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Unidad 6 Evaluacion Cognitiva de La Encopresis PDF
Unidad 6 Evaluacion Cognitiva de La Encopresis PDF
RESUMEN:
Conocida la importancia de elaborar una rigurosa historia clínica que sirva de ayuda a la hora de
diferenciar los subtipos de encopresis y su posible origen orgánico, y, teniendo en cuenta que, en
algunos niños encopréticos, la necesidad de exámenes de laboratorio suele ser escasa,
presentamos en este trabajo unas consideraciones a cerca de la evaluación de la encopresis desde
el punto de vista cognitivo conductual, centrándonos sobre todo en la importancia de la entrevista
clínica y en la recogida de información relevante para identificar las variables implicadas en el
origen y mantenimiento del problema y en determinar las condiciones sociales, ambientales y
personales que puedan estar interfiriendo con el aprendizaje de los hábitos defecatorios o
perpetuando el mantenimiento del problema y que permitan establecer relaciones funcionales para
seleccionar los objetivos terapéuticos.
Concepto
El término encopresis se emplea para hacer referencia a una pauta de defecación inadecuada, que
consiste en que el niño evacua el intestino en un lugar socialmente inapropiado cuando ya tiene
edad para defecar en el sitio correcto, y no padece una enfermedad orgánica que pueda explicar su
conducta.
Tipos de encopresis
Etiología
El estreñimiento funcional se ha asociado a una serie de factores como la dieta (pobre en fibra y
blanda) la escasa ingesta de líquidos, pautas retentivas provocadas por situaciones estimulares
(vergüenza al usar el WC escolar, por ejemplo), o la ingesta de fármacos para paliar otro tipo de
problemas (por ejemplo analgésicos o antipiréticos).
El refuerzo positivo de cada uno de los pasos de esta cadena de conductas prerrequisitas, es el
elemento responsable del aprendizaje.
La encopresis retentiva se explicaría por el proceso de evitación. El niño aprende a retener las
heces por refuerzo negativo, es decir, para reducir la ocurrencia de una defecación
desagradable/dolorosa, convirtiéndose el WC en un estímulo aversivo. Una vez aprendida esta
pauta, el niño ante la necesidad de defecar, contrae automáticamente los músculos del suelo
pélvico, manteniendo el ciclo estreñimiento-ensuciamiento.
Evaluación de la encopresis
Evaluación médica
Evaluación conductual
La evaluación conductual se extiende a las tres fases del proceso de intervención: la fase de
evaluación propiamente dicha, la de tratamiento y la de seguimiento.
Los métodos de evaluación rutinarios en la clínica son la entrevista y los registros de observación,
a los que, ocasionalmente, se añaden cuestionarios y escalas de conducta.
Entrevista clínica
La entrevista clínica tiene una especial relevancia ya que supone el inicio de la relación entre el
terapeuta y las personas implicadas en el proceso terapéutico, es decir, los padres y el niño. La
entrevista es una técnica muy útil porque con ella se pueden conseguir varios objetivos a la vez:
obtener información relevante del caso, crear un clima emocional positivo, propiciar expectativas
favorables para el cambio y motivar a las partes a participar activamente en todo el proceso.
Lo ideal es entrevistar por separado a padres y niños, para luego tener una entrevista conjunta. La
entrevista con el niño es especialmente delicada, no sólo por el tema que aborda, sino también por
la resistencia de los niños a hablar sobre un problema que les genera mucha vergüenza y que
desean ocultar. Dado que los episodios de encopresis suelen acontecer, en mayor proporción,
fuera del contexto escolar, es posible que en el colegio no se hayan enterado del problema, por
tanto, aunque no es necesaria una entrevista con los profesores, si es conveniente indagar acerca
del posible impacto de la encopresis en el colegio.
La entrevista con el niño se centra en averiguar cómo percibe él el problema (si es que lo ve como
un problema), sus actitudes hacia él, el grado de malestar que le produce, su motivación para
cambiar,... Bragado [7] propone una guía de entrevista infantil para la enuresis que puede ser útil
también para el caso de la encopresis, como ella misma señala:
¿Qué piensas de los niños que se hacen caca encima? ¿Por qué crees que les pasa eso? ¿A qué
edad crees que los niños aprenden a hacer caca en el wáter? 3.- GRADO DE PERTURBACIÓN.
¿Te preocupa hacerte caca encima? ¿Por qué? ¿Te molesta manchar la ropa? ¿Por qué? ¿Qué
cosas no puedes hacer por hacerte caca? (ir de campamento,...). ¿Saben tus amigos que te haces
caca? ¿Quiénes? ¿Qué te dicen? ¿Te preocupa que tus amigos se enteren? ¿Por qué? ¿Qué te
dicen? Tu padre, tu madre, tus hermanos... 4.- MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO.
¿Cómo crees tú que se podría solucionar esto? ¿Has hecho algo para dejar de hacerte caca?
¿Qué cosas te gustaría hacer si dejaras de hacerte caca? Este sería un modelo básico de
entrevista para el niño, pero podríamos establecer una serie de áreas a explorar tanto en la
entrevista con el niño como con los padres, aunque, en cada caso, nos detendríamos más en unos
aspectos que en otros. Como guía general, en la entrevista clínica se deberían indagar las
siguientes áreas [5]:
· Primaria - secundaria:
· Retentiva - no retentiva:
· Enuresis.
· Signos de ansiedad, depresión (tristeza, aislamiento) u otras alteraciones emocionales.
· Déficit de atención / hiperactividad.
· Conductas de oposición y desobediencia.
· Dificultades en el rendimiento académico...
1) HISTORIA DE LA ENCOPRESIS
Cuando el diagnóstico es de encopresis primaria es necesario explorar cuáles son las deficiencias
existentes en los hábitos de defecación y de higiene con el fin de conocer qué conductas requisito
se han aprendido y cuáles no. Del mismo modo, es conveniente indagar sobre cómo ha sido el
proceso evolutivo del niño en otras áreas del desarrollo (ej.: marcha, lenguaje, habilidades de
autonomía...), por si existiera un retraso del desarrollo. Conviene preguntar a los padres sobre el
método que han seguido al entrenar a sus hijos y sobre las dificultades que han encontrado o
encuentran en este tipo de enseñanza. La información sobre estos aspectos puede revelar la
existencia de comportamientos paternos inadecuados (ej.: presionar en exceso al niño para que
defeque en el retrete cuando ellos lo desean o emplear métodos de castigo abusivos o
inconsistentes).
Preguntar acerca de la frecuencia de las defecaciones, dificultad para expulsar las heces, malestar
al defecar y presencia de heces duras, proporciona la información necesaria para decidir el
diagnóstico de encopresis retentiva o no retentiva.
Un aspecto clave para evaluar la encopresis retentiva es identificar las situaciones estimulares que
conducen a pautas retentivas. Para ello, es preciso obtener información acerca de si el niño se
Una vez definido el tipo de encopresis, es necesario especificar el problema atendiendo a los
siguientes parámetros conductuales: frecuencia de los episodios de encopresis, consistencia,
cantidad y tamaño de las heces en al ropa interior, ocurrencia de accidentes nocturnos, lugar
donde el niño se ensucia (en el hogar, en la calle, en el colegio...) y si defeca, además de en la
ropa, en otros lugares poco convencionales, como el suelo. Para tal fin, además de la entrevista,
son útiles los registros de observación, como veremos más adelante.
También es importante conocer si existen circunstancias particulares que modifican los parámetros
anteriores. Por ejemplo: si los episodios de encopresis se incrementan ante situaciones
potencialmente estresantes, como las discusiones familiares o épocas de exámenes, mientras que
disminuyen en los periodos de vacaciones o cuando el niño reside fuera del hogar una temporada
(con los abuelos, etc.).
2) HÁBITOS DE HIGIENE
Las preguntas que integran esta categoría tienen como objetivo evaluar los recursos personales y
ambientales disponibles. Para ello, es necesario conocer:
-el repertorio conductual del niño respecto a: sus pautas en el uso del baño, por ejemplo, si lo
utiliza espontáneamente algunas veces, si lo evita total o parcialmente (sólo en el colegio) o si
permanece poco tiempo sentado; si tiene hábitos de limpieza apropiados; si se lava las manos; si
es autónomo en su aseo personal.
-las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al baño: baños disponibles en la
vivienda, número de personas que pueden utilizarlos a la vez, facilidad para acceder al baño en el
horario escolar, etc.
-costumbres matinales de la familia: si los padres levantan al niño con tiempo suficiente para poder
responder a sus necesidades fisiológicas, cual es la secuencia habitual que realiza el niño al
levantarse, etc.
La mayoría de los niños encopréticos se sientan y defecan alguna vez en el retrete. Es fundamental
averiguar qué factores determinan esta conducta y por qué no se incrementa su frecuencia, para
ello es de sumo interés interrogar al niño sobre sus propios hábitos, que nos explique qué le
impulsa a ir al baño, qué siente antes de iniciar esta conducta, qué hace y qué piensa cuando se
sienta en el retrete para defecar, cuánto tiempo permanece sentado, etc. Lamentablemente, los
padres suelen estar demasiado preocupados por la encopresis para prestar la atención que
merecen los intentos positivos.
3) PROBLEMAS CONCURRENTES
La coexistencia de la encopresis con otros problemas del comportamiento es algo habitual, algunos
son: oposicionismo, déficit de atención, dificultades académicas, desobediencia, fuertes cambios
de humor, depresión, aislamiento social o ansiedad.
Conviene indagar cómo interpretan los padres el trastorno, qué han hecho para tratar de corregirlo,
el grado de concordia entre ellos, si están de acuerdo en abordar el problema ahora y cuáles son
sus sentimientos hacia el niño. Esta información es muy relevante para decidir quién será la
persona más adecuada para hacerse cargo del tratamiento.
5) TRATAMIENTOS ANTERIORES
Obtener información sobre los tratamientos anteriores y tratar de averiguar por qué han fracasado
puede ser de gran ayuda para el terapeuta, dado que le permite diseñar un plan de tratamiento en
el que se eviten técnicas que han resultado ineficaces y controlar los factores que interfirieron con
el éxito.
6) FACTORES MOTIVACIONALES
Este área tiene como objetivo explorar el grado de motivación de padres e hijos para corregir la
encopresis e identificar los posibles reforzadores positivos que podrían utilizarse para aumentar o
mantener las conductas objetivo.
Son muy útiles, ya que, a través de ellos, obtendremos datos objetivos sobre las pautas de
defecación actuales, a fin de establecer una línea base. Los registros conductuales deberían
recoger información tanto sobre los episodios de encopresis como sobre los intentos de defecación
apropiados.
Un registro de observación prototípico tendría que incluir, por lo menos, los siguientes parámetros:
frecuencia de deposiciones apropiadas e inapropiadas, cuándo y dónde tienen lugar, consistencia,
cantidad y tamaño de las heces, presencia o ausencia de sensaciones de distensión rectal,
molestias al defecar y consecuencias sociales. Se puede elaborar un registro para los padres y otro
para el propio niño (auto-observación). El tiempo necesario para obtener observaciones estables
debería ser de unas 2 semanas, nunca menos.
Cuestionarios y escalas
La entrevista y los registros de conducta son los métodos de evaluación habituales en el contexto
clínico. Ocasionalmente, el terapeuta puede recurrir a los cuestionarios o las escalas de conducta
para:
La integración final de todos los datos obtenidos a lo largo del proceso de evaluación permite al
terapeuta realizar un análisis funcional cuidadoso que le ayudará a formular hipótesis explicativas
acerca de los procesos de aprendizaje implicados en la génesis y mantenimiento del problema,
sentando las bases para establecer objetivos terapéuticos específicos para el caso concreto.
Para que el tratamiento de la encopresis tenga éxito es necesaria una combinación de pautas de
educación para los niños y sus padres, técnicas de intervención conductual, intervenciones
médicas y un seguimiento consistente y a largo plazo del régimen de tratamiento establecido. La
aproximación terapéutica más convencional de la encopresis retentiva consiste en técnicas de
modificación de conducta y prescripción de laxantes, y únicamente en pautas de modificación de
conducta para los niños con encopresis no retentiva. Las tasas de recuperación oscilan entre el
30% y el 50% después de un año y entre el 48% y el 75% a los 5 años [2].
Bibliografía
[1] Loening-Baucke, V. Functional fecal retention with encopresis in childhood. Journal of pediatric
gastroenterology and nutrition. 2004 January ; 38(1): 79-84.
[2] Loening-Baucke, V. Encopresis. Current opinion in pediatrics. 2002 October; 14 (5): 570-575.
[3] American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders
(DSM-IV-TR) 4ªed., rev.. Washington, DC: 2000.
[4] Doleys, D.M. Enuresis y encopresis. En: Ollendick, T. H. y Hersen, M., editores. Psicopatología
infantil. Barcelona: Martínez Roca; 1993. Capítulo 15.
[6] Murphy, S., Carney, T. The classification of soiling and encopresis and a possible treatment
protocol. Child and adolescent mental health. 2004 September; 9 (3):125-129.
[7] Bragado Álvarez, C. Enuresis infantil: un problema con solución. Madrid: Eudema 1994
reeditado por Pirámide 1999.
[8] Von Gontard, A., Hollmann, E. Comorbidity of functional urinary incontinence and encopresis:
somatic and behavioral associations. Journal of Urology. 2004 June; 171 (6, Part 2 of 2):
[9] Unal F, Pehlivanturk B. Comorbid psychiatric disorders in 201 cases of encopresis. The turkish
journal of pediatrics. 2004 Oct-Dec; 46 (4): 350-3.
[10] Levine MD, Barr RG. Encopresis evaluation system. The children's hospital medical center
1980.