República de Venezuela

Ministerio del poder popular para educación Universitaria

Universidad de las ciencias de la salud

Medicina

Los Teques Edo-Miranda

Nombre:

Ci:

Año académico: 4to año

Asic: terminal
 Introducción

El climaterio (perimenopausia, transición menopáusica) es la etapa de

transición que ocurre entre la madures reproductiva y la perdida de la función
ovárica. Se caracteriza Por una deficiencia de estrógeno. Esta etapa incluye el
periodo cuando comienzan las manifestaciones endocrinológicas, biológicas y /
o clínicas, indicativas de que se aproxima la menopausia y como mínimo hasta
el primer año que sigue a la menopausia.

La menopausia es el ultimo periodo, que marca el sece espontaneo o artificial

de la función normal y cíclica del ovario. Se le determina cuando se observa el
cese de las menstruaciones por un espacio mayor de un año, consecuencia de
la perdida de la función ovárica. Se correlaciona con la disminución de la
secreción de estrógenos, por perdida de la función folicular.

El momento de su presentación esta determinado genéticamente y ocurre, en

promedio, entre los 45 y 55 años; no se relaciona con la raza ni el estado de
nutrición; sin embargo, ocurre antes en la mujer nulípara, fumadora, que habita
en alturas, y en aquellas que han sido sometidas a histerectomía.

La postmenopausia es el periodo que se inicia un año luego de la

menopausia, en el cual persiste el déficit estrogenico y se acompaña de un
incremento de los trastornos médicos relacionado a la edad – osteoporosis y
enfermedades cardiovasculares y a la deficiencia de estrógeno.

Como se observa, estos periodos se caracterizan por el déficit de estrógenos,

producto de la falla ovárica, lo cual produce a corto plazo signos y síntomas a
nivel vasomotor, neuropsiquiatrico, genitourinario, cardiovascular y
osteomuscular. A largo plazo, condiciona osteoporosis y enfermedades
cardiovasculares; todos ellos causan incremento de la morbimortalidad, lo cual
muchas veces se acompaña de un costo familiar, social y de salud publica
elevada.
Epidemiologia:

Las mujeres mayores de 45 años que presentan o presentaran un grado de

déficit estrogenicos en corto plazo comprenden un gran grupo poblacional,
según el censo poblacional del año 2005, la población nacional fue de
27.000.000 hab. , las mujeres mayores de 45 años representaron más de
2700000. Por tal motivo, es necesario comprender los cambios en esta etapa
de la vida de la mujer, de manera de propiciar las mejores estrategias de
prevención y tratamiento de las manifestaciones clínicas para este grupo de
personas. Se estima que además, que la población mayor de 45 años
aumentara en los próximos años.

Las estadísticas de la OMS muestran que en pocos años se alcanzada la cifra

mundial de 750.000000 de mujeres postmenopausicas, la longevidad actual de
la mujer menopáusica puede constituirse en mas de 33 % de la vida de la
población femenina.

Por estos datos, es importante que este sector de la población sea el centro de
atención de ginecólogos, epidemiólogos, cardiólogos, reumatólogo, psiquiatras,
geriatras, entre otros.
Climaterio:

La perdida de la función ovárica suele ser un proceso gradual que se produce

en varios años, en promedio. Dura entre 4 y 6 años; en esta etapa, la función
ovárica va fluctuando, aumentando o disminuyendo.

Al inicio del climaterio se produce una disminución de los niveles de inhibina, lo

que resulta en un aumento de la FSH, con niveles de estradiol normal o
ligeramente disminuidos.

Estos cambios dan lugar a un acortamiento de la fase folicular y a ciclos

menstruales cortos o prolongados.

Posteriormente, se produce un descenso de los niveles de estradiol y la

maduración folicular se vuelve irregular, presentando ciclos ovulatorios y
anovulatorios. Cuando los ciclos anovulatorios no se produce progesterona,
existe un hipertrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea y/o
hiperplasia del endometrio.

Durante el climaterio los folículos ováricos se vuelven resistentes a la

estimulación de la FSH, en tanto que las concentraciones de estradiol se
conservan relativamente normales. Este grado de resistencia ovárica a la
estimulación puede explicar los bochornos que experimentan algunas mujeres,
a pesar de los valores normales de estradiol. Ellos sugiere que los bochornos
pueden deberse a liberaciones de gonadotrofina, relacionadas con las
concentraciones bajas de estradiol o cifras bajas de otras hormonas ováricas
como la inhibina.

En el climaterio, en las mujeres que menstrúan y que muestran una cifra de

FSH mayor de 10 u/l en el día 3 del ciclo, sugiere una resistencia ovárica
relativa, incluso si los valores de estrógeno se encuentra dentro de los limites
normales. Esto se plantea que es debido a la disminución de la producción de
inhibina por los folículos.

Las dos gonadotrofinas, FSH y LH son producidas por la glándula anterior de la

hipófisis. Cuando los niveles de estrógenos son bajos, los núcleos arcuato y
paraventricular del hipotálamo son estimulados a producir hormonas
liberadores de gonadotrofina en la circulación portal de la hipófisis; ellos
estimulan la liberación de FSH y LH. El mecanismo responsable de la
liberación ulsatil de la GNRH se plantea que es responsable de la provocación
de bochornos.
Menopausia y postmenopausia:

La menopausia espontanea o natural es consecuencia de la atresia folicular o

del agotamiento folicular, de tal modo que no existen folículos ováricos que
puedan responder a la gonadotropina; por tal motivo el ovario pierde su función
cíclica, desaparece la ovulación y se termina la etapa reproductiva de la mujer.

En este periodo, los niveles de estradiol son muy bajos se produce un aumento
de la FSH en menor medida de la LH, de tal forma que el cociente FSH / LH se
invierte y es > 1 . los valores de FSH por encima de 40u/l son compatibles con
la interrupción completa de la función ovárica.

Los estrógenos secretados por los ovarios después de la menopausia son

insignificantes; sin embargo, todas mujeres siguen teniendo concentraciones
perceptibles de estradiol y estrona.

La estrona es el estrógeno más importante en la postmenopausia; se produce

por la conversión periférica de la androstenediona producida en la corteza
suprarrenal yu en el ovario, el cual se aromatiza en estrógenos, principalmente
en el tejido adiposo. La estrona puede ser capaz de mantener la vagina, la piel,
el hueso, y en algunos casos reducir la incidencia de bochornos. Si bien el
estrógeno en cierto modo puede ser beneficioso, sin embargo al no existir
oposición de progestágeno por falta de ovulación y desarrollo del cuerpo luteo,
puede aumentar la incidencia de hiperplasia y cáncer de endometrio. Las
obesas suelen tener una alta concentración de estrógenos circulante; por tal
motivo están en peligro de sufrir cáncer de endometrio. En contraste, las
mujeres delgadas experimentan disminución de los estrógenos circulantes,
estando mas expuestas a la osteoporosis. En cuanto a los andrógenos, antes
de la menopausia el ovario produce cerca de 50% de la androstediona y 25%
de la testosterona circulante. Después de la menopausia disminuye la
producción total de andrógenos, sobretodo por la caída de la producción
ovárica. Sin embargo, también disminuye la producción en la suprarrenal. Aun
cuando en la mujer postmenopausica se produce menos andrógenos, ellos se
vuelven mas activos, debido a la falta de oposición de los estrógenos.

La menopausia en general, es diagnosticada en forma retrospectiva, luego de

ocurrida la amenorrea por un año , observándose adicionalmente los signos de
hipoestrogenismo y, cuando fuera necesario, confirmándose con el aumento de
la hormona estimulante de los folículos.

Tipos de Menopausia

1. Espontanea: producida por el cese fisiológico gradual y progresivo de la

función ovárica, que ocurre alrededor de los 50 años de edad.
 2. Artificial: producida por el cese de la función ovárica por cirugía
(anexceptomia doble) radioterapia o poliquimioterapia.
3. Precoz: Causada por insuficiencia ovárica primaria, 5 años previos a la
edad considerada como habitual para cada país. Según la OMS y la
FIGO en menores de 45 años.
4. Tardía: Cuando se produce 5 años posteriores a la edad considerada
para cada país según algunos autores en mujeres mayores de 55 años.

Factores que modifican la edad de la menopausia:

- Climatológicos: menopausia tardía en los países cálidos

- Estado civil: se reporta que las soltera, tienen menopausia mas
precoz.
- Genético: madre e hijas
- Socioeconómicos: en países pobres se adelanta la edad.
- Habito de fumar: acción de la nicotina sobre los centros
hipotalámicos, efecto inductor enzimático en el hígado, acción nociva
directa del benzopireno sobre las células germinativas.
- Paridad: se reporta mas tardía en las multíparas
- Tab. anticonceptivas: su uso adelanta la edad de la menopausia
- Otros factores: en las pacientes con nutrición vegetariana es mas
precoz la menopausia.
- Histerectomía: la adelanta 4 a 5 años
- La ligadura de trompas puede adelantar la aparición de la
menopausia.

Diagnostico:

Se basa en los antecedentes referidos por la mujer a partir de los 45 años de

edad que consisten en una serie de síntomas nuevos y por el comienzo de
trastorno en su ciclo menstrual.

Estos fenómenos no se presentan de forma brusca, si no gradual y progresiva

en el caso de que la menopausia sea natural. Si esta es artificial por cirugía a
radiaciones, la forma de aparición si es brusca y de mayor intensidad.

Este diagnostico se basa en síntomas y signos que explicaremos a

continuación: otro aspecto en el diagnostico es el medico-social, ya que se
sabe que los factores sociales impactan sobre los procesos biológicos del
climaterio.

La percepción de los síntomas por la mujer, evolución de la influencia del

acondicionamiento del genero, la relación de pareja, el desempeño de las
tareas domesticas, la doble jornada laboral y el papel de cuidadora de niños y
ancianos, así como su posición en el espacio publico y su proyecto de vida,
pueden influir de forma negativa o positiva en esta etapa de la vida en la mujer
Los síntomas de esta etapa de la mujer se deber a 3 situaciones
fundamentales:

1- Disminución de función ovárica.

2- Factores socioculturales.
3- Factores psicológicos del propio carácter y personalidad de la mujer.

A este conjunto de síntomas y signos se les denomina síndrome

climatérico, que pueden ser leves, moderados o críticos, de acuerdo con
la intensidad y afectación de la calidad de vida de la mujer de edad
mediana.
Los síntomas derivados del defivit de los estrógenos los podemos
diferenciar en síntomas a corto, mediano y largo plazo.

1- Síntomas a corto plazo:

a- Alteraciones neurovegetativas:
-sofocos, sudoresis, palpitaciones, parestesias, nauseas, cefalea,
insomnio y vértigo.

b- alteraciones psicológicas:

Labilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad, depresión y disminución de la

libido.

2- Síntomas a mediano plazo

a- alteraciones genitourinarios: atrofia genital: sequedad vaginal,
dispareuria, prurito genital.
Prolapso genital: prolapso uterino, cistocele y rectocele
Incontinencia urinaria
Atrofia del epitelio urinario: tenesmo vesical, polaquiuria, disuria,
infecciones a repetición.
b- atrofias cutáneas: adelgazamiento, sequedad y arrugas.

3- Síntomas a largo plazo.

a- alteraciones cardiovasculares: riesgo de trombosis,
aterosclerosis, modificaciones lipidicas, disminución de la HDL y
LDL, elevación de la tensión arterial, aumento de la enfermedad
coronaria
b- alteraciones esqueléticas: osteoporosis con riesgo de fracturas,
artrosis y artropatías
c- trastorno de la conciencia y de la mente.
Examen físico.

El examen físico de la mujer en le climaterio estará en dependencia del periodo

en que se encuentra, ya que no es lo mis o la mujer en la perimenopausia que
en la posmenospausia, y dentro de esta ultima, los anos posteriores a la
menospausia cuando aparecen estigmas generales del déficit estrogenico y en
el aparato genital en particular.

Signos generales:

1- aumento de peso
2- piel con signo de atrofia y sequedad cutánea prurito y caída del cabello
3- HTA.
4- Manifestaciones osteoarticulares.

Signos en el aparato genital.

1- Inspección:
- Vulva: disminución del vello pubiano, atrofia de la vulva (perdida de la
grasa), distrofia vulvares, atrofia del introito vaginal
- Mamas: flácidas y disminuyen de tamaño.
2- Examen con especulo y tacto bimanual:
- Vagina: atrofia con perdida de pliegues, resequedad, punteado
hemorrágico.
- Cuello uterino: atrófico retraído y puntiforme
- Útero: pequeño y atrófico
- Ovarios: atróficos y no palpables.

Pruebas necesarias en el manejo de la mujer de la edad mediana.

1- Exámenes de laboratorios:
- Hemograma: sobretodo si la pte acude a consulta por sangramiento
- Determinación de glicemia y lípidos: porque en esta edad se asocia
diabetes mellitus y alteraciones lipidicas
2- Determinaciones hormonales: en caso de dudas diagnostica en la
menospaudia precoz, se puede determinar las gonadotrofinas
hipofisiarias (FSHA Y LH) y los estrógenos.
3- Citología orgánica y funcional: la primera se puede utilizar como parte
del programa con la periodicidad establecida, y la segunda, para saber
la forma indirecta la secreción estrogenica, ya que un extendido atrófico
define el diagnostico.
4- Ultrasonografia: tanto abdominal como vaginal, principalmente esta
ultima, es muy útil en la pte climatérica premenopausica para el manejo
de los trastornos menstruales, y para el diagnósticos de afecciones
ginecológicas benignas y maligno, que pueden aparecer en esta edad.
 En las posmenopáusica tiene interés para el sangramiento anormal
como consecuencia de afecciones benignas como pólipos
endometriales, endometrio engrosado por hiperplasia endometriales y
afecciones malignas como adenocarcionoma de endometrio. También la
ultrasonografia se utiliza para medir el grosor endometrial previo a la
posible indicación de la terapia hormonal de reemplazo
5- Mamografía: examen indispensable para indicar la terapia hormonal de
reemplazo en estas mujeres.
6- Legrado instrumental: proceder terapéutico necesario en la atención de
los sangramientos anormales, y , de ser posible, antes de la realización
de la ultrasonografia, para evitar así resultados de muestra no útil como
el infirme de anatomía patológica.
7- Densitometria ósea: actualmente se dispone de tecnología que
determina la densidad o masa o sea de una manera segura como
método de diagnostico de osteoporosis y riesgos de fractura.

Atención de la paciente climatérica:

La atención estará en relación con su estado menopáusico y los síntomas

referidos:

Se debe descartar si existe afección ginecológica en esta etapa de la vida y

actuar de acuerdo con esta. Es necesario para elevar la calidad de vida el
manejo de la terapéutica de estas pacientes, por lo que se tomaran las
medidas siguientes:

1- Tratamiento higiénico. Dietético: promover un estilo de vida sano, con

una dieta adecuada, con alimentos ricos en soya, vegetales y en calcio,
y con aportes de vitaminas, así como evitar el cigarro.
2- Ejercicios físicos: los ejercicios físicos, practicados de manera regular,
ayudan a combatir la obesidad, hipertensión, ansiedad, depresión,
afecciones cardiovasculares y dolores musculares.
3- Terapia hormonal de reemplazo: la estrategia de la terapia dependerá de
la edad, existencia del útero, intensidad de los síntomas y los
antecedentes patológicos identificados
a) Indicaciones: síntomas climatéricos, fallo ovárico precoz, menopausia
quirúrgica, presencia de osteoporosis, riesgo cardiovascular.
b) Contraindicaciones: cáncer ginecológico, enfermedades
tromboembolicas, disfunciones hepáticas, diabetes, hipertensión
severa.
c) Ventajas: mejora y elimina los síntomas vasomotores, mejora los
síntomas psicológicos, mejora la atrofia del epitelio genitourinario,
mejora las alteraciones de la piel, disminuye el riesgo de fractura por
 osteoporosis, disminuye la enfermedad cardiovascular, efecto
favorable en el area emotivo-afectiva.
4- Indicación de estrógenos:
a) Vía oral:
-estrógenos conjugados equino: 0.625mg
-valerianato de estradiol: 2mg
-17 b estradiol micronizado: 2mg

b) parches transdermicos:

17b-estradiol a 50 ug/dia
c)Gel percutáneo:

-17b estradiol: a 1.5mg x dia

d) Implante subcutáneo
e) Cremas y óvulos vaginales
f) Anillos vaginales de estrógeno natural durante 90 dias

5) administración de progestágenos:

-progesterona natural 200mg

-acetato de medroxiprogesterona 10mg

-ciproterona 1mg

Tratamiento:

se indicara:

1. Estrógenos sin oposición

2. Progestágenos
3. Pautas cíclicas combinadas
4. Pautas cíclicas de estrógeno continuo y progestágeno cíclico
5. Pauta combinada continua

Este tratamiento tiene requisitos para su inicio y lo m as importante son la

ultrasonografia de útero, para medir el grosor del endometrio, y la realización
de la mamografía.

La asociación de la oposición de la progesterona se realiza para evitar la

hiperplasia endometrial y el cáncer de endometrio.

Tratamiento no hormonal:
1. Acupuntura
2. Terapia floral (para aliviar síntomas psíquicos y emocionales)
3. Medicamentos que disminuyen los sofocos:
-veralepride
-metoclopramida
4. psicoterapia y orientación:
-técnicas de relajación.
 Bibliografía:

-Libro: Ginecologia y obstetricia/ autor Rigor/ capitulo 33 climaterio

-Pdf: Revista peruana de Ginecologia y obstetricia./ Autor Ginecoobstetra Jorge

Salvador./ titulo: Simposio climaterio y Menopausia.