Epidemiología

Estudios Epidemiológicos
y Medidas de Asociación
 Epidemiología
• Epidemiologia descriptiva – Mediciones de la
distribución y la frecuencia de la enfermedad
• Epidemiologia analítica – Explica la causa de la
enfermedad – Mide la asociación entre
factores
 Epi Descriptiva
• Apoya la generación de hipótesis
• Permite la comparación de poblaciones
• No es un análisis de causalidad
• Hacemos estudios descriptivos antes de hacer
estudios mas profundos

Ej: diferencia de sexo en la tasa de TB

 Preguntas Descriptivas ?
• Quién
• Qué
• Cómo
• Dónde
• Cuando
 QUIEN
(Persona)
• Edad
• Sexo
• Clase social
• Raza, grupo etnico, o origen nacional
• Estado civil
• Ocupacion
 DONDE (El lugar)
• Geográfico –Estados – Montanas / desiertos
• Ambiental – Altitud
• Urbano / rural
 CUANDO (Tiempo)
• Tendencias
• Ciclos –de temporada
• Tiempo y lugar
 QUE
(Factor de riesgo o “Exposicion”)
Factor asociado con resultado
• Enfermedad infecciosa
– Dias de exposición
–Estado de Vacunación
• Enfermedad crónica
– Colesterol
–Obesidad
 COMO Modo de transmisión
• Directo – Aire
• Indirecto (portador) – Mosquito – Aguja
CLASIFICACION DE LOS DISEÑOS DE ESTUDIO
Estudios descriptivos:Poblacionales 1-Estudios ecológicos
2 - Análisis de situación
Individuales: 1 – reporte de casos
2 – serie de casos
3 – Estudio de corte transversal
Estudios analíticos:
Observacionales. 1-Estudio de casos y controles
2 –Estudios de cohortes
Experimentales 1 – ensayos clínicos
2 – ensayos comunitarios o de campo ( estudios de
efectividad
Estudios descriptivos:
Objetivos
1 - Describir las características y la frecuencia
de un problema de salud en función de las
características :
2 – Servir de base para estudios analíticos.
 Estudio ecológicos
Grupos de población
Nivel de enfermedad (tasa IAM)
A Nivel de exposición (media TAD)
B
C
D
E

F
G
H
¿Cuándo se utiliza un determinado tipo de estudio?
1 – un estudio ecológico:los objetivos fundamentales de los
estudios ecológicos son la descripción y exploración de variables
relacionadas con la aparición de enfermedad, medidas en una
población.
2 – Un análisis de situación de salud: son estudios que incorporan
deferentes métodos y herramientas con el objetivo de caracterizar,
analizar e interpretar las condiciones de salud y sus determinantes
con propósitos tales:identificar necesidades, inequidades y
prioridades en salud; detectar factores determinantes del proceso
salud-enfermedad; planificar programas y acciones de promoción,
prevención y control de programas de Salud. Monitoriar los
programas y acciones y evaluar impactos; evaluar pertinencia,
cantidad y calidad de los servicios de salud.
3 – Reporte o una serie de casosSi tiene datos de una sola
persona o de un grupo de personas que experimentaron
una determinada enfermedad y quiere describir estos
casos , entonces deberá optar por un reporte de caso o
una serie de casos . El objetivo es describir y relacionar en
forma detallada variables de interés que permitan analizar
o comprender fenómenos que no han sido estudiados
antes en forma rigurosa o son de reciente aparición.Ej
Pneumocystis carini
4 - Estudio de corte transversal Si desea describir la
ocurrencia de una enfermedad y un factor de exposición
en una población en un determinado momento en el
tiempo, entonces realizará un estudio de corte transversal.
Estos analizan datos de un grupo de sujetos de una
población determinada en un momento dado y en un
lugar determinado. No se hacen en un solo día.
Representa un momento en la vida de la persona. No hay
seguimiento de la misma. Como enfocan un punto en el
tiempo se llaman de prevalencia. No se usan en
enfermedades agudas. Si, para enfermedades crónicas de
larga duración y sirve para la planificación sanitaria.
Estudio transversal o de prevalencia

Casos
- exp
- no exp

No casos
- exp
- no exp

Instantánea de
casos y no casos
 Estudio transversal o de prevalencia

• Permite calcular la prevalencia de Pérdidas Casos

la enfermedad y de los factores de - exp
riesgo - no exp

• No hay secuencia temporal: No casos

- exp
exposiciones y enfermedades se - no exp

miden al mismo tiempo

• Útiles para la descripción de
problemas de salud y la Foto
planificación
Datos individuales
• Susceptible de errores
sistemáticos Descriptivos
No experimentales
 Estudio ecológicos

Nivel de enfermedad (tasa IAM)

G
A
C
H
F
D

Nivel de exposición (media TA)

 Estudio ecológicos

Nivel de enfermedad (tasa IAM)

• Permite relacionar exposiciones y E

enfermedades observadas en B
poblaciones G
A
C
• Secuencia temporal difícil H
F
D
• Útiles para generar hipótesis
• Susceptible de errores
Nivel de exposición (media TA)

Datos grupales
Descriptivos/analíticos
No Experimentales
 Ej de Estudios Descriptivos
• Correlacional o Poblacional – Dato de
poblaciones enteras EJ: Per capita consumo de
carne y cáncer de colon
• Reporte de Caso / Serie de casos
EJ: TB en pacientes con SIDA
• Encuesta transversal (ocurrencia)
EJ : ENFR
 Observacionales Experimentales
Cohortes Ensayo clínico
Analíticos

Híbridos Ensayo de campo

Ensayo comunitario
Casos y controles
Estudios ecológicos
antes-después
Transversal
Descriptivos

Serie de casos

Ecológicos
 Ensayo clínico o estudio de intervención

Población
diana
Población Tratados Mejoran
elegible
Sujetos No mejoran
de estudio
Aleatorización

No Mejoran
tratados No mejoran
 Ensayo clínico o estudio de intervención

Población
• Control por el investigador diana
Población
del factor a valorar elegible Sujetos
de estudio Tratados Mejoran
• Control de los potenciales No mejoran
sesgos y factores de Aleatorización
confusión mediante la
Mejoran
aleatorización (asignación al No
tratados No mejoran
grupo control o intervención
al azar)
• Estudio en humanos más
parecido al experimento de Datos individuales
laboratorio
Analíticos
Experimentales
 Estudio de cohortes
Pérdidas en el seguimiento
Sucesos

Expuestos Expuestos
- con la enfermedad
- sin la enfermedad

No expuestos No expuestos
- con la enfermedad
- sin la enfermedad

Población Población
inicial final
tiempo
 Estudio de cohortes

Pérdidas en el seguimiento
• Calcular la incidencia de la Sucesos
enfermedad en expuestos y en no
Exp.
expuestos al factor de riesgo - con enf.
- sin enf.
• Se parte de la exposición y se va
No exp.
hacia la enfermedad: correcta - con enf.
secuencia temporal para - sin enf.

establecer asociaciones causales Población Población

inicial tiempo final
• Se pueden minimizar errores
sistemáticos Datos individuales
Analíticos
No experimentales
 Estudio de casos y controles
Pérdidas Casos
- exp
- no exp

Controles
- exp
- no exp

Población
hipotética
tiempo
 Estudio de casos y controles

Pérdidas Casos
• No permite calcular la incidencia - exp
de la enfermedad - no exp

• Se parte de la enfermedad y se Controles

- exp
va hacia la exposición - no exp

• Eficiente para el estudio de

factores de riesgo de
enfermedades raras Población
hipotética tiempo
• Susceptible de errores
sistemáticos Datos individuales
Analíticos
No experimentales
 Epidemiología Analítica: Medidas de
asociación
Examina la asociación de una exposición (factor
de riesgo) con los resultados
• Es diferente que la epidemiologia descriptiva
en que se trata de determinantes de
enfermedades
• Implica la comparación estadística
También puede implicar la comparación de
grupos de una muestra, y la generalización de
esa información a la población entera
Estudios analíticos. Se caracterizan por utilizar un grupo de
comparación que podría ser cotejado con el grupo de estudio.
1– cuando los grupos de estudio comparados se definen por la
presencia o no de la enfermedad o efecto el estudio se denomina de
CASOS Y CONTROLES
2 – cuando los grupos son definidos de acuerdo a la presencia o no del
factor de exposición recibe el nombre de ESTUDIO DE COHORTE.
La elección del diseño depende de:
1 - Naturaleza de la enfermedad:
Enfermedades de baja prevalencia,largo período de latencia o
enfermedad asociada a varios factores de exposición: estudio de casos y
controles.
2 – Tipo de exposición
Exposiciones infrecuentes o una exposición que puede
causar múltiples enfermedades se hacen estudios de
cohorte ej. Efectos del tabaquismo en la incidencia de
cáncer de pulmón, enfermedad coronaria,accidente
cerebrovascular
Estudios analíticos experimentales
Es ideal para proporcionar pruebas acerca de relaciones
causa –efecto en el tratamiento o prevención de
enfermedades.
Son estudios experimentales los ensayos clínicos y los
ensayos comunitarios.
• Combinamos datos a partir de dos grupos
(expuestos y no expuestos) en un solo
parámetro :
» Riesgo relativo = RR
» Razón de posibilidades (Odds Ratio) = OR
• La herramienta básica:
• Tabla de 2 x 2
Enfermedad/Resultado
Sí No
Exposición
Sí No
 Tabla 2x2

Enfermedad

A B
Exposición

C D
 A B

C D

• a = # de personas que se exponen y tienen la

enfermedad
• b = # quiénes se exponen y no tienen la
enfermedad
• c = # quiénes no se exponen y tienen la
enfermedad
• d = # quiénes no se exponen y no tienen la
enfermedad
 ¿Qué podemos aprender?
• La magnitud del riesgo asociada con una
exposición (CUÁNTO más riesgo)
• La direccion del riesgo (mas o menos riesgo)
• La significación estadística de esa asociación
(si es debida al azar)
 Medidas de Magnitud
•Riesgo Relativo (RR)
–Estudios de cohorte
–Ensayos clinicos
–Estudios transversales???

•Razon de posibilidades (OR) ODDS Ratio

–Estudios Caso-control
–Estudios transversales
 Riesgo Relativo (RR)
• Mide la probabilidad de desarrollar
enfermedad en el grupo expuesto respecto a
los no expuestos (incidencia)
• “¿Cuánto más (o menos) riesgo tiene el grupo
expuesto comparado con los no expuesto?”
Ej.Los fumadores son 10 veces más probables
que no fumadores desarrollar el cáncer de
pulmón.
 Riesgo Relativo (RR)
• Incidencia en el grupo expuesto (a/a+b)
dividido por la incidencia en el grupo no
expuesto (c/c+d)
RR = (a/a+b )
(c/c+d)
• RR > 1 cuando el riesgo es mayor en el grupo
expuesto
• RR < 1 cuando el riesgo es menor en el grupo
expuesto
Estudio fármaco en tratamiento de TB
“En Provincia XX después de 3 meses de
tratamiento, la curación se relaciona a un
regimen de tratamiento especifico?”

De los 99 con tar 56 son positivos

Y
De los 90 con tar mas estreptomicina 53son
negativos
• Armar tabla y calcular RR
 Describiendo la Magnitud de
Asociasion
• Consideramos “expuesto” los que recibe solamente un
medicamento (TAR) y “no expuesto” los que recibe 2
medicamentos
(TAR+ Strep) RR = a/(a+b) = 56/99
c/(c+d) 37/90 = 1.38
– “El grupo que recibe un medicamento (expuesto) es
1.38 veces mas probable quedar + a las 3 meses que el
grupo que recibe 4 medicamentos (no expuesto).”
o – “El grupo que recibe un medicamento (expuesto) es
38% mas probable quedar BK + a las 3 meses que el
grupo que recibe 4 medicamentos (no expuesto).”
 Describir Riesgo Relativo
• El {grupo expuesto} es {RR} veces mas
probable tener {resultado} que el {grupo que
no es expuesto}.
• Ejemplo: Pacientes {infectados con VIH} son
{1.5} veces mas probable ser {abandonos de
tratamiento} que los que son {VIH negativo}.
• RR= 0.40 »
“El grupo expuesto es 0,4 veces más probable
de desarrollar la enfermedad que el grupo no
expuesto”.
0,4 veces más probable = 1/0,4 veces menos
probable = 2,5 veces menos probable »
“El grupo expuesto es 2,5 veces menos
probable desarrollar enfermedad que el grupo
no expuesto”.
 Calcular RR

Infarto
si no
Mal Si 10 250 260
control

no 7 461 468
17 711
 De acuerdo con los datos de este ejemplo, el
riesgo de infarto en el grupo de mal control es 10
/ 260 = 0.04, mientras que el riesgo en el grupo
de buen control es de 7 / 468 = 0.015.
 Existen diferentes procedimientos para
cuantificar la importancia de la asociación. Uno
de ellos utiliza el cociente de esos dos riesgos
0.04 / 0.015 = 2.6, y nos indica cuánto más
probable es que ocurra el suceso en el primer
grupo frente al segundo: Riesgo Relativo (RR).
 RR
Compara el riesgo de enfermar del grupo de
expuestos (Ie) con el riesgo de enfermar del
grupo de no expuestos (Ino).
Es útil si lo que se desea es conocer la
probabilidad de padecer la enfermedad en
función de la exposición, y es la medida que
mejor refleja su asociación.
 OR
• Mide las posibilidades (“odds”) de tener una
exposición en el grupo que tiene la enfermedad
en comparación con los que no tiene la
enfermedad
• “Cuanto mas probable (o menos) de haber estado
expuesto el grupo con la enfermedad que el
grupo sin la enfermedad”
• E.j., Personas con cáncer del pulmón son 10 veces
mas probable ser fumadores que personas sin CA
 Odds de exposición entre casos:
• probabilidad de exposición
entre casos /
probabilidad de no exposición entre casos

• probabilidad de exposición entre controles/

probabilidad de no exposicion entre controles
Odds ratio de expuesto =
Odds de exposicion entre casos
Odds de exposicion entre controles
a b

c d
 Razón de posibilidades (OR)
• OR > 1 cuando la exposicion es mas en el
grupo con la enfermedad

• OR < 1 cuando la exposicion es menos en el

grupo con la enfermedad
 Razón de posibilidades (OR)
• OR= 1.4 »
“El {grupo enfermo} es {OR} veces más probable
de {haber estado expuesto} que el {grupo no
enfermo }.”
• Ejemplo: Pacientes con {TB/VIH} son {1.4}
veces mas probable de {estar encarcelados}
que los que {no tienen TB/VIH}.
 Calcular OR

Infarto
si no
Col inc Si 230 150 380
no 170 310 480
400 460
 Aplicaciones de los estudios
observacionales básicos

Cohortes Casos y Transv. Ecológ.

controles
Investigación enf raras – ++++ – +++
Investigación causas raras ++++ – – ++
Medición de la incidencia ++++ – – –
Valorar causalidad ++++ +++ – –
Medición asociación ++++ +++ ++ +

Efectos múltiples ++++ ++++ ++ ++

exposiciones
Estudiar múltiples enferm. ++++ – + +
 Ventajas e inconvenientes de los
estudios observacionales básicos

Cohortes Casos y Transv. Ecológ.

controles
Complejidad de diseño Alta Alta Media Baja
Complejidad de ejecución Alta Alta Media Baja
Complejidad de análisis Alta Alta Media Baja
Posibilidad de errores sist. Media Alta Media Alta
Tiempo Largo Medio Medio Corto

Costo Grande Grande Medio Bajo

Nivel de evidencia ++++ +++ + +
 Diferencias entre estudios de casos y
controles y de cohorte
Características Cohortes Casos y
controles
Población en riesgo definida Indefinida
Cálculo de la incidencia Si no
Nº de efectos medibles Varios uno
Nº de exposiciones una Varias
posibles a estudiar
Enfermedades raras Poco útil Muy útil
Exposiciones raras Muy útil Poco útil
Características Cohorte Casos y controles
Sesgos posibles pocos Muchos
Nº de sujetos en Muchos pocos
estudio
Coste elevado Bajo
Duración Larga corta
Evidencia causal regular mala
 RR vs. OR
• Depende en el diseño de estudio
• RR cuando esta investigando grupos escogidos
por exposición (cuando sabe la exposición y esta
esperando el resultado) – Cohorte o ensayos
clínicos
• OR cuando esta investigando grupos escogidos
por el resultado (cuando sabe el resultado y
quiere ver la exposicion) –Estudios de Caso-
contro
l • Se puede usar los dos en estudios transversales
 Riesgo atribuible
Es una medida que informa sobre el exceso
de riesgo en los individuos expuestos frente a
los no expuestos al factor de riesgo.
Indica la incidencia acumulada en el grupo de
expuestos que se debe exclusivamente al
factor de riesgo.
Representa el descenso en el número de
casos nuevos entre los expuestos si se evitara
el FR.
RA= I e – I o
 Riesgo atribuible
RA= I e – I o

En que tipo de estudio puedo calcular RA???

Riesgo =??? Causas de enfermedad

Riesgo. Es la probabilidad de desarrollar una enfermedad por

estar expuesto a ciertos factores.
Causa: es la condición que, sola o acompañada de otras
condiciones inicia, o permita iniciar una secuencia de
acontecimientos que producen un determinado efecto.
Factor de riesgo: Variable endógena o exógena al individuo,
“controlable”, que precede al comienzo de la enfermedad y
que está asociada al incremento de la probabilidad de la
aparición de la misma y a la que podemos atribuir
responsabilidad en la enfermedad ej: tabaco como FR para
cáncer de pulmón.
Indicador de riesgo: Variable sin relación causal con el
problema pero cuya presencia alerta precozmente sobre
el padecimiento. Ej. Manchas de Koplick como signo
precursor de la aparición de sarampión.

Marcador de riesgo: Variable no controlable,

endógena al individuo ( constitucional) y cuya
presencia anuncia a los individuos particularmente
vulnerables ej sexo femenino como MR de cáncer de
mama