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FECHA DE INDENTIFICACION
Nombre: ………………………………………………………………………………………………………......................
Edad: …………………. peso…………………………………..... talla: ……….........................................
Fecha de nacimiento: …………………………………………………… Sexo: ……………………......................
Ocupación: …………………………………………………………. Escolaridad: ………………….........................
Fecha de admisión: …………………………………………………………………… hora: ……………………………..
Procedencia: ……………………………………………………………………………………………….........................
Fuente de información: ……………………………………............ fiabilidad (1-4): ……………………………
Miembro de la familia/persona significativa: ………………….…………...........................................
Estado civil: ……………………........................................................................................................
Domicilio: …………………………………………………………………………………………….................................
Religión: …………………………………………………………………………......................................................
Antecedentes familiares:
Papa: …………………………………………………………………………………………………………….......................
Mama: …………………………………………………………………………………………………................................
Abuelos paternos: ………………………………………………………………………………………………………………
Abuelos maternas: ..……………………………………………………………………………………........................
Otro (s) …………….…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alergias: …………………................................................................................................................
Porque lo padece: ……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Que síntomas presenta: …………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Como contrarresta la alergia: ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Actualmente tiene algún tratamiento médico: ……………………………………………………………………
Tipo de tratamiento: ……………………………………………………………………………………….....................
Que medicamentos ingiere / dosis / cada cuando: ………………………………………........................
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1.- NECESIDAD DE OXIGENACION
Subjetivo:
Presenta disnea …………… debido
a: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tos: …………………… seca o con flemas ………………………………………………………………………………….
Alergias respiratorias ………………………………………………………………………………………………………….
Dolor asociado con la respiración: ………………………………………………………………………………………
Fuma: ……………………………… desde cuándo fuma: ………………………………………………………………
Cuantos cigarros o puros al día: ………………………………………………………………………………………….
De acuerdo a su estado de ánimo, tristeza, estrés, tensión varia la cantidad de cigarros que
fuma: …………………………………………………………………………………………………………………………..
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Que sabe acerca de Fumar………………………………………………………………………………………………….
Las realizaciones de las actividades cotidianas afectan o alteran su forma de respirar,
cuando sube escaleras o al caminar de prisa, se ahoga le cuesta respirar o cambia su ritmo
de respiración: ……………………………………………………………………………………………………………………
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El estado de ánimo alegría, tristeza, nervios, estrés, tensión afecta o cambia el ritmo de su
respiración
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Utiliza alguna técnica que cree que mejore su respiración, por ejemplo, relajación o yoga:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tiene cambios de temperatura en las extremidades qué no guarden relación con la
temperatura ambiental: ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Es propenso a sufrir hemorragias: ……………………………………………. de qué tipo …………………....
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Tiene algún antecedente de problemas cardiorrespiratorios (dolor precordial, asma,
taquicardias, alergias. ………… cual: ……………………………………………………………………………………..
Objetivo:
Registro de signos vitales:
T/A: ………………………………………….. temperatura axilar………………………………………………….
Frecuencia cardiaca: ………………………… frecuencia respiratoria: ………………………………………….
Tos seca o productiva: ………………………………………………………………………………………………………..
Respiratorios: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Dolor al respirar: …………………………………………………………………………………………………………………
Dificultad respiratoria: ………………………………………………………………………………………………………..
Del tórax: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Secreción nasal: ……………………………………… estado de las fosas nasales: …………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aleteo nasal (como se ensanchan las fosas nasales): …………………………………………………………
Estado de conciencia preguntar la fecha, como se llama y en donde nos encontramos: …....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Existe agitación: ………………………………………………………………………………………………………………….
De la piel: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Coloración de lechos ungueales: …………………………………………………………………………………………
Coloración peri bucal: …………………………………………………………………………………………………………
Circulación del retorno sanguíneo (tocar la piel): ……………………………………………………………….
Tiene venas varicosas: ………………………………………………………………………………………………………..
Calidad del medio ambiente polución, humedad, sistemas de ventilación, corrientes de
aire, espacios verdes: ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Objetivos:
Estado del sistema musculo esquelético, medir la fuerza: ………………………………………………….
Hacer ejercicios de flexibilidad: …………………………………………………………………………………………..
Resistencia: …………………………………………………………………………………………………………………………
Tono: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Posturas: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Necesidad de ayudar para caminar (bastón, muletas, persona): …………………………………………
Dolor con el movimiento: ……………………………………………………………………………………………………
Presencia de temblores: ……………………………………………………………………………………………………..
Estado de conciencia: …………………………………………………………………………………………………………
Estado emocional como se encuentra ahorita, triste, alegre, agresivo, nervioso, tensión:
Objetivo:
viste de acuerdo a su edad y peso: ……………………………………………………………………………………..
pude vestirse y desvestirse solo(a): …………………………………………………………………………………….
vestido:
incompleto (falta alguna prenda: no trae brassier): ……………………………………………………………
sucio: ……………………………………………………. Inadecuado: ………………………………………………………
condiciones del entorno:
lugar donde guarda la ropa: ……………………………………………………………………………………………….
lugar donde lava la ropa: …………………………………………………………………………………………………….
lugar donde seca la ropa: ……………………………………………………………………………………………………
7. NECESIDA DE TERMOREGULACION
Subjetivo:
¿se adapta a los cambios de temperatura?: ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Hace ejercicio?: …………………………………………………………………………………………………………………
¿Con que frecuencia?: ………………………………………………………………………………………………………..
¿Qué temperatura le es más agradable?: ……………………………………………………………………………
¿consume algo cuando hace frio/calor?: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Objetivo:
Características de la piel: …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Transpiración:
Olor: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Cantidad: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Condición del entorno donde se realiza la valoración (temperatura, material de
construcción): …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
.……………………………………..……………………………………………………………………………………………………
Objetivo:
Aspecto general (físicamente como se encuentra, presenta mal formación): ……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Estado de la piel (color, textura, turgencia, presencia de manchas): …………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Olor corporal: …………………………………………………………………………………………………………………….
Estado de:
Cuero cabelludo (presencia de caspa, pediculosis(piojos)): …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uñas: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Orejas: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ojos: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nariz: ……………………………………………………………........................................................................
Boca (halitosis, estado de los dientes): ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lesiones dérmicas (cicatrices): ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Objetivo:
Deformidades congénitas (presencia de lesiones): …………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Condiciones del ambiente en su hogar: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Objetivo:
Habla claro: …………………………………………………… confuso: ……………………………………………………
Dificultad de visión: …………………………………………………………………………………………………………….
Audición: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Comunicación verbal /no verbal con la familia / con otras personas significativas
(mudismo, comunicación por seña, etc.): …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Objetivos:
Hábitos específicos de su vestido, (grupo social religiosa)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Actitud ante la vestimenta especifica (trata de esconderla): ……………………………………………...
Permite el contacto físico: ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Presencia de algún objeto indicativo de determinados valores o creencias:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Indicadores de valores en las interacciones (dialogo abierto, estimulante, motivador, etc.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Utilización o evitación del tacto como medio de expresión: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Condiciones del entorno que ayudan/ limitan la satisfacción de esta necesidad8existencia
y accesibilidad a lugares determinados: iglesia, lugares de reunión y encuentros, etc.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Existencia de indicadores de valores en el medio ambiente pertenecientes a la persona,
(tipo de objetos- libros, publicaciones, objetos personales – orden y conservación de tales
objetos): ……………………………………………………………………………………………………………………………..
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14.-NESECIDAD DE APRENDIZAJE
Subjetivo:
¿sabe o puede leer y escribir? …………………………………………………………………………………………....
Nivel de educación: ……………………………………………………………………………………………………………
¿ha tenido dificultades en aprender cosas nuevas? ……………………………………………………………
Limitaciones cognitivas: ……………………………… tipo visual/ auditiva/ económicos:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Preferencias leer/ escribir: ………………………………………………………………………………………………….
Como le resulta más fácil aprender o retener conceptos o habilidades nuevas (leyendo,
escribiendo, observando, oyendo, varias a la vez) ………………………………………………………………
¿conoce las fuentes de apoyo para el aprendizaje en su comunidad? …………………………………
¿cuáles son? ……………………………………………………………………………………………………………………….
¿Sabe cómo utilizar esos fuentes de apoyo? ………………………………………………………………………
¿tiene conocimientos sobre usted mismo, sus necesidades básicas, su estado de salud
actual, tratamiento y autocuidados necesarios?.....................................................................
¿Considera que son suficientes? …………………………………………………………………………………….....
¿tiene problemas de relación con su familia, amigos o personas significativas?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cree que aprender a mejorar la forma de comunicarse y relacionarse le ayudaría?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿tiene conocimientos sobre el ser humano y su desarrollo a lo largo de la vida que le
permita comprender y actuar frente a diversas conductas? ……………………………………………….
¿tiene conocimientos sobre la familia, que le permita comprender el comportamiento de
sus miembros y saber actuar al respecto?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Desearía incrementar sus aprendizajes en aspectos relativos a su salud/ enfermedad:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Objetivos:
Estado del sistema nervioso: ………………………………………………………………………………………………
Órganos de los sentidos (corresponden o no a funciones): ………………………………………………..
Estado emocional ansiedad / dolor/ tranquilidad (respecto a la necesidad): ………………………
Memoria reciente: ………………………………………. Memoria remota: ……………………………………….
Comportamientos indicativos de interés en el aprendizaje para resolver problemas de
salud (pregunta, escucha, demuestra interés/ desinterés, propone alternativas, etc.):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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