PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

UBICACIÓN

resa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento de
Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera
ALCANCE DEL TRABAJO

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)

Montaje/ Desmontaje de
PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas ☐
Andamios ☐
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐
Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐
CONTROLES CRITICOS En el lugar – Si,
MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
REQUERIDOS No, N/A (no aplica)

Equipo autorizado,
inspeccionado y apto para
uso en el sitio
SI

Ambiente de trabajo seguro

SI

Manejo de caída de objetos SI

Personas competentes para

desempeñar la tarea SI

Nivel: 1

Plan de respuesta para

rescate y traumas SI El trabajo será realizado por dos personas, una de ellas será la que auxiliará al compañero en caso de
mareos o vértigo.
Todas las coordinaciones serán realizadas por comunicación por radio

APROBACIÓN ERE
La Respuesta apropiada para rescate y
Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
trauma

APROBACIÓN TÉCNICA
Los métodos y controles críticos son
Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
adecuados

APROBACIÓN SUPERVISOR DEL

GRUPO DE TRABAJO Controles críticos
Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
aplicados y método de trabajo aprobado
S.A. y su contratista.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 1 de 5
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual estable
Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

DISPOSICIÓN DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

[A]: Altura del Anclaje

por encima del suelo

[B]: Longitud de La
línea de vida

[C]: Distancia de
Desaceleración

[D]: Estatura del

Trabajador

[E]: Factor de
Seguridad

E no debe ser menor

de un (1) metro

*NO SE REALIZA CALCULO DE DISTANCIA DE

CAIDA POR USO DE LINEA DE RESTRICCIÓN

LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas☐

Andamio ☐ o Conforme con el estándar Australiano o Permiso de izaje crítico o Inspección de puntos de
o Conforme con el estándar Australiano AS1418 o equivalente o Observador anclaje y capacidad de
AS1576, AS1577 o equivalente o Personal competente en el tipo y o Barricada carga
o Seleccionado de acuerdo a su modelo de PEMT o Personal competente o Selección de líneas
utilización de trabajo Medio o Pesado o Competente en respuesta a estática y arneses
o Personal competente calificado de emergencia o Personal competente en
acuerdo a la complejidad de armado – o Competente en detención de caídas restricción de caída
Ejm. Nivel Avanzado para andamios o Superficie plana y sólida o Barricada
colgantes, suspendidos o Estado/inspección del equipo o Uso de cuerda para
o Rodapiés o Su uso solo como plataforma de herramientas (drizas) /
o Acceso seguro trabajo cinturones
o Estado del equipo o Canastillo libre de obstrucciones
o Barricada o Observador
o Uso de doble línea de vida o Barricada
o Estado de línea de vida / arnés o Uso de cuerda para herramientas
o Equipo de detención de caídas (drizas) / cinturones
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones.
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Retiro de Rejillas de
o Inspección de puntos de anclaje y o Inspección de puntos de anclaje y o Conforme con el estándar piso (grating) ☐
Las Bambas S.A. y su contratista.

capacidad de carga capacidad de carga Australiano AS1892 o o Restricción de caídas

o Selección de líneas estática y arnés
o Personas competentes en restricción de
caídas
o Barricada
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas)/ cinturones
o Selección de líneas de vida y arnés
conforme con AS1891
o equipo
Estado/inspección del equipo
o Competente en detención de caídas
o Competente en respuesta a
emergencias
o Correas para trauma de suspensión
o Barricada
o Redes de seguridad
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
equivalente o Barricadas Fijas
o Estado/inspección del
o Suelo estable y nivelado Trabajo en techos ☐
o Restricción de caídas
o Escalera asegurada
o Solamente Trabajo ligero o Inspección de puntos de
anclaje y capacidad de
o Relación de inclinación 4:1
o Requerimiento de línea de carga
o Malla / Tablones
vida.
o Uso de cuerda para
herramientas (drizas)/
cinturones

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 2 de 5
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)

Equipo de Trabajo: ☐
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el
Rescate
 Contactar al ERE solo si el plan falla
 Completar la Sección 1
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS
Incluye:
- Método de rescate
- Riesgos a considerar, incluyendo factores ambientales
- Métodos para reducir el trauma de suspensión
Equipo de Respuesta de Emergencia
(ERE) – en llamada: ☐
 No es posible que el grupo de trabajo ejecute
el Rescate
 ERE es requerido para el rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del
trabajo
 Completar la Sección 1+2
Equipo de Respuesta de
Emergencia (ERE) - en el lugar
de trabajo: ☐
 No es posible que el grupo de
trabajo ejecute el Rescate
 ERE es requerido para el rescate
 Previo Plan de Simulacro
 Debe estar presente durante todo el
trabajo
 Completar la Sección 1+2

SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE EMERGENCIA
Minutos: Teléfono: 987318000 Nombre: 958100945 (rescate)
2 Minutos Celular: 958100945 (rescate) Centro de control.
Canal: 1
¿SE TIENE ACCESO SUFICIENTE Si: ☐ No: ☐
PARA PERMITIR EL RESCATE?
(Si la respuesta es “no”, el alcance de trabajo debe ser re-evaluado)

PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación:

DE RESCATE

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 3 de 5
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento de
Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
DURANTE LA TAREA

Arnés con correas de seguridad para x

trauma de suspensión

Cuerda Kernmantle (Cantidad y x

longitud)

Eslingas textiles x

Estrobos x

Protectores de cuerdas x

Poleas x

Protector para ángulos (Edge Roller) x

Jumars x

Platos de Anclaje x

Camillas/Tipos x

Dispositivo arnés de extricación x

Pértiga telescópica y gancho x

Ganchos para Andamios x

Mosquetones x

ASAPS (dispositivo de bloqueo x

anticaída)

AsapSorbers (absorbedor de impacto x

ASAP)

Línea de vida con absorbedor de x

impacto

Líneas de posicionamiento x

Lanza cordino (Throw Weight) x

Radios portables

Escaleras x

Quad-Pod (armazón con cuatro patas) x

Plataforma Elevadora de Trabajo x

Grúa y canastilla para persona

Equipo de extricación

Iluminación/ linterna frontal

Otros EPP

Notas Generales:
 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.
Las Bambas S.A. y su contratista.

 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si es seguro hacerlo.

 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de emergencia.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 4 de 5
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento d
Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Miner
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
Calificaciones Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
en TEA Inicio Termino

Las Bambas S.A. y su contratista.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 5 de 5
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.