HEMORRAGIA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

DR CARLOS FUENTES CHERO

USMP
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO

Pérdida sanguínea externa o interna,

vaginal y/o abdominal entre las 22
semanas de gestación y el término
de la misma.
• El embarazo está asociado con cuatro cambios hemodinámicos
importantes.
• El primero de estos cambios es la expansión del volumen plasmático.
aumento del 40% al 50% en el volumen plasmático y aumento del 20 al 30
% de hematies en la semana 30 de gestación.
• gasto cardíaco materna se eleva
• Reduce resistecia vascular sistemica
• el fibrinógeno y la mayoría de los factores sanguíneos procoagulante
(II, VII, VIII, IX y X) aumentan

• Buena adaptación a la hemorragia . siempre y cuando no supere el 20%

volumen sanguneo.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO

INCIDENCIA
• PLACENTA PREVIA
• DPPNI
• ROTURA UTERINA
•2 – 5 %
• VASA PREVIA
•Antes de la • LESIONES Cx –
Vulva - Vagina
sem 24, rara
vez es grave
 ACTITUD
ALTA MORBIMORTALIDAD
MATERNO Y FETAL

ANAMNESIS.
– CONTRACCIONES / HIPERTONIA
– TRAUMATISMOS
– HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EXPLORACIÓN CUIDADOSA
 MANEJO
• COLOCAR VIA PERMEABLE
• EVALUAR SEVERIDAD
• LAB: Hgma, Hb, GsRh, Factores coagulación,
prueba cruzada
• NO TACTO VAGINAL
• ECOGRAFIA
• ESPECULOSCOPIA
• EXPECTATIVA QUIRURGICA
 DPP

SEPARACIÓN PREMATURA DE
LA PLACENTA NORMALMENTE
IMPLANTADA EN LA PARED
UTERINA.
 EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia de 1/86 a 1/206 nacimientos.

• Causa Mortalidad materna: 0.5 – 5 %
• Causa mortalidad Fetal: 50 – 80 %
• Tasa de recurrencia:
1 episodio previo  5 – 17%
2 episodios previos  25%
 Etiología
• DPP previo
• HIG
• Edad materna avanzada
• Multiparidad, añosas
• Sobredistención uterina (Polihidramnios)
• Anormalidades o tumores uterinos
• Tabaco, y Grupo Sanguíneo tipo O
•  Traumas y descompresión
 Clínica

• Ginecorragia: rojo oscuro,

escaso
• 10 a 20 % no presenta
ginecorragia
• Dolor
• Irritabilidad uterina
• Hipertonía
• Altura uterina de aumento
rápido
No hay ginecorragia (10 a 20 % de los casos)
 Clasificación de Sher
Grado I Grado II Grado III
Hemorragia Metrorragia Grado II mas
escasa o ausente oscura. muerte materna.
Alteracion de la
contractilidad
Diagnostico se 1. Con CID
hace usualmente SFA 90 %
2. Sin CID
postparto
Mortalidad
perinatal
aumentada, Los casos de
La mortalidad
mayor parto muerte materna
perinatal no esta
vaginal se ven en este
aumentada.
grupó
 Clasificación de Page
Grado O : Desprendimiento menor a 1/6 de superficie.
Diagnostico es retrospectivo

Grado I : Menor 30 %. Hemorragia vaginal minima, dolor abdominal

Leve, consistencia normal del utero o levemente hipertónico

Grado II : 30 – 50 %. Dolor agudo, hemorragia externa o interna. Utero

Hipertónico, SFA en 90 % y feto muerto en 20 – 30% casos.

Grado III: Desprendimiento total, hemorragia externa abundante aunque

Puede faltar, dolor abdominal intenso, estado general comprometido,
Utero leñoso, feto muerto “in útero”
 DIAGNOSTICO
• Clínico
• Ecografía
• Laboratorio :
hipofibrogenemia
 Manejo
PRIMERO ESTABILIZAR A LA PACIENTE.
Depende de EG y gravedad.
Viabilidad Fetal : Ecografia
Parto: depende viabilidad
Fetal y trabajo parto.
Control transtornos
originados hemorragia
 Dianóstico DPP
Manejo General HTT

Determinar estado gravedad

DPP leve DPP moderado-severo

Determinar EG Terminar gestación

< 37 ss > 37 ss Cesárea

Reposo absoluto Sin trabajo de Con trabajo de Evaluación y

Ecografía seriada parto parto manejo de las
Monitoreo fetal complicaciones

Sx alarma Monitoreo fetal Evolución del TP

No Si RAM, inducción Sx alarma

Observación Cesárea Parto normal No Si

Parto vaginal Parto vaginal Cesárea

 Complicaciones
• CID
• Cor Pulmonale
• Necrosis cortical y tubular renal
• Apoplejía Uterina

TODO D.P.P. PUEDE

PRESENTAR HEMORRAGIA
POSTPARTO
 Placenta previa

INSERCION ANORMAL DE LA
PLACENTA EN EL
SEGMENTO INFERIOR
UTERINO.
 PLACENTA PREVIA
INCIDENCIA DIAGNOSTICO
0.5 – 1 % ECOGRAFICO:

DIAGNÓSTICO CLINICO: • TOTAL

SANGRADO SIN DOLOR
• PARCIAL
• MARGINAL(de
SANGRADO INTERMITENTE
borde a 2 cm de
NO HAY COMPROMISO FETAL OCI)
• INSERCION BAJA
(2 a 3 cm de OCI)
la placenta previa completa en el segundo trimestre se mantendrá en el tercer
trimestre en el 26% de los casos, mientras que la placenta previa marginal
persistirá en sólo 2,5% de los casos en el tercer trimestre.

Potencial para la Placenta Previa a término por la edad gestacional al diagnóstico

La edad gestacional al momento del diagnóstico PREVIA EN PLAZO (%)

15-19 sem 12

20-23 sem 34

24-27 sem 49

28-31 sem 62

32-35 sem 73
• La placenta previa se presenta típicamente
como sangrado vaginal indoloro en el
segundo o tercer trimestre. Entre el 70% y el
80% de los pacientes con placenta previa
tendrá por lo menos un episodio de
sangrado
• De los pacientes con hemorragia , un tercio
presentará antes de las 30 semanas de
gestación, un tercio entre 30 y 36 semanas de
gestación, y la tercera después de las 36
semanas de gestación
TIPOS DE PLACENTA PREVIA
 FACTORES DE RIESGO
• Multiparidad, Añosa
• Cicatriz uterina previa
• Embarazo múltiple
• Tumores uterinos
• Periodo intergenesico corto
• Antecedente de placenta previa
• Antecedente Legrados uterinos
• Endometritis previa
• Hay un aumento lineal en el riesgo de placenta previa
con el número de partos por cesárea
previos. placenta previa ocurre en el 0,9% de las
mujeres con una cesárea previa, el 1,7% de las mujeres
con dos cesáreas previas, y el 3% de los que tienen tres
o más cesáreas.
MANEJO PLACENTA PREVIA
EXAMEN ECOGRAFICO
MUY ÚTIL

EXAMEN CUIDADOSO CON ESPÉCULO

• EN SALA DE OPERACIONES PARA POSIBLE CESÁREA
• MATERIAL E INSUMOS NECESARIOS
• PRESENCIA DE PEDIATRA O NEONATÓLOGO
• EXAMEN CLÍNICO
PRESENTACIÓN ALTA O ANÓMALA
ANTECEDENTES DE CESÁREA U OTRAS INTERVENCIONES
ANTECEDENTES DE PLACENTA PREVIA
 MANEJO PLACENTA PREVIA

• CUANTIFICAR EL SANGRADO
• REPONER EL VOLUMEN SANGUÍNEO
• SANGRADO LEVE Y FETO VIVO O
PREMATURO:
Hospitalización
Corregir la anemia
MANEJO EXPECTANTE Viabilidad fetal

• SANGRADO PERSISTENTE: EVALUAR

RIESGO MADRE / FETO
 Diagnóstico PP
Manejo general HTT

Paciente compensada Paciente descompensada

Sangrado escaso Sangrado abudante

Determinar EG Transfusión
sanguínea

< 37 ss > 37ss Cesárea

Persistencia Reposo absoluto Determinar

Observación tipo
Corticoides Placenta
Laxantes suaves

Cesárea Remisión PP marginal o PP total o

inserción baja parcial

No Si Inducción del Cesárea

parto

Alta Sx alarma Parto vaginal

Contol x C. Ext
 ROTURA UTERINA
ROTURA UTERINA: FACTORES RIESGO
DEHICENCIA DE LA • CICATRIZ UTERINA
INCISIÓN PREVIA QUE PREVIA EN CUERPO
REQUIERE
LAPAROTOMIA DE
URGENCIA, POR • CESAREA ANTERIOR
SUFRIMIENTO FETAL O
POR LA HEMORRAGIA • MACROSOMIA FETAL
MATERNA AGUDA
 TASA DE ROTURA UTERINA

• CICATRIZ UTERINA CLASICA: 4 – 9%

• INCISIÓN EN T: 4 – 9%

• INCISIÓN VERTICAL BAJA: 1–7%

• INCISIÓN TRANSVERSA BAJA 0.1-1.5%

 CUADRO CLÍNICO

MANIFESTACIÓN INICIAL:
SANGRADO VAGINAL / ABDOMINAL
DOLOR ABDOMINAL SEVERO

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
ABDOMEN MUY DOLOROSO
DISTENSIÓN ABDOMINAL
LÍQUIDO ABDOMINAL
AUSENCIA DE L.C.F.
PULSO MATERNO ACELERADO
PARTES FETALES PALPABLES
SHOCK
MANEJO DE ROTURA UTERINA

CESÁREA INMEDIATA

REPARAR DESGARRO

HISTERECTOMÍA SUBTOTAL

HISTERECTOMÍA TOTAL SI HAY

DESGARRO A CUELLO Y VAGINA
 VASA PREVIA
• a vasa previa se produce cuando las
membranas que contienen los vasos
sanguíneos fetales que conectan el
cordón umbilical y la placenta recubren
el orificio cervical interno.
• la inserción velamentosa del cordón, los
vasos del cordón umbilical pasan por
parte de la membrana amniótica en lugar
de ir direcatmente dentro de la placenta .
• Por lo tanto, los vasos sanguíneos no
están protegidos por la gelatina de
Wharton dentro del cordón, haciendo más
probable que se produzca una hemorragia
fetal cuando se rompen las membranas
fetales.
 Incidencia y Factores de Riesgo

• La incidencia global de vasa previa es de 1

en 2.500 partos;
• factores de riesgo referidos del vasa previa
incluyen placenta bilobulado y placentas
previas bajas;embarazos que resultan de
técnicas de reproducción
asistida; gestaciones múltiples; historia de
placenta previa en el segundo trimestre
 VASA PREVIA
• MANIFESTACIÓN INICIAL.
– CONTRACCIONES UTERINAS
– PÉRDIDA DE LÍQUIDO
– HEMORRAGIA
• SIGNOS Y SÍNTOMAS.
– HEMORRAGIA CON PÉRDIDA DE LÍQUIDO (
REM, RAM)
– TRABAJO DE PARTO
– LATIDO ARTERIAL EN LAS MEMBRANAS

Examen de la placenta: Inserción velamentosa de cordon umbilical

 Diagnóstico
• En el pasado, vasa previa se detecta generalmente mediante la
palpación de los vasos fetales dentro de las membranas durante el
parto o con el inicio agudo de sangrado vaginal y bradicardia fetal
posterior y / o la muerte después de la rotura de la membrana. Hoy
en día con el uso generalizado de la ecografía y Doppler color, la
mayoría de los casos se diagnostica antes del parto
 MANEJO
• Cuando se diagnostica antes del parto,
vasa previa se deben manejar de
manera similar a la placenta previa .

• Si se hace un diagnóstico intraparto de

vasa previa, se REALIZA CESAREA
INMEDIATA y transfusión de sangre
neonatal si se requiere.
 OTRAS HEMORRAGIAS
• MANIFESTACIÓN INICIAL
– HEMORRAGIA NO EXPLICABLE
• SIGNOS Y SÍNTOMAS:
– SANGRADO VAGINAL
• DIAGNÓSTICOS PROBABLES
– CERVICITIS
– TRAUMATISMOS GENITALES
– PÓLIPOS
– MIOMAS
– CÁNCER GENITAL
– ÚLCERAS GENITALES