ACTUALIZACIÓN

Estreñimiento
A. Sánchez Garrido, A.B. Prieto Bermejo, Y. Jamanca Pomo y A.M. Mora Soler
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Palabras Clave: Resumen

- Estreñimiento funcional
- Síntomas de alarma
El estreñimiento es un síntoma crónico muy frecuente y un problema sanitario importante que no
amenaza la vida. Afecta al 20% de la población occidental, siendo más frecuente en ancianos, en
mujeres y en individuos con escasa actividad física. Se define por la presencia de menos de 3 de-
posiciones a la semana y/o la alteración del acto defecatorio. El estreñimiento crónico va a favor
de la presencia de trastorno funcional. Puede ser secundario a múltiples enfermedades y medica-
mentos, o funcional (idiopático). En el estreñimiento funcional se diferencian tres tipos según la fi-
siopatología que son el trastorno funcional defecatorio, el enlentecimiento del tránsito colónico y el
tránsito normal. El diagnóstico para el estreñimiento funcional se basa en la presencia de los crite-
rios de Roma III, y se debe realizar mediante la historia clínica, exploración física y diferentes prue-
bas diagnósticas indicadas si existen síntomas de alarma y para clasificar los tipos.

Keywords: Abstract
- Functional constipation Constipation
- Warning signs
Constipation is a very common chronic symptom and an important health issue not life threatening.
Affects 20% of Western populations, being more common in the elderly, women and individuals
with low physical activity. Is defined by the presence of less than 3 stools per week and / or
alteration of the defecation act. Chronic constipation is for the presence of functional impairment.
It may be secondary to multiple diseases and medications, or functional (idiopathic). Functional
constipation is classified in three different types according to the pathophysiology that are
functional defecation disorder, slowing colonic transit and normal transit. The diagnosis for
functional constipation based on the presence of the Rome III criteria, and should be performed by
clinical history, physical examination and various diagnostic tests indicated if there are warning
signs, and to classify types

Introducción los casos no amenaza la vida ni produce incapacidad. Los mé-

El estreñimiento (o constipación) no es una enfermedad, es
un síntoma. El concepto de estreñimiento tiene varios signi-
ficados y el diagnóstico es frecuentemente arbitrario. Las
definiciones varían no solo entre los pacientes, sino entre las
diferentes culturas y religiones.
Es uno de los síntomas digestivos más frecuentes en la
población general, siendo un problema crónico en muchos
pacientes del mundo. En algunos grupos, como en la pobla-
ción anciana, constituye un problema sanitario importante
con un sustancial coste económico1, aunque en la mayoría de
dicos deben tener la capacidad de aplicar los recursos sanita-
rios de manera eficiente para excluir causas o condiciones
tratables asociadas al estreñimiento, identificar aquellos pa-
cientes que pueden beneficiarse de evaluaciones diagnósticas
específicas y aplicar tratamientos que alivien los síntomas2.
Las causas del estreñimiento crónico son múltiples (tabla 1).
Responde a diferentes mecanismos fisiopatológicos que en
ocasiones se superponen y que afectan al tránsito colónico, al
mecanismo de evacuación o a ambos.
Se puede definir como defecación infrecuente (menos de tres a
la semana) y/o alteración del acto defecatorio (esfuerzo excesivo,

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Enfermedades del aparato digestivo (VI)

TABLA 1 tránsito colónico y los test de función anorrectal para el diag-

Causas y condiciones asociadas al estreñimiento
nóstico del estreñimiento es controvertido.
Obstrucción mecánica Trastornos neurológicos Los episodios aislados y de corta duración son relativa-
Tumor colorrectal Neuropatía autonómica mente frecuentes y habitualmente no tienen transcendencia.
Diverticulosis Enfermedad cerebrovascular Pero si son frecuentes pueden indicar la existencia de una
Estenosis intestinales Deterioro cognitivo/demencia patología orgánica. El tiempo largo de evolución hace más
Compresión extrínseca por tumores u otras Esclerosis múltiple probable que el trastorno sea funcional. Se considera estre-
causas
Enfermedad de Parkinson ñimiento crónico aquel que se mantiene en el tiempo entre
Rectocele
Patología raquídea 3 meses y un año, dependiendo de los diferentes autores.
Megacolon
El estreñimiento crónico tiene un impacto significativo
Anomalías postquirúrgicas
en los indicadores de calidad de vida en todas las culturas y
Fisura anal
nacionalidades, especialmente en la población anciana. Un
Enfermedades endocrino-metabólicas Alteraciones electrolíticas
estudio del año 20107 que investiga los efectos del estreñi-
Insuficiencia renal crónica Hipercalcemia
miento crónico en la productividad laboral y en el uso de
Deshidratación Hipopotasemia
recursos sanitarios muestra su impacto en los scores de calidad
Diabetes mellitus Hipermagnesemia
de vida y este es comparable con los causados por otras en-
Intoxicación por metales pesados
fermedades crónicas como artritis o diabetes. El mismo estu-
Hiperparatiroidismo
dio también investiga los efectos del estreñimiento crónico
Hipotiroidismo
en la productividad laboral y en el uso de recursos sanita-
Neoplasia endocrina múltiple
Porfiria
rios.
Uremia
En esta revisión recogemos los datos epidemiológicos, la
etiología, la fisiopatología, las complicaciones y los métodos
Enfermedades psicológicas-psiquiátricas Trastornos gastrointestinales
que deben emplearse para el diagnóstico del estreñimiento.
Depresión Síndrome de intestino irritable
Estrés Abscesos
Trastornos de la personalidad Fisura anal
Fístula Epidemiología
Hemorroides
Síndrome del elevador del ano El estreñimiento es una afección común, siendo los indivi-
Proctalgia fugaz duos que consultan una minoría. Las diferencias en las defi-
Prolapso rectal niciones médicas y las variaciones entre los síntomas dificul-
Vólvulo
tan la obtención de datos epidemiológicos fiables. Los
Rectocele
estudios epidemiológicos que existen no utilizan los criterios
Miopatías Factores dietéticos actuales de Roma III. La prevalencia del estreñimiento cró-
Amiloidosis Dietas nico en la población occidental varía entre el 2 y el 27%,
Dermatomiositis Depleción de líquidos dependiendo de los criterios usados para el diagnóstico. En
Esclerodermia Poca fibra la población añosa, particularmente en personas ingresadas
Esclerosis sistémicas Anorexia
en algún tipo de institución, llega hasta el 50%8.
Misceláneos
Una revisión sistemática estima que 63 millones de per-
Enfermedad cardiaca
sonas en Estados Unidos cumplen los antiguos criterios de
Inmovilidad
Roma II para el estreñimiento crónico9. En los estudios rea-
lizados en la población occidental, la prevalencia es de dos a
tres veces mayor en mujeres que en hombres; esto se explica
bloqueo o evacuación incompleta)3. En un estudio poblacional
fundamentalmente por el daño del suelo pélvico provocado
sueco se encontró que el concepto más común de estreñi-
por los partos y por la mayor predisposición para comunicar
miento era la necesidad de ingerir laxantes (57% de los en-
los síntomas y realizar entrevistas de salud. También la pre-
cuestados); en una proporción igual de hombres y mujeres
valencia es mayor en las razas no caucasianas y en mayores
entendían por estreñimiento las deposiciones duras (43%), el
de 60 años10,11; es más común en individuos con escasa acti-
esfuerzo al defecar (24%) y el dolor al defecar (23%)4.
vidad física diaria, bajos ingresos y pobre educación.
El comité de expertos internacionales, reunido en Roma,
elaboró los criterios conocidos como criterios de Roma III
para el diagnóstico del estreñimiento funcionaI5; se combi-
nan síntomas objetivos (frecuencia deposicional, necesidad
Etiopatogenia
de maniobras manuales o digitales para facilitar la deposi-
ción) y síntomas subjetivos (esfuerzo para defecar, sensación de Factores de riesgo
evacuación incompleta, heces duras o grumosas, sensación
de obstrucción anorrectal)6 (tabla 2). Su validación ha sido Se consideran como factores protectores del estreñimiento
cuestionada debido a la disparidad entre los síntomas referi- crónico la dieta rica en fibra, la hidratación correcta y el ejer-
dos por los pacientes y los incluidos en estos criterios; ade- cicio físico; y como factores que aumentan su riesgo (aunque
más, el uso de exploraciones específicas como el tiempo de la asociación puede no ser causal) el envejecimiento, el sexo

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TABLA 2
Criterios diagnósticos de Roma III para el estreñimiento crónico funcional
1. Para el diagnóstico deberían incluirse dos o tres de los siguientes criterios
Esfuerzo en la defecación en al menos el 25% de las deposiciones
Heces grumosas o duras en al menos el 25% de las deposiciones
Sensación de evacuación incompleta en al menos el 25% de las deposiciones
Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en al menos el 25% de las
deposiciones
Maniobras manuales para facilitar la deposición en al menos el 25% de las
deposiciones
Menos de tres deposiciones por semana
2. Raramente se producen deposiciones sin el uso de laxantes
3. No existen criterios suficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino
irritable
Los síntomas deben estar presentes al menos durante seis meses y presentar
criterios diagnósticos durante los tres meses previos
femenino, la depresión y las alteraciones psicológicas, la in-
actividad física, la baja ingesta calórica, el nivel sociocultural
bajo y la polimedicación.
Según su etiología puede dividirse en estreñimiento se-
cundario y estreñimiento crónico funcional.
Causas del estreñimiento secundario
Puede estar en relación con lesiones obstructivas del colon
que dificultan el tránsito colónico, lesiones estructurales del
recto que pueden producir estreñimiento por mecanismo
obstructivo y una serie de enfermedades sistémicas que están
recogidas en la tabla 112. También son múltiples los medica-
mentos que contribuyen al estreñimiento crónico, sobre
todo en ancianos (tabla 3).
Estreñimiento crónico idiopático o funcional
Es la forma en la que no es posible identificar una causa or-
gánica, y la más frecuente de estreñimiento de larga evolu-
ción; está incluido dentro de los trastornos funcionales di-
gestivos, definidos por los criterios de Roma I, II y III. En la
tabla 2 se exponen los criterios diagnósticos de Roma III del
estreñimiento crónico funcional y en la tabla 4 los criterios
diagnósticos de Roma III de los trastornos funcionales de la
defecación.
Fisiopatología del estreñimiento crónico funcional
La defecación normal requiere una serie de acciones coordi-
nadas. La llegada del contenido colónico al recto desencade-
na una serie de mecanismos relacionados con mantener la
continencia, con procesos de detección, discriminación, re-
tención y finalmente expulsión controlada de las heces. Las
heces en el recto provocan una relajación del esfínter anal
interno (EAI) como consecuencia del reflejo recto-anal inhi-
bitorio; el contenido, al contactar con el canal anal y con su
zona sensitiva, permite la discriminación entre gas, líquido y
sólido. Si se tiene que diferir el momento de la evacuación,
se produce una contracción voluntaria del suelo de la pelvis
y del esfínter anal externo (EAE), impulsando el contenido
Estreñimiento
TABLA 3
Medicamentos asociados al estreñimiento
Antidepresivos Antihistamínicos Medicación antiparkinsoniana
Antiepilépticos Diuréticos
Antipsicóticos
Antiespasmódicos AAS Inhibidores de la
monoaminooxidasa
Opiáceos AINE
Bloqueadores de los canales
Simpaticomiméticos Acetaminofén del calcio
AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
TABLA 4
Criterios diagnósticos de Roma III para el diagnóstico de los trastornos
funcionales de la defecación
1. El paciente debe cumplir los criterios diagnósticos del estreñimiento funcional
(tabla 2)
2. Se deben cumplir dos de los siguientes criterios:
Evidencia de evacuación incompleta basada en la prueba de expulsión del balón o en
imágenes radiológicas
Evidencia de contracción inadecuada de la musculatura del suelo pélvico (esfínter
anal o músculo puborrectal) o una relajación menor del 20% de basal esfinteriana,
registrada por manometría, radiología o electromiografía
Evidencia de fuerzas propulsivas insuficientes, valoradas por manometría o radiología
Estos criterios deben estar presentes los últimos tres meses y tienen que haber
aparecido seis meses antes del diagnóstico
de nuevo hacia la ampolla rectal. Cuando sea socialmente
posible, se procede a la expulsión de las heces mediante un
aumento de la presión intrarrectal con ayuda del aumento de
la presión intraabdominal conseguida con la contracción vo-
luntaria de la musculatura de la pared abdominal, descenso
del suelo pélvico con rectificación del ángulo recto-canal
anal, la relajación del músculo puborrectal, y finalmente la
relajación del EAE y la emisión de heces.
Existen dos mecanismos que explican la fisiopatología
del estreñimiento funcional y que permiten clasificar a este
en tres categorías:
Trastorno funcional defecatorio, disinergia defecatoria
o también llamado estreñimiento funcional distal. Se
usan diferentes términos para describir el trastorno funcio-
nal defecatorio, como son anismo, disinergia del suelo pélvi-
co, contracción paradójica del suelo pélvico, obstrucción
defecatoria u obstrucción funcional rectosigmoidea. Está
producido por una disinergia en la defecación, con elevación
de la presión del canal anal (causa de estreñimiento crónico
en ancianos, sobre todo en mujeres) y propulsión defecatoria
inadecuada o defecación inefectiva en la que se produce una
contracción paradójica del puborrectal y del EAE durante la
defecación, produciendo un vaciado incompleto13,14. Cuando
se comparan sujetos sanos y pacientes con disfunción defeca-
toria se observa una presión intrarrectal más baja y una pre-
sión residual anal más alta en la manometría anorrectal du-
rante la expulsión15. Una contracción rectal anormal, una
contracción anal paradójica o una inadecuada relajación anal
sugiere, en estos pacientes, una coordinación rectoanal
inapropiada. La patogénesis de la disinergia defecatoria no se
conoce completamente; puede darse tanto en pacientes con
tránsito intestinal normal como en aquellos con inercia coló-
nica. Anomalías anatómicas (como rectocele o megarrecto),
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Enfermedades del aparato digestivo (VI)

enfermedad de Hirschsprung o lesiones perineales (como Fisura anal

traumatismos secundarios al parto o lesiones sacras) pueden
provocar una distorsión de la coordinación anorrectal y del
suelo pélvico. Los criterios diagnósticos de la disfunción de-
fecatoria incluyen la inapropiada contracción del suelo pélvi-
co o la existencia de menos del 20% de relajaciones de la
presión basal del esfínter durante la defecación16.
El traumatismo de la mucosa anal durante la evacuación de
heces duras es habitualmente el desencadenante inicial. El
espasmo del EAI provoca una isquemia relativa que podría
perpetuar el proceso.

Enlentecimiento del tránsito colónico (inercia colóni-

Prolapso de órganos
ca). El enlentecimiento del tránsito colónico es una condi-
El estreñimiento crónico es un factor de riesgo conocido
ción poco comprendida, y es la causa de estreñimiento in-
para el desarrollo de prolapso de órganos pélvicos como úte-
tratable en niños y mujeres jóvenes. Se han identificado tres
ro, recto, vejiga, vagina y su recurrencia.
tipos: estasis del colon derecho (inercia colónica), del colon izquier-
do y del rectosigma. La mayoría de los pacientes con estreñi-
miento crónico grave con tránsito colónico anormal se dice Impactación fecal y obstrucción intestinal
que tienen inercia colónica, definida como el retraso del
paso de los marcadores radio-opacos a través de la parte La estasis prolongada de heces en el colon puede provocar
proximal del colon. Está caracterizado por una reducción impactación y obstrucción colónica, a veces con necesidad de
en la frecuencia de las contracciones de gran amplitud de cirugía. Los estudios retrospectivos revelan un riesgo de 5 a
propagación del colon, que provocan un tránsito lento 6 veces mayor.
de heces, distensión y molestia abdominal y defecación in-
completa. Se han postulado varios agentes psicológicos y
psicobiológicos que podrían explicar el fenómeno del en-
Perforación intestinal y peritonitis estercorácea
lentecimiento del tránsito del colon. Estos son: reducción
La impactación fecal extrema (fecaloma) puede comprimir la
de neurotransmisores colinérgicos, aumento de la respuesta
pared del colon, produciendo la formación de úlcera isqué-
adrenérgica, mitigación del reflejo gastrocólico, neurode-
mica, perforación secundaria y, finalmente, peritonitis ester-
generación entérica de plexos mientéricos y de las células
corácea. Es una situación muy infrecuente; hay pocos casos
intestinales de Cajal y anormalidades de neurotransmisores
descritos en la literatura.
entéricos como sustancia P, péptido intestinal vasoactivo y
óxido nítrico17.

Estreñimiento con tránsito colónico normal. Existe una

forma de estreñimiento funcional provocada por la combina-
ción del trastorno defecatorio y el enlentecimiento del trán-
sito colónico y otra forma en la que no hay ni trastorno de-
fecatorio ni enlentecimiento del tránsito que podrían
integrarse dentro del síndrome de intestino irritable con pre-
dominio de estreñimiento.
Complicaciones del estreñimiento crónico
Las complicaciones más importantes que pueden aparecer
por la presencia de estreñimiento crónico son18:
Incontinencia fecal
La impactación de heces en el colon en ocasiones provoca la
salida de heces líquidas que puede enmascarar el diagnóstico
del estreñimiento crónico si no se realiza una exploración
rectal (pseudodiarrea por rebosamiento).
Hemorroides
El esfuerzo prolongado y el incremento de la presión intra-
abdominal incrementan la presión venosa en los plexos y
anastomosis arteriovenosas de la unión anorrectal.
Diagnóstico
Los pacientes que acuden a la consulta por estreñimiento cró-
nico deben ser evaluados con el fin de discriminar entre estreñi-
miento secundario y funcional. Con la historia clínica y la explora-
ción se puede orientar la sospecha diagnóstica hacia uno u otro
problema, y se pueden identificar los síntomas de alarma que
nos deben hacer pensar en la presencia de enfermedad orgánica.
Estos síntomas de alarma son: estreñimiento de reciente aparición o
empeoramiento progresivo, aparición después de los 50 años, anteceden-
tes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer, cambio
en el calibre de las heces, sangrado rectal, síntomas obstructivos, pérdida
de peso, masa palpable abdominal o rectal y anemia ferropénica4,19.
En la actualidad, en que muchos pacientes se encuentran
polimedicados, resulta imprescindible realizar un buen interro-
gatorio en cuanto a consumo de fármacos, ya que, en un por-
centaje importante de pacientes, va a ser la causa fundamental
del cuadro. Es importante identificar desde un primer momen-
to a los pacientes que pueden padecer una disfunción del suelo
pélvico, porque van a responder mal a tratamientos empíricos.
Historia clínica
Debemos centrarnos en los siguientes aspectos:
1. Descripción de los síntomas: número de deposiciones,
características de las heces (puede usarse la escala de Bristol20
en la cual las heces caprinas o en forma de embutido pero con
grumos corresponden a un tránsito enlentecido), dolor asocia-

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 Estreñimiento

do (recto-anal o abdominal), esfuerzo defecatorio, sensación de Manometría anorrectal

evacuación incompleta, maniobras de ayuda a la defecación.
2. Uso o no de laxantes.
Está indicada en pacientes con estreñimiento funcional que
3. Estilo de vida: alimentación, actividad física, ingesta
presentan retraso en el tiempo de tránsito colónico en el co-
hídrica.
lon sigmoide o izquierdo o en pacientes en los que tras la
4. Otras patologías, haciendo especial hincapié en tras-
historia clínica exista sospecha de trastornos defecatorios.
tornos metabólicos, neurológicos, psiquiátricos y miopatías.
La manometría anorrectal, mediante un registro de pre-
5. Consumo de fármacos4 (tabla 3).
sión a diferentes niveles, permite el estudio de la actividad
motora del segmento. Puede ser útil tanto para el diagnósti-
co como para el tratamiento27. Nos permite medir y compa-
Exploración física rar con patrones de normalidad la presión del esfínter anal
en reposo, la contracción voluntaria máxima del EAE, el re-
En la exploración física deben valorarse especialmente los sig-
flejo anal inhibitorio (relajación del EAI durante la disten-
nos de enfermedades sistémicas, la sospecha de tumoraciones
sión del balón), la sensibilidad rectal y la relajación de los
abdominales y la exploración recto-anal. Se recomienda exa-
esfínteres durante la defecación.
minar la piel perianal en busca de fístulas, fisuras, abscesos,
hemorroides y valorar además la dinámica del periné durante
el esfuerzo defecatorio. También se realizará un tacto rectal
con el fin de descartar impactaciones fecales, estenosis del ca-
Prueba de expulsión del balón
nal anal, cambios en el tono del esfínter anal y masas rectales.
Consiste en la valoración del modo de expulsión de un balón
Los estudios analíticos (hemograma, calcio, electrolitos, glu-
de látex insertado en el recto y relleno de agua. La ausencia de
cosa y hormonas tiroideas) son útiles en algunos pacientes19.
expulsión en un tiempo determinado sugiere una alteración
Los pacientes en los que tras una historia clínica y una explo-
en la defecación. Se dispone de diferentes balones que no
ración física se sospeche un estreñimiento funcional recibirán un
siempre se rellenan con la misma cantidad de agua y no está
tratamiento de prueba y no es necesario, si responden, realizar más
estandarizado el margen de tiempo para valorar la expulsión,
estudios diagnósticos.
siendo diferentes según los grupos de trabajo28.

Colonoscopia Defecografía
La colonoscopia no es una exploración que tenga que reali-
Está indicada en los pacientes con estreñimiento funcional
zarse de rutina en los pacientes con estreñimiento crónico, ya
sin respuesta a un tratamiento con retraso del tiempo de
que la probabilidad de encontrar una patología es la misma
tránsito colónico en el colon izquierdo o sigmoideo y mano-
que en la población general21,22. Si bien, hay un grupo de
metría anorrectal normal. Consiste en la realización de ra-
pacientes en los cuales esta exploración si está indicada; ma-
diografías durante la defecación en una silla radiotransparen-
yores de 50 años que no hayan sido sometidos a cribado de cáncer
te tras la inserción en el recto de una cantidad de bario. Con
colorrectal y pacientes con datos de alarma4,19,21,23-25.
ella se obtienen datos a favor de la disinergia del suelo pélvi-
co o se diagnostican lesiones estructurales como rectoceles o
prolapsos rectales20.
Estudio del tiempo de tránsito colónico
Está indicado para valorar a pacientes con estreñimiento
funcional que no responden a tratamientos de prueba con
Conflicto de intereses
fibra o laxantes. El estudio se puede realizar mediante una
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
radiografía simple con marcadores radioopacos o bien con
medicina nuclear. El segundo método resulta caro y se utiliza
fundamentalmente para estudios de investigación. La técnica Bibliografía
radiológica consiste en la ingesta de 2 cápsulas (20 marcado-
res) durante 3 días consecutivos y la realización de radiogra- •  Importante ••  Muy importante
fías al cuarto y séptimo día que sirven para medir el tiempo
de tránsito por segmentos del colon. Se considera normal un ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
tiempo de tránsito colónico de 32-72 horas, y por segmentos ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
se considera normal hasta 22 horas en el colon derecho, 37 ✔ Epidemiología
horas en el izquierdo y en el recto sigma26. Esto permite di-
ferenciar a pacientes con retraso del tránsito en el colon de-
recho o inercia colónica, pacientes con retraso en el recto- ✔
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