ADE01 - 7311R Estado: BORRADOR

Formulario ADE-01 v.2

CAJA PETROLERA DE SALUD Declaración Jurada
ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE EMPRESAS
Correlativo 7311R

 Estado: BORRADOR

1 TIPO ADMINISTRACIÓN

1.1 La presente declaración jurada de la Empresa corresponde a una SUCURSAL

Cuenta con planilla NO

2 DATOS DE LA EMPRESA

2.1 Número empleador 384-4-160010-1 2.2 Administración SANTA CRUZ

2.3 Tipo de empresa Empresa Unipersonal

2.4 Razón social SAN MIGUEL VM

2.4.1 Rótulo comercial SAN MIGUEL VM

2.5 Sigla

2.6 Fecha de constitución 14/02/2018 2.7 Fecha de inicio de 14/02/2018

actividades

2.8 Número documento de 0719267 2.9 Fecha de documento de 14/02/2018

constitución constitución

2.10 Actividad económica 911 Servicios de Administración Nacional Civil 2.11 NIT 3844160010

2.12 Forma de administración CENTRALIZADA

de la empresa

3 DOMICILIO LEGAL DE LA EMPRESA

3.1 Departamento SANTA CRUZ 3.2 Provincia ANDRÉS IBÁÑEZ

3.3 Localidad SANTA CRUZ DE LA SIERRA - SECCIÓN CAPITAL

3.4 Dirección Zona Plan 3000, Calle Paraguay 3.5 Número 14

3.6 Edificio 0

3.7 Entre calle Calle 5 3.8 Y calle octavo anillo

3.9 Referencia Modulo Florinda Barba Chavez

3.10 Teléfono 3498082 3.11 Otro teléfono 76063421

3.12 Fax 33498082 3.13 Correo electrónico oscarvazquezr73@gmail.com

3.14 Página web 0

Caja Petrolera de Salud 1/3

ADE01 - 7311R Estado: BORRADOR

4 DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO

4.1 Departamento SANTA CRUZ 4.2 Provincia ANDRÉS IBÁÑEZ

4.3 Localidad SANTA CRUZ DE LA SIERRA - SECCIÓN CAPITAL

4.4 Dirección Zona Plan 3000, Calle Paraguay 4.5 Número 14

4.6 Edificio 0

4.7 Entre calle Calle 5 4.8 Y calle octavo anillo

4.9 Referencia Modulo Florinda Barba Chavez

4.10 Teléfono 3498082 4.11 Otro teléfono 76063421

4.12 Número de fax 33498082 4.13 Correo electrónico oscarvazquezr73@gmail.com

4.14 Otra dirección Avenita Arroyito,y 8vo anillo,Barrio Internacional U.V. 157 Mza. 5 Lote 14-15

5 DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

5.1 Apellido Paterno VASQUEZ 5.2 Apellidos Materno ROJAS

5.3 Nombre(s) OSCAR

5.4 N. Cédula de identidad 3844160 5.5 Expedido SANTA CRUZ

5.6 Número de testimonio de 153/2018 5.7 Fecha de testimonio de 14/02/2018

poder poder

5.8 Departamento SANTA CRUZ 5.9 Provincia ANDRÉS IBÁÑEZ

5.10 Localidad SANTA CRUZ DE LA SIERRA

5.11 Dirección Zona Plan 3000, Calle Paraguay

5.12 Número 14 5.13 Edificio Ninguno

5.14 Teléfono 3498082 5.15 Celular 76063421

5.16 Correo electrónico oscarvazquezr73@gmail.com

6 DATOS PARA PAGO DE APORTES

6.1 Lugar de pago de aportes SANTA CRUZ 6.2 Periodo de planilla presentada 09-2018

6.3 Número de trabajadores 3 6.4 Total última planilla: 6 600.00

6.5 Número de trabajadores en planilla digital NO TIENE 6.6 Total última planilla digital: NO TIENE

7 AFILIACIÓN A OTRO ENTE GESTOR ANTERIORMENTE

7.1 Afiliación anterior NO 7.2 Afiliación hasta fecha

7.3 Ente gestor (Caja de Salud)

7.4 Dependencia

7.5 Número de Resolución de 7.6 Fecha de Resolución

INASES

Caja Petrolera de Salud 2/3

ADE01 - 7311R Estado: BORRADOR

8 AFILIACIÓN A OTRO ENTE GESTOR ACTUALMENTE

8.1 Afiliación actual NO 8.2 Afiliación desde fecha

8.3 Ente gestor (Caja de Salud)

8.4 Dependencia

8.5 Número de Resolución de 8.6 Fecha de Resolución

INASES

9 LUGAR, FECHA Y RESPONSABLE DE LA DECLARACIÓN JURADA

9.1 Lugar de la declaración SANTA CRUZ 9.2 Fecha de creación del ADE-01 2018-10-29 11:10:16

9.3 Firma del Representante Legal 9.4 Aclaración de Firma 9.5 Sello de la Empresa

VASQUEZ ROJAS OSCAR

10 PARA SER LLENADO POR LA CAJA PETROLERA DE SALUD

Recibido por: Revisado por: Validado por: Aprobado por:

Firma y Sello Firma y Sello Firma y Sello Firma y Sello

 NOTA: Todos los Empleadores están obligados a comunicar a la Caja Petrolera de Salud todos los
cambios relativos: Cambio de Razón Social, cambio de Representante Legal, Domicilio legal, Centro de
Trabajo o suspensión de actividades temporal o definitiva, mediante el Formulario Aviso de Novedades de
Empleador, caso contrario serán pasibles a las sanciones correspondientes. Asi mismo, todas las Empresas
están sujetas a inspección, fiscalización y control, de acuerdo al Código de Seguridad Social y normas
vigentes.

Caja Petrolera de Salud 3/3