Osteosarcoma central:

Las referencias clínicas útiles para plantear el diagnóstico de osteosarcoma central

son la edad, que fluctúa entre los 10 y los 25 años (17 en promedio) y la localización
predominante en huesos largos, especialmente alrededor de la rodilla (58%) en el
extremo distal del fémur, con menor frecuencia en el extremo proximal de la tibia.

También se ve en la metáfisis proximal de húmero y columna, con baja frecuencia

(3 a 5%). Otras localizaciones son sacro, pelvis, calcáneo, etc.

Desde el punto de vista de las imágenes, afecta los huesos largos con compromiso
de metáfisis en 75% de los casos, y habitualmente da una lesión excéntrica.

En 50% de los casos, los OS son escleróticos y da una lesión radiológica densa;
25% de las lesiones son líticas, lo que ocurre particularmente en el OS de tipo
telangectásico, y 25% tienen una mezcla de esclerosis con áreas líticas. La
destrucción de la cortical es frecuente, como en otros tumores malignos, y se puede
ver reacción perióstica en rayos de sol o en triángulo de Codman.

El compromiso de partes blandas es frecuente y puede ser muy prominente. Incluso,

la masa de partes blandas puede contener tejido óseo.

En la figura 1 se ve un ejemplo clásico de OS localizado en la metáfisis distal del

fémur. En este caso, la lesión está totalmente esclerótica, con formación de hueso
y reacción perióstica. El tumor respeta el cartílago de crecimiento y no compromete
la epífisis.
En la secuencia T1 de una RM del mismo caso, se veía una lesión marcadamente
más negra, debido a la producción de hueso.

Los OS presentan con frecuencia una gran masa de partes blandas. Los tumores
que se extienden a partes blandas tienden a tener contornos bien definidos en la
RM, pero esto muchas veces es solamente un efecto de imágenes, ya que en la
intervención generalmente se encuentra que no es así.

En 25% de los casos, los OS se presentan radiológicamente como una lesión lítica
con compromiso cortical, reacción perióstica y masa de partes blandas, en lo que
clínicamente se conoce como el OS telangectásico. Otra imagen clásica es una
lesión excéntrica marcadamente esclerótica, denominada “patrón de marfil”.

En ocasiones las diferencias son sutiles, como en el caso de un niño de 12 años

con núcleos epifisiarios no fusionados que tenía discretas diferencias en
densidades, en el cual la TC mostró franca esclerosis, reacción perióstica, masa de
partes blandas y calcificación.

Otra localización infrecuente es la columna (2 a 3%). El compromiso del cuerpo

vertebral se puede evidenciar por un aspecto francamente esclerótico, con un
importante componente de partes blandas que también presenta matriz ósea. La
escápula también es sitio de asiento poco habitual del osteosarcoma.

El osteosarcoma yuxtacortical es el que se ubica cerca de la superficie de los

huesos. Puede ser periostal o parostal.

OS periostal:
Se presenta clínicamente a mayor edad que el OS central. Es bastante raro,
habitualmente diafisiario, y los huesos principales comprometidos son la tibia y el
fémur distal. Está limitado a la cortical.

La característica radiológica más clásica son las espículas densas perpendiculares

a la cortical del hueso. Puede haber reacción perióstica y no presenta invasión del
hueso medular. Se limita a la superficie del hueso y es de mejor pronóstico que el
OS central.

En la RM se puede evidenciar que las imágenes tienen un gran compromiso de

partes blandas. Estos tumores tienen un gran componente de cartílago en la
histología, que se representa como una gran lesión adyacente a la superficie del
hueso con adelgazamiento de la cortical, pero la médula se respeta en forma
íntegra.
OS paraostal
En 65% de los casos, se localiza en fémur distal, clásicamente en la cara posterior
de la metáfisis distal. En la figura 3 se observa una lesión densa, que puede tener
contornos lobulados y en general es de superficie bien definida.
Este dato es importante para hacer el diagnóstico diferencial con la miositis
calcificante. La osificación del OS paraostal va desde el centro hacia la periferia, es
decir, el hueso se ve más maduro en el centro que en la periferia, al contrario de la
miositis calcificante, que imagenológicamente se presenta con hueso más maduro
en la periferia.

Otro elemento importante para el diagnóstico diferencial, especialmente si se usan

métodos de imágenes que permitan hacer cortes en sentido axial, es la búsqueda
del plano de clivaje entre la superficie del hueso y la masa osificada de partes
blandas. En el OS parostal, ésta no se ve; en cambio, en la miositis osificante se ve
claramente. El OS parostal tiene mejor pronóstico que el central.

OS multicéntrico:
También denominado osteosarcomatosis, es muy poco frecuente y se presenta con
multiples huesos afectados simultáneamente.

Puede ser difícil distinguir entre un OS metastizado a hueso, que es un lugar

frecuente de metástasis, y un OS primariamente multicéntrico. En la imagenología
se sospecha el segundo cuando las lesiones en distintos huesos son de similar
tamaño, lo que significa que posiblemente son sincrónicas, aunque el tema no está
zanjado.

La mayoría de los casos se presenta entre los 5 y los 10 años de edad, con un curso
rápido y mortal. Los huesos afectados con mayor frecuencia son los huesos largos,
con compromiso de la metáfisis; también puede haber compromiso de la columna.
Invariablemente, son de tipo esclerótico, a diferencia de los OS convencionales.

Tumores formadores de cartílago:

Condrosarcoma (CS):
Se clasifica en primario (de novo) o secundario a una lesión preexistente, como
encondroma u osteocondroma.

Su ubicación puede ser central, que nace de la porción medular del hueso, o
periférica, de la superficie ósea; la ubicación central es cinco veces más frecuente.
Los tumores periféricos son generalmente degeneraciones malignas del
osteocondroma.

Se presenta entre los 40 y los 60 años y es uno de los tumores primarios que se
ven a mayor edad. Se localiza con mayor frecuencia en huesos largos (45%),
predominantemente en el fémur. En 25% de los casos, se compromete la pelvis,
particularmente el hueso innominado. Otras localizaciones son las costillas (15%),
escápula, etc.

Menos de 2% de los casos son epifisiarios y en esos casos la lesión corresponde

típicamente a la variedad de condrosarcoma de células claras.
Condrosarcoma central:

En un condrosarcoma central suelen aparecer imágenes que hacen sospechar que

no es un simple encondroma, sino que se ha malignizado La destrucción de la
cortical con presencia de masa de partes blandas y reacción perióstica plantea la
sarcomatización.

Compromete los huesos largos (diáfisis y metáfisis) y se ve como una lesión

radiolúcida, mal definida, expansiva, con adelgazamiento del endostio. Puede haber
destrucción de la cortical.
La matriz de tipo condroídea se ve en dos tercios de los casos, y sólo lisis en el
tercio restante. A mayor grado de malignidad, menor imagen de matriz condroídea
en la radiografía. La reacción perióstica es ocasional.

El diagnóstico diferencial se plantea especialmente con encondromas e infarto

óseo. Un CS de bajo grado puede ser muy difícil de distinguir de un encondroma.
La destrucción cortical y el compromiso de partes blandas son muy indicativos, pero
en ocasiones el CS de bajo grado está limitado al hueso y no es posible
diferenciarlo.

Condrosarcoma periférico:

En su mayoría, son secundarios a la malignización de un osteocondroma. Se ve

como una masa heterogénea, con matriz condroídea cálcica, la que se ve mejor
cuando es más diferenciado. Puede comprometer la cortical, pero en general no se
extiende hacia la médula ósea.
Una radiografía de hemipelvis muestra una lesión con matriz condroídea en la
superficie externa del hueso, pero esta matriz condroídea es heterogénea y mal
definida; o sea, no impresiona como osteocondroma. En este caso se debe
sospechar una malignización (Figura 8).
Con la radiografía, sólo se pueden ver las alteraciones del hueso, las discondrosis.
La RM del paciente demostró el gran compromiso de partes blandas de este tumor,
que es difícil de sospechar en la radiografía.

Condrosarcoma de células claras:

Esta lesión se sospecha por el grupo etario característico y por el compromiso de

las epífisis. Habitualmente la lesión se ubica en huesos largos, es lítica, con
márgenes poco definidos y con esclerosis que varía a matriz cálcica en 35% de los
casos.

La radiografía simula un condroblastoma, pero el grupo etario es totalmente distinto.

Se ve un área de destrucción que compromete la cortical y la metáfisis del fémur;
queda en evidencia el compromiso de prácticamente toda la cabeza y cuello
femoral, hasta la región intertrocantérea