AUDITORÍA DE LA CALIDAD I

Diana Bricyid Sánchez Cote

EJE 4
Propongamos

Fuente: Shutterstock/524061109
 Auditoría en las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios(EAPB) 4

Instituciones Prestadoras de Servicios de salud 5

Entidades departamentales, distritales y municipales de salud 5

ÍNDICE
 Dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, para el buen desa-
rrollo el componente de La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención de Salud en las diferentes entidades, debe ser muy importante conocer
el alcance y las obligaciones que se tienen con cada una de ellas para asegurar la
buena ejecución y atención con calidad a los usuarios.

Por lo tanto, es importante tener en cuenta que las Entidades Administradoras

de Planes de Beneficios, incluyen a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen
INTRODUCCIÓN

Contributivo y del Régimen Subsidiado, Entidades Adaptadas y Empresas de Me-

dicina Pre pagada, las cuales deberán adoptar los criterios e indicadores que les
permita medir la calidad en sus procesos de atención, ya que al ser las entidades
responsables del aseguramiento en salud, deben garantizar la prestación de servi-
cios de calidad en su red prestadora.

Por su parte, los prestadores de servicios de salud, es decir, las instituciones pres-
tadoras de servicios de salud, los profesionales independientes y los servicios de
transporte especial de pacientes, tiene la función de garantizar la atención en
salud en todas sus fases, en la promoción de la salud, la prevención de la enfer-
medad, el diagnostico, el tratamiento y la rehabilitación, lo cual hace necesario la
evaluación continua de la calidad de acuerdo a los estándares de calidad definidos.

Por último, no se debe olvidar las responsabilidades de las entidades territoriales

de salud, las cuales deben velar por el mejoramiento de la calidad de los servicios de
salud en las instituciones de su jurisdicción en el marco del aseguramiento en salud.

Lo anterior, genera el siguiente interrogante, que será la guía o mapa a seguir en

el desarrollo de este eje: ¿Cómo implementar un modelo de auditoria para el me-
joramiento de la calidad de acuerdo a las competencias de los actores del Sistema
General de Seguridad Social en Salud - SGSSS?
 Auditoría en
las Empresas
Administradoras
de Planes de
Beneficios(EAPB)
 De acuerdo al Decreto 1011 de 2006, se-
gún el tipo de entidad, la auditoría será
implementada así:
Deberán adoptar criterios, indicadores
y estándares que les permitan precisar los
parámetros de calidad esperada en sus
procesos de atención, con base en los cua-
les se adelantarán acciones preventivas,
de seguimiento y coyunturales, consisten-
tes en la evaluación continua y sistemática
de la concordancia entre tales parámetros
y los resultados obtenidos, para propender
por el cumplimiento de sus funciones de
garantizar el acceso, seguridad, oportuni-
dad, pertinencia y continuidad de la aten-
ción y la satisfacción de los usuarios.
Instituciones Prestadoras de Ser-
vicios de salud
Deberán adoptar criterios, indicadores
y estándares que les permitan precisar los
parámetros de calidad esperada en sus
procesos de atención, con base en los cua-
les se adelantarán las acciones preventivas,
de seguimiento y coyunturales, consisten-
tes en la evaluación continua y sistemática
de la concordancia entre tales parámetros
y los resultados obtenidos, para garantizar
los niveles de calidad establecidos en las
normas legales e institucionales.
Instrucción
Con el fin de profundizar sobre las procesos es-
pecíficos que deben cumplir las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, se invita a
realizar la actividad de aprendizaje denomina-
da: El PAMEC en las instituciones prestadoras
de servicios de salud.
Entidades departamentales, dis-
tritales y municipales de salud
Deberán asesorar a las EAPB y a las
IPS, en la implementación de los progra-
mas de Auditoría para el mejoramiento
de la calidad de la atención de salud, con
el propósito de fomentar el mejoramien-
to de la calidad de los servicios de salud
en su jurisdicción. De igual manera, cuan-
do obren como compradores de servicios
para la población pobre en lo no cubierto
con subsidios a la demanda, las entidades
departamentales, distritales y municipales
de salud, deberán adoptar un programa
de auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención de salud, así:
• Desde los procesos de auditoría en
las EAPB, el Ministerio de Salud de-
berá indicar las pautas del modelo
el cual debe contener los proceso de
auditoría así como la autoevalua-
ción de la red de prestadores de ser-
vicios de salud y atención al usuario.
• Desde la autoevaluación, las EAPB
evaluarán sistemáticamente la sufi-
ciencia de red, el desempeño del sis-
tema de referencia y contra referen-
cia y que la atención se brinde con
oportunidad, continuidad, pertinen-
cia, accesibilidad y seguridad.
• Desde atención al usuario, la enti-
dad evaluará sistemáticamente la
satisfacción de los usuarios a partir
de diferentes atributos.
• Desde los procesos de auditoría para
las IPS, se deberán establecer los
procesos de la autoevaluación del
proceso de atención en salud, y la
atención al usuario.
Auditoría de la calidad I - eje 4 propongamos 5
 • Desde la autoevaluación del proceso
de atención en salud, se deberá eva-
luar sistemáticamente los procesos
desde el cumplimiento de los atribu-
tos de la calidad.
• Desde atención al usuario, la enti-
dad evaluará sistemáticamente la
satisfacción de los usuarios a partir
de la prestación de los servicios que
el paciente espera quese realicen, de
acuerdo al nivel de complejidad re-
querido.
Ahora debemos revisar los procesos de
las EAPB sobre las IPS, donde las EAPB de-
berán incluir en el programa de auditoría,
los procesos de evaluación de auditoría ex-
terna que permitan evaluar periódicamen-
te la prestación de los servicios por las IPS.
Es muy importante tener en cuenta que se
deben orientar a los procesos prioritarios
de las instituciones, incluyendo la evalua-
ción de las características o atributos de la
calidad y sobre un esquema previamente
acordado por la EAPB y las IPS.
Desde los procesos de auditoría en las
entidades departamentales, distritales y
municipales, se encuentran en la condición
de compradores de servicios de salud, y son
quienes establecerán un programa de au-
ditoría orientado a la aplicación del cumpli-
miento por las EAPB. Adicionalmente a esta
evaluación tienen la obligación de asesorar
a las EAPB y a los prestadores de servicios
de salud, sobre los procesos de Auditoría
para el mejoramiento de la calidad.
En el contexto de la responsabilidad de
la Auditoria dentro del Sistema Obligato-
rio de Garantía de la Calidad, se tiene el
Decreto 1011 de 2006 el artículo 40 que in-
dica “La Auditoría para el mejoramiento
de la calidad de la atención en salud debe
ejercerse tomando como primera conside-
ración la salud y la integridad del usuario
y en ningún momento, el auditor puede
poner en riesgo con su decisión la vida o
integridad del paciente”.
Es claro que dentro del Sistema de Sa-
lud, el SOGCS y la auditoría son una ex-
celente herramienta a través de la cual se
busca que el estado cumpla los objetivos
de calidad de la atención en salud, velan-
do por la efectividad de los derechos del
usuario desde la administración de servi-
cios de las EAPB, y los prestadores de ser-
vicios de salud.
Con lo anterior se establece que la audi-
toría es de obligatorio cumplimiento para
las IPS y las EPS, entendiéndose para los
usuarios que la salud es un derecho funda-
mental prestacional y un servicio público
que está a cargo la coordinación y control
del estado. De esta manera, el objetivo de
todos es la contribución a la calidad de la
atención bajo un mejoramiento continuo.
Lectura complementaria
Para profundizar sobre el papel de los actores
frente al Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad, se sugiere realizar lectura del Decreto
Único Reglamentario 780 de 2016, específica-
mente la Parte 5, Título 1, capítulos 1, 2 y 4.
Decreto 780 de 2016
Ministerio de Salud y Protección Social.
Auditoría de la calidad I - eje 4 propongamos 6
 Lamentablemente en Colombia, para
muchos, la auditoría de las EAPB y de los
prestadores se ha considerado como revisor
de cuentas médicas, y es para utilizar den-
tro de un mejoramiento continuo de cali-
dad más desde el punto de vista de acom-
pañamiento y no punitivo, bajo un marco
de respeto y confianza entre EAPB y pres-
tadores, y diversos integrantes del sistema.
En este orden, la auditoría se conside-
ra como una herramienta evaluativa sis-
temática, y es muy importante el enfoque
de salud y auditoría dentro de las EAPB y
prestadores desde los que se definen las
políticas, se asignen los recursos que diri-
gen la organización y prestan el servicio.
Por ello la auditoría debe ser planeada,
basada en criterios claros y explícitos me-
diante herramientas de auditoría y dentro
de una periodicidad establecida.
El campo de la auditoría comienza con el
aseguramiento y prestación de los servicios
de salud, en sus fases de promoción, pre-
vención, diagnóstico, tratamiento y rehabi-
litación; por lo cual, la auditoría debe con-
siderarse en beneficio de las organizaciones
buscando los mejores beneficios para el
usuario, con la reducción de riesgos.
Debe existir la aplicación de las implica-
ciones de la auditoría dentro del Decreto
1011 de 2006 como es la medición entre la
calidad observada y la calidad esperada,
lo cual implica tener normas administra-
tivas y técnico- científicas bien definidas,
y esta calidad esperada se debe definir
previamente mediante manuales, normas,
guías, protocolos, indicadores, entre algu-
nos instrumentos importantes.
Desde la auditoría de la red de servicios,
se trabaja en la realización de las acciones
de autocontrol: auditoría interna y audito-
ría externa, dirigidas a mejorar la calidad
de la atención desde los procesos de su red
de prestadores y el sistema de referencia
y contra referencia. Además, debe contar
con mecanismos para alertar a los direc-
tivos de cada organización sobre fallas en
su red, proponiendo oportunidades de me-
jora y acciones correctivas o preventivas
que mitiguen el riesgo y el resultado.
El requisito para las organizaciones es
que definan una serie de estándares e indi-
cadores de calidad que le permitan medir
la calidad de la atención en salud.
Cada una debe contar con un modelo
de auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención, teniendo en cuenta
que los prestadores son la cara al usuario
desde el sistema de prestación de servi-
cios de salud definidos por el gobierno y los
entes de control. Asimismo, deberán ase-
gurar acciones coyunturales o correctivas
dentro de las EAPB y los prestadores eva-
luando retrospectivamente posibles fallas
en la prestación de los servicios.
Lectura complementaria
Para profundizar sobre cómo organizar un proce-
so de auditoria según el tipo de actor del SGSSS,
se propone revisar el documento técnico, especí-
ficamente el numeral 2.5 página 38:
Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud
Ministerio de Salud y Protección Social.
Auditoría de la calidad I - eje 4 propongamos 7
 Existen mecanismos de auditoría para el desarrollo de la misma dentro de las entida-
des responsables de aseguramiento y prestación, como los comités ad-hoc o análisis de
eventos adversos.

Es importante la capacitación e implementación de un sistema de calidad con el pro-

pósito de orientar a los prestadores, así como el autocontrol, la prevención la confianza,
el respeto, la sencillez, fiabilidad y validez.

Instrucción

Finalmente, para consolidar los conocimientos vistos a lo largo de este eje, los
y las invitamos a revisar el recursos de aprendizaje: videodiapositiva.

Para la implementación de un modelo de auditoria es necesario tener en cuenta las

competencias de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, frente al
mejoramiento de la calidad, teniendo en cuenta el alcance de sus funciones asignadas
por las normas y lineamientos técnicos vigentes.

Las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de salud, tendrán a cargo

la asistencia técnica de las entidades e instituciones de su jurisdicción para que éstas,
alcancen los niveles de calidad deseados, a través de procesos de capacitación, segui-
miento y evaluación continua.

Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio – EAPB, deben evaluar las ac-
ciones de auto-control y auditoría interna que realizan su red prestadora de servicios de
salud para el cumplimiento de la calidad esperada. Así mismo, hacer seguimiento a la
atención que se brinda a los usuarios en todos los procesos de atención en salud.

Y por último, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, deben velar por la
satisfacción de los usuarios y, establecer mecanismos para la solución de los problemas
de calidad que se puedan presentar y que dificulten el logro de resultados en salud espe-
rados, en la prestación de servicios de salud.

Auditoría de la calidad I - eje 4 propongamos 8

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