CET-DE

Cuestionario estructural
tetradimensional para la
depresión

MANUAL
(3º Edición)
Revisada y ampliada

INTRODUCCIÓN A LA TERCERA EDICIÓN

 En esta tercera edición se ha revisado la totalidad del texto de la segunda edición y se ha
modificado una considerable proporción de elementos de detalle a lo largo de sus nueve capítulos y
relación bibliográfica, alguna veces con la intención de perfeccionar la expresión terminológica y en
otras ocasiones para incrementar la claridad conceptual o con objeto de dar un mayor sentido actual
al tema.

La novedad más sustancial es la agregación de dos nuevos capítulos, cuyos respectivos

epígrafes son “Escala Tetradimensional para el Seguimiento de la Depresión (ETD, Alonso-
Fernández 1990) y “Ficha Técnica de las pruebas tetradimensionales para el estudio de la depresión:
breve cuestionario y escala”

Si hemos de ser sinceros no nos ha extrañado la favorable acogida dispensada a este Manual
en atención a que las pruebas psicométricas incluidas en el mismo constituyen hasta hoy los únicos
instrumentos clínicos originarios españoles válidos y fiables para evaluar el estado depresivo y sobre
todo a que su distribución en cuatro bloques autónomos representa una originalidad sin réplica en el
repertorio internacional sobre este tipo de pruebas. Originalidad proveniente de que su plataforma
conceptual de referencia es el modelo tetradimensional de la depresión.

Se trata, por tanto, de instrumentos psicométricos que parten de una nueva concepción de la
depresión, formulada en síntesis como un “síndrome depresivo vital”, basado en el hundimiento de la
vitalidad, la encrucijada entre la mente y el cuerpo, por el impacto de agentes etiológicos variables
(herencia, psiquismo neurótico, situación psicosocial o trastorno somático), que ocasionan un
desequilibrio neuroquímico, lo que a su vez se traduce en el descenso funcional de algún vector de
la vitalidad o de su conjunto (el estado de ánimo, la impulsividad, la sintonización con el exterior y la
regulación de los ritmos).
 CAPÍTULO I

DISCUSIÓN SOBRE LA CLASIFICACIÓN DE LAS DEPRESIONES

Iniciamos el Manual del CET-DE (Cuestionario Estructural Tetradimensional para la Depresión,

Alonso-Fernández 1986) con unos comentarios críticos sobre los sistemas tipológicos y categoriales
de depresión actualmente más difundidos. La selección de este tema para la introducción se debe a
que desde hace varios años el autor del CET-DE se halla muy movido por la necesidad de aportar
criterios y orientaciones para distribuir las depresiones en grupos homogéneos, útiles para la clínica
y la investigación.

Digamos de entrada, a mayor abundamiento, que la serie formada por las tres aplicaciones del
nuevo instrumento clínico e investigador que representa el CET-DE: la tipificación de las
depresiones, su diagnóstico y su seguimiento, se atienden, con el orden señalado, a la distribución
de prioridades. EL propósito fundamental del diseño del CET-DE obedece a aportar un instrumento
para tipificar cuadros depresivos ya diagnosticados y facilitar el establecimiento de grupos de
enfermos depresivos homogéneos. Naturalmente, este propósito se muestra perfectamente
compatible con las otras dos finalidades antes mencionadas (el diagnóstico y el seguimiento de los
estados depresivos).

La falta de una tipología o clasificación de las depresiones adecuadas dificulta el trabajo clínico
y, particularmente, frena la actividad investigadora. Los escasos resultados concordantes obtenidos
con la investigación biológica sobre la depresión se deben, en una amplia medida, a la gran amplitud
y heterogeneidad de este sector de la nosología psiquiátrica, incluso cuando se perfila –como debe
hacerse- con arreglo al modelo médico. La misma terapia de las depresiones podría tomar un
desarrollo más satisfactorio –dado que hoy abundan en este campo los tratamientos defectuosos y
tardíos- con la incorporación de un diagnóstico tipológico sistemático previo. La disponibilidad de
criterios clasificatorios firmes para efectuar un planteamiento discriminativo en el área de las
depresiones representa una necesidad clínica e investigadora en extremo acuciante.

En algunas clasificaciones propuestas para los estados depresivos se mezclan datos de

distintas estirpes y valencias, Por ello resulta necesario exponer, previamente aquí, las diferencias
entre categorías y tipo, y entre eje y dimensión.

Los atributos o características de tipo discontinuo (por ejemplo, el sexo, la nacionalidad, etc.) se
componen a las variables que son, por el contrario, características de tipo continuo. EN el campo de
las clasificaciones, las respectivas figuras de contraste y los tipos. Mientras que las categorías
constituyen el producto muy bien definido y mutuamente excluyente de la división de los atributos –a
menudo sólo en dos clases- y son el objeto preferente de la prueba estadística no paramétrica
basada en la fórmula binomial, el tipo se monta sobre una agrupación de variables casi siempre
paramétricas que, en el caso del CET-DE están integradas en la misma estructura.

A diferencia de los tipos, tomados como una especie de perfiles que se repiten no raramente,
las características tienen una base monovalente cuasi absoluta. Por ejemplo, las depresiones
endógenas y reactivas, concebidas con las dos vertientes etiológicas de la depresión, representan
realmente categorías nosolográficas. La categorización “o blanco o negro” es siempre un sistema
más rígido y estricto que la tipificación. Por su mayor flexibilidad, su valor relativo y su carácter de
realidad polivalente se diferencian los tipos de categorías. Es conveniente tener presente estas
cualidades diferenciales, porque una de la finalidades del CET-DE es la de servir de instrumento
para la tipificación de las depresiones y, a partir de aquí, establecer correlaciones con las cuatro
categorías nosológicas de la depresión (D), sistematizadas en nuestros libros (La depresión y su
diagnóstico, Nuevo modelo clínico) a saber; endógena, situacional, neurótica y somátogena.

Con frecuencia ocurre que una clasificación de depresión localizada en un eje o plano toma
elementos de otro eje o plano, más o menos inadvertidamente, Estas muestras de confusionismo
acerca de los ejes o planos contaminen los sistemas de clasificación de depresiones que circulan
hoy con mayor insistencia.
Como ha dejado bien establecido KENDELL (1975), toda clasificación multiaxial es diferente de
un sistema polidimensional, puesto que lo sejes (o planos) no son comparables con las dimensiones
en un sentido estructural y matemático. En tanto que los ejes constituyen compartimentos distintos y
poseen un soporte propio que admite una integración multiaxial, sólo de índole, naturalmente,
heterológica, por medio de las correlaciones estadísticas, las dimensiones son interdependientes y
homogéneas, siempre que formen parte de la misma estructura global.

Una estructura se caracteriza precisamente por la interdependencia recíproca existente entre

sus distintas partes. El sistema polidimensional, por otra parte resulta compatible con el sistema
multiaxial e incluso le permite alcanzar una especial profundidad, siempre que se proceda con la
discriminación clínica y matemática satisfactoria para el diferente trata que exigen las características
de los ejes y las dimensiones.
Las cuatro dimensiones de la estructura del cuadro depresivo manejadas en el CET-DE se
hallan enmarcadas en el eje o plano sintomatológico.
Cualquier abatimiento de alguna de ellas, determinado, por ejemplo, por una situación
depresógena de impacto unidimensional, repercute sobre las demás u tiende a arrástralas hacia la
depresión.
A medida que la depresión larvada unidimensional –que constituye la forma más frecuente de
comienzo –toma cierta intensidad van apareciendo síntomas de las otras dimensiones, lo cual es un
dato demostrativo más de la interdependencia recíproca que existe entre estas cuatro dimensiones.
Cuando el abatimiento de una dimensión alcanza cierto grado, arrastra en por de sí a las otras
dimensiones. Disponemos de abundantes elementos clínicos a favor de la hipótesis de la
interdependencia recíproca entre las cuatro dimensiones. La supuesta vinculación entre variables de
distintos ejes queda identificada, en cambio, como una hipótesis de intercorrelación regulada
unilateralmente.
Alguna vez ocurre que la afección intensa de una dimensión no arrastra a las otras
dimensiones hacia el hundimiento depresivo. Este es el origen de muchos cuadros depresivos que
se vienen considerando como depresiones atípicas. Por mí parte, preferiría enjuiciarlas como
depresiones focalizadas. A esta luz, la depresión ansiosa aparece como una depresión focalizada en
el humor depresivo; la depresión anancástica, como una depresión localizada en la anergia; la
depresión paranoide, como depresiones focalizadas en la discomunicación; la depresión anoréxica y
la depresión hipersómnica, como depresiones focalizadas en la ritmopatía.

Nuestro diagnóstico tipológico es un diagnóstico por acentuación, donde se llama la atención

sobre la dimensión más afectada por el cuadro depresivo. La presentación de estados depresivos
unidimensionales se acumula en los cuadros ligeros o larvados, ya que suele haber cierta
proporcionalidad entre la intensidad y la extensión de la sintomatología, excepto en las depresiones
atípicas o focalizadas. Con frecuencia, los cuadros depresivos larvados unidimensionales no son
diagnosticados correctamente. Existen, incluso, muchos trabajos publicados donde se le adjudica
otra interpretación diagnóstica, particularmente cuando el cuadro unidimensional afecta a la
comunicación y se revela, por ejemplo, por un humor disfórico y dificultades para la comunicación
profunda (con los padres en la adolescencia y con la pareja en la edad adulta). Cuadros de este tipo
se describen, según los casos, como una modalidad de personalidad depresiva o como secuelas
caracteriales de una depresión en adolescentes o jóvenes, cuando más bien parece tratarse de una
verdadera depresión del tipo unidimensional encronizado.

La estructura del estado depresivo se sistematiza, pues, desde nuestra perspectiva, en cuatro
dimensiones semiológicas interdependientes, cada una de las cuales corresponde a la alteración de
un vector de la estructura de la vitalidad humana; la afectividad, la impulsividad; la sintomatización y
los ritmos. Sus correspondientes dimensiones alteradas en la depresión, son respectivamente, el
humor depresivo, la anergia, la discomunicación y la ritmopatía.

Dado el anclaje fundamental de las depresiones en los componentes de la vitalidad, parece

legitimo reclamar para este círculo nosográfico la denominación genérica de “síntomas depresivos
vital”. La estructura vital ha sido enjuiciada por múltiples autores como el estrato intermedio del ser
humano que se infiltra al mismo tiempo por la vida psíquica y la vida corporal. Este postulado no
prejuzga en absoluto el nacimiento de la depresión, puesto que el arranque de su cadena
etiopagénica puede provenir de los genes, la sobrecarga psíquica neurótica, las situaciones de la
vida y los trastornos somáticos. A continuación, la cadena etiopatogénica se desarrolla pasando por
el eslabón común que contiene un déficit en el funcionamiento cerebral del sistema noradrenérgico.
La hiponoradrenergía puede postularse como un dato neuroquímico constante en los enfermos
depresivos, y ello, insisto, con independencia de que la etiología hubiese arrancado de factores
endógenos, factores psicosociales, factores neuróticos o factores organopatológicos.

La intervención de las cuatro dimensiones, a la vez, como clave etiológica y como radical
sintomatológico, que nosotros plateamos, encuentra antecedentes en ciertas preguntas formuladas
por otros autores:”El trastorno rítmico de la depresión, ¿qué significado tiene? ¿Es un síntoma? ¿Es
un factor causal?”.
La coexistencia de signos físicos (objetivos) y funcionales (subjetivos), trastornos corporales y
psíquicos en el seno de la depresión, constituye una demostración de la sede vital propia de la
sintomatología depresiva, puesto que la vitalidad ejerce notables influjos simultáneos sobre la vida
corporal y la vida psíquica.

La tipología con la que trabaja el CET-DE constituye una tipología semiológica universal, ya
que pertenece exclusivamente al eje semiológico, Dado su notable vinculación con la clínica,
nosotros la hemos denominado tipología clínica dimensional. Tal tipología puede ampliarse hacia la
multiaxialidad mediante la investigación de correlaciones con los atributos, variables continuas o
variables ordinales adscritas a otros ejes, perfiladas como categorías o tipos, tomando así el carácter
de sistema multiaxial CIVEIRA el al. Entrañables colaboradores nuestros, vienen trabajando en esta
perspectiva con un instrumento metodológico adecuado para abarcar los ejes etiológicos,
neuroquímicos, situativos, evolutivos y terapéuticos.

La sistematización etiológica ingenua de la depresión endógena, reactiva y neurótica, según

que su eslabón originario se hallase localizado en la biología, el ambiente o el carácter, fue pronto
transformada por el árido pensamiento dualista en una contraposición categorial entre la depresión
endógena y la depresión neurótica o reactiva. A la primera se consagraba el pensamiento biológico, y
a la segunda el pensamiento psicogenético, ambos muchas veces con una orientación tan
reduccionista que trataban de ocupar, cada uno por su parte, la totalidad del círculo de las
depresiones, Este afán absorbente resultaba tanto más llamativo, ya que cada uno de los criterios no
cubre en exclusiva ni siquiera la categoría de depresión correspondiente. Así tenemos, por una parte,
que el curso de las depresiones endógenas está sumamente influido por las situaciones o
acontecimientos de la vida, y, por otra, que no existe ninguna verdadera depresión que no implique
un coeficiente de alienación o quiebra biográfica. Esto significa negar la existencia de depresiones
endógenas puras y depresiones neuróticas puras. La psicosociología reclama su presencia en las
depresiones endógenas y la biología en las depresiones neuróticas.

Para BECH (1981), el síndrome depresivo endógeno es una categoría de enfermedad,

mientras que el no endógeno o neurótico es una mezcla de síntomas. Sea lo que fuere, resulta
preferible romper este planteamiento categorial dualista de la depresión imperante en el eje
etiológico entre lo endógeno y l no endógeno recurriendo a la distribución empírica –basada en la
oportuna búsqueda y comprobación de factores etiológicos correspondientes a la personalidad
previa, la morbilidad familiar, la situación y los trastornos orgánicos- en depresión endógena,
depresión neurótica, depresión situativa y depresión somatógena (producida por alguna sustancia
química o una enfermedad corporal) o endobiorreactiva. Con esta nomenclatura casi coincidimos con
los autores de la Escala de Newcastle serie 1, y también con Tellenbach, en concebir la
endogeneidad como una especie de continuum etiológico siempre presente en la depresión. Unas
veces su descompensación se produce preferentemente desde dentro y entonces nos encontramos
ante la endogenia prevalerte. Otras veces su equilibrio se rompe por el impacto biológico o
psicosocial de algún agente externo. Esto ocurre en las llamadas demasiado rotundamente
depresiones no endógenas. La alianza de la vitalidad y la endogeneidad es la base de la aguda
noción registrada por Lhersch como “fondo endotímico-vital”.
 Conviene especificar que la endogeneidad graduada por la Escala de Newcatle rango 1
(CARNEY 1965) en un continuum bimodal endógeno-reactivo, se atiene realmente a más factores
semiológicos (ansiedad, culpa, delirio nihilista, retardo psicomotor y pérdida de peso) que a factores
etiológicos. Por ello podría afirmarse que esta escala constituye más una escala de endomorfia que
de endogeneidad en sentido estricto. Ya apunta aquí el confusionismo de planos del que hacíamos
mención unas líneas atrás.

La noción de endogeneidad adoptada por la Escala Newcastle en forma de continuum entre la

endogeneidad y la reactividad neurótica, no constituye realmente una dimensión etiológica sino más
bien una evaluación etiológica de los síntomas, que resulta algo muy distinto. A través del juego de
correlaciones entre el eje semiológico y el eje etiológico han llegado estos autores a una síntesis de
endogeneidad y endomorfia. Ya KLEIN (1974) había acuñado el término de “depresión
endogenomórfica” para el cuadro transversal constituido por falta de placer (anhedonia) y autonomía
del humor (no reactividad).

Es corriente el error de extrapolar los resultados de un eje o plano distinto. La endogeneidad,

entendida por la mayor parte de los autores, como es lógico, como una categoría etiológica, se
contamina a menudo con observaciones registradas en el eje semiológico, La contraposición entre
bipolaridad y monopolaridad, situada en el eje evolutivo, se transporta sin grandes miramientos, casi
de una manera habitual, al eje etiológico, como luego veremos. Esta confusión entre distintos ejes o
planos está perturbando extraordinariamente el rumbo de la investigación en el síndrome depresivo.

La división de las depresiones en depresiones primarias y secundarias, establecida por el

Grupo de San Luis, se refiere realmente más al eje semiológico, en contra de lo sugiere su propia
terminología. Así tenemos que dentro de las depresiones secundarias se agrupan no sólo aquellos
cuadros depresivos derivados de otros trastornos psíquicos o corporales, a pesar de que esta
asociación se produzca por azar u obedeciendo a la intervención primaria del cuadro depresivo.
Propiamente debería hablarse de depresiones puras y depresiones impuras. Planteada así esta
subdivisión de las depresiones, se puede advertir que se trata de una clasificación semiológica y no
etiológica. Ello no obsta, para que resulte útil en algún momento su aplicación, sobre todo con la
finalidad excluyente de no contar con las depresiones impuras en los trabajos de investigación y en
los ensayos terapéuticos.

La distinción de depresiones unipolares y bipolares, anclada en el eje evolutivo, se maneja

como si tuviera una índole etiológico. El afán de subdividir se concentra sobre el grupo mucho menos
numeroso que el de las unipolares, encontrándose, con relación a estas últimas, en la proporción del
diez por ciento (del grado bipolar I un 3%, y del grado bipolar II un 7%). La denominación de
seudounipolares o bipolares III, adjudicada a los cuadros unipolares verdaderos vinculados por
rasgos de parentesco de primero o de segundo grado con enfermos bipolares, indica claramente que
se está trasladando el término evolutivo a un contexto etiológico. Se tropieza con el mismo escollo si
efectuamos el planteamiento inverso partiendo del pensamiento nosográfico etiológico: los enfermos
depresivos circulares o endógenos se distribuyen por su evolución en bipolares (su sector más
representativo y seguro), unipolares (a los que se les supone como rasgo inédito el polo hipertímico)
y unipolares aparentes (en los que existen fases o episodios hipertímicos muy ligeros que pueden
pasar inadvertidos). Si quisiéramos hablar legítimamente de seudounipolares, adjudicaríamos este
término al tercer grupo (los unipolares aparentes), y nunca, como suele hacerse, a aquel sector de
verdaderos unipolares clasificados de primero o de segundo grado afecto de un cuadro depresivo
bipolar.

En la sistemática de depresiones registrada en el DSM-III y DSM-III-R, se produce una especie

de “danza de ejes o planos”, reflejada en la utilización simultanea indiscriminada de datos evolutivos
(exigencia de que la Distimia sea una depresión encronizada, de al menos dos años de evolución) y
datos etiológicos (la melancolía como cuadro endógeno y endomorfo), en un contexto axial
fundamentalmente semiológico. Por otra parte, la equiparación de las depresiones delirantes con las
depresiones psicóticas representa un precedente poco afortunado, ya que el delirio no es un síntoma
definidor de psicosis “sine qua non”. Además, estas supuestas depresiones psicóticas no encuentran
su contrapunto en las depresiones neuróticas. A todo esto se agrega que la serie de las depresiones
delirantes sobre la que se han concentrado las investigaciones biológicas, carece de homogeneidad,
incluso en la semiología, y así tenemos que dentro de las dimensiones semiológicas delimitadas por
nosotros en la depresión, encontramos delirios anclados en tres de ellas nada menos: el humor
depresivo, la anergia y la discomunicación.
Finalmente, una breve acotación sobre las diferencias entre los conceptos de “acotamiento
vital” y “situación”. Se trata de nociones sustancialmente distintas. El “acontecimiento vital”
representa una especie de incidencia importante, es decir, un fragmento ambiental destacado o
particularmente significativo que recibe el sujeto pasivamente. Se muestra así como una abstracción
ambiental que prescinde de la personalidad. En cambio, la idea de la situación capta un momento
diacrónico importante de la realidad constituida por las interrelaciones globales entre el ambiente
inmediato y el sujeto en cuanto agente activo. De este contraste conceptual se infiere que la noción
de situación es mucho más adecuada que la de acontecimiento vital para trabajar de acuerdo con las
ansias de realidad propias de la metodología de las ciencias empíricas, entre las cuales, habrá que
recordarlo una ve más se encuentran la Psiquiatría y la Psicología Clínica.

La clasificación etiológica de la depresión alcanza su máxima solidez y trasciende

inevitablemente a otros ejes (particularmente, los ejes semiológicos, evolutivo y terapéutico), como
queda demostrado en mis citados libros, donde se sistematizan las categorías de depresión como
las depresiones endógenas, neuróticas, situacional y somátogena. La utilización de esta
categorización diagnóstica etiológica se complementa armónicamente con la distinción de los quince
subtipos (cuatro unidimensionales, seis bidimensionales, cuatro tridimensionales y uno
tetradimensional) que permite la aplicación del CET-DE. Sobre esta base mixta etiológica y
semiológica se pueden efectuar tratamientos de la depresión mucho mejor discriminados y
selectivos, La predicción terapéutica científica sólo es posible cuando se dispone de un sistema
clasificatorio adecuado.

El propósito fundamental del diseño del CET-DE ha obedecido a la intención de aportar un

instrumento para detectar la depresión (los diagnósticos negativos erróneos son extraordinariamente
frecuentes con los criterios diagnósticos del DSM-III-R), tipificar los cuadros depresivos ya
diagnosticados y facilitar el establecimiento de grupos de enfermos depresivos homogéneos.
Naturalmente, hemos procurado que el desarrollo de esta pretensión se mostrase perfectamente
compatible con la representación del depresograma en forma de un perfil o un diagrama.

CAPÍTULO II
EL MODELO TETRADIMENSIONAL DE LA DEPRESIÓN

El CET-DE (Alonso Fernández 1986), fundado primordialmente en datos clínicos,l se deja

definir como un instrumento útil para la tipificación, la detección, el diagnóstico y la representación
gráfica de las depresiones, tanto en las actividades clínicas cotidianas como en los planos de
investigación.

La distribución del CET-DE en cuatro partes se basa en el aislamiento de cuatro dimensiones o

sectores en el síndrome depresivo; el humor depresivo, la anergia o vaciamiento energético, la
discomunicación o falta de sociabilidad y la ritmopatía o distorsión de los ritmos biopsíquicos,
particularmente los ritmos circadianos. Cada una de estas cuatro dimensiones está integrada por una
combinación de datos subjetivos y objetivos, datos para estos cuatro trastornos dimensionales podría
ser, respectivamente: sufrimiento psíquico y somático, apagamiento psíquico y somático, aislamiento
y desincronización de los ritmos.

La sistematización del cuadro depresivo genérico en estas cuatro dimensiones ha partido, a su

vez, de la observación clínica, a lo largo de los tres sucesivos pasos que se exponen a continuación:

a) En primer lugar, el estudio de los cuadros depresivos mediante el método

fenomenológico estructural, que consiste en asociar la actitud fenomenológica con el
 enfoque estructural, donde se toma el cuadro clínico como una totalidad estructurada en
distintas partes interrelacionada entre sí. Esta vía nos permitió obtener la evidencia de
que la estructura propia del estado depresivo se componía de cuatro partes o sectores
semiológicos fundamentales interdependientes, caracterizado cada uno de ellos por
obedecer a un trastorno común distinto, Dado el vínculo de interrelación recíproca
existente entre esos cuatro sectores semiológicos de la estructura depresiva –hasta el
punto de que la alteración de cierto grado presente en cualquiera de ellos tiende a
arrastrar a los demás- y su hipotética valide para definir el perfil clínico de la depresión,
nos pareció conveniente trabajar desde este momento con ellos considerándoles como
dimensiones semiológicas.

b) A continuación hemos confirmado el anterior postulado mediante la observación de

cuadros depresivos parciales y unilaterales, acumulados entre los estados depresivos
de grado ligero y moderado. En los cuadros depresivos parciales faltaba total o casi
totalmente el sector semiológico correspondiente a una o dos dimensiones.

Más demostrativa resultó aún la observación de cuadros depresivos unilaterales, es

decir, unidimensionales, en los que estaban presentes sólo los síntomas y signos
correspondientes a una dimensión.

La observación de cuadros depresivos integrados en forma pura o casi pura por una
distorsión de la comunicación o por una ritmopatía circadiana, sirvió como apoyatura
para dar una entidad dimensional a estas dos dimensiones, observadas asimismo a
través de las vías señaladas en los apartados a) y b), coincidían con la formulación
clásica del humor depresivo y de la inhibición psicomotora, si bien con una orientación
algo distinta, sobre todo en el sentido de distinguir en cada una de ellas, lo mismo que
en la distorsión de la comunicación y la ritmopatía, da tos subjetivos y objetivos (en
términos más médicos: signos funcionales y signos físicos respectivamente) y datos
psíquicos y corporales.

c) El tercer apartado que hemos tomado para parcelar la semiología del síndrome
depresivo en las cuatro dimensiones básicas mencionadas se refiere a la agrupación de
los síntomas. Si agrupamos los síntomas del espectro depresivo, tal como efectúan
muchos autores, sólo en dos apartados: el humor depresivo y la inhibición psicomotora,
queda alrededor del 50% de los síntomas sin encontrar marco adecuado para su
agrupación. Por ello, en muchas descripciones del cuadro depresivo se incluye una
larga relación de datos inclasificables. En cambio, nuestra concepción tetradimensional
de la depresión permite agrupar la totalidad de los síntomas y signos depresivos.
Simplemente, este dato ya representa una ganancia en amplitud y profundidad para la
perspectiva clínica.

Las tres vías consignadas: a), b) y c), convergen en ofrecer un resultado común: la distinción
de cuatro dimensiones o parámetros en el síndrome depresivo.

Resulta obvio a través de esta exposición, que con esta nueva concepción doctrinal de la
depresión no pretendemos haber inventado o descubierto elementos del síndrome depresivo hasta
ahora ocultos. Sustancialmente se encuentran aquí los datos clínicos de la depresión publicados en
artículos y libros expuestos anteriormente, pero siempre de una manera asistemática o
insuficientemente sistemática. Por nuestra parte, nos hemos limitado a contrastarlos con nuestra
propia experiencia para desarrollar una sistemática nueva, mediante la agregación de abundantes
matices y una jerarquización semiológica diferente. Por ello podríamos definir este nuevo abordaje
doctrinal de la depresión, considerando en sí mismo, como un nuevo paradigma (en el sentido de
Kuhn) o modelo conceptual de depresión, fundado en la concepción integral jerarquizada del estado
depresivo.

A continuación vamos a pasar una rápida revista, sucesivamente, a las cuatro dimensiones.
 El núcleo del humor depresivo, estado de ánimo, por cierto, cualitativamente distinto de la
tristeza –si bien la tristeza puede formar parte de su constelación afectiva-, está formado por el dolor
moral o dolor de vivir- donde la vida resulta una pesada carga-, acompañada con frecuencia de una
especie de desesperanza, anhedonia y autosubestimación ilustrada con alegorías de culpa i
insuficiencia económica y un cortejo de sentimientos corporales difusos y sobre todo localizados.

Los elementos corporales implicados en el humor depresivo, tales como opresión dolorosa
precordial, hormigueos en la cabeza, pesadez de todo el cuerpo, etc., no deben interpretarse como
somatizaciones, es decir, como una especie de elaboraciones somáticas secundarias a la alteración
psíquica, ni tampoco como equivalentes depresivos, sino como auténticas manifestaciones
depresivas primarias, que es la estimación adjudicada, asimismo, a los elementos corporales
integrados en las otras tres dimensiones semiológicas.

La segunda dimensión que hemos distinguido corresponde aproximadamente al sector de

síntomas depresivos que se viene englobando comúnmente en la inhibición psicomotora,
denominación que nosotros preferimos cambiar por la de anergia o vaciamiento impulsivo, ya que
incluimos en ella no sólo los datos objetivos propios de la inhibición psicomotora, sino el modo de
vivenciar y vivir la misma inhibición psicomotora, lo cual corresponde, sobre todo, a experiencias
identificadas como “aburrimiento”, desinterés, apatía y vaciamiento mental”. Es de justicia señalar,
además, que algunos autores habían tenido la perspicacia de incluir en la inhibición psicomotora los
datos propios del déficit de la comunicación.

Existe una gran tendencia en la literatura científica a sistematiza, erróneamente a mi modo de

ver, la descripción de la depresión en un aparte subjetiva, identificada como un trastorno afectivo o
ánimo depresivo, y una parte objetiva, conceptuada como inhibición psicomotora. De esta suerte,
unas veces se prescinde de la forma de vivir y de vivenciar la inhibición psicomotora por el enfermo,
y en otras ocasiones se incluyen los datos correspondientes entre los componentes del ánimo
depresivo. En cualquiera de los casos se rompe la unidad del trastorno, a la vez subjetivo y objetivo.

La experiencia de apatía, desinterés o aburrimiento tan frecuente entre los depresivos

corresponde a la forma de vivenciar o experimentar la lentificación psíquica y la inhibición mental,
tampoco nada rara entre los depresivos, refleja cómo vive el enfermo el grado intenso del mismo
trastorno.

También el vaciamiento impulsivo, como ocurría con el humor depresivo, se manifiesta en el

plano psíquico, mediante datos subjetivos y objetivos, y en el plano corporal, mediante trastornos
que van desde los datos subjetivos propios de la astenia (fatigabilidad precoz) y la adinamia (falta de
energías para moverse) hasta el empobrecimiento (objetivo) motor y vegetativo.

Pero la mayor innovación aportada por este modelo tetradimensional de la depresión, consiste
en haber identificado dos de sus dimensiones como distorsiones de la comunicación o
discomunicación y rotura de los ritmos circadianos o ritmopatía. Si bien ambas dimensiones se
encuentran conexionadas con las otras dos formando una totalidad estructural, tal conexión global
constituye una relación de interdependencia y nunca una subordinación, como lo prueba la
existencia de cuadros depresivos ligeros o moderados unidimensionalmente, en los que la presencia
exclusiva alterna entre el humor depresivo, la anergía, la discomunicación, y la ritmopatía.

Para el estudio de la discomunicación depresiva y su formulación en forma de ítem dentro del

CET-DE, nos hemos basado en el enfoque pragmático con que la comunicación es estudiada por la
Escuela Norteamericana de Palo Alto. En esta perspectiva, la comunicación toma un cauce pluralista
distribuido en sistemas, niveles y funciones, mediante un proceso de retroacción o “feed-back” (a la
vez, recepción y emisión) entre, al menos, dos interlocutores. El lenguaje (verbal) y los medios no
verbales engloban lo dos sistemas fundamentales de comunicación. La plurifuncionalidad de la
comunicación confiere varias respuestas a la valencia funcional existente en cada momento de
comunicación, pudiendo jerarquizarse gran parte de ellas con arreglo a la distinción de varios niveles
de comunicación.
 La discomunicación depresiva, término casi sinónimo de falta de sociabilidad, refleja en forma
de empobrecimiento de la comunicación y la metacomunicación, acompañado de trastornos
cualitativos, entre los que destacan la abundancia de mensajes paradójicos o contradictorios
(contradicción o incongruencia entre el contenido y la índole relacional), y se exterioriza a lo largo de
la recepción y la emisión jerarquizada en varios niveles: el sensoriomotor (disminución de la
captación sensorial y de la motilidad expresiva), el cognitivo o intelectual (descenso de la capacidad
de comprensión y del lenguaje discursivo), el afectivo (bloqueo de los lazos afectivos o desarrollo de
desconfianza, celos, etc.) y el espacial (alejamiento de la realidad exterior.

La clave general de la discomunicación depresiva reside en la introversión, originada por la

pérdida de la capacidad de sintonización, en complicidad con la rotura de la lógica comunicacional y
la asociación de sentimientos de desconfianza e irritabilidad y un comportamiento proxémico
inadecuado, presidio por la tendencia a alejarse excesivamente de los demás.

Sobre la serie de las ritmopatías se encuentran abundantes datos en la bibliografía,

particularmente en las modernas revistas y en las escalas evaluadoras de la depresión, pero de una
forma fragmentaria o aislada. Su antecédete más sólido se remonta a la definición antropológico-
existencial de la temporalidad del depresivo como el imperio del pasado. El despliegue de esta
dimensión se extiende por los ritmos biológicos y los psicológicos los ritmos de regulación individual
y los de regulación psicosocial.

Asumimos la idea de que el sueño lento y el sueño paradójico son ritmos distintos. En tanto
que el sueño lento forma parte del ritmo vigilia-sueño, el sueño paradójico está íntimamente logado a
la temperatura corporal y a la secreción de ciertas hormonas (sobre todo cortisol ACTH). Ambos
dependen asimismo de reguladores internos distintos, El desfasamiento o desincronización entre
ellos, definido como un avance del sueño paradójico y un retardo del sueño lento, constituye el
marcador biológico de depresión hoy más significativo. Por ello, todo intento de adelantar el ritmo
vigilia-sueño lento para que se aproxime a la fase demasiado avanzada del sueño paradójico, suele
implicar efectos antidepresivos. Dentro de las curas de agripnia para la depresión, se viene
imponiendo en los últimos tiempos la supresión de la segunda parte del sueño como la pauta más
eficaz dentro de la mejoría sólo transitoria producida por estas técnicas. Y es que con la supresión de
la segunda parte del sueño se trata de avanzar el sueño lento para ponerlo al compás del sueño
paradójico.

El exagerado avance de fase del sueño paradójico, frecuente en los cuadros depresivos, no
sólo se manifiesta por su presentación precoz a lo largo del sueño nocturno, sino por la esporádica
aparición durante el día en estos enfermos de momentos de ensueño acompañados de
representaciones visuales (observación personal). Por otra parte, las fuertes oscilaciones circadianas
del estado subjetivo o del comportamiento constituyen una de las manifestaciones más
representativas de la ritmopatía depresiva en el campo psíquico.

En la serie de las alteraciones hormonales propias de los depresivos, distribuidas en trastornos

basales, reactivos y rítmicos, los datos semiológicos hoy por hoy más significativos e interesantes
corresponden precisamente a los trastornos rítmicos circadianos.

El paso de la concepción integral jerarquizada del estado depresivo –cuya exposición resumida
acabamos de concluir- a la elaboración de un cuestionario y una escala, resultaba un compromiso
ineludible, con objeto de aportar un instrumento metodológico preciso, objetivable y cuantificado,
para trabajar en la vía abierta por las nuevas ideas y la sistemática inédita de la depresión, tanto en
la clínica como en la investigación. Y así ha nacido el proyecto del CET-DE en 979, poco tiempo
después de haber dado cima a la jerarquización doctrinal de la depresión en las cuatro simensiones
consignadas. Desde el primer planteamiento, el CET-DE se ha distribuido en cuatro partes,
asignándose cada una de ellas a una dimensión estructural del estado depresivo.

Hemos encontrado en la literatura antecedentes relacionados sólo muy indirectamente con el

soporte conceptual polidimensional recogido en nuestro cuestionario. Uno de ellos pertenece a
BECH (1981), cuando toma la decisión de quedarse sólo con seis de los diecisiete ítems de la escala
de Hamilton para componer una subescala útil para medir la intensidad de los estaos depresivos y
consigna que los otros once ítems “podrían tener otras propiedades, por ejemplo, para hacer perfiles
o subtipos de la enfermedad depresiva”.

Es preciso señalar que en esta ocasión, mientras se retienen los ítems más relacionados con el
humor, se excluyen aquellos que recogen trastornos del sueño y del apetito, es decir, los
ritmopáticos. También resulta significativo que el propio BECH no haya aceptado incluir dentro del
ítem “retardo” los descensos de la actividad verbal y motora, con lo que, consiguientemente, en la
Escala Bech-Rafaelsen se recogen en ítems independientes el descenso de la actividad motora y el
de la actividad verbal.

A pesar de su distribución en cuatro sectores, el CET-DE no deja de ser una prueba unitaria y
homogénea, ya que, en primer lugar, ofrece un resultado global (si hay o no depresión y el subtipo de
depresión en caso afirmativo) y en segundo lugar, todos sus ítems se refieren al plano o eje
semiológico. En este aspecto podría definirse la construcción del CET-DE CÓMO un instrumento
homogéneo o uniaxial heteroadministrado compuesto de cuatro sectores, cada uno de los cuales
corresponden a una dimensión y exige una evaluación independiente.

Hasta el momento actual no ha aparecido en la literatura científica ningún instrumento en forma

de escala, cuestionario o relación de criterios para el diagnóstico y/o a evaluación de la depresión
sujeto a las dos características primordiales del CET-DE, a saber: primero, basarse en una
concepción renovada de la depresión; segundo, distribuirse en cuatro dimensiones adscritas al
mismo plano o eje fundamental.

CAPÍTULO III
PRESENTACIÓN DEL CET-DE (ALONSO-FERNÁNDEZ 1986)

La denominación abreviada de nuestro cuestionario como CET-DE en la primera edición fue

motivo de que alguna vez se confundiese con otras pruebas expresadas en siglas parecidas.
Fundamentalmente por este motivo, pero también por razón de clarificar su autoría (con patente
registrada), se requiere utilizar como fórmula denominadora del cuestionario la que figura en el
epígrafe de este capítulo, con inclusión entre paréntesis del nombre del autor y el año de su primera
publicación. Rogamos que las citas del cuestionario se atengan a este requisito, al menos, como
hacemos aquí, en la primera cita de cada capítulo o apartado.

El Cuestionario Estructural tetradimensional para la depresión (CET-DE Alonso-Fernández 986)

es un instrumento heteroadministrado que registra la presencia de los síntomas depresivos
distribuidos en cuatro dimensiones.

El CET-DE, en cuanto prueba heteroadministrada, requiere el concurso de un entrevistador.

Hemos renunciado a elaborar una posible versión autoadministrada (prueba cubierta y
cumplimentada encuentra entre otras grandes limitaciones, la de tener que referirse sólo a los
síntomas que el enfermo es capaz de reconocer y la de ser sólo aplicable a partir de un cierto nivel
sociocultural, lo que excluye de sus indicaciones a un gran volumen de población, incluso más
amplio en los países latinos que en los anglosajones. Por estas razones, las pruebas clínicas
autoadministradas o autoevaluadas no han alcanzado un gran prestigio.

Puntualizamos, en segundo lugar, que se trata de un cuestionario por estar compuesto por
“cuestiones” o preguntas directas, a diferencia de las escalas donde el ítem se distribuye en un
escalonamiento de temas o grados. Los cuestionarios son más adecuados para fines diagnósticos y
clasificadores. Las escalas, en cambio, ofrecen ventajas para una evaluación cuantitativa del
síntoma, lo que facilita el seguimiento, tal como ocurre con nuestra Escala Tetradimensional para el
Seguimiento de la Depresión (ETD, Alonso-Fernández 1990).
 El CET-DE se compone de 63 ítems distribuidos en cuatro partes: dimensión I (humor
depresivo), 2 ítems; dimensión II (anergia), 14 ítems; dimensión III (discomunicación), 14 ítems;
dimensión IV (ritmopatía), 14 ítems: La mayor extensión de la dimensión I exige reducir en un tercio
su puntuación directa, simplemente multiplicado su resultado por 0,666. En otras palabras, mientras
que en las otras tres dimensiones la puntuación directa se maneja como puntuación ponderada, en
la dimensión I la transformación de puntuaciones directa en ponderada se efectúa reduciendo su
valor en un tercio.

La construcción de una prueba clínica, escala o cuestionario, para la enfermedad depresiva,

sistematizada en cuatro bloques de ítems distintos, cada uno de los cuales corresponde a una
dimensión sintomática, es una característica original del CET-DE. Las demás pruebas existentes
tienen una construcción estrictamente uniforme, sujeta a una evaluación global simple. La evaluación
global del CET-DE es tetrapartita, distribuida en cuatro partes.

Se produce con alguna frecuencia dos maneras equivocadas de usar el CET-DE, que marcan
caminos contrapuestos; la de tomarlo como un instrumento uniforme, prescindiendo de su
sectorización en cuatro dimensiones y la de manejar el resultado de cada dimensión
independientemente, como si se tratara de cuatro pruebas agrupadas. Hay que insistir; es una
prueba única, distribuida en cuatro bloques.

La peculiaridad constructiva del CET-DE se refleja en una evaluación final repartida en cuatro
resultados o puntuaciones, cada uno de los cuales corresponde a una dimensión. La exposición
conjunta de estas cuatro notas puede realizarse en forma de un perfil o un diagrama, gráfica que en
ambos casos queda definida como un depresograma, siempre que al menos una de las cuatro
puntuaciones haya alcanzado el nivel de 32 puntos, seleccionado como el punto de corte, a partir del
cual se admite la probable existencia de un estado depresivo.

El punto de corte de 32, para señalar el umbral de la depresión, se ha seleccionado después

de haber hecho una serie de aplicaciones y/o replicaciones del CET-DE a distintas casuísticas de
enfermos depresivos, enfermos psíquicos no depresivos y sujetos normales. Al final de concluyó que
el valor de 32 puntos en cada dimensión es el valor más satisfactorio en las órdenes de la
sensibilidad y de la especificidad para detectar verdaderos estados depresivos.

Los objetivos que se persiguen con la aplicación del CET-Dese resumen en los puntos
siguientes:

1. Sistematizar el estado clínico depresivo en forma de un depresograma (perfil o

diagrama). La lectura del perfil parece más demostrativa que la del diagrama,
permitiendo recoger además otro dato: la puntuación ponderal global dividida por
cuatro. Cualquier clínico o investigador en este campo puede encontrar grandes
ventajas en esta forma de presentar los resultados de la prueba.
2. Facilitar la detección y el diagnóstico de la depresión en centros ambulatorios y
hospitalarios de psiquiatría, medicina general y geriatría. La versión pediátrica (de seis
a doce años) se encuentra en curso de elaboración. El CET-DE actual es válido para
aplicar desde los trece a los ochenta años.
3. Distribuir la depresión en una tipología integrada por 15 tipos clínicos dimensionales,
basándose simplemente en tomar como una dimensión depresiva toda aqueñña con
una puntuación ponderada igual o superior a 32 puntos. He aquí la referencia de los
quince tipos: un tipo Tetradimensional (I-II-III-IV); cuatro tipos tridimensionales (I-II-III. I-
II-IV, I-III-IV, II-III-IV); seis tipos bidimensionales (I-II, I-III, I-IV, II-III, II-IV, III-IV) y cuatro
tipos unidimensionales (I, II, III, IV). Recordemos que el propósito fundamental del
diseño del CET-DE se refería a la tipificación de los cuadros depresivos, con objeto de
establecer grupos de enfermos depresivos homogéneos, para servir de base a la
predicción terapéutica y a la investigación. Esta tipología puede ampliarse a la
multiaxialidad mediante la investigación de correlaciones con las características
continuas (variable) y las discontinuas (atributos) adscritas a otros ejes o planos
distintos del eje semiológico en que se mueve el CET-DE.
 4. Permitir el seguimiento contrastado del curso de la depresión y la realización de
estudios discriminados sobre la respuesta terapéutica mediante sucesivas
evaluaciones. En este aspecto se ha cotejado su validez con la escala de Hamilton y se
han encontrado datos ventajosos. En esta aplicación se ha tomado como puto de
referencia la intensidad del síntoma al iniciarse el estudio. Las favorables impresiones
registradas nos han estimulado a construir una escala Tetradimensional, que es hoy la
prueba Tetradimensional idónea para efectuar el seguimiento de la depresión mediante
aplicaciones sucesivas, generalmente con intervalos entre dos semanas y dos meses.
5. Abrir nuevas vías para la búsqueda de correlaciones entre los tipos clínicos de la
depresión y los datos de los ejes siguientes: la etiología, la situación psicosocial, la
fórmula neuroquímica probable, la evolución y la terapia. Con lo cual no sólo se pueden
beneficiar la clínica y la terapia en sí, sino el enfoque de la prevención, cuya estrategia
comienza ahora a perfilarse, según he dejado consignado en distintos trabajos.

CAPÍTULO IV
INSTRUCCIONES PARA EL ENTREVISTADOR DEL CET-DE

Resulta imprescindible estar familiarizado con estas instrucciones antes de iniciar la entrevista.

A. PRESENTACIÓN DEL ENTREVISTADOR

Se efectuará una toma de contacto cordial con el enfermo durante unos minutos en un
ambiente adecuado (silencioso, aislado, distendido y sin interrupciones) con el objeto de continuar
después, en el mismo lugar, cubriendo los datos del cuestionario.
Se aprovechará este tiempo para identificarse ante el paciente y exponerle en términos
sencillos y claros el objeto de la entrevista, planteándola como una revisión de su estado. A
continuación se dará entrada al entrevistado haciéndole una pregunta amplia: “¿Qué es lo que le
viene ocurriendo a Vd. En los últimos tiempos?”.

B. NORMAS PARA CUBRIR EL CUESTIONARIO

Se procurará iniciar esta tarea con la observación siguiente: “Ahora, par concretar, le voy a
realizar una serie de preguntas, y así conoceremos mejor lo que le pasa”

A continuación, se comenzará a leer uno a uno los ítems de un modo idéntico a como figuran
en el cuestionario; se seguirá el orden de los ítems de cuestionario en la lectura, manteniendo al
alcance de la vista el correspondiente perfil semántico con objeto de que sirva de guía al observador
para evaluar las respuestas poco claras.

En el caso de que le entrevistado tenga dificultades para entender la exposición del ítem, se
ampliará esta exposición con la lectura de algunas expresiones de perfil semántico, hasta obtener
una comprensión suficiente, Se puntuará cada ítem en razón de la frecuencia e intensidad con
arreglo a la siguiente tabla:

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

0: Ausencia del síntoma

1: Duda entre presencia y ausencia del síntoma
2: Presencia del síntoma poco clara
3: Síntoma ligero (mild”, “un poco”) o esporádico (con una frecuencia de una o dos veces por
semana)
4: Síntoma medio (“moderate”, “algo”), intenso (“severe”, bastante”) o muy intenso (“extreme”,
“mucho”), con una frecuencia de al menos tres veces por semana.
 La cuantificación de los síntomas mediante estos grados o puntuaciones se refiere
estrictamente al estado del entrevistado en las cuatro últimas semanas. Con arreglo a estos criterios
de evaluación la mayor parte de las puntuaciones se repartirán entre el cero y el cuatro. Para la
aplicación del cuestionario o, preferentemente, de la escala, con una finalidad de seguimiento o
control, se tomará como referencia exclusiva el cuadro sintomático registrado en las cuarenta y ocho
´últimas horas y se atenderá sólo a calibrar la intensidad, prescindiendo la frecuencia por razones
obvias.

Queda así el cuestionario calibrado –algunos autores preferirían hablar de cuestionario

categorizado-, de suerte que cada ítem es definido en cinco grados- que algunos autores llaman
categorías-. Para ello nos hemos atenido a las llamadas cinco “categorías” propias de las
“mediciones Likert”, dándoles una ordenación distinta: hemos integrado en el criterio cuatro puntos
los grados 2, 3 y 4; el criterio tres puntos cubre el grado 1, y los criterios dos y uno se utilizan para
los resultados poco claros y dudosos respectivamente.

c) Evaluación y presentación de los resultados

En este apartado vamos a referirnos a las tareas implicadas en la presentación y la evaluación
de los resultados, a saber: las puntuaciones, el perfil dimensional, el diagrama dimensional y el tipo
clínico dimensional.

Sobre las puntuaciones, conviene precisar las nociones de puntuación directa, ponderada y
total. La puntuación directa de cada dimensión es el resultado de sumar los untos obtenidos en todos
sus correspondientes ítems. La puntuación ponderada es igual a la puntuación directa en las
puntuaciones II, III y IV, y se obtiene en la dimensión I mediante la multiplicación de la puntuación
directa por 0,66, con lo que queda reducida a un tercio, ya que su número de ítems desborda al de
las otras dimensiones, precisamente en un tercio (la dimensión I tiene 21 ítems y cada una de las
otras, 14 ítems). La puntuación total media se refiere a la suma de los puntos ponderados en las
cuatro dimensiones divididas por cuatro.

El perfil dimensional se despliega en el espacio de relación entre un eje de ordenadas que

señaliza los puntos ponderados obtenidos, saltando de cuatro en cuatro, desde cero hasta 56 que es
el máximo posible. La línea horizontal correspondiente a los 32 puntos está marcada con trazo
grueso, porque sirve para señalar el umbral entre el nivel de puntos ponderando significativo y no
significativo: una puntuación ponderada igual o superior a 32 puntos en una o varias dimensiones se
valora como un probable diagnóstico de depresión; una puntuación ponderada inferior a 32 puntos
en las cuatro dimensiones significa la probable exclusión del diagnóstico de depresión.

Para ilustrar el modo de cubrir el perfil dimensional (figura adjunta) nos atendremos al ejemplo
de un sujeto con estas puntuaciones ponderadas:

Dimensión I 40 puntos
Dimensión II 44 puntos
Dimensión III 38 puntos
Dimensión IV 24 puntos
Total media 36 puntos
 El diagrama dimensional se cubre dando sombra en color al espacio correspondiente a los
puntos ponderados alanzados en cada dimensión. Para mantener la uniformidad de la presentación
de los trabajos, se recomienda utilizar un color oscuro (marrón o negro) para las dimensiones con
una puntación depresiva (superior o igual a 32 puntos) y un color claro (verde o amarillo) para las
dimensiones con una puntuación no depresiva (inferior a 32 puntos). La línea de los 32 puntos va
señalizada con un rasgo más grueso, para resultar su condición de umbral entre las puntuaciones
que indican depresión y las que excluyen la depresión, tal como hemos apuntado al ocuparnos del
perfil dimensional.
Veamos el diagrama adjunto correspondiente a un sujeto con estas puntuaciones ponderadas:

Dimensión I 24 puntos
Dimensión II 40 puntos
Dimensión III 26 puntos
Dimensión IV 44 puntos
 El tipo clínico dimensional se establece automáticamente a partir de las dimensiones que
hayan alcanzado una puntuación depresiva. Así, por ejemplo, si la puntuación es igual o superior en
las cuatro dimensiones, se trataría de un tipo tetradimensional. Si sólo llegan a esa puntuación las
dimensiones II y III, hablaríamos de un tipo bidimensional II-III. Los quince tipos posibles han
quedado referidos en el capítulo anterior.
Cuando las puntuaciones de las cuatro dimensiones son inferiores a 32 puntos, se excluye el
diagnóstico de depresión y, por tanto, no tiene sentido establecer el diagnóstico del tipo depresivo
clínico dimensional.

Un segundo sistema de clasificación consiste en asignar la identidad del tipo prevalente a la

dimensión que haya alcanzado la puntuación positiva (igual o superior a 32 puntos) más alta, con un
margen de diferencia superior a 10 puntos (una desviación estándar) sobre los demás. La identidad
del tipo mixto es la cualificación correspondiente a los resultados donde la puntuación positiva (igual
o superior a 32 puntos) más alta presenta un margen de diferencia inferior a diez puntos (una
desviación estándar) sobre una o varias de las otras tres puntuaciones dimensionales, siempre que
estas sean, asimismo, positivas (igual o superior a 32 puntos).

Este segundo sistema clasificatorio sirve para complementar la tipología clínica dimensional
básica del CET-DE.
Para dejar constancia en cada caso del tipo clínico dimensiona encontrado, figura en el
Cuestionario la tabla siguiente:
Tipo clínico dimensional (3)

TETRADIMENSIONAL

TRIDIMENSIONAL

BIDIMENSIONAL

UNIDIMENSIONAL

DIMENSIÓN I

DIMENSIÓN II

DIMENSIÓN III

DIMENSIÓN IV

d) Observaciones generales
La formación del entrevistador para poder trabajar con el CET-DE con garantías suficientes,
autodidacta o programada, abarca el período mínimo de cuatro días, cuatro horas por día, con
arreglo al orden siguiente: primer día, fundamentos teóricos; segundo día, trabajo con historias
clínicas; tercer día, evaluación de videos; cuarto día, al menos cuatro entrevistas directas, a ser
posible supervisadas.

El contacto con el enfermo examinado con el cuestionario se abre mediante una entrevista
clínica no estructurada sumamente breve (con una extensión alrededor de cinco minutos), con objeto
de establecer una relación sintónica con el entrevistado y estimular su espíritu de colaboración, y a la
vez compensar un tanto la rigidez inmanente a la formulación de preguntas propias de un
cuestionario. Lo ideal en este aspecto sería cubrir el cuestionario mediante una entrevista en su
totalidad semiestructurada. De esta suerte quedaría asegurada la permanencia del cuestionario en el
marco del método clínico habitual.
 Pero para ello se requerían dos condiciones difíciles de conjugar: por una parte, un
entrevistador muy experimentado en psiquiatría y, por otra, un margen de tiempo disponible amplio.

De todos modos, resulta conveniente consignar la necesidad de abstenerse de someter al

entrevistado a presiones ni apresuramientos, de modo que disponga de todo el tiempo preciso para
comprender el ítem y ofrecer una respuesta. Únicamente resulta preciso interrumpirle cuando se
observe que con sus comentarios se aleja demasiado de la cuestión planteada en el ítem.

La rigidez inherente a todo cuestionario no debe ser intensificada por nosotros, prescindiendo,
por ejemplo, de algunos comentarios marginales o complementarios emitidos por el entrevistado,
sino que debamos tomar nota de ellos para incorporarlos a nuestra información cuando se llegue al
ítem correspondiente.

La cuantificación de los síntomas es una tarea que implica siempre grandes dificultades
normativas. En la aplicación habitual del CET-DE se atiende exclusivamente al cuadro clínico
presente en las cuatro últimas semanas. La estimación cuantitativa de cada ítem se basa
prioritariamente en la intensidad del síntoma y atiende, en segundo lugar, a la frecuencia. Este orden
de prioridades se ha establecido atendiendo a la mayor facilidad que encuentra el entrevistado para
referirse a la intensidad.

Cuando se aplica del CET-DE o la ETD (prueba idónea para el seguimiento) con la finalidad de
evaluar el curso o la respuesta terapéutica, se modifican los criterios en dos sentidos: en primer
lugar, se toma como cuadro clínico de registro o referencia, e presentado por el enfermo durante las
cuarenta y ocho últimas horas; en segundo lugar, con objeto de poder comparar los resultados con
los obtenidos en otras aplicaciones similares anteriores, la tabla de puntuación para estos
seguimientos y evaluaciones de la respuesta terapéutica se atiende a medir el grado del síntoma, tal
como queda consignado explícitamente en la ETD, mediante la distribución de cada ítem en cinco
grados.

La consignación de los resultados en la forma gráfica de un perfil o un diagrama queda a

merced de las inclinaciones del entrevistador y del propósito encerrado en su trabajo. Así como para
los trabajos de investigación el uso de ambas gráficas nos parece imprescindible, en la práctica
corriente puede ser suficiente el uso del perfil.

Distintos estudios estadísticos realizados sobre tres grupos (depresivos, familiares sanos de
enfermos somáticos y enfermos psíquicos no depresivos hospitalizados), distribuidos cada uno de
ellos en muestra inicial y muestra control, nos han llevado a la decisión de fijar en 32 puntos el punto
de corte” o umbral, es decir, la puntuación mínima que debe estar presente al menos en una
dimensión para admitir, a la luz del CET-DE, la probable existencia de una depresión.

Entre los enfermos depresivos examinados, una proporción variable, según las muestras, entre
86 y el 92%, cumplía el requisito de tener al menos una dimensión con una puntuación igual o
superior al dintel depresivo (> 32 puntos).

Con relación al significado de la tipología clínica dimensional, debemos especificar que se trata
de un diagnóstico por acentuación.

El trabajo clínico habitual en los depresivos puede beneficiarse sustancialmente, en sus

aspectos diagnósticos y terapéuticos, con la introducción de la tipología clínica dimensional de la
depresión. Para las tareas de investigación, la aplicación previa de esta tipología facilita la selección
de grupos enfermos depresivos homogéneos.

Es preciso realizar al final una estimación de la validez de la entrevista. A esta tarea se dedica
la parte final del CET-DE:

- Estimación final de la validez de la entrevista a cargo del entrevistador.

¿Ha colaborado el enfermo de un modo suficiente durante la entrevista?

VALIDEZ DE LA ENTREVISTA

0: Falta de voluntad de colaboración o tendencia a disimular u ocultar los síntomas

1: falta de atención a las preguntas o tendencia a simular o exagerar los síntomas
2: Nivel de colaboración habitual
(La entrevista sólo es válida cuando alcanza un dos).

CAPÍTULO V
LA RELACIÓN DE PERFILES SEMÁNTICOS DEL CET-DE

Esta relación de perfiles semánticos definidores de los ítems del CET-DE se debe,
fundamentalmente, a un trabajo de selección y clasificación realizado por C. Alonso sobre la
descripción del cuadro depresivo en diez textos clásicos de Psiquiatría y el contenido de las
cuestiones incluidas en ocho escalas para la depresión.

El número de orden y la formulación de cada ítem coinciden con los del Cuestionario.

1. ¿Nota sensación de amargura’

Afligido. Melancólico. Desdichado. Apesadumbrado. Humor sombrío. Pesaroso. Desanimado.

Desolado. Descorazonado. Desgraciado. Verlo todo negro. Desesperado. Convicción de que
fracasará en todo. No espera nada bueno de la vida.

2. ¿Se siente triste?

La tristeza colorea de un modo sombrío todas las experiencias de la vida, el futuro y el pretérito.
Tristeza profunda. Tristeza inmotivada. Humor triste.

3. ¿Nota falta de alegría?

Imposibilidad de estar alegre. Incapacidad de experimentar placer. Ausencia de todo movimiento

afectivo alegre y ligero. Todas las vivencias son dolorosas. Pérdida de placer en las actividades
agradables.

4. ¿Tiene sentimientos de inquietud o temor?

a) Miedo sin saber de qué. Temor. Temores del futuro. Terror. Tensión de pánico.
b) Angustia. Angustiosas expectaciones. Ansiedad. Agitación interior. Agitación ansiosa.
Malestar indefinido.
c) Nerviosismo, Intranquilidad, inquietud psicomotora. Preocupaciones por los temblores de
manos que la gente nota fácilmente. Necesidad de cambiar de lugar. Mesarse los cabellos.
Golpearse la cabeza. Golpearse el pecho. Retorcerse las manos.

5. ¿Tienes muchas ganas de llorar o llora fácilmente?

No poder llorar ni aun queriéndolo. Gestos de llanto sin lágrimas. Frecuentes suspiros, sollozos,
gemidos o lamentos. No poder derramar lágrimas. Llorr fácilmente. Lágrimas fáciles.

6. ¿e pesa la vida?

Agonía de vivir. Fastidio de vivir. Tormento. Dolor moral. Terrible destino para la eternidad (porque ni
siquiera puede morir)
 7. ¿Se siente enfermo del cuerpo o está pendiente de cómo va su cuerpo?

a) Continuamente preocupado por su salud. Sensación de enfermedad muy intensa (pero no por
la depresión). Certeza de sufrir una enfermedad incurable o imposible de diagnósticas.
Certeza de estar perdido físicamente. Certeza de un padecimiento terrible o un mal grave e
incurable. Padecer una enfermedad desconocida.
b) Hipocondría (“preocupación excesiva o mórbida por las sensaciones físicas sin tener una
base real orgánica o suficiente”). Fobias hipocondríacas. Síntomas obsesivos hipocondríacos.
Ideas sobrevaloradas hipocondrías delirio hipocondríaco.
c) Ideas de negación de órganos. Ideas de transformación corporal. Nihilismo o negación
corporal. Estar putrefacto o corrompido.

8. ¿Siente todo el cuerpo pesado o con cualquier otra clase de sensaciones

generalizadas molestas o extrañas?

Malestar vago y difuso. Malestar general. Cuerpo pesado. Sensación de pesadez. Tensión física
general. Opresión en la totalidad del cuerpo. Sensación de irrealidad propia. Despersonalización.
Sentirse como un cadáver. Nihilismo propio (creencia de que su yo no existe).

¿Sufre algún dolor u otra sensación molesta localizada?

9. En la cabeza, la nuca, el cuello o la cara.

Opresión en la cabeza. Pesadez de cabeza. Sensación de marcos. Dolores de cabeza. Picor en la

cabeza. Ardor de labios. Tez pálida. Ardor de lengua. Molestias en la frente. Molestias en la nuca.
Opresión en el cuello. Pulsaciones en la garganta. No poder tragar.

10. En el pecho o en la espalda

Dolores vertebrales. Pesadez en la espalda. Sensación de peso precordial. Sensación de ahogo.

Palpitaciones cardíacas. Punzadas cardíacas. Dolor en el pecho. Angustia en el pecho. Opresión en
el pecho. No poder respirar hondo. Hiperventilación o respirar hondo.

11. En el vientre, las nalgas o los genitales.

Pesadez en el abdomen. Tirantez en las entrañas. Torturadora sensación en el epogastrio. Dolor de

riñones. Dolores en genitales, a veces unilaterales.

12. En los brazos o las piernas.

Miembros pesados como el plomo. Pesadez en las extremidades. Angustia e inquietud en los
muslos. Desasosiego en los miembros.

13. ¿Se nota incapaz para solucionar los problemas más habituales de su vida?

Sentimiento de impotencia. Sentimiento de incapacidad. Sentimiento de insuficiencia. Dificultas para

los quehaceres habituales. Convicción de no saber nada. Parecerle todo demasiado difícil e
irrealizable. Sentirse un inútil. Ver por todas partes montañas.

14. ¿Se preocupa por pequeñas cosas?

Preocupación por pequeñas cosas. Sobrevaloración de las preocupaciones diarias, en particular las
profesiones y las económicas. Preocupación en exceso por un evento particular relacionado en
exceso por un evento particular relacionado con su existencia personal.
 15. ¿Piensa más de lo habitual en problemas económicos?

Ideas de ruina. Pérdida de bienes. Grandes deudas. Ideas de pobreza. Haberse vuelto ahorrativo o
avaro. Sentirse en la miseria.

16. ¿Tiene la preocupación de haber hecho algo malo?

a) Malo. Faltas imperdonables. No cumplir con su deber. Lamentables fallos. Incurrir en

debilidades y errores.
b) Pecador. Sentimiento de culpa. Autorreproches. Remordimientos. Escrúpulos de conciencia.
Autorrecriminaciones.
c) Indigno. Vil. Mezquino. Hipócrita. Infame. perverso. Canalla.
d) No tener derecho a la existencia. Autopunición. Estar condenado. Ideas de expiación

17. ¿Se cree responsable de sus trastornos actuales?

a) Autoinculpación de haberse causado la enfermedad por onarismo, evitación del embarazo,

perversidades o un aborto provocado. Estar siendo castigado por algo malo hecho en el
pasado. La enfermedad actual es un castigo para sus pecados.
b) Reacción de culpa a sus graves inhibiciones. Autorreproches por falta de energía.
Autorreproches por falta de energía. Autorreproches por su abatimiento vital. Autorreproches
por la falta de resonancia y la pobreza emocional. Se reprocha el no poder amar. Se reprocha
el estar embotado. Autoacusaciones por se enfriamiento afectivo. Se siente culpable del
hundimiento propio.

18. ¿Se siente inferior a los demás?

Sentimiento de inferioridad. Pérdida de la propia estima. Desvalorización de sí mismo. Menosprecio

hacia sí mismo. Descontento de su propia persona. Sentirse fracasado. Odio hacia sí mismo.

19. ¿Cree que lo que le ocurre no tiene arreglo?

Todo es irremediable. Su caso es desesperado. Nunca se recuperará.

20. ¿Cree que no vale la pena vivir?

La vida no merece la pena. El mundo estaría mejor sin él. La muerte es la mejor solución para él.
Sólo con la muerte puede liberar de él a sus semejantes. Pensar en la muerte. Deseo de morirse.
Fantasías de muerte. Mejor estaría muerto.

21. ¿Ha pensado en quitarse la vida?

Ideas de suicidio. Rumiación suicida. Suicidio como castigo necesario. Suicidio como solución.
Suicidio imaginado. Amenazas de suicidio. Decisión de suicidio. Plan para suicidarse. Tendencias
suicidas. Deseos de muerte de otros para evitarles sufrimiento o por compasión. Cualquier intento de
suicidio o acto de automutilación realizado en el último mes será suficiente para puntuar con 4 este
ítem.

22. ¿Se siente aburrido o desinteresado de todo?

a) Aburrimiento
b) Pérdida de interés en las cosas y en las actividades que anteriormente le gustaban.
Reducción del interés. No poder interesarse por nada. Falta de gusto e interés por todo.
Pérdida de interés en las actividades cotidianas. Pérdida de interés en su actividad, aficiones
o trabajo.
 c) Desgana. Disminución del tono afectivo. Darle todo igual. Encontrarse apático
d) No le preocupa lo que puede ser de él. No tiene ambición. Encontrarse harto de todo.

23. ¿Tiene dificultad para recordar?

No poder retener. Pérdida de nitidez sensorial de los recuerdos. Dificultad para evocar. Dificultad
para recordar.

24. ¿Le cuesta trabajo pensar?

Dificultad para pensar. Ideación lenta. Pensamiento inhibido. Pobreza de temas. Falta de fantasías.
Bradipsiquia. Improductividad intelectual.

25. ¿Se siente vacio de sentimientos?

a) Anestesia afectiva. No siente ya el menor afecto ni triste ni alegre Incapacidad para sentir
placer o desagrado.
b) Sensación de vacío. Espíritu vacío. No poder sentir nada. Carecer de sensaciones interiores.

26. ¿Le cuesta tomar decisiones?

Indecisión. No poder tomar decisiones sin ayuda. No poder tomar decisiones en absoluto. Abulia.

27. ¿Ha disminuido su actividad habitual?

No lograr hacer las cosas más sencillas. Falta de tenacidad en la realización de una tarea. Inercia.
Tendencia a la inacción. Abandono del trabajo. Incapacidad para hacer nada sin ayuda. Apagamiento
de la actividad voluntaria. Falta de fuerza para moverse y vestirse. Pérdida de espontaneidad y la
iniciativa.

28. ¿Siente que la cabeza por dentro está como paralizada?

Dificultades para levantarse de la cama. Volver a la cama con cualquier pretexto.

29. ¿Siente que la cabeza por dentro está como paralizada?

Atontamiento. Debilidad. Cabeza no despejada. Una especie de parálisis psíquica.

30. ¿Tiene sequedad de boca?

Secreción salival disminuida. Boca seca.

31. ¿Hace mal las digestiones o tiene náuseas o vómitos?

Sensación de plenitud después de las comidas.

Obstrucción del tubo digestivo. Indigestiones. Flatulencia.

32. ¿Tiene estreñimiento o diarrea?

Retraso en la defecación. Disminución de la motilidad intestinal.

33. ¿Se siente agotado o se cansa enseguida?

Adinamia. Abatimiento. Laxitud. Pobreza de impulsos. Movimientos sin energía. Lentitud de

movimientos. Astenia. Fatigabilidad. Cansancio físico. Cansancio por todo.

34. ¿Se encuentra sin deseos o interés para la actividad sexual?

Disminución de la libido sexual. Pérdida del instinto sexual. Pérdida del apetito sexual. Descanso de
la actividad sexual. Impotencia o frigidez.

35. ¿Le da muchas vueltas a las cosas?

Pensamiento repetitivo. Cavilaciones de carácter obsesivo. Representaciones obsesivas.

Pensamiento obsesivo de índole coprolálica o sacrílega. Mecanismos obsesivos de repetición.
Temores de matiz obsesivo. Representaciones que bloquean los demás procesos psíquicos.

36. ¿Tiene algún trastorno de vista o de oído, ajenos a su posible defecto habitual

Ilusiones visuales. Alucinaciones ópticas. Distorsión de la percepción del espacio. Lo que ve le

resulta extraño y lejano. Identifica un ruido como palabras injuriosos. Zumbidos de oídos.
Alucinaciones acústicas. Alejamiento de los ruidos y de los sonidos.

37. ¿Ha dejado de alegrarse con la compañía de los seres queridos?

No poder alegrase con los seres queridos. “Debería alegrarme con los míos”. Falta de reactividad a
las estimulaciones agradables. “Nada me hace vibrar”. La felicidad de la propia familia no le
conmueve. No poder experimentar alegría ante ciertos hechos o situaciones.

38. ¿Está más sensible que antes?

Hasta las cosas más mínimas le impresionan. Todo lo que sucede alrededor le afecta personalmente
y le entristece. Está más sensible ante las cosas que le rodean.

39. ¿Han dejado de afectarle las cosas importantes?

“Ni siquiera puedo estar triste”. La infelicidad de la propia familia no le conmueve. No poder sentir
nada por lo bueno o lo malo de otras gentes o cosas. Ya no le irrita ni lo que antes le irritaba.

40. ¿Habla menos con su familia o con sus amistades?

a) Conducta: Rehuir las relaciones con los otros. Rehuir a los amigos. Preferir quedarse
escondido en un rincón. Taciturno. Salir menos y evitar ver a la gente.
b) Lenguaje: lenguaje bajo, lento, y lacónico. Tardar en contestar. No saber qué decir.
Respuestas breves. Hablar muy poco. Lenguaje bloqueado. Frases raras y monosilábicas.
Semimutismo. Mutismo completo. No poder hablar espontáneamente. Incapaz de redactar
una carta. Escritos con errores de ortografía y gramaticales (no antes). Escritura lentificada.
Pretender conversar pero sin poder. Imposibilidad de manifestar una opinión propia. No
responder a algunas preguntas. Contestar de un modo muy breve. Poca o nula conversación
espontánea. Capacidad reducida para mantener una conversación.
c) Global: Repliegue del sujeto sobre sí mismo. Tendencia a aislarse o relegarse. Persistente a
las solicitaciones exteriores. Atención introvertida. Estado completo de incomunicación.

41. ¿Se siente solo o alejado de los demás?

1. Soledad interior. Sentimiento de desamparo. Sensación de aislamiento social.

 2. Vergüenza. Timidez. Temor de contagiar a su contorno con su presencia o a los que entren
en contacto con él. Presencia tímida o cuando menos exageradamente modesta. Sentirse feo
o repulsivo. Sentirse contagioso. Sentirse pestilente. No poder mirar a los ojos a nadie.
3. Sentir haber traído la desgracia a la familia. Sentirse una deshonra para su familia. Indigno de
la estima de los demás. Sus parientes sufren por su culpa. Tener la culpa de que los demás
estén enfermos o de que haya fallecido alguno. Sentirse culpable del hundimiento de la
familia. Creer haber decepcionado a la gente.
4. Sentir haber abusado de la confianza de los demás. Infame fariseísmo. Los demás lo tienen
por mejor de lo que es porque él engaña. Bueno en apariencia.

42. ¿Se siente enfadado o molesto con otras personas?

a) Sentimiento de ser incomprendido por los demás. Ni el mismo médico será capaz de ver la
desesperada situación de su alma. Querer hablar de enfermedad sobrepasa todas las
proporciones y pasa por alto la mortal gravedad de la desesperación interior y la autocondena
sin compromisos. No se considera asunto ni del médico ni del hospital. Los médicos creen
que está enfermo porque nadie cree que puede encerrar en sí tanta maldad.
b) Ideas compulsivas de hacer daño a los seres más queridos. Afecto Disfórico. Ira. Amargura
taciturna. Hostilidad y agresividad. Actos violentos. Resentimiento excesivo. Irritabilidad.
Reactividad emocional limitada a respuestas de irritabilidad. Tendencia a conducirse de una
manera hostil o agresiva.
c) Reproches a los demás. Necesidad de confirmación de ser estimado por parte de los seres
amados. Sentirse abandonado de todos. Reprochar a sus familiares por no haber llamado
antes a un médico. Atribuir a los familiares se desesperada situación actual. Creer que los
familiares no le aguantan. Los familiares creen que se hace el enfermo. Descontento de los
demás. Necesidad de consuelo.

43. ¿Se siente receloso o desconfiado?

a) Ideas o temores paranoides: Rasgos paranoides. Ideas de referencia o persecución. Ideas de

celos. Conducta paranoide. Temor a ser llevado por la policía. Temor ha ser encarcelado o
ejecutado. Síntomas de persecución. Interpretaciones paranoides. Falsos reconocimientos.
Se le vigila. El sanatorio es una cárcel. Se le falsifican las cartas. En los sótanos se martiriza
a los niños. Interpreta como una coacción la mirada más inofensiva o la pregunta mejor
intencionada. Creer que la gente se burla de su desgracia. Creer que le humillan. No se le
saluda. Se le desprecia. Se pretende echarle del trabajo.
b) Espera de castigo o ideas de expiación: Pretender que se le perdone y no se le someta a
castigos ni martirios. Apunta a exterior la manecilla de la culpa. Su sitio es el Juzgado y la
cárcel. Su vergüenza debe publicarse por todas partes. Hace suplicas. Espera el castigo.
Ideas de expiación. Se ha hecho merecedor del desprecio de los demás. Espera ser
castigado en este mundo y en el otro. Cree merecer la persecución de que es objeto. Piensa
no haber obrado tan mal como para merecer tales castigos. Temores referidos no sólo a sí
mismo, sino a las personas más queridas. Creer que la gente le censura justificadamente. No
sentirse digno de que nadie le cuide o se preocupe por él. Nadie puede quererle bien. Se ha
levantado un patíbulo para él. Siente que está siendo castigado o será castigado. Siente
merecer el castigo. Desea ser castigado.
c) Ideas de influencia o posesión: Sentirse amenazado, aprisionado e invadido por las fuerzas
del mal. Ideas de influencia. Sentirse influido. Ideas de posesión. Creerse poseído
(demonopatía). Creerse habitado por un animal (zoopatía). Pensamiento impuesto.
Divulgación el pensamiento.

44. ¿Nota algo extraño en el aspecto de las personas?

a) Atmósfera fría, lejana e irreal. Sensación de que todo es gris o sin color. Se le aparece todo
incoloro o vacío. Todo le resulta lejano y extraño. Todo le paree cambiado.
b) Nihilismo general. Nihilismo cósmico. Ruina de la humanidad y del universo. Negación del
mundo. Negación de la vida.
 45. ¿Ve menos la televisión o escucha menos la radio?

Abandonar la lectura de los periódicos. No sentirse atraído por la lectura como antes. Parecerle
aburridas la radio y la televisión.

46. ¿Habla preferentemente con los demás de sus trastornos?

Inagotable en sus lamentaciones. Se queja sin cesar. Se lamenta de su supuesta enfermedad

corporal. Recurre a otros para buscar alivio. Se queja a gritos. Se queja de estar cansado, abatido,
fatigado, agotado o apático. Se queja y solicita ayuda. Expresa temores sin preguntarle.

47. ¿Está menos cariñoso o expresivo que habitualmente?

Pérdida de interés o de amor por los otros. Pérdida de interés or las personas. Interesarse por la
gente menos que antes. Perdida de interés por los amigos y por la familia. El amor al cónyuge y a los
hijos parece palidecer. Indiferente hacia el medio que le rodea. Incapacidad de amar. No sentir
sentimientos por los demás. Desinterés por la vida familiar. Indiferencia hacia parientes o amigos.

48. ¿Le resulta más difícil que antes entender las conversaciones o la lectura?

No poder seguir la acción más sencilla en la pantalla del cine. Impedimento de la comunicación
intelectual. Sólo penosamente puede seguir una conversación porque no puede continuar los
pensamientos que se han tratado. Las impresiones nuevas no son asimiladas o no llegan a ser
siquiera del todo comprendidas.

49. ¿Ha dejado de arreglarse o de vestirse como habitualmente?

Aspecto de desaliño y desaseo. Aspecto descuidado. Indiferencia hacia su aspecto personal.

50. ¿tarda mucho en quedarse dormido?

Incapacidad para conciliar el sueño. Dificultad para dormir. Tardar más de lo habitual en conciliar el
sueño. Costarle mucho dormir. Insomnio precoz. Tardar más de media hora en dormirse.

51. ¿Se despierta con frecuencia durante la noche o tiene pesadillas durante el sueño?

Sueño inquieto o interrumpido. Pesadillas. Quejarse de estar inquieto durante la noche. Despertar
frecuente (superficial lacunar). Despertarse sin motivo a mitad de la noche y tardar en volver a
dormirse. No lograr dormir más de tres o cuatro horas seguidas. Insomnio medio.

52. ¿Se despierta antes de lo habitual y ya no puede dormirse?

Despertarse en las primeras horas de la mañana. Insomnio típico de la madrugada. Insomnio tardío.
Despertarse una o dos horas antes de lo normal y resultar difícil volver a dormir. Despertarse más
temprano que de costumbre. Despertarse temprano todos los días y no dormir más de cinco horas.

53. ¿Su momento peor del día es el del despertar?

Sueño no reparador. Despertarse particularmente muy inhibido y abatido. Sentirse peor al levantarse
que al acostarse.

54. Duerme, en conjunto, más que antes?

Hipersomnia. Crisis de dormir mucho.

 55. ¿Se encuentra peor por las mañanas?

Mayor fatigabilidad temprano en la mañana. El amanecer le parece el peor momento del día.
Empeoramiento ligero o grave por la mañana. Por la mañana me siento peor que or las tardes.
Incremento de los síntomas durante la mañana. Disminución de los síntomas en el trascurso del día.

56. ¿Está más activo por la noche que por el día?

Inversión del ritmo vigilia-sueño.

57. ¿Nota muchos cambios en su modo de sentirse a lo largo del día?

a) Oscilaciones diarias repetidas. Cambios súbitos de un humor Disfórico a otro (entre depresión
y ansiedad, entre euforia o expansividad y hostilidad). Cambios súbitos de una reactividad
emocional a otra (depresión, ansiedad, expansividad, hostilidad). Cambios súbitos de un
impulso vital a otro (inhibición, agitación, aumento del clan vital, eventualmente agresividad).
b) Empeoramiento ligero por la tarde. Empeoramiento grave por la tarde. La depresión es
particularmente más marcada por la tarde.

58. ¿Tiene momentos durante el día en los que se queda traspuesto con una especie de
ensueños?

59. ¿Ha perdido apetito o peso?

a) Pocas ganas de comer. Poco apetito. Rechazo del alimento. Resistente frente a toda
alimentación. No come. Dificultades en comer si no se le insiste. Ingesta alimentaria
disminuida. Anorexia. Tener que esforzarse para comer aunque sea poco. No disfrutar de las
comidas como antes. Saberle mal los alimentos.
b) La ropa le cuelga debido a la pérdida de peso. Ha perdido mucho peso. Pérdida significativa
de peso, al menos dos kilogramos y medio, en ausencia de régimen.

60. ¿Tiene momentos con sensación de hambre muy fuerte?

Aumento del apetito. Hiperfagia. Voracidad.

61. ¿Se le hacen los días muy largos?

Sentimiento de vivir a marcha lenta. Inhibición del devenir. Detención de la corriente de tod devenir
vivo. Pérdida de la medida interior del transcurso del tiempo real y mensurable. Sensación del tiempo
demasiado cambiada. Negación de la muerte. Ideas de inmortalidad.

62. ¿Piensa más en las cosas del pasado que en las del presente?

Nostalgia. Rumiaciones sobre acontecimientos pasados. No importarle el presente. Delirio o

sobrevaloraciones referidas al pasado.

63. ¿Ha dejado de tener planes para el futuro?

“Todo está negro, el futuro no me importa”. Futuro desalentador. Futuro sin horizontes. Dificultades
de hacer proyectos. Metas de existencia sin significado ni valor.
 CAPÍTULO VI

ESTANDARIZACIÓN DEL CET-DE

El análisis estadístico de los resultados alcanzados en los distintos sectores del CET-DE, en
interacción con los estudios de otras escalas y textos clásicos (tesis doctoral de Covadonga Alonso)
y con la revisión de las historias clínicas de los enfermos entrevistados, nos ha llevado a introducir en
la revisión original del Cuestionario –construido al dictado del modelo tetradimensional de depresión-
una sucesiva serie de modificaciones. Esta labor de intercambio de experiencias entre las
observaciones aportadas por las cuatro vías señaladas, se ha extendido desde enero de 11981 a
abril de 1986. A lo largo de estos cinco años hemos revisado sustancialmente el Cuestionario en tres
ocasiones, de modo que la versión del CET-DE, publicada por primera vez en 1986, constituía en
realidad el cuarto modelo del cuestionario elaborado. En la versión de 1989 se han abreviado
algunos ítems, con la finalidad de llevar al máximo la sencillez y la concreción de la pregunta.

Los resultados obtenidos en las diversas investigaciones realizadas con esta versión del CET-
DE coinciden en señalar que se trata de un cuestionario válido y adaptado a su objetivo, es decir,
válido para la tipificación, la detección y el seguimiento de la depresión y dotado de una consistencia
interna de fiabilidad entre excelente y aceptable en las pruebas test-retest y una fiabilidad
interobservador alta.
En tano la validez se sistematiza en validez constructiva y validez empírica, la fiabilidad se
distribuye en fiabilidad interobservador y consistencia interna. A continuación revisamos el CET-DE
en conexión con estas cuatro perspectivas de validación respectivamente.

La validez constructiva o teórica de CET-DE se refiere al carácter de instrumento útil y eficiente

para el estudio y la investigación del cuadro clínico de la depresión, sistematizado en cuatro
dimensiones fundamentales. Por ello la construcción y las sucesivas reconstrucciones del CET-DE
se han hecho, fundamentalmente, a la luz de concepción tetradimensional de la depresión, expuesta
en el capítulo II de este Manual.
Una vez consolidada la etapa inicial, el proceso de validación del constructo CET-DE se ha
desarrollado, realmente, en forma de una compleja interacción global tipo “feed back”, donde se han
debatido los elementos doctrinales iniciales con nuevos datos clínicos y bibliográficos y la
elaboración estadística de los sucesivos resultados obtenidos.

La validez constructiva del CET-DE queda avalada “a posteriori” por el criterio clínico
fenomenológico y la información bibliográfica. También se ha registrado un sistema de correlaciones
altas entre los ítems agrupados en la misma dimensión. De todos modos, hemos de convenir, con
BECH (1981), en que estos coeficientes de intercorrelación “son indicativos pero no concluyentes”,
en el sentido de aportar un criterio de homogeneidad suficiente, es decir, una consistencia interna
idónea.
La validez empírica del CET-DE fue establecida a través de los resultados obtenidos con la
aplicación de este cuestionario a estas series de sujetos: doscientos depresivos, cien enfermos
mentales hospitalizados y cien enfermos somáticos, entre las edades de dieciocho y sesenta y
nueve años, distribuida cada serie en una muestra computerizada inicialmente y una muestra de
control. Hemos subdividido el estudio de la validez empírica del CET-DE, como es habitual, en
validez predictiva y validez concurrente.
En la validez predictiva se aprehende la capacidad de la prueba para predecir algo por fuera de
sí misma. Fundamentalmente, hemos de referirnos aquí, en primer lugar, al diagnostico de
depresión, y, en segundo lugar, a la tipología depresiva.
Para la validación empírica diagnóstica se han realizado tres estudios sucesivos, lo sdos
últimos de los cuales corresponden a la actual versión del CET-DE.
 El criterio externo de diagnostico psiquiátrico utilizado ha sido la CIE-9 de la OMS. Se han
manejado los códigos 296.1, 196.3, 300.4 y 300.9 de modo que todos los enfermos correspondientes
a estos códigos han sido aceptados como enfermos depresivos.

El equipo investigador, integrado por los profesores y doctores J.M. Civera, C. Alonso San
Martín, M. Martín del Moral, A, Abril García, B. Peral Ríos, el que suscribe y otros, ha recogido y
evaluado en forma ciega los datos correspondientes al CET-DE de cada uno de los entrevistados
(sin conocer el diagnóstico consignado en su historia clínica). El diagnóstico clínico ha sido evaluado
por especialistas distintos a los entrevistadores, con arreglo a las claves diagnósticas de la CIE ya
señaladas.

El punto de corte de 32, se ha seleccionado después de haber hecho una serie de aplicaciones
y replicaciones del CET-DE a distintas casuísticas de enfermos depresivos, enfermos psíquicos no
depresivos y sujetos normales, llegándose al final a la conclusión de que este punto de corte
representa un nivel suficientemente satisfactorio, sobre todo para los índices de sensibilidad y de
especificidad, así como también par la tipificación de los resultados.

En cuanto al valor predictivo diagnóstico del CET-DE expresado en términos de sensibilidad

(porcentaje de sujetos depresivos correctamente identificados por presentar una puntuación
suficientemente alta) y especificidad (porcentaje de sujetos no depresivos correctamente
identificados al obtener una puntuación baja), consignamos a continuación los datos
correspondientes a 210 depresivos hospitalizados, 234 enfermos psíquicos de depresivos
hospitalizados y 100 sujetos no enfermos.

Por otra parte, el 55% de la tipología clínica dimensional correspondiente algrupo de

depresivos detectados en la muestra de enfermos psiquiátricos hospitalizados, se adscribe a un tipo
unidimensional puro, ya que se trata de casos con una puntuación igual o superior a 32 puntos
solamente en una dimensión, distribuyéndose así sus porcentajes 8referidos, asimismo, a la
totalidad): tipo I puro, el 25%; tipo II puro el 75%; tipo III puro el 7,5%; tipo IV puro el 15%.

Los resultados alcanzados por el valor predictivo diagnóstico del CET-DE en las muestras
señaladas se consignan en el cuadro adjunto.

VALOR PREDICTIVO DIAGNÓSTICO DE CET-DE

 Sensibilidad 86%
 Especificidad en sujetos enfermos 100%
 Especificidad en enfermos mentales hospitalizados 78%
 Valor predictivo positivo con relación a sujetos no enfermos 1
 Valor predictivo positivo con relación a enfermos mentales hospitalizados 0,80
 Valor predictivo negativo con relación a sujetos no enfermos 0,87
 Valor predictivo negativo con relación a enfermos mentales hospitalizados 0,83

La positividad corresponde a los casos que presentan por lo menos una dimensión igual o superior a
32 puntos (sobre un total teórico de 56 puntos).

Positivos correctamente diagnosticados

Sensibilidad=
Número total de enfermos

Negativos correctamente diagnosticados

Especificidad=
Número total de enfermos

Positivos correctamente diagnosticados

Valor predictivo positivo=
Total de positivos dados por la prueba

Negativos correctamente diagnosticados

Valor predictivo negativo =
Total de negativos dados por la prueba

Como puede apreciarse en este cuadro, las distintas cifras alcanzadas por el valor predictivo
diagnóstico del CET-DE son excelentes en lo que se refiere a sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo con relación a enfermos psíquicos no depresivos hospitalizados.

La cifras son ligeramente más bajas en la especificidad de enfermos mentales hospitalizados y

en el valor predictivo positivo con relación a enfermos mentales. Tenemos la impresión de que estos
resultados podrían mejorarse en una casuística de enfermos psíquicos donde la depresión asociada
fuera rigurosamente excluida.

La interdependencia estructural entre las cuatro dimensiones queda resumida en el cuadro

siguiente:

Sistema de intercorrelaciones para la positividad(*) de las cuatro dimensiones en enfermos

depresivos hospitalizados.
Dimensión I - 0,58 0,60 0,42
Dimensión II 0,58 - 0,58 0,40
Dimensión III 0,60 0,58 - 0,44
Dimenión IV 0,42 0,40 0,44 -
Cifra global 0,83 0,82 0,85 0,67
(*)La positividad corresponde a una puntuación ponderada de la dimensión igual o superior a
32 puntos.

Para la validez tipológica los resultados obtenidos con el CET-DE en forma de tipos clínicos
dimensionales fueron contrastados al mismo tiempo es decir, concurrentemente, con los datos de la
historia clínica y/o con el criterio de uno o dos psiquiatras muy experimentados.

El índice de coincidencia entre el tipo clínico dimensional dado por el CET-DE y la estimación
clínica del cuadro depresivo se mantuvo entre el 85 y el 90%.
En cuanto al seguimiento, se ha establecido la validez concurrente en comparación con la
escala de Hamilton, habiéndose apreciado en el CET-DE una mayor sensibilidad para captar la
presentación y el desarrollo de la mejoría, unida algunas veces a su tendencia a estacionarse en
positividades ligera, correspondiendo a remisiones clínicas no completas. Mientras que las escala de
seguimiento para la depresión habitualmente manejada, se refieren a la intensidad global del estado
depresivo, ya que la parcelación según los ítems impondría una dispersión excesiva, el seguimiento
a través del CET-DE y de la ETD se distribuye en cuatro dimensiones. Este rasgo peculiar de ambas
pruebas vale no sólo para incrementar la sensibilidad del instrumento con relación a la respuesta
terapéutica inicial y el grado de la remisión incompleta, sino para distribuir entre las cuatro
dimensiones las variaciones experimentadas cualitativa y cuantitativamente.

La fiabilidad interobservador o fiabilidad replicable fue obtenida comparando las evaluaciones

parciales por ítem y por dimensión y la puntuación ponderada global, aportadas por siete parejas de
entrevistadores sobre catorce enfermos, cuya entrevista grabada en video fue contemplada por once
observadores simultáneamente.

Un acuerdo interobservador alto (igual o superior al 75%) se ha estimado como una exigencia
primordial previa, para mantener el ítem en la misma forma. La totalidad de los ítems incorporados al
modelo del CT-DE publicado, tenía al menos en seis de las siete parejas de observadores un
coeficiente Kappa igual o superior a 0,61 (concordancia igual o superior al 80%).
 La fiabilidad interobservadora para cada una de las dimensiones, estimada como acuerdo una
diferencia igual o inferior a cinco puntos (media desviación estándar) alcanzó asimismo al menos en
seis de las siete parejas de observadores un coeficiente Kappa igual o superior a 0,61 (concordancia
igual o superior a 80%). Los coeficientes Kappa superiores o iguales a 0,81 (concordancia casi
perfecta, del 90 al 100%) aparecen para la Dimensión I en seis parejas, para la Dimensión II en tres
parejas, para la Dimensión III en cinco parejas y para la dimensión IV en seis parejas. Las medianas
correspondientes a los siete coeficientes kappa en la tabla adjunta.

Fiabilidad interobservador según coeficiente kappa (expresados en lamediana de siete

observaciones)

Dimensión I 0,90 (acuerdo del 95%)

Dimensión II 0,70 (acuerdo del 85%)
Dimensión III 0,90 (acuerdo del 95%)
Dimensión IV 0,90 (acuerdo del 95%)

Con relación a la positividad dimensional, es decir, al acuerdo positivo-negativo sobre el punto

de corte situado en 32 puntos, las coincidencias entre los criterios de los once observadores
agrupados fueron los siguientes: el 100% en la Dimensión I, el 97% en la Dimensión II, el 99% en la
Dimensión III y el 96% en la dimensión IV.

El estudio de la fiabilidad interobservador para la suma total de las puntaciones ponderadas,

dando como acuerdo una diferencia igual o inferior a 5 puntos (media desviación estándar), se
tradujo en los coeficientes Kappa siguientes: 1, 1, 1, 0, 8, 0, 65, 0, 65 y 0,40. Su mediana de 0,8
equivale a una concordancia del 89%.

Finalmente, el acuerdo interobservador alcanzado en la formulación del tipo clínico dimensional

fue del 80%

Por medio del análisis de varianza simple “one way” las evaluaciones registradas por diez
observadores sobre diez enfermos, referidas a la puntuación ponderada de cada dimensión y a la
suma total de puntuaciones ponderadas, registraron unas diferencias no significativas (0,00001).

La fiabilidad del instrumento o consistencia interna, designaciones que cuentan con abundante
sinonimia (consistencia de la validez, estabilidad y simplemente fiabilidad o “reliability”), constituye,
como señalan CATTELL y WARBURTON (1967), la segunda cualidad general primaria de las
escalas de estimación y pruebas afines, quedando por encima sólo la validez predictiva y
concurrente. Hemos determinado el coeficiente de consistencia o de fiabilidad CET-DE basándonos
en el registro de las diferencias de puntuación (de cero a cuatro puntos) obtenidas en cada ítem por
el mismo enfermo depresivo en dos ocasiones distintas (fiabilidad test-retest), con la finalidad de
establecer la correlación de Pearson (y la de Spearman) existente entre las dos series de
puntuaciones. Puesto que se trataba de determinar la estabilidad del CET-DE en enfermos
depresivos hospitalizados, y que, por un lado, estos se hallaban sometidos a intensas variaciones,
en gran parte inducidas por una terapia psicofarmacológica muy activa, y, por otro, el propio estado
depresivo dificultaba al mismo tiempo el aprendizaje, se fijó la duración idónea del intervalo entre el
test y el retest en veinticuatro horas. No cabe duda de que este intervalo, de no mediar las dos
importantes circunstancias señaladas, podría ser estimado como demasiado breve.

El coeficiente de correlación lineal de Pearson, sistematizado por dimensiones o bloque de

ítems. Alcanzó los resultados siguientes en 35 enfermos depresivos: En la Dimensión I, nueve ítems
con un coeficiente aceptable (r = 0,55 a 0,69) y doce ítems con un coeficiente excelente (r = 0,7 a 1).
En la Dimensión II, tres ítems aceptables y once excelentes. En la Dimensión III, cinco ítems
aceptables y nueve excelente. En la Dimensión IV, seis ítems aceptables y ocho excelentes.

La estabilidad alcanzada en el test-retest, según las correlaciones tipo Pearson, referidas a las
puntuaciones globales de cada dimensión, se recoge en el cuadro adjunto.
 Coeficiente de correlación de Pearson registrados en el test-retest (24 horas de diferencia)
R = 0,55 – 0,69 R = 0,70 – 1,00 R coeficiente global
Dimensión I 9 ítems 12 ítems 0,86 (excelente)
Dimensión II 3 ítems 11 ítems 0,88 (excelente)
Dimensión III 5 ítems 9 ítems 0,83 (excelente)
Dimensión IV 6 ítems 8 ítems 0,61 (excelente)
TOTAL 23 ítems 40 ítems 0,87 (excelente)

El registro de la estabilidad más baja en la Dimensión IV podría deberse a concurrir en ella

estas dos circunstancias: en primer lugar, la naturaleza de la dimensión más inestable y más
rápidamente sensible a la terapia que la de las otras dimensiones; en segundo lugar, la colocación
en el último lugar del cuestionario (mayor influjo de los fenómenos de fatiga y el posible “olvido de la
observación inicial de referirse cada pregunta al estado experimentado durante las cuatro últimas
semanas).

Entre las sumas totales de las puntuaciones ponderadas alcanzadas en el test y el retest se
obtuvo una correlación de 0,87 (excelente).

La definición de los ítems es un problema importante que se resuelve sólo mediante una
fórmula expresiva precisa para todos y cada uno de los ítems, con una alta uniformidad infundida por
una tonalidad verbal y semántica homogénea. Nuestro objetivo ha sido aquí el logro de cuatro
bloques de ítems bien definidos y clarificados, expuesto siempre en forma de preguntas breves y
directas, exentas de tecnicismos.

Uno de los orígenes más importantes del fallo de la fiabilidad interobservador en algunas
pruebas psicométricas interobservador en algunas pruebas psicométricas consiste en la definición
impresa de sus ítems. También la validez independiente de cada ítem debe asegurarse por su modo
de formularse.

La aceptabilidad y la compresión del ítem alcanza niveles altos entre los enfermos sometidos al
CET-DE. Cuando existen dificultades, la formulación del ítem del CET-DE se respalda en la lectura –
casi siempre fragmentaria- del perfil semántico correspondiente. Al lado de perfiles semánticos
monocordes se encuentran otros distribuidos en varios apartados con objeto de cubrir la gran
amplitud semántica del ítem dimanada de su fuerte carga polosémica.

A continuación expresamos la relación que recoge el índice de sensibilidad de cada ítem en

doscientos diez enfermos depresivos hospitalizados (Mercedes Martín):
 Dimensión I Dimensión II Dimensión III Dimensión IV
Ítem 1 94% Ítem 22 94% Ítem 36 46% Ítem 50 79%
Ítem 2 97% Ítem 23 76% Ítem 37 65% Ítem 51 66%
Ítem 3 97% Ítem 24 69% Ítem 38 89% Ítem 52 73%
Ítem 4 88% Ítem 25 35% Ítem 39 61% Ítem 53 72%
Ítem 5 78% Ítem 26 85% Ítem 40 75% Ítem 54 23%
Ítem 6 84% Ítem 27 92% Ítem 41 75% Ítem 55 56%
Ítem 7 57% Ítem 28 62% Ítem 42 56% Ítem 56 38%
Ítem 8 61% Ítem 29 60% Ítem 43 42% Ítem 57 55%
Ítem 9 56% Ítem 30 81% Ítem 44 35% Ítem 58 43%
Ítem 10 44% Ítem 31 39% Ítem 45 82% Ítem 59 74%
Ítem 11 40% Ítem 32 56% Ítem 46 62% Ítem 60 22%
Ítem 12 61% Ítem 33 92% Ítem 47 73% Ítem 61 84%
Ítem 13 91% Ítem 34 79% Ítem 48 63% Ítem 62 60%
Ítem 14 89% Ítem 35 89% Ítem 49 76% Ítem 63 67%
Ítem 15 37%
Ítem 16 40%
Ítem 17 56%
Ítem 18 70%
Ítem 19 66%
Ítem 20 70%
Ítem 21 56%

CAPÍTULO VII
VERSIÓN BREVEDEL CUESTIONARIO ESTRUCTURAL TETRADIMENSIONAL
(BREVECET-DE, ALONSO-FERNANDEZ 1986)

Par constituir una equilibrada versión breve del CET-DE se eligieron cuatro ítems por
dimensión, de modo que no se produjesen entre ellos coincidencias semánticas. Con este objeto se
seleccionaron dos ítems muy representativos de la dimensión en la perspectiva fenomenológica, a la
vez con una sensibilidad para la depresión suficientemente alta, acompañados de otros dos ítems
más específicos, para dejar cubiertas las referencias de cada dimensión a la vertiente psíquica y a la
vertiente corporal.

Dimensión I Dimensión II Dimensión III Dimensión IV

Ítems Globales 1(97%) y 4 (70%) 5(94%) y 7 (92%) 9(89%) y 10(75%) 13(73%) y 14(56%)
Ítem psíquico 3(70%) 6(69%) 11(56%) 16(84%)
Ítem corporal 2 (57%) 8(92%) 12(79%) 15(74%)
Sensibilidad media 74% 87% 75% 72%

Resulta casi evidente que con tal construcción de la versión breve o instrumento “screening”
del CET-DE, donde se atiende sistemáticamente a la vertiente corporal, estamos expresando nuestro
rechazo de los conceptos de somatización y de depresión enmascarada –que se manifiesta por
síntomas somáticos-. Los síntomas corporales son tan consustanciales a la depresión como los
síntomas psíquicos.

Este cuestionario abreviado o “screening” ofrece la ventaja frente a otros instrumentos

análogos de que no sólo puede ser útil como procedimiento diagnóstico de cribado o pantalla, sino
para efectuar la tipificación clínica de la depresión de acuerdo con su distribución en quince subtipos
distintos.

Los instrumentos de selección (cribado o “screening”) para la depresión suelen ser pruebas
breves empleadas, en una primera aproximación diagnóstica, para detectar enfermos depresivos en
el seno de la población global o en centros médicos generales. La validez de estos instrumentos
sobre todo a causa de su mediana especificidad, nunca equivale al establecimiento de un
diagnóstico definitivo. La versión breve de nuestro cuestionario presenta las ventajas de ofrecer una
especificidad muy consistente y permitir tipificar la depresión.

En estos tiempos de publicaciones frecuentes de breves listas de síntomas psiquiátricos

globales o específicos que se proponen como instrumento de aproximación diagnóstica inespecífica
en los estudios de comunicaciones, investigaciones epidemiológicas y centro médicos
extrapsiquiátricos, cualquier nueva aportación metodológica en este cuerpo deberá justificarse por
representar un avance. Entenderemos que la versión breve o instrumento “screening” del CET-DE
representa un progreso al conservar la estructura tetradimensional y, consiguientemente, permitir la
tipificación de la depresión.

Con esta tipología clínica de la depresión registrada mediante el CET-DE y su versión breve, se
abre un gran campo de investigación para el estudio de las correlaciones entre los diversos tipos
dimensionales y, por otra parte, las categorías o tipos distinguidos en los ejes o planos etiológicos,
situativo (dado que la situación actúa como factor determinante no sólo en las depresiones no
endógenas sino en las etiológico), neuroquímico, evolutivo y terapéutico.
 VERSIÓN BREVE DEL CET-DE
(ALONSO-FERNÁNDEZ,1996)

DIMENSIÓN I (HUMOR DEPRESIVO)

DIMENSIÓN I HUMOR DEPRESIVO Puntuación

1 ¿Nota falta de alegría?
2 ¿Se siente enfermo del cuerpo o está pendiente de cómo va
su cuerpo?
3 ¿Se siente inferior a los demás?
4 ¿Cree que no vale la pena vivir?
Suma de puntuaciones

DIMENSIÓN II (ANERGIA)
5 ¿Se siente aburrido o desinteresado por todo?
6 ¿Le cuesta trabajo pensar?
7 ¿Ha disminuido su actividad habitual?
8 ¿Se siente agotado o se cansa enseguida?
Suma de puntuaciones

DIMENSIÓN III (DISCOMUNICACIÓN)

9 ¿Está más sensible que antes?
10 ¿Habla menos con su familia o con sus amistades?
11 ¿Se siente enfadado o molesto con otras personas?
12 ¿Ha dejado de arreglarse o de vestirse como habitualmente?
Suma de puntuaciones

DIMENSIÓN IV (RITMOPATÍA)
13 ¿Se despierta antes de lo habitual y ya no puede dormir?
14 ¿Se encuentra peor por las mañanas?
15 ¿Ha perdido apetito o peso?
16 ¿Se le hacen los días muy largos?
Suma de puntuaciones

PUNTUACIÓN MEDIA (Suma total dividida por cuatro)

 La asignación de puntos a cada uno de los ítems se atiene a las mismas normas que el CET-
DE originario (véase capítulo IV). Se admite como un resultado a favor del diagnóstico de depresión
cuando al menos en una de las cuatro dimensiones el resultado es igual o superior a ocho puntos.
Para la consignación gráfica de las puntuaciones se dispone de un depresograma en forma de perfil.

La distribución entre los tipos tetradimensional, tridimensional, bidimensional y unidimensional

obedece a análogas orientaciones que el CET-DE amplio (véase capítulo IV). Para conseguir los
datos se dispone del cuadro “tipo clínico dimensional”.

Al final habrán de descartarse todos los cuestionarios que no hayan sido cumplimentados por
el sujeto con una colaboración suficiente, por incurrir en alguno de estos extremos: falta de voluntad
de colaboración, falta de atención a las preguntas, tendencia a disimular u ocultar los síntomas,
tendencia a simular o exagerar los síntomas.

En una muestra de 263 enfermos asistidos ambulatoriamente en una clínica de medicina

general de atención primaria se han obtenido con la aplicación del BREVE CET-DE los siguientes
resultados:

123 verdaderos positivos SENSIBILIDAD 91.11%

102 verdaderos negativos ESPECIFICIDAD 79,68%
26 falsos positivos VALOR PREDICTIVO POSITIVO 82.55%
12 falsos negativos VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 89,47%

Se dio la circunstancia que la mayor parte de los falsos positivos correspondía a tipos
unidimensionales de la anergia o de la discomunicación. La aplicación dirigida por nuestro
colaborador Salvador Fernández ha sido hecha por médicos generales sin especial preparación
psiquiátrica,. Los diagnósticos fueron revisados independientemente por el investigador.

La distribución tipológica encontrada en esta muestra fue la siguiente:

Tipos unidimensionales: 30%

Tipos bidimensionales: 24%
Tipos tridimensionales: 22%
Tipo tetradimensional: 24%

La utilidad que puede prestar el BREVE CET-DE a los médicos generales para la detección o
el diagnóstico de la depresión, se refleja en estos datos como de un grado sumamente elevado.

CAPÍTULO VIII
ESCALA TETRADIMENSIONAL PARA EL SEGUIMIENTO DE LA DEPRESIÓN

La Escala Tetradimensional para el Seguimiento de la Depresión (ETD, Alonso-Fernández

1990) fue elaborada a lo largo de un trabajo sistemático de dos cursos académicos, con un grupo de
colaboradores.

Primeramente, se adoptaron los mismos ítems que figuran en el Breve CET-DE (4 ítems por
dimensión). El trabajo más laboriosos se produjo a continuación, al tratar de explicar la gradación
meramente cuantitativa del síntoma objeto del ítem (de 0 a 4 puntos) en forma de una descripción
correspondiente a cada grado. De esta suerte, cada ítem quedó integrado por una sucesión
escalonada de cinco términos descriptivos correspondientes en forma respectiva a la puntución de 0
a 4.
 He aquí a título de ejemplo cómo aparece en la prueba impresa el primer ítem de la Depresión
I (humor depresivo)

Ítem 1 ¿Nota falta de alegría?

0: Ausencia del síntoma

1: Dificultad para sentir alegría en algunas ocasiones
2: Pérdida de la capacidad de alegría alternando con momentos de alegría habitual
3: Pérdida de la capacidad de alegría alternando con momentos de alegría superficial
4: No siente ninguna alegría.

En cuanto a las instrucciones para la aplicación de la ETD, es preciso indicar que se trata de
una prueba heteroadministrado, cuya administración deberá correar a cargo de un entrevistador de
formación sanitaria adecuado y suficientemente adiestrado.

La presentación del entrevistador y su toma de contacto con el entrevistado coincide con las
observaciones formuladas a propósito del CET-DE en la entrada del capítulo IV de este Manual.

El sistema de pasar la ETD al enfermo depresivo se atiende a las características de una

entrevista semiestructurada, de modo que se tantea el estado del tema indicado en el ítem
planteando preguntas pertinentes con objeto de identificar cuál de los cinco términos descriptivos es
el que se ajusta a la experiencia actual del enfermo en cada uno de los 16 ítems. Al mencionar la
experiencia actual del enfermo lo hacemos en un sentido amplio, refiriéndonos al momento presente
y a las 48 horas anteriores.

A continuación, se obtiene la suma de las puntuaciones correspondientes y la puntuación total

en la escala, consignando los datos en las cinco casillas AD HOC que figuran en el cuadernillo de la
prueba.

La estimación final de la validez de la entrevista a cargo del entrevistador se basa en las

mismas observaciones qe hemos formulado para el CET-DE en el último párrafo del capítulo IV de
este Manual.

La portada de la prueba ETD impresa contiene fundamentalmente estas dos figuras:

DEPRESOGRAMA ANÁLITICO
PUNTUACIÓN HUMOR ANERGIA DISCOMUNICACIÓN RITMOPATÍA
DEPRESIVO
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4
3
2
1
0
Los puntos del eje de ordenadas corresponden a la puntuación del ítem y el de abscisas a la ordenación de los ítems.
 DEPRESOGRAMA DIMENSIONAL

Para confeccionar el Depresograma analítico se señalará con un aspa en el casillero

correspondiente la puntuación obtenida en cada uno de los 16 ítems y a continuación se unirán las
16 señales mediante un trazo continuo.

La elaboración del depresograma dimensional se atiene a unas normas análogas: primero,

señalar con un aspa en el casillero respectivo la puntuación obtenida en cada dimensión y utilizar la
misma señal en el quinto casillero para marcar la puntuación total dividida por cuatro; a continuación,
unir mediante un trazo continuo las cinco señales conseguidas.

Con objeto de evaluar el seguimiento sobre la evolución del enfermo depresivo, se precisa
efectuar aplicaciones repetidas de ETD. El intervalo de replicación puede ser muy variable, oscilando
por lo general entre una semana y tres meses. Una orientación adecuada es que los intervalos de
aplicación sean más breves al principio, y se vayan dilatando progresivamente.

Una información suficiente sobre la evolución del enfermo depresivo ambulatorio puede
obtenerse con las siguientes replicaciones de la ETD, tomando como referencia el inicio del
tratamiento: primer intervalo, quince días; segundo intervalo quince días: tercer intervalo un mes;
cuarto intervalo dos meses: quinto intervalo dos meses. Todo lo cual totaliza un tiempo de
observación de seis meses.

En toda aplicación de la ETD, se trata de inquirir el estado actual, entendiendo como el del momento
presente y las 48 horas anteriores. Las orientaciones ya señaladas a propósito del carácter de
entrevista semi-estandarizada que tiene esta prueba, se complementan en las repeticiones de las
mismas formulando observaciones al enfermo para que especifique ante el tema de cada ítem se
desde la última aplicación se ha producido una modificación positiva o negativa en su modo de
encontrarse al respecto, o no.

CAPÍTULO IX

INDICACIONES PARA LA APLICACIÓN DEL CET-DE.

El uso del CET-DE (Alonso-Fernández 1986) cubre una amplia gama de indicaciones básicas
que permiten al clínico y al investigador satisfacer sus deseos de tipificar o seguir la evolución de la
depresión. Así como encontrar un apoyo para resolver sus dudas diagnósticas. Siempre que exista
un interés cognitivo relacionado con cualquiera de los tres objetivos señalados en el área de la
depresión, sea en la vertiente clínica o en la investigadora, la aplicación del CET-DE resulta
imprescindible para el logro de las informaciones pertinentes.
Pero, además simplemente, la pretensión de obtener una visión sistemática de la semiología
de la depresión constituye una indicación para aplicar el CET-DE. En este sentido, habría que
puntualizar cómo la familiaridad con el uso de este instrumento conduce al clínico y al investigador a
disponer de una perspectiva más completa sobre la semiología depresiva, a la que una vez
habituado no querrá renunciar. Resulta así plenamente justificada la introducción del CET-DE en los
planes de estudio de la depresión y su manejo como instrumento formativo en los cursos dedicados
a expertos o especialistas interesados en ampliar sus conocimientos psicológicos en este campo.

Por otra parte, el uso rutinario del CET-DE ante todo cuadro depresivo diagnosticado en firme o
en presunción, abona una cuota de tiempo muy baja en consonancia con el volumen de información
aportada, ya que cualquier entrevistador suficientemente familiarizado con el instrumento puede
pasarlo la mayor parte de la veces en un lapso comprendido entre diez y veinte minutos. El copioso
volumen de información obtenida con la aplicación rutinaria del CET-DE compensa de por sí –con
muchas creces- el escaso tiempo consumido.

A través de este planteamiento general, el CET-DE se muestra no sólo como un instrumento

especializado para clarificar el diagnóstico, la clasificación y el seguimiento de la depresión, sino
como una prueba sumamente útil para disponer de un inventario de síntomas y un perfil semiológico
tetradimensional en todos los enfermos depresivos y, asimismo, como una fuente de experiencias
formativas importantes para todos los interesados en profundizar sus conocimientos sobre la
deresión.

Los objetivos perseguidos con la aplicación del CET-DE se sistematizan en la relación

siguiente:

1. La presentación de los resultados en forma de depresograma lineal o formal, es decir,

un perfil de la depresión o un diagrama, respectivamente. El perfil dimensional de la
depresión se despliega en el espacio de una relación entre un eje de abscisas
distribuido en las cuatro dimensiones y un eje de ordenadas que señaliza los puntos
ponderados obtenidos, desde 0 hasta 56 puntos que es el máximo posible.
2. La complementación o confirmación del diagnóstico de la depresión, particularmente en
el seno de las clínicas y los hospitales general. En esta zona diagnóstica sus
aplicaciones más precisas se concretan en esclarecer los casos con un diagnóstico
dudoso de depresión, en detectar los posibles casos de depresión entre los enfermos
que acuden a las clínicas, los consultorios y los hospitales y colaborar en la
determinación de los índices de morbilidad para la depresión en los trabajos
epidemiológicos. Para la detección de estados depresivos en masas de población
sugerimos el empleo del BREVE CET-DE, cuya positividad puede confirmarse
ulteriormente con el CET-DE

Para conseguir una versión BREVE del CET-DE se seleccionaron 4 ítems por dimensión según
los criterios que a continuación se señalan:
 a) Que no se produjesen solapamientos semánticos entre los ítems seleccionados
b) Que dos de los ítems seleccionados por dimensión correspondiesen al núcleo
conceptual de la dimensión, según la perspectiva fenomenológica.
c) Que los otros dos dejasen cubiertas las referencias de cada dimensión, uno de ellos, a
la vertiente psíquica, y el otro a la vertiente corporal y
d) Que todos ellos se habían acreditado con una sensibilidad diagnostica suficiente

3. La clasificación clínica de los estados depresivos. En la tipología clínica dimensional de

la depresión que puede establecerse mediante este cuestionario se distinguen estos 15
tipos: cuatro tipos unidimensionales (I, II, III, IV); seis tipos bidimensionales (I-II, I-III, I-
IV, II-IV, III-IV); cuatro tipos tridimensionales (I-II-III, I-II-IV, I-III-IV, II-III-IV) y un tipo
tetradimensional (I-II-III-IV).
Para identificar el tipo correspondiente a cada caso nos atenemos simplemente a seleccionar
las dimensiones con una puntuación positiva de depresión. Si, por ejemplo, sólo se halla la
dimensión III en estas condiciones se tratará de un tipo unidimensional III; si están todas las
dimensiones alteradas será un tipo tetradimensional, etc.

Cuando entre la puntuación o puntuaciones altas y las puntuaciones de las otras dimensiones
alteradas existe una diferencia igual o superior a 10 puntos, sugerimos que se señale la prevalencia
de la dimensión o dimensiones más alteradas, subrayando los números romanos conrrespondentes.

4. El seguimiento de la evolución terapéutica de la depresión mediante sucesivas evaluaciones.

El seguimiento sistemático de la respuesta terapéutica resulta muy facilitado por la
administración periódica de la Escala Tetradimensional para el Seguimiento de la Depresión
(ETD), Alonso-Fernández 1990) a los enfermos en el curso del tratamiento, lo cual se hace
imprescindible en las depresiones recurrentes o con múltiples recaídas y particularmente en
las llamadas depresiones dobles y en todo clase de ensayos psicofarmacológicos con
productos antidepresivos.
5. La formulación de predicciones etiológicas, pronosticas y terapéuticas, basándose en el
sistema de correlaciones establecidas entre los distintos tipos clínicos dimensionales y
algunas características (atributos y variables) adscritas a la etiología y a la respuesta
terapéutica. Aparte de que clasificación de la depresión aportada por el CET-DE representa
un sistema válido como referencia fundamental para orientar en la clínica el tratamiento del
enfermo depresivo de una manera discriminada y para formar grupos de enfermos depresivos
homogéneos en todas las investigaciones desarrolladas en esta área, puede también servir
como base para establecer correlaciones con otros ejes, distintos al eje semiológico y
elaborar de esta manera una clasificación Multiaxial.
6. La información sistematizada sobre un nuevo modelo clínico de depresión, único por su
estructura jerarquizada en cuatro dimensiones y la formación del entrevistador para
reconocer y medir los síntomas depresivos y relacionarlos entre sí. El CET-DE aporta una
visión sistemática de la semiología de la depresión. En este sentido convendría subrayar
cómo la familiaridad con el uso de ese instrumento conduce al clínico y al investigador a
disponer de una óptica más completa sobre la semiología depresiva. Por ello, resulta
plenamente justificada la introducción del manejo del CET-DE en los planes de estudio de la
depresión y su utilización como un instrumento formativo en los cursos dedicados a expertos
y a especialistas interesados en ampliar sus conocimientos psicológicos y psicopatológicos
en este campo.

Por todo ello, las aplicaciones del CET-DE se pueden sistematizar en indicaciones específicas y
rutinarias

El uso del CET-DE posee una amplia gama de indicaciones específicas que van desde el
diagnóstico hasta la tipificación y el seguimiento de la evolución de la depresión. Siempre que exista
un interés relacionado con cualquiera de los tres objetivos señalados en el área de la depresión, sea
en el contexto de una actividad clínica o de un trabajo de investigación, la aplicación del CET-DE
puede aportar datos de interés específicos en el problema que se plantea. Para el seguimiento, la
prueba selectiva es la ETD (escala tetradimensional para el seguimiento de la depresión)
 Por otra parte, el uso rutinario del CET-DE ante todo cuadro depresivo, diagnosticado en firme o
en presunción, abona una cuota de tiempo muy baja en consecuencia con el volumen de información
aportada ya que cualquier entrevistador suficientemente familiarizado con el instrumento puede
pasarlo la mayor parte de las veces en un lapso de tiempo comprendido entre 10 y 20 minutos. El
importante volumen de información obtenido con la aplicación rutinaria del CET-DE compensa con
creces el tiempo empleado.

La semiología ofrecida por el CET-DE con relación a la depresión ofrece la ventaja de

encontrarse estructurada en cuatro dimensiones. De es te modo, nuestros juicios sobre el estado
depresivo se van a referir al mismo tiempo al estado depresivo globalmente considerado y al estado
independiente de cada una de las cuatro dimensiones.

El CET-DE constituye, por tanto, no sólo un instrumento que permite clarificar el diagnóstico, la
clasificación y el seguimiento de la depresión, sino una prueba sumamente útil para disponer de un
inventario de síntomas y sobre toso para obtener un perfil semiológico estructural de los enfermos
depresivos, distribuido en cuatro dimensiones.

La limitación operativa del CET-DE proviene de ser un instrumento clínico e investigador ceñido
estrictamente al plano o eje semiológico. Necesita complementarse, tanto en la clínica como en la
investigación, con datos adscritos a otros eje, en particular al eje etiológico. La captación global de
este eje en forma de un diagnóstico etiológico –labor casi siempre desenfocada en el campo de la
depresión-, exige una visión sintética de los datos siguientes: la patología familiar relacionada con la
nosología psiquiátrica, los antecedentes psicopatológicos personales, la modalidad de la
personalidad permorbosa, la posible administración de medicamentos o drogas de acción
depresógena, la posible existencia de procesos somatopatológicos depresógenos, a clave de la
situación psicosocial abocada a la depresión y el análisis de la sintomatología, juntamente con el
conocimiento del subtipo dimensional.

Dado que en las distintas modalidades etiológicas de depresión, la situación psicosocial

desempeña un papel relevante, sería conveniente desdoblar aquí la tarea diagnóstica en, por una
parte, la formulación del diagnóstico etiológico “sensu stricto” y, por otra, la identificación –casi
siempre posible- de la situación patógena entre las cuatro modalidades de situación sistemátizadas
en nuestros estudios, a saber: situaciones de pérdida emocional; situaciones de aislamiento o
inactividad, situaciones de desarraigo o cambio brusco de hábitos.

Como puede apreciarse en esta sucinta relación de las cuatro clases de situaciones
depresógenas clave, el impacto de cada una de ellas corresponde, respectivamente, al humor
depresivo, la anergia, la incomunicación y la ritmopatía; en definitiva, las cuatro vías por las que se
produce la instauración del cuadro depresivo y el despliegue de su sintomatología.

Queda así especificado nuevamente cómo nuestro modelo tetradimensional de la depresión no

sólo es semiológico (como ocurre en las tres pruebas psicométricas dimanadas del propio modelo),
sino que posee unas notarias referencias etiológicas enclavadas en los cuatro vectores de la
vitalidad que se hunden en el estado depresivo: el estado de ánimo, la impulsividad, la sintonización
y los ritmos.

CAPÍTULO X
FICHA TÉCNICA DE LAS PRUEBAS TETRADIMENSIONALES PARA EL ESTUDIO DE LA
DEPRESIÓN: CUESTIONARIO, BREVE CUESTIONARIO Y ESCALA

Nombre. Cuestionario estructural tetradimensional para la depresión

Tipo de instrumento: cuestionario de respuestas binarias (0 y 4 ya que 1, 2, y 3 se reservan para
las dudas que puedan presentarse excepcionalmente), distribuido en cuatro bloques, cada uno de
los cuales corresponde a una dimensión distinta y exige una evaluación independiente, lo cual lo
caracteriza como una prueba clínica para la depresión absolutamente original.
Se compone de 63 Ítems
Propósito Objetivo: la medición de la sintomatología depresiva distribuida en cuatro dimensiones
autónomas
Población: enfermos depresivos. Población médica por encima de los doce años y con una
capacidad de colaboración suficiente a cuyos efectos el examinador debe efectuar al final de la
estimación de validez del resultado
Corrección: cada respuesta la catalogará el examinador como un 0 (ausencia de síntoma) o
como un 4 (presencia del síntoma) reservándose especialmente las puntaciones 1, 2 y 3 para las
respuestas poco claras. En cada uno de los bloques 2, 3,y 4 se obtienen la puntuación definitiva
sumando los puntos correspondientes a sus 14 ítems. Y en el primer bloque por contar con 21 ítems,
hay que reducir la puntuación suma de los ítems en un tercio para obtener la puntuación definitiva o
ponderada.
Variables estudiadas: las cuatro dimensiones estructurales de la depresión (humor depresivo,
anergia, discomunicación y ritmopatía), vertebradas en rasgos psíquicos y somáticos.

Validación

Sensibilidad 86%

Especificidad: -población general 100%

-Enfermos generales ambulatorios en asistencia primaria 80%
- Enfermos mentales hospitalizados 78%

Fiabilidad inter-observador Fiabilidad test-retest en

en coeficiente Kappa coeficientes Pearson
(mediana entre 7 parejas de
observadores)
Dimensión 1 0,90 (acuerdo del 95%) 0,86 (excelente)
Dimensión 2 0,73 (acuerdo del 85%) 0,88 (excelente)
Dimensión 3 0,90 (acuerdo del 95%) 0,83 (excelente)
Dimensión 4 0,90 (acuerdo del 95%) 0,61 (aceptable)

Con relación a la población general –

Positivo Con relación a enfermos generales en asistencia primaria -0,82
Con relación a enfermos mentales hospitalizados -0,83
Valores predictivos
Con relación a la población general -0,87
Negativo Con relación a enfermos generales en asistencia primaria -0,89
Con relación a enfermos mentales hospitalizados -0,83