TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Hoz del cerebro: pliegue de la

duramadre que proviene de la parte

Toda lesión física o deterioro
inferior del seno sagital
funcional del contenido craneal
superior.
debido a un intercambio brusco de
energía mecánica El lobul frontal se relaciona con
las emociones, las funciones
Mexico: total de casos al año:
motoras y en el hemisferio
500,000 casos, el 10% fallecen
dominante, con la expresión del
antes de llegar al hospital. El 15%
lenguaje (áreas motoras del
fallecen ya en el hospital y el 15%
lenguaje).
sufren un estado de invalidez
posterior al trauma. El lóbulo paretal esta involucrado
en la función sensorial y en la
Incidencia 200-400
orientación espacial
pacientes/100,000 habitantes/año.
Se estima que alrededor del 10% de Lóbulo temporal regula ciertas
ellos son graves. Ingreso mayor a funciones de la memoria.
250,000 casos, 60,000 muertes al
El lóbulo temporal izquierdo
año, y de estos 70,000-90,000 de
contiene las áreas de recepción y
los pacientes quedan con secuelas
de la integración del lenguaje.
neurológicas
El lóbulo occipital es responsable
Cuero cabelludo: piel, tejido
de la visión.
conectivo, aponeurosis o galea
aponeurótica, tejido areolar laxo El mesencéfalo y la parte superior
y periostio. del puente o protuberancia
albergan al sistema reticular
Tejido areolar laxo: es el lugar
activador ascendente, el cual es
en el que se producen los hematomas
responsable del estado de alerta.
subgaleales y lesiones del cuero
cabelludo. Los centros vitales
cardiorrespiratorios residen en el
El vaso meníngeo que se lesiona mas
bulbo raquídeo.
comúnmente es la arteria meníngea
media, la cual esta localizada El edema puede causar boraamiento
arriba de la fosa temporal. o desplazamiento de los
ventrículos, lo cual puede ser
El seno sagital superior de la
fácilmente identificado en una TAC
línea media drena hacia los senos
de cráneo.
transversos y sigmoides, siendo
estos últimos mas comúnmente Sx de henniacion uncal: dilatación
dominantes del lado derecho. pupilar ipsilateral y hemiplejia
contralateral.
La hemorragia en el espacio
subaracnoideo ocurre con El nervio oculomotor pasa por el
frecuencia en la contusion borde del tentorio y puede ser
cerebral y la lesión de vasos comprimido contra él durante la
mayores de la base del cráneo. herniación del lóbulo temporal
hacia abajo, lo cual ocurre
frecuentemente como consecuencia
de una masa supratentorial o de un
edema
La parte del cerebro que
habitualmente se hernia a través
de la apertura tentorial es la
parte del lóbulo temporal conocida
como UNCUS. La herniación uncal
condiciona hemiplejia
contralateral (por compresión del
tracto corticoespinal cruzado).
Con poca frecuencia, la masa puede
empujar el lado opuesto del
mesencéfalo contra el borde del
tentoriom resultando una
hemiplejia y midriasis ipsilateral
en el mismo lado del hematoma, a
lo que se conoce como Síndrome de
Kernohan
Clasificación por mecanismo de
lesión: penetrante o cerrado.
40% del TCE se debe a lesiones por
vehiculo automotor, 23% caídas,
21% terceras personas, 9%
arrollamientos.
Signos de fractura de base de
cráneo: equimosis periorbitaria,
equimosis retroauricular,
rinorrea, otorrea, disfunción
nerviosa de los pares craneales
VII y VIII
Las fracturas de la base del cráneo
que atraviesan los canales
carotídeos pueden lesionar las
arterias carótidas (disección,
seudoaneurismas o trombosis) y
deben considerarse la necesidad de
una arteriografía cerebral.
Las fracturas de cráneo abiertas o
compuestas pueden producir una
comunicación directa entre la
laceración del cuero cabelludo y
la superficie cerebral.
Una fractura línea de la bóveda
craneana aumenta la probabilidad
de un hematoma intracraneal en 400
veces y la cual puede determinarse
de manera clínica mediante el
signo de la olla rota. Confirmarse
rx o tac ventana osea.
Siempre en todo px con contusion
para valorar integridad posterior
a la TAC inicial, ésta se debe
repetir entre 12 y 24 horas después
para valorar los cambios.
Lesiones focales: hematomas
epidurales, hematomas subdurales,
contusiones y hematomas
intracerebrales.
Concusión: el paciente cursa con
un déficit neurológico transitorio
no focal que, a menudo, incluyen
perdida de la conciencia.
Contusiones y hematomas
intracerebrales: la gran mayoría
aparecen en los lobulos frontal y
temporal. Las contusiones pueden
evolucionar y coalescer en un
periodo de horas o días para formar
un hematoma intracerbral que
requiera evaluación qx inmediata.
Las hemorragias subaracnoideas
ocurren en un 61% de los pacientes
con TCE, proviene de la ruptura de
vasos subaracnoideos.
El encéfalo es el responsable del
15% del gasto cardiaco.
Requiere del 20% del consumo de
oxigeno (3.5mL/100gr/min de tejido
cerebral), su metabolismo de
glucosa representa una cuarta
parte del valor total sistémico,
flujo sanguíneo cerebral 50-60
mL/gr/min, PPC 50.150 mmHg,
presión intracraneana 5-10mmHg
En el tejido cerebral, tenemos que reversible del citoesqueleto,
la presión minima de perfusión se afección de los axones primarios,
encuentra por arriba de 50 mmHg. axones secundarios y finalmente la
lesión de la membrana.
Cuando oscila la presión entre 20
y 50 mmHg, existe flujo alterado. Edema vasogenico: existe una
ZONA DE PENUMBRA ruptura de la barrera
hematoencefalica, edema glial y
Po debajo de los 20mmHg y hasta los
vasoconstricción, lo que lleva al
10 mmHg aquellos pacientes con
paciente a un estado de isquemia
alteracion del flujo sanguíneo
cerebral tienen un grado Edema citotóxico: la hipoperfusión
importante de compromiso e isquemia desencadena la
neurológico, sin embargo se alteracion de la bomba ATPasa,
encuentran en la zona donde aun las alteracion de la bomba Ca+,
lesiones son reversibles. retención de liquidos, aumento de
glutamato lo que a su vez
Por debajo de 10mmHg el tejido
condiciona aumento de NMDA,
cerebral cursa con lesiones
aumento en las concentraciones de
irreversibles.
calcio intracelular lo que
Primarias: son las lesiones con conlleva a un edema y apoptosis del
las cuales se condicionó el TCE tejido dañado.
(anteriormente mencionadas en el
Principal objetivo de tto TCE:
apartado de clasificación del TCE)
prevenir la lesión cerebral
Secundarias: Son las originadas en secundaria. Oxigenación adecuada,
cuestiones de minutos u horas Tension arterial.
derivado de las primarias. Son de
Clínicamente podemos distinguir
carácter metabólico: Hipotensión,
tres tipos de TCE Leve:
Edema cerebral, Daño axonal y
Muerte neuronal. Dentro de las
lesiones secundarias más
TCEL de bajo riesgo: 15 puntos ECG,
importantes tenemos la Lesión
sin disminución del estado de
axonal difusa, la cual es una
alerta y sin amnesia
lesión devastadora, caracterizada
postraumática.
por la destrucción esparcida de
axones sostenida por un cerebro TCEL de moderado riesgo: 15 puntos
traumático con mecanismo de de ECG con disminución del estado
aceleración y desaceleración de alerta menor a 30 min y amnesia
postraumática menos a 60 minutos.
En el daño axonal difuso existe una
elongación o ruptura de las vaina TCEL de alto riesgo: 13-14 puntos
de mielina lo que condiciona una en ECG, mecanismo de lesión
interrupción en la conducción del desconocido, amnesia postraumática
impulso nervioso. Éste daño se y disminución del estado de
observa primeramente en la lesión alerta.
axonal propiamente, para
posteriormente ocasionar daño
Se debe hacer TAC en todos los Un pulso muy lento o muy rápido, o
pacientes con sospecha de lesión un patrón de respiración inusual
cerebral en quienes se sospecha
Signos clínicos que ayudan a dar
clínicamente una fractura expuesta
seguimiento a un paciente con TCE
de cráneo o cualquier signo de
son: cefalea intensa, vomito,
fractura de base del cráneo, o mas
edema de papila.
de dos episodios de vomito y en los
mayores de 65 años de edad. 15% son moderados.10-20% se
deterioran y caen en coma.
La TAC debe ser un estudio a
considerar si el paciente ha Los pacientes con lesiones
tenido: pérdida de conciencia por cerebrales moderadas pueden tener
más de 5 minutos, amnesia un rápido deterioro con
retrógrada por más de 30 minutos, hipoventilación o una súbita
un mecanismo peligroso de lesión, perdida de la capacidad para
cefalea severa o déficit proteger su via área debido a la
neurológico focal disminución de su estado mental.
Los analgésicos narcóticos deben
Glasgow de 13, 25% TAC con trauma,
ser usados con cautela. Evitar
1.3% qx
hipercapnia. Puede ser necesaria
Las recomendaciones que se deben la intubación de urgencia.
indicar al paciente son las
10% cuadros severos.
siguientes:
La tasa de mortalidad de los
pacientes con trauma
Somnolencia o dificultad cada vez craneoencefálico severo que
mayor para despertar al paciente presentan hipotensión en el
momento de ingreso es mas del doble
Náusea o vómito
que la de los pacientes no
Convulsiones hipotensos. La presencia de
hipoxia, además de la hipotensión,
Sangrado o drenaje acuoso de la se asocia con una mortalidad de
nariz u oídos aproximadamente un 75%.
Cefalea intensa El paro respiratorio y la hipoxia
Debilidad o pérdida de la transitorios son comunes en el
sensibilidad del brazo o la pierna paciente con trauma
craneoencefálico severo y pueden
Confusión o conducta extraña causar un daño cerebral secundario
adicional.
Una pupila (la parte negra del ojo)
mucho más grande que la otra. Se debe ventilar al paciente con
oxigeno al 100% hasta obtener
Movimiento ocular peculiar, visión
gases arteriales, luego se harán
doble, u otra alteración de la
los ajustes apropiados de la
visión
fracción inspirada de oxigeno.
Saturaciones mayores al 98%. Pco2
de 35. La hiperventilación debe
usarse de forma cuidadosa en
pacientes con TEC severo y
solamente cuando ocurra deterioro
neurológico agudo.
La hipotensión no debe atribuirse
al daño encefálico, excepto en los
estadios terminales cuando ocurre
disfunción del bulbo raquídeo o
una lesión espinal concomitante.
El examen neurológico en un
paciente con hipotensión es poco
fiable.
No hay que subestimar un trauma
craneoencefálico severo porque el
paciente esta intoxicado.
Glasgow debe valorarse de forma
inicial y cada 15 minutos durante
la primera hora en la unidad de
urgencias.
En un paciente comatoso, la
respuesta motora puede ser
evaluada: apretando el musculo
trapecio, presionando el lecho
ungueal, presionando la cresta
supraciliar.
Si presenta una respuesta variable
a los estimulos, la mejor
respuesta motora que se obtiene es
un indicador de pronostico mas
preciso que la peor respuesta.
Signos tempranos de herniación del
lóbulo temporal: dilatación de la
pupila (midriasis), perdida de la
respuesta pupilar a la luz
(arreflecticas) y hemiplejia
contralateral.
En los pacientes con una contusion
o hematoma en su tomografía
inicial, la TAC de cráneo debe
repetirse cada vez que haya un
cambio en el estado clínico del
paciente y de rutina dentro de las
24 horas después de la lesión.
Tomográficamente se pueden
describir los siguientes
hallazgos:
Lesión grado I: Donde no hay
patología visible por TAC.
Lesión grado II: Donde hay
cisternas presentes, con
desviación de linea media de 0.5
mm o lesiones presentes sin
densidades de más de 25cc.
Lesión Grado III: Las cisternas
están comprimidas o ausentes,
desviación de línea media de 0.5
mm, las lesiones con densidad no
mayor a 25 cc
Lesión grado IV: Desviación de
línea media mayor a 5mm.
Lesión grado V: Cualquier lesión
evacuada quirúrgicamente
Lesión grado VI: Lesión de
densidad mayor a 25cc no evacuada
quirúrgicamente.
Un desplazamiento de 5mm o mayor
indica a menudo la necesidad de
cirugía para evacuar el coagulo o
la contusion que esta causando el
desplazamiento.
La radiografia de cráneo esta
indicada en el caso de una
contusion o laceración del cuero
cabelludo, cuando su profundidad
sea hasta el hueso o tenga una
longitud >5cm.
Solicitar inmediatamente una rx de
columna cervical en pacientes con
traumatismo craneoencefálico que
presentan cierto grado de dolor preservar una perfusión, presión
cervical o rigidez. sanguínea, gasto urinario y
cardiaco óptimos. La presión
AP, lateral y transoral. VPP 93-98
arterial media mayor a 90 mmHg y
s 62-64
con un gasto urinario de 1
G 13-14: nos hace pensar que existe ml/kg/hr.
una adecuada conexión con la
Valoración neurológica constante,
corteza cerebral, con el sistema
aplicar "ventana neurológica" en
reticular activador ascendente y
la cual se da estabilidad
el cuerpo calloso.
neurológica mediante sedantes
9-12: mesencéfalo. comunmente con Benzodiazepinas
para posteriormente ser valorado.
5-8: protuberancia valoración pupilar, motora, etc.
3-4: tallo cerebral. Propofol disminuye el metabolismo
Todo paciente con TCE leve debe ser cerebral, condiciona hipotensión.
observado durante un periodo de 12 Midazolam nos ayuda para controlar
a 24 horas, mientras que un la agitación del paciente con
paciente con trauma moderado, el ventilador y disminuye la presión
periodo de observación es de 24 a de perfusión cerebral.
48 horas.
El manitol disminuye la PIC,
Líneas principales en el tto del aumentando el flujo sanguíneo
TCE: reanimación rápida y cerebral.
adecusda, cuidados intensivos
durante la adaptación Medidas de neuroproteccion:
fisiopatológica, reparación de posición de cabeza 30° y posición
daños por medios qx. neutral, control de hiperglucemia,
control de hipertermia, analgesia,
La vía aérea debe ser protegida si sedación, PAM entre 90-110
es necesario mediante intubación
orotraqueal, haciendo uso de Así como alcanzar los objetivos
medicamentos como Lidocaína (0.1 para evitar la lesión cerebral
mg/kg/bolo), Midazolam (0.3 secundaria:
mg/kg/bolo) o Vecuronio
Saturación mayor a 94%
(0.3mg/kg/bolo).
PaO2 mayor a 80 mmHg
Ventilar al paciente con
ventilador volumétrico, oxigenando PaCO2 entre 30 y 35 mmH
al 100% manteniendo una saturación
PIC menor a 20 mmHg
de oxígeno al 95% y una PCO2 de 25
mmHg y corregir las lesiones Presión de perfusión cerebral
asociadas. mayor a 70 mmHg
Mantener una volemia adecuada El hematoma epidural es quirúrgico
mediante soluciones o cuando el volumen es mayor o igual
medicamentos. La administración de a 30 cc, con un grosor mayor a
liquidos debe ser adecuada para
15mm, desviación de la línea media El canal cervical es amplio en la
mayor a 5mm, ubicación temporal o región cervical superior o desde
compresión de cisternas el foramen magno hasta la parte
mesencefalicas. inferior de C2.
El hematoma subdural es quirúrgico Un tercio de los pacientes con
cuando el grosor es mayor a 10mm, lesión de la columna cervical
desviación de línea media mayor a superior mueren en el lugar del
5mm, presencia de lesiones accidente por apnea causada por la
intracraneales con compresión de perdida de inervación central de
cisternas. los nervios frénicos debido a la
lesión de la médula espinal en C1.
Hematoma intraparenquimatoso es
quirúrgico cuando ocupa un volumen 15% de las lesiones de columna
mayor a 20cc en pacientes con ECG vertebral se localizan en la unión
mayor a 6, compresión de toracolumbar.
cisternas, contusiones
Tracto corticoespinal: en el
hemorrágicas en lóbulo temporal
segmento posterior de la médula.
con efecto de masa o con contusion
Controla la fuerza motora
hemorrágica acompañado de
ipsilateral. Evaluación: por
hipertensión intracraneal
contracciones musculares
irritable.
voluntarias o respuesta
Fracturas deprimidas son qx cuando involuntaria al estimulo doloroso.
existe hundimiento mayor o igual
Tracto espinotalámico: en el
al grosor del hueso o mayor a 1 cm,
aspecto antero lateral de la
penetración de la duramadre,
médula. Transmite dolor y
hematoma intracraneal importante,
temperatura del lado opuesto del
compresión del seno frontal,
cuerpo. Evaluación: prueba con
neumoencefalo o fractura
alfiler y tacto ligero.
contaminada.
Columnas posteriores: en el
5% de los px con TCE tienen una
aspecto posteromedial de la
lesión de columna asociada. 25%
médula. Lleva propiocepción,
de los pacientes con lesiones de
vibración y tacto suave
la columna tienen, cuanto menos,
ipsilateral. Evaluación: sentido
un tce leve.
de posición en los dedos del pie y
55% de columna en región cervical, las manos o vibración utilizando
15% en torácica, 15% toracolumbar, un diapasón.
15% lumbosacra. 10% de los
La preservación de la sensación en
pacientes con una fractura de
la reion perianal puede ser el
columna cervical tiene una segunda
único signo de función residual.
fractura, no contigua, de la
La preservación sacra se demuestra
columna vertebral.
por la presencia de percepción
Cuerpo vertebral- columna sensorial en la región perianal
principal de transmisión del peso. y/o por la contracción voluntaria
del esfínter rectal.
C1-C5- respiración Otros mecanismos: cizallamiento,
laceración, estiramiento agudo,
C6-c7: corazón y extremidad
aceleración desaceleración
superior
súbitas.
T1-t12: abdomen
Lesión medular secundaria
L1-l5: extremidad inferior.
Fase inmediata: 0-2 horas: inicio
S1-S4: genitales, vejiga y ano. del trauma. Inflamación
generalizada del cordon espinal
Sitios mas frecuentes de lesión frecuentemente acompañada de
medular: C6-t1, L4-S1 hemorragia de la sustancia gris
Dermatoma: área de piel inervada central, acompañado de necrosis,
por axones sensoriales dentro de esto induce hemorragia en la
un segmento particular de la raíz sustancia blanca circundante que
nerviosa. puede empeorar el compromiso local
y extenderlo a segmentos
Nivel sensorial es el dermatoma adyacentes proximal y distalmente.
más distal con función sensorial No anormalidades en la imagen por
normal y recuentemente puede resonancia magnética.
diferir en cada lado del cuerpo.
Fase Aguda (2-48h): la lesión
Miotomas: ciertos musculos o secundaria se vuelve dominante. Es
grupos musculares como donde hay mas susceptibilidad para
representativos de un nervio realizar intervenciones
periférico. neuroprotectoras. La lepsion está
mediada por la producción de
La valoración de los dermatomas y
radicales libres y efectos
los miotomas forman parte del
citotóxicos. Además, se produce un
examen neurológico obligado para
marcado incremento en la
ubicar o descartar la posible
permeabilidad de la barrera hemato
lesión medular que cursa un
medular debido al efecto
paciente politraumatizado.
endotelial del incremento local de
Lesion medular primaria: comprende mediadores inflamatorios.
el trauma mecanico inicial por la
Fase subaguda (2d-2w): la
transmisión de la energía al
respuesta fagocitaria es máxima
cordon espinal, la deformidad
buscando la remoción del tejido
secundaria y la compresión
desbridado del área de lesión y la
persistente debida al mismo.
promicion, en algún grado, existe
El mecanismo más común del trauma una hipertrofia e hiperplasia de
raquimedular es el tipo compresivo la población de astrocitos
contusivo en el cual, el localizados en la periferia de la
desplzazamiento de los elementos lesión, formando un entrelazado
de la columna vertebral, proteico que va a configurar la
fragmentos óseos, discos y cicatriz glial. La reacción
ligamentos, transmite energía astrocitaria tardía promueve
mecánica sobre el cordon medular también restablecimiento de la
homeostasis iónica de la la lesión hasta que las
integridad de la BH-M. radiografías descarten la
fractura. La protección espinal
Fase intermedia (2w.6m): se
debe mantenerse hasta que la
caracteriza por la continua
lesión de la columna cervical sea
maduración de la cicatriz glial y
descartada.
el crecimiento axonal
regenerativo, aunque estos No se debe de intentar alinear la
intentos son insuficientes para columna para inmovilizar en la
conseguir una recuperación tabla espinal si ésta maniobra
funcional significativa, causa dolor.
principalmente en lesiones
Las complicaciones respiratorias
severas.
están íntimamente relacionadas con
Fase crónica (6m en adelante): en la severidad del TRM y el
esta se lleva a cabo la maduración compromiso sistémico.
y estabilización de la lesión,
La causa principal de muerte
continúa la formación de la
precoz es la falla ventilatoria
cicatriz glial y se instaura de la
por parálisis de los musculos
degeneración walleriana de los
respiratorios.
axones severamente lesionados. Se
considera que a los 2 años del TRM, Las lesiones de c3 y c4 producen
la lesión esta completamente parálisis frénica bilateral
madura. Se puede producir una manteniendo la ventilación el
disfunción neurológica tardia paciente con apoyo de la
secundaria a la formación de musculatura accesoria.
quistes y siringes hasta el 30% de
los pacientes. Las lesiones por arriba de C5
siempre requieren de manejo
Una lesión en fase crónica es ventilatorio precoz. Las lesiones
inestable, lo que puede por debajo de c5, ocasiona
condicionar aparición de parálisis de musculatura
compromiso ascendente, síntomas intercostal y abdominal con lo
del tallo cerebral y dolor cual en detemrinado momento
neuropático. también requiera apoyo
ventilatorio.
Manejo inicial: inmovilización,
liquidos intravenosos, Lesión por encima de T5 puede
medicamentos, traslado. presentar el llamado shock
medular, que es un shock caliente
Tres objetivos en la escena del
y que puede coexistir o con un
trauma: prevenir lesiones
shock hemorrágico. Nunca un shock
adicionales, mantener oxigenación
neurogenico o medular se presenta
y perfusión adecuadas.
por debajo de T6.
Todo paciente con sospecha de
Shock medular: shock de tipo
lesión de columna debe ser
distributivo, en el cual se lleva
inmovilizado por encima y por
a cabo un secuestro vascular por
debajo del sitio donde se sospecha
dilatación de los vasos cursando física integral, exploración
con hipotensión arterial. La física de columna en bloque.
perdida del tono simpático empeora
La tabla espinal rigida no debe ser
los efectos de la hipovolemia.
empleada por un periodo mayor a 2
El manejo inicial se llevará a cabo horas.
mediante la administración de
Clasificación de las lesiones de
cristaloides, monitorizando
médula espinal: nivel, severidad
cuidadosamente la presión venosa
del déficit neurológico, sx de la
central. Si los límites de esta
medula espinal, morfología.
última sobrepasan lo permisible y
persista la hipotensión, será El nivel neurológico es el
necesario recurrir a la ayuda de segmento más caudal de la médula
drogas vasoactivas, como la espinal con función sensorial y
dopamina. En caso de bradicardia motora en ambos lados del cuerpo.
con repercusión hemodinámica Cuando se utiliza el término nivel
pasaremos a la administración de sensorial, se refiere al segmento
sucesivas dosis de 0,5-0,7 mg de más caudal de la médula espinal con
Atropina hasta una dosis máxima de función sensorial normal. El nivel
3 mgs. Si no logramos controlar motor está definido de manera
estas frecuencias, puede ser similar con respecto a la función
necesario implantar un marcapasos motora teniendo el cuenta el
transitorio. músculo clave más inferior que
tiene un grado de por lo menos 3/5
El choque hipovolémico cursa con
(En escala Daniels). En lesiones
taquicardia mientras que el choque
completas, cuando algunas
neurogenico clásicamente están
funciones sensoriales y/o motoras
bradicardicos.
se encuentran alteradas por debajo
Siempre colocar sonda vesical para del segmento normal más inferior,
valorar gasto urinario y en esta área se define como la zona
consecuencia el estado de preservación parcial. Como se
hemodinámico del paciente. describió previamente, es
importante determinar el nivel de
Neurológica: valoración de
la lesión en ambos lados.
dermatomas, miotomas, reflejos
ostetendinosos, fuerza muscular, Las lesiones de los primeros ocho
datos intencionados de choque segmentos cervicales de la médula
neurogenico. espinal ocasionan cuadriplejía y
las lesiones debajo del nivel de
Segunda valoración neurológica:
T1 ocasionan paraplejía.
descartar posible daño,
deformación, puntos dolorosos, El nivel oseo de lesión es la
escalonamiento o crepitación de vértebra en la cual el hueso está
alguna región de la columna dañado, causando lesión a la
vertebral, lab y gabinete. medula espinal.
Anamnesis completa, exploración
Severidad del déficit neurológico
 - Paraplejia incompleta de la lesión (tracto
(lesión torácica incompleta) espinotalamico).
- Paraplejia completa (lesión
Síndrome medular posterior: lesión
torácica completa)
de las columnas posteriores, con
- Cuadriplejia incompleta
perdida de la propiocepción
(lesión cervical incompleta)
únicamente.
- Cuadriplehia completa
(lesión cervical completa) Fases de sección medular completa:
Preservación sacra: contracción - Posterior al trauma se
voluntaria del esfínter anal y la caracteriza por parálisis
flexion voluntaria de los dedos de flácida, arreflexia,
los pies. Los reflejos sacros como hipotensión arterial y
el bulbo cavernoso o el anal no ausencia de tono del
pueden calificarse como esfínter anal.
preservación sacra. - 3-4 w después del trauma,
paralisis espástica,
Síndrome medular central: después
hiperreflexia, musculos
de lesiones por hiperextensión
hipertónicos, babinski,
causado por un compromiso vascular
micciones reflejas tras
de la distribución arterial de la
estimulo de pubis o muslo.
arteria vertebral anterior.
Hemiparesia y anestesia Rx columna cervical indicada en
contralateral. todos los pacientes
politraumatizados que manifiesten
Síndrome medular anterior:
dolor en la línea media del cuello,
paraplejia y perdida sensorial
dolor a la palpación, déficit
disociada con perdida de sensación
neurológico relacionado a la
al dolor y a la temperatura. La
columna cervical, alteracion del
función de la columna posterior
nivel de conciencia o un mecanismo
(propiocepción, vibración y
significativo con lesión
presión profunda) se encuentra
distractora o en quien existe
conservada. Se debe al infarto
sospecha de intoxicación.
medular en el territorio irrigado
por la arteria espinal anterior. Tc multicorte, rx proyecciones
Peor pronostico. lateral, AP y boca abierta
odontoide.
Sx de Brown sequard: resultado de
la hemiseccion de la medula, como En las radiografías simples, en la
consecuencia de un traumatismo proyección lateral se deben
penetrante. Puro: perdida motora visualizar la base del cráneo, las
ipsilateral (tracto siete vértebras cervicales y la
corticoespinal) y perdida de la primera torácica. Cuando se tome
propiocepción (columna posterior) la radiografía cervical lateral,
asociadas con perdida puede ser necesario traccionar
contralateral del dolor y la hacia abajo los hombros del
sensación de temperatura, paciente para no pasar por alto una
empezando uno a dos niveles debajo fractura o fractura-luxación en la
columna cervical baja. Si no se de columna cervical y a todos los
visualizan las siete vértebras pacientes traumatizados comatosos.
cervicales en la proyección
En presencia de déficit
cervical lateral, se debe obtener
neurológico, es recomendable
una radiografía del área cervical
realizar una resonancia magnética
inferior y torácica superior en
nuclear (RMN) para detectar
posición de nadador.
cualquier lesión compresiva de los
tejidos blandos que no pueda ser
detectada por radiología simple
La proyección con boca abierta
para ver la odontoide deberá Cuando la RMN no está disponible o
incluir la odontoide entera y las no es apropiada, puede utilizarse
articulaciones derecha e izquierda una mielografía con TAC para
de Cl y C2. La proyección descartar la presencia de
anteroposterior (AP) de la columna compresión medular aguda causada
cervical ayuda a la identificación por una hernia de disco traumática
de la luxación de la faceta o un hematoma epidural.
unilateral en los casos en que la
Normalmente, las fracturas
luxación sea pequeña o en los que
inestables producen ensanchamiento
no se identifica con claridad en
de la distancia interpedicular.
la proyección lateral. También se
Las proyecciones laterales
debe obtener una TAC axial con
detectan subluxaciones, fracturas
cortes finos cuando existan áreas
por compresión y fracturas de
sospechosas o cuando la columna
Chance.
cervical inferior no se visualiza
correctamente en las radiografías La TAC es útil para detectar
simples. fracturas de los elementos
posteriores (pedículos, láminas y
Los pacientes que se quejan de
apófisis espinosas) y para
dolor de cuello y tienen
determinar el grado de compromiso
radiografías normales pueden ser
del canal en las fracturas por
evaluados mediante una resonancia
estallido
magnética (RMN), radiografías de
flexión-extensión o tratados con Mecanismos de lesión columna
un collar cervical semirrígido por cervical: sobrecarga axial,
2 a 3 semanas con exploración flexion, extensión, rotación,
repetida subsecuente e imágenes si flexion lateral, distracción.
fuese necesario.
La luxación atlantoccipital puede
Siempre que existe fractura ser identificada hasta en 19% de
vertebral, un alto porcentaje los pacientes con lesiones fatales
indica que pueda existir fractura de la columna vertebral, y es una
vertebral no contigua. Esto obliga causa frecuente de muerte en el
a hacer una serie completa de síndrome de sacudida del bebé, en
radiografías de toda la columna a el que el niño muere
todos los pacientes con fracturas inmediatamente después de la
sacudida.
La fractura de Jefferson consiste
en la ruptura de ambos anillos,
anterior y posterior de Cl, con
desplazamiento de las masas
laterales. Se observa mejor en una
proyección de la región de Cl a C2
con la boca abierta y en la TAC.
Las fracturas de la odontoide son
identificadas inicialmente por una
radiografía lateral de columna
cervical o una proyección para la
odontoide con la boca abierta. Sin
embargo, una TAC suele ser
necesaria para delimitación
posterior. Por lo general, la
fractura de la odontoide tipo 1
afecta la punta de la odontoide y
es bastante poco común. La
fractura de la odontoide tipo 11
ocurre a través de la base y es la
más común.
La fractura del ahorcado afecta a
los elementos posteriores de C2,
esto es, fracturas de las facetas
interauriculares. Este tipo de
fractura representan cerca del 20%
de todas las fracturas del axis y
habitualmente se producen por una
extensión forzada. Los pacientes
con este tipo de lesión deben ser
mantenidos con inmovilización
externa hasta contar con un
especialista
FRACTURAS DE LA COLUMNA TORÁCICA
(T1 A T1 O)
Las fracturas de la columna
torácica pueden ser clasificadas
en cuatro grandes categorías:
• Lesiones en cuña por compresión
anterior
• Lesiones por estallido
• Fracturas de Chance
• Fracturas-luxaciones
Las fracturas de Chance son
fracturas transversas a través del
cuerpo vertebral. Se producen por
flexión alrededor de un eje
anterior a la columna vertebral y
son vistas con más frecuencia como
consecuencia de accidentes de
tránsito en los que el paciente
llevaba sólo el cinturón de dos
puntos (de cintura). Las fracturas
de Chance pueden asociarse a
lesiones viscerales
retroperitoneales y abdominales.
FRACTURAS DE LA UNIÓN TORACOLUMBAR
(T11 AL 1)
A este nivel, las fracturas se
deben a la relativa inmovilidad de
la columna torácica comparada con
la columna lumbar. Las más
frecuentes son consecuencia de la
combinación de hiperflexión aguda
y rotación y, por lo tanto, suelen
ser inestables. Los pacientes que
caen de cierta altura o los
conductores sujetos por el
cinturón de seguridad que sufren
una flexión forzada con
transmisión severa de la energía
tienen un alto riesgo de sufrir
este tipo de lesiones. La médula
espinal termina en el cono
medular, aproximadamente a nivel
de Ll, y una lesión a este nivel
comúnmente produce disfunción
vesical e intestinal, así como
sensibilidad y fuerza disminuidas
en las extremidades inferiores.
Los pacientes con fracturas
toracolumbares son particularmente
vulnerables a los movimientos de
rotación. Por este motivo, la politraumatizados, coexisten
rotación en bloque debe realizarse lesiones sangrantes, así como
con extrema precaución coagulopatías dilucionales por
transfusiones masivas. También
Tratamiento
cabe prever la aparición de
Se deben brindar medidas atelectasias y úlceras por
terapéuticas medico presión, para lo cual es
neuroprotectoras. Siempre debe indispensable la rehabilitación y
realizarse entre las 2 y 48 horas la fisioterapia respiratoria.
de haber sucedido el trauma.
Cada paciente requerirá un
Medidas de neuroproteccion: so2 tratamiento individualizado en
>94%, eutermia, normovolemia, función de su tipo de lesión, pero
normoglicemia (no mayor a 155 ni la reducción de la columna y la
menor a 60 mg/dl), ta entre 90 y alineación de los fragmentos óseos
110, PVC, uresis horaria. debe ser lo más precoz posible,
especialmente en los pacientes con
La recomiendación actual en déficits neurológicos. Siempre que
pacientes con sospecha de LMT es exista compresión medular, está
administrar metilprednisolona indicada la descompresión, por lo
según el protocolo del estudio general vía anterior. Si no existe
NASCIS III: 30 mg/kg en 15 minutos lesión neurológica debe realizarse
y, tras una pausa de 45 minutos, estabilización quirúrgica de forma
se inicia una perfusión de 5,4 mg/ urgente (< 48 horas), no como una
kg/hora durante las 23 horas emergencia. Si existe déficit
siguientes, debe administrarse en neurológico progresivo e
las primeras 3 horas del incompleto y/o asociado con una
traumatismo. Así mismo confiere luxación irreductible o lesiones
controversia debido a que se ha con grave inestabilidad disco-
observado un alto índice de ligamentosa, es precisa una
hemorragias digestivas e cirugía de emergencia (< 8 horas).
infecciones asociadas a uso de Es importante recordar que las
esteroides. lesiones asociadas que ponen en
La hemorragia digestiva aguda peligro la vida tienen prioridad
(HDA) es frecuente, incluso en las sobre la lesión raquídea (“Primero
primeras horas, por lo que se la vida, luego la función y luego
recomienda el tratamiento el órgano”)
antisecretor de rutina. La Aproximadamente, el 50% de las LMT
trombosis venosa profunda y el derivan en una tetraplejía. Los
tromboembolismo pulmonar son traumatismos raquimedulares
generalmente más tardíos, si bien presentan una mortalidad
este último es la causa más prehospitalaria del 30% y del 10%
frecuente de mortalidad. La en el primer año (hasta el 40% en
hemorragia es un riesgo añadido de tetrapléjicos). Entre los
este tipo de pacientes, ya que al supervivientes, menos del 30%
ser con frecuencia grandes consiguen llegar a ser
independientes, el 70% necesitará  Cerrado: aplicación de
silla de ruedas, el 22% precisará energía que provoca lesión
de un cuidador, y cerca del 80% sobre los tejidos sin dañar
padecerá de algún grado de su integridad; secundario a
disfunción vesical, por lo tanto golpe directo, compresión y
podemos afirmar que la morbilidad desacleración. Lesiones de
es cercana al 100%.15 Los más las vía srespiratorias
jóvenes y con mejor nivel de altas, pared costal, pleura,
conciencia al ingreso tienen mayor pulmón, mediastino y
supervivencia, y la asistencia diafragma.
respiratoria tiene una alta Lesiones por instrumento
capacidad predictiva. El coste punzocortante: trayectoria
social, familiar, personal, recta, no hay pérdida de
económico y laboral que genera la tejid, la contusión del
patología raquimedular traumática tejido es mínima, sólo un
es enorme. Todo ello justifica orificio de entrada, no hay
cualquier infraestructura quemadura, la vestimenta y
multidisciplinar que favorezca el piel sin rastros de polvora
largo proceso de rehabilitación y o deflagración.
reintegración social de las Armas de fuego: bordes
víctimas de TRM, junto con el irregulares, quemaduras en
tratamiento de las muchas la piel, orificio de entrada
complicaciones tanto psíquicas y de salida. El orificio de
como somáticas que puedan surgir. entrada equivale al tamaño
del proyectil usado,
TRAUMA TORACICO
mientras que el orificio de
La zona más importante es la que salida siempre su orificio
abarca el área precordial, la zona será más grande y se
del epigastrio y el mediastino acompañará de mayor
superior también llamada Zona de destrucción de piel
Sauer y Murdoch y es donde mayor circundante. Restos de
riesgo tiene el paciente de sufrir pólvora en ropa y piel.
traumatismo torácico.
Valoración inicial:
Principales causas de traumatismo
Señales de alarma: enfisema
torácico: accidentes de tránsito
subcutáneo (lesión de vía aérea o
(43%), suicidios (29%), homicidios
pulmonar), deformidad (tórax
(22%). 8/100,000 habitantes.
inestable y reflejará un
Clasificación: cerrados (contusos) agravamiento del estado
o abiertos (penetrantes). hemodinámico del paciente),
traumatopnea (expulsión de aire o
 Abierto: atraviesa pleura sangre por un orificio al toser o
parietal. Heridas punzo realizar un movimiento).
cortantes o por armas de
fuego. Lesiones que ponen en peligro la
vida:
 - Respiración: NT a tensión, contralateral y los grandes vasos.
NT abierto, tórax inestable, Efecto de válvula unidireccional
obstrucción de la vía aérea. condicionando inestabilidad
- Circulación: Hemotórax hemodinámica del paciente. Entrada
masivo, taponamiento constante de aire del exterior
cardíaco. hacia la cavidad pleural
impidiendo la expansión normal del
Evaluación secundaria: identificar
pulmón afectado.
lesiones torácicas mortales
asociadas al trauma: NT simple, Datos clínicos: respiración
hemotórax, contusión pulmonar, entrecortada, dolor torácico,
contusión cardíaca, ruptura cianosis, hipotensión, taquipnea,
traumática de la aorta, ruptura ingurgitación yugular, ausencia de
traumática de la aorta, ruptura ruidos respiratorios en el
traumática del diafragma, ruptura hemitórax afectado,
esofágica por trauma cerrado. hiperresonancia ipsilateral,
enfisema subcutáneo.
Otras manifestaciones que deben
ser identificadas: enfisema Su tratamiento no debe demorarse
subcutáneo, lesiones torácicas por por la espera de confirmación
aplastamiento, fracturas costales radiológica.
y del esternón, fracturas de
Tratamiento: descompresión con
clavículas y escápulas.
aguja o catéter en el segundo o
FP: trauma de tórax condiciona la tercer espacio intercostal sobre
disminución del volumen de aire la línea medio clavicular posición
corriente y la capacidad vital, lo anterior o en el cuarto o quinto
que representará el aumento del espacio intercostal en posición
consumo de oxígeno por parte de los lateral. Posteriormente se coloca
tejidos periféricos. Ante la un tubo o sonda de toracostomía a
respuesta de hipoxia se origina succión o drenaje cerrado a nivel
una vasoconstricción periférica lo del cuarto o quinto espacio
que llevará a una acidosis mixta intercostal a nivel de la línea
acompañada de un estado de media axilar o anterior.
hipovolemia cuando exista una
Neumotórax abierto;: acumulación
fuente hemorrágica. Todo esto
de aire en el interior de la
agrava el estado de hipoxia y
cavidad pleural secundaria a una
conlleva a un deterioro súbito del
solución de continuidad
estado hemodinámico del paciente.
persistente posterior a un
desgarro parietal en la pared del
tórax.
Neumotórax a tensión: acumulación
progresiva de aire a presión en el Cc: respiración entrecortada,
interior de la cavidad pleural, dolor torácico, traumatopnea,
con desplazamiento del mediastino cianosis, hipotensión, taquipnea,
hacia el hemitórax opuesto y disminución o ausencia de los
compresión del pulmón sonidos respiratorios,
hiperresonancia ipsilateral, descartar lesiones asociadas como
enfisema subcutáneo. neumotórax a tensión.
El tto inicial se logra cerrando Criterios para uso de ventilación
rápidamente el defecto con mecánica  insuficiencia
apósitos oclusivos estériles, los respiratoria manifestada por uno o
apósitos deben ser lo más de los siguientes criterios:
suficientemente grandes para signos clínicos de fatiga
cubrir los bordes de la herida y respiratoria, FR >35 o <8. PaO2<60
se deben fijar solo por tres de sus para una FiO2 mayor o igual a 0.5,
lados, para permitir un mecanismo PaCO2 mayor a 55 mmHg para una FiO2
de escape. Cuando el paciente mayor o igual a 0.5, gradiente
inspira, los apósitos ocluyen el alveolo arterial de oxígeno mayor
defecto, impidiendo la entrada de a 450 - manejo con intubación
aire. Durante la espiración, el endotraqueal.
lado abierto del apósito permite
Hemotórax masivo: es el resultado
la salida de aire desde el espacio
de la acumulación se sangre en la
pleural. El tto definitivo es la
cavidad pleural, igual o superior
colocación de sonda pleural para
a 1500mL, que ocasiona choque
corregir el problema.
hipovolémico al reducir la
Tórax inestable: incompetencia de capacidad vital de forma
un segmento de la caja torácica con espontánea. Causa: lesión de vasos
la producción de movimiento hiliares y mediastínicos
paradójico del segmento afectado generalmente por heridas
durante la inspiración que lleva a penetrantes.
dificultad en la ventilación. 3
ATLS: drenaje de 1500mL de sangre
fracturas costales en 2 o más
en el espacio pleural en el momento
sitios. Alta frecuencia de
de la colocación del tubo o un
contusión pulmonar (74% cuando hay
drenaje mayor de 200 mL por hora
7 fracturas costales)
en 2 a 4 horas.
Cc: movimientos paradójicos, dolor
Leve <150 mL, moderado 350-1500mL,
o deformidad al respirar,
masivo >1500mL
hipersensibilidad, crepitación,
disnea, cianosis distal, CC: hipotensión, taquicardia,
insuficiencia respiratoria. ingurgitación yugular, disnea,
taquipnea, ausencia de ruidos
Dx: gas arterial con y sin aporte
respiratorios a la auscultación,
de oxígeno suplementario, AP
matidez a la percusión.
tórac, TAC tórax simple y 3D
Estrategias dx: EF, rayos X, usg
Tratamiento: fisioterapia pulmonar
torácico, TC tórax simple o 3D.
intensiva, analgesia efectiva, uso
selectivo de intubación Tto: restablecimiento del volumen
endotraqueal y ventilación sanguíneo circulante, control de
mecánica, observación atenta del la vía aérea, descompresión
comportamiento respiratorio,
progresiva de la cavidad torácica, beck (ingurgitación yugular,
toracotomía temprana. hipotensión, ruidos cardíacos
apagados), signo de kussmaul,
Reposición de volumen de forma
actividad eléctrica sin pulso.
agresiva (cristaloides, coloides,
sangre) y descompresión del Estrategias diagnósticas: EF, PA
hemitórax lesionado con un tubo de tórax, ECG para descartar
tórax único N 28 o 32 f. trastornos de la conducción
cardíaca, FAST.
Indicaciones de toracotomía:
Tto: realizar una
- Drenaje inicial de sangre
pericardiocentesis por vía
por el tubo de t´roax mayor
subxifoidea (en caso de urgencia
a 20-25mL/kg
extrema). Extraer de 15 a 20 mL
- Sangrado persistente a una
para descomprimir el pericardio
velocidad mayor a 7 mL/kg/h
como medida de salvamento
- Progresión del hemotórax en
temporal.
la radiografía.
- Px hipotenso a pesar de una Indicaciones de toracotomía en el
reposicion adecuada de servicio de urgencias:
sangre, descartando otro
- Traumatismo penetrante.
foco de hemorragia.
- Parada cardíaca en cualquier
- Paciente descompensado tras
momento con signos vitales
la respuesta inicial a la
iniciales en el lugar del
reanimación.
accidente.
Tamponade cardíaco: resulta de un - PAS menor a 50 mmHg tras la
trauma cardíaco penetrante por reposicion de liquidos.
acumulación de sangre en el saco - Choque grave con signos
pericárdico, lo cual lleva a un clínicos de taponamiento
efecto restrictivo en las cardíaco.
cavidades derechas con disminución - Traumatismo cerrado.
del llenado cardíaco y del volumen - Parada cardiaca en
de eyección, lo que puede conducir urgencias.
a la muerte.
Traumatismo cardíaco cerrado:
Área precordial: desde las golpe directo sobre la región
clavículas, bajando por las líneas media anterior del tórax que
medioclaviculares hasta el conmociona el miocardio y que
epigastrio. puede desencadenar arritmias,
hipotensión o pérdida del estado
FP: existe un aumento de la presión
de alerta, lo que va a originar una
y volumen intrapericárdicos,
conmoción o contusión cardiaca, la
acompañado de una limitación
posibilidad de infarto de
mecánica del llenado ventricular y
miocardio traumatico o inclusive a
reducción del volumen latido.
una rotura cardíaca.
CC: px asintomático de manera
CC: dolor insoportable con estado
inicial, px moribundo, triada de
de choque, asintomático con
cambios ECG sutiles, 73% de los
casos reportan contusiones
torácicas, abrasiones, crepitación
palpable, fracturas costales o
segmentos flotantes visibles. 70%
de los px presentan taquicardia
sinusal.
Estrategias dx:
electrocardiograma, lab clínico,
enzimas cardiacas,
ecocardiografía, medicina nuclear.
EKG: onda q nueva o elevación o
depresión del segmento ST de la
misma forma que arritmias 
taquicardia sinusal, extrasístole
auriculares o ventriculares,
taquicardia ventricular,
bradicardia sinusal, taquicardia
auricular. Alteraciones en la
conducción  bloqueo de rama
derecha del has de his, bloqueo
fascicular, bloqueo de 1, 2 y 3
grado.
Tto: evaluación prehospitalaria
precisa, tto óptimo hospitalario,
observación y monitorización en el
servicio de urgencias (estabilidad
HD), tto específico de arritmias
car´díacas, tto sintomático, tto
de lesiones acompañantes.
Lesiones del árbol
traqueobronquial: trauma
penetrante. Alta mortalidad. En el
trauma cerr<do la lesión más común
de la tráquea se ubica cerca (a
unos dos cm) de la carina.
Cuando la lesión es a nivel de
cuello, puede presentarse como una
herida “soplante” con enfisema y
hemoptisis. Si es intratorácica,
se añade neumotórax, enfisema
mediastinal, y al colocar el
drenaje del neumotórax hay escape
aéreo persistente.
El método óptimo de dx es la
broncoscopía, si el px se
encuentra estable. En algunos
casos se hace necesaria la qx de
urgencia.
Ruptura aórtica.
Causa más común de muerte súbita
en los accidentes automovilísticos
y en caídas de alturas.
La lesión se produce por un
mecanismo de aceleración y
desaceleración que induce la
ruptura en una zona de la aorta que
se encuentra fija, correspondiente
al nivel del ligamento arterioso.
Si se trata de un trauma de alta
cinética con gran desaceleración,
se debe mantener un alto índice de
sospecha en cuanto a la existencia
de esta gravísima lesión.
Ruptura diafragmática.
Se presenta en casos de trauma
penetrante toracoabdominal, pero
también en el trauma cerrado. Hay
pérdida de la continuidad del
músculo diafragma, con herniación
de las vísceras abdominales al
tórax en razón de la presión
negativa de éste.
En el trauma cerrado, cuando hay
fracturas de las 4 o 5 útimas
costillas se debe sospechar lesión
del diafragma. Presente con más
frecuencia en el lado izquierdo ya
que carece de la protección del
hígado.
Fracturas esternales.
Se observan con mayor frecuencia
en el trauma cerrado cuando se
presenta impacto por el volante Abdomen Anterior. Para fines
del automóvil. Se debe descartar didácticos ésta área en especial
contusión del miocardio. La es dividida en 9 regiones
mayoría se localizan en el tercio anatómicas. Dos lineas verticales
superior, y el principal hallazgo que sean prolongación de las
es dolor a la palpación. Se pueden lineas medio claviculares o que
dx mediante rx lateral del partan a la mitad a los ligamentos
esternón, tc helicoidal o inguinales y 2 líneas
gammagrafía osea. Se deben llevar horizontales, una superior a nivel
a qx tempranamente para fijación del reborde costal y una inferior
con alambres. que una ambas espinas iliacas. l
TRAUMATISMO ABDOMINAL. Abdomen Posterior y Flancos
La evaluación de la circulación Pelvis y Región Glútea.
durante la revisión primaria
División interna del abdomen:
incluye la detección precoz de una
cavidad peritoneal (abdomen
posible hemorragia oculta en el
superior, abdomen inferior),
abdomen y la pelvis de cualquier
espacio retroperitoneal, hueco
paciente que haya sufrido un
pélvico.
trauma cerrado
Traumatismo abdominal: toda acción
Para conocer la importancia de la
violenta de agentes que producen
cavidad, podemos delimitar al
lesiones de diferente magnitud y
abdomen trazando una línea
gravedad, a los elementos que
imaginaria transversa que pase por
constituyen la cavidad abdominal,
el 6to espacio intercostal. Por
sean éstos de pared o de contenido
debajo de ésta línea Denotamos que
(vísceras) o de ambos a la vez.
se encuentra la mayor parte de
visceras abdominales. Estómago, Mortalidad: lesión de grandes
Hígado, Vesícula Biliar, Páncreas, vasos, lesión a órgano, sepsis.
Bazo, Riñones, Glándulas
suprarrenales y en el caso de la Clasificación: abierto (o
mujer el aparato reproductor y al penetrante) o trauma cerrado.
ser una cavidad cilíndrica ésto Las heridas por proyectil de arma
nos permite dividirla en tres de fuego son la causa más común de
regiones, Anterior, Lateral y trauma penetrante de abdomen (56-
Posterior. 64%), seguidas de las ocasionadas
por instrumento punzocortante (23-
31%) y por escopeta (4-5%).
En relación a una división
Topográfica, al abdomen la podemos México 35-54% de heridas por
dividir en áreas: instrumento punzocortante y 46-60%
de heridas por proyectil de arma
de fuego.
Toracoabdominal Toda herida penetrante del abdomen
debe hacer sospechar perforación
de víscera hueca y debe ser protección implicado al momento
manejada como tal. Las del percance.
complicaciones de las heridas
Trauma abierto: lesión abdominal
penetrantes, especialmente la
con solución de continuidad del
infección, se relacionan tanto con
peritoneo parietal.
el tipo de arma causante como con
el órgano afectado. Los órganos Trauma cerrado: lesión
sólidos, como el hígado y el bazo, intraabdominal con integridad
dan lugar a serias hemorragias, en peritoneal.
tanto que las heridas de las
vísceras huecas dan lugar a la Trauma cerrado o contuso
extravasación de su contenido a la - Bazo (40-55%)
cavidad peritoneal y consecuente - Hígado (35-45%)
peritonitis. - Intestino delgado (5-10%)
Las heridas sobre el abdomen - Retroperitoneo (15%)
inferior que afectan la aorta, la Trauma abierto o penetrante
vena cava inferior y los vaso
ilíacos son causa de hemorragia - Hígado (30-40%)
grave. - Intestino delgado (30-50%)
- Diafragma (20%)
Las lesiones de la pelvis afectan - Colon (15-40%)
el recto, el intestino delgado, el
colon, la vejiga, los ureteros y Mecanismos de lesión en trauma
los órganos genitales internos cerrado:
femeninos y masculinos.
- Impacto directo: transmisión
Trauma cerrado: lesiones del directa de la energía
páncreas y del duodeno, tienden a cinética a los órganos
permanecer ocultas, aun en los adyacentes a la pared
apcientes en quienes se realiza un abdominal, es secundario a
lavado peritoneal. accidentes de tráfico,
agresiones por terceras
La lesión de los órganos y vísceras personas y agresiones
del abdomen resulta del impacto y deportivas.
de las fuerzas compresivas y la - Desaceleración: en el cual
magnitus de estas fuerzas está en existe una sacudida de los
relación directa con la masa de los puntos de anclaje, vasos,
objetos involucrados, su mesenterio que sufren
aceleración y desaceleración y su desgarros parciales o
dirección relativa en el momento totales. La gran mayoría
del impacto. causados por mala colocación
En las lesiones derivadas de del cinturón de seguridad.
accidentes automovilísticos se - Compresión y aplastamiento:;
pueden dar ciertos tipos de dado entre dos estructuras
leisiones por el equipo de rígidas que condicionan
rupturas o estallidos
visceral.
El trauma por cinturón de FAST: su precisión y rendimiento
seguridad es la causa más común de diagnostico tradicionalmente se
trauma cerrado de abdomen. han considerado inferiores a los
de la TAC o lavado peritoneal, y
El bazo es el órgano más frecuente
el procedimiento es muy operador
en lesionarse por un trauma
dependiente. ESTUDIO DE PRIMERA
cerrado.
ELECCION EN TRAUMA CERRADO.
Mecanismos de lesión en trauma
La finalidad del FAST es
abierto:
determinar liquido libre en
- Herida por arma de fuego: la cavidad, pericardio, espacio de
magnitud de la lesión es Morrison, corredera parietocolica
proporcional a la cantidad derecha e izquierda, espacio
de energía liberada por el espleno renal y fondo de saco de
proyectil sobre la víctima Douglas.
- Herida por instrumento
Una segunda prueba que puede ser
punzocortante: existe una
empleada dependerá del estado
laceración directa del
hemodinámico del paciente.
tejido que atraviesan, más
común en cuadrantes superior Si el paciente está
izquierdo y la mitad de las hemodinámicamente inestable, es
heridas producen lesiones necesario realizar laparotomía
viscerales. exploratorio para búsqueda de
fuentes extraabdominales de
Mas frecuentes punzocortantes, de
hemorragia.
mayor mortalidad por arma de
fuego. Órganos mas afectados En los pacientes hemodinámicamente
intestino e hígado. estables se puede proceder a
realizar tc simple apra definir
Baja velocidad <30 m/s, media
mejor la naturaleza de las
velocidad 30.600 m/s, alta
lesiones.
velocidad >600 m/s.
Hemoperitoneo:
Pacientes estables: valorar dolor
abdominal, sensibilidad o datos de - Leve: 250 Ml: minima
irritación peritoneal, lesiones cantidad de liquido
extraabdominales (equimosis, subfrenico o subhepatico.
signos del cinturón de seguridad). - Moderado: 250-500 Ml: sangre
en alguna corredera
Pruebas iniciales: BH con hto
- Grave: >500 ml. Sangre en la
inicial. Tipo sanguíneo y cruce.
pelvis.
Gasometría arterial (def de base y
lactato), EGO (65% sensible si se Rayos x:
acompaña de sensibilidad
- Fracturas: costales, pelvis,
abdominal) (lesión renal).
vertebrales, apófisis
Leucocitos, PFH, enzimas
espinosas.
pancreáticas.
Gabinete: USG, TC, RX
 - Hemoperitoneo: opacidad diafragmáticas o
local o difusa en posición retroperitoneales.
decúbito supino.
ECOGRAFIA
- Hematomas
retroperitoneales: - Indicaciones: documentar
borramiento del psoas o la liquido en presencia de
sombra renal, también se hipotensión.
puede observar - Ventajes: dx temprano no
desplazamiento de la vejiga invasivo y repetible 86-97%
hacia el lado contrario. de sensibilidad.
- Se puede sospechar de lesión - Inconvenientes: depende del
de viscera sólida cuando operador, se distorsiona con
exista aumento de tamaño. gas intestinal, no detecta
- Lesión hepática o esplénica, lesiones en diafragma,
cuando exista desplazamiento intestino y algunas lesiones
de angulos y de la cámara de páncreas.
gástrica.
TAC
Lavado peritoneal diagnóstico:
método de alto valor dx en el - Indicaciones: documentar
trauma cerrado, sensibilidad 98% lesión de un órgano en
para sangrado peritoneal. paciente normotenso.
- Ventajas: más específico
Sú única contraindicación es la para lesiones. 92-98%
indicación para qx. sensibilidad.
- Inconvenientes: costoso,
Indicaciones: hallazgos dudosos en
consume tiempo, no detecta
el examen abdominal, examen físico
algunas lesiones en
limitado y no confiable por el
diafragma, tracto
estado neurológico del px (TCE,
gastrointestinal y páncreas.
cervical, paraplejia,
intoxicación, coma), hipotensión o Determinación de presión
anemia de causa no establecida. intraabdominal: medición directa a
través de cateterismo o por
Positivo: mayor o igual a 10 cc de
laparoscopia. Medición indirecta
sangre macroscópica aspirada, mas
mediante la inserción de catéter
de 100, 000 eritrocitos/mm3, >500
en la vena cava inferior mediante
leu/mm3, bacterias, bilis y
punción femoral. Comp: trombosis
partículas de alimento.
venosa, hematoma retroperitoneal,
LAVADO PERITONEAL DX infección.
- Indicaciones: documentar Maniobra de valsalva: 45-60 cm H2O
presencia de sangre en
Defecación: 35 cm de H2O
hipotensión.
- Ventajas: dx temprano y 98% Vómito 60 cm de H2O
de sensibilidad.
- Inconvenientes: invasivo, no Tos 80 cm de H2O
detecta lesiones Presión intraabdominal:
 - Leve: 10-20 cm de H2O, Todo esto permitirá valorar al
efectos fisiológicos poco paciente para manejo qx y si al
significativos. realizar éstas determinaciones se
- Moderada: 21-40 cms H2O, concluye que no existe lesión
disminución de la perfusión, alguna, se mantiene en observación
instalación del sx durante un periodo de 12 a 24 horas
compartimental abdominal. para posterior egreso.
- Severa: mayor de 41 cms de
Si estamos ante una lesión
H2O, anuria.
penetrante de flancos y espalda se
En los px inestables, el riesgo de sugiere realizar TAC con triple
muerte aumenta si la estancia en contraste.
urgencias es mayor a 90 min
En heridas doble penetrantes, los
La presión sistólica mayor de 80 pacientes son ingresados a tto qx
mmHg es un indicador de menor inmediatamente.
riesgo de mortalidad en el
TRAUMA GERIÁTRICO
servicio de urgencias.
Una tercera parte de los ingresos
Ante un trauma cerrado el estudio
hospitalarios por trauma son de px
inicial FAST
geriátricos.
Si el FAST es positivo,
El trauma constituye la 5ta causa
inmediatamente pasa a laparotomía,
de muerte en pacientes mayores de
si resultara negativo se procede a
65 años.
realizar LPD cuya finalidad
pretende ubicar el sitio de lesión Caídas en el hogar.
o hemorragia.
Un tercio de las personas mayores
Si a pesar del LPD resultara de 75 años sufren alguna caída en
negativo se procede a toma de TAC casa anualmente, con fracturas u
siempre y cuando el paciente se otros daños graves en la décima
encuentre estable. parte de estos accidentes.
Cambios en el organismo del
paciente geriátrico
Si el paciente está inestable o con
datos de irritación peritoneal el  Cardiovascular
manejo inmediato es por - Cambios escleróticos
laparotomía. arteriales
- Aumento en la resistencia
Cuando está estable y sin datos de
vascular periférica de 1%
irritación, se procede a buscar
anual.
datos de evisceración, si lo hay
- Disminución en la capacidad
se envía a laparotomía, si
para aumentar la frecuencia
resultara negativo se continua con
cardíaca, en la respuesta a
la búsqueda de penetración
las catecolaminas y en la
peritoneal.
capacidad de
vasoconstricción.
- La frecuencia de
hipertensión aumenta en
razón de la edad.
 Respiratorio
- Importante pérdida en la
cantidad de cilios en el
árbol respiratorio que
aumentan la probabilidad de
retención de secreciones.
- Disminución en la
elasticidad de la pared
torácica.
- Menor superficie alveolar,
su capacidad ventilatoria
puede abartirse hasta en un
50%, como consecuencia una
pérdida importante de su
reserva pulmonar.
 Urinario
- Disminucion en el porcentaje
de flujo sanguíneo renal.
- El número total de nefronas
disminuye con la edad y la
masa renal disminuye un 20%
alrededor de los 70 años, lo
que condiciona una
correspondiente caída en la
tasa de filtración
glomerular.
- La depuración de creatinina
sufre una disminución de
casi 15% por década de vida
(8Ml/min)
 Neurológico
- Se presenta una disminución
en el flujo cerebral y en la
cantidad y capacidad de los
NT que condiciona pérdida en
la velocidad de impulsos.
- Disminución en el peso del
cerebro de aproximadamente
un 10% por contracción
cerebral, lo que aumenta los
espacios intracraneanos
aumentando la probabilidad
de hematomas.
 Músculo esquelético.
- Retracción muscular
generalizada que condiciona
pérdida de la masa muscular.
- Cambios osteoporóticos
generalizados,
adelgazamiento de discos
intervertebrales,
acortamiento de los cuerpos
vertebrales y se desarrolla
xifosis.
- Pacientes más proclives a
fracturas costales y
modifica la respuesta al
trauma al existir menor masa
muscular para absorber la
energía producida por el
evento traumático.
Si en los jóvenes la muerte
sobreviene frecuentemente por un
daño cerebral irreversible, en el
anciano se suele producir por
insuficiencia de múltiples
sistemas orgánicos.
Oximetría por encima del 95%. TAS
>90 mmHg.
Preservar accesos intravasculares
durante el traslado. Utilizar
bolos de 250 cc de cristaloides
esperando la respuesta y sin
exceder inicialmente los 1000cc.
Un puntaje de menos de 8 en la
escala de coma de Glasgow se asocia
con pobre pronóstico.
Buscar lesiones ocultas, pues
éstas pueden comprometer la vida
del paciente. Es fundamental la
identificación precoz de los daños
y las fuentes de hemorragia ya que
con la edad disminuye la reserva
cardiovascular y aumenta la
vulnerabilidad al shock, lo que
produce que las consecuencias de Trauma craneal: los signos
un retraso dx sean más graves. neurológicos y los reflejos
pupilares son algo menos útiles,
Luego de ocurrido el accidente, el
especialmente estos últimos al
paciente debe estar en menos de 15
haber sufrido un alto porcentaje
minutos en un centro de atención
de ancianos cirugía ocular previa.
de tercer nivel, independiente de
la condición clínica. El 66% de los mayores de 65 años
que ingresan con disminución del
Respuesta al trauma
nivel de conciencia en el hospital
El politraumatizado presenta una no sobreviven. Realizar de
fase catabólica, con disminución inmediato rx de cráneo y se sugiere
de masa corporal necesaria para realizar TC precozmente.
sintetizar las proteínas que se
Trauma torácico: el pulmón es más
utilizan para las reparaciones
vulnerable a la contusión pulmonar
tisulares.
con fácil producción de edema
Vejez esta reducida la masa intersticial que se puede ver
corporal. desbordado por la reposición de
líquidos vía endovenosa.
El agua corporal total está
disminuida, a lo que se añade menos El px con EPOC o IC se puede
sensibilidad del mecanismo de la descompensar ante traumatismos
sed y mayor dificultad para pequeños como puede ser la
concentrar la orina y evitar fractura de un arco costal.
pérdidas. Ello produce mayor
Es obligatorio la práctica de rx
riesgo de deshidratación e
simple de tórax.
hipovolemia, ante la pérdida al
tercer espacio que se produce en En los mayores de 65 años con tórax
los traumatismos. inestable d egrado leve a
moderado, la asistencia
Es fundamental en el tto de estos
ventilatoria está indicada
enfermos la meidcion frecuente del
habitualmente mientras px jóvenes
equilibrio hidroelectrolítico.
pueden ser tratados sin
Los cambios en la concentración de ventilación asistida. Lógicamente,
sodio plasmático generalmentr el apoyo ventilatorio prolongado
reflejan un superávit o déficit de se asocia con un aumento de la
agua en lugar de cambios en el mortalidad.
equilibrio de sodio. Un cambio de
En el anciano el flujo coronario
1mmol/l en la concentración de
es menor, con frecuencia hay
sodio plasmático refleja una
alteraciones en el sistema de
ganancia o una pérdida de 280 mL
conducción y el corazón envejecido
de agua en un hombre de 70 kg. En
es más sensible a la hipoxia y
ancianos d epoco peso es más fácil
acidosis y menos elástico
la sobrecarga por uso inapropiado
estructuralmente.
de líquidos.
La contusion miocárdica es el y aumento en la incidencia de
traumatismo más frecuente del sepsis.
corazón y para diagnosticarlo es
Es difícil distinguir en caso de
útil el electrocardiograma y la
fractura pélvica la hemorragia
determinación de la creatinquinasa
intraperitoneal del hematoma
específica.
retroperitoneal, pudiéndose
La desaceleración a gran velocidad requerir la angiografía y
puede lesionar los vasos embolizacion selectiva de los
torácicos, menos distensibles en vasos sangrantes. Hay que
el anciano. El desgarro de una identificar por medio de maniobra
placa de ateroma puede producir de movilización de cadera y
una disección aórtica. Una rotura estabilizar lo más pronto posible
aórtica puede mantener una este traumatismo.
perfusión que haga sobrevivir al
Trauma de extremidades: es raro
paciente hasta que acude al
que aparezcan daños viscerales
servicio de urgencias y el daño
importantes en ausencia de
solo es reparable si se
fracturas en los pacientes mayores
diagnostica de inmediato, por lo
de 65 años.
que se debe considerar la TAC o la
angiografía en la evaluación Estos pacientes pueden presentar
inicial de estas lesiones. disminución a la sensibilidad al
dolor incluso ante grandes
Trauma abdominal: cuadriplica la
fracturas, lo que hemos de tener
mortalidad en el anciano respecto
en cuenta al realizar la
a los menores de 65 años. Los
exploración física.
signos de irritación peritoneal no
se evidencias rápidamente, por lo La fijación externa o la tracción
que debemos estar alerta para de los huesos largos debe
plantear técnicas diagnósticas considerarme lo más precozmente
como la ecografía abdominal o posible en el tto de las fracturas
puncion lavado peritoneal inestables.
precozmente.
LA revisión secundaria permite una
Si hay necesidad de cirugía exploración clínico radiológica
abdominal, las complicaciones más detallada para el diagnóstico
postquirúrgicas pulmonares y de las posibles lesiones y su
sépticas son más frecuentes. consecuente tto.
Trauma pélvico: la fractura TRATAMIENTO EN PACIENTE EMBARAZADA
pélvica tiene alta mortalidad en
el anciano. Tiende a presentar Los traumatismos son la principal
hemorragias con necesidad de causa no obstétrica de muerte
reposicion de gran cantidad de materna en los países
volumen. Los daños perineales de industrializados.
tejidos blandos implican Su secuela más importante es la
asociación de lesiones viscerables muerte fetal.
La muerte materna de causa venosa en la última parte del
traumática casi siempre es el embarazo, colocan a la mujer
resultado de lesiones cerebrales o embarazada ante un mayor riesgo de
shock hemorrágica. presentar una trombosis venosa.
8% de los embarazos resultan Volumen residual disminuido: en la
complicados por traumatismos mujer embarazada disminuye la
físicos. tolerancia a la hipoxia y a la
apnea a causa de la disminución de
En el tercer trimestre del
su capacidad residual funcional y
embarazo, los traumatismos menores
del aumento de la pérdida renal de
son más frecuente que en cualquier
bicarbonato. La acidosis se
otro momento de la vida de la mujer
desarrolla con mayor rapidez en la
adulta.
mujer gestante que en la que no
FC aumenta en el embarazo de 15 a está.
20 latidos/minutos. Hay que tener
Disminución de la motilidad
cautela en la interpretación de
gástrica: los altos niveles de
taquicardia como signo de
progesterona producidos por el
hipovolemia en embarazadas con
embarazo relajan la musculatura
traumatismo, aunque una frecuencia
lisa gastrointestinal y producen
materna mayor a 100 latidos
disminución de la motilidad
/minuto debe ser considerada
gástrica y relajación del esfínter
anormal.
del cardias; esto hace que aumente
El volumen sanguíneo circulante el tiempo de vaciamiento del
aumenta un 50% durante la contenido gástrico.
gestación para que la mujer tolere
Desplazamiento cefálico de las
de forma fisiológica la pérdida
vísceras abdominales y del
hemática del parto sin demostrar
intestino: las lesiones
signos clínicos y pueda a la vez
intestinales se producen con menor
atender los cambios generados por
frecuencia durante el embarazo
el lecho placentario. Los signos
debido a que el útero aumentado de
clínicos de hemorragia sólo
tamaño les sirve de escudo.
aparecen después de una pérdida
del 30% del volumen circulante. Distensión de la pared abdominal:
el útero en crecimiento distiende
Los leucocitos tienden a aumentar
la pared abdominal como
siendo la media de 10k-12k al final
consecuencia y disminuye la
del embarazo, y pudiendo aumentar
sensibilidad a la irritación
con facilidad a 25k en respuesta a
peritoneal secundaria a un
una situación de estrés.
traumatismo abdominal.
Algunos factores de coagulación
En el tercer trimestre la vejiga
están aumentados, de tal forma que
distendida se convierte en un
el embarazo se convierte en un
órgano abdominal, con lo que
estado de cierta
aumenta el riesgo de lesiones y
hipercoagulabilidad. Estos
rotura.
cambios, juntos con la estasis
Se produce una dilataicon y una y son más susceptibles a los
disminución del tono de los efectos del traumatismo.
uréteres. Este factor junto con el
Con menos d e16 semanas el riesgo
reflujo vesicouretral aumentan las
de aborto es menor, debido a que
posibilidades de una infección
el feto se localiza durante este
secundaria al sondaje uretral.
periodo en la profundidad de la
Aumento del flujo plasmático renal cavidad pélvica, muy protegido por
un 80% y del filtrado glomerular los huesos de esta cavidad.
en un 50%.
Trauma menor: caídas, golpes en el
Accidentes en vehículo 60-67%, abdomen, accidentes de tráfico,
caídas y abuso físico 10-31%. maltrato.
La consecuencia más común es el Trauma mayor: TCE y cervical,
desprendimiento placentario, el fracturas de huesos largos,
cual ocurre en: 30-50% con costillas, esternón,
lesiones traumáticas importantes, politraumatismo.
5% de px con lesiones de menor
La mayoría de los traumatismo que
importancia.
sufren las embarazadas son
Heridas penetrantes dañan el feto menores. El traumatismo menor
en un 70%. entraña un numero limitado de
magulladuras, laceraciones y
Heridas penetrantes dañan vísceras
contusiones, en general
maternas 19%.
ocasionadas por caídas, golpes,
Pat en traumatismos: abortos traumas directos de tráfico.
espontáneos, parto pretérmino,
A partir del tercer trimestre (32
abruptio de placenta, muerte
sdg) la gestante es más
fetal.
susceptible a las caídas.
Los traumatismos menos graves se
El traumatismo mayor se asocia con
asocian con numerosas
politrauma y afectación sistémica
complicaciones del embarazo como
de la embarazada.
son: hemorragia materno fetal,
desprendimiento de placenta, Trauma cerrado: la pared
muerte fetal, parto pretermino. abdominal, el miometrio y el
líquido amniótico funcionan como
Las lesiones en el embarazo
amortiguadores de impacto. Caídas
dependen de 3 factores: edad
y accidentes automovilísticos.
gestacional, tipo y gravedad del
traumatismo, localización y tipo Trauma abierto: con el aumento del
de la lesión. tamaño del útero, aumenta la
probabilidad de que se lesione con
A mayor edad gestacional, el útero
un trauma penetrante y disminuye
gestante con el feto y la placenta
el de las otras vísceras. 80% de
se encuentra en la parte superior
las px con shock hipovolémico
de la cavidad pélvica en el abdomen
sobreviven pero pierden al
producto. Traumatismos menores
pueden presentar desprendimientos del fondo uterino, se palpan
placentarios. partes fetales, asociada a lesión
vesical, hematuria y/o hemorragia
Fractura pélvica: puede
vaginal.
acompañarse de hemorragia,
desgarro vesical, uretral o Ruptura placentaria: ocurre 20-25%
vaginal. La hemorragia suele ser de las lesiones mayores y 5% de kis
retroperitoneal. traumas menores. Cc: sangrado
vaginal, dolor uterino y rigidez
En el espacio retroperitoneal hay
uterina.
capacidad para al menos cuatro
litros. Puede haber deformidades Sangrado vaginal: 30% de los casos
en el canal del parto secundarias no se presenta, ocurriendo ésta en
al traumatismo, y esto puede las primeras 6-8 horas, forma
obstaculizar el descenso fetal a tardía entre las 24.48h.
la hora del parto.
La causa de muerte fetal es debida
Lesiones intraabdominales: el a hipoxia, con retención de CO2 y
útero grávido y su líquido acidosis.
amniótico protegen a los órganos
Inicialmente se utiliza el ABCDE y
intraabdominales durante el
como anexo se considera la
traumatismo, sin embargo se puede
auscultación de la FCF en los
producir estallido del bazo,
embarazos mayores a las 20 semanas
lesión renal y laceración
de edad gestacional.
hepática.
Transporte de embarazada con EG>20
Lesiones intraabdominales: el
sdg debe ser en camilla rígida y
útero grávido y su líquido
debe elevarse de 15 a 20 grados en
amniótico protegen a los órganos
el lado derecho.
intraabdominales durante el
traumatismo, sin embargo se puede Evitar la hipoxia materno fetal
producir estallido del bazo, garantizando la vía aérea
lesión renal y laceración permeable: retirando cuerpos
hepática. extraños, succion de secreciones,
maniobras manuales (apertura
Lesiones uterinas: es una zona
bucal, tracción mandibular)
hipervascularizada en la gestación
y por otro lado va adelgazando su FIO2 por encima del 85%. Nunca
pared muscular, esto hace que sea hiperventilar de rutina, ya que
más sensible a la rotura y a la esto ocasiona una caída en el CO2
hemorragia masiva. arterial y una subsecuente
vasoconstricción de los vasos
Ruptura uterina: se presenta
placentarios causando una
predominantemente en el 2 y 3er
disminución de la presión de
trimestre del embarazo y con mayor
perfusión placentaria y fetal.
frecuencia en px con cesarea
previa. CC: dolor abdominal, dolor Está indicado transferir sangre
uterino, signos de irritación Rh- en casos de extrema urgencia,
peritoneal, ausencia de palpación cuando se desconoce el Rh materno
y para evitar sensibilizaciones, las condiciones maternas lo
se debe administrar permitan.
inmunoglobulina anti D en las
TRAUMA EN EL PACIENTE OBESO
primeras 72 horas después del
trauma. El descenso del 250 millones de personas obesas,
bicarbonato sérico materno es un es decir, 7-30%, EUA 31%, México
dato precoz y fácil de 24%, reino unido 23%
hipovolemia.
La obesidad mórbida incrementa
Las px embarazadas presentan entre 6 a 12 veces el riesgo de
convulsiones por fenómenos de muerte (DM tipo 2 57%, enfermedad
vasospasmo cerebral desencadenados biliar 30%, HAS 17%, cardiopatías
por disfunción endotelial debido a 17%, orteoartritis 14%)
cambios placentarios.
FCF: a partir de las 12 sdg puede
determinarse mediante doppler, la La posición ideal en px con
FCF normal 120.160 latidos/min, obesidad es semifowler a 45°
taquicardia (hipoxia o Obesos tienen la faringe más
hipovolemia), bradicardia (hipoxia pequeña por el depósito de tejido
severa, sufrimiento fetal) adiposo que provoca colapso de las
Ecigrafia obstétrica: establecer paredes blandas de la faringe
la edad fetal, determinar el grado entre la úvula, dificultando la
de bienestar fetal, verificar la ventilación con bolsa válvula
actividad cardiaca fetal en mascarilla (AMBU) e intubación
presencia de taquicardia materna. orotraqueal

Las placas de columna cervical, Cambios: flacidez de la cavidad

torax y pelvis pueden ser tomadas
a toda mujer embarazada.
Riesgo más importante 2-7ma
semana.
En gestantes de más de 20 semanas,
se realizará monitorización
cardiotocográfica durante cuatro
horas para valorar el bienestar
fetal y la dinámica uterina.
Si es un embarazo a término (37-40
sdg) o hay madurez fetal el parto
será vaginal siempre que la mujer
esté estable.
Si hay dinámica uterina con feto
inmaduro o edad gestacional por
debajo de 36 semanas se iniciará
interrupción del parto siempre que
oral y pérdida de la anatomía, la
lengua afecta la laringoscopia y
la obesidad contribuye a esta
dificultad, la presencia d
epaladar blando redundante, es más
difícil aplicar adecuada presión
cricoidea y provocar insuflación
gástrica. Cricotiroidectomia es
mas difícil por aumento del grosor
y circunferencia del cuello-
Via aérea difícil.
Aplicar siempre oxigeno a flujo
alto con alta concentraicon, ya
que estos pacientes están
crónicamente hipoxicos.
Ventilación manual: técnica de 2
personas 4 manos para ventilar.
La combinación de falta de
amplexion y amplexacion de la
pared torácica, aumento de la
resistencia en vías respiratorias
superiores y de los tejidos
redundantes hace mas difícil la
ventilación con mascarilla.
La posición de olfateo es muy útil
antes de intubar, para mantener la
via aérea de estos pacientes. Si
se tiene experiencia y se cuenta
con mascarilla laríngea, ésta es
la opción ideal para el manejo de
la vía aérea de estos pacientes.
la
Preoxigenacion es vital ya que en
el paciente parte de la
desaturacion de oxigeno es el
resultado de una reducción de la
capacidad residual funcional
durante los periodos de apnea. La
sedación y colocar al paciente en
posición supina, causa mayor
disminución de la capacidad
residual funcional, 90% de los px
obesos pueden sufrir desaturacion
de oxigeno en menos de 3 minutos,
en comparación con los 6 minutos
promedio en los px con peso normal.
La admon de oxigeno al 100% cpm
CPAP a 10 cmH2O disminuye las
atelectasias durante 3 min y
mejora los periodos sin la apnea.
El volumen de distribución, sobre
todo en fármacos lipofilicos es
mayor en px obesos. No cambio en
el metabolismo hepático.
El propofol parece ser más eficaz
cuando se dosifica según el peso
corporal total, debido a su alta
lipofilicidad y aumento de su
volumen de distribución. Dosis
inicial basada en el peso corporal
ideal y dosis subsecuentes que se
vayan ajustando conforme a la
respuesta individual del paciente.
La valoración de la respuesta
clínica deseada y una cuidadosa
monitorización deberá ser hecha.
Ventilacion mecánica: se puede
provocar baro o atelectrauma
debido a que se calcula el volumen
corriente conforme a peso corporal
total. Para maximizar los
volúmenes ventilatorios se debe
considerar colocar al paciente en
una posición semirrecta o de
tredelemburg invertida para mover
la grasa de tórax y de la parte
abdominal del diafrag,a.
Parametros iniciales sugeridos:
FIO2 alta, volumen corriente 10
mL/kg, PEEP 7-10 cmH2O, pico
inspiratorio >35.
Manejo cardiovascular: se debe
evaluar el pulso, presión
arterial, ECG, presión venosa
central arterial.
El ancho del manguito debe ser del
40-50% de la circunferencia del
brazo superior para que cubra en
su totalidad (80% de la
circunferencia).
La inserción periférica de
catéteres centrales es una
alternativa a los catéteres
colocados a nivel periférico.
La incidencia de las enfermedades
cardiovasculares como infarto de
miocardio, ICC; angina de pecho,
es mayor en personas con sobrepeso
u obesidad. La HTA es dos veces mas
común en px obesos que en aquellos
con peso normal
El trauma y la obesidad son fx rx
independientes para eventos
tromboembólicos. Enoxaparina 40 mg
con régimen de dos veces al dia.
LPD: el US abdominal tiene un papel
importante cuando el FAST y TC son
técnicamente imposibles. El uso de
la técnica de Seldinger para el
acceso por vía intraperitoneal en
el MOP ha demostrado ser
relativamente rápido, seguro y
eficaz.
Laparotomía: puede ser la mejor
alternativa en la sospecha de
traumatismo abdominal. El uso de
agujas espinales extralargas y la
asistencia guiada por ecografía
son de gran ayuda en la obesidad
mórbida.
El manejo secundario depende de
las lesiones a las cuales se
enfrente el paciente, recuerda que
siempre el manejo inicial dará
tiempo para revalorar al paciente.
TRAUMA UROGENITAL
La incidencia de los traumatismo
renales se ha incrementado en los
últimos años debido al aumento de
la frecuencia de los accidentes de
tráfico y a la práctica de los
deportes de riesgo.
Alrededor del 80% de estas
lesiones se deben a traumatismos
cerrados. Las lesiones
urogenitales severas son mas
frecuentes en el contexto de los
politraumatismos.
El riñon es el órgano del aparato
urogenital que más frecuentemente
se ve afectado. Los mecanismos mas
frecuentes son los accidentes de
tráfico, las caídas desde altura,
los golpes directos sobre el torso
o los genitales externos, en los
niños son muy frecuentes loa
accidentes de bicicleta.
Primera clasificación del trauma
en penetrante o no penetrante,
centrarse en la evaluación de los
posibles órganos afectados.
Se debe inspeccionar la primera
orina tras el traumatismo bien por
micción espontánea si el enfermo
está consciente, bien por sondaje
vesical si está incosciente o su
gravedad aconseja sondarle. En
caso de objetivarse sangre en el
meato uretral externo está
contraindicado sondar al paciente,
ya que previamente se debe
descartar una lesión uretral
asociada practicando una
uretrografia retrógrada.
Trauma renal 10%, incidencia 4-
7/100,000 habitantes año, causa de
1/3000 ingresos hospitalarios en
la edad adulta y 1/700 en la edad
pediátrica. Predominio varones,
máxima incidencia en la 2da y 3ra
década de la vida.
Los accidentes de tráfico y los
atropello justifican la mitad de
todos los casos.
Traumatismos renales: abiertos y
cerrados. 85% son cerrados, bien
por impacto directo o por
desaceleración. Los abiertos
tienen como causa principal las
heridas penetrantes por arma de
fuego y arma blanca.
La mayoría de los truamas renales
son derivados de traumatismos de
alta energía y presentan lesiones
asociadas de otros órganos,
fundamentalmente abdominales y macroscópica, microhematuria en px
óseas. inestable, lesiones por
desaceleración, lesiones
Clas AAST
penetrantes, lesiones asociadas
I. Contusion renal (hematoma que pudieran afectar al riñon
subcapsular) (fracturas costales bajas o
II. Laceraciones menores (sin vertebrales), trauma con hematuria
afectación medular en niños.
profunda ni de sistema
La US no puede catalogar con
colector)
exactitud la extensión de la
III. Laceraciones mayores
lesión renal ni puede evaluar la
(urinoma)
lesión del pedículo o de la vía
IV. Fractura renal. Lesiones
urinaria.
vasculares aisladas.
V. Avulsión pedicula/ El hematoma retroperitoneal
estallido renal secundario a la lesión
parenquimatosa se suele manejar de
La hematuria como signo típico de
manera conservadora siempre que no
lesión renal no está presente en
aumente o se produzca
todos los casos y su cuantía no
inestabilidad clínica.
traduce el grado de lesión renal.
Puede haber hematuria macroscópica La lesión de la vía se suele tratar
con lesiones leves y con derivación urinaria tipo doble
microhematuria con grandes J.
laceraciones del parénquima o
Las lesiones de arterias
avulsiones del pedículo,
segmentarias se pueden tratar
dependiente de si existe
mediante arteriografía selectiva y
comunicación la vía urinaria.
embolizacion.
La mejor técnica de imagen es la
Contusiones renales tto: reposo en
TAC helicoidal con contraste
cama, correcta vigilacia e
intravenoso que permite la
hidratación, uso de atb.
valoración tanto del riñón como
del resto de órganos Ind absolutas qx renal:
intraabdominales y estructuras inestabilidad hemodinámica, el
óseas. Se debe realizar una fase sangrado renal persistente,
sin contraste, una vascular y una hematoma retroperitoneal expansivo
última excretora que permita ver o pulspatil.
la vía urinaria y la presencia de
posibles fugas de contraste. Alta Ind relativas qx renal: son la
sensibilidad y especificidad que extravasación de orina, tejido no
solamente se puede realizar en viable, dx tardío de lesión
pacientes estables arterial segmentaria y
hemodinámicamente. estadificacion incompleta.

Las indicaciones del estudio Las lesiones del pediculo renal

radiológico con TC son: hematuria constituyen la forma más grave de
traumatismo renal ya que la rotura
de grandes vasos condiciona un
aimportante hemorragia, lo cual
amerita cirugía de reconstrucción
vascular y reperfusion inmediata.
Complicaciones del traumatismo
renal: son la extravasación de
orina con formación de urinoma,
infección, necrosis secundaria a
la isquemia y la hipertensión por
activación del SRAA secundario a
isquemia renal o la presencia de
fistulas arterio venosas en los
traumatismos penetrantes.
TRAUMATISMOS URETERALES
Pueden ocurrir como consecuencia
de la acción de un agente externo
o como resultado de un
procedimiento qx.
2-3% de las HPAF afectan al uréter.
También las agresiones con arma
blanca.
El signo clínico más frecuente es
la hematuria, macro o
microscópica, aunque no siempre
está presente.
Urinoma: puede asociar dolor,
fiebre, irritación peritoneal y
leucocitosis.
Los signos más habituales tanto en
la urografía intravenosa como la
TAC son la extravasación de
contraste o la ausencia de relleno
de la vía. La pielografía
retrógrada puede resultar útil
para la delimitación exacta de la
lesión y la colocación de un
catéter ureteral en el mismo acto.
Lesiones ureterales inferiores:
reimplantación en la vejiga,
fijación al psoas,
ureteroureterostomía primaria,
transureteroureterostomía.
Lesiones en el uréter medio:
ureteroureterostomía primaria,
transureteroureterostomía.
Lesiones en el uréter superior:
anastomosis primaria,
autotranspante del riñón,
reemplazo del uréter.
Colocación de stent.
TRAUMATISMOS VESICALES
La vejiga está protegida a
traumatismos debido al marco óseo
proporcionado por la pelvis.
Los más frecuentes son los
cerrados y extraperitoneales.
El principal agente es el aumento
súbito de presión abdominal que
sucede en los accidentes de
tráfico y precipitantes.
Cc: hematuria, macroscópica,
imposibilidad para orinar y signos
de irritación peritoneal.
La existencia de rotura pélvica
debe hacernos sospechar la lesión
vesical y/o uretral.
Dx: TAC con cte IV con fase
excretora o una TAC vesical. El
signo principal es la fuga de
contraste de la vejiga. Pba
estándar: cistografía retrograda.
Tx: intraperitoneal indicación qx.
Extraperitoneal sondaje.
LESIONES URETRALES
Las lesiones de uretra posterior
se producen con elevada frecuencia
en el contexto de frscturas de
pelvis secundaria a ccidentes de
tráfico, aplastamientos o
precipitaciones.
Entre el 3.5 y 19% de las fracturas
pélvicas asocian lesión uretral.
Las lesiones de uretra anterior se
deben a traumatismos directos
cerrados, lesión de cuerpos
cavernosos o traumas penetrantes,
sin olvidar iatrogenia.
Sospecha: presencia de sangre
uretral no relacionada con
hematuria.
El hematoma en pene, en labios
mayores, sangre en introito
vaginal o hematoma perineal,
típico en “alas de mariposa”,
también debe hacernos pensar en
lesión uretral.
En caso de disrupción de uretra
posterior y gran hematoma pélvico
la próstata se eleva siendo
imposible palparla a través del
tacto rectal.
Dx definitvo: uretrografía
retrógrada y miccional.
Tto: colocación de una cistostomía
suprapúbica tanto en pacientes
estables como inestables con el
fin de garantizar el drenaje
urinario y evitar la manipulación
uretral y el paso de orina con el
riesgo de infección.