PERICARDITIS

Es la inflamación del pericardio. Se considera pericarditis aguda a la presencia

de signos o síntomas de inflamación pericárdica de una o dos semanas de
evolución; más del 80% de los casos son idiopáticos, asumiéndose la etiología
vírica en la mayoría de ellos. Existen múltiples trastornos que pueden cursar
con pericarditis.

Clínica de la pericarditis aguda

- Dolor: el síntoma más importante es el dolor retroesternal que se origina
en el pericardio parietal y presenta características pleuríticas,
aumentando de intensidad con la inspiración profunda, tos y ejercicio y
disminuyendo al inclinarse el paciente hacia delante. La irradiación hacia
uno o los dos trapecios es muy característica (El dolor puede estar
ausente en algunas pericarditis como la tuberculosa, neoplásica,
radiación y urémica).
- Roce pericárdico: recuerda al ruido que aparece al pisar la nieve. Se
suele oír mejor en el borde esternal izquierdo con el paciente inclinado
hacia adelante y en espiración así como en sístole; no es constante y
puede ser intermitente.
- Otros síntomas, como la fiebre, pueden aparecer simultáneamente con
el dolor. Taquicardia y el malestar general son frecuentes.
Pruebas complementarias
El ECG la prueba diagnóstica más útil
- Elevación del segmento ST cóncava, hacia arriba y difusa en casi todas
las derivaciones; posterior vuelve a la normalidad y se negativizan las
ondas T. La evolución temporal es muy característica.
- Puede haber disminución del voltaje del QRS o alternancia eléctrica
cuándo hay un gran derrame asociado.
- Puede producirse descenso del intervalo PR, signo de afectación
auricular muy específico. También aparecen arritmias auriculares.
 - La radiografía de tórax y la ecocardiografía pueden ser normales salvo
derrame asociado importante. Es posible que exista elevación de
troponinas, CPK y CPK-MB por afectación del miocardio adyacente.

Formas específicas de pericarditis

- Pericarditis idiopática: causa más frecuente de pericarditis que suele
estar producida por determinados virus. Es frecuente que en los días
previos existan signos y síntomas de infección de vías respiratorias altas
o gastrointestinales; es característica de adultos jóvenes y se asocia a
pleuritis o neumonitis. No suele evolucionar hacia derrame importante
con taponamiento cardiaco o pericarditis constrictiva.
Para su tratamiento suele ser suficientes antiinflamatorios no
esteroideos durante 2 semanas y con descenso progresivo de la dosis;
excepcionalmente es preciso administrar glucocorticoides o analgésicos
opiáceos. Deben evitarse los anticoagulantes. El mayor problema es su
tendencia a la recidiva; la colchicina es el fármaco de elección para la
prevención de recidivas y cuando son muy frecuentes puede estar
indicada la pericardiectomía.
- Síndrome de Dressler y pospericardiotomía: el primero aparece
generalmente en las primeras semanas tras un infarto y el segundo
después de la cirugía o traumatismo cardíaco. Parecen tener una
etiología autoinmune y se caracterizan por manifestar fiebre, pericarditis,
pleuritis, neumonitis y artralgias; frecuentemente aparecen anticuerpos
anticardiomiocito. El tratamiento es similar al que se utiliza en la
pericarditis idiopática y son habituales las recidivas; tras un infarto
transmural o un traumatismo puede existir pericarditis no autoinmune
(pericarditis epistenocárdica o metainfarto) en los primeros días de
evolución.
- Otras etiologías: enfermedad del tejido conjuntivo, como LES o AR,
cursan con frecuencia con derrame pericárdico asintomático. La fiebre
reumática aguda con pericarditis suele acompañarse de pancarditis
grave y soplo.
 La pericarditis piógena puede aparecer en la cirugía cardiotorácica, en
inmunodeprimidos, roturas del esófago o por extensión de focos
piógenos mediastínicos o pulmonares así como sepsis. Se trata de un
cuadro con una mortalidad elevada, por lo que precisa tratamiento
precoz con fármacos IV.
La pericarditis tuberculosa se manifiesta con dolor que no suele ser
intenso, roce pericárdico y fiebre, pudiéndose acompañar de otros datos
de infección sistémica; otras veces se manifiesta asintomática o con una
pericarditis aguda o crónica con tendencia la constricción. Al tratamiento
antituberculoso se añaden antiinflamatorios y en ocasiones
corticoesteroides.
La pericarditis urémica es muy habitual (un tercio de los pacientes con
IRC en diálisis); suele ser subaguda y cursar sin dolor, siendo habitual
que exista un roce pericárdico. El líquido puede ser fibrinoso o hemático.
Su tratamiento incluye antiinflamatorios y hemodiálisis; si existe
taponamiento, una pericardiocentesis. Cuando la pericarditis es muy
recurrente o persistente, puede estar indicada la pericardiectomía.

DERRAME PERICÁRDICO

Se habla de derrame pericárdico cuando hay >50ml de líquido seroso. Puede

ser asintomático, asociarse a pericarditis o a signos y síntomas de
taponamiento cardiaco; el que un derrame produzca signos de taponamiento
depende de la cuantía del derrame, de la rapidez con la que aparezca, la
distensibilidad pericárdica y del grosor del miocardio.
Exploración
Puede apreciarse disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos, roces
pericárdicos, disminución de la intensidad del impulso apical o el signo de
Ewart (matidez y soplo tubárico en el vértice de la escápula izquierda cuando el
derrame es grande)
Exploraciones complementarias
- Radiografía de tórax: Puede ser normal o mostrar aumento del tamaño
de la silueta cardíaca, con rectificación de los bordes cardíacos “en
tienda de campaña” o en forma de “cantimplora”.
- Ecocardiograma: prueba diagnóstica preferible. Permite establecer la
cuantía y la distribución del derrame así como la existencia de signos de
taponamiento.
- Análisis del líquido pericárdico: similar al líquido pleural. Los derrames
suelen ser exudados y cuando sean sanguinolentos se debe sospechar
etiología tuberculosa, neoplásica, fiebre reumática aguda, derrames
postraumáticos o causa urémica. En la rotura cardíaca postinfarto y en la
disección de aorta proximal aparece sangre en la cavidad pericárdica.
Derrame pericárdico crónico
Suele cursar con pocos síntomas o con agrandamiento de la silueta cardíaca
- Etiología
o Tuberculosis: es frecuente que se presente con datos de
taponamiento y que evolucione hacia la pericarditis constrictiva.
La presencia de concentraciones elevadas de
adenosindeaminasa en el líquido pericárdico es muy sugestiva,
 pero no patognomónica. El estudio y cultivo de biopsia de
pericardio es el estudio de elección.
o Mixedema: puede producir derrame importante, es excepcional
que induzca taponamiento.
o Enfermedad pericárdica por colesterol: existe derrame rico en
colesterol que puede producir inflamación crónica y pericarditis
constrictiva.
o Otros: neoplasias, LES, AR, micosis, radioterapia, infecciones
piógenas, anemia, quilopericardio; en VIH el derrame es la
alteración cardiológica más frecuente, asociándose a estadios
avanzados de la enfermedad.
o El derrame pericárdico crónico idiopático es el que no tiene causa
reconocible; es infrecuente que evolucione a taponamiento.

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Es el cuadro derivado de la acumulación de suficiente líquido, y con la

suficiente rapidez, como para comprometer el llenado de las cavidades
ventriculares.
Fisiopatología
La presencia de líquido aumenta progresivamente la presión en esta cámara, lo
que constituye el principal factor fisiopatológico. El incremento en la presión
pericárdica comprime las cámaras cardíacas (primero la AD y VD durante la
diástole) y produce su colapso. Esto genera una dificultad para el llenado de las
cavidades derechas y un aumento de presiones del territorio venoso sistémico
así como una caída del gasto cardíaco, que puede causar hipotensión arterial y
signos de bajo gasto anterógrado.
El incremento de volumen en las cámaras cardíacas se traduce en aumentos
de presión, que se compensan por la interdependencia de las cámaras. De
esta forma, durante la inspiración retorna más sangre hacia las cámaras
derechas y, para albergar este aumento de volumen, se produce distensión del
ventrículo derecho a expensas de comprimir el izquierdo, lo que genera pulso
paradójico. En esta situación se ve comprometida toda la diástole.
El organismo se adapta activando mecanismos de compensación análogos a
los de la insuficiencia cardíaca: activación del simpático y del eje renina
angiotensina aldosterona, que pretenden aumentar el gasto cardíaco y
mantener la perfusión. En casos de taponamiento agudo, el aumento de
presión intrapericárdica es tan rápido que se agotan las posibilidades de
compensación. En caso de derrame de instauración lenta hay una
compensación temporal, aunque pequeñas elevaciones de presión adicionales
pueden desencadenar un taponamiento florido. Los factores que determinan la
aparición de signos de taponamiento están en relación directa con la cuantía y
rapidez del derrame y la rigidez del pericardio, y en relación inversa con el
grosor miocárdico.
Etiología
Cualquier pericarditis puede ser causa de taponamiento. Las más frecuentes
son las neoplasias, pericarditis idiopática, urémica y iatrogénica.
Clínica
Se deriva de la disminución del gasto cardíaco y la congestión venosa:
hipotensión arterial, taquicardia, oliguria, aumento de la presión venosa central,
disnea, ortopnea, congestión hepática, entre otros. En la exploración física
destacan:
- Presión venosa yugular aumentada con seno x prominente y seno y
disminuido. Matidez a la percusión de la parte anterior del tórax
- Suele existir pulso paradójico (disminución inspiratoria de la presión
arterial sistólica en más de 10 mmHg). No es patognomónico y puede
verse en la pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva, shock
hipovolémico, asma o enfermedad pulmonar grave.
- El signo de Kussmaul es característico de la pericarditis constrictiva,
pero puede aparecer en el taponamiento cardíaco
- El roce pericárdico es infrecuente, y si aparece, sugiere la posibilidad de
que exista constricción pericárdica añadida.
Exploraciones complementarias
- ECG: disminución de la amplitud del complejo QRS, así como
alternancia eléctrica de las ondas si el derrame es cuantioso.
- Rx. de tórax: la silueta cardíaca puede ser normal o estar aumentada de
tamaño “en forma de cantimplora” con campos pulmonares limpios.
- Ecocardiograma: el colapso diastólico de cavidades derechas y los
cambios llamativos en los flujos de llenado ventriculares con la
respiración son signos ecográficos de taponamiento. En la inspiración
puede existir aumento del diámetro del ventrículo derecho, disminución
del diámetro del ventrículo izquierdo y disminución de la apertura de la
válvula mitral.
- Cateterismo: no suele ser necesario. Puede mostrar 1) aumento de la
presión en la aurícula derecha con onda x prominente y disminución de
la onda y; la presión intrapericárdica es similar a la de la aurícula
derecha e 2) igualación de presiones (entre las presiones telediastólica
de la aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y presión de
enclavamiento pulmonar)
Tratamiento
Es eficaz expandir el volumen sanguíneo para disminuir el colapso de las
cavidades; está contraindicado el uso de diuréticos. El tratamiento consiste en
evacuar el líquido pericárdico y reducir la presión intrapericárdica; en los casos
extremos debe practicarse de inmediato la pericardiocentesis.
La evacuación del derrame se puede realizar mediante dos técnicas:
- Pericardiocentesis: bajo anestesia local se produce una aguja larga
conectada un electrodo precordial del ECG, por lo que al tocar el
pericardio se aprecia descenso del segmento ST en esa derivación. El
punto de penetración habitual es el ángulo entre la apéndice xifoides y el
arco costal izquierdo, dirigiendo la aguja hacia el hombro izquierdo.
- Ventana pericárdica: se indica en aquellos enfermos que necesitan más
que una punción. Cuando hay tabicación, purulento o urémico, es el
procedimiento de elección. Se realiza por vía subxifoidea o por
toracotomía; este drenaje es más completo y permite tomar una biopsia
del pericardio; se realiza con visión directa, lo que permite liberar
adherencias y derrames localizados.
 PERICARDITIS CRONICA CONSTRICTIVA

Es el resultado de la obliteración de la cavidad pericárdica con tejido de

granulación, fibrosis y calcificación en el pericardio; es probable que ocurra
después de una pericarditis aguda o como evolución de un derrame pericárdico
crónico, produciendo un “aprisionamiento” del corazón, obstaculizando la
diástole.
La dificultad del llenado ventricular casi no existe en la fase inicial,
interrumpiéndose bruscamente el llenado ventricular cuando se alcance el
límite de elasticidad del pericardio. El volumen sistólico de eyección está
disminuido y aumentan casi al mismo nivel las presiones telediastólicas en los
dos ventrículos, las aurículas y las venas pulmonares y cavas.
Etiología
De origen desconocido, entre las etiologías conocidas está la pericarditis
tuberculosa; otras causas son los episodios recurrentes de pericarditis urémica,
cirugía cardíaca y radioterapia mediastínica.
Clínica
Predominan los datos de congestión sistémica: ingurgitación yugular,
hepatoesplenomegalia, edemas, etc. La hepatomegalia suele acompañarse de
ascitis y disfunción hepática; ante un paciente con signos de disfunción
hepática y congestión sistémica con ingurgitación yugular hay que pensar en la
pericarditis constrictiva. Es muy poco frecuente la disnea y es posible que
exista debilidad y signos de desnutrición; otros datos son la disminución del
impulso apical y la intensidad de los ruidos cardíacos con chasquido o golpe
pericárdico que no se debe confundir con el tercer ruido; es muy frecuente el
signo de Kussmaul, el seno y es rápido, seguido de un ascenso veloz y una
meseta posterior con aumento de la onda a y un seno x prominente.
Exploraciones complementarias
- ECG: disminución del voltaje del QRS, aplanamiento e inversión de las
ondas T, P mitral y fibrilación auricular.
- Rx. de tórax: en el 50% existe calcificación del pericardio.
- Ecocardiograma: Se aprecia engrosamiento del pericardio y es normal la
función sistólica. Son muy llamativas las variaciones respiratorias de la
velocidad de flujo en la válvula mitral, tricúspide y en la entrada de las
cavas (con la inspiración aumentan las velocidades en las cámaras
derechas y disminuye en la mitral)
- TAC y cardiorresonancia magnética: se detecta más fiablemente el
engrosamiento pericárdico
- Cateterismo: no suele ser necesaria; en algunos casos se realiza para
distinguirlo de la cardiomiopatía restrictiva. Los senos x e y de la presión
de ambas aurículas son prominentes y la onda a puede estar
aumentada, obteniéndose un contorno en forma de “M”. La descendente
y es más llamativa y profunda, y está interrumpida por una rápida
elevación de la presión (onda h).
En el ventrículo, la presión diastólica adquiere una morfología “en raíz
cuadrada”, pues la presión aumenta rápidamente cuando se llega al
límite de la distensibilidad del pericardio para luego, mantenerse en una
meseta. Este patrón es muy similar al de la miocardiopatía restrictiva.
Las presiones de llenado izquierdas suelen superar a las derechas en
más de 5 mmHg en la restricción, diferencia que se magnifica con
 Valsalva; unos valores muy elevados de BNP podrían apoyar el
diagnóstico de restricción.
Tratamiento
La pericardiectomía es el único tratamiento definitivo; consiste en incidir
longitudinalmente el pericardio, buscar un buen plano de disección y proceder a
la extirpación del mismo. Si existe infiltración calcárea grave del epicardio es
preferible dejar lagunas pericárdicas. El éxito de la operación está en relación
inversa al tiempo de evolución de la construcción, por este motivo la cirugía
debe llevarse a cabo en estadio relativamente tempranos; los beneficios
derivados de la decorticación cardíaca completa suelen ser llamativos y
progresivos y, a largo plazo, muy buenos.
El tratamiento médico consiste en restricción salina, diuréticos, digitálicos y
pericardiocentesis repetidas; en caso de fibrilación auricular está indicado el
tratamiento anticoagulante.