Anamnesis

I. Datos Personales

 Nombres y Apellidos :
 Edad :
 Sexo :
 Lugar de Nacimiento :
 Fecha de Nacimiento :
 Grado de Estudios :
 Centro de Estudios :
 Religión :
_____________________________________________________________
 Fecha de Evaluación :
 Lugar de Evaluación :
Evaluador :
 Supervisor :

II. Motivo de Consulta:

El evaluado es derivado al Departamento de Psicología, por parte de la

docente del aula quien manifiesta: “L, es muy intranquilo, para agarrándose
a golpes con un compañero de clases, parece como si se odiaran, incluso
encontré entre sus pertenencias una cuchilla”.

El evaluado dice: “Me peleo con mi amigo porque me molesta”

La madre del niño manifiesta: “Mi hijo en casa se comporta mal, mucho
patea las cosas y no quiere hacer sus tareas”.
 III. Problema Actual

L, es un niño de 6 años, de acuerdo a lo manifestado por su madre la

conducta que muestra el evaluado ha comenzado aproximadamente 2 años
atrás, estas conductas se manifiestan de la siguiente manera: patear las cosas,
golpear a sus amigos, romper diversos objetos con demasiada violencia, y
manifestando palabras soeces, así también no cumple con las labores
educativas como presentar su trabajos. De acuerdo a lo declarado por la madre
existe patrones por las cuales el niño adopta y las manifiesta tanto en su hogar
y en el centro educativo, dentro de estos patrones esta que la pareja discute y
se agraden físicamente, la frecuencia de estas discusiones y agresiones se da
dos veces por semana, actualmente solo discuten, estas conductas que
muestra la pareja han comenzado desde hace 7 años a raíz de que la esposa
cela, actúa impulsivamente y no mantiene buenas relaciones con la familia del
esposo, estos celos se presentan cada vez que su esposo llega tarde a casa lo
cual le lleva a que actúe de manera impulsiva (gritando, insultando, golpeando),
así mismo el esposo tampoco mantiene buenas relaciones con la familia de sus
esposa, debido a que lo consideran como una persona aprovechado,
oportunista y violento, muestra así también conductas impulsivas como
golpear a su esposa, insultar y patear las cosas, esto ocurre cada vez que
ingiere bebidas alcohólicas (cerveza, ron), las cuales las realiza los fines de
semana en compañía de sus amigos, actualmente la pareja se ha separado,
llegando el esposo ocasionalmente a la casa de su esposa (1 o 2 veces a la
semana), ya que prefiere pasar más tiempo en la casa de su madre la cual se
encuentra convaleciente, esto también es motivo para iniciar estas
discusiones ya que la esposa reclama a su esposo este mas tiempo en casa.

IV. Historia Familiar

El evaluado es natural de Chiclayo, cursa el primer grado de primaria en el

colegio “Fe y Alegría”, es hijo único, con los que respecta a las relaciones con
sus padres el evaluado no supo dar información precisa respecto a ese tema.
El padre es natural de Chiclayo, tiene 34 años, es el segundo de cuatro
hermanos, trabaja independientemente, ya que tiene cabinas de Internet,
donde trabaja de 7 de la mañana hasta las 12 de la noche, no sufre de alguna
enfermedad, la relación que mantiene con su hijo es fusionada conflictiva, ya
que en ocasiones el padre le manifiesta que lo quiere y en otras que se
muestra indiferente ante el, con lo que respecta a su esposa la relación es
conflictiva ya que casi nunca logran ponerse de acuerdo en las actividades de
pareja y familiares. La madre es natural de Piura, tiene 30 años, es la primera
de dos hermanos, tiene educación hasta quinto de secundaria, actualmente
tiene trabajos eventuales como empleada domestica en diferentes casas, la
relación con su hijo es apartada ya que su esposo se lleva a su hijo a la casa
de su madre para que este ahí mientras la madre trabaja, con lo que respecta a
la relación con su esposo es conflictiva, debido a que no se ponen de acuerdo
en las actividades que realizan, terminando siempre en conflicto.

V. Embarazo
si es deseado o no, las condiciones físicas y psíquicas en el embarazo. En
condiciones físicas, caídas, vómitos, pérdidas, tratamientos médicos en el feto
y alimentación de la madre en el embarazo, alcohol, drogas, tabaco. En
condiciones psíquicas, relación de pareja, experiencias traumáticas, ideas y
fantasías sobre el embarazo.
Parto, si es a término (de 9 meses), la forma en que se presenta el bebé (de
cabeza o no), duración del parto (las horas normales suelen ser 6-8 horas) y
expulsión dura unos 30 minutos más o menos, sino más tiempo puede afectar
al feto. Parto natural, sin dolor, etc... Complicaciones en general como
cesáreas, fórceps, ventosas, hemorragias, etc... Estado anímico respecto al
parto.
Neonatal, evaluación por el test de Apgar, resume los datos relevantes del
estado del bebé (del año 1953), tiene en cuenta 5 variables, color de la piel,
respiración, actividad cardíaca, tono muscular y excitabilidad refleja. Variables
puntuables con 2(óptimo), 0(problemas). El puntaje máximo es de 10 y se
practica al minuto y a los 5 minutos. Analizando las variables:
- Color de la piel: 2 rosado, 1 cianosis distal(extremidades), 0 cianosis y
palidez
- Respiración: 2 llanto, 1 lenta y regular pero llanto débil que indica
hipoventilación, 0 ausente
- Actividad cardíaca: 2 más de 100, 1 menos de 100, 0 ausente
- Tono muscular: 2 movimientos activos y buen tono de flexión, 1 ligero
tono en flexión de las extremidades, 0 hipotonismo.
- Excitabilidad refleja: 2 tos estornudo y llanto, 1 muecas, 0 no hay
respuesta.
En un puntaje entre 8-10 se considera correcto, en puntuación de 6-8 se
requiere de observación y repetir el test a los 5 minutos, la puntuación de 4-
6 reanimación por sonda nasal, respirador o ventilación; puntuación de 2-4
incubadora. Posible retraso mental profundo.

VI. Lactancia
Materna, artificial o mixta. Si ocurre adecuadamente, duración e intervalos
entre las mamadas, reacción de la madre, cuando termina la lactancia.

VII. Desarrollo, distintos niveles:

- Motriz, aguantar la cabeza (ayudado estando en brazos 3-4 meses),
sentado (6), gateo (6-7 se sostiene, 8-10 se desplaza), mantenerse de
pie (10-11), deambulación (al año). Primordial saber la edad de la
deambulación, si es correcto esto, lo anterior también lo será. Si no se
recuerda esto es que pasa algo.
- Lenguaje, primeras palabras (12-15 meses) esencial, primeras frases (2-
3 años). Saber que lengua hay en la familia o si hay bilingüismo.
Perturbaciones, tartamudeo, mala pronunciación o dificultad en
comprender o expresar.
- Sexual; la curiosidad del niñ@ (preguntar diferencias entre niño-niña y
sobre el parto, las preguntas sobre el acto sexual no las suelen plantear
a los padres, 7-8 años). Masturbación en niños pequeños, si el niño ha
visto o ha sido objeto de abusos en lo referente a lo sexual.
- Dentición; a veces no sale en anamnesis, sobre el primer diente, la
segunda dentición o los ritos familiares a propósito de la segunda
dentición.
-
VIII. Hábitos
- Alimentación; al nacer cada 3 horas y de 6-7 comidas, segundo mes 5
comidas, cuarto mes 4 comidas. Paso de líquidos a semilíquidos y a
sólidos, y del dulce al salado. Lo que hacen los niños frente al cambio
nos dice mucho de él. El sano disfruta con los cambios, los patológicos
tienen una actitud muy conservadora. Los apoyos a la hora de comer, si
come solo, apetito o trastornos del apetito, vómitos físicos o
psicológicos, comer tierra o yeso,...
- Control de los esfínteres; preguntar sobre el control vesical y anal
nocturno y diurno. A los 18-21 mese limpio de día con accidentes, 24
meses control día y noche, lo último en adquirir es el control vesical
nocturno. Enuresisno control vesical. Encopresisno control anal. Los
trastornos anteriores pueden ser primarios (trastorno siempre presente),
secundario (período de control y vuelta a aparecer el descontrol).
Desacuerdo en cuando es la edad a la que debe considerarse como un
trastorno, a los 5 años hay remisión espontánea, a partir de los 6 años
puede durar hasta la adolescencia.
- Sueño; con quien duerme o ha dormido, diferentes cohabitaciones o
cohecho, horas de sueño. Dificultades para dormirse o al despertarse,
ritos para irse a dormir, perturbaciones durante el sueño, soliloquia,
funambulismo, pesadillas y terrores nocturnos.

IX. Relación psicosocial

- Familia; relación con cada miembro de la familia, relación entre los
padres. Separaciones temporales o muertes.
- Pautas educativas; uso del premio y castigo, responsabilidad/libertad del
niño.
- Amigos; edad de los amigos, características de los amigos (más
importante en adolescencia), tipo de juegos, solo o acompañado,
televisión y lectura (horas).
- Escolaridad; cuando se inicia la escolaridad y como se inició, cambios
de escuela y que pasó con el cambio, rendimiento escolar, relaciones
con los compañeros y profesores.
 X. Antecedentes patológicos, enfermedades.
Listado exhaustivo de todas las enfermedades (trastornos neurológicos,
convulsiones, traumatismos,...) y las enfermedades psicosomáticas
(alergias y asma). Accidentes (por características autodestructivas),
intervenciones quirúrgicas importantes, hospitalizaciones (por separación
del entorno familiar).
Antecedentes patológicos familiares, enfermedades relevantes en la familia,
enfermedades mentales, físicas y aquellas que son similares a las del niño.