DISTRIBUION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

ANEXO A LA DECLARACION JURADA DE MATERNIDAD

Humanizando el Seguro Social CÀLCULO DEL SUBSIDIO POR MATERNIDAD

Formulario

ASEGURADA: DNI:

PERIODO: DEL: 12/4/2018 AL: 3/11/2019 Nº DE DÌAS A SUBSIDIAR:

MES INICIO PRESTACIÒN Diciembre/2018 1ra. ARMADA 2da. ARMADA PAGO TO

CONCEPTOS REMUNERATIVOS ACEPTADOS PARA EL CÀLCULO DEL SUBSI

Nº MES/AÑO
H. BÀSICO ASIG. FAM. BONIFICIONES
REGULARES

1 Diciembre/2017 850.00 85.00 1,565.00

2 Enero/2018 850.00 85.00 1,565.00
3 Febrero/2018 - - -
4 Marzo/2018 1,165.00 85.00 -
5 Abril/2018 930.00 93.00 1,477.00
6 Mayo/2018 930.00 93.00 1,477.00
7 Junio/2018 930.00 93.00 1,477.00
8 Julio/2018 930.00 93.00 1,477.00
9 Agosto/2018 930.00 93.00 -
10 Setiembre/2018 930.00 93.00 -
11 Octubre/2018 930.00 93.00 -
12 Noviembre/2018 930.00 93.00 -
TOTALES 10,305.00 999.00 9,038.00

CÀLCULO DEL SUBSIDIO SOLICITADO:

Nº DIAS A
TOTAL REMUNERACIONES 20,342.00 SUBSIDIO DIARIO SUBSIDIAR
SUBSIDIO
= X = SOLICITAD
NÙMERO DE DIAS 330 61.64 98 6,041.

OBSERVACIONES:
1. Consignar el mes en que se inicia el descanso por maternidad.
2. Registrar los 12 meses anteriores al mes de inicio de la prestaciòn.
3. Detalle de las 12 remuneraciones anteriores al mes de inicio de la prestaciòn, reconocidos por EsSalud para el pago del
subsidio conforme a las disposiciones establecidas en los numerales 6.5, 6.6, 6.7 y 6.11 de la Directiva Nº 09-GG-ESSALUD
-16 (incluye los importes declarados con S/. 0.00).
4. Nº de meses que la Asegurada fue declarada por su E.E en el periodo de los 12 meses (aùn sea con importe S/. 0 (cero)
multiplicado por 30 dìas.
5. Es el monto que se obtiene de multiplicar el subsidio diario por el nùmero de dìas a subsidiar (No incluye cèntimos).
 …………………. / …………………….. / 201 ………

Firma de la Asegurada Firma y Sello de la Entidad Empleadora

E
 DISTRIBUION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

LA DECLARACION JURADA DE MATERNIDAD

DEL SUBSIDIO POR MATERNIDAD

98

PAGO TOTAL X

ERATIVOS ACEPTADOS PARA EL CÀLCULO DEL SUBSIDIO

TOTAL
REMUNERACIONE
S

2,500.00
2,500.00
-
1,250.00
2,500.00
2,500.00
2,500.00
2,500.00
1,023.00
1,023.00
1,023.00
1,023.00
20,342.00

SUBSIDIO
SOLICITADO
6,041.00

a prestaciòn, reconocidos por EsSalud para el pago del

ales 6.5, 6.6, 6.7 y 6.11 de la Directiva Nº 09-GG-ESSALUD

odo de los 12 meses (aùn sea con importe S/. 0 (cero)

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

ESSALUD