Instituto Universitario Carl Rogers

Estrategias para el trabajo de duelo

Puebla 2014

Compilador Samuel Mejía Rodríguez

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 Índice.

I. De cómo las pérdidas son inherentes a la vida.

II. De lo singular de la persona a la singularidad del duelo
III. Duelo normal vs duelo complicado.
IV. De cómo el dolor se manifiesta y como trabajar en ello.
V. La psicoterapia Gestalt, una alternativa de atención.
VI. Estrategias terapéuticas.

Objetivo.
Restablecer el equilibrio emocional por la ruptura del ciclo de la experiencia de la persona, por la pérdida de un
ser querido.

Ejemplo:

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1. De cómo las pérdidas son inherentes a la vida.
El tema de las pérdidas forma parte de nuestra cotidianeidad, hay quienes hemos perdido un objeto muy
preciado, alguna mascota, una amistad, una casa, un auto, el empleo, etcétera. Este tipo de pérdidas recibe el
nombre de pérdidas simbólicas. Existe otro tipo denominado pérdida física, cuya singularidad radica en el
hecho de ser irreversible, en esta clasificación identificamos la pérdida de un ser querido.

Al sobrevenir una pérdida donde se sostenía un fuerte vínculo afectivo, el sobreviviente inicia un proceso de
readaptación a un nuevo estado de vida, en términos de Bowlby, (1980) “hay una ruptura del vínculo dando
origen al duelo”. De allí que a este proceso se le denomine: proceso de duelo. En términos guestálticos también
se habla de una ruptura entre el organismo-ambiente, existe un desequilibrio que es necesario restablecer.

Cuando se habla del término “duelo” se toma su raíz etimológica latina dolus que significa sentir un profundo
dolor. Un dolor emocional, le han denominado algunos autores para diferenciarlo del dolor físico que tiene su
efecto en el soma y el dolor emocional, que involucra las emociones.

II.- De lo singular de la persona a la singularidad del duelo.

El impacto emocional va a depender de varios factores a los que Worden (2004) les ha denominado
“mediadores del duelo”. Este autor menciona siete mediadores:

1. Cómo era la persona:

¿Quién fue el fallecido?
¿Qué tipo de relación tenían?

2.- La naturaleza del apego:

¿Qué tan intensa era la relación?
¿Era fuente de seguridad?
¿Existía ambivalencia en la relación?
¿Fue una relación conflictiva?
¿Fue una relación de dependencia?

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3.- Manera de Morir:
¿Fue una muerte natural?
¿Fue accidental?
¿Fue un suicidio?
¿Fue homicidio?

4.- Antecedentes históricos:

El doliente ¿ha vivido otras pérdidas?
¿Qué tan cercana están esas pérdidas de la actual?
¿Cómo elaboró el duelo de pérdidas anteriores?

5.- Variables de la personalidad:

¿Cómo es la estructura de la personalidad del doliente?
¿Cómo es el estilo de afrontamiento ante situaciones difíciles?
¿El tipo de apego es saludable o menos saludable?
¿Posee ideas pesimistas u optimistas?

6.- Variables sociales:

¿Existe una red de apoyo para el doliente?
¿El doliente tiene diferentes roles sociales?
¿Posee alguna creencia cultural o religiosa?

7.- Tensiones actuales:

El fallecimiento ¿está dando origen a un ambiente desorganizado?
Lo anterior resulta válido en niños y adultos. Dependiendo de las respuestas a las interrogantes anteriores se
desarrolla un duelo normal o patológico.

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III.- Duelo normal vs duelo complicado.

Se considera un duelo normal cuando el doliente puede expresar su dolor con intensidad pero ésta va
disminuyendo conforme va pasando el tiempo. Se puede observar que la persona vuelve a sus actividades
cotidianas, aunque permanezca triste.

Al doliente le hace bien hablar del fallecido, esto le permite ir asimilando la pérdida, llegado su momento puede
recordar vivencias sin que la emoción irrumpa con la misma intensidad que al inicio.

Existe también lo contrario, cuando no se acepta el fallecimiento existe el autorreproche y la culpa, hay una
persistente añoranza de querer regresar el tiempo pasado. El tiempo no es aliado, incluso parece estancarse, ya
que el doliente expresa su dolor con tal intensidad como si la pérdida hubiese acaecido días antes, cuando en
realidad ya han transcurrido meses, años quizás.

Los niños pueden tener un proceso normal de duelo: cuando las redes familiares están consolidadas, cuando se
informa al pequeño de lo que está sucediendo, se habla de la muerte como una circunstancia inevitable y que
tiene su tiempo para ocurrir. Hablar a los niños respecto a la muerte va a depender de su edad, esta nos indica el
nivel de desarrollo alcanzado y el tipo de pensamiento que se gesta. La edad nos orienta de percepción de la
muerte que tiene un bebé de 8 meses, es diferente a la de un niño de siete años o de un adolescente. Lo básico
en cualquier edad para un duelo normal es contar con los cimientos afectivos que fortalecen una personalidad
sana desde mucho antes de ocurrida la pérdida.

Sin embargo, no siempre resultan optimistas las respuestas a nuestras interrogantes, con frecuencia emerge el
duelo complicado. ¿Cuándo toma esta característica en los niños? Cuando los mediadores –de los que se habló
anteriormente- ostentan un panorama desolador es decir: el niño se ha desarrollado en un ambiente familiar
poco favorable, su propia estructura de personalidad no lo beneficia, puede ser un niño ansioso, hostil,
deprimido, etc., si estableció con el fallecido una relación ambivalente, ha estado en contacto con otras pérdidas
y no ha recibido la información necesaria, simplemente porque en casa, no se habla sobre el tema, si además no
cuenta con una red de apoyo familiar ni social, y otras agravantes; el duelo puede complicarse.

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IV.- De cómo el dolor se manifiesta y cómo trabajar en ello.

En el duelo normal la persona desencadena una serie de conductas y sentimientos que se consideran patrones
después de una pérdida. Worden (2004) cita cuatro categorías generales:

1. Sentimientos
2. Sensaciones físicas
3. Cogniciones
4. Conductas.

En los niños se hacen presentes los sentimientos de tristeza, enojo, miedo, soledad, entre los más recurrentes. En
sensaciones físicas aparece el desgano, la falta de energía, hipersensibilidad al ruido, entre otras. Aparece la
preocupación, el niño piensa que el fallecido no va a respirar si está enterrado o no va a comer, se preocupan
por su bienestar: “si ya uno me abandonó, no quiero que el otro lo haga también” y, si fallecen los dos ¿quién
me cuidará? De las conductas manifestadas se identifican: la falta de apetito o bien comen en exceso, la
ausencia de sueño, retraimiento escolar, tienden a aislarse, hay presencia de llanto, actitud huraña, etc.

Las manifestaciones anteriores van desapareciendo poco a poco, conforme el doliente va realizando las tareas
en el duelo, algunas quizá no desaparezcan de un modo total, (por ejemplo; la tristeza ante el recuerdo); pero
disminuyen su intensidad. Siguiendo a Worden (2004), el empleo del término tareas en el proceso de duelo
resulta más real y significativo, en lugar de nombrar fases o etapas, ya que el doliente efectivamente tiene que
tomar un papel activo para lograr un reajuste en sus diferentes ámbitos. Este autor nombra cuatro tareas básicas:
1. Aceptar la realidad.
2. Experimentar el dolor.
3. Adaptarse al entorno sin el ser querido: adaptaciones internas, externas y espirituales.
4. Recolocar y recordar al ser querido.

V.- La psicoterapia guestalt, una alternativa de atención.

Cuando nos enfocamos al área infantil, encontramos también que los niños viven este proceso parecido en
mucho a la de los adultos, pero diferentes en su modo de manifestarse. A diferencia del adulto, que puede poner
en palabras su sentir respecto a la pérdida, el niño nos ofrece un mínimo de palabras o bien una ausencia total de
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éstas. Es decir, el niño se manifiesta de otra manera. Actúa su estado emocional. Un decir que no se dice en
palabras.

De allí la interrogante ¿cómo proporcionar apoyo a un niño doliente, si lo que menos hace es hablar de la
pérdida? ¿Cómo llevarlo al manejo de esta temática que en estos momentos le resulta tan dolorosa pero tan
necesaria de ser abordada?

Es precisamente en el marco de la psicoterapia Guestalt que encontramos respuestas para una intervención.

La psicoterapia Guestalt estudia la forma en que el organismo interactúa con su entorno, es decir, el cómo entra
en contacto. Al lugar donde se lleva el contacto se le ha denominado frontera de contacto y al suceso que allí
ocurre se le denomina experiencia.

La finalidad de la psicoterapia Guestalt es la toma de conciencia amplia, es el cómo se da el contacto,

entendiendo que el proceso incluye: el deseo y el rechazo, el acercarse o el evitar, la sensación, el sentimiento,
la manipulación, el cálculo, la comunicación, la lucha por, etc.

Tomando como punto de partida las aportaciones de Perls, Hefferline y Goodman, es posible orientarnos en la
comprensión del duelo en niños. El contacto en su sentido amplio no sólo significa el ir hacia, sino también
evitar el ir. Cuando existe la pérdida física de un ser querido el niño:

• Evita el contacto con la emoción.

• O bien, hace contacto de una manera conflictiva consigo mismo y con el ambiente; es decir, un descontrol de
sus emociones: llanto, tristeza, ira, etc.

Lo anterior nos muestra el desequilibrio en el organismoambiente. La terapia Guestalt como terapia de contacto
busca la armonía psicosomática (Ginger 2005), trata de buscar el equilibrio consigo mismo y con el ambiente,
el cómo lograr un contacto más sano para el niño, es la finalidad de la psicoterapia.

Ahora bien, ¿cómo conseguir que el niño logre el equilibrio?, la respuesta está en los juegos y en el jugar, estos
constituyen el recurso eficaz para el terapeuta infantil. Es a través del juego que el niño habla de su conflicto y

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el adulto puede entender su actuación y comprender lo que en ese momento hay en su interior. Mediante el
juego podemos proporcionar un acompañamiento al niño que está viviendo esta situación de dolor.

Para jugar utilizamos diversidad de materiales y juegos, la computadora es un recurso que no está del todo
explotado en la psicoterapia y constituye una herramienta eficaz sabiendo en qué momento se utiliza y con qué
finalidad. Creemos que el jugar en la psicoterapia, así como los juegos y juguetes, se van innovando debido a
los cambios vertiginosos de nuestra actual era. Los niños de estos tiempos modernos tienen intereses nuevos,
entre ellos el uso de la tecnología, la cual hemos querido utilizar de una manera propositiva, y
fundamentándonos en los beneficios que el uso de la imagen tiene en los procesos cognitivos.

¿Cuál sería la utilidad de esta herramienta?, en la psicoterapia Guestalt, un concepto básico lo constituye el
darse cuenta, llevar este concepto al campo infantil significa hacerlo más consciente de lo que ocurre en su
interior, es decir en si mismo; percatarse además de lo que está sucediendo en su marco familiar, con sus
amigos, vecinos etc., permite también el desarrollo de alternativas para superar la situación.

El darse cuenta incluye lo que ocurre a nivel cognitivo, lo que existe a nivel de las ideas y pensamientos. Es a
partir de esta conceptualización que el interactivo se despliega, lleva al niño a darse cuenta desde lo cognitivo, a
que identifique las emociones que una pérdida conlleva y que además encuentre respuestas a sus dudas respecto
a la muerte, que amplíe sus recursos para hacer una despedida sana y poder reconstruir su nuevo estado de vida.
Este es el primer propósito del material interactivo, busca un asesoramiento psicológico- empleando el término
de Worden (2004)- en el trabajo de duelo. En múltiples ocasiones el motivo de consulta en la psicoterapia
infantil estriba en esta necesidad, recibir un asesoramiento.

Por otro lado, si observamos mayores complicaciones como las descritas anteriormente en el duelo complicado,
va a ser necesaria una intervención psicoterapéutica, el material interactivo puede ser apropiado como un
recurso de apoyo, ya que por si solo no sería suficiente para satisfacer las necesidades emergentes en nuestro
pequeño cliente.

Bajo este marco teórico presentamos esta propuesta cuya utilidad sólo puede ser confirmada en la práctica,
creyendo firmemente que puede lograr beneficios alentadores en los pequeños que transitan esta ruta dolorosa.

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VI. Estrategias Terapéuticas.

1. CONCEPTO DE MUERTE

"La muerte es, ante todo, un proceso biológico que resulta del cese de la nutrición celular. Siempre se muere,
cualesquiera que sean las causas: por autointoxicación del organismo, ya sea porque el protoplasma no actualiza
mas los procesos de asimilación o desasimilación que mantienen la vida, o bien porque el medio en el que
evolucionan las células hace que los intercambios vitales se tornen imposibles" (Vincent, Thomas. 1989)

"La muerte se nos impone; dispone ella de nosotros. Combatirla ha tenido siempre sus límites. Llega un día en
que es preciso encararla" (Reyes, A. 1996)

2. EL DUELO

Todos en algún momento de nuestras vidas vivimos la pérdida de alguien a quien queremos, y en este momento
en el que nos sentimos destrozados, a veces que la vida ya no tiene sentido si todo acaba en algún momento, y
que todas nuestras ilusiones y esperanzas se vienen abajo, se derrumban, es como si de repente el mundo nos
quedara tan grande y no encontramos un camino a seguir, estamos como perdidos en un mar infinito. Lo peor de
todo es que en ese mar nos estamos hundiendo y no estamos haciendo nada para detenerlo, y este proceso en el
que nos hundimos, nos duele más que el mismo día que sufrimos esta gran pérdida.

A veces, alejamos a las personas que nos quieren ayudar, nuestra familia, nuestros amigos; y cada ser humano
busca caminos diferentes. Algunos nos volvemos viciosos de muchas cosas, desde vicios que nos dañan
físicamente (alcohol, droga, tabaco), hasta que aquellos vicios que a la larga nos perjudican (trabajo, estudio), y
hablo en el exceso de todas ellas. Es una buena salida, es rápida, pero no es efectiva, y esto es algo que tenemos
que hacer notar.

Es normal entrar en un estado de depresión después de sufrir alguna perdida dolorosa, el problema surge cuando
esta depresión gobierna nuestra vida como un estado dependiente del que no se puede salir nunca mas, y
además del dolor de la perdida, se suman dolores de diversos tipos, emocionales y físicos, que
desafortunadamente no nos van a quitar la vida, lo único que van a hacer es convertirnos prácticamente en
harapos vivientes, que no tienen calidad de vida, que solo flotamos aquí.
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Por lo anterior es importante hacer notar que vivir el luto, y el duelo es algo sumamente valido; lo importante
surge cuando tenemos la necesidad de salir de este estado, porque seguimos teniendo una vida, porque tenemos
familia y porque aprendemos a aprender que en este mundo terrenal nada es eterno, y entonces simplemente
aprendemos a vivir con esa pérdida, sin olvidarla.

"Los duelos no son el patrimonio exclusivo de la muerte de alguien" (Bucay, J. 2002)

"EI duelo representa una desviación del estado de salud y bienestar, de la misma manera que es necesario
curarse en la esfera de lo fisiológico para devolver al cuerpo su equilibrio homeostático; así mismo es necesario
un periodo de tiempo para que la persona en duelo vuelva a un estado de equilibrio similar (Worden, William.
1977)

Los determinantes más importantes dentro de un duelo parecen entrar dentro de seis
Categorías:

Quien era la persona (si era el abuelo, el hermano, alguno de los padres) l
La naturaleza del apego (fuerza del apego, los conflictos con el fallecido)
Tipo de muerte (muerte natural, accidental, suicidio, homicidio)
Antecedentes históricos (conocer si la persona ha tenido perdidas anteriores y como ha
elaborado sus duelos)
Variables de personalidad (edad, sexo, manejo de ansiedad, afrontamiento de estrés)
Variables sociales (subcultura étnica y social)

"La muerte de un ser querido significa uno de los mas grandes sufrimientos de la vida. Cuando sucede provoca
reacciones muy complejas, tanto físicas como psicológicas, socioeconómicas y culturales. Es una reacción
natural, personal y única, ante una perdida. La llamamos duelo" (Reyes, A. 1996)

Etapas del duelo, diversos autores:

A. Elisabeth Kubler – Ross

La doctora Elisabeth Kubler-Ross, considerada la iniciadora del estudio de la tanatológia, menciona cinco
etapas en el proceso del duelo. Cada persona las verá y las vivirá de forma muy diferente; estas no conservan un
orden y en ocasiones hay regresiones. Estas etapas son:

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1.-Negaci6n y aislamiento.- Cuando el paciente y la familia se enteran del diagnóstico de una enfermedad fatal,
la primera reacción será la de negar (no, yo no, no puede ser verdad, a mi no)

"La negación, por lo menos la negación parcial es habitual en casi todos los pacientes, no solo durante las
primeras fases de la enfermedad, o al enterarse del diagnóstico. Sino también más adelante, de vez en cuando.
¿Quién fue el que dijo: no podemos mirar al sol todo el tiempo, no podemos enfrentarnos a la muerte todo el
tiempo? Estos pacientes pueden considerar la posibilidad de su propia muerte durante algún tiempo, pero luego
tienen que desechar estos pensamientos para proseguir con su vida" (Kubler-Ross. 1975).
La negación es un mecanismo de defensa que, en cierto tiempo, es sustituida por la aceptación.

2.- Ira.- "Cuando no se puede seguir manteniendo la primera fase de la negación, es sustituida por sentimientos
de ira, rabia, envidia y resentimiento. Surge la pregunta ¿por qué yo?" (Ibidem).

La ira se proyecta contra todos y contra todo. La envidia, el enojo es con uno mismo, con Dios, con todo, y
todos en general.

Kubler-Ross dice: la tragedia radica en que no pensamos en las razones del enojo del paciente y lo tomamos
como algo personal, cuando el origen no tiene nada que ver, o muy poco, con la persona que recibe toda la ira
del enfermo o familiar. Si tomamos estas manifestaciones como algo personal reaccionará en consecuencia, lo
que hará que el paciente aumente su conducta hostil.
3.- Pacto.- Dura periodos de tiempo muy breves. "EI pacto es un intento por posponer los hechos; incluye un
premio -a la buena conducta-; además fija un plazo de vencimiento impuesto por uno mismo y la promesa
implícita de que el paciente no pedirá nada mas si se le concede este aplazamiento" (Ibidem).

Este pacto generalmente se hace con Dios y las promesas se guardan en secreto.

4.- Depresión.- "Cuando el paciente desahuciado no puede seguir negando su enfermedad, cuando no puede
seguir haciendo al mal tiempo buena cara. Su insensibilidad o estoicismo, su ira y su rabia serán pronto
sustituidos por una gran sensación de pérdida" (Ibidem).
Hay dos tipos de depresión: la depresión reactiva aparece como resultado de las pérdidas anteriores
(amputaciones, cargas financieras), y la depresión anticipatoria, que son las pérdidas que van a venir.
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5.- aceptación.- "Si un paciente ha tenido bastante tiempo (no una muerte repentina) y se le ha ayudado a pasar
por las fases antes descritas, llegara a una fase en la que su destino no le deprimirá ni le enojara" (Ibidem).
"En estos momentos la familia es la que necesita mas ayuda: el moribundo ha encontrado ya cierta paz, y su
capacidad de interesarse por las cosas o las gentes está disminuida" (Reyes, A.1996).

Hay pacientes que luchan hasta el final; estos no podrán llegar a la aceptación con paz y dignidad.

Cabe mencionar que los estudios de la doctora Kubler.Ross fueron realizados con enfermos terminales; sin
embargo estas etapas pueden ajustarse a cualquier tipo de duelo. Así mismo, se pueden presentar en forma
simultánea mas de una fase.

B. Jorge Bucay
“Jorge Bucay (Bucay, j. 2002) establece siete etapas en el proceso de duelos; estas son:

1.- Etapa de la incredulidad.- Aunque la muerte sea una muerte anunciada, hay un momento en que la noticia
produce un shock. Hay un impasse, un momento de negación y
cuestionamiento en el que no hay ni dolor; la sorpresa y el impacto nos llevan a un proceso de confusión en el
que no entendemos lo que nos están diciendo.

Entre mas inesperada sea la muerte, la confusión y la incredulidad serán mas profundas y duraderas.

Esta etapa puede durar unos minutos, unas horas o días, como sucede con el duelo normal, o puede volverse una
negación tóxica.

2.- Etapa de la regresión.- Es la explosión dolorosa. Una vez que el estado de incredulidad
ha pasado, se conecta con la realidad y al momento de hacerlo, el dolor que invade a la
persona es demasiado. La persona en etapa de regresión llora como niño, patalea, grita.

3.- Etapa de furia.- Es ira, a veces muy manifiesta y a veces muy disimulada, y esta se dirige a quienes se
consideran los responsables de la muerte: con Dios, con la vida, con el otro, con el que se murió.

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No importa cual sea el destino de la furia, lo importante es que alguien tiene la culpa de este sentimiento de
abandono del cual soy objeto. Es precisamente esta furia la que nos sitúa en la realidad, precede y prepara al
cuerpo para la tristeza.

4.- Etapa de culpa.- Nos sentimos culpables por habernos enojado con el otro, culpables con Dios, culpables
por no haber evitado que muriera (si yo hubiera, debí haber, si yo no hubiera...)

Decretamos que en nuestras manos existía la posibilidad de evitarlo, pero esa omnipotencia sólo es para
defendernos de que en realidad somos impotentes. Dirijo hacia mí el resentimiento por no haber evitado la
muerte, y me culpo de aquello que no hice y tuve la oportunidad de hacer.

Esta culpa se va desvaneciendo poco a poco, de lo contrario el duelo se estancaría.

5.- Etapa de desolación.- Esta etapa esta de la verdadera tristeza. Aquí esta la impotencia, el darnos cuenta que
no hay nada que podamos hacer, que el otro esta muerto y que eso es irreversible.

Se experimenta la soledad, la soledad de estar sin el otro, con los espacios que ahora quedaron vacíos. Nos
damos cuenta de que las cosas no volverán a ser como eran. Es la etapa de la tristeza, que duele en el cuerpo; la
etapa de la falta de energía, de la tristeza dolorosa y aplastante.

Puede ser que se tengan sensaciones y percepciones extrañas -seudo alucinaciones-. Es fuerte pasar por estos
momentos y muchos llegan a asustarse.

Lo malo de esta etapa es que es dolorosa, desesperante, inmanejable. Lo bueno es que pasa, y mientras pasa,
nuestro ser se organiza para el proceso final.

6.- Etapa de fecundidad.- Se empieza a salir de la desolación; es hacer algunas cosas dedicadas a esa persona,
es transformar esa energía ligada al dolor en una acción. Es la reconstrucción de lo vital.

7.- Etapa de la aceptación.- Es la última etapa. Consiste en separase, discriminarse de la persona que murió.
Asumir que esa persona murió y yo no. Resituarse en la vida que sigue.

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Aceptar es interiorizar. Me doy cuenta de lo que esa persona me dio y no se llevo con ella. Se supera pero no se
olvida. Cuando el proceso es adecuado, las cicatrices ya no duelen y con el tiempo se mimetizan con el resto de
la piel y casi no se notan, pero están ahí.

C. Nancy O’Connor

"Nancy O'Connor" (1990) menciona cuatro etapas en el proceso del duelo. Dice que estos plazos no son rígidos,
mucho depende del grado de intimidad que se haya tenido con la persona que falleció. Las etapas son:

1.- Etapa de ruptura de antiguos hábitos.- (desde el fallecimiento hasta ocho semanas). Las
semanas que siguen a la muerte son un periodo de confusión, nada es normal; prevalecen los
sentimientos de incredulidad, protesta y negación. La muerte es una separación obligada, un rompimiento.

Al aclararse un poco la confusión se empieza a estar más conciente de la necesidad de abandonar los patrones
acostumbrados en la relación. Cuando las situaciones rutinarias se interrumpen, se tienen que reprogramar las
expectativas a nivel emocional, psíquico y físico.

Las lágrimas y los sentimientos de tristeza profunda aparecen en momentos inesperados. En las primeras
semanas de duelo, es común y normal el estar preocupado por la persona muerta.

2.- Etapa de inicio de reconstrucción de la vida.- (de la octava semana hasta un año). Después 'de que han
pasado unos cuantos meses, el dolor y la confusión siguen siendo agudos, pero van disminuyendo
gradualmente; la recuperación empieza a darse de manera automática y sin percepción consiente. Los patrones
de hábitos aún serán erráticos, como en un estado de flujo; cambiando de las anteriores rutinas a otras nuevas.

Probablemente habrá periodos de depresión y de impotencia para cambiar los sucesos de la vida; junto con la
tristeza pueden aparecer periodos de baja energía y fatiga.

Los días festivos y las celebraciones familiares serán una prueba del primer año; las fiestas sentimentales son
las más difíciles de sobrellevar ante la ausencia del ser querido.

La búsqueda y el establecimiento de una identidad nueva y separada, es una parte importante de esta etapa.

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3.- Etapa de búsqueda de nuevos objetos de amor o amigos.- (De los 12 a los 24 meses). La vida ha vuelto a
la” normalidad". Algunos hábitos se han restablecido firmemente, y las nuevas costumbres se han vuelto
cotidianas. Empieza a regresar la risa espontánea, la diversión y la felicidad. La salud en términos generales,
vuelve a ser la habitual.

Se cuenta con nuevos amigos; se trabaja en mejores condiciones. Se ajustan a la ausencia de la persona
fallecida.

4.- Etapa de la terminación del reajuste.- (Después del segundo año). Se caracteriza por el fin del duelo. Se
vive una nueva vida.

Los hábitos de la vida se han unido con los patrones antiguos y los nuevos.

D. “Salita” menciona cinco etapas

Identificación total con la persona amada.- Ésta puede surgir por su identificación anterior, presente o no,
deseada o no. Pero que se hace conciente ante el fenómeno de la muerte. Al hacerse tal con el que falleció,
murió mi persona, por lo que mi vida deja de tener sentido. Es la proyección del amor a quien desapareció, o
culpas por una relación no buena.

Escisión de la identificación.- Se toma conciencia de que el que murió es él, no yo. Pueden aceptarse todas las
frustraciones y todas las rabias. Se puede llegar a sentir culpable y con rabia ante la necesidad de romper con la
relación de identificación.

Reconsideración minuciosa del vinculo.- Es una apreciación mas o menos imparcial de la propia conducta
respecto de quien murió. Este proceso es profundo; de lo contrario, es incompatible con el duelo.
Nos habla no solo de la muerte física, sino sobre todo de la separación moral o afectiva. Las etapas son:

1.- Catástrofe del Yo.- es la desesperación por la separación no querida. La pérdida del objeto de amor, en
cuanto objeto de identificación.

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2.- Agresión.- Es el primer mecanismo de defensa. Con la rabia, el doliente sale de su dolor profundo para
fijarse en alguien externo a su Yo. La agresión puede ser contra el ser que murió, contra Dios, contra los
médicos. Lo importante es que afloren estos sentimientos negativos.

3.- Búsqueda de indiferencia.- Es el segundo mecanismo de defensa. EI sobreviviente quiere convencerse de

que la vida sigue adelante, a pesar de la ausencia que dejó quien murió. Aunque sea un autoengaño, sirve para
lograr la paz interior.

4.- Ideologización.- Después de toda la energía gastada se llega a la racionalización. Es cuando la idea de Dios
y su voluntad sirven de consuelo.

5.- Aceptación.- La aceptación es diferente a la resignación. La aceptaci6n es un autentico bien.

E. La doctora "Isa Fonnegra" (Ibidem) es considerada la pionera de cuidados paliativos en Sudamérica.

Ella habla de tres etapas para el duelo después de la muerte; éstas son:

1.- Evitación.- Es la necesidad de evitar que la perdida es un hecho (no puede ser). Es un mecanismo de
defensa que se manifiesta en atontamiento y en una vivencia de irrealidad. Siguen momentos que no se pueden
evitar y que sirven para enfrentar la realidad, pero no la soledad.

EI ritual de despedida es uno de los actos que consolidan la realidad, facilitan las expresiones de dolor, pero,
sobre todo, separa al muerto de los vivos.

2.- Confrontación.- Es la fase aguda. Aparecen sentimientos de añoranza, junto con la necesidad de ver vivo al
que murió. Como no es posible, viene la rabia, y aparece una necesidad de vivir en soledad el dolor de la
muerte.

Las posesiones del difunto se conservan intactas. Se vive un sentimiento de desesperación porque el
sobreviviente nunca se recuperara de tal perdida. También se inicia el trabajo de deshacer vínculos.

3.- Restablecimiento.- Después de varios meses empieza a ceder la crisis aguda; el familiar
se da permiso de sonreír, se olvida aunque sea un momento de la tragedia, y comienza a
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interesarse de algo nuevo.

El proceso de duelo termina cuando el sobreviviente puede recordar sin dolor.

F. “Reyes Zubiría”

Este autor nos habla de cuatro etapas que son:

1.- Depresión.- Como una emoción y no como una enfermedad. Desde el momento en que se sabe que murió el
ser querido, sentirá que su Yo esta mutilado.

Hay una negación que consiste en no creer lo que está viviendo. Al principio se vive como entre nubes; poco a
poco se entra a la realidad. EI sufrimiento de duelo se agudiza alrededor de los dos meses posteriores al
fallecimiento. Se vive la sensación de perdida del sentimiento de la vida; todo gira en torno a quien murió. Y
todo esto es un duelo.

2.- Rabia.- Los sentimientos negativos salen del propio Yo para fijarse en el Tú. Es la rabia hacia Dios, hacia el
médico, al que murió. La rabia necesariamente envuelve sentimientos de culpa.

Sentimientos de culpa por no haber impedido de muerte. Con las culpas sobreviene la tristeza. Incluso vendrán
más sentimientos de culpa por los ratos de leve alegría que se pueden permitir los familiares sobrevivientes.

3.- Perdón.- Quien sufre el dolor del duelo debe llegar a perdonar. Perdonar al propio Yo. Perdonar las faltas
reales o no. Perdonar las debilidades que existieron en esas relaciones. Perdonar todo sentimiento de culpa. Y
perdonar al Tú, quien quiera que sea.

4.- Aceptación.- La aceptación es el final del duelo. No resignación. La aceptación autentica se dará cuando
uno perciba que dentro de uno mismo esta vivo el que murió.

G. Marco Antonio Polo Scott

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"Marco Antonio Polo Scott" (2006). Menciona cuatro etapas, las dos primeras se pueden presentar de manera
simultánea. No sólo abarcan duelos por muerte, también se dan en otras pérdidas significativas como relaciones,
objetos, mascotas, etcétera.

1.- Desorganización aguda del yo.

Una vez que sucede una perdida significativa se presenta una crisis en las estructuras mentales de la persona
(Yo), esta crisis regularmente es producto de una circunstancia que se caracteriza por su brusca Aparición, por
lo tanto, la persona no esta preparada para recibir el impacto de la pérdida, por ejemplo: hace tres meses
Antonio recibió la noticia de la muerte de un amigo suyo, comenta que cuando le avisaron su primera reacción
fue decir ¡me estás engañando!, ¡no es cierto!, con la insistencia de la persona que le confirmaba la pérdida
irreversible del amigo, por algunos momentos no supo que decir, menciona que se quedó como de palo. Refiere
que tiempo después anduvo como si todo pasara en cámara lenta e incluso que no tenía sensaciones ni
emociones en su cuerpo. En el ejemplo anterior se observan con claridad las tres fases que acompañan la etapa
de desorganización aguda del Yo, éstas son:

a) Incredulidad. Al conocer la noticia la persona niega o pone en duda la posibilidad de la pérdida. Esta
negación se produce como consecuencia de que la persona no esta lista para asimilar el dolor que le produce el
acontecimiento que súbitamente se esta presentando y se caracteriza por las frases: ¡no puede ser!, ¡no es así!,
¡no!, ¡no es verdad!, etcétera. En el caso de Antonio las expresiones fueron: ¡me estas engañando!, ¡no es cierto!

b) Parálisis. La noticia produce un momento en que la persona entra en impasse (es la lucha de dos fuerzas, una
que busca salir y expresar la pérdida y otra que producto del dolor que puede sentir se niega a reconocerla). Es
un momento de atolladero en el que se encuentra la persona. Por ejemplo, en el caso de Antonio por algunos
momentos no supo que decir, menciona que se quedó como de palo sin expresión alguna, tratando de asimilar la
noticia que
recibió y le causó dolor.
c) Desensibilización. La persona no está lista para experimentar el dolor que se produce como consecuencia de
la pérdida, el organismo en su sabiduría interna se protege disminuyendo las sensaciones y emociones
displacenteras que se puedan presentar, incluso haciendo que la persona no sienta dolor alguno, y se caracteriza
por las frases: ¡no siento nada!, ¡es natural!, ¡algún día tenia que pasar!, ¡así es la vida!, ¡todos vamos para allá!,
etcétera. Para Antonio la expresión de la desensibilización fue que tiempo después anduvo como si todo pasara
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en cámara lenta e incluso que no tenía sensaciones ni emociones en su cuerpo, por lo tanto no sentía su cuerpo,
ya que si lo sentía experimentaba el dolor, producto de la pérdida.

I. Despersonalización. Esta se presenta cuando la persona percibe que lo que esta ocurriendo
no lee esta pasando a ella, como consecuencia se presenta una disociación en la cual el paciente se convierte
en un observador externo de 10 le esta sucediendo.

II. Desrealización. Se presenta cuando la realidad es altamente amenazante para la persona y como
consecuencia la percibe como si fuera un sueño, una pesadilla de
la cual desea despertar.

Estas fases se pueden presentar simultáneamente y en cualquier orden. EI tiempo que dura cada etapa depende
de los factores que determinan el duelo y el tiempo de asimilación de cada persona.

2.- Desorganización grave del yo

Es la parte de la crisis en que se puede complicar el duelo, producto de la incapacidad de la persona para poder
expresar sus emociones; surge como consecuencia de los introyectos que ha ido recibiendo durante su vida, los
cuales le indican que expresar emociones en publico es malo y que sólo lo hacen personas manipuladoras o que
quieren llamar la atención, o cuando las condiciones para expresarlas no son las más adecuadas, por ejemplo:
que cuando el paciente llora, las personas que le rodean le piden que ya no llore, que todo va a estar bien, que
todo pasa y esto también pasará, que no deja descansar a la persona muerta, etcétera, por lo regular quienes
ocupan estas frases no lo hacen porque les duela el dolor de la persona en duelo, sino porque los conecta con sus
propios duelos y como consecuencia con sus propios sentimientos, sin embargo, las emociones generan energía
psicofísica que es necesario que se exprese y una forma de hacerlo es por medio de las seudoemociones o
somatizando las emociones en el cuerpo y produciendo enfermedades o trastornos. En nuestra sociedad la
posibilidad de expresar las emociones es mínima, por lo que se altera el curso de la homeostasis del organismo
y el proceso de duelo. Recordemos que cada persona tiene un tiempo y un momento de asimilación, al igual que
la etapa anterior, la asimilación de esta etapa dependerá de cada persona y las fases se pueden presentar dos o
más simultáneamente, e inc1uso todas a la vez. Qué importante es en el trabajo tanatológico permitir que el
paciente
exprese sus emociones creando un ambiente de confianza y seguridad.
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Mencionaremos un caso c1inico: Martha, 35 años, se presenta en el consultorio para elaborar su duelo por
divorcio, a la fecha procrearon dos hijas, Mariana de 5 años y Susy de 3, Martha refiere sentir culpa porque a
sus hijas ella les va a quitar la posibilidad de crecer con su padre en una familia feliz, como ella la tuvo, ahora
considera que no tiene derecho a rehacer su vida porque tiene que procurar la felicidad de sus hijas antes que la
suya, comenta que no sabe si esta mas enojada con su esposo por la infidelidad o consigo misma por no haberse
percatado de esto a pesar de las pruebas tan evidentes que tuvo. Martha dice: todo el día estoy pensando en el
divorcio, en mis hijas, en mi esposo, en la infidelidad, incluso en que dirá mi familia y esto me agobia, me doy
cuenta que mis hijas se sienten solas y desamparadas como si necesitaran protección, no duermo, y durante las
noches lloro, me siento triste, inc1uso he llegado a pensar que salvo este incidente, él fue un buen esposo y un
excelente padre. En el caso de Martha su esposo, antes del divorcio tenía dos años llegando ocasionalmente a
casa y a la fecha vive con otra pareja con quien ha procreado a una hija de 3 años.

En este ejemplo observamos las fases que acompañan la etapa de desorganización grave del Yo.

a) Enojo. Coraje con el otro, con el muerto, con el cuerpo medico, con Dios, con las circunstancias, incluso con
uno mismo, es colocar la agresión fuera de mí para colocarla en el otro. Es una emoción displacentera como
consecuencia de la perdida, se expresa por medio de la agresividad que tiene características biopositivas o
bionegativas. Aclaremos lo anterior, las personas tienen dos formas de expresar su agresividad producto del
enojo: la primera, biopositiva, se realiza experimentando el enojo y expresándolo sin afectar a terceros ni a su
persona, algunas alternativas de expresión de enojo es aplicando técnicas gestálticas como la descarga sobre un
objeto neutro, silla vacía u ocupando técnicas de bioenergética entre otras. La segunda, bionegativas, surgen
cuando el enojo sale sin control alguno de manera brusca e inesperada, y en algunas ocasiones contra personas
que nada o poco tienen que ver con la situación o cuando el dolor o la ira no se expresan y la persona los
lleva a su cuerpo provocándose enfermedades. En el caso de Martha, ella no sabía si estaba más
enojada con su esposo o con ella misma.

b) Tristeza. Surge al percatarse de que hay una pérdida significativa, de que la persona murió y no regresará.
Dejando un hueco que será difícil de llenar, esto es en relación con lo significativo que fue. La tristeza es una
emoción displacentera que en ocasiones se manifiesta con llanto, baja actividad psicofísica, cambio en los
hábitos alimenticios y de sueño, entre otros. Martha vive su tristeza de noche, llorando y sin poder dormir.

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c) Culpa. Es una seudoemoción displacentera que se deriva de la creencia consciente o inconsciente de haber
trasgredido reglamentos o normas establecidas -por lo que se hizo y no fue suficiente o por lo que no se hizo y
se pudo hacer- y que necesita ser pagada por medio de un castigo, por lo regular el paciente se somete ante la
culpa. Continuando con el ejemplo: la paciente siente culpa por dejar a sus hijas sin padre, aunque él, por lo que
ella comenta, ya se había ido antes, Martha se paga esta culpa no rehaciendo su vida.

d) Idealización. Se produce como consecuencia de una seudoemoción de derrota y minusvalía. La idealización

es una seudoemoción placentera que distorsiona las características de la persona, de la relación, de las
circunstancias y que regularmente incrementa o busca nuevos atributos o virtudes que tal vez no tenia la
persona o la relación, es elevar al otro y colocarlo en un altar en el caso de que haya muerto, surge como
consecuencia de creer que la persona que se separó fue derrotada, aunque la derrota y posiblemente la
minusvalía producen sentimientos displacenteros, para contrarrestar esta seudoemoción de la derrota y
minusvalía se ocupan atributos o se incrementan los ya existentes no para el otro, sino para mí, porque
reconociéndolo en el otro lo reconozco en mí. Martha idealiza al buen esposo y al excelente padre.

e) Proyección. Mecanismo de defensa que coloca las necesidades y sentimientos propios en otra persona para
protegerse a si misma del dolor o sufrimiento que experimentaría si las reconoce en ella como resultado de la
perdida significativa o del proceso de duelo. Martha ocupa este mecanismo de defensa colocando sus
sentimientos en sus hijas y de esta forma no viviendo su soledad y desamparo.

f) Fijación. Son ideas recurrentes e intrusivas que la persona no puede controlar y que constantemente surgen
en su pensamiento, funciona como un mecanismo de defensa para que la persona olvide lo significativo de la
perdida; esta acentuada por los sentimientos de culpa, de tal forma que para evitarlos se presenta la fijación que
es no poder dejar de pensar en la persona, relación o en los acontecimientos que originaron la perdida. Martha
dice: "todo el día estoy pensando en el divorcio, en mis hijas, en mi esposo, en la infidelidad, incluso en lo que
dirá mi familia y esto me agobia", lo cual impide que se presenten con mayor fuerza los sentimientos de culpa.

3.- Reorganización

Restablecimiento de las estructuras mentales y superación de los acontecimientos que provocaron la crisis, para
aclarar esto, hagámoslo con un ejemplo: Claudia, de 58 años, paciente que llega a consulta por perdida de su
trabajo, consecuencia de su jubilación, en algún punto de su proceso de terapia manifestó que había llegado el
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momento de empezar a vivir y encontrar sentido a su nueva vida, reconociendo que podía realizar nuevas
actividades, que su trabajo era muy importante pero que no lo era todo en su vida, que le agradecía esos 28 años
de labor, pero que al igual que en otros momentos de su vida se había despedido de otros lugares y de otras
personas, había llegado el momento de despedirse de su trabajo, de sus compañeros y de las actividades
relacionadas con ese ámbito laboral.

a) Reconocimiento. Es la creencia consciente que se produce dentro del proceso de duelo como la asimilación
de la perdida y de que ha llegado el momento de reiniciar las actividades que quedaron pendientes o nuevas
actividades para seguir siendo funcional, es admitir la perdida en su justa dimensión. Con Claudia el
reconocimiento se da cuando se asume que su trabajo era muy importante pero que no lo era todo en su vida.

b) Aceptación. Admitir que la perdida se suscitó y que no hay marcha atrás, es separarse y despedirse
definitivamente de la persona, relación, circunstancia, mascota u objeto. Es empezar a recordar sin que la
persona sienta carga emotiva. Claudia consideró que había llegado el momento de despedirse de su trabajo, de
sus compañeros y las actividades relacionadas con su ámbito laboral.

Producto de la pérdida el sistema se ve alterado, esto en algún momento requiere de un ajuste, dado que la
persona que se separa del sistema desempeñaba funciones que no se pueden dejar de realizar y que
probablemente realicen otras personas, de igual manera sucede con las relaciones, las cuales serán sustituidas
por otras nuevas. Cuando el Yo está listo realiza los ajustes necesarios para cubrir el hueco que dejó la pérdida,
en esta etapa se identifican las ganancias de la pérdida. Un ejemplo: Irene, de 43 años, acudió a consulta por la
muerte de su madre; proviene de una familia integrada por cuatro hermanos, todos casados, cuando se suscitaba
un conflicto en la familia, la madre de Irene se encargaba de reunirlos y aclarar la situación, incluso servia como
juez, determinaba a quién le asistía la razón, las reuniones familiares se realizaban en la casa materna y los
alimentos que se consumían en esas ocasiones eran preparados por la madre de Irene, cada vez que los
hermanos requerían del cuidado de sus hijos esto lo hacía la abuela, cuando los hijos y las hijas tenían
problemas acudían con la madre. Cuando se presenta la reubicación del sistema en el caso de Irene, a ella le
corresponde, por ser la hermana mayor, ser la mediadora en los conflictos familiares, las reuniones se empiezan
a realizar en la casa de un hermano de Irene quien determina que los alimentos que se van a consumir se
compraran ya preparados y el gasto se reparte equitativamente entre los asistentes, Respecto del cuidado de los
hijos, cada familia se encarga de buscar nuevas alternativas, incluso han contratado a una niñera, y la hermana
menor, por sus características de personalidad, es a quien acuden a contar los problemas cuando se presentan.
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Estas etapas consideran de forma general los momentos por los que pasa una persona como respuesta a una
perdida significativa, no olvidemos que el duelo es un proceso y no un hecho aislado, y por ello requiere de un
tiempo de asimilación que estará en función de cada persona y no de tiempos predeterminados. Otra aportación
de estas etapas es la flexibilidad que presentan, principalmente en las etapas de desorganización aguda del Yo y
desorganización grave del Yo, ya que sus fases se pueden presentar en cualquier orden e incluso varias a la vez,
además de que pueden estar interrelacionándose continuamente.

Respecto de la reorganización destaca el hecho de que antes de que haya una aceptación de la perdida
significativa, es importante que se reconozca su justa dimensión ya que si no, se corre el riesgo de considerar
que la persona ya aceptó la perdida y tiempo después nos encontramos con que su comportamiento corresponde
a etapas anteriores, principalmente cuando el reconocimiento que se hace de la perdida no corresponde a la
realidad de la persona, por lo cual es primordial considerar los factores determinantes del duelo y la situación
que vive la persona en el momento que se presenta la perdida.

Cuando hablamos de la etapa de reubicación del sistema y la colocamos como la etapa final no podemos olvidar
que la realidad impone su ritmo, y como consecuencia esta etapa inicia poco después de haber sucedido la
perdida, en el caso de un padre con hijos pequeños, la madre tendrá que ajustarse alas demandas de sus hijos, ya
que ellos seguirán comiendo, asistiendo al colegio, la ropa se tendrá que lavar, el quehacer de la casa se tendrá
que efectuar y parte del papel que desempeñaba el padre recaerán en la madre, de igual manera sucede con otros
tipos de perdidas donde el mundo, por des gracia, no se detiene.

Finalmente, cada persona es distinta, por su personalidad, por sus vivencias, por sus expectativas, esto hace que
su proceso de duelo lo viva de manera singular y estas etapas se ajustan a cualquier tipo de persona en los
distintos duelos.

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