HISTORIA CLINICA

Hospital IV
“Augusto Hernández Mendoza”

I. DATOS GENERALES:
Hospital: Augusto Hernández Mendoza
Lugar: Ica
Fecha: 23/08/2018
Servicio: Medicina Especialidad - Hospitalización
N de cama: 338 A
N de Historia Clínica: 219257

II. ANAMNESIS
 Tipo: Directa
A. FILIACION

Nombre: Víctor Raúl Guerrero Aquije

Edad 74 Años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Fecha de Nacimiento: 07 de mayo 1944
Lugar de Nacimiento: Nazca - Ica
Estado Civil: Casado
DNI: 21547802
Ocupación: Jubilado (Empleado Bancario)
Religión: Católico
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Idioma: Castellano
Lugar de procedencia: Guadalupe - Ica
Domicilio actual: Guadalupe, Calle Villanueva 357
Fecha de ingreso: 22/08/2018 - 13:00 pm
Persona Responsable: Elena Núñez Mavila (Esposa)
Celular de responsable: 953744155

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Segunda Quimioterapia por Neoplasia Maligna de Recto.

Tiempo de la enfermedad: 4 Meses

Forma de inicio: Insidioso

Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato:

Paciente refiere haber presentado melenas de aparición insidiosa en el mes de mayo

del presente año, por lo cual acudió de inmediato a el hospital augusto Hernández
Mendoza por el servicio de emergencia, donde se diagnostica neoplasia maligna de
recto y fue intervenido quirúrgicamente el 28/06/2018 con evolución favorable;
recibiendo su primera quimioterapia hace 20 días aproximadamente.

Actualmente es internado en hospitalización el 22/08/2018, recibiendo hidratación para

iniciar su segunda quimioterapia, niega pujos, tenesmos rectales y otras molestias.

C. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Conservado

Sed: Conservado

Orina: Conservada
 Color: Amarillo Ámbar
 Olor: Úrico
 Aspecto: Transparente
 Volumen: 1200cc en 24 horas aproximadamente
 Frecuencia: 4 veces al día.

Deposiciones: Conservada
 Consistencia: Blanda
 Color: Arcilloso
 Olor: Normal
 Tamaño: Largo
 Forma: Delgada en forma de salchicha.
 Frecuencia: 3 veces al día.

Sueño: Conservado

Libido: No contributorio

Peso: Disminuido

III. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda:
Material: Ladrillo y adobe
Piso: Cemento
Techo: Caña Guayaquil
N° de habitantes: 7
 Crianza de animales: No
N° de habitaciones: 2
Servicios Básicos:
 Agua: Si
 Desagüe: Si
 Luz: Si
 Otros: No especifica
 Tipo de vivencia: Urbano

Alimentación:
 Desayuno: Jugo de papaya, quinua, maca, 2 panes con queso y mantequilla,
clara de huevo, extracto de alfalfa con beterraga.
 Almuerzo: Sopa de sémola, brócoli, quinua y menestras en poca cantidad.
 Cena: Comida del almuerzo.

Vestimenta:
 Frecuencia de cambio: 2 veces
 Condiciones de Conservación: Buena
 Limpieza: Buena

Ocupación:
 Actual: Jubilado
 Anteriores: Empleado del estado – banco (25 años)
 Lugar: Lima

Escolaridad:
 Años de estudios: Secundaria completa
 Comportamiento escolar: Hiperactivo
 Causa de deserción escolar: Ninguna

Residencias Anteriores: Lima – Villa María del Triunfo.

Crianza de Animales: Ninguno

Situación económica: Clase media

Hábitos:

 Alcohol: Ocasiones
 Tabaco: No
 Drogas: No
 Té: Si
 Café: No
 Coca: No
 Ají: No
 Sedantes: No
B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

DESARROLLO PRE-NATAL

 Gestación: No Aplica
DESARROLLO POST NATAL
 Edad gestacional: No Aplica
 Parto: Eutócico
 Peso y talla al nacer: No Refiere
 Lactancia: No Refiere
 Psicomotriz: No Refiere
 Primeros pasos: No Refiere
 Primeras palabras: No Refiere
 Crecimiento y desarrollo: Normal
 Control de esfínteres: Si

INMUNIZACIONES

BCG ( ) DPT ( ) Polio ( ) Sarampión ( ) Todas (x)

DESARROLLO SEXUAL
 Inicio de actividad sexual: 21 años
 Aparición de vello axilar y púbico: 13 años
 Cambio de voz: 13 años
 Primera relación sexual: 21 años
 N° de parejas sexuales: 6
 Masturbación: 1ra: 13 años Ultima: hace 3 años
 Ultima relación sexual: hace 3 años
 Alteraciones sexuales: No

ANTECEDENTES OBSTETRICOS
 Menarquía: No Aplica
 FUR: No Aplica
 Régimen catamenial: No Aplica
 Menopausia climaterio: No Aplica
 Primer parto: No Aplica
 Ultimo parto: No Aplica
 N° de gestación: No Aplica
 LME: No Aplica

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedad de la infancia:
Amigdalitis

Enfermedad de adolescencia, juventud, adultez:

Amigdalitis
Hernia Inguinal Izquierda
Astigmatismo
Neoplasia Maligna de Recto

Hospitalizaciones (causa/tiempo):
1. hospitalización. - Astigmatismo/2 días (Hace 20 años)
2. hospitalización. - Desprendimiento de Retina/5 días (Hace 20 años)
 3. hospitalización. - Herniotomía/ 2 días (Hace 4 años)
4. hospitalización. - Coloproctología / 2 días (junio del 2018)

Intervenciones quirúrgicas / Traumatismo:

1. Cirugía Refractiva para Astigmatismo
2. Vitrectomía
3. Herniotomía Inguinal Izquierda
4. Coloproctología

Transfusiones sanguíneas: 2

Grupo Sanguíneo: O+

D. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre: Vivo ( ) Fallecido (x) Edad :48 Años

 Madre: Viva ( ) Fallecida (x) Edad :67 años

 Hermanos: N° (7) Vivos (6) Fallecidos (1)

Varones (5) Vivos (4) Fallecidos (1)

Mujeres (2) Vivas (2) Fallecidas (0)

 Cónyuge: 1 Vivo (x) Fallecido ( )

 Hijos: 6 Vivos (x) Fallecidos ( )

Varones (3) Vivos (x) Fallecidos ( )

Mujeres (3) Vivas (x) Fallecidas ( )

IV. EXAMEN FISICO

A) ECTOSCOPIA

Paciente de sexo masculino de 74 años, que aparenta su edad cronológica, se

encuentra despierto; ventilando espontáneamente, colaborador al interrogatorio;
LOTEP, AREG, AREN, AREH; en una posición decúbito dorsal pasivo, con fascie no
característica de dolor, presenta vía endovenosa permeable en dorso de mano
izquierda.

B) FUNCIONES VITALES

PA: 120 / 70 mmHg FC: 50 x’ FR: 17 x’

PULSO: 74 x’

SATO2: 98% T°: 36.4 °C

PESO: 86 Kg. TALLA: 193 cm

EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL
Color: café medio
Turgencia: conservada
Hidratación: regular estado
Nevus: presente en rostro, pared anterior y posterior del tórax y en miembros
superiores e inferiores
Estrías: no presenta

 Lesiones primarias:
Maculas: no presenta
Vesículas: no presenta
Pápulas: no presenta
Nódulos: no presenta

 Lesiones secundarias:
Escamas: no presenta
Ulceraciones: no presenta
Cicatrices: presente en región abdominal
Escaras: no presenta
Necrosis: no presenta
Costras: no presenta
FANERAS

 Cabello:
Color: entrecanoso
Forma: lacio
Cantidad: uniforme, acorde con edad y con sexo
Distribución: simétrico en zona anteroposterior y transversal
acorde con edad y sexo
Implantación: adecuada

 Uñas:
Color: rosadas
Brillo: conservado
Estrías: no presenta
Higiene: regular estado
Superficie: lisa
Consistencia: dura
Conservación: regular estado
Alteración: ninguna

Manos:

 DERECHA.
Color: Café medio
Higiene: Regular estado
Alteración: No presenta
Forma: Simétrico
  IZQUIERDA.
Color: Café medio
Higiene: Regular Estado
Alteración: No presenta
Forma: Simétrico

Pies:
 DERECHO
Color: Café medio
Higiene: Regular Estado
Alteración: No Presenta.

 IZQUIERDA.
Color: Café medio
Higiene: Regular Estado
Alteración: No Presenta

T.C.S.C.

Cantidad: Conservado
Distribución: Uniforme
Edema: No Presenta
Signo de Fóvea: No Presenta
SISTEMA LINFATICO

Retro auriculares: No se palpan, ni se observan nodulaciones.

Cervicales: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Submentonianos: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Supraclaviculares: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Axilares: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Inguinales No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Poplíteos: No se palpan, ni se observan nodulaciones.

SISTEMA OSTEOARTICULAR

 BRAZO DERECHO
Movilidad de articulaciones: Activa, conservada, no refiere dolor
Signos inflamatorios articulares: No presenta

 BRAZO IZQUIERDO
Movilidad de articulaciones: Activa, conservada, no refiere dolor
Signos inflamatorios articulares: No presenta

 PIERNA DERECHA
Movilidad de articulaciones: Activa, conservada, no refiere dolor
Marcha: Activa, no refiere molestias ni signos inflamatorios
Alteración: No Presenta.
  PIERNA IZQUIERDA
Movilidad de articulaciones: Activa, conservada, no refiere dolor
Marcha Activa, no refiere molestias y no signos inflamatorios
Alteración: No Presenta

SISTEMA MUSCULAR

Masas musculares: Conservado a nivel de Extremidades Superior y Inferior

Tono muscular: Conservado en extremidades, no refiere molestias
Fuerza muscular: Conservadas al hacer movimientos.

EXAMEN FISICO REGIONAL

 CABEZA
Forma del cráneo: Normocéfalo
Simetría: Conservado en extremos anteroposterior y lateral
Movimientos involuntarios: No presenta
Deformaciones y prominencias: No presenta

 CARA
Frente
Tamaño: Amplia
Arrugas: Presentes en regular cantidad

 Cejas:
Simetría: Conservado en tamaño y forma
Tamaño: Adecuado, acorde con simetría facial
Color: Negruzco con presencia de canas.
Cantidad: Pobladas
Distribución: Adecuada, en cabeza, cuerpo y cola

 Ojos parpados:
Simetría: Simétrico
Alteración: Presencia de ptosis palpebral derecho
Motilidad: Motilidad disminuida en parpado derecho
 Pestañas:
Simetría: Conservado, acorde con surco peri orbital
Cantidad: Pobladas
Distribución: Adecuado, acorde con simetría facial
Tamaño: Pequeñas y delgadas.
 Conjuntiva:
Color: Rosado pálido, sin presencia de alteraciones
Escleróticas:
Color: Transparentes
 Corneas:
Color: Marrón oscuro

 Pupilas:
Simetría: Conservado
  Nariz:
Forma: Simétrico, ubicado en zona central del rostro
Tamaño: Mediano

 Fosas Nasales:
Color: Rosadas
Desarrollo: Adecuado, no se observa aleteo

SURCO NASOFARINGEO

 Orejas:
Simetría: Simétricas en disposición lateral y transversal a zona inferior
de ojos y media de tabique nasal.
Tamaño: Adecuado, acorde con tamaño cefálico
Higiene: conservada.
 Boca:
Tamaño: Pequeñas, en posición central del rostro
Color: Rosado Pálido
Alteraciones: No presenta
 Labios:
Simetría: Simétrico sin presencia de alteraciones
Grosor: Delgados
Tamaño: Pequeños
Color: Rosado Pálido
Humedad: Semi-Húmedos

Cavidad bucal:

 Mucosa color: Rosadas

 Encías color: Rosadas
 Paladar: Desarrollo adecuado, color rosado
 Alteraciones: No presenta
 Dientes: Completos
 Estado: Regular Estado

Lengua:
Tamaño: Adecuado
Color: Rosado Pálido
Humedad: Semi-Húmedos
Alteraciones: No presenta.

OROFARINGE
 Amígdalas: No inflamadas, no hipertróficas
 Úvula: Central, no presenta dolor ni deformaciones

CUELLO

 Simetría: Simétrico
  Posición: Central
 Tamaño: Corto
 Movilidad: Conservada
 Pulso venoso yugular: Palpable
 Ingurgitación yugular: No visible
 Alteraciones: No presenta nódulos, ni alteraciones patológicas

GLANDULA TIROIDES

 Tamaño: Conservado < 5cm

 Consistencia: Blandas
 Movilidad: Conservada
 Sensibilidad: Conservada

GLANDULAS MAMARIAS Derecha Izquierda

1. Inspección: Tamaño Conservado Conservado

Forma Simétrico Simétrico
Contorno Firme, Homogéneo Firme, Homogéneo
Color Café medio Café medio
Simetría Conserva Conservado

Posición Pezón Centralizado Centralizado

Color Marrón oscuro Marrón oscuro
Dolor No refiere No refiere

2. Palpación: Dolor No refiere No refiere

Tumoración No presenta No presenta
Secreción No presenta No presenta

Pezón Piel Hidratada Hidratada

Retracción No presente No presente
Pigmentación Sin cambios Sin cambios