Uro Trabajo Final

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO
Nombres y Apellidos Código de Estudiante

Ccahuana Huaman Yan Kasmatzu 201007225
Victor
Claros Torrez Yerica Danitza 201207790
Cruz Soruco Samuel 201107506
Autor/es Jaita Juchasara Richard Ricardo 201207010
Mejia Moya Miguel Angel 201305442
Tito Chambi Ana Rosa 201206072
Vicente Galvez Jazmin Alexia 201207946
Fecha 21/06/2017
Carrera Medicina
Asignatura Urología
Grupo A
Docente Dr. Luis Alberto Herrera Hoyos
Periodo Académico Gestión I-2017
Subsede Cochabamba
Título: INFECCION DEL TRACTO URINARIO
RESUMEN:
La infección del tracto urinario (ITU), con sus múltiples presentaciones clínicas, está entre
las enfermedades infecciosas más frecuentes, tanto en pacientes ambulatorios como
hospitalizados. El uso del examen de orina completa y de urocultivo debe ser racional. La
bacteriuria asintomática no debe ser buscada ni tratada, en parte porque esto favorece el
desarrollo de bacterias resistentes a antibióticos. Distintos cuadros clínicos requieren de
distintas duraciones de terapia antibiótica, y tanto el exceso de días de tratamiento como su
falta deben evitarse. Se requiere investigación en la búsqueda de estrategias más efectivas
para prevenir las ITU recurrentes y en el desarrollo de nuevos antibióticos orales para las
ITU resistentes.
Palabras clave: Infección bacteriana/orina, cistitis/terapia/ pielonefritis/terapia

recurrencia/prevención y control de riesgos, infecciones del tracto urinario/etiología.
ABSTRACT:
Urinary tract infection, with its multiple clinical presentations, is one of the most common
infectious diseases in both ambulatory and hospitalized patients. The urinalysis and urine
culture should be used when appropriate. Asymptomatic bacteriuria should not be
screened or treated, in part because of a concern for the selection of antibiotic resistant
bacteria. The appropriate duration of treatment of urinary tract infection should be
completed. Research is needed in new strategies for prevention of recurrent urinary tract
infections and development of new oral antibiotics for drug resistant bacteria.
Key words:
Bacterial infections/urine, Cystitis/drug therapy, Pyelonephritis/drug therapy,
Pregnancy, Recurrence/ prevention & control, Risk factors, Urinary Tract Infections/
etiology.
Asignatura: UROLOGIA 2
Carrera: Medicina
Tabla de Contenidos
Lista de figuras…………………………………………………………………………………………………..............4
Lista de tablas…………………………………………………………………………………………………………….5
Capítulo 1. Presentación del caso………………………………………………………………………………...6
1.1. Descripción del estudio de caso………………………………………………………………………..6
1.2. Definición del problema………………………………………………………………………………....12
1.2.1. Problema principal…………………………………………………………………………………....12
1.2.2. Problemas secundarios………………………………………………………………………………12
1.3. Objetivos……………………………………………………………………………………………………….12
1.4. Marco teórico………………………………………………………………………………………………...13
1.4.1. Definición……………………………………………………………………………………………........13
1.4.2. Epidemiologia y Etiologia…………………………………………………………………………..14
1.4.3. Etiopatogenia…………………………………………………………………………………………….17
1.4.4. Clasificación………….…………………………………………………………………………………..17
1.4.5. Clínica……………………………………………………………………………………………………….22
1.4.6. Diagnostico………………………………………………………………………………………………..23
1.4.7. Tratamiento………………………………………………………………………………………………24
Capítulo 2. Método……………………………………………………………………………………………………30
2.1. Identificación de Alternativas de Solución……………………………………………………….30
Capítulo 3. Resultados………………………………………………………………………………………………36
3.1. Plan de acción………………………………………………………………………………………………...36
Referencias………………………………………………………………………………………………………………41
Apéndice………………………………………………………………………………………………………………….42
Carrera: Medicina
Lista de Figuras
Figura 1: anatomía del tracto urinario

Figura 2: clasificación de la ITU
Figura 3: clasificación de ITU
Figura 4: dolor en la región del hipogastrio
Figura 5: algoritmo (sospecha clínica de ITU)
Figura 6: algoritmo (ITU asociada a sonda vesical)
Figura 7: algoritmo (estudio de imagen ante ITU confirmada)
Carrera: Medicina
Lista de Tablas
Tabla 1: antibióticos mas usados en ITU no complicada

Tabla 2: dosis de antibióticos para el tratamiento de ITU
Tabla 3: cuidados y normal de higiene en la ITU
Carrera: Medicina
Capítulo 1. Presentación del Caso
1.1. Descripción del estudio de caso
1. DATOS DE FILIACION
Nombre completo: Bertha Julca Castro
Edad: 78 años
Sexo: Femenino
Grado de instrucción: Primaria incompleta
Ocupación actual: No realiza actualmente actividades laborales o domesticas
Fecha de nacimiento: 7 de junio de 1936
Lugar de procedencia:
Fecha de admisión: 14 de septiembre de 2016
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 78 años de edad con un cuadro clínico de 19 días de evolución,

caracterizado por disuria, polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical, edemas,
sudoración nocturna; con forma de inicio insidioso. 19 días antes de la
hospitalización la paciente refiere ardor a nivel ureteral durante la micción, que se
acompaña de emisión de chorro urinario interrumpido, sensación de vaciamiento
incompleto vesical y leve distensión de la zona hipogástrica. Además refiere
aumento en la frecuencia de micciones por día, siendo estas un promedio de 12 a 14
veces por día, siendo estas de mínimo volumen y con una orina de aspecto túrbido,
con olor desagradable. También refiriere tener dolor suprapubico, y sudoración
nocturna.
La paciente refiere también que periódicamente sufre de tumefacción, ya sea
palpebral o de miembros inferiores de distribución simétrica, que se normaliza a lo
largo del día.
El día 26/09 la paciente acude al servicio de consulta externa del servicio de
Nefrología, donde el médico tratante le informa que presenta una infección del
tracto urinario y por el tiempo de enfermedad, ella deberá ser hospitalizada.
Carrera: Medicina
3. ANTECEDENTES
3.1. PERSONALES:
 Condiciones de vivienda: su vivienda es de adobe, cuenta con 7 espacios,
convive con 2 hijas. Utilizan cocina a gas. Cuentan con servicios de agua, luz,
alcantarillado
 Alimentación: variada, equilibrio entre carbohidratos-proteínas, pocos
lípidos, no frituras, pobre en vegetales y frutas frescas
 Frecuencia de ejercicio físico: sedentarismo, camina muy poco
 Hábitos – adicciones:
- alcoholismo: no refiere
- toxicomanías: no refiere
- tabaquismo: no refiere
3.2. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Tipo de parto al nacer: eutócico
Peso al nacer: desconoce
Crecimiento y maduración: lactancia materna exclusiva
Refiere haber recibido inmunizaciones completas, no haber presentado

enfermedades exantemicas. Actualmente le queda pendiente una última vacuna
contra hepatitis B
3.3. PATOLOGICOS
 Alergias: no refiere – desconoce
 Enfermedades previas y crónicas:
 Diabetes mellitus diagnosticada aproximadamente hace 30 años
 HTA diagnosticada aproximadamente hace 12 años
 Medicación habitual:
 Losartan…….HTA
 Furosemida..HTA
 Trayenta…….DM
 Gabapentina…dolor neuropatico
 Acido folico
 Intervenciones quirúrgicas – hospitalizaciones:
 No tiene historial de accidentes
 Intervenciones quirúrgicas: nefrectomía izquierda, cesáreas
 No tiene historial de transfusiones sanguineas
Carrera: Medicina
4. EXAMEN FISICO
4.1. FUNCIONES VITALES
 Frecuencia cardiaca: 68 latidos/min
 Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/min
 Presión arterial: 120/60 mmHg
 Temperatura: 37,5º
4.2. EXAMEN CLINICO GENERAL
 Aspecto general: paciente somnoliento, obnubilado, poco colaboradora,
orientada en tiempo, espacio y persona. Edad aparente coincide con edad
cronológica. Paciente adopta postura en decúbito dorsal activo,
indiferente, con posición semisentada de reposo.
4.3. EXAMEN CLINICO REGIONAL
CABEZA:
 Cráneo: normo céfalo, ovoide, simétrico, sin traumatismos
 Cara: simétrica, palidez, surco frontales horizontales
 Ojos: simétricos, cejas abundantes, parpados: capacidad de oclusión y
apertura completa de los parpados. Esclerótica: blancas no ictericas,
conjuntivas bulbar pálidas. Cornea y cristalino: normales. Pupilas:
simétricas – isocoricas y de forma redondeada, con fotorreacción.
 Cuero cabelludo: el cabello es de distribución de acorde al sexo,
tonalidad negra de consistencia y distribución normal.
 Nariz: localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no
masas, no cuerpos extraños, no aleteo nasal, sin perforación de tabique
nasal.
 Oídos: simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados
 Cavidad oral: mucosas orales serosas. Lengua: posición central, con
movimientos conservados, sin ulceraciones. Boca: labios delgados,
simétricos, arcadas dentarias superior e inferior completas, no presenta
caries.
 Mejíllas: surco nasogeniano conservado.
CUELLO:
 Inspección: corto, simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de

tamaño de tiroides, no hay desviación de la tráquea, se encuentra
centrada
Carrera: Medicina
 Palpación: no doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no

tumoraciones, no ingurgitación yugular, no hay aumento de tamaño de
tiroides, no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada
TORAX Y PULMONES:
 Inspección: tórax simétrico, sin deformaciones, respiración tipo torácico

superior con una frecuencia de 19rpm
 Palpación: amplexacion conservada en AHT, elasticidad conservada en
AHT, VV normales conservadas en AHT, no presenta dolor torácico,
huesos de posición normal.
 Percusión: sonoridad conservada en ápices, campos medios y bases de
AHT
 Auscultación: MV audible en AHT, disminuido en 2/3 de AHT a
predominio de hemitorax derecho
APARATO CARDIOVASCULAR:
 Inspección: no se evidencia choque de punta, simetría conservada

 Palpación: choque de punta no palpable, a nivel del 5º EICI – LMC
fremitos palpables, pulsos periféricos palpables rítmicos – perceptibles
en arteria radial
 Auscultación: ruidos cardiacos hipofoneticos, ritmo y frecuencia en
todos los focos auscultatorios, no presencia de soplos
ABDOMEN:
 Inspección: abdomen distendido de apariencia levemente globulosa, con

cicatriz postquirúrgica en hemiabdomen izquierdo, lesiones superficiales
y estrías
 Auscultación: ruidos hidroaereos normales
 Percusión: timpanismo y dolor en hemiabdomen inferior
 Palpación: dolor a la palpación en la región suprapubica y rigidez con
contractura involuntaria
GENITALES: Enrojecimiento de la vulva y picor vaginal
Carrera: Medicina
5. DATOS BASICOS
 Disuria
 Polaquiuria
 Nicturia
 Tenesmo vesical
 Alza térmica
 Edemas
 Malestar general
 Distensión abdominal
 Diabetes mellitus II
 HTA
 Nefrectomía izquierda
 Sedentarismo
 Orina patológica
6. CUADRO SINDROMICO
 Síndrome de inflamación/infección/erosión renal
 Disuria
 Polaquiuria
 Nicturia
 Tenesmo vesical
 Malestar general
 Síndrome de insuficiencia renal crónica
 HTA
 DM II
 Nefrectomía
 Polaquiuria
 Nicturia
 Orina patologica
Carrera: Medicina
 Síndrome lesión nefronal:
 Orina patológica por determinar
7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 ITU-CISTITIS.
 Enfermedad Renal Crónica
8. PLAN DE TRABAJO
 PBE: hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, examen de orina
completo, perfil lipídico, osmolaridad sérica, Ecografía transabdominal
 Interconsulta cardiología y endocrinología
9. PLAN TERAPEUTICO
 Dieta blanda con aporte 1500 Kcal, proteinas 50 g/dia, Na ≤3 gr/dia, K bajo
 Balance hidroelectrolítico
 Control de funciones vitales
 Imipenem 500 mg VEV c/6h
 Espironolactona 25 mg VO c/24h
 Furosemida 20 mg VO c/8h
 Omeprazol 20 mg tab c/8h
 Ácido fólico 1 tab/dia
 Tiamina 1 tab/dia
 Losartan
 Trayenta
 Examen de orina al día del tratamiento empírico
Carrera: Medicina
1.2. Definición del Problema
 Infección del Tracto Urinario- Cistitis con posible complicación en Insuficiencia

renal cronica
1.2.1. Problema principal
 ITU-CISTITIS
1.2.2. Problema secundario
 Poliquiuria
 Edemas
 Sudoración nocturna
1.3. Objetivos
 Diagnosticar adecuadamente la ITU- CISTITIS

 Tratar correctamente la ITU- CISTITIS
 Prevenir posibles complicaciones
 Mejorar la calidad de vida de la paciente
 Tratar todas las enfermedades de base que tenga la paciente
Carrera: Medicina
1.4. Marco Teórico
1.4.1. DEFINICIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) consiste en la colonización y multiplicación

microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario. Se
denomina pielonefritis si afecta al riñón y la pelvis renal, cistitis si implica a la
vejiga, utetritis si afecta a la uretra y prostatitis si la infección se localiza en la próstata.
La infección del tracto o de las vías urinarias (ITU) es la colonización microbiana de la

orina. Los gérmenes patógenos son los causantes de infección en cualquier localización del
tracto urinario, desde la uretra al córtex renal. En los hombres, se incluyen también las
estructuras adyacentes: próstata, epidídimo y testículos.
Bacteriuria. Se trata de la presencia de bacterias en la orina, que pueden reflejar una

infección o deberse a una contaminación de gérmenes del área uretral, prepucial o
perigenital durante la recogida de la orina.
ITU no complicada. Es la colonización microbiana de cualquier punto del tracto urinario,

sobrepasando la capacidad de los mecanismos de defensa y provocando una serie de
alteraciones morfológicas y/o funcionales en todos los casos y una respuesta inmunológica
que no siempre es evidente.
ITU complicada. Se trata de la combinación del crecimiento bacteriano en orina con

anomalías estructurales, funcionales u orgánicas del tracto urinario, que comportan una
alteración del flujo libre de orina desde los cálices renales hasta su evacuación por la
micción, lo que facilita la infección y, a la vez, dificulta la erradicación de los patógenos.
Las recidivas o recaídas se deben a la persistencia de la cepa original en el foco de infección

y se produce dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento.
Representan el 20% de las recurrencias en las infecciones urinarias.
Las reinfecciones se deben a nuevas colonizaciones causadas por la misma o distinta cepa
microbiana que causó el primer episodio. Suelen manifestarse dos semanas después de
haber acabado el tratamiento antibiótico y, en general, varios meses después.
Carrera: Medicina
Síndrome miccional. Síntomas que suelen acompañar a la infección de orina: disuria,

polaquiuria, tenesmo y dolor suprapúbico; además, puede haber hematuria o fiebre y dolor
en el flanco, si se trata de una infección alta. Las infecciones de orina también pueden ser
asintomáticas. Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras causas (vaginitis,
uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina, se puede
diagnosticar infección urinaria sin necesidad de realizar urocultivo.
1.4.2. EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA
 Son más frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50 % de las mujeres puede

presentar una ITU a lo largo de su vida, lo que se relaciona con la actividad sexual,
los embarazos y la edad.
 En el varón las ITU tienen dos picos de incidencia: durante el primer año de vida y
en mayores de 50 años, en relación con la presencia de patología prostática o
manipulaciones urológicas.
Vías de infección
— Ascendente. Es la vía más frecuente. La colonización periuretral y del vestíbulo

vaginal es la fuente de donde proceden los gérmenes. La existencia de sondas,
traumatismos o éstasis urinario produce una migración de las bacterias por la
uretra, lo que conduce a una colonización y multiplicación vesical pudiendo alcanzar
el riñón. Esto es particularmente frecuente en el caso de existir un reflujo
vesicoureteral. El hecho de que la uretra en la mujer sea más corta que en varones y
exista menor distancia entre meato uretral y ano, explica que las infecciones
urinarias sean más frecuentes en el sexo femenino, apoyando la importancia de esta
vía.
— Hematógena. Generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco

común en las infecciones urinarias en ancianos.
Carrera: Medicina
— Por contigüidad. A través de las manos del personal y de equipos

instrumentales contaminados. En varones la vía ascendente (1) no explica la
mayoría de las ITU (infecciones del tracto urinario), puesto que el meato uretral está
lejos del periné y del ano y la uretra masculina es mucho más larga que la de la
mujer. En hombres las otras vías de infección adquieren más importancia, siendo
muy frecuente que exista un mecanismo múltiple. Por este motivo, en general, las
ITU en varones son consideradas complicadas, al estar implicadas en su origen
alteraciones estructurales del tracto urinario.
Factores predisponentes
1. ITU recurrente en mujeres:

— Postmenopausia:
• Ausencia de estrógenos.
• ITU en periodo premenopáusico.
• Estado no secretor.
• Aumento de factores de riesgo de ITU asociados a incontinencia, cistocele y
aumento del residuo postmiccional.
— Edad avanzada
• Sondaje.
• Incontinencia urinaria.
• Uso de antibióticos.
• Incapacidad funcional.
2. Ancianos:
— Disminución de la respuesta inmunológica relacionada con la edad.
— Alteración de las defensas naturales: disminución del grosor de la piel,
Carrera: Medicina
aclorhidria gástrica, disminución del aclarado mucociliar, atrofia de mucosa

vaginal y uretral, hipertrofia prostática, disfunción esfinteriana.
— Comorbilidad: como diabetes o demencia avanzada (riesgo de aspiración).
— Instrumentación y nosocomialidad.
— Fármacos: como antibióticos o esteroides que favorecen la infección.
3. ITU complicada:
— Obstrucción: HBP (hipertrofia benigna de próstata), estenosis ureteral,
tumores, litiasis, estenosis pielocalicial, divertículos, quistes renales.
— Cuerpos extraños: sondaje urinario, tubo de nefrostomía, estenosis ureteral.
— Metabólicos: diabetes mellitus, fracaso renal, trasplante renal, riñón

esponjoso medular.
— Funcional: vejiga neurógena, reflujo vesicoureteral.
— Otros: instrumentación, conducto ileal.
Reinfección y recidiva
1. Recidiva: recurrencia de la infección urinaria por el mismo microorganismo con

una separación en el tiempo inferior a seis semanas.
Causas:
— Tratamientos cortos.
— Tratamientos antibióticos inadecuados.
— Anomalía renal subyacente (litiasis, obstrucción, prostatitis crónica.)
2. Reinfección: infección urinaria recurrente por un microorganismo diferente o el
mismo con una separación superior a seis semanas.
No requieren estudio urológico, excepto mujeres que presenten pielonefritis o
infección por Proteus (se ha de descartar litiasis).
Carrera: Medicina
1.4.3. ETIOPATOGENIA
Muchos microrganismos distintos pueden infectar las vías urinarias, pero los agentes
habituales son los bacilos gramnegativos.
Los más frecuentes son: Escherichia coli (origina el 80% de las infecciones urinarias agudas
en personas sin riesgo), Proteus y Klebsiella (los aislados con más frecuencia en personas
con litiasis), Enterobacter, Serratia y Pseudomona. Proceden, fundamentalmente, de la flora
del colon, que suelen colonizar la zona periuretral y el introito vaginal en la mujer, y la zona
prepucial en el hombre (en varones circuncidados, disminuye la colonización, y con ella, el
riesgo). Luego ascienden colonizando la vejiga, donde pueden adherirse a la mucosa
produciendo o no infección. Algunas cepas pueden llegar al parénquima renal o al
prostático.
Entre los grampositivos: Stphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae,

Enterococos (indica infección mixta o enfermedad urinaria orgánica), Staphylococcus
aureus (en su presencia debe descartarse la vía hematógena, si el paciente no es portador
de sonda urinaria, y los abscesos renales) y Candida (más frecuentes endiabéticos, en
pacientes con sonda urinaria, o que han recibido tratamiento antibió- tico previamente).
El 90-95% de las ITU se producen por la vía ascendente, antes descrita. Son menos
frecuentes por la vía hematógena o por contigüidad y es muy discutible la vía linfática.
Los factores que favorecen la aparición de las infecciones de orina son la actividad sexual,
el embarazo, la existencia de obstrucción urinaria, la disfunción neurógena, el reflujo
vesicoureteral y los factores genéticos.
Los mecanismos de defensa del huésped son la diuresis con vaciado completo, la
osmolaridad y pH de la, factores de defensa del urotelio y la integridad funcional y
anatómica del tracto urinario.
1.4.4. CLASIFICACION
Existen varios criterios; según la existencia o no de factores de riesgo o predisponentes, se

clasifican en complicadas o no complicadas. Según su localización, se clasifican en ITU bajas
o altas.
Las infecciones urinarias complicadas son las que aparecen en pacientes con anomalías o
alteraciones que pueden facilitar la infección y, a la vez, dificultar la erradicación del
Carrera: Medicina
patógeno. Son enfermedades sistémicas (diabetes, sida, déficit de inmunoglobulina A [IgA],

rasgos drepanocíticos), anomalías anatomomorfológicas (litiasis, tumores, hiperplasia de
próstata, estenosis de uretra, divertículo uretral, cistocele, reflujo vesicoureteral,
duplicación ureteral, ectopia), alteraciones funcionales (vejiga neurógena, inestabilidad
vesical, incontinencia de orina) o la presencia en el tracto urinario de sondas, catéteres u
otros dispositivos. Además, incluye los binomios infección urinaria y embarazo, o ITU y
varón.
Las infecciones urinarias no complicadas se manifiestan en pacientes con un tracto urinario

sin alteraciones anatómicas o funcionales y suelen estar producidas por un solo germen,
habitualmente E. coli, y se erradican con los tratamientos habituales. Es el tipo de ITU más
frecuente en las mujeres jóvenes.
Las ITU bajas, según su localización, originan uretritis, cistitis o prostatitis.
La infección de la vía urinaria superior o pielonefritis aguda (PNA) se define como la que
afecta a la pelvis y parénquima renal. En esta situación, se producen manifestaciones
locales como el dolor lumbar y sistémicas como la fiebre. Esta última es el dato clí- nico que
diferencia la ITU alta de la baja.
Bacteriuria asintomática
— Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.
— Bacteriuria significativa: hallazgo de un número de bacterias que indique que existe una
ITU y no sólo la pequeña contaminación que puede producirse al obtener la muestra:
100.000
UFC/ml (>100 en mujeres jóvenes sintomáticas; cualquier recuento obtenido de punción

suprapúbica; >1000 en varones sintomáticos).
— Piuria: presencia de leucocitos en la orina ( 10 leucocitos/mm3 en el examen

microscópico o más de un leuc/campo en el sedimento). Indica respuesta inflamatoria del
tracto urinario.
— Piuria estéril: piuria que no se acompaña de bacteriuria. Aparece en ITU producida por
microorganismos no detectados en el urocultivo mediante las técnicas habituales o en
procesos inflamatorios no infecciosos del tracto urinario.
— Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa (en mujeres, dos muestras

consecutivas con más de 100.000 UFC/ml; en varones, una sola muestra con más de
Carrera: Medicina
100.000 UFC/ml; en portadores de sonda urinaria, una sola muestra con más de 100
UFC/ml) con o sin piuria en ausencia de síntomas urinarios.
La incidencia de bacteriuria asintomática aumenta con la edad, y es más común en ancianos

con limitaciones funcionales. Aparece en un 20-50% de ancianos institucionalizados no
portadores de sonda vesical y en un 100% de los pacientes sondados
Factores de riesgo de bacteriuria asintomática:
— Vejiga neurógena y otras patologías neurológicas.
— Diabetes mellitus.
— Estancia prolongada en residencia.
— Patologías obstructivas como HBP en el varón.
— Cambios hormonales en la mujer.
— Macroalbuminuria.
— IMC (índice de masa corporal) bajo.
— Historia de ITU en el año anterior.
— Incontinencia esfinteriana.
— Instrumentación del tracto urinario.
E. coli es el germen más frecuentemente aislado y parece que las cepas obtenidas de
pacientes con bacteriuria asintomática tendrían menos factores de virulencia que las
aisladas de pacientes con ITU sintomática.
La prevención se realiza corrigiendo los factores predisponentes: anomalías

genitourinarias, evitando sondajes urinarios prolongados o usando sistemas de drenaje
cerrado en los sondajes cortos
Cistitis y pielonefritis
a. Cistitis.
Clásicamente producen disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y polaquiuria.
En ancianos estos síntomas tradicionales pueden no estar presentes o ser debidos a
otras causas. Sin embargo, puede aparecer dolor suprapúbico, disminución del
Carrera: Medicina
volumen de diuresis o incontinencia urinaria.

b. Pielonefritis (PN).
Se manifiesta por fiebre, escalofríos, dolor en fosa renal y decaimiento. Estos
síntomas pueden estar alterados o ausentes en ancianos, siendo frecuente la
aparición de alteración del nivel de conciencia, ausencia de fiebre o letargia. Puede
aparecer un síndrome séptico caracterizado por alteración del estado mental, fiebre,
taquicardia y taquipnea.
Los pacientes con pielonefritis aguda están en riesgo de sufrir complicaciones a
diferentes niveles:
— Sistémicas (bacteriemia, shock séptico, SDRA —síndrome del distrés respiratorio
del adulto—).
— Intrarrenales (PN enfisematosa, absceso renal, pionefrosis, absceso perirrenal).
— Diseminadas (diseminación hematógena a endocardio, médula, meninges).
Pielonefritis Aguda (PNA)
Se trata de una infección aguda parenquimatosa del riñón casi siempre de origen
ascendente, y que con frecuencia también abarca la pelvis renal. La diseminación
hematógena de un estafilococo aureus también puede dar lugar a una PNA, con abscesos
corticales. Las manifestaciones clínicas son: dolor lumbar unilateral con puño y
dígitopresión positiva, fiebre y escalofríos con afectación variable del estado general, y
síndrome cistítico que no aparece en todos los casos. Alrededor del 50 % de los enfermos
tiene antecedentes de infecciones urinarias bajas en los meses anteriores. Los datos de
laboratorio incluyen leucocitosis y desviación izquierda, piuria que a veces se acompaña de
cilindros leucocitarios, y hematuria. Ante una PNA es obligado realizar urocultivo y
hemocultivos .
Las complicaciones de la PNA son:
 Nefritis Intersticial Bacteriana Aguda (NIBA).

 Necrosis Papilar (Diabéticos).
 Absceso renal/perirrenal.
 Infecciones metastásicas (sistema esquelético, endocardio, sistema nervioso
central).
Carrera: Medicina
 Sepsis, que puede acompañarse de shock y fallo multiorgánico.
Pielonefritis Crónica
La mala evolución de ITUs complicadas con pielonefritis aguda puede conducir a daño
renal crónico cicatricial. Las causas más frecuente son la Nefropatía por Reflujo en la
infancia y las litiasis. La clínica incluye el proceso infeccioso crónico (que puede ser silente)
y sintomatología de la IRC que suele caracterizarse por afectación tubulointersticial, con
poliuria, perdida de sodio e hipertensión arterial. Mediante técnicas de imagen se
demuestran cicatrices corticales y cambios destructivos en el sistema calicial (urografía,
gammagrafía con DMSA o TAC)
ITU asociada a sonda vesical
Hay generalmente varias razones para el sondaje vesical en ancianos:
1. Obstrucción urinaria, más frecuente en varones.
2. Úlceras por presión grado IV que no pueden mantenerse secas.
3. Incontinencia urinaria, más frecuente en mujeres.
4. Control de diuresis cuando el paciente no colabore en la recogida de la orina.
Factores de riesgo de ITU:
1. Duración del sondaje.

Siempre que sea posible es preferible usar sondaje transitorio a uno permanente. En
caso de que éste fuera necesario, es preferible que dure menos de 30 días, ya que a
partir del mes aumenta la tasa de ITU y además presentan bacteriuria asintomática
prácticamente el 100% de los pacientes.
2. Presencia de enfermedades de base (diabetes).
3. Incorrecciones en el cuidado de la sonda (desconexión del circuito cerrado).
4. Sexo femenino.
5. Colonización ureteral.
ITU recurrente en mujeres postmenopáusicas
Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas más frecuentes en la mujer y
Carrera: Medicina
ocurren con mucha más frecuencia entre las ancianas que entre las jóvenes con un
incremento de la frecuencia entre las mujeres postmenopáusicas.
Las mujeres de este grupo de edad tienen un perfil de riesgo que refleja una transición
entre la mujer joven y sana que vive en la comunidad y la anciana debilitada e
institucionalizada. Factores de riesgo para ITU: ausencia de estrógenos, volumen residual,
reducción del flujo urinario, cirugía urológica previa, incontinencia y cistocele.
Tras la menopausia se produce una atrofia de la mucosa vaginal que se manifiesta

clínicamente como sequedad vaginal, prurito, irritación y dispareunia. Además, las ITU
recurrentes y la incontinencia urinaria empeoran también las condiciones
postmenopáusicas. Como consecuencia del déficit estrogénico puede aumentar el pH
vaginal y reducirse la concentración de lactobacillus a favor de especies de E. coli y otras
enterobacterias.
La administración local de estradiol tópico ha demostrado reducir las infecciones urinarias

recurrentes. Los estrógenos vía vaginal pueden atenuar la atrofia del epitelio uretral y del
área del trígono, así como cierto grado de incontinencia urinaria de urgencia. Es necesario
usar estrógenos que tengan actividad urogenital específica sin producir proliferación
endometrial, como el estriol, que puede darse por vía oral o local (crema o pesario).
THS (Terapia hormonal sustitutiva). Parece que es efectiva no sólo en el tratamiento de los
síntomas uroginecológicos de la menopausia, sino también para la prevención de ITU
recurrente (3). Algunos estudios han mostrado que dosis bajas de estriol oral reducen la
incidencia de ITU en mujeres postmenopáusicas.
Indicaciones y contraindicaciones para el uso de THS
a) Indicaciones: en mujeres mayores de 60 años por vía vaginal.

— Evita síntomas relacionados con la vaginitis atrófica.
— Evita la incontinencia de urgencia.
— Previene ITU.
b) Contraindicaciones:
— Absolutas:
• Carcinoma endometrial.
• Carcinoma de mama.
• Enfermedad tromboembólica.
• Hepatopatías.
— Relativas:
Carrera: Medicina
• HTA (hipertensión arterial).

• Colelitiasis.
• Diabetes.
c) Vía vaginal puede estar dificultada por limitaciones físicas
— Temblor.
— Obesidad.
— Ictus previo.
— Demencia.
— Problemas psicológicos.
— Educación o cultura.
1.4.5. CLINICA
La sintomatología es más sensible y especí- fica en gente joven sin factores

predisponentes que en ancianos, en que los síntomas clá- sicos son poco evidentes.
En niños y ancianos, la sintomatología de las ITU puede ser inespecífica,
presentándose en niños menores de 2 años con vómitos y fiebre.
Las ITU complicadas tienen presentaciones clínicas muy variadas, desde una
bacteriuria asintomática hasta una sepsis. Pueden desarrollar lesión renal y
desencadenar la muerte.
Las infecciones urinarias bajas se manifiestan sintomáticamente y presentan el
síndrome miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y dolor en hipogastrio),
habitualmente cursan sin fiebre, excepto en las prostatitis agudas en las que,
además, existe deterioro del estado general y, ocasionalmente, retención de orina.
Cuando el síndrome miccional se acompaña de bacteriuria, clínicamente estamos
ante una cistitis y, en ausencia de bacteriuria significativa en mujeres se denomina
síndrome uretral. En las infecciones urinarias altas, el paciente presenta fiebre con
dolor lumbar, a veces acompañado de escalofríos y deterioro del estado general
(anorexia, dolores musculares), con sintomatología miccional, bacteriuria y piuria y,
ocasionalmente, náuseas o vómitos y diarrea, que generalmente suelen ser
pielonefritis agudas; aunque el 30% de éstas cursan sin fiebre y, en ocasiones, sin
síntomas de síndrome miccional.
Se considera infección recurrente cuando hay más de 3 episodios por año. Ante la
presencia de ITU recurrente en una mujer joven, se debe solicitar urocultivo y
diferenciar entre recaída y reinfección.
Los factores que favorecen las infecciones recurrentes son un mayor número de E.
coli adheridos en las células vaginales y uroepiteliales, las situaciones que alteran la
Carrera: Medicina
flora normal de la vagina (menopausia, uso de espermicidas), factores mecánicos

(coito), así como la presencia de prolapso uterino, rectocele o cistocele, que
provocarían una obstrucción al flujo de orina y un aumento del residuo
posmiccional, y la presencia de vejiga neurógena.
1.4.6. DIAGNOSTICO
Habitualmente, se sospecha a partir de criterios clínicos, obteniendo un diagnóstico de

presunción. Es imprescindible estudiar al paciente mediante la anamnesis y la exploración
física, que, en caso necesario, se puede complementar con la realización de un sedimento y
cultivo de orina, así como pruebas de diagnóstico por imagen.
Con el sedimento de la orina descubriremos la presencia de leucocitos, bacterias, hematíes,

levaduras y células epiteliales, lo que facilita la posibilidad de su observación al
microscopio. Se considera diagnóstico de ITU la presencia de más de 10 leucocitos en orina
no centrifugada o de 20 bacterias por campo.
El cultivo de la orina es el procedimiento diagnóstico más importante, y constituye la

prueba firme de infección. Existen métodos rápidos de detección de bacteriuria que utilizan
fotometría o bioluminiscencia; comparados con los cultivos de orina, estas técnicas tienen
una sensibilidad de 95 a 98% y un valor predictivo negativo superior a 99% en presencia
de bacteriuria >105 UFC/ mL; con recuentos inferiores la sensibilidad disminuye a un 60-
80%.
La presencia de leucocitos en orina es un indicador muy sensible de ITU en los pacientes

sintomáticos, la piuria se demuestra en casi todas las ITU bacterianas y su ausencia
cuestiona el diagnóstico. El test de leucocitosterasa (tiras reactivas) es un método menos
sensible que la identificación de piuria en el microscopio, pero es una alternativa útil y
fácilmente disponible. La piuria en ausencia de bacteriuria (piuria estéril) puede indicar
infección con agentes bacterianos no usuales como C. trachomatis, ureaplasma urealyticum
y Mycobacterium tuberculosis o infección por hongos; las alteraciones urológicas no
infecciosas (cálculos, anormalidades anatómicas, etc.) también pueden ser causa de piuria
estéril.
Aunque se ha recomendado el cultivo de orina y antibiograma ante cualquier paciente con

sospecha de ITU, si se trata de una mujer con una cistitis no complicada es mas práctico y
eficiente recomendar tratamiento empírico tras confirmar la presencia de piuria. Sin
embargo, el cultivo debe realizarse cuando existen dudas sobre el diagnóstico, si hay
Carrera: Medicina
sospecha de infección de tracto urinario superior, en las infecciones recidivantes o

complicadas en las mujeres, en las sospechas de ITU en neonatos, lactantes y varones, en
los portadores de catéteres permanentes y en la sospecha de sepsis de origen urinario.
1.4.7. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento en las ITU es hacer desaparecer la sintomatología y erradicar la

bacteria del tracto urinario.
En las ITU no complicadas, el tratamiento se inicia generalmente de forma empírica,

seleccionando el antibiótico según la sensibilidad local de E. coli, que puede variar mucho
en función de la edad y el sexo del paciente (ver tabla 1). Se recomienda un umbral del 10%
como el nivel de resistencias a partir del cual no se debería utilizar un antibiótico de
manera empírica en una cistitis no complicada, aunque algunos expertos amplían esta cifra
hasta el 20%6,8. Además, debido al problema creciente de las resistencias, al seleccionar el
tratamiento empírico deben tenerse en cuenta los efectos adversos ecológicos de los
antibióticos (daño colateral)9 y considerar otros factores del paciente como la edad, sexo,
embarazo, enfermedad subyacente, historia previa de ITU, etc., así como factores del
fármaco como la comodidad posológica o el coste.
En las ITU complicadas de vías bajas aumenta la presencia de microorganismos distintos a

E. coli, y las tasas de resistencias microbianas son mayores. Muchos casos no pueden
tratarse en la consulta de AP por requerir ingreso, estudio urológico o tratamientos
especializados concretos. En estos casos, se recomienda realizar siempre urocultivo e
iniciar terapia empírica, continuando el tratamiento según los resultados del antibiograma,
durante 7 días. No se recomiendan pautas cortas de tratamiento.
TRATAMIENTO: SITUACIONES CLINICAS
Mujer joven con infección urinaria no complicada
En la mujer joven con ITU no complicada se recomienda tratamiento empírico con pautas
cortas (dosis única o pauta de 3 ó 5 días) ya que tienen una eficacia similar a las pautas
largas de 7-14 días y presentan la ventaja de ejercer una menor presión antibiótica para el
desarrollo de resistencias, menor aparición de efectos secundarios, así como un menor
coste y mejor adherencia. No se recomienda urocultivo de control, salvo si fracasa el
tratamiento .
Dado que la mayoría de estas infecciones son autolimitadas, es factible la prescripción

diferida de antibióticos durante 48 horas (precedida o no de una tira reactiva), ya que en
Carrera: Medicina
un ensayo reciente2 se demostró que las estrategias de dar antibióticos en función del
resultado de la tira reactiva o la prescripción diferida podrían ayudar a disminuir el uso de
antibióticos, sin que hubiera diferencia en la severidad y duración de los síntomas con
respecto al uso inmediato de antibióticos.
Por otro lado, un pequeño ensayo ha demostrado que ibuprofeno (400 mg 3 veces/día) no
es inferior a ciprofloxacino (250 mg 2 veces/día) en el alivio de la sintomatología10.
Mujer con infección recurrente
Se considera ITU recurrente cuando existen al menos tres episodios en el último año o dos
en los últimos 6 meses. Más del 20% de las mujeres no embarazadas con infección urinaria
experimentarán una recurrencia. De éstas, el 80% serán debidas a reinfección (nueva
infección) y el 20% a recidiva. Las causas de estas recurrencias se suelen relacionar con
una predisposición biológica y se ven favorecidas por las relaciones sexuales y el uso de
espermicidas. También es un problema frecuente en mujeres postmenopáusicas.
Ante toda infección recurrente debe realizarse urocultivo, ya que en estos casos las tasas de
resistencia son más altas. Por otra parte, en las recurrencias frecuentes puede ser de
utilidad la profilaxis antibiótica, que no debería iniciarse hasta que se confirme la
erradicación de la infección mediante un urocultivo negativo, al menos una o dos semanas
tras la finalización del tratamiento.
 Medidas generales
Los métodos anticonceptivos con espermicidas pueden favorecer las infecciones urinarias
de repetición. Por ello, en mujeres sexualmente activas y con ITU recurrente se debe
valorar en primer lugar el posible uso de espermicidas y, en tal caso, recomendar cambiar
el método anticonceptivo.
En estudios controlados no se ha demostrado que aumentar la ingesta de líquidos y la

frecuencia de las micciones o la micción postcoital se hayan asociado con una disminución
del riesgo de ITU recurrente, por lo que la evidencia es demasiado débil para recomendar
aconsejar estos cambios de hábitos, aunque, por otra parte, es poco probable que sean
perjudiciales.
 Profilaxis no antibiótica
El arándano rojo inhibe la adherencia bacteriana al epitelio de las vías urinarias. Existe
bastante concordancia entre las guías en recomendar su uso, especialmente en mujeres
jóvenes y quizá como medio de intentar evitar la presión antibiótica. Esta recomendación
Carrera: Medicina
se fundamenta en una revisión Cochrane, que concluía que existía alguna evidencia de que
los arándanos pueden disminuir el número de infecciones urinarias sintomáticas en
mujeres jóvenes12,13. En mayores de 60 años no quedaba claro su papel y se mostraban
ineficaces en pacientes sondados y en pacientes con lesión de la médula espinal. Dos
estudios posteriores no confirman estos datos. En el primer estudio, realizado en mujeres
jóvenes con una primera ITU, el zumo de arándanos no fue más eficaz que placebo en la
tasa de recurrencia a los 6 meses14, y en el segundo estudio, cotrimoxazol (480 mg una vez
al día) fue más eficaz que las cápsulas de arándanos (500 mg/12 h) en prevenir las
recurrencias, con el inconveniente de aumentar las resistencias antibióticas de E. coli.15.
No se han comunicado efectos adversos graves con su uso, aunque hay un gran número de
abandonos en los estudios. Hay que tener en cuenta que, en pacientes que toman
anticoagulantes orales, los arándonos rojos pueden aumentar el INR.
En base a estos estudios se puede concluir que los productos con arándanos parecen
seguros, pero tienen una eficacia cuestionable, no está establecida la dosis adecuada y
suponen un coste importante para las pacientes, por lo que no deberían ser recomendados
sin informarlas previamente de estos aspectos.
En la mujer postmenopáusica las recurrencias pueden ser debidas a atrofia vaginal, por lo
que puede ser útil el uso de estrógenos tópicos. Sin embargo, debido a la heterogeneidad de
las evidencias sobre su eficacia, esta recomendación no es generalizada en todas las guías.
Tras la esterilización de la orina, se aplica intravaginalmente 0,5 mg de estradiol (crema,
óvulos) una vez por la noche durante 2 semanas, seguido de dos-tres aplicaciones a la
semana durante 8 meses (duración en los estudios).
Otras medidas estudiadas son los probióticos con lactobacilos y las vacunas, pero todavía
su eficacia no está bien establecida.
 Profilaxis antibiótica
En una revisión Cochrane se concluye que la profilaxis antimicrobiana continua (una dosis
diaria nocturna inferior a la terapéutica durante 6-12 meses) es eficaz en disminuir la tasa
de recurrencias de la infección urinaria durante el periodo de tratamiento. No obstante, no
modifica el curso de la ITU recurrente y un 50-60% de mujeres volverán a presentar una
recurrencia a los 3-4 meses de haber finalizado el tratamiento. En estos casos se puede
mantener hasta dos años o incluso durante un periodo más prolongado. Con algunos
antibióticos como cotrimoxazol (no útil en nuestro medio dada la elevada resistencia
esperable) hay experiencia de incluso 5 años. Sin embargo, no hay ensayos clínicos con
duraciones superiores a un año, por lo que se desconoce cuál es la duración óptima del
Carrera: Medicina
tratamiento.
Si ocurre una infección mientras la paciente está recibiendo tratamiento profiláctico, es

probable que el microorganismo causante sea resistente al antibiótico utilizado, por lo que
se recomienda realizar urocultivo y tratar con un antibió- tico adecuado.
La elección del antimicrobiano ha de hacerse según la política de antibióticos local. En

nuestro medio, nitrofurantoína 50 mg en dosis nocturna es una buena opción. Tener en
cuenta que puede presentar efectos adversos, principalmente en pacientes a partir de los
50 años, y aunque muy infrecuentes, pueden ocasionar reacciones pulmonares y alergias
cutáneas. Ver nota de seguridad de la AEMPS, 22/07/2016. Otras opciones podrían ser
pautas diarias continuas con una sola dosis de norfloxacino (200 mg) o cefalexina (125
mg), o bien fosfomicina-trometamol 3 g cada 10 días12.
La profilaxis en dosis única postcoital puede ser una buena opción cuando la ITU se
relaciona con el coito. Una relación causal se puede sospechar cuando el intervalo entre el
coito y la infección es de 24-48 horas de manera consistente. Las ventajas serían la
utilización de menores dosis de antibióticos y menos efectos adversos. Los antibióticos
recomendados son los mismos que para la profilaxis continua.
 Autotratamiento
El tratamiento antibiótico iniciado por la propia paciente puede aconsejarse en mujeres
con ITU poco frecuentes (≤ 2 episodios al año), con infecciones repetidas bien
documentadas, que estén motivadas y con una buena relación médico-paciente. En estos
casos se ha demostrado una buena correlación entre el diagnóstico de la propia paciente y
el resultado microbiológico. El médico prescribe un antimicrobiano que la paciente se
autoadministrará sólo en caso de aparecer los síntomas de cistitis aguda. Si éstos no
desaparecen en 48 horas la paciente deberá acudir a su médico. Esta estrategia no es
aconsejable si hay riesgo elevado de padecer infecciones de transmisión sexual, ya que
puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento de las mismas.
ITU en hombres
No hay evidencias de buena calidad para guiar el tratamiento óptimo en las ITU del varón.
Como tratamiento empírico se suele considerar de elección una fluorquinolona, como
ciprofloxacino, por su capacidad de penetrar en el tejido prostático16,17. Sin embargo, en
nuestro medio esta ventaja se podría ver contrarrestada por el alto grado de resistencias5 ,
siendo adecuado también el tratamiento con amoxicilina-clavulánico durante un mínimo de
7 días. Al finalizar el tratamiento se realizará un nuevo urocultivo (1-2 semanas
Carrera: Medicina
postratamiento). No estaría indicado seguir investigando los casos que se resuelvan

satisfactoriamente y que no presentan indicios de otras anomalías.
Bacteriuria asintomática
Se considera bacteriuria asintomática la presencia de bacterias en una cantidad mayor a

100.000 UFC/ml de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos en un paciente
asintomático. Se debe realizar cribado y tratamiento sólo en caso de embarazo o antes de
una intervención urológica. No se ha demostrado ningún beneficio en el cribado y posterior
tratamiento de las bacteriurias asintomáticas en mujeres no embarazadas, diabéticos,
ancianos, pacientes sondados, o con daño medular.
Mujer embarazada
La prevalencia de bacteriuria asintomática en la embarazada es del 2-7%. En ausencia de

tratamiento antibiótico, un tercio de las embarazadas con bacteriuria asintomática
desarrollan una pielonefritis. La erradicación de la bacteriuria disminuye este riesgo y
asimismo el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso. Por ello se
recomienda realizar a todas las embarazadas un urocultivo (las tiras reactivas no son
suficientemente sensibles) a partir de la semana 12 de gestación.
El tratamiento de la bacteriuria asintomática y también de la sintomática debe basarse en

el antibiograma y, en general, se recomiendan pautas de 5-7 días18. Las pautas cortas no
están tan bien establecidas como en mujeres no embarazadas, pero algunos autores
también las recomiendan, incluyendo la monodosis de 3 g de fosfomicina-trometamol6,.
Se realizará urocultivo al finalizar el tratamiento y tras la erradicación de la bacteriuria se

deberían realizar urocultivos mensuales hasta el final del embarazo.
Pacientes ancianos
La incidencia de ITU y de bacteriuria asintomática aumenta con la edad. Se considera que

las bacteriurias asintomá- ticas son muy frecuentes en los ancianos, especialmente si se
encuentran institucionalizados. Aunque los pacientes con bacteriuria asintomática tienen
mayor probabilidad de desarrollar una infección sintomática, la ocurrencia de
complicaciones es baja. Por ello, no se recomienda realizar cribado ni tratamiento
sistemático.
Cuando son sintomáticas, se tratan de la misma forma que en jóvenes y con una duración
de 7 días1 . En cuanto al uso de fosfomicina-trometamol en dosis única la experiencia es
Carrera: Medicina
más escasa. En su ficha técnica indican que podría ser necesaria una segunda dosis.
Pacientes sondados
La mayoría de los episodios de bacteriuria en el paciente sondado son asintomáticos y

causados por un único microorganismo. El principal factor de riesgo para el desarrollo de
bacteriuria asociada a la sonda uretral es la duración del sondaje; virtualmente, todos los
pacientes con sonda uretral permanente tienen bacteriuria, frecuentemente con dos o más
microorganismos.
Es importante tener en cuenta dos normas básicas: el sistema del catéter debe permanecer
cerrado y la duración del sondaje debe ser la menor posible. Como medida preventiva se
recomienda reemplazar la sonda de forma regular en intervalos adaptados al paciente (ya
que no hay información sobre la frecuencia adecuada de reemplazo de la sonda) y, si es
posible, sondajes intermitentes en vez de continuos. No hay evidencia clara que justifique
la profilaxis antibiótica de rutina en los cambios de sonda, por lo que no está recomendada.
No está recomendado el urocultivo rutinario ni el tratamiento antibiótico de las infecciones

asintomáticas, salvo en casos especiales. Si la infección es sintomática, se realizará cultivo y
se tratará con un antibiótico adecuado durante un mínimo de 7 días, reemplazándose la
sonda antes de iniciar el tratamiento, sobre todo si se ha colocado hace más de 7 días.
Carrera: Medicina
Capítulo 2. Método
2.1. Identificación de Alternativas de Solución
Para el manejo terapéutico es necesario distinguir las siguientes entidades:
 Mujer joven con cistitis aguda no complicada

 Mujer joven con cistits recurrente
 Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada
 Cualquier adulto con IU complicada
 Cualquier adulto con bacteriuria asintomática
 Infección urinaria asociada al cateter.
MEDIDAS GENERALES:
Cualquiera sea la forma de IU:

* Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas
* Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual
* Corrección de hábitos intestinales (constipación)
* Higiene anal hacia atrás, en la mujer
* Tratar infecciones ginecológicas
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
Cistitis
 La cistitis no complicada se trata empíricamente sin realizar urocultivo. Este se

hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, varón, sospecha de
germen resistente
 Duración del tratamiento 3 días, salvo nitrofurantoina 7 y fosfomicina monodosis.
 Debe prolongarse a no menos de 7 días en: embarazada, diabética, mayor de 65
años, hombre, falla del tratamiento, infección recurrente (recaida o reinfección) y
cistitis complicada
Pielonefritis
 Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los gérmenes

 Hemocultivos (2)
 Iniciar el tratamiento inmediatamente después de hacer las tomas microbiológicas
 El tratamiento empírico inicial es guiado por el Gram de la orina
Carrera: Medicina
 Hospitalización y tratamiento inicial por vía parenteral en: formas severas o

complicadas, embarazo o intolerancia a medicación oral.
 Duración media del tratamiento: 10 a 14 día

SELECCIÓN DEL PLAN DE ANTIBIÓTICOS
 El plan empírico de antibióticos se selecciona según: a) los gérmenes que con mayor
frecuencia producen IU y sus respectivos patrones de sensibilidad en el medio, b)
las cualidades del antibiótico (espectro de actividad, absorción, distribución y
eliminación), c) tipo de IU, d) características del huésped.
 El antibiótico seleccionado debe alcanzar buena concentración en orina
 En IU alta también debe alcanzar buena concentración en sangre y parénquima
renal
 Entre varios agentes de igual eficacia preferir el menos tóxico, con menos efectos
secundarios, más fácil de administrar y de menor costo económico; cuidando
siempre de retardar la selección de cepas resistentes.
 Para iniciar un tratamiento empírico se prefieren las FQ. La alta tasa de resistencia
de los gérmenes a aminopenicilinas, aminopenicilinas/IBL, cefalosporinas de I G y
TMP/SMX, hace que estos antibióticos sólo se usen cuando se conoce que el germen
es sensible a ellos.
 Cuando a las 48 o 72 horas se conoce el germen, su sensibilidad y la respuesta
clínica, se hace la adaptación terapéutica correspondiente.
 Conocido el germen y su sensibilidad se prefieren las FQ y TMP/SMX porque
erradican el germen de los reservorios (intestino, vagina y uretra) con lo que
disminuyen las recurrencias.
Después de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede seguirse por v.o.
ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS EN IU
a) Quinolonas. El ácido pipemídico integra la primera generación de quinolonas y es útil

para el tratamiento de IU bajas. Las fluoroquinolonas (FQ: norfloxacina, pefloxacina,
ciprofloxacina) son antibióticos bactericidas, muy activos contra Enterobacteriaceae y otros
bacilos gramnegativos. Ciprofloxacina es la FQ más activa contra P. aeruginosa. Tienen
buena actividad contra Staphylococcus spp., aunque son poco activos frente a otros cocos
grampositivos. Adquieren buena concentración en los tejidos, incluyendo próstata y
penetran dentro de las células. Su buena absorción digestiva permite administrarlos por
v.o. una vez obtenida la mejoría por vía i.v. Norfloxacina se prefiere para IU bajas porque
adquiere buena concentración en orina, aunque baja en sangre y es de menor costo que
ciprofloxacina. Las quinolonas son eventualmente utilizables en la embarazada, después
Carrera: Medicina
del 2º trimestre, cuando lo exige la resistencia del germen a los betalactámicos.
b) Aminoglucósidos. Son antibióticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos

gramnegativos. Se los puede usar en monoterapia para tratar IU. Potencian a las
aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por Enterococcus spp. Se los usa durante
breves períodos por sus potenciales efectos tóxicos, especialmente durante el embarazo.
Cuando se administra la dosis diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su
toxicidad, a la vez de verse facilitada su administración.
c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL). Aunque pueden ser útiles

contra enterobacilos (E. coli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae), el nivel de cepas
resistentes no permite usarlos en forma empírica, sino después de conocida la sensibilidad
del germen. Son útiles en la embarazada por carecer de efectos tóxicos para el feto.
d) Cefalosporinas. Las de primera generación (cefalexina, cefradina) son activas

contra enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de resistencias que han adquirido estos
gérmenes, no se las incluyen en los planes empíricos de tratamiento. Son útiles cuando se
conoce que el agente es sensible y en la embarazada porque no son tóxicas para el feto. Las
de segunda generación (cefuroxime, cefuroxime-axetil) y las de 3ª generación
(ceftriaxone y cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar frente a los
microorganismos que con mayor frecuencia producen IU. Para racionalizar el uso de las
cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias, debieran usarse las de
2ª generación para infecciones leves o moderadas y las de 3ª generación para infecciones
más graves y bacteriémicas. Ceftazidime debiera reservarse para Pseudomonas y otros
bacilos gramnegativos resistentes a los antibióticos ya mencionados.
e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque por el alto nivel de cepas

resistentes no está indicado para un tratamiento empírico, es muy útil cuando se conoce
que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se
disminuye el riesgo de recaidas.
f) Fosfomicin-trometamol. Alcanza buenas concentraciones urinarias y es bactericida

contra las bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor frecuencia producen IU.
g) Nitrofurantoina. Es antiséptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a

nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo
CUALQUIER ADULTO CON BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
La bacteriuria asintomática se define por la presencia de una bacteriuria igual o superior a

100.000 UFC/ml en 2 muestras distintas de orina, en ausencia de síntomas atribuibles a IU.
Carrera: Medicina
La frecuencia es mayor en mujeres que en hombres y aumenta con la edad. En mujeres con
vida sexual activa llega a 5 %. La mayor parte de estos episodios son transitorios
(especialmente después de la relación sexual) y menos de 10% evolucionarían a IU
sintomática. En adultos mayores, especialmente mujeres institucionalizadas, la frecuencia
de bacteriuria asintomática alcanza a 40 y 50%.
Tiene bajo valor predictivo de IU sintomática. Además se vió que con el empleo de
antibióticos no se modifica la morbimortalidad y en cambio aumentan las manifestaciones
derivadas de los efectos secundarios a las drogas y aumenta la frecuencia de infecciones
por microorganismos resistentes. Después de la administración de los antibióticos la
recurrencia de la bacteriuria a corto plazo es la norma y los gérmenes aislados son cada vez
más resistentes.
Las etiologías más frecuentes son: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus,
Staphylococcus coagulasa negativo. A veces la infección es polimicrobiana.
Diferenciarla de una IU sintomática suele ser difícil pues los síntomas pueden ser
inespecíficos, no siempre que hay síntomas urinarios corresponden a una infección, la
presencia de fiebre no siempre se relaciona con la bacteriuria encontrada.
Las bacteriurias asintomáticas se benefician poco con la administración de antibióticos.
No se justifica el uso de antibióticos, salvo:
 procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como

cistoscopía y resección transuretral de próstata
 embarazada
 transplantado renal en el período post-transplante temprano
 granulocitopenia severa
 discutido en el diabético
En esas situaciones se recomienda cursos cortos de antibióticos (puede ser de 3 a 7 días).
INFECCION URINARIA ASOCIADA AL CATETER
La inserción estéril y los cuidados del cateter, su pronta remoción y el uso de sistemas
cerrados de recolección son las mejores medidas de prevenir las infecciones.
Los regimenes profilácticos no son eficaces en pacientes cateterizados crónicamente. La

quimioprofilaxis con antibióticos se deja para pacientes seleccionados, con alto riesgo y
sometidos a cateterismo de corto curso (sometidos a transplante renal, cirugía urológica o
Carrera: Medicina
ginecológica, o de implantación de cuerpos extraños).
Si la bacteriuria asociada al cateter es asintomática en general no se trata, pues no

aporta beneficios y en cambio agrega toxicidad y selecciona cepas resistentes. Sin embargo
debe usarse antibióticos en algunas situaciones:
 pacientes que requieren cirugía urológica o implantación de prótesis

 factores del huésped que condicionan alto riesgo de complicaciones:
granulocitopenia, transplantado de órgano sólido y embarazada
 presencia de bacterias ureolíticas (Proteus mirabilis)
 alta incidencia en la institución de bacteriemia, por bacteriuria asociada al cateter
 si se busca controlar un grupo de infecciones por un particular germen en la unidad
médica
Los planes de tratamiento de los episodios sintomáticos de IU asociada al cateter son los
mismos que para las IU complicadas. Como la presencia del cateter es una causa de falla del
tratamiento de una IU, debe considerarse cambiar el cateter o retirarlo durante el
tratamiento antibiótico.
En un paciente con sonda vesical, febril y con bacteriuria, pero sin síntomas localizadores
de infección, puede ser imposible con la clínica y el laboratorio determinar si la causa de la
fiebre es una IU. Cuando el cuadro clínico del paciente es severo, el médico puede decidir
iniciar un tratamiento antibiótico empírico de IU. Si a los 7 días el enfermo no ha mejorado,
los antibióticos pueden ser discontinuados.
Si después del tratamiento el enfermo permanece asintomático, no se justifica
realizar otro cultivo de orina. La prevalencia de bacteriuria asintomática post-
terapia es alta y en ausencia de síntomas no está indicado un tratamiento adiccional.
CONTROLES POSTRATAMIENTO
 embarazada - urocultivo mensual,

 persistencia de los síntomas de cistitis - repetir urocultivo
 recurrencia de los síntomas de cistitis antes de las 2 semanas - repetir urocultivo,
 recurrencia de los síntomas de pielonefritis antes de las 2 semanas de finalizar el
tratamiento - urocultivo y ecografía de aparato urinario o TAC
 recurrencia de los síntomas de IU alta después de las 2 semanas de finalizado el
tratamiento - se valora como un episodio esporádico
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Curación El criterio de curación incluye la ausencia de recaída. La recurrencia de la cistitis

es frecuente en las mujeres y suele relacionarse con la persistencia del germen en el
Carrera: Medicina
reservorio vaginal, perineal o intestinal.
Recaida (dentro de los 14 días de terminar la antibioterapia. El mismo germen). Buscar:
 plan inadecuado (antibiótico no específico, dosis o tiempo

insuficiente)
 persistencia del microorganismo en reservorios (intestino,
vagina o uretra)
 desarrollo de resistencia intratratamiento (raro)
 prostatitis bacteriana crónica
 diabetes, inmunodepresión
 alteraciones anatómicas o funcionales del aparato urinario (si
hay sospecha)
Reinfección (después de 14 días a 1 mes. Generalmente germen diferente). Buscar:
 uso de diafragma o cremas espermicidas

 higiene no correcta
 estrenimiento
 condiciones del huésped (loco-regionales o generales)
 prostatitis crónica
Fracaso: Si a las 72 horas persiste la fiebre o el paciente se agravó, puede deberse a:
 antibioterapia inadecuada
 obstrucción de vía urinaria
 existencia de colección supurada
 necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal, shock séptico)
Los estudios imagenológicos son importantes
IU ALTAS RECIDIVANTES O SI HAY FACTORES PREDISPONENTES LOCALES O GENERALES
Profilaxis: continua por 6 meses o nocturna: Alternativas: nitrofurantoina 50-100

mg/d, TMP/SMX 40/200 mg/d o 3veces/semana, cefalexina o cefradina 250 mg/d,
norfloxacina 200 mg/d.
Profilaxis poscoito: Alternativas: TMP/SMX 40/200 mg, nitrofurantoina 50-100 mg,

cefalexina o cefradina 250 mg.
Carrera: Medicina
Profilaxis antibiótica en el sondado: no está indicada.
Capítulo 3. Resultados
3.1. Plan de Acción
CISTITIS GERMENES PLAN DE ATB
No complicada, mujer E. coli (80%), S. Ácido pipemídico o

joven saprophyticus 5 a 15%. norfloxacina
(Plan de 3 días, Otros: especies Alternativa: amoxicilina/clav

nitrofurantoina 7 días y de Klebsiella, Proteus o cefuroxime-axetil o
fosfomicina dosis nitrofurantoina o fosfomicin
única) Factores de riesgo: relación a.
sexual, diafragma,
NO ES NECESARIO EL espermicida, medidas Si
UROCULTIVO higiénicas y/o hábitos es Enterococcus: amoxicilina.
incorrectos
Embarazada Los mismos Amoxicilina/clav o
cefuroxime-axetil o
(Plan de 7 días) cefalosporina 1ª G o
nitrofurantoina (después del
ES NECESARIO EL primer trimestre).
UROCULTIVO
Si
es Enterococcus: amoxicilina
Complicada: anomalía Un amplio espectro de Guiado por Gram de orina y
anatómica o funcional, gérmenes, muchos resistentes ecología local. Posteriormente
diabetes, más de 65 adaptarlo al aislado y su
años, hombre, falla del sensibilidad.
tratamiento, recaida
(antes de 14 días) o Iniciar con FQ.
reinfección (después
de 14 días)
(Plan de 7 días)
ES NECESARIO EL
UROCULTIVO
Carrera: Medicina
CISTITIS FACTORES PLAN DE ATB

RECURRENTE RESPONSABLES
Mujer joven, vida Raramente hay anomalías FQ o TMP/SMX v.o., 7 días
genital activa anatómicas o funcionales
Regimenes profilácticos después de
ES NECESARIO EL Con frecuencia son tratar la infección aguda
UROCULTIVO reinfecciones exógenas
Corregir medidas de higiene y
Factores de riesgo: conductas
diafragma y espermicidas.
Suceptibilidad genética
Mujer menopáusica Prolapso vesical, cambio Igual que en mujer joven
de flora normal de vagina
ES NECESARIO EL por falta de estrógenos Aplicación vaginal de estradiol en
UROCULTIVO crema
Carrera: Medicina
PIELONEFRITIS GERMENES PLAN DE ATB

AGUDA
No severa ni E. coli (80%), otros FQ v.o.
grave (de la mujer) enterobacilos, Enterococcus Alternativa: cefalosporina 3ª G i.v.
spp. hasta la apirexia.
(en domicilio)
Seguir con cefuroxime-axetil oFQ o
ES NECESARIO EL amoxicilina/clav o
UROCULTIVO TMP/SMX v.o. (según sensibilidad)
Si
Enterococcus spp.: ampicilina i.v. + a
minósido (5-7d) i.v, seguido
de amoxicilina v.o.
Embarazada Idem Cefalosporina 3ª G i.v. (cefotaxime o
ceftriaxona) hasta la apirexia.
ES NECESARIO EL
UROCULTIVO Seguir con cefuroxime-
axetil o amoxicilina/clav o amoxici
lina v.o.
Si Enterococcus spp.: ampicilina +

aminósido (primeros días), ambos
i.v., seguido de amoxicilina v.o.
Severa o Idem FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina)
complicada i.v o cefalosporina 3ª G (cefotaxime
o ceftriaxona) +
ES NECESARIO EL aminósido (primeros días).
UROCULTIVO
Seguir con FQ o cefuroxime-axetil o
TMP/SMX o
amoxicilina/clavv.o., completando 3
a 6 semanas
Carrera: Medicina
CUALQUIER
ADULTO CON IU GERMENES PLAN DE ATB
COMPLICADA
Enfermedad leve o Agentes múltiples y con FQ
moderada y buena frecuencia
tolerancia resistentes: E.coli, especies Enterococcus: amoxicilina +
digestiva de Klebsiella, Proteus, gentamicina
Enterobacter, Pseudomonas,
(en domicilio, por Serratia, Enterococcus,
v.o.) Staphylococcus
ES NECESARIO EL
UROCULTIVO
Enfermedad severa Los mismos FQ (o cefalosporina 3 G) +
o grave o aminósido (primeros días)
intolerancia
digestiva o imipenem
(internado, por vía Después de la

i.v.) apirexia: FQ o TMP/SMX v.o.
ES NECESARIO EL
UROCULTIVO
DOSIS ACONSEJADAS DE ANTIBIÓTICOS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Quinolonas:
ácido pipemídico 400 mg c/12 h v.o.
norfloxacina 400 mg c/12 h v.o.
ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v.,
según el cuadro clínico
pefloxacina 400 mg c/12 h v.o.o i.v.
Aminoglucósidos:
gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d, en 1 a 3 dosis i.v.
amikacina: 15 mg/quilo/d, en 1 o 2 dosis i.v.
Carrera: Medicina
Aminopenicilinas:
ampicilina 1 g c/6 h, i.v.
amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o.
amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o.
Cefalosporinas:
cefalosporina 1ª G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o
cefadroxil 1 g c/12 h) v.o.
cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v.
cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, según el cuadro
clínico
cefotaxime 1 g c/6 h, i.v.
ceftriaxona 2 g/d, i.v.
ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v.
Otros:
TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o.
fosfomicina 3 g v.o. dosis única
La resistencia de los uropatógenos a las aminopenicilinas,

aminopenicilinas /IBL, cefalosporinas de 1ª generación y
TMP/SMX es alta, por lo que no es conveniente usarlos para un
tratamiento empírico, aunque son útiles si se conoce que el
germen es sensible.
Carrera: Medicina
Referencias
1. https://www.epssura.com/guias/06Inf_urinaria.pdf
2. https://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2042_III.pdf
3. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-
infecciones-tracto-urinario-4
4. http://www.pharmaceutical-
care.org/archivos/750/1Infeccion_tracto_urinario_DISPENSACION.pdf
Carrera: Medicina
Apéndice
Figura 1: anatomía del tracto urinario
Carrera: Medicina
Figura 2: clasificación de la ITU
Figura 3: clasificación ITU
Carrera: Medicina
Figura 4: dolor en región hipogástrica
Figura 5: algoritmo (sospecha clínica de ITU)
Carrera: Medicina
Figura 6: algoritmo (ITU asociada a sonda vesical)
Carrera: Medicina
Figura 7: algoritmo (estudio de imagen ante ITU confirmada)
Tabla 1: antibióticos mas usados en infección del tracto urinario no complicado
Carrera: Medicina
Tabla 2: dosis de antibióticos para el tratamiento de ITU
Tabla 3: cuidados y normas higiénicas en las infecciones urinarias
Carrera: Medicina

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO

Nombres y Apellidos Código de Estudiante

Palabras clave: Infección bacteriana/orina, cistitis/terapia/ pielonefritis/terapia

Figura 1: anatomía del tracto urinario

Tabla 1: antibióticos mas usados en ITU no complicada

Capítulo 1. Presentación del Caso

1.1. Descripción del estudio de caso

Paciente femenino de 78 años de edad con un cuadro clínico de 19 días de evolución,

Peso al nacer: desconoce

Crecimiento y maduración: lactancia materna exclusiva

Refiere haber recibido inmunizaciones completas, no haber presentado

 Inspección: corto, simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de

 Palpación: no doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no

 Inspección: tórax simétrico, sin deformaciones, respiración tipo torácico

 Inspección: no se evidencia choque de punta, simetría conservada

 Inspección: abdomen distendido de apariencia levemente globulosa, con

GENITALES: Enrojecimiento de la vulva y picor vaginal

 Síndrome de insuficiencia renal crónica

 Síndrome lesión nefronal:

 Orina patológica por determinar

1.2. Definición del Problema

 Infección del Tracto Urinario- Cistitis con posible complicación en Insuficiencia

1.2.1. Problema principal

1.2.2. Problema secundario

 Diagnosticar adecuadamente la ITU- CISTITIS

1.4. Marco Teórico

La infección del tracto urinario (ITU) consiste en la colonización y multiplicación

La infección del tracto o de las vías urinarias (ITU) es la colonización microbiana de la

Bacteriuria. Se trata de la presencia de bacterias en la orina, que pueden reflejar una

ITU no complicada. Es la colonización microbiana de cualquier punto del tracto urinario,

ITU complicada. Se trata de la combinación del crecimiento bacteriano en orina con

Las recidivas o recaídas se deben a la persistencia de la cepa original en el foco de infección

Síndrome miccional. Síntomas que suelen acompañar a la infección de orina: disuria,

1.4.2. EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA

 Son más frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50 % de las mujeres puede

— Ascendente. Es la vía más frecuente. La colonización periuretral y del vestíbulo

— Hematógena. Generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco

— Por contigüidad. A través de las manos del personal y de equipos

1. ITU recurrente en mujeres:

aclorhidria gástrica, disminución del aclarado mucociliar, atrofia de mucosa

— Metabólicos: diabetes mellitus, fracaso renal, trasplante renal, riñón

— Funcional: vejiga neurógena, reflujo vesicoureteral.

— Otros: instrumentación, conducto ileal.

1. Recidiva: recurrencia de la infección urinaria por el mismo microorganismo con

Entre los grampositivos: Stphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae,

Existen varios criterios; según la existencia o no de factores de riesgo o predisponentes, se

patógeno. Son enfermedades sistémicas (diabetes, sida, déficit de inmunoglobulina A [IgA],

Las infecciones urinarias no complicadas se manifiestan en pacientes con un tracto urinario

Las ITU bajas, según su localización, originan uretritis, cistitis o prostatitis.

— Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.

UFC/ml (>100 en mujeres jóvenes sintomáticas; cualquier recuento obtenido de punción

— Piuria: presencia de leucocitos en la orina ( 10 leucocitos/mm3 en el examen

— Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa (en mujeres, dos muestras

La incidencia de bacteriuria asintomática aumenta con la edad, y es más común en ancianos

Factores de riesgo de bacteriuria asintomática:

— Vejiga neurógena y otras patologías neurológicas.

— Estancia prolongada en residencia.

— Patologías obstructivas como HBP en el varón.

— Cambios hormonales en la mujer.

— IMC (índice de masa corporal) bajo.

— Historia de ITU en el año anterior.

— Instrumentación del tracto urinario.

La prevención se realiza corrigiendo los factores predisponentes: anomalías