Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Datos personales
Sexo: Femenino
Edad: 54 años
Natural de: Bogotá
Ocupación: Administradora.
Escolaridad: Universitarios
Raza: Blanca
Estado Civil: Casada
Fuente de información: Paciente
Confiabilidad: Buena
IV. ANTECEDENTES:
• ANTECEDENTES PERSONALES
• ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: HTA - Alzhéimer
Madre: HTA
• TOXICOS: Consumo de licor en forma episódica.
• INMUNIZACIONES: Ninguna recientemente conocida.
• TRAUMATICOS: Niega.
• EXPOSICIONALES: Niega
V. REVISION POR SISTEMAS
•CARDIOPULMONAR:
- No hay referencia de síntomas cardiacos o respiratorios.
•GASTROINTESTINALES:
-Habito 1 día sin alteraciones
•GENITOURINARIO:
-Habito 6/0 sin alteraciones.
•OSTEOMUSCULAR:
- Niega síntomas
VI. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente álgica edad aparente congruente con edad cronológica.
• ESCALA DE GLASGOW: 15/15
• TA: 104/70
•FC:72xmin
•FR:18xmin
•T°:36.5
•Peso:56kg
•Talla:1.70 IMC:19.5
• CABEZA Y ORL : Mucosa oral húmeda, no hay tintes anormales , cavidad oral sin
alteraciones, piezas dentales completas.
• CUELLO: Móvil, no masas, no adenopatías, no soplos carotídeos, sin ingurgitación
yugular o danza carotidea. Tiroides grado 0
• TÓRAX: auscultación simétrica bilateral del tórax, ruidos cardiacos rítmicos no hay
soplo son hay reforzamientos no hay galopes no hay frote o hiperdinámia, respiratorios
sin agregados no hay disnea
• ABDOMEN: Blando depresible no masas u órgano megálias no ascitis, no hay
circulación colateral, no equimosis o cambios en piel, no hay irritación peritoneal .
• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales posteriores simétricos ++, llenado
capilar menor de 2 segundos, sin edemas.
• Genitourinario: Normoconfigurado, implantación ginecoide del bello.
• Piel y Tegumentos : Sin alteraciones.
• NEUROLOGICO:
• Paciente alerta orientada en las 3 esferas, PINRAL, motor sin déficit , no hay signos
cerebelosos no hay signos meníngeos.
ANALISIS:
Paciente adulto que ingresa al servicio de urgencias en actitud demandante, manifiesta
cefalea global intensa de 6 horas aproximadamente de evolución, refiere interfiere con
actividad diaria, no hay vómito y no se acompaña de foto o fotofobia, manejada con
AINES en auto medicados sin mejoría por lo que acude a urgencias. Teniendo en cuenta
actitud del paciente se envía manejo analgésico inmediato y se deja en cuarto de
aislamiento para ser evaluada posteriormente.
IMPRESION DIAGNOSTICA:
1.Cefalea tensional.
2.Trastorno somatomorfo.
3.Migraña por historia clínica.
ORDENES MEDICAS
-Observación en urgencias.
-Dieta corriente
-SSN 0.9% pasar a 100 cc /hora
-Ranitidina 50 mg iv ahora
-Metoclopramida 10 mg iv ahora
-Tramal 100 mg ahora
-Bioquímica sanguínea
EVOLUCION DE URGENCIAS 2 HORAS POTERIORES AL INGRESO
•ANALISIS
Paciente quien ingresa sobre las 17: 30 Horas por cuadro de cefalea el examen físico
sin cambios con respecto al examen descrito al momento del ingreso. En el momento
se encuentra paciente que manifiesta discreta disminución del dolor en el momento 6/10
como única variación manifiesta irradiación del dolor hacia región occipital. Se decide
reforzar analgesia y se revalorara posteriormente.
ÓRDENES MÉDICAS
1. Trasladar a unidad de terapia intensiva monitoria continua no invasiva.
2. NVO
3. SSN pasar a 100 CC/hora.
4. Ranitidina 10 mg iv cada 8 horas.
5. Morfina 2 mg IV cada 6 hrs si hay presencia de dolor.
6. Nimodipino 30mg VO cada 4 horas.
7. Panangioresonancia Cerebral.
8. Control de signos vitales y avisar hoja neurológica cada 2 horas.
9. Evaluación inmediata neurocirugía.
10. Suspender en forma inmediata administración de
metoclopramida.