RESPYN Revista Salud Pública y Nutrición

Edición Especial 02- 2011

SIMPOSIO DE
NUTRICIÓN CLINICA

“Aspectos Metabólicos,
Nutricionales y Patológicos
en la Mujer”

14 de Abril de 2011
Monterrey, N.L., México
Intervención nutriológica en la
Diabetes Gestacional

ENC. Verónica Aguirre Vázquez, NC

FaSPyN, 2011
• La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define
como la intolerancia o alteración en el metabolismo
de los hidratos de carbono que se manifiesta
durante el embarazo.

• 4 a 11% en México.
• 7% en promedio en EUA

• Complicaciones para la madre (preeclampsia, cesárea)

y el feto (muerte fetal intrauterina, muerte neonatal,
macrosomía y sus consecuencias, malformaciones
congénitas).

García. Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Duarte y cols. RESPYN Vol. 5 No.1 Enero-Marzo 2004
Factores de riesgo
• > 25 años, sobre todo > 35 años.
• AHF de DM
• IMC > 25 kg/m²
• Grupo étnico riesgo para DM2
• APP de prediabetes o DM Gestacional
• SOP
• Complicaciones embarazos anteriores tanto
maternas como fetales.
Fisiopatología
Incremento de hormonas diabetogénicas de origen placentario y
adiposo. Promueven la resistencia a la insulina.

Hormona Aumento máximo Potencia diabetógena

(semanas) relatvia
Estradiol 26 1
Prolactina 10 2
HPL 26 3
Cortisol 26 5
Progesterona 32 4

+ Favorece con aumento de ac grasos libres por lipólisis e

ineficiencia en receptores de insulina y transportadores de
glucosa (GLUT 4) en superficie celular.
= Hiperglucemia, hipercetonemia
Alteraciones metabólicas

• Sensibilidad a insulina disminuye 50 a 60% en embarazo con

peso normal, con obesidad es mayor (hiperglucemia)

• Oxidación de grasas para obtener energía (ácidos grasos libres

en circulación). Incremento VLDL, LDL.

• Estado inflamatorio (citoquinas, interleucinas, FNT). Producidos

por placenta y tejido adiposo (obesidad).

• Feto: la hiperglucemia materna (difusión facilitada), aumento

insulina fetal generando macrosomía y luego hipoglucemia
posnatal.

J Am Diet Assoc. 2009;109:918-927.

Diagnóstico
Estudio glicemia al inicio del embarazo

Si Es Negativo

- Realizar pruebas durante 24 y 28

semanas de embarazo

Escrutinio prueba con 50 gr glucosa (1 hr >130 –

140mg/dL)
O’Sullivan – Prueba mas universal
(American College of Obstetricians and Gynecologists)
Prueba ADA (75 grs glucosa) OMS (75 grs glucosa) NDDG (NOM) (100
grs glucosa)
Ayuno 95 126 105
1 hr (mg/100ml) 180 --- 190
2 hr (mg/100m) 155 140 165
3 hr (mg/100ml) --- --- 145
ADA: American Diabetes Association, 2006. OMS: Organización Mundial de la Salud, 1998. NDDG: National
Diabetes Data Group, 1979.

12 horas de ayuno
Dx DMG con 100gr si 2 o más valores están alterados, con 75gr
el diagnóstico se hace con 1 valor alterado.

Serlin y cols. American Family Physician. Volume 80, Number 1, 2009

NOM-015-SSA2-1994
Metas del tratamiento
Terapia médica-nutricional es pilar en el tratamiento de la DMG
Cuadro 2. Metas de tratamiento en mujeres con Diabetes
Mellitus Gestacional
Tiempo Niveles de glucosa (mg/dL [mmol/L])
Ayuno < 95 (5.35)
1 hora postprandial < 140 (7.75)
2 horas postprandial < 120 a 127 (6.65 – 7.05)
*Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations
of the Fifth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30(suppl
2):S251-S260

Si no se cumplen las metas se considera la terapia con

insulina.
Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Institute of Medicine,
2009.
 Hb glucosilada
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre más se une a las
proteínas y su porcentaje de unión indica cual ha sido la
cantidad media de glucosa circulante durante el tiempo de vida
de la proteína en cuestión.

GLUCEMIAS MEDIAS PORCENTAJE DE HbA1c RIESGO DE COMPLICACIONES

60 4%
Riesgo bajo
90 5%
(se considera normal hasta 6,5%)
120 6%
150 7%
180 8%
210 9% Riesgo aumentado
240 10 % Riesgo alto
Riesgo moderado
270 11 % (control aceptable hasta 7,5%)
(mal control a partir de 9,5%)
300 12 %
Riesgo critico
330 13 %
360 14 %
• Investigación retrospectiva de la prevalencia de
DMG en el hospital de Ginecología y Obstetricia de
Monterrey.

• 8 meses (agosto del 2009 a marzo 2010) de las 3069

mujeres ingresaron para procedimiento obstétrico
(cesárea o parto).

• La prevalencia de diabetes mellitus gestacional fue

de 3.45 ± 0.9%.
De las 125 mujeres detectadas con DMG
• Edad promedio 32 años, 73.6% fueron mayores de 30 años.
• 81% productos con APEG, 14% con BPN y el 5% macrosómicos.
• 18% fueron prematuros, el 82% a término.

Datos de IMC pregestacional y terapia médica-nutricional

• Datos de 33 mujeres
• IMC pregestacional promedio fue de 27 kg/m², el 63.7% algún
grado de sobrepeso u obesidad al inicio del embarazo.
• 61.8% tratamiento con metformina
• 63.6% recomendaciones nutricionales por su médico tratante,
36.4% dieta individualizada proporcionada por un nutriologo.
• Estudios de intervención
– Reducir la ingesta de HCO refinados disminuye la intolerancia a la
glucosa.
– Consumo de fibra (50 gr vs 12 grs diarios) en embarazadas no
obesas, mejora la respuesta de la insulina postprandial.
– Una dieta con baja carga glucémica en el último trimestre.

Saldana y cols. Effect of macronutrient intake on the development of glucose

intolerance during pregnancy. Am J Cin Nutr. 2004;79:479-486.

Fraser y cols. A controlled trial of a high dietary fibre intake in pregnancy--effects

on plasma glucose and insulin levels. Diabetologia. 1983;25:238-241.

Clapp JF. Effect of dietary carbohydrate on the glucose and insulin response to
mixed caloric intake and exercise in both nonpregnant and pregnant women.
Diabetes Care. 1998;21(Suppl 2):B107-B112.
 A Medical Nutrition Therapy Program
Improves Perinatal Outcomes in Mexican
Pregnant Woman with Gestational Diabetes
and Type 2 Diabetes Mellitus
• Otilia Perichart-Perera, MS, RD. Margie Balas-Nakash, BS, Adalberto Parra-
Covarrubias, MD, Ameyalli Rodriguez-Cano, BS, Aurora Ramirez-Torres, MD,
Carlos Ortega-González, MD, Felipe Vadillo-Ortega, MD, PhD
• Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”, Mexico
City, Mexico

• The Diabetes EDUCATOR, Volume 35, Number 6, November/December 2009

• OBJETIVO
– Evaluar el efecto de un programa de Terapia Médica
Nutricional sobre las complicaciones maternas, fetales
y neonatales, y el efecto de estos en los diversos tipos
de diabetes mellitus que se presentan durante el
embarazo.

• Grupo de intervención y grupo control histórico.

• DM2 y DMG
 Control
• Equipo Multidisciplinario que participa en la atención del
paciente con diabetes:
 Médicos

 Enfermería

 Nutrición
 Educación
 Psicología  Dieta

 Ejercicio

 Fármacos -Insulina*
Objetivos de la TMN
• Terapia nutricia intensiva
– Cubrir los requerimientos mínimos embarazo
– Cumpla las metas de glucosa sin inducir la pérdida o ganancia excesiva
de peso.
– Restricción de hidratos de carbono, baja carga glicemica, sin llegar a
la cetosis.
– Restricción moderada de calorías totales.
– Incrementar la ingesta de fibra dietética.
– Disminuir la ingesta de grasas saturadas, e incrementar las mono y
poliinsaturadas.
– Monitoreo de glucosa capilar
– Educación nutricional
• Terapia médica
– Fármacos (metformina, gliburida)
– Monitoreo y Educación al paciente

2010 ADA Evidence. www.adaevidencelibrary.com

Perichart y cols. The Diabetes EDUCATOR, Volume 35, Number 6, November/December 2009
Consideraciones para el manejo nutricio

• Complicaciones agudas (infecciones, cetoacidosis e

hipoglucemia).
• Tipo y frecuencia de medicamentos, y terapias medicina
alternativa.
• Redes de apoyo: familia, financieras, etc.
• Historia obstétrica y ginecológica (complicaciones
previas).
• Hábitos de alimentación y Estilo de vida: actividad física,
ingesta de alcohol, tabaco o drogas, IMC pregestacional,
ganancia de peso, distribución grasa.
Terapia nutricia

• Representa la piedra angular del tratamiento

• Características de una dieta correcta
• Evitar ayunos prolongados (3 a 4hrs en el día y no
más de 8hrs en la noche)
• Fraccionar la dieta 4 a 5 tiempos.
• Evitar jugos, sodas y bebidas azucaradas.
• Aporte aproximadamente de un:
• 35 - 45% De Hidratos De Carbono
• 20 - 25% De Proteínas
• 35 - 40% De Lípidos.

» 10-20% De Proteínas (Considerar Nefropatía)

» < 7% De Grasa Saturada
» 10% De Grasa Poliinsaturada

• No es diferente de una dieta equilibrada para la

población general (salvo en la necesidad de repartir la toma de
hidratos de carbono a lo largo del día y en el número de tomas)

American Diabetes Association. Nutrition principles and recommendations in diabetes

(Position statement). Diabetes Care, 2003.
Distribución de carbohidratos

165 - 175 grs de HCO como mínimo

• Desayuno  10-15%
• Media Mañana  10%
• Comida  25-30%
• Merienda  10%
• Cena  20-25%
• Antes De Dormir 10%
Índice y carga glucémicos:
IG: valor de un alimento para elevar las concentraciones de
glucosa en la sangre (2hr después de haberse consumido).
A).- Glucosa 100
B).- Miel 73
C).- Sacarosa 65
D).- Lactosa 46
E).- Fructosa 23

CG: tomar en cuenta la cantidad de HCO

por porción de dicho alimento.

*Mayor secreción de insulina: Hipoglucemia

*Secreción hormonas catabólicas, estimulando el apetito
Conteo de HCO
Tx con Insulina requiere control riguroso de HCO.
• Métodos para contar HCO:
– 1. Equivalentes o intercambios
– 2. Conteo de gramos
• 1. Cada porción de 15 grs de HCO = “una unidad de
intercambio”
– 2 rebs de pan = 30grs HCO = 2 unidades de intercambio

• 2. Conteo de gramos: contar ingesta de HCO en promedio al

día. Evaluar relación unidades de insulina:HCO, es decir
unidades de insulina a administrar para metabolizar los
gramos de HCO.
• 1 unidad de insulina : 15 gramos de HCO.
• Cálculo se conoce como regla de los 500
– Si se administra una mujer 35 UI diarios, se divide 500/35= 14.2
– 1 unidad de insulina metaboliza 14.2 gr de HCO.

• De acuerdo a la glucosa pre y posprandial el médico y

nutriologo pueden determinar la combinación de insulina y
patrón de alimentación para el control glucémico.
HCO Simples
• Los HCO simples tienen uno (simple) o dos (doble) azúcares, mientras
que los carbohidratos complejos tienen tres o más.
• Azúcares simples provenientes de alimentos abarcan:
Fructosa (se encuentra en las frutas)
Galactosa (se encuentra en los productos lácteos)
• Azúcares dobles abarcan:
Lactosa (se encuentra en los productos lácteos)
Maltosa (se encuentra en ciertas verduras y en la cerveza)
Sacarosa (azúcar de mesa)

Grs de HC Grs de U de Insulina

HC simples
Fruta o Az BC 15 grs 13.5 grs 1 U
Lacteos 12 grs 12 grs (lactosa) 1 U
Leguminosas 20 grs 18 grs 1.5 U
Cereales 15 grs 5 grs 1U
integrales
 Sacarosa
» La restricción de la sacarosa se basa en la
suposición de que dicho carbohidrato se digiere
y absorbe con mayor rapidez que los almidones,
agravando la hiperglucemia
Edulcorantes no calóricos.
» El aspartame y sucralosa son edulcorantes no
calóricos aprobados en EE.UU. Por The Foodan
Drug Administration. Aspartame 50mg/kg/día.
Sucralosa 5mg/kg/día. Acesulfame K :
15mg/kg/día
Edulcorantes calóricos
» El sorbitol, el manitol y el xilitol son alcoholes
azúcares comunes que tienen una menor
respuesta glucémica que la sacarosa
Dietary Guidelines GDM

• Limit sugars and concentrated sweets.

• Limit proportion size of convenience foods and
fast foods.
• Eat small frequent meals.
• Eat a small BREAKFAST
• Eat snacks
• Free foods

The Woman´s Hospital of Texas

Actividad física

• Valoración médica
• 45 a 60 mints de caminata ligera en
sedentarias
• AF Moderada en no sedentarias.
• Incrementa el consumo de glucosa y mejora
sensibilidad a insulina.
 Major nutrition interventions for pregnancy and
lactation with diabetes
● Adequate energy intake that provides appropriate weight gain is
recommended during pregnancy. Weight loss is not recommended;
however, for overweight and obese women with GDM, modest energy
and carbohydrate restriction may be appropriate. (E)
● Ketonemia from ketoacidosis or starvation ketosis should be avoided.
(C)
● MNT for GDM focuses on food choices for appropriate weight gain,
normoglycemia, and absence of ketones. (E)
● Because GDM is a risk factor for subsequent type 2 diabetes, after
delivery, lifestyle modifications aimed at reducing weight and
increasing physical activity are recommended. (A)
Después de DMG

• Realizar CTOG de 6 a 12 semanas.

• Comer saludablemente.
• Realizar actividad física
• Mantener peso saludable
• Lactancia materna
• Chequeo médico previo al próximo embarazo

The Woman´s Hospital of Texas

Gracias!