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Dependencia Adiccion Nicotinica PDF
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Módulo 1 – Tema 2
BASES DE LA
DEPENDENCIA/ADICCIÓN NICOTÍNICA
Miriam RODRÍGUEZ CASTRO, Sergio VEIGA, F. Javier AYESTA
INDICE
1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS
1.1. Dependencia vs. Adicción
1.2. Consumo vs. Dependencia/Adicción
2. LO QUE ES UNA DEPENDENCIA/ADICCIÓN
3. LO IMPRESCINDIBLE EN UNA DEPENDENCIA
3.1. Administración repetida
3. 2. Consumo por encima del deseado
3.3. Asociado a estímulos
4. EXTINCIÓN Y READQUISICIÓN DE LAS CONDUCTAS DE AUTO-ADMINISTRACIÓN
5. LO QUE PUEDE ACOMPAÑAR A UNA DEPENDENCIA
5.1. Habituación
5.2. Valor instrumental o funcionalidad de la conducta
5.2.1. Posibles funcionalidades del consumo de tabaco
5.2.2. Abuso de sustancias que no producen dependencia
5.3. Sintomatología de retirada (de abstinencia)
5.4. Cambios en la motivación
6. MEDICIÓN DE LA DEPENDENCIA
7. BASES DE LA ADICTIVIDAD DE LA NICOTINA
7.1. Circuitos cerebrales de recompensa
7.2. Principios farmacocinéticos en adicciones
8. IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
8.1. Lo básico y fundamental
8.2. Cronicidad del proceso
8.3. Adecuada valoración de la recaída
8.4. Análisis de los estímulos asociados
8.5. Afrontamiento y sustitución de conductas
8.6. Entrenamiento en habilidades sociales
8.7. Valoración de las herramientas disponibles.
9. BIBLIOGRAFÍA
1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS
Tanto los humanos como otras especies animales tienden a repetir aquellas conductas
que les resultan agradables o les proporcionan alguna utilidad. Cuando los beneficios
percibidos disminuyen o desaparecen, las conductas se extinguen, dejan de realizarse.
Aún así, por rutinas adquiridas, por temor a estímulos novedosos o por otros motivos,
puede costar más o menos abandonar esas conductas y/o sustituirlas por otras nuevas.
Este hecho no tiene nada que ver con un fenómeno que sólo aparece con la
administración de un pequeño porcentaje de las moléculas químicas existentes: el desa-
rrollo de un trastorno adictivo. Con este grupo de sustancias (llamadas adictivas o refor-
zadoras) ocurre que quienes las ingieren no sólo pueden desarrollar patrones de auto-
administración repetidos (esto sucede con muchos otros compuestos), sino que, además,
estos patrones son difíciles de extinguir y tienden a recuperarse con relativa facilidad.
De este modo, una proporción de los consumidores de estas sustancias, variable según la
sustancia, refieren sentirse incapaces de abandonar el consumo, a pesar de querer hacer-
lo. Lo característico de un patrón adictivo es que, pese a que los consumidores desean
abandonar el consumo (así parecen justificarlo sus intentos de cesación), éstos presentan
notables dificultades para conseguirlo.
CAMPANA NO RESPUESTA
DURANTE el condicionamiento
COMIDA
+ CAMPANA SALIVACIÓN
Respuesta
no condicionada
Figura 2. Adquisición del condicionamiento clásico. Un estímulo neutro (campana) pasa a estar
condicionado por la presencia de comida, originando la respuesta condicionada, la salivación; respuesta
que previamente era incondicionada, ya que sólo se originaba por el estímulo incondicionado.
5.1. HABITUACIÓN19
La habituación es un tipo de aprendizaje sencillo y no-asociativo, por el que un organismo
se acostumbra a la presencia de un estímulo, y deja de responder (o responde menos)
ante él. Frente a las conductas esporádicas, las repetitivas añaden componentes de
protección o seguridad, permiten transitar sobre un surco marcado o labrado. Una vez que
se encuentra una manera de responder a un estímulo o situación, resulta menos costoso
–y más automático- responder de esa misma manera. Por ello, romper con rutinas o
maneras de actuar requiere esfuerzo, ya que supone salirse de caminos hechos, de
hábitos protectores. El esfuerzo que se requiere para romper con una manera de actuar o
reaccionar, hace necesaria –aun en ausencia de dependencia- una cierta voluntad de
cambio. Al requerir esfuerzo: 1) el cambio no se produce de manera espontánea; y 2)
puede no llegar a conseguirse en intentos sin mucha determinación de cambio.
Por ser psicoactivas, las sustancias adictivas pueden producir este efecto. Las
posibilidades de que esto ocurra se multiplican en los consumos repetitivos y cuando los
efectos de la sustancias administrada se perciben muy rápidamente (utilizando términos
de aprendizaje, se diría cuando los efectos buscados son muy contingentes a la conducta
de administración).
6. MEDICIÓN DE LA DEPENDENCIA1-2
Desde un punto de vista clínico, hay diversas maneras de intentar cuantificar la intensidad
de una dependencia. Ninguna de ellas es perfecta y su valor pronóstico no es muy gran-
de, motivo por el cual las diversas Guías no tienen en cuenta este factor cara al abordaje
del paciente. Estas mediciones sólo aportan a la hora de la publicación de los resultados,
donde quien lee debe hacerse una idea más o menos aproximada de la dificultad de
cesación que encontraron los participantes en el estudio. Para ello puede utilizarse:
-El número de cigarrillos diarios fumados. No es indicador de dependencia, sino de
consumo. Aunque es más probable que sean dependientes quienes fuman más y más
regularmente, la cantidad de consumo no es criterio de dependencia; tampoco predice
claramente la respuesta a la intervención: de hecho, grandes consumidores no son
dependientes o lo son poco y, por el contrario, consumidores de pequeñas cantidades o
con un patrón no muy sistemático, lo son en mayor grado.
-La determinación de niveles de cotinina. Pese a indicar algo más que el número de ciga-
rrillos, es también un indicador de consumo y presenta los mismos problemas (ver M3T3).
-Las preguntas generales del manual DSM-IV. Son siete. Es bastante válido, aunque no
siempre es fácil de trasladar y aplicar al caso del consumo de tabaco.
27-28
7.1. CIRCUITOS CEREBRALES DE RECOMPENSA
CPF
A10
NAc
Además de los componentes del haz prosencefálico medial, existen otras también
relevantes en los procesos adictivos, entre las que destacan (este tema se desarrolla más
en profundidad en M4T1): a) una serie de estructuras del cerebro límbico, como el
hipocampo y la amígdala, responsables de los procesos de condicionamiento ambiental;
b) diversas estructuras motoras, como el estriado dorsal (caudado-putamen), vías
estriatales que llegan a regiones ejecutivas cerebrales y la vía dopaminérgica nigro-
estriatal; c) relevancia especial presentan los mecanismos neo-corticales, implicados en
los fenómenos de aprendizaje, en el procesamiento complejo a nivel cognitivo, como
algunas memorias, la atribución subjetiva y el craving.
2,3
3.2. PRINCIPIOS FARMACOCINÉTICOS EN LAS ADICCIONES
Para que una sustancia pueda llegar a ejercer acciones reforzadoras debe llegar a
cerebro, debe ser capaz de atravesar la barrera hemato-encefálica. Para ello es necesario
que la molécula atraviese fácilmente membranas celulares, lo cual sólo se consigue si la
sustancia es muy liposoluble. Como regla general, puede decirse que la adictividad de
una sustancia es directamente proporcional a su liposolubilidad.
Por una ley farmacocinética general, en igualdad de dosis administrada, cuanto más
rápida sea la absorción de una sustancia, mayores son los niveles plasmáticos que se
alcanzan y también más rápida es la subida y la caída de estos niveles (Figura 4). Por
este motivo, la intensidad de los efectos de la nicotina -y, consecuentemente, su poder
reforzador- dependerá de lo rápidos que se ocasionen éstos, lo cual a su vez depende las
características farmacocinéticas de la labor de tabaco consumida y de la vía de
administración empleada.
Figura 4. Curso temporal de los niveles plasmáticos de una sustancia según su velocidad de absorción
(a>b>c). La velocidad de absorción depende fundamentalmente de la vía de administración y la
liposolubilidad del preparado. A mayor velocidad de absorción, mayores niveles plasmáticos -y más
ràpidamente- se alcanzan, lo que aumenta la adictividad (CME: concentración mínima eficaz).
En los cigarros puros y tabacos de pipa, de carácter alcalino, la nicotina se absorbe por la
cavidad oro-faríngea sin necesidad de tragar el humo; en los cigarrillos, el humo -más
ácido- debe ser inhalado y la nicotina se absorbe sobre todo en pulmón. Con los cigarrillos
se alcanzan concentraciones sanguíneas de nicotina mayores, más rápidas y más breves
que con los puros y pipas, ya que la absorción a través de la vía pulmonar es muy rápida.
Por vía inhalatoria, la nicotina, y cualquier sustancia que resista la combustión, alcanza el
cerebro más rápidamente que por vía intravenosa (8-10 vs. 12-15 segundos). Esto explica
también porqué los cigarrillos son más adictivos que los puros y las pipas; y porqué, a su
vez, éstos son más adictivos que otras formas de tabaco, como el de mascar.
La distinta manera en que son consumidos justifica también la diferente toxicidad general
que se observa entre los cigarrillos y los puros/pipas. En éstos últimos -por ser
preparados más alcalinos- la nicotina (que es una base) se absorbe mejor; por ello, su
acción irritante local es también mayor, lo que dificulta que se alcancen niveles
sanguíneos de nicotina tan altos como los que se consiguen con los cigarrillos: el tabaco
de puros y pipas produce una mayor toxicidad local y menor toxicidad general que la que
se observa en los fumadores de cigarrillos.
8. IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS9,10,29,30
La recaída no debe ser vista como un fracaso. No debe serlo, porque no lo es. En
ocasiones, tanto los pacientes como los propios terapeutas, pueden vivenciarla la recaída
como un fracaso: esto refleja la presencia de expectativas que no se ajustan a la realidad
subyacente. En el caso de los pacientes vivir la recaída como un fracaso puede tener una
cierta lógica; en el caso de los profesionales, denota una formación profesional deficiente,
ya que adicciones es la ciencia de las recaídas también en un sentido algo diferente del
anterior, algo más impropio: el de aquellas personas que quieren abandonar el consumo y
no pueden; quienes no recaen, probablemente nunca fueron dependientes.
Cara al tratamiento de las personas con intentos previos de cesación, el análisis de las
recaídas, y de las circunstancias en las que se produjeron, es la fuente de información
diagnóstica más relevante. Este análisis se realiza fundamentalmente en la entrevista
clínica y permite estudiar a fondo el o los obstáculos reales que dificultaron la adquisición
del cambio de conducta.
Hablar con los pacientes sobre qué pueden hacer cuando estos estímulos se produzcan,
les ayuda a afrontarlos. Además, los pacientes deben ser conscientes de que, indepen-
dientemente de cómo se originen, los deseos de consumir no van incrementándose con el
tiempo. Cuando vienen, lo que suele ocurrir cada vez más esporádicamente, los deseos
acaban desapareciendo al cabo de un corto periodo de tiempo.
Cuando el consumo de tabaco presenta alguna otra finalidad (control del apetito,
mantenimiento de la vigilia, facilitación del tránsito gastro-intestinal, etc.) conviene desa-
rrollar algún mecanismo alternativo que supla esa funcionalidad.
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