Planilla de Afiliación e Instalación de Puntos de Venta

Tipo de Gestión Código de Afiliación Fecha Solicitud

Afiliación Instalación de Equipo Cambio
Datos del Comercio
Apellidos y Nombres / Razón Social de la Empresa Nombre Comercial o Fantasía

Cédula de Identidad o Pasaporte / RIF N° de Cuenta Corriente Asociado

Registro de Comercio N° Tomo Fecha Actividad Económica

Dirección del Establecimiento

Urbanización / Sector Avenida / Calle/ Carrera Edificio / Quinta / Centro Comercial

Piso / Casa / Local Oficina / Apto Número Ciudad Estado

Municipio Zona Postal Teléfono CANTV

( )
Teléfono Celular Horario del Comercio Correo Electrónico
( )
Informe de Visita
Zonificación Comercial Residencial Industrial Centro Comercial Turística
Área Física Hasta 50 M2 Entre 51 y 150 M2 Mas de 150 M2
Cantidad de Empleados Hasta 5 EMP De 6 a 20 EMP Mas de 20 EMP
Tipo de Inmueble Propio Alquilado
Aviso de Denominación Social Visible No Visible
Promedio Mensual de Ventas
POS de otros Bancos Específique los Bancos Impuesto Sobre La Renta (ISRL)
SI NO PJD PNR Exento
Datos del Comerciante y/o Representante Legal
Apellidos y Nombres Nacionalidad CI / Pasaporte Cargo / Condición Firma

Yo (nosotros), actuando con el carácter que aparece indicado al lado de la(s) respectiva(s) firma(s) estampada(s) en la parte superior, declaro(declaramos) que acepto(aceptamos) expresamente las cláusulas del Contrato de Oferta Pública del
Servicio de Puntos de Venta Prestado por Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., y autorizo(autorizamos) a dicha institución bancaria para que efectúe la verificación de la información
contenida en la presente solicitud y demás recaudos anexos a ésta, y suministre los datos, en caso de ser necesario, a la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario o a terceros contratados para efectuar servicios de
almacenamiento y administración de datos e información relativos a la actividad crediticia, ubicados en Venezuela o en el exterior, mediante los medios de información impresos o electrónicos permitidos.

Datos de Personas Contactos para Realizar la Instalación / Retiros de Equipo(s)

Cargo Apellidos y Nombres CI / Pasaporte Teléfono

Condiciones de Instalación
Tipo de POS requerido por el Comercio
DIAL UP Cantidad: Inalambrico Cantidad:
Operador Teléfonico Existente en el Establecimiento
CANTV Residencial CANTV Prepagado Otro Operador Especifique:
Observaciones

Pre-aprobación
Agencia Receptora Codigo de Agencia

Apellidos y Nombres Cargo

Firma y Sello
Solo para ser utilizado por el Personal de Canales Electrónicos
Análisis y Control de Aprobación
Categoría Decisión
Aprobado Rechazado Devuelto
Condiciones de Aprobación
Tasa Crédito: Conv. Tasa Débito: Conv. Monto Mínimo de Facturación Mensual
Revisado Aprobado

Cargo Cargo

Fecha Fecha

Firma y Sello Firma y Sello

VPCE-FO-006-1/04-12