Fecha: <<dd/mm/aaaa>> Hora: <<HH:MM:SS>>

Formulario Q101
Solicitud de inscripción en el Registro para el Control de Bienes Fiscalizados
Nro. <<Nro. de Solicitud>>
Estado: <<Estado de la solicitud>>

Esta Solicitud deberá ser presentada físicamente en las Oficinas de la SUNAT que corresponda a su Jurisdicción, debidamente firmada
y con la huella digital del titular o representante legal. Asimismo deberá adjuntar la documentación sustentatoria correspondiente.

Yo <<Nombre y Apellidos del generador de la solicitud>> con tipo de documento identidad <<Tipo de Documento de
Identidad>> N° <<Nro. de Documento de identidad>>, <<Tipo de Persona>> con número de RUC <<Nro. de RUC>>, he generado
la Solicitud N° <<Nro. de La Solicitud>> para solicitar la inscripción en el Registro de Control de Bienes Fiscalizados.

Asimismo señalo que la información que se presenta a continuación es verdadera y tiene carácter de Declaración Jurada :

1. Datos del Solicitante

1.1 Información General del RUC

: << Apellidos y Nombres o
Número de RUC : <<Nro. de RUC>> Apellidos y Nombres o Razón Social
Razón Social>>
: <<Estado del
Tipo de Contribuyente : <<Tipo de Contribuyente>> Estado del Contribuyente
Contribuyente>>
Dirección de Domicilio :
<< Domicilio Fiscal>>
Fiscal
Condición de :
<<Condición del Contribuyente>>
Contribuyente
Fecha de Inscripción : Nro. de Partida
<<dd/mm/aaaa>> : <<Nro. de partida registral>>
RRPP Registral

1.2 Información de Representantes Legales y Directores

1.2.1 Representantes Legales

¿Tiene o ha tenido
Tipo de Apellidos y Fecha de Fecha condena firme por tráfico
Nro. Documento Cargo
Documento Nombres Nacimiento Desde ilícito de drogas o delitos
conexos?
<<dd/mm/aaaa>>
<<Tipo de <<Nro. de <<Apellidos y
<<Cargo>> <<dd/mm/aaaa>> <Si/No>>
Documento>> Documento>> Nombres>>

1.2.2 Directores
Fecha de ¿Tiene o ha tenido condena
Tipo de Nro. Fecha
Apellidos y Nombres Nacimiento Vínculo firme por tráfico ilícito de
Documento Documento Desde
drogas o delitos conexos?
<<Tipo de <<Nro. de <<Apellidos y <<dd/mm/aaaa>>
<<Vínculo>> <<dd/mm/aaaa>> <Si/No>>
Documento>> Documento>> Nombres>>

1.3 Medios de contacto

Número de Teléfono1 Número de Teléfono2 Número de Fax Correo Electrónico
<<Código de Provincia>> <<Código de Provincia>> <<Código de Provincia>>
<xxxxxxxx@xxxx.com>>
-<<Teléfono>> -<<Teléfono>> -<<Teléfono>>

2. Actividades que realizará con Insumos Químicos, Productos y Subproductos o

derivados fiscalizados
Código de Actividad Nombre de Actividad
<<Código de Actividad>> <<Nombre de la actividad>>

3. Información del Responsable Técnico

Tipo de Documento : <<Tipo de documento>>
Número de documento : <<Numero de documento>>
Apellidos y Nombre : <<Apellidos y Nombres>>
Profesión : <<Profesión>>
 Cargo : <<Cargo del Responsable técnico>>
Tipo de Relación con la Empresa : <<Tipo de Relación con la empresa>>
¿Tiene o ha tenido condena firme por tráfico ilícito : <Si/No>>
de drogas o delitos conexos?

4. Relación de Establecimientos donde realizará actividades con Insumos

Químicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados

Código de Condición Legal del Zona de Régimen

Tipo Ubigeo Domicilio
Establecimiento Establecimiento Especial

#### <<tipo>> <<Departamento – <<Dirección del <<Condición Legal>> <<Opción Zona>>

Provincia - Distrito >> establecimiento >>

Establecimiento N° <<Correlativo Según Lista de establecimientos que seleccionó>>

Código : <<Código de Establecimiento>>
Dirección : <<Dirección del establecimiento >>
Ubigeo : <<Departamento – Provincia - Distrito >>
Condición legal del : <<Condición legal del establecimiento>>
Establecimiento

Documento de Funcionamiento
Número de Licencia municipal : <<Número de licencia de municipal>>

Actividades por Establecimiento

Código de Actividad Nombre de Actividad

<<Código de Actividad>> <<Nombre de la actividad>>

Datos del Responsable de Establecimiento

Tipo de Documento : <<Tipo de documento>>

Número de documento : <<Numero de documento>>
Apellidos y Nombre : <<Apellidos y Nombres>>
Profesión : <<Profesión>>
Cargo : <<Cargo del Responsable técnico>>
Tipo de Relación con la Empresa : <<Tipo de Relación con la empresa>>
¿Tiene o ha tenido condena firme por tráfico ilícito : <Si/No>>
de drogas o delitos conexos?

5. Requerimientos de Insumos Químicos, Productos y Subproductos o

derivados fiscalizados

5.1 Insumos y Productos

Cabecera
Nombr
e Unida Concentra Concentra
Códig Bien Nombre
Código insumo Nro. de Tipo de Solución Grado del comerc d de ción ción Cantidad
o de Fiscal del
generado Orden Producto Acuosa Producto ial del medid mínima máxima Solicitada
bien izado Producto
product a (%) (%)
o
<<Nom
<<Uni
<<Código <<Código <<Código <<Nombr bre
<<Có <<De dad <<Concen <<Concen
<<Nro. >> - >> - >> - e Comer <<Cantida
digo scripc de tración tración
Orden <<Descrip <<Descrip <<Descrip Producto cial d I>>
BF>> ión>> Medid Min I>> Max I>>
<<Código Insumo ción>> ción>> ción>> >> Produc
a>>
autogenerado>> >> to>>

Detalle

Nro. de orden de Código de

los componentes bien en el Bien Concentración mínima Concentración máxima
Código insumo generado Nro. de Orden
en el Disolvente Disolvente o Fiscalizado (%) (%)
o Mezcla mezcla

<<Código <<Nro. Orden <<Código <<Descripción> <<Concentración Min <<Concentración Max

 autogenerado>> Insumo>> BF>> > D>> D>>

5.2 Coeficiente Insumo Producto

Cabecera

Código insumo Unidad de medida del

Nro. de Orden Nombre del Producto Nombre comercial del producto
generado producto

Detalle
Excedent Exceden Excedent Excedent
Conten es Sin tes CON es CON es CON
Excedente
Nro. de ido valor valor valor valor
s Sin valor Contenid
orden de Nombre Neto comercial comerci comercial comercial
Indicad Nombre comercial o Total
Código los comerci del del al del del del
Nro. de or de del del insumo del
insumo component al del Insumo insumo insumo insumo insumo
Orden product Product por cada insumo
generado es que product en el por cada por cada por cada por cada
o o producto en el
conforman o product producto producto producto producto
Merma producto
el Insumo o Desperdi Residuo Desperdi Subprodu
(b)
(a) cios s cios ctos
(c) (d) (e) (f)
1-
<<Nomb
<<Nro. Fiscaliz
<<Nro. <<Nomb re
Orden ado
Orden re Comerci
Insumo del
Insumo Product al
<<Código component 2 – No
>> o>> Product
autogenera e>> fiscaliza
o>>
do>> do

5.3 Presentaciones
Peso
Cantida
Bruto
d Neta
(En
Código del
kilogra Unid
de la Cantid Product
Nro. de Código Nombre Nombre Unid mos del ad de
Presenta Unidad ad de o Partida Uso
Código insumo Orden de la del Comerci ad product Medi
ción Comer Unida (En Arancel Domésti
generado del Presenta Product al del Físic oo da de
brindada cial d kilogra aria co
Insumo ción o producto a insumo contr
por el Física mos del
+ ol
Usuario product
Unidad
oo
comerci
insumo)
al)
<<Nomb
<<Nro. <<Nomb re
<<Código Orden re Comerci
autogenerado>> Insumo Product al
>> o>> Product
o>>

5.4 Insumos y Productos en Zona Geográfica bajo Régimen Especial

Código del
Cantidad Solicitada por autorizar
establecimiento en Código del Insumo Nombre del
Ubigeo Nro. de Orden en zona geográfica bajo régimen
zona geográfica bajo generado Producto
especial
régimen especial

6. Información de Conductores y Vehículos

6.1 Conductores
Nro. Tipo de Número de Apellidos y N° de Licencia de ¿Tiene o ha tenido condena firme por
Documento Documento Nombres Conducir tráfico ilícito de drogas o delitos conexos
<<Tipo de <<Nro. de <<Apellidos y <<Nro. de <Si/No>>
Cancelar
 Documento>> Documento>> Nombres>> Licencia>>

6.2 Vehículos
Nro. de
Constancia
de
Tipo de Marca / inscripción
Placa / Año de Nro. Peso Carga Peso
Vía de Nombre Color(e Nro. del vehículo
Nro. Clase Modelo Matricul Fabricac de Neto útil Bruto o Certificado
Transport de la s) Serie
a ión Motor (kg) (kg) (kg) de
e nave
Habilitación
Vehicular
(MTC)*
<<Código <<Clase <<Marca <<Model <<Placa <<Año <<Color <<Nr << N° <<Pe <<Ca <<Pe <<Nro
>> -<<Vía >> >> o>> >> de >> o. de de so rga so MTC>>
de fab.>> serie motor Neto útil>> Bruto
transport >> >> >> >>
e>>

6.3 Registro del MTC

Nro. de Registro de MTC: <<Nro. de Registro MTC>>

_________________________ ______________________
Firma del Titular o Huella
Representante Legal

Nombres y Apellidos:
Documento (tipo y número):