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ASOCIACIÓN ACCIDENTAL CASEPAS Y ASOCIADOS

FORMULARIO 2
PRESUPUESTO POR ACTIVIDADES Y GENERAL DE LA OBRA
(En Bolivianos)

LISTA DE CANTIDADES
(Formato FPS)

LISTA DE CANTIDADES

FORMULARIO OFICIAL DEL PRESUPUESTO GENERAL DEL PROYECTO

Código del proyecto: FPS-06-00004482 Fecha: 05-04-2018


Nombre del proyecto: CONST. SIST. AGUA POTABLE B. MONTE CRISTO NORTE (TARIJA)
Código del Módulo: 226
Descripción del módulo: CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA POTABLE N° 1
Dimensión: 1 Unidad: GBL Componente: INFRAESTRUCTURA

PRECIO UNITARIO PRECIO PARCIAL


CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD EN PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL EN
BS. Y CIFRAS BS. Y CIFRAS

2 REPLANTEO Y CONTROL DE TUBERIAS M 2.112,00 6,50 SEIS 50/100 13.728,00


92 EXCAVACION DE 0-2 M SUELO SEMIDURO M3 844,80 78,75 SETENTA Y OCHO 75/100 66.528,00
3000 PROV. Y COLOCADO DE CAMA DE ARENA M3 105,60 70,16 SETENTA 16/100 7.408,90
2661 RELLENO Y COMPACTADO DE TIERRA COMUN C/COMPACTADOR MECANICO M3 528,00 58,88 CINCUENTA Y OCHO 88/100 31.088,64
155 RELLENO DE ZANJA CON TIERRA CERNIDA M3 211,20 68,73 SESENTA Y OCHO 73/100 14.515,78
1912 PROVISION Y COLOCACION DE TUBO DE PVC D=1/2 PULG M 2.022,00 9,18 NUEVE 18/100 18.561,96
890 PROV. Y TENDIDO TUBERIA PVC E-40 (E-C) D=3/4 PULG M 90,00 10,47 DIEZ 47/100 942,30
1151 PROV. Y COLOCACION DE MEDIDOR DE AGUA D=1/2 PULG PZA 337,00 535,45 QUINIENTOS TREINTA Y CINCO 45/100 180.446,65
1152 PROV. Y COLOC. DE CAJA DE FF PARA MEDIDOR DE AGUA PZA 337,00 159,99 CIENTO CINCUENTA Y NUEVE 99/100 53.916,63
1294 PROV. E INST. COLLARIN DE DERIVACION PVC D=2x1/2" PZA 110,00 137,79 CIENTO TREINTA Y SIETE 79/100 15.156,90
1158 CONEXION DOMICILIARIA CON ABRAZADERA D=1 PULG PZA 120,00 290,02 DOSCIENTOS NOVENTA 02/100 34.802,40

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PRECIO UNITARIO PRECIO PARCIAL


CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD EN PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL EN
BS. Y CIFRAS BS. Y CIFRAS

2658 POZO ABSORVENTE PARA PILETA (0,60 x 0,60 x 0,60 m) PZA 337,00 66,35 SESENTA Y SEIS 35/100 22.359,95
1296 PROV. E INST. COLLARIN DE DERIVACION PVC D=3x1/2" PZA 8,00 168,56 CIENTO SESENTA Y OCHO 56/100 1.348,48
1157 CONEXION DOMICILIARIA CON ABRAZADERA D=3/4 PULG PZA 119,00 273,03 DOSCIENTOS SETENTA Y TRES 03/100 32.490,57
1793 CONEXION DOMICILIARIA Y POZO ABSORVENTE PZA 4,00 986,96 NOVECIENTOS OCHENTA Y SEIS 96/100 3.947,84
Costo Total del Módulo Bs. 497.242,99

Código del proyecto: FPS-06-00004482 Fecha: 05-04-2018


Nombre del proyecto: CONST. SIST. AGUA POTABLE B. MONTE CRISTO NORTE (TARIJA)
Código del Módulo: 315
Descripción del módulo: CERRAMIENTO PERIMETRAL PARA TANQUE DE ALMACENAMIENTO
Dimensión: 1 Unidad: GBL Componente: INFRAESTRUCTURA

PRECIO PARCIAL EN
PRECIO UNITARIO EN
CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL
BS. Y CIFRAS
BS. Y CIFRAS

3 REPLANTEO DE ESTRUCTURAS Y EDIFICACIONES M2 286,44 2,56 DOS 56/100 733,29


2568 PROV Y COLOC DE MALLA OLIMPICA Y TUBOS FG 2" C/2.5 m M2 156,40 276,63 DOSCIENTOS SETENTA Y SEIS 63/100 43.264,93
92 EXCAVACION DE 0-2 M SUELO SEMIDURO M3 10,88 78,75 SETENTA Y OCHO 75/100 856,80
220 HORMIGON CICLOPEO CON 50% PIEDRA DESPLAZADORA M3 14,96 1.353,61 UN MIL TRESCIENTOS CINCUENTA Y TRES 61/100 20.250,01
4131 PROV. Y COLOC. ALAMBRE DE PUAS M 68,00 4,00 CUATRO 272,00
843 PUERTA METALICA CON MALLA OLIMPICA M2 4,60 847,64 OCHOCIENTOS CUARENTA Y SIETE 64/100 3.899,14
Costo Total del Módulo Bs. 69.276,17

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Código del proyecto: FPS-06-00004482 Fecha: 05-04-2018


Nombre del proyecto: CONST. SIST. AGUA POTABLE B. MONTE CRISTO NORTE (TARIJA)
Código del Módulo: 317
Descripción del módulo: SISTEMA DE BOMBEO
Dimensión: 1 Unidad: GBL Componente: INFRAESTRUCTURA

PRECIO PRECIO
UNITARIO PARCIAL
CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL
EN BS. Y EN BS. Y
CIFRAS CIFRAS
2817 DESARROLLO DE LAVADO PRELIMINAR DEL POZO CON CHORRO DE AGUA A PRESION HR 24,00 1.185,42 UN MIL CIENTO OCHENTA Y CINCO 42/100 28.450,08

3261 PROV. E INST. SISTEMA DE BOMBEO C/ACCESORIOS GLB 1,00 4.283,62 CUATRO MIL DOSCIENTOS OCHENTA Y TRES 62/100 4.283,62

Costo Total del Módulo Bs. 32.733,70

Código del proyecto: FPS-06-00004482 Fecha: 05-04-2018


Nombre del proyecto: CONST. SIST. AGUA POTABLE B. MONTE CRISTO NORTE (TARIJA)
Código del Módulo: 91
Descripción del módulo: INSTALACIONES ELECTRICAS
Dimensión: 1 Unidad: GBL Componente: INFRAESTRUCTURA

PRECIO UNITARIO EN PRECIO PARCIAL EN


CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL
BS. Y CIFRAS BS. Y CIFRAS

1974 PLANTADO, RELLENO Y COMPACTADO POSTE DE 9 M PZA 1,00 2.493,14 DOS MIL CUATROCIENTOS NOVENTA Y TRES 14/100 2.493,14

2004 CABLEADO, FLECHADO Y LIGADO CABLE ACSR 1/0 AWG KM 0,10 22.724,60 VEINTIDÓS MIL SETECIENTOS VEINTICUATRO 60/100 2.272,46

2015 MONTAJE PUESTO TRANSFORMADOR 1 F. 15 KVA PZA 1,00 25.169,58 VEINTICINCO MIL CIENTO SESENTA Y NUEVE 58/100 25.169,58

92 EXCAVACION DE 0-2 M SUELO SEMIDURO M3 0,50 78,75 SETENTA Y OCHO 75/100 39,38

3043 PROV. E INST. TABLERO Y MEDIDOR ELECTRICO PZA 1,00 937,46 NOVECIENTOS TREINTA Y SIETE 46/100 937,46

Costo Total del Módulo Bs. 30.912,02

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Código del proyecto: FPS-06-00004482 Fecha: 05-04-2018


Nombre del proyecto: CONST. SIST. AGUA POTABLE B. MONTE CRISTO NORTE (TARIJA)
Código del Módulo: 73
Descripción del módulo: CASETA DE CLORACION
Dimensión: 1 Unidad: GBL Componente: INFRAESTRUCTURA

PRECIO UNITARIO PRECIO PARCIAL


CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD EN PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL EN
BS. Y CIFRAS BS. Y CIFRAS

608 IMPERMEABILIZACION DE SOBRECIMIENTOS M2 8,60 31,91 TREINTA Y UNO 91/100 274,43

390 REVOQUE PIRULEADO CAL CEMENTO SOBRE MURO LADRILLO M2 19,85 213,30 DOSCIENTOS TRECE 30/100 4.234,01

290 MURO DE LADRILLO 6 HUECOS E=18 CM M2 23,15 253,30 DOSCIENTOS CINCUENTA Y TRES 30/100 5.863,90

2309 INSTALACION ELECTRICA PUNTOS DE LUMINARIA PTO 2,00 705,10 SETECIENTOS CINCO 10/100 1.410,20

1162 PROVISION Y COLOCACION HIPOCLORADOR IN-LINE PZA 1,00 459,15 CUATROCIENTOS CINCUENTA Y NUEVE 15/100 459,15

3 REPLANTEO DE ESTRUCTURAS Y EDIFICACIONES M2 6,50 2,56 DOS 56/100 16,64

92 EXCAVACION DE 0-2 M SUELO SEMIDURO M3 2,11 78,75 SETENTA Y OCHO 75/100 166,16

4272 EMPEDRADO Y CONTRAPISO DE CEMENTO H=10cm M2 3,80 183,55 CIENTO OCHENTA Y TRES 55/100 697,49

519 CUBIERTA DE CALAMINA ONDULADA # 28 M2 8,70 425,63 CUATROCIENTOS VEINTICINCO 63/100 3.702,98

574 PINTURA INTERIOR LATEX M2 19,85 44,61 CUARENTA Y CUATRO 61/100 885,51

220 HORMIGON CICLOPEO CON 50% PIEDRA DESPLAZADORA M3 2,40 1.353,61 UN MIL TRESCIENTOS CINCUENTA Y TRES 61/100 3.248,66

2129 PUERTA PLACA MADERA (0,80x1,60m) C/QUINCALLERIA Y CHAPA PZA 1,00 1.750,45 UN MIL SETECIENTOS CINCUENTA 45/100 1.750,45

1967 PROVISION E INSTALACION DE TOMACORRIENTES SIMPLE PZA 1,00 273,60 DOSCIENTOS SETENTA Y TRES 60/100 273,60

4179 VENTANA METALICA TIPO REJA (FIERRO TUBULAR 20x40mm-ACERO 1/2") M2 1,00 543,69 QUINIENTOS CUARENTA Y TRES 69/100 543,69

Costo Total del Módulo Bs. 23.526,86

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Código del proyecto: FPS-06-00004482 Fecha: 05-04-2018


Nombre del proyecto: CONST. SIST. AGUA POTABLE B. MONTE CRISTO NORTE (TARIJA)
Código del Módulo: 97
Descripción del módulo: MEDIDAS DE MITIGACION AMBIENTAL 1
Dimensión: 1 Unidad: GBL Componente: INFRAESTRUCTURA

PRECIO
PRECIO
UNITARIO
CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL PARCIAL EN
EN BS. Y
BS. Y CIFRAS
CIFRAS
1763 CINTA PLASTICA DE SEGURIDAD M 5.000,00 3,51 TRES 51/100 17.550,00
3052 PROVISION Y COLOCACION DE PASOS PEATONALES PZA 40,00 51,28 CINCUENTA Y UNO 28/100 2.051,20
3835 REFORESTACION CON PLANTINES PZA 200,00 43,34 CUARENTA Y TRES 34/100 8.668,00
3051 EVITAR CONTAMINAR SUELOS POR GRASAS Y ACEITES GLB 1,00 1.015,08 UN MIL QUINCE 08/100 1.015,08
2659 ANALISIS FISICO, QUIMICO Y MICROBIOLOGICO DE AGUAS MTR 2,00 1.063,91 UN MIL SESENTA Y TRES 91/100 2.127,82
1766 PROVISION BASURERO(1/2 TURRIL PINTADO) PZA 2,00 763,46 SETECIENTOS SESENTA Y TRES 46/100 1.526,92
1773 CONTENEDOR DE RESIDUOS SOLIDOS PZA 4,00 1.596,27 UN MIL QUINIENTOS NOVENTA Y SEIS 27/100 6.385,08
1838 SEÑALIZACION INFORMATIVA SERVICIOS PZA 6,00 395,10 TRESCIENTOS NOVENTA Y CINCO 10/100 2.370,60
1839 SEÑALIZACION VERTICAL PREVENTIVA PZA 6,00 289,38 DOSCIENTOS OCHENTA Y NUEVE 38/100 1.736,28
1840 SEÑALIZACION VERTICAL RESTRICTIVA PZA 6,00 289,38 DOSCIENTOS OCHENTA Y NUEVE 38/100 1.736,28
Costo Total del Módulo Bs. 45.167,26

Código del proyecto: FPS-06-00004482 Fecha: 05-04-2018


Nombre del proyecto: CONST. SIST. AGUA POTABLE B. MONTE CRISTO NORTE (TARIJA)
Código del Módulo: 133
Descripción del módulo: TANQUE DE ALMACENAMIENTO ELEVADO
Dimensión: 1 Unidad: GBL Componente: INFRAESTRUCTURA

PRECIO PRECIO
UNITARIO PARCIAL EN
CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL
EN BS. Y BS. Y
CIFRAS CIFRAS
3 REPLANTEO DE ESTRUCTURAS Y EDIFICACIONES M2 80,25 2,56 DOS 56/100 205,44
92 EXCAVACION DE 0-2 M SUELO SEMIDURO M3 44,76 78,75 SETENTA Y OCHO 75/100 3.524,85
153 BASE DE HORMIGON POBRE M3 1,41 680,43 SEISCIENTOS OCHENTA 43/100 959,41

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PRECIO PRECIO
UNITARIO PARCIAL EN
CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL
EN BS. Y BS. Y
CIFRAS CIFRAS
248 HORMIGON ARMADO PARA ZAPATAS M3 10,40 3.078,78 TRES MIL SETENTA Y OCHO 78/100 32.019,31
188 HORMIGON ARMADO PARA COLUMNAS M3 5,83 4.394,87 CUATRO MIL TRESCIENTOS NOVENTA Y CUATRO 87/100 25.622,09
189 HORMIGON ARMADO PARA VIGAS M3 8,93 4.353,21 CUATRO MIL TRESCIENTOS CINCUENTA Y TRES 21/100 38.874,17
161 RELLENO Y COMPACTADO MANUAL SIN MATERIAL M3 272,69 70,16 SETENTA 16/100 19.131,93
838 PROVISION Y COLOCACION TAPA METALICA M2 9,08 709,85 SETECIENTOS NUEVE 85/100 6.445,44
414 REVOQUE INTERIOR CON IMPERMEABILIZANTE E=2,5 CM M2 88,28 230,72 DOSCIENTOS TREINTA 72/100 20.367,96
2935 REVOQUE EXTERIOR DE CEMENTO M2 426,04 176,73 CIENTO SETENTA Y SEIS 73/100 75.294,05
575 PINTURA EXTERIOR LATEX M2 426,04 48,87 CUARENTA Y OCHO 87/100 20.820,57
2912 PINTURA IMPERMEABILIZANTE INTERIOR DE TANQUE Y DEPOSITOS DE AGUA M2 88,28 24,32 VEINTICUATRO 32/100 2.146,97
764 BARANDA METALICA M 10,00 385,03 TRESCIENTOS OCHENTA Y CINCO 03/100 3.850,30
831 PROV.Y COLOC.DE ESCALERA METALICA CON GUARDACUERPO M 18,00 327,96 TRESCIENTOS VEINTISIETE 96/100 5.903,28
225 HORMIGON SIMPLE H21 M3 48,55 2.446,93 DOS MIL CUATROCIENTOS CUARENTA Y SEIS 93/100 118.798,45
251 ACERO DE REFUERZO (Fcy=4200) KG 5.340,50 14,67 CATORCE 67/100 78.345,14
1087 PROVISION Y TENDIDO TUBERIA FG D=3 PULG M 14,50 224,43 DOSCIENTOS VEINTICUATRO 43/100 3.254,24
3215 PROV. E INST. ACCESORIOS PARA TANQUE DE AGUA GLB 1,00 10.891,11 DIEZ MIL OCHOCIENTOS NOVENTA Y UNO 11/100 10.891,11
1689 CAMARA DE LLAVES HORMIGON CICLOPEO PZA 5,00 1.211,82 UN MIL DOSCIENTOS ONCE 82/100 6.059,10
Costo Total del Módulo Bs. 472.513,80

Código del proyecto: FPS-06-00004482 Fecha: 05-04-2018


Nombre del proyecto: CONST. SIST. AGUA POTABLE B. MONTE CRISTO NORTE (TARIJA)
Código del Módulo: 45
Descripción del módulo: ACTIVIDADES GENERALES
Dimensión: 1 Unidad: GBL Componente: INFRAESTRUCTURA

PRECIO UNITARIO EN BS. Y PRECIO PARCIAL EN BS. Y


CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL
CIFRAS CIFRAS

2312 INSTALACION DE FAENAS GENERAL GLB 1,00 10.140,06 DIEZ MIL CIENTO CUARENTA 06/100 10.140,06
70 LETRERO DE OBRA PZA 1,00 717,00 SETECIENTOS DIECISIETE 717,00
2050 PROVISION Y COLOCACION PLACA ENTREGA DE OBRAS PZA 1,00 1.335,60 UN MIL TRESCIENTOS TREINTA Y CINCO 60/100 1.335,60
2040 LIMPIEZA Y RETIRO DE ESCOMBROS EN VOLQUETA M3 40,00 59,38 CINCUENTA Y NUEVE 38/100 2.375,20
Costo Total del Módulo Bs. 14.567,86

Calle Justo Ávila N° 942. Barrió Oscar Alfaro San Lorenzo Tarija - Bolivia
ASOCIACIÓN ACCIDENTAL CASEPAS Y ASOCIADOS

Código del proyecto: FPS-06-00004482 Fecha: 05-04-2018


Nombre del proyecto: CONST. SIST. AGUA POTABLE B. MONTE CRISTO NORTE
(TARIJA)
Código del Módulo: 327
Descripción del módulo: LINEA DE ADUCCION E IMPULSION
Dimensión: 1 Unidad: GBL Componente: INFRAESTRUCTURA

PRECIO UNITARIO EN PRECIO UNITARIO EN BS. Y PRECIO PARCIAL EN


CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD
BS. Y CIFRAS LITERAL BS. Y CIFRAS
2 REPLANTEO Y CONTROL DE TUBERIAS M 300,00 6,50 SEIS 50/100 1.950,00
100 EXCAVACION COMUN CON EQUIPO PESADO M3 180,00 33,38 TREINTA Y TRES 38/100 6.008,40
3000 PROV. Y COLOCADO DE CAMA DE ARENA M3 15,00 70,16 SETENTA 16/100 1.052,40
1097 PRUEBA HIDRAULICA TUBERIA HASTA D=4 PULG M 300,00 5,89 CINCO 89/100 1.767,00
2661 RELLENO Y COMPACTADO DE TIERRA COMUN C/COMPACTADOR MECANICO M3 120,00 58,88 CINCUENTA Y OCHO 88/100 7.065,60
155 RELLENO DE ZANJA CON TIERRA CERNIDA M3 45,00 68,73 SESENTA Y OCHO 73/100 3.092,85
895 PROV. Y TENDIDO TUBERIA PVC E-40 (E-C) D=3 PULG M 300,00 59,97 CINCUENTA Y NUEVE 97/100 17.991,00
Costo Total del Módulo Bs. 38.927,25

Código del proyecto: FPS-06-00004482 Fecha: 05-04-2018


Nombre del proyecto: CONST. SIST. AGUA POTABLE B. MONTE CRISTO NORTE (TARIJA)
Código del Módulo: 128
Descripción del módulo: RED DE DISTRIBUCION
Dimensión: 1 Unidad: GBL Componente: INFRAESTRUCTURA

PRECIO
UNITARIO PRECIO PARCIAL
CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL
EN BS. Y EN BS. Y CIFRAS
CIFRAS
2 REPLANTEO Y CONTROL DE TUBERIAS M 3.853,16 6,50 SEIS 50/100 25.045,54
100 EXCAVACION COMUN CON EQUIPO PESADO M3 2.311,90 33,38 TREINTA Y TRES 38/100 77.171,22
3000 PROV. Y COLOCADO DE CAMA DE ARENA M3 192,66 70,16 SETENTA 16/100 13.517,03
1097 PRUEBA HIDRAULICA TUBERIA HASTA D=4 PULG M 3.853,16 5,89 CINCO 89/100 22.695,11

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ASOCIACIÓN ACCIDENTAL CASEPAS Y ASOCIADOS

PRECIO
UNITARIO PRECIO PARCIAL
CODIGO ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD PRECIO UNITARIO EN BS. Y LITERAL
EN BS. Y EN BS. Y CIFRAS
CIFRAS
2661 RELLENO Y COMPACTADO DE TIERRA COMUN C/COMPACTADOR MECANICO M3 1.541,26 58,88 CINCUENTA Y OCHO 88/100 90.749,39
155 RELLENO DE ZANJA CON TIERRA CERNIDA M3 577,97 68,73 SESENTA Y OCHO 73/100 39.723,88
895 PROV. Y TENDIDO TUBERIA PVC E-40 (E-C) D=3 PULG M 233,59 59,97 CINCUENTA Y NUEVE 97/100 14.008,39
890 PROV. Y TENDIDO TUBERIA PVC E-40 (E-C) D=3/4 PULG M 1.004,26 10,47 DIEZ 47/100 10.514,60
4101 PROV. Y COLOC. TUBERIA PVC 6" (H=1m) PARA CAMARA C/TAPA METALICA PZA 12,00 855,50 OCHOCIENTOS CINCUENTA Y CINCO 50/100 10.266,00
891 PROV. Y TENDIDO TUBERIA PVC E-40 (E-C) D=1 PULG M 1.825,25 18,02 DIECIOCHO 02/100 32.891,01
893 PROV. Y TENDIDO TUBERIA PVC E-40 (E-C) D=2 PULG M 790,06 29,06 VEINTINUEVE 06/100 22.959,14
4032 PROV. E INST. ACCESORIOS PARA CAMARA DE DISTRIBUCION GLB 1,00 3.648,59 TRES MIL SEISCIENTOS CUARENTA Y OCHO 59/100 3.648,59
Costo Total del Módulo Bs. 363.189,90
Costo total del proyecto Bs. 1.588.057,81
NOTA.- La empresa proponente declara de forma expresa que el presente Formulario contiene los mismos precios unitarios que los señalados en el Formulario 3.

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LOS FORMULARIOS:


1. El presupuesto deberá ser llenado en fotocopias del Formulario Oficial Únicamente.
2. Los precios unitarios deben cotizarse en BOLIVIANOS en cifras y en letras.
3. Debe cotizarse todas las actividades mostradas en el formulario. No deben adicionarse otras actividades.
4. No se aceptarán borrones, correcciones o alteraciones en los valores presentados.
5. Cada una de las actividades desarrolladas, de manera obligatoria deberá estar acompañado de un análisis de precios unitarios, de acuerdo a formulario correspondiente, respetando la estructura
y porcentajes señalados.
6. El presupuesto deberá ser llenado de acuerdo a las especificaciones técnicas requeridas en el presente DBC.

(Nota: Este formulario deberá ser llenado en base a los datos proporcionados por el FPS o ser reemplazado por el formulario a ser entregado por el FPS).

Lic. Juan Carlos Ponce Hoyos


Representante Legal
ASOCIACIÓN ACCIDENTAL CASEPAS Y ASOCIADOS

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