156 Programa de Estudio / 4º básico

Evaluación pre participativa de

los estudiantes
El objetivo de la siguiente tabla es tener la mayor cantidad de información sobre el estudiante para que
pueda participar de la manera más segura durante la clase de Educación Física y Salud. Es importante
que escriban las respuestas con la ayuda de un adulto.

NOMBRE COMPLETO:
EDAD: CURSO: SEXO:
Antecedentes familiares
¿Algún integrante de su familia ha sufrido algún ataque cardiaco? SÍ/NO
¿Quién?
¿Algún familiar ha fallecido antes de los 50 años? SÍ/NO
¿Quién?
¿De qué falleció?
¿Alguien de la familia padece alguna enfermedad? SÍ/NO
¿Quién?
¿Qué tipo de enfermedad?
Antecedentes personales

¿Tiene usted alguna enfermedad? SÍ/NO

¿Cuál? (es)

¿Toma algún medicamento? SÍ/NO

¿Cuál?

¿Para qué sirve?

Le han dicho alguna vez que tiene:

Un soplo SÍ/NO

Presión elevada SÍ/NO

Asma SÍ/NO

Anormalidad cardiaca SÍ/NO

¿Ha practicado actividad física fuera del colegio en este último mes? SÍ/NO

¿Cuál?

¿Cuánto tiempo al día duraba la actividad física que realizaba?

¿Cuál es su peso corporal actual?

¿Cuántos kilos ha llegado a pesar?

¿Cree que su alimentación contiene mucha grasa? SÍ/NO

Educación Física y Salud Anexos 157

Sintomatología
¿Ha perdido alguna vez el conocimiento? SÍ/NO
¿Cuántas veces?
¿Qué estaba haciendo?
¿Ha notado que se le acelera el corazón sin motivo? SÍ/NO
¿Alguna vez ha tenido que detener lo que estaba haciendo por este motivo? SÍ/NO
¿Ha tenido la sensación de falta de aire? SÍ/NO
¿Ha notado en alguna ocasión latidos irregulares del corazón? SÍ/NO

¿Ha tenido o tiene dolores en el pecho? SÍ/NO

¿En reposo? SÍ/NO
¿En ejercicio? SÍ/NO
¿Se irradia hacia alguna zona? SÍ/NO
¿Hacia qué lado?
¿Se cansa más de lo habitual últimamente? SÍ/NO
¿A qué cree que se debe?

FECHA NOMBRE Y FIRMA APODERADO