Generación de Recomendaciones Clínicas Basadas en La Evidencia

GENERACIÓN DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS
BASADAS EN LA EVIDENCIA
Generación de Recomendaciones Basadas en la Evidencia:
Terapia de 12 Pasos y Terapia de Auto-ayuda para mantener la abstinencia y generar
cambio en el patrón de consumo en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol
Juliana Guzmán M, MD
Tesis presentada como requisito parcial para optar al Grado de Maestría en Epidemiología
Clínica
Pontificia Universidad Javeriana
Junio de 2013
Coautores y comité de tesis:
Carlos Gómez Restrepo MD, Psiquiatra, Magister Epidemiología Clínica

Tutor de tesis
Martín Rondón Bioestadístico

Tutor estadístico
ÍNDICE DE CONTENIDO
1.INTRODUCCIÓN………………………..………………………………………………1
2. MARCO DE REFERENCIA……………..………………………………………………6
2.1 Pregunta de Investigación………………..…………..………………………………….6
2.2 Descripción de la condición………………...…………………………………………...9
2.3 Descripción de la intervención………………..………………………………………..10
2.4 Metodologías para la generación de recomendaciones………..……………………….12
2.4.1 Metodología de Consenso………………………………………....……………….............12
2.4.2 Metodología SIGN……………………………………………………………………………16
2.4.3 Metodología GRADE…………………………………………………...…………………..20
3. OBJETIVO GENERAL………………………………………………..………………..25
4. METODOLOGÍA PARA LA GENERACIÓN DE RECOMENDACIONES…..……...26
4.1 Adopción y Actualización de la evidencia de la GC NICE 115…………………..…...26
4.2 Revisión Sistemática de la Literatura y Meta-Análisis…………………………….…..28
4.2.1 Por qué es importante hacer esta revisión……………………………………………...…28
4.2.2 Objetivos………………………………………………..……………………………………...28
4.2.3 Métodos………………………………………………………………………………………..29
4.2.3.1 Criterios para la valoración de los estudios…………………………………..29
4.2.3.2 Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios………………..31
4.2.3.3 Recolección y análisis de los datos……………………………………………..33
4.3Proceso GRADE……………………………………………………………………….38
4.3.1 Fase I…………………………………………………………………………………….......38
4.3.2 Fase II………………………………………………………………………………………….39
4.3.3 Fase III…………………………………………………………………………………………40
5. RESULTADOS………………………………………………………………………….43
5.1 Revisión Sistemática de la Literatura…………………………………………………..43
5.1.1 Descripción de los estudios………………………………………………………………....43
5.1.2 Resultados de la búsqueda…………………………………………………………….........46
5.1.3 Riesgo de sesgos de los estudios incluidos………………………………………………..48
5.1.4 Hallazgos en la evidencia……………………………………………………………………50
5.2 Meta-Análisis………………………………………………………………………..…58
5.2.1 Descripción de los estudios………………………………………………………………….58
5.2.2 Riesgo de sesgos de los estudios incluidos…………………………………………..........63
5.2.3 Efecto de las intervenciones…………………………………………………………...........66
5.3 Proceso GRADE……………………………………………………………………….76
5.3.1 De la evidencia a la recomendación……………………………………………………….76
5.3.1.1 Resumen de hallazgos principales de la evidencia……………………………76
5.3.1.2 Cumplimiento y aplicabilidad general de la evidencia……………………….79
5.3.1.3 Calidad de la evidencia y sesgos potenciales………………………………….82
5.3.1.4 Acuerdos o desacuerdos con otros estudios o revisiones……………............83

5.3.2 Reunión grupo nominal para la formulación de recomendaciones………………84
5.3.3 Recomendaciones……………………………………………………………………….87
6. LIMITACIONES………………………………………………………………………91
7. CONCLUSIONES……………………………………………………………………..94
8. ANEXOS…………..…………………………………………………………………...95
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..…………...…………………………………..121
TABLAS, FIGURAS GRÁFICOS Y ANEXOS
FIGURAS
Figura 1. Diagrama de flujo del proceso GRADE para la generación de
recomendaciones...........................................................................................................21
Figura 2. Diagrama de flujo de resultados de la búsqueda de la Revisión Sistemática y
Meta-Análisis………………………………………………………………………………46
Figura 3. Gráfico de riesgo de sesgos de los estudios incluidos en el Meta-análisis……...63
Figura 4. Gráfico de resumen de riesgo de sesgos de los estudios incluidos en el Meta-
análisis……………………………………………………………………………………...64
TABLAS
Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de la recomendación para el sistema
GRADE…………………………………………………………………………………….41
Tabla 2. Características de los estudios incluidos en la RSL………………………………43
Tabla 3. Características de los estudios incluidos en el Meta-Análisis…………………….58
Tabla 4. Comparación terapia de 12 pasos vs otras terapias. Análisis 1.2 y 1.2…………..67
Tabla 5. Comparación terapia de 12 pasos vs grupo control. Análisis 2.1………………...69
Tabla 6. Comparación terapia de 12 pasos directiva vs terapia de 12 pasos motivacional.
Análisis 3.1 – 3.4…………………………………………………………………………...70

Tabla 7. Comparación terapia de Auto-ayuda vs control. Análisis 4.1 y 4.2………………71
Tabla 8. Comparación terapia de Auto-ayuda vs terapia guiada por terapeuta. Análisis 5.1 –
5.4…………………………………………………………………………………………..73
Tabla 9. Comparación terapia de Auto-ayuda más soporte telefónico vs control. Análisis
6.1…………………………………………………………………………………………..74
Tabla 10. Comparación terapia de Auto-ayuda más soporte telefónico vs terapia guiada por
terapeuta. Análisis 7.1……………………………………………………………………...75
ANEXOS
Anexo 1. “Los 12 Pasos”…………………………………………………………………..95
Anexo 2. Plantilla SIGN…………………………………………………………………...97
Anexo 3. Tablas con características y riesgo de sesgos de estudios incluidos en el Meta-
análisis…………………………………………………………………………………….101
Anexo 4. Tabla con características de estudios excluidos del Meta-análisis…………….116
Anexo 5. ForestPlot de la comparación 1.1……………………………………………...115

Anexo 10. ForestPlot de la comparación 3.3…………………………………………….116
Anexo 20. FunnelPlots Meta-Análisis…………………………………………………...119

Resumen
Introducción: Después de la cafeína, el alcohol es la segunda sustancia psicotrópica más usada en

el mundo. El presente trabajo se basa en la generación de recomendaciones, a partir de la evidencia,
relacionadas con una de las temáticas de interés de una de las preguntas clínicas revisadas en la
Guía de Atención Integral de Alcohol, sobre la efectividad de la Terapia de 12 Pasos y las Terapias
de auto-ayuda en mantener la abstinencia y generar cambio en el patrón de consumo en pacientes
adultos con abuso o dependencia al alcohol.
Objetivo: El objetivo de este trabajo es generar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el

tratamiento de pacientes adultos con abuso o dependencia al alcohol mediante la Terapia de 12
pasos y las técnicas de auto-ayuda, para disminuir las recaídas y generar cambio en el patrón de
consumo.
Marco de Referencia: las metodologías para la generación de recomendaciones basadas en la

evidencia son: la metodología de consenso, la metodología SIGN y la metodología GRADE. Esta
última será utilizada como herramienta de generación de recomendaciones mediante el software
GRADEpro y las tablas SoF como medio de resumen de los perfiles de la evidencia para cada
desenlace.
Metodología:Teniendo en cuenta las razones expuestas con anterioridad, se decide realizar una
revisión sistemática de la literatura y meta-análisis, y a partir de los resultados aplicar la
metodología GRADE para la generación de recomendaciones basadas en la evidencia, y de esta
forma obtener como resultado recomendaciones clínicas que pueden ser aplicadas en la práctica
para el tratamiento de la dependencia del alcohol.
Recomendaciones: Por metodología de consenso debido a que no hay evidencia suficiente que
demuestre el beneficio de la terapia de 12 pasos, se recomienda ser implementada para mantener
abstinencia en este tipo de pacientes. No se recomienda la terapia de Auto-ayuda para generar
cambio en el patrón de consumo debo a la incertidumbre en su efectividad.
Palabras clave: Alcohol, 12 pasos, auto-ayuda, abstinencia, patrón de consumo

Abstract
Introduction: After caffeine, alcohol is the second most widely used psychoactive substance in the
world. This work is based on the generation of recommendations basedon evidence relating to one
of the topics of interest of one of the clinical questions reviewed in the CG, based on the
effectiveness of 12-Step Therapy and self-help therapies in maintaining abstinence and generate
change in the consumption pattern in adult patients with alcohol abuse or dependence.
Objective: generate evidence-based recommendations on the treatment of adult patients with

alcohol abuse or dependence by 12-step therapy and self-help techniques to reduce relapses and
generate change in the pattern consumption.
Background: the methodologies for generating evidence-based recommendations are the consensus
methodology, methodology SIGN and GRADE methodology. The latter will be used as tool by
software GRADEpro generation and as a means SoF tables summarizing the profiles for each
outcome.
Methods: For the generation of recommendations in this review, a systematic review of the
literature and used the GRADE methodology have been used.
Recommendation: By consensus methodology because there is insufficient evidence to

demonstrate the benefits of 12-step therapy is recommended to be implemented to maintain
abstinence in these kind of patients. We not recommend Self-help therapy to generate change in the
consumption pattern because of the uncertainty owe their effectiveness.
Keywords: Alcohol, 12-step facilitation, self-help, abstinence, consumption pattern

1. INTRODUCCIÓN
Después de la cafeína, el alcohol es la segunda sustancia psicotrópica más usada en el
mundo. Su consumo es el tercer factor de riesgo para muerte prematura y discapacidad (1).
Los trastornos relacionados con el alcohol tienden a ser crónicos, favorecen el ausentismo
escolar y laboral, afectan el funcionamiento familiar, económico y social de los individuos
que lo padecen, se relacionan con varias enfermedades médicas graves, tienen una alta
comorbilidad con otros trastornos mentales y aumentan el riesgo de sufrir accidentes de
tránsito(2).
A pesar de la gravedad y el impacto global de los trastornos relacionados con el alcohol, las
entidades relacionadas con su consumo son sub-diagnosticadas. Algunos estudios reportan
que aunque el consumo de alcohol está presente en el 20% al 50% de todos los pacientes
hospitalizados, solo un 5% se diagnostica. Esto puede deberse a la falta de entrenamiento
en su detección o a limitaciones para la búsqueda activa de sujetos con consumo o con
riesgo que consultan los servicios de salud(3).
El Instituto Nacional de Abuso de Drogas de los Estados Unidos define el alcoholismo
como una enfermedad crónica, caracterizada por la búsqueda y uso compulsivo de alcohol a
pesar de sus efectos nocivos, el desarrollo de un estado fisiológico alterado (abstinencia),
luego de la disminución significativa o suspensión de la ingesta de alcohol, y la aparición
de alteraciones cognitivas y comportamentales asociadas(4).
1
La OMS se centra más en el impacto que en las características clínicas y define el
alcoholismo como un trastorno crónico, caracterizado por la ingesta de bebidas alcohólicas
en una cantidad que interfiere con la salud y el funcionamiento social y económico del
individuo; plantea, así, que los servicios de salud deben ofrecer intervenciones encaminadas
a la prevención y el tratamiento de los trastornos relacionados con el uso de alcohol. Para
este fin, expone como puntos fundamentales la modificación de la capacidad de los
sistemas de salud, de manera que les permita abordar individuos en riesgo o con el
trastorno instaurado, la creación de iniciativas de detección temprana e intervenciones
breves, el desarrollo de estrategias de prevención y tratamiento de los trastornos por
consumo de alcohol y sus comorbilidades, el aumento de la disponibilidad y accesibilidad a
los servicios salud, y la creación y mantenimiento de un sistema de registro y vigilancia de
la morbilidad y mortalidad atribuibles al alcohol (5).
En cuanto a la carga de enfermedad, se ha reportado que en hombres, el total de Años de
Vida Ajustados en función de la Discapacidad (AVAD) por enfermedades atribuibles al
consumo de alcohol es del 6,5%, mientras que en las mujeres es del 1,3% (6).
A pesar de que la evidencia de las alteraciones relacionadas con el consumo de alcohol es
clara, esta es una práctica ampliamente aceptada en la cultura occidental, lo que favorece el
desarrollo de patrones de abuso y dependencia, y el uso concomitantemente de otras
sustancias, como cocaína y benzodiacepinas.
De igual manera, en Colombia, el consumo de alcohol es ampliamente aceptado y
promovido; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental, la prevalencia de vida
2
de trastornos por uso de sustancias psicoactivas es de 10,6%; el abuso de alcohol es el
trastorno más prevalente (7).
Para el año 2012 se reportó en Colombia una incidencia de consumo anual del 69%,
superada por la encontrada en Perú (70%) y en Venezuela (83%), quienes ocupan el
segundo y primer puesto, respectivamente, según establece el Estudio sobre Patrones de
Consumo y Consumo Nocivo de Alcohol en Colombia (EPCA 2012). En este estudio
también se destacó que el promedio de edad de primera prueba es 17 años y 19,8 años para
el inicio del consumo regular. Sin embargo, 23,3% de los hombres y 10,7% de las mujeres
reportan haber iniciado el consumo regular entre los 15 y los 17 años, mientras 5,5% de los
hombres y 1,6% de las mujeres reporta haber iniciado el consumo regular antes de los 15
años. En cuanto al consumo de riesgo de largo plazo –un consumo diario promedio superior
a los 5 tragos para los hombres y a los 4 tragos para las mujeres- se ha encontrado que es
mayor en los hombres, con un 9,9%, y en el grupo más joven (18 a 24 años de edad) donde
alcanza un 7,9% (8).
El II estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas en Población Escolar
encontró que el 40% de los escolares entre 11 y 18 años declaró haber bebido alcohol en el
último mes. Dos de cada tres escolares en Colombia, representados en este estudio,
manifiestan haber consumido alguna bebida alcohólica en su vida, siendo la cerveza la de
mayor uso. El mayor porcentaje del consumo de alcohol se registra entre los estudiantes de
último grado (60%), con un significativo mayor uso entre estudiantes de establecimientos
privados (44%) que públicos (38.4%) (9).
3
En cuanto a los factores de riesgo, la posibilidad de sufrir trastornos por abuso de alcohol es
mayor en personas con antecedentes de enfermedad mental, dependencia de nicotina activa
o en remisión, conflictos en la infancia con las personas que los criaron, comorbilidad física
y experiencias emocionalmente perturbadoras (8).
Teniendo en cuenta los antecedentes mencionados anteriormente, el Plan Nacional de Salud
Pública 2007-2010, del Ministerio de la Protección Social, definió dentro de las seis
acciones de salud pública prioritarias para la nación la implementación de las políticas de
salud mental y de reducción del consumo de sustancias psicoactivas; de allí surgió la
necesidad de desarrollar una guía de práctica clínica (GPC) para pacientes con abuso o
dependencia del alcohol, que proporcione recomendaciones para la buena práctica basadas
en la mejor evidencia clínica disponible y en la racionalización de costos para mejorar la
calidad de atención en salud, actualizar el plan obligatorio de salud y promover el
desarrollo del país.
El ejercicio de desarrollo e implementación de Guías de Práctica Clínica (GPC), basadas en
evidencia sí puede modelar la práctica clínica. Las GPC son herramientas de mejoramiento
de calidad de atención, pero no informan al tomador de decisiones sobre la conveniencia de
incluir intervenciones en un plan de beneficios. Es muy importante no confundir las GPC
con los procesos de evaluación de tecnología. Las GPC no evalúan tecnologías ni deben
usarse como sustitutos de evaluaciones tecnológicas y económicas, para por ejemplo,
definir inclusiones de diferentes alternativas en los planes de beneficios del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
4
Dando cumplimiento a los términos de la convocatoria 500 de 2009 de Colciencias
Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica
(GPC) Basadas en Evidencia, fue elegido por el Consejo del Programa Nacional de Ciencia
y Tecnología de la Salud el proyecto 120350026593, titulado “Detección temprana,
diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de desintoxicación de pacientes con abuso o
dependencia del alcohol” (10), en la modalidad de recuperación contingente; el proyecto
fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana (PUJ), en alianza con la Universidad de
Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS).
El presente trabajo se basa en la generación de recomendaciones, a partir de la evidencia,
sobre la efectividad de la Terapia de 12 Pasos y la Terapia de auto-ayuda para mantener la
abstinencia y generar cambio en el patrón de consumo en pacientes adultos con abuso o
dependencia al alcohol.
Se decide en acuerdo con el comité de tesis la revisión de estas dos terapias teniendo en
cuenta que son las únicas, dentro del grupo de intervenciones no farmacológicas o psico-
sociales (intervenciones de primera línea de elección), que no requieren experticia ni un
personal altamente entrenado para ser ejecutadas, y permiten un fácil acceso por parte de la
población colombiana.Para de esta forma, obtener resultados y recomendaciones clínicas
basadas en la evidencia que puedan en cierta manera aportar al esquema de tratamiento de
los pacientes que padecen esta condición, enfocado en terapias que se encuentran al alcance
de la población, sin importar el lugar o el momento y sin depender de los trámites y
procesos ligados al sistema de salud, al cual se deben someter los usuarios en el momento
de solicitar terapias que requieren ser implementadas por personal entrenado durante citas
con solicitud previa.
5
2. MARCO DE REFERENCIA
2.1 Pregunta de Investigación
En el contexto del tratamiento del alcoholismo, la GPC desarrollada por la Alianza
CINETS (10)tuvo como alcance la generación de recomendaciones para la Detección
temprana, Diagnóstico y Tratamiento de la Fase Aguda de Desintoxicación de pacientes
adultos con abuso o dependencia del alcohol, por parte de médicos generales, médicos
especialistas, psicólogos y enfermeros, en los diferentes niveles de atención, con énfasis en
atención primaria.
La pregunta clínica número 19 de la GPC tuvo como objetivo elaborar recomendaciones
relacionadas con las terapias no farmacológicas y farmacológicas:
En pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol, ¿cuáles intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas han mostrado generar abstinencia o cambio en el
patrón de consumo y prevenir las recaídas?
Mediante la elaboración de estas recomendaciones se buscó brindar al personal de salud
que atiende adultos con criterios de abuso o dependencia de alcohol, información
actualizada acerca de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas que han
6
mostrado eficacia en la prevención de recaídas, o cambios en el patrón de consumo, con el
fin de ofrecer a los pacientes el mejor tratamiento disponible.
Las intervenciones farmacológicas incluyen dos medicamentos que han sido estudiados
para el manejo de este tipo de pacientes, los cuales son la naltrexona y el acamprosato.
Las intervenciones no farmacológicas que mostraron eficacia en el tratamiento de pacientes
con dependencia del alcohol son las basadas en técnicas cognitivas, conductuales,
motivacionales y laterapia de doce pasos (10).
En cuanto a lo relacionado con los desenlaces de interés en esta pregunta clínica, se conoce
que los pacientes con trastornos asociados con el alcohol que suspenden el consumo, con
frecuencia experimentan recaídas que ponen en riesgo su salud, impactan su entorno
familiar, social y laboral, y aumentan los costos en el sistema de salud por el aumento en el
número de atenciones, días de hospitalización, paraclínicos y medicamentos relacionados
con la aparición de comorbilidades médicas (10). De ahí la importancia de identificar las
estrategias farmacológicas y psicoterapéuticas que han mostrado disminuir las recaídas o
cambiar el patrón de consumo.
La recomendación, basada en la evidencia que responde esta pregunta, fue adaptada de la
guía de práctica clínica NICE 115 publicada en el año 2011 (11), donde el grupo
desarrollador (GD) de esta guía realiza una exhaustiva revisión sistemática de la mejor
evidencia disponible y de esta forma genera recomendaciones clínicas basadas en esta
evidencia.
7
Teniendo en cuenta las recomendaciones generadas por el grupo NICE, la actualización de
la evidencia realizada por el GD de la GPC de alcohol y los resultados de reuniones de
grupos nominales, se formularon unas nuevas recomendaciones relacionadas con la
efectividad de las intervenciones no farmacológicas y farmacológicas.
En este trabajo se buscó llevar a cabo un proceso riguroso y sistemático para la generación
de un grupo de recomendaciones basadas en evidencia,específicamente en lo relacionado
con la terapiade 12 pasos y la terapia de auto-ayuda,teniendo en cuenta que
aparentemente son intervenciones de bajo costo y de fácil acceso, aspectos importantes en
poblaciones con limitaciones económicas y de funcionamiento del sistema de salud, como
es el caso de la población colombiana.
Con base en los aspectos expuestos con anterioridad, se formula la siguiente pregunta
clínica como eje principal para el trabajo de esta tesis:
En pacientes mayores de 18 años, con abuso o dependencia del alcohol ¿cuál es la
efectividad de la terapia de 12 pasos y de la terapia de auto-ayuda, comparadas con
grupo control o con otras terapias, para mantener la abstinencia o generar cambio en el
patrón de consumo?
8
2.2 Descripción de la condición
El consumo de alcohol se asocia con múltiples efectos nocivos y perjudiciales producidos
por el abuso, la dependencia, la intoxicación aguda y los efectos bioquímicos directos que
causa, lo cual se posiciona como un motivo de preocupación para los gestores de políticas
públicas, el sistema judicial, los profesionales de la salud y las personas que tienen alguna
relación laboral o familiar con este tipo de consumidores (10).
Existe una relación del consumo de alcohol con más de 50 tipos de enfermedades y
lesiones, y se estima el alcohol como un agente causal de aproximadamente el 20 al 30% de
casos de cáncer esofágico, cirrosis hepática, homicidios, accidentes de tránsito,
ahogamientos, suicidios, violencia familiar, maltrato infantil, lesiones personales, entre
otras (Organización Mundial de la Salud - 2004).
Los pacientes con trastornos asociados con el alcohol que suspenden el consumo, con
frecuencia experimentan recaídas que ponen en riesgo su salud, impactan su entorno
familiar, social y laboral, y aumentan los costos en el sistema de salud por el aumento en el
número de atenciones, días de hospitalización, paraclínicos y medicamentos relacionados
con la aparición de comorbilidades médicas (10).
Para el caso colombiano, siguiendo la Encuesta Nacional de Salud Mental, se reporta una
prevalencia de vida de abuso y dependencia de alcohol de aproximadamente 6.7%. En este
mismo estudio, en personas del sexo masculino se encontró una prevalencia de vida de
abuso de alcohol del 13.2% y de dependencia del 4.7%, y en las mujeres la prevalencia de
9
vida de abuso de alcohol es del 1.6% y de dependencia del 0.3%. Adicionalmente, se
encontró que el 84% de la población consumía bebidas alcohólicas, este consumo fue
superior en los hombres (90%) comparado con las mujeres (78.6%) (7).
En cuanto al panorama mundial, algunos estudios reportan que el inicio de consumo de
alcohol en la población joven es aproximadamente a los 13 años, de manera que por encima
del 70% de los escolares ha consumido alcohol en alguna ocasión y más del 30% son
bebedores habituales (12).
2.3 Descripción de la intervención
La terapia basada en la estrategia de doce pasos parte de un esquema orientado a mantener
la abstinencia usando el modelo de enfermedad y motivando la aceptación del alcoholismo
como enfermedad y la identificación con el grupo de participantes. Sus estrategias están
relacionadas con habilidades cognitivas y objetivos conductuales, sociales y espirituales.
(Nowinsky et al., 1993). Los estudios que han evaluado las intervenciones grupales para el
manejo de dependencia de alcohol sugieren que cuando se logra una adecuada adherencia
se disminuye el número de recaídas (13).
Alcohólicos Anónimos (AA), quienes utilizan la estrategia de 12 pasos como parte de la
terapia grupal para la adicción al alcoholismo, fue fundada en 1935 por William Wilson, un
corredor de bolsa, y Robert Smith, un cirujano. Según los autores, el programa se estableció
porque la medicina y la psicoterapia tenían poco que ofrecer al adicto en la forma de
tratamiento.
10
AA se formó cuando dos alcohólicos que luchaban para conseguir y mantener la sobriedad
se encontraron que podían lograrla y mantenerla, ayudando a otros a hacerlo. Así, mientras
que la motivación para ayudar a los demás fue egoísta, el resultado fuealtruista dado que
otros recibieron ayuda. AA llegó a la escala de un movimiento social y ha sido una
organización internacional desde 1940. Aunque el objetivo de participar con éxito en el
programa de AA es la abstinencia, la abstinencia sin el correspondiente cambio en el
carácter o la personalidad es vista como inestable. En esta terapia el alcoholismo se
conceptualiza como un problema que se describe en el lema en inglés"90% thinking and
10% drinking". La idea de que la persona no va a permanecer sobria, sin someterse a un
cambio de personalidad profunda es ciertamente consistente con enfoques psicodinámicos
empleados en psicoterapia en alcohólicos(AA WorldServices, 1967).
La terapia basada en técnicas de auto-ayuda es cuando por algún medio, generalmente por
parte de personal de salud, o medios electrónicos, se facilita el uso de material con
contenido de información relacionada con claves para la auto-ayuda de un problema
específico.El proceso puede ser llevado a cabo mediante la introducción, el seguimiento y
la revisión de los resultados. La terapiapuede variar, generalmente se realizan no más de
tres a cinco sesiones, algunas de los cuales pueden ser realizadas por teléfono.
Las terapias auto-administradas están diseñadas para modificar comportamientos
relacionados con el consumo y hacer uso de una amplia gama de libros, páginas web, CD-
ROM o manuales de auto-ayuda que se basan en una intervención basada en la evidencia,
en algunos casos, y diseñada específicamente para tal propósito. Un ejemplo es el manual
guiado de auto-cambio de Sobell y Sobell(1993) que utiliza los principios de la Terapia
11
Cognitivo-Conductual y la Terapia Motivacional. El paciente tiene una evaluación inicial
seguida de otras sesiones de tratamiento y si es posible, sesiones de seguimiento.
2.4 Metodologías para la generación de recomendaciones
2.4.1METODOLOGÍA DE CONSENSO (14-22):
La utilización de métodos cualitativos en la investigación y en la generación de
recomendaciones relacionadas con prácticas en salud, tiene como objetivo alcanzar metas
que los métodos cuantitativos no permiten, por las características de la información
recolectada y de las conclusiones a las que se espera llegar.
El uso de una metodología cualitativa en un estudio de diseño cuantitativo no implica la
contradicción entre éstos ni la invalidez de los resultados, al contrario se complementan los
hallazgos y conclusiones obtenidas mediante los dos tipos de metodologías. Un estudio
cuantitativo puede utilizar métodos cualitativos para alcanzar alguno de sus objetivos
específicos sin darle así la connotación de estudio cualitativo. A continuación se expondrá
brevemente las características principales de los diferentes tipos de metodologías de
consenso:
12
2.4.1.1 CONSENSOS FORMALES DE EXPERTOS
Un grupo de personas con experiencia, habilidad o determinados conocimientos científicos,
técnicos y prácticos en un área específica adoptan una decisión de común acuerdo
empleando métodos sistemáticos y procesos estructurados.
Los consensos informales producen recomendaciones sin tener en cuenta los aportes de la
evidencia, lo cual genera recomendaciones altamente subjetivas. Los formales consideran la
opinión de expertos, evidencia científica de calidad y la utilización de técnicas de trabajo en
grupo focal para disminuir los sesgos.
Los consensos formales de expertos se emplean cuando no se dispone de una opinión
unificada entre expertos en un tema y hay que tomar una decisión, cuando se quiere adaptar
una serie de recomendaciones al contexto local, cuando hay ausencia de evidencia
científica de calidad, o cuando la evidencia que existe es contradictoria.
Metodologías de Consensos Formales de Expertos:
a. Conferencia de consenso:
Se llevan a cabo en un foro público donde personal capacitado y personas del común, bajo
la supervisión de un jurado, escuchan la exposición de un grupo de expertos sobre unos
temas predefinidos para posteriormente dar inicio a un debate democrático donde cada
participante puede expresar su opinión. Después de esto, los jurados en sesión privada, de
manera independiente y objetiva, generan y establecen las conclusiones o recomendaciones
13
del consenso a la luz de la evidencia y de las opiniones del público. Este tipo de consenso
requiere para su desarrollo un tiempo aproximado entre 7 a 12 meses, y la conferencia dura
entre dos y tres días.
b. Panel de expertos:
Técnica de consenso que se realiza con la presencia e interacción de un gran grupo o panel
de expertos en rondas de trabajo bajo la moderación de un facilitador, quien coordina la
discusión de todas las ideas en cada una de las rondas. Los expertos deben haber leído y
revisado con antelación la evidencia disponible en el tema y basados en ésta haber
contestado un formulario preliminar con las preguntas del consenso. En esta técnica el
público puede estar presente, pero no se involucra en la toma de decisiones. Este tipo de
consenso es particularmente útil en temas que requieren conocimientos altamente técnicos
o que son muy complejos. La conformación del panel de expertos es fundamental, pues la
composición y el balance pueden afectar los resultados de las votaciones.
c. Delphi:
La metodología Delphi tradicional se realiza sin la presencia física de los expertos y
guardando el anonimato de los participantes. A los expertos se les remite por correo el
cuestionario del tema en consenso para que den respuesta a una serie de preguntas
predefinidas; una vez los cuestionarios han sido diligenciados son retornados por los
expertos a los organizadores del consenso para que se realice el análisis de las respuestas.
14
Durante la primera fase se ubican las preguntas donde hay mayor variabilidad (la alta
variabilidad corresponde a discrepancias o discordancias entre los participante). Luego de
que se tienen los resultados preliminares de la primera ronda son enviados a los expertos
junto con el cuestionario de la segunda ronda para volver a asignar una calificación (casos
que no quedan dentro de los rangos intercuartílicos). La duración promedio de esta técnica
de consenso es de aproximadamente cuatro meses.
d. Grupo nominal:
Se realiza bajo la moderación de un facilitador con la presencia e interacción de un grupo
de expertos (generalmente 8 a 12 personas), en dos rondas de trabajo. Esta técnica permite
que un grupo pueda tomar decisiones sin recurrir a votaciones o a otros métodos que
puedan dividir a los participantes. La opinión de cada miembro del equipo tiene igual
importancia y se reduce la influencia que pueden tener algunos miembros sobre la opinión
de los demás.
En cada ronda, los expertos de forma individual analizan y califican cada una de las
preguntas del consenso utilizando una escala ordinal (tipo Likert) frecuentemente entre uno
y nueve, teniendo en cuenta tanto su experiencia como la evidencia científica disponible.
Posteriormente, se realiza el análisis de la votación y se presentan los resultados obtenidos
al grupo de expertos. Los puntajes extremos o atípicos se discuten en una segunda ronda
con el grupo de expertos, quienes tienen la posibilidad de recalificar los puntos críticos, si
lo consideran pertinente. Esta técnica de consenso es la más utilizada en la elaboración de
recomendaciones relacionadas con prácticas en salud
15
2.4.2. METODOLOGÍA SIGN PARA LA GENERACIÓN DE RECOMENDACIONES
(Scottish IntercollegiateGuidelines Network) (23)
2.4.2.1Resumen de la evidencia:
Las recomendaciones de las GPC se clasifican para diferenciar entre las que se basan en
pruebas sólidas y las basadas en evidencia débil. Este juicio se realiza sobre la base de una
evaluación (objetiva) del diseño y de la calidad de cada estudio, y un juicio (quizás más
subjetivo) de la consistencia, la relevancia clínica y la validez externa de todo el cuerpo de
evidencia. El objetivo es generar una recomendación basada en la evidencia, que sea
relevante encuanto a la forma en que se proporciona el cuidado de la salud y por lo tanto
sea aplicable.
Es importante destacar que la clasificación no se refiere a la importancia de la
recomendación, pero si a la calidad de la evidencia en la que es basada y, en particular, en
el poder predictivo de los diseños de los estudios de los cuales se obtuvolos resultados. Por
lo tanto, la clasificación asignada a una recomendación indica a los usuarios la posibilidad
de que, si dicha recomendación se implementa, el resultado predicho se logrará.
16
2.4.2.2Consideración del juicio:
Es raro que la evidencia pueda mostrar de manera clara y sin ambigüedades qué curso de
acción debe ser recomendada. Por lo tanto, no siempre es claro para aquellos que no
participaron en la toma de decisiones, y sean capaces de llegar a recomendaciones, teniendo
en cuenta la evidencia.
Para hacer frente a este problema, SIGN ha introducido el concepto de juicio ponderado.
Bajo el título de juicio ponderado, grupos de orientación de desarrollo, resumen su visión
del total de la evidencia cubierta por cada tabla de evidencia. Esta visión del resumen de la
evidencia se divide en tres partes:
a. Evaluación del nivel de evidencia:
Donde se tiene en cuenta: Cantidad, calidad y consistencia de la evidencia; la
validezexterna de los estudios; y la dirección de la aplicación a la población diana de la
guía.
b. Evaluación del impacto de la evidencia
Sesometen a consideraciónotros factores quepodrían influir enlacalificacióneventualdeuna
recomendación.Estos factores son:cualquier evidencia dedaños potencialesasociados con la
implementación de la recomendación; impacto clínico; sí, y hastaqué punto,la igualdad
dealgún grupopuede ser especialmentefavorecida o desfavorecida porlas recomendaciones
formuladas.
17
c. Aplicabilidad:
Finalmente se resumela opinión del grupo sobre todos los factores mencionados, tanto de la
calidad de la evidencia como su impacto potencial, antes de generar una recomendación
con su respectiva graduación. Este resumen debe ser breve, y junto con los puntos de vista
sobre el nivel de la evidencia, se debe elaborar el primer borrador del texto que aparecerá
en la guía antes de ofrecer recomendaciones con su respectiva graduación.
d. Identificar recomendaciones clave:
Finalmente, se somete bajo consideración la importancia dela(s) recomendación(es) quese
acaba(n) de formular.La importancia no está necesariamente relacionada conla fuerzade la
evidencia, sino conel grado en queel grupo cree quelarecomendacióntendrá un impacto enel
estado de saludo la calidad de vidadelos pacientes afectados.
Cuando el grupoindica queuna recomendación esclave, se pide que
proporcioneunajustificación de por quéestarecomendación debe ser destacada en la
guíafinal.Todas las recomendacionesclave seidentifican como talen las
directricespublicadas,y deben aparecer enla Guíade Referencia Rápida o el Resumen
Ejecutivo.
2.4.2.3 Niveles de evidencia y grados de recomendación:
La asignación del nivel de evidencia científicadebe involucrar atodoslos que conforman el
grupo involucrado enla revisión de laevidenciarelacionada con cadapregunta específica.La
asignación delgradoasociadoa la recomendación debeincluir la participacióndetodos los

18
miembros delgrupo elaborador. Cuando elgrupo dedesarrollo de la guíaes incapaz
deacordar unarecomendaciónunánime, ladiferenciade opinión debeser formalmente
registrada y se debetomar nota de lasrazones de ladisidencia.
En ocasiones,en los casos queno hayevidencia disponible,el grupo desarrolladorpuede
concluir quehay puntosprácticos importantesquedebenser enfáticos. Esto puede suceder
cuando algún aspectodel tratamiento es consideradocomo un punto de buena prácticaclínica
(considerado como"sentidocomúnclínico"). Estos puntos deben ser señalados enla
guíacomo Puntos de Buena Práctica (PBP).
Este sistema de clasificación pretende dar mayor peso a la calidad de la evidencia que
respalda cada recomendación, y hacer énfasis en que el conjunto de evidencia debe ser
considerado, y no depender de un solo estudio para soportar cada recomendación. También
se pretende dar más peso a las recomendaciones respaldadas por estudios observacionales
de gran calidad donde los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA)no están disponibles por
razones prácticas o éticas. A través de los juicios considerados por los desarrolladores
también puede ser posible degradar una recomendación si se cree que hay inconsistencias
importantes en la base de la evidencia, o si la evidencia no es generalizable, o no son
directamente aplicables a la población diana, o por otras razones que hagan percibir la
recomendación como débil,mediante una evaluación sencilla de la metodología.
19
2.4.3. GRADUACIÓN DE LA APRECIACIÓN, DESARROLLO Y EVALUACIÓN DE
RECOMENDACIONES - GRADE (“Grading of RecommendationsAssessment,
Development, and Evaluation”) (24-28)
GRADE ofrece un sistema de calificación de la calidad de la evidencia proveniente de
revisiones sistemáticas y guías, y de la fuerza de las recomendaciones de las guías. El
sistema está diseñado para recibir comentarios y orientaciones que examinan la gestión
alternativa, estrategias o intervenciones, y que pueden incluir la no intervención o la mejor
gestión actual. En el desarrollo de GRADE, se ha considerado una amplia gama de
preguntas clínicas, incluyendo de diagnóstico, detección, prevención y tratamiento. El
sistema GRADE sin embargo, puede también ser aplicado a la salud pública y cuestiones
de sistemas de salud.
GRADE dispone de un proceso transparente y estructurado para desarrollar y presentar
resúmenes de evidencia de las revisiones sistemáticas y guías de atención de la salud, y
para la realización de los pasos involucrados en la elaboración de recomendaciones.
Especifica un enfoque en las preguntas clínicas, la elección de los desenlaces de interés y la
calificación de su importancia, la evaluación de la evidencia, y la incorporación de la
evidencia con las consideraciones de los valores y preferencias de los pacientes y la
sociedad para así llegar a recomendaciones. Además, se proporciona a los médicos y
pacientesuna guía para utilizar esasrecomendaciones en la práctica clínica, como también a
los responsables de políticas en salud.
20
2.4.3.1 Definición de la pregunta y recolección de la evidencia:
El primer paso consiste en definir adecuadamente una pregunta relevante, teniendo en
cuenta la pregunta PICO, y que permita la búsqueda de la literatura disponible relacionada
con el tópico de interés. También deben ser establecidos los desenlaces primarios y críticos
de interés. A continuación se describirá el proceso en la figura 1.
Figura 1. Diagrama de flujo del proceso GRADE para la generación de recomendaciones
Guyatt G, Oxman A, Akl E, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introductiond grade evidence
profiles and summary of findings tables. Journal of ClinicalEpidemiology 64 (2011) 383-394
21
2.4.3.2Calificación de la calidad de la evidencia:
En el abordaje GRADE los Experimentos Clínicos Aleatorizados (ECA) inician como
evidencia de alta calidad y los estudios observacionales como baja calidad, respaldando las
estimaciones de los efectos de la intervención. Para conducir la calificación de la calidad de
la evidencia se deben tener en cuenta 5 factores de los cuales 3 factores pueden conducir a
una máxima calificación. La calidad de la evidencia para cada desenlace cae dentro de
cuatro categorías desde alta hasta muy baja.
Autores de Revisiones Sistemáticas de la Literatura (RSL) y de Guías de Práctica Clínica
usan este abordaje para calificar la calidad de la evidencia para cada desenlace entre los
estudios. No significa que se califica cada estudio como una unidad, por el contrario,
GRADE se centra en los desenlaces y se realiza una valoración para cada uno de ellos. La
calidad puede diferir entre desenlaces dentro de un mismo estudio y a través de un conjunto
de evidencia.
2.4.3.3 Clasificación de la recomendación:
Los desarrolladores de las Guías de Práctica Clínica deben revisar toda la información para
tomar una decisión sobre cuáles desenlaces son críticos y cuáles son importantes y así,
llegar a una decisión final con respecto a la calificación de la calidad general de la
evidencia.
22
Luego los autores de la guía, deben considerar la dirección y la fuerza de la recomendación.
El balance entre los desenlaces deseados e indeseados y la aplicación de los valores y
preferencias de los pacientes determinan la dirección de la recomendación y estos factores,
junto con la calidad de la evidencia, determinan la fuerza de la recomendación. La
dirección y la fuerza pueden ser modificadas luego de tener en cuenta la implicación del
uso de los recursos de las estrategias de manejo alternativo.
2.4.3.4 Objetivo GRADE:
El grupo de trabajo GRADE ha desarrollado enfoques específicos para la presentación de la
calidad de la evidencia disponible, los juicios que influyen en la calificación de la calidad y
los efectos de las estrategias de gestión alternativas sobre los resultados de interés. Para
llevar a cabo estos objetivos existen dos enfoques el EP GRADE y la tabla de SoF.
a. Tablas EP y SoF:
La tabla EP incluye un juicio explícito para cada factor que determina la calidad de la
evidencia para cada desenlace. La tabla SoF incluye una evaluación de la calidad de la
evidencia para cada desenlace pero no incluye juicios detallados en los cuales se basa la
evaluación de la calidad.
La tabla EP y la tabla SoF persiguen objetivos distintos y están destinadas a públicos
diferentes. La EP ofrece un registro de los juicios que se han hecho por autores de
revisiones o guías. Está dirigido a autores de la revisión, quienes preparan las tablas SoF y
23
a cualquiera que cuestione una evaluación de calidad. Ayuda a quienes preparan las tablas
SoF para asegurar que los juicios hechos sean sistemáticos y transparentes, y permite a
otros a inspeccionar estos juicios. Los paneles de guías deben utilizar el formato EP para
asegurarse del acuerdo acerca de los juicios en los que se basan las evaluaciones de calidad,
y también para establecer los juicios registrados en las tablas SoF.
Las tablas SoF están destinadas a un público más amplio, incluidos los usuarios finales de
las revisiones sistemáticas y guías. Proporcionan un resumen conciso de la información
clave que se necesita para que alguien pueda tomar una decisión y, en el contexto de una
guía, provee un resumen de la información clave que subyace a una recomendación.
GRADEpro software facilita el proceso del desarrollo de las tablasEPs ySoF.
Con objeto de la elaboración de recomendaciones pertinentes en este trabajo, la
metodología GRADE será utilizada como herramienta de generación mediante el software
GRADEpro y las tablas SoF como medio de resumen de los perfiles correspondientes a
cada comparación.
24
3. OBJETIVO GENERAL
El objetivo de este trabajo es generar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el
tratamiento de pacientes adultos (mayores de 18 años) con abuso o dependencia del alcohol
mediante la Terapia de 12 pasos y las técnicas de auto-ayuda, para disminuir las recaídas y
generar cambio en el patrón de consumo.
25
4. METODOLOGÍA
PARA LA GENERACIÓN DE RECOMENDACIONES
4.1Adopción y actualización de la evidencia de NICE 115 (11):
La evaluación de calidad y proceso de selección de la guía de práctica clínica NICE 115
(11) se llevó a cabo mediante la aplicación del instrumento AGREE II (29). Este
instrumento fue aplicado a las 10 GPC seleccionadas para ser evaluadas de manera
independiente por lo menos por dos expertos del grupo desarrollador (Anexo 1.1
Descripción del proceso de búsqueda y evaluación de GPC, página 316 (10)).
El GD consideró que para el proceso de adaptación o adopción los puntajes obtenidos en
los dominios de “Rigor en la elaboración e “Independencia editorial” son de particular
importancia en la decisión sobre la inclusión o exclusión de la guía. A pesar de que el
instrumento no permite establecer umbrales de calidad de una guía para ser considerada de
buena o mala calidad, el GD tomó como punto de corte un puntaje mayor a 60% del
máximo posible en los dominios mencionados para que una GPC fuera considerada
importante para ser adaptada.
La guía NICE 115 realizó una exhaustiva búsqueda y revisión sistemática de la literatura
para generar recomendaciones basadas en la evidencia disponible sobre las terapias no
farmacológicas o psicosociales como tratamiento de la dependencia del alcohol. La GPC
26
realizó una adaptación de las recomendacionesde NICE 115 relacionadas con las terapias
no farmacológicas y adicionalmente realizó una actualización de dicha evidencia.
Para lograr el objetivo de este trabajo, se realizó una adopción de la evidencia de la guía
NICE 115 que evaluaba la efectividad específicamente de la terapia de 12 pasos y la terapia
de auto-ayuda, y adicionalmente se realizó una búsqueda para la actualización de la
evidencia disponible.
27
4.2 Revisión Sistemática de la Literatura y Meta-análisis
4.2.1 Por qué es importante hacer esta revisión:
El objetivo de realizar esta revisión es brindar al personal de salud que atiende adultos con
criterios de abuso o dependencia de alcohol, información actualizada acerca de las
intervenciones no farmacológicas o psicosociales que no necesitan personal altamente
entrenado ni un seguimiento riguroso y que han demostrado eficacia alguna en la
prevención de recaídas o cambios en el patrón de consumo.
La importancia del enfoque en terapias de auto-ayuda y grupales, como la terapia de 12
pasos, es el fácil acceso de los pacientes a este tipo de ayudas principalmente en países
como Colombia donde hay obstáculos económicos, de personal capacitado y entrenado en
las demás terapias y los relacionados con el sistema de salud actual.
El proceso de elaboración de esta revisión sistemática de la literatura y meta-análisis fue
realizado mediante la utilización del Software Review Manager versión 5.2.
4.2.2 Objetivos de la Revisión Sistemática de la Literatura
I. Determinar la efectividad de la terapia de 12 pasos para mantener abstinencia y generar
cambio en el patrón de consumo en pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia
del alcohol, comparado con otras terapias o con grupo control.
28
II. Determinar la efectividad de la terapia de auto-ayuda para prevenir recaídas y generar
cambio en el patrón de consumo en pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia
al alcohol, comparada con otras terapias o con grupo control.
4.2.3 Métodos
4.2.3.1 Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión
I. Tipo de estudios
Se incluyeron experimentos controlados aleatorizados que proporcionaron un grupo control
apropiado, el cual podía incluir una única evaluación (de tamización) o un tratamiento
como comparador, como por ejemplo la provisión de folletos (en el que se basa la
comparación) u otro tipo de terapias. Los estudios con dos brazos de intervención o más
intervenciones activas en comparación con un grupo control también fueron incluidos.
II. Tipo de participantes
Se consideró la inclusión de estudios con participantes mayores de 18 años, con abuso o
dependencia del alcohol, quienes se encontraban en tratamiento o deseaban recibir una
intervención para la dependencia del alcohol en escenario ambulatorio u hospitalario, y en
quienes se identificó consumo regular, problemático o nocivo, según una medida
estandarizada y establecida por el grupo que desarrolló el estudio. Los estudios que
incluyeron pacientes con comorbilidades psiquiátricas no fueron incluidos.
29
III. Tipo de intervenciones
Se incluyeron los estudios que tenían como intervención la terapia basada en la estrategia
de doce pasos. Esta terapia consiste en la asistencia a sesiones grupales donde se hace un
enfoque orientado en mantener la abstinencia o generar cambios en el patrón de consumo
(ver Anexo 1.“Los 12 pasos”). El grupo de alcohólicos anónimos emplea este tipo de
terapia ejerciendo el cumplimiento de los 12 pasos orientados a alcanzar las metas
propuestas en el tratamiento para la adicción al alcohol.
También se incluyeron los estudios que aplicaban terapias basadas en técnicas de auto-
ayuda como tratamiento de la dependencia al alcohol, suministrando por algún medio,
generalmente por parte de personal de salud, o medios de comunicación material de auto-
ayuda, y mediante un proceso que podía incluir la introducción, el seguimiento y la revisión
de los resultados.
Los grupos control fuerondefinidos como grupos que recibieron únicamente una evaluación
inicial (tamización) o que recibieron tratamiento convencional el cual podía incluir otros
tipos de terapias psico-sociales o no farmacológicas como lo son la terapia cognitivo-
conductual, terapia motivacional, terapia de pareja, psicoterapia dirigida, entre otros.
IV. Tipo de desenlaces
Desenlaces críticos
- Abstinencia: para la evaluación de este desenlace crítico se incluyeron estudios que
reportaban sus resultados en Porcentaje de Días en Abstinencia (PDA) el cual se calcula
según el número de días sin consumo dividido en el número total de días bajo estudio, es
30
decir, días sin consumo más días con consumo de alcohol durante el estudio y este
resultado se multiplica por 100 para dar como resultado un porcentaje; número de días en
abstinencia; número de días con algún consumo de alcohol o recaídas en el consumo.
- Cambio en el patrón de consumo: Los estudios con reporte de número de tragos
(estandarizados) por semana o número de tragos (estandarizados) por día de consumo;
reducción de consumo de alcohol reportado en número de tragos o unidades de alcohol
estandarizadas, fueron incluidos como parte de la revisión.
- Reducción de consumo problemático o consumo pesado,el número de días de consumo
pesado y elnúmero de participantes abstinentes fueron tenidos en cuenta para esta revisión
como desenlaces críticos, pero secundarios para responder los objetivos de esta revisión.
4.2.3.2 Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios
I. Búsquedas electrónicas
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura disponible en las siguientes bases de
datos: Cochrane Library, que incluye “the Cochrane Drug and Alcohol GroupRegister of
Trials”,MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PsycInfo, y las bases de datos latinoaméricanas
Lilacs y Scielo.
Se utilizaron los siguientes términos Mesh, los cuales fueron combinados con conectores
booleanos (AND, OR):
1. [Alcohol drinking] OR [Alcohol-Related Disorders]

31
2. ((alcohol) and (abuse or misuse* or disorder* or drink* or consumption *))
3. ((hazard* or risk or heav*) AND (drink*))
4. (([Self-help device] OR [self-help groups])) OR (([twelve step facilitation] OR [twelve
step programm] OR [alcoholics anonymous]))
Se decidió no utilizar como límite de búsqueda el año de publicación para de esta forma
abarcar las publicaciones disponibles que la guía NICE 115 pudo omitir o excluir y de esta
forma determinar por criterio de los autores de esta revisión la inclusión o exclusión de los
estudios encontrados.
II. Búsquedas en otras Fuentes
Se realizaron búsquedas manuales en revistas relevantes no incluidas en la biblioteca de
Cochrane. Informes no publicados, reportes de congresos, informes de resumen breves y
preliminares fueron considerados para su inclusión en las mismas condiciones que los
informes publicados.
4.2.3.3 Recolección y análisis de los datos
32
I. Selección de los estudios
Dos revisores se encargaron de leer de forma independiente los títulos y resúmenes de los
estudios encontrados en el proceso de búsqueda. Se obtuvieron los textos completos de los
estudios calificados como relevantes según la calificación de los revisores al encontrar los
criterios de inclusión establecidos, o en caso de exclusión cuando no fueron cumplidos.
Las decisiones se basaron en los criterios de inclusión descritos es decir, el diseño del
estudio, el tipo de participantes, las intervenciones y las medidas de resultado utilizadas.
Las diferencias de opinión se resolvieron mediante consenso.
II. Manejo y extracción de los datos
La extracción de los datos de los estudios revisados fue llevada a cabo por dos
investigadores de forma independiente mediante un formato establecido (ver Anexo
2.Plantilla de Lectura Crítica SIGN para Experimentos Clínicos Aleatorizados). En caso de
diferencias entre los 2 observadores, se resolvieron por consenso.
III. Evaluación de riesgo de sesgos en los estudios incluidos
Para la evaluación de riesgo de sesgos se realizó un análisis comparativo por parte de los
autores de esta revisión entre el manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de
intervenciones (30), la escala de Jadad y la plantilla SIGN. Luego de la comparación se
decide utilizar la plantilla SIGN (Anexo 2) teniendo en cuenta su utilidad como formato de
extracción de datos y la inclusión de la evaluación de los criterios de calidad y de riesgo de
sesgos que también contemplan Jadad y Cochrane. Adicionalmente, la herramienta
33
“RevMan”, software empleado, permitió la evaluación del riesgo de sesgos para cada
estudio incluido en el meta-análisis basándose en los criterios establecidos en el manual
“Cochrane HandbookforSystematicReviews of Interventions” disponible en el software
(30).
Dos revisores evaluaron de forma independiente cada estudio seleccionado teniendo en
cuenta los siguientes criterios, entre otros: aleatorización, generación de la secuencia,
enmascaramiento de la asignación, datos incompletos, doble cegamiento. En caso de
diferencias entre los observadores fueron resueltas por consenso.
IV. Medición del efecto del tratamiento
Las medias y desviaciones estándar reportadas en los estudios fueron incluidas en el meta-
análisis en caso de pertenencia como parte de medición del efecto. Cuando los estudios
informaban los errores estándar de la media, las desviaciones estándar se obtuvieron
multiplicando los errores estándar de las medias por la raíz cuadrada del tamaño de la
muestra. Las diferencias estandarizadas de la media (DSM) y los intervalos de confianza
del 95% (IC 95%) se calcularon para combinar los resultados de los estudios que utilizan
diferentes formas de medir el mismo concepto o que presentaban variabilidad en sus
características. La cantidad de alcohol consumido en los puntos de seguimiento
específicos,fue expresada en unidades o tragos por semana (gramos de alcohol), usando ya
sea el factor de conversión que se informó en el documento o el más apropiado para el país
donde se realizó el juicio (31). Los meses fueron convertidos a semanas. Las onzas, los
tragos estándar y las unidades convertidos a gramos de alcohol según el caso.
V. Unidad de análisis
34
Se incluyeron estudios con múltiples grupos de tratamiento: Algunos de los estudios
incluidos contenían más de dos grupos y más de una comparación. Para el meta-análisis se
consideraron las comparaciones realizadas entre la intervención y un grupo control el cual
podía ser lista de espera, suministro de folletos, tratamiento usual o una intervención
diferente a la de interés para esta revisión; comparaciones entre el grupo que recibe la
intervención combinada con otra terapia comparado con la misma terapia para ver el efecto
adicional.
Las otras intervenciones utilizadas con mayor frecuencia como comparación con la terapia
de 12 pasos (TSF) fueron: Terapia Motivacional (MET), Tratamiento usual (TAU), Terapia
conductual de pareja (BCT), Terapia de relaciones breve (BRT) y Atención psico-
educaional (PACT).
En el grupo de estudios que evaluaban las técnicas de auto-ayuda, ésta se comparó más
frecuentemente con Auto-ayuda guiada por terapeuta "auto-cambio guiado" (4 sesiones de
terapia, una sesión de CBT/MET breve), Terapia por internet con terapeuta (TAO), lista de
espera (WL), comparación de cada grupo antes y después de la intervención, entre otros.
VI. Evaluación de heterogeneidad
La heterogeneidad entre los ensayos se evaluó mediante el test chi-cuadrado un una
significación estadística de p < 0,05 tras la debida consideración del valor de I2.
VII. Evaluación de sesgos de reporte
35
Los potenciales sesgos de reporte o publicación fueron evaluados mediante funnelplots.
Teniendo en cuenta que la asimetría del funnelplot no necesariamente indica sesgo de
publicación y el sesgo de publicación no necesariamente causa asimetría.
VIII. Síntesis de los datos
Fue posible agrupar los resultados de estudios similares (6 estudios, 3 en cada
intervención), para los desenlaces continuos y dicotómicos y de esta forma realizar un
meta-análisis con 7 comparaciones. Debido a la naturaleza de esta revisión, es importante
mencionar que hubo cierto grado de heterogeneidad en el tipo de intervenciones que se
ofrecieron, las medidas de resultado informadas y la calidad metodológica por lo queno fue
apropiada la combinación de los resultados de algunos estudios.
En los casos en que fue apropiado, los resultados de los grupos comparables de los estudios
se combinaron mediante el modelo de efectos fijos y se calculó el IC 95%. En presencia de
heterogeneidad de los resultados de los grupos se decidió que secombinarían mediante el
modelo de efectos aleatorios cuando el I2 fuera >70% y la heterogeneidad no se pudiera
remover por el análisis de sub-grupos, pero esto no fue necesario en esta revisión.
IX. Análisis de subgrupos e investigación de heterogeneidad
En caso de ser necesario se realizó análisis por subgrupos según las diferencias encontradas
entre el grupo de pacientes o de intervenciones, es decir, el grado de heterogeneidad. Dado
el tamaño pequeño de estudios incluidos en este meta-análisis y en cada una de las
comparaciones evaluadas no fue posible hacer un análisis de sub-grupos según estudios.
36
X. Análisis de sensibilidad
El análisis de sensibilidad sería realizado mediante un modelo de efectos aleatorios en caso
de heterogeneidad significativa (I2 >70%)tras la debida consideración del valor de I
cuadrado y de que la heterogeneidad no pudiera ser removida por el análisis de subgrupos.
Debido al pequeño número de estudios incluidos en cada meta-análisis no fue posible llevar
a cabo un análisis de sensibilidad basado en el método de asignación al azar, ocultamiento
de la asignación, el análisis por intención de tratar y el cegamiento de los evaluadores y los
tipos de tratamiento, es decir, el número y duración de la sesión, y el número de pacientes
involucrados
37
4.3Proceso GRADE
4.3.1El primer paso para la generación de recomendaciones basadas en evidencia mediante
la metodología GRADE fue la definición de la pregunta clínica (PICO). El proceso
mediante el cual se definió la pregunta clínica fue descrito en la sección “pregunta de
investigación” correspondiente al capítulo del marco de referencia de este trabajo. Como
paso a seguir se realizó una recolección de la evidencia mediante una búsqueda
sistemática, realizada al inicio del desarrollo de la GPC de alcohol en la cual se basa este
trabajo.
El tercer aspecto a tener en cuenta en este primer paso fue la definición y graduación de
los desenlaces. Los desenlaces que fueron considerados para la formulación de las
recomendaciones de la GPC de Alcohol fueron definidos antes de la realización de la
revisión de la literatura por medio de un proceso de consenso informal basado en la
clasificación de los desenlaces propuesto por el sistema GRADE.
La calificación de la importancia relativa de los desenlaces fue asignada por el grupo
desarrollador de la GPC (que incluye pacientes) utilizando una escala ordinal tipo Likert
entre 1 y 9 para clasificar los desenlaces con mayor relevancia de la siguiente manera:
desenlaces con calificación entre 1 y 3 son poco importantes, entre 4 y 6 importantes pero
no críticos, y entre 7 y 9 son considerados como críticos.
La calificación y definición final de los desenlaces críticos para la formulación de
recomendaciones se realizó mediante un proceso de consenso informal donde participaron
los miembros de la fuerza de tarea y representantes de pacientes y usuarios. El listado final
38
de los desenlaces críticos fue sometido a un proceso de socialización abierta presencial y
electrónica, de donde se obtuvo retroalimentación de diferentes implicados y grupos de
interés. Los dos desenlaces incluidos en este trabajo, abstinencia y cambio en el patrón de
consumo, fueron calificados y definidos como críticos mediante este proceso.
4.3.2. El segundo paso que se llevó a cabo en este proceso fue la calificación de la calidad
de la evidencia según la graduación del sistema GRADE. Este sistema permitió evaluar la
calidad y clasificarlaentre cuatro categorías que van desde calidadmuy baja hasta calidad
alta. Para esta clasificación se tuvo en cuenta diferentes aspectos como:el diseño de los
estudios, el riesgo de sesgos, las inconsistencias entre los resultados de los estudios, la
imprecisión de los resultados, y la aplicabilidad de los resultados.La calificación de la
calidad de la evidencia se realizó para cada desenlace entre los diferentes estudios, no para
los estudios.
La presentación de la calidad de la evidencia se realizó mediante la elaboración de perfiles
GRADE en tablas SoF, utilizando como herramienta el Software GRADEprofiler versión
3.6. Se decidió la utilización de las tablas SoF porque proporcionan un resumen conciso de
la información clave para tomar decisiones que subyacen una recomendación, y porque son
las indicadas para dirigirse a un público amplio, como por ejemplo usuarios finales.
39
4.3.3.Una vez realizadas las evaluaciones de la calidad de la evidencia se realizó una
evaluación de los juicios de valores sobre méritos, balance riesgo-beneficio, factibilidad y
conveniencia. Esta evaluación se realizó mediante la formación de un grupo nominal en
donde participaron expertos que aportaron diferentes valores relativos desde su punto de
vista particular y logrando un consenso como resultado final.
A continuación, se realizó la redacción de las recomendacionesteniendo en cuenta los
siguientes criterios: cada recomendación correspondió a un aspecto esencial opunto clave
del proceso de decisión clínica. La acción recomendada se enunció claramente,
haciendoexplícito en qué tipo de paciente se realiza y quien la lleva a cabo. Se podían
recomendar segundasopciones, de acuerdo con disponibilidad local y preferencias y valores
de los pacientes.
Cada recomendación llevó asociado un grado específico de recomendación (fuerte / débil) y
unadireccionalidad de la recomendación (en favor de hacer una intervención / en contra de
hacerla), y laevidencia en la que se apoyófue calificada como elevada, moderada, baja o
muy baja, de acuerdo con elsistema de graduación propuesto por GRADE. La fuerza de la
recomendación se basó no solo en el nivelde evidencia para cada uno de los desenlaces
seleccionados y considerados como críticos, sino también en el juicio de los expertos acerca
del balance entre riesgos y beneficios, lacoherencia con los valores y preferencias de los
pacientes y la disponibilidad local y el uso de recursos ycostos.
La implicación de la fuerza de cada recomendación para el sistema GRADE se basó en 4
factores: magnitud de ladiferencia entre las consecuencias deseables e indeseables, la
calidad de la evidencia disponible, lacerteza sobre los valores y preferencias de los
40
pacientes y el uso de recursos asociado a las diferentesestrategias consideradas, como se
describe en la tabla 1.
Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendación para el sistema

GRADE
Grupo de usuarios Recomendación fuerte Recomendación débil
Pacientes La gran mayoría de las personas Una parte importante de las

en su situación querrán el curso personas en susituación querrán
de acción recomendado y solo utilizar el curso de
una pequeña proporción no acciónrecomendado, pero muchas
querrá utilizarla. no querránutilizarla.
Clínicos La mayoría de los pacientes Reconozca que diferentes
deberían recibir el curso de opciones puedenser apropiadas
acción recomendado. para diferentes pacientes ydebe
hacer un esfuerzo adicional para
ayudar al paciente a tomar
decisiones demanejo consistentes
con sus propiosvalores y
preferencias; las ayudas para la
toma de decisiones y la toma de
decisionescompartidas pueden ser
particularmenteútiles.
Trazadores de políticas La recomendación puede ser La formulación de políticas
adoptada como política en la requiere dedebate y participación
mayoría de las situaciones. de varios grupos deinterés.
Fuente: Traducido del manual de GRADE Profiler. (http://www.gradeworkinggroup.org)
En los casos en que no existió evidencia suficiente o ésta fue equívoca, se generaron
recomendacionespor consenso de los expertos participantes en la fuerza de tarea.Para
mantener la coherencia del texto, también se incluyeron afirmaciones sobre
manejosespecíficos, que son ampliamente aceptadas por la comunidad científica y que no
41
requerían debúsqueda de evidencia empírica y soporte de la recomendación. Estas
afirmaciones se identificaroncomo “Puntos de Buena Práctica”. Se hizo el ejercicio de
plantear comorecomendación lo contrario de la afirmación propuesta como punto de buena
práctica, y si era evidenteque no era sostenible o absurda, esa apreciación ayudaba a
confirmar que se trataba de un punto debuena práctica.
42
5. RESULTADOS
5.1Revisión Sistemática de la Literatura
5.1.1 Descripción de los estudios
Las características de los estudios incluidos enla revisión sistemática de la literatura están
descritas en la Tabla 2.
Tabla 2. Características de estudios incluidos en la Revisión Sistemática de la Literatura

Referencia Aleatoriza Características Intervención y Duración Desenlaces
ción Población comparador del estudio
Andreasson, Si n: 93( 65 hombres - Auto-Ayuda: 23 meses -Consumo de alcohol:
2002 /28mujeres), Guía de auto- tragos estándare/ semana y
(NICE 115) voluntarios, estado cambio (GSC) tragos/ día.
civil, ocupación. (Sobel& -Marcadores biológicos:
SADDa, CDTb, DrInCc, Sobell,1993) CDT, GGT.
NHPd -Grado de dependencia:
- Consejería SADD
(control) -Consecuencia negativas:
DrInC
-Calidad de vida
relacionada con salud:
NHP
Blankers, Si n: 205 (TAO: 68; SAO: - Auto-ayuda 6 meses -Auto-reporte de consumo
2011 68; (Internet-based de alcohol a través de
WL: 69); 50% hombres; self-help TLFBg
edad M: 42.2 años; alcohol online; -Respuesta al tratamiento:
nivel educativo; SAO) AUDITh, QOLSi, GSIj.
ocupación; AUDIT; - Lista de
años con consumo espera (WL); -
problemático; - Terapia con
tragos/semanaf; días de terapeuta
consumo/semana; (therapy
alcohol online;
TAO)
Blondell, Si n: 120, pacientes - Terapia de 12 90 días -Porcentaje de días en

2011 hospitalizados para pasos posteriores abstinencia (PDA); -
manejo del Sd. De al alta Problemas Relacionados
43
abstinencia alcohólica, - Terapia hospitalaria con el consumo
(Diagnostic and motivacional -Disposición al cambio
Statistical Manual of (The 19-item Stage of
Mental Disorders) - Tratamiento Change Readiness and
usual Treatment Eagerness Scale
(SOCRATES))
Curry, 2003 Si n: 307 (151 - Intervención: 12 meses -Cantidad y frecuencia de

intervención y 156 entrevista consumo: número de días
control); 65% hombres; motivacional + de consumo por semana,
M edad: 47 años; 80% manual de promedio de tragos en el
raza blanca; ocupación; auto-ayuda día de consumo, consumo
42% consumo crónico; (Sanchez- >5 tragos en una ocasión,
33% consumo excesivo; Craig, 1994) +
5% más de 4 tragos/día; retroalimentaci -Consumo y conducción de
promedio de 14.2 ón vehículo
tragos/semana. Criterio personalizada +
de exclusión: 4 llamadas
alcoholismo telefónicas de
consejería
Vs
- Control:
ninguna
intervención
Fals- Si n: 100 (100% hombres; - Terapia de 12 12 meses Porcentaje de días de
Stewart, 25 en cada grupo); pasos + consumo pesado (>= 6
2005 dependencia del alcohol consejería unidades estándar)
(NICE 115) (DSM-IV); pacientes en Vs
tratamiento clínico -
ambulatorio Terapiaconduct
ual de pareja +
consejería
- Terapia breve
de relaciones +
consejería
- Atención
psico-
educacional
Fals- Si n: 138 (100% mujeres; - Terapia de 12 12 meses Porcentaje de días de
Stewart, 46 en cada grupo); pasos abstinencia (PDA)
2006 estudio en población de Vs
(NICE 115) mujeres; abuso y - Terapia
dependencia al alcohol conductual de
(DSM-IV); Porcentaje pareja (TCP)
días de abstinencia 40- - Atención
44% entre grupos psico-
educacional
(APE)
Heather, Si n: 107; participantes - Grupo 6 meses MASTl
1990 voluntarios, 64% Manual de
hombres; 61% auto-ayuda Auto- reporte de consumo /
ocupación de tiempo vs Cambio en el patrón de
completo; Medias de - Entrevista consumo
consumo: 11 telefónica con
unidades k/semana; 5.2 terapeuta Confirmación colateral de
días de - Grupo auto-reporte
consumo/semana; Ansafone
consumo máximo por (manual +
día 20.9 unidades registro y
seguimiento
telefónico de
consumo)
44
- Grupo
Control
Kramer, Si n: 181, participantes - Terapia de 3 meses -Consumo problemático
2009 Experimen voluntarios, con auto-ayuda a -Consumo semanal
to clínico consumo problemático: través de -Problemas relacionados
pragmátic mayor a >21 unidades/ programa de con el consumo
o semana hombres y 14 televisión:
mujeresf TheDrinkingLe
ss? Do
ItYourself!
Vs
- Lista de
espera
MATCH, Si n= 1672, Edad= - Terapia de 12 8 años Porcentaje de días en
1997 mayores de 18 años. pasos (TSF), abstinencia PDA
(NICE 115) Escenario clínico: - Terapia DDD
personas reclutadas en cognitivo- Abandonos
escenarios conductual, o
ambulatorios, y -Terapia
persones que reciben Motivacional.
tratamiento posterior a
cuidado 15 meses de
intrahospitalario tratamiento
Sanchez- Si n: 90, pacientes en - Manual de 12 meses Abstinencia
Craig, 1996 tratamiento auto-ayuda
(NICE 115) ambulatorio, mayores Consumo de alcohol
de 18 años, voluntarios, Vs
con consumo - Terapia con
problemático, análisis terapeuta
de interacción por sexo - Control
(folleto de dos
páginas con
información
sobre consumo)
Walitzer, Si N= 169, Edad: >18 años - Terapia de 12 12 meses Porcentaje de días de
2009 Escenario clínico: pasos abstinencia (PDA)
(NICE 115) Pacientes ambulatorios. aproximación Porcentaje de días de
directa y consumo pesado
habilidades de Abandonos
afrontamiento
- Terapia de 12
pasos
aproximación
motivacional y
habilidades de
afrontamiento
-Habilidades de
afrontamiento
(a) Short Alcohol Dependence Data (SADD) questionnaire (score 0–45).(b) Carbohydrate-deficient transferrin (CDT).(c)The Drinker
Inventory of Consequences (DrInC)questionnaire (total score for last 6 months).(d) Nottingham Health Profile (NHP) (subscale:
emotional reactions).(e)tragoestándar= 12 gr de alcohol; (f)tragoestándar= 10 gr de alcohol;(g)the timeline follow-back (TLFB) technique
(Sobell&Sobell, 1992); (h)Alcohol Use Disorders Identification Test; (i) Flanagan Quality of Life Scale (QOLS; Flanagan, 1978); (j)
Global Severity Index (GSI) of the Brief Symptom Inventory (Derogatis&Melisaratos, 1983); (k)unidadestándar= 8 gr de alcohol; (l)
Michigan Alcohol Screening Test (MAST)
45
5.1.2 Resultados de la búsqueda
La búsqueda electrónica arrojó 283 estudios potencialmente relevantes que fueron
evaluados mediante la revisión de los títulos y resúmenes, otros 8 estudios potencialmente
relevantes fueron localizados a través de búsquedas en listas de referencias de los estudios
incluidos y excluidos y búsquedas manuales en revistas.
Dos revisores (JV, JG) eliminaron 247 estudios claramente irrelevantes sobre la base de
títulos y resúmenes, dejando 36 estudios potencialmente relevantes los cuales fueron
revisados en texto completo por dos autores independientes, excluyendo 5 estudios por no
cumplir con los criterios de inclusión establecidos (figura 2. Diagrama de flujo de resultado
de búsqueda para la Revisión Sistemática y Meta-análisis). Las razones por lo cual los
estudios fueron excluidos incluyen entre otras, no cumplían criterios de elegibilidad
establecidos los cuales evaluaban el diseño del estudio, el tipo de población, intervención y
desenlaces.
Figura 2. Diagrama de flujo de resultado de búsqueda para la Revisión Sistemática y Meta-análisis
46
5.1.2.1 Estudios incluidos
Se identificaron 11 estudios como relevantes para ser incluidos en esta revisión
(Andreasson, 2002 (32); Blankers, 2011 (33); Heather, 1990 (34); Blondell, 2002 (35);
MATCH, 1997 (36); Walitzer, 2009 (37); Curry, 2003 (38); Kramer, 2009 (39); Sanchez-
Craig, 1996 (40); Fals-Stewart, 2005 (41); Fals-Stewart, 2006 (42)).
Países: 6 estudios fueron realizados en EUA (Blondell, 2002; MATCH, 1997; Walitzer,
2009; Fals-Stewart, 2005; Fals-Stewart, 2006; Curry, 2003), 1 estudio en el Reino Unido
(Heather, 1990), 2 en Holanda (Blankers, 2011; Kramer, 2009), 1 estudio en Canadá
(Sanchez-Craig, 1996), y 1 estudio en Suecia (Andreasson, 2002).
Escenarios clínicos: 5 estudios fueron realizados con participantes que asisten a
tratamiento ambulatorio (MATCH, 1997; Andreasson, 2002; Walitzer, 2009; Fals-Stewart,
2005; Fals-Stewart, 2006), 5 estudios con voluntarios que deciden participar en el estudio
por interés en disminuir consumo de alcohol y respondiendo a anuncios de campañas en
medios masivos como prensa, internet y televisión (Heather, 1990; Andreasson, 2002;
Blankers, 2011;Kramer, 2009; Sanchez-Craig, 1996), 2 estudios en pacientes hospitalizados
(MATCH, 1997; Blondell, 2002), y 1 estudio en pacientes reclutados en tamización en
atención primaria (Curry, 2003).
Control y comparaciones: 1 estudio realiza comparaciones entre tres grupos de
intervenciones, 12 pasos, terapia cognitivo-conductual y terapia motivacional (MATCH,
1997); 1 estudio tiene como control la entrega de folletos con información y consejería
sobre consumo de alcohol y datos de contacto de agencias que ofrecen ayuda comparado
con manual de auto-ayuda y con el mismo manual combinado con soporte de terapeutas
47
(Heather, 1990); 1 estudio compara los grupos que reciben tratamiento usual, la terapia de
12 pasos y terapia motivacional (Blondell, 2002); 1 estudio compara la intervención del
manual de auto-ayuda con una sesión de consejería (Andreasson, 2002); 1 estudio compara
dos modalidades de terapia de 12 pasos según técnica de aproximación (motivacional o
directiva) con grupo control que incluye técnicas de habilidades de afrontamiento
(Walitzer, 2009); 1 estudia compara auto-ayuda por internet con esta misma intervención
soportada por terapeuta experto y comparando también con grupo de participantes en lista
de espera (Blankers, 2011), 1 estudio compara la intervención multimodal que incluye
entrevista motivacional + manual de auto-ayuda + retroalimentación personalizada + 4
llamadas telefónicas de consejería comparado con cuidado usual (Curry, 2003), 1 estudio
compara la terapia de auto-ayuda con cuidado usual (Kramer, 2009), 1 estudio compara
auto-ayuda con entrevista motivacional (Sanchez-Craig, 1996), y 2 estudios comparan la
terapia de 12 pasos con terapia breve de relaciones, terapia conductual de pareja y atención
psico-educacional como control (Fals-Stewart, 2005; Fals-Stewart, 2006).
5.1.3 Riesgo de sesgos de los estudios incluidos
5.1.3.1 Asignación (sesgo de selección)
Los 11 estudios incluidos presentaron bajo riesgo de sesgo de selección teniendo en cuenta
que mencionan y describen un método adecuado de aleatorización. En cuanto al
enmascaramiento de la asignación 6 estudios describen un método adecuado (MATCH
1997, Andreasson 2002, Walitzer 2009; Curry, 2003;Fals-Stewart, 2005; Fals-Stewart,
48
2006),5 estudios no lo mencionan o mencionan métodos inapropiados (Heather
1990,Blondell 2002, Blankers 2011; Sanchez-Craig, 1996; Kramer, 2009).
5.1.3.2 Cegamiento (sesgo de desempeño y sesgo de detección)
Debido a la naturaleza de las intervenciones utilizadas no fue posible cegar a los
participantes o a los proveedores de atención médica, pero si es importante el cegamiento
de los evaluadores de desenlaces.
Dos de los ensayos incluidos reportan cegamiento de los encargados de la evaluación de los
desenlaces (Blondell 2002, Walitzer 2009) lo que garantiza un bajo riesgo de sesgo de
detección en estos estudios. En los 9 estudios restantes no es claro el método ni el control
de este sesgo potencial.
5.1.3.3 Desenlaces con datos incompletos (sesgo de desgaste)
Los 11 estudios incluidos reportan las pérdidas y abandonos de participantes durante el
estudio y su porcentaje. Todos realizan análisis por intención de tratar, por lo cual se puede
concluir que el riesgo de desgaste es bajo en los estudios incluidos.
5.1.3.4 Reporte selectivo (sesgo de reporte)
En todos los estudios se midenlos desenlaces mediante el auto-reporte del consumo de los
participantes y de los días sin consumo, en algunos casos se confirma por otras pruebas o
por el reporte de parientes cercanos al participante (confirmación colateral). Teniendo en
cuenta estas condiciones se podría concluir que existe un riesgo no claro o alto de sesgo de
reporte en general debido a la naturaleza de los desenlaces y su medición.
49
5.1.3.5 Otras fuentes potenciales de sesgos
Es importante resaltar que en varios de los estudios incluidos los participantes son
voluntarios en hacer parte del ensayo, el reclutamiento se llevó a cabo mediante campañas
en medios de comunicación masiva como prensas, internet o televisión en los estudios
donde el escenario es ambulatorio y se buscaba reclutar personas con preocupación de su
consumo de alcohol, y en estudios con pacientes en manejo hospitalario se debe tener en
cuenta que son pacientes en tratamiento por adicciones. Esto es importante a la hora de
evaluar un sesgo de selección.
5.1.4 Hallazgos en la evidencia:
5.1.4.1 Porcentaje de días en abstinencia (PDA):
Los estudios que han evaluado la efectividad de la terapia de 12 pasos en el mantenimiento
de la abstinencia del consumo de alcohol o la prevención de recaídas al comparar con otro
tipo de terapias han observado quelas personas que recibieron terapia de 12 pasos recaen en
el consumo de alcohol en un tiempo menor comparado con los participantes que recibieron
terapia motivacional y tratamiento usual, no se encontraron diferencias significativas entre
los gruposen el PDA (PDA >80% en las tres terapias). También, se ha reportado un menor
número de reingresos para desintoxicación por alcohol en el grupo de 12 pasos a los 3
meses de seguimiento. Adicionalmente, en este mismo estudio se encontró que el uso de
cocaína disminuye la probabilidad de recaídas (52.4% vs. 42.6%, OR = 0.11, 95% CI =

50
0.031–0.40, p< 0.001) pero se observó aumento de esta probabilidad en presencia de
antecedentes penales (54.4% vs. 45.6%, OR = 3.15, 95% CI = 1.13–8.81, p = 0.028)
(Blondell, 2011). Teniendo en cuenta estos resultados, se podría sospechar un posible sub-
registro, es decir, que las personas con consumo de cocaína consultan menos por recaídas
en el consumo de alcohol no porque necesariamente no las presenten sino porque el efecto
del consumo asociado podría llevar a que se abstengan de hacerlo. En este estudio también
se reportó que las personas con un nivel educativo alto presentan un mayor PDA al
comparar con nivel bajo o medio(76.6 vs. 86.2 PDA, MD = 9.6 PDA, IC 95% 1.75, 23.84,
p =0.024).
Un estudio realizado en una muestra que incluyó mujeres con dependencia del alcohol
(Fals-stewart, 2006) se observó una diferencia significativa en aumento del PDA a favor de
la Terapia Conductual de Pareja a los 6 meses (SMD: 0.57 [0.06, 1.08]), 9 meses(SMD:
0.67 [0.16, 1.19]) y 12 meses (SMD: 0.70 [0.18, 1.21]) de seguimientocomparado con la
terapia de 12 pasos. En este estudio no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas al comparar 12 pasos con Atención Psico-Educacional.
Por otro lado, un estudio que realizó un seguimiento por casi 8 años reportó que no hay
diferencias estadísticamente significativas, en prevenir recaídas, entre la terapia de 12 pasos
y la terapia cognitivo-conductual o laterapia Motivacionala los 6, 9, 12 y más de 12 meses
(MATCH, 1997).
Se han mencionado, evaluado y aplicado diferentes estrategias de la terapia de 12 pasos,
una de ellas es la estrategia con enfoque directivo la cual ha sido utilizada por el grupo de
51
AA en donde se busca afrontar el problema de la adicción de forma directa, reconociendo
ésta como una enfermedad y encarando los problemas relacionados con el consumo que
afectan al paciente y las personas que lo rodean. Otro enfoque de la terapia de 12 pasos es
el motivacional en donde se emplean técnicas basadas en la terapia motivacional, siendo
ésta un poco más sutil en enfrentar al afectado a su condición. Un estudio que comparó la
efectividad entre estas dos terapias concluyó que el enfoque directivo tiene mayor
efectividad en aumento del PDA a los 3 meses (SMD:-0.40 [-0.79, -0.00]), 6meses (SMD: -
0.41 [-0.81, -0.01]), 9 meses(SMD: -0.57 [-0.98, -0.16]) y 12 meses(SMD: -0.58 [-0.99, -
0.17]) de seguimiento, reportando tamaños del efecto entre pequeños y medianos (Walitzer,
2009).
En lo relacionado con la efectividad de la terapia de Auto-Ayuda en este desenlace, se ha
reportado que este tipo de terapias presentan un mayor efecto en las mujeres al comparar
con hombres, de igual manera se reportó un efecto superior de las terapias guiadas por
terapeuta en este tipo de población (Sanchez-Craig, 1996).
5.1.4.2 Cambio en el patrón de consumo:
El cambio de patrón de consumo se ha reportado en diferentes publicaciones a través del
registro del consumo de tragos (estandarizados según los autores de los estudios o el país en
donde fueron realizados) por semana o por día.
La efectividad de la terapia de auto-ayuda en cuanto a la reducción del consumo necesita
ser evaluada por más estudios para establecer su verdadero efecto. A pesar de la limitación
de poca evidencia disponible, seobservó una disminuciónsignificativa estadísticamente del
52
consumo en el grupo que recibió como intervención el manual de auto-ayuda diseñado por
Sobell&Sobell, al comparar con el grupo que recibió terapia basada en consejería (SMD:
0.57 [0.11, 1.03]).En este mismo estudio se observó superioridad de la entrevista
motivacional breve sobre estas dos terapias en lo relacionado con la disminución del
consumo (Andreasson, 2002).
En el ensayo realizado por Blankers y cols. se observó una mayor disminución del consumo
de los participantes que recibieron terapia de auto-ayuda a través de internet al comparar
con el grupo control (lista de espera) a los 3 meses de seguimiento (SMD: -0.57 [-0.98, -
0.16]). El tamaño del efecto para la reducción del consumo a los 3 meses (SMD: -0.20 [-
0.50, 0.10]) y 6 meses de seguimiento (SMD: -0.38 [-0.67, -0.09]) indicó un tamaño del
efecto pequeño para auto-ayuda y pequeño a mediano para auto-ayuda guiada por
terapeuta en lo relacionado con este desenlace. Los autores de este estudioconcluyeron que
la terapia de auto-ayuda sola y auto-ayuda guiada por terapeuta son efectivas para reducir el
uso problemático de alcohol al comparar con el grupo control, principalmente la terapia
guiada por terapeuta.
En cuanto a lo relacionado a cambios o disminución en el consumo peligroso de alcohol, se
reportó que una mayor proporción de sujetos tuvieron un consumo más que peligroso a los
6 meses de seguimiento en el grupo control comparado con los que recibieron un manual de
auto-ayuda. El consumopeligroso en este estudio es equivalente a más de 5 unidades
estándar (8gr de alcohol) por día en hombres y más de 3 en mujeres. Adicionalmente,se
observó que el efecto es mayor si al manual de auto-ayuda se le adiciona un seguimiento
telefónico que no necesariamente debe ser realizado por un especialista en adicciones
(Heather, 1990).
53
En un estudio pragmático realizado en Holanda en donde se realizó un programa
transmitido por televisión nacional llamado TheDrinkingLess? Do ItYourself!basado en la
terapia de auto-ayuda, luego del seguimiento se observó reducción en el consumo de
alcohol y en los problemas relacionados con el consumo al comparar con control (lista de
espera), aunque se debe tener en cuenta las limitaciones metodológicas de este tipo de
estudios que pueden arrojar resultados significativos sin serlo (d: 0.9) (Kramer, 2009).
En lo relacionado al género, se ha reportado que la terapia de auto-ayuda puede presentar
mayores beneficios en reducir el consumo de alcohol en mujeres. También se ha
encontrado un mayor efecto en personas con un nivel educativo alto (Sanchez-Craig, 1996).
Según los hallazgos encontrados en esta revisión se puede concluir que la terapia de auto-
ayuda puede tener un beneficio en los pacientes con dependencia del alcohol al generar un
cambio en el patrón de consumo, es decir, una reducción en el consumo al comparar con no
realizar ninguna intervención, o al menos en motivar la disposición al cambio. Caso
contrario cuando se compara con otras terapias las cuales demostraron mayor efectividad en
este desenlace. Esta conclusión es importante teniendo en cuenta que la aplicación de esta
terapia no genera ningún daño o efecto adverso a los pacientes en quienes es aplicada.
La efectividad de la terapia de 12 pasos en generar un cambio de patrón de consumo, ya sea
por la reducción del consumo o por la disminución en los días de consumo pesado, ha
demostrado superioridad cuando se aplica con un enfoque directivo en comparación con el
enfoque motivacional (Walitzer, 2009). Al comparar con otras terapias, en un estudio
realizado en una muestra de hombres se observó un mayor cambio en la tasa de consumo
pesado de alcohol, favoreciendo a laterapiaconductual de pareja y la terapia breve de
54
relaciones a los 7-12 meses de seguimiento al comparar con la terapia de 12 pasos (Fals-
Stewart, 2005).
5.1.4.3 Otros desenlaces:
Consecuencias negativas y problemas relacionados con el consumo:
Andreasson y cols. evaluaron las consecuencias negativas asociadas con el consumo de
alcohol mediante el cuestionario DrInC(TheDrinkerInventory of Consequences (DrInC)
questionnaire Miller et al., 1995). Este cuestionario consiste en 5 sub-escalas que incluyen
preguntas sobre los campos: físico, interpersonal, intrapersonal, de responsabilidad social y
de control de impulsos. Adicionalmente, se registra el reporte de consecuencias en dos
periodos de tiempo: durante toda la vida y en un periodo reciente (6 meses). Los resultados
en la muestra incluida en este estudio reportaron menos consecuencias negativas durante el
seguimiento al comparar con el puntaje al inicio del estudio. La media del puntaje del
DrInC para un periodo reciente fue reducido de 26.6 a 16.0 (p<.0001). Los puntajes fueron
reducidos en todos los campos evaluados en las sub-escalas. Se observó mayor reducción
para el grupo de guía de auto-cambio(GSC) al comparar con el grupo que recibió una
sesión de consejería, pero sin una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos
(P=.1580).
El consumo de alcohol se ha relacionado con el consumo de otras sustancias como cocaína,
benzodiacepinas, marihuana, entre otros. También se encuentra asociado a arrestos por
posesión de sustancias ilícitas, violencia o actos criminales (Blondell, 2011). Se ha
reportado que la terapia de auto-ayuda puede disminuir el riesgo de presentar problemas
55
relacionados el consumo al comparar con no aplicar ninguna intervención (χ2(1)=28.3,
Pb.001, OR=9.4, 95% CI=3.7–23.9) (Kramer, 2009).
Calidad de vida:
Al comparar la terapia de auto-ayuda con consejería se observó mejoría significativa en las
seis dimensiones que abarca el Perfil de Salud de Nottingham (PH), en ambos grupos, sin
diferencias significativas entre los grupos de tratamiento evaluados. La puntuación de los
trastornos del sueño se redujo de 30 a 16 puntos tanto en auto-ayuda como en el grupo de
consejería (P <0,005), no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. Del
mismo modo, la puntuación de problemas para el control emocional se redujo de 22 a 11
puntos en el grupo de auto-ayuda (P <0,0001) (Andreasson, 2002).
Disposición al cambio:
Blondell y cols. evaluaron el desenlace de disposición al cambio mediante la iniciativa de
ingresar a rehabilitación, se reportó que más de la mitad de los participantes en cada grupo
(12 pasos, motivacional y tratamiento usual) inició algún tipo de tratamiento de
rehabilitación profesional yaproximadamente dos terceras partes asistieron a por lo menos
una reunión de un grupo de auto-ayuda mutua.Sin embargo, en los tres gruposno hubo una
diferencia significativa en las tasas inicio de uso de cualquier tipo de servicio de
rehabilitación (es decir, el asesoramiento profesional para pacientes ambulatorios, los
servicios de tratamiento hospitalario o residencial, o de asistencia a las reuniones de auto-
56
ayuda), ya sea como grupo o comoun servicio individual. A 90 días de seguimiento,los
asignados al grupo de facilitación de 12 pasoseran menos propensos a iniciar la
rehabilitación de pacientes(por ejemplo, un programa de "28 días") después de la
hospitalizaciónen comparación con los participantes asignados al grupo de la terapia de
motivación.
Por otra parte, los participantes asignados al grupo de terapia de motivación tuvieron
másprobabilidades de completar la rehabilitación al evaluar a los 90 días de seguimiento al
comparar con los asignados a tratamiento habitual o grupo de facilitación de 12 pasos
(Blondell, 2011).
Abandonos:
En un estudio que comparó la terapia de 12 pasos con otras terapias (atención psico-
educacional, terapia cognitivo-conductual) reportó un RR: 1.50 (IC 95%0.37-6.15) a favor
de las otras terapias en lo relacionado con la probabilidad de abandono (Fals-Stewart,
2006). Se encontraron los mismos hallazgos en el estudio MATCH que comparó 12 pasos
con la terapia cognitivo-conductual RR: 1.10 (IC 95% 0.57-2.14).
Confirmación colateral de auto-reporte:
Sólo un estudio reportó información colateral para la confirmación de los datos
suministrados en el auto-reporte.Se observóque el 62,1%de los temas objeto de
seguimiento. Treinta y siete reportes colaterales fueron cónyuge o pareja, 5 deamigos
57
íntimos del sexo opuesto, 6 del mismo sexo y 6 de otras fuentes. Cuarenta y
ochoinformantes (92,3% de todas las respuestas)dijeron que conocen la problemática desde
hace más de cincoaños (Heather, 1990).
5.2 Meta-análisis
5.2.1 Descripción de los estudios
Las características de los estudios incluidos enel Meta-análisis están descritas a
continuación en la Tabla 3.(Adicionalmente, ver anexos deplantillas SIGN con la
información de cada estudio incluido).Las razones de exclusión de los estudios
excluidosdel meta-análisis están descritas en elAnexo 5.Tabla de estudios
excluidosdelMeta-análisis.
Tabla 3. Características de estudios incluidos en el Meta-análisis

Escenario, características
Condiciones del Características basales del tratamiento y puntos
Estudio tratamiento Desenlaces de evaluación
Andreasson, Diferentes Puntaje cuestionario Continuos: Escenario: pacientes en
2002 (Suecia) formatos de auto- SADD: Número de tragos tratamiento ambulatorio
ayuda: 12.1 indica un nivel estándar por
mediano de dependencia semana (DDD) en Características del
1. Auto-cambio los últimos 90 días tratamiento:
guiado (GSC): n = Meta del tratamiento: (Trago: 12 g GSC: 1 sesión de
46 abstinencia o reducción del alcohol) valoración, 4 sesiones de
2. Consejería y consumo tratamiento, 2 llamadas
manual de auto- Dicotómicos: telefónicas de seguimiento;
ayuda (SHM): n = Abandonos CBT/MET
47 SHM: 1 sesión de
valoración, 1 sesión de
consejería/retroalimentación
24-paginas manual de auto-
ayuda
Puntos de seguimiento:
58
9 y 23 meses
Blankers, 2011 Auto-ayuda por Dependencia alcohol Auto-reporte de Escenario clínico:
(Holanda) internet (SAO)= AUDIT consumo de Pacientes ambulatorios, que
68 alcohol (tragos responden a anuncio por
Frecuencia de consumo estándar / semana) internet “to reduce your
TAO (Terapia por alcohol
internet, con “BriefSymptomInventory”: La respuesta al intakeorquitdrinking.”
terapeuta)= 68 el rango alto es entre 0.71 tratamiento
WL (lista de y 1.37 para mujeres y entre (Blankers et al., Características del
espera)= 69 0.56 y 1.34 para hombres; 2009), que se tratamiento:
de Beurs, 2009 definió como beber SAO es una terapia basada
(British Medical en internet sin terapeuta que
Meta del tratamiento: Association, 1995) involucra una guía de auto-
abstinencia o reducción del un máximo de 14 ayuda como programa de
consumo bebidas estándar de tratamiento basado en
alcohol / semana técnicas cognitivo-
para las mujeres, conductuales y
21 bebidas motivacionales (de Wildt,
estándar para los 2000).
hombres) y que
tiene menos de un Puntos de seguimiento:
deterioro del 10% Basal, 3 meses, 6 meses
en el AUDIT, el
Quality of
LifeScaleFlanagan
(QOLS; Flanagan,
1978), y el Índice
de Severidad
Global (GSI) del
Inventario Breve
de Síntomas
(Derogatis y
Melisaratos, 1983)
entre el valor
inicial y el
seguimiento
Blondell, 2011 Terapia Consumo pesado de Desenlace Escenario:

(EUA) motivacional: 41 Alcohol primario: Pacientes hospitalizados
Inicio de asistencia para manejo médico de
Terapia de doce Problemas relacionados a reuniones de síndrome de abstinencia
pasos: 39 con la bebida autoayuda
Características del
Tratamiento Participación en programas Los desenlaces tratamiento:
habitual: 42 de autoayuda secundarios: Inicio visitas de 45 a 60minutos de
de uso de los voluntarios recuperados del
Disposición de cambio de servicios de alcoholismo y familiares
comportamiento tratamiento durante haciendo la llamada de los
los 90 días de 12 pasos. Los detalles de la
Datos biológicos seguimiento (en intervención son descritos
lugar de sólo 30 en el capítulo
CIWA-Ar días) “WorkingwithOthers” en
Número de “TheBig Book” of
Meta del tratamiento: reuniones del AlcoholicsAnonymous
abstinencia o reducción del programa de auto- (AA).
consumo ayuda mutua
Auto-reporte de Puntos de seguimiento:
abstinencia, 90 días después de alta
(PDA) hospitalaria
Heather, 1990 Manual Inventario detallado del Auto-reporte de Escenario:
59
(Reino Unido) Group(iV=24). consumo de alcohol cambios en el paciente ambulatorio
Manual de auto- durante la última semana consumo de
(o el consumo de alcohol alcohol Características del
ayuda
durante la semana más Tratamiento:
reciente, si la semana El manual da las
Control Group pasada no era típica), definiciones de consumo
(iV=32). Folleto adaptado de Chick y Duffy peligroso 35 unidades
(1981) y las medidas de Confirmación estándar a la semana
con información colateral de auto-
consumo total de semanas, parahombres y por encima
y consejos sobre reportes
la frecuencia de consumo y de 20 unidades estándar por
problemas la ingesta diaria máxima semana para las mujeres, y
relacioandos con durante la semana; MAST recomienda
el consumo de (Selzer, 1971), junto con encarecidamente al lector
alcohol y una medida de la que él o ella utilice estos
direcciones y dependencia física al niveles como límites
contactos de alcohol (Ph Puntuación: superiores de consumo
Miller y Marlatt, 1984), semanal auto-reporte.
agencias en
todos los item referidos a (Unidad estándar de etanol
Escocia. los última seis meses = 8 g aprox.).
AnsafoneGroup Meta del tratamiento: Puntos de Seguimiento:

(iV=26). Manual abstinencia o reducción del 6 Meses después de
consumo Tratamiento
de auto-ayuda
más
instrucciones de
cómo usar un
servicio
telefónico para
hacer seis
llamadas
quincenales de
reporte del
porgreso.
Telephone
interview Group
(N^25). El
procedimiento es
similar al grupo
anterior excepto
que las llamadas
excepto en que
son atenidas por
un experto en
fechas
específicas cada
quince días por
un periodo de
tres meses
MATCH, 1997 12 pasos versus DSM–III–R Continuos: Escenario:
(EUA) otras terapias dependencia/abuso PDA Paciente ambulatorio
Consumo active 3 meses DDD
1. TSF: n = 582 previos a iniciar el Características del
2. MET: n = 577 tratamiento Dicotómicos: tratamiento:
3. CBT: n = 567 PDA: aprox. 30% Abandonos Tratamiento de 12 semanas
DDD: aprox. 16 tragos
Puntos de seguimiento:
60
Meta del tratamiento: 6-, 9-, 12- y 15-meses
abstinencia o reducción del
consumo
Walitzer, 2009 Terapia de 12 Alcohólicos ambulatorios Continuos: Escenario

(EUA) pasos PDA: 35.4% PDA Pacientes en tratamiento
aproximación Porcentaje días de ambulatorio
directa y Porcentaje días de consume pesado
habilidades de consume pesado: 32.7 Características del
afrontamiento Dicotómico: tratamiento:
Puntaje DrInC: 41.3 Abandonos 12 sesiones (initial 90
Terapia de 12 minutos, siguientes 60
pasos Meta del tratamiento: minutes) con el apoyo
aproximación abstinencia o reducción del semanal para asistir a las
motivacional y consumo reuniones de AA
habilidades de
afrontamiento Puntos de seguimiento:
Post-tratamiento
3-, 6-, 9- y 12-meses
Habilidades de
afrontamiento
12 sesiones
(primera sesión de
90 minutos,
sesiones
posteriores 60
minutos), con un
estímulo semanal
para asistir a las
reuniones de AA.
5.2.1.1Estudios incluidos
Se identificaron 6 estudios como relevantes para ser incluidos en el meta-análisis por
cumplir los criterios de elegibilidad establecidos para este trabajo (Andreasson, 2002 (32);
Blankers, 2011 (33); Heather, 1990 (34); Blondell, 2002 (35); MATCH, 1997 (36);
Walitzer, 2009 (37)).
Los datos de estos estudios fueron incluidos, con un total de 2368 participantes. La
descripción de los estudios se puede encontrar en el Anexo 4Tabla de evidencia de estudios
incluidos en el Meta-análisis
61
Países: 3 estudios fueron realizados en EUA (Blondell, 2002; MATCH, 1997; Walitzer,
2009), 1 estudio en el Reino Unido (Heather, 1990), 1 en Holanda (Blankers, 2011) y 1
estudio en Suecia (Andreasson, 2002).
Escenarios clínicos: 3 estudios fueron realizados con participantes que asisten a
tratamiento ambulatorio (MATCH, 1997; Andreasson, 2002; Walitzer, 2009), 3 estudios
con voluntarios que deciden participar en el estudio por interés en disminuir consumo de
alcohol y responden a anuncios de campañas en medios masivos como periódico e internet
(Heather, 1990; Andreasson, 2002; Blankers, 2011), y 2 estudio en pacientes hospitalizados
(MATCH, 1997; Blondell, 2002).
Control y comparaciones: 1 estudio realiza comparaciones entre tres grupos de
intervenciones, 12 pasos, terapia cognitivo-conductual y terapia motivacional (MATCH,
1997); 1 estudio tiene como control la entrega de folletos con información y consejería
sobre consumo de alcohol y se compara con el manual de auto-ayuda y con el mismo
manual acompañado por soporte de terapeutas (Heather, 1990); 1 estudio compara los
grupos que reciben tratamiento usual, la terapia de 12 pasos y terapia motivacional
(Blondell, 2002); 1 estudio compara la intervención del manual de auto-ayuda con una
sesión de consejería (Andreasson, 2002); 1 estudia compara dos modalidades de terapia de
12 pasos según técnica de aproximación (motivacional o directiva) con grupo control que
incluye técnicas de habilidades de afrontamiento (Walitzer, 2009); 1 estudia compara auto-
ayuda por internet con esta misma intervención soportada por terapeuta experto
comparando con grupo de participantes en lista de espera (Blankers, 2011)
5.2.1.2Estudios excluidos
62
De los 11 estudiosincluidos en la revisión de la literatura se decide excluir 5 estudios. Las
razones de la exclusión están descritas en el Anexo4. Tabla de estudios excluidosdel meta-
análisis.
5.2.2Riesgo de sesgos de los estudios incluidos
Dos autores independientes evaluaron los posibles sesgos derivados del diseño de los
ensayos. Cualquier discrepancia entre los revisores fue resuelta mediante discusión hasta
alcanzar un consenso. Los resultados de la evaluación de la calidad de los estudios
incluidos fueron tabulados y resumidosen los siguientes gráficos (ver Anexo3.Tabla de
características y riesgo de sesgos de estudios incluidos).
Figura 3. Gráfica de Riesgo de Sesgos de estudios incluidos en el Meta-análisis
Figura 4. Gráficaderesumen de Riesgo de Sesgos de estudios incluidos en el Meta-análisis
63
5.2.1.1 Asignación (sesgo de selección)
Los 6 estudios incluidos presentaron bajo riesgo de sesgo de selección teniendo en cuenta
que mencionan y describen un método adecuado de aleatorización. En cuanto al
enmascaramiento de la asignación 3 estudios describen un método adecuado (MATCH
1997, Andreasson 2002, Walitzer 2009) y 3 estudios no lo mencionan o mencionan
métodos inapropiados (Heather 1990,Blondell 2002, Blankers 2011).
5.2.1.2 Cegamiento (sesgo de desempeño y sesgo de detección)

64
Debido a la naturaleza de las intervenciones utilizadas no fue posible cegar a los
participantes o a los proveedores de atención médica, pero en este caso sí es importante el
cegamiento de los evaluadores de desenlaces.
Sólo un estudio menciona la posibilidad de cegamiento de los participantes o el personal de
salud (Blondell 2002). Los 5 estudios restantes no mencionan algún método por lo cual no
es claro el riesgo de sesgo de desempeño (MATCH 1997, Andreasson 2002, Walitzer 2009,
Heather 1990, Blankers 2011).
Dos de los ensayos incluidos reportan cegamiento de los encargados de la evaluación de los
desenlaces (Blondell 2002, Walitzer 2009) lo que garantiza un bajo riesgo de sesgo de
detección. En los estudios restantes no es claro el método ni el control de este sesgo
potencial (MATCH 1997, Andreasson 2002, Heather 1990, Blankers 2011)
5.2.1.3Desenlaces con datos incompletos (sesgo de desgaste)
Los 6 estudios incluidos reportan las pérdidas y abandonos de participantes durante el
estudio y su porcentaje. Todos realizan análisis por intención de tratar, por lo cual se puede
concluir que el riesgo de desgaste es bajo en este grupo de estudios (MATCH 1997,
Andreasson 2002, Blondell 2002, Walitzer 2009, Heather 1990, Blankers 2011).
5.2.1.4 Reporte selectivo (sesgo de reporte)
En todos los estudios se mide el desenlace mediante el auto-reporte del consumo de los
participantes, en algunos casos se confirma por otras pruebas o por el reporte de parientes
cercanos al participante. Teniendo en cuenta estas condiciones se podría concluir que existe
65
un riesgo no claro o alto de sesgo de reporte en general debido a la naturaleza de los
desenlaces y su medición.
5.2.1.5 Otras fuentes potenciales de sesgos
Es importante resaltar que en la mayoría de estudios incluidos los participantes son
voluntarios en hacer parte del ensayo, el reclutamiento se llevó a cabo mediante campañas
en medios de comunicación masiva como periódicos, internet o televisión en los estudios
donde el escenario es ambulatorio y se buscaba reclutar personas con preocupación de su
consumo de alcohol, y en estudios con pacientes en manejo hospitalario se debe tener en
cuenta que son pacientes en tratamiento por adicciones. Esto es importante a la hora de
evaluar un sesgo de selección.
5.2.3Efecto de las intervenciones
5.2.2.1. 12 Pasos vs Otras terapias (ver Anexo 5. Forestplotcomparación 1.1 y Anexo 6.
Forestplot comparación 1.2)
Comparaciones 1.1 y 1.2 Porcentaje de días en abstinencia y análisis de sensibilidad:
3 estudios que incluyeron 2122 participantes al inicio presentaron datos del porcentaje de
días de abstinencia (PDA) a los 3 y 6 meses de seguimiento. Dos estudios presentaron
desenlaces a los tres meses de seguimiento incluyendo tres comparaciones entre grupos de
intervenciones (Blondell, 2002; Walitzer 2009), y dos estudios a los 6 meses de
66
seguimiento que incluyen 4 comparaciones pertinentes para el análisis (MATCH, 1997;
Walitzer, 2009).
El meta-análisis de la diferencia de la media estandarizada (SMD) no reportó una diferencia
significativa a los tres meses de seguimiento SMD -0.21 (IC 95% -0.44, 0.03), ni tampoco a
los 6 meses de seguimiento SMD -0.02 (IC95% -0.11, 0.08) Ver tabla 4.
Tabla 4. Comparación Terapia de 12 pasos vs Otras terapias para mantener

abstinencia. Análisis 1.1 y 1.2
Desenlace Estudios Participantes Método Estimación del

estadístico efecto
1.1 Porcentaje 2 285 Diferencia de la -0.21 [-0.44,
de días en media 0.03]
abstinencia estandarizada
(PDA) 3 meses SMD (IC95%)
de seguimiento
abstinencia 6 estandarizada
meses de SMD (IC95%)
seguimiento
En el análisis original de los estudios que evalúan el desenlace a los 3 meses de
seguimiento se incluyen y combinan los resultados de 3 grupos pertenecientes a dos
estudios, al remover los resultados del estudio que incluye solo un grupo (Blondell, 2002),
que evalúa 12 pasos y terapia motivacional, el resultado de la magnitud del efecto se torna
significativo SMD -0.29 (IC95% -0.56, -0.01) y con un nivel de heterogeneidad no
67
significativo entre los dos grupos que aportó el estudio de Walitzer, 2009 (I 2 46% p= 0.17)
que compara 12 pasos motivacional y directiva con terapia de habilidades en afrontamiento.
El estudio realizado por Blondell y cols. es desarrollado en población de pacientes
hospitalizados, lo cual podría explicar la diferencia en la significancia de la magnitud del
efecto.
Aunque los resultados no fueron significativos, cabe mencionar que se encontró una
heterogeneidad cercana al límite establecido para significancia (I2>70%) I2 68% p= 0.02 en
el análisis de los 2 estudios que evaluaban cuatro comparaciones a los 6 meses de
seguimiento, se realizó un análisis de sensibilidad donde dicha “heterogeneidad” fue
removida al retirar del análisis una de las comparaciones del estudio de Walitzer 2009,
donde se compara la terapia de 12 pasos directiva con la terapia de habilidades de
afrontamiento y aún en este nuevo análisis el resultado continua sin ser estadísticamente
significativo SMD 0.02 (IC95% -0.08, 0.12). Al remover las dos comparaciones aportadas
por el estudio MATCH, 1997 la magnitud del efecto cambia a ser significativa
estadísticamente SMD -0.38 (IC95% -0.66, -0.09).
5.2.2.2. 12 Pasos vs Control (ver Anexo 7forestplot comparación 2.1):
Comparación 2.1 Porcentaje de días en abstinencia:
1 estudio que incluyó 81 participantes al inicio presentó datos del porcentaje de días de
abstinencia (PDA) a los 3 meses de seguimiento (Blondell, 2002). No se encontró una
magnitud del efecto estadísticamente significativa SMD -0.28 (IC95% -0.71, 0.16).
68
Tabla 5. Comparación Terapia de 12 pasos vs grupo Control para mantener
abstinencia. Análisis 2.1

estadístico efecto
seguimiento
5.2.2.3. 12 Pasos directiva vs 12 Pasos motivacional (ver Anexos 8-11forestplots
comparaciones 3.1 - 3.4)
Porcentaje de días de abstinencia 3-12 meses de seguimiento:
abstinencia (PDA) a los 3 meses de seguimiento (Walitzer, 2009). No se encontró una
magnitud del efecto estadísticamente significativa SMD -0.40 (IC95% -0.79, 0).
abstinencia (PDA) a los 6 meses de seguimiento (Walitzer, 2009). Se encontró una
magnitud del efecto estadísticamente significativa SMD -0.41 (IC95% -0.81, -0.01)
reportandoun tamaño del efecto pequeño.
abstinencia (PDA) a los 9 meses de seguimiento (Walitzer, 2009). Se observó una magnitud
69
del efecto estadísticamente significativa SMD -0.57 (IC95% -0.98, -0.16), lo que significa
un tamaño del efecto medio.
abstinencia (PDA) a los 23 meses de seguimiento (Walitzer, 2009). Se encontró una
magnitud del efecto estadísticamente significativa SMD -0.58 (IC95% -0.99, -0.17) lo cual
significa un tamaño del efecto mediano.
Tabla 6. Comparación Terapia de 12 pasos directiva vs Terapia de 12 pasos

motivacional para mantener abstinencia. Análisis 3.1 – 3.4

estadístico efecto
3.1 Porcentaje 1 102 Diferencia de la -0.40 [-0.79, -
seguimiento
seguimiento
seguimiento
70
seguimiento
5.2.2.4. Auto-ayuda vs Control (ver Anexos 12 y 13Forestplots comparaciones 4.1 y 4.2):
4.1 y 4.2 Consumo de tragos por semana 3-6 meses de seguimiento:
1 estudio que incluyó 137 participantes presentó datos del consumo de unidades o tragos
(unidad= 10 gramos) de alcohol por semana a los 3 meses de seguimiento (Blankers, 2011).
Se encontró una magnitud del efecto estadísticamente significativa a favor del grupo
control SMD 0.36 (IC95% 0.07, 0.65), con un tamaño del efecto pequeño.
A los 6 meses de seguimiento, 1 estudio que incluyó 56 participantes presentó datos del
consumo de unidades o tragos (unidad= 8 gramos) de alcohol por semana (Heather, 1990).
No se encontró una magnitud del efecto estadísticamente significativa a favor de la
intervención SMD -0.15 (IC95% -0.68, 0.37).
Tabla 7. Comparación Terapia de Auto-ayuda vs Grupo control para generar cambio

en el patrón de consumo. Análisis 4.1 y 4.2
Desenlace Estudios Método Estimación del

estadístico efecto
4.1 Consumo de 1 Diferencia de la 0.36 [0.07,
tragos por media 0.65]
semana 3 meses estandarizada
de seguimiento SMD (IC95%)
4.2 Consumo de 1 Diferencia de la -0.15 [-0.68,
71
5.2.2.5. Auto-ayuda vs Terapia con terapeuta 3-23 meses de seguimiento (ver Anexos 14-
17Forestplots comparaciones 5.1-5.4):
(unidad= 10 gramos) de alcohol por semana a los 3 meses de seguimiento (Blankers, 2011).
2 estudios que incluyeron 185 participantes al inicio presentaron datos del consumo de
unidades o tragos (unidad= 8-10 gramos) de alcohol por semana a los 6 meses de
seguimiento (Blankers, 2011; Heather, 1990). Se observó una diferencia no significativa,
con un pequeño tamaño del efecto a favor de la intervención de auto-ayuda SMD -0.28
(IC95% -0.53, -0.02), no heterogeneidad significativa I2 57%.
consumo de unidades o tragos (unidad= 12 gramos) de alcohol por semana (Andreasson,
2002). Se encontró una magnitud del efecto estadísticamente significativa en contra de la
intervención y a favor de la terapia de auto-ayuda guiada por terapeuta, con un tamaño del
efecto medio SMD 0.57 (IC95% 0.11, 1.03).
72
consumo de unidades o tragos (unidad= 12 gramos) de alcohol por semana (Andreasson,
2002). No se encontró una magnitud del efecto estadísticamente significativa SMD 0.45
(IC95% -0.05, 0.95).
Tabla 8. Comparación Terapia de Auto-ayuda vs Terapia guiada por terapeuta para

generar cambio en el patrón de consumo. Análisis 5.1 – 5.4

estadístico efecto
5.2 Consumo de 2 Diferencia de la -0.28 [-0.53, -
5.3 Consumo de 1 Diferencia de la 0.57 [0.11,
5.4 Consumo de 1 Diferencia de la 0.45 [-0.05,
semana 23 estandarizada
seguimiento
73
5.2.2.6. Auto-ayuda + soporte telefónico vs Control (ver Anexo 18Forestplot
comparación 6.1):
(unidad= 8 gramos) de alcohol por semana a los 6 meses de seguimiento (Heather, 1990).
Tabla 9. Comparación Terapia de Auto-ayuda más soporte telefónico vs Grupo

Control para generar cambio en el patrón de consumo. Análisis 6.1

estadístico efecto
5.2.2.7. Auto-ayuda + soporte telefónico vs Terapeuta (ver Anexo 19ForestPlot
comparación 7.1):
(unidad= 8 gramos) de alcohol por semana a los 6 meses de seguimiento (Heather, 1990).
intervención SMD 0.24 (IC95% -0.31, 0.79).
74
Tabla 10. Comparación Terapia de Auto-ayuda más soporte telefónico vs Terapia
guiada por terapeuta para generar cambio en el patrón de consumo. Análisis 7.1

estadístico efecto
7.1 Consumo de 1 Diferencia de la 0.24 [-0.31,
75
5.3 GRADE
5.3.1. De la evidencia a la recomendación
5.3.1.1 Resumen hallazgos principales en la evidencia:
Esta revisión sistemática evalúa la efectividad de la terapia de 12 pasos y la terapia de auto-
ayuda en el mantenimiento de la abstinencia y el cambio en el patrón de consumo, en
adultos ambulatorios u hospitalizados con abuso o dependencia al alcohol. Se incluyeron
11estudios en la revisión sistemática y 6 estudios fueron meta-analizados.
En cuanto a los resultados incluidos en el meta-análisis, al comparar la terapia de 12 pasos
con otro tipo de terapias (terapia motivacional, tratamiento usual, terapia cognitivo
conductual, terapia en habilidades de afrontamiento) no se observó una diferencia
significativa en el desenlace primario de porcentaje de días en abstinencia a los tres meses
de seguimiento SMD -0.21 (IC 95% -0.44, 0.03), ni tampoco a los 6 meses de seguimiento
SMD -0.02 (IC95% -0.11, 0.08). En el análisis de sensibilidad se observa que la diferencia
puede ser estadísticamente significativa si se evalúa únicamente el estudio que incluye
pacientes ambulatorios y excluyendo la población de pacientes hospitalizados SMD -0.29
(IC95% -0.56, -0.01), pero aun así se observa un tamaño del efecto pequeño.
Al comparar la terapia de 12 pasos directiva con la terapia de 12 pasos motivacional se
observó una diferencia significativa, tamaño del efecto pequeño a moderado, a los 6, 9 y 23
meses de seguimiento, favoreciendo a la terapia de 12 pasos directiva con una SMD de -
76
0.41 (IC95% -0.81, -0.01), -0.57 (IC95% -0.98, -0.16) y -0.58 (IC95% -0.99, -0.17)
respectivamente.
En cuanto a la terapia de auto-ayuda, los resultados del meta-análisis reportan diferencias
significativas al comparar con grupo control a favor de la intervención a los 3 meses de
seguimiento, tamaño del efecto pequeño, SMD 0.36 (IC95% 0.07, 0.65). Al comparar este
tipo de terapia con otras terapias (terapia en internet con terapeuta, terapia por teléfono con
terapeuta) se observó una diferencia significativa a los 6 meses de seguimiento a favor de la
intervención; y a los 9 meses de seguimiento a favor de las otras terapias, con un tamaño
del efecto pequeño a moderado, SMD -0.28 (IC95% -0.53, -0.02) y SMD 0.57 (IC95%
0.11, 1.03), respectivamente.
En las comparaciones restantesevaluadas en este trabajo no se obtuvieron hallazgos
estadísticamente significativos.
Algunas publicaciones, que no fueron incluidas en la revisión sistemática por no cumplir
criterios de inclusión, han reportado y descrito el beneficio observado de este tipo de
terapias. Se ha mencionadoque la utilización del programa de AA, quienes utilizan la
terapia de 12 pasos, puede ser un tratamiento valioso de la adicción al alcohol, al igual que
la psicoterapia y la combinación de estas dos terapias (43). Aunque el programa de AA y el
enfoque de tratamiento con psicoterapia surgieron a partir de tradiciones diferentes, los dos
comparten un objetivo común de blanco terapéutico y trabajan hacia los mismos resultados.
Es importante resaltar que una psicoterapia enfocada que integra o unifica las dos terapias
puede ser muy poderosa. Aunque el tratamiento de un paciente en psicoterapia, que
también está trabajando el programa de AA pero sin una buena comprensión de éste,
77
podríaresultar en la disminución de la eficacia de ambas intervenciones. Las personas que
asisten a grupos de AA regularmente luego de la desintoxicación pueden tener menos
recaídas al año de seguimiento (44).
También se ha descrito un mayor beneficio aparente en quienes han tenido poca
experiencia en terapias de 12 pasos motivacionales y grupales, al comparar con personas
que han participado un mayor número de veces en este tipo de intervención. Se ha
reportado que en trabajadores con consumo problemático de alcohol, quienes no abusan de
drogas o no presentan problemas médicos, la referencia inicial a AA puede generar menos
costos pero enfatizando que este tipo de pacientes deben tener un seguimiento de signos
sugestivos de recaída(45).
En lo relacionado con la terapia de auto-ayuda en estudios previos se ha reportado que las
personas con consumo problemático de alcohol expresan mayor interés en recibir material
de auto-ayuda y tienen mayor tendencia en creer que tienen un riesgo alto por experimentar
daños relacionados con el consumo. Se ha observado que este tipo de pacientes pueden
reducir aproximadamente un 10% del consumo pesado al recibir este tipo de terapia. Las
mujeres y los participantes con mayor nivel educativo, aparentemente tienen mayor
probabilidad de beneficiarse de la terapia de auto-ayuda(46).
La terapia de auto-ayuda realizada a través de internet también ha sido foco de interés en
diferentes estudios, dado la fácilasequibilidad de la intervención y a la rápida difusión. En
algunas publicaciones se ha mencionado que este tipo de terapia, sin orientación terapéutica
es factible, bien aceptada y eficaz para disminuir los problemas relacionados con el
consumo en adultos de la comunidad (46).
78
Diferentes estudios que han comparado este tipo de terapia con no recibir ninguna terapia o
alguna intervención con terapeuta reportan diferencias clínicamente significativas en la
reducción del consumo pesado, y en fomentar el consumo libre de problemas asociados al
alcohol (39) (47). Aunque algunos estudios reportan que no hay evidencia que soporte que
la terapia por internet sola tenga más impacto en generar cambio en patrón de consumo
(48). Se ha enfatizado en la importancia de realizar una valoración y retroalimentación
acompañada de la administración de material de auto-ayuda, lo cual podría generar un
aumento en el beneficio de esta terapia (49).
5.3.1.2. Cumplimiento y aplicabilidad general de la evidencia
Este ítem no hace parte como tal de la metodología GRADE, se incluye en este capítulo
dada su utilidad en la ponderación de la fuerza de las recomendaciones y a que hace
referencia con el término de cumplimiento.
Los estudios incluidos en esta revisión fueron todos escritos en idioma inglés y provienen
de Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Suecia y Holanda. Esto podría limitar la
aplicabilidad de la evidencia a los sistemas de salud y al entorno social de dichos países.
Sin embargo, la evidencia sugiere que los niveles de consumo de alcohol han sido
identificados como de mayor prevalencia en Europa Occidental y América (50).
La mayoría de los estudios incluidos en el meta-análisis tienen aproximadamente el mismo
porcentaje de hombres y mujeres entre sus participantes, las diferencias en esta
característica no fueron significativas. Por el contrario dos de los estudios incluidos en la
79
revisión sistemática tenían como muestra solo hombres y solo mujeres. Los estudios
reportaron mayor consumo de alcohol en la población masculina, lo que coincide con la
tendencia en la mayoría de países, incluyendo Colombia.
El diagnóstico y clasificación de abuso o dependencia de alcohol se realizó mediante
diferentes escalas y manuales, las más utilizadas fueron Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, la escala de 9-item de Alcoholicos Anónimos, escala CIWA-Ar,
escala AUDIT, puntaje MAST, y la guía alemana para riesgo de consumo de alcohol
(Posma &Koeten, 1998). Dos estudio incluyeron dentro de sus análisis pacientes
hospitalizados (Blondell, 2002, MATCH, 1997), los demás estudios incluían participantes
bajo manejo ambulatorio.
Un estudio presentó cifras de consumo promedio semanal en hombres y mujeres
llamativamente superior al de los demás estudios (Heather, 1990 - Reino Unido) 74.1
unidades estándar (SD=43.0, Unidad= 8 gramos de alcohol), y a los valores que se han
reportado en Colombia, y a pesar de estas elevadas cifras de consumo reportadas, los
autores concluyen que los participantes que hicieron parte del estudio no presentaban un
consumo significativo, lo cual llama la atención.
Las intervenciones utilizadas en cuanto a la estrategia de 12 pasos no presentaron una
importante variabilidad entre los estudios, se utilizó la estrategia establecida por Willson y
Smith en 1935, y únicamente se observó una diferencia con el estudio de Walitzer y cols.
donde se realizó una comparación entre la terapia de 12 pasos con enfoque directivo, con la
terapia de 12 pasos con enfoque motivacional, no se conoce si estos enfoques se aplican de
forma diferenciada en nuestra población.
80
El manual de auto-ayuda empleado en la mayoría de los estudios bajo esta revisión es el
manual desarrollado por Sobel&Sobell en 1993: "Guía de auto-cambio". Adicionalmente,
en algunos de los estudios, la información relacionada con este tipo de intervención fue
suministrada a través de internet y en el caso de uno de los estudios a través de un
programa de televisión, lo cual se ha descrito como métodos de fácil acceso y bien
aceptados por los participantes. Estas características relacionadas con la terapia de auto-
ayuda no difieren en su implementación según el lugar donde sean aplicadas.
Los grupos de comparación en los diferentes estudios incluían terapias de auto-ayuda
guiadas por terapeuta a través de la red o de forma personalizada, tratamiento usual,
consejería, terapia motivacional, terapia cognitivo conductual, terapia enfocada en
habilidades de afrontamiento, entre otras. En las comparaciones con grupo control, se
incluyeron grupos de pacientes en lista de espera o pacientes que recibieron folletos
informativos sobre consumo peligroso de alcohol o algún tema no relacionado con el
consumo de alcohol. Estas terapias o grupos utilizados como comparación no se alejan de
las terapias disponibles en nuestro medio.
Los desenlaces primarios de esta revisión fueron medidos uniformemente en todos los
estudios, y mediante técnicas o estrategias de fácil implementación y reproducibilidad. Para
el desenlace de abstinencia, los estudios incluidos midieron este desenlace mediante un
conteo de los días en que los participantes no presentaron consumo alguno de alcohol, y
luego reportado como porcentaje. Para el desenlace cambio en el patrón de consumo o
reducción de consumo, los participantes debían llevar un registro de las unidades o tragos
consumidos por día y/o semana, lo cual se comparaba con el consumo reportado al inicio
del estudio y en los diferentes puntos de seguimiento. En algunos estudios este registro fue
81
supervisado por personal que hacia parte del grupo de investigación y los datos eran
confirmados, de ser posible, con familiares o allegados al participante.
5.3.1.3. Calidad de la evidencia y sesgos potenciales en el proceso de revisión
Para la revisión sistemática se incluyeron 11 experimentos controlados aleatorizados. La
ausencia de un adecuado ocultamiento de la asignación está asociada con sesgos (51). Sin
embargo, el impacto de esta ausencia en los resultados debe ser considerado. Seis estudios
realizaron una generación de la secuencia de forma aleatoria y todos realizaron análisis por
intención de tratar. Para el cegamiento de participantes y evaluadores hubo vacíos en el
reporte del método, en caso de haber cegamiento, aunque se debe tener en cuenta que
debido a las características de las intervenciones bajo esta revisión, no es posible cegar a los
participantes pero si es posible cegar a los evaluadores de los desenlaces. También es
importante resaltar que los desenlaces de interés considerados en este estudio podrían tener
una connotación subjetiva.
La contaminación entre control e intervención puede también introducir la posibilidad de
sesgo de desempeño. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que sólo una adecuada
aleatorización, el ocultamiento de la asignación y el cegamiento del evaluador de
desenlaces podrían influenciar el tamaño del efecto (30).
82
La mayoría de los estudios recolectaron pacientes mediante campañas publicitarias, es
decir, la mayoría de pacientes incluidos en esta revisión participaron en el estudio de forma
voluntaria y respondiendo a la necesidad de intervenir en su consumo de alcohol.
La calidad metodológica de los estudios incluidos fue variada y la naturaleza de las
intervenciones son sujetas a potenciales limitaciones metodológicas.
Mediante la realización de los perfiles GRADE, se evaluó el riesgo de sesgos descrito
anteriormente, la inconsistencia entre los resultados, la aplicabilidad de la evidencia y la
imprecisión la cual fue presente en la mayoría de comparaciones pues los intervalos del
confianza del 95% incluían el no efecto de la intervención. La evaluación de estos aspectos
ha sido descrita en este capítulo (ver Anexos Perfiles GRADE para cada comparación).
5.3.1.4. Acuerdos o desacuerdos con otros estudios o revisiones
La guía NICE 115 recomienda la terapia de 12 pasos en pacientes en quienes se ha
identificado la dependencia del alcohol. De igual manera, la Guía de Práctica Clínica
Colombiana presenta una adaptación de la recomendación realizada por el grupo
desarrollador de NICE 115 en donde también se recomienda esta terapia como parte del
tratamiento de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Esta misma GPC
considera que la terapia de auto-ayuda no tiene un balance claro sobre los beneficios y
cargas que puedan llevar a concluir un beneficio de esta terapia sobre este tipo de pacientes.
83
5.3.2Reunión grupo nominal para la formulación de recomendaciones:
La metodología planteada y desarrollada mediante el proceso GRADE para la formulación
de recomendaciones requiere la evaluación de los juicios de valores sobre méritos,balance
riesgo-beneficio, factibilidad y conveniencia. Esta evaluación se realizó mediante la
formación de un grupo nominal en donde participaron expertos que aportaron diferentes
valores relativos desde su punto de vista particular y logrando un consenso como resultado
final.
Los expertos que hicieron parte de este grupo nominal abarcaron los siguientes campos:
Psiquiatría (4 expertos), Psicología (1 experto especialista en terapia conductual), Medicina
general (1 médico general de instituto de salud mental), Enfermería (1 enfermera de
instituto de salud mental), Terapia ocupacional (1 terapeuta de instituto de salud mental),
Trabajo social (1 trabajadora social con experiencia en instituciones de salud mental),
Pacientes (1 representante de Alcohólicos Anónimos, 1 paciente con alcoholismo), Familia
de pacientes (1 conyugue), y Metodología (1 epidemióloga clínica).
Los participantes de este grupo nominal no presentaron conflictos de interés relacionados
con las terapias bajo estudio en este trabajo, aunque el conflicto de interés del participante
representante del grupo de Alcohólicos Anónimos podría entrar en discusión debido a que
hace parte de un grupo que promueve y ejerce este tipo de terapia. Sin embargo, se
consideró de gran importancia el aporte de su experiencia y vivencias relacionadas con su
recuperación a través de la pertenencia a dicho grupo, y el resto de participantes estuvieron
de acuerdo con sus aportes.
84
Durante la reunión se realizó una presentación general donde se resumieron los aspectos
más relevantes de este trabajo para contextualizar a los asistentes sobre el objetivo y la
importancia de su asistencia a esta reunión. Se recalcó en la importancia del aporte que
ellos proporcionarían desde su punto de vista particular a la formulación de las
recomendaciones dirigidas al personal de salud y pacientes, relacionadas con la terapia de
12 pasos y la terapia de auto-ayuda como parte del tratamiento de la dependencia del
alcohol.
Se presentaron los perfiles GRADE de la evidencia disponible relacionada con estas
terapias y con los desenlaces críticos de interés, y se hizo énfasis en la calidad de dicha
evidencia relacionada y en la dirección de la evidencia a favor o en contra de las
intervenciones (ver anexos perfiles GRADE de cada una de las comparaciones).
A continuación, se realizó la redacción de las recomendacionesteniendo en cuenta los
siguientes criterios: cada recomendación corresponde a un aspecto esencial opunto clave
del proceso de decisión clínica. La acción recomendada se debe enunciar claramente,
haciendoexplícito en qué tipo de paciente se realiza y quien la lleva a cabo. Se aclaró que se
podían recomendar segundasopciones, de acuerdo con disponibilidad local y preferencias y
valores de los pacientes. Durante la discusión que surgió alrededor de la formulación de las
recomendaciones se buscó conducir cada recomendación hacía un acuerdo común entre los
participantes. En ningún momento de la reunión se presentaron diferencias que no llegaran
a un consenso.
Durante la discusión y los aportes de los participantes, se buscó conducir dicha discusión
respondiendo (con un sí o un no y razones) los siguientes aspectos de gran importancia para
85
la formulación de cada recomendación: ausencia de una calidad alta de la evidencia,
incertidumbre sobre el balance entre riesgos y beneficios, incertidumbre en los valores y
preferencias de las personas que se verán afectadas por la recomendación, e incertidumbre
sobre la justificación de los costos dados los beneficios.
En los casos en que no existió evidencia suficiente o ésta fue equívoca, se generaron
recomendacionespor consenso de los expertos participantes. También se explicó la
existencia de los “Puntos de Buena Práctica” y su pertinencia.
Un aspecto importante que jugó a favor de las dos terapias fue el balance entre los
beneficios y riesgos, dado que son terapias que no generan ningún daño al ser aplicadas ni
presentan efectos adversos, y además el costo de implementación de las mismas es muy
bajo.
Como conclusiones generales de la reunión los participantes acordaron que la terapia de 12
pasos puede beneficiar de forma importante a las personas con abuso o dependencia al
alcohol, teniendo en cuenta la identificación con el grupo y el apoyo, soporte y
disponibilidad permanente que se obtiene al hacer parte de estos grupos, aspectos ausentes
en las terapias guiadas por terapeutas expertos. Adicionalmente, se mencionó y se acordó
de forma grupal que es importante que durante la valoración inicial de este tipo de
pacientes, se evalúe la presencia de comorbilidades psiquiátricas (como trastornos de
ansiedad, trastornos afectivos, trastornos de personalidad, entre otros) y en caso de estar
presentes es necesario remitir a un especialista para el manejo de la patología de base.
En cuanto a la terapia de auto-ayuda, hubo consenso en que no es una terapia que debe ser
recomendada como único tratamiento para la adicción al alcohol, pero que si podría generar
86
una motivación o disponibilidad al cambio de patrón de consumo, y teniendo en cuenta que
su implementación no genera mayores costos ni efectos adversos podría ser aconsejada
como paso inicial en el tratamiento del abuso o la dependencia al alcohol.
Teniendo en cuenta la descripción de los aspectos mencionados en los párrafos anteriores
se formularon 4 recomendaciones y 1 punto de Buena Práctica relacionados con la terapia
de 12 pasos y la terapia de auto-ayuda para mantener la abstinencia o generar cambio en el
patrón de consumo en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol.
5.3.3 Recomendaciones
R1. En pacientes adultos en quienes se ha identificado abuso o dependencia del alcohol
(AUDIT >20 puntos) se recomienda remisión al programa de 12 pasos (modelo de auto-
ayuda que constituye los principios y prácticas utilizados en Alcohólicos Anónimos AA y
Narcóticos Anónimos NA para vivir en sobriedad) para mantener abstinencia
- Calidad de la evidencia baja
- Recomendación débil a favor de la intervención
- Recomendación por consenso de expertos
R2. Ante sospecha o identificación de patología mental de base que acompañe el abuso o la
dependencia del alcohol remitir a tratamiento con especialista para manejo
- Punto de buena práctica clínica
87
R3. Se recomienda la terapia de 12 pasos directiva sobre la terapia de 12 pasos
motivacional durante más de 6 meses para el mantenimiento de la abstinencia en pacientes
adultos con abuso o dependencia del alcohol
- Calidad de la evidencia baja
- Recomendación débil a favor de la intervención
R4. No se recomienda la terapia de Auto-ayuda como único tratamiento para generar
cambio en el patrón de consumo en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol
- Calidad de la evidencia muy baja
- Recomendación débil en contra de la intervención
R5. No se recomienda la Terapia de Auto-ayuda sobre otras terapias, como terapia de 12
pasos, terapia motivacional, terapia cognitivo conductual, terapia en habilidades de
afrontamiento, terapia de pareja y psicoterapia, para generar cambio en el patrón de
consumo en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol
- Calidad de la evidencia muy baja
- Recomendación débil en contra de la intervención
88
5.3.3.1Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes
Para los pacientes las terapias grupales pueden constituir un punto de inclusión social y
pueden tener un impacto positivo en la prevención de recaídas, como lo es el grupo de
Alcohólicos Anónimos. Es importante tener en cuenta que frecuentemente los grupos de
auto-ayuda o de ayuda mutua cuentan con un fuerte componente religioso y/o espiritual que
podría generar resistencia en algunas personas. Se debe garantizar a cada paciente una
intervención que esté de acuerdo con sus creencias y valores personales.
Adicionalmente, se debe resaltar la importancia de la disponibilidad de la terapia de 12
pasos, pues los centros donde se implementa esta estrategia mantienen su atención a
pacientes con dependencia del alcohol, inclusive familiares o allegados, los 7 días de la
semana, 24 horas al día. Caso contrario a las demás terapias, donde es necesaria la solicitud
de cita previa y por lo tanto la espera a ser atendido. De igual manera, presenta un punto a
favor como preferencia de pacientes, debido a que en caso de recaída se ejerce una
estrategia de acompañamiento y rescate por parte de integrantes del grupo lo cual
contrarresta el sentido de culpa o vergüenza que se puede presentar frente a un terapeuta, y
de esta forma hay mayor posibilidad de mantener la adherencia.
5.3.3.2Vigencia de la recomendación
Se recomienda una revisión en un tiempo no mayor de tres años o antes, si se encuentra
disponible nueva evidencia relevante para contestar la pregunta clínica de interés en este
trabajo.
89
5.3.3.3Recomendaciones para investigación
No hay protocolos conocidos hasta el momento para el desarrollo de experimentos clínicos
en Colombia para la evaluación de la efectividad de la terapia de 12 pasos y terapia de auto-
ayuda, ni en general de terapias no farmacológicas o psicosociales a escala local.
5.3.3.4Indicadores de adherencia sugeridos
Número de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol que reciben
la intervención de 12 pasos o terapia de auto-ayuda / Número de personas mayores de 18
años con dependencia del alcohol.
90
6. LIMITACIONES
Hay poca evidencia disponible sobre la efectividad de las intervenciones de interés para
este trabajo,la evidencia encontrada presenta algunas limitaciones metodológicas por las
características de las intervenciones.
La calidad metodológica de los estudios incluidos fue variada y la naturaleza de las
intervenciones son sujetas a potenciales limitaciones metodológicas. En el reporte de
resultados también se observó variabilidad entre estudios, por lo cual para la realización del
meta-análisis fue necesario estandarizar los resultados de los estudios y de esta forma poder
combinarlos. No se encontraron estudios en poblaciones más cercanas a las características
de nuestro medio, lo cual podría limitar la aplicabilidad de los resultados del meta-
análisis.
Los aspectos mencionados limitaron de cierta manera el perfilamiento de la calidad de la
evidencia mediante la metodología GRADE, y consecuentemente la formulación de
recomendaciones a favor o en contra de las intervenciones en estudio con evidencia
suficiente. Mediante la metodología de consenso de expertos se adaptaron dichas
recomendaciones al escenario local y de esta forma se adicionó la fuerza que acompaña
cada recomendación teniendo en cuenta los valores y preferencias de los usuarios.
91
7. CONCLUSIONES
6.1 Generación de recomendaciones basadas en evidencia
Las recomendaciones formuladas en este trabajo fueron generadas a partir de un proceso
riguroso que incluyó una revisión sistemática de la literatura con un consecuente meta-
análisis; el desarrollo del sistema GRADE donde a partir de la evaluación de la calidad de
la evidencia relacionada con los desenlaces de interés se realizó un perfilamiento de dicha
evidencia, y de la evaluación de otros factores que incluían su aplicabilidad a la población
de interés para este trabajo, la precisión de los resultados basada en los intervalos de
confianza del estimador del efecto de la intervención, el juicio del balance de riesgo-
beneficio de la intervención, y los valores y preferencias de los pacientes. Los aspectos
mencionados fueron evaluados mediante la conformación de un grupo nominal en donde a
través de la metodología de consenso se llegó a la generación de las recomendaciones
clínicas.
6.2. Implicaciones para la práctica
Los resultados principales de estetrabajo indican que la terapia de 12 pasos puede
proporcionar beneficios para los pacientes con abuso o dependencia del alcohol ayudando a
mantener la abstinencia mediante la identificación con el grupo y asumiendo el alcoholismo
92
como enfermedad. De igual forma se observó un beneficio de la terapia de 12 pasos con
enfoque directivo sobre la terapia de 12 pasos con enfoque motivacional para prevenir
recaídas.
No se encontró evidencia suficiente a favor de la terapia de auto-ayuda para generar
cambios en el patrón de consumo, aunque es una terapia que requiere pocos recursos
económicos y humanos para ser implementada, podrían surgir nuevos estudios de costo-
efectividad que demuestren un impacto positivo asociado al efecto de la intervención.
6.3. Implicaciones para investigación
No hay protocolos conocidos hasta el momento para el desarrollo de experimentos clínicos
o estudios observacionales en Colombia para la evaluación de la efectividad de las terapias
de 12 pasos y de auto-ayuda, y en general para las intervenciones no farmacológicas o
psicosociales a escala local.
El efecto de estas terapias en pacientes bajo manejo ambulatorio u hospitalario requieren
futura investigación para determinar el contenido óptimo de la terapia de 12 pasos y la
terapia de auto-ayuda y la exposición a la intervención, y si son probablemente más
exitosas en pacientes con características especiales como jóvenes o mujeres.
Para facilitar la elaboración deun meta-análisis, las futuras investigaciones podrían tener
como desenlaces primarios el reporte de consumo en unidades o gramos de alcohol o
cambios en el consumo comparando con el consumo basal. El reporte debe incluir el
método de aleatorización, el uso de cegamiento en evaluadores de desenlaces, y un análisis

93
por intención a tratar, y presentar datos en medias y desviaciones estándar para desenlaces
continuos o número de eventos y números totales para los dicotómicos.
94
8. ANEXOS
Anexo 1. “LOS DOCE PASOS”
1. Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que nuestras vidas sehabían vuelto
ingobernables.
2. Llegamos a creer que un Poder superior a nosotros mismos podríadevolvernos el sano
juicio.
3. Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al cuidado de Dios,como nosotros
lo concebimos.
4. Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos.
5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos, y ante otro ser humano, lanaturaleza exacta
de nuestros defectos.
6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos liberase de nuestros defectos.
7. Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos.
8. Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamos ofendidoy estuvimos
dispuestos a reparar el daño que les causamos.
9. Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño causado,excepto cuando el
hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para otros.
95
10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nosequivocábamos lo
admitíamos inmediatamente.
11. Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar nuestro contactoconsciente
con Dios, como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamenteque nos dejase conocer su
voluntad para con nosotros y nos diese lafortaleza para cumplirla.
12. Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos,tratamos de
llevar el mensaje a los alcohólicos y de practicar estosprincipios en todos nuestros asuntos.
Copyright  A.A. World Services, Inc.
S:\Service Material\Spanish\SM F-121SP The Twelve Steps of Alcoholics Anonymous.doc
96
Anexo 2. Plantilla SIGN
PLANTILLA DE LECTURA CRÍTICA SIGN EXPERIMENTO CLÍNICO ALEATORIZADO
LISTA DE CHEQUEO METODOLÓGICA: EXPERIMENTO CLÍNICO ALEATORIZADO (ECA)

Identificación del estudio (Incluir autor, título, año de publicación, título de la revista y páginas)
Evaluado por: Juliana Guzmán

SECCIÓN 1. VALIDEZ INTERNA
En un ECA bien conducido… MARQUE EN FRENTE CON UNA X LA OPCIÓN QUE
RESPONDA MEJOR LA PREGUNTA
En este estudio este criterio está:
1.1 El estudio aborda una pregunta Cubierto excelentemente
apropiada y claramente enfocada. Cubierto adecuadamente
Cubierto pobremente
No está cubierto
No está reportado
No aplica
1.2 La asignación de los sujetos a cada Cubierto excelentemente
brazo de tratamiento es aleatoria Cubierto adecuadamente
Cubierto pobremente
No está cubierto
No está reportado
No aplica
1.3 Se utiliza un adecuado método de Cubierto excelentemente
enmascaramiento en la asignación Cubierto adecuadamente
Cubierto pobremente
No está cubierto
No está reportado
No aplica
1.4 Los sujetos y los investigadores se Cubierto excelentemente
mantienen ciegos respecto a la Cubierto adecuadamente
asignación al tratamiento Cubierto pobremente
No está cubierto
No está reportado
No aplica
1.5 Los grupos de tratamiento y control Cubierto excelentemente
son similares al inicio del estudio Cubierto adecuadamente
Cubierto pobremente
No está cubierto
No está reportado
No aplica
97
1.6 La única diferencia entre los grupos es Cubierto excelentemente
el tratamiento en investigación Cubierto adecuadamente
Cubierto pobremente
No está cubierto
No está reportado
No aplica
1.7 Todos los desenlaces relevantes Cubierto excelentemente
fueron medidos de una manera Cubierto adecuadamente
estandarizada, válida y reproducible Cubierto pobremente
No está cubierto
No está reportado
No aplica
1.8 ¿Qué porcentaje de individuos o
grupos reclutados en cada brazo de
tratamiento desertó antes de la
finalización del estudio?
1.9 Todos los sujetos son analizados en los Cubierto excelentemente
grupos a los que fueron originalmente Cubierto adecuadamente
asignados (análisis por intención de Cubierto pobremente
tratar) No está cubierto
No está reportado
No aplica
1.10 Cuando el estudio es multicéntrico, los Cubierto excelentemente
resultados son comparables entre los Cubierto adecuadamente
centros de estudio. Cubierto pobremente
No está cubierto
No está reportado
No aplica
SECCIÓN 2. EVALUACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1 ¿En qué medida fue minimizado el
riesgo de sesgo en el estudio?
Codifique ++, + ó -
2.2 En caso de + ó -, ¿En qué sentido
podría afectar el sesgo los resultados
del estudio?
2.3 Teniendo en cuenta las
consideraciones clínicas, su evaluación
de la metodología utilizada y el poder
estadístico del estudio, ¿Tiene certeza
de que el efecto global se debe a la
intervención en estudio?
2.4 ¿Los resultados de este estudio son
directamente aplicables al grupo de
pacientes objeto de esta GPC?
SECCIÓN 3. DESCRPCIÓN DEL ESTUDIO (La siguiente información se requiere para completar las
tablas de evidencia, facilitando las comparaciones entre estudios. Por favor complete todas las
secciones para las que la información esté disponible). POR FAVOR ESCRIBA CLARO
98
3.1 ¿Cuántos pacientes fueron incluidos
en el estudio? Por favor indique el
número en cada brazo al inicio del
estudio.
3.2 ¿Cuáles son las características
principales de la población de
pacientes?
Incluya todas las características
relevantes; ej. edad, sexo, origen
étnico, comorbilidad, estado de la
enfermedad,
comunitario/hospitalario.
3.3 ¿Qué intervención (tratamiento,
procedimiento) se está investigando
en este estudio?
Liste todas las intervenciones cubiertas
3.4 ¿Qué comparaciones se realizan en el
estudio?
¿Las comparaciones son entre
tratamientos o entre tratamiento y
placebo/no tratamiento?
3.5 ¿Por cuánto tiempo fueron seguidos
los pacientes en el estudio?
El período de tiempo que los pacientes
son seguidos desde el inicio de su
participación en el estudio. Anote
puntos finales específicos para
determinar fin del seguimiento (ej.
Muerte, cura). Anote si el seguimiento
es más corto al que originalmente se
planificó.
3.6 ¿Qué medidas de desenlace se utilizan
en el estudio?
Indique todos los desenlaces que
utilizados para medir la efectividad de
la intervención en estudio.
3.7 ¿Cuál es la magnitud del efecto?
Indique todas las medidas de efecto en
las unidades utilizadas en el estudio.
Ej. Riesgo relativo o absoluto, NNT,
etc. Incluya valores de p y cualquier
intervalo de confianza que esté
disponible.
3.8 ¿Cómo fue financiado el estudio?
Liste las fuentes de financiación
citadas en el artículo, sean
gubernamentales, sectores voluntarios
o de la industria de la salud.
99
3.9 ¿El estudio resulta útil para responder
a su pregunta?
Resuma las principales conclusiones
del estudio e indique como se
relacionan con la pregunta clave.
100
Anexo 3Tablas de características y riesgo de sesgos de los estudios incluidos en el
meta-análisis
MATCH, 1997
Métodos ECA
Participantes País: EUA

N= 1672, Edad= mayores de 18 años
Escenario clínico: personas reclutadas en escenarios ambulatorios, y
persones que reciben tratamiento posterior a cuidado
intrahospitalario
Intervenciones Terapia de 12 pasos (TSF), Terapia cognitivo-

conductual (Cognitive-BehavioralCopingSkills), o Terapia
Motivacional. Tratamiento por 12 semanas.
Desenlaces Porcentaje de días en abstinencia (PDA) y abandonos. Los sujetos

fueron seguidos por 3 meses con intervalos de 1 año, después de la
finalización del período de tratamiento de 12 semanas.Se evaluaron
los cambios en los patrones de consumo, el estado funcional /
calidad de vida y la utilización de los servicios de tratamiento
Notas --
Tabla de riesgo de sesgos
Juicio
Sesgos del Soporte para el juicio
Autor
Generación aleatoria de la Bajo Aleatorización por Urna (Este programa permite a

secuencia (sesgo de riesgo los investigadores aleatorizar sujetos en 2 a 3
selección) grupos mientras balanceasegún 2 a 20 variables).
101
Ocultamiento de la Riesgo
asignación (sesgo de no claro Información insuficiente para establecer si el riesgo
selección) es alto o bajo.
Cegamiento de personal y Bajo

participantes (sesgo de riesgo No aplica por el tipo de intervenciones evaluadas
desempeño)
Cegamiento de evaluadores Riesgo

de desenlaces (sesgo de no claro No reportado
detección)
Desenlaces incompletos Bajo

(sesgo de desgastes) riesgo Reportan pérdidas y abandonos
Reporte Selectivo (sesgo Riesgo

de reporte) alto Auto-reporte
Otros sesgos Riesgo

alto sesgo de selección
Heather, 1990
Métodos ECA
Participantes País: Reino Unido, N= 107, Edad= 18-70 años

Escenario clínico: pacientes ambulatorios reclutados por anuncios
en el periódico quienes presentan preocupación sobre su consumo
de alcohol. MAST (Selzer,1971)
Intervenciones Manual Group (iV=24). Manual de auto-ayuda

Control Group (iV=32). Folleto con información y consejos sobre
problemas relacionados con el consumo de alcohol y direcciones y
102
contactos de agencias en Escocia.
AnsafoneGroup (iV=26). Manual de auto-ayuda más instrucciones
de cómo usar un servicio telefónico para hacer seis llamadas
quincenales de reporte del progreso.
Telephone interview Group (N^25). El procedimiento es similar al
grupo anterior excepto que las llamadas son atenidas por un experto
en fechas específicas cada quince días por un periodo de tres meses
Desenlaces Auto-reporte de cambios en el consumo de alcohol
Confirmación colateral de auto-reportes
Notas Una mayor proporción de sujetos tuvieron un consumo más que

peligroso a los 6 meses de seguimiento en el grupo control
comparado con los que recibieron un manual de autoayuda. Este
consumo peligroso equivale a más de 5 unidades estándar por día en
hombres y más de 3 en mujeres. El efecto es mayor si al manual de
auto-ayuda se le adiciona seguimiento telefónico.
Juicio
Autor
Generación aleatoria de Bajo

la secuencia (sesgo de dos lanzamientos de una moneda
selección)
Ocultamiento de la No claro
asignación (sesgo de Información insuficiente para establecer si el riesgo es
selección) alto o bajo
103
Cegamiento de personal Bajo
y participantes (sesgo Mencionan cegamiento de participantes pero no el
de desempeño) método
Cegamiento de No claro
evaluadores de Información insuficiente para establecer si el riesgo es
desenlaces (sesgo de alto o bajo
detección)
Desenlaces incompletos Bajo 81.3% fueron seguidos exitosamente, de los cuales 27

(sesgo de desgastes) (84.4%) pertenecian al grupo control, 23 (95.5%) grupo
Manual, 19 (73.1%) al grupoAnsafoney 18 (72.0%) al
grupo de entrevista telefónica
Análisis por intención de tratar
Reprote Selectivo Alto

(sesgo de reporte) Auto-reporte
Otros sesgos Alto Se debe tener en cuenta que los participantes buscan
participar en el estudio por voluntad propia. Sesgo de
selección
Blondell, 2002
Métodos ECA
Participantes País: EU, N= 122, Edad: >18 años

Escenario clínico: los participantes fueron reclutados de los
pacientes que habían sido hospitalizados para el tratamiento médico
del síndrome de abstinencia alcohólica. Los posibles participantes
fueron abordados para su inclusión en el estudio si tenían al menos
18 años de edad, podía entender Inglés, residía en el área
metropolitana, tenía el consentimiento médico para entrar en el
104
estudio, y fueron capaces de dar su consentimiento informado. Los
pacientes fueron excluidos si se hubieran negado a participar, o no
tenían domicilio fijo, se inscribieron en un programa de
mantenimiento con metadona, se encontraban bajo la custodia de
funcionarios encargados de hacer cumplir la ley, o no fueron
capaces de dar su consentimiento informado (por ejemplo, debido al
deterioro cognitivo de una condición médica o una enfermedad
psicótica mental).
Intervenciones Terapia Motivacional: sesiones de 45- to 60-minutos basadas en un

protocolo estándar. El objetivo es promover cambios
comportamentales dando retroalimentación y enfoque en el
fortalecimiento del compromiso al cambio.
12 pasos (Twelve-StepFacilitation): vistas de 45- to 60-minutos de

voluntarios recuperados del alcoholismo y familiares haciendo la
llamada de los 12 pasos. Los detalles de la intervención son
descritos en el capítulo “WorkingwithOthers” en “TheBig Book” of
AlcoholicsAnonymous (AA).
Tratamiento usual: El tratamiento habitual como grupo sirvió como
grupo de control "comparador activo". Tras la admisión a la unidad
de desintoxicación, los pacientes recibieron una evaluación inicial
por un médico psiquiatra medicina de la adicción o la adicción y un
consejero de la dependencia química. Estas evaluaciones sirven para
guiar el tratamiento médico durante la desintoxicación y la
planificación del alta.
Desenlaces PDA: porcentaje de días en abstinencia, Recaídas
Notas Pacientes HOSPITALIZADOS. no hubo diferencias significativas

en las tasas de recaída en el alcohol (aproximadamente 50%) o uso
de drogas ilícitas (aproximadamente 25%) entre los tres grupos en
105
cualquier intervalo de seguimiento
Juicio
Autor
Generación aleatoria de la Bajo

secuencia (sesgo de Aleatorización por bloque 2:2:2
selección)
Ocultamiento de la No claro
asignación (sesgo de Información insuficiente para establecer si el
selección) riesgo es alto o bajo
Cegamiento de personal y Bajo

participantes (sesgo de Investigadores, participantes y grupo clínico se
desempeño) mantuvieron ciegos
Cegamiento de evaluadores Bajo Cegamiento, aunque algunos evaluadores

de desenlaces (sesgo de debieron conocer el grupo durante el seguimiento
detección) y la recolección de los datos
Desenlaces incompletos Bajo Tienen en cuenta los datos perdidos o abandonos.

(sesgo de desgastes) Análisis por intención de tratar
Reprote Selectivo (sesgo de No claro Información insuficiente para establecer si el

reporte) riesgo es alto o bajo
Otros sesgos No claro
106
Andreasson, 2002
Métodos ECA
Participantes N= 93, País: Suecia, Edad= <18 años, 65 hombres, 28 mujeres

Escenario clínico: reclutados a través de anuncios en el periódico,
centro clínico de adicciones ambulatorio, edad, sexo, estado civil,
ocupación (estudiante o empleado), SADD, CDT, DrInC, NHP.
Intervenciones Guía de auto-cambio (GSC): Manual desarrollado por Sobel&Sobell

en 1993, basado en una terapia cognitiva conductual y enfoque
motivacional. Consiste en una sesión inicial de evaluación, 4 de
tratamiento y dos llamadas telefónicas de seguimiento.
El grupo de consejería (control) recibe una sesión de evaluación, y
una sesión de retroalimentación/consejo y un manual de autoayuda
de 24 páginas.
Ambos tratamientos por la misma persona, consejero entrenado en

abuso de sustancias con más de 10 años de experiencia. El
consejero fue entrenado por una especialista durante dos días
(workshop) y posteriormente trató 10 pacientes antes del inicio del
estudio.
Desenlaces -Consumo de alcohol: Evaluada por la técnica de línea del tiempo de

seguimiento posterior (Sobell, 1988). Los pacientes llenan un
calendario con el número de tragos estándar por
semana y número de tragos por día de consumo, durante los
últimos 90 días (1 trago estándar= 12 gr de alcohol).
-Marcadores biológicos de consumo alto de alcohol: Transferrina

deficiente en carbohidratos (CDT) y gama-
107
glutamiltransferasa(GGT)
-Grado de dependencia de alcohol:

Cuestionario corto de información de dependencia del alcohol
(Short Alcohol Dependence Data (SADD)
questionnaire (Raistrick et al., 1983)) Este es un cuestionario de 15
ítem, validado, que incluye ítem de malestar de abstinencia,
compromiso del control, búsqueda del consumo, y preocupación del
consumo.Los puntajes son entre 0 y 45, donde 10 puntos indican un
nivel bajo de dependencia, entre 11 y 20 indica un nivel mediode
dependencia, y un puntaje por encima de 20 indica nivel de
dependencia alto.
Consecuencias negativas de consumo:

Cuestionario de Inventario de consecuencias del consumo de
alcohol (TheDrinkerInventory of Consequences (DrInC)
questionnaire) (Miller et al., 1995).
Notas Los resultados de este estudio apoyan la sugerencia de que el

tratamiento breve, con el uso de técnicas de terapia cognitivo-
conductual, es eficaz en la reducción del consumo de alcohol y los
problemas relacionados con el alcohol en una población con niveles
relativamente bajos de la dependencia del alcohol.
En cuanto a la cuestión de cuál de los dos tratamientos breves
estudiados en este ensayo fue más eficaz, la mayoría de los
indicadores de resultado mostraron una tendencia a favor del
programa de GSC, con cuatro sesiones de tratamiento durante el
programa de asesoramiento con una sola sesión. Sin embargo, en
ningún caso, cualquiera de estas diferencias lograr significación
estadística.
108
Juicio
Autor
Generación aleatoria de la Bajo La asignación de los códigos fue hecha en

secuencia (sesgo de selección) bloques de 10 por un programa de aleatorización
por computador.
Ocultamiento de la asignación Bajo La enfermera esla encargada de abrir un sobre

(sesgo de selección) numerado, sellado, opaco que contiene el código
de asignación.
Cegamiento de personal y No claro

participantes (sesgo de Información insuficiente para establecer si el
desempeño) riesgo es alto o bajo
Cegamiento de evaluadores de No claro

desenlaces (sesgo de Información insuficiente para establecer si el
detección) riesgo es alto o bajo
Desenlaces incompletos Bajo 66% pacientes del grupo intervención terminaron

(sesgo de desgastes) 9 meses (61) y 70% 23 meses (65). Análisis por
intención de tratar
Reprote Selectivo (sesgo de Bajo auto-.reporte aunque controlado por otras

reporte) pruebas
Otros sesgos Bajo sesgo de auto-selección (solución muestreo

probabilístico)
109
Walitzer, 2009
Métodos ECA
Participantes País: EUA, N= 169, Edad: >18 años

Escenario clínico: Pacientes ambulatorios.
Seguimiento: Post-tratamiento 3 -, 6 -, 9 - y 12-meses
Intervenciones Terapia de 12 pasos aproximación directa y habilidades de

afrontamiento
Terapia de 12 pasos aproximación motivacional y habilidades de
afrontamiento
Habilidades de afrontamiento
12 sesiones (primera sesión de 90 minutos, sesiones posteriores 60
minutos), con un estímulo semanal para asistir a las reuniones de
AA.
Desenlaces Porcente de días de abstinencia (PDA)

Porcentaje de días de consumo pesado
Abandonos (si está disponible): número de participantes que han
abandonado por cualquier motivo
Notas Comparación entre diferentes tipos de TSF (NICE)
Juicio del
Sesgos Soporte para el juicio
Autor
Generación aleatoria de la secuencia Bajo

Aleatorizados adecuadamente
(sesgo de selección)
110
Ocultamiento de la asignación (sesgo de Bajo
selección)
Cegamiento de personal y participantes No claro

(sesgo de desempeño) Información insuficiente
Cegamiento de evaluadores de Bajo

desenlaces (sesgo de detección) Adecuada
Desenlaces incompletos (sesgo de Bajo Reporte de pérdidas. análisis por

desgastes) intención de tratar
Reprote Selectivo (sesgo de reporte) No claro Auto-reporte
Otros sesgos No claro --
Blankers, 2011
Métodos ECA
Participantes País: Holanda, N= 205, Edad: 18 -65 años

Escenario clínico: Pacientes ambulatorios, que responden a anuncio
por internet “to reduce your alcohol intakeorquitdrinking.”
Criterios de inclusión: (a) 18 y 65 años de edad, (b)ser residente de
los Países Bajos con un seguro de salud, (c)tener acceso a Internet
en casa, (d) AUDIT mayor a 8 puntos, y (e) informar consumo de
alcohol promedio de más de 14 tragos estándar a la semana.
Criterios de exclusión: haber recibido tratamiento previo por abuso
de sustancias, antecedentes de delirium o una sobredosis de drogas,
enfermedad coronaria grave o intestinal, esquizofrenia, epilepsia o
tendencias suicidas en los últimos 12 meses, consumo de cocaína o
111
anfetamina durante más de 4 días durante el último mes o
consumido cannabis durante más de 9 días durante el último mes, o
si tenían previsto viajar fuera de los Países Bajos durante los
primeros 6 meses del estudio.
Intervenciones Auto-ayuda por internet (SAO)= 68

TAO (Terapia por internet, con terapeuta)= 68
WL (lista de espera)= 69
Desenlaces Auto-reporte de consumo de alcohol (tragos estándar / semana)

La respuesta al tratamiento (Blankers et al., 2009), que se definió
como beber dentro (1995) de la Asociación médica Británica (un
máximo de 14 bebidas estándar de alcohol / semana para las
mujeres, 21 bebidas estándar para los hombres) y que tiene menos
de un deterioro del 10% en el AUDIT, el Quality of
LifeScaleFlanagan (QOLS; Flanagan, 1978), y el Índice de
Severidad Global (GSI) del Inventario Breve de Síntomas
(Derogatis y Melisaratos, 1983) entre el valor inicial y el
seguimiento .
Notas 3 meses, participantes en SAO redujeron el consumo al compararse

con ML. El tamaño del efecto para los desenlaces a los 3 meses
indica efecto pequeño para Auto-ayuda basad en internet y pequeño
a medio para terapia con terapeuta por internet. Se encontró que
SAO y TAO son efectivas para reducir uso problemático de alcohol
principalmente para TAO.
Juicio
Autor
112
Generación aleatoria bajo Los participantes elegibles que dieron su consentimiento
de la secuencia informado fueron asignados aleatoriamente en una
(sesgo de selección) proporción 1/1/1 a uno de los tres brazos del ensayo: TAO,
SAO, o WL. Aleatorización restringida por minimización se
utilizó con el fin de evitar desequilibrios entre los brazos del
ensayo
Ocultamiento de la No
asignación (sesgo de claro No mencionan método
selección)
Cegamiento de No
personal y claro Información insuficiente para establecer si el riesgo es alto
participantes (sesgo o bajo
de desempeño)
Cegamiento de No
evaluadores de claro Información insuficiente para establecer si el riesgo es alto
desenlaces (sesgo de o bajo
detección)
Desenlaces bajo A los 3 meses de seguimiento: desertó 30% (143/205)

incompletos (sesgo A los 6 meses de seguimiento: desertó el 40% (122/205)
de desgastes) Seis personas fueron excluidas después de haber tomado la
evaluación inicial. Ellos ya habían sido asignados al azar a
un brazo, y de acuerdo a la intención de tratar principio.
Reprote Selectivo No
(sesgo de reporte) claro Auto-reporte de consumo
Otros sesgos Alto Sesgo de selección, pacientes voluntarios
113
Anexo 4 Tabla Características de estudios excluidosdel Meta-análisis
Estudio Razones para la exclusión
Kramer, 2009 Estudio pragmático aleatorizado
Postel, 2010 ECA, grupo de intervención recibió terapia guiada por terapeuta
Sanchez-Craig, 1996 ECA, pacientes sin dependencia ni abuso, análisis de interacción

por sexo
Fals-Stewart, 2005 ECA, intervención de 12 pasos más consejería, desenlace

primario porcentaje de días de consumo pesado. No incluyó un
desenlace relevante para este meta-análisis. Muestra en sólo
hombres
Fals-Stewart, 2006 ECA, estudio realizado en población femenina
114
Forestplots Comparaciones Meta-análisis
Anexo 5.Forestplot de la comparación: 1 12 Pasos vs Otras terapias, desenlace: 1.1

Porcentaje de días en abstinencia (PDA) 3 meses de seguimiento
Anexo 6.Forestplot de la comparación: 1 12 Pasos vs Otras terapias, desenlace: 1.2

Porcentaje de días en abstinencia 6 meses de seguimiento
Anexo 7. Forestplot de la comparación: 2 12 Pasos vs control, desenlace: 2.1 Porcentaje de

días en abstinencia 3 meses de seguimiento
115
Anexo 8.Forestplot de la comparación: 3 12 Pasos directiva vs 12 Pasos motivacional,
desenlace: 3.1 Porcentaje de días en abstinencia 3 meses de seguimiento
Anexo 9. Forestplot de la comparación: 3 12 Pasos directiva vs 12 Pasos motivacional,



116
Anexo 12.Forestplot de la comparación: 4 Auto-Ayuda vs Control, desenlace: 4.1
Consumo de tragos por semana 3 meses de seguimiento
Anexo 13.Forestplot de la comparación: 4 Auto-Ayuda vs Control, desenlace: 4.2

Anexo 14.Forestplot de la comparación: 5 Auto-Ayuda vs Terapia con terapeuta,

desenlace: 5.1 Consumo de tragos por semana 3 meses de seguimiento

117
Anexo 17. Forestplot de la comparación: 5 Auto-Ayuda vs Terapia con terapeuta,

Anexo 18.Forestplot de la comparación: 6 Auto-ayuda + soporte telefónico vs Control,

Anexo 19. Forestplot de la comparación: 7 Auto-ayuda + soporte telefónico vs terapeuta,

118
Anexo 20. FunnelplotsMeta-análisis
Funnelplot de la comparación: 1 12 Pasos vs Otras terapias, desenlace: 1.1 Porcentaje de

Funnelplot de la comparación: 1 12 Pasos vs Otras terapias, desenlace: 1.2 Porcentaje de

119
Funnelplot de la comparación: 5 Auto-Ayuda vs Terapia con terapeuta, desenlace: 5.2
120
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Generación de Recomendaciones Clínicas Basadas en La Evidencia

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GENERACIÓN DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Terapia de 12 Pasos y Terapia de Auto-ayuda para mantener la abstinencia y generar

Carlos Gómez Restrepo MD, Psiquiatra, Magister Epidemiología Clínica

Martín Rondón Bioestadístico

2.1 Pregunta de Investigación………………..…………..………………………………….6

2.2 Descripción de la condición………………...…………………………………………...9

2.3 Descripción de la intervención………………..………………………………………..10

2.4 Metodologías para la generación de recomendaciones………..……………………….12

2.4.1 Metodología de Consenso………………………………………....……………….............12

2.4.2 Metodología SIGN……………………………………………………………………………16

2.4.3 Metodología GRADE…………………………………………………...…………………..20

4. METODOLOGÍA PARA LA GENERACIÓN DE RECOMENDACIONES…..……...26

4.1 Adopción y Actualización de la evidencia de la GC NICE 115…………………..…...26

4.2 Revisión Sistemática de la Literatura y Meta-Análisis…………………………….…..28

4.2.1 Por qué es importante hacer esta revisión……………………………………………...…28

4.2.3.1 Criterios para la valoración de los estudios…………………………………..29

4.2.3.2 Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios………………..31

4.2.3.3 Recolección y análisis de los datos……………………………………………..33

4.3.1 Fase I…………………………………………………………………………………….......38

4.3.2 Fase II………………………………………………………………………………………….39

4.3.3 Fase III…………………………………………………………………………………………40

5.1 Revisión Sistemática de la Literatura…………………………………………………..43

5.1.1 Descripción de los estudios………………………………………………………………....43

5.1.2 Resultados de la búsqueda…………………………………………………………….........46

5.1.3 Riesgo de sesgos de los estudios incluidos………………………………………………..48

5.1.4 Hallazgos en la evidencia……………………………………………………………………50

5.2.1 Descripción de los estudios………………………………………………………………….58

5.2.2 Riesgo de sesgos de los estudios incluidos…………………………………………..........63

5.2.3 Efecto de las intervenciones…………………………………………………………...........66

5.3 Proceso GRADE……………………………………………………………………….76

5.3.1 De la evidencia a la recomendación……………………………………………………….76

5.3.1.1 Resumen de hallazgos principales de la evidencia……………………………76

5.3.1.2 Cumplimiento y aplicabilidad general de la evidencia……………………….79

5.3.1.3 Calidad de la evidencia y sesgos potenciales………………………………….82

5.3.1.4 Acuerdos o desacuerdos con otros estudios o revisiones……………............83

Figura 1. Diagrama de flujo del proceso GRADE para la generación de

Figura 2. Diagrama de flujo de resultados de la búsqueda de la Revisión Sistemática y

Figura 3. Gráfico de riesgo de sesgos de los estudios incluidos en el Meta-análisis……...63

Figura 4. Gráfico de resumen de riesgo de sesgos de los estudios incluidos en el Meta-

Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de la recomendación para el sistema

Tabla 2. Características de los estudios incluidos en la RSL………………………………43

Tabla 3. Características de los estudios incluidos en el Meta-Análisis…………………….58

Tabla 4. Comparación terapia de 12 pasos vs otras terapias. Análisis 1.2 y 1.2…………..67

Tabla 5. Comparación terapia de 12 pasos vs grupo control. Análisis 2.1………………...69

Tabla 6. Comparación terapia de 12 pasos directiva vs terapia de 12 pasos motivacional.

Análisis 3.1 – 3.4…………………………………………………………………………...70

Tabla 9. Comparación terapia de Auto-ayuda más soporte telefónico vs control. Análisis

terapeuta. Análisis 7.1……………………………………………………………………...75

Anexo 1. “Los 12 Pasos”…………………………………………………………………..95

Anexo 2. Plantilla SIGN…………………………………………………………………...97

Anexo 3. Tablas con características y riesgo de sesgos de estudios incluidos en el Meta-

Anexo 4. Tabla con características de estudios excluidos del Meta-análisis…………….116

Anexo 5. ForestPlot de la comparación 1.1……………………………………………...115

Anexo 6. ForestPlot de la comparación 1.2……………………………………………...115

Anexo 7. ForestPlot de la comparación 2.1……………………………………………...115

Anexo 8. ForestPlot de la comparación 3.1……………………………………………...116

Anexo 9. ForestPlot de la comparación 3.2……………………………………………...116

Anexo 11. ForestPlot de la comparación 3.4…………………………………………….116

Anexo 12. ForestPlot de la comparación 4.1…………………………………………….117

Anexo 13. ForestPlot de la comparación 4.2…………………………………………….117

Anexo 14. ForestPlot de la comparación 5.1…………………………………………….117

Anexo 15. ForestPlot de la comparación 5.2…………………………………………….117

Anexo 16. ForestPlot de la comparación 5.3…………………………………………….118

Anexo 17. ForestPlot de la comparación 5.4…………………………………………….118