UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

CARRERA DE PSICOLOGÍA

EVALUACION PSICOLOGICA Y PSICOMETRICA II

TEMA
DEFINICIONES DE PRUEBAS DE EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGICAS

NOMBRE:

DIEGO PÉREZ

ÁREA Y PARALELO:

QUINTO SEMESTRE A1

JULIO 2018
 Evaluación neuropsicológica mínima

El examen de un paciente que consulta por trastornos de memoria debe comprender el

estudio de las funciones cognitivas, en concreto memoria, atención, percepción, lenguaje,
praxias y gnosias, a fin de poder establecer si estos trastornos se clasifican como olvidos,
amnesia, deterioro cognitivo o demencia.

Los cuestionarios o escalas han sido diseñados para cuantificar determinadas funciones
cognitivas, es decir, no establecen un diagnóstico, sino que cuantifican la severidad de la
alteración de determinadas áreas intelectuales. El diagnóstico siempre ha de realizarse en
base a la historia clínica y de acuerdo con los criterios del DSM-IV establecidos al respecto;
los cuestionarios representan sólo una ayuda en el proceso de valoración. Así mismo, son
útiles para la monitorización de la evolución del paciente así como para programas de
despistaje de deterioro cognitivo, tanto en el medio hospitalario como comunitario.

La evaluación breve puede ser realizada por cualquier profesional de la salud mínimamente
entrenado y con conocimientos de cómo se realizan las distintas preguntas, qué miden y
cómo se puntúan. Por lo general el tiempo de realización de estas pruebas no suele ser
superior a los 10-15 minutos. Mediante estas pruebas o test breves de screening,
únicamente podemos determinar la existencia o ausencia de déficit cognitivo en el paciente,
no podremos, por tanto, hacer una interpretación pormenorizada de las funciones alteradas
o del grado de disfunción ya que esto requiere una evaluación más extensa y especializada.
Dichos tests breves son así mismo útiles para realizar el seguimiento del posible deterioro
cognitivo del paciente (evaluación cada 6-12 meses, según evolución), a fin de determinar
la progresión o no de los déficits.

Dentro de los tests básicos que debe utilizar el médico general se encuentran los siguientes:

Examen básico de evaluación cognitiva

Examen del Estado Mental Mínimo de Folstein (MMSE) (Folstein et al., 1975)

Es el test cognitivo abreviado de mayor validez y difusión internacional. Su puntaje máximo

es de 30 y, originariamente, el valor límite o de corte fue de 24; sin embargo, los resultados
deben ser interpretados de acuerdo a diferentes criterios tales como la edad, el nivel
educacional y otras variables personales. Se recomienda utilizar el valor límite de 26, valor
utilizado en la mayoría de los estudios internacionales. Un resultado por debajo del valor
límite sugiere deterioro cognitivo, pero un resultado considerado “normal” no lo descarta.
En nuestro medio existen múltiples versiones, mucha de las cuales son simples
traducciones del inglés.

El MMSE evalúa las siguientes áreas:

 Orientación
 Memoria
 Atención
 Capacidad para seguir ordenes orales y escritas
 Escritura espontánea
 Habilidades visuoconstructivas

La principal aportación de esta prueba consistió en proporcionar un instrumento para

detección de deterioro cognitivo y que se pudiese administrar en poco tiempo. Según sus
autores, esto era especialmente importante en determinadas alteraciones como demencia,
en las que el paciente rápidamente se cansaba, y por tanto dejaba de mostrarse
colaborador.

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) (Lobo et al., 1979)

Lobo y colaboradores (Lobo et al., 1979) adaptan el MMSE esta prueba a muestra española,
pero introduciendo cambios en algunos ítems que afectaban a la puntuación total, de modo
que en lugar de obtenerse una puntuación total de 30 puntos, como sucedía con la versión
original, en este caso se obtenían un máximo de 35 puntos. A esta versión los autores la
llamaron Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), extendiéndose su uso rápidamente, y
conviviendo con otra adaptación, en este caso sí totalmente fiel, del MMSE. El punto de
corte establecido para detección de demencia en población española se sitúa en 23 o
menos.

CAMCOG (Roth et al, 1988)

Prueba incluida en la entrevista diagnóstica de demencias CAMDEX validada en español

(Vilalta et al, 1991). Se utiliza para evaluar el funcionamiento cognitivo de ancianos que
pueden padecer demencia, especialmente criterios A y B de DSM-IV y abarca las siguientes
áreas:
  Orientación
 Lenguaje
 Memoria
 Atención/ Concentración
 Praxis
 Cálculo
 Pensamiento abstracto
 Percepción visual

La administración de esta prueba da como resultado una puntuación total obtenida a través
de la suma directa de las puntuaciones que proporcionan los aciertos en la prueba, con un
mínimo de 0 y un máximo de 130. El punto de corte para diagnosticar demencia en
población española se ha establecido en 69/70. Este instrumento es uno de los más
utilizados en la práctica clínica.

Short-Portable Mental State Questionnarie (SPMSQ) (Pfeiffer, 1975)

Es una prueba muy breve, que consta de 10 ítems que evalúan las siguientes funciones:
orientación, memoria de evocación, concentración y cálculo. A pesar de su brevedad,
presenta una aceptable capacidad discriminativa. El sistema de puntuación se resume en
la asignación de 1 punto al ítem incorrecto. Entre 0 y 2 errores se considera normal, entre
3 y 4 errores, deterioro leve, entre 5 y 7 errores, deterioro moderado, y más de 8 errores,
deterioro grave.

Escalas funcionales básicas e instrumentales de la vida diaria

Las escalas funcionales e instrumentales y básicas de la vida diaria nos sirven para "medir
el impacto del deterioro cognitivo sobre la vida del paciente" y son imprescindibles para
valorar el beneficio terapéutico. Los ingredientes que aportan son un valor añadido a los
datos de la exploración clínica y neuropsicológica reglada, al hacer evidente el conjunto de
conductas que definen al individuo con relación a sus preferencias, habilidades y
competencias que le permiten vivir de forma autónoma e independiente y ejercer su papel
social. Todas estas actividades, desde las más avanzadas hasta las más básicas se
deterioran a medida que progresa la enfermedad, incidiendo de forma desigual en cada
individuo y su grupo familiar, siendo valoradas con una subjetividad tan elevada por parte
de los diferentes cuidadores de un mismo grupo familiar, que su manejo requiere una gran
habilidad y experiencia en entrevista clínica.

Escala de Demencia de Blessed (Blessed et al., 1968)

La Escala de Demencia de Blessed y col. publicada en 1968 para cuantificar la capacidad

de los pacientes dementes para llevar a cabo las tareas de la vida diaria, se validó llevando
a cabo comparaciones entre las puntuaciones obtenidas en este test y el número de placas
seniles observadas en las autopsias de los mismos sujetos, obteniéndose correlaciones
altamente significativas. Las funciones evaluadas son: cambios en la ejecución de las
actividades de la vida diaria, en los hábitos, en la personalidad y en la conducta. Las
puntuaciones superiores a 4 indican la presencia de deterioro cognitivo.

Escala de evaluación rápida de la incapacidad (The Rapid Disability Rating Scale-2)

(RDRS-2) (Linn et al., 1982)

La Escala de Evaluación Rápida de la Incapacidad (The Rapid Disability Rating Scale) fue
diseñada por Linn1 en 1967, y revisada posteriormente en 1982 (RDRS-2).

Se trata de un instrumento IADL de actividades instrumentales de la vida diaria. Su objeto

era disponer de una herramienta para la valoración de la capacidad funcional y el estado
mental de los pacientes crónicos mayores. Puede ser utilizada tanto en sujetos
institucionalizados como en la comunidad. Se trata de una escala que es cumplimentada
por el cuidador o por un familiar del enfermo, que observa el comportamiento del mismo en
la realización de distintas tareas. Consta de 18 ítems que evalúan 8 cuestiones sobre
actividades de la vida diaria, 3 de habilidades sensoriales, 3 de capacidades mentales y
una de cada una de las siguientes: dieta, continencia, medicación y permanencia en cama.
Las preguntas están hechas en términos de cantidad de asistencia que el paciente requiere
para realizar las actividades. Las respuestas se valoran mediante una escala de cuatro
puntos: 1 = completa independencia, 4 = grado máximo de discapacidad.

El rango de la escala oscila entre 18 y 72. A mayor puntuación mayor grado de

discapacidad. Los autores obtuvieron valores de 21/22 en ancianos residentes en la
comunidad. En un grupo de ancianos institucionalizados la puntuación media subió a 32 y
en otro grupo que requería asistencia domiciliaria de enfermería llegó hasta 36.
Se ha sugerido que en estadios moderados-intensos de demencia puede resultar de gran
utilidad, ya que evalúa actividades muy elementales. En estas fases del deterioro cognitivo
se obtiene mejor rendimiento que con otras escalas como la FAQ de Pfeffer o la de Lawton
y Brody, que son más sensibles en casos de demencias leves.

Escalas para determinar el nivel del deterioro

En la evaluación y seguimiento de un paciente con demencia es útil poder establecer el

estadío evolutivo de la enfermedad. Para ello existen diversas escalas que otorgan un valor
estandarizado de acuerdo al grado de afectación funcional. En general se intenta objetivar
la valoración a fin de poder clasificar la demencia según los criterios clínicos clásicos:
demencia leve, moderada o severa.

Escala de Deterioro Global - GDS (Global Deterioration Scale), (Reisberg et al., 1982)

La Escala de Deterioro Global (Global Deterioration Scale - GDS) establece siete estadíos
posibles: 1 = normal; 2 = deterioro muy leve; 3 = deterioro leve; 4 = deterioro moderado; 5
= deterioro moderadamente severo; 6= deterioro severo; 7 = deterioro muy severo. La
escala define cada estadío en términos operacionales y en base a un deterioro
supuestamente homogéneo. Sin embargo, dado que la secuencia de aparición de los
síntomas es a menudo variable, se ha argumentado que la inclusión de un paciente en un
estadío de acuerdo a un criterio rígido podría conducir a errores; no obstante se trata de
una de las escalas más completas, simples y útiles para la estimación de la severidad de la
demencia. El CAED (1997) sugirió la utilización de esta escala para la gradación del
síndrome demencial de la enfermedad de Alzheimer acompañado del Instrumento de
Evaluación Funcional para Enfermedad de Alzheimer, FAST (Functional Assessment tool
for Alzheimer’s disease).

Clasificación Clínica de la Demencia-CDR (Clinical Dementia Rating), (Hughes et al.,

1982).

La evaluación de las demencias que no son Enfermedad de Alzheimer se realiza a través

de la Clasificación clínica de las Demencias (Clinical Dementia Rating - CDR 5) que es más
general. Su escala establece cinco estadíos posibles: 0 = normal; 0,5 = cuestionable; 1 =
demencia leve; 2 = demencia moderada; 3 = demencia severa. La estimación se realiza en
base al rendimiento del sujeto en seis modalidades de tipo cognitivo y funcional. Estas
modalidades son: memoria, orientación, razonamiento, actividades sociolaborales,
actividades recreativas (hobbies o pasatiempos), y cuidado personal.

Test del Reloj (Goodglass et al., 1972)

El Test del Reloj se ha utilizado tanto para evaluar habilidades visuoconstructivas como
praxias constructivas. Sin embargo el hecho de que en su ejecución se impliquen varias
funciones cognitivas tales como ejecución motriz, atención, comprensión del lenguaje,
conocimiento numérico, etc., la convierte en una prueba adecuada para detectar deterioro
global en casos como la demencia tipo Alzheimer.

Existen fundamentalmente dos formas de administrar esta prueba, a la copia y a la orden.

En el primer caso se le muestra al participante el dibujo de un reloj analógico con todos los
números arábigos del 1 al 12, en el que las manecillas del reloj están marcando una
determinada hora. La tarea consiste en hacer una replica lo más exacta posible del reloj en
otro lugar de la misma hoja, estando siempre el dibujo original a la vista.

En el segundo caso, sin ningún dibujo de referencia, se le pide al participante que realice
un reloj redondo y grande, y que coloque en él todos los números. Asimismo se le pide que
coloque las manecillas de tal modo que indiquen una determinada hora, que habitualmente
son las once y diez.

Respecto a la influencia del nivel de escolaridad y edad en las puntuaciones obtenidas, los
resultados mostrados en la literatura son contradictorios. Así mientras que en diversos
estudios se ha observado que la ejecución del Test del reloj tanto en adultos como en
ancianos sanos estaba afectada por el nivel de formación académica (Ainslie et al., 1993)
otros trabajos muy recientes realizados específicamente con enfermos de Alzheimer tanto
con muestra norteamericana (Solomon et al., 1998) como muestra española (Cacho et al.,
1999), no encuentran tales diferencias.

En cuanto al sistema de puntuación, a pesar de que existen diferentes procedimientos para

corregir la modalidad del Test del Reloj a la orden, el más utilizado es el que proporciona
una puntuación total de 9 puntos, obtenidos a través de la colocación correcta del número
12, el resto de números, las dos manecillas y la hora correcta. En diversos trabajos el punto
de corte ideal para detectar demencia se sitúa en la obtención de 6 o menos puntos (Cacho
et al., 1996). En general la sensibilidad de esta prueba se ha situado (según la literatura)
entre 67% y 92’8%, pudiéndose considerar por lo tanto como una buena prueba de
detección de demencia.

Se evalúan cuatro aspectos de la ejecución del reloj, que son:

 Que el número 12 esté situado arriba- 3 puntos.

 Que haya dos agujas- 2 puntos.
 Que haya doce números- 2 puntos.
 Que las manecillas indiquen la hora correcta- 2 puntos.

Instrumento de Evaluación Funcional para Enfermedad de Alzheimer-FAST

(Functional assessment tool for Alzheimer’s disease)

Para cuantificar el grado de severidad del cuadro clínico de cada caso, se puede tomar
como medida la última evaluación utilizando el FAST (Functional Assessment Staging) o
estado funcional por el método de Reisberg, 1988. Esta escala clasifica la evolución de la
enfermedad en 16 estadios que corresponden el primero a un estado asintomático y el
último al estado de máxima gravedad, tal como se expone a continuación.

1. Ninguna dificultad ni objetiva ni subjetiva

2. Olvidos benignos. Dificultades subjetivas en el trabajo
3. Disminución en la capacidad organizativa
4. Dificultad para realizar actividades instrumentales complejas de la vida cotidiana.
5. Requiere ayuda para seleccionar sus prendas de vestir
6. Requiere ayuda para vestirse
7. Dificultad para bañarse bien solo
8. Dificultades en la mecánica del aseo personal
9. Incontinencia urinaria
10. Incontinencia fecal
11. Lenguaje limitado a unas seis o siete palabras
12. Habla limitada al uso de una sola palabra
13. Pierde habilidad ambulatoria
 14. Dificultad para mantenerse sentado sin apoyo
15. Pierde la sonrisa
16. No puede sostener la cabeza independientemente

Batería neuropsicológica completa

Aunque estos exámenes neuropsicológicos básicos le permiten al médico general

sospechar el diagnóstico, la confirmación adecuada debe ser realizada mediante una
batería neuropsicológica completa efectuada en un laboratorio especializado.

La administración de una batería neuropsicológica completa en las demencias utilizará

diferentes combinaciones de tests neuropsicológicos adecuados a poner de manifiesto
aquellos perfiles propios de cada enfermedad. Hay que tener en cuenta también que los
perfiles cognitivos de las demencias son diferentes según sean corticales o subcorticales;
aún entre los distintos trastornos corticales, e incluso dentro mismo de la enfermedad de
Alzheimer se ha demostrado heterogeneidad. Por ello, es fundamental que la batería
neuropsicológica a utilizar permita objetivar estas variaciones, utilizando todas las
herramientas que estén al alcance para cubrir el amplio espectro de posibilidades
diagnósticas.

Toda batería neuropsicológica para evaluación de demencias debe, por tanto, abarcar un
vasto rango de áreas y habilidades cognitivas, con especial énfasis en la memoria. Sin
embargo, debe remarcarse que los tests de memoria en forma aislada no alcanzan para
realizar un diagnóstico de demencia; en la Enfermedad de Pick, por ejemplo, el trastorno
de memoria comienza en forma relativamente tardía.

Pruebas específicas de la Enfermedad de Alzheimer

ADAS (Alzheimer’s disease assessment scales) o Escala de Evaluación para Enfermedad

de Alzheimer

En 1984 con la aparición del ADAS (Alzheimer’s Disease Assessment Scale) o Escala de
Evaluación para la Enfermedad de Alzheimer (EEEA) fue posible contar con un instrumento
confiable, breve, diseñado especialmente para la enfermedad de Alzheimer y capaz de
medir puntualmente los síntomas mayores de la misma como así también su progresión
aún en los estadios más avanzados.
El ADAS es un test que evalúa rendimiento y que consta de 21 ítems segregados en dos
subescalas: cognitiva (ADAS-Cog) y conductual (ADAS-Noncog), de 11 y 10 ítems
respectivamente. En la práctica se ha hecho muy popular la administración del ADAS-Cog,
en tanto que el ADAS-Noncog ha sido relegado debido a la existencia de escalas
conductuales más abarcativas como la Escala de Medición de Patología Conductual en la
Enfermedad de Alzheimer o BEHAVE-AD (Reisberg et al, 1987) y el Inventario
Neuropsiquiátrico o NPI (Cummings et al., 1994)

En el ADAS-Cog el rango de puntaje varía entre 0 (sin deterioro) y 70 (demencia severa),

aunque en la práctica los individuos sanos suelen desempeñarse en el rango que va de 5
a 10 puntos. La evaluación de las funciones cognitivas dedica 3 ítems a memoria (27
puntos), 1 a orientación (8 puntos), 5 a lenguaje (25 puntos) y 2 a praxias (10 puntos). Estas
funciones cognitivas son las más representativas del compromiso cortical en la enfermedad
de Alzheimer y las más sensibles a la progresión del deterioro durante la evolución de la
misma.

El ADAS no fue diseñado como instrumento único de diagnóstico sino para el estudio de
los síntomas característicos de la enfermedad de Alzheimer y como indicador sensible de
evolutividad: la evidencia obtenida de estudios longitudinales sugiere que pacientes no
tratados presentan un nivel de cambio en un año de aproximadamente 9 puntos en la
subescala cognitiva. Debido a esto el ADAS-Cog ha sido ampliamente utilizado para valorar
la eficacia de nuevos fármacos en la evolución de la demencia de tipo Alzheimer. Sin
embargo, se debe ser cauto en la interpretación de los resultados ya que el nivel de cambio
parece ser altamente dependiente del grado de deterioro en el momento de la primera
evaluación. Así, los pacientes levemente deteriorados tienden a mostrar menor nivel de
cambio en un año que aquellos que estaban más seriamente comprometidos. Por otra
parte, a medida que la enfermedad progresa, los pacientes que presentan un nivel de
deterioro muy severo tienden a enlentecer nuevamente el ritmo del nivel de cambio.

Escala de Demencia de Mattis (Mattis Dementia Rating Scale) (Mattis, 1976)

Es un instrumento breve, de mayor efectividad que el MMSE. Se utiliza en aquellas

enfermedades demenciantes con compromisos cognitivos subcorticales. Esta escala arroja
un valor global -con un máximo de 144 puntos- y valores parciales para las distintas
funciones cognitivas: atención, iniciación/perseveración, construcción, conceptualización y
memoria. Fue diseñada para poder evaluar y cuantificar la progresión de la declinación
cognitiva de los sujetos con demencia aún al lado de la cama del paciente. Tiene un índice
de confiabilidad test-retest de 0.97. El punto de corte es de 123; por debajo de esta cifra no
queda incluido ningún sujeto con trastorno depresivo mayor, incluye sólo un 12% de
pacientes con trastornos psicológicos, un 36% de pacientes con cuadros focales y un 62%
de pacientes dementes.

Es necesario señalar que si bien estas escalas cumplen una función importante en la
evaluación diagnóstica y en el seguimiento del paciente, generalmente, resultan poco
sensibles para las demencias precoces o muy leves por lo que es recomendable realizar
una exploración más exhaustiva de las funciones cognitivas.

Evaluación de las funciones cognitivas

Aunque existen diferencias entre los distintos laboratorios de neuropsicología respecto a

las técnicas específicas a utilizar, existe un amplio consenso respecto a las funciones que
deben ser evaluadas, estas son: inteligencia general, memoria, atención, lenguaje,
visuopercepción, visuoconstrucción, razonamiento, abstracción y funciones ejecutivas.

Exploración de síntomas psíquicos y conductuales

La detección y diagnóstico apropiado de los síntomas psicológicos y conductuales de las

demencias requiere la realización de una exploración psicopatológica completa. La
trascendencia actual de la valoración conductual en los pacientes con EA reside en la
evidencia de que algunos cambios del comportamiento repercuten de forma directa en los
costes sociales y en el bienestar del paciente y de quienes le rodean. Por esta razón, las
escalas de conducta han ido ganando espacio entre las medidas de eficacia de los ensayos
farmacológicos, a pesar de que aún no se dispone de instrumentos suficientemente
adecuados para ese fin. No está claro el mecanismo por el que los trastornos conductuales
producen una mayor sobrecarga en el cuidador. Aunque se ha propuesto que las
alteraciones de conducta comportarían un deterioro funcional añadido en los pacientes, son
las variables dependientes del cuidador (salud física, sentimiento de carga) las más
estrechamente asociadas a la institucionalización. Es necesario por tanto ahondar en el
conocimiento y método de evaluación de las conductas que acarrean un mayor sentimiento
de carga y un mayor riesgo de institucionalización. Por último, no debe olvidarse que los
trastornos conductuales de la EA no siguen un curso natural paralelo en cuanto a presencia
y severidad. Con vistas a los estudios prospectivos y ensayos a largo plazo, sería muy
deseable disponer de escalas cuya sensibilidad a la progresión de la enfermedad viniera
dada no sólo por su puntuación global, sino por la puntuación de cada una de las áreas
evaluadas en particular. No obstante, como ayuda a esta exploración y para el registro
estandarizado de la sintomatología pueden utilizarse las escalas siguientes:

Neuropsychiatric Inventory (NPI) (Cummings et al., 1994)

Es un instrumento de aplicación relativamente breve que mide una serie de síntomas

habituales en función de la frecuencia de aparición y la intensidad con que aparecen,
aportando también una puntuación global que es la suma de alas anteriores. La información
se obtiene a través de una entrevista con el paciente que se complementa con otra con un
cuidador. Se trata de un instrumento muy útil, que ha mostrado suficiente sensibilidad al
cambio sintomatológico como para poder ser usado también en estudios de investigación.

Escala de Medición de Patología Conductual en la Enfermedad de Alzheimer o

BEHAVE-AD (Reisberg et al., 1987).

Es una escala de valoración global de patología comportamental, diseñada específicamente

para la enfermedad de Alzheimer. Esta compuesta de 25 ítems organizados en torno a siete
categorías así como un ítem de valoración global. Las categorías incluyen paranoia y
delirios, alucinaciones, trastornos de la actividad, agresión, trastornos del sueño, del humor
y de ansiedad.

Escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS) (Yesavage et al, 1983)

Se trata de un cuestionario autoadministrado que consta de 30 reactivos para evaluar la

depresión geriátrica. Por su construcción y orientación, tiene mayor poder discriminativo en
ancianos con enfermedades físicas que otras escalas como la de Hamilton y la de Zung, y
ha demostrado ser un eficaz predictor de depresión en estados leves y moderados de
demencia. Su contenido se centra en aspectos cognitivo-conductuales relacionados con las
características específicas de la depresión en el anciano.

Es una escala dicotómica, de respuesta sí o no. El sentido de las preguntas está invertido
de forma aleatoria, con el fin de anular, en lo posible, tendencias a responder en un solo
sentido. El marco temporal se debe referir al momento actual o durante la semana previa,
con tendencia a utilizar más este último en la aplicación autoadministrada. Existen dos
versiones: 30 ítems o 15 ítems. Cada ítem se valora como 0/1, puntuando la coincidencia
con el estado depresivo; es decir, las afirmativas para los síntomas indicativos de trastorno
afectivo, y las negativas para los indicativos de normalidad. La puntuación total corresponde
a la suma de los ítems, con un rango de 0-30 ó 0-15, según la versión.

Para la versión de 30 ítems los puntos de corte propuestos en la versión original de la escala
son los siguientes:

 No depresión: 0-9 puntos

 Depresión moderada: 10-19 puntos
 Depresión severa: 20-30 puntos
 Para la versión de 15 ítems se aceptan los siguientes puntos de corte:
 No depresión: 0-5 puntos
 Probable depresión: 6-9 puntos
 Depresión establecida: 10-15 puntos