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Todas las mujeres mayores de 55 años han experimentado, en algún momento, los
signos y síntomas del climaterio, el cual se caracteriza por el cese de la menstruación,
asociada a numerosas condiciones agudas y crónicas, las cuales pueden ser
grandemente atribuidas a la deficiencia estrogénica asociada con la menopausia y por
lo tanto remediables con la terapia de reemplazo hormonal.
Cuando comienzan las alteraciones en el ciclo menstrual, los niveles de FSH pueden
incrementarse 10-15 veces; el estradiol y la inhibina fluctúan en forma paralela pero
inversamente al nivel de FSH, mientras que los niveles de LH se incrementan 3 veces
más 2 años después de la menopausia. El aumento de FSH es siempre superior al de
LH, debido a la supresión paralela de la inhibina y por el hecho de que la vida media de
la FSH es más larga que la de la LH.
Considerables evidencias sugieren que los niveles séricos de FSH e inhibina pueden ser
marcadores biológicos del número y/o calidad de los folículos que permanecen en los
ovarios. Al momento de la última menstruación pocos folículos permanecen; y como no
existen marcadores endocrinos que señalen el último ciclo, la menopausia sólo puede
ser definida retrospectivamente. La probabilidad del inicio de la menopausia se
incrementa con la duración de la amenorrea y con la edad.
Durante la etapa reproductiva, el folículo y el cuerpo lúteo son las fuentes más
importantes de esteroides; a medida que disminuye el número de folículos y maduran
de forma deficiente, disminuye la producción de estrógenos y progesterona. En la pre-
menopausia el ovario es el principal origen de los estrógenos circulantes
principalmente estradiol, pero después de la menopausia, los estrógenos se originan
de la conversión periférica en el tejido adiposo de precursores androgénicos adrenales
(androstenodiona) a estrógenos, principalmente estrona; entonces la cantidad de
grasa corporal es el principal determinante de los niveles de estrógenos en mujeres
post menopaúsicas.
Fig. 1 Alteración del eje hipotalamo-
hipofisodrenal en
el climaterio y bochornos
Antes del inicio de las crisis vasomotoras, la temperatura central es normal; de modo
que los bochornos pueden ser iniciados por una caída súbita del termostato central del
centro termorregulador del hipotálamo, con una caída en la temperatura central de
0.2-0.3 °C. y un incremento en la temperatura superficial de 2-4 °C. Existe una
vasodilatación periférica con aumento de la temperatura cutánea acompañado de una
aceleración del ritmo cardiaco, probablemente como respuesta simpatico-mimética a
los cambios en la temperatura cutánea.
Además, se ha observado que los bochornos están asociados con cambios hormonales
complejos e instantáneos en el eje hipotálamo-pituitario-adrenal como la disminución
el la liberación hipotalámica de beta-endorfinas, aumento en la concentración de
neurotensina y del péptido del gen relacionado a la calcitonina (un potente
vasodilatador); también se acompañan de liberación por la hipófisis de LH,
corticotropina, hormona del crecimiento y betalipotropinas, y por la liberación adrenal
de dehidroepiandrosterona, androstenodiona y cortisol. En la especie humana es
conocida la acción de los esteroides, singularmente de los estrógenos sobre la síntesis
y la actividad a nivel simpático de neurotransmisores (noradrenalina, serotonina) y
neuropéptidos opioides. La carencia estrogénica parece favorecer la depleción de
neuroaminas en ciertas áreas celulares con suspensión de la acción frenadora sobre las
funciones de vigilancia. El aumento de la vigilancia puede explicar la irritabilidad, el
insomnio, la ansiedad y la respuesta aumentada al stress habitual de la vida.
OSTEOPOROSIS
La causa del desequilibrio entre la resorción ósea y la formación ósea que resulta en la
acelerada perdida ósea en mujeres climatéricas continúa en estudio. Al menos dos
posibles mecanismos existen para explicar la acción de los estrógenos sobre el tejido
óseo: por una acción directa en los precursores de los osteoclastos o vía la mediación
de los osteoblastos. Los osteoclastos derivan fundamentalmente de la unidad
formadora de colonia granulocito-macrófago (CFU-GNI); muchas de las células de la
serie mononuclear, inclusive los precursores de osteoclastos, poseen receptores para
estrógenos y por lo tanto los estrógenos son capaces de influenciar el crecimiento,
división y diferenciación de estas células (fig. 2 y 3).
Además, se sabe que factores como hormonas, citoquinas y células inmunes están
involucradas en la interacción entre osteoblastos y osteoclastos-, la interleucina 6 (IL-
6) estimula el estadio temprano de la hematopoyesis y de la osteoclastogénesis,
sinergizado por las interleucinas 1, 3 y 11 (IL-3, IL- 1 e IL- 11); la IL-6 es producida
por células osteoblásticas y del estroma de la médula ósea (unidad formadora de
colonia de fibroblastos) en respuesta a estímulos de hormonas sistémicas como
hormona paratiroidea, péptido relacionado a la hormona paratiroidea y vitamina D. El
factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta) esta involucrado en la resorción
ósea (rig. 2 y 3).
Se piensa que los estrógenos actúan como un "regulador" del intercambio óseo al
inhibir la producción de citoquinas (11 -6, 11- 1, IL-3,IL- 11, factor de necrosis
tumoral alfa) de los osteoblastos, células estromales de la médula ósea y monocitos
sanguíneos periféricos y por lo tanto mitigando la tasa y extensión de formación y
actividad de los osteoclastos. Sin embargo, en un estado de deficiencia de estrógenos
estas células son estimuladas incrementando la producción de estas citoquinas, con un
consecuente incremento en actividad, reclutamiento y diferenciación de osteoclastos,
que favorece la reabsorción ósea . Así mismo, se ha visto un incremento en el
desarrollo de osteoblastos, debido a que las citoquinas que favorecen las propiedades
osteoclásticas (IL-6,IL- 11), así como las citoquinas que favorecen las propiedades
osteoblásticas (factor inhibidor de leucemia) ejercen sus acciones a través de la misma
vía de transducción de señales (vía glicoproteina 130); así una estimulación simultánea
de osteoclastogénesis y osteoblastogénesis sigue a la pérdida de esteroides gonadales
(fig. 4).
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Hasta hace pocos años, aunque se conocían los cambios lipoproteicos inducidos por los
estrógenos, no se sabía cuales eran sus mecanismos de acción. Hoy en día, aunque
queda mucho por Investigar en este campo, se conocen algunos mecanismos:
1.- Inducción de síntesis de receptores para LDL, que lleva a un aumento del
catabolismo y disminución del nivel de LDL en el plasma.
3.- Aumento del catabolismo de LDL por mecanismos no mediados por receptores.
7.- Elevan el nivel del péptido del gen relacionado con la calcitonina, un potente
vasodilatador, que previene el espasmo coronarlo.
Una mujer que recibe tratamiento hormonal post menopáusico (estrógenos) presenta
una reducción de cerca de un 40-50 en el riesgo de enfermedad cardiaca isquémica,
comparado con mujeres que no reciben dicha terapia. Pero el agregar progestágenos al
tratamiento hormonal revierten, al menos, algunos de los efectos favorables de los
estrógenos sobre los niveles de las lipoproteinas séricas (aumento en los niveles HDL-
colesterol); es posible que el efecto benéfico de la terapia de reemplazo estrogénico
para la prevención de la enfermedad cardiaca isquémica se reduzca cuando se agregan
progestágenos.