Dr.

I.P.S.A. N°

Ciudadana

Notario Público

Su Despacho.-

Nosotros----------------- venezolana, mayor de edad, divorciada, de éste domicilio,

titular de la Cédula de Identidad No. V-, Pasaporte y------------------- , de

nacionalidad francesa, mayor de edad, divorciado, de éste domicilio titular de la

Cédula de Identidad N°.E, ------------------------- .Pasaporte francés N°:--------para

FINES LEGALES que nos interesan ocurrimos respetuosamente ante Ud, para

solicitarle se sirva tomar declaración a los testigos que oportunamente

presentaremos, para que previo juramento y formalidades de Ley declaren sobre

los particulares siguientes:

Primero: Si nos conocen de vista, trato y comunicación desde hace muchos años.

Segundo: Si saben y les consta que nosotros --------------------

mantenemos UNION ESTABLE DE HECHO desde el año 2.008.

Tercero: Si saben y les consta que tenemos fijada nuestra residencia en

-----------------------. Solicitamos que al realizar las actuaciones a que se contrae

éste justificativo nos sean devueltas original con sus resultas. Es Justicia, Juan

Griego, a los -----------(0) días del mes de ------------de 2.01.