CIUDADANO

NOTARIO PÚBLICO DEL MUNICIPIO BOCONO ESTADO

TRUJILLO
SU DESPACHO.-

Nosotros, -------------, de nacionalidad Venezolanos, mayores de edad, de

estado civil soltero, titular de la cédula de identidad número Nº, de este
domicilio. Ante usted respetuosamente acudimos para exponer y Solicitar que,
a fines que nos interesan, reciba en su Despacho a los testigos que
oportunamente presentaremos para que, bajo juramento, declaren a tenor del
siguiente interrogatorio:

PRIMERO: Sobre generales de Ley.

SEGUNDO: Diga los testigos si conoce de vista trato y comunicación al

Ciudadano:

TERCERO: diga los testigos se les consta que actualmente mi estado civil es
soltero

CUARTO: diga los testigos Si por ese mismo conocimiento saben y les
constan que mi domicilio es

SEXTA: Diga la razón fundada de sus dichos

Finalmente solicito que, evacuadas estas diligencias, se nos devuelvan los

originales con sus resultas.

Es Justicia en Boconó a la fecha de su autenticación.