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Optimización de la dosificación
de vancomicina en pacientes críticos
mediante el análisis de sus niveles plasmáticos
DISCUSIÓN
Respecto al análisis de las concentraciones de vanco-
micina y la función renal del paciente, se observa una Al observar las concentraciones plasmáticas de vancomi-
diferencia significativa de las concentraciones de vanco- cina obtenidas a lo largo de este estudio, queda en
micina entre los pacientes que tienen clearance de creati- evidencia que su comportamiento es variable, encontran-
nina normal de aquellos con clearance de creatinina do que más de la mitad de dichas mediciones correspon-
patológico (Figura 1). den a niveles subterapéuticos. Las recomendaciones ela-
Variable Valor p
Género 0,996
Edad ≤ 49 años <0,001
Edad entre 50-69 años 0,710
Edad ≥70 años 0,660
Obesidad moderada y mórbida <0,05
Creatininemia <0,001
Uremia <0,001
Figura 1. Concentración plasmática de vancomicina según clearance de creatinina. La línea punteada indica corte de referencia (63 ml/min), (p
<0,001).
boradas por variados organismos internacionales son predecible en mujeres que en hombres, puesto que el
categóricas en sugerir como target, concentraciones de antibiótico se distribuye en el exceso de grasa encontrado
vancomicina en plasma de 15-20 mcg/mL para el trata- en mayor medida en el género femenino. Sin embargo, al
miento de infecciones severas asociadas a MRSA. Ade- ajustarlo con el peso y la edad, el género no sería un
más, su inadecuada dosificación puede dar como resulta- factor que explicase por sí solo las diferencias del com-
do falla terapéutica y desarrollo de resistencia antimicro- portamiento de vancomicina.
biana4,5. Por otro lado, el análisis de la edad, demostró que existe
El objetivo principal de este estudio fue evaluar el una diferencia significativa entre el grupo de edad inferior a
comportamiento de vancomicina en los pacientes críticos 50 años, respecto a los mayores de dicha edad. Esto puede
de nuestro hospital, en lo que respecta a si alcanza o no el atribuirse a que personas con edad superior a 50 años
nivel deseado, por lo que no se diferenció el tipo de podrían presentar condiciones asociadas al deterioro de la
bacteria ni la patología por la cual estaba siendo adminis- función renal y del metabolismo hepático y aumento del
trada vancomicina, ni si fue indicada de manera empírica tejido adiposo. Según la literatura, la edad determina
o ajustada. Tampoco se consideró como objetivo, evaluar cambios en el volumen de distribución (Vd) y en el filtrado
el fracaso o éxito terapéutico. Estos puntos son interesan- glomerular, lo que podría explicar dicha diferencia7.
tes a considerar para futuros estudios, puesto que el Respecto al IMC, se encontró una diferencia estadís-
tratamiento de otras bacterias gram positivas, excluyendo ticamente significativa entre pacientes con IMC ideal y
MRSA no requiere tan altas concentraciones de vanco- los con obesidad moderada y mórbida. Son varios los
micina como las exigidas para dicho microorganismo y estudios que analizan el tema, encontrándose una in-
esto supone que aquellos pacientes de nuestro estudio fluencia de la obesidad en el comportamiento cinético de
con tratamiento empírico de vancomicina no empeora- este antibiótico, debido al aumento del tejido adiposo y
ron su condición a pesar de no alcanzar el target de la masa muscular asociada con la obesidad. El aumen-
sugerido. to de la masa corporal, además, se asocia con un aumento
El análisis estadístico de las concentraciones de van- de ciertas proteínas circulantes en plasma, lo que alteraría
comicina en plasma respecto al género femenino y la concentración libre de vancomicina en sangre. En
masculino demostró que no existe diferencia significativa pacientes obesos, se observa también, un aumento en el
entre ellos. El estudio de Ducharme y colegas6 muestra volumen de distribución y el clearance de vancomicina,
que el volumen de distribución de vancomicina es más cuanto mayor es el grado de sobrepeso6,8,9.
Otro punto que se ha analizado en relación a misma estrategia han sido positivos, dando cuenta de la
vancomicina y el peso del paciente, es cuál es la mejor efectividad de dicha medida para alcanzar el rango
estrategia para dosificar dicho antibiótico en pacientes terapéutico establecido11,12. Pese a la poca cantidad de
obesos. Debe señalarse que el peso corporal real del datos reunidos a la fecha de pacientes con la estrategia de
paciente guarda una mejor correlación con los paráme- administración de carga endovenosa de vancomicina
tros cinéticos que el ideal, y por ello parece el más inicial (n:15), la diferencia es notable al compararla
adecuado a efectos de dosificación. El consenso america- utilizando vancomicina sin carga inicial. Los niveles
no recomienda para pacientes obesos la dosificación subterapéuticos se redujeron de 72,9% a 13,3%, lo cual
según el peso real y ajustar dicha dosis según sus avala la estrategia ya mencionada.
concentraciones plasmáticas4.
La insuficiencia renal prolonga la vida media de
eliminación de la vancomicina, considerando que la CONCLUSIONES
principal forma de eliminación de ésta es a través de los
riñones. El grupo de pacientes con clearance normal – Los niveles plasmáticos de vancomicina se relacionan
presentó valores de vancomicina significativamente dife- con la edad, índice de masa corporal y función renal
rentes a los que presentaron un clearance patológico del paciente, por lo que se requiere evaluar estos
(<63 ml/min). Estos pacientes con función renal defi- factores a la hora de ajustar la dosis de vancomicina a
ciente presentan una gran dispersión en las concentracio- administrar.
nes de vancomicina, sugiriendo que modificaciones en – La administración de carga endovenosa inicial de
los valores de creatininemia deben ir acompañados de un vancomicina pareciera ser útil para alcanzar los nive-
ajuste de las dosis10. les plasmáticos recomendados para pacientes críticos.
Al encontrarse una gran cantidad de pacientes que Sin embargo, es necesario realizar estudios que
no alcanzan los niveles terapéuticos con las dosis estan- evalúen específicamente dicha estrategia.
darizadas en la unidad del hospital, se decidió el manejo – La medición de los niveles plasmáticos de vancomicina
recomendado por la guía internacional, que es la utiliza- es necesaria y debe ser realizada de manera sistemática,
ción de carga endovenosa inicial de 30 mg/kg de vanco- con el fin de pesquisar posibles fallas terapéuticas o
micina3. Los resultados de otros estudios, utilizando la toxicidad.