COD.

SUCURSAL:
TITULAR 1 RUT:
TITULAR 2 RUT:

SOLICITUD DE PRODUCTOS
BANCA DE PERSONAS

PRO-004 – 12/2017– Producido por Gerencia Real Estate y SSGG

 ESTADO DE SITUACION
Fecha
Cliente Aval
DATOS DEL CLIENTE
RUT Cliente Nombres

Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de Nac. Nacionalidad Nº Dependiente Estado Civil Régimen Conyugal

1.Chilena 1. Soltero 1.Sociedad Conyugal

2.Extranjero Residente Incluye Cónyuge 2. Casado 2.Con Participación Gananciales
Sexo 3.Extranjero no Residente hijos y Otras 3. Divorciado 4.Con Separación Bienes
1.Masculino Personas 4. Viudo 9. No Aplica
2.Femenino País 6. Anulado
7. Unión Civil
Nº Hijos Tipo de Vivienda Nivel de estudios Universidad

1. Propia sin Hipoteca

2. Propia con Hipoteca 1. Básica Completa Profesión
N° Cargas 3. Arrendada 2. Media Completa
4. Con Familiares 3. Univ. Incompleta
5. Con Padres 4. Univ. Completa
9. Empresa 5. Tec. Incompleta
6. Tec. Completa
7. Post Grado
99. No Corresponde
Dirección Particular
Calle N° Casa Depto.

Comuna Ciudad Región

Dirección Comercial
Calle N° Depto.

Comuna Ciudad Región

Otra Dirección
Calle N° Depto.

Comuna Ciudad Región

Teléfonos
Particular (cód. área + N°) Comercial (cód. área + N°) Celular

E-mail Particular E-mail Comercial

Antecedentes Laborales
Dependiente
RUT Empleador Nombre Empresa Actividad Económica

Fecha Inicio Contrato Cargo Renta Mensual ($)

Independiente
Actividad Económica Fecha Inicio Actividades Renta Mensual ($)

Original Banco
PRO-004 – 12/2017– Producido por Gerencia Real Estate y SSGG
 Empleador Anterior (Sólo si con empleador tiene antigüedad menor a 1 año)
RUT Empleador Nombre Empresa Giro Empresa

Actividad Económica Fecha Inicio Contrato Fecha Término Contrato

Referencias Bancarias
Banco Producto N°

Datos Cónyuge
RUT Cliente Nombres

Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de Nac. Nacionalidad Nivel de Estudios Universidad

1. Chilena 1.Básica Completa

2.Extranjero Residente 2.Media Completa
Sexo 3.Extranjero no Residente 3.Univ Incompleta Profesión
1.Masculino 4.Universitaria Completa
2.Femenino País 5.Tec. Incompleta
6.Tec. Completa
7. Post Grado
99. No Corresponde
Antecedentes Laborales Cónyuge
Dependiente
RUT Empleador Nombre Empresa Actividad Económica

Fecha Inicio Contrato Cargo Renta Mensual ($)

Independiente
Actividad Económica Fecha Inicio Actividades Renta Mensual ($)

Dirección Comercial del Cónyuge

Dirección (Calle) N° Depto.

Comuna Ciudad Región

Teléfono E-mail

PATRIMONIO
Activos Pasivos
Hipoteca / Monto Pago
Tipo N° Valor ($) Prendado Tipo Deuda Mensual
SI / NO ($) ($)
Cupo Utilizado Tarjetas de
Ahorro / Depósitos a Plazo Crédito
Cupo Utilizado Líneas de
Acciones
Crédito
Inv. Financieras (Fondos
Saldo Crédito Consumo
Mutuos)
Participación en Sociedades Saldo Crédito Hipotecario

Bienes Raíces Saldo Otros Créditos

Vehículos Otros Otros Pasivos

Otros Activos

Total Activos Total Pasivos

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Ingresos Mensuales Declarados Reservado Banco
Tipo Monto ($)
Renta Fija
Renta Variable
Otros Ingresos
Total Ingresos
Detalle de Ahorro e Inversiones Financieras
Tipo Institución Valor Comercial ($) ¿Prendado? Reservado Banco
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Participación de Sociedades
Año
% Valor Reservado
Nombre de la Sociedad RUT Constitución
Participación ($) Banco
Sociedad

Detalle de Bienes Raíces

Reservado
Tipo Dirección Comuna Avalúo Fiscal ROL ¿Hipotecado?
Banco
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Tipo: Casa, Departamento, Estacionamientos, Terreno, Otros.

Detalle de Vehículos
Avalúo Fiscal Reservado
Tipo Marca Modelo N° Patente ¿Prendado? Banco
M$
Si No
Si No
Si No
Si No
Tipo: Auto, Camioneta, Camión, Moto, Otro

Original Banco

PRO-004 – 12/2017– Producido por Gerencia Real Estate y SSGG

Detalle de Deudas
Pago Mensual Deuda Total Vencimiento Deuda
Tipo Institución Reservado
($) ($) Final Vigente
Banco
Dir. Indir.
Dir. Indir
Dir. Indir
Dir. Indir
Dir. Indir
Dir. Indir
Dir. Indir
Dir. Indir

Tipo: Hipotecario, Línea de Crédito, Tarjeta de Crédito, Crédito Consumo

Detalle de Deudas Indirectas y Avales

Tipo Institución o RUT Monto Institución Vencimiento Reservado
persona que ($) final Banco
avala

TIENE JUICIOS PENDIENTES SI No Detalle

Tipo: Hipotecario, Línea de Crédito, Tarjeta de Crédito, Crédito Consumo
Declaración Jurada

Declaro que me obligo a comunicar de inmediato al Banco cualquier cambio en la participación en el capital o
en las utilidades de las mencionadas sociedades o de mi información en nuevas compañías.

Declaro bajo juramento que todos y cada uno de los datos e informaciones contenidas en el presente Estado de
Situación y cada uno de los documentos que se acompañan al mismo son expresión fiel de la verdad.

Declaro conocer que el art. 160 de la Ley General de Bancos, que sanciona con pena de presidio menor en sus
grados medio a máximo, al que obtuviere créditos de instituciones de crédito, públicas o privadas, suministrando
o proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades o estados de
situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institución

Asimismo declaro estar en conocimiento de que el hecho de que los datos proporcionados no sean efectivos o
de que no se proporcionen los nuevos antecedentes que se produzcan en el futuro, constituye infracción al
artículo 160 de la Ley General de Bancos.

Firma Cliente o Representante(s) Legal(es)

Original Banco

PRO-004 – 12/2017– Producido por Gerencia Real Estate y SSGG

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