Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Re Crear PDF
Re Crear PDF
MINISTERIO DE SALUD
RE-CREAR
LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
ii
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
República de Colombia
Ministerio de Salud
Dirección General para el Desarrollo de la Prestación de los Servicios de Salud
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud
ELABORADO POR
Coordinación General
Margarita Carmona de Ruiz
Coordinadora PMSSC
Coordinación Técnica
Carlos Humberto Arango Bautista
Coordinador Unidad Técnica de Gestión
Grupo de Trabajo
Enriqueta Cueto Vigil, Luz Mery Muñoz, Luz Stella Ochoa,
María Cristina Lesmes, Stella Sánchez, Ruth Hennessey,
Alvaro Cuervo, Antonio Riccardi, Armando Hernández
Helio Fabio Castiblanco, Iván Guarín Muñoz, Hernando Macías Aros
Revisión:
Oficina de comunicaciones
Ministerio de salud
Impreso en Colombia
Printed in Colombia
iii
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
2000
iv
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
v
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
vi
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
INTRODUCCIÓN
Con la reforma producida por el “Sistema General de Seguridad Social en Salud”, en el panorama de
la atención en salud a la Población Colombiana, y para responder entre otros a las reglas y objetivos
relativos a la protección integral, libre escogencia, autonomía administrativa, calidad y participación
social, los Hospitales Públicos realizan una profunda revisión de la estructura y la funcionalidad con las
que venían operando en sus procesos administrativos, gerenciales, logísticos y asistenciales en el antiguo
Sistema Nacional de Salud, con el fin de adaptarse a las exigencias del modelo de prestación de
servicios de salud, ordenado por la nueva Constitución Política Colombiana, y desarrollado
legislativamente por la Ley 100 y subsecuentes Leyes, decretos y resoluciones que la amplían y
reglamentan.
Uno de los cambios más dramáticos, en orden a obtener la autonomía financiera y administrativa
prevista, consistió en transformar los subsidios de los recursos del Estado de la demanda a la oferta, lo
que obligó a los Hospitales Públicos a orientar sus objetivos corporativos a la necesidad de sobrevivir,
crecer, desarrollarse, y garantizar el cumplimiento de su misión social y sostenibilidad financiera,
mediante la implementación de una serie de funciones hasta entonces inexistentes o desconocidas para
ellos, relacionadas con los procesos de mercadeo, negociación, contratación, facturación, cartera y
atención con calidad y calidez a los usuarios.
En este mismo orden de ideas, el SGSSS introdujo la libre competencia entre administradoras y
prestadoras de servicios de salud y la libre escogencia de los Usuarios de quien les administre y les
preste los servicios. De esta forma obligó a los Hospitales Públicos a desarrollar una serie de
estrategias de competitividad para mejorar el acceso y la cobertura de Usuarios de los servicios en las
condiciones más favorables posibles, y lograr un mayor número de contratos con volúmenes de
producción de servicios y, por ende, de ingresos cada vez mayores, partiendo de modelos
administrativos centrados en satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes, Aseguradoras y
Usuarios.
Estos últimos, en el ejercicio de la libre elección del Asegurador y del Prestador de Servicios de
Salud, se convierten mediante su demanda, en los reguladores de la oferta de alternativas de atención,
y por tanto, en los moderadores de las tendencias del mercado.
Así mismo, el nuevo SGSSS, al reemplazar el viejo paradigma de que el acceso a los servicios de
salud se daba gracias a la caridad y beneficencia de los Hospitales Públicos, por el del Derecho
vii
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Constitucional a la Seguridad Social de todos los Colombianos, abrió la posibilidad de que los Usuarios
crearan conciencia sobre sus derechos y deberes, a la vez que creó los espacios Institucionales y
Sociales para que participen en los órganos de dirección y control de las IPS Públicas y utilicen las
instancias institucionales para que manifieste sus percepciones y concepto sobre el proceso de
prestación de servicios.
Esto conduce a los Hospitales Públicos a iniciar un proceso de modernización con especial énfasis en
el desarrollo y control de los procesos relacionados con la Planeación y organización de la oferta
Institucional de Servicios de salud, al desarrollo de sus procesos internos de gestión administrativa y
financiera y al fortalecimiento de la prestación de servicios de salud, basados una cultura de la calidad y
servicio en salud, entre otras transformaciones.
Pues bien, las nuevas funciones asumidas por los Hospitales Públicos, ahora transformados en
Empresas Sociales del Estado E.S.E., han motivado a la Dirección General para el Desarrollo de la
Prestación de Servicios de Salud y al Programa de Mejoramiento de los Servicios, a apoyar la gestión
Hospitalaria con instrumentos de capacitación como la presente guía, la cual, está concebida como una
herramienta de apoyo sobre algunos de los procesos mas críticos dentro de la nueva dinámica
hospitalaria y a la vez responder a las necesidades de actualización en áreas que repercuten seriamente
sobre las posibilidades de éxito en el logro de su finalidad social y en condiciones de equilibrio
financiero, administrativo y operativo.
Estos procesos se abordan en una secuencia que va desde el re-diseño de los procesos Gerenciales
de oferta y venta de servicios, centrado en las necesidades de clientes, aseguradores y población
usuaria, hasta el mejoramiento de procesos operativos específicos de atención al Usuario, tanto de
índole administrativa como social y de gestión de facturación y cartera y sobre los cuales deseamos
llamar la atención, resaltando la importancia de equilibrar la capacidad institucional de oferta con la
demanda del servicios en el mercado, la regulación de la producción de servicios y control de los costos
de producción, con la oportunidad y eficiencia de la facturación; la facturación con la liquidez de la cual
depende su desarrollo institucional y la posibilidad de permanecer y mantenerse con éxito en el
mercado.
viii
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
"HOSPITALES SANOS
PARA UNA POBLACIÓN SALUDABLE"
ix
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
RE-CREAR
LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN LOS
HOSPITALES – EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
TABLA DE CONTENIDO:
CAPÍTULO 1.
HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO.
CONCEPTOS BÁSICOS.
CAPÍTULO 2.
VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD QUE OFRECE EL
HOSPITAL E.S.E.
CAPÍTULO 3.
PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO
PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN
UN HOSPITAL E.S.E.
CAPÍTULO 4.
PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL
HOSPITAL E.S.E.
CAPÍTULO 5.
LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL
USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.
CAPÍTULO 6.
REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Capítulo 1
HOSPITALES
EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
CONCEPTOS BÁSICOS
D
e acuerdo con la lógica operacional del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano,
nuestros tradicionales hospitales públicos “de caridad”, han debido realizar un proceso de
transformación hacia una nueva forma de estructurarse y prestar servicios de salud a sus
usuarios, bajo la concepción del modelo de Empresa Social del Estado, que se encuentra aún en una fase de
transición cuyos efectos iniciales han resultado tan exitosos para unos, como críticos para otros.
Por ello, antes de desarrollar el contenido de LAS GUÍAS, es necesario que exista una comprensión
clara de lo que significa ser “Empresa Social del Estado” y sus condiciones mínimas de estructuración y
puesta en funcionamiento, ya que no basta sólo con saber cómo implementar algunos procesos operativos en
el Hospital para lograr su adaptación, sino que es importante tener claridad sobre el significado de ser
Empresa y el papel que representa, en el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de
los colombianos que se encuentran dentro de sus áreas sociales de mercado.
Una Empresa es un sistema social autónomo Una Empresa sólo podrá ver realizados los
que cumple una finalidad específica dentro de una objetivos que previamente se haya propuesto,
comunidad, de acuerdo con la razón de ser para la cuando sus clientes estén satisfechos.
que fue creada.
Puede afirmarse que una Empresa que ...una Autonomía FINANCIERA: teniendo la
funcione dentro de un Sistema Económico de capacidad de autoabastecerse, con los
Mercado, como ocurre con el modelo que se ha Recursos que requiere para producir sus
venido configurando en Colombia y en el mundo, bienes o servicios, para venderlos y generar
solo podrá crearse, mantenerse y desarrollarse, ingresos.
sobre un principio fundamental: LA
AUTONOMÍA. Esto significa en su descripción La Empresa puede considerarse como un “ser
más simple, que la Empresa dentro de su contexto social vivo”, lo que significa que nace, crece, se
social, debe “valerse por sí misma” para desarrolla y muere, de acuerdo con sus
garantizar su supervivencia y poder realizar sus posibilidades dentro del entorno en el que existe
aspiraciones. y la forma como logre adaptarse a el, ajustándose
internamente tanto en su estructura como en su
La Autonomía significa entonces, que una funcionamiento. Por ello, la Empresa que mejor y
Empresa debe crearse y funcionar, teniendo bien más rápido se adapta a su entorno y a los
definida: cambios, es la más apta para SOBREVIVIR,
CRECER Y DESARROLLARSE, y alcanzar a su vez
...una Autonomía POLÍTICA: teniendo su niveles mayores de autonomía y de control sobre
propio centro de poder para la Toma de el entorno.
decisiones... su Junta ó Consejo Directivo.
ciencia médica toma el lugar de la religión, como de la salud, de manera simultánea con la
razón dominante de la práctica Hospitalaria. A racionalidad científica de la práctica médica.
pesar de esto, el concepto de la “caridad” en los
hospitales colombianos, no se ha desplazado por Como consecuencia de los desarrollos de la
completo y por el contrario se ha mantenido ciencia y la tecnología aparecen otras finalidades
vigente, inmersa en la tradición de la cultura de las entidades hospitalarias, como centros de
hospitalaria y en la práctica de los trabajadores formación del personal de la salud y como centros
de investigación y desarrollo científico y
tecnológico (Hospitales “Universitarios”).
Dentro del modelo de Seguridad Social, el Dentro de esta nueva concepción, el Hospital de
hospital es concebido como un actor social que beneficencia Estatal, es considerado como un
funciona como un agente economía dentro del Sistema Empresarial Autónomo, de propiedad del
sector de la salud, en el marco de una Estado y sometido a las reglas de juego propias
plataforma de económica de libre mercado y de la plataforma del Sistema de Seguridad Social
modelada por principios Solidarios, que se en Salud.
encuentran bajo la regulación y control del
Estado en el marco de las normas del Sistema de
Seguridad Social en Salud.
Los principios del sistema de Seguridad Principios propios del sistema de libre
Social, permiten identificar la existencia de una mercado: la libre escogencia por parte del
plataforma que opera dentro del marco de los usuario, la eficiencia empresarial, la calidad
modelos económicos y de organización del Estado de los servicios
de libre empresa, descentralización y solidaridad
que funcionan de manera simultánea y condicionan Principios propios de un modelo de
la existencia de una estructura de “mercado”, solidaridad: la equidad y la solidaridad entre
dentro de la que se mueve la prestación de los los grupos de la población y los demás actores
servicios de salud. sociales, la integralidad de la atención en
donde todos tengan derecho al mismo grupo
Las reglas tradicionales del mercado, que de servicios independientemente de su
definirían la oferta y la demanda de servicios de capacidad de pago, la universalidad de la
salud, NO son los determinantes únicos que protección y la obligatoriedad de afiliación al
dictan las condiciones de la prestación de los sistema para todas las personas.
servicios en Colombia, dado que el Estado cumple
un papel regulador que condiciona su MODELO DE DESCENTRALIZACIÓN: se
funcionamiento, su estabilidad y la aplicación de apropiaron los principios del proceso de
los principios de solidaridad que lo identifican. reforma de la administración pública en el
Por tanto, la protección de los sectores de país, dentro del modelo de modernización del
población más vulnerables, manteniendo Estado, como: la descentralización de
condiciones de equidad y el logro de la finalidad competencias y recursos en salud, la
del sistema General de Seguridad Social en subsidiariedad, la concurrencia y la
Salud,. Está regida por : complementariedad, la AUTONOIA DE LAS
INSTITUCIONES prestadoras de Servicios
y la PARTICIPACIÓN COMUNITARIA.
P r o c e s o B á s ic o d e T r a n s f o r m a c ió n d e u n H o s p i t a l
D E P E N D E N C IA
P la n e a c ió n , A U T O N O M IA
H O S P IT A L H O S P IT A L
D ir e c c ió n ,
C o n tr o l y • A u to g e s tió n
• F i n a n c ia c ió n •A u to c o n tr o l
E x te r n o B E N E F IC E N C IA EM PR ESA • A u to f in a n c ia c ió n
“S O B R E V IV IR ”
F in a lid a d :
“ R e n ta b ilid a d S O C I A L ”
“ P a c ie n te ” U s u a r io
El Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano concibió los Hospitales Públicos como SISTEMAS
EMPRESARIALES CON UNA FINALIDAD SOCIAL EXPLÍCITA Y CREADAS POR EL ESTADO.
“La prestación de servicios de salud en forma directa por la nación o por las entidades territoriales,
se hará principalmente a través de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categoría
especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía
administrativa, creadas por la ley, las asambleas o concejos, según el caso y sometidas al régimen jurídico
descrito en el art. 195”. (Ley 100/93 art. 194).
P r o c e s o B ás ic o d e T r a n s fo r m a c ió n
A u to n o m ía F I N A N C I E R A
$ O fe rta $
A se g u r a d o r
H O S P IT A L H O S P IT A L
S u b s id io d e l E .P .S .
E ST A D O
B E N E F I C E N C IA
$ EM P RE SA
F a c tu r a
$ D em a nd a
“ P a c ie n te ” U s u a rio
D E P E N D E N C IA A U T O N O M ÍA
El ESTADO
H O S P IT A L H O S P IT A L La JUN TA
T om a las
D ecisio n es: D IR E C T IV A
N ación , T om a las
D epa rta m en tos, D ecision es
D istrito s y B E N E F IC E N C IA E M PR E SA
M un icip ios “ SO B R E V IV IR ”
F in a lid a d:
“ R en ta bilid ad S O C IA L ”
“ P a cie nte” U su ario
SUPERVIVENCIA
ATENCIÓN AL
Y
EQUILIBRIO
de
FACTURAR la
RANGO DE
PRODUCCIÓN
de servicios
las facturas
de servicios
de servicios
DEMANDA
producción
USUARIO
OFERTA
servicios
COBRAR
VENTA
$ = $ = $ = $ = $ = $
VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR
COSTO OFERTA DE LA GASTOS FACTURACION DEL INGRESO
INSTALADA CONTRATACIÓN PRODUCCIÓN SERVICIOS COBRO RECAUDADO
LIQUIDEZ
Servicios que Servicios que Servicios que Prestación de Registro de la Realización del
requieren los debe ofrecer puede servicios a los producción y Cobro de los
usuarios y la E.S.E. contratar la usuarios de facturación de servicios
que (Portafolio) – E.S.E. con acuerdo con lo los servicios contratados
contratarían Disponibilidad EPS y con el contratado ofrecidos a los por evento y
las EPS y el de Recursos – Estado según usuarios recuperación
ESTADO Capacidad de capacidad de del efectivo
oferta Instalada oferta instalada
DESEQUILIBRIO
PÉRDIDA
EQUILIBRIO
RANGO DE
OFERTA Instalada
CONTRATACIÓN de
PRODUCCIÓN
ATENCIÓN AL
FACTURAR la
de servicios
de servicios
de servicios
USUARIO Y
DEMANDA
producción
las facturas
servicios
COBRO de
$ > $ < $ < $ < $ < $
VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR
COSTO OFERTA DE LA GASTOS FACTURACIÓN DEL INGRESO
INSTALADA CONTRATACIÓN PRODUCCIÓN SERVICIOS COBRO RECAUDADO
- Período de Tiempo - ILIQUIDEZ
El principal motivador para que los usuarios acciones pensando en el usuario e incorpora
utilizacen de los servicios del Hospital E.S.E., permanentemente dentro de su dinámica de
haciendo uso de su derecho a la libre elección del funcionamiento y cultura institucional, la filosofía
asegurador y del prestador del servicio, es la de la calidad en la mentalidad de todos los
calidad con la que la institución y sus agentes prestadores de servicios y en todos los
funcionarios satisfagan las necesidades de salud procesos de la empresa. Esta es tal vez, la única
de los beneficiarios y a su vez cumplan las característica que verdaderamente diferencia un
expectativas y necesidades de atención que éstos Hospital de otro y lo hace realmente competitivo.
requieren. En este tipo de servicios, la diferenciación entre
una entidad y otra, no se da por precio, sino por
Un hospital que está en las preferencias de la calidad del servicio.
gente y sus aseguradores, centra todas sus
El Hospital concebido como empresa, es ante todo un proveedor de servicios y como consecuencia
un generador por excelencia de satisfactores de necesidades Humanas, lo que, en el caso de la
Salud, sólo se logra concretar en los momentos de contacto entre el prestador y el usuario.
A diferencia de las Empresas que producen Bienes o mercaderías (“elementos tangibles y materiales”
que satisfacen las necesidades de las personas a partir de la utilidad que generan puesto que poseen un
“valor de uso” específico), los Hospitales E.S.E. producen (o“prestan”) servicios.
cual existen diferentes momentos de contacto o Cuando en uno de los puntos de contacto NO
de verdad. se logra satisfacer las necesidades del Usuario y
aparece una contradicción en la interrelación
entre usuario y personal en contacto, se rompe el
proceso integral de satisfacción del usuario y se
afecta toda la “cadena de atención”, a pesar de
que en todos los demás momentos de verdad se
haya brindado la atención y los resultados
esperados. La Empresa debe estar presta a
identificar los puntos de contacto donde se
presentan estas anomalías y a corregir las fallas
en el procedimiento, y a su vez, a disponer de
mecanismos que permitan recoger las
insatisfacciones de los clientes y darles el debido
trámite y respuesta requeridos.
No obstante, el precio de los servicios de dentro del Manual Único de Tarifas (decreto
salud en los Hospitales E.S.E., es en la actualidad 2423/96), lo que para muchos Hospitales
controlado por el Estado, que ejerce su papel de representa un factor de oportunidad en el
regulador de la dinámica del mercado, dentro del entorno, mientras que para otros es una grave
Sistema de Seguridad Social en Salud. Por ello, el amenaza a su sobrevivencia.
valor de cambio de los servicios está predefinido
Dada la particular condición de percepción resolver los problemas que demanda el usuario y
subjetiva de malestar de quien se encuentra hacer el mejor uso de la tecnología disponible. Por
enfermo y con necesidad de recuperar su salud, ello, entre más complejo sea el servicio mayor
prestar servicios en un hospital se convierte en control debe existir sobre sus procedimientos,
una actividad mucho más compleja que en atendiendo a los principios de la racionalidad
cualquier otra empresa de servicios, del usuario técnico-científica y ética.
está cargada de elementos emotivos, que
condicionan el tipo de interrelación con el Debido a que el servicio se realiza en el plano
prestador. Por ello las actitudes entre uno y de las interacciones entre seres humanos, donde
otro, como expresiones de sus propias vivencias estos expresan todas sus grandezas y
personales y percepciones de la realidad, son debilidades, sus frustraciones e ilusiones, sus
inherentes a la dinámica de la prestación del miedos y esperanzas, el Hospital se convierte en
servicio y condicionan el establecimiento de un escenario donde se reflejan las actitudes y
algún tipo de relación entre ambos: indiferencia, manifestaciones propias del medio socio cultural
apego, rechazo, gratitud, desconcierto, de donde provienen. Por ello, de la calidad y
dependencia, agresión, protesta, prepotencia, calidez de la relación que se funde dentro de
sumisión. estos patrones de comportamiento, dependerán
los resultados de la atención.
En un Hospital, la prestación de servicios De ahí el alto contenido ético que este tipo
requerirá de más o menos recursos físicos de de actividad demanda en los prestadores del
acuerdo con su complejidad desde un equipo servicio y la fuerte obligación de las ES.E. para
básico, hasta uno altamente sofisticado. Este normalizar los procedimientos de atención y
factor tecnológico por sí mismo no cumple ningún ejercer un control técnico estricto de tipo
propósito si el prestador de servicios no los técnico científico y ético en su cumplimiento.
manipula adecuadamente, ni que los utiliza de la
manera debida. En la atención en salud, la calidad
depende de la tecnología utilizada, de la
seguridad ofrecida al usuario y de la eficacia de
los equipos empleados durante el diagnóstico y/o
la terapéutica del usuario. Lo mismo ocurre con
los equipos con los que se brinda la atención No
clínica al usuario, como los sistemas de cómputo
para optimizar la asignación de citas, entregar
información, facturar, etc.
Para efectos del desarrollo de los contenidos de la presente GUÍA, se va a utilizarán los siguientes
criterios de clasificación:
TOTAL DE LA
POBLACIÓN
Se considera un usuario no asegurado al
COLOMBIANA EN
Sistema, toda persona que accede a los
EL SISTEMA DE
servicios, sin contar con un seguro de salud,
S.S.SALUD
entendiéndose que no cumple con el
POBLACIÓN mecanismo de aseguramiento descrito.
SIN UN
SEGURO DE Un grupo de estos usuarios puede estar en
capacidad de pagar por sus servicios y deberá
SALUD responder ante los prestadores de servicios por
su costo total. Se entienden como evasores de
la afiliación.
Con un “riesgo”
USUARIO Requiere “ampararse” o protegerse ante la eventualidad de
suceso del riesgo.
Con capacidad de pago para cubrir el Amparo que necesita. *
Ofrece un Plan de Beneficios para Amparar o proteger a un
usuario frente a un riesgo.
Entrega, mediante un contrato de aseguramiento, una Póliza
de amparo contra el riesgo requerido por el usuario.
ASEGURADOR Recibe el costo de la póliza de aseguramiento, de acuerdo con
el valor de una prima pactada.
Contrata la prestación del servicio ofrecido en la póliza de
aseguramiento y administra los recursos captados.
Cubre el valor de los servicios prestados al usuario de
acuerdo con los beneficios amparados en la póliza de
aseguramiento.
*... por sí mismo o por medio de alguien que esté en capacidad de subsidiar o pagar por su cotización.
COTIZACIÓN
RIESGO
ASEGURADOR
PÒLIZA DE
SEGURO
Cuota
Moderadora
Copagos
CONTRATO
USUARIO
PAGO
FACTURA
SATISFACCIÓN DE
LA NECESIDAD
PRESTADOR
DE SERVICIOS
EL SERVICIO
Población
CON Población asegurada por A.R.S.
SEGURO DE con derechos a servicios POS – S
SALUD Población en condiciones de identificados con SISBEN 1,2.
vulnerabilidad y POBREZA
asegurados en el
Régimen SUBSIDIADO
Población asegurada por A.R.S.
TOTAL DE cubierta por servicios NO POS-S
LA identificados con SISBEN 1,2.
POBLACIÓN
Que Habita Población Vinculada identificada
El Territorio CON SISBÉN niveles 1,2,3.
Nacional
Población en condiciones de
vulnerabilidad y POBREZA
NO ASEGURADOS o Población VINCULADA
VINCULADOS SIN SISBÉN
Población
SIN
SEGURO DE Población identificada con
SALUD SISBÉN niveles 4 5 6
Población con capacidad
TOTAL DE PAGO por los Población con capacidad TOTAL
servicios NO ASEGURADOS de pago.
o “PARTICULARES”
29
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.
CÓMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
31
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.
CÓMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
ATENCIÓN INICIAL Todos los servicios requeridos durante la atención inicial de urgencias en Todos los aseguradores y responsables Recursos propios de cada
DE URGENCIAS cualquier IPS que preste este servicio. de la población según sea el caso régimen.
Capítulo 2
PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN
EL HOSPITAL E.S.E.
El ritmo de cambio del sector salud hace que la viabilidad institucional sea posible dependiendo de la
capacidad de las Instituciones para promocionar, vender y contratar sus servicios. Con el presente
capítulo se busca crear conciencia en los HOSPITALES E.S.E., sobre la necesidad de aprender a
"mercadear" y “vender” los servicios de salud, brindando herramientas importantes, frente a la promoción
de la empresa y sus productos, la negociación y la contratación de los servicios.
Se entiende entonces que este proceso involucra el análisis previo de la demanda y el diseño de la
oferta de servicios, incluido el portafolio del Hospital, que constituyen insumos básicos para el desarrollo
de las actividades del proceso de venta de servicios.
Este capítulo de La GUÍA pretende apoyar a los hospitales Empresas Sociales del Estado, para que con
las herramientas que se proponen y las adaptaciones que haga cada entidad, se consoliden las acciones de
mercadeo, venta y contratación de los servicios de salud como un proceso unificado, ágil y eficaz, dentro
del marco legal vigente y aplicando los mecanismos de control que garanticen su transparencia y eficiencia.
OBJETIVO: Informar de manera apropiada a los clientes (usuarios y aseguradoras), con los medios
más adecuados, con el mayor efecto posible y a costos racionales.
Revista Artículos. Aseguradoras Gratis. Refuerzan aspectos positivos del servicio, la Las revistas especializadas posicionan servicios, mejoran imagen
especializada Editoriales. Médicos investigación o la docencia. No tienen circulación en el corporativa. Estimulan consumo de servicios entre Aseguradoras
del medio. mercado abierto. No llegan a la comunidad. y Médicos.
Anuncios Aseguradoras Costosos. Casi nunca se utilizan. Por excepción para Dan a conocer un servicio en el mercado abierto y entre los
publicitarios de Médicos introducir servicios con altas y onerosas tecnologías. Profesionales ordenadores de los servicios. Promueven consumo
los hospitales entre las Aseguradoras y los Médicos..
E.S.E.
38
CAPÍTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de Servicios de Salud
Seleccionar la estrategia de medios de comunicación que mejor responda a los elementos definidos en las actividades de planeación.
38
CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE
Re-Crear do la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Por ello, el contenido de todo contrato es una Enviar al contratante las observaciones
resultante del proceso de negociación que le hechas al contrato, por escrito.
antecede y en el que se dejan establecidos tanto Argumentar con fundamentos sólidos
los objetivos, como las condiciones y (normas, etc.), los cambios.
características para lograrlo. El consorcio entre varios Hospitales para
definir las condiciones de la contratación.
un asegurador o al Estado, quienes actúan como atender a grupos de usuarios a quienes amparan o
compradores de nuestros productos, para benefician.
conocimientos suficientes para obtener el mayor Es indispensable que todos los gerentes de
beneficio posible, dentro de procesos de los Hospitales E.S.E. tengan la habilidad
negociación para vender servicios. Al menos, suficiente para promover, negociar y contratar
parte de estos conocimientos, en cabeza de los los servicios que ofrecen, si desean garantizar
negociadores (los directivos de los Hospitales) que el Hospital funcione en condiciones de
deben corresponder a un saber preciso sobre la Equilibrio y se garantice la necesaria para
estructura y funcionamiento del Sistema de mantener la prestación de los servicios. La
Seguridad Social en Salud en general y de las producción, la facturación y el cobro depende
normas que determinan las condiciones de directamente de la contratación realizada.
contratación en el sector, en particular.
CONTRATO
RESPONSABLES ESTATALES
Población ENTIDADES
Ministerio de Salud
Dir Departamentales de Salud
Vinculados
Dir Distritales de Salud
CONTRATISTAS
Dir Municipales de Salud
CONTRATANTE
Uno de los aspectos condicionantes preliminares para contratar, es saber con quién se hace y bajo qué
marco jurídico, es decir, bajo que parámetros legales es posible entrar a negociar y tal vez realizar la
contratación. Por ello, se presentan todas las diferentes alternativas, de acuerdo con los posibles
contratantes, sintetizadas en la Tabla No 2.1.
condiciones geográficas de la región, los perfiles Por tanto, es importante conocer las
demográficos y epidemiológicos, las condiciones diferentes formas de contratación, la
propias de la empresa y de la aseguradora, el preeminencia de unas sobre otras en
monto de la remuneración, y los mecanismos de determinadas circunstancias y los instrumentos
control sobre las formas de pago, etc. complementarios requerido para que sean
eficientes.
No existe una forma ideal de contratación
para los diferentes que se prestan, para las Lo cierto es que el sistema de contratación
categorías de morbilidad, ni para todo sitio donde que se adopte entre Entidades Promotoras de
se presta el servicio. El éxito está íntimamente Salud y demás aseguradoras y los Prestadores de
relacionado con el nivel de desarrollo y con la Servicios de Salud, tendrá efectos evidentes
organización del sistema al que pertenece. sobre la calidad y el costo de los servicios. Ver
tabla Número 2-2.
composición varía dependiendo de las a) En ningún caso los contratos por capitación
características de la población. Esto es, los podrán implicar el traslado de las
perfiles epidemiológico y demográfico, aspectos responsabilidades que por ley les corresponden a
culturales, geográficos, facilidad de acceso, vías las EPS y ARS, como el control de la atención
de penetración, etc. que inciden sobre las integral, eficiente, oportuna y de calidad de los
frecuencias de uso de los servicios previstos en servicios, y la garantía de libre acceso y
los planes de beneficios y entran a estimar la escogencia de los afiliados a los distintos
distribución de la U.P.C. y el porcentaje para prestadores de servicios.
contratar.
b) Las EPS y ARS no contratarán con
Este sistema no implica que la aseguradora instituciones de prestación de servicios que no
pierda la responsabilidad que adquiere con los certifiquen su capacidad real de resolución
usuarios al momento de afiliarlos. El papel del donde se haga siempre efectiva la oportunidad y
asegurador es promover la salud. la calidad de la atención brindada al usuario.
La contratación se divide en tres etapas, todas ellas están conformadas por una secuencia de
procedimientos.
ETAPA PRECONTRACTUAL,
ETAPA CONTRACTUAL
ETAPA POSTCONTRACTUAL.
ACTIVIDADES PRECONTRACTUALES
TIPO DE NATURALEZA
NORMAS DE CONTRATACIÓN NORMAS PRESUPUESTALES OTRAS NORMAS
ENTIDAD JURIDICA
Ley 80/1993 – Estatuto de contratación Pública
Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho público-
PÚBLICAS (Cajanal,
orgánico de presupuesto de cada ente territorial Código Contencioso
Caprecom, Risaralda, E.A.S.)
Administrativo
EPS
Manual de Contratación – Resolución del ISS No Normas propias: Resolución ISS 3305 de 1997 – Normas del derecho público
PÚBLICA ISS 1449 de 1996 y No 3185 de 1997 – Sistema de Ley de Presupuesto del ISS
adscripción
Código Civil – Código de Comercio - Código Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
PRIVADAS laboral (certificado cámara de comercio y estatutos de
constitución de la entidad)
ENTIDADES Ley 80/1993 – Estatuto de contratación Pública Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho público-
FFMM y policía, Ecopetrol, orgánico de presupuesto de cada ente territorial Código Contencioso
EXCLUIDAS Magisterio
: Administrativo
Ley 80/1993 – Estatuto de contratación Pública Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho público-
PÚBLICAS (EPS) orgánico de presupuesto de cada ente territorial Código Contencioso
Administrativo
ARS
Código Civil – Código de Comercio - Código Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
PRIVADAS (EPS CCF-ESS) laboral (certificado cámara de comercio y estatutos de Normas especiales para el
constitución de la entidad) sector.
Ministerio de Salud Ley 80/1993 – Estatuto de contratación Pública Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho público-
ESTADO Direcciones Territoriales de orgánico de presupuesto de cada ente territorial Código Contencioso
SSS Administrativo
Código Civil – Código de Comercio perO podrán Decreto legislativo 111 de 1996 decreto 115 de
E.S.E. utilizar discrecionalmente las cláusulas de la Ley 1996 Estatuto orgánico de presupuesto de cada
80/1993 ente territorial
OTRAS IPS
Código Civil – Código de Comercio – Código Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
I.P.S. PRIVADAS laboral (certificado cámara de comercio y estatutos de
constitución de la entidad)
TABLA 2.3.
MEDIA NACIONAL DE DISTRIBUCIÓN, EN LOS GRUPOS DE ACTIVIDADES DEL POS-S, DE
LA U.P.C. DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
ACTIVIDADES % U.P.C. Valor 1998
100 $128,530
Promoción y prevención 10 $12,853
Educación promoción en salud 0.9 $1,157
Protección especifica de la salud 9.1 $11,696
Baja complejidad 38.55 $49,548
Consulta general I nivel 4.86 $6,247
Atención hospitalaria I nivel 1.12 $1,440
Atención de urgencias 3.85 $4,948
Salud oral 2.8 $3,599
Medicamentos esenciales 13.45 $17,287
Imágenes diagnósticas 7.21 $9,267
Laboratorio clínico 2.87 $3,689
Transporte de paciente. Remisiones 2.39 $3,072
Mediana y alta complejidades 27.07 $34,793
Consulta espeecializada II y III Niveles. 5.28 $6,786
Atención hospitalaria parto y > 1 año II nivel 10.12 $13,007
Lentes y monturas 1.1 $1,414
Consulta optometría 0.11 $141
Cataratas y estrabismo 0.28 $360
Trauma y ortopedia 2.32 $2,982
Material de osteosíntesis 0.76 $977
Herniorráfia 1.22 $1,568
Histerectomía 0.2 $257
Apendicectomía 0.33 $424
Colecistectomía 1.07 $1,375
Rehabilitación 4.28 $5,501
Alto costo 6.45 $8,290
Factor de expansión 5.94 $7,635
Administración 12 $15,424
Tabla No 2.4.
TRÁMITES CONTRACTUALES
principales características que contendrá el
Ya cumplido el análisis precontractual, se contrato.
debe tener la propuesta aprobada y el concepto
favorable del estudio de los documentos Cuando se llegue a un acuerdo entre las
solicitados. Luego se elabora la minuta partes sobre el contenido del contrato, se
correspondiente: procede a su firma. En caso de entidades
públicas aseguradoras o el Estado, se debe
MINUTAS: Los modelos de minuta que se anexar la disponibilidad presupuestal.
presentan en esta GUÍA, están diseñados de
acuerdo con los servicios para contratar y con las Cada Hospital E.S.E. debe elaborar su propio
condiciones y obligaciones de las partes, que modelo de minuta para presentar en la
puede ser objeto de modificaciones, con el fin de negociación. Ver modelo de Minuta por evento y
dar mayor claridad y precisión al contrato. por capitación en anexo.
Está dado por los recursos que la entidad En el caso de contratación por evento o
contratante destinará para la prestación de Conjunto Integral de Atención en Salud,
los servicios de salud. estos valores se ajustaran por exceso o por
defecto, de acuerdo con el valor acumulado
Los contratos pueden ser objeto de de las facturas presentadas. En todo caso el
ampliación en valor y plazo. Los adicionales valor total del contrato no podrá ser mayor o
deben cumplir con las formalidades menor de lo efectivamente facturado.
establecidas.
En caso de contratación por montos fijos
Por expreso mandato legal cuando el (capitación y vinculados pe.) el contrato podrá
contratante sea una entidad pública regida ajustarse si las partes así lo llegasen a
por la ley 80 de 1993, cualquiera sea su convenir, de acuerdo con el control de la
tipología, el contrato no puede adicionarse en frecuencia de uso de los servicios por parte
más del cincuenta por ciento (50%) de su de los usuarios.
valor inicial, expresado en salarios mínimos.
FORMA DE PAGO
rehabilitación, que por capitación generaría
Las Entidades Promotoras de Salud y los un costo adicional no previsto por el hospital.
Prestadores de Servicios de Salud podrán
convenir la forma de contratación y pago que más PAGOS CONTRA FACTURACIÓN. En otros
se ajuste a sus necesidades e intereses. casos se pactan pagos posteriores contra la
facturación efectiva, lo que implica que en el
El valor de las obligaciones contraídas en el caso del contrato por EVENTO
contrato podrá ser negociada con el contratante DISCRIMINADO o por CIA, los pagos se
de diferentes maneras: hacen contra la cuenta de cobro presentada
con sus respectivas facturas y documentos
PAGOS EN CONTRATOS POR de soporte (ver capítulo 4), de acuerdo con lo
CAPITACIÓN. Con anticipo, con un valor establecido en la legislación vigente.
determinado y el valor restante por cuotas
iguales (bimestrales o mensuales), pagaderos Uno de los aspectos de interés dentro de
los primeros días de cada mes o por esta negociación es que, independientemente de
mensualidades vencidas. la forma de pago, se prevea la posibilidad de
pagar por anticipado, un porcentaje sobre el valor
En estos contratos, para los servicios del contrato.
diferentes a los de bajo grado de
complejidad del POS, se advierte al hospital Este monto se recibirá una vez
E.S.E. del riesgo que asume en caso de perfeccionado el contrato. El anticipo se
eventos cuya atención resulte más costosa descontará automáticamente del valor de las
que el valor periódico capitado, y tenga que cuentas hasta su amortización total, caso en el
asumir el sobrecosto derivado de la atención. cual se podría dar un nuevo anticipo o seguir
pagando contra facturación. Esta forma de pago
También se debe prevenir sobre los casos de permite que el hospital cuente con capital de
accidentes de tránsito, cuando superan el trabajo durante un tiempo y a su vez mejore la
valor de la póliza SOAT, puesto que por prestación del servicio.
encima de los 800 salarios mínimo legal
vigente el asegurador asume la atención o la
En esta cláusula se establecen los compromisos de la aseguradora con el hospital E.S.E., de obligatorio
cumplimiento. Se recomienda incluir compromisos que realmente se puedan cumplir. La aseguradora no
debe asumir obligaciones que no esté en capacidad de cumplir en el momento o que dependan de un incierto
o de otra condición, para poder ejecutarlo. Así mismo, se deben establecer las condiciones para la
presentación y resolución de las glosas.
Los seis eventos referidos en la ley 104 de partes, mediante la suscripción de un acta que
1993 y 241 de 1995, son también causales de exprese las causas de la decisión, el estado de
caducidad. La caducidad se decretará mediante desarrollo del contrato y el término de la
acto administrativo motivado. (Ley 80/93 art. suspensión, sin que en el plazo extintivo se
18). compute el tiempo de la suspensión.
La caducidad, al igual que todas las
facultades excepcionales que surgen de la
CESIÓN: El contrato se suscribe en
consideración a las partes, por tanto debe quedar
presunción de incorporación de una cláusula, -
claro que ninguna podrá cederlo total o
interpretación, modificación y terminación
parcialmente a persona alguna, salvo autorización
unilaterales, sólo se decreta dentro del plazo
previa, expresa y escrita de la otra parte.
previsto en el contrato para el cumplimiento de
las obligaciones contractuales. Igualmente según
lo ha reconocido la jurisprudencia, la entidad, AUDITORÍA. La aseguradora debe establecer
previa la declaratoria de caducidad, debe su propio sistema de AUDITORÍA médica, para
manifestar al contratista su inconformidad con la garantizar la calidad de la prestación de los
inobservancia del contrato mediante la aplicación servicios, sin perjuicio de la que implante el
de sanciones pecuniarias por los incumplimientos hospital con los mismos fines.
parciales.
SUPERVISIÓN DEL CONTRATO. Está
Decretada la caducidad se podrán incorporar determinado por la voluntad del Hospital E.S.E.
en la liquidación del contrato las sanciones que designará una persona para que lo vigile. Es
pecuniarias por los incumplimientos parciales. importante recalcar que el cumplimiento,
seguimiento y control del contrato por el hospital
SUSPENSIÓN DEL CONTRATO:
Se ESE es responsabilidad de todos de los que
determina para aquellas circunstancias de fuerza intervienen en su ejecución
mayor o caso fortuito. Se podrá, suspender
temporalmente de común acuerdo entre las
CLÁUSULAS VARIAS
ACTIVIDADES POSTCONTRACTUALES
las facturas, los términos para el pago de los
El trámite contractual termina cuando las
servicios y un procedimiento para resolver las
partes han llegado a un acuerdo sobre sus
objeciones a las cuentas, cuando estas
contenidos y han procedido a su firma y
condiciones no se pacten, se dará aplicación a lo
perfeccionamiento.
establecido en el decreto 723 de 1997, 046 de
Las actividades Postcontractuales son: 2000; para ello se recomienda construir un
instrumento que le permita realizar un
Constitución de pólizas, si se solicitaron. seguimiento a sus contratos. Ver Instrumento
anexo.
Divulgación de contenidos contractuales.
Al Gerente del Hospital, le corresponde
aplicar los mecanismos para el seguimiento y
Supervisión y Control de los Contratos.
control de los contratos, desde el punto de vista
Control sobre la calidad de los servicios. de su cumplimiento en los términos legales,
financieros y técnicos previstos.
Control de los pagos previstos en el contrato. Lo anterior no exime a todos los integrantes
de la institución las responsabilidades sobre el
control.
(a) DIVULGACIÓN DE LOS
Los subgerentes administrativos deben
CONTENIDOS CONTRACTUALES presentar un reporte mensual sobre los contratos
Con el fin de que se cumpla lo establecido en suscritos y entregarlo a la Gerencia del Hospital,
un acuerdo contractual, se hace necesario que para que se realice una evaluación del estado de
todos los integrantes de la Institución venta de servicios de salud.
involucrados en los procesos conozcan los Cuando el Hospital visualice una ejecución del
aspectos acordados en el contrato. contrato del 70%, se debe informar
En particular, es muy importante la inmediatamente a la Entidad Aseguradora, con el
divulgación de lo pactado entre el equipo de fin de que se tomen las medidas del caso antes
responsables de cada unidad: asesores, del vencimiento del plazo o agotamiento de los
subgerentes, jefes de unidades de producción y recursos y de esta forma evitar que se presten
jefes de unidades administrativas: financiero, servicios por fuera del valor contratado.
suministros, personal, facturación, cartera, De acuerdo con el contrato y con el tipo de
atención al usuario, etc. contratación se deberán definir:
Así mismo, la difusión de los cambios que se Indicadores de ejecución: ¿Qué tanto de lo
presenten y la necesidad de controlar la contratado se ha atendido?, ¿Cuánto se ha
ejecución de lo pactado. consumido del contrato?
(b) CONTROLAR LA EJECUCIÓN Indicadores de control: Evaluar el grado de
CONTRACTUAL correlación entre el servicio prestado, la calidad
de los servicios y el recaudo a través de
Los contratos deben contemplar claramente
indicadores.
lo concertado sobre la forma de presentación de
Control de calidad: Sobre todo contrato debe Es necesario evaluar las causas de estos
instaurarse el control necesario que evalué y problemas para llegar a acuerdos contractuales.
garantice la calidad de la atención. En algunos
casos, las condiciones contractuales acordadas,
ANEXOS CAPÍTULO 2
VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL E.S.E
CONTRATO INICIAL
VALOR DEL FECHA DE PLAZO PRÓRROGA FECHA TERMINACION
No. CONTRATO Vr. REGISTRO LEGALIZACIÓN MESES TIEMPO DEL CONTRATO TERMINA -
CONTRATO VALOR INICIAL ADICIÓN TOTAL PTO. 199__ DIA MES AÑO (MESES) DIA MES AÑO CIÓN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DE PESOS M/CTE ($ .oo), el primero de los cuales se cancelará a la firma del presente
contrato. El valor del anticipo se irá descontando automáticamente del valor de las cuentas que se
vayan presentando hasta su amortización total, momento en el cual LA ASEGURADORA constituirá
un nuevo anticipo por el mismo valor del inicial y así sucesivamente hasta la terminación del contrato.
Las cuentas se cancelaran de acuerdo a lo establecido en el Decreto 723 de 1.997 y Decreto 882 de
1.998 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o complementen. PARÁGRAFO PRIMERO: A
partir del primer día calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para los pagos y de
no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrará en estado de MORA en el pago, para
lo cual se lo podrán cobrar los interés de mora estipulados en la cláusula vigésima tercera del
presente contrato. PARÁGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podrá suspender el crédito a la
aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicación escrita por EL HOSPITAL vía
fax o por correo. PARÁGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro deberán presentarse con un
consolidado de las facturas y los soportes anexos. Las facturas deberán contener todos los requisitos
legales definidos por la DIAN. Las copias de las facturas deben reposar en los archivos del
HOSPITAL debidamente archivadas y empastadas a fin de encontrarlas disponibles en caso de
practicarse visitas por las autoridades competentes. PARÁGRAFO CUARTO: EL HOSPITAL podrá
presentar cuentas parciales cuando la hospitalización del paciente se prolongue por más de
veinticinco (25) días y las condiciones de pago serán las mismas establecidas en la presente
cláusula.. CLÁUSULA QUINTA.- OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: El HOSPITAL se obliga a: 1.
Prestar los servicios de salud del _________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS
- POS-S) a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, utilizando los recursos y tecnologías
disponibles, sin ningún tipo de discriminación y en estricta observancia a las normas éticas del
ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2. Diligenciar, de
acuerdo con la legislación vigente la Historia Clínica a cada paciente atendido. 3. Implementar el
sistema de Garantía y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir, tramitar y
solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestación de los servicios objeto de este contrato. 5.
En el evento en que EL HOSPITAL no cuente con los recursos necesarios para la atención idónea
del paciente o los servicios correspondan a un grado de complejidad o servicio no contratado; EL
HOSPITAL deberá dar cumplimiento a las normas de referencia y contrarreferencia definidas dentro
de la red de servicios de la ASEGURADORA, a los usuarios que lo requieran. Los costos de
desplazamiento de los usuarios serán asumidos totalmente por LA ASEGURADORA. 6. Para la
prestación de los servicios de salud contenidos en el presente contrato, EL HOSPITAL exigirá a los
usuarios la Presentación del respectivo carné vigente de afiliación y el documento de identidad,
además del formato de remisión entregado por LA ASEGURADORA. 7. Poner a disposición de LA
ASEGURADORA la información necesaria para los controles, auditoría y vigilancia por parte del
mismo o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA
ASEGURADORA dentro de los términos estipulados en este contrato. 9. Presentar las facturas
debidamente firmadas por el usuario, al cual se le hubiere prestado los servicios o por quien fuera
responsable del paciente, exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor.10. Las demás
obligaciones que sean propias al objeto del presente contrato. CLÁUSULA SEXTA.-
OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA: LA ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar al
HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con lo dispuesto en la CLÁUSULA _______ del
presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las cuentas de cobro en los términos y
condiciones establecidas en el presente contrato. 3. Prestar al HOSPITAL la colaboración que
requiera para la prestación de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados,
actualizándola mensualmente. 4. Informar de su red de referencia y contrarreferencia e Inscribir al
HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que hará parte del
presente contrato. 5. Cancelar al HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes
deban ser remitidos a otras instituciones. 6. Fomentar y Promover la afiliación de la población
beneficiaria. 7. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura
potencial, contenido de régimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general
de seguridad social en salud. 8. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los
copagos y cuotas moderadoras tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 del CNSSS (
en caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de estos por parte del hospital, se
debe tener en cuenta dichas recomendaciones establecidas en capitulo sobre venta de servicios de
salud sobre copagos y cuotas). 9. Las demás obligaciones que surjan del presente contrato.
CLÁUSULA SÉPTIMA .- DURACIÓN: La duración del presente contrato será de _____________
meses, contados a partir del perfeccionamiento del mismo, sin embargo las partes de común acuerdo
podrán prorrogarlo antes de su vencimiento, lo cual deberá constar por escrito. En ningún caso habrá
prórrogas automáticas. PARÁGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podrá darse por
terminado en cualquier momento por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se
levantará el acta respectiva. CLÁUSULA OCTAVA .- CESIÓN : Ninguna de las partes podrá ceder
el presente contrato total o parcialmente a persona alguna, salvo autorización previa, expresa y
escrita de la otra parte. CLÁUSULA NOVENA.- ACCIDENTES DE TRÁNSITO: El valor de los
servicios de salud que se deriven de Accidentes de tránsito sufridos por los afiliados de LA
ASEGURADORA, de conformidad con la ley 100 de 1993 y el Decreto No. 1283 de 1996, del
Ministerio de Salud, solo será cubierto por LA ASEGURADORA cuando la cuantía de tales servicios
exceda de ochocientos (800) Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes, de acuerdo a lo
preceptuado en las normas antes descritas y demás normas que lo modifiquen, adicionen o
complementen. CLÁUSULA DÉCIMA .- MEDICAMENTOS : LA ASEGURADORA reconocerá al
HOSPITAL el valor de los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica
establecidos por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la
Resolución No. 05061 y 02323 del Ministerio de Salud y demás normas que los modifiquen,
adicionen o sustituyan. CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA
ASEGURADORA se compromete a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas
legales para actuar como _________, dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El
no cumplimiento de tales requisitos será causal de terminación del Contrato a solicitud del
HOSPITAL. CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA .- AUDITORÍA: LA ASEGURADORA, establecerá, su
propio sistema de AUDITORÍA médica, para garantizar la calidad de la prestación de los servicios, sin
perjuicio de la AUDITORÍA médica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARÁGRAFO:
LA ASEGURADORA, designará un AUDITOR MÉDICO, con la experiencia y el perfil requerido para
el desarrollo de esta actividad, el cual será presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El
AUDITOR MÉDICO, designado por LA ASEGURADORA deberá en el ejercicio de su actividad en
las instalaciones del Hospital, identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto
otorgue EL HOSPITAL y someterse al Reglamento que para tal efecto expedirá EL HOSPITAL y que
hará parte integral del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA .- SUPERVISIÓN DEL
CONTRATO. EL HOSPITAL designará a un persona que supervise la ejecución del contrato, en
forma regular y vigilará para que los servicios se presten con sujeción al objeto del contrato y de
acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Será responsable de efectuar las evaluaciones
sobre el desarrollo del contrato y entregará el respectivo informe a la Gerencia del HOSPITAL.
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA .- CADUCIDAD ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la
facultad de declarar la caducidad del Contrato cuando se presente por parte de LA ASEGURADORA
el incumplimiento de sus obligaciones, declaración esta que deberá realizarse conforme a lo
preceptuado en la Ley. CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA.- INHABILIDADES E
INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en
ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitución Nacional y la
Ley, que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA .-
DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio
la ciudad de ____________(donde este EL HOSPITAL) y el lugar de prestación de los servicios será
las instalaciones del Hospital. CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA .- CONTROL POR PARTE DE
OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las Direcciones
66 CAPÍTULO 4. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
listado entregado por LA ASEGURADORA, para efectos del presente contrato se estima como valor
la suma de ________________________ DE PESOS M/CTE ($ .oo). CLÁUSULA CUARTA
.- DE LA FORMA PAGO: Las partes acuerdan que LA ASEGURADORA abonará como anticipo la
suma de______________ DE PESOS M/CTE ($ .oo), el primero de los cuales se cancelará a
la firma del presente contrato. La suma restante se dividirá en cuotas iguales pagaderas mediante
anticipos, los cinco primeros días de cada bimestre ( o por mensualidades vencidas, de acuerdo con
la duración del contrato o con lo pactado entre las partes) , equivaliendo a la suma de
___________________DE PESOS ($ ) por bimestre ( o mes ). PARÁGRAFO
PRIMERO: A partir del primer día calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para
los pagos y de no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrará en estado de MORA
en el pago, para lo cual se lo podrán cobrar los intereses de mora estipulados en la cláusula vigésima
segunda del presente contrato. PARÁGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podrá suspender el
crédito a la aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicación escrita por EL
HOSPITAL vía fax o por correo. PARÁGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro deberán
presentarse dentro del término establecido en el presente contrato. CLÁUSULA QUINTA .-
OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: EL HOSPITAL se obliga a: 1. Prestar los servicios de salud del
_________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS - POS-S) a los usuarios afiliados
a LA ASEGURADORA, sin ningún tipo de discriminación y en estricta observancia de las normas
éticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2.
Diligenciar, de acuerdo con la legislación vigente, la Historia Clínica de cada paciente atendido. 3.
Implementar el sistema de Garantía y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir,
tramitar y solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestación de los servicios objeto de este
contrato. 5. Cuando EL HOSPITAL no pueda atender la patología por corresponder a un grado de
complejidad diferente a los contratados, EL HOSPITAL deberá dar cumplimiento a las normas de
referencia y contrarreferencia definidas dentro de la red de servicios de LA ASEGURADORA, a los
usuarios que lo requieran. Los costos de desplazamiento de los usuarios serán asumidos totalmente
por LA ASEGURADORA. 6. Para la prestación de los servicios de salud contenidos en el presente
contrato, EL HOSPITAL exigirá a los usuarios: estar en la base de datos, presentar el respectivo
carné de afiliación vigente y el documento de identidad, además del formato de remisión entregado
por LA ASEGURADORA, cuando se requiera, en consideración al grado de complejidad. 7. Poner a
disposición de LA ASEGURADORA la información necesaria para los controles, auditoría y
vigilancia o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA
ASEGURADORA dentro de los términos estipulados en este contrato. 9. EL HOSPITAL facturará los
servicios prestados. Las facturas deberán contener todos los requisitos legales definidos por la DIAN,
y conservarse firmadas por el usuario los servicios o por quien fuera responsable del paciente,
exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor. Los originales de las facturas deben reposar en
los archivos del HOSPITAL a fin de encontrarlas disponibles en caso de que las autoridades hagan
visitas.10. Permitir que LA ASEGURADORA tome la información estadística que requiera de la base
de datos de facturación del HOSPITAL. 11. Las demás obligaciones que sean propias del objeto del
presente contrato. CLÁUSULA SEXTA.- OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA: LA
ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar a EL HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con
lo dispuesto en la cláusula cuarta del presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las
cuentas de cobro en los términos y condiciones establecidos en el presente contrato. 3. Suministrar el
listado de Usuarios afiliados, actualizándolo cada mes. 4. Entregar al HOSPITAL la información que
requiera para la prestación de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados, y
actualizarla mensualmente. 5. Informar de su red de referencia y contrarreferecncia e inscribir al
HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que hará parte del
presente contrato. 6. Cancelar a el HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes
sean remitidos a otras instituciones. 7. Fomentar y Promover la afiliación de la población beneficiaria.
8. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura potencial,
contenido de régimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general de
seguridad social en salud. 9. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los copagos
y/o cuotas moderadoras, tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 de CNSSS (en caso
de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de los COPAGOS y/o CUOTAS
MODERADORAS del hospital, en aplicación a lo preceptuado en dicho acuerdo, se deben tener en
cuenta las recomendaciones establecidas en el capítulo No.2 sobre venta de servicios de Salud,
sobre copago y cuotas moderadoras) 10. Obtener de la base de datos de facturación de sus afiliados,
la información estadística que requiera para cumplir con sus obligaciones. 11. Las demás
obligaciones que sean propias del objeto del presente contrato. CLÁUSULA SÉPTIMA .-
DURACIÓN: La duración del presente contrato será de _____________ meses, contados a partir del
perfeccionamiento del mismo; sin embargo, las partes de común acuerdo podrán prorrogarlo antes de
su vencimiento, lo cual deberá constar por escrito. En ningún caso habrá prórrogas automáticas.
PARÁGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podrá darse por terminado en cualquier momento
por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se levantará el acta respectiva.
CLÁUSULA OCTAVA .- CESIÓN : Ninguna de las partes podrá ceder el presente contrato total o
parcialmente a persona alguna, salvo autorización previa, expresa y escrita de la otra parte.
CLÁUSULA NOVENA.- MEDICAMENTOS : EL HOSPITAL suministrará de acuerdo con la
patología los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica establecidos
por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la Resolución No.
05061 y 02323 del Ministerio de Salud y demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
CLÁUSULA DÉCIMA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA ASEGURADORA se compromete
a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas legales para actuar como _________,
dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El no cumplimiento de tales requisitos
será causal de terminación del Contrato a solicitud del HOSPITAL. CLÁUSULA DÉCIMA
PRIMERA .- AUDITORÍA: LA ASEGURADORA establecerá su propio sistema de AUDITORÍA
médica, para garantizar la calidad de la prestación de los servicios, sin perjuicio de la AUDITORÍA
médica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARÁGRAFO: LA ASEGURADORA,
designará un AUDITOR MÉDICO, con la experiencia y el perfil requerido para el desarrollo de esta
actividad, el cual será presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El AUDITOR MÉDICO,
designado por LA ASEGURADORA deberá, en el ejercicio de su actividad dentro del Hospital,
identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto otorgue EL HOSPITAL,
someterse al Reglamento y que hará parte integral del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA
SEGUNDA .- SUPERVISIÓN DEL CONTRATO. EL HOSPITAL designará a un persona que
supervise la ejecución del contrato, en forma regular y vigilará para que los servicios se presten con
sujeción al objeto del contrato y de acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Será
responsable de efectuar las evaluaciones sobre el desarrollo del contrato y entregará el respectivo
informe al Representante Legal del Hospital. CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA .- CADUCIDAD
ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la facultad de declarar la caducidad del Contrato
cuando LA ASEGURADORA incumpla con sus obligaciones, declaración que deberá realizar
conforme a lo preceptuado en la Ley. CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA.-: INHABILIDADES E
INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en
ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitución Nacional y la Ley,
que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA .-
DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio
la ciudad de ____________(donde esté ubicado el Hospital) y el lugar de prestación de los servicios
será las instalaciones de EL HOSPITAL. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA .- CONTROL POR PARTE
DE OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las
Direcciones Locales, Distritales y Departamentales de Salud podrán en cualquier momento efectuar
supervisión y control a las actividades propias del objeto del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA
SÉPTIMA .- SUSPENSIÓN DEL CONTRATO: Por circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito
se podrá suspender temporalmente la ejecución del presente Contrato, mediante la suscripción de un
70 CAPÍTULO 4. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
acta que exprese las causas de la decisión. Así mismo, se puede suspender por mutuo acuerdo
entre las partes contratantes para lo que se levantará el acta respectiva. CLÁUSULA DECIMO
OCTAVA .- CLÁUSULAS EXCEPCIONALES: Se entienden incorporadas al presente contrato las
cláusulas exorbitantes o excepcionales al derecho común, de interpretación modificación y
terminación unilaterales y la caducidad, contenidas en los artículos 15, 16, 17 y 18 de la ley 80 de
1993, respectivamente. CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA .- CAUSALES DE TERMINACIÓN:
Además de las causales de terminación previstas en la ley, este contrato se podrá dar por
terminado por: a) Agotamiento de los recursos financieros contratados. b) Por mutuo acuerdo entre
las partes contratantes. c) Por la ocurrencia de hechos de fuerza mayor o caso fortuito que generen la
suspensión del servicio en forma permanente. En cada uno de los anteriores casos se deberá realizar
el acta de liquidación y terminación del contrato. CLÁUSULA VIGÉSIMA .- DE LA
RESPONSABILIDAD: EL HOSPITAL no se responsabilizará por tratamientos previos o remisiones
tardías en pacientes con cuadros clínicos evolucionados. CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA .-
CLÁUSULA PENAL: En caso de declaratoria de caducidad o de incumplimiento de las obligaciones
del contrato, EL HOSPITAL impondrá a LA ASEGURADORA, sin perjuicio de las multas a que haya
lugar, una sanción pecuniaria de _______________________ pesos ($ ___________), equivalente
al ______________ del valor del presente contrato. CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA .-
INTERESES MORATORIOS: En caso de presentarse mora en el pago de LA ASEGURADORA, se
le deberán reconocer intereses moratorios al HOSPITAL por una tasa equivalente al interés bancario
corriente que certifique la Superintendencia Bancaria. Lo anterior sin perjuicio de la aplicación de las
sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud o demás entidades
competentes. CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA .- DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE
INTEGRAL DEL CONTRATO: Hacen parte integral del presente contrato los siguientes documentos:
a)La base de datos de los afiliados a LA ASEGURADORA. b) Portafolio de servicios. c) El listado de
entidades que hacen parte de la red de referencia y contrarreferencia. d) Manual de tarifas
establecido por el Decreto 2423/96.e) Reglamento interno para ejercer la auditoría por parte de LA
ASEGURADORA. CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA .- PERFECCIONAMIENTO: El presente
contrato se perfeccionará con la firma de quienes intervienen en él. CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA
.- EXCLUSION DE LA RELACION LABORAL: Las partes dejan constancia que el presente contrato
no constituye contrato de trabajo entre ellas ni entre LA ASEGURADORA y los dependientes del
HOSPITAL designados para ejecutar el objeto de este contrato. Por lo tanto los costos y riesgos de la
contratación de empleados los asume EL HOSPITAL bajo su exclusiva responsabilidad. CLÁUSULA
VIGÉSIMA SEXTA .- DE LAS MODIFICACIONES: Las modificaciones de las cláusulas del presente
Contrato, se harán a través de un contrato modificatorio, cuando para el evento, se presenten y
establezcan circunstancias comprobadas. CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉPTIMA .-IMPUTACIÓN
PRESUPUESTAL: El monto del presente contrato lo imputará de EL HOSPITAL al presupuesto de
ingresos de la vigencia fiscal de 199__, en el rubro de _____________. Para constancia, se firma el
presente Contrato a los............días del mes de ......................... de mil novecientos noventa y ocho
(1.998).
Capítulo 3.
PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.
En la atención asistencial se concreta la finalidad del Hospital, puesto que con él se logra recuperar,
conservar o desarrollar la condición de salud del usuario, es decir, se satisface una de las necesidades
básicas de subsistencia de la persona. Atender bien o no, depende de múltiples factores que condicionan la
CALIDAD de los servicios. Para ello, el hospital debe garantizar la idoneidad de los prestadores y de la
tecnología, suficiente, adecuada y racionalmente utilizada, para lograr dicho propósito.
No obstante, a pesar de contar con el mejor personal especializado y la tecnología más sofisticada, e
incluso lograr grandes éxitos en la recuperación de la salud de un enfermo, muchos hospitales no alcanzan
un nivel adecuado de satisfacción en sus usuarios. Esto podría resultar contradictorio, si se piensa que la
misión institucional, en principio, está basada en la posibilidad de recuperar y mejorar las condiciones de
salud de la población.
Es frecuente observar que los usuarios a pesar de egresar sanos del Hospital se retiran de la entidad
con alguna insatisfacción manifiesta, lo cual es explicable, en el ámbito del conjunto de procesos que se
encuentran alrededor de las actividades propiamente asistenciales.
Generalmente hay más quejas por el mal trato del personal, las largas “colas”, el incumplimiento y la
impuntualidad en las citas, la poca o inadecuada información, la espera para la factura y el pago, que por la
calidad de los servicios clínicos en sí mismos.
Estas actividades están ubicadas de diferente manera antes, durante y después del servicio asistencial
y tienen que ver con procesos que hacen parte integral de la atención requeridos por el usuario
(información, oportunidad en la atención, etc.) y por la institución (registrar, facturar, cobrar, etc.).
Además, deben estar dispuestas de tal manera que se conviertan en servicios capaces de agregar valor al
servicio asistencial. Con ellas es posible satisfacer las demás necesidades del usuario, que no son sólo las de
subsistencia (recuperar la salud p.e.), sino que atañen con su condición humana y el estado de sufrimiento
que traen consigo las enfermedades.
Aquí es posible mencionar las acciones propias que resultan de las interacciones humanas (en este caso
entre el prestador y el usuario) y que llenan las expectativas de una persona: el respeto por su dignidad, el
derecho a ser debida y suficientemente informado en todo sentido, estar ubicado en un ambiente
agradable, recibir un trato amable y afectuoso, ser oportunamente atendido, etc.
Por ello, la adecuada disposición de los servicios de información, el correcto diligenciamiento de sus
registros clínicos, la oportuna programación de la atención y la citación a los servicios, el fácil acceso a los
sitios para facturación y pago, la celeridad en los procedimientos administrativos, el debido recibimiento y
egreso, junto con la efectiva prestación del servicio asistencial, deben lograr en conjunto un nivel óptimo
de satisfacción de los usuarios.
Este será el objeto del presente capítulo, que se complementará con otro conjunto de procesos que
también buscan obtener la mayor satisfacción de los usuarios en los hospitales E.S.E. y que serán descritos
en el capítulo 5.
SERVICIOS DE AYUDA
HOSPITALIZACIÓN
SERVICIOS DE
DIAGNÓSTICA
SERVICIOS DE
URGENCIAS
SERVICIOS DE SOPORTE
TERAPEÚTICO
SERVICIOS
SERVICIOS DE QUIRÓFANOS Y
AMBULATORIOS
PARTOS
MAPA DE SERVICIOS
Se aplica para las unidades de producción (Ambulatorio, Hospitalización y Urgencias), se desarrolla con
base en los productos del manual vigente. Para ello, cada mapa presenta la siguiente estructura:
previa o crónica modificando, aminorando o de cuya realización inmediata depende la vida del
desapareciendo las consecuencias de la paciente (procedimiento quirúrgico vital) o la
enfermedad, que puedan reducir o alterar la disminución del riesgo de complicaciones.
capacidad del paciente para desempeñarse en su Comprende la realización de procedimientos
ambiente familiar, social y laboral. médico - quirúrgicos cuyo tiempo de remisión,
también incrementa el riesgo de muerte o
8 La atención de urgencias no incluye ningún
complicaciones.
servicio que corresponda a una actividad,
intervención o procedimiento programados Urgencia No Traumática, No Quirúrgica:
(prostatectomías, titulación de hormonas, etc.). En este tipo de urgencias se debe tomar en
cuenta, la estabilidad de los signos vitales y de
9 La atención inicial de urgencias incorpora
los parámetros paraclínicos; al igual que para los
todas las acciones inmediatas y necesarias para
signos vitales, implica la realización de acciones
controlar posibles secuelas.
para llevarlos a parámetros compatibles con el
10 Todas las acciones descritas deben estar mínimo riesgo de muerte o complicaciones, no
enmarcadas en la capacidad técnico - científica, necesariamente su recuperación a estándares
los recursos disponibles, el nivel de atención y el normales.
grado de complejidad institucional.
La atención inicial de urgencias, abarca, el
ALCANCE DE LA ATENCIÓN INICIAL, diagnóstico, la instauración de la terapéutica, de
SEGÚN EL TIPO DE URGENCIAS: Las la causa de la inestabilidad en los signos vitales y
urgencias se clasifican en: Traumática y no la verificación de la respuesta clínica y
traumática, y cada una de esas en quirúrgica y no paraclínica favorable al tratamiento instaurado.
quirúrgica, obstétricas y psiquiátricas.
Urgencias Psiquiátricas: dependen de los
Urgencia Traumática Quirúrgica: Incluye riesgos que existan para la seguridad del
todas las actividades, intervenciones, y paciente, la familia y la comunidad en general.
procedimientos tanto médicos como quirúrgicos,
Urgencias Obstétricas: Aún cuando las
de realización inmediata para la estabilización de
pacientes obstétricas pueden presentar
los signos vitales, según los criterios técnico-
cualquiera de los tipos de urgencias antes
científicos definidos sobre este aspecto y para
mencionados, se considera un tipo de urgencia
minimizar el riesgo de secuelas.
especial, ya que deberán tener en cuenta tanto el
Urgencia Traumática No Quirúrgica: La bienestar fetal como la vida materna, de acuerdo
Atención inicial de urgencias incluye las con criterios técnico - científicos y al tenor de
actividades, intervenciones y procedimientos, los principios éticos del profesional médico. Ello
inmediatos para minimizar las limitaciones implica siempre la valoración de un profesional de
funcionales y de complicaciones posteriores. la medicina y la clasificación del riesgo
Urgencia Quirúrgica No Traumática: obstétrico.
Incluye las actividades, intervenciones y .
procedimientos, tanto quirúrgicos como médicos,
a) SERVICIOS DE QUIRÓFANOS
83
CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de La Prestación de Servicios de Salud
Los servicios de soporte terapéutico son: Banco de sangre, rehabilitación física, del lenguaje,
respiratoria y ocupacional; soportes nutricional, psicológico, en terapia social; los servicios de unidades
renales, de hemodinamia, bancos de órganos y tejidos, unidades de inmunología, y de oncología.
84
CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de La Prestación de Servicios de Salud
La forma de definir los límites entre uno u otro momento, esta dadá por el tipo de servicio alrededor
del respectivo centro de producción en los diferentes servicios asistenciales: ambulatorio, de urgencias u
hospitalización.
CENTRO DE PRODUCCIÓN O
DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
85
CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de La Prestación de Servicios de Salud
Recibir un servicio asistencial o una atención Los demás servicios que se prestan se
de salud específica: este es el objetivo que los efectúan alrededor de los procesos de prestación
usuarios buscan en los Hospitales E.S.E. de servicios de salud y tienen por objeto hacer
amigable la atención, satisfacer las expectativas
de los clientes, hacer menos engorrosos los
trámites administrativos requeridos para su
prestación y garantizar la sobrevivencia del
Hospital E.S.E.
Los servicios de salud específicos se ubican
cada uno de los Centros de Producción del
Hospital de acuerdo con su misión. Así, la
atención asistencial tiene dos momentos: la
recepción dentro del centro de producción y la
prestación del servicio en sí mismo.
86
CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de La Prestación de Servicios de Salud
3.3.1. Información
familias y generar un óptimo nivel de confianza en
Toda atención se inicia con la manifestación
el Hospital ESE.
de la necesidad de ser atendido por el Hospital,
(ó su responsable). El desarrollo de este proceso será descrito
en detalle en el capítulo quinto de la presente
Puesto que el objeto fundamental de la
guía: allí nos referiremos a la información básica
Empresa es lograr la satisfacción del usuario, una
requerida por el usuario para acceder al servicio
de sus finalidades debe ser satisfacer sus
y a la información que el Hospital solicita para
necesidades básicas de información, para colmar
llevar a cabo todo el conjunto de procesos de
sus expectativas, brindar una mayor oportunidad
atención, de acuerdo con la reglamentación
en el acceso a los servicios asistenciales,
establecida al respecto.
ofrecer bienestar y tranquilidad al usuario y sus
DATOS BÁSICOS DEL USUARIO como nombres y apellidos completos, identificador en el sistema,
tipos de usuario, y de afiliado, ocupación, grupo de atención especial, unidad de medida de la edad, valor de
edad, sexo, residencia habitual y zona de residencia.
CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL USUARIO. Nivel SISBEN, Nivel por salario base
de cotización y Copagos, cuotas moderadoras o de recuperación que le corresponden al usuario.
87
CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de La Prestación de Servicios de Salud
b) COMPROBACIÓN DE DERECHOS
servicios terminan facturándose a cargo
La identificación y comprobación de derechos
de los recursos de oferta.
es un punto crítico para el éxito de la facturación
porque permite: 2. Además, permite reconocer los usuarios
1. Identificar plenamente quién es el que no cuentan con una póliza que
directo responsable del pago de los respalde su atención en salud y no tienen
servicios solicitados. Si esto no se hace capacidad de pago para encaminar un
sistemáticamente, se perjudican las proceso de focalización y remisión a las
finanzas de la empresa porque los alcaldías para su sisbenización.
Por otra parte, otras disciplinas como la asegurar la integridad y cumplimiento de las
enfermería, fisioterapia, nutrición y odontología, normas en cuanto a estructura y contenido
que contribuyen directamente a la atención del formal.
paciente, deberán tener normas escritas sobre
registro y consignación de la información en la
Historia Clínica, para lo cual deberán recibir Los profesionales, técnicos y auxiliares que
información especial, acerca de sus intervienen directamente en la atención a un
responsabilidades. usuario, tienen la obligación de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados
Al personal de la Unidad de Atención al
de las acciones en salud desarrolladas, conforme
Usuario, corresponde el análisis cuantitativo de la
a las características señaladas en la Resolución
Historia Clínica, que consiste en una revisión
No. 1995 de 1999.
sistemática de las Historias Clínicas, para
la custodia de la historia clínica, deben velar por parámetros establecidos por el Archivo General
su conservación y responder por su cuidado. de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de
1996 y 05 de 1997, o las normas que los
Los archivos de historias clínicas deben
deroguen, modifiquen o adicionen.
conservarse en condiciones locativas,
procedimentales, medioambientales y materiales,
propias para tal fin, de acuerdo con los
un registro escrito donde se deje constancia del respondiendo por ellos cuando salen del depósito
movimiento de los registros y de quién está de archivo.
(b) RESPONSABLES
unidad funcional prestadora del servicio
Las actividades se realizan dependiendo de la
solicitado.
modalidad que se aplique en la institución. El
proceso centralizado lo desarrolla la UAU: El proceso mixto se ejecuta en los servicios
facturación, caja, citas o estadística, o cualquier descentralizados por los delegados de la unidad
dependencia que atienda e informe al usuario con funcional y en la parte centralizada por los
la condición que el flujo de información de oferta empleados de la dependencia responsable de la
de servicios por cada unidad funcional sea programación de servicios asistenciales.
oportunamente canalizado hacia ella.
En algunas instituciones estas actividades se
El proceso descentralizado lo hacen hacen en forma personal o por vía telefónica.
funcionarios administrativos o asistenciales de la
94
CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
3.3.4. Facturación
liquidarlos a las tarifas establecidas y cobrar a
En el marco del Sistema General de
las instancias pertinentes.
Seguridad Social SGSSS y acorde con el nuevo
modelo de prestación de servicios, las E.S.E. como El proceso de facturación en una ESE
cualquier empresa, debe garantizar su tiene dos funciones clave que son:
subsistencia mediante la producción y venta de
1. Recopilar y organizar la información que
servicios de salud.
genera la atención prestada a un
La facturación es el conjunto de actividades paciente.
que nos permite liquidar la prestación de
2. Reproducir un documento equivalente a
servicios producto de la la atención al usuario en
la factura para cobrarle correctamente a
el hospital. Este proceso se activa cuando se
un paciente o a una entidad ( EPS, ARS),
solicita y se atiende un servicio
con que se tiene una relación contractual
Dadas las características del SGSSS, los o como producto de un evento atendido
Hospitales E.S.E. deben hacer un registro (accidente de tránsito, evento
sistemático e individual de los procedimientos catastrófico , etc.).
realizados y servicios prestados a cada usuario,
SALIDAS
La factura individual por paciente por concepto de servicios prestados.
Informaciones Financiera y Gerencial, utilizada para construir indicadores que permiten monitorear el
comportamiento de la empresa y alimentar el sistema contable.
Esta estructura del proceso de facturación se visualiza en la representación gráfica del proceso
(Flujogramas anexos), para cada uno de los servicios.
95
CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
ENTRADAS
CONTRATO
FACTURACIÓN
REPORTES A:
FACTURAS Y CUENTA • GERENCIA
DE COBRO ( CONSOLIDADO) • ÁREAS ADMINISTRATIVAS
(CONTABILIDAD, CARTERA,ETC).
• ÁREAS MÉDICAS
SALIDAS
(b) CARACTERÍSTICAS TRIBUTARIAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL
ESTADO QUE INCIDEN EN EL MANEJO DE FACTURACIÓN
objeto principal sea la prestación de los servicios
El decreto 841 de 1998 establece el manejo
de salud, siempre y cuando obtengan el permiso
tributario de las instituciones de Seguridad
de funcionamiento del Ministerio de Salud y
Social, entre ellas las de salud, en relación con los
destinen la totalidad de los excedentes que
Impuestos Nacionales administrados por la
obtengan a programas de salud conforme lo
DIAN. Estos impuestos son: a la renta, a las
establece el presente decreto.”
ventas, de timbre y retención en la fuente.
En esta categoría se encuentran las ESE y los
DEL IMPUESTO A LA RENTA
hospitales no transformados en ESE. Las ESE son
El Decreto 841 de 1998, en sus artículos 6 y personas jurídicas sin animo de lucro, cuyo objeto
7, establece dos categorías de Instituciones principal es la prestación de los servicios de
Prestadoras de Salud, para efectos del manejo salud.
tributario del Impuesto sobre la Renta:
Artículo 7º. Entidades de salud contribuyentes
Articulo 6º. Entidades de Salud no con Régimen Especial: “Sin perjuicio de lo que
Contribuyentes: “No son contribuyentes del establece el artículo anterior, las Entidades
Impuesto sobre la Renta, los hospitales que estén Promotoras de Salud y las Instituciones
constituidos como personas jurídicas sin ánimo de Prestadoras de Salud que tengan el carácter de
lucro y las entidades sin ánimo de lucro cuyo Corporación, fundación, asociación sin ánimo de
05 Guatas, gasas, vendas y artículos análogos (por ejemplo: 30.02 Sangre humana; sangre animal preparada para usos
apósitos, esparadrapos), impregnados o recubiertos de sustancias terapéuticos, profilácticos; antisueros (sueros con anticuerpos),
farmacéuticas o acondicionados para la venta al por menor con fines demás fracciones de la sangre y productos inmunológicos
médicos, quirúrgicos, odontológicos o veterinarios. modificados, incluso obtenidos por proceso biotecnológico;
vacunas, toxinas, cultivos de microorganismos.
30.03 Medicamentos constituidos por productos mezclados entre sí, 30.04 Medicamentos constituidos por productos mezclados o sin
preparados para usos terapéuticos o profilácticos, sin dosificar ni mezclar, preparados para usos terapéuticos o profilácticos,
acondicionar para la venta al por menor. dosificados o acondicionados para la venta al por menor.
48.18.40.00.00 Compresas y toallas higiénicas, pañales para bebés 30.06 Preparaciones y artículos farmacéuticos a que se refiere la
y artículos higiénicos similares. Nota 4, Capítulo 2 de la Reforma Tributaria (Ley 488/98).
56.0.10.00.00 Compresas y tampones higiénicos, pañales para 68.15.20.00.00 Compresas y toallas higiénicas, pañales para
bebés y artículos higiénicos similares, de guata. bebés y artículos higiénicos similares de turba.
90.01.30.00.00 Lentes de contacto. 90.01.40 Lentes de vidrios para gafas.
90.01.50.00.00 Lentes de otras materias. 90.21 Aparatos de ortopedia y para discapacitados.
29.41 Antibióticos. Dispositivos anticonceptivos para uso femenino.
NUMERACIÓN CONSECUTIVA
registradora podrán llevar prefijo alfanuméricos,
El documento equivalente debe llevar un número
alfabéticos o numéricos, sin que sea necesario
que corresponda a un Sistema de numeración
solicitar autorización de la numeración.
consecutiva, como sistema técnico de control. Si
se trata de tiquetes expedidos por máquina
AUTORIZACIÓN DE LA NUMERACIÓN
factura, en las facturas expedidas por entidades
Como los hospitales públicos emiten
de derecho público incluidas las empresas
DOCUMENTOS EQUIVALENTES A LA
industriales y comerciales del Estado y
FACTURA, no es necesario la autorización de
sociedades de economía mixta donde el Estado
numeración. En el Articulo 3º de la Resolución
posea más del (50%) del capital, así como las que
3878 de 1996 hace referencia de la siguiente
expidan las entidades que presten servicios
manera:
públicos domiciliarios, las cámaras de comercio,
Artículo 3º. Casos en los que no se requiere las notarías, y en general, los no contribuyentes
autorización de la numeración. “No será del impuesto sobre la renta señalados en el
necesaria la autorización de la numeración en la Estatuto Tributario.”
expedición de documentos equivalentes a la
Debe incluirse en el monto total de la Cuando haya lugar a hacer ajustes, por mayor
operación, independientemente de la forma de valor a la transacción efectuada, deberá constar
pago. En el evento de expedirse la factura en en una factura nueva. Cuando se realicen ventas o
varias hojas, el valor de la operación deberá prestación de servicios las facturas deberán
constar en la última y podrá subtotalizarse en expedirse en idioma español y en pesos
cada una de ellas. colombianos.
100
CAPÍTULO .3 PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
RECIBO DE CAJA
Fecha de expedición.
Es un documento soporte para recaudar dinero
Nombre del Cliente.
por la venta de un bien o servicio y sirve de
Concepto: abonando o cancelando X factura.
respaldo soporte tanto para Tesorería como para
Valor recibido.
Contabilidad. En ningún caso reemplaza la factura.
Forma de Pago.
Debe contener como mínimo:
Solicitar a las áreas soportes de servicios soporte, a la entidad contratante, en los plazos
prestados a estos pacientes recientemente y que respectivos.
no hayan llegado a facturación.
D. Ayuda para corregir errores
Revisar si cada soporte está anotado posteriores a la entrega. Las equivocaciones en
correctamente en el computador y si todos los las cuentas muestran fallas en procedimiento
existentes son los únicos registrados o si sobran. desde el punto de vista administrativo o clínico.
De lo contrario, buscar el soporte o anular el Es muy importante hacerles seguimiento para
registro. entender los problemas. Se debe igualmente
corregir la falla en el menor tiempo posible, para
Imprimir la liquidación individual por paciente.
lo que se propone el siguiente proceso:
Asignar a la liquidación individual el número
Cada vez que el gestor le devuelva una cuenta
consecutivo respectivo y envíelo a contabilidad.
búsquela en el libro de seguimiento de
Reunir cada paquete de soportes de un cuentas y registre los datos más importantes
paciente con su liquidación individual impresa . Si como fecha de devolución de la cuenta
esta área es la responsable de la elaboración de (recepción en facturación), Fecha de entrega
la cuenta de cobro o consolidado se elabora la de la cuenta ( Cartera), Valor del error, Tipo
cuenta de cobro de acuerdo con el período o tipos de errores.
respectivo. El responsable del área analiza el motivo de la
Organizar físicamente la cuenta y sus devolución, identifica el error y da
soportes según los requisitos particulares del instrucciones pertinentes al liquidador y
contratante como : Cartas de presentación de la revisor de cuentas, para evitar cometer
cuenta, ganchos, sobres, bolsa, carpetas, etc. errores. Los errores más frecuentes son :
♦ Mala interpretación del Manual de tarifas al
Registrar los datos básicos de las cuentas de liquidar algún servicio.
cobro. Es muy importante hacer un control del ♦ Información incompleta en la cuenta de cobro
trabajo de facturación conjuntamente con o en los soportes en cuanto a los datos del
cartera. Se debe hacer un seguimiento de las paciente, o a los servicios cobrados.
cuentas producidas hasta que se paguen. ♦ Errores de mecanografía, letras o números o
Igualmente se debe llevar un control sobre la repisados.
rapidez del trabajo de facturación y su precisión. ♦ Cuentas enviadas en el periodo que no
Esto puede hacerse registrando en un libro los corresponde según la fecha de atención al
datos básicos de cada liquidación individual paciente.
producida: nombres del paciente, y del ♦ Falta de firmas o sellos que las empresas
contratante, valor facturado, número de cuenta, contratantes exigen, etc.
fecha y hora de salida del paciente, fecha y hora ♦ El responsable de la cuenta revisa y corrige
de entrega. el error.
Entregar la cuenta al paciente (particular), o ♦ El responsable de la cuenta entrega al área
si está cubierto por un contrato, entregue estas de cartera los documentos con los soportes
cuentas a cartera si es la responsable de realizar corregidos, para que se dé respuesta en los
la entrega al contratante. El proceso termina plazos establecidos al contratante, para su
hasta la radicación de la cuenta de cobro, con su cobro.
3.3.5. Recaudo
cosméticos no cubiertos en el POS, y no se
Este proceso se activa cuando en la atención
cuenta con un seguro adicional que cubra
al usuario para la prestación de un servicio de
estos servicios.
salud, existe un pago del usuario a través de un
recaudo inmediato, ya sea parcial mediante Los usuarios deben realizar pagos parciales a
copago, cuota de recuperación o cuota título de COPAGOS, CUOTAS
moderadora o de la cancelación total del servicio. MODERADORAS O CUOTAS DE
RECUPERACIÓN, dependiendo del tipo de
El cobro efectivo y oportuno de los servicios
afiliación al sistema general de seguridad
ofrecidos les permite a las instituciones
social en salud. El monto de estos pagos para
sobrevivir, adquirir los recursos requeridos para
los afiliados al régimen subsidiado y los
brindar servicios con altos estándares de calidad,
vinculados es un porcentaje del total del valor
ampliar la oferta de beneficios y ofrecer más y
de los servicios prestados. Este porcentaje
mejores servicios para y por los usuarios, objeto
varía dependiendo de la clasificación socio-
fundamental del quehacer cotidiano de las
económica. El monto de los pagos efectuados
empresas sociales del Estado.
por los afiliados al régimen contributivo es
En este proceso el recaudo directo que definido por las EPS, y no excede los límites
proviene del usuario, corresponde según sea el fijados por la normatividad vigente.
caso al pago de cuotas moderadoras y copagos en
Los copagos, cuotas moderadoras y cuotas de
el régimen contributivo, a copagos en el régimen
recuperación, aplican para los servicios
subsidiado, a cuotas de recuperación en caso de
ambulatorios y de hospitalización.
los vinculados y a pagos totales en el caso de los
particulares. Para realizar el recaudo se debe No se efectúan pagos directos de los usuarios
contar con la factura o el documento equivalente, a las IPS cuando:
donde esté liquidado el valor de la atención y se ♦ Se es víctima de accidentes de tránsito.
establezca el monto que debe pagar el usuario. ♦ Se es víctima de eventos catastróficos y
terroristas.
Dependiendo del tipo de vinculación del
♦ Se reciben servicios del Plan de Atención
usuario, el servicio prestado y la causa externa
Básica.
que originó el servicio, se define si el usuario está
♦ Se reciben servicios de atención inicial de
obligado o no a efectuar pagos por los servicios
urgencias.
prestados.
♦ Se está embarazada.
Los usuarios deben cancelar directamente a ♦ Se es menor de un año.
la IPS, la totalidad de los servicios prestados ♦ Se es indígena y/o indigente.
cuando:
Se es vinculado con capacidad de pago, es
decir, no está afiliado al régimen contributivo
y su clasificación socioeconómica por SISBEN
es IV, V o VI.
Cuando se realizan procedimientos
Factura
Paciente
Identificar Usuario y
archivar soportes Dependencia
Cartera
Cuota Rec./ No
copago/
C.mode?
Si
1 Si Particular
No
Asegurad Si Solicitar carné de
? o? afiliación.
No
1
Cobrar
Verificar B. Datos Si Sisbenizad
MunicipioDpto o.? Registrar datos básicos de
identificación
No
2
Recibo Caja
No Aplicar instrumento
No esta? para Focalizar y
clasificar Programar y asignar citas
médicas
Si
Archivo
Disponer Registro No
2 Clínico Registro Abrir Registro
Clínico
Clínico
e ingresar remisión Clínico?
O. Pago Eximido 2
H.Clçinica
total?
Si
Liquidar y Emitir
Factura
Fact. Fuente
Pago
Si
Proc. Dx o Factura
Recibir Paciente O. Servicios
Tx? Paciente
No Oficina
Cartera
No Si
Contrib. o Copagoo
Si Particular? Cuota
-Verificar requisitos técnicos Cirugía O. Cirugía
-Orientaciones sobre servicio a prestar ?
-Abrir notas de cargo de Si No
Procedimientos e Insumos.
No No
Recaudo?
Si Remi
Remisión? Si
sión
R. Clínicos Cobrar
No
1 Hospitaliz Si O.
ar? Hospitaliz. 1
Recibo Caja
No
Prestar Servicios de
Salud Remi
Fórmulas sión
O. Cirugía Negociar Copago o Cuota
O. Hospit. de Recuperación
Actualizar R. Clínicos
Generar Notas Cargo
No
Incapa
cidad? Acuerdo en la negociación y
VoBo en el comprobante
Si
R. Clínicos
Notas cargos
Incapaci 2 Comprobante
dad No Eximido
de Pago
Total?
Si
1
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
FLUJO PROCESO DE FACTURACIÓN
EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO
Unidad de Producción Unidad Atención Usuario Usuario
No Consideraciones Médicas
Remisión? sobre, Cirugías,
Hospitalización,Controles
Si Elaborar Formato
Ambulatorios (SIS-01 )
Consideraciones Médicas
Perfil IPS de Remisión
Condiciones de Remisión
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
FLUJO PROCESO DE FACTURACIÓN
SERVICIOS AMBULATORIOS
Unidad Atención Oficina Unidad Salas
Usuario
Usuario Facturación Producción Cirugías Ambulatorias
2
Solicita servicio Informar al Usuario
Ambulatorio o 4 Recibir Paciente Prestar Servicios
Acompañante Prestar servicios Actualiza R.Clínico
Liquidar Servicios y
Emitir Factura
No Si
No
2 2
Asegurad
o? Factura
Paciente Decidir Conducta
R.Clínicos
Oficina
Focalizar y clasificar Programar y Dar Cartera
citas Recaudo? Si
Hospitaliza
No Si ción?
O.Hospita 1
Clasificar 2 lizaci.
No
Cobrar
Si
O.Remisió
Remisión? n.
D.L.S.
3 Recibo Caja
3 No
Si
Cirugía O.Cirugía
Si Ambul.?
Registro
Clínico?
No No
Fórmula
Disponer Registro
Clínico Incapacid
6 ad
1
Termina servicio
Cirugía No 4 6
Ambulator
Ambulatorios ia?
Si
5
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
FLUJO PROCESO DE FACTURACIÓN
ATENDER EL USUARIO EN SALAS CIRUGÍA AMBULATORIA
Unidad Salas Cirugías Ambulatorias U. Atención Usuario Dependencia Facturación Usuario
Cirugía Ambulatoria
Liquidar y Emitir 2
Factura
Fact. Fuente
Recibir Paciente
Pago
O. Cirugía Factura
R. Clínicos Paciente
Oficina
Cartera
No
Contrib. o Copagoo
Particular? Cuota
Si
-Verificar disposición deRecursos
No
-Ubicar y presentar Equipo Ttrabajo
-Abrir notas de cargo de Si
Procedimientos e Insumos. No
Recaudo?
Si
Cobrar
R. Clínicos
1 1
Recibo Caja
Prestar Servicios de
Salud
Negociar Copago o Cuota
de Recuperación
Servicios
Si
O. Servicios
2
adicionales? Acuerdo en la negociación y
VoBo en el comprobante
No
No
Fin de Comprobante No
R. Clínicos Eximido
Cirugía? de Pago
Total?
Actualizar R. Clínicos
Si
Si
Elaborar Formato
Ambulatorios (SIS-01 ) 1
Cosideraciones Médicas
Control Médico
Elaborar Resumen de
Atenciòn
Fin Atención
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
En caso de una cirugía, la jefe de enfermería o el encargado debe enviar la orden médica a la UAU para
que programe y contacte a los acompañantes o familiares del paciente y se les suministre información.
Con la factura se cobran copagos, cuotas de recuperación o totales. Una vez el recaudador reciba el
pago, genera y entrega al usuario o acompañante su respectivo paz y salvo.
REMITIDO HACIA OTRA IPS. El procedimiento de liquidar es una actividad continua y es activado
por una nota de cargo y/o de consumo, esto con el fin de no generar cuellos de botella en el momento salir
el paciente y subregistro en la cuenta.
El procedimiento de emitir una factura es activado por una orden de remisión emitida por el médico
tratante del usuario, antes de proceder a emitir la factura se debe verificar la identificación del paciente,
la fuente de pago, nivel socio económico y la certeza de que todos los servicios prestados hayan sido
POR DEFUNCIÓN. La actividad de facturar y cobrar los servicios prestados a un paciente que termina
en defunción es similar a los eventos de egreso anteriores dirigida a sus acompañantes o familiares.
Solicita servicio
Entregar y recibir Información
Hospitalización
O. Hospitalización o
Remisión Usuario orientado y
ubicado
Comprobar Derechos
Solicitar tarjeta de
1 Si Particular
No
Asegurad Si afiliación,
? o? autoliquidación ISS o
formulario Unico de
No Afiliación.
1
No Aplicar instrumento
No esta? para Focalizar y Disponer Registro Clínico
clasificar e ingresar remisión en Historia
Si Clínica
1 Clasificar
Clasificar No
Registro Abrir Registro
Clínico? Clínico
Si
Dirección Local
Salud
Ubicar Registro R. Clínico
Clínico
5
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
FLUJO PROCESO DE FACTURACIÓN
EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO HOSPITALIZACIÓN
Unidad de Producción Dependencia de Facturación Unidad Atención Usuario Usuario
Factura
Paciente 1
Si
Oficina
Cartera
No
R.Contrib Copagoo
utivo? Cuota Elaborar Egreso Hospitalario
(SIS-110 )
Si Elaborar Resumen de
No Sale de la
Atenciòn Institución
No
Recaudo? Elaborar Paz y salvo
Si
1 Cobrar
No
Recibo Caja
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
FLUJO PROCESO DE FACTURACIÓN
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Unidad Atención Oficina Unidad Salas Unidad
Usuario
Usuario Facturación Producción Cirugías Urgencias
2 1
Solicita servicio de
Hospitalización Informar al Usuario Prestar servicios
Generar notas cargo Prestar Servicio Cirugía Viene Urgencias
Actualiza R.Clínico Traslado Paciente
Verificar y Liquidar Hospitalización
Servicios
Traslado
Si
Traslado
2
Cerrar Cuenta
?
Focalizar y clasificar
Disponer Registro Clínico
Abrir Cuenta
Emitir factura 1
Asignación Cama No 2
Fact. Fuente R.Clínicos
Clasificar
Cuenta
2 Pago
Si O.Médicas
Factura Qx?
R.Clínicos Paciente R.Clínicos 1
D.L.S No
Oficina
1 Cartera 5
Si
Remisión
Recaudo? Remisión?
No Si
No
3
Cobrar
4
Salida?
Recibo Caja No o
Defunción?
Termina servicio
1 Si
Hospitalización
Paz y Salvo O.Salida
3
4
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Liquidar y Emitir
No
Solicita servicio ATT. Entregar y recibir Información Factura
Urgencias Urgente?
Si
Fact. Fuente
Pago
Usuario orientado y 2
ubicado
Factura
Paciente
No
Oficina
6 2 Identificar Usuario y Cartera
No
C.Rec./
archivar soportes ATT
inicial? copago/
C.mode.?
Si
Si
No
2 Vinculado C.
No
1 Si Particular
No
Asegurad Si Solicitar carné de ? Recup.?
? o? afiliación. Si
No Si 3
No
1 2 Cuota
Recup?
Verificar B. Datos Si Sisbenizad
MunicipioDpto o.? Registrar datos básicos de Si
identificación
No
Negociar Cuota de
Recuperación
No Aplicar instrumento
No esta? para Focalizar y
clasificar
Si Acuerdo en la negociación y
VoBo en l a O.pago
1 Clasificar
Clasificar
Eximido
Si
2
Dirección Local Total?
Salud No
2
3
Si Registrar Novedad en la
Apo Dx o O. Servicios 1 Cuenta
ServTx? Prestar servicio de Cirugía
Recibir Paciente
No
Archivar Soportes
Si
Si Servicios Prestar
Cirugía O. Cirugía
adicionales? servicios
?
-Verificar disposición deRecursos
-Abrir notas de cargo de
Procedimientos e Insumos. No No 1
Traslado?
Traslado?
Si O.Trasla 2 Actualizar R. Clínicos
do Generar Notas de Cargo
No
R. Clínicos
Notas cargo 5
Si
1 Remi R. Clínicos
Remisión? sión
Dx,Tx,Observ, Cirugía 1
Si
Defunción R.Defun
? ción
No
Actualizar R. Clínicos
Generar Notas Cargo
Remi
Si Fórmulas sión
R. Clínicos Salida? O. Salida
R.Defun
Notas cargos ción
No
1 No
Incapa
2 cidad?
Si
Incapaci 4
dad
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
FLUJO PROCESO DE FACTURACIÓN
EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS
Unidad de Producción Dependencia de Facturación Unidad Atención Usuario Usuario
Factura
Paciente 1
Si
Oficina
Cartera
No
R.Contrib Copagoo
utivo? Cuota Elaborar Egreso Hospitalario
(SIS-110 )
Si Elaborar Resumen de
No Sale de la
Atenciòn Institución
No
Recaudo? Elaborar Paz y salvo
Si
1 Cobrar
No
Recibo Caja
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
FLUJO PROCESO DE FACTURACIÓN
SERVICIOS DE URGENCIAS
Unidad Atención Oficina Unidad Salas
Usuario
Usuario Facturación Urgencias Procedimiento Urgencia
2 1
Solicita servicio de Informar al Usuario Inminente 6
Urgencias o Prestar servicios 6 Prestar Servicios
Acompañante Generar notas cargo Actualiza R.Clínico
Verificar y Liquidar
Servicios
O.Médica
Si 6 2
Traslado
Cerrar Cuenta R.Clínico
Focalizar y Disponer Registro Clínico ?
Emitir factura
clasificar Abrir Cuenta
Asignación Cama No R.Clínicos
Recaudo?
No No 3
Si
Cobrar
1 No Salida?
o
Defunción?
Recibo Caja
Si
O.Salida
4 Paz y Salvo
3
Termina servicio 4
Urgencia
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
FLUJO PROCESO DE FACTURACIÓN
ATENDER Y ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS
Usuario Unidad de Atención al Usuario Dependencia de Facturación
Liquidar y Emitir
No
Solicita servicio ATT. Entregar y recibir Información Factura
Urgencias Urgente?
Si
Fact. Fuente
Pago
Usuario orientado y 2
ubicado
Factura
Paciente
No
Oficina
6 2 Identificar Usuario y Cartera
No
C.Rec./
archivar soportes ATT
inicial? copago/
C.mode.?
Si
Si
No
2 Vinculado C.
No
1 Si Particular
No
Asegurad Si Solicitar carné de ? Recup.?
? o? afiliación. Si
No Si 3
No
1 2 Cuota
Recup?
Verificar B. Datos Si Sisbenizad
MunicipioDpto o.? Registrar datos básicos de Si
identificación
No
Negociar Cuota de
Recuperación
No Aplicar instrumento
No esta? para Focalizar y
clasificar
Si Acuerdo en la negociación y
VoBo en l a O.pago
1 Clasificar
Clasificar
Eximido
Si
2
Dirección Local Total?
Salud No
HOSPITAL :
Empresa Social del Estado
NIT :
Dirección Prestador :
NOMBRE DEL CLIENTE ( EPS-ARS-OTROS) : CÓDIGO DEL CLIENTE :
No. Historia Clinica :
FECHA DE EXPEDICIÓN: Día: Mes: Año :
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE : TEL.
No. de identificación en el sistema:
NOMBRES Y APELLIDOS:
NOTA: Para efectos legales, esta Factura o Documento Equivalente, se asimila a una LETRA DE CAMBIO
y presta mérito ejecutivo de acuerdo con el Código de Comercio.
HOSPITAL “_______________________________________________________”
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
UNIDAD QUIRÚRGICA
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS
HOSPITAL “_______________________________________________________”
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
UNIDAD QUIRÚRGICA
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS
MATERIAL MÉDICO-QUIRURGICO
MATERIAL DE ORTOPEDIA Y OSTEOSÍNTESIS OTROS
COD DESCRIPCIÓN CANT COD DESCRIPCIÓN CANT
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
MEDICAMENTOS
ANESTÉSICOS OTROS
COD DESCRIPCIÓN CANT COD DESCRIPCIÓN CANT
1 Alfetanil Amp 1 Adrenalina Amp x 1 mg
2 Dipirona x 2 gr 2 Agua destilada x 500 cc
3 Dormicun Amp 3 Aminofilina Amp
4 Efortil Amp 4 Atropina Amp. x 1 mg
5 Esmolol Amp 5 Bicarbonato de sodio x 10 mg
6 Etrane cc 6 Calcio gluconato al 10% Amp x 10 ml
7 Fentanyl Amp 7 Cefalotina Amp x 1 mg
8 Halotano cc 8 Dexametasona Amp x 8 mg
9 Isorane cc 9 Dextrosa AD 10% 500 cc
10 Kelatar cc 10 Dextrosa SSN 5% 500 cc
11 Marcaina pesada Amp 11 Dipirona x 2 gr
12 Marcaina Simple Amp 0.5 12 Dopamina Amp x 200 mg
13 Metoclopramida x 4 mg Amp 13 Fenitoina Sódica Amp
14 Midazolam x 5 mg Amp 14 Fenitoina Sódica Amp
15 Oxìgeno 15
16 16
17 17
18 18
19 19
COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL
FUNCIONARIO FUNCIONARIO
SERVICIOS PROFESIONALES PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO
39130 Atención diaria especializada 27123 Drenaje absceso periamigdalino
39145 Consulta de urgencias 27119 Extracción cuerpo extraño oído
36102 Consulta de urgencias odontológicas 27120 Extracción cuerpo extraño nariz
39140 Interconsulta 27115 Lavado de oídos
37701 Interconsulta Trabajo Social 27111 Nebulizaciones
39132 Valoración inicial médico especialista 27121 Taponamiento nasal anterior
SALAS ESPECIALES 27122 Taponamiento nasal posterior
39201 Derecho sala de sutura PROCEDIMIENTOS DE OFTALMOLOGÍA
39202 Derecho sala de curación 28108 Extracción cuerpo extraño conjuntiva
39221 Derecho sala de yesos 28112 Extracción cuerpo extraño córnea
38825 Derecho a sala de RCP 28113 Extracción cuerpo extraño esclerótica
38935 Estancia sala de observación PROCEDIMIENTOS DE UROLOGÍA
PROCEDIMIENTOS CIRUGIA GENERAL 23105 Cambio catéter urinario
37606 Colocación línea arterial 23115 Aspiración vesical suprapúbica
37501 Disección Venosa 23116 Cateterismo vesical
7122 Extirpación tumor benigno P. abdominal 23117 Instilación vesical
15104 Fistulectomía piel y/o TCS 23121 Dilatación uretral (sesión)
37507 Intubación orotraqueal PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGÍA
37503 Lavado gástrico 25102 Electrocardiograma
37501 Paracentesis abdominal 25103 Periocardiocentesis
25103 Periocardiocentesis 25137 Cardioversión eléctrica
3502 Traqueostomía OTROS PROCEDIMIENTOS
6102 Toracostomía con drenaje cerrado
8221 Trombectomía por hemorroides
37504 Venodisección y catéter subclávico
BANCO DE SANGRE
30201 Aplicación de crioprecipitados
30202 Glóbulos rojos - sangre
PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA
37201 Artrocentesis
37207 Cambio de yesos Ms o tobillos
37208 Cambio de yesos muslo y/o pierna
37203 Infiltración intrarticular
37205 Inmovilización coxis por Lx
37206 Inmovilización MS-MI total o parcial
16324 Reducción manual l x temporomax
13151 Reducción cerrada Fx clavícula
13560 Reducción cerrada Fx tibia y peroné
13750 Reducción cerrada Lx hombro
13751 Reducción cerrada Lx codo
37202 Tratamiento esguinces
_________________________________________
RESPONSABLE
HOSPITAL “_______________________________________________________”
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
UNIDAD DE HOSPITALIZACION _______________________________
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS
COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL
FUNCIONARIO FUNCIONARIO
SERVICIOS PROFESIONALES PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO
39130 Atención diaria intrahospitalaria especializada 27125 Curación en nariz o senos paranasales
del paciente no quirùrgico u obstètrico
37702 Consulta familiar 27123 Drenaje absceso periamigdalino
39140 Interconsulta mèdica intrahospitalaria 27115 Lavado de oídos
37701 Interconsulta Trabajo Social 27111 Nebulizaciones
39132 Valoración inicial médico especialista 27121 Taponamiento nasal anterior
PROCEDIMIENTOS CIRUGÍA GENERAL 27122 Taponamiento nasal posterior
23115 Aspiración vesical suprapública PROCEDIMIENTOS DE UROLOGÍA
37606 Colocación línea arterial del área corporal 23115 Aspiración vesical suprapúbica
8110 Drenaje abceso peri-rectal 23105 Cambio catéter urinario
8101 Drenaje abceso rectal 23116 Cateterismo vesical
7120 Drenaje profundo abceso pared abdominal 23121 Dilatación uretral (sesión)
15102 Desbridamiento por lesión superficial del 5% 23117 Instilación vesical
15101 Drenaje profundo de partes blandas BANCO DE SANGRE
15100 Drenaje superficial de piel y tejido celular subc 30201 Aplicación de crioprecipitados, plaquetas o plas
37501 Disección Venosa 30202 Aplicación de Glóbulos rojos o sangre, pac hosp
7122 Extripación tumor benigno P. abdominal PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGÍA
15104 Fistulectomía piel y/o TCS 25137 Cardioversión eléctrica
37507 Intubación orotraqueal 25102 Electrocardiograma
37503 Lavado gástrico 25103 Periocardiocentesis
37501 Paracentesis abdominal OTROS PROCEDIMIENTOS
25103 Periocardiocentesis 19490 Glucometer
3502 Traqueostomía 37105 Monitorío fetal anteparto
6102 Toracostomía con drenaje cerrado 39300 Materiales de curación por complicaciones
8221 Trombectomía por hemorroides 24126 Oximetría de pulso
37504 Venodisección y cateter subclávico
PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA
37201 Artrocentesis
37207 Cambio de yesos Ms o tobillos
37208 Cambio de yesos muslo y/o pierna
37209 Cambio de yesos torax y/o pelvis
37203 Infiltración intrarticular
MEDICINA INTERNA
18103 Broncoscopia con toma de biopsia
18104 Broncoscopia lavado bronquial
25137 Cardiovensión eléctrica del pcte no quirúrgico
37507 Intubación orotraqueal por RCCP
26104 Punción lumbar
24122 Punción pleural (toracentesis)
37501 Paracentesis
27127 Pruebas vestibulares
_________________________________________
RESPONSABLE
HOSPITAL “_______________________________________________________”
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
ORDEN DE SALIDA
OTROS DIAGNÓSTICOS
__________________________________ ________________________________
Firma médico - RM Firma Paciente o representante
(Si se trata de una salida voluntaria)
HOSPITAL “_______________________________________________________”
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
ORDEN MÉDICA
__________________________________
Firma Médico - RM
INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de producción del área de facturación es adecuado. - Cumplimiento de los contratos
INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de producción del área de facturación es adecuado. - Cumplimiento de los contratos
EFICIENCIA Rendimiento = No. de pacientes a quienes se liquidó una cuenta Permite conocer el rendimiento individual
Número de empleados del área promedio de los funcionarios del área
No. de las cuentas liquidadas por empleado.
Eficiencia del área = Valor facturado Permite conocer la eficiencia del departamento de
Costo mensual del departamento facturación.
- Número total de pacientes facturados Nos permite conocer la demanda real.
- Valor facturado en el mes por fuentes de pago Permite conocer la participación en la venta total
de la institución por cada una de las fuentes de
pago.
- Valor facturado en el mes para pacientes ambulatorios y hospitalizados separadamente
INDICADORES DE EFICACIA: Mide la eficacia de una correcta facturación y permiten evaluar el buen entendimiento de los contratos
INDICADOR : Coordinación con otras áreas, permiten medir si el manejo de los soportes es adecuado y la satisfacción de las otras áreas
COORDINACIÓN CON OTRAS ÁREAS - Número de días de retraso en el envío de soportes del servicio médico a
facturación.
FINANCIEROS Participación de facturación = Total egresos facturados x 100 Participación de los egresos de facturación
en egresos totales Total egresos de la IPS frente a los egresos totales.
Rentabilidad por servicio = Costos por servicio x 100 Mide la rentabilidad de cada servicio con
Valor de Facturación por servicio respecto a su producción.
Participación por servicio = Valor facturado por servicio x 100 Mide el porcentaje de participación de un
Valor total facturado en la IPS servicio en la producción de la IPS.
Participación por = Valor facturado por responsables de pago x 100 Establece el porcentaje de pacientes
responsables de pago Valor total facturado atendidos en la IPS de acuerdo con los
responsables del pago.
Analiza la demanda de cada contratista.
Mide la concentración de los clientes, sirve
para fijar estrategias de cobro y mercadeo.
Rentabilidad de los = Valor del contrato por capitación - valor total Mide la rentabilidad de los contratos por
de los contratos por facturado capitación.
capitación
NORMATIVIDAD BÁSICA PARA EL PROCESO INTEGRAL DE FACTURACIÓN EN LAS EMPRESAS
SOCIALES DEL ESTADO
REGIMEN SUBSIDIADO
1. Decreto 2357 Diciembre 29 de 1995 Por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del
régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en
Salud.
2. Acuerdo 72 CNSSS Agosto 29 de 1996 Definición del Plan de Beneficios del régimen subsidiado
(modifica y subroga 49 y 62)
3. Acuerdo 74 CNSSS Octubre 31 de 1997 Adiciones al plan de beneficios del régimen subsidiado de
las actividades, intervenciones y procedimientos de
medicina física y rehabilitación.
Suministro de prótesis y ortesis - hernorrafias
4. Acuerdo 77 CNSSS Noviembre 20 de 1997 Forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
5. Acuerdo 61 CNSSS Julio 1 de 1.997 Disposiciones sobre pagos compartidos para los
beneficiarios del Régimen subsidiado.
6. Circular 006 Abril 4 de 1997 Mecanismos para el giro de los recursos del Régimen
Subsidiado
7. Circular externa Enero 29 de 1998 Instrucciones acuerdo 77/97CNSSS.
No.04 MS -056 SNS
Minsalud -
Superintendencia
8. Decreto No. 806 Abril 30 de 1998 Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de
Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios
del servicio público de Seguridad Social en Salud y como
servicio de interés General, en todo el territorio Nacional.
RELACIONES ENTRE LAS ENTIDADES TERRITORIALES, ENTIDADES PROMOTORAS DE
SALUD E IPS
1. Decreto 723 Marzo 14 de 1997 Relaciones entre las entidades territoriales, entidades
promotoras de salud e instituciones prestadoras de
servicios de salud.
HISTORIA CLINICA
1. Ley 23 - Ética Médica Febrero 18 de 1981 Normas en materia de ética médica, en relación con la
Art. 34 y Decreto historia clínica
3380
2. Documento Valor 1996 Consideraciones acerca de las características y manejo de
jurídico de las la historia clínica
historias clínicas
3. Circular externa 012 Junio 24 de 1993 Historias clínicas
SUPERSALUD
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
Capítulo 4
PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA
EN EL HOSPITAL E.S.E.
financiación de las IPS, son causas de su déficit
Como se ha manifestado en reiteradas crónico, no es menos cierto que gran parte de los
oportunidades en los capítulos anteriores, el problemas tiene que ver con las dificultades de
nuevo esquema de administración de los servicios orden administrativo que impiden un adecuado
de salud prevé que los recursos financieros flujo de caja. El no recaudo efectivo ocasiona
requeridos por los Hospitales, sean obtenidos con serios problemas financieros para la empresa,
base en los ingresos generados por la venta de atenta contra su sostenibilidad y contra el logro
servicios. Para lo cual ya se ha visto la necesidad de su misión. Es importante fijar lineamientos y
de desarrollar una acertada y establecer una políticas en el manejo de ésta área para
adecuada facturación. El proceso siguiente el establecer su filosofía, visión, funciones y unos
cobro y recaudo de los recursos financieros. adecuados mecanismos de control, con la
aplicación de principios de calidad, oportunidad,
Si bien es cierto que la carencia de recursos eficiencia, eficacia. etc.
económicos y de mecanismos claros de
GENERALIDADES
4.1.GENERACIÓN DE LA CARTERA
(a) DEFINICIÓN
requieren filtros de control para identificar la
Es el documento donde se registra el valor aseguradora, el régimen y su plan de beneficios.
total de los servicios prestados a los usuarios en
un periodo de tiempo, soportado por las facturas El área de facturación debe garantizar que la
o documento equivalente y demás documentos Factura o documento equivalente y los soportes
especificados (en contrato de prestación de requeridos para el cobro de la cuenta por la
servicios y/o reglamentación pertinente). respectiva aseguradora estén completos y bien
diligenciados.
La preparación debe contar con los soportes
definidos para consolidar los servicios prestados. Es indispensable que se disponga de la base
Los soportes deben ser legibles, sin de datos de los afiliados por cada una de las
enmendaduras y oportunos. De igual forma, se Aseguradoras con que la institución tiene
contrato, de tal manera que facilite la
CONTABILIZAR CUENTAS: Es el registro contable de las facturas que conforman las cuentas de
cobro que son enviadas a las aseguradoras dando origen a las cuentas por cobrar.
En materia tributaria, la cuenta de cobro consolida el valor total de los servicios prestados y no se
considera como factura ni documento equivalente o sustitutivo. (Legislación de Impuestos y Aduanas
Nacionales).
A pesar de esta supresión consideramos que para cobrar a una EPS o ARS, se debe presentar un
consolidado o cuenta de cobro, como procedimiento administrativo donde conste la totalidad de los
servicios prestados.
Son todos los documentos que acompañan la cuenta de cobro, y que son exigidos por las Entidades
Aseguradoras y/o Responsables, como comprobantes de la prestación de los servicios, los cuales en
términos generales son las FACTURAS – ver modelo de factura en el capítulo 3. Adicionalmente pueden
requerirse otros soportes administrativos, de acuerdo con lo que se haya negociado en la contratación
respectiva.
Con el fin de generar las pautas mínimas para Las condiciones para los cobros contemplados
la elaboración y presentación de cuentas, por en los Decretos 1283/96, 723 /97 y 046/00
parte de las Entidades Hospitalarias- E.S.E., que deben ser cumplidos por ambas partes, siempre y
tengan una relación contractual para prestar cuando quede explícito en el respectivo contrato
servicios de salud de acuerdo con los regímenes cuando haya lugar. Es importante que el hospital
existentes, con cualquier Aseguradora y/o cumpla con los tiempos estipulados para la
Responsable, se diseñó el formato de entrega de las cuentas de cobro, con el fin de que
presentación de las cuentas y el instructivo de las Aseguradoras y/o Responsables cumplan con
uso de acuerdo con las normas existentes. Se todas las obligaciones que les corresponden.
deben manejar con los siguientes criterios:
Las Tarifas contempladas en el Decreto 2423
Las IPS sólo podrán facturar servicios a las de 1996 son de obligatorio cumplimiento para las
Aseguradoras y responsables, cuando cuenten con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
una relación contractual formal. No se contempla Públicas. En este punto vale la pena mencionar lo
en dicho requisito la prestación de Urgencias, ni siguiente:
los servicios previamente autorizados por una
aseguradora. Las Entidades Privadas deberán aplicar estas
tarifas obligatoriamente cuando se trate de
Las entidades podrán prestar a los usuarios atención de pacientes víctimas de accidentes de
de las Aseguradoras, los servicios incluidos en su tránsito, eventos catastróficos y la atención
portafolio, declarados en los requisitos inicial de urgencias.
esenciales, y que hayan sido contemplados en el
contrato. La atención inicial de urgencias que Todos los servicios de urgencias que las
debe cobrarse con el lleno de los requisitos, no entidades o establecimientos públicos o privados
está sujeta a que se encuentre contemplada en el presten de conformidad con lo establecido en el
contrato y debe prestarse en todos los casos en Artículo 2° de la Ley 10 de 1990 sin exigir
que sea requerida. condición previa al paciente para su atención,
podrán ser cobrados a la respectiva aseguradora
Es fundamental que las áreas involucradas en del paciente.
el proceso de prestación de servicios, facturación
y cartera, conozcan ante todo los contratos que En el cobro por los servicios de atención
tenga el Hospital con las Aseguradoras y inicial de urgencias no se podrá incluir la atención
responsables. Lo anterior les permite ajustarse a programada; sólo los servicios prestados
las obligaciones contraídas en ellos, para evitar la inicialmente para la estabilización del paciente.
devolución de los cobros por incumplimiento.
Para efectuar los pagos, y para presentar las
Las Aseguradoras deben entregar la base de objeciones a las cuentas, las ARS y EPS, se deben
datos de los afiliados para verificar los derechos regir por los plazos contemplados en los Decretos
del usuario que lo identifiquen como afiliado. Las 723 del 14 de Marzo de 1997, y 046 de enero 19
Aseguradoras son las responsables de esta de 2000 y/o los fijados en el contrato firmado.
verificación.
Es de anotar que a partir de la expedición
del decreto 046/00 para accidentes de tránsito,
CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL ESE
125
Re-Crear do la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
2. DOCUMENTOS SOPORTES
NOTA: Existen dos opciones para realizar el cobro a las Aseguradoras (EPS, ARS), por los servicios de
salud prestados:
1. Elaborar las liquidaciones individuales por pacientes y un consolidado como factura.
2. Facturas individuales por pacientes y un consolidado con relación de facturas (cuenta de cobro).
(f) SOPORTES:
Son los documentos que, acorde con lo Los soportes más frecuentemente
pactado en la negociación con las aseguradoras, o demandados son: remisión, autorización de
por características especiales del servicio prestación de servicios, orden médica, constancia
prestado o del usuario (usuarios IVA social, de información de atención de urgencia. Cuando
desplazados, población carcelaria, etc.), deben se trata de procedimientos los soportes más
ser presentados con la cuenta de cobro, o solicitados son: La epicrisis, las órdenes médicas,
archivados en la I.PS. para posterior verificación los resultados de los exámenes y de los
de la auditoría clínica de la aseguradora. procedimientos.
REMISIÓN
La historia clínica como se vio en el Capítulo 3, Para garantizar a sus usuarios la razonable
es un documento de obligatorio uso donde se privacidad y confidencialidad de la atención
registran las condiciones de salud del paciente. Es brindada y la información consignada en la
un documento privado, sometido a reserva, que historia clínica, las I.P.S. deben ser rigurosas en
únicamente puede ser conocido por terceros, previa su manejo y en el de los documentos que la
autorización del paciente o en los casos previstos integran, y definir pautas precisas para la
por la Ley. Sin embargo, debe estar disponible para expedición de copias a personal distinto al
eventuales verificaciones de las aseguradoras. paciente.
Las órdenes médicas son los documentos Se recomienda a las I.P.S., que en los
emitidos por el médico o personal asistencial contratos de prestación de servicios quede
tratante, para solicitar un análisis o procedimiento establecida la no entrega de estos documentos
diagnostico o terapéutico, o la expedición y entrega como soporte de la prestación efectiva de los
de suministros o medicamentos con fines servicios facturados, porque al aceptar su
profilácticos, preventivos, diagnósticos y/o entrega, además de los inconvenientes de tipo
terapéuticos. Los resultados de los exámenes y ético que plantea el entregar información
procedimientos son documentos privados que hacen confidencial indiscriminadamente, les implica una
parte de la historia clínica del paciente y como tal pesada carga administrativa por la magnitud de
tienen carácter confidencial. La exigencia de estos los documentos que hay que anexar a la cuenta de
documentos como soporte para la presentación de cobro.
cuentas no está establecida en ninguna norma y
obedece solo a un acuerdo de las partes. Para ello Las aseguradoras pueden y deben realizar la
se debe tener en cuenta su carácter confidencial y auditoría médica en las instalaciones de la I.P.S.
la responsabilidad que tiene la I.P.S. de donde el Auditor Médico, como representante de
custodiarlos. la aseguradora, puede consultar y conocer la
información consignada en la historia clínica y
constatar la efectiva prestación de los servicios
128 CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E..
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
El proceso de preparación de la cuenta es vital para las finanzas de la empresa, puesto que permite el
cobro efectivo de los servicios prestados y facturados. Para garantizar su eficacia y calidad se recomienda
implementar y ejecutar los procedimientos que se describen a continuación.
estos documentos debe remitirse a la Historia siguiendo las disposiciones legales sobre reserva
Clínica, dentro de los términos legales para el a que está sometida.
pago de la cuenta o para glosar la misma,
11. Asesorar y apoyar la gestión de los Comités 12. Examinar, con los responsables técnico-
de Cartera, en las funciones relacionadas con científicos y administrativos, los costos y
la AMC. consecuencias de la inadecuada facturación,
sobre las finanzas de la Empresa.
Antes de que las cuentas sean remitidas para su cobro. En el caso de cuentas glosadas, obviamente
cuando se reciben para su revisión y corrección. En algunas oportunidades los Auditores médicos de las
EPS, visan la cuenta durante la generación de la factura, lo que brinda la oportunidad de corregir los
problemas antes de que sean recibidas y glosadas por la EPS.
Como se ha comentado en relación con los soportes administrativos, existen casos específicos donde
por norma se han establecido los requisitos adicionales al documento equivalente a factura y los soportes
que deben ser presentados para el trámite y pago de los servicios prestados.
2. ACCIDENTES DE TRÁNSITO
En la responsabilidad económica por las
Las Cuentas de cobro que se presenten a las
atenciones a víctimas de accidentes de tránsito
Compañías Aseguradoras que operan el ramo del
concurren diferentes actores dependiendo del
seguro obligatorio de accidentes de tránsito, por
monto al que ascienden los servicios prestados.
concepto de los servicios prestados a víctimas de
accidentes de tránsito deben tener en cuenta lo En primera instancia el responsable es la
contemplado en el decreto 1283 de 1996, que compañía expendedora de la póliza del SOAT,
establece los procedimientos y los soportes que cubre los gastos de atención medico
requeridos para la presentación de estas cuentas: quirúrgica hasta por el equivalente a 500 Salarios
Mínimos Legales Diarios Vigentes. Si el vehículo
1. Se debe diligenciar correctamente el no tiene seguro, o si la póliza está vencida o es
Formulario único de Reclamación adoptado falsa, o si se trata de un vehículo fantasma, los
por el Ministerio de Salud para reclamación 500 S.M.L.D.V los cubre la Subcuenta ECAT del
por accidentes de tránsito. (FUSOAT 01) y el Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud.
formulario para el trámite de la cuenta de
El segundo responsable es la subcuenta ECAT
cobro. (FUSOAT 02)
del FOSYGA, que cubre gastos hasta por 300
2. Certificación del accidente de tránsito que se S.M.L.D.V. adicionales a los quinientos cubiertos
acredita con uno cualquiera de los siguientes por la póliza del SOAT.
documentos. A partir de los 800 S.M.L.D.V., la
CERTIFICADO DE ATENCIÓN MÉDICA responsabilidad del costo de los servicios
expedido por el tratante, que debe incluir asistenciales depende del carácter de su
nombres, documento de identificación, edad de la afiliación al sistema general de seguridad social:
víctima, fecha y hora de atención, y descripción Si pertenece al régimen contributivo, como
de los hallazgos clínicos o certificado de medicina afiliado o beneficiario, la E.P.S. responde por el
legal. (Resolución 4746 de 1995) costo de los servicios adicionales.
CERTIFICACIÓN expedida por la autoridad Si está afiliado al régimen subsidiado, la
de tránsito o policía competente o, en su defecto, A.R.S. cubrirá los costos siempre y cuando los
fotocopia del croquis del accidente, expedido por servicios estén incluidos en el plan de beneficios
la autoridad de tránsito. del régimen subsidiado.
DENUNCIA PENAL de ocurrencia del Si es vinculado sin capacidad de pago o
accidente presentada por cualquier persona ante afiliado al régimen subsidiado pero los servicios
autoridad competente, únicamente cuando el no están incluidos en el plan de beneficios del
hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por régimen subsidiado, el usuario cancelará las
manipulación criminal y sea posible la cuotas de recuperación acorde con su nivel
identificación del responsable. socioeconómico y el saldo será facturado a la
3. IVA SOCIAL
Por la prestación de servicios a pacientes - Constancia de la trabajadora social que
que pertenecen al programa de IVA Social, las certifica que el paciente pertenece a la
diferentes Instituciones Prestadoras de población vinculada, previa certificación de la
Servicios de Salud que hayan suscrito convenios Alcaldía.
para ejecutar estos recursos, podrán presentar
- Copia de clasificación de SISBEN.
las respectivas cuentas de cobro con los
siguientes documentos: - Opcional, fotocopia del carné entregado por
la IPS, con el logotipo del Ministerio de Salud
- Consolidado mensual de atención, de acuerdo
y de la Institución, donde conste que el
con metodología establecida por el Ministerio
paciente pertenece al programa de IVA
de Salud.
Social.
- En caso de pacientes hospitalizados, epicrisis
Al igual que en desplazados por la violencia se
o resumen de atención de acuerdo con el
recomienda no incluir en una cuenta de cobro
formato establecido por la Resolución
servicios prestados en meses diferentes. Para los
3905/94.
pacientes hospitalizados se toma como fecha de
- Acreditación de calidad de beneficiario del prestación de los servicios la fecha del día de
programa: con alguno de los siguientes egreso.
documentos:
El responsable del pago es el administrador de los recursos del FOSYGA, Consorcio fiduciario que en el
momento esté manejando esos recursos.
6. TRAUMA MAYOR
FOSYGA, ingresan los recursos provenientes del
Acorde con lo establecido en el artículo 224 impuesto social a las armas, que conforma un
de la Ley 100, a la subcuenta de solidaridad del fondo para financiar la atención de eventos de
138 CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E..
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
El pago de servicios por este concepto La cuenta de cobro sólo requiere del
requiere de la suscripción de un convenio con el consolidado, del documento equivalente a
Ministerio de Salud, previa presentación, estudio facturas de los pacientes atendidos en el mes, y
y aprobación de proyecto de inversión para la epicrisis o resumen de atención acorde con la
atención de víctimas de trauma mayor. Resolución 3905.
7. ATENCIÓN DE URGENCIAS
8. POBLACION CARCELARIA
El Artículo 1 del Acuerdo No. 92 del CNSSS declara como evento catastrófico las condiciones
sanitarias y de salubridad de la población carcelaria del país. El Ministerio de Salud asignó una partida
presupuestal para la atención de esta población y el INPEC, asumió su administración.
Por lo anterior se recomienda que las I.P.S. celebren convenios o contratos de prestación de servicios
con las directivas de los penales de su área de influencia.
Las cuentas de cobro por concepto de servicios asistenciales prestados a la población carcelaria
estarán sujeta a las condiciones contractuales pactadas entre la I.P.S. y las directivas del penal, sea esta
del INPEC o de carácter territorial.
En general los términos para la presentación de cuentas corresponde a los establecidos en los
contratos o convenios de prestación de servicios.
ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Las cuentas de cobro por prestación de servicios a víctimas de accidentes de tránsito no tienen
establecidos términos para su presentación. De cualquier manera la obligación de la aseguradora de
cancelar los servicios prestados expira si a los dos años de la expedición del documento equivalente a
factura, éste no le ha sido presentado.
Con el objeto de alcanzar una mayor liquidez y mejorar el flujo de caja, se recomienda no esperar el
cierre de periodos para presentar las cuentas de cobro, y por el contrario hacer cuentas de cobro
individuales por cada paciente atendido una vez se le liquiden los servicios prestados.
EVENTOS CATASTRÓFICOS
Al igual que el accidente de tránsito no se tienen plazos establecidos para la entrega de las cuentas de
cobro por lo que se sugiere entregar las cuentas de cobro en el menor tiempo posible.
Requiere para su prestación el convenio de prestación de servicios con el Ministerio de Salud donde se
fija el plazo de entrega de las cuentas de cobro. Si no se presentan en los plazos estipulados, habrá
demoras en su revisión y se suspenderán las fechas para hacer las glosas a las cuentas.
POBLACIÓN CARCELARIA
El Ministerio de Salud podrá celebrar
Los plazos para la presentación de las cuentas
convenios interadministrativos o contratos con
de cobro serán los establecidos en los convenios o
entidades especializadas en aseguramiento y
contratos de prestación de servicios celebrados
prestación de servicios de salud, con el objeto de
con las autoridades competentes, para la atención
garantizar la atención de la población carcelaria.
de esta población.
1996 y los soportes serán los contemplados en la cumplimiento o incumplimiento de los plazos
resolución 1591 de 1995. establecidos. Esta constancia, junto con la
de recibido, se obtiene con la firma de la
Para acreditar la condición de víctima, se copia al momento de la entrega.
requiere el listado censal de la población
carcelaria expedida por el INPEC y el aval de la 3. Conocer el número de radicación o de
Defensoría del Pueblo. identificación interna, en la aseguradora o
entidad deudora, que corresponde a la
RADICACIÓN. Es el último paso del proceso cuenta de cobro. El número consecutivo de la
de preparación y presentación de cuentas de cuenta de cobro sirve como identificación de
cobro. la cuenta en la I.P.S., pero en muchas
aseguradoras, no es tenido en cuenta y, por
Mediante este procedimiento se notifica a la el contrario, algunas adoptan una numeración
empresa o entidad la deuda que por concepto de o codificación diferente, la cual es necesario
prestación de servicios, tiene con la I.P.S., y pese conocer por si se requiere hacer
a la simplicidad del procedimiento, es necesario averiguaciones sobre los trámites
resaltar que no se limita a hacer entrega de unos realizados, o identificar posteriormente a
documentos en una empresa, sino que es qué cuentas corresponden las consignaciones
necesario: o pagos.
4.4.1. GLOSAS
(a) DEFINICIÓN
Documentos enmendados.
Las glosas son objeciones a las cuentas de Inconsistencias en los soportes anexos.
cobro presentadas por las Instituciones Cobros sin la comprobación de los derechos
Prestadoras de Servicios de Salud – IPS, de usuario, tarjeta, cédula, carné.
originadas en las inconsistencias detectadas en la Falta de información estadística.
revisión de las facturas y sus respectivos Errores en las liquidaciones, tarifas mal
soportes. Pueden determinarse en la misma aplicadas, sumas mal realizadas.
institución o en las entidades con las que se hayan Falta de la relación de pacientes.
celebrado contratos de prestación de servicios, Falta de documentos.
como: Empresas Promotoras de Salud - EPS, Prestación de servicios adicionales a los
Administradoras del Régimen Subsidiado – ARS, establecidos en el contrato.
compañías de seguros, direcciones seccionales de Falta de pertinencia técnico científica entre
salud y otras IPS. diagnóstico y procedimientos realizados y/o
servicios prestados.
Cuando en una cuenta de cobro se presentan Documentos sin firma del paciente.
inconsistencias en cuanto a su presentación,
consolidación, aplicación de tarifas, cobertura de Las cuentas de cobro pueden glosarse total o
servicios, entre otros, la entidad contratante parcialmente, dependiendo de la causa que originó
devolverá la cuenta a la IPS para su corrección y la glosa. Totalmente, si involucra toda la cuenta e
los prestadores de servicios de salud tendrán la impide la aceptación de los servicios prestados.
obligación de aclarar o corregir las observaciones Parcialmente, cuando la glosa hace sobre unos
y darles respuesta en un plazo establecido. Entre servicios o procedimientos específicos: la entidad
las glosas más comunes se encuentran: contratante está en la obligación de aceptar y
reconocer el pago de los servicios no glosados.
Documentos sin diligenciar o mal
diligenciados.
Las glosas presentadas por las aseguradoras son un punto crítico en el proceso de control de cartera de
las instituciones prestadoras de servicios por cuanto los procedimientos para su recepción y trámite no se
han estandarizado en la mayor parte de las instituciones, lo que impide un conocimiento certero del monto
real de los servicios prestados.
Para un adecuado manejo y gestión de las glosas es necesario que en el contrato de prestación de servicios
la entidad contratante establezca, claramente, los requisitos y plazos para su presentación. En caso de no
pactarse el plazo, se adopta el estipulado en la normatividad vigente.
(c) REQUISITOS
y trámite de las glosas, donde se verifique el
Las glosas de las aseguradoras deben tener cumplimiento de los requisitos acordados para
un mínimo de requisitos establecidos en los su presentación y las acciones para seguir, en
contratos de prestación de servicios. Si no se caso de incumplimiento.
cumplen, no se puede dar trámite ni respuesta
adecuados y oportunos a las glosas presentadas. Para establecer claramente la fecha de
recepción de la glosa de la IPS, el funcionario
La comunicación de la glosa debe contener la encargado de esta labor, debe dejar constancia
relación de facturas o documentos equivalentes en el original, consignando su nombre y firma, así
glosados, donde se especifique: número del como la fecha y hora de recibo.
documento, nombre del usuario, servicio glosado y
causa de la glosa. Adicionalmente, debe traer El proceso de recepción de glosas se termina
anexas las facturas o documentos equivalentes y con su registro en un instrumento diseñado para
los soportes presentados por estos servicios. tal fin, o el mismo registro consecutivo de
cuentas de cobro presentadas, al que se le han
Recepción de glosas:
La IPS debe adicionado las casillas pertinentes.
establecer el procedimiento para la recepción
(d) PLAZOS
INTERESES DE MORA
y enriquecimiento ilícito en beneficio de terceros
Desde luego, uno de los mayores incentivos y configura negligencia en el cuidado de los
que tienen las aseguradoras para no pagar las intereses de la institución y de los bienes del
cuentas de cobro es la carencia de sanciones estado si se trata de una E.S.E.
reales por incumplimiento en el plazo de los pagos.
El no costo de la mora en el pago es una ganancia Existen elementos jurídicos para la
efectiva que obtienen las aseguradoras y estimula utilización de este instrumento que no es de
la aplicación de políticas de dilación de los pagos. castigo, sino de compensación por los perjuicios
generados, tiende a mantener el costo financiero
La única manera de cubrir una parte de los del dinero que no se ha recaudado y evitar que la
daños y perjuicios generados por las empresa pierda parte del valor de oportunidad
aseguradoras que incumplen los plazos del dinero.
establecidos para el pago de sus obligaciones con
las I.P.S. es la liquidación, cobro y recaudo de los Los intereses de mora están establecidos en
intereses causados por la mora en los pagos. el decreto 723 de 1997 y puede ser acordados en
los contratos de prestación de servicios.
No cobrar intereses de mora, por parte de la
institución se considera prevaricato por omisión
PRESENTACIÓN. Los datos iniciales que La institución requiere para alimentar otros
alimentan el seguimiento de las cuentas de cobro procesos como el contable hacer una relación de
se obtienen en el momento de la presentación: los documentos equivalentes a factura, con el
Número, Valor, Fechas de presentación y límite monto del valor modificado por las glosas
para cada una. Período facturado, número de aceptadas en cada una de ellas.
radicación, nombre de la empresa aseguradora y
régimen. RECAUDOS. La otra novedad importante
para las cuentas de cobro es el pago parcial o
GLOSAS. La primera novedad que presenta total y oportuno o en mora.
una cuenta de cobro se genera en las objeciones o
glosas realizadas por la aseguradora. Se debe La información se relaciona para el registro
llevar un registro y control con la siguiente de los pagos corresponde a la fecha de pago,
información: Fecha de recepción de las glosas, valor recaudado, número(s) de cuenta(s) de cobro
valor glosado, fecha de respuesta a las glosas, y/o número de radicación interna de la
valor de glosas aceptadas, con esta información aseguradora cancelado.
se conoce el monto real de la cartera.
Varían de una empresa a otra, pero se sugiere el uso de los siguientes instrumentos.
REGISTRO DE GLOSAS
pertinente y que debe ser reportada a la unidad o
La unidad responsable de las glosas llevar un funcionario responsable del seguimiento a las
registro de las glosas presentadas por las cuentas de cobro es: fecha de recepción de las
aseguradoras. Fecha, valor y número de la cuenta glosas presentadas, valor glosado, número de la
de cobro glosada, fecha de envio de la respuesta, cuenta glosada, fecha de envió de la respuesta y
valor y causa de las glosas. valor de las glosas aceptadas.
REGISTRO DE PAGOS
La unidad responsable del recaudo además de En caso de que esto suceda se envía un
los registros contables, relaciona los pagos estado de la cartera individual a cada uno de los
recibidos, detallando empresa, valor, fecha de clientes. A quienes respondan que la deuda es
pago y número de cuenta cancelada. menor, se les solicita copias de consignaciones.
Esta es una estrategia necesaria para depurar la
Una empresa no recibe pagos si no sabe quién
veracidad de la información de cartera en las
los hace, ni porqué conceptos. Se debe solicitar y
instituciones que no tienen un adecuado registro
exigir a todas las empresas que consignan en las
y control.
cuentas de la empresa, que entreguen una
relación del número de las cuentas de cobro o de La relación con la información pertinente
los documentos equivalentes a facturas para el control de cartera, en relación con los
canceladas. pagos recibidos, se entrega diariamente a la
unidad o persona responsable del seguimiento a
las cuentas de cobro.
FICHA DE CLIENTE
cobro, y quienes lo llevan en una hoja electrónica
Es importante que los clientes conozcan el lo hacen con simples filtros.
estado de la cartera del Hospital, mediante una
Ficha de Cliente, donde se registra toda la En la ficha del cliente se tiene una
información anteriormente enumerada. clasificación de la cartera individual por edad.
EDADES DE CARTERA
para la cancelación de la deuda o avance en los
Es un indicador que muestra el tiempo
preparativos para el cobro jurídico.
transcurrido entre la presentación y el pago de
las cuentas. Establece el estado de las cuentas JURÍDICA. Después de tres meses de
por cobrar y el grado de cumplimiento de los vencido el plazo para el pago oportuno. Se
clientes, para emprender las acciones establecen acciones jurídicas para su cobro.
pertinentes.
El control de las edades de cartera, se hace
CORRIENTE: Se encuentra dentro de los a través de un desglose de la deuda en la ficha
términos establecidos para el pago. del Cliente y se ubican en los estados que se
encuentran, por ejemplo:
VENCIDA: Tiene menos de 30 días de
vencido el plazo para su pago oportuno, en este Si a un Hospital, por prestación de servicios
caso se hace un llamamiento al deudor para que se le deben $1.400.000 y el desglose de la deuda
ponga al día con sus obligaciones. fuera así:
ROTACIÓN DE CARTERA
Para analizar el estado de las cuentas por La segunda el número de días que se demora
cobrar, y tomar las decisiones necesarias para las IPS, para recibir la cancelación de las
hacer una buena gestión de cartera. obligaciones contraídas por la prestación del
servicio.
Mide el tiempo que se debe esperar después
de vender un bien y/o servicio, para recibir el El resultado de estos indicadores se expresa
pago efectivo. en términos de días concedidos a los clientes
(E.P.S., ARS) para el pago de las deudas. La
SE MIDE DE DOS FORMAS:
desviación de este indicador muestra la
1. En veces y tendencia, hacia cobros más lentos, que implica
2. Período promedio de cobro peligro o si se esta tendencia se mantiene por
varios periodos. La rapidez con que se cobran las
La primera se define como un índice que mide cuentas determina un manejo efectivo del área
el tiempo de demora una institución para renovar responsable de este proceso y de la calidad de las
su cartera completamente (Cartera nueva). cuentas por cobrar.
.
CUADRO DE ANTIGÜEDAD
Clasifica las cuentas por cobrar según su edad. Este indicador muestra el porcentaje de cuentas por
cobrar que se encuentra en los rangos de edades de cartera.
El Jefe del área supervisa la producción final de cuentas canceladas según la cantidad de contratos del
Hospital; también evalúa los procesos que comprende Cartera, y la coordinación de servicios necesarios
para que el área funcione correctamente ( sistemas, suministros, etc.).
Evaluaciones de presupuestos
Flujos de caja
(c) ORGANIZACIÓN
Luego se definen las relaciones y articulaciones funcionales y flujo de información con las
dependencias, grupos o individuos de la institución requeridos para la ejecución eficiente de las
actividades propias del proceso en cuestión.
Existen algunas razones que ocasionan (por falta de control), la devolución de las cuentas por no
reunir los requisitos establecidos. Algunos ejemplos de esto son:
Falta de soportes
Por ello es importante verificar de los aspectos generados tanto en la prestación de los servicios de
salud, como los administrativos que exija la entidad Aseguradora.
Existen algunas herramientas que ayudan a controlar el estado de las cuentas. Estas son:
Edades de Cartera
Rotación de Cartera
Cuadro de Antigüedad
1. Decreto 723 del 14 de marzo de 1997 determina las relaciones entre las entidades territoriales, las
empresas promotoras de salud y los prestadores de servicios. Se establece términos para la entrega
y pago de las cuentas de cobro para el Régimen Subsidiado.
2. Decreto 046 de enero 19 de 2000, modifica el Artículo 4 del Decreto 723 de 1997.
3. El numeral b del Articulo 2 de la Ley de Control Interno (Ley 87), establece como objetivo:
Garantizar la eficacia, la eficiencia, y la economía en todas las operaciones promoviendo el
autocontrol y facilitando la correcta ejecución de las funciones y actividades definidas para el logro
de la misión institucional.
4. El acuerdo 77 del consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la circular externa # 4 MS- 056
SNS/98, de la Superintendencia Nacional de Salud, exige a las ARS y EPS la base de datos por tipo
de usuario (Contributivo, Subsidiado, vinculado, particular etc.).
5. El Decreto 1283 de 1996 reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
6. La Resolución 1602 de 1995 fija normas y procedimientos y se adoptan los modelos de reclamación
para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a personas naturales víctimas de Eventos
Catastróficos.
7. La Resolución 4746 de 1995 adopta un formato certificado de Atención Medica para víctimas de
Accidente de Tránsito, expedido por la Institución Prestadora de Servicios de Salud.
8. La Resolución 1591 de 1995 fija normas y procedimientos y adopta modelos de Reclamación Uniforme
para el reconocimiento y pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, prestados a las
víctimas de Eventos Catastróficos.
9. El Decreto 2423 de 1996 establece las Tarifas, con las que se deben liquidar los servicios
prestados tanto para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas como privadas.
10. La Resoluciones No. 2546- 2442- 2390 de 1998 y 1832 y 1958 de 1999, reglamentan el Sistema
Integral de Información para el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
11. El Decreto 2150 de 1995, Artículo 4, sobre la cancelación de obligaciones dinerarias en favor de
las entidades de la Administración Pública.
12. La Resolución 3305 de 1997 del ISS, establece los procedimientos financieros para el Sistema de
Adscripción del ISS.
13. La circular 133 de diciembre 19 de 1997 de la Vicepresidencia del ISS, establece los aspectos a
tener en cuenta para la atención de urgencias .
14. El parágrafo del Artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud establece que las
IPS deben Informar previamente de la atención de Urgencias prestada.
15. El Decreto 919 de 1989, establece los Comités Locales y/o Regionales de Emergencias para la
certificación de la calidad de víctimas de las personas afectadas directamente por un evento
catastrófico.
16. Los Acuerdos 59 y 85 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, establece algunos
parámetros para el cobro por la atención a pacientes Desplazados por la Violencia.
17. La Resolución 1591 de 1995, establece los soportes requeridos para el cobro por la atención a
pacientes Desplazados por la Violencia.
18. La Resolución 3905/94, establece el formato del resumen de atención como soporte de la cuenta de
cobro para la atención de la población del IVA social.
19. La Resolución 3878 de 1996 de la DIAN define la numeración de las facturas autorizadas por la
DIAN.
Nota: Con respecto al Sistema Integral de Información para el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, se encuentra aún pendiente la modificación respecto de la forma y entrada en
vigencia definitiva de los Registros Integrales de Atención.
15. Existen casillas de pagos y 3 de fecha, si se presenta varios pagos de una misma cuenta.
16. SALDO : El valor resulta de descontar al valor de la cuenta de cobro, el valor pagado.
INFORME DE CARTERA
1. FECHA : Registre la Fecha del mes al que corresponde el informe
2. CUENTA No: Registre el No. de la Cuenta de Cobro ( consecutivo interno de la Institución).
3. ASEGURADORA : Identifique la hoja, registrando textualmente el nombre de la Aseguradora la que se
presentó la cuenta de cobro.
4. SERVICIO : Identifique el tipo de servicio que se cobra, ( Ambulatorios , Hospitalarios, Urgencias).
5. VALOR DE LA CUENTA DE COBRO: Registre la cuantía en miles de pesos correspondiente al valor
registrado en la cuenta de cobro.
TIEMPO
Corresponde a las Edades de Cartera divididas en :
A tiempo: El definido en el contrato para el pago.
30- 60 días: Cartera Corriente
60 - 90 días: Cartera Vencida
90 - 120 días: Cartera Morosa
120 días Cartera Prejurídica - Cartera Jurídico- Cartera perdida
De acuerdo con esta Clasificación se registra una X, para determinar el estado de la cuenta de cobro.
ROTACIÓN DE CARTERA
1. FECHA : del mes que corresponde el registro.
2. ASEGURADORA : Identifique la hoja con el nombre de la Aseguradora a la que se le presentó la cuenta
de cobro.
3. NÚMERO DEL CONTRATO: Registre el No. Del Contrato.
4. TIPO DE CONTRATO: Se identifica el tipo del contrato con quien se realizó (Contributivo, subsidiado).
5. FECHA DEL ÚLTIMO PAGO: que haya hecho la Aseguradora.
6. VALOR FACTURADO: cuantía en miles de pesos correspondiente al valor facturado por la IPS.
7. VALOR PAGADO monto en miles de pesos del valor pagado por la Aseguradora.
8. SALDO DE CARTERA: Registre el valor que resulta de la diferencia entre lo Facturado y lo pagado.
9. ROTACIÓN DE CARTERA EN VECES: el que resulta de dividir el Valor Facturado sobre el Saldo de
Cartera.
10. DÍAS DE CARTERA: resulta de dividir por 360 días el valor de rotación de cartera en veces.
11. PAGOS PENDIENTES: De acuerdo con las edades de cartera se escriben las cuentas de cobro sin
vencer y las vencidas.
FORMATO No. 1
PRESENTACIÓN DE CUENTAS
HOSPITAL:_____________________________
Empresa Social del Estado
La Entidad Aseguradora y/o Responsable debe por concepto de servicios de salud del mes de......................
HOSPITALIZACIÓN NEUROLOGIA
xx $$$$
xx $$$$
xx $$
ATENCIÓN AMBULATORIA CONSULTA EXTERNA
xx $$$$
SERVICIOS DE APOYO Laboratorio Clínico
xx $$$$
TOTAL xx $$$$$
============ =================
============ =================
SON:.............................................................................Mcte
ANEXOS:
NOTAS RETEIVA,RETEFUENTE,RETEICA
177
ACCIDENTE TRANSITO
FORMATO No. 2
FUSOAT 02
DEBE A :
FIRMA Y SELLO
DESCRIPCIÓN DE SERVICIOS
CODIGO CONCEPTO CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
No.
178
FORMATO No. 3
DEVOLUCIÓN DE DOCUMENTOS DE FACTURACIÓN
HOSPITAL ---------------------------------------
FECHA DE DEVOLUCIÓN :
Razones de la Devolución :
CANTIDAD DE ANEXOS :
179
FORMATO No. 4
DEVOLUCIÓN DE CUENTAS
FECHA DE DEVOLUCIÓN :
EMPRESA :
NÚMERO DE VECES : 1 2 3 4 5
PARA :
Razones de la Devolución :
OBSERVACIONES :
CANTIDAD DE ANEXOS :
180
FICHA DE CLIENTE
FORMATO No.5
HOSPITAL :
______________________________________________________________________ EMPRESA:
A M D
FECHA DE REPORTE :
FECHA DE SALDO
CUENTA NO VALOR FECHA DE PAGO VALOR FECHA FECHA FECHA VALOR VALOR FECHA VALOR FECHA VALOR FECHA
ENTREGA
TOTAL
181
INFORME DE SALDOS DE CARTERA POR EDADES
FORMATO No. 6
D M A
FECHA DE REPORTE :
TIEMPO
CUENTA CODIGO CLIENTE SALDO A tiempo 30 a 60 días 60 a 90 dìas 90 a 120 dìas Más de 120 días
182
ROTACIÓN DE CARTERA
FORMATO No. 7
D M A A
FECHA DE REPORTE :
PAGOS PENDIENTES
DÍAS DE
No. DEL FECHA VALOR SALDO DE ROTACIÓN
CLIENTE TIPO DE CONTRATO VALOR PAGADO CARTERA ( 360 SIN VENCER VENCIDO
CONTRATO ÚLTIMO PAGO FACTURADO CARTERA CARTERA (VECES)
DÍAS)
1 2 3 4 5 6 7= 5-6 8= 5/7 9 = 360/8
183
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Capítulo 5
LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL
AL USUARIO EN UN HOSPITAL - E.S.E.
L
a Atención Social a los usuarios hace referencia a todos los procesos institucionales que ofrece
la E.S.E. para brindarles una atención al margen de los aspectos puramente clínicos y que asuman
los conflictos de índole social. Estos se justifican en el reconocimiento del proceso de salud –
enfermedad: “Obviamente, la enfermedad, como un evento en la vida de un ser humano, no puede darse por
fuera de esta realidad. Esto significa que la salud y la enfermedad son elementos constitutivos de un
proceso que ocurre siempre en sociedad y en cultura y son, por lo tanto, históricos. Simultáneamente, este
proceso se siente, se interpreta y se vive en sociedad y en cultura. Y cuando digo que se interpreta, me
refiero tanto a la i que hace quien se siente sano o enfermo como a la que hace el sanador o el profesional
de la salud que pretende explicarla o modificarla”.1
La normatividad legal vigente obliga a las insituciones a establecer un servicio de atención a los usuarios, de
recepción de quejas y reclamos, mecanismos para evaluar el nivel de satisfacción de los beneficiarios,
formular un plan de garantía de la calidad de los servicios, garantizar la seguridad de los usuarios y abrir y
promover espacios de participación social a través, por ejemplo, de la creacion de Asociaciones de Usuarios
y la participación de la comunidad en las Juntas Directivas de las E.S.E. y en los consejos e instancias
territoriales de planeación.
1
CARDONA, Alvaro Coord. Sociedad y Salud. Bogotá: Zeus Asesores Ltda, 1992.
Los principios de “libre competencia, libertad de elección, eficacia y eficiencia” como nuevos paradigmas
que enmarcan la prestación de los servicios de salud en las Empresas Sociales del Estado,implican trabajar
en busca de la plena satisfacacción de los usuarios resaltando la calidad y ventajas de los servicios que
ofrece la E.S.E, y colocar a la empresa en condiciones de privilegio dentro del mercado de salud de la
región.
UNIDAD DE ATENCIÓN AL
USUARIO
En este contexto los hospitales E.S.E. ejecutan, dispersos en las diferentes unidades funcionales de
las áreas administrativa, asistencial y gerencial, una serie de procesos, que recopilamos con el nombre de
servicios de atención social al usuario, y que tienen como objeto satisfacer necesidades individuales,
familiares, sociales y comunitarias de las personas, dando valor agregado a los servicios clínicos ofrecidos
por la empresa.
OBJETIVOS:
prestador de servicios de salud a través de la
Construir una sociedad más democratica, UNIDAD DE ATENCIÓN AL USUARIO.
acercando a las instituciones públicas que
producen bienes y servicios a las necesidaes y Cumplir las normas legales relacionadas con
expectativas de los ciudadanos y mejorando la los espacios de participación social, referentes a
rentabilidad social de las instituciones. la creación y puesta en funcionamiento de la
oficina de atención e información al usuario
Construir una institución acogedora, más incluido el proceso de recepción y trámite de
amable, con facilidades de acceso, condiciones y quejas y reclamos.
servicios dignos, que genere vínculos adecuados
con los usuarios a partir de la motivación, la Promover y facilitar los procesos de
confianza, la comunicación y la calidad del participación social en el sector salud, desde la
servicio. perspectiva del Prestador de servicios de salud.
164
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
sociales críticos que inciden en la salud de los Promover una adecuada interacción entre los
usuarios. usuarios y el Hospital - E.S.E. como Empresa y
como órgano y agente de desarrollo social, basada
Promover la búsqueda de soluciones a las en el respeto mutuo, la protección de la
necesidades psico–social-espiritual de los autonomía y el reconocimiento de los usuarios
usuarios, que agregan valor a la atención clínica y como actores decisorios de la institución y no
eventualmente pueden llegar a ser fundamentales como sujetos pasivos de la acción estatal.
para el éxito de los servicios brindados.
Buscar que el HOSPITAL E.S.E. alcance la
Lograr un mayor entendimiento, comprensión finalidad Social y Financiera que le es propia, al
y motivación para el abordaje y búsqueda de tiempo que potencie el desarrollo humano y social
soluciones en los aspectos relacionados con el de las comunidades donde opera.
sufrimiento en el proceso salud-enfermedad.
Desde un enfoque Integral del ser humano, En el ejercicio de una concepción humanizada
los individuos debemos ser considerados y de la salud, los hospitales E.S.E., que además de
abordados desde las distintas dimensiones del ofrecer servicios para atender las alteraciones
ser y sus relaciones consigo mismo, y sus orgánicas de la salud del individuo, también
entornos social y ambiental. El se produce en prestan servicios que permiten atender al
varios ejes, sobre los cuales alcanzan dimensiones individuo en sus dimensiones mental, social y
Biológica, Psicológica, Social y Espiritual. espiritual, están en capacidad de crear
condiciones que favorezcan mayor probabilidad
Por tanto, los servicios de salud que se de éxito los procesos terapéuticos, gracias a que
prestan a los usuarios en los Hospitales E.S.E., establecen la diferencia entre una visión y una
deben abordar al Individuo en su integralidad practica organicista o biologista y una práctica
humana. integral. Para comprender el proceso salud –
enfermedad, se ha desarrollado el conocimiento
166
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Los servicios de atención social a los usuarios 8. Promover aseguramiento del usuario en el
se clasifican en: SGSSS.
168
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
169
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
E
l proceso comunicativo que comienza desde el primer contacto con los usuarios, debe ser refor-
zado con un sistema de información en donde se dan a conocer aspectos relacionados con los ser-
vicios que el HOSPITAL E.S.E. brinda, su calidad, ventajas, garantías, requisitos y condiciones
para la prestación, los mecanismos de organización y participación social, mecanismos de defensa de los
derechos, para hacer un mejor uso de los servicios, formarse criterios acerca de la calidad de los mismos,
y elegirlo como el prestador de su preferencia,.
Por demanda del usuario, para satisfacer su Por iniciativa del Hospital E.S.E., para promo-
necesidades de información. cionar y divulgar sus servicios e imagen cor-
porativa.
171
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
173
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
E
n el marco de una atención integral, el hospital E.S.E. debe establecer mecanismos para identi-
ficar aspectos relacionadas con las condiciones socioeconómica, cultural, religiosa, política,
familiar y laboral de los usuarios, para definir estrategias y hacer grata su estancia de los
usuarios en la institución, facilitar las relaciones sociales con su medio ambiente, e integrar esfuerzos
con diferentes actores sociales para solucionar problemas, que afectan a los individuos e inciden en el
proceso salud - enfermedad.
También la E.S.E. puede propiciar la creación de organizaciones para favorecer la atención a la tercera
edad, apoyar clubes, fundaciones de caridad, entre otras.
174
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
175
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
1. Identificación de factores o aspectos co, desplazado por la violencia o la pobreza,
sociales críticos. amenazado.
Maltrato del menor y de la mujer, violencia
El conocimiento que la IPS tenga del factor o intrafamiliar. Abuso sexual.
aspecto social crítico, se origina en dos vertien- Recreación.
tes. Credo y prácticas religiosas especiales.
Necesidad de elementos para el tratamiento
1. Del medio externo al usuario, como son: o la rehabilitación, no contemplados en el plan
familia, comunidad, autoridades o instituciones, de beneficios de un usuario insolvente.
que advierten al prestador, U.A.U., del incidente Necesidad de alojamiento y condiciones espe-
social que afecta a un ciudadano, y procuran su ciales de vivienda.
colaboración para facilitar o propiciar su atención
en salud. Así mismo, para que programe la aten- 2. Identificación y priorización de opciones de
ción que requiere, e identifique el incidente. solución y definición de estrategias y
mecanismos de intervención.
2. Del usuario mismo, que expresa la situa-
ción social bien sea al momento de la admisión o La unidad de atención al usuario debe cumplir
en el transcurso de la atención, capturando la con los siguientes requisitos previos a la planea-
información quien realiza la atención. ción de la intervención:
Solicitud o aprobación y autorización del
El personal administrativo del servicio de usuario o persona responsable.
admisiones, los profesionales de la salud que Soporte normativo si es de forzosa ejecución
atienden al usuario y a su familia, y el sistema de de la E.S.E. cuando no requiere de autoriza-
información al usuario, deben recolectar la in- ción.
formación sobre los eventos de salud e incidentes Incidente social de reporte obligatorio a las
sociales que afectan a los usuarios. La informa- autoridades o Instituciones.
ción puede entrar directamente por la Gerencia, Pasos:
Subgerencias y Órganos Ad-Hoc. U.A.U. tipifica el incidente social.
Pondera la necesidad de intervención.
Los factores sociales o incidentes predispo-
Obtiene las autorizaciones respectivas.
nentes, que requieren la prestación de servicios
Mediante alguna de las técnicas administrati-
de atención social son:
vas conocidas para la búsqueda de soluciones
propone opciones de intervención.
Pérdida transitoria o permanente de la iden- Prioriza las opciones buscando las que sean
tificación, usuario N.N. más viables y factibles, estima los recursos
Necesidad de informar a familiares y allega- necesarios de acuerdo con las obligaciones le-
dos, EPS, empleadores, Autoridades. gales y posibilidades reales del prestador.
Carencia de aseguramiento. Identifica la necesidad de colaboración de
Pertenencia a minoría étnica. agentes de servicio a la comunidad.
Causas: accidente de trabajo, accidente de
tránsito, acto terrorista o evento catastrófi-
176
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
178
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
4. Adoptar medidas para ofrecer servicios
de salud, que faciliten la salvaguarda y
protección de sus patrones culturales.
REHABILITACIÓN SOCIAL
1. Identificar necesidad.
PROTECCIÓN SOCIAL
1. Por solicitud del usuario se contacta con 2. Procurar condiciones de protección insti-
autoridades de policía para brindar tucional de acuerdo con las posibilidades
protección. del prestador.
1. Para usuarios víctimas de atentados te- 2. Usuarios víctimas de armas de fuego, y/o
rroristas y/o actos delictivos por obliga- cortopunzantes, actos criminales que
ción institucional se notifica a la autori- atenten contra la integridad física, por
dad policial para brindar protección y iniciativa institucional se debe notificar a
hacer investigaciones pertinentes. la autoridad policial.
BÚSQUEDA DE ALOJAMIENTO
Problema crítico para los prestadores públi- 2. Si no se encuentran familiares del usua-
cos, en el caso de usuarios hospitalizados con rio abandonado, (menor, anciano, minusvá-
necesidad totalmente insatisfecha de vivienda. lido, enajenado mental) dependiendo del
estado de salud, edad y las condiciones
1. Asegurar al ingreso de todo paciente generales, acudir a las Instituciones de
hospitalizado, el contacto con un familiar Bienestar social Públicas y de las ONG,
o acudiente. previamente identificadas y contactadas.
180
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
P
or mandato legal vigente toda institución del Estado debe contar con una dependencia encargada
de recibir y tramitar las quejas, reclamos y sugerencias de los usuarios.
El manejo integral del proceso permite manifestar la alta valoración y el respeto que el
hospital E.S.E. tiene por el usuario y la importancia de su opinión para el mejoramiento de la calidad de los
servicios de la empresa.
Mediante este trámite, se busca conocer las El conocimiento y trámite de las quejas y
causas y resolver los problemas que han generado reclamos puede evitar posibles complica-
una sensación de insatisfacción o un daño. ciones por demandas de tipo judicial, o
soportar la defensa de la empresa.
¿ Para qué?
181
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
182
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
184
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
USUARIOS E.S.E.
Instancias de participa-
ción social. GERENCIA
Copacos, ligas de usua-
rios.Veedurías.
Asesores jurídico y de
control interno.
Organos judiciales:
Fiscalía, juzgados Control disciplinario.
Organismos de control
Procuraduría, Contraloría, Auditoría médica.
Defensoría del Pueblo,
Supersalud, dirección
Oficina de atención al
territorial
usuario.
Órganos de Dirección.
Consejo Territorial de Subdirección administrati-
SSS. va y científica.
Dirección local de salud.
Jefaturas unidades fun-
cionales.
Medios de comunicación
Funcionarios que prestan
servicios asistenciales y/o
administrativos.
185
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta
5.4. CONOCER Y MEJORAR EL NIVEL DE SATISFACCIÓN
DE LOS USUARIOS
E
l Sistema General de Seguridad Social en Salud adoptó como uno de sus principios fundamentales
la calidad en la prestación de los Servicios y la eficiencia en la gestión. Cuando hablamos l de
usuario, que califica los servicios nos referimos tanto al cliente externo, como al interno.
OBJETIVO
v Construir una institución más amable, media
n- como base de una administración hospitalaria
te, un adecuado uso de la palabra y una d e- centrada en la atención al cliente
terminada disposición de los espacios y de los v Identificar las necesidades, expectativas y
objetos. deseos de los usuarios en relación con los
v Establecer como una herramienta administr a- servicios ofrecidos por la institución e ident
i-
tiva de apoyo a la dirección de la Institución, ficar sus prioridades.
mecanismos que les permitan conocer y v Conocer el grado de calidad de los servicios
transformar las percepciones sobre el servi- recibidos, vistos desde la perspectiva de los
cio y los conceptos de calidad para diseñar usuarios.
servicios y productos que respondan efect i- v Canalizar la información sobre aspectos que
vamente a sus necesidades y expectativas, los usuarios perciben como críticos en la
prestación de los servicios.
186
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Todos los servicios y unidades funcionales Consulta externa intramural y con equipo ó-
m
del HOSPITAL E.S.E., con los el usuario entra en vil, de Medicina General y de todas las Especial
i-
contacto a lo largo de la cadena de servicio,e-d dades. Odontología general y especializada. p- O
ben evaluarse. Sin embargo, el decreto 4252 tometría. Trabajo Social. Psicología. Rehabilit
a-
sobre los requisitos esenciales que debe cumplir ción. Terapias. Prótesis y órtesis. Radiología e
el Prestador de los Servicio
s de Atención en Sa- imágenes diagnósticas. Radioterapia. Laboratorio
lud, hace un especial énfasis sobre la existencia, Clínico. Anatomía patológica. Ser
vicios Farmacéu-
aplicación y evaluación de las encuestas de sati
s- ticos. Urgencias. Hospitalización (todos los serv
i-
facción de los clientes interno y externo, en los cios). Alimentación. Lactario. Lavandería. Segur
i-
siguientes servicios: dad Hospitalaria. Limpieza y aseo. Transporte y
comunicaciones.
2. Entrevistas -Personales.
-Telefónicas.
3. Grupos de enfoque - Convocatoria abierta.
- Selección dirigida.
189
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
Se definen sobre la base de los componentes de los “Requisitos Esenciales, desde la perspectiva del
usuario.
Responsable de la medición
El proceso de aplicación de las encuestas puede recaer en la misma U.A.U. o en las Unidades
Funcionales, cuando se dispone de personal idóneo para tal fin.
“Grupos de enfoque”
Establecer reglas básicas y dirigir la discusión con preguntas concretas acerca de lo que a las
personas les gusta del servicio, lo que no les gusta, lo que consideran problemas, lo que cada uno le
“arreglaría” al servicio y cómo lo haría, etc.
El dinamizador debe escuchar reflexivamente, solicitar al grupo la opinión sobre conceptos claves
expresados por algunos de los asistentes y no disentir acerca de los conceptos de los participantes.
Cronograma de actividades
191
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
Frecuencias de medición
proceso se realiza de rutina, sin que medien
En principio, la evaluación de satisfacción causas especiales como, problema
s críticos en la
del usuario debe ser un proceso permanente, prestación, o evaluaciones de la efectividad de
que se convierta en política institu
cional. programas de mejoramiento, se enfoca a los
problemas y programas de mejoramiento tantas
La aplicación de los instrumentos de veces como sea necesario hasta considerar que
medición debe ser mensual, y consultar los la situación está controlada.
ciclos propios de la institución, con una
consolidación mínimo 2 veces al año. Cuando el
Aplicación de instrumentos
Hospital: “ ____________________________________________ ”
Empresa social del Estado
Para la cita con el profesional Corto ____ Normal ____ Largo ____
Tiempo en la sala de espera para ser atendido Corto ____ Normal ____ Largo ____
Para realizar pruebas de laboratorio Corto ____ Normal ____ Largo ____
Para realizar pruebas de radiología Corto ____ Normal ____ Largo ____
Para obtener los resultados de las pruebas Corto ____ Normal ____ Largo ____
Para atención con otros profesionales Corto ____ Normal ____ Largo ____
193
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
_______________________________________________________________________________
Hospital: “ ____________________________________________ ”
Empresa social del estado
2. Sexo: Masculino ___ Femenino ___ Edad: Años ____ Meses ___
7. Califique los siguientes lugares según le parezcan: Excelente (E), aceptable (A) o deficiente (D).
Limpieza Apariencia Orden Señalización Alimentación
Entrada
Área de citas
Sala de espera
Consultorios
Observación
Baños
10. ¿Si necesitara usar los servicios de urgencias, nuevamente volvería a esta Institución?
_______________________________________________________________________________
15. ¿Considera que la Información recibida del personal es adecuada ?
Hospital: “ ____________________________________________ ”
Empresa social del estado
1. Fecha: ______________________ Edad: Años ____ Meses ___ Sexo: Masc. ___ Fem___.
5. Fue hospitalizado con orden de: Urgencias ___ Consulta externa ___ Otra IPS ___
195
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
Salas de Cirugía
11. Si necesitara nuevamente usar los servicios de Hospitalización, volvería a esta Institución ?
Si ___ No ___ ¿Por qué ? _______________________________________________________
Ø HOJAS DE VERIFICACIÓN
Ø REGISTROS
00-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91 y más.
NÚMERO DE PACIENTES
% DE PACIENTES
UNIDAD FUNCIONAL...........................................................TURNO.....................FECHA...................................
HORA PERSONA QUE QUEJA PERSONA ACCIÓN TIEMPO DE
SE QUEJA QUE ACTÚA TOMADA RESPUESTA
Ø HISTOGRAMA
197
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
Es una gráfica de barras empleada para exhibir en forma de dibujos fáciles de leer, la distribución
de datos obtenidos. El proceso de presentación en histograma es como sigue:
- Establezca intervalos iguales. Se recomienda definir no menos de seis ni más de veinte intervalos.
La cantidad y amplitud de los intervalos las determina el rango entre los datos extremos y la
sensibilidad de lo que queremos medir.
- Cada intervalo corresponde a una barra, que se coloca en la coordenada o eje horizontal.
T I E M P O S E N S A L A D E E S P E R A P A R A
C O N S EU SL PT EA C C I AO LN I S T A D E M E D I C I N A
I N T E R N A .
2 5
N
U
M 2 0
E
R
O
D 1 5
E
E
V
E 1 0
N
T
O
S
5
0 - 1 5 3 1 - 4 5 6 1 - 7 5 9 1 - 1 0 5 1 2 1 <
I N T E R V A L O S D E T I E M P O S D E E S P E R A
Ø GRÁFICAS DE PARETO.
ideas, registros, encuestas, etc.) y regístrelos
Conocida también como la regla 80 -20, en la hoja de verificación.
muestra que generalmente el 80 % de los
efectos es atribuible al 20 % de las causas. Resuma los datos en una hoja de trabajo
Pareto, reorganizando las categorías de la hoja
En salud podríamos explicarlo así: El 80 % de verificación en orden de importancia o
de los errores lo comete el 20 % del personal. puntaje descendente
El 80 % de las quejas de los pacientes se
relaciona con el 20 % de los problemas. El 80 % (Si son ideas, busque similitudes).
de las fallas compromete el 20 % de los equipos.
El 80 % de los ingresos injustificados lo comete Con base en los datos elabore una gráfica
el 20 % del personal médico. de barras Pareto que muestre en el eje
horizontal los resultados en orden descendente
La meta es que se concentren los esfuerzos de izquierda a derecha. El eje vertical
en lo “poco pero esencial” en vez de lo “mucho represente la frecuencia o conteo.
pero trivial”, se decida qué problema solucion
ar,
se identifiquen las causas mas influyentes así Indique el porcentaje del tota
l en el eje
como mostrar cambios en el desempeño a lo horizontal.
largo del tiempo. Los resultados pueden
presentarse como un histograma de porcentajes Calcule el porcentaje acumulativo
acumulativos. empezando por la primera barra de la izquierda.
A cada una sume el acumulado de la anterior, y
Pasos para la presentación de datos y asígnele los porcentajes que representa del
resolución de problemas por medio del diagrama total. También puede mostrarlo en la misma
de Pareto: gráfica como línea de tendencias.
Defina el problema (Fallas en el servicio). Puede realizar Espina de Pescado para cada
causa, y solucionar el problema.
Determine el periodo para donde se
recolectarán los datos. Diseñe una hoja de Coloque el título y la forma como se
verificación para consignarlos. calcularon los datos, para referencia fut
ura.
199
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
Q U E J A S D E P A C IE N T E S D E E G R E S O H O S P IT A L A R IO
4 0 .0 %
3 5 .0 %
3 0 .0 %
PORCENTAJE
2 5 .0 %
2 0 .0 %
1 5 .0 %
1 0 .0 %
5 .0 %
0 .0 %
necesidades personales
Falta de atención a
de la estadía
Plant afísica
puntaje
de visitas
T IP O D E Q U E J A P O R C E N T A J E D E L T O T A L
GRAFICA DE TENDENCIA
100
obtenido
Puntaje
50
0
ene feb mar abr may ju n ju l ago sep
Periodo
Pu n t a je o b t e n id o Niv e l a c e p t a b le
Niv e l s a tis f a c t o r io Niv e l s o b r e s a lie n te
GRAFICA DE FUNCIONAMIENTO
100
80 80
70
60 60 60 60
50 50 50 50 50 50 50 50 50
40
30 30
20 20
10
0
ene feb mar abr may jun jul ago sep
201
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
magnitud de los problemas exigen el uso de inicio o final, actividades, espera, decisiones y
herramientas para avanzar en el mejoramiento documentación. Resultan de suma utilidad para
de los procesos, organizar pensamientos e describir y comprender la situación actual,
ideas, visualizar soluciones y acelerar acuerdos identificar oportunidades de mejoramiento y
en torno a aquellas. hacer correcciones.
Pregúntese qué tanto le puede ayudar una ¿ Cómo elaborarun diagrama de flujo ?
determinada herramienta. Pruébela, y si no
funciona, guárdela y ensaye otra. 1. Defina minuciosamente los pasos
involucrados en el proceso y en cada
Aquí le mostraremos las her ramientas uno de ellos, las entradas
básicas para la etapa de análisis y búsqueda de (información, un cuadro, el paciente,
soluciones para encontrar el camino del una orden, un resultado), quién las
mejoramiento continuo: entrega y quién las recibe, la forma
de proceder en cada uno de los
pasos y las salidas o resultados.
SI
NO
Es una técnica rápida para generar y obtener ¿ Cómo trabajar una tormenta de ideas ?
de un grupo de trabajo o de pacientes, sin juicios v Fase generación: Expresión de opiniones n-e
ni discusiones, un torrente de id
eas, definición de tre 3 y 5 palabras, pr eferiblemente con un
problemas, percepciones, oportunidades, sustantivo y un verbo, por turnos o sin orden,
preguntas, causas y soluciones posibles. Útil como en cantidad, no en calidad, estrambóticas o
parte de otros procesos de mejoramiento. prácticas, sin juicios sobre las opiniones de
nadie, con tiempo límite.
MATRIZ DE AFINIDAD
Ideas afines
Precisa las interdependencias y conexiones lógicas entre grupos de ideas, en forma de causa
-efecto o
de pasos en una secuencia, de manera que sea posible ir hasta la idea más trascendente, la que más influye
para que ocurran las otras o que está al principio de la cadena actuandocomo idea causal. (Diagrama de
relación ).
MATRIZ DE RELACIONES
Idea A
Idea C
Idea B
Así resulta sumamente fácil seleccionar las ideas de mayor impacto para convertirlas en objetivos de
trabajo ( Puede también emplear una matriz de decisiones ).
Como se aprecia en al ilustración, la idea B ejerce la mayor influencia y actúa como fuerza causal.
203
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
Sirve a los miembros de un equipo para generar y expresar teorías que ayuden a identificar e ilustrar
las relaciones entre n
u efecto (Resultado o problema) una causa también permite indagar soluciones para
los problemas cuando lo que se formula es una meta en vez de una dificultad.
Causas
Efecto
L
as personas naturales y jurídicas participarán en los niveles ciudadano, comunitario, social e
institucional, y ejercerán sus derechos y deberes en salud, gestionarán planes y programas,
planificarán, evaluarán y dirigirán su propio desarrollo en salud.
La participación social en salud es la interacción para intervenir en las decisiones de salud, y responder
a intereses individuales y colectivos para la gestión y dirección de sus procesos.
La participación ciudadana se realiza en el escenario de las U.A.U. de las IPS y de las SAC de las
Direcciones territoriales, propende a la conservación de la salud, familiar y comunitaria, y aportan a la
planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud. Es la interacción de los usuarios con los servidores
públicos y privados, que en las IPS se realiza mediante el ejercicio de deberes y derechos con mecanismos
como las A.U., las A.U.S.R. y el representante de la AU en la Junta Directiva de la E.S.E.
Es el derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de
planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud. En la IPS se da mediante las delegaciones de los
Copacos en la Junta Directiva de la ESE.
Lo anterior, lejos de ser considerado como una actividad más que debe realizar la E.S.E., es una
oportunidad para generar sentidos de pertenencia de la comunidad con la institución, mejorar y promover
la imagen de la empresa, y concientizar a los usuarios sobre la necesidad de pagar las cuotas moderadoras
acorde con su situación socio-económica, identificar evasores y elusores del sistema de seguridad social en
salud, entre otros. Estos actores del sistema pueden y deben ayudar al desarrollo y fortalecimiento de la
Empresa Social del Estado. Está en la habilidad del gerente y el cuerpo directivo de la empresa definir el
papel que juega la asociación de usuarios en la gestión de la empresa.
El siguiente cuadro nos ayuda a entender mejor las distintas formas de participación social en salud:
COPACO en Junta COPACO en Junta Di- Representantes del COPACO en el Consejo Territorial
Directiva de la ESE. rectiva de la EPS de Planeación.
Representantes de AU en el Consejo Territorial de
Planeación.
• Alianza de Usuarios A.U. Representante de la Representante de la AU en el COPACO.
Participación en
Las Alianzas de Usuarios buscan ejercer un efectivo control de la gestión empresarial de la E.S.E.,
vigilar la prestación, calidad y oportunidad de los servicios de salud, promover la defensa de los derechos,
velar por el cumplimiento de los deberes de los usuarios, representar sus intereses, contribuir a la
identificación de necesidades y expectativas, e involucrar a la sociedad civil en la búsqueda de soluciones a
los problemas existentes.
ASAMBLEA. PROCESOS:
Registro de asistentes: Gerente E.S.E., Di- de participación social en salud. (Ver adelan-
rector Local de Salud, Usuarios. te).
Informar sobre POS, derechos y deberes, Constitución de grupos de trabajo por áreas
libre elección de EPS e IPS. de servicios.
Elección de Junta Directiva de la A.U.. Definición de tareas, coordinación con la
Elección de un delegado para la Junta Direc- U.A.U., frecuencia de asambleas, elaboración
tiva de la E.S.E. de acta de constitución.
En esta asamblea o en la siguiente, elección
de los delegados ante las distintas instancias
TEMAS DE LA CAPACITACIÓN
Funcionamiento general del SGSSS. Papel de los integrantes del SGSSS.
Ley 100/93. Acuerdos CNSSS. Decretos, Derechos en el POS y POS-S.
resoluciones en el marco del SGSSS.
R
acionalizar la demanda y asegurar el buen uso de los servicios de salud, son algunos
de los elementos fundamentales que contribuyen a que el prestador brinde los servi-
cios con calidad, oportunidad y accesibilidad, de forma que permitan satisfacer ade-
cuadamente las necesidades y expectativas razonables de los usuarios.
Los actores del Sistema General de 4. El Asegurador, que facilita el acceso a los
Seguridad Social en Salud, que intervienen de una prestadores de servicios de salud, contratados
u otra forma en la Red de Servicios son: por él. Determina las necesidades de atención en
salud de su población asegurada, planea la oferta
1. El Ministerio de Salud, que expide las de servicios que responde a la demanda estimada.
normas que regulan el funcionamiento de la Red
Pública de Servicios y de los Regímenes 5. El Prestador, que provee los servicios de
Contributivo y Subsidiado. atención en salud a los usuarios del asegurador,
Redes de URGENCIAS
usuario. Es una red de apoyo eminentemente
Constituidas por los prestadores para la técnica para la atención efectiva y eficiente de
referencia y contrarreferencia de servicios de contingencias.
urgencia, sin importar el tipo de régimen del
R. Subsidiado ARS
Prepagadas Empresas Medicina Prepagada
Pobres no vincu- No tienen asegurador. Responden la Asegurar oferta de servicios pública o privada.
Población sin un lados, no Nación, los Departamentos (DTS) y los Mantener la red de prestadores públicos. Subsi-
seguro de salud. asegurados Municipios (DLS). dio a la oferta.
Con capacidad No tiene asegurador. Garantizan la existencia de una red de servicios,
de pago directo La Nación, los Departamentos (DTS) y y aseguran la oferta de servicios. El costo de los
los Municipios (DLS). servicios corre por cuenta del usuario.
VINCULADOS
Actividades
en las respectivas Redes Montadas por los
Teniendo presente que un Prestador de ser- aseguradores.
vicios de salud, puede hacer parte de redes de Actualizarse sobre la vigencia de contratos
prestadores de servicios de diferentes Asegura- con las I.P.S., los requisitos exigidos para la
dores: remisión de pacientes las condiciones fijadas
Informarse y actualizarse sobre las noveda- por las aseguradoras para la prestación.
des y/o cambios que se llegaren a presentar, Mantener contacto estrecho con las otras
IPS, de las redes de servicios de sus usuarios
para garantizar la oportuna prestación de los sión de los usuarios a los diferentes niveles
servicios a los pacientes remitidos en cual- de complejidad.
quiera de los sentidos.
Conocer los requisitos pactados y exigidos
por las aseguradoras y las IPS, para la remi-
Actividades del hospital E.S.E. con los usuarios, en relación con la red
la red de prestadores de servicios de su ase-
Información. guradora, y las condiciones de acceso.
Remitir los usuarios a los Prestadores de la
Educación en el buen uso de la Red. red, al nivel que corresponda, de acuerdo con
la complejidad del servicio, en corresponden-
Referencia y contrarreferencia.
cia con la patología que presenta.
En servicios de urgencias, hospitalización,
cirugía, pruebas diagnósticas de la red, a
E.S.E donde se remite el usuario, confirmar la dis-
URGENCIAS
ponibilidad en el acceso, de manera que se ga-
rantice la integralidad, continuidad y oportu-
nidad del servicio.
Garantizar el adecuado traslado de los usua-
rios y su flujo dentro de la Red de prestado-
res, así como la información exigida que so-
porte la solicitud y el traslado.
En pacientes hospitalizados que requieran
exámenes realizados en otras instituciones, la
Diseñar y establecer mecanismos para sumi- IPS debe realizar la solicitud programación
nistrar oportunamente información a los del servicio y los traslados correspondientes.
usuarios sobre las instituciones que componen
E
s el proceso mediante el cual se llega a un acuerdo sobre la forma de pago del monto de la cuota
de recuperación por los servicios prestados, generalmente a usuarios con limitada capacidad de
pago, sin aseguramiento o afiliación al régimen contributivo o subsidiado.
L
a atención al usuario se realiza mediante los procesos de información, admisión, programación,
registro clínico, facturación y recaudación que soportan organizacionalmente la creación y/o
consolidación de diferentes dependencias, establecidas como unidades funcionales, o
alternativamente, integrarse a la Unidad de Atención al Usuario, como: Admisión, archivos clínicos,
facturación, caja, información atención al paciente. Todas ellas pertenecen al área de apoyo logístico, su
objetivo es facilitar la prestación de los servicios clínicos. Sus productos son servicios administrativos.
Independiente de que se hagan ajustes para racionalizar procesos y recursos, en una fase inicial de
planeación se deben considerar como propias del U.A.U. la información al usuario, programación de
servicios asistenciales y atención social que planean como programas y proyectos así:
Planeación de recursos
para brindar intimidad al usuario que va a relatar Auxiliares para información a los usuarios,
sus quejas, negociar cuenta, o solicitar otro tipo programación de los servicios y manejo de
de atención social que requiera confidencialidad. registros clínicos.
Insumos Tecnológicos.
CAPÍTULO 6
REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL
DE LOS PROCESOS DE PRESTACION DE SERVICIOS
EN EL HOSPITAL E.S.E..
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 224
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 225
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 226
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 227
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 228
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Todos los servicios requeridos durante la atención inicial de urgencias en Todos los aseguradores y responsables
ATENCIÓN INICIAL DE
cualquier IPS que preste este servicio. de la población según sea el caso Recursos propios de cada
URGENCIAS régimen.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 229
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Población
CON Población asegurada por A.R.S.
SEGURO DE con derechos a servicios POS – S
SALUD Población en condiciones de identificados con SISBEN 1,2.
vulnerabilidad y POBREZA
asegurados en el
Régimen SUBSIDIADO
Población asegurada por A.R.S.
TOTAL DE cubierta x servicios NO POS-S
LA identificados con SISBEN 1,2.
POBLACIÓN
que habita el Población vinculada identificada
Territorio CON SISBEN nivel 1,2,3.
Nacional
Población en condiciones de
vulnerabilidad y POBREZA
NO ASEGURADOS o Población vinculada
VINCULADOS SIN SISBEN
Población
SIN
SEGURO DE Población identificada con
SALUD SISBEN niveles 4 5 6
Población con capacidad
TOTAL DE PAGO por los Población con capacidad TOTAL
servicios NO ASEGURADOS de pago
o “PARTICULARES”
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 230
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 231
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPITULO 6 .REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 232
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Es uno de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la población que esté en
condiciones de financiar el pago de su afiliación, por tener la disponibilidad económica o encontrarse bajo una relación laboral
que le permite concurrir, junto con su empleador, para el pago de su seguro. Así, el trabajador y su grupo familiar, podrán
acceder al plan de Beneficios definidos por el Sistema.
“Art. 202. Ley 100/93. DEFINICIÓN. El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias
al Sistema general de Seguridad Social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar o un
aporte económico previo, financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.”
El régimen contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de los ASEGURADOS y de los
Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y según las siguientes normas:
El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% del valor del salario base. El límite es menor de un salario mínimo mensual legal vigente y el
máximo de 20 salarios mínimos.
Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y el trabajador aporta 1/3 parte (4%).
Los trabajadores independientes pagan el total de la cotización (12%).
La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado el reconocimiento de una UPC por cada miembro de su grupo familiar sin importar si el valor total
del aseguramiento de su familia es cubierto por el 12 % de su salario.
Las personas aseguradas al régimen contributivo tendrán derecho a la prestación de un plan obligatorio de salud y al reconocimiento económico a
unos pagos durante incapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
233
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
“Art. 8 Decreto 806 /98. FINANCIACIÓN. Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas garantizarán la prestación de servicios
contenidos en el Plan Obligatorio de Salud- POS- del Régimen Contributivo en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a
los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de la Unidad de Pago Por Capitación- UPC-, las
cuotas moderadoras y los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”
EMPRESAS PROMOTARAS DE SALUD E.P.S. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAÍS A NOVIEMBRE DE 2000.
1. Salud Colmena E.P.S. S.A. 11. Comfenalco Valle E.P.S. 21. Cruz Blanca EPS S.A.
2. Salud Total S.A. E.P.S. 12. E.P.S. Saludcoop 22. Cajanal EPS
3. Cafésalud E.P.S. S.A.. 13. Humana Vivir S.A. E.P.S. 23. Capresoca EPS
4. E.P.S. Sanitas S.A. 14. Salud Colpatria E.P.S. 24. Solsalud E.P.S. S.A.
5. Instituto de Seguros Sociales EPS 15. Coomeva E.P.S. S.A. 25. Barranquilla Sana E.P.S. (En
6. Unimec E.P.S. S.A. 16. E.P.S. Famisanar LTDA. liquidación)
7. Compensar E.P.S. 17. EPS Servicio Occidental de Salud 26. Calisalud E.P.S.
8. EPS Comfenalco Antioquia S.A. - EPS S.O.S. S.A. 27. E.P.S. de Caldas S.A.
9. SuSalud EPS 18. EPS Risaralda Ltda (En liquidación) 28. E.P.S. Condor S.A.
10. Colseguros E.P.S. 19. Caprecom EPS 29. Selvasalud S.A. E.P.S.
20. EPS Convida
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
234
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Son entidades que históricamente prestaron servicios de aseguramiento y salud a sus empleados, de modo directo y con
posterioridad a la promulgación de la Ley 100 solicitaron autorización al Gobierno Nacional para continuar ejerciendo sus
funciones de aseguradores para sus empleados y como prestadores de servicios, de modo directo o por contrato con IPS, y
fueron autorizadas. (art. 273 ley 100/93) Ver tabla siguiente.
ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA (E.A.S) LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAIS A NOVIEMBRE DE 2000.
1. Fondo de Previsión Social del Congreso de la República 15. Caja de Previsión Social Departamental del Cauca
2. Caja de Previsión Social de la Universidad Industrial de "Caprecauca" (En liquidación)
Santander "CAPRUIS" 16. Empresas Públicas de Medellín - Depto. Médico
3. Caja de Previsión Social de Nariño. (En liquidación) 17. Caja de Previsión Social de Boyacá.
4. Caja de Previsión Social Municipal de Bucaramanga (En 18. Caja Departamental de Previsión de N. Santander
liquidación) 19. Caja de Previsión Social de la Superintendencia Bancaria
5. División de Servicios Médico Asistencial de la Corporación 20. Caja de Previsión Social de la Universidad Tecnológica del
Eléctrica de la Costa Atlántica CORELCA Choco. (En liquidación)
6. División de Salud de la Universidad de Antioquía 21. Caja de Previsión Social de la UN.
7. Caja de Previsión Social de la Universidad del Cauca . 22. Banco Agrario de Colombia - Programa Medico Asistencial
8. Caja de Previsión Social Municipal de Ibague (En liquidación) 23. Industria Licorera de Caldas Servicio Medico (En liquidación)
9. Caja de Previsión Departamental de Arauca 24. Servicio Médico de la Universidad del Valle.
10. Servicio de Salud de la Corporación Autónoma Regional del 25. Fondo de Salud de la Universidad De Córdoba.
Valle. C.V.C 26. Fondo de Pasivo Social de la Empresa Puertos de Colombia
11. Servicio Médico de las Empresas Varias de Medellín. (En en liquidación.
liquidación)
27. Fondo de Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de
12. Servicio Médico Universidad de Caldas. (En liquidación)
Colombia.
13. Departamento Médico y Odontológico del Municipio de
28. Fondo Prestacional de la UNINARIÑO
Medellín (En liquidación)
29. Empresa de Acueducto y Alcantarillado de Bogotá.
14. División de Servicio Médico del Municipio de Santiago de Cali
30. Caja de Previsión Social de la Universidad de Cartagena.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
235
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
• Valor de la prima de cotización anual para asegurar una persona al REGIMEN CONTRIBUTIVO
Con los recursos financieros descritos, se asegura la población al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Se paga el valor del Plan de
beneficios contratados con las aseguradoras y que van a prestar a los usuarios durante un año.
A la Aseguradora se le paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios. En la actualidad tiene un valor
promedio ponderado de $265.734 anual y para algunos departamentos con situaciones especiales, se reconoce una prima
adicional del 33% para un valor total de $353.426.40 (Art. 4 Acuerdo 161/2000 CNSSS). Al valor de esta prima de aseguramiento
se le denomina U.P.C. ó Unidad de Pago por Capitación Contributiva (...Unidad de pago por cabeza). Se incrementa cada año de
acuerdo con el porcentaje de inflación.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
236
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
La población que, teniendo un vínculo laboral estable activo o en retiro, está en capacidad de pagar una cotización ya sea de
modo individual o compartida con su empleador, para cubrir sus necesidades de salud y las de su familia, se afilia a una entidad
aseguradora (Empresa Promotora de Salud) que se encargará de prestar servicios de salud a través de una red de
Instituciones prestadoras de servicios IPS, y amparará por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan integral de
beneficios denominado el POS.
1.AFILIADOS COTIZANTES
Población con un vínculo por CONTRATO DE Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante
TRABAJO CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas
personas que prestan servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales.
Población con un vínculo como EMPLEADOS Empleados públicos y trabajadores oficiales.
OFICIALES:
Población PENSIONADA. Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector
público como del privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes
deberá afiliarse la persona beneficiaria o pensión o el cabeza de los beneficiarios.
Población laboralmente activa sin ningún vínculo Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general
contractual y reglamentario con un empleador: todas las personas naturales, residentes en el país cuyos ingresos mensuales sean iguales o
superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
Población cónyuge o compañero (a) permanente de las ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICÍA, MAGISTERIO y que reúne alguna de las
personas que laboran en entidades autoexcluidas del características anteriores: tienen un vínculo laboral por contrato de trabajo o servidor público y
SGSSS pensionados.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
237
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
2. AFILIADOS BENEFICIARIOS
GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO COTIZANTE constituido por:
a. El cónyuge o el compañero o compañera permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años
b. Los hijos menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizante
c. los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y que dependan económicamente del afiliado
d. los hijos entre 18 y 25 años, cuándo sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del afiliado
e. los hijos del cónyuge o compañera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 años o con discapacidad permanente que dependan
económicamente del afiliado
f. A falta de cónyuge, compañero (a) permanente y de hijos, LOS PADRES del afiliado que dependan económicamente de estos y que no estén
pensionados.
Se entiende que existe una dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su
congrua subsistencia. (parágrafo art. 34 dec. 806/98).
Cuando en un grupo familiar existen varias personas en condición de ser afiliados cotizantes, cada uno de ellos deberán
lograr la cotización respectiva.
Los hijos con incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales incurables que impidan su
capacidad de trabajo, deberán acreditarla mediante certificación expedida por un médico autorizado por la EPS.
Los hijos adoptivos, deberán ser incluidos desde el momento de su entrega a los padres adoptivos.
COTIZANTE DEPENDIENTE: cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las descritas, que dependan
económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad,
podrán ser incluidos dentro del grupo familiar siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la UPC,
según edad y género. Se deberá pagar el valor de la UPC al año.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
238
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
1
“Art. 162. Inciso primero. Ley 100/93. PLAN DE SALUD OBLIGATORIO.. El Sistema general de seguridad Social en salud crea las condiciones de
acceso a un plan Obligatorio de Salud POS para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección
integral de las familias a la maternidad y enfermedad general en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnostico,
tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y niveles de atención y complejidad que se definan.”
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
239
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
• Requisitos que deben cumplir los asegurados al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO para la prestación de
los servicios de salud que requieran
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
240
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
• ¿ Qué deben pagar los asegurados en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO por la prestación de los
servicios de salud que requieran: COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS? (Art. 1,2,3 y 7 Acuerdo 030/96
CNSSS).
Dentro del Régimen Contributivo, las aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de:
1. CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora
tiene por objeto regular el uso del servicio de salud y estimular su buen uso.
2. COPAGOS: aplicados únicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago que el
paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la intención de ayudar a financiar el
sistema.
Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora, que
además define las frecuencias de aplicación, teniendo en cuenta la antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de los
servicios.
Las aseguradoras, deberán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa.
Algunas utilizan Bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando
convenios con las IPS, para que estas lo recauden.
Por ello, se debe precisar que los copagos y cuotas moderadoras son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO
SON RESPONSABILIDAD DE LOS HOSPITALES (excepto que se hayan definido en los contratos respectivos, para lo cual
debe quedar suficientemente explícita la acción a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando
además los costos de operación que tiene dicha actividad para la IPS).
El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece según los ingresos de los afiliados cotizantes analizado en
salario mínimo mensual legal vigente según el siguiente esquema:
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
241
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
BASE DE CUOTA
COPAGO EVENTO COPAGO ANUAL
COTIZACIÓN MODERADORA
Menos de 2 10% de 1 S.M.D.L.V.** 10% hasta 1/4 de 1 S.M.M.L.V.* Hasta 1/2 S.M.M.L.V.*
S.M.M.L.V. *
De 2 a 5 40% de 1 S.M.D.L.V.** 15% hasta 1 S.M.M.L.V.* Hasta 2 S.M.M.L.V.*
S.M.M.L.V.*
Más de 5 105% DE 1 S.M.D.L.V.** 20% hasta 2 S.M.M.L.V.* Hasta 4 S.M.M.L.V.*
S.M.M.L.V.*
* Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mínimo Diario Legal Vigente. Articulo 8,9, 10. Acuerdo CNSSS 030/96.
• ¿ A qué servicios de salud se les cobra CUOTA MODERADORA? (Articulo 6, Acuerdo 30 de 1996 CNSSS)
1. CONSULTA EXTERNA MÉDICA, PARAMÉDICA, ODONTOLOGICA. Cuando los usuarios con patologías especificas asisten de modo regular a
2. CONSULTA EXTERNA POR MÉDICO ESPECIALISTA programas de atención integral que organice su EPS para el control rutinario de
3. FORMULAS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS la enfermedad.
AMBULATORIOS
4. EXAMENES DE DIAGNÓSTICO DE TIPO AMBULATORIO (que no
requieran ser autorizados por el MD tratante): Laboratorio clínico,
imagenología. En ningún caso podrá exigirse el pago de una cuota moderadora para prestar
5. ATENCIÓN DE URGENCIAS: Sólo cuando la utilización de estos servicios servicios de atención inicial de urgencias.
no comprometa la vida o funcionalidad de la persona o requiera la
protección inmediata de servicios de salud.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
243
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
MODELO DE
RIESGO DE ENFERMAR
ASEGURAMIENTO EN EL
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
RIESGO PLAN DE BENEFICIOS
EMPLEADOR ASEGURADOR:
EMPRESAS
4% PROMOTORAS DE
P.O.S. SALUD
E.P.S.
POLIZA DE SEGUROS
PAGO
Afiliados
USUARIOS:
COTIZANTES CUOTA MODERADORA
Servidores Públicos, vinculados según salario base de cotización CONTRATO
por contrato de trabajo,
pensionados - jubilados,
trabajadores independientes con FACTURA
capacidad de pago.
INSTITUCIÓN
PRESTADORA
DE SERVICIOS
I.P.S.
CUOTA MODERADORA Y COPAGOS según salario base de cotización
* Cónyuges o compañeros permanentes del afiliado cotizante cuya unión sea superior a 2 años,, los hijos menores de 18 años que
dependan económicamente, los mayores de 18 años con incapacidad permanente o mayores de 25 años que estudien exclusivamente y
dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero permanente e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá
extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste.
Son aquellos periodos que pueden ser exigidos por las EPS para acceder a la prestación de ALGUNOS SERVICIOS DE ALTO
COSTO INCLUIDOS DENTRO DEL POS. Se le denomina periodo de carencia, porque el individuo carece del derecho a ser
atendido por la EPS a la cual se encuentra afilado. Las EPS deberán informar a los usuarios los periodos mínimos de cotización
que aplican. Para tener derecho a ala atención en salud en las enfermedades de alto costo, los períodos de cotización aplicados
son:
• Atención a la población del Régimen Contributivo en periodos de carencia (Parágrafo. Art. 61, Dec. 806/98)
1. Cuando el afiliado sujeto a periodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en la tabla
anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de
cotización que le faltan para completar los periodos mínimos contemplados.
2. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y
acredite esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las IPS públicas o por las IPS privadas que
contraten con el Estado, que deberán cobrar una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes. Esto quiere
decir que deberán clasificarse dentro del SISBEN y en caso de que resultasen de los niveles 1, 2 o 3, deberán pagar el
5, 10 ó 30% como cuota de recuperación y en el caso de ser clasificados como 4, 5 o 6 (lo que es más probable, debido a
su nivel de ingresos) pagarán el valor total de la atención.(Art. 12, Dec. 2491/94)
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 245
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Ley 100 de 1993, Artículo 279, EXCEPCIONES. “El sistema Integral de seguridad Social contenido en la presente Ley no se
aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto – Ley 1214 de 1990,
con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la presente ley, ni a los miembros no remunerados de las
corporaciones públicas. Así mismo, se exceptúa a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. se
exceptúa también, a los trabajadores de las empresas que al empezar a regir la presente Ley estén en concordado preventivo y
obligatorio. Igualmente, no se aplica a los servidores públicos de la Empresa Colombiana de Petróleos, Ecopetrol, ni a los
pensionados de la misma.”
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 246
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
¿ A qué otros SEGUROS DE SALUD pueden acceder los trabajadores AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
Los trabajadores Afiliados al Régimen contributivo deben estar amparados contra riesgos profesionales y accidentes de
trabajo. Cuando un afiliado contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS, deberá financiarlos
directamente mediante PLANES ADICIONALES DE SALUD.
El sistema de Aseguramiento por riesgos profesionales2 se financia de modo exclusivo a través del pago de las cotizaciones a
cargo del empleador, que de forma obligatoria debe asegurar a la totalidad de sus empleados, para el cubrimiento de los
riesgos a la salud derivados de su actividad laboral, asegurando con una sola entidad a todos sus trabajadores, decidiendo él,
de forma independiente, la aseguradora que cubrirá los riesgos de sus empleados. Las tarifas fijadas son diferentes para cada
empresa y dependen de los riesgos inherentes a la actividad laboral desarrollada. (Articulo 15, Decreto 1295/94)
2
Riesgo profesional: Posibilidad de enfermarse o sufrir accidente de trabajo, como consecuencia directa del trabajo o tareas desempeñadas en la actividad
laboral.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 247
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Decreto 1295 de 1994, artículo 4 literales c, d, f, h, i,: c. “ Todos los empleadores deben afiliarse al sistema General de riesgos
profesionales. d. La afiliación de los trabajadores dependientes es obligatoria para todos los empleadores. f. La selección que haga el
empleador de las entidades que administren el sistema es libre y voluntaria.. h. Las cotizaciones al Sistema General de Riesgos
Profesionales están a cargo de los empleadores. i. La relación laboral implica la obligación de pagar las cotizaciones.”
Son las entidades administradoras de riesgos profesionales A.R.P. que tienen a su cargo la afiliación al sistema y la
administración del Sistema. Son A.R.P, el Instituto de Seguros Sociales y otras entidades aseguradoras de vida que tengan
autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de seguros de riesgos profesionales.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 248
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Valor de la prima de cotización para asegurar un trabajador al Sistema General de riesgos profesionales
Depende de la actividad económica que realice la empresa y de la que se deriva el grado de riesgo que para accidentes de
trabajo3 o enfermedad profesional estén expuestos sus trabajadores. El valor de e la prima se calcula para cada empresa con
base en el salario mensual de los trabajadores de la empresa, según el riesgo de la actividad productiva. No puede ser inferior
al 0,348% ni superior al 8.7% de la base de cotización.
Decreto1295 de 1994, artículo 15.” DETERMINACION DE LA COTIZACIÓN. Las tarifas fijadas para cada empresa no son definitivas y
dependen de : a. La actividad económica; b. El índice de lesiones incapacitantes de cada empresa; C. El cumplimiento de las políticas y
ejecución de programas de salud ocupacional, determinados por la entidad administradora de riesgos profesionales correspondiente, de
conformidad con los reglamentos expedidos para tal fin por el gobierno nacional.”
Decreto 1295 de 1994, art. 18.” MONTO DE LA COTIZACIÓN. El monto de la cotización no podrá ser inferior al 0.348% ni superior al
8.7%, de la base de cotización de los trabajadores a cargo del respectivo empleador.”
Deben estar afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales todos los trabajadores dependientes de forma obligatoria,
y aquellos trabajadores independientes que deseen hacerlo y se responsabilicen por el pago de su prima de cotización.
Decreto 12 95 de 1994, articulo 13 “AFILIADOS: Son afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales: a. En forma obligatoria: 1- Todos
los trabajadores dependientes, nacionales o extranjeros, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos.2- Los jubilados
o pensionados, excepto por invalidez, que se reincorporen a la fuerza laboral como trabajadores dependientes, vinculados mediante contrato
de trabajo o como servidores públicos, y 3- los estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen fuente de ingreso para la respectiva
institución, cuyo entrenamiento o actividad formativa es requisito para la culminación de sus estudios e involucra un riesgo ocupacional, de
conformidad con la reglamentación que para el efecto se expida, y b. De forma voluntaria: los Trabajadores independientes, de conformidad
con la reglamentación que para el efecto se expida.”
3
Se considera accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o en ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una
invalidez o la muerte.. Es también el que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, aun fuera del lugar y horario laboral, o durante el traslado de trabajadores en transporte que
proporcione el empleador del lugar de la residencia al trabajo y viceversa. No es accidente de trabajo el que ocurra durante prácticas deportivas, recreativas o culturales, ni durante permisos
laborales, remunerados o no, incluidos los permisos sindicales. (Articulo 9, Decreto 1295/94).
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 249
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Decreto 1295 de 1994, articulo 80 FUNCIONES DE LAS ARP:” Las entidades administradoras de Riesgos profesionales tendrán a su
cargo, entre otras, las siguientes funciones: a. La afiliación. B. El registro, c .El recaudo, cobro, y distribución de las cotizaciones. D.
Garantizar a sus afiliados, en los términos de este decreto, la prestación de los servicios de salud a que tienen derecho. e. Garantizar a
sus afiliados el reconocimiento y pago oportuno de las prestaciones económicas determinadas. f. Realizar actividades de prevención,
asesoría y evaluación de riesgos profesionales. G. Promover y divulgar programas de medicina laboral, higiene industrial, salud ocupacional
y seguridad industrial. H. Establecer las prioridades con criterio de riesgo para orientar las actividades de asesoría. I. Vender servicios
adicionales de salud ocupacional de conformidad con la reglamentación que expida el gobierno nacional.”
4
Se considera enfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa a la clase de trabajo que s e desempeñe o del medio en
que se realiza.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 250
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
¿ Cómo se accede a los servicios proporcionados por el Sistema General de riesgos profesionales?
La IPS que atienda al afiliado deberá informar dentro de los dos (2) días siguientes de
la ocurrencia del accidente de trabajo o de haberse hecho un diagnostico de
enfermedad profesional a la EPS y a la ARP a las que se encuentre afiliado el trabajador
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 251
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Conjunto de beneficios, opcionales y voluntarios a los que pueden acceder los afiliados al Régimen Contributivo, financiados en
su totalidad con recursos propios y diferentes a los de su cotización a la EPS.
Decreto 806 de 1998, Articulo 18. “DEFINICIÓN DE PLANES ADICIONALES DE SALUD(PAS). Se entiende por plan de
atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado por recursos diferentes a los de la
cotización obligatoria.”
Decreto 806 de 1998. Articulo 20. “USUARIOS DE LOS PAS. Los contratos de planes Adicionales, solo podrán celebrarse o
renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios."
Conjunto de servicios contratados mediante la modalidad de pre pago, que garantiza la atención en el evento de requerirse
actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el plan obligatorio POS, o que garanticen condiciones diferentes o
adicionales de hotelería o tecnología, o cualquier otra característica en la prestación de servicios incluidos en el POS y
descritos en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos. Los PACs son ofrecidos por la EPS o por entidades que
sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente
para medicina prepagada.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 252
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Los PACs nacen por la debilidad del sistema de no prestar una cobertura integral, y tener señaladas varias exclusiones y
limitaciones apara acceder a los servicios. Estos servicios complementarios son una verdadera oportunidad para el mercadeo
de las EPS.
Articulo 169, Ley 100 de 1993,….“Las entidades promotoras de salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan
Obligatorio de Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones
obligatorias.”
Decreto 806 de 1998, articulo 23, ” Planes de Atención Complementaria en Salud, PACs: conjunto de beneficios que
comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables no necesarios para el tratamiento de la
enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones inherentes a las actividades, intervenciones
y procedimientos incluidas dentro del plan obligatorio de salud de servicios de salud contratados mediante la
modalidad de prepago que garantiza la atención en el evento de requerirse actividades, procedimiento o intervenciones
no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.
Estos planes son opcionales para las personas que ya estén cubiertas por
un plan obligatorio de salud del régimen contributivo y son financiados
exclusivamente y en su totalidad con recursos de los afiliados, a través
de contratos mediante la modalidad de prepago.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 253
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Los planes son aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el nombre y contenido de la actividad,
procedimiento o guía de atención que se ofrece, descripción de los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherentes a
lo ofrecido, costo y formas del pago del plan, descripción de los períodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y
copagos.
Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que desee hacerlo, siempre y cuando
cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigida para las entidades de medicina prepagada.
La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su característica esencial es el acuerdo previo del tipo
y las condiciones de prestación de servicios con diferentes modalidades de financiación.
ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA (E.M.P) LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAIS A
NOVIEMBRE 2000.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 254
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 255
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
“Art. 211. Ley 100/93. DEFINICION. El régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos, al sistema general
de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos
fiscales o de solidaridad.”
“Art. 212. Ley 100/93. CREACION DEL REGIMEN. Crease el régimen subsidiado que tendrá como propósito financiar la atención en salud a las
personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar”
Del 15% de los Ingresos Corrientes de la Nación (ICN) destinados para el subsidio a la salud en cada Municipio.
De los recursos de la transformación del subsidio a la oferta1 (situado fiscal y rentas cedidas) asignados para la prestación de servicios en
departamentos y municipios.
Los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios destinen para el subsidio.
Los recursos que reciban los departamentos y municipios por concepto de impuesto a la renta de la producción petrolera en las zonas de Cupiagua y
Cusiana.
De la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)
1
SUBSIDIO A LA OFERTA: son los recursos provenientes del Estado, que tradicionalmente han sido utilizados para garantizar el funcionamiento de la red hospitalaria pública y de los hospitales
privados sin ánimo de lucro que contratan con el Estado, y que corresponden a los recursos del Situado Fiscal de la Nación y a las Rentas Cedidas de los departamentos.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 256
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Los recursos del FOSYGA, a su vez, provienen de: (Articulo 221, Ley 100/93)
Un punto de solidaridad de las cotizaciones realizadas por los afiliados en el régimen contributivo.
Los recursos que las cajas de compensación familiar destinen al subsidio de salud.
Aportes del presupuesto nacional, que inicialmente correspondían a un valor igual al de los dos recursos anteriores y que posterior a la aparición de la ley
344/96, equivalen a un valor que asciende hasta la mitad de estos.
Los rendimientos financieros generados por la inversión de todos los anteriores recursos.
Otros dineros destinados específicamente por la nación.
Recursos provenientes de excedentes de impuestos a remesas de las utilidades de la industria petrolera en la zona de Cusiana y Cupiagua.
Los recursos del IVA social destinados a la cobertura en seguridad social a las madres del ICBF.
Los recursos provenientes del impuestos a las armas.
A este tipo de subsidio se le denomina SUBSIDIO A LA DEMANDA. Aquí, el Estado responde por la financiación de dicho
ASEGURAMIENTO, dispone de los recursos necesarios para la contratación de un conjunto de aseguradores, que garanticen la
prestación de los servicios definidos en el plan de beneficios para esta población. En contraste con el “subsidio a la oferta”, este
subsidio se paga en nombre del usuario al asegurador (ARS) y no directamente a la Institución Prestadora de Servicios (IPS).
“Art 14 Decreto 806/98 FINANCIACIÓN. El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. POSS será financiado con los recursos que ingresan
a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía- FOSYGA- destinados a la demanda, situado fiscal, participación de los municipios
en los ingresos corrientes de la nación y demás rentas ordinarias y de destinación específica, de conformidad con lo establecido en la Ley.”
Son las Entidades promotoras de Salud (EPS), las cajas de compensación familiar y las Empresas Solidarias de Salud (ESS)
autorizadas para la administración de recursos del Régimen Subsidiado por la Superintendencia Nacional de Salud e inscritas en el
respectivo departamento o municipio certificado. A todas estas entidades se les denomina Administradoras del Régimen Subsidiado
(ARS).
“Art 13 Decreto 806/98 EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. POSS es el conjunto básico
de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Subsidiado y que
están obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 257
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Compensación Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos
del Régimen Subsidiado.”
CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR C.C.F. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS – NOVIEMBRE 2000.
EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD E.P.S LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS A NOVIEMBRE 2000
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 258
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 259
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
116. Asociación Empresa Solidaria de Salud de La 131. Asociación Nuevo Amanecer E.S.S 153. COPSOSAFA 171. Empresa Cooperativa de Servicios de Salud
Guajira Solidsalud 132. Asociación Mutual Llanosalu Empresa Solidaria de 154. AMESS Ecoopscunday E.S.S.’
117. Asociación Guaviare 2000 E.S.S. Salud. Llanosalud E.S.S. 155. Asociación Mutual Solidaria De Salud Y 172. Empresas Cooperativa de Salud de El Espinal
118. Asociación Para La Salud Solidaria de La 133. Desarrollo Integral De Quimbaya E.S.S. E.S.S
Argentina E.S.S. 134. Asociación Mutual E.S.S. - Cuaspud Carlosama 156. E.S.S. Balboa 173. Asociación Mutual de Planadas Amuplan
119. Asociación Mutual de Solidaridad Plateña E.S.S. 135. Asociación Mutual E.S.S. Mallamas 157. E.S.S. Belén 174. Asociación de Cabildos del consejo Regional
Asomusp” 136. Asociación Mutual de La Cruz E.S.S. 158. Indigena CRIT
120. Asociación Mutual Macizo Colombiano E.S.S. 137. Asociación Mutual Nuevo Amanecer De Mallama 159. E.S.S. COPESALUD Ltda 175. Cooperativa Empresa Solidaria de Salud del
121. Cooperativa Empresa Solidaria de Salud del E.S.S. Amuna 160. E.S.S. COOMULSEB Ltda Sur del Tolima Coepsurt E.S.S
Huila Cooemsalud Ltda E.S.S. 138. Asociación Mutual E.S.S. De Narino 161. E.S.S. COISBU Ltda 176. Cooperativa E.S.S. De Buenaventura
122. Cooperativa Villasalud Ltda E.S.S. 139. Alcatraz Ltda 162. COOPSAGAR “Coopesalud
123. Asociación Solidaria Para El Desarrollo Integral 140. Asociación Mutual E.S.S. Guaitara de Ipiales 163. COOFLORSALUD Ltda E.S.S. 177. Cooperativa de Salud Comunitaria de Cali
de Aracataca 141. COOESSALUD 164. COESAN Ltda E.S.S Coopsacoc
124. Asociación Mutual Solidaria Para La Salud y el 142. COEESSPATIOS 165. Asociación Mutual Solidaria Para Salud Y 178. Cooperativa de Salud Comunitaria
Desarrollo Integral de Fundación Amsalud 143. ASOMUSAVIH Desarrollo Integral de Sabana de Torres Coomunisalud
125. Asociación Solidaria para la Salud y Desarrollo 144. E.S.S. Maria Ofelia Villamizar Buitrago E.S.S 179. Cooperativa de Salud Solidaria de La Zona
Integral de El Piñon 145. E.S.S. Santa Clara de Cucuta 166. Empresa Cooperativa de Salud y Calidad de Plana Del Sur
126. Corsapivi 146. E.S.S. Salazar Las Palmas vida Ltda Cooperativa Nacer Ltda. E.S.S. 180. Cooperativa E.S.S. de Palmira “Essalud”
127. Corporacion Salud Para Puebloviejo E.S.S. 147. E.S.S. Del Tibu 167. Cooperativa La Magdalena Ltda. E.S.S. 181. Cooperativa E.S.S. de Roldanillo
Corsapue 148. Empresa Solidaria de Salud Personalizada Persalud 168. Cooperativa Especializada para el Desarrollo 182. Coopesac E.S.S.
128. Asociación Mutual Solidaria Para La Salud Y 149. Cooperativa Especializada de Salud de Norte de Social en Salud Limitada Coessalud Ltda. 183. Coopsaver
Desarrollo Integral de Santa Marta Santander Coornosalud 169. Cooperativa Especializada en Salud para la 184. Cooperativa E.S.S. Zarzal
“Asmussalud” 150. Empresa Solidaria de Salud El Rosal de San Rafael familia Colombiana Ltda. Salud Familia Ltda 185. Empresa Cooperativa de servicios Sociales
129. Asociación Mutual La Sierra E.S.S. Mutual La 151. Empresa Solidaria de Salud Mi Salud 170. Cooperativa de salud del Magdalena Medio Ecoss
Sierra 152. Asociación Mutual Solidaria para la Salud de Coopsaman . 186. Assavi
130. Asociación Mutual Despertar E.S.S Colombia E.S.S. Colombia Solidaria
Con los recursos financieros destinados para financiar el aseguramiento de la población al REGIMEN SUBSIDIADO, se debe pagar
el valor del Plan de beneficios que se va a contratar con las aseguradoras y que van a recibir los usuarios durante un año.
El valor de la “prima” se paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios a la aseguradora. En la actualidad tiene un
costo promedio ponderado de $141.480 anual y en departamentos determinados como especiales un valor de $176.760 (Acuerdo No
161/2000 CNSSS). . Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. o Unidad de Pago por Capitación ("Unidad de
pago por cabeza”).
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 260
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
1. ...se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles 1 y 2 del SISBEN)
2. ...su nivel de ingresos no le permite cotizar o “contribuir” de manera total, periódica y sostenida a un Asegurador, para
acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud.
3. ...no está afiliada al Régimen Contributivo.
4. ...población en condiciones de indigencia debidamente certificada o población indígena.
“Art. 213. Ley 100/93. BENEFICIARIOS DEL REGIMEN. Serán beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y
vulnerable...”
“Acuerdo CNSSS No 77. Art. 2do” Son beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable que no tiene
capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe el subsidio parcial o total para completar el
valor de la Unidad de pago por capitación subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de
prioridades y el procedimiento previsto en el presente acuerdo”
Se ubica y focaliza la población en condiciones de vulnerabilidad y pobreza en cada uno de los municipios.
Se evalúan mediante el SISBEN de acuerdo con sus características socioeconómicas y clasificadas por niveles de pobreza. En caso de los
municipios categorías 5 y 6 , no se requiere SISBEN, se focaliza toda la población mediante un listado censal. Lo mismo sucede con los
grupos indígenas, que sólo requiere un listado censal expedido por el gobernador del cabildo.
Se priorizan para ser sujeto del subsidio.
Se afilian a una entidad aseguradora (Administradoras del Régimen Subsidiado ARS), escogida por cada individuo de forma libre y
espontánea.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 261
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Se realiza contrato entre las ARS y el municipio, si es descentralizado ó entre la ARS, Municipio y Dirección Territorial de Seguridad Social
en salud, si el municipio no es descentralizado.
La ARS recibirá la “cotización” proveniente del subsidio disponible en el municipio y le prestará servicios a través de una red de instituciones
prestadoras de servicios IPS, amparándole por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan de beneficios denominado el POS-S.
Luego de identificar los anteriores grupos, se deben priorizar a los individuos así:
1. Mujeres en estado embarazo y niños menores de cinco (5) años
2. Población con limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales
3. Población de la tercera edad
4. Mujeres cabeza de familia
5. Demás población pobre y vulnerable
Se consideran poblaciones especiales: La población infantil abandonada, los indigentes y los artistas, autores y compositores.
(Art.9 Acuerdo 77/97)
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 262
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
• ¿ Qué beneficios reciben los asegurados en el RÉGIMEN SUBSIDIADO? ¿ Qué servicios le ampara
el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S a los usuarios? (VER ANEXO POS-S)
Quién es asegurado en el régimen subsidiado, tiene derecho a un conjunto de servicios cubiertos por el valor de la cotización anual o
UPC denominado Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, el cual le permite recibir los siguientes servicios (Acuerdo CNSSS No 023,
033, 049, 062, 071, 072, 082,083):
“Art. 162. Inciso Tercero. Ley 100/93. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Para los afiliados, según las normas del régimen
subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios, alcancen el plan
obligatorio del régimen contributivo en forma progresiva antes del año 2001.”
• ¿ Cómo puede acceder un usuario ASEGURADO a través del Régimen Subsidiado, a los servicios no
cubiertos por el POS-S?
En el caso que un usuario afiliado dentro del régimen subsidiado, requiera de un servicio que no esté contemplado dentro de su plan
de beneficios: el POS-S, éste deberá ser atendido por las IPS públicas, ESE y entidades privadas que contraten con el Estado, en
calidad de vinculados, con cargo a los recursos que se entregan a estas instituciones para dicho propósito, de acuerdo con la
capacidad de las mismas de ofrecer servicios, manteniendo el porcentaje de pago que deberán realizar los usuarios de acuerdo con
los niveles o categorías fijados por el SISBEN. (Se comportaran como VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2).
“Art. 162. Parágrafo primero. Ley 100/93. En el periodo de transición, la población del régimen subsidiado, obtendrá los servicios hospitalarios de
mayor complejidad en los hospitales públicos del subsector oficial de salud y en los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contratos de
prestación de servicios.”
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 263
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
“Art. 214. Lit. c. Ley 100/93. RECURSOS DEL REGIMEN. Los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos, que se
requieran para financiar al menos, las intervenciones de segundo y tercer nivel del Plan de salud de los afiliados al régimen subsidiado..”
“Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/96. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que reciban las Instituciones públicas prestadoras de
servicios de salud, las Empresas Sociales del Estado del orden nacional o territorial, se destinarán exclusivamente a financiar la prestación de
servicios a la población vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S.”
• ¿ Cómo se identifican los usuarios ante las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS?
La única identificación válida de los usuarios del Régimen Subsidiado para acreditar sus derechos y acceder a los servicios de salud
que requiera, es el carné de identificación entregado por su ARS, el que deberá presentar junto con el documento de identidad
reportado en su formato de afiliación. Circular externa conjunta 04 MS 056 SNS, Enero 29 de 1998. Y de acuerdo con lo
establecido en la reglamentación sobre los datos mínimos, responsabilidades y flujos de información en el Sistema General de
Seguridad Social, tales como: Resoluciones No. 2542, 2390 y 2546 de 1998 y las Resoluciones No. 1832 y 1958 de 1999.
• ¿ Qué debe pagar un usuario del RÉGIMEN SUBSIDIADO por la prestación de los servicios de salud a
los que tiene derecho? ¿ Cuánto debe pagar por ellos? (Art. 11 Acuerdo 030 CNSSS).
Dentro del Régimen Subsidiado, los aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de COPAGOS: se entiende como un pago
que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Tienen la intención de ayudar a financiar el sistema. La totalidad de
los recaudos por este concepto pertenece a la Aseguradora, define las frecuencias de aplicación, teniendo en cuenta la antigüedad
del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios.
Las aseguradoras deberán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa. Algunas
utilizan bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando convenios con las
IPS, para que éstas lo recauden.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 264
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Por ello, se debe precisar que los copagos son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE
LOS HOSPITALES (excepto que estos hayan sido definidos en los contratos respectivos, por lo que debe quedar suficientemente
explícita la acción a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando además los costos de operación que tiene
dicha actividad para la IPS) El valor de los copagos se establece según el NIVEL DEL SISBEN según el siguiente esquema:
* Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mínimo Diario Legal Vigente. Acuerdo CNSSS 030./96
“Art. 11. Acuerdo CNSSS No30. CONTRIBUCIONES DE LOS AFILIADOS DENTRO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Los
beneficiarios del Régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servios de salud que reciban, a través de copagos
establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN....”
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 265
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 266
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CONTRATO
MODELO DE
ASEGURAMIENTO EN EL
ESTADO
PAGO
RÉGIMEN SUBSIDIADO.
PAGO
POLIZA DE SEGUROS
CARNET DE AFILIACIÓN
NECESIDAD
DEL SERVICIO
GRUPO FAMILIAR:
Conyuges o compañeros permanentes,
sus hijos menores de 18 años o
menores de 25 sin capacidad de pago o
hijos con deficiencias físicas o
mentales sin limite de edad. AcCNSSS
# 77
SATISFACCION DE LA
NECESIDAD INSTITUCIÓN
SERVICIOS DEL PRESTADORA
POS-S
DE SERVICIOS
S
I
I.P.S.
S
B POBLACIÓN
E Municipio
N
“USUARIOS NO ASEGURADOS”,
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin
contar con un SEGURO DE SALUD, entendiéndose que no cumple con el mecanismo de
ASEGURAMIENTO descrito (prima, amparo, póliza, asegurador, etc.).
Un grupo de estos usuarios, puede estar en capacidad de pagar por sus servicios y deberán responder
ante los prestadores de servicios por su costo TOTAL. Pueden ser evasores de la afiliación al Seguro de
Salud en el régimen contributivo o simplemente población que teniendo un seguro no lo utiliza y
prefiere uno particular.
Otro grupo de Usuarios que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, que no tiene
capacidad para cotizar al sistema y mantiene un aporte sostenido, son considerados como participantes
VINCULADOS al Sistema y el Estado responderá a través de sus IPS públicas o privadas contratadas
para el efecto, mientras logra ser afiliado al sistema de SEGURO DE SALUD, bien sea por su ingreso al
régimen contributivo o al régimen subsidiado.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 268
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
La población NO ASEGURADA dentro del Sistema Todo vinculado deberá subsidiarse Población Focalizada con derecho por ley a
de Seguridad Social en Salud, puede ser: Atención gratuita:
Indigentes: Certificado Alcalde
Indígenas: Listado Censal
Niños Menores de 1 año
Población Usuaria Población Usuaria
en condiciones de Focalizada e Identificada Población SISBEN Nivel 1
vulnerabilidad y (“VINCULADO CON SISBEN”)
pobreza: Población SISBEN Nivel 2
VINCULADO
Población SISBEN Nivel 3
Sin excepción TODO vinculado debe
“SISBENIZARSE”
Población SIN Focalizar con derecho por
ley a Atención Gratuita: Indigentes
USUARIO Población Usuaria Indígenas y Niños menores de 1 año
NO NO identificada aún con
ASEGURADO SISBEN.
AL SISTEMA (“VINCULADO SIN SISBEN”) Población SIN NINGUNA
DE capacidad de Pagar cuotas de
SEGURIDAD recuperación
SOCIAL EN
Población CON capacidad
SALUD
Población Usuaria con PARCIAL de Pagar cuotas de recuperacion
capacidad de pago por los
Servicios de salud o
PARTICULARES Población que solicita servicios “Particulares ó Privados”
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 269
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
1. El Usuario sin capacidad de pago por los servicios, por encontrarse en condiciones de vulnerabilidad y pobreza,
denominados como VINCULADOS al Sistema. A su vez, un VINCULADO puede estar:
Esta debe ser una condición Tránsitoria, hasta cuando sea encuestado, puesto que es una
obligación legal que el Alcalde municipal aplique el censo a la población en condiciones de
vulnerabilidad y pobreza. Por ello, al SISBEN se puede acceder, ya sea por el uso de su derecho
ciudadano a solicitar su aplicación ante la alcaldía municipal o por el cumplimiento de la obligación
del Alcalde en la identificación de la población vinculada y la consecuente aplicación del SISBEN al
100% de la población vinculada.
A pesar de lo anterior, aún existe un gran volumen de población vinculada sin encuestar en la mayoría de municipios, lo que define
un segmento del mercado de gran volumen aún para muchas de nuestras empresas sociales del Estado
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 270
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
2. El Usuario con capacidad TOTAL de pago de los servicios, no asegurado. Aquellos que no sólo pagan por
la totalidad de los servicios, sino que solicitan adicionales o complementarios y que se denominan comúnmente “particulares o
privados” o que utilizan solo los beneficios hoteleros de la entidad, trayendo un médico no institucional, a servicios que
tradicionalmente se denominan dentro de los hospitales como “salas de pensión o pensionados.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 271
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 272
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
• VINCULADOS al Sistema
NOTA: La población usuaria con capacidad de pago, que no está afiliada al régimen contributivo o que estando afiliada a alguna EPS solicita los servicios
de la entidad, NO se puede considerar como VINCULADA al sistema y se le debe facturar el 100% de los servicios prestados con cargo al propio usuario.
Así mismo, el usuario que se detecte como afiliado al régimen contributivo y simultáneamente posea carné del régimen subsidiado, se le debe retener
este último y notificarlo a la Secretaria Mpal. y Deptal. De salud correspondiente.
Art. 157. Ley 100/93. Tipos de participantes en el S.G.S.S.S. A partir de la sanción de la presente Ley todo Colombiano participará en el servicio
esencial de salud que permite el SGSSS. Unos lo harán en su condición de afiliados a los regímenes contributivo o subsidiado y otros lo harán como
participantes VINCULADOS”
“Art. 157. Lit. b. Ley 100/93. Los participantes VINCULADOS son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado, tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las Instituciones Públicas y aquellas Privadas
que tengan contrato con el Estado.
273
CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Los usuarios VINCULADOS al sistema deberán ser atendidos en las IPS públicas,
Empresas Sociales del Estado y en las entidades privadas que contraten con el
Estado. Por ser “NO ASEGURADOS”, no tienen un plan de beneficios definido:
Estos deben ser atendidos en dichas IPS con los recursos fiscales que reciban
(subsidio a la oferta) para dicho efecto.
Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/95. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que
reciban las instituciones publicas prestadoras de servicios de salud y las empresas Sociales del
Estado del orden Nacional o territorial, se destinarán exclusivamente a financiar la prestación
de servicios a la población vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S”
• SISBENIZADOS
Se consideran SISBENIZADOS, todas las personas que se encuentran relacionadas en el Sistema de beneficiarios de
subsidios para programas sociales.
El SISBEN (Sistema de identificación de beneficiarios de subsidios para programas sociales) es un mecanismo de información
para identificar el nivel de pobreza de las personas y sus familias, a partir de la aplicación del instrumento, con el cual se
determinan algunas variables de disponibilidad de servicios, infraestructura, niveles de ingresos y educación, entre otras,
elaborando una ficha por cada núcleo familiar.
Este instrumento permite hacer una valoración del nivel de pobreza, clasificando cada núcleo familiar encuestado en un rango
del 1 al 6. Se estableció como criterio de focalización para aplicarlo en primera instancia, las áreas rurales, las zonas urbanas
274
CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
marginales y la población indígena. En este último caso, se requerirá del gobernador del cabildo respectivo, un listado censal o
una certificación de pertenencia al grupo.
Luego de realizada la clasificación de las familias y la identificación de los niveles de pobreza, ésta queda registrada dentro
de una BASE DE DATOS por municipio de la cual se prioriza la población a ser asegurada, partiendo de los niveles 1 y 2
identificados y de los grupos de población priorizados, de acuerdo con la disponibilidad de recursos del subsidio a la demanda
otorgados por el municipio. Este proceso es responsabilidad del Alcalde municipal.
Los grupos de población dentro de los niveles 1 y 2, prioritarios para subsidiar son: las
mujeres en estado de embarazo, los niños menores de cinco años, la población con
limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales, población de la tercera edad, mujeres
cabeza de familia y demás población pobre y vulnerable, incluida la niñez abandonada, los
indigentes, los artistas, autores y compositores y otros.
“Art 157. Lit a. # 2. Ley 100/93. Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas como las
mujeres durante el embarazo, parto y postparto y periodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres
cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las
personas ,mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores
y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y subalternos, periodistas independientes,
maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin
capacidad de pago.”
275
CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
“Art 18. # 2. Decreto 2357/95. La población no afiliada al régimen subsidiada, identificada en el nivel 1 del
SISBEN o incluidos en los listados censales pagarán un 5 % del valor de los servicios [...] y en el nivel 2 del
SISBEN pagarán un 10% del valor..”
“Art 18. # 3. Decreto 2357/95. Para la población identificada en el nivel 3 del SISBEN pagará hasta un
máximo del 30% del valor del servicios”.
Por encima del valor máximo de cuota de recuperación, la diferencia de lo facturado se debe
cruzar contra el subsidio a la oferta.
En el caso del SISBEN nivel 3, se entiende que el valor es máximo hasta el 30 %, y puede ser
un valor menor según capacidad de pago del usuario. Se entiende que el valor mínimo no debe
ser igual o inferior al 10% que paga el nivel SISBEN inferior (2).
276
CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Todos los vinculados deben estar clasificados en el SISBEN. No obstante, los no identificados siguen siendo una amplia franja
de población que solicitan los servicios de los Hospitales públicos. En la actualidad este aspecto no esta reglamentado dentro
del SGSSS.
Lo correcto sería que el usuario fuese focalizado cuando consulta al HOSPITAL como un paciente sin un seguro de salud y en
condiciones de vulnerabilidad y pobreza, para ser identificado por medio del SISBEN en la alcaldía MUNICIPAL. De hecho, la
acción inmediata del Hospital es REMITIR el usuario a los responsables de la clasificación en el respectivo municipio de
procedencia.
No obstante, a pesar de que no existen mecanismos legales para resolver esta situación, algunas instituciones en el país han
adoptado los siguientes procedimientos:
1. Definir una cuota de recuperación mediante el mecanismo de PAGO CONDICIONADO POR EL NIVEL
SOCIOECONÓMICO DEL USUARIO:
Esto se hace de diferentes maneras:
a. Definiendo mediante resolución de Gerencia en la ESE, un mecanismo de identificación y clasificación socioeconómica,
de acuerdo con criterios generalmente aceptados en la práctica, como es la asignación de un puntaje de acuerdo con la
clasificación socioeconómica, basado en números o en letras. (Esto ha sido tradicional en los Hospitales públicos, en sus
oficinas de trabajo social).
b. Otro mecanismo recientemente utilizado es una derivación del anterior y se utilizan parte de los parámetros básicos
del SISBEN, denominado presisben, que asigna valores de 1 a 6.
por otro lado, el SISBEN es un mecanismo diseñado para ser aplicado “en terreno” y no dentro de una oficina donde no
es posible verificar muchos de los parámetros interrogados.
Un mecanismo de esta naturaleza, condiciona a la IPS a cobrar la diferencia contra subsidio a la oferta y el valor que se
determine según la clasificación del USUARIO. Se supone que si la clasificación es correcta, el usuario debe estar en
capacidad de pagar lo estipulado.
Este instrumento es más dispendioso, pero asegura una recuperación más REAL, puesto que los mecanismos de
clasificación no son realmente válidos.
La diferencia del valor de CUOTA RECUPERADA por el hospital pagada por el usuario, será llevada contra el subsidio a la
oferta.
Por regla general, los servicios sujetos a cuota de recuperación son los servicios de Hospitalización y de urgencias, puesto que
el cobro se realiza posterior a la prestación del servicio. Esto no sucede con los servicios ambulatorios, puesto que por
principio, el usuario deberá pagar el 100% de la tarifa, ya que su condición vital no depende de la atención inmediata. No
278
CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
obstante, se debe contar con un mecanismo para que el usuario sin ninguna capacidad de pago o capacidad parcial, no
encuentre barreras de accesibilidad económica al servicio.
No existe un plan de beneficios específico, por ello se establece que los servicios a los que puede acceder, son los que el
hospital público o el privado que contrate con el Estado, tenga disponible para ofertar. Esto significa que dependiendo del
grado de complejidad y de los niveles de atención, el Hospital podrá disponer de diversos servicios tanto de promoción y
prevención, como de atención a la enfermedad.
Los servicios que el Hospital brinda a la población vinculada son financiados por los recursos del subsidio a la oferta (situado
fiscal de la nación y rentas cedidas de los departamentos) y las cuotas de recuperación canceladas por los usuarios.
Los servicios serán cubiertos con los recursos provenientes del SUBSIDIO A LA OFERTA que reciben los Hospitales ES.E. y
los hospitales privados que tienen contratos con el Estado.
279
CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
En este caso las direcciones de salud respectivas deben exigir a cada IPS con la que tengan contrato, la entrega de una
relación mensual de facturas por los servicios prestados a la población vinculada, para hacer el seguimiento financiero que
sirva de base para el control inmediato y la decisión futura sobre entrega de subsidio a la oferta a las entidades públicas y
privadas con la que contraten la atención de vinculados, de acuerdo con sus verdaderos volúmenes de atención.
La dirección de salud debe hacer, una AUDITORÍA ADMINISTRATIVA sobre las cuentas, valorando que la facturación
corresponda en principio a la población realmente vinculada al sistema, es decir, la población pobre sin un seguro de salud o
la subsidiada por servicios no POS-S.
2. En Antioquia y Bogotá los recursos son entregados contra la facturación efectivamente realizada. Esto significa que no
existe un monto FIJO MENSUAL. Se paga contra facturación de vinculados efectivamente atendidos. Para ello, se
instauran unas interventorías o auditorías y se obliga a las IPS a mejorar la cantidad y calidad de su facturación y manejo
de la cartera.
280
CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
TIPO DE POBLACIÓN VINCULADA: TIPO DE SERVICIOS POR LOS QUE NO SE COBRA CUOTAS DE
NO AMPARADA POR UN SEGURO DE SALUD, EN CONDICIONES REFERENTE LEGAL RECUPERACIÓN Y QUE SE CRUZAN 100% CONTRA SUBSIDIO A LA
DE POBREZA OFERTA
1. INDÍGENA Se les prestan TODOS los servicios disponibles en la IPS y que tengan
Dec. 2357/95 Art. 18 registrados en el registro especial de instituciones en la respectiva Dirección
2. INDIGENTES territorial de Seguridad Social en salud.
281
CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
1. El usuario y su respectiva clasificación SISBEN, debe encontrarse registrado en una BASE DE DATOS suministrada por
la Alcaldía municipal al Hospital y actualizada mensualmente. Este es el mecanismo oficial más confiable.
2. Certificación expedida por la Alcaldía municipal, en donde conste el nombre del usuario, el número de la ficha censal, la
identificación del usuario y el nivel del SISBEN respectivo. Las CARTAS expedidas por las alcaldías o algunos de sus
funcionarios sin tener el respaldo de un SISBEN efectivamente realizado, NO DEBEN CONSIDERARSE COMO
VÁLIDAS Y DEBEN RECHAZARSE.
282
CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
RIESGO DE ENFERMAR
NO EXISTE
ASEGURAMIENTO
Ni Asegurador
Ni Plan de Beneficios
Ni Póliza de Seguro
EL ESTADO: Ni Prima de cotización
NACIÓN,
DEPARTAMENTO,
MUNICIPIOS,
DISTRITOS
CONVERSIÓN GRADUAL EN
SUBSIDIO A LA DEMANDA
CONTRATO
De Admon. del Recurso Estatal
SUBSIDIO A LA OFERTA:
Situado Fiscal de la Nación
FACTURA Rentas Cedidas de los Deptos.
NECESIDAD
SATISFACCION
DEL SERVICIO
DE LA NECESIDAD DE
SERVICIO
INSTITUCIÓN
PRESTADORA DE
SERVICIOS:
IPS Pública - Empresa
Social del Estado o IPS
Privada que contrate con
CUOTA DE RECUPERACIÓN el Estado
Vinculado CON SISBEN 5% 10% 30%
Población Pobre con Nivel 1, 2, 3
Atención Gratuita por ley:
NIÑO MENOR DE 1 AÑO
INDÍGENAS E
INDIGENTES
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 284
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Es un seguro obligatorio que busca proteger a las víctimas de accidentes de tránsito, bien sea el conductor, los
ocupantes, los pasajeros o lospeatones. Creado por Ley 33 de 1986, reglamentado por decreto 2544 de 1987, modificado
por Decreto Ley 1032 de 1991. Su porte es obligatorio para todos los vehículos automotores que transiten por el
territorio nacional, incluidos los vehículos extranjeros en tránsito.
Se considera vehículo automotor, todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el
transporte de personas o de bienes incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que les sea acoplado. No
incluye: vehículos que circulan sobre rieles, vehículos agrícolas o industriales, siempre y cuando no circulen por las vías o
lugares públicos por sus propios medios. (Articulo 192. Decreto 663/93)
El Seguro obligatorio lo expiden compañías de seguros autorizadas legalmente por la Superintendencia Bancaria.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 285
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Articulo 167, Ley 100 de 1993, RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO: en los casos de urgencias
generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en
catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el consejo Nacional de Seguridad Social en salud, los
afiliados al Sistema general de seguridad social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico –
quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro
asistencial. El Fondo de Solidaridad y garantía pagará directamente a la institución que haya prestado el servicio a la tarifa
que establezca el gobierno nacional.”
Los recursos de la subcuenta del FOSYGA para eventos catastróficos y accidentes de tránsito son:
Transferencias efectuadas por entidades aseguradoras Decreto 663, articulo 199 numeral 2, 1993, del seguro obligatorio para accidentes de
tránsito SOAT.
Aportes y donaciones, en dinero o especie, de personas naturales o jurídicas nacionales o extranjeras.
Los rendimientos de sus inversiones.
Las demás que se reciban a cualquier titulo
Transferencias de recursos administrados por las entidades aseguradoras al antiguo FONSAT, y que ahora integran la cuenta.
Una contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el seguro obligatorio de accidentes de tránsito que se cobrará
en adición a ella.
Aportes presupuestales que se destinaban al fondo de solidaridad y emergencia social de la Presidencia de la República para víctimas del
terrorismo.
(Art.31 Decreto 1283 de 1996)
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 286
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Aseguradores y / o responsables
Son aquellas compañías de seguros debidamente autorizadas por la Superintendencia Bancaria para comercializar seguros
SOAT.
La prima de cubrimiento para Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito no tiene un valor único, depende del tipo de
vehículo automotor y de su modelo. La prima tiene un costo único actual y debe cancelarse su valor en el momento de la
adquisición del seguro.
Los beneficiarios del SOAT son todas las víctimas de accidentes de tránsito. Es considerado accidente de Tránsito “ el
suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehículo automotor, en una vía pública o privada con acceso al público,
destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por
violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito causa daño en la integridad física de las personas.” Decreto
1283 de 1996, articulo 30, literal a.
Las víctimas de accidentes de tránsito tiene derecho, sin perjuicio de las acciones de reclamación civiles y/o penales que
correspondiere y que adelante la Nación – Fondo de Solidaridad y Garantías, contra los responsables Directos, a :
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 287
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Servicio Médico Quirúrgico para la estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera
directa del evento de tránsito y a la rehabilitación de las secuelas producidas.
Para acreditar la condición de víctima de accidente de tránsito y en consecuencia, poder realizar el cobro de los
servicios prestados es necesario cumplir con los siguientes procedimientos:
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 288
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
En el caso de que el accidente de tránsito haya sido causado por un vehículo plenamente identificado, y que su propietario
posea una póliza de seguro obligatorio para accidente de tránsito, la aseguradora se hará responsable de los costos por
la atención médica hasta por un monto de 500 salarios mínimos diarios legales vigentes el día de la ocurrencia del
accidente. (Art. 93 Decreto de 1993)
Si el valor de los servicios prestados es superior, la Subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del
fondo de solidaridad y Garantía, asumirá, sólo por una vez, excedentes hasta por valor de 300 salarios mínimos diarios
legales vigentes. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996)
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 289
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
En caso de que el accidente haya sido causado por un carro fantasma, o que su propietario no disponga de una póliza de
seguro obligatorio para accidente de tránsito, el FOSYGA, a través de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes
de tránsito, se hará cargo del valor de servicios prestados hasta por un valor de 500 salarios mínimos legales vigentes y
por una sola vez, por reclamaciones adicionales por los excedentes, hasta por 300 salarios mínimos diarios legales
vigentes el día del accidente. La EPS, a la que se halle afiliada la víctima, deberá hacerse cargo de valores adicionales. A
esta entidad se le debe informar, en las primeras 24 horas la ocurrencia del accidente de su afiliado. Si el paciente es un
afiliado al régimen subsidiado, la ARS reconocerá los excedentes, SI Y SÓLO SI la patología está incluida en el Plan de
beneficios POS-S. Si el paciente es un vinculado sin capacidad de pago, deberá informarse, a la respectiva dirección de
salud. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996)
Si la víctima no está afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud y tiene capacidad de pago, la cancelación de los
excedentes estará a cargo de la misma persona o su familia.
Los gastos de transporte y movilización de víctima de accidente de tránsito, desde el sitio del evento hasta el primer
centro de atención, está a cargo de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, y cubre un valor de 10
salarios mínimos diarios legales vigentes. (Art. 193 Decreto 663 de 1993)
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 290
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
*Si han participado dos o más vehículos asegurados, la IPS tramitará la cuenta a la aseguradora del vehículo donde se encontraba la
víctima. Si la víctima es peatón, a cualquiera de las aseguradoras involucradas. Si participa en el accidente un vehículo asegurado y otro no
asegurado, se tramitará a la aseguradora si la víctima ocupaba este vehículo, si estaba en el vehículo no asegurado o no identificado se
diligenciará la cuenta ante el FOSYGA; ECAT.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 291
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores
oficial y privado, están obligados a prestar atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria por daños corporales
causados a las personas, en accidente de tránsito.
Las instituciones que incumplan con esta obligatoriedad serán sancionadas, según la gravedad de la falta, con multas o
suspención de su autorización para la prestación de servicios de salud. (Art. 195 Decreto 663 de 1993)
El Manual de tarifas SOAT – FONSAT, es hasta la fecha, de obligatorio cumplimiento para el cobro de servicios
causados por accidentes de tránsito, para cualquier institución que haya prestado atención a la víctima. (Resolución 2389
de 1994)
Las entidades aseguradoras pagarán dentro del mes siguiente (30 días) a la fecha de presentación de la reclamación
debidamente diligenciada. Si transcurrido ese plazo la aseguradora no ha efectuado el pago, reconocerá y pagará
intereses de mora. (Art. 244 Ley 100 de 1993)
La aseguradora dispone de un plazo de quince (15) días, siguientes a la presentación de la cuenta, para su revisión y
devolución a la institución hospitalaria, y se obliga a pagar el 60% del monto de la cuenta presentada, a título de anticipo.
La entidad prestadora de servicios de salud, cuenta con treinta (30) días para aclarar las observaciones hechas por la
aseguradora. Si no responde en ese lapso de tiempo se entiende que ha aceptado la reclamación. (Art. 42 Decreto 1283
de 1996)
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 292
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
COBRO
Diligenciar factura de cobro FUSOAT 01 Y 02 a
cargo de la aseguradora o FOSYGA ECAT.
Excedentes a 500SMLDV, a FOSYGA ECAT
hasta por 300SMLVD.
Si el valor es superior, trámite cuenta a EPS; ARS;
IPS o ARP (en caso de ser accidente de trabajo).
PÚBLICA REGISTRO Y
PRIVADA LIQUIDACIÓN
MIXTA Facturación y liquidación de servicios prestados,
medicamentos, suministros, a tarifas SOAT.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 293
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
MODELO DE ASEGURAMIENTO
“PARA ACCIDENTES DE
TRÁNSITO “
Valor
póliza
SOAT
ASEGURADOR:
EMPRESAS
ASEGURADORAS DE
SOAT
USUARIOS:
TODOS LOS VEHÍCULOS
POLIZA DE SEGUROS
AUTOMOTORES QUE
CIRCULEN EN EL
TERRITORIO NACIONAL
CONTRATO PAGO
FACTURA
NECESIDAD SATISFACCIÓN DE
DEL SERVICIO LA NECESIDAD
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 295
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Son eventos catastróficos de origen natural loss cambios en el medio ambiente físico identificables en el tiempo y en el espacio,
que afectan una comunidad, como sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.
Son eventos terroristas los ocasionados por bombas o artefactos explosivos que provocan pánico a una comunidad y daño físico a
las personas y a los bienes materiales.
Existen otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que tienen origen natural o
son provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptación de la comundad
donde se produce, que la afectan en forma masiva e indiscriminada, y generan la necesidad de ayuda externa. Estos eventos
deberán ser declarados como tales por el CNSSS..
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 296
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Las víctimas de EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS tienen derecho a la prestación de servicios médico-quirúrgicos de:
Para acreditar la condición de víctimas de eventos catastróficos y en consecuencia, poder realizar el cobro de los servicios
prestados es necesario cumplir con los siguientes requisitos:
♦ Diligenciamiento de formato de identificación de víctimas de evento catastrófico diseñado por el Ministerio de Salud
♦ Certificación de autoridad competente de que la víctima está incluida en listado censal
♦ Censo elaborado por el Comité Local de emergencia durante los ocho (8) primeros días de la ocurrencia del evento
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 297
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
♦ Anexar a cuenta de cobro, recibos originales por concepto de cada uno de los servicios intrahospitalarios prestados, incluidos
transporte.
♦ Facturas de suministros utilizados en la atención.
(Articulo 36, decreto 1283/96)
¿ Quién cubre los gastos ocasionados por la atención de “ VÍCTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS ” ?
¿Qué monto cubre?
El Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, a través de la subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito cubre los
gastos de la atención a Víctimas de Eventos Catastróficos, hasta por el monto de 800 salarios mínimos Legales Diarios vigentes el
día de la ocurrencia del Evento catastrófico. Si el valor de los servicios prestados supera esa cifra, la EPS a la que se halle afiliada
la víctima deberá hacerse cargo del valor adicional. (Articulo 2, Ac. 05/94 CNSSS)
En cuanto a los servicios de rehabilitación, el FOSYGA cubre el valor de la atención prestada durante los seis primeros meses
después de la ocurrencia del evento catastrófico. Si cumplido ese periodo de tiempo, la Junta Nacional de Calificación de invalidez,
certifica una incapacidad inferior al 50%, y determina posibilidad de mejoría, el FOSYGA cubrirá la prestación de servicios por seis
meses adicionales.(Artículo 34, Decreto 1283/96)
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 298
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
PLAN DE BENEFICIOS
RIESGO
ASEGURADOR:
Subcuenta de riesgos
catastróficos
FOSYGA
FACTURA PAGO
NECESIDAD
DEL SERVICIO
BENEFICIARIOS Todas
las personas que habiten el
territorio nacional víctimas
de eventos catastróficos o
terroristas SATISFACCIÓN DE LA
NECESIDAD
INSTITUCIÓN
PRESTADORA
DE SERVICIOS
I.P.S.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 300
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
3. Beneficiarios del PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB salud, las autoridades sanitarias y los sectores
sociales y productivos, con
El PAB está dirigido a toda la población que el objeto de garantizar
habita el territorio colombiano. Es un derecho mejores condiciones de
constitucional y su prestación es independiente a salud. (Artículo 5°, Resolución
que se encuentre afiliado o no al Sistema General No. 4288 de 1996).
de Seguridad Social en Salud.
Las actividades que debe
Artículo 4, literal c, Resolución 4288 de 1996,” contener el plan de
OBLIGATORIEDAD. El Estado garantiza la atención básica en
prestación de las acciones del PAB a toda la promoción de la salud son:
población como un derecho, independiente de su
estado de afiliación al SGSSS”: Salud integral en los niños, niñas y adolescentes;
personas de tercera edad; personas con
4. Actividades del PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB deficiencias, discapacidades, minusvalías y de la
población del sector informal de la economía.
Contiene acciones de promoción de la salud, prevención Salud sexual y reproductiva.
y diagnóstico precoz de la enfermedad, de vigilancia La violencia, con énfasis en la prevención
en salud pública y control de factores de riesgo, de la violencia intrafamiliar y el fomento
dirigidos a la comunidad en general o a grupos de a la convivencia pacífica.
personas que presentan un mayor riesgo de enfermar. La exposición al tabaco y al alcohol.
Las condiciones sanitarias del ambiente.
5. Actividades de PROMOCIÓN DE LA SALUD del La información pública acerca de
PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB
deberes y derechos de la población
en el SGSSS y el uso adecuado de
La Promoción de la salud busca la integración de las
los servicios de salud.
acciones que realiza la población, los servicios de
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 301
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 302
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Fluorización, sellantes y detartraje en población Garantizar la calidad del agua, de los procesos de
entre 5 y 14 años. producción, transporte y expendio de alimentos, de
Planificación familiar, en hombres y los establecimientos públicos que implican alto
mujeres en edad reproductiva. riesgo sanitario y de los puertos fluviales,
Control prenatal. marítimos, aéreos y terrestres existentes en la
Parto limpio y seguro. localidad.
Citología cérvico-uterina en Control de los vectores que generen riesgo para la
mujeres entre 25 y 65 años. salud pública.
Examen físico de mama en Recolección y análisis de información de las
mujeres mayores de 35 años. enfermedades o eventos sujetos a control.
Otras que determine el Ministerio de Salud Control de los factores de riesgo a
los que esté expuesta la población,
7. Actividades de VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Y especialmente los del sector
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO en el PLAN DE informal de la economía y los
ATENCION BÁSICA PAB trabajadores independientes.
La prevención de las siguientes
Van orientadas a la identificación, seguimiento y enfermedades: inmunoprevenibles, tuberculosis,
control de los principales factores de riesgo meningitis bacteriana, fiebre reumática, lepra,
biológicos, del comportamiento y del ambiente, así enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA,
como a la observación y análisis de eventos en la salud cólera, rabia, hepatitis B, C.
que los ocasionan. Búsqueda activa de casos y contactos, de las
enfermedades enumeradas en el literal anterior y
Las actividades de obligatoria prestación remitir los casos presuntivos hacia los servicios de
son: diagnóstico y tratamiento.
Investigación y control de brotes y epidemias.
Otros que las autoridades sanitarias determinen.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 303
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
8. ¿Quién presta los SERVICIOS del “PLAN DE 6.6 POBLACIONES DESPLAZADA y CARCELARIA
ATENCION BÁSICA PAB “?
Se considera que existe desplazamiento masivo de la
Los servicios descritos en el Plan de Atención Básica población por causa de la violencia, cuando un grupo de
están a cargo de los Alcaldes municipales, quien a personas se ve forzada a migrar dentro del territorio
través de la Dirección Local de Salud es responsable nacional, abandonando su lugar habitual de residencia y
de brindar las condiciones sanitarias para que la actividades porque su vida, integridad física, seguridad
población no corra riesgos de enfermar o morir a o libertad personal ha sido vulnerada o se encuentra
causa de factores ambientales o sociales. Estos amenazada con ocasión de las siguientes condiciones
servicios pueden ser prestadas directamente o a que alteran el orden público, conflicto armado interno,
través de las Instituciones Prestadoras de Servicios violaciones masivas a los derechos humanos,
de Salud públicas, privadas o mixtas. infracciones al derecho internacional humanitario.
(Artículo 1, Acuerdo 59/97 CNSSS)
9.¿ Cuánto deben pagar los usuarios del “PLAN DE
ATENCION BÁSICA PAB “?
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 304
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
Cuales son las atenciones en salud a los con entidades Especializadas en aseguramiento y
desplazados? prestación de servicios de salud, con el objeto de
garantizar la atención de la población carcelaria.
Los desplazados por la violencia, tendrán derecho a
recibir los servicios de salud necesarios para la
atención oportuna de la enfermedad derivada de la
exposición de riesgos inherentes al desplazamiento,
con sujeción a lo establecido en el Artículo 167 de la
Ley 100/93 y el decreto 1283/96. (Artículo 2, Acuerdo
59/97 CNSSS)
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 305
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.