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Psicoterapia para El Trastorno Límite de La Personalidad
Psicoterapia para El Trastorno Límite de La Personalidad
LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
OXFORD
UniversityPress
1
PRÓLOGO A LA EDICIÓN EN ESPAÑOL
2
y una gran flexibilidad para poder implementar su método en distintos contextos, incluso
en culturas muy diversas.
Sin duda, esta obra será de gran utilidad para todos los estudiosos de la patología
límite, tanto para quienes están involucrados en el tratamiento de los pacientes como para
aquellos que contribuyen a su investigación. Esperamos que los interesados puedan
realizar una lectura ágil y fácil de comprender, que aumente sus conocimientos, despierte
su curiosidad y avive su interés para seguir trabajando, con una nueva perspectiva, en un
campo de estudio tan interesante como es el TLP.
Sabemos que la premura de tiempo y las múltiples barreras que encontramos y
tuvimos que vencer para lograr esta publicación no son justificantes de las limitaciones
que el lector puede encontrar, pero esperamos que la riqueza del texto promueva el
interés en el tema de tal forma que subsane aquéllas.
3
Prefacio
4
La TBM se deriva de una teoría del desarrollo, desarrollada por Fonagy
hace casi una década (Fonagy 1991; Fonagy y Target 1997). Esta teoría
se basa en observaciones sistemáticas de niños con sus cuidadores, y es
ligada con la creciente ciencia del apego. Postula que el sentido del self
se desarrolla a partir de que uno se observa a sí mismo cuando es
percibido por otros, pensando o sintiendo. La estabilidad y coherencia
del sentido del self del niño depende de respuestas sensibles, precisas y
constantes hacia él y de observaciones que sobre él realizan sus
cuidadores.
Internalizando las percepciones de otros acerca de él, el niño aprende
que su mente no refleja el mundo, su mente interpreta el mundo. Esto se
conoce como la capacidad de “mentalizar”, definida como la capacidad de
saber que uno posee una mente representativa y de reconocer la
presencia y la importancia de los estados mentales en los demás.
Aplicado al trastorno límite de personalidad (TLP), los autores coinciden
en que las fallas en la responsividad parental causan un fracaso en la
habilidad para mentalizar, y así un sentido del self inestable e
incoherente. La inhabilidad para mentalizar y la consecuente
incoherencia del self se reflejan en la típica percepción inconsistente e
imprecisa que el paciente límite tiene sobre sí mismo y sobre los demás,
y en su inconsistente e inapropiada expresión emocional. Vale la pena
resaltar que la volatilidad emocional del paciente límite, considerada
como el déficit nuclear (p.ej. desregulación emocional) de los pacientes
límite por Linehan, Livesley y otros teóricos, es reducida a un fenómeno
secundario en la teoría de Bateman y Fonagy.
5
Como manual, gran parte de este libro describe aplicaciones prácticas
del modelo de los autores sobre el desarrollo de la psicopatología límite.
El núcleo y las características que distinguen a las intervenciones de la
TBM son, la atención que se presta para identificar el estado mental de
otros como la manera de entender el comportamiento. Los terapeutas se
enfocan en identificar (interpretar) los sentimientos del aquí y del ahora
o los pensamientos de sus pacientes con TLP. A diferencia de las
intervenciones psicoanalíticas usuales, en la TBM no se piensa que el
contenido de la interpretación es lo que trae el cambio. Más bien, el
cambio se deriva de una lección más genérica acerca del rol causal de los
estados mentales para explicar o comprender el comportamiento. Más
aún, en la TBM, otro punto importante es que los pacientes identifiquen
los estados mentales de los demás, incluyendo el del terapeuta, y que
aprendan cómo explican el comportamiento a través de los demás.
El énfasis en los procesos cognitivos en el aquí y el ahora es el punto en
el que la participación del terapeuta une las técnicas tradicionales
cognitivas y psicoanalíticas.
La aplicación de la TBM que ha sido validada empíricamente por
Bateman y Fonagy tuvo lugar dentro del programa de un hospital
parcial, pero los autores aclaran su convicción de que son la terapia
individual y los componentes de la terapia de grupo los que explican la
eficiencia de la TBM. Esta convicción se está poniendo a prueba ahora,
pero su esfuerzo para separar los componentes efectivos ilustra el
propósito más amplio de este libro:
La TBM es un modelo de terapia basado en la teoría, cuyas posibles
aplicaciones intentan ser diversas, y ciertamente no confinadas a
servicios hospitalarios. Este mensaje es críticamente importante y espero
que los lectores encuentren, como yo lo hice, que la atención a los
estados mentales dada a través de la TBM es un marco de trabajo útil
para pensar acerca de lo que uno está haciendo cada vez que se reúne
con pacientes límites. La atención y la importancia que se le da a
reconocer y poner nombre a lo que el paciente está pensando y sintiendo
es una forma esencial de validación y auto-construcción que trasciende
todos los paradigmas o modalidades terapéuticas.
Este es un libro significativo escrito por dos clínicos-científicos serios.
Más allá de introducir a los lectores a la TBM y a su respaldo teórico, el
libro contiene revisiones profundas y convincentes de literatura relevante
acerca del TLP. Los autores no intentan simplificar; sino que desean que
los lectores reciban información acerca de una forma de pensar sobre los
pacientes límites que modificará las conceptualizaciones actuales y las
prácticas usuales. Este libro, deberá convertirse en una lectura esencial
para todos los estudiantes y clínicos serios del trastorno límite de la
personalidad.
John Gunderson
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Depto. de Psiquiatría del Hospital Malean, Belmont MA, EUA.
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Contenidos
Introducción
Objetivos
Organización del manual
Componentes centrales del tratamiento
¿Para quién es este manual?
Los autores
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Separación o pérdida parental
Historia familiar
Actitudes parentales anormales.
Trauma y maltrato en la infancia
Modelos de etiología psicosocial basados en negligencia y el
trauma
El modelo TEPT
El modelo de diátesis del estrés
Un modelo de vías múltiples
Vías biológicas del impacto del estrés extremo
El trauma infantil como un factor de riesgo para el
desarrollo cerebral adverso
Sistema serotoninérgico
Sistema opiáceo endógeno
Eje HPA
Disfunción del cingulado anterior
Vías psicológicas que vinculan el TLP al impacto del estrés
extremo: el papel de la desregulación del afecto
Apego y TLP
Consideraciones teóricas
Estudios empíricos utilizando la AAI
Estudios empíricos utilizando las medidas de apego de auto-
reporte
Resumen de datos empíricos
Problemas con un solo modelo de apego
Conclusiones
Tratamientos psicológicos
Psicoterapia psicoanalítica
Evidencia empírica para el tratamiento psicoanalítico basado
en la mentalización
Resultados
Terapia cognitiva analítica
Terapia cognitiva
Terapia dialéctica conductual (TDC)
Tratamientos de comunidad terapéutica
Tratamientos con fármacos
Fármacos antipsicóticos
Fármacos antidepresivos
Estabilizadores del humor
Problemas en los resultados de la investigación
Aleatoriedad y trastorno de personalidad
9
Capítulo 3: Comprensión del trastorno límite de la
personalidad basado en la mentalización
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Mentalización e intencionalidad
Práctica
Terapia cognitiva conductual
Terapia analítica cognitiva (TAC)
Roles recíprocos
Reformulación e interpretación
Psicodinámica-interpersonal
Comunidades terapéuticas
Otros enfoques Norteamericanos
Otros enfoques Europeos
Mentalización: El tema común en los enfoques psicoterapéuticos del
trastorno límite de la personalidad
Conclusión
Introducción
Modelos de servicio
Modelo de un equipo
Contexto del tratamiento
Lineamientos para el tratamiento
Los programas de tratamiento
Personal
La selección del personal
Características del entrenamiento
El equipo
El trabajador clave o clínico primario
El oficial médico responsable
Evaluación
Compromiso en el tratamiento
Ruta de admisión
Provisión de información
Clarificación de problemas clave identificados por el
paciente
Explicación del enfoque de tratamiento subyacente y su
relevancia en los problemas
Información acerca de la terapia individual y de grupo y
cómo ésta puede conducir a un cambio
Descripción de la confidencialidad
Clarificación de algunas reglas básicas
Violencia
Drogas y alcohol
Relaciones sexuales
Estabilización de aspectos sociales del cuidado
Asegurar la posibilidad de contacto con el paciente
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Metas acordadas claramente
Definir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y
otros involucrados en el cuidado del paciente
Recolección de la historia del paciente
Comportamiento interpersonal y relaciones íntimas
Tratamientos previos y su resultado
Formación de una alianza de relación y de trabajo
Empatía y validación
Confiabilidad y presteza a escuchar
Formulación dinámica
Ejemplo de formulación
Terapias expresivas
Recomendaciones estratégicas generales
Organización
Recomendaciones específicas
Problemas comunes
Deserción
Cuidado no ambulatorio
Apoyando al equipo
Moral del equipo
Supervisión
Enfoque del programa de cuidado
Adherencia
Conclusión
Estructura
Principio
Fundamento
Violaciones de los límites
Implementación
Consistencia, constancia y coherencia
Principio
Fundamento
Implementación
Enfoque en la relación
Principio
Fundamento
Implementación
Flexibilidad
Principio
Fundamento
12
Implementación
Intensidad
Principio
Fundamento
Implementación
Enfoque individualizado en la atención
Principio
Fundamento
Implementación
Uso de medicación
Principio
Fundamento
Implementación
Resumen de lineamientos para el tratamiento psicofarmacológico
Integración de modalidades de la terapia
Conclusión
Promover la mentalización
Cerrar las brechas
Transferencia
Mantener la cercanía mental
Contratransferencia
Trabajar con los estados mentales actuales
Tener en mente los déficit
Relaciones reales
Trabajar con los recuerdos
Mentalización hiperactiva y modo de simulación
Conclusión
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Intentos de suicidio y auto-daño
Suicidio
Auto-daño
Terapia individual
Terapia grupal
Otros estados de afecto desafiantes
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratégicas generales
Agresión relacionada con ansiedad paranoide
Sesión individual
Terapia de grupo
Agresión pasiva
Terapia individual
Terapia grupal
Envidia
Terapia individual
Terapia grupal
Idealización
Terapia individual
Terapia grupal
Atracción sexual
Terapia individual
Terapia grupal
Odio y desdén
Terapia individual
Terapia grupal
Amor y apego
Terapia individual
Terapia grupal
Establecimiento de sistemas representacionales estables
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratégicas generales
Sesiones individual y grupal
Identificar creencias primarias y vincularlas a los
afectos
Identificar y comprender estados de creencias de
segundo orden
Explorar deseos, esperanzas, temores y otros estados
motivacionales
Terapia individual
Terapia grupal
Formación de un sentido coherente del self
Principios generales
14
Fundamento
Recomendaciones estratégicas generales
Terapia individual
Terapia grupal
Desarrollo de una capacidad de formar relaciones seguras
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratégicas generales
Terapia individual
Terapia grupal
Conclusiones
Referencias
15
Índice
16
Acerca de los autores
_____________________________________________________________
__
17
INTRODUCCIÓN
________________________________________________________________________
Objetivos
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central para el tratamiento. En segundo lugar, nosotros describimos
cómo hemos organizado nuestro programa pero no hay razones para
creer que éste no puede ser mejorado. En tercer lugar, nuestras
intervenciones nucleares, basadas en la mentalización pueden ser
modificadas para adaptarse a otros modelos terapéuticos diferentes al
enfoque psicoanalítico, y finalmente, la organización del tratamiento
necesita ajustarse al patrón de servicios de cada lugar.
Nuestro objetivo no ha sido desarrollar una terapia con normas de
intervención que requiera un entrenamiento intenso, sino crear un
enfoque de tratamiento que oriente el pensamiento del practicante y que
provea un marco de trabajo que le permita utilizar sus habilidades de
especialista. Esto permite una gran flexibilidad para el practicante
durante el tratamiento al tiempo que permanece enfocado hacia el
objetivo terapéutico nuclear de incrementar la mentalización. Así, el
manual debe actuar como un paquete de aprendizaje para ser utilizado
con un entrenador local y supervisión y no prevemos que se requerirá un
apoyo ni una supervisión central extensiva para implementar un
tratamiento efectivo. Obviamente, confiamos en que los lectores
reconocerán que las intervenciones que describimos son cosas que ellos
ya realizan pero que las hemos organizado más específicamente para
dirigirlas hacia los problemas que definen al trastorno límite de la
personalidad.
Al leer el manual, se deben tener en mente tres temas principales acerca
del tratamiento:
19
clínico empezando en el Capítulo 5 en el que se explica cómo hemos
organizado el tratamiento. En el Capítulo 6 proveemos un informe
detallado de las características transferibles del modelo, antes de
adentrarnos en los Capítulos 7 y 8 en las principales estrategias y
técnicas del tratamiento. El capítulo final, Capítulo 9, expone una
manera de implementar el modelo, esperando que usted, el clínico,
pueda aplicar aspectos de nuestra propuesta de tratamiento en su
práctica diaria, extendiendo gradualmente el uso de algunas de las
técnicas y organizando un marco de trabajo alrededor de lo que usted ya
hace, con la finalidad de que el paciente con trastorno límite de la
personalidad sea tratado de manera más humana y efectiva.
A aquellos lectores que están más interesados en los aspectos prácticos
del tratamiento que en las bases teóricas, les recomendamos iniciar con
el Capitulo 5. Los capítulos clínicos son independientes y hacen
referencias cruzadas a las secciones teóricas del libro. Sin embargo, las
intervenciones clínicas son más entendibles si el lector posee algún
conocimiento sobre el marco teórico, por lo que recomendamos al menos
una revisión rápida del Capítulo 3 antes de embarcarse en el resto del
libro.
20
su corteza prefrontal” y dispara mecanismos de lucha y huída y de
congelamiento. El resultado son respuestas de pánico y comportamiento
impulsivo en lugar de mentalización. La pregunta, entonces, para los
practicantes es cómo facilitar el desarrollo de la mentalización en
pacientes límites para “mantener su corteza prefrontal encendida” en
momentos de estrés. Este es el tema del presente manual. No creemos
decir algo substancialmente nuevo, pero sí creemos que nuestro
tratamiento basado en la mentalización (TBM) ofrece un marco de trabajo
dentro del cual diferentes tipos de modelos, incluyendo el cognitivo, el de
apoyo y las intervenciones familiares, pueden acomodarse y poner como
objetivo la mentalización.
Creemos que al añadir la mentalización al tratamiento, se incrementará
su eficacia porque algunos de los beneficios que los pacientes con
trastornos de la personalidad obtienen del tratamiento se dan a través de
la experiencia de ser parte de un esfuerzo interpersonal cuidadoso y
considerado, bien estructurado y coherente.
Algo que puede ser de ayuda es la internalización de una estructura
concienzudamente desarrollada, la comprensión de la interrelación de
diferentes componentes confiables e identificables, la interdependencia
causal de ideas específicas y acciones, las interacciones constructivas de
profesionales y sobre todo la experiencia de ser sujeto de un
pensamiento confiable, coherente y racional. Experiencias sociales y
personales como éstas son correlatos del nivel de seriedad y del grado de
compromiso con el que equipos de profesionales enfrentan el problema
de cuidar de este grupo cuyos miembros precisamente parecen haber
sido privados de esas consideraciones y compromisos durante su
desarrollo temprano y frecuentemente durante su vida posterior.
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El tratamiento descrito en este manual integra todos los aspectos del
cuidado de pacientes con trastorno límite de la personalidad, la atención
psiquiátrica es integrada con el tratamiento psicológico, un psiquiatra es
parte del equipo, de ser necesaria la admisión del paciente en el hospital,
ésta se organiza por el equipo de tratamiento, y la medicación es un
aspecto integral del programa. Su implementación requiere, que el
paciente se encuentre en situaciones sociales razonablemente estables.
Aunque una situación social inestable no impide que el paciente sea
admitido en el tratamiento, en tal caso una tarea inicial urgente sería
ayudar al individuo a conseguir un alojamiento estable y adecuado. Esto
requiere lazos cercanos con Servicios Sociales y con los departamentos
de vivienda. El desarrollo de un sentido interno estable del Self, que los
pacientes límites necesitan desesperadamente, es imposible sin un
ambiente externo estable.
Los autores
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Ciertamente nosotros no somos estériles ni controladores, pero hemos
dejado que otros den una perspectiva objetiva de nuestras características
positivas y negativas.
Ambos somos psicoanalistas, uno es psiquiatra y director de un
programa de servicio de trastornos de personalidad (AB) y el otro es
académico y psicólogo investigador (PF). Esperamos que entre nosotros,
hayamos logrado sintetizar un tratamiento que tenga sentido para los
profesionales de la salud mental y que contenga nuestra amplitud de
experiencia y nuestro rigor académico. Estamos bien conscientes de las
fallas por omisión y comisión del libro y no hemos abordado las
cuestiones étnicas, de clases y género como factores que pueden influir
en el tratamiento, sin embargo, tanto hombres como mujeres de varios
grupos étnicos y de diferentes clases socioeconómicas se han beneficiado
del tratamiento en nuestra unidad. A propósito de género, como muchos
autores contemporáneos, hemos sido bloqueados por los problemas de
los pronombres, pero, al final, a regañadientes ha permanecido (en su
mayoría) el menos obstructivo, pero patriarcal “él”, a pesar del hecho de
que estadísticamente, los pacientes límites mujeres rebasan a los
hombres.
Hemos tenido mucho cuidado en desarrollar viñetas clínicas basadas en
nuestras experiencias reales, que son reportes más ilustrativos que
textuales de los eventos. En ese sentido, son ficticias y ninguna viñeta
representa a un paciente específico o corresponde precisamente a una
situación clínica. Tienen la intención de ilustrar los temas, estimular la
discusión posterior, y guiar al lector hacia una intervención más efectiva
de acuerdo a nuestro modelo.
Al paso de los años hemos tenido la fortuna de trabajar con muchos
terapeutas compasivos, “limitados” y comprensivos, sin los cuales no
habríamos sido capaces de escribir este manual. En sus diferentes
maneras, todos ellos han contribuido, a veces haciendo preguntas
difíciles y otras haciendo sugerencias constructivas. En particular,
quisiéramos agradecer a Jeremy Colmes, Catherin Freeman, Rory Bolton,
Kath Sutherland, Marina Gaspodini, Mary Target, Jon Allen, Efraín
Bleiberg, George Gergely, y otros demasiados numerosos para
mencionarlos, quienes fueron instrumentales para desarrollar el
tratamiento e implementarlo. Se apegaron a él en los tiempos gruesos y
delgados, y podemos asegurarle a la gente que hubo y aún hay muchos
tiempos “delgados”. Más que todo, los pacientes nos han permitido saber,
frecuentemente con gran claridad y dirección, qué es y qué no es útil,
qué tiene sentido y qué es confuso, cuáles intervenciones son de ayuda y
cuáles son singularmente inútiles, e inevitablemente, ellos han señalado
cuáles de nuestras características personales han apoyado la relación
terapéutica y cuáles la han alterado. Estamos agradecidos con todos
ellos y esperamos que este manual muestre que estábamos escuchando
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y “mentalizando” de una manera en la que esperamos, muchos de ellos
ahora sean capaces de hacerlo.
Finalmente, sin la Dra. Liz Allison, este libro no habría sido posible.
Durante la escritura del libro, su paciencia, su enfoque metodológico, y
su actitud considerada actuó como un antídoto en nuestros momentos
de aproximaciones descaradas mientras que en la estructuración de los
capítulos su mente lógica trajo el orden al caos y convirtió, esperamos,
nuestros incoherentes disparates en un libro coherente.
Anthony Bateman
Peter Fonagy
Londres, Agosto 2003.
24
1. Investigación epidemiológica y etiológica
del trastorno límite de personalidad
25
Procedimientos de diagnóstico
26
o aflicción subjetiva éstos constituyen trastornos de personalidad”
(Asociación Psiquiátrica Americana 1994, p. 630). El problema con el
enfoque categórico no es que se identifique a los individuos incorrectos,
ya que los individuos identificados con TLP a partir de los criterios son
normalmente diferentes a los grupos de comparación, sino que este
método de diagnóstico no es suficientemente sensible. Muchos de los que
no cumplen con los criterios, por ejemplo entre un grupo de pacientes
deprimidos, tendrán tres o más características del TLP, y esto
posiblemente tendrá un impacto en el curso y resultado del tratamiento
(McGlashan 1987)
Epidemiología
Cuadro clínico
Cuadro fenomenológico
27
Los criterios del DSM no incluyen todavía aspectos importantes acerca
de las funciones cognitivas de los pacientes límite. Por ejemplo, los
terapeutas cognitivos Beck y Freeman (1990) identificaron un
pensamiento todo-o-nada o “blanco y negro” típico en el TLP. Además,
sugirieron tres esquemas cognitivos alterados en el TLP: (1) “el mundo es
peligroso y malévolo”, (2) “self no tengo poder y soy vulnerable” y (3) “soy
inherentemente inaceptable”. Mary Zanarini y sus colegas (1998)
sugirieron otras tres cogniciones típicas: (1) “estoy en peligro”, (2) “soy
como un niño pequeño” y (3) “me siento desamparado”.
Deterioro funcional
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depresivo mayor (TDM) y sin trastorno de personalidad, cuidadosamente
diagnosticados y evaluados en la Entrevista de Evaluación de
Seguimiento Longitudinal de Intervalo(Keller et al. 1987). Se encontró
que los pacientes con trastorno límite de la personalidad presentan más
casos de deterioro severo del funcionamiento en el área laboral, de
relaciones interpersonales con padres y compañeros, en el ajuste social
global y en la EGF al ser comparados con individuos con TDM.
Sobre todo, los pacientes con TP esquizotípico y con TLP mostraron más
problemas laborales, en sus relaciones sociales y en actividades de ocio
que los pacientes con TP obsesivo compulsivo y depresión mayor. Esta es
una demostración importante ya que estas diferencias permanecen
cuando se toman en cuenta los síntomas del Eje I. Esto sugiere que los
trastornos de personalidad per se socavan el funcionamiento en estas
áreas.
Cuadro psicodinámico.
OLP
Las descripciones originales del TLP fueron ofrecidas por Stern (1938) y
Knight (1953). Kernberg (1967) fue el primero en sistematizar estas
características. Él delineó la organización límite de personalidad (OLP) y
la posicionó entre la organización de la personalidad psicótica y
neurótica. Las cuatro características intrapsíquicas señaladas por
Kernberg fueron: (1) difusión de identidad, (2) defensas primitivas de
proyección, identificación proyectiva, escisión, negación. (3) prueba de
realidad parcialmente intacta, vulnerable a fallas y a alteraciones y (4)
relaciones objetales características. Un instrumento psicométrico, el
Inventario de Organización de la Personalidad (IPO) (Kernberg y Clarkin
1995) corroboran las suposiciones de Kernberg acerca de su estructura
latente. De esto obtenemos tres factores: defensas primitivas, difusión de
identidad y prueba de realidad (Lenzenweger et al. 2001).
Mecanismos de defensa.
29
orientación cognitiva conductual también han señalado que los pacientes
con TLP se enganchan en un “pensamiento dicotómico” (escisión) sin
embargo, se ha afirmado que tal pensamiento dicotómico no debe
describirse como el solo hecho de ver a una persona como “toda buena” o
“toda mala”, sino como una tendencia a describir a una persona con
carácter o cualidades extremas (“el más brillante”) pero no
necesariamente todas de la misma valencia (Veen y Arntz, 2000).
Relaciones objetales
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Cuando se ajustó el género, las pérdidas, el abuso sexual y físico y
cualquier otro diagnóstico del Eje I y del Eje II, la información sobre
lazos parentales y los patrones de apego dan cuenta de una variabilidad
adicional significativa para predecir las puntuaciones de personalidad
límite. En otro estudio, el apego, la seguridad y las características del
TLP mostraron relacionarse y combinarse para predecir la respuesta al
tratamiento. En un estudio naturalístico prospectivo, 149 pacientes
fueron evaluados en el momento en el que iniciaban tratamiento
(psicológico, farmacológico o ambos) (Meyer et al. 2001). Se evaluó la
presencia de trastornos de personalidad y el estilo de apego. Los
resultados a los 6 meses se predijeron a partir de la seguridad del apego
y la severidad de los síntomas del TLP registrados al ingreso. Sin
embargo, esto se aplicaba solo para los cambios en el funcionamiento
evaluados clínicamente. Una medida por auto-reporte de la
sintomatología (SCL-90) no estuvo asociada con apego ni con TLP.
Co-morbilidad
31
I (Zimmerman y Mattia 1999). 69 % fueron diagnosticados con trastorno
depresivo mayor, mientras que el 29% padecían trastorno de pánico con
agorafobia y 13% abuso de sustancias. En el más grande estudio de
sujetos con trastorno de personalidad en el que se evaluaban trastornos
del Eje I y del Eje II utilizando tanto entrevistas semi-estructuradas como
autoreportes, de 501 pacientes, 204 fueron diagnosticados con TLP
(Skodol et al. 1999). Casi 40% de los casos de TLP cumplían con los
criterios de al menos un trastorno de estado de ánimo, 31% tenían
depresión mayor, 16% presentaban distimias, 9% trastorno bipolar-I y
4% trastorno bipolar II. La respuesta al tratamiento de un paciente con
trastorno del Eje I es invariablemente peor si éste padece además TLP
(Ilardi et al. 1997).
La comorbilidad podría ser un artefacto de grupos de síntomas
traslapados utilizado para definir los trastornos co-ocurrentes. Los
criterios para el TLP incluyen inestabilidad afectiva e intentos o
comportamientos suicidas recurrentes, los cuales se superponen con la
sintomatología del trastorno depresivo mayor. De manera similar, los
criterios diagnósticos superpuestos pueden explicar la asociación del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el TLP (Rey
et al. 1995), ya que la impulsividad, las conductas erráticas, los
problemas interpersonales y la melancolía son características de ambos
trastornos. Otra alternativa, es que la comorbilidad sea el resultado de la
presencia de un tercer trastorno. Por ejemplo, se ha sugerido que la co-
ocurrencia de trastorno internalizante y externalizante en gente joven,
puede ser la consecuencia de una predisposición caracterológica que
hace a vulnerable a esta gente, quizá en asociación con el estrés
psicosocial (Gunderson y Elliott 1985). Esto explicaría porqué el Grupo B
de trastornos de personalidad es tan común en adolescentes deprimidos
con trastornos de conducta (Crawford et al. 2001b; Eppright et al. 1993).
La hipótesis alternativa es que la sintomatología límite y de otros
trastornos del Grupo B, es una complicación que surge de un trastorno
afectivo primario (Akiskal 1983; Akiskal et al. 1983). Así, la
desadaptación interpersonal puede ser el residuo de una enfermedad
depresiva y el trastorno de personalidad crónico puede ser resultado de
episodios depresivos recurrentes. Consistentes con esta hipótesis,
Crawford y colegas (2001b) demostraron que los síntomas internalizantes
a la edad de 10 a 14 años predicen tres años después, síntomas del
Grupo B en niñas. De la misma manera, en las niñas, los síntomas
externalizantes en la mitad de la adolescencia predicen síntomas del
Grupo B en la adultez temprana. Sin embargo, los resultados hablan
más elocuentemente de la estabilidad de los síntomas del Grupo B a
través del desarrollo, lo que a su vez es consistente con un aspecto
temperamental genético (véase más adelante).
32
Alternativos a las descripciones categóricas del TLP están enfoques que
asumen que el trastorno de personalidad es una amplificación de rasgos
normales de personalidad (Paris 1998b). El mejor establecido es el
modelo de ocho factores de Cloninger et al, incorporado en el Inventario
de Temperamento y Carácter (Cloninger et al. 1993). Las dimensiones
sugeridas son: (1) búsqueda de la novedad, (2) evitación del daño, (3)
recompensa- dependiente, (4) persistencia, (5) auto-dirección
(autonomía), (6) co-operatividad, (7) compasión, (8) auto-trascendencia
(identidad). Más recientemente, Shedler y Westen propusieron un
procedimiento de evaluación dimensional de orientación clínica que pide
al clínico que clasifique 200 características de personalidad en pilas de
aplicabilidad creciente a un paciente en particular (Westen 1998; Westen
y Shedler 1999a, b; Shedler 2002). La clasificación produce
puntuaciones de similaridad para prototipos (perfiles de características)
bien reconocidos por los clínicos: (1) salud psicológica, (2) psicopatía, (3)
hostilidad, (4) narcisismo, (5) desregulación emocional, (6) disforia, (7)
orientación esquizoide, (8) obsesividad, (9) trastornos del pensamiento,
(10) conflicto edípico, (11) disociación y (12) conflicto sexual.
Una gama de estudios reportó una asociación entre el TLP con un
temperamento caracterizado por un alto grado de neurosis (i.e. dolor
emocional) y un bajo nivel afabilidad (i.e. fuerte individualidad) (Clarkin
et al. 1993a; Soldz et al. 1993; Trull 1993; Zweig-Frank y Paris 1995). Se
ha mostrado que el TLP está asociado con un alto grado de evitación de
daño (i.e. compulsividad) y búsqueda de la novedad (i.e. impulsividad)
(Svrakic et al. 1993). Las dimensiones clave del TLP probablemente
tengan que ver con agresión impulsiva e inestabilidad afectiva. En un
análisis de factor de 18 rasgos de personalidad evaluados en la población
general (n=939), en pacientes con trastorno de personalidad (n=656) y en
gemelos (n= 686 pares) se encontró una solución de cuatro factores
(Livesley et al. 1992). Los cuatro factores fueron: desregulación
emocional, comportamiento disocial, desinhibición y compulsividad.
Parece haber un consenso general de que la impulsividad y la
desregulación afectiva/emocional negativa caracteriza al TLP y
posiblemente median la influencia de factores psicosociales en el TLP
(Gurvits et al. 2000; Paris 2000; Silo 2000; Trull et al. 2000). Parece poco
probable que la combinación de impulsividad y afectividad negativa sean
características del TLP. La afectividad negativa puede encontrarse en el
trastorno de personalidad narcisista (TPN) mientras que la impulsividad
está evidentemente marcada en el trastorno antisocial de la
personalidad.
Naturalmente, los rasgos de personalidad como la inestabilidad afectiva o
la agresión impulsiva también tienen relación con los llamados
trastornos intrapsíquicos tales como trastornos de identidad o
mecanismos de defensa como la agresión pasiva. En un estudio de 140
33
pacientes con trastorno de personalidad, el grado de inestabilidad
afectiva se encontró correlacionado con trastornos de identidad, vacío
crónico y aburrimiento, escisión defensiva, proyección, actuación y
somatización (Koenigsbert et al. 2001). Esta clase de asociación es
esperada, dado que los fenómenos sobre los que se hacen estos estilos de
observación aparentemente alternativos son los mismos. Sin embargo, el
problema de la causalidad es discutible. Mientras que se sabe que las
dimensiones de inestabilidad afectiva e impulsividad están determinadas
en parte biológicamente, su asociación con defensas intrapsíquicas
puede no deberse a los componentes biológicos de estos rasgos. Sin
embargo, la asociación de rasgo y descripciones psicodinámicas del TLP
indican lo deseable que resulta un enfoque multimodal a la etiología del
TLP.
34
(0.24) como para los externalizantes (0.32) durante el mismo periodo.
Esto sugiere que en este grupo de edad, los síntomas del Eje II son más
estables desde el punto de vista del desarrollo que los síntomas del Eje I.
En contraste, en una muestra de estudiantes de universitarios, la
estabilidad de los síntomas límite a lo largo de dos años, se encontró
entre 0.28 y 0.65 (Trull et al. 1998). Parece que cuando se evalúan como
variables latentes indicadas a través de escalas dimensionales, los rasgos
de personalidad dramáticamente erráticos son más estables en la adultez
temprana que cuando son medidos como diagnósticos definidos
categóricamente. La disfuncionalidad de personalidad del Grupo B
parece disminuir con la edad, pero las probabilidades de rediagnóstico
del TLP disminuyen menos a través del tiempo. Dada la alta estabilidad
de los rasgos de personalidad desadaptativos desde la adolescencia
temprana hasta la adultez, trastornos del Grupo B que son sub-
umbrales, pero clínicamente significativos tienen más probabilidad de
persistir en el tiempo (Crawford et al 2001a).
35
adolescencia pero los síntomas externalizantes en la adolescencia
predicen síntomas del Grupo B en la adultez. Estos hallazgos son
intrigantes porque en el caso de los niños parece no haber predicción de
los síntomas del Grupo B a partir de los síntomas internalizantes o
externalizantes. Esta información complementa la observación
retrospectiva de que el comportamiento antisocial en las mujeres
adolescentes está asociado con síntomas del TLP en la adultez temprana
(Goodman et al. 1999). Hay quienes recomiendan el diagnóstico de TLP
en la infancia. Una revisión de la literatura (por ejemplo, Ad-Dab’ bagh y
Greenfield, 2001) apoyan la creación de una nueva etiqueta diagnóstica
para describir a una población de niños cuyos síntomas se han definido
bajo las etiquetas de “límite” o “trastorno del desarrollo múltiple
complejo”. Una caracterización completa del síndrome, incluyendo su
evolución, requeriría estudios prospectivos y puede diferir de los
conocimientos vigentes sobre la evolución de los trastornos de
personalidad y/o de los trastornos severos del desarrollo.
Existen numerosos estudios acerca del curso del TLP, pero la mayoría
tiene problemas metodológicos. Los estudios tienden a mostrar una
estabilidad razonable del TLP, aunque al menos uno podría esperar un
TP (Paris 1998a; Grilo et al. 2000). El curso clínico es algo heterogéneo
incluso en las muestras. Los pacientes límite mejoran sintomáticamente
con el tiempo. Un seguimiento excepcionalmente largo (27 años) (Paris y
Zweig-Frank 2001) mostró que los pacientes límite siguen mejorando en
la edad media tardía con solo un 8% de la muestra de TLP ameritando el
diagnóstico de TLP. Los resultados a largo plazo en este estudio
estuvieron asociados con la severidad del trastorno y con la calidad de
adaptación (funcionamiento) al principio del estudio, pero no con la
calidad parental o con abuso o trauma infantil (Zweig-Frank y Paris,
2002).
Un estudio definitivo (Zanarini et al. 2003) siguió la fenomenología
sindromática y sub-sindromática de 362 pacientes adultos no-
ambulatorios con trastorno de personalidad por más de 6 años de
seguimiento prospectivo. La cohorte fue evaluada con la Entrevista
Diagnóstica para Límites Revisada (EDL-R) y el módulo de TLP de la
Entrevista Diagnóstica Revisada de Trastornos de Personalidad del DSM-
III-R. De estos pacientes, 290 cumplieron con los criterios de la EDL-R y
del DSM-III-R para TLP y 72 para otros trastornos del Eje II (y ninguno
con los criterios para el TLP). Más del 94% del total de sujetos
sobrevivientes fueron re-evaluados a los 2, 4 y 6 años por entrevistadores
ciegos a la información recolectada previamente. De los sujetos con TLP,
más de un tercio cumplieron con los criterios de remisión a los dos años,
la mitad a los 4 años y más de dos tercios a los 6 años. Cuando se
consideró el periodo de seguimiento completo, podría considerarse que
casi tres cuartas partes se han recuperado en algún nivel y solo 6% de
36
aquellos en remisión experimentaron recaídas. Es importante señalar
que, los sujetos de comparación con otros trastornos del eje II, no
desarrollaron TLP en el curso del seguimiento. Los pacientes con TLP
tuvieron tasas decrecientes de síntomas pero se mantuvieron
sintomáticamente distintos a los sujetos de comparación. Comparando la
tasa a la cual declinan las categorías de síntomas, el estudio encontró
que los síntomas impulsivos se resuelven más rápidamente y que los
síntomas afectivos son más crónicos. Los síntomas cognitivos e
interpersonales son intermedios en la tasa de disminución. Los
resultados sugieren que la mejora sintomática es común y estable,
incluso entre los pacientes límite más severos, y que la prognosis
sintomática para la mayoría, pero no para todos, los pacientes límite
severamente enfermos es mejor que lo previamente reconocido.
Esto contrasta con la relativa estabilidad del trastorno en la adolescencia
tardía y la adultez temprana. En un estudio sobre la estabilidad de los
síntomas del Grupo B entre los 12 y los 20 años de edad, Crawford y
colegas, reportaron mayor estabilidad en los síntomas de trastorno de
personalidad que en los síntomas del Eje I (internalizantes y
externalizantes) (Crawford et al. 2001a). La estabilidad para los síntomas
del Grupo B fue 0.63 en niños y 0.69 en niñas mientras que la
estabilidad para los síntomas internalizantes fue 0.24 y 0.39 para los
externalizantes 0.32 y 0.38 para niñas y niños respectivamente. Estos
hallazgos enfatizan la persistencia de constelaciones de personalidades
normales y anormales. La menor estabilidad de síntomas del Eje I
pudiera ser disfrazada por algo de heterotipia del desarrollo (i.e.
diferentes manifestaciones de mismo trastorno subyacente en diferentes
etapas del desarrollo). No obstante, la estabilidad de las alteraciones del
Grupo B es sorprendente y muchos pudieran interpretar ésto como un
apoyo a la relación del Grupo B con disposiciones de personalidad
biológicamente predeterminadas tales como la búsqueda de novedad en
la que la carga genética es alta (Livesley et al. 1998)
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad, que fueron
sexualmente abusados durante la infancia (Paris et al. 1993;1994a,b) o
que han sido víctimas de incesto (Stone, 1990) tienen una pobre
prognosis. Si el primer contacto psiquiátrico del paciente tiene lugar en
una etapa temprana (Links et al. 1993) y sus síntomas son crónicos, la
recuperación espontánea es menos probable (McGlashan 1992. Entre los
factores fenomenológicos que predicen pobres resultados están: niveles
más altos de inestabilidad afectiva, pensamiento mágico y agresión en
las relaciones interpersonales (McGlashan 1992), impulsividad y abuso
de sustancias (Links et al. 1993), y mayor severidad del trastorno (Links
et al. 1998). Además, si el paciente tiene rasgos esquizotípicos
(McGlashan 1986), antisociales (Stoone 1993), o paranoides, entonces, la
prognosis probablemente sea pobre (Links et al. 1998)
37
La evidencia sugiere consistentemente que aún si el diagnóstico de TLP
deja de ser aplicado, los pacientes tienden a permanecer con un serio
impedimento funcional (Skodol et al. 2002c)
Consideraciones biológicas
Marcadores biológicos
Estudios genéticos
38
92 pares de gemelos monozigóticos y 129 dizigóticos fueron
entrevistados con el SCID-II y contrastados con las tasas normales de
prevalencia en más de 2000 individuos. El estudio encontró 38% de
concordancia en gemelos monozigóticos y 11% en gemelos dizigóticos con
una amplia definición (tres o más criterios cumplidos). La heredabilidad
de los trastornos de personalidad generalmente fue de 0.60, con 0.37
para el Grupo A, 0.60 para el Grupo B y 0.62 para el Grupo C. Entre los
trastornos de personalidad específicos, para el narcisista fue de 0.79,
para el obsesivo compulsivo de 0.78 y para el límite de 0.69. Los modelos
de mejor ajuste nunca incluyeron efectos ambientales compartidos. El
estudio no pudo modelar el trastorno antisocial de la personalidad por el
pequeño tamaño de la muestra. Desafortunadamente, los entrevistadores
entrevistaron a ambos gemelos y no eran ciegos a la zigocidad, y se sabe
que esto infla los efectos genéticos. Sin embargo, hay una clara
indicación aquí de que los factores genéticos son críticos en la etiología
del TLP
39
de entrevistas o de auto- evaluaciones ya que los padres no son ciegos a
la zigocidad.
Anormalidades de neurotransmisión.
40
Existe alguna evidencia de una elevación en la actividad dopaminérgica
asociada con pensamiento psicotiforme en los trastornos de
personalidad, particularmente en el trastorno de personalidad
esquizotípica. Se han encontrado concentraciones elevadas de dopamina
en el FCE de pacientes esquizotípicos (Siever et al. 1999) incluyendo a
pacientes con TLP con presentaciones comórbidas esquizotípicas. Se
pueden inducir síntomas psicóticos utilizando anfetaminas (un agonista
de dopamina) en pacientes con TLP (Schulz et al. 1988). Estos hallazgos
son consistentes con reportes clínicos de que las anfetaminas benefician
a los pacientes con TLP con síntomas psicóticos. Se han notado
anormalidades noradrenérgicas en pacientes con TLP asociadas con
toma de riesgos y búsqueda de sensación.
Genes candidatos
Localización cortical
41
El lóbulo frontal generalmente es considerado como el centro de las
funciones supervisoras o ejecutivas del cerebro, muchos además
sugieren que sus funciones no se restringen a los procesos cognitivos,
sino que intervienen igualmente en la responsividad afectiva, el
desarrollo social y personal, autoconciencia y la conciencia (e. g. Stuss y
Alexander 2000). Se ha sugerido que un subgrupo de pacientes con TLP
sufre de disfunciones ejecutivas (Andrulonis et al. 1980; Swirsky-
Sacchetti et al. 1993; van Reekum et al. 1993, 1996). No obstante,
algunos otros estudios no han encontrado ninguna diferencia
significativa en déficit de desarrollo o daños cerebrales adquiridos entre
pacientes límite y controles del Eje II (Kimble et al. 1996). Se sabe que el
daño cerebral prefrontal está asociado con cambios de personalidad, y
debe haber un rango de funciones de la corteza prefrontal y del sistema
conectivo frontal subcortical que pudiera explicar la participación de los
lóbulos frontales en el TLP. Luria (1996) sugirió que existen tres niveles
de funciones frontales que interactúan con dominios funcionales basales
posteriores: (a) las áreas de activación relacionadas con las regiones
cinguladas y mediales; (b) anticipación, selección de una meta,
planeación, llamadas en conjunto funciones ejecutivas, (c) capacidades
autoreferenciales tales como la autoconciencia y el autoconocimiento.
Los estudios de neuroimagen sugieren que algunos procesos ejecutivos
tales como la dirección de las metas, tienen efectos en muchas regiones
corticales incluyendo las regiones posteriores y no únicamente los
lóbulos frontales (Carpenter et al. 2000). Algunos han argumentado que
el papel más importante del lóbulo frontal debe ser en relación a la
responsividad afectiva, el desarrollo social y personal, y la autoconciencia
y autoconocimiento (Stuss y Alexander 2000). Esto es consistente con el
argumento de Damasio de que la subjetividad emerge durante el proceso
en el que el cerebro está generando una imagen del organismo en el acto
de percibir y responder a un objeto (Damasio 1994).
Se ha reportado una reducción la actividad metabólica prefrontal en la
corteza prefrontal orbital y medial asociada a la agresión impulsiva en
pacientes con TLP y trastorno antisocial de la personalidad (Raine et al.
1998, 2000). Un estudio por medio de PET de la agresión impulsiva,
encontró que comparados con controles no psiquiátricos, los pacientes
con TP (antisocial, límite y narcisista) mostraron una disminución en el
metabolismo anterior-medial y anterior orbito-frontal izquierdo (Goyer et
al. 1994). La agresión impulsiva está asociada a “sociopatía adquirida”
tras lesiones corticales orbitofrontales, que pudieran trastornar los
sistemas ejecutivo emocionales que probablemente permiten tener
control sobre sistemas del tallo cerebral que responden a amenazas
(Blair 2001). Estudios morfométricos y funcionales de neuroimagen de
sujetos agresivos y violentos han encontrado consistentemente
anormalidades del lóbulo frontal (Amen et al. 1996; Hirono et al. 2000).
Comparados con pacientes con demencia no agresiva, aquellos con
42
demencia agresiva y con el mismo grado de deterioro cognitivo y
psiquiátrico tienen una hipoperfusión significativa en el temporal
anterior izquierdo y de manera bilateral en el frontal superior (Hirono et
al. 2000)
Una revisión sistemática definitiva de los estudios de neuroimagen del
comportamiento antisocial encontró que los hallazgos eran hasta cierto
punto dependientes de la metodología utilizada (Bassarath 2001).
Estudios previos de tomografía axial computarizada (CT) dieron
resultados mixtos, cerca de la mitad de los estudios no reportaron
diferencias entre controles y sujetos violentos. Los estudios que
reportaron diferencias, tendieron a reportarlas en el lóbulo temporal más
que en el frontal. Los estudios anteriores con MRI implicaban al lóbulo
temporal en el comportamiento antisocial, pero recientemente esto se ha
extendido hasta incluir atrofia de la amígdala o lesiones periamigdaloides
(van Elst et al. 2000), lóbulos frontales (Raine et al. 1998, 2000) y atrofia
bilateral hipocampal (Laakso et al. 2001). Estudios previos con PET
mostraron un decremento en el flujo sanguíneo cerebral a la corteza
temporal, pero estudios posteriores dieron luz sobre un posible papel de
la serotonina en el TLP (Soloff et al. 2000). En este último estudio, cinco
pacientes con TLP y sin TDM en el Eje I se compararon con ocho
controles sanos. Los pacientes tuvieron una respuesta disminuida a la
estimulación serotoninérgica (con fenfluramina) en áreas de la corteza
prefrontal asociadas con la regulación del comportamiento impulsivo.
Los estudios de PET también mostraron una reducción en los
mecanismos de la glucosa de la corteza prefrontal en asesinos (Raine et
al. 1998). Los hallazgos con SPECT tienden a complementar los estudios
de PET. En un estudio, 40 sujetos con historia de agresión a personas o
a la propiedad se compararon con 40 controles psiquiátricos. Los
pacientes agresivos tuvieron una actividad reducida en la corteza
prefrontal y un incremento en la actividad en la región anteromedial de
los lóbulos frontales y en los ganglios basales izquierdos y/o en el
sistema límbico y anormalidades focales en el lóbulo temporal izquierdo
(Amen et al. 1996). Numerosos estudios sugieren que el procesamiento
de información proveniente del sistema límbico es disfuncional,
particularmente en individuos psicopáticos con TASP (Intrator et al.
1997; Kiehl et al. 2001).
La observación clínica indica de manera consistente que los pacientes
con TLP tienen dificultar para inhibir el comportamiento y/o retardar las
respuestas. Por ejemplo, en un estudio se observó que los pacientes con
TLP cometían significativamente más errores de comisión de castigo-
recompensa en una tarea de ir-no ir en comparación con sujetos sanos
(Leyton et al. 2001). Las pruebas neuropsicológicas han implicado
disfunciones del lóbulo frontal de manera particular en pacientes con
TASP (Broker y Price 2001). Este resultado es consistente con
observaciones de signos de disfunciones frontales en individuos
43
violentos e impulsivos (Gorenstein 1982; Lapierre et al. 1995). En un
estudio, se encontró que criminales psicopáticos mostraban deficiencias
en la realización de tareas que se supone miden el funcionamiento
prefrontal, tales como inhibir una respuesta preponderante y seguir
reglas (Lapierre et al. 1995). Un estudio más reciente en el que se utilizó
la Batería Automatizada del la Prueba Neuropsicológica de Cambridge,
mostró que los criminales violentos tenían una marcada dificultad en la
realización de tareas atencionales de escenarios cambiantes. Además, su
habilidad para alterar el comportamiento en respuesta a fluctuaciones de
la significancia emocional de los estímulos parece estar comprometida
(Bergvall et al. 2001). Ya que los síntomas neuropsicológicos de los
delincuentes violentos y de las personas con lesiones prefrontales
adquiridas previamente, se superponen, varios investigadores han
sugerido que la disfunción prefrontal contribuye al desarrollo del
comportamiento criminal al impedir la adquisición de conocimientos
sociales y morales (Anderson et al. 1999; Damasio 2000; Raine et al.
2000).
Una revisión meta-analítica reciente (Morgan y Lilienfeld 2000) identificó
39 estudios con un total de 4989 participantes, en los que se examinó la
relación entre comportamiento antisocial y el desempeño en seis
evaluaciones razonablemente bien validadas. Sobretodo, los grupos
antisociales se desempeñaron 0.62 desviaciones estándar peor que los
grupos de comparación (tamaño del efecto medio a largo). Los tamaños
de efecto fueron más largos en la Prueba de los Laberintos de Porteus
(una tarea motora). Casi todos estos estudios utilizaron controles
normales en las tareas de comparación. En las evaluaciones sensibles a
las disfunciones orbitofrontales (tales como las pruebas de alternación de
objeto, las cuales requieren procesar información retroalimentada). Los
sujetos con TASP mostraron marcados déficit comparados con controles
normales (Dinn y Harris 2000). Se ha encontrado que los niños con
tendencias psicopáticas muestran déficit similares (Blair et al. 2001). En
un estudio particularmente bien controlado, 29 sujetos con TASP puro
que fueron contrastados con 20 controles normales pareados por CI,
mostraron un desempeño más pobre en tareas de ir-no ir, tareas
atencionales de escenarios cambiantes, y en la Torre de Londres. Parece
que los sujetos con TASP tienen problemas particulares para
desempeñarse en tareas que requieren cambiar la atención entre
estímulos y hacer planeación de alto orden. Los niños con TDAH no
medicados, también se desempeñan pobremente en tareas que requieren
cambiar la atención y hacer planeación de alto orden. Los sujetos con
TASP parecen exhibir una gama de déficit en una red neural involucrada
en varias funciones ejecutivas los cuales no pueden ser explicados por
otros factores tales como trastornos del Eje I, trastornos orgánicos
cerebrales y uso de substancias.
44
Debemos señalar, sin embargo, que los hallazgos acerca de los déficit
neuropsicológicos generalmente provienen de muestras de TASP más que
de TLP. Cuando se revisan las muestras para buscar la presencia de
trastornos neurológicos o uso de sustancias y se utilizan controles
deprimidos en lugar de controles no psiquiátricos, las diferencias
neurocomportamentales frecuentemente no se encuentran (Sprock et al.
2000). Más aún, los estudios que miden el funcionamiento
neuropsicológico y el trauma, frecuentemente identifican ambos como
factores de riesgo para el diagnóstico límite, pero son en gran medida
independientes entre sí. Así, en un estudio (Zelkowitz et al. 2001), el
abuso sexual y el presenciar violencia explican el 25% de la varianza,
mientras que los factores neuropsicológicos de riesgo dan cuenta del
33%. Un modelo combinado explica el 48% de la varianza y clasificó
correctamente 86% de los niños no-límite y 77% de los niños límite.
Atención y autocontrol.
45
corteza prefrontal orbital e inferior pudiera ser ideal para coordinar las
probabilidades de resultados con el valor emocional de la recompensa.
Además, y de nuevo en línea con las disfunciones que hemos estado
señalando, una baja actividad de serotonina está asociada con la
impulsividad (Linnoila y Virkkunen 1992) mientras que un aumento en
la actividad serotoninérgica parece incrementar la gratificación tardía
(Bizot et al. 1999)
Hay una gran cantidad de evidencia acumulada acerca de que el
autocontrol y la capacidad para dirigir la atención están asociados
(Posner y Rothbart 1998, 2000). Por ejemplo, en un estudio se
correlacionó una medida de laboratorio de la habilidad para suprimir la
atención a estímulos irrelevantes con los autoreportes de éxito en
estudiantes universitarios (Diefendorff et al. 1998). La atención puede ser
solo un componente del autocontrol pero probablemente sea uno
extremadamente importante (Cousens y Nunn 1997). Se han
desarrollado fuertes argumentos para sugerir que el autocontrol es una
característica del temperamento y que por lo tanto está genéticamente
determinado. También hay buena evidencia de que la calidad de la
relación madre-hijo es un predictor importante del desarrollo de
habilidades de autocontrol (Olson et al 1990; Silverman y Ragusa 1990;
Jacobsen et al. 1997; Mauro y Harris 2000; Strayhorn 2002). Relaciones
interpersonales estables con individuos con quienes se ha mantenido un
poderoso lazo afectivo, a parte de las relaciones con el cuidador primario,
resultan ser importantes (Lewis 2000) pues las relaciones
interpersonales sirven como contexto para el desarrollo de múltiples
aspectos de la regulación emocional (Bell y Calkins 2000). Volveremos a
este aspecto de las influencias del desarrollo en el autocontrol en el
Capítulo 3.
Conclusión.
En una revisión de los factores biológicos de los TP, Silk (2000) concluye
que la exploración de la biología de los neurotransmisores y de los genes
polimórficos que influyen en el comportamiento incrementará la
comprensión de la complejidad de los TP pero sin la exclusión de los
efectos ambientales. Los hallazgos sugieren que la asociación entre bajos
niveles de serotonina y agresión impulsiva pudiera ser en parte genética.
Frecuentemente se sugiere que los niveles bajos de serotonina crean un
déficit en la capacidad inhibitoria. Cloninger, sin embargo, propone que
lo que es visto clínicamente como agresión impulsiva es una
combinación de una alta búsqueda de la novedad con una baja evitación
de daño (Cloninger et al. 1993). Postula que la evitación de daño está
asociada con la actividad serotoninérgica. De esta manera, una baja
evitación de daño estaría asociada a una actividad serotoninérgica
reducida, como ya ha sido señalado. Las implicaciones clínicas de
cualquiera de estas propuestas incluye la necesidad de diferenciar y
46
evaluar por separado la agresión impulsiva, intentos suicidas y rasgos de
neuroticismo y la búsqueda de la novedad en pacientes con TLP. Sin
embargo, tal como esta breve revisión claramente ha indicado, no existe
duda de que un modelo biológico genético-molecular del TLP puede
proveer una explicación sobre lo que se conoce acerca de la enfermedad.
Quizá el estado actual del campo se resume mejor en las palabras del
genetista Reiss et al. (1991):
Influencias psicosociales
Consideraciones teóricas
47
de Margaret Mahler (Mahler 1971). En base a observaciones del
comportamiento de niños en el segundo y tercer año de vida, Masterson
(Masterson y Rinley 1975) sugirió que el miedo al abandono es el
conflicto que organiza la patología límite. Se asumió que las madres de
niños pre-límite de alguna manera socavan los esfuerzos de los niños
para logran la autonomía a través de retirar selectivamente el apoyo
emocional en momentos en los que niño actúa de una manera
independiente. Se pensaba que esto era particularmente crucial en la
fase de separación-individuación de Mahler en el segundo año de vida.
Se asumió que experiencias subsecuentes en busca de autonomía o
independencia detonaban pánico al abandono y la depresión. Como
consecuencia, los individuos con TLP permanecen dependientes y harán
hasta lo imposible para retener el apoyo emocional.
Existe muchas otras formulaciones psicodinámicas de la patología límite
(Green 1977; Steiner 1992, 1993) pero ninguna que tenga tan claras las
implicaciones de la calidad prometedora de las experiencias psicosociales
tempranas. Podría considerarse que los punto de vista desarrollados en
este volumen, están construidos sobre estas ideas clásicas e integradas
con consideraciones trazadas a partir de la teoría del apego (Bowlby
1969, 1973, 1980; Gunderson 1996) No obstante, las ideas
psicodinámicas sufren de un enfoque en el desarrollo del niño centrado
en el adulto: tienen sentido y le añaden mucho significado al discurso
con pacientes adultos pero las experiencias de desarrollo que señalan
siguen siendo hipotéticas. Efectivamente, los clínicos no psicoanalistas
han encontrado difícil dar crédito a que los trastornos severos del
carácter tales como el TLP pudieran originarse de dificultades tempranas
relativamente sutiles, que en cualquier caso pudieran tener una
prevalencia mayor del 2% de la población que normalmente se considera
estar afectada por este trastorno (Swartz et al. 1990).
Se han investigado varios factores psicosociales supuestamente
relacionados a la etiología del TLP. Zanarini y Frankenburg presentaron
una revisión exhaustiva de éstos (Zanarini y Frankenburg 1997; Zanarini
2000). Los factores enlistados por estos autores incluyen: (1) estudios de
separaciones tempranas prolongadas y pérdidas que confirman la alta
prevalencia de éstas, en las historias de individuos con TLP, (2) Estudios
de relaciones parentales trastornadas, que confirman la percepción de
los individuos con TLP de que su relación con ambos padres es
altamente conflictiva, (3) historias de la infancia de abuso físico o sexual
confirmando particularmente la alta prevalencia de abuso sexual e
incesto padre/madre-hijo , (4) la alta prevalencia de trastorno afectivo en
parientes de primer grado de los pacientes límite. Los datos de todas
estas áreas están cargados de problemas metodológicos incluyendo el
sesgo de los relatos retrospectivos, estudios previos con criterios
diagnósticos inciertos, criterios pobremente establecidos para la
adversidad psicosocial y falta de ceguera al diagnóstico en juicios de
48
adversidad así como confusiones inevitables de explicaciones genéticas y
psicosociales de la morbilidad psiquiátrica en parientes de primer grado.
Los dos aspectos más robustos empíricamente acerca de la etiología
psicosocial del TLP son, la historia de psicopatología familiar y los
traumas o abusos de la infancia.
Crianza
Historia familiar
49
específicas de la crianza que crean la vulnerabilidad al TLP. Un estudio
basado en universitarios con el que se buscaban características límite
encontró que, cuando 197 individuos con características límite fueron
contrastados con 224 sin características, el trastorno del estado de
ánimo parental tuvo una correlación de 0.3 con el EDL-R.
50
involucrado y más distante, sugiriendo que los problemas con ambos
padres tienen más probabilidades de ser la influencia patogénica común
en este grupos que los problemas con solo uno de éstos.
51
sugieren que mientras el abuso físico y sexual son comunes en los
autoreportes de pacientes con TLP definidos de acuerdo al criterio
diagnóstico, solamente el abuso sexual es reportado de manera
consistente más frecuentemente por pacientes con TLP que por otros
grupos de Eje II. Como el abuso físico y sexual frecuentemente co-
ocurren, es difícil juzgar sin estadísticas multivariadas si uno o ambos
son necesarios para el desarrollo del TLP. Dos reportes canadienses
detallados han puesto luz en este punto (Paris et al. 1994a, b). El primer
estudio se limitó a las experiencias patológicas infantiles de mujeres con
TLP en contraste con mujeres control del Eje II y confirmó que el abuso
sexual es el único predictor multivariado significativo del diagnóstico de
TLP. La tasa reportada de abuso sexual en la infancia fue del 71% contra
el 46%, pero el abuso con penetración fue más de cinco veces más
común en el grupo de TLP y la participación de familiares además de los
cuidadores o hermanos fue tres veces más frecuente. Múltiples
perpetradores fueron dos y media veces más frecuentes. Sin embargo,
para la mayoría de ambas muestras que reportaron abuso sexual, éste se
presentó en una única ocasión y la participación de un cuidador fue más
común en el grupo control que en el grupo con TLP. El segundo reporte
fue acerca de hombres con diagnóstico de TLP y confirmó que en un
análisis multivariado, el abuso sexual hace una contribución única, sin
embargo en esta muestra se añadió a la especificidad del diagnóstico la
separación y la pérdida. Casi la mitad de la muestra de hombres reportó
abuso sexual, dos veces más que los controles y hasta nueve veces más
reportó penetración. La participación de cuidadores fue también más
común.
Un estudio retrospectivo que subraya la importancia de la negligencia en
el
TLP fue reportando por Zanarini y colegas (1997-2000a). El estudio está
basado en las experiencias infantiles de 358 pacientes internos con TLP y
109 controles del Eje II. El estudio encontró que 91% de los pacientes
con TLP reportó algún tipo de abuso sexual y 92% reportó algún tipo de
negligencia en su infancia. 27% experimentó abuso por parte del
cuidador y 56% abuso sexual por un no-cuidador. 62% del grupo TLP
versus 32% de los controles reportó abuso sexual en la infancia. Los
pacientes con TLP tienen más posibilidad de reportar negligencia física y
emocional. Aquellos con historias de abuso sexual en la infancia tuvieron
más posibilidad de reportar otros tipos de abuso y todo tipo de
negligencias. El patrón más común asociado con el TLP en este estudio
fue una falla de ambos padres, presente en el 84% de la muestra de TLP
pero solo en el 60% de otras muestras de TP. La combinación de
negligencia de un cuidador femenino y el abuso del cuidador masculino
fue más claramente característica del grupo femenino con diagnóstico de
TLP. Casi la mitad de los pacientes reportaron que ambos padres
negaban la validez de sus sentimientos y pensamientos.
52
La mayoría de la evidencia que indica que los TP están asociados con
una historia de abuso infantil o negligencia está basada en reportes
retrospectivos de maltrato infantil por pacientes psiquiátricos (Rutter
2000). Existe una genuina preocupación de que la presencia de TP
impacta en la interpretación de la calidad del recuerdo de las
experiencias infantiles (Loftus 1993). No obstante, hay buena evidencia
que apoya la validez de los reportes retrospectivos (Bifulco et al. 1997),
los estudios prospectivos requieren demostrar que los individuos que
han experimentado maltrato infantil tienen un riesgo mayor de TP
subsecuentes. Este se ha vuelto un asunto central en el campo, ya que
un grupo relativamente pequeño de clínicos se rehúsan a dar crédito a
los relatos de molestia y maltrato a pesar de los detalles y contenido
emocional de los mismos. Solicitudes de evidencia corroborativa son
hechas por investigadores y clínicos por igual, sin embargo todos pueden
apreciar la complejidad de tales peticiones para el paciente y la familia.
Una estrategia de investigación mucho mejor supone el seguimiento de
casos conocidos de maltrato infantil sexual o físico y estimar el aumento
de la probabilidad de que como secuela, emerja un TLP.
Existen estudios longitudinales que sugieren un vínculo entre los TP y la
negligencia infantil. Drake y colegas (1988) reportaron que la falta de
afecto y supervisión parental y la inestabilidad familiar parecen
aumentar el riesgo de TP dependiente y pasivo-agresivo. La definición de
falla ambiental en este estudio, sin embargo, fue demasiado global. Un
estudio importante reportado por Luntz y Widom (1994) reportó que los
adultos jóvenes que experimentaron abuso o negligencia en la infancia
tenían una mayor prevalencia de TASP que los grupos de comparación.
El estudio, sin embargo, no reportó la negligencia por sí misma como
moderador o como factor de riesgo.
El Estudio de los Niños de Nueva Selfrk en la Comunidad (Johnson et al.
1999) incluyó 738 jóvenes tomados del norte de Nueva Selfrk y evaluó
repetidamente entre 1975 y 1993, reportó que el abuso infantil
incrementa de manera substancial el riesgo de TP del Grupo B en general
y de TLP en particular. En un reporte de seguimiento de este estudio
(Johnson et al. 2000) estos investigadores demostraron que la
negligencia emocional, física y de supervisión estaban todas asociadas
con un aumento de riesgo de TP. El énfasis en la negligencia es
consistente con la mayor prevalencia de negligencia comparada tanto con
el abuso sexual como con el físico pero ha sido relativamente ignorada
por las teorías etiológicas. Parece que la negligencia a la supervisión es
particularmente proclive a estar asociada con TP límite, paranoide y
pasivo-agresivo. De manera interesante, la negligencia cognitiva no
estuvo asociada con ningún síntoma de TP. La negligencia en la
supervisión incluye reactivos como permitir al niño salir a su antojo, ser
tolerante a que el niño use cannabis, etc. La prevalencia de negligencia
en la supervisión entre los padres de cualquier TP del Grupo B fue del
53
30% y las razones de probabilidad del TLP fueron de 7.3. La contribución
de la negligencia se mantuvo significativa después de que el abuso fue
controlado. El estudio fue el único en explorar el momento de aparición
del abuso, asociado con síntomas de trastornos del Grupo B (Cohen et
al. 2001). Después de que el efecto general de la negligencia y el abuso
sexual fueron controlados, emergieron dos interacciones significativas
con la edad en la predicción de síntomas del Grupo B: historia de abuso
físico y negligencia. Ambos tuvieron interacciones no lineares
(cuadráticas) con la edad, sugiriendo que mientras los casos de
negligencia tienen una remisión parcial en la adultez, los casos de abuso
físico muestran un patrón incrementadamente consolidado de
comportamiento antisocial e impulsivo. Se podría argumentar que estas
diferencias apoyan la relativa mejor prognosis del TLP en comparación
con el TASP. El TASP y el maltrato físico tienden a estar asociados y el
maltrato físico, al parecer, tiene efectos de larga duración.
Otro diseño longitudinal reclutó sujetos a partir registros de casos de
abuso infantil y negligencia documentados en la corte. Los sujetos tienen
un seguimiento posterior algunas veces décadas después (Horwitz et al.
2001), 641 miembros masculinos de un grupo de negligencia y abuso
fueron pareados con un grupo control de 510 personas en un
seguimiento de 20 años. 27% de los que fueron abusados y que sufrieron
negligencia cumplieron con el diagnóstico de TASP comparado con 17%
de los controles. También mostraban significativamente más síntomas en
su vida de TASP y de distimia. Un resultado particularmente intrigante
en este reporte fue el efecto aparentemente mediático de los eventos de la
vida. Si los eventos de la vida eran introducidos en la regresión logística,
el impacto del abuso y la negligencia desaparecían totalmente o casi
totalmente en los síntomas y en el diagnóstico. Este estudio es
consistente con el seguimiento de niños con problemas psicológicos en la
infancia donde el resultado en la adultez es frecuentemente un
incremento en el riesgo de eventos de la vida más que del trastorno
adulto en sí mismo (Champion et al. 1995). Una manera de interpretar
estos resultados es que la negligencia y el abuso en la infancia tienen
impacto en el desarrollo de los sistemas representacionales de relación.
Estos individuos frecuentemente son más vulnerables a encuentros
interpersonales adversos, los cuales son las causas directas de los
trastornos adultos, incluyendo los TP. En una revisión de estudios de
funcionamiento interpersonal de mujeres con historia de abuso sexual
en la infancia, DiLillo (2001) concluyó que el abuso tuvo su impacto más
comúnmente vía la disfunción interpersonal que generó problemas en las
relaciones con la pareja y dificultades en el rol maternal. Ambos tienen
probabilidades de generar eventos que pueden detonar problemas de
salud mental severos y duraderos. Las supervivientes adultas están en
mayor riesgo de ser re-victimizadas en el contexto de relaciones de
pareja. Las relaciones interpersonales con sus pares parecen estar
54
menos impedidas sin embargo las relaciones con sus propias madres son
demasiado pobres como para beneficiarlas completamente con apoyo
materno-social al afrontar los eventos de la vida. Existe una extensa
evidencia de dificultades para mantener límites apropiados con los niños
así como de incomodidad con las demandas emocionales de la
maternidad (Cohen 1995).
El modelo de TEPT
Quince años atrás surgió la idea de que el TLP podría ser considerado un
trastorno del espectro del trauma (Herman y van der Kolk 1987). En
muestras clínicas de niños referidos, las tasas de trastorno de estrés
postraumático resultantes de abuso sexual iban del 42 al 90% (McLeer
et al. 1994; Dubner y Motta 1999; Lipschitz et al. 1999). En muestras no
clínicas, las tasas de prevalencia son algo menores (McLeer et al. 1998).
Las tasas de TEPT por violencia doméstica están entre el 50% y el 100%
(Pynoos y Nader 1989; Dubner y Motta 1999). Se ha reportado que las
víctimas de abuso físico y sexual así como de negligencia física en la
infancia, tienen mayor riesgo de desarrollar una historia de vida de TEPT
cuando se evalúa prospectivamente en la adultez temprana (Widom
1999). Estas tasas son similares a la tasa de TEPT en niños
traumatizados por la guerra y el homicidio (De Bellis 2001). En un meta-
análisis de estudios que examinan la relación entre TLP y abuso sexual
infantil, solo se encontró un moderada relación (TE=0.28) a pesar de que
el 90% de los estudios utilizaron muestras clínicas (Fossati et al. 1999a).
“El moderado tamaño del efecto promedio para la asociación entre el
abuso sexual infantil (ASI) y el TLP, así como el hecho de que tamaños de
efecto mayores están fuertemente vinculados a muestras más pequeñas
y menos representativas, no parece apoyar las formulaciones teóricas
que consideran al ASI como un factor de riesgo psicológico principal o
como un antecedente causal de TLP” (Fossati et al. 1999a. p. 276). Así el
rol del ASI en el TLP es todavía por el momento una pregunta sin
contestar.
No puede decirse que el abuso sexual es una condición necesaria o
suficiente para el TLP, ya que no todos los pacientes con TLP reportan
abuso sexual y casos conocidos de abuso no resultan inevitablemente
en TLP. En una revisión de Zanarini 40-70% de los pacientes con TLP y
19 a 46% de los controles fueron identificados como sexualmente
abusados en la infancia o adolescencia (Zanarini 2000). Una
complicación del informe de TEPT es que el abuso sexual infantil ocurre
casi invariablemente en el contexto de falla biparental más que en
respuesta a un evento traumático único o a series de eventos (Zanarini
et al. 1996). Algunas experiencias de abuso reportadas son severas
55
mientras que otras parecen ser relativamente leves (Paris et al. 1994a).
Es probable que dividir a los individuos límite a lo largo de líneas de
severidad de las experiencias reportadas como severas contra menos sea
clínicamente inútil y teóricamente difícil de justificar. Además, parece
que los pacientes con TLP con o sin TEPT comórbido tienen una
fenomenología sindromática casi idéntica (Zanarini y Frankenburg 1997).
El riesgo clínico de sobre-enfatizar el trauma, desde nuestro punto de
vista, será aclarado en el Capítulo 3. Argumentaremos que los
individuos límite podrían tener una vulnerabilidad especifica para
entender sus propios estados mentales. Como consecuencia, se
encuentran particularmente ansiosos de identificar un relato coherente
acerca del dolor que experimentaron y están en una posición pobre para
evaluar de manera crítica las sugerencias persuasivas que se les hacen.
Un psicoterapeuta que está demasiado seguro en lo que respecta a la
significancia etiológica de un relato de maltrato vagamente recordado o
incluso no recordado, pone a su cliente en riesgo de varias maneras: (1)
no poniendo suficiente atención a otras experiencias psicosociales que
tengan posiblemente más significancia etiológica, (2) sugiriendo al cliente
que sus experiencias de abuso fueron más graves de lo que fueron,
distorsionando su experiencia de la realidad y socavando potencialmente
la relación del cliente con los individuos inmiscuidos, (3) dada la
naturaleza no substancial de la demanda, generar una dependencia de la
personad del terapeuta a través de cuyo “conocimiento superior” la
insatisfacción del cliente podría ser disminuida, incluso a expensas de
generar nuevos casos de experiencia de maltrato, (4) ya que el clínico
está dictando el tema, el cliente es forzado a adoptar una posición pasiva
en relación a su propia experiencia y será difícil de recuperar un sentido
del Self que sea agente de cambios. La complejidad de los modelos
etiológicos requeridos para tomar en cuenta la evidencia conocida
concerniente al trauma sugiere la necesidad de una actitud mucho más
cautelosa así como de recomendaciones técnicas en lo que concierne al
trabajo terapéutico.
56
genética juega un papel crucial en el desarrollo del TEPT. Por ejemplo, en
un estudio de gemelos de veteranos de Vietnam con TEPT relacionado al
combate, se encontró que los factores genéticos explicaban cerca de un
tercio de la varianza compartida en los síntomas de TEPT (Trae et al.
1993). El modelo de Stone explicaría el grado de estrés variable reportado
por pacientes con TLP. Sin embargo, al no haber un acuerdo aún de
cómo evaluar la vulnerabilidad constitucional, el modelo es explicatorio
pero no tiene poder predictivo.
57
detonante separa a los individuos que son pre-límites, por ejemplo
intensos y dominantes pero no dañados, de aquellos que son impulsivos,
e incapaces de comprometerse con el trabajo terapéutico colaborativo. El
evento detonante recuerda a la persona pre-límite el trauma temprano y
actúa como un catalizador para la condición límite completa con intensa
disforia crónica, experiencias paranoides disociativas transitorias,
impulsividad en varias áreas auto-destructivas, relaciones
interpersonales problemáticas, dependencia extrema, manipulación, etc.
Mientras que integra completamente el conocimiento clínico del TLP, el
modelo de vías múltiples tiene una utilidad clínica limitada. Como los
autores señalan: “existen tantas vías para el desarrollo del TLP como
pacientes límite” (Zanarini y Frankenburg 1997. p. 100). Efectivamente,
éste debe se el caso, pero esta formulación no ofrece una estrategia de
intervención clara o una jerarquía de metas a seguir con los pacientes
dependiendo de las vías que éstos siguieron para la adquisición del
trastorno.
58
el 60% de los diagnósticos a los 26 años, fueron anticipados por algún
diagnóstico de trastorno psiquiátrico entre los 11 -15 años de edad. Sin
embargo, datos del TLP no están incluidos en este reporte, los hallazgos
de estas condiciones comórbidas ofrecen una clara indicación de que la
mayoría, si no es que toda la psiquiatría, es psiquiatría del desarrollo y
en el caso del TLP debemos asumir que las experiencias tempranas y los
cambios asociados en el cerebro son críticos en nuestra comprensión del
desenvolvimiento de la psicopatología posterior.
Estudios del desarrollo cerebral han demostrado en estudios
longitudinales que existen aumentos no lineares con especificidad
regional pre-adolescentes seguidos de decrementos post-adolescentes en
la materia gris cortical, lo cual refleja reducciones en la densidad
sináptica y poda a etapas de desarrollo mucho más tardías que lo
tradicionalmente pensado (Giedd et al. 1999; Thompson et al. 2000). Por
ejemplo, la materia gris subcortical y las estructuras del sistema límbico
aumentan en volumen de manera no linear y tiene un pico a la edad de
16.6 años (Giedd et al. 1999). Estos hallazgos subrayan la naturaleza
potencialmente formativa de las experiencias de la adolescencia
temprana, al menos en términos de desarrollo cerebral. Los hallazgos de
De Bellis y colegas, utilizando metodología similar de MRI sugiere que
los niños y adolescentes maltratados tienen volúmenes intracraneales y
cerebrales menores y ventrículos laterales mayores que los controles,
después de hacer ajustes para volúmenes intracraneales y para el SES
(estatus socioeconómico) (De Bellis et al. 1999b). La pérdida neuronal
podría explicar estos hallazgos y ser básica en los problemas dominantes
de los niños y adolescentes maltratados.
Sistema serotoninérgico
59
(n=12) de pacientes la respuesta neta de la prolactina en la prueba
mostró una alta correlación inversa con la severidad del abuso sexual y
físico evaluada independientemente, Esto sugiere que la respuesta
disminuida de la prolactina al m-CFP puede ser independiente del
diagnóstico de TLP y es resultado de un trauma severo temprano.
El eje HPA
60
interactúa con la sintomatología es diferente en pacientes con TLP que
con TDM. Mientras que el 50% de las personas con TLP parecen tener
no-supresión en una prueba de la eficacia del funcionamiento del eje
HPA (la prueba de supresión de Desametasona) y esto es cercano a las
estadísticas de esta anormalidad entre pacientes con TDM, en los
pacientes con TLP (a diferencia de los pacientes con TDM) no se observa
una correlación entre la severidad de la depresión y esta medida de
disfuncionalidad del eje HPA.
La complejidad está bien ilustrada también en la discusión de McEwen
(1999) acerca de los efectos fisiológicos a largo plazo del estrés sobre el
eje HPA (vea una excelente y comprensiva revisión de la investigación
sobre el impacto del abuso en el campo cerebral de Glaser 2000). Como
hemos visto al enfrentarnos al estrés crónico, la supresión de la
respuesta del estrés puede conducir a una restauración de los niveles de
cortisol a límites normales.
61
retrasos, déficit o fallas en los logros de multisistemas de desarrollo, en
habilidades motoras, emocionales, comportamentales, de lenguaje,
psicosociales, sociales y cognitivas (Cicchetti y Lynch 1995; Pynoos et al.
1995; Trickett y McBride-Chang 1995). La función simbólica ha
mostrado consistentemente estar disminuida en los niños maltratados.
Un estudio prospectivo bien controlado del inicio temprano de abuso y
negligencia ha mostrado cambios significativos en el CI (Perez y Widom
1994). El espacio no permite hacer una revisión exhaustiva de la extensa
literatura sobre las disfunciones psicológicas asociadas al maltrato,
mucha de la cual indica vínculos potenciales con el TLP. En el Capítulo
3, deberemos de considerar vías que pensamos son las más relevantes
desde el punto de vista de nuestro enfoque de tratamiento. Aquí solo
debemos considerar una vía potencial donde puede considerarse que los
mecanismos psicológicos y biológicos disparados por el maltrato se
combinan para provocar aspectos de los problemas clínicos presentados
en el TLP.
La desregulación del afecto o la ausencia de habilidades de regulación de
la emoción están bien establecidas como secuelas comunes del maltrato
infantil. La capacidad para la regulación emocional y para el autocontrol
del comportamiento pueden dañarse como consecuencia del maltrato y
provocar síntomas como la ira explosiva, intentos suicidas, ideación
suicida y trastornos del estado de ánimo (Pynoos et al. 1995; Thompson
y Calkins, 1996). Las habilidades de regulación de la emoción de los
niños maltratados han mostrado ser menos adaptativas y menos
apropiadas de acuerdo a la cultura y a la edad que las de los controles
no maltratados (Shields et al. 1994; Shields y Cicchetti 1997). Las niñas
sexualmente maltratadas, por ejemplo, demuestran niveles más bajos de
comprensión emocional tanto para el enojo como para la tristeza
comparadas con sus pares no maltratadas (Rogosch et al. 1995;
Shipman et al. 2000). Parte de la explicación de ésto debe estar no
simplemente en la reacción del niño al estrés (vea más abajo) sino en las
características de socialización de las familias donde está presente el
maltrato. Existe evidencia de que los niños maltratados crecen en
familias caracterizadas por un alto grado de afecto negativo (Crittenden
1981), dificultades en la producción y reconocimiento de la expresión
emocional (eg. Camras et al. 1996), menos apoyo y menos
reconocimiento de las razones por las que un niño muestra una emoción
en la relación padre/madre-hijo (Beeghly y Cicchetti 1994; Shipman y
Zeman 1999). No solo las madres que maltratan caen en prácticas de
emoción y socialización que difieren de las de las madres que no
maltratan, sino que la extensión de la distorsión de los procesos de
socialización corresponde a la habilidad de los niños para regular su
expresión emocional y su alertamiento (Shipman y Zeman 2001). En
particular, el grado en el que las madres fueron capaces de generar
estrategias efectivas de enfrentamiento cuando su hijo estaba bajo
62
estrés, explica la asociación entre el maltrato infantil y la regulación del
niño de la alertamiento emocional.
Hemos visto que el TLP rara vez ocurre en aislamiento. Aquellos que
sufren TLP frecuentemente se presentan con trastornos del estado de
ánimo, de ansiedad o de abuso de substancias, véase arriba. Trull
(2001a) demostró que los trastornos del Eje I son también relevantes
entre sujetos no-clínicos con significativos rasgos límite. Se ha sugerido
que esta asociación es una consecuencia de la relación central entre el
TLP y síndromes caracterizados por la desinhibición o la desregulación
emocional (Trull et al. 2000). Es posible que el maltrato infantil sea el
factor etiológico causal que ocasiona la desregulación del afecto y el
consecuente agrupamiento del trastorno del Eje I.
Estableciendo un paralelo en la fenomenología de grupos de trastornos
del Eje I y del Eje II, así como en la información genética y fisiológica,
Siever y Davis (1991) propusieron que la inestabilidad afectiva era la
dimensión psicobiológica de los TP más cercanamente ligada al TLP.
Estudios neuroquímicos revisados en la sección anterior apoyan esta
opinión (ver Gurvits et al. 2000). No está claro desde el supuesto de la
inestabilidad afectiva general, si la inestabilidad afectiva de los pacientes
con TLP refleja un cambio rápido de emociones, una intensificación
anormal de ciertas emociones, un descontrol sobre emociones específicas
(p.ej. ira, depresión) o si la anormalidad abarca a todas las emociones o
solo algunas específicas. En una prueba directa de esta hipótesis, un
estudio (Cowdry et al. 1991) de pacientes internos les pidió que
calificaran su estado de ánimo general dos veces al día. Los pacientes
con TLP se distinguieron de los controles psiquiátricos deprimidos y de
controles normales por una mayor distribución aleatoria del estado de
ánimo en la mañana y mayor variabilidad del estado de ánimo de la
mañana a la noche. Otro estudio, que buscaba específicamente revelar la
naturaleza de la inestabilidad afectiva separó a los pacientes en varios
grupos de TP aunque la mayoría de los pacientes cumplían con el criterio
para TLP (Woyshville et al. 1999). Mientras que las variaciones del estado
de ánimo de los sujetos normales día a día, parecían seguir un modelo
aleatorio, la variabilidad afectiva de los pacientes con TLP no era
aleatoria. Los autores argumentaron que el proceso que provocó la
inestabilidad afectiva era responsable de esta variabilidad sistemática
subyacente. Un estudio contrastó 41 pacientes con TLP con 104
pacientes con otros TP, (Koenigsberg et al. 2002) encontró más labilidad
autoreportada para ansiedad e ira, pero no para euforia o depresión en
los pacientes con TLP. Estos pacientes también reportaron más
oscilaciones depresión/ansiedad pero no mayor intensidad afectiva. Así,
si la inestabilidad afectiva es una disfunción nuclear del TLP, no parece
involucrar todos los afectos y no conlleva diferencias en la experiencia de
intensidad afectiva. Además, las diferencias entre grupos índice y control
fueron pequeñas (p<0.05) indicando que o la medida de la labilidad fue
63
poco sensible o la labilidad afectiva es secundaria a algunos otros
procesos todavía inespecíficos que afectan a una gama de TP. Debemos
proponer nuestro propio modelo que relaciona la labilidad afectiva y el
TLP en el Capítulo 3, en el contexto de una alteración hipotetizada más
amplia de experiencia subjetiva.
Apego y TLP
Consideraciones teóricas
64
es seriamente insegura y podría decirse desorganizada en los pacientes
con TLP.
65
del TLP después de controlar el abuso físico o sexual, los síntomas del
Eje I y del Eje II y las actitudes parentales anormales percibidas.
Dos estudios han utilizado el Cuestionario de Relaciones Interpersonales
(RQ) o Cuestionario de Escalas de Relaciones Interpersonales (RSQ)
(Dutton et al. 1994a; Brennan y Shaver 1998). El RQ (Bartholomew y
Horowitz 1991) y el RSQ (Griffin y Bartholomew 1994) utilizan una
tipología de apego de cuatro categorías que incluye seguro, preocupado,
temeroso y rechazado. En este esquema, temeroso es un individuo que
añora la intimidad pero es desconfiado y temeroso del rechazo. En ambos
estudios, el grupo TLP aparece como temeroso en relación a los normales
y preocupado en relación a otros grupos de TP. El Cuestionario de Estilos
de Apego (ASQ) (Fossati et al. 2001) y el Cuestionario de Relaciones de
Apego (RAQ) (Sack et al. 1996) fueron utilizados en un estudio cada uno.
El ASQ (Feeney y Soller 1990) es un derivado del ARS y del RQ y tiene
cinco factores: confianza, incomodidad con la cercanía, necesidad de
aprobación, preocupación por las relaciones interpersonales, y
relaciones interpersonales como secundarias. Los pacientes con TLP en
relación a los normales, a otros TP y a individuos sin TP, fueron más
inseguros pero no se distinguían por un patrón específico. La
investigación reportada por Fossati et al. está inusualmente bien
controlada. Mientras que muestra las diferencias en el estilo de apego en
la dirección indicada, controlar los estilos de apego no reduce la
diferencia entre el grupo TLP y otros grupos en términos de rasgos
relacionados a la impulsividad. Los autores sugieren que dado que en al
menos un estudio longitudinal los rasgos relacionados a la impulsividad
resultaron ser significativos y predictores substanciales del diagnóstico
de TLP en un seguimiento de siete años, la independencia de la
clasificación del apego desde esta importante dimensión cuestiona el
papel central del constructo del apego (Links et al. 1999). Otro estudio
bien controlado con medidas de apego mucho más apropiadas (Meyer et
al. 2001) encontró que los cambios en el funcionamiento psicosocial en
un periodo de más de seis meses era predicho únicamente por las
clasificaciones del apego realizadas al inicio utilizando la entrevista de
evaluación de prototipo de evaluación de Pilkonis (Pilkonis 1988),
particularmente en escalas clínicamente estimadas de depresión y
ansiedad, más que en escalas de autoreporte. Este hallazgo enfatiza los
problemas particulares asociados al uso de medidas de apego por medio
de autoreporte en pacientes con TLP. Más aún, el estudio de Meyer et al.
confirmó la cercana asociación entre los rasgos de TLP y los prototipos de
apego preocupado e inseguro y la estabilidad de los estilos de apego
durante un periodo mayor a un mes. Las asociaciones entre los
prototipos de apego y el éxito del tratamiento fueron también reportadas
en otros estudios utilizando el método de prototipo de Pilkonis y fue
replicado por una investigación alemana de gran escala (Mosheim et al.
2000)
66
Resumen de datos empíricos
67
mayoría de las teorías que proponen que el apego es una variable
explicatorio, cómo el apego temprano y el maltrato posterior podrían
interactuar.
Como hemos visto, controlar los estilos de apego no explican las
diferencias temperamentales y caracterológicas entre los pacientes con y
sin TLP. La impulsividad y la desregulación afectiva/emocional negativa
caracterizan mejor al TLP (Gurvits et al. 2000; Paris 2000; Silk 2000,
Trull 2001a).
Muchas medidas de apego tales como el AAI se basan en la memoria
autobiográfica. De hecho, en el AAI, se codifican memorias específicas
como indicadores de inseguridad. Estudios de memoria autobiográfica de
pacientes limite sugieren que tienen una tendencia a producir memorias
sobre-generales (Starup et al. 2001) lo cual otra vez apoya la dificultar
para establecer medidas independientes del estatus del TLP y del apego.
Conclusiones
68
2. Investigación de la terapia y resultados.
69
Tratamientos psicológicos
Psicoterapia psicoanalítica
70
pacientes tratados a través del psicoanálisis. No obstante, hubo una
tendencia de mejora en los pacientes con una fuerza del Self y relaciones
interpersonales relativamente buenas, al utilizar la terapia psicoanalítica
o expresiva, mientras que aquéllos con una baja fuerza del Self
respondieron mejor a la terapia de apoyo.
Un propósito importante del estudio fue aclarar la controversia
acerca del “creciente alcance” del psicoanálisis (Stone 1993) -el uso de
técnicas psicoanalíticas para tratar pacientes trastornados mucho más
gravemente de lo que se había considerado posible tratar. La
contribución de Kernberg (1972) al proyecto de Menninger sugirió que un
enfoque analítico modificado que incluía el uso de “hospitalización
dirigida psicodinamicamente”, la interpretación temprana de
transferencia negativa, y un enfoque de interacciones del aquí y el ahora
en lugar de reconstrucciones, permitieron un exitoso tratamiento de los
pacientes más gravemente afectados. Wallerstein vio en detalle a este
grupo de “heroicos pacientes indicadores” e identificó 11 de los mismos
con características paranoides, adicciones graves de alcohol o drogas o
patología límite. Los resultados globales no fueron buenos. Seis de ellos
estuvieron en el grupo de psicoanálisis: tres de ellos murieron por causas
relacionadas con enfermedades mentales, dos de alcoholismo, uno por
suicidio; tres abandonaron el análisis, de los cuales dos salieron mal y
uno bien. Cinco estuvieron en el grupo de psicoterapia, de los cuales dos
tuvieron muertes relacionadas a enfermedades mentales, cuatro fueron
un total fracaso y uno salió moderadamente bien.
Las conclusiones al respecto de este grupo de pacientes fueron que
la mejor forma de terapia es “de apoyo y expresiva” por el tiempo que sea
necesario, que los períodos de hospitalización requerirán a la par terapia
a largo plazo, y que una red de apoyo informal, en ocasiones centrada
alrededor de la subcultura asociada con una unidad psiquiátrica es
también un importante ingrediente para que estos pacientes puedan
sobrevivir, no se diga prosperar. Finalmente: ‘inclusive si ellos tuvieran
una pequeña oportunidad con el psicoanálisis, tal vez no hubieran tenido
ninguna con otras formas de tratamiento’ (Wallerstein 1986, p. 671).
Es importante no subestimar la importancia de este estudio en el
desarrollo del tratamiento de los TP ya que otros estudios de tratamiento
y seguimiento a largo plazo parecieron confirmar los resultados de que
algunos pacientes salieron bien mientras que otros salieron
espectacularmente mal (McGlashan 1986).
Stevenson y Meares (1992) y Meares et al (1999) estuvieron entre
los primeros en reportar desde un enfoque diferente en el cual 48
pacientes límite fueron tratados con psicoterapia psicoanalítica dos veces
por semana, enfocada en la psicología del Self. Mejoras significativas
fueron observadas en los 30 pacientes que completaron la terapia. Los
sujetos tuvieron mejoras considerables comparados a controles de lista
de espera en cuanto a número de episodios de auto-daño y violencia,
71
tiempo fuera del trabajo, número y duración de ingresos a hospitales,
frecuencia de uso de drogas e índice de auto reporte de síntomas. Treinta
por ciento de los pacientes no llenaron los criterios del TLP al final del
tratamiento. La mejoría se mantuvo durante un año. Un seguimiento
posterior a cinco años ha confirmado el efecto duradero del tratamiento y
demostrado un ahorro sustancial asociado con los costos del cuidado de
la salud (Stevenson y Meares 1999). La terapia se concentró en el
desarrollo de una alianza terapéutica y un familiar o amigo cercano era
visto al comienzo del tratamiento. Ambos factores deben contar para la
baja taza de deserción del 16%, ya que otros estudios naturalísticos
ambulatorios de terapia psicodinámica, tanto prospectiva como
retrospectiva, han mostrado grandes tazas de deserción que van del 23%
al 67%, particularmente en etapas tempranas del tratamiento. (Skodol et
al. 1983; Gunderson et al. 1989). Smith y sus colegas (1995) analizaron
los factores asociados con dicho fenómeno y encontraron que los
pacientes más jóvenes y aquéllos con alta hostilidad inicial eran más
propensos a desertar, y el mismo grupo (Yeamans et al. 1994) mostró
que la investidura del terapeuta en el contrato inicial del tratamiento y el
mantenimiento de una alianza eran factores importantes en la
continuación del tratamiento.
Otros estudios naturalísticos han indicado la utilidad del
tratamiento basado en el psicoanálisis para el TLP. Hoglend (1993)
estudió el resultado de la terapia psicodinámica focal manualizada, la
cual duró un promedio de 27.5 sesiones y Monsen et al. (1995)
utilizaron una forma de terapia psicodinámica enfocada en las relaciones
de objeto y psicología del Self en un tratamiento que duró un promedio
de 25 meses. Ambos estudios mostraron resultados prometedores para
pacientes con TP del Grupo B cuando fueron aplicados a una población
de pacientes ambulatorios. Tucker et al. (1987) y Antikainen y colegas
(1995) estudiaron el tratamiento en pacientes no ambulatorios de severa
organización límite de la personalidad por un promedio de 8.4 meses y
3 meses, respectivamente, encontrando de nuevo resultados positivos, no
obstante, ninguno de estos estudios fue aleatorio, por lo que existe la
posibilidad de que las mejorías sean el resultado del tiempo u otros
factores.
La única evaluación aleatoria de psicoterapia psicoanalítica antes
de nuestra prueba no mostró diferencia entre la psicoterapia dinámica a
corto plazo y la psicoterapia de adaptación breve, pero ambas fueron
superiores al control de lista de espera (Winston et al. 1999). Este
estudio excluyó específicamente pacientes con características límites y
narcisistas, a pesar de que un estudio posterior que incluía algunos
trastornos del Grupo B arrojó resultados similares (Winston et al. 1994).
Estudios de Psicoterapia focalizada en la Transferencia (PFT) (ver p.
135) están ahora disponibles y brindan resultados prometedores a pesar
de que no se conoce el resultado de pruebas controladas aleatoriamente
72
que comparan DBT, TLP y psicoterapia de apoyo. La PFT depende de las
técnicas de clarificación, confrontación e interpretación de la
transferencia dentro de la relación evolutiva entre paciente y terapeuta.
El enfoque fundamental se encuentra en los temas cargados de afecto
que emergen en la relación terapéutica del aquí y el ahora de la
transferencia. Al principio del tratamiento, una jerarquía de cuestiones
es establecida: la prevención de conductas suicidas y auto destructivas,
las distintas maneras de arruinar el tratamiento y la identificación y
recapitulación de patrones objeto-relacionales dominantes conforme se
vayan experimentado y expresando en el aquí y el ahora de la relación de
transferencia. En un estudio de colegas (Clarkin et al. 2001) 23 pacientes
límites del sexo femenino fueron evaluadas al principio y al final de 12
meses de tratamiento con instrumentos de diagnóstico, medidas de
tendencias suicidas, comportamientos auto destructivos y medidas de
utilización de servicios médicos y psiquiátricos. En comparación con el
año previo al tratamiento, el número de pacientes que hicieron intentos
suicidas decreció significativamente, así como también el riesgo médico y
la gravedad de enfermedades, seguidos del comportamiento auto
destructivo. Además, durante el año de tratamiento, las pacientes
tuvieron significativamente menos ingresos al hospital, así como menor
número y días de hospitalización psiquiátrica, comparado con el año
anterior. La taza fue del 19%. Cuando las pacientes fueron comparadas
con una muestra que no recibió tratamiento, se encontraron diferencias
significativas en las mismas medidas a favor del grupo que recibió el
tratamiento.
Otros estudios de terapia dinámica han utilizado grupos control y
algunos han hecho reportes sobre tratamiento hospitalario diurno.
Karterud et al. (1992) estudió prospectivamente a 97 pacientes tratados
durante el día en el hospital de forma psicodinámica, de los cuales el
76% tenían un diagnóstico del DSM-III-R del eje II. Después de un
promedio de tratamiento de 6 meses, los resultados sobre medidas de
síntomas globales y salud mental general fue mejor para el TP ansioso-
evitante con sólo modestas mejorías para el TLP. Dick y Woof (1986),
utilizando un programa similar, encontraron que después de 12 semanas
de tratamiento un pequeño subgrupo de pacientes diagnosticados
retrospectivamente con TLP incrementó el uso de servicios, indicando
posiblemente que un tratamiento a largo plazo era necesario para este
grupo. Un programa feminista psicodinámicamente informado con una
dimensión sociopolítica fue efectivo al reducir síntomas y el uso de
servicios de cuidado de la salud en 31 pacientes con trastorno de
personalidad que fueron tratados en instalaciones semi-residenciales
durante el día. Las mejorías se mantuvieron por más de dos años de
seguimiento (Krawitz 1997). El uso de una dimensión sociopolítica puede
ser altamente pertinente dada la amplitud de las dificultades de
adaptación social en la mayoría de los pacientes.
73
En un estudio prospectivo que utilizaba un diseño de tratamiento
versus control (tratamiento retrasado), Piper et al. (1993) encontraron
efectos significativos del tratamiento diurno en hospital por 18 semanas
para 79 pacientes que presentaban tanto trastorno afectivo y TP
duradero. Funcionamiento interpersonal, síntomas, auto estima,
satisfacción de la vida y actos defensivos mejoraron después de 4 meses
de tratamiento cuando se les comparó con el grupo control, y las
mejorías se mantuvieron durante 8 meses de seguimiento.
Finalmente, la relativa efectividad de tres modelos de tratamiento
de orientación psicoanalítica para un grupo de varios trastornos de
personalidad—(a) tratamiento residencial a largo plazo utilizando un
enfoque de la comunidad terapéutica (b) tratamientos de internación más
breves seguidos por terapia dinámica basada en la comunidad; y (c)
tratamiento psiquiátrico comunitario general — ha sido estudiada
(Chiesa et al. en editorial). Los resultados se discuten en la p. 49 bajo
comunidades terapéuticas a pesar de que no está claro si el modelo de
tratamiento utilizado estuvo basado en los principios de la comunidad
terapéutica o en intervenciones específicas de tratamiento fundamentado
en una teoría psicoanalítica.
74
solamente por terapia individual y de grupo —los elementos que
podemos considerar componentes efectivos del programa.
Nuestra tarea inicial en la preparación del programa de
tratamiento fue revisar documentación, para considerar la evidencia de
intervenciones efectivas, y para adecuarla a las habilidades dentro del
equipo. De la evidencia discutida anteriormente concluimos que los
tratamientos que parecen ser efectivos con el TLP tienen ciertas
características en común. Éstos tendían a: (a) ser bien estructurados, (b)
dedicar un esfuerzo considerable para incrementar la conformidad, (c)
estar enfocados claramente sin importar si el punto era un problema
conductual como los auto ataques o patrones de aspectos de relaciones
interpersonales, (d) ser teóricamente coherentes tanto con el terapeuta
como con el paciente, algunas veces omitiendo deliberadamente
información incompatible con la teoría, (e) ser, relativamente, de largo
plazo, (f) alentar una poderosa relación de apego entre el terapeuta y el
paciente, permitiendo al terapeuta adoptar una postura relativamente
activa, más que pasiva, y (g) integrarse bien con otros servicios
disponibles para el paciente. Mientras que algunas de estas
características pudieran ser aquéllas de un estudio de investigación
exitoso en lugar de una terapia exitosa, concluimos que la manera en la
que los protocolos del tratamiento fueron construidos y aplicados fue
probablemente tan importante en el éxito del tratamiento como las
intervenciones dirigidas por la teoría.
Con estas características generales en mente, nos pusimos a
desarrollar un programa de tratamiento y a organizar un programa de
investigación para probar la efectividad de la intervención. Desde el
principio estuvo claro que esto iba a ser ‘investigación de efectividad’ más
que investigación de ‘eficacia’ – investigaríamos el resultado del TLP
tratado por practicantes generales, pero no especialistas, dentro de un
ambiente clínico normal. De esta manera, era más probable que el
tratamiento pudiera ser trasladable a otros servicios sin una costosa y
extensa capacitación adicional al personal.
Resultados
Los detalles de nuestros estudios se pueden encontrar en trabajos
publicados (Bateman y Fonagy 1999, 2001) Nuestro primer estudio
comparó la efectividad del programa parcial de hospitalización de
orientación psicoanalítica con la atención psiquiátrica general rutinaria
para pacientes con TLP. Treinta y ocho pacientes con TLP,
diagnosticados de acuerdo a criterios estandarizados, fueron destinados
ya sea a hospitalización parcial o a atención psiquiátrica general (grupo
control) en un diseño controlado aleatoriamente. El tratamiento, que
incluía psicoterapia psicoanalítica individual y grupal, duró 18 meses.
Las medidas de resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio
y actos de auto daño, evaluados utilizando un inventario de suicidio y
75
auto daño (ver Apéndice 1), número y duración de ingreso de pacientes
ambulatorios, uso de medicamentos psicotrópicos, y medidas de auto
reporte de depresión, ansiedad, síntomas de angustia general, función
interpersonal, y ajuste social. El análisis de datos usó análisis de
medidas repetidas de covarianza y pruebas de tendencia no
paramétricas. Los pacientes en el programa de hospitalización parcial
mostraron un decremento estadísticamente significativo en todas las
medidas. Esto en comparación con el grupo de control, el cual mostró un
cambio limitado o deterioro dentro del mismo periodo. Mejoría en
síntomas depresivos, decremento en actos de suicidio y auto mutilación,
menos días en el hospital y mejores funciones sociales e interpersonales
comenzaron después de 6 meses y continuaron hasta el final del
tratamiento en el décimo octavo mes. Es necesaria una réplica con
muestras más grandes.
El hallazgo más importante de todos se mostró en nuestro segundo
estudio. El objetivo de éste era determinar si las substanciales mejorías
logradas por los pacientes bajo tratamiento se mantenían durante el
seguimiento de 18 meses. Cuarenta y cuatro pacientes que participaron
en el estudio original fueron evaluados en intervalos de tres meses
después de que se completó la prueba anterior. Las medidas de
resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y actos de auto
daño, número y duración de ingreso de pacientes ambulatorios,
utilización del servicio y medidas de auto reporte de depresión, ansiedad,
síntomas de angustia general, función interpersonal, y ajuste social. De
nuevo el análisis de datos usó análisis de medidas repetidas de
covarianza y pruebas de tendencia no paramétricas. Los pacientes que
habían recibido tratamiento de hospitalización parcial no solamente
mantuvieron sus mejorías generales, sino que también mostraron una
continua mejoría estadísticamente significativa en la mayoría de las
medidas, en comparación con el grupo de control de pacientes que
mostró sólo un cambio limitado durante el mismo periodo. Esto sugiere
que los cambios ‘de rehabilitación’ habían ocurrido junto con el
tratamiento de hospitalización parcial, permitiendo a los pacientes dados
de alta sortear las presiones y tensiones de la vida diaria sin recurrir a
sus antiguas maneras de sobrellevarlas, como los actos de auto daño.
La utilización de servicios del cuidado de la salud de todos los
pacientes que participaron en la prueba fue evaluado utilizando
información de notas de casos y proveedores de servicio (Bateman y
Fonagy 2003). Se compararon los costos de tratamientos psiquiátrico,
farmacológico y de sala de emergencias 6 meses antes del tratamiento,
durante los 18 meses del tratamiento y durante el seguimiento posterior
de 18 meses. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a los
costos de la utilización del servicio antes del tratamiento o durante el
tratamiento. El costo adicional del tratamiento de hospitalización
durante el día fue compensado con menos atención psiquiátrica no
76
ambulatoria y menos tratamiento en sala de emergencias. La tendencia
de disminución de los costos en el grupo experimental durante los 18
meses de seguimiento no fue evidente en el grupo control, lo cual sugiere
que el tratamiento de hospitalización durante el día para el TLP no es
más caro que la atención psiquiátrica general y muestra un ahorro
considerable después del tratamiento.
Terapia Cognitiva
77
establecer metas y modificar el pensamiento disfuncional y conductas
relacionadas, las cuales previenen el funcionamiento adaptativo. El rol
de la clínica es enseñar al paciente a identificar y modificar
pensamientos y creencias disfuncionales.
En la terapia cognitiva para pacientes límite, se pone mayor énfasis
en cambiar creencias esenciales que en pensamientos disfuncionales y
en mantener una alianza terapéutica colaborativa. Esto se basa en la
suposición de que las creencias desadaptativas son consistentes a través
de un amplio rango de escenarios, y, por lo tanto, es probable que se
manifiesten en la relación terapéutica. De esta manera la relación
terapéutica es usada como un ‘laboratorio de relaciones’, ya que los
pacientes son ayudados a aprender nuevas y más adaptativas maneras
de relacionarse con otros.
Davidson y Tyrer (1996), en un estudio abierto, han usado la
terapia cognitiva para el tratamiento de dos pacientes con trastorno de
personalidad del Grupo B: antisocial (TPAS) y TLP. Ellos evaluaron una
terapia breve de enfoque cognitivo (10 sesiones) utilizando una
metodología de caso único, la cual mostró mejoría en problemas objetivo.
Hoy en día el enfoque está siendo evaluado en una prueba de tres
centros controlada aleatoriamente. Recientemente se está llevando a
cabo otra pequeña prueba controlada aleatoriamente (n=34), utilizando
un protocolo mixto de terapia cognitiva y terapia dialéctica conductual
para el tratamiento de dificultades y trastornos de personalidad del
Grupo B (Evans et al. 1999). Los individuos que repetían actos de auto
daño con intentos parasuicidas en los 12 meses anteriores fueron
aleatoriamente destinados a la Terapia Cognitiva Conductual Manual
Asistida (TCMA) (n=18), y el resto (n=16) al tratamiento usual (TU). La
tasa de actos suicidas fue menor con TCMA (mediana 0.17/mes TCMA;
0.37/mes TU; p=0.11) y los síntomas depresivos auto observados
también mejoraron (p=0.03). El tratamiento involucró una media de 2.7
sesiones y el costo de atención promedio observado fue 46% menor con
TCMA (p=0.22). Un estudio multicentrado adicional (Tyrer et al. 2003) en
pacientes que se auto inflingían daño, de los cuales no todos tenían TP,
comparó la misma aplicación clínica de la TCC con el tratamiento usual,
pero no encontró diferencia en la mayoría de las medidas entre los dos
grupos en el sexto mes, ni en el décimo segundo. Es posible que un
mayor periodo de tratamiento o un mayor compromiso en el tratamiento
cara a cara, el cual se puede lograr en escenarios rutinarios del cuidado
de la salud, podrían mostrar resultados más favorables. Sin embargo,
cuando aquéllos pacientes con TP fueron separados, se observó un
retraso significativo en el siguiente episodio de auto ataque. También
hubo evidencia del costo-beneficio de la TCMA, comparada con el
tratamiento de rutina (Byford et al. 2003).
78
Esta es una adaptación especial de la terapia cognitiva, la cual fue
originalmente usada para el tratamiento de pacientes femeninos
repetidamente parasuicidas con TLP y que condujo a una marcada
reducción en la frecuencia de episodios de auto daño comparado con el
tratamiento usual (Linehan et al. 1991). A pesar de que la terapia
dialéctica conductual (TDC) inicialmente reduce los episodios de auto
daño, es menos efectiva a largo plazo. La TDC es una terapia
manualizada (Linehan 1993b) (ver p. 119), la cual incluye técnicas a
nivel conductual (análisis funcional), de cogniciones (e.g. entrenamiento
de habilidades) y de apoyo (empatía, enseñanza de manejo del trauma).
Los pacientes fueron admitidos a la prueba si cumplían con los criterios
del DSM III-R y si habían presentado al menos dos intentos de suicidio
en los cinco años anteriores con uno en las ocho semanas previas al
estudio. Veintidós pacientes femeninos fueron asignados a la TDC y 22 a
la condición control. La evaluación se llevó a cabo durante y al final de la
terapia, y de nuevo después de un año de seguimiento. (Linehan et al.
1993). Las pacientes en el grupo control tuvieron significativamente más
posibilidades de hacer intentos suicidas (los intentos promedio en el
grupo de control y en la TDC fueron 33.5 y 6.8, respectivamente),
estuvieron significativamente más tiempo como pacientes internos
durante el año de tratamiento (38.8 y 8.5 días en promedio,
respectivamente), y tuvieron significativamente más probabilidades de
abandonar las terapias a las que fueron asignadas (deserción de 50% vs
16.7%, respectivamente).
El seguimiento fue naturalístico, basado en la proposición de que
la morbilidad de este grupo hacía poco probable la terminación de la
terapia al final del período experimental. En un seguimiento de 6 meses,
las pacientes de la TDC siguieron mostrando menos conductas
parasuicidas que el grupo control, sin embargo al año no hubo
diferencias entre los grupos. Mientras que al año las pacientes de la TDC
habían pasado menos días hospitalizadas, en la evaluación de los 6
meses no hubo diferencias entre grupos. El tratamiento con la TDC por
un año comparado con el tratamiento usual condujo a una reducción en
el número y gravedad de los intentos suicidas y al decremento de la
frecuencia y duración de los ingresos al hospital. No obstante, no hubo
diferencias entre los grupos con respecto a medidas de depresión,
desesperanza o razones para vivir. Posteriores estudios sugirieron que
los elementos individuales del programa de TDC no son suficientes para
causar cambios.
Un proyecto de investigación holandés (Verheul et al. 2003)
investigó el tratamiento estándar de TDC en 58 mujeres con TLP que
fueron asignadas aleatoriamente a tratamiento con TDC o tratamiento
usual, utilizando un diseño controlado de manera aleatoria. Las
participantes eran referidas clínicas tanto de tratamiento por adicción
79
como de servicios psiquiátricos. Las medidas de resultados incluyeron la
retención del tratamiento, y, por supuesto, comportamientos impulsivos
de suicidio, automutilación y autodaño. Los resultados mostraron que la
TDC tuvo mejores índices de retención y menos conductas impulsivas de
automutilación y autodaño, comparada con el tratamiento usual,
especialmente entre aquellas pacientes con historial de automutilación
frecuente. Esto sugiere que la TDC mejora la retención del tratamiento,
reduce conductas disfuncionales graves (e.g. parasuicidas e ingesta
masiva de alimento), y reduce la hospitalización psiquiátrica de pacientes
con TLP tanto consumidoras de sustancias, como no consumidoras. Un
seguimiento de 6 meses mostró que los beneficios se mantuvieron, pero
no hubo diferencia en intentos parasuicidas o abuso de sustancias entre
los dos grupos, y las diferencias al final del tratamiento se fueron
haciendo más pequeñas, sugiriendo que la TDC por un año no es
adecuada para este grupo de pacientes (comunicación personal).
A través de los estudios, el efecto de la TDC en niveles de
depresión, desesperanza y creencias de sobrevivencia y enfrentamiento, y
en general satisfacción de la vida no es concluyente. A pesar de que
originalmente la TDC fue diseñada para el tratamiento ambulatorio de
individuos suicidas con TLP, también ha sido aplicada a muchas más
poblaciones, incluyendo la dependencia comórbida a las substancias y el
TLP, y jóvenes con comportamientos antisociales, y en diferentes
contextos como salas hospitalarias. Los estudios son discutidos en dos
revisiones (Koerner y Dimeff 2000; Koerner y Linehan 2000). Barley et al.
(1993) evaluaron la efectividad de la terapia dialéctica conductual para el
tratamiento del TLP en el contexto no ambulatorio. Encontraron que,
durante y después de la implementación de un programa de TDC, había
una caída significativa en las tasas de parasuicidio, en comparación con
un período antes de la implementación de la TDC. Sin embargo, no había
diferencia significativa entre las tasas reportadas de parasuicidio en la
unidad especializada de TDC y la unidad que ofrecía el tratamiento
estándar del hospital (control de tratamiento usual). Los resultados
sugieren que la TDC pudo haber hecho una contribución exitosa a la
reducción del parasuicidio, pero no es la única que previene el
comportamiento parasuicida. Un estudio reportado por Springer et al.
(1996) confirma este argumento. Ellos asignaron aleatoriamente a
pacientes con trastorno de personalidad tanto a un programa modificado
de TDC como a un grupo de bienestar y estilos de vida durante una corta
estancia no ambulatoria. Los pacientes de ambos grupos mejoraron
significativamente en la mayoría de las medidas y no hubo diferencias
entre los grupos.
En general, la TDC está asociada con mejores tasas de retención y
es más efectiva que el tratamiento usual en reducir los comportamientos
de auto mutilación y actos impulsivos de auto ataque, especialmente
entre aquellos individuos con un historial de actos de auto mutilación
80
frecuentes, pero podría no ser un tratamiento para los trastornos de
personalidad per se.
Una comunidad terapéutica (CT) puede ser definida como una forma
intensa de tratamiento en la cual el entorno se convierte en la terapia
central, en la que el comportamiento puede ser cuestionado y
modificado, esencialmente a través de la presión de grupo. A pesar de
que las CT han existido en Inglaterra y Dinamarca desde hace más de 50
años, sólo recientemente han sido sometidas a evaluación directa
controlada, y, no obstante que los tratamientos y las poblaciones de
pacientes tratados son tan variados que los resultados son difíciles de
interpretar, generalmente el consenso es favorable. Una reciente revisión
sistemática de la documentación (Lees et al. 1999) concluyó que los
estudios de CT demostraban resultados positivos. Sin embargo, existen
algunas dificultades considerables para interpretar los resultados de este
meta-análisis debido a la naturaleza heterogénea de los tratamientos, los
participantes en las pruebas, las condiciones de control, las medidas de
los resultados y la duración del seguimiento. Sólo ocho de los 29
estudios que calificaron para inclusión fueron pruebas controladas
aleatoriamente y la mitad de ellos provenían de las mismas instalaciones
para delincuentes drogadictos bajo un esquema en el que se permitía
salir a trabajar, en EE.UU. Los resultados más positivos los tuvieron las
TC que ofrecieron tratamiento para el abuso de sustancias y todas ellas
se hicieron en contextos seguros (principalmente prisiones).
En un estudio reciente, Chiesa y Fonagy (2000) compararon dos
modelos de intervención psicosocial para TP. Dos grupos de personas
con TP fueron destinados (pero no aleatoriamente) a un modelo de
tratamiento de una fase (pacientes internos sin cuidado posterior por
especialistas) y a un modelo de dos fases (pacientes internos de ingreso
más corto seguido por tratamiento externo), y fueron comparados de
manera prospectiva. Se encontró que a los 12 meses, los sujetos de la
muestra de dos fases obtuvieron mejores resultados en la evaluación
global de salud mental y en ajuste social. En un seguimiento a 36 meses,
los sujetos con TLP que estuvieron en el modelo de dos fases mejoraron
significativamente más que aquéllos que estuvieron en el modelo de una
fase (Chiesa y Fonagy 2003). Estos dos modelos han sido comparados
con el tratamiento del servicio psiquiátrico general (Chiesa et al. en
prensa). Los resultados sugieren que el breve tratamiento de comunidad
terapéutica para pacientes internos seguido por terapia dinámica
ambulatoria es más efectiva que el tratamiento de comunidad
terapéutica residencial a largo plazo y que el tratamiento psiquiátrico
general en la comunidad en la mayoría de las medidas, incluyendo auto
81
daño, intento de suicidio y tasas de reingreso a salas de admisión
psiquiátrica general y con mejor costo-beneficio (Chiesa et al. 2002b).
Se podría esperar que los pacientes más severos pudieran ser
tratados en esquemas de internamiento, pero una reciente comparación
de datos sugirió que la gravedad no era el factor principal para
determinar quién debía ser tratado como interno o ambulatorio Chiesa et
al. (2002a) comparó los datos de pacientes con trastorno de personalidad
de una unidad no ambulatoria (Hospital Cassel) con dos hospitales de
día (Halliwick en Inglaterra y Ulleval en Noruega) respecto a un número
de cuestiones demográficas, diagnósticas y otras variables clínicas clave.
Los resultados en las áreas de gravedad de los síntomas (Lista de
Síntomas 90-R) y adaptación social (Escala de Ajuste Social) fueron
evaluados al comparar el número de pacientes que ingresaban versus los
que eran dados de alta. También los costos del tratamiento para cada
muestra fueron estimados y comparados. Se encontraron diferencias
significativas en la mayoría de las variables de línea base en los tres
lugares. En general, con respecto a la gravedad de la psicopatología, la
muestra de Halliwick fue la más afectada, después Cassel, y al final,
Ulleval. No se encontraron diferencias significativas de mejoría entre los
tres lugares, pero los costos del tratamiento fueron considerablemente
más altos en Cassel en comparación con los dos hospitales de día. Las
diferencias encontradas en las tres muestras no conducen a una relación
clara con el contexto del tratamiento. Estos resultados sugieren que el
referir a los pacientes con TP a tratamientos con internamiento o
ambulatorios está menos influenciado por la gravedad del problema de lo
previamente supuesto y puede depender más de la disponibilidad de
facilidades del tratamiento.
82
Fármacos antipsicóticos
Fármacos antidepresivos
83
Estabilizadores del humor
84
problemas. Los pacientes límite que se encuentran en el lado más grave
del espectro, usualmente han tenido años de tratamiento psiquiátrico y
psicoterapia. Para aquéllos que son aceptados en el tratamiento, puede
que no se cumplan sus primeras expectativas. Cuando se confrontan con
la realidad del duro trabajo terapéutico, lo mejor que puede esperarse es
un sentido de desmoralización, y lo peor, ira y agresión y rechazo a
participar en cualquier aspecto futuro de la investigación. El pertenecer
al grupo sin tratamiento en un grupo de control puede llevar a un
rechazo a cooperar, sin embargo, el investigador necesita pacientes fuera
del programa de tratamiento que estén dispuestos a realizar entrevistas
futuras y llenar cuestionarios. Esto puede tornarse difícil a lo largo del
tiempo, llevando a “agujeros” en los datos debido a la alta tasa de
deserción en un grupo de control. Algunos pacientes pueden encontrar
placentero el asegurarse de que los investigadores no consigan la
información que necesitan para cuando se requiere, causando así más
problemas de muestreo. Un camino razonable para evitar estos
problemas es asegurarse utilizar la aleatoriedad solo cuando se ofrecen
dos tratamientos activos. La mayoría de los estudios discutidos
anteriormente fueron realizados comparando tratamientos de
especialistas con cuidados de rutina, y algo que a los pacientes límite no
les gusta es ser considerados rutina.
Asociados a estos problemas personales y prácticos de la
aleatoriedad hay otros factores que pueden interferir con la
interpretación de los resultados. Las dificultades para implementar
pruebas aleatoriamente controladas (PAC) en los tratamientos a largo
plazo son amplias. Primero, existe mucha documentación acerca de la
importancia de las expectativas de los pacientes sobre los resultados de
la terapia (Horowitz et al. 1998, 1993). La aleatoriedad estricta puede
hacer que la asignación al tratamiento sea incongruente con las
expectativas del paciente y esto puede ser particularmente problemático
para pacientes para quienes la falta de flexibilidad es casi una
característica clave en su trastorno (Bleiberg 1994). Segundo, dado el
relativamente pequeño tamaño de las células de las PAC, la deserción
representa una amenaza importante para la validez interna. Los
pacientes con TP tienden a mostrar relativamente más altas tasas de
deserción en las pruebas de tratamiento (Tyrer et al. 1990), aunque esto
varía de acuerdo al diagnóstico del TP (Shea et al. 1990) y al enfoque de
tratamiento (Rosser et al. 1987; Linehan et al. 1991). Tercero, las PAC,
con notables excepciones (Shapiro et al. 1995), no asignan de manera
aleatoria los terapeutas a los pacientes, a pesar de que se sabe que la
personalidad, habilidades y entrenamiento del terapeuta tienen un efecto
significativo en el resultado (Beutler et al. 1994). Esta confusión
potencial puede ser mayor para los tratamientos psicoterapéuticos del
TP, debido a que los problemas de relaciones interpersonales están, sin
duda, en el centro de la alteración de la personalidad. Cuarto, se ha
85
mostrado que la lealtad del investigador (Robinson et al. 1990) afecta
fuertemente al resultado y las evaluaciones ciegas no sesgadas son más
difíciles de obtener en los tratamientos a largo plazo en comparación con
los de corto plazo.
Existe un toma y daca entre la validez interna (Cooke y Campbell
1979) de las pruebas bien controladas, la cual asegura que las
inferencias causales pueden ser obtenidas apropiadamente de
manipulaciones experimentales, y la validez externa de los diseños de
investigación naturalística, los cuales son limitados en términos de
inferencias causales, pero, a su vez, llevan a hallazgos más fácilmente
generalizables a la práctica diaria (Hoagwood et al. 1995; Jensen et al.
1996). En los resultados de nuestra investigación, utilizamos una
población de pacientes vistos en la práctica diaria, lo cual, por un lado,
resultó en una reducción en la validez interna debido a confusiones como
la co-morbilidad, pero, por otro lado, aseguró que los pacientes que eran
examinados representaban a individuos vistos por profesionales en el
ejercicio clínico, incrementando así la validez externa y haciéndola más
generalizable. Sin embargo, aún queda un largo camino que recorrer
antes de que podamos estar seguros acerca de cuáles pacientes son los
más apropiados para la terapia psicoanalítica, conductual o de apoyo, y
quiénes deberían ser tratados dentro de qué contexto y con qué
intensidad.
86
3. Comprensión del Trastorno Límite de la
Personalidad basado en la mentalización
87
sugerido que los individuos con TLP se caracterizan específicamente por
un estilo de apego temeroso y pre-ocupado que refleja “un modelo
emocional de intimidad ansiedad/ira” (Dutton et al. 1994b). En estudios
de narraciones de pacientes límite utilizando la entrevista de apego del
adulto (AAI por sus siglas en inglés), la calificación de pre-ocupado es la
más frecuentemente asignada (Fonagy et al. 1996) y, dentro de ésta, la
sub-clasificación de confuso, temeroso y agobiado parece ser la más
común (Patrick et al. 1994). Intentos previos de vincular la investigación
sobre el apego con teorías de la patología límite, han remarcado las
características comunes compartidas por los grupos ambivalentes
apegado/pre-ocupado y límite “al evaluar la proximidad, en las señales
para establecer contacto mediante la súplica u otras llamadas de
atención o ayuda, y en comportamientos de aferramiento” (Gunderson
1996). Los pacientes límite tienden también a no tener resueltas sus
experiencias de trauma o abuso (Patrick et al. 1994; Fonagy et al. 1996).
No hay duda de que los individuos límite tienen un apego inseguro, pero
las descripciones de apego inseguro en la infancia o la adultez proveen
una explicación clínica inadecuada por muchas razones. (1) El apego
ansioso es muy común; cuando se trabaja con muestras de clase, la
mayoría de los niños muestran un apego ansioso (Brossard 1995). (2) Los
patrones ansiosos de apego en la infancia corresponden a estrategias
adultas relativamente estables (Main et al. 1985), aún así la
característica de los trastornos del apego en adultos límite es la ausencia
de estabilidad (Higgitt y Fonagy 1992). (3) Tanto en los delincuentes
como en los individuos límite existen variaciones entre las situaciones o
tipos de relaciones interpersonales. El adolescente delincuente, por
ejemplo, está consciente de los estados mentales de los otros durante su
asalto y el individuo límite es a veces hipersensible a los estados
emocionales de los profesionales de la salud mental y de los miembros de
la familia. (4) La presentación clínica de los pacientes límite
frecuentemente incluye un ataque violento hacia el propio cuerpo o el de
otro ser humano. Es probable que la propensión para tal violencia
incluya un componente adicional que predispone a estos individuos a
actuar sobre los cuerpos más que sobre las mentes. Una explicación
adecuada de la relación entre el ambiente de apego temprano del
individuo y la manifestación posterior de los síntomas del TLP requiere
que la manera en la que el individuo experimenta su ambiente sea tomada
en cuenta, y que el hecho mismo de experimentarlo, lo que en modo
Cartesiano ha sido históricamente visto como un algo dado no
problemático, sea visto como un logro determinado por factores de
desarrollo.
88
John Bowlby, un ilustre intelectual de Darwin, (Bowlby, 1991) estaba
impresionado por las obvias ventajas de selección de las protestas de los
infantes cuando eran separados, i.e. protección de los depredadores
(Bowlby 1969). Dado que filogenética y ontogenéticamente, la infancia es
un periodo de riesgo extremo, es indiscutible que la selección natural
favorecerá a los individuos con capacidad para crear apegos. Los
componentes generalmente reconocidos de las conductas de apego que
sirven para establecer y mantener la proximidad son: (1) señales que
atraen a los cuidadores con sus hijos (e.g. sonreir), (2) comportamientos
aversivos (tales como llorar) que tienen la misma función, (3) actividad
músculo esquelética (principalmente locomoción) que lleva al niño con el
cuidador. Pero existe un cuarto componente que provee un razonamiento
evolutivo mejor para toda la empresa del apego humano, que va más allá
de la protección física. De acuerdo a Bowlby, alrededor de los tres años
las conductas que significan asociaciones con otros dirigidas a una meta,
empiezan a emerger. Los procesos psicológicos centrales para mediar
éstas son los modelos internos de trabajo (MIT).
El concepto original de Bowlby ha sido concienzudamente elaborado por
algunas de las mejores mentes en el campo del apego (Main et al. 1985;
Crittenden 1990, 1994; Sroufe 1990, 1996; Bretherton 1991; Main 1991;
Bretherton y Munholland 1999) y aquí no se hará ningún intento para
duplicarlo. Sin embargo, puede ser de utilidad resumir los cuatro
sistemas representacionales que están implicados en estas
reformulaciones: (1) expectativas de atributos interactivos de los
cuidadores tempranos creados en el primer años de vida y elaborados
subsecuentemente, (2) representaciones de los eventos por los cuales,
recuerdos generales y específicos de experiencias relacionadas al apego
son codificadas y recuperadas, (3) recuerdos autobiográficos por los
cuales eventos específicos son conectados conceptualmente por su
relación con una comprensión personal del self continuamente narrativa
y en desarrollo, (4) comprensión de las características psicológicas de
otras personas (infiriendo y atribuyendo estados mentales motivacionales
causales tales como deseos y emociones y estados mentales epistémicos
como intenciones y creencias) y diferenciar éstos de los que pertenecen al
self. Así, un logro de desarrollo clave de los MIT es la creación de un
sistema de procesamiento para el self (y para otros significativos) en
términos de un conjunto de atributos intencionales estables y
generalizados, tales como deseos, emociones, intenciones y creencias
inferidas a partir de los patrones invariables en la historia de
interacciones previas. El niño se vuelve capaz de usar su sistema
representacional para predecir el comportamiento de otros o de él mismo
en conjunción con estados intencionales locales más trascendentes
inferidos a partir de una situación dada.
89
Clásicamente, en la teoría del apego este cambio de fase de conducta a
representación ha sido visto como una modificación del sistema de apego
promovida por el desarrollo cognitivo (Marvin y Britner 1999). Nuestra
argumentación aquí será la contraria. Proponemos que una ventaja
selectiva mejor otorgada a los humanos por el apego fue la oportunidad
que dio al desarrollo de la inteligencia social y la elaboración del
significado: el apego también impulsa el desarrollo cognitivo. La capacidad
para la “interpretación” que Bogdan (1997) definió como “organismos
dándole sentido a los otros en contextos donde esto tiene una
importancia biológica” (p.10), se vuelve únicamente humano cuando los
otros se “enganchan” psicológicamente en compartir experiencias,
información y afectos” (p. 94). La capacidad para interpretar el
comportamiento humano- de darle sentido a los otros- requiere la
postura intencional: “tratar al objeto cuyo comportamiento quieres
predecir, como un agente racional que cree y desea” (Dennett 1987, p.
15).
La capacidad de interpretación en términos psicológicos –permítasenos
llamarla función interpretativa interpersonal (FII)- no es solo una
generadora o mediadora de la experiencia de apego; argumentamos que
es también un producto de los procesos psicológicos complejos
generados por la cercana proximidad a otro ser humano durante la
infancia, la figura de apego. La FII no debería ser equiparada con los
MIT de Bowlby; ésta no contiene representaciones de experiencias y no
es un depósito de encuentros interpersonales con el cuidador. Más bien,
es una manera de procesar nuevas experiencias. La regulación de
emociones, el establecimiento de mecanismos atencionales y el desarrollo
de capacidades de mentalización pueden ser útilmente consideradas bajo
un solo título como componentes de la función interpretativa
interpersonal, actuando juntos para asegurar que el individuo colabore
productivamente con otros. Con el fin de ser capaz de ejercer esta
función, el individuo necesita un sistema simbólico representacional
para los estados mentales y también necesita ser capaz de activar
selectivamente estados mentales en línea con intenciones particulares
(control atencional). La proximidad cercana a otro ser humano durante la
infancia es vista como una condición necesaria para el desarrollo de
estas capacidades. Significa que la disrupción de los lazos afectivos
tempranos no solo forma patrones de apego desadaptativos sino que
también deteriora un rango de capacidades vitales para el desarrollo
social normal. Sugerimos que el TLP puede ser entendido en términos de
la ausencia o de la incapacidad para la regulación emocional, el control
atencional y la mentalización, los cuales son adquiridos normalmente en
el contexto de relaciones de apego.
Mentalizar, que está en la cumbre de estas capacidades de auto-
regulación, requiere darle significado a las acciones de uno mismo y de
los demás en base a los estados mentales intencionales, tales como los
90
deseos, sentimientos y creencias. La mentalización supone el
reconocimiento de que lo que está en la mente está en la mente. Refleja
el reconocimiento de los estados mentales propios y ajenos como estados
mentales. En efecto, la mentalización se refiere a dar sentido a otros y a
nosotros mismos, implícita y explícitamente en términos de estados
mentales o procesos mentales. Por supuesto, como clínicos
psicodinámicos, mentalizamos continuamente cuando intentamos
entender las acciones aparentemente anómalas que conceptualizamos
como psicopatología y cuando guiamos las conversaciones
psicodinámicas con la intención de mejorar esa psicopatología. Esto hace
particularmente importante para nosotros entender a los individuos cuya
capacidad de mentalización es limitada, a quienes no hacen uso de su
capacidad para entender a otros como entidades mentales o a quienes
crean representaciones imprecisas confundidas y confusas de los estados
mentales de los otros y de sí mismos. Como veremos, estos individuos
son particularmente vulnerables al trauma.
Los extensos estudios de Watson sobre los infantes (Watson 1979, 1985,
1994) han llevado a Gergely y Watson (1999) a proponer que las formas
más tempranas de auto-conciencia se desarrollan a través del
funcionamiento de un mecanismo innato que ellos llaman el módulo de
91
detección de contingencia. Este mecanismo permite al niño analizar la
probabilidad de lazos causales entre sus acciones y los eventos de los
estímulos. Watson (1994, 1995) propuso que una de las funciones
principales del módulo de detección de contingencia es la auto-detección.
Mientras que nuestras acciones producen efectos que son
necesariamente de manera perfecta respuesta-contingente (e.g. mirar
nuestras manos mientras las movemos), los estímulos del mundo
externo típicamente corresponden menos perfectamente a nuestras
acciones. Detectar que tan lejos el estimulo que percibimos depende de
nuestras acciones puede ser el criterio original que nos permite
distinguir a nosotros mismos del mundo externo. Nuestros cuerpos son
por mucho los aspectos de acción contingente de nuestros ambientes.
Numerosos estudios han demostrado que los niños pequeños son
altamente sensitivos a la relación entre sus acciones físicas y el estímulo
consecuente (e.g. Watson 1972, 1994; Papousek y Papousek 1974; Field
1979: Lewis y Brooks-Gunn 1979; Bahrick y Watson 1985; Lewis et al.
1990; Rochat y Morgan 1995). Por ejemplo Watson (1972) ha mostrado
que los niños de dos meses de edad incrementan la tasa de pateo cuando
éste provoca el movimiento de un móvil, pero no cuando experimentan
un evento similar pero no contingente. La sensibilidad a la contingencia
explica así cómo aprendemos que somos agentes físicos cuyas acciones
provocan cambios en el ambiente.
En un estudio central Bahrick y Watson (Bahrick y Watson 1985; ver
también Rochat y Morgan 1995; Schmuckler 1996) han demostrado que
los infantes pueden usar su percepción de contingencia perfecta entre
acciones y sus consecuencias para la auto-detección y la auto-
orientación a una edad tan temprana como los 3 meses. En una serie de
experimentos, infantes de 5 y 3 meses de edad fueron sentados en una
silla alta frente a dos monitores buscando que pudieran patear
libremente. Un monitor mostraba la imagen en vivo de las piernas del
niño en movimiento, proveyendo un estímulo visual que correspondía
perfectamente. El otro monitor mostraba una imagen previamente
grabada de las piernas en movimiento del niño, la cual no estaba
relacionado con los movimientos presentes. Los niños de cinco meses
claramente diferenciaban entre las dos imágenes, observando
significativamente más la imagen no-contingente. Otros estudios más
sobre vista preferencial (Papousek y Papousek 1974; Lewis y Brooks-
Gunn 1979; Rochat y Morgan 1995; Schmuckler 1996) en los que la
imagen en vivo del self era contrastada con la imagen no contingente de
otro bebé indicaron que los infantes de 4 -5 meses de edad pueden
distinguirse a sí mismos de otros en base a las contingencias respuesta-
estímulo y prefieren fijar su atención lejos de sí mismos.
Un punto interesante es que Babrick y Watson encontraron que entre
infantes de 3 meses de edad algunos preferían la imagen perfectamente
contingente, mientras que otros estuvieron más interesados en la imagen
92
no contingente. Field (1979) también reportó que los niños de su
muestra de 3 meses de edad estuvieron más inclinados a mirar a su
propia imagen. La observación de Piaget (1936) de que durante los
primeros meses de vida los bebés ejecutan las mismas acciones sobre
ellos mismos una y otra vez también sugiere que los bebés están
inicialmente preocupados en la contigencia perfecta. Watson y Gergely
(1999) (ver también Watson 1994, 1995) han propuesto entonces que
durante los primeros 2 – 3 meses de la vida, el módulo de detección de
contingencia está genéticamente programado par buscar y explorar la
estimulación respuesta-contingente perfecta. Watson hipotetiza que esta
tendencia inicial permite al niño desarrollar una representación primaria
de su self corporal como un objeto distinto en el ambiente, identificando
aquello sobre lo que tiene un control perfecto. Watson (1995) sugiere que
una fase inicial del comportamiento de auto-búsqueda debe ser
necesaria para preparar al bebé para lidiar con el ambiente. Alrededor
de los tres meses, el objetivo del analizador de contingencia en los
infantes normales es “cambiado” para preferir las contingencias de alto
nivel pero imperfectas- el tipo de respuestas que son características de
los cuidadores del niño. Este cambio reorienta a los infantes después de
los 3 meses lejos de la auto-exploración (contingencias perfectas) y hacia
la exploración y representación del mundo social. El niño está ahora listo
para identificar las regularidades en el mundo externo que están
claramente ligadas a sus acciones pero que no son reflejos perfectos de
éstas.
La postura teleológica
Los tipos de relaciones causales que conectan las acciones con sus
agentes por un lado y con el mundo por otro, van mucho más allá del
nivel de la descripción física y crecemos para entender mucho más
acerca de ambas relaciones mientras nos desarrollamos. Así, alrededor
de los 8-9 meses de edad (Tomasello 1999) los infantes empiezan a
diferenciar las acciones de sus resultados y a pensar acerca de las
acciones como medios para llegar a un fin. Este es el comienzo de la
comprensión de sí mismos como agentes teleológicos (Leslie 1994; Csibra
y Gergely 1998) que pueden elegir la manera más eficiente de llegar a
una meta de entre varias alternativas. La limitación de esta etapa de
experimentación del self agentivo es física. Estudios experimentales de
infantes de casi un año de edad indican claramente que los niños
esperan que los actores de su ambiente se comporten razonable y
racionalmente dado un estado-meta físicamente aparente y restricciones
que también son físicamente evidentes al self (Gergely y Csibra 1996,
1997, 1998, 2000, 2003; Csibra y Gergely 1998; Csibra et al. 1999).
Imagine un objeto que ha seguido repetidamente una ruta que incluye
una desviación para salvar un obstáculo. Luego el obstáculo desaparece.
El infante de nueve meses que observa esto, se muestra sorprendido si el
93
objeto continúa siguiendo la misma ruta que incluye la desviación para
salvar el obstáculo que ya no está presente. El infante no se muestra
sorprendido cuando el objeto modifica su ruta. En el último caso, el
objeto se comportó “racionalmente” mientras que el anterior el infante no
pudo entender porqué el objeto aparentemente estaba “incomodándose a
sí mismo”.
El lector debería notar que esto no implica que el infante tenga una idea
acerca del “estado mental” del objeto. El/ella está simplemente juzgando
el comportamiento racional en términos de las limitaciones físicas que
prevalecen y que son obvias en términos del estado-final físico que el
objeto ha alcanzado. A pesar de esto, este modo de pensar tan avanzado
de parte de un niño de 9 meses no va más allá de lo que es aparente en
la superficie. Más adelante, sugeriremos una conexión entre el punto
central de entender las acciones en términos de los resultados físicos en
oposición a los resultados mentales, lo cual es una característica de la
postura teleológica, y el modo de experiencia de agente que observamos
frecuentemente en los actos violentos de algunos individuos con TLP. Las
expectativas concernientes a la agencia del otro están presentes pero son
formuladas en términos que se restringen a mundo físico. Sostenemos
que esto no se debe a que no exista una representación de lo interno (lo
mental). Existe, pero con limitaciones de desarrollo altamente
significativas. Así, para un paciente con TLP podría ser suficiente notar
un leve cambio en la postura corporal de su tratante o notar una
circunstancia física incidental como una puerta cerrándose para que
este individuo impute estados mentales complejos y elaborados, que
muchos de nosotros difícilmente hubiéramos considerado.
Estos ejemplos nos dan pistas de que el individuo debe estar
funcionando predominantemente de un modo teleológico, donde la
apariencia física más que lo que puede haber más allá en términos de
estados intencionales provee los fundamentos para los juicios
interpersonales complejos. Aún más contundentes son los casos en que
los pacientes no pueden aceptar nada más que una modificación en el
terreno de lo físico como un índice verdadero de la intención de los otros.
Así, la disposición benigna del terapeuta, su motivación para ayudar,
tiene que ser demostrada por actos heroicos frecuentes, como
disponibilidad telefónica, sesiones extras en fines de semana, contacto
físico, contención y por último en algunos casos tristes violaciones serias
a los límites terapéuticos.
Bajo circunstancias donde el uso de la postura intencional
(mentalización) solo es parcialmente accesible ya sea por déficit
biológicos o experiencias sociales más allá del rango normal, el clínico
frecuentemente se encuentra con que el paciente cae en una
comprensión de la agencia basada en la postura teleológica cuando el o
ella interpreta el comportamiento interpersonal. Es en estos contextos
que la experiencia adversa temprana puede generar con mayor
94
probabilidad una postura donde el individuo detendría deliberadamente
la conexión con la mentalización para evitar el trauma de tener que
concebir una intención maligna en el otro. Este re-surgimiento de los
principios teleológicos es considerada más probable en aquellos
individuos en los que la habilidad para tomar la postura intencional y
formar representaciones de segundo orden de los estados emocionales-
constitucionales del self no fueron firmemente establecidos en primer
lugar.
Todavía más tarde, tal vez hasta el sexto año, emergen avances
relacionados tales como la habilidad del niño para relacionar recuerdos
de sus actividades intencionales y experiencias en una organización
causal-temporal coherente (Povinelly y Eddy 1995) llevando al
95
establecimiento del (temporalmente) self “extendido” o “correcto” (James
1890). Considere esta simple variación en los famosos estudios
“coloreados” del auto-reconocimiento en espejos. Un niño de cinco años
es videograbado jugando con un experimentador. En el curso del juego,
el experimentador coloca una etiqueta adherible en el niño sin que éste
se de cuenta. La etiqueta permanece puesta cuando el experimentador y
el niño ven el video juntos. El niño, quien no tiene ninguna dificultad
para reconocerse, nota la etiqueta adherible pero no revisa si la todavía
la tiene. Cuando se le pregunta comenta: “ese niño tiene una etiqueta” y
no “en el video self tengo una etiqueta”. Unos meses más tarde, a la edad
de seis, claramente se experimenta a sí mismo como la misma persona
del video e inmediatamente remueve la etiqueta y sonríe al
experimentador por la broma que le jugó. En otras palabras, el self
autobiográfico ha aparecido.
Como señala esta breve revisión, el desarrollo de la comprensión del Self
y de la agencia supone una sofisticación incrementada en la conciencia
sobre la naturaleza de los estados mentales. Una experiencia completa
de agencia en la interacción social puede emerger solo cuando las
acciones de uno mismo y de otro pueden ser comprendidas como
iniciadas y guiadas por suposiciones sobre las emociones, deseos y
creencias de ambos. Este complejo proceso de desarrollo debe comenzar
con la aparición de conceptos para cada estado mental. Para ser capaz
de pensar acerca de los estados mentales, por ejemplo el miedo, tenemos
que desarrollar conceptos que correspondan e integrar las experiencias
actuales internas que constituyen ese estado. El concepto de miedo es
una “representación del miedo de segundo orden” que relaciona
experiencias fisiológicas, cognitivas y comportamentales, justo como el
concepto de “mesa” etiquetaº e integra nuestras experiencias actuales de
mesas1. La mayoría de los modelos psicodinámicos de desarrollo, quizá
incluyendo el de Freud, han asumido que las representaciones de
segundo orden de los estados mentales, emergen simplemente en base a
la experiencia acumulada de tales cosas.
La implicación de esto sería que el niño repentinamente se vuelve
consciente de sí mismo como un ser pensante. Tomando una perspectiva
algo Cartesiana, podría sugerirse que la experiencia repetida de miedo
invitablemente dará lugar a este concepto en la mente del niño justo
como la experiencia con mesas genera la etiqueta lingüística (este punto
de vista ya no es sostenible, ver Carpendale y Lewis, en prensa). Aún
así, los estados mentales son privados y por definición, opacos, mientras
que los objetos físicos tienen una cualidad socialmente compartida. Por
supuesto, aún los conceptos que conciernen al mundo físico están
1
El rol que juega el lenguaje en el desarrollo de la mentalización ha sido sujeto de controversia por muchos
años. Aquí estamos sugiriendo que las representaciones de los estados internos deben, en el caso de las
emociones por ejemplo, anteceden a la adquisición de una etiqueta verbal. El significante en el caso de las
emociones primarias es tal vez la expresión del cuidador que refleja contingente y congruentemente la
expresión del infante.
96
profundamente condicionados socialmente. Entonces, ¿cómo
entendemos la influencia de la experiencia social sobre el surgimiento de
los conceptos de estado mental? Aunque en la postura Cartesiana que
está implícita en gran parte de nuestro pensamiento, la emergencia
espontánea de los estados mentales es raramente cuestionada, avances
recientes en teoría del desarrollo sugieren un papel claro de la
experiencia social en el desarrollo de los conceptos de estado mental.
Tenemos que asumir un modelo dialéctico de auto-desarrollo (Hegel
1807) donde la capacidad del niño para crear una imagen coherente de
la mente es críticamente dependiente de la experiencia de ser claramente
percibido por la figura de apego como una mente. Carpendale y Lewis (en
prensa) exponen argumentos fuertes para asumir que la comprensión
social es una propiedad emergente de la experiencia del niño de ciertas
regularidades en interacción con otros. El “triángulo epistémico”,
interacciones referenciales entre el infante y el cuidador acerca del
objeto, es asumido inevitablemente como generador del descubrimiento
de que los otros algunas veces tienen diferentes creencias acerca del
mundo. Si nosotros, tomando el punto de vista del infante, asumimos la
existencia de un mundo externo estable, las acciones de los otros en las
interacciones comunicativas pueden ser entendidas únicamente dada la
suposición de que ellos tienen diferentes creencias sobre aspectos del
mundo. Los niños alcanzan niveles comparables de desarrollo a edades
similares simplemente por las comunalidades de su experiencia. El
resultado de ésto, es que las diferencias en la adquisición de la
comprensión social son entendidas en términos de diferencias cruciales
en su experiencia de interacciones triádicas entre el infante, el cuidador
y el objeto. El resto de esta sección es una elaboración de los procesos
implicados y de las posibilidades de su disfunción en la niñez de los
individuos con TLP.
Existe mucha evidencia que indica que desde el comienzo de la vida los
bebes pueden identificar a las personas como seres aparte (Stern 1985).
Desde una edad muy temprana son sensibles a las expresiones faciales
(Fantz 1963; Morton y Johnson 1991), se acostumbran a la voz de sus
madres in utero y la reconocen después del nacimiento (DeCasper y Fifer
1980), y pueden imitar gestos faciales desde el nacimiento (Meltzoff y
Moore 1977, 1989). Las interacciones de los bebés más jóvenes con sus
cuidadores tienen una estructura “protoconversacional” de toma de
turnos (Brazelton et al. 1974; Trevarthen 1979; Brazelton y Tronick
1980; Beebe et al. 1985; Stern 1985; Tronick 1989; Jaffe et al. 2001)
97
comunicación afectiva desde el comienzo de la vida (Bowlby 1969;
Sander 1970; Brazelton et al. 1974; Stern 1977, 1985; Trevarthen 1979;
Tronick 1989; Hobson 1993) en la cual la madre juega un papel vital en
la modulación de los estados emocionales del niño para hacerlos más
manejables.
Las madres generalmente son muy buenas para decir lo que sus bebés
están sintiendo y las madres sensibles tienden a sintonizar sus
respuestas para modular los estados emocionales de sus hijos (Malatesta
et al. 1989; Tronick 1989). Durante estas interacciones, la madre
frecuentemente imitará las manifestaciones emocionales del bebé con la
aparente intención de modular o regular los sentimientos del niño
(Malatesta e Izard 1984; Stern 1985; Papousek y Papousek 1987; Gergely
y Watson 1996, 1999). El reflejo del cuidador de las experiencias
subjetivas del niño han sido reconocidas como una fase clave en el
desarrollo del self del niño por un amplio número de teóricos
psicoanalíticos del desarrollo (e.g. Winnicott 1967; Kohut 1971; Pines
1982; Kernberg 1984b; Tyson y Tyson 1990) así como por psicólogos del
desarrollo (Meltzoff 1990; Schneider-Rosen y Cicchetti 1991; Mitchell
1993; Legerstee y Varghese 2001). Pero ¿por qué la mera réplica de la
manifestación externa de la experiencia interna del niño lleva a la
moderación de la expresión del afecto, y cómo lleva ésta a la creación de
un sentido del self?
Contraria a la visión Cartesiana clásica y siguiendo la teoría de
retroalimentación social del reflejo parental de los afectos de Gergely y
Watson (Gergely y Watson 1996, 1999), asumimos que al principio no
estamos introspectivamente concientes de nuestros diferentes estados
emocionales. Más bien, nuestras representaciones de estas emociones
están basadas principalmente en los estímulos recibidos del mundo
externo. Los bebés aprenden a diferenciar los patrones internos de
estimulación fisiológica y visceral que acompañan a las diferentes
emociones a través de la observación de las respuestas faciales o vocales
de los cuidadores a éstas. El “cambio” que tiene lugar en el módulo de
detección de contingencia alrededor de los 3 meses, los predispone a
prestar atención a las contingencias altas pero imperfectas- el tipo de
respuestas que son características de sus cuidadores cuando están
reflejando en la interacción con ellos. El reflejo contingente tiene éxito en
la regulación porque genera un sentido de “agencia” y control en el
infante que es inherentemente placentero. La bioretroalimentación social
en la forma de reflejo parental del afecto permite al infante desarrollar un
sistema representacional simbólico de segundo orden para sus estados
mentales. La internalización de la respuesta reflejante de la madre al
estrés del niño (conducta de cuidado) viene a representar un estado
interno. El niño internaliza la expresión empática de la madre
desarrollando una representación secundaria de su estado emocional
con la cara empática de la madre como el significante y su propio
98
alertamiento emocional como el significado. La expresión de la madre
templa la emoción al grado de que ésta es separada y diferenciada de la
experiencia primaria, aunque crucialmente no es reconocida como la
experiencia de la madre, sino como un organizador de un estado propio.
Es esta “inter-subjetividad” el cimiento de una conexión íntima entre
apego y auto-regulación del self (Fig. 3.1)
Si el reflejo de la madre modula efectivamente las emociones de su bebé
y provee los inicios de un sistema simbólico por medio del cual la
capacidad de autoregulación puede ser extendida más allá, es
importante además de reflejar la emoción que está sintiendo el niño de
manera precisa (p.e. el reflejo es congruente con la manifestación
emocional del niño), que la madre señale de alguna manera que lo que el
bebé está viendo es un reflejo de sus propios sentimientos; de otra
manera es posible que pueda atribuir por error los sentimientos a su
madre. Malinterpretar la emoción expresada podría ser especialmente
problemático en casos donde la madre está reflejando los estados de
emoción negativa del infante, por decir, su miedo o ira. Si el niño piensa
que el cuidador posee los sentimientos que está manifestando, su propio
estado emocional negativo, en lugar de ser regulado en una dirección
descendente, probablemente aumentará, tal como el mirar a un padre
temeroso o enojado es claramente una causa de alarma.
99
Representación del a
Self Psicológico: estado del self:
Representaciones de Internalización de la
2do. orden Ma
imagen del objeto nif
e
ex del r stac
pr ef ió Expresión
e le n
me afe sión jo Marcada
tab cto de
Vínculo simbólico oli l
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del estado interno do
Reflexión
al
señ o
Self Físico Self constitucional
i ónn
es l Resonancia
Representaciones en estado de
expr erba
Primarias alertamiento v
NIÑO CUIDADOR
100
conciencia primaria de estar en un estado emocional interno particular.
Tal conciencia es no-causal o epifenomenal en el sentido de que no posee
ningún uso funcional para el sistema. Es en el proceso de
bioretroalimentación social que estas experiencias internas son
mayormente atendidas y se desarrolla un rol funcional (un valor señal) y
un rol en la modulación o inhibición de la acción. De esta manera la
relación de apego primaria puede asegurar el paso de una conciencia
primaria de estados internos a una conciencia funcional. En la
conciencia funcional un concepto correspondiente al sentimiento de ira
(la idea de ira más que la experiencia de ira) puede ser usada para
estimular y así inferir el estado mental correspondiente del otro. También
puede ser usada para servir a un valor señal para dirigir la acción. El
establecimiento robusto de estas capacidades puede asegurar que el
individuo es capaz no solo de moderar su ira a través de la
autorregulación sino que puede también utilizarla para iniciar acciones
que probablemente enfrenten de manera efectiva la causa. En la
ausencia de conciencia funcional de la ira, una vez despertada, puede
experimentarse como abrumadora y el individuo estará en una
considerable desventaja en la creación de estrategias efectivas para
dirigirse a la causa de la insatisfacción que genera esta emoción. Debe
señalarse que esto no es lo mismo que la conciencia reflejante de la
emoción, donde el individuo puede hacer que un estado mental causal
se vuelva antes el objeto de atención, y sin él, provocar una acción.
Mientras que la conciencia funcional está intrínsecamente ligada a la
acción, la conciencia reflejante está separada de ésta. Tiene la capacidad
de alejarse de la realidad física y puede sentirse como no real.
Numerosos estudios proveen evidencia consistente con el modelo de
retroalimentación social. Por ejemplo, un estudio reciente de madres que
cantan a sus hijos cuando están ansiosos, demostró que mientras las
madres con apego seguro fueron capaces de combinar manifestaciones
maternales de emociones incompatibles con manifestaciones
emocionales de afecto congruente, las madres evitantes cantaban
expresando solamente emociones incongruentes mientras que las
madres cuya clasificación de apego era preocupado cantaban con
tristeza, reflejando el afecto del niño (Milligan et al. 2003). Las dos
últimas estrategias serían consideradas en el modelo Gergely-Watson
como estrategias no-óptimas para el logro de la regulación del afecto. De
manera similar, un estudio no publicado llevado a cabo en nuestro
laboratorio mostró que el alivio rápido de bebés ansiosos de seis meses
de edad podría predecirse en base al grado de contenido emocional de la
expresión facial de la madre durante el proceso de consuelo, las madres
de respondedores rápidos mostraron algo más de miedo, un poco menos
alegría, pero típicamente una variedad de otros afectos además de miedo
y tristeza. Las madres de respondedores rápidos tuvieron mucha más
probabilidad de manifestar estados afectivos múltiples (afectos
101
complejos). Nosotros interpretamos estos resultados como soporte de la
noción de Gergely y Watson acerca de la cara de la madre como una
representación secundaria de la experiencia del infante - la misma, pero
no la misma. Esto es conciencia funcional con la capacidad de modular
los estados del afecto.
Podemos asumir que el descubrimiento de los infantes de su alto grado
de control contingente sobre las reacciones de sus cuidadores, los
estimula positivamente y les provoca sentimientos de eficacia causal.
También son más propensos a experimentar los cambios placenteros en
sus estados afectivos que son provistos por las interacciones calmantes
moduladoras del afecto de los padres. (al respecto, ver Gergely y Watson,
1996, 1999). Ya que estas interacciones moduladas frecuentemente
implican reflejo del afecto, los infantes pueden llegar a asociar el control
que tienen sobre las manifestaciones reflejantes de los padres con el
consiguiente cambio positivo en su estado afectivo, consiguiendo
experimentar el self como un agente auto-regulador (Gergely y Watson,
1996, 1999). El establecimiento de representaciones de emociones de
segundo orden crea las bases para la regulación afectiva y el control de
impulsos y provee una pieza esencial para el desarrollo posterior de la
capacidad crucial de mentalización en el niño. Si el cuidador refleja la
emoción del bebé de manera imprecisa o si se niega a llevar a cabo esta
función, los sentimientos del bebé no tendrán etiqueta, serán confusos y
vividos como des-simbolizados y por lo tanto difíciles de regular.
El cuidador que es capaz de dar forma y significado a los estados
afectivos e intencionales del niño pequeño, a través del reflejo facial y
vocal y con interacciones alegres, provee al niño de representaciones que
formarán el núcleo central de su sentido de ser en desarrollo (ver Fig.
3.2). Para un desarrollo normal, el niño necesita experimentar una
mente que tenga a su mente en mente y que sea capaz de reflejar sus
sentimientos e intenciones de manera precisa, pero en una forma no
abrumadora (por ejemplo cuando se reconocen los estados afectivos
negativos). Esta es la experiencia que un niño psicológicamente
descuidado podría nunca tener, aún cuando no haya dudas acerca de la
provisión adecuada de cuidados físicos. El niño que no ha experimentado
el reflejo integrativo del cuidador de sus estados afectivos, no puede
crear representaciones de estos y podría más tarde tener problemas para
diferenciar la fantasía de la realidad, y la realidad física de la psíquica.
Esto deja al individuo vulnerable a los modos primitivos de representar
la subjetividad y el self agentivo el cual no es totalmente representacional
o reflejante.
102
Si, como hemos argumentado, experimentar un pensamiento como solo
un pensamiento es un logro del desarrollo, ¿cómo es la realidad psíquica
antes de ser experimentada como “psíquica”?
Hemos sugerido que la conciencia temprana de los estados mentales
tiene lugar de dos modos (Fonagy y Target 1996; Target y Fonagy 1996).
Uno equipara el interior con el exterior. Lo que existe en la mente debe
de existir en el mundo externo, y lo que existe afuera debe
invariablemente
Figura de apego ‘descubre’ la mente del infante (subjetividad)
Internalizaciónn
Representación del
estado mental del Núcleo del
infante self
psicológico
Inferencia Infante
Figura de apego
El infante internaliza la representación del cuidador para formar un self psicológico
La interacción segura y alegre con el cuidador lleva a la integración de modos primitivos de
experimentar la realidad interna hacia la mentalización
Fig. 3.2 Nacimiento del self psicológico
103
una silla o un tanque?, él inmediatamente puso la silla apropiadamente
y se retiró del juego. En el modo de simulación el niño puede “creer” que
una silla es un tanque, sin esperar que dispare balas de verdad, y ha
habido demostraciones experimentales de que un niño pequeño puede
mantener creencias alternativas o cambiantes en su mente si éstas
tienen algún papel en el juego más que en la realidad 2. Creemos que
Freud (1924) se refirió a los vestigios de este estado de desarrollo cuando
describió (en el escrito sobre “La pérdida de la realidad en las neurosis y
psicosis”): “... un dominio que se separa del mundo real exterior... se
mantiene libre de las demandas de las exigencias de la vida, como una
especie de “reserva”; no es accesible para el Self, sino que está apenas
ligado a él” (p. 187). Ron Britton (1992) también ha descrito “un área de
pensamiento protegida de la realidad y preservada como un área de
sueños diurnos o de fantasías de masturbación... un lugar donde
algunas personas pasan la mayor parte de su vida” (p. 4). Es crucial
recordar que por diferentes razones ni el modo de simulación ni el de
equivalencia psíquica pueden crear experiencias internas que tengan la
cualidad completa de realidad interna; la equivalencia psíquica es
demasiado real mientras que pretender es demasiado irreal. En el
desarrollo normal el niño integra estos dos modos para llegar a la
mentalización, o modo reflejante, en el cual, los pensamientos y
sentimientos pueden ser experimentados como representaciones. Las
realidades interna y externa son percibidas como ligadas, pero
separadas, y no tienen que ser más ni igualadas ni disociadas una de la
otra.
En el trabajo clínico con los pacientes límite, las palabras referentes a
estados internos son más comúnmente usadas con la esperanza del
terapeuta que de éstas tengan un “impacto real” en el paciente. Mientras
el paciente se encuentra en modo de simulación-pretender, sin embargo,
las palabras pueden ser entendidas pero no tienen implicación real para
el individuo a quién y acerca de quién son dichas. La “terapia” puede
llevarse a cabo por semanas, meses y algunas veces hasta años, en el
modo de simulación de la realidad psíquica, donde los estados internos
son discutidos ampliamente, algunas veces con excesivo detalle y
complejidad y aún no verse progreso ni experimentarse una comprensión
real. Claro está, junto con el sobre-uso de los términos de estado mental,
la excesiva complejidad, la presencia simultánea de formulaciones
incompatibes o su fácil alteración son todos indicadores de que la terapia
está ocurriendo en el modo de simulación.
Mentalización
2
Gopnik y Slaughter (1991) crearon una “versión pretendida” de la tarea de cambio de creencia. Le
pidieron a los niños que fingieran que un vaso vacío tenía una bebida de chocolate, después el vaso era
“vaciado” por el adulto y se le pedía al niño que pretendiera que ahora el vaso estaba lleno de limonada.
Casi ningún niño de 3 años tuvo dificultad para recordar que el primer contenido imaginario era chocolate.
104
Mentalización, la capacidad para pensar acerca de los estados mentales
como separados pero como causas potenciales de acciones, es asumida
por nosotros de surgir a partir de la integración de los modos de
funcionamiento pretendido y equivalencia psíquica. Esto sucede de
manera óptima en el contexto de una relación alegre entre padres-hijo.
En este tipo de relación los sentimientos y pensamientos, deseos y
creencias pueden ser vividos por el niño, como significativos y
respetables por un lado, pero por el otro como diferentes de la realidad
física. Tanto el modo de funcionamiento pretendido como el psíquico
equivalente son modificados por la interacción con el padre o la madre en
lo que Winnicott (1971) nombró incomparablemente, un espacio
transicional. La mentalización como concepto ha sido parte del
pensamiento psicoanalítico desde su comienzo. Ha representado una
gran línea teórica en el psicoanálisis francés por al menos los últimos
cuarenta años (Lecours y Bouchard 1997). En la tradición francesa el
concepto está limitado a la transformación de los impulsos y afectos.
Una tradición diferente se origina a partir de la teoría de pensamiento de
Bion (Bion 1957, 1962b). Andre Green (1975, 1977) estuvo cerca de
integrar exitosamente el concepto de Bion con el de la tradición parisina
de Pierre Marty (1991) y Luquet (1988).
La teoría de Bion sobre el pensamiento identifica el origen de la
capacidad simbólica de una manera análoga a la noción freudiana de
que el pensamiento surge de la tolerancia a la frustración, tal vez mejor
conocida como control de impulsos o regulación del afecto. Bion
considera que la progresión a un evento mental comienza con
impresiones sensoriales. Éstas no tienen cualidad psíquica y son
llamadas “elementos beta”. Estos elementos requieren “función alfa” para
ser elaborados psíquicamente. Los “elementos alfa” son los ladrillos de
los pensamientos. El concepto de Bion acerca de las pre-concepciones,
esto es, predisposiciones heredadas a patrones de pensamiento, fue
inicialmente controversial, pero la literatura sobre genética conductual la
ha hecho parecer como una suposición cada vez mucho menos
improbable. Resulta que los gemelos idénticos, aún criados por
separado, comparten patrones de pensamiento en un nivel bastante
sofisticado, resultando en un sistema similar de valores y preferencias
(Plomin et al. 1997). La unión de los elementos alfa para crear la
experiencia interna es similar a nuestra concepción de estados
reflejantes del afecto y la creación de representaciones de segundo orden.
Para Bion, el pensamiento emerge cuando los elementos se unen para
representar algo que no está presente (Bion 1962a, 1965). Es fascinante
que la noción de Bion de los orígenes del pensamiento de orden superior
basados en la idea de lo “no presente”, es básicamente idéntica a la
noción de la ciencia cognitiva actual de una falsa creencia como la
prueba de acidez de la presencia de mentalización (ver más abajo). Así
mismo, Bion de acuerdo con la línea de pensamiento desarrollada en este
105
volumen, enfatiza los procesos interaccionales intersubjetivos que
subyacen la evolución del pensamiento. En la visión de Bion, la madre
“desintoxica” el estado de tensión del niño a través de su propia
ensoñación, lo que hace esta tensión concebible para el bebé a través de
un proceso que llama “contención”. El énfasis en la mentalización recibió
impulso indudable del progreso en filosofía de la mente y de escritos
pertenecientes a la “postura intencional” y “la teoría de la mente” (Fonagy
1991; Fonaty y Target 1997, 2000; Fonagy et al. 2000). Durante las
últimas décadas filósofos (Dennett 1987; Fodor 1987, 1992; Bogdan
1997) y teóricos cognitivos del desarrollo (Astington et al. 1988; Wellman
1990; Perner 1991; Whiten 1991; Baron-Cohen et al. 1993; Hirschfeld y
Gelman 1994; Baron-Cohen et al. 2000) se han enfocado en la
naturaleza y orígenes de desarrollo de nuestra capacidad para atribuir
estados mentales causales a otros. Inicialmente, fue Dennett (1987)
quién argumentó que aplicar tal estrategia interpretacional mentalista,
que llamó “postura intencional”, era una adaptación significativa que nos
permitía predecir el comportamiento del otro.
En oposición a la perspectiva cognitiva actual sobre el desarrollo, la cual
sostiene que los niños pequeños atribuyen a otros estados mentales
intencionales (como metas, emociones, deseos y creencias) como causas
de sus acciones, desde una perspectiva psicodinámica nosotros
proponemos que la capacidad de mentalización es un logro de desarrollo
facilitado en gran manera por el apego seguro (Fonagy 1991, 1997). La
evidencia tal como el desempeño de niños pequeños en las tareas de
falsas creencias apoya este argumento. Wimmer y Perner ( 1983) fueron
los primeros en demostrar que niños de tres años de edad que
observaron a una persona dejar un objeto en el contenedor A y salir de la
habitación y luego vieron que el objeto era transferido al contenedor B en
ausencia de la persona, cometieron el error (basado en la realidad) de
predecir que cuando el individuo volviera, buscaría en el contenedor B
(donde el objeto está) en lugar de en el contenedor A (donde dejó el
objeto). A la edad de cuatro o cinco, los niños no cometen más este error,
tienden a predecir correctamente que la persona va a buscar en el
contenedor A, porque son capaces de atribuir una falsa creencia a él o a
ella.
La adquisición de esta capacidad ha llegado a ser conocida como el
desarrollo de la teoría de la mente. La “Teoría de la mente” es un
conjunto de creencias y deseos interconectados, que se atribuyen para
explicar el comportamiento de una persona. Baron-Cohen y
Sweettenham (1996) preguntaron apropiadamente “...¿cómo es que los
niños pequeños dominan conceptos tan abstractos como creencia (y falsa
creencia) con tanta facilidad, y al mismo tiempo apenas hacen lo mismo
con el mundo encima?” (p. 158). En modelos actuales de desarrollo de
teoría de la mente el niño tiende a ser visto como un procesador aislado
de información, que construye una teoría de la mente utilizando
106
mecanismos biológicos los cuales, cuando la habilidad del niño no es
óptima, tiene una tasa esperable de falla (ver Carpendale y Lewis en
prensa, para una perspectiva alterna fresca pero controversial). Desde el
punto de vista de la psicopatología del desarrollo y su tratamiento
psicosocial, esta es claramente una escena árida, que ignora el papel
central de la relación emocional del niño con sus padres en el desarrollo
de la habilidad para entender las interacciones sociales en términos
psicológicos. El desarrollo de la comprensión de los niños de los estados
mentales está incrustado en el mundo social de la familia, con su
compleja y frecuentemente intensa red de relaciones de carga emocional,
las cuales son después de todo gran parte de lo que el reflejo temprano
requiere comprender. Por tanto, no debería sorprendernos que la
naturaleza de las interacciones familiares, la calidad del control parental
(Dunn et al. 1991b), las pláticas de los padres acerca de las emociones
(Denham et al. 1994) y la profundidad de las discusiones de los padres
que involucran afectos (Dunn et al. 1991a) están todos fuertemente
asociados con la adquisición de la postura intencional en estudios
observacionales. Perner et al. (1994) reportaron que los prescolares que
tienen hermanos demuestran una comprensión de falsa creencia a una
edad más temprana que los niños que no tienen. Jenkins y Astington
(1996) replicaron este “efecto de los hermanos”, sin embargo, ellos
encontraron que el efecto era menos pronunciado en niños con
habilidades lingüísticas más avanzadas. Lewis et al. (1996) también
encontraron que el número de hermanos y el desempeño en tareas de
falsa creencia estaban asociados, pero sobre todo encontraron un efecto
más consistente de los hermanos y parientes mayores en el desarrollo de
la comprensión de la falsa creencia. Ruffman et al. (1998) encontraron
efectos benéficos para los hermanos mayores no así para los menores en
una serie de experimentos con numerosos participantes. Sin embargo, el
efecto de los hermanos no fue replicado, en dos estudios más recientes
que involucraban familias de clase trabajadora (Cutting y Dunn 1999;
Cole y Mitchell 2000). Esto sugiere que puede ser la naturaleza de las
relaciones que los niños experimentan más que solo el número de
personas en la casa lo que influencia el desarrollo (Hughes et al. 1999).
Existe más evidencia de correlaciones entre desarrollo social cognitivo y
el estilo parental (Ruffmann et al. 1998; Hughes et al. 1999; Vinden
2001), aspectos de la conversación padres-niño (Sabbagh y Callanan
1998), apego (Fonagy et al. 1997a, 1997b; Meins 1997; Meins et al.
1998; Symons y Clark 2000), educación de la madre (Cutting y Dunn
1999) y circunstancias socioeconómicas (Holmes et al. 1996).
Además, numerosos estudios han encontrado correlaciones entre el
lenguaje y la comprensión social (e.g. Happé 1995; Jenkins y Astington
1996; Cutting y Dunn 1999; de Villiers 2000). En estudios
longitudinales, las formas de la plática familiar sobre los estados
mentales han sido relacionadas con el éxito posterior en pruebas de falsa
107
creencia. Además, las madres que piensan en sus hijos en términos
mentalísticos (teniendo en mente la mente) y por lo tanto que
presumiblemente hablan con sus hijos acerca del mundo psicológico,
tienen hijos que están más avanzados que otros niños en la comprensión
de creencias (Meins et al. 1998; Meins y Fernyhough 1999).
Correlaciones similares entre la interacción de la familia y el desarrollo
de la comprensión del niño de las emociones también han sido
reportadas (e.g. Dunn et al. 1991b; Hooven et al. 1995; Kuebli et al.
1995; Steele et al. 1999). En un estudio longitudinal, Astington y Jenkins
(1995) encontraron que las habilidades tempranas para el lenguaje
predicen el desempeño posterior en falsas creencias pero la competencia
temprana en falsas creencias no predice posteriores habilidades para el
lenguaje, apoyando la conclusión de que el lenguaje es importante en el
desarrollo cognitivo social.
Investigación con niños sordos también provee evidencia de que la
interacción social es importante para el desarrollo de una comprensión
mentalista. Algunos estudios han mostrado que los niños sordos con
padres que pueden escuchar presentan un retraso en el desarrollo de la
comprensión de falsas creencias, mientras que los hijos sordos de padres
sordos no muestran retraso (Peterson y Siegal 2000; Woolfe et al. 2002).
Esto parece deberse a que los padres sordos son usuarios nativos del
lenguaje de señas y de esta manera sus hijos están expuestos a la
conversación normal, pero los padres que escuchan son menos fluidos
en el lenguaje de señas y por lo tanto sus niños no están expuestos a
conversaciones complejas acerca de los eventos de todos los días en
relación a acciones, creencias y emociones de las personas.
La conversación acerca del mundo mental bien puede ser esencial para
el desarrollo de la comprensión social. La habilidad para dar significado
a nuestras propias experiencias psicológicas se desarrolla como
resultado de nuestro descubrimiento de las mentes detrás de la acciones
de las personas.
Para propósitos de investigación hemos operacionalizado la habilidad
para aplicar una estrategia de interpretación mentalista como una
función reflexiva (Fonagy et al. 1998), como la interpretación plausible
del comportamiento propio y de los demás en términos de estados
mentales subyacentes. Esto implica estar conciente de que las
experiencias dan lugar a ciertas creencias y emociones; que creencias y
deseos particulares resultan en ciertos tipos de comportamiento; que
existen relaciones transaccionales entre creencias y emociones y que
fases o relaciones particulares del desarrollo están asociadas con ciertos
sentimientos y creencias. No esperamos que un individuo articule esto
teóricamente, pero sí que lo demuestre en la manera en que interpreta
los eventos en las relaciones de apego, cuando se le pide que lo haga.
Las personas difieren en el grado en el que son capaces de ir más allá del
fenómeno observable para explicar las acciones propias y de los demás
108
en términos de creencias, deseos, planes y demás. Esta capacidad
cognitiva es un determinante importante de las diferencias individuales
en la auto-organización al estar íntimamente relacionada con muchas
características que definen la propia forma de ser, tales como auto-
conciencia, autonomía, libertad y responsabilidad (Cassam 1994; Bolton
y Hill 1996). La postura intencional, en el sentido amplio considerado
aquí (i.e. incluyendo los actos inconscientes aparentemente irracionales)
crea la continuidad de la propia experiencia la cual es el soporte de una
estructura propia coherente.
Más recientemente, la FR (función reflexiva) se ha considerado ligada a
la noción de Bogdan de la capacidad interpretativa (Bogdan 1997, 2001).
La función interpretativa interpersonal (FII) es considerada como el
producto de un sistema neural dominante que está envuelto en el
procesamiento de todas las experiencias y afectos nuevos. Está
definición es más o menos idéntica al modelo básico de pensamiento de
Bion (ver Bion 1962a, 1963, 1970), e implica un cambio mayor desde la
original función reflexiva (FR) y teoría de la mentalización que surge de
una simple extensión de la teoría de Main (Main y Hesse 2001) sobre el
monitoreo metacognitivo de experiencias relacionales. En este nuevo
modelo, existe un fuerte lazo con hallazgos neurocientíficos recientes,
tales como el de Damasio (2003) y con la teoría psicopatológica de
Clarkin y Kernberg de la regulación del afecto (Clarkin y Lenzenweger
1996; Clarkin et al. 1999). La FII consiste en funciones interpretativas en
los dominios relacionados a la regulación del afecto, atención y función
reflexiva.
El concepto de FII reúne los elementos básicos de nuestro modelo de
desarrollo. El principal contacto emocional con la madre se da vía el
proceso de “reflejo parental del afecto”, como Watson y Gergely lo han
subrayado más arriba. Esto es crucial en la creación de representaciones
de segundo orden de la experiencia constitucional básica de los estados
internos, y provee las bases para la regulación del afecto en el niño.
Estas representaciones de segundo orden están en cruce de camino de
los modos de funcionamiento en la equivalencia psíquica y el pretender.
Esto se asemeja a la dicotomía de Bion entre los segmentos psicóticos y
no psicóticos de la personalidad, los cuales están basados en el pensar o
no pensar sobre las experiencias (Bion 1957). El modelo ahora distingue
dos tipos de procesos interpretativos: aquellos dirigidos
predominantemente a interpretar las cogniciones de uno mismo y de los
demás (FII-c) y aquellos que están dirigidos a los estados afectivos (FII-a).
La dicotomía puede ayudar a explicar porqué el TP narcisista y los
psicópatas pueden tener un alto nivel de FR medido con la AAI y no
estar en contacto con sus propias emociones o las de otros.
109
La función reflexiva es evaluada y medida a través de puntajes de la AAI
de acuerdo a los lineamientos dispuestos en el Manual de Función
Reflexiva (Fonagy et al. 1998). Las características de las narrativas de
apego que los evaluadores buscan como evidencia de una alta FR
incluyen: conciencia de la naturaleza de los estados mentales (tales como
la opacidad de los estados mentales), esfuerzos explícitos para descifrar
los estados mentales que subyacen el comportamiento, reconocimiento
de los aspectos de desarrollo de los estados mentales y muestra de
conciencia de los estados mentales en relación al entrevistador. Se
encontró una fuerte relación entre las puntuaciones en la escala de FR y
el comportamiento en una situación extraña (Ainsworth et al. 1978) de
niños cuyas madres y padres habían sido evaluados utilizando la AAI
antes del nacimiento del niño (Fonagy et al. 1991). En un estudio
subsiguiente con la misma muestra, encontramos que la FR era
predictiva en particular del apego seguro con las madres, en casos donde
independientemente las madres reportaron una significativa deprivación
durante la infancia (Fonagy et al. 1994).
Un número creciente de evidencia asocia mentalizar con apego. La
conciencia del cuidador sobre el estado mental del niño parece ser un
predictor significativo de la probabilidad de un apego seguro. Evidencia
reciente por Slade y sus colegas proveen una pista importante sobre el
rompecabezas de la transmisión intergeneracional de la seguridad de
apego. Demostraron que las madres autónomas (seguras) en el AAI
representaron la relación con sus hijos de una manera más coherente,
comunicando más gozo y placer en la relación que las madres des-
preocupadas y pre-ocupadas (Slade et al. 1999). Que la representación
de la madre de cada niño es el determinante crítico del status del apego
y es consistente con la relativamente baja concordancia en la
clasificación del apego de los hermanos (van Ijzendoorn et al. 2000).
Creemos que la capacidad de los padres para adoptar la postura
intencional hacia un niño todavía-no-intencional, para pensar acerca de
éste en términos de pensamientos, sentimientos y deseos en la mente del
niño y en su propia mente en relación al niño y al estado mental de éste,
es la clave mediadora de la transmisión del apego y da cuenta de las
observaciones clásicas acerca de la influencia de la sensibilidad del
cuidador (Fonagy et al. 1995b). Aquellos con una fuerte capacidad para
reflejar en su estado mental y en el de sus cuidadores en el contexto de
la AAI tuvieron muchas más posibilidades de tener niños apegados a
ellos de manera segura -un hallazgo que nosotros hemos ligado a la
capacidad de los padres para fomentar el desarrollo del self en el niño
(Fonagy et al. 1993). La asociación entre la función reflexiva de los
padres y la seguridad del niño es más fuerte cuando existe alguna
adversidad en la historia de la madre (Fonagy et al. 1994). Hemos
sugerido que la probabilidad de la transferencia intergeneracional de
trauma y adversidad se reduce con la capacidad de la madre para reflejar
110
en ella misma y en los demás pensamientos y sentimientos relacionados
con su historia. Mientras que está claro que el maltrato infantil en el
pasado de los padres es un factor de riesgo importante en el abuso de los
niños (Widom 1989), éste no es el resultado inevitable (Langeland y
Dijkstra 1995). En un estudio, 10 madres que habían sido capaces de
romper el ciclo de abuso difirieron de 14 madres que no pudieron
hacerlo, en términos de mayor habilidad para hablar acerca de su
pasado en una forma coherente, significativa e integrada que les permitía
reflejarse en el estilo de crianza de sus hijos (Egeland y Susman-Stillman
1996). Es interesante notar en este contexto, que las madres de niñas
sexualmente abusadas por hombres, parecen tener menos capacidad
para pensar en sus hijas en términos de estado mental que las madres
de grupos demográficos similares cuyos niños no fueron maltratados
(Normandin et al. 2002).
Una serie de estudios por Arietta Slade y su grupo (Slade et al. 2001) han
demostrado que las madres con una FR alta en el AAI pueden tener
también una FR alta en la Entrevista de Desarrollo para Padres (una
entrevista que explora la representación de la madre o el padre de su
hijo) y tener niños apegados a ellas de manera segura. Una prueba
directa posterior de nuestra hipótesis de que la crianza mentalizada
engendra seguridad en el apego de los niños fue hecha por Elizabeth
Meins y sus colegas (Meins et al. 2001). Ellos analizaron el contenido del
discurso de madres en interacción con sus hijos de seis meses de edad y
codificaron el número de comentarios que la madre hacía sobre los
estados mentales del niño (conocimientos, deseos, pensamientos,
intereses), el vínculo emocional del niño (e.g. aseveraciones acerca de que
el niño estaba aburrido), comentarios de los procesos mentales del niño
(“¿estás pensando?”) o comentarios acerca de lo que el niño piensa que la
madre piensa o de los intentos del niño para manipular el estado mental
de la madre (“¿solo estás jugando conmigo?”) Los comentarios fueron
posteriormente codificados como apropiados si un codificador
independiente estaba de acuerdo en que la madre estaba leyendo el
estado mental del niño correctamente, en línea con la historia inmediata
de interacción y no estaba solo tomando un atajo hacia las intenciones
aparentes del niño con aseveraciones sobre estados mentales putativos
que eran incongruentes con el estado mental del niño en ese momento.
La proporción de tales “comentarios apropiados relacionados al estado
mental” estuvo después fuertemente asociada con la seguridad del
apego en los niños 6 meses después y contribuyó significativamente a la
predicción aún cuando se controlaron medidas tradicionales de
sensibilidad maternal. En un trabajo posterior Muzik y Rozenblum
(2003) reportaron un estudio en una muestra de comunidad de 100
mujeres y sus hijos de 7 meses de edad. Las narrativas de las madres
fueron evaluadas a través de la Entrevista de Modelo de Trabajo del Niño
(MTN) (Zeanah y Benoit 1995). La conducta maternal fue evaluada a
111
través de la observación de las interacciones madre-hijo durante el juego
libre y tareas de enseñanza estructuradas. Las puntuaciones de estos
segmentos evaluaban (1) la sensibilidad conductual materna y (2) la
sensibilidad verbal materna o el número de comentarios “mentales de la
mente” hechos por la madre que reflejaban atribuciones de estados
mentales/emocionales a sus hijos (e.g. “creo que estás feliz jugando con
la pelota”). El estudio incluyó tres segmentos interactivos: (1) en el juego
libre madres y niños eran dejados solos en un cuarto con juguetes
adecuados para el nivel de desarrollo y se les decía que pasaran tiempo
jugando con sus hijos; (2) durante la tarea de enseñanza, se les
planteaban a las madres dos retos, ‘enseñar a sus hijos’ a poner pelotas
de plástico en un contenedor de plástico transparente y después (3)
apilar una serie de cubos. Todos los episodios interactivos tuvieron una
duración de tres minutos. La conducta materna fue codificada a partir
del videocaset a lo largo de muchas dimensiones utilizando un sistema
desarrollado por Miller et al. (2002). Las conductas evaluadas incluyeron
sensibilidad materna, intrusión, rechazo, afecto positivo y ansiedad. La
Función Reflexiva evaluada en la Entrevista de Modelo de Trabajo del
Niño tuvo una correlación de 0.4 con los comentarios mentales hechos
durante las tareas de enseñanza. Las madres con puntaciones más altas
en la escala de capacidad reflexiva realizaron más comentarios en
relación a la mente de la mente, sin embargo estas asociaciones fueron
observadas únicamente durante las tareas de enseñanza más
desafiantes. Los comentarios mentalizantes y la capacidad reflexiva
estuvieron ambos relacionados con la conducta maternal durante la
interacción, pero no estuvieron relacionados con el afecto materno.
Representaciones balanceadas en la Entrevista de Modelo de Trabajo del
Niño están asociadas con más afirmaciones mentales de la mente
durante la tarea de enseñanza. Con todo esto, se encontró evidencia
considerable para confirmar la hipótesis de que la transmisión
transgeneracional del apego seguro es alcanzada normalmente a través
de la alta capacidad reflexiva de la madre en relación a las relaciones de
apego pasadas, y esto le permite mentalizarse en relación al niño tanto
en términos de representaciones del niño como del discurso en términos
mentales de la mente con el infante durante tareas demandantes.
Más que lenguaje del estado mental, la coherencia con la que el estado
mental del niño es percibido puede ser la variable crítica. En un estudio
por David Oppenheim (Koren-Karie et al. 2002) se les pidió a las madres
que narraran una interacción de juego videograbada que habían tenido
momentos antes con sus hijos. Las madres que eran reflexivas en su
narrativa, capaces de ver varias experiencias a través de los ojos de sus
hijos y de obtener nuevos insights mientras hablaban, tenían muchas
más probabilidades de tener niños con apego seguro que las madres que
tenían concepciones pre-hechas sobre el niño, que parecían imponer o
que no tenían la intención de tratar de entender lo que estaba en la
112
mente del niño. Más pertinente fue la observación de que la clasificación
desorganizada del apego estuvo asociada con madres que eran
incoherentes, que cambiaban entre categorías sin encajar bien en
ninguna de ellas. Así, la mentalización y la seguridad del apego en el
cuidador parecen ir de la mano y estar asociadas con un modelo
coherente de trabajo del niño que está bien impregnado de
representaciones de los estados internos.
La serie de estudios ya mencionada, demostró que niveles altos de
función reflexiva están asociados con buenos resultados en términos de
apego seguro en el niño. La interrelación entre estos dos dominios,
mentalización y apego, son también subestimados por observaciones del
desarrollo del niño. Como se revisó anteriormente (p. 93) existe un lazo
claro entre la seguridad del apego en la infancia y la mentalización
precoz en la infancia temprana. En un estudio reciente acerca de la
relación de la seguridad del apego en la infancia media y el desempeño
en la teoría avanzada de tareas mentales de Happe con 78 niños, se
encontró una correlación de r=0.51 entre una escala de cuatro puntos de
seguridad del apego y desempeño de teoría de la mente (Target et al. en
prensa). Nuestra habilidad para dar significado a nuestras propias
experiencias psicológicas se desarrolla como resultado de nuestro
descubrimiento de las mentes detrás de las acciones de los demás. La
seguridad del apego en la AAI en 131 adolescentes moderadamente en
riesgo (Allen et al. 1998) predijo un bajo riesgo de trastorno de conducta
(TC) y delincuencia y estuvo asociado con competencia entre pares,
niveles más bajos de conductas internalizantes y bajos niveles de
comportamiento desviado.
La relación co-operativa basada en la coherencia de la percepción del
estado mental del niño podría no ser el único factor. El desarrollo de las
capacidades psicológicas clave que dan énfasis a la teoría del apego
pueden estar basadas en la relación de apego (Fonagy y Target 2002;
Fonagy et al. 2002). Es muy probable que un mediador importante de la
asociación de apego seguro y desarrollo de la teoría de la mente esté en
la regulación del exitante fisiológico. El apego seguro podría conducir a
la mentalización porque facilita un nivel óptimo de exitación (Field 1985;
Kraemer 1999; Panksepp et al. 1999). Argumentos similares podrían
estar en relación al control voluntario. La capacidad para inhibir una
respuesta dominante en lugar de una subdominante es un logro clave
del desarrollo temprano (Kochaska et al. 2000; Rothbart et al. 2000).
También parece estar poderosamente predicho por la seguridad del
apego al año de edad (Kochanska et al. 2000; Kochanska 2001; Kreppner
et al. 2001). Mentalizar implica poner a un lado la realidad física
inmediata en favor de una realidad menos pesada del estado interno del
otro. Estudios previos han asociado la adquisición del control voluntario
con el desempeño en tareas de falsa creencia ya que siguen un programa
de desarrollo común y comparten una región cerebral común y subyacen
113
tipos comunes de patología (Carlson y Moses 2001). De esta manera,
podríamos argüir que los niños con antecedentes de apego seguro son
más rápidos en la adquisición de mentalización en el contexto de
relaciones sociales porque el apego seguro los ha equipado con la
capacidad apropiada para atender selectivamente a los aspectos críticos
de tales interacciones.
Nosotros sugerimos (1) que capacidades específicas (regulación de la
exitación, control voluntario) unen la base segura que genera el apego
seguro con la función simbólica en desarrollo; (2) que la unión del
fenómeno de la base segura al desarrollo de la mentalización será
mayormente entendida como causal más que como correlacional en el
grupo de capacidades que realzan la comprensión social adecuada, lo
que Bogdan (1997) llamó interpretación, están atadas de manera
evolutiva a ella: en otras palabras, que la función evolutiva de la relación
de apego en los humanos va más allá de la protección del infante
vulnerable; su función evolutiva es proveer un ambiente dentro del cual
la comprensión social pueda ser adquirida rápidamente y así, (3) que los
déficit en el apego crean vulnerabilidad en el niño para retos ambientales
posteriores debido a trastornos en la capacidad interpretativa.
114
Sin embargo, nuestra comprensión de las bases neurobiológicas de la
mentalización sigue siendo rudimentaria, la evidencia convergente de
estudios con primates humanos y no-humanos con una amplia variedad
de metodologías (p.ej. efectos de lesiones cerebrales, neuroimagen,
registros de actividad unitaria) implica muchas áreas cerebrales en los
procesos de vinculación social, cognición social y mentalización (ver Allen
y Fonagy, 2002). Podemos considerar la responsividad a las expresiones
faciales comunicativas como prototípicas de la mentalización implícita.
Tal responsividad depende de información visual altamente procesada e
integrada en el lóbulo temporal (sulcus temporal superior) para proveer
la identificación del individuo y de sus señales expresivas (Bonda et al.
1996; Frith y Frith 1999, 2000; Emery y Perett 2000); esta información
identificadora es rápidamente procesada en busca de significancia
emocional en la amígdala (Rolls 1999; Aggleton y Selfung 2000; Emery y
Perrett 2000; Stone 2000). Sin embargo, mentalizar en línea durante las
interacciones interpersonales, requiere control ejecutivo, el cual incluye
flexibilidad e interpretaciones continuamente actualizadas de las pistas
emocionales a la vez que se regulan los propios estados y expresiones
emocionales.
La corteza orbitofrontal juega un papel prominente en esta responsividad
flexible y en la auto-regulación (Rolls 1999; Elliott et al. 2000) y de
acuerdo con la visión de Schore, existe evidencia de lateralización del
hemisferio derecho en este aspecto (Brownell et al. 2000).
Mentalizar depende de manera substancial del funcionamiento óptimo de
la corteza prefrontal (Blair y Cipolotti 2000; Rowe et al. 2001; Stuss et al.
2001; Segal y Varley 2002; Adolphs 2003). Las cortezas prefrontales
medial y orbital se han relacionado con la regulación de las relaciones
interpersonales, co-operatividad social, conducta moral y agresión social
(Davidson et al. 2000; Greene y Haidt 2002; Kelley et al. 2002; Damasio
2003; Schore 2003). El funcionamiento óptimo de la corteza prefrontal,
depende de un alertamiento óptimo. La regulación neuroquímica de la
corteza prefrontal es complementaria a la de la corteza posterior y a la de
estructuras subcorticales 3 (Arnsten 1998; Arnsten et al. 1999b). Arnsten
y Mayes (Arnsten 1998; Arnsten et al. 1999; Mayes 2000b) han
argumentado que cuando la exitaciónexcede un cierto umbral, es como
si sucediera un cambio neuroquímico. Este cambio nos saca del modo
ejecutivo de respuesta flexible y nos lleva a un modo de lucha o huída de
respuesta centrada en la acción. Aquellos que tienen relaciones de apego
3
Con el aumento del nivel de activación cortical a través de la interacción de los sistemas de norepinefrina
alfa 2 y dopamina D1, la función cortical prefrontal mejora en capacidades tales como la anticipación
(cambiar de foco de atención), planeación/organización y memoria de trabajo. Con estimulación excesiva,
la actividad inhibitoria de norepinefrina alfa 1 y dopamina D1 aumenta; la corteza prefrontal se
“desconecta” y la corteza posterior y las funciones subcorticales toman el mando. Los niveles en aumento
de norepinefrina y dopamina interactúan de tal manera que al rebasar el umbral, el balance cambia del
funcionamiento prefrontal ejecutivo a la codificación de memoria mediada por la amígdala y a las
respuestas automáticas subcorticales (lucha-huída-congelamiento).
115
inseguras o desorganizadas están sensibilizados a los encuentros
interpersonales íntimos, experimentan un alto nivel de alertamiento y el
nivel relativo de alertamiento en la parte frontal o posterior de la corteza
fácilmente falla posteriormente.
La activación de la corteza prefrontal medial (incluyendo la corteza
prefrontal ventromedial que se superpone con la corteza orbitofrontal) ha
sido demostrada en una serie de estudios de neuroimagen en conjunto
con una amplia variedad de inferencias de teoría de la mente, tanto en
los dominios visuales como verbales (Fletcher et al. 1995; Goel et al.
1995; Happe et al. 1996; Gallagher et al. 2000; Klin et al. 2000). Es
probable que una extensa porción de la corteza prefrontal (p.ej. la
orbitofrontal extendida a la corteza dorsomedial) esté implicada en la
mentalización interactiva representando implícitamente los estados
mentales de los otros. Claro está, muchos paradigmas experimentales
que demuestran la activación prefrontal medial en tareas de teoría de la
mente requieren respuestas explícitas (p.ej. explicar el estado mental de
los personajes de una historia). No obstante las respuestas explícitas
frecuentemente conllevan una re-descripción representacional de las
representaciones implícitas de manera que la corteza prefrontal medial
forzosamente juega un papel tanto en la mentalización implícita como
explícita respecto a otras personas.
Existe evidencia que sugiere que la corteza cingulada anterior tiene un
papel clave en la mentalización del self, al menos en el dominio de los
estados emocionales (Lane et al. 1997, 1998; Damasio 1999; Frith y
Frith 1999). Lane ha propuesto más específicamente, que las
representaciones implícitas del self (p.ej. el fenómeno de la auto-
conciencia) pueden localizarse en el cingulado anterior dorsal, mientras
que las representaciones explícitas del self (p.ej. el reflejo) pueden ser
localizadas en el cingulado anterior rostral (Lane 2000). Más aún,
hallazgos intrigantes acerca de las neuronas espejo sugieren que las
representaciones del self y de otros que llevan a la interpretación de la
acción intencional promueven la mentalización en virtud de un circuito
anatómico compartido (Brothers 1997; Jeannerod 1997; Gallese 2001,
2001).
Otras estructuras neurales se encuentran indudablemente implicadas en
mantener la mentalización como una función psicológica y podrían
explicar sus anormalidades en los pacientes límite. Estructuras
corticales hipocampales participan en la memoria autobiográfica, la cual
podría proveer el material para la mentalización. Existe evidencia de una
pobre función o incluso de atrofia en estas áreas cerebrales en individuos
con historias de maltrato severo. Esto frecuentemente incluye individuos
con TLP (Bremmer et al. 1996b; Driessen et al. 2000; Teicher et al. 2002,
2003a).4 Una fuente alternativa de material para la mentalización son los
4
La disminución en la integración entre los hemisferios derecho e izquierdo y en el tamaño del cuerpo
calloso en pacientes con historia de abuso infantil es consistente con un modelo que asume que los
individuos con TLP, pueden tener problemas para cambiar rápidamente de un estado que sobrevalúa al
116
recuerdos implícitos que son procedimientos sin contenido. Estos
procedimientos normalmente no son accesibles a la reflexión, pero no
obstante son influenciados y mantenidos concientemente en la amígdala
y en el tálamo (Herpertz et al. 2001). Estas estructuras son establecidas
en los primeros años de vida y tienen menos posibilidades de modificarse
posteriormente.
Entre estas diversas estructuras que participan en la mentalización,
enfatizaríamos el rol prominente de la corteza prefrontal. La corteza
prefrontal juega un papel central en las funciones ejecutivas, que
incluyen la planeación y el ordenamiento temporal de respuestas en un
contexto novedoso y ambiguo. En la visión de Goldberg (2001) las
interacciones sociales son las más demandantes de estas capacidades
ejecutivas: “imagine que usted tiene que planear y organizar
secuencialmente sus acciones en coordinación con un grupo de
individuos e instituciones ocupados en la planeación y organización
secuencial de sus propias acciones” (p. 107). No es de sorprender,
concluye “la corteza prefrontal es lo más cercano al substrato neural del
ser social” (p. 111). La visión de Goldberg es consistente con una extensa
teoría de la mente ligada a través de la evidencia con las funciones
ejecutivas (Baron-Cohen 1999; Perner y Lang 2000).Aunque la teoría de
la mente y las funciones ejecutivas se desarrollan en tándem (uno
delante de otro) y comparten substratos neurobiológios, son distintas
una de la otra, y el grado en que el desarrollo de la teoría de la mente se
basa en las funciones ejecutivas o viceversa falta por ser determinado.
Pero el vínculo crítico que deseamos establecer entre el apego y la
neurobiología es el siguiente: la actividad mentalizadora es contingente a
un nivel óptimo de exitación que sostiene el funcionamiento prefrontal.
Como Schore (2001) señala, las fallas en las relaciones de apego pueden
subyacer el desarrollo de las estructuras corticales necesarias para
regular la exitación emocional, y estas son las mismas estructuras que
son esenciales para la actividad de mentalizar. Así hemos entrelazado
potencialmente círculos viciosos de desarrollo en los que los trastornos
del apego, la hiper exitación afectiva y las fallas en la mentalización están
entrelazados con consecuencias catastróficas.
117
argumentaremos que a causa de la negligencia (no solo física sino
psicológica), los individuos con TLP poseen una inadecuada capacidad
para representar los estados mentales -para reconocer que sus propias
reacciones y las de los demás son conducidas por pensamientos,
sentimientos, creencias y deseos. Esta falta de capacidad reflexiva
resulta debido a que no han recibido la ayuda que necesitaban para
integrar los dos modos primitivos de experimentar el mundo interno: el
modo de simulación y el psíquico equivalente. La falla para mentalizar
crea un tipo de versión psíquica de un estado de deficiencia autoinmune
que deja a estos individuos extremadamente vulnerables a ambientes
sociales posteriores a veces algo brutales. En tales ambientes su
“deficiencia psíquica autoinmune” significa que hay un riesgo
incrementado de que en cierto momento dejen de resistir la brutalidad, y
empiecen a sostenerse a través de autodaño o de violencia social (e.g.
Goodman y New 2000; Stone 2002)
118
emocional aparente del otro, son rasgos claros que marcan el
funcionamiento mental de ciertos individuos proclives a actos violentos
que deben atribuírse a estos patrones de reflejo temprano. Nosotros
hipotetizamos que la experiencia sostenida de reflejo parental preciso
pero no marcado en la infancia puede jugar un papel causal importante
en el establecimiento de la identificación proyectiva como la forma
dominante de experiencia emocional en el desarrollo de la personalidad
característica de los individuos con TLP. Por otro lado, si el intento de
reflejar del cuidador no es congruente, si no corresponde a la experiencia
primaria del niño, habrá una tendencia hacia el establecimiento de una
estructura narcisista de falso-self, donde las representaciones de los
estados internos no corresponden a nada real. En este caso, las
representaciones de segundo orden son creadas sin ningún vínculo o con
un vínculo inapropiado a los estados representacionales propias. Las
representaciones de los estados internos serán pensadas pero no serán
sentidas adecuadamente. Esto predispone al individuo al modo de
simulación de experimentar la realidad interna. Las etiquetas para los
estados internos serán “baratas”. No tendrán el mismo peso de
implicación que una etiqueta a la que se le atribuyen estados internos
congruentes. Esto es contrastante con el reflejo no-marcado el cual
predispone a la persistencia del modo psíquico equivalente para
experimentar la realidad interna. En tal caso, la experiencia interna se
vuelve demasiado real por la falta de mitigación que normalmente es
introducida por el marcaje del afecto facial.
Falta de alegría
119
alegre padre-hijo los sentimientos y pensamientos, deseos y creencias
pueden ser vividos por el niño como significativos y respetables por un
lado, pero por el otro, son reconocidos como no pertenecientes a la
realidad física, permitiendo la modificación del modo de simulación y del
modo psíquico equivalente de funcionamiento en un espacio transicional.
En los individuos cuyos cuidadores fueron incapaces de facilitar el
desarrollo de la capacidad para las representaciones robustas de los
estados internos, los modos primitivos de la realidad psíquica, el modo
de simulación y el modo de equivalencia psíquica, tienen más
probabilidad de persistir en la adultez. Mientras que el abuso físico o el
descuido extremos, del tipo que llama la atención de los servicios de
protección infantil frecuentemente debilitarán la adquisición de la
capacidad para mentalizar a través de la mediación del objeto primario
(ver más adelante), formas mucho más sutiles (lo que uno llamaría de
“clase media”) de negligencia psicológica son igualmente deletéreas para
el surgimiento de la mentalización. La negligencia asociada con
crecientes presiones financieras y sociales en la moderna familia
occidental es ampliamente revisada (a veces en términos confinados al
pánico moral) y no serán consideradas aquí. Es claro que los padres
solteros o las familias en que ambos padres trabajan están aumentando
en proporción y que la cantidad de tiempo que los padres o las madres
(particularmente los padres) pasan con sus hijos es sorprendentemente
baja de acuerdo a la mayoría de las encuestas (p.ej. la NICHD Early Chid
Care Research Network 1996). El padre promedio pasa solo 7.5 min. por
semana en contacto uno a uno con sus hijo.
El fracaso del cuidador para proveer una relación en un contexto donde
la mentalización y el sentido de sí mismo como entidad psicológica
pueden desarrollarse provoca la persistencia de modos más primitivos
de realidad psíquica. La persistencia del modo de equivalencia psíquica
es el aspecto clave de la tendencia de los individuos con TLP a enfrentar
la vida y expresarse con pensamientos y sentimientos a través de la
acción física, contra sus propios cuerpos o en relación a otras personas.
Los individuos violentos violentan contra sí mismos tanto o más de lo
que lo hacen contra otras personas (Gilligan 1997), ejemplos de una de
las prisiones de más alta seguridad en Inglaterra incluyen no solo
automutilarse o tragar hojas de rasurar sino sacarse los ojos e insertarse
resortes de los colchones en la uretra. No siendo capaces de sentirse “a sí
mismos” (sus propios estados) desde dentro, son forzados a vivenciar el
self a través de la acción (enactuaciones) desde afuera. Los individuos
con TLP pueden oscilar entre éste y el modo de simulación de
experimentar la realidad interna. Igualmente desprovisto de
mentalización, en el modo de simulación, el individuo se permite
imaginar un mundo mental con la condición de que debe estar
completamente separado de la realidad física. El sucesor del modo de
simulación de la realidad física es el pensamiento disociado. En el
120
pensamiento disociado, nada puede ser ligado a cualquier cosa –el
principio del modo de simulación, en el que la fantasía es apartada del
mundo real, es extendida de tal manera que la nada tiene implicaciones
para cualquier otra cosa (Fonagy y Target 2000). La búsqueda
compulsiva de significado es una reacción común al sentimiento de vacío
que genera el modo de simulación. Como notamos anteriormente, el
paciente límite es a veces hipersensible a los estados emocionales de los
profesionales de la salud mental y de los miembros de la familia, sin
lograr insight o intimidad. En el modo de simulación, en el que tanto los
eventos psicológicos, como las relaciones interpersonales, son idealizadas
pero carentes de profundidad emocional, la capacidad reflexiva es
secuestrada.
121
emocional (Kochanska et al. 1996). Retener una respuesta impulsiva es
un pre-requisito para la mentalización, ya que ésta requiere el traer a
primer plano un estímulo distal no visible de segundo orden (realidad
física). El desempeño exitoso en las tareas de teoría de la mente, por
ejemplo, implica la inhibición del propio conocimiento predominante del
niño de la realidad actual para responder en términos de
representaciones de la realidad menos evidentes. Alan Leslie, uno de los
pioneros en el campo, ha venido a considerar la teoría de la mente como
un mecanismo de atención selectiva. ‘Los conceptos de estado mental
simplemente permiten al cerebro atender de manera selectiva a las
correspondientes propiedades de estado mental de los agentes,
permitiendo así el aprendizaje acerca de estas propiedades’ (Leslie 2000.
p. 1245). El control inhibitorio y la mentalización comparten un
programa de desarrollo similar y una región cerebral común, y es
probable que su ausencia conjunta produzca una psicopatología similar,
tal como el TLP. El desarrollo del control voluntario está poderosamente
influenciado por el proceso de apego (ver Fonagy y Target 2002). En un
estudio de niños de 3 y 4 años de edad, donde se evaluaron
simultáneamente el control inhibitorio y la teoría de la mente (Carlson y
Moses 2001), la varianza compartida entre el control inhibitorio y la
teoría de la mente fue de 44%. Las tareas inhibitorias que requerían una
respuesta novedosa contra una respuesta predominante pero conflictiva
(p.ej. susurrar el nombre de una figura que era bien conocida para el
niño) estuvieron más relacionadas al desempeño de teoría de la mente en
este estudio. Para llevar a cabo las tareas de teoría de la mente, los niños
necesitan ser capaces de poner a un lado su propio conocimiento para
adscribir una nueva representación mental a los demás o a sí mismos.
La formulación de Bowlby (1980) identifica explícitamente el papel del
sistema de apego como el mecanismo activado por la necesidad de
reducir el desequilibrio generado por el miedo asociado a estímulos
internos o externos. Así, si la principal función del apego es el control del
estrés, un proceso atencional debe jugar un papel clave para que el
sistema de apego logre su objetivo (Harman et al. 1997). Michael Posner,
entre otros, sugiere que la interacción entre el infante y el cuidador
podría entrenar al niño a controlar su tensión apartandolo de la fuente
de tensión, reconfortándolo y distrayéndolo con otras actividades. La
regulación del self es enseñada (o más precisamente modelada) por la
actividad reguladora del cuidador. Se ha sugerido que la atención
compartida con el cuidador tiene una función organizadora del self en el
desarrollo temprano (Mundy y Neal 2001). Un estudio de niños
desorganizados en su apego, encontró que estos infantes presentaban
también dificultades con la coordinación de la atención social en las
interacciones con sus cuidadores (Schölmerich et al. 1997). En una
muestra de 59 infantes en alto riesgo, con exposición prenatal a la
cocaína, 28 habían sido codificados como desorganizados en su apego en
122
la situación extraña (Claussen et al. 2002). Los que presentaban apego
desorganizado a los 12 meses mostraron mayores disfunciones en
coordinación de la atención social, no solo con el cuidador sino también
con el experimentador (p.ej. iniciaban la atención compartida menos
frecuentemente).
Evidencia de huérfanos rumanos adoptados a mayor edad con profundas
desorganizaciones del apego sugiere que los problemas severos de
atención son más comunes en este grupo de lo que se esperaría en
relación a otras formas de trastornos y a consideraciones epidemiológicas
(Chugani et al. 2001; Kreppner et al. 2001). Un estudio interesante de
individuos vulnerables y no vulnerables a la depresión relacionó la
capacidad de control atencional, el trastorno del estado de ánimo y el
cuidado maternal (Ingram y Ritter 2000). El estudio demostró que el
estado de ánimo negativo inducido podría provocar errores en el
monitoreo atencional de los individuos vulnerables a la depresión (en
términos de haber tenido un episodio de depresión en el pasado), si
también tenían una historia de pobre cuidado materno. Desde el punto
de vista de nuestro modelo de psicopatología límite, argumentamos que
un sistema de control atencional debilitado es una consecuencia
probable de la desorganización del apego, quizá ligado a una débil
representación del afecto y que menoscaba el desarrollo de la
mentalización así como el funcionamiento apropiado en el desarrollo
posterior. Es probable que más tarde el trauma debilite la regulación de
la atención y esté asociado con fracaso crónico del control inhibitorio
(Allen 2001; Schore 2003)
Existe una extensa evidencia de limitaciones en la capacidad de control
voluntario en pacientes con TLP. En la tarea clásica de control
voluntario, la prueba de denominación de colores (Stroop), los pacientes
con TLP muestran más errores y retardo en las respuestas de palabras
emocionales en relación a controles normales (Arntz et al. 2000). Es
importante tener en mente que éstos, como todos los déficit cognitivos de
individuos con TLP, son limitaciones que se manifiestan en dominios
emocionalmente problemáticos de la vida del paciente. Cuando un
individuo con TLP es confrontado con la amenaza de abandono, rechazo
o abuso, empieza a utilizar sus sistemas cognitivos de modo primitivo.
Por ejemplo Korfine y Hooley (2000) utilizaron un paradigma dirigido de
olvido cuando a los sujetos se les pide no tratar de recordar palabras que
más tarde se les pide recordar. Entre otras capacidades esta tarea mide
el grado en el que los pacientes son capaces de usar el control voluntario
para excluir cosas de la conciencia. Los hallazgos indicaron que los
sujetos con TLP tuvieron dificultades con esta tarea (p.ej. recordar
palabras que se les había pedido no recordar) cuando las palabras se
relacionaban a asuntos límite específicos como abandono, rechazo, enojo
y furia, autodaño, u otros relacionados con falta de cuidado o de
empatía.
123
Desorganización del apego.
124
Establecimiento del “self ajeno”
El self Ajeno
Internalización de un
desmarcada estado mental no
o ambas
contingente como parte del self 125
El niño, incapaz de ‘encontrarse’ a sí mismo como un ser intencional
internaliza una representación del otro dentro del self
Fig. 3.3 Nacimiento del self ‘ajeno’
126
representaciones internas insoportables. Aparentemente coercitivo, el
comportamiento manipulador refleja la inhabilidad del individuo para
contener la incoherencia de su estructura del self. Desafortunadamente,
al desempeñar esta función, volviéndose, por ejemplo, colérico y punitivo
en respuesta a una provocación inconsciente, la figura de apego está, en
el peor estado posible para ayudar a restaurar la afectada función
mentalizadora del sujeto, ya que ha perdido contacto con su mundo
mental. Así, el modelo de trabajo interno (MTI) deteriora además las
posibilidades del niño para establecer una estructura agentiva del self.
El mecanismo descrito aquí puede ser un ejemplo prototípico de la
noción psicoanalítica sobre la identificación proyectiva patológica (Klein
1946a) o, más específicamente, lo que Spillius (1994) ha llamado
“identificación proyectiva evocatoria”. Para ponerlo en palabras más
simples: el apego desorganizado está arraigado en un self desorganizado.
La investigación sobre el apego ha demostrado que la secuela del apego
desorganizado en la infancia es un comportamiento extremadamente
controlador y dominante durante la infancia media (ver Solomon y
George 1999). El individuo, cuando está solo, se siente inseguro y
vulnerable por la proximidad de una representación torturante y
destructiva de la que no puede escapar porque es experimentada desde
el self y no de afuera del self. A menos que su relación permita la
externalización, se siente casi literalmente en riesgo de desaparecer, de
sufrir una fusión psicológica y de la disolución de todos los límites de la
relación. Tal necesidad de externalizar la parte ajena del self puede servir
inadvertidamente para recrear relaciones donde el perseguidor es
“generado” afuera en forma de relaciones de agitación emocional y
negatividad significativa (Fig. 3.4)
Falla en la mentalización
128
experimentado trauma. Los niños maltratados en edad de caminar,
tienen dificultades para aprender a usar palabras del estado interno
(Cicchetti y Beeghly; Beeghly y Cicchetti 1994). Los niños que sufrieron
negligencia presentan mayor dificultad para discriminar la expresión
facial emocional y los niños físicamente abusados muestran respuestas
con tendencia a la expresión agresiva y mayor varianza en la
interpretación facial del afecto (Pollak et al. 2000). Un estudio de niñas
canadienses sexualmente abusadas demostró que las niñas con historia
de abuso sexual tienen puntuaciones menores en la FR en las
entrevistas de apego infantil (CAI por sus siglas en inglés) en relación al
self que controles pareados demográficamente (Normandin et al. 2002).
En el mismo estudio, se observó una fuerte relación entre la disociación
y la baja FR de las niñas abusadas. Mientras que el 75% de aquellas con
baja FR en el CAI tuvieron puntuaciones altas en disociación, solo 20%
de aquellas con alta FR parecieron estar disociados. Adultos jóvenes que
han sufrido maltrato, tienen más dificultad con la prueba de leer la
mente en los ojos (una medida relativamente simple de mentalización
implícita que consiste en identificar fotografías con uno de cuatro
estados mentales) (Fonagy et al. 2001). En una investigación posterior
encontramos que mientras la evaluación “objetiva” del maltrato (a través
de la Corte o de los registros de SRS (Servicios Sociales y de
Rehabilitación)) está relacionada a la mentalización explícita medida a
través de la FR, las medidas implícitas del AAI, predicen reportes de
abuso subjetivos (“¿Qué tan abusado te sientes?) (Fonagy et al. 2003).
Hemos sugerido que una clave para la comprensión de los TP severos es
la inhibición de la mentalización, quizá prototípicamente en respuesta al
trauma. Hemos discutido que los pacientes con TLP evitarán
defensivamente pensar acerca de los estados mentales de sí mismos y de
otros, ya que estas experiencias los han llevado a vivencias de
insoportable dolor en el curso del maltrato (Fonagy 1991). Especialmente
en individuos en quienes la capacidad para la mentalización está ya
debilitada, el trauma puede traer un colapso completo. El colapso de la
mentalización en cara al trauma conlleva a la pérdida parcial de la
conciencia de la relación entre la realidad interna y la externa (Fonagy y
Target 2000). Donde la habilidad para mentalizar está perdida, los
modos de experimentar la realidad psíquica que preceden el logro de la
mentalización en el desarrollo normal vuelven a emerger. El modo de
“equivalencia psíquica” es aparente cuando el individuo traumatizado
comienza a temerle a su propia mente, no queriendo pensar. Las escenas
retrospectivas son aterradoras ya que son recuerdos vividos en el modo
de equivalencia psiquica. La alternativa a este modo de funcionamiento,
el sucesor del modo de simulación de realidad psíquica, es la disociación
al enfrentar el trauma. El rasgo más característico de la traumatización
es la oscilación entre estos dos modos de experimentar la realidad
interna.
129
Existe considerable evidencia que es consistente con la afirmación de
que los individuos con historia de abuso que están limitados en su
capacidad para pensar acerca de los estados mentales de ellos mismos y
de los demás en el AAI tienen altas probabilidades de tener un
diagnóstico de TLP (Fonagy et al. 1996). Este hallazgo ha sido replicado
por otros investigadores con otras muestras traumatizadas. Por ejemplo,
en el estudio de Proceso-Resultado de Kortenberg-Leuven con
tratamiento para TP de pacientes internos (Vermote et al. 2003), se
reportó una correlación negativa significativa entre la FR medida en el
Inventario de Relaciones Objetales (Blatt et al. 1996) y el diagnóstico de
TLP con el SKID-II e incluso una correlación más fuerte con la
observación clínica de autodaño.
Algunos otros hallazgos son consistentes con la afirmación central de
que los TP severos están marcados por una falla en la mentalización
contra el exitación emocional. (1) existe algo como “déficit en la
percepción interpersonal” en los pacientes con TLP llevando a estos
pacientes a ser malos para hacer juicios de personalidad y para las
situaciones interpersonales. Por ejemplo, en un estudio, se les pidió a los
pacientes que vieran algunos cortos de videos con temas emocionales
centrados en el abandono, rechazo y abuso y se les pidió que escribieran
sus reacciones espontáneas a las seis personalidades de la película
(Arntz y Veen 2001). Los resultados sugieren que los TP severos
estuvieron asociados con evaluaciones pobremente diferenciadas con un
bajo número de dimensiones de rasgo y poca complejidad en las
evaluaciones de las personas. (2) los pacientes con TP severos tienen
dificultades inesperadas para reconocer los afectos y manifiestan
síntomas semejantes a los de alexitimia. Por ejemplo, en un estudio,
individuos con TASP fueron comparados con un grupo control normal, se
encontró una elevación altamente significativa de la Escala de Alexitima
de Toronto que no estuvo asociada con trastorno psiquiátrico general
(Sayar et al. 2001), (3) el maltrato durante la infancia y la adolescencia
lleva a profundos déficit en las relaciones interpersonales que pueden ser
interpretadas como consecuencia de una falla de mentalización. Esta
literatura fue revisada en parte en el Capitulo 1. Por ejemplo,
recordaremos que las habilidades para la regulación emocional de los
niños maltratados han mostrado ser menos adaptativas que las de
controles no maltratados (Shields et al. 1994; Shields y Cicchetti 1997) y
que niñas de 6 a 12 años sexualmente maltratadas demuestran niveles
más bajos de comprensión emocional tanto para la ira como para la
tristeza en comparación a sus pares no maltratados (Rogosch et al. 1995;
Shipman et al. 2000). (4) En un estudio de una variedad de indicadores
verbales de mentalización, se encontró que los diagnósticos de TP eran
mejor predichos por una combinación de mentalización pobre de los
propios afectos negativos, baja FR medida en el AAI, y pobreza en las
defensas de alto nivel (Bouchard et al. en revisión), (5) El maltrato
130
temprano tiene probabilidades de tener su impacto a largo plazo sobre la
capacidad de formar relaciones interpersonales románticas a través de
los trastornos para la mentalización específica del apego. Consistente con
esto, es el estudio de seguimiento de prescolares referidos por maltrato al
Hospital Preescolar de Menninger (Fonagy et al. 2003) el modelo
estadístico de mejor ajuste de la relación de la adversidad temprana, la
FR adulta y el funcionamiento de personalidad adulto mostró que la
mentalización relacionada al apego puede ser el mecanismo a través del
cual la adversidad temprana en la infancia deteriora el funcionamiento
en las relaciones románticas adultas. El maltrato adolescente
(probablemente asociado con abuso sexual) tiene solamente un pequeño
efecto adverso directo en las relaciones románticas, el cual no está ligado
a la mentalización una vez que la adversidad temprana fue controlada.
131
funcionamiento cerebral consistentes con trastornos en la mentalización,
como Mollon (2002) lo describió. Arnsten (1998; Arnsten et al. 1999) y
Mayes (2000b; 2002) han vinculado el estrés extremo con alteraciones en
las dinámicas de la regulación de la exitación de una manera altamente
relevante al trauma. Describen cómo los niveles elevados de
norepinefrina y dopamina interactúan entre sí y activan de manera
distinta subtipos de receptores para alterar el balance entre el control
ejecutivo prefrontal y el control automático posterior subcortical sobre la
atención y el comportamiento. Niveles leves a moderados de exitación
están asociados con un óptimo funcionamiento prefrontal y de esta
manera con el empleo de representaciones mentales flexibles y
estrategias de respuestas que conducen a una resolución compleja de
problemas. Por otro lado, niveles extremos de exitación disparan un
interruptor neuroquímico que cambian al individuo hacia una
dominancia posterior cortical-subcortical en la que la vigilancia, la
respuesta de lucha o huída y la memoria mediada por la amígdala
predominan. En efecto, altos niveles de estimulación excitatoria (en los
receptores alfa-1 adrenérgico y D1 dopaminérgico) apagan a la corteza
prefrontal. Este interruptor en el control atencional y comportamental es
adaptativo en el contexto de peligro que requiere respuestas automáticas
rápidas. No obstante, Mayes (2000b) señala que experiencias tempranas
estresantes y traumáticas pueden permanentemente dañar el
funcionamiento prefrontal para enfrentar el estrés, de maner que las
respuestas posteriores subcorticales toman el control de la atención y el
comportamiento, deteriorando las representaciones mentales flexibles y
el afrontamiento de situaciones. En línea con esta sugerencia, se
encuentra la observación de que el N-acetil-aspartato (NAA), un
marcador de la integridad neural, se encuentra disminuido en la región
cingulada anterior de la corteza prefrontal medial de niños y
adolescentes maltratados (De Bellis et al. 2000).
Estas propuestas acerca de la disfunción en la regulación de la exitación
y la alteración del balance del funcionamiento cortical prefrontal
posterior son consistentes con estudios de neuroimagen que emplean la
provocación del síntoma en personas con TEPT. Como hemos visto en el
Capítulo 1, tales estados post-traumáticos inducidos están asociados con
una disminución en la actividad prefrontal medial y cingulada anterior
(Rauch et al. 1996; Bremmer et al. 1999a,b; Lanius et al. 2001; Shin et
al. 2001). Una observación similar fue reportada en un estudio de TEP
que comparó mujeres sexualmente abusadas que sufrían TEPT con
mujeres de historia similar sin el trastorno. Las mujeres que
presentaban el TEPT tuvieron menor flujo sanguíneo en el cingulado
anterior durante la imaginación del evento traumático (Shin et al. 1999).
Esto sugiere que algunos síntomas del TLP pudieran estar vinculados a
un deterioro del funcionamiento de la corteza prefrontal medial (Zubieta
et al. 1999). Van der Kolk y colegas observaron los hallazgos que
132
mostraban la desactivación del área de Broca en estados post-
traumáticos como indicativos del “terror sin habla” y concluyeron que, en
tales estados, “el cerebro está “teniendo” su experiencia. La persona
puede sentir, ver o escuchar los elementos sensoriales de la experiencia
traumática, pero puede estar psicológicamente impedida para traducir
esta experiencia en lenguaje comunicativo” (p. 131). Así el alertamiento
disfuncional puede ser parte de la re-emergencia del estado subjetivo que
hemos descrito como equivalencia psíquica.
Proponemos una sinergia entre las defensas psicológicas, el desarrollo
neurobiológico, y cambios en la actividad cerebral durante los estados
post-traumáticos de manera que la actividad de mentalizar está
comprometida. El cambio en el balance del control cortical frena a la
persona traumatizada tanto en el modo psíquico equivalente, asociado
con una inhabilidad para utilizar representaciones alternas de la
situación (p.ej. funcionamiento en el nivel de representaciones primarias
en lugar de secundarias) mucho menos la habilidad para explicar el
estado de la mente (metarepresentación), o en el modo de simulación,
asociado con estados de desapego disociativo.
133
La impulsividad en el TLP puede ser vista como representaciones de
actos intencionales generados por la “postura teleológica” (ver p. 80). El
principio de la acción racional aún guía los actos impulsivos pero como
una función de la evidencia disponible acerca de los aspectos
“pragmáticos” de un objeto meta, acerca de las restricciones
situacionales específicas en acción y acerca de las restricciones
disposicionales características del actor. Así, la intención principal
frecuentemente no es atribuida al otro y las consecuencias de la acción
no son predichas, llevando comúnmente a grandes conflictos
interpersonales y otros desastres sociales. Solo metas visibles
(concretas) de la acción son aceptadas como válidas. (El contacto físico
real es necesario para generar una experiencia de ser amado. Inferir ésto
de las acciones de los demás o de lo que dicen es insuficiente, vacío y
falto de significado)
134
notado, es de alguna manera ilusoria. Esta ilusión es mantenida
normalmente por el comentario narrativo continuo sobre el
comportamiento que la mentalización provee, el cual llena los espacios y
nos hace sentir que nuestras experiencias son significativas. En la
ausencia de una capacidad robusta para mentalizar, con patrones de
apego desorganizados, la desorganización de la estructura del self es
revelada claramente.
Pero cuando el trauma inhibe la mentalización, el self repentinamente es
experimentado como incoherente. Hay partes dentro que se sienten como
el self, sin embargo también se sienten substancialmente diferentes,
algunas veces hasta persecutorias. La naturaleza persecutoria de la
parte ajena del self, surge como secuela del maltrato durante la infancia,
la adolescencia o incluso la vida adulta. Anna Freud describió el proceso
por medio del cual el niño tiene como meta ganar control sobre fuerzas
externas poderosamente hostiles a través del proceso de identificación
con el agresor (Freud 1936). Si la cohesión de la estructura del self ha
sido debilitada por una mentalización limitada y la discontinuidad en el
self representada por la parte ajena del self está bien establecida, la
“identificación” con el agresor tiene más probabilidades de ocurrir con la
ayuda de esta parte ajena de la estructura del self. En un leve
desacuerdo con Anna Freud, no vemos este proceso como identificación,
ya que esto implicaría (siguiendo la aclaración de Sandler (1987a) sobre
el concepto) un cambio en la forma del self en la dirección de lograr más
similitudes con la figura abusiva. Es más bien, un tipo de “colonización”
de la parte ajena del self derivada de la imagen del niño o del adolescente
del estado mental del abusador.
El objetivo de la estrategia es tener un sentimiento de control sobre lo
incontrolable. Ésta finalmente es una solución altamente desadaptativa,
ya que la persecución de la persona agresora es ahora experimentada
desde dentro. Una parte de la estructura del self se percibe como deseosa
de destruir el resto del self. Este pudiera ser un aspecto del impacto
masivo que el maltrato puede tener sobre la autoestima de aquellos que
son sujetos de abuso (p.ej. Mullen et al. 1996). Ellos se sienten malvados
porque han internalizado la maldad en la parte del self que está más
desacoplada del self, pero que sin embargo es parte del self. Una manera
de hacer frente al intolerable dolor que este self autopersecutorio
representa dentro del self es la externalización en el otro que está
físicamente próximo. La parte del self que es tan dolorosa, es forzada a
salir y otro ser físico es manipulado y embaucado hasta que se comporta
de una manera que lleva al paciente a sentir que ya no posee la parte del
self ajena y persecutoria (ver Figura 3.5). La única manera en que el
individuo puede lidiar con esto es externalizando constantemente estas
partes ajenas de la estructura del self en alguien más, de manera en que
pueda sentirse completo. En el nivel más simple, el mundo se vuelve
entonces terrorífico porque las partes persecutorias son experimentadas
135
desde afuera. En un nivel más complejo, se vuelve esencial sentir las
experiencias ajenas como poseídas por otra mente de manera en que esta
otra mente está en control de estas partes del self. Esto puede ser parte
de la explicación del porqué sorprendentemente las personas con TLP
frecuentemente se encuentran en situaciones interpersonales donde son
maltratados o abusados por la pareja.
Aunque se acepte que la relación entre el maltrato infantil y el TLP es
compleja, las estadísticas de las secuelas del abuso sexual infantil
parecen Representación del self
Self ajeno torturador
Externalización
Fig. 3.5 La auto destrucción y externalización que siguen al trauma: el comportamiento coercitivo, controlador es
usado para reducir la experiencia del estado de ataque insoportablemente doloroso desde el interior –la
externalización se convierte en una cuestión de vida o muerte.
muy relevantes a este punto. Es sabido que las víctimas de abuso sexual
en la infancia que son re-victimizadas tienen más probabilidades de
sufrir severos problemas de salud mental incluyendo (como
frecuentemente hemos visto) TLP. De acuerdo a un estudio, el 49% de
mujeres abusadas en comparación al 18% de mujeres sin experiencia de
abuso sexual habían sido golpeadas fuertemente por sus parejas (Briere
y Runtz 1987). En un extenso estudio con una muestra representativa de
San Francisco (Russel 1986) entre el 38% y el 48% de las mujeres
abusadas (dependiendo de la severidad del abuso) tenían esposos
físicamente abusivos, en comparación al 10 a 17% de mujeres no
abusadas. Esto de ninguna manera debe interpretarse como que los
hombres golpeadores son menos culpables. Los individuos con
experiencias de maltrato parecen estar atraídos a individuos que pueden
136
maltratarlos con el fin, según nosotros, de incrementar la oportunidad de
externalizar los estados mentales intolerables acerca de ellos mismos.
Como puede esperarse en base a esto, muchos asaltos sexuales sufridos
por personas universitarias sobrevivientes de abuso sexual son
ocasionados por un individuo conocido (Gidycz et al. 1995). De hecho,
una encuesta demostró que el 81% de los asaltos sexuales adultos
experimentados por mujeres re-victimizadas fueron perpetrados por un
hombre conocido de estas mujeres (Cloitre et al. 1997)
137
self-objeto-afecto son el corazón de las intervenciones terapéuticas. No
diferimos de los terapeutas de PFT en la enfatización del proceso de
externalización, pero estamos mucho menos preocupados con la
aparente relación que se establece entre el terapeuta y el paciente. En
nuestro modelo, las relaciones de rol establecidas por el paciente a través
del proceso de transferencia son consideradas preliminares a la
externalización de las partes del self que el paciente desea desechar. Para
alcanzar un estado de relación donde la parte ajena del self es vivida
afuera más que adentro, el paciente necesita crear una “relación” con el
terapeuta a través de la cual se alcance esta externalización. El paciente
sutil e inconscientemente manipula al terapeuta a experimentar
sentimientos particulares intensos, algunas veces pensamientos muy
específicos. Originalmente, esto pertenece al paciente pero tras un
periodo de interacciones coercitivas son vistas tranquilamente por el
paciente como externas, en la mente del terapeuta. Una vez que se
alcanza la externalización, el paciente no tiene más interés en la relación
con el terapeuta y de hecho puede repudiarlo totalmente. En estos
momentos, el terapeuta puede sentirse abandonado. Algunos casos de
violaciones a los límites pueden estar relacionados a la dificultad del
terapeuta para enfrentar el rechazo implícito que conlleva el deseo del
paciente de distanciarse de la parte de su mente que ya no le pertenece.
Enfocar la atención del paciente a la relación puede ser sentida por éste
como un sabotaje a sus intentos de separase de la parte desposeída de si
mismo y puede en consecuencia ser contraproducente y llevar al
paciente a terminar prematuramente el tratamiento. El foco del
terapeuta de la PFT es la díada que se establece a través de la
externalización.
Auto-daño
138
aplaza los afectos intolerables. Los intentos de auto-mutilación son más
comunes cuando el paciente está solo, o cuando está viviendo la pérdida
del “otro” quien en ese momento podría haber estado cumpliendo con la
tarea de ser el vehículo de la parte ajena persecutoria del self.
Suicidio.
139
o externamente surgen de una vulnerabilidad consecuente a (1) pobre
contingencia en la responsividad de los cuidadores, y en relación a esto
(2) debilidad de las representaciones secundarias de los estados
psicológicos los cuales a su vez traen (3) una persistencia del modelo
dual de realidad psíquica. Con (4) actos de brutalización en el contexto
de relaciones de apego que frecuentemente incluyen exposición a
violencia doméstica no solo victimización directa, ocurren dos cambios
estructurales más: (5) la identificación con el agresor lleva a la
colonización de la parte ajena del self por la figura abusiva y (6) la
vulnerabilidad a una mente malévola trae consigo la inhibición defensiva
de la capacidad para mentalizar. (7) El acto de violencia, en sí mismo, es
usualmente la consecuencia de una falla en
Falla en la ‘Interruptor’
MTI Controlador para el
Mentalización alertamiento
Modo de
Equivalencia
Postura simulación
Psíquica
teleológica Revela Revela
El Self Ajeno
Establece Coloniza
Fi. 3.6 Modelo de apego de la psicopatología relacionada con el trauma.
140
vergüenza se vive no solo como una idea o sentimiento sino como si
poseyera la capacidad de destruir el self. La destrucción del otro a través
de la violencia es una expresión de la esperanza de la destrucción del self
ajeno; es un acto de esperanza o liberación y es frecuentemente asociado
con la elación y solo más tarde con el arrepentimiento. La ausencia de la
mentalización en estos momentos es por supuesto un asunto que se
puede dejar para más tarde.
(10) Al no ser capaz de ver al otro como un ser intencional, la falta de
empatía o identificación con su dolor o sufrimiento quita lo que es
probablemente un obstáculo evolutivo a la violencia contra organismos
de la misma especie. En sí misma, la falta de empatía es insuficiente: es
una condición necesaria pero no suficiente para la violencia. Como
hemos visto, hay mucho más que la falta de empatía en la violencia
interpersonal. El acto de violencia puede representar la restauración
perversa de una función mentalizadora rudimentaria. Impulsivo o
calculado, el acto violento es rara vez un acto de ira ciega. Más bien, es
un intento desesperado de proteger el frágil self contra el ataque de la
vergüenza, que frecuentemente es iniciada de manera inocente por otra
persona (el acto puede parecer desproporcionado a la provocación). La
experiencia de humillación, que el individuo trata de contener dentro de
la parte ajena del self, viene a representar una amenaza existencial y es
por esa razón externalizada abruptamente. Una vez afuera, y percibida
como parte de la representación de la víctima en la mente del
perpetrador, parece ser posible de destruir de una vez y para siempre. En
este sentido la violencia es un gesto de esperanza, un deseo de un nuevo
comienzo, aún cuando en realidad es usualmente un final trágico.
Ilustración clínica5
5
Una versión más extendida de este caso fue presentada anteriormente en P. Fonagy y M. Target (2000).
Playing with reality III: The persistence of dual psichic reality in borderline patients. International Journal
of Psychoanalisis, 81(5): 853-74.
141
principio ella aprobaba su atención (e incluso la alentaba) y gradualmente
cuando “el dolor” empezó, se quedaba en blanco y esto ayudaba a su padre a
entrar en ella. Ella describe imaginarse a sí misma como una de sus muñecas
sin vida. Esta estrategia de inhibir su mentalización en respuesta a la
brutalización del apego es crítica. Era imposible para Henrietta entender cómo
su padre podía contemplar lastimarla como parte de lo que se supone era un
acto de afecto. La negación de los estados mentales era una adaptación,
distanciándola de una mente con ideas verdaderamente malévolas acerca de la
frágil niña. Al alejarse de los estados mentales del padre y de ella, fue forzada a
caer en la organización no reflexiva dentro del self -el otro ajeno.
Como hemos visto, el self ajeno es internalizado en lugar de, o incluso como
parte del self. Henrietta, maltratada y no reconocida como una niña pequeña,
internalizó una imagen de ausencia o vacuidad como la representación de su
estado de angustia. No es sorprendente, que este estado era reactivado en los
momentos de brutalización, ya que esta también era una experiencia de
sentirse no reconocida. Al abandonar temporalmente la reflexividad y destruir el
vínculo self -otro, la crueldad abusiva del padre fue internalizada en la
representación del self ajeno. Así, la parte ajena del self se volvió torturante y
vacía. Su experiencia de abuso por un maestro en un internado, después de los
once años, simplemente reforzó su organización del self profundamente
patológica. Encontrar a alguien para que fuera un vehículo para la parte
tortuosa de la representación del self de Henrietta era asunto de vida o muerte.
Su maestro fue tal vez el primero. Una serie de relaciones severamente sado-
masoquistas testificaron el hecho que él no sería el último. A través de muchas
sesiones su trágica historia se desplegó. Regularmente se había permitido ser
sexualmente maltratada por su novio. Normalmente de alguna manera se
sentía “limpiada” por la experiencia, particularmente por el sentimiento de
vergüenza que su novio expresaba por sus acciones. Pero en la última ocasión,
ella vio despreció en los ojos de él. Esto no lo podría tolerar. “Pienso que eso es
por lo que tenía que matarlo”, dijo. “No podría soportar que él pensara que self
era repugnante”. Ella le gritó a él. Él la ridiculizó y la menospreció. Ella levantó
el cuchillo mientras el se acercaba, todavía burlándose sarcásticamente, ella lo
apuñaló. Y con esta acción ella esperaba haber matado la amenaza a la
representación de su self, a su odio y humillación.
142
habría tenido que experimentar como parte de ella misma. El forcejeo,
desangramiento y sufrimiento de él eran características vitales de esta
experiencia. Su rabia no era totalmente “ciega”. Había vínculos sutiles y
específicos entre los estados emocionales que le parecían intolerables y las
emociones que atribuyó a su víctima durante el ataque.
143
psicológicas y neuropsicológicas de la memoria es en su mayoría
incompatible con la postura de que experiencias desenterradas y
aparentemente olvidadas pueden de alguna manera ser intrínsecamente
terapeúticas. Al construir una experiencia pasada putativa que hace
sentido con la forma actual de ser, sentir y pensar, es natural e
invariablemente de ayuda y quizá más útil por ser verídica que por ser de
autoayuda. Nada de esto insinúa que son los recuerdos más que los
pensamientos y sentimientos consecuentes sobre la construcción de la
memoria lo que lleva a una mayor paz interior y a una mejor capacidad
de trabajar, amar y jugar.
Mientras que el recuerdo de una persona, particularmente, de cómo era
visto por sus padres, se correlaciona fuertemente con los resultados en la
vida adulta, especialmente con los trastornos psicológicos, la
concordancia entre la percepción del niño de su experiencia y las
perspectivas de los otros es muy pobre (p.ej. Gerlsma et al. 1990; Parker
et al. 1992). Así, en cuenta retrospectiva de la infancia, estamos en
posibilidades de tener representaciones derivadas del pasado que son
irremediablemente distorsionadas por la fantasía y la defensa, que
pueden haber sido más importantes en la determinación del desarrollo
psicológico que los atributos objetivos de los padres (Sandler y
Rosenblatt 1962). La recuperación de la información del almacén es
análoga a la percepción y es influenciada por el mismo proceso “arriba-
abajo” que ha mostrado afectar la percepción (Kosslyn 1994). Por
ejemplo, las expectativas de lo que será recordado influyen en la
memoria de la misma manera en que las expectativas acerca de lo que se
va a percibir influyen lo que se ve, se escucha, etc. En otras palabras, la
memoria en algunos aspectos se parece a la percepción pero esto implica
que es al menos tan vulnerable a la ilusión y a la distorsión como la
percepción. La imaginería de la memoria es perceptual, pero la vivacidad
representa las estructuras neurales comunes a la percepción y a la
memoria y no es una confirmación de acceso a la experiencia actual,
directa.
Todo lo que sabemos sobre la memoria nos advierte acerca de la
posibilidad de tomar demasiado en serio los recuerdos personales. La
confianza subjetiva en la precisión de un recuerdo parece ser una guía
pobre. Sin embargo, el punto central de la experiencia recordada tiene
muchas más posibilidades de ser precisa que de ser imprecisa
(Christianson 1992; Heuer y Resiberg 1992; Riccio et al. 1994). Los
primeros recuerdos de los eventos traumáticos, por ejemplo, son muy
propensos a ser ampliamente precisos (Usher y Neisser 1993). El hecho
de que la memoria episódica no se desarrolle hasta los cinco años no
significa que el niño no codifique y almacene muchas experiencias que
no es capaz de recordar.
Mientras que en general los recuerdos de la infancia, aún cuando se
recuerden en la adultez, pueden ser precisos (Brewin et al. 1993) esto no
144
significa que el trabajo sistemático a través de estas experiencias es útil
en el tratamiento de pacientes con TLP. La razón de esto es precisamente
porque estos individuos tienen muchas probabilidades de haber sufrido
algún trauma durante su desarrollo. El trauma interfiere con la memoria
autobiográfica. Hemos sabido esto por algunas décadas, particularmente
por estudios de veteranos de combate que sufrían TEPT (Fisher 1945;
Sargant 1967; Kazniak et al. 1988; Christianson y Nilsson 1989;
Bremmer et al. 1992). En particular, el trauma temprano puede
trastornar el funcionamiento normal del sistema de memoria (Teicher et
al. 1994). Se ha visto que las experiencias repetidas de maltrato generan
daño en el hipocampo (Bremmer et al. 1993b) y el hipocampo es muy
importante en la integración de experiencias en la memoria. En la
ausencia de tal función integrativa, los pacientes son propensos a
quedarse con imágenes y emociones desintegradas que son incapaces de
combinar con su narrativa de vida o auto-esquema. De esta manera,
mientras es altamente improbable que la amnesia psicógena sea un
modelo particularmente relevante para la comprensión del impacto del
trauma temprano sobre los individuos con TLP, el impacto del trauma
sobre el sistema nervioso en desarrollo podría, por supuesto, apuntar
hacia limitaciones en la capacidad de memoria de los individuos con
TLP. Se ha sugerido que los pacientes con lesiones frontales o con
lesiones del sistema límbico comúnmente manifiestan una profunda
disfunción de la memoria. Se les ha observado confabular los recuerdos y
elaborar en secreto historias que hagan sentido con los recuerdos
visuales y auditivos que recuperaron. Parece ser que los lóbulos frontales
juegan un papel clave en la atribución de una fuente al recuerdo de una
persona. Las ilusiones de un recuerdo pueden deberse a una falla en el
proceso de atribuir que monitorea cómo una imagen de la memoria ha
sido generada. Las ilusiones de un recuerdo pueden ocurrir con mayor
frecuencia cuando un individuo está tratando fuertemente de recordar.
Monitorear la fuente de la imagen de la memoria es por un momento
relajado, e información previa como conocimientos, expectativas y
creencias crea un escenario inusualmente vívido de ideas o imágenes. La
psicoterapia puede ser un contexto en el que la fuente de monitoreo está
comprometida por la intensidad de las emociones generadas. El hecho de
que el terapeuta se enfoque en recrear y revivir los recuerdos introducirá
inevitablemente un sesgo posterior. Esto es una posibilidad más que un
hecho probado. Sin embargo, el terapeuta debe estar consciente de que
las funciones de monitoreo cognitivo que normalmente están disponibles
para que los individuos se prevengan de la confusión entre la fantasía y
el recuerdo puede estar comprometida por el mismo proceso terapéutico.
Algunas personas, y nosotros no estamos entre ellas, podrían discutir
que el utilizar la reconstrucción para identificar un niño dentro del
paciente, traumatizado por (digamos) el rechazo en el tiempo en que
nació su hermano, sirve para coludirse con la necesidad del paciente de
145
evitar la ansiedad depresiva masiva asociada con el odio hacia su propio
hijo y a las múltiples raíces del odio a sí mismo. En este sentido, estos
clínicos pueden argumentar que la reconstrucción es invariablemente
algo colusoria con las defensas del paciente, al grado de que sirven para
desplazar la primitiva e intensa culpa del presente al pasado mientras
que también hace a los demás (más que al paciente) culpables.
Pensamos que la reconstrucción, de hecho tiene ese riesgo. Pero también
lo tiene cualquier intervención psicoterapéutica efectiva. Cualquier
técnica psicoterapéutica debe tomar en cuenta las defensas del paciente
(dirigiéndose al conflicto desde el punto de vista del ego) y asegurar que
es (ampliamente) aceptable para el paciente de manera en que presenta
lo que reconocemos que es inherentemente difícil de contemplar.
Creemos que la reconstrucción es probablemente esencial para el
proceso terapéutico porque: (1) provee una forma de poner la mente del
paciente en contacto con lo que previamente creía intolerable; (2) provee
un lugar donde la amenaza al ego y las metas terapéuticas están
razonablemente balanceadas; (3) genera una narrativa coherente del self
asumiéndole una continuidad histórica lo cual puede tener en sí mismo
un valor terapéutico (Schafer 1980; Spence 1994; Holmes 1998)
Mientras que la reconstrucción de cómo fueron realmente las cosas
durante la infancia puede contribuir significativamente a la acción
terapéutica, esto no significa sin embargo que el resultado de la
reconstrucción, el recuerdo de un hipotético evento autobiográfico, tiene
algo que ver con la “cura”. Es el proceso de re-trabajar las experiencias
actuales en el contexto de otras perspectivas, en este caso de la infancia,
lo que creemos que es curativo. El componente crucial es la provisión de
una perspectiva o marco para interpretar la subjetividad que está más
allá de lo que el paciente tiene ya acceso a apartar del encuentro
analítico. Pero la “otra perspectiva” no necesita ser la infancia del
paciente, sino que puede ser la experiencia actual del terapeuta, o la
manera en que el paciente es experimentado por los demás cercanos a él
(como en el grupo terapéutico descrito en este volumen por ejemplo).
Dada la especificidad histórica, teórica e incluso geográfica del enfoque
psicoterapéutico en reconstrucciones históricas particulares (tomando
escenas primordiales de recuerdos, rivalidad fraterna, trauma del
nacimiento, entrenamiento para el baño, abuso sexual, trauma de
separación etc.) es muy poco probable que un tipo específico de
reconstrucción sea esencial; la creación de una narrativa es
posiblemente de mucha ayuda. La exploración profunda de la
subjetividad de las perspectivas alternas es casi esencial. El preguntar
sobre maneras actuales de ser y de pensar, inevitablemente implicadas
en cualquier acto de reconstrucción, en sin duda terapéutico.
No todas las formas de interpretación de la experiencia presente como
reminiscencias tienen el mismo riesgo. La interpretación de los síntomas
físicos actuales como recuerdos del cuerpo (Dewald 1989; Kramer 1990)
146
que representan eventos traumáticos de la infancia, particularmente
experiencias sexuales en una edad temprana (Frederickson 1992)
pueden ser injustificados. Los mismos síntomas físicos pueden emerger
en ausencia de abuso sexual infantil (ASI). Los síntomas corporales
pueden ser consecuencia de creencias fuertemente sostenidas más que
de experiencias reales, de la misma forma en que los cambios dramáticos
del cuerpo pueden ser causados por creencias (Early y Lifschutz 1974;
Roediger et al. 1993). La interpretación de gestos inusuales o de
comportamientos extraños como evidencia de ASI debe ser relativamente
común, pero probablemente es también malaconsejado. Muchos
consideran que las reacciones conductuales son la respuesta más común
al trauma infantil, particularmente durante el periodo de la infancia
(Dewald 1989, Terr 1991, 1994); la noción de la memoria de
procedimientos provee una buena base psicológica para este punto de
vista (ver Clyman 1991), pero el vínculo con el trauma no es de ningún
modo convincente (Hartmann 1984). De hecho, mucha de la experiencia
temprana es probablemente codificada en términos de procedimientos.
Así, no hay razón para creer que las experiencias traumáticas son
específicamente más propensas a ser codificadas de esta manera,
tampoco está claro porqué las reenactuaciones serían de recuerdos
precisos en lugar de fantasías.
La interpretación del contenido manifiesto del sueño como recuerdo
tampoco es aconsejable. A pesar del escepticismo de Freud (Freud 1900),
algunos terapeutas parecen interpretar el contenido manifiesto de los
sueños literalmente, como reflexiones precisas de recuerdos tempranos
Schuker 1979; Williams 1987; Bernstein et al. 1990). No hay evidencia
psicológica para apoyar esta idea (Horne, 1988) y es más probable que
los sueños que describen ASI reflejen el contenido de las sesiones de
terapia (Nielsen y Powell 1992) más que se verifiquen hipótesis acerca de
experiencias traumáticas tempranas.
El aumento inadvertido en la confianza del paciente en recuerdos vagos y
el tratamiento de éstos como claros recuerdos, puede servir para
inmunizar al paciente contra la duda apropiada (Olio 1989; Blume 1990;
Courtois 1992). Tratar la duda natural como un indicador de resistencia
o defensa puede también incrementar la confianza del paciente en la
precisión de sus recuerdos, lo cual pude alterar sus estrategias
inconscientes y llevarlas a producir posteriormente, recuerdos
fortificados de maltrato (Haaken y Schilaps 1991; Yapko, 1993). Los
terapeutas algunas veces hacen afirmaciones “expertas” inapropiadas
acerca del tipo de representaciones mentales que esperan ver en
pacientes con historia de abuso. Sin embargo, mucha de la experiencia
terapéutica en esta área es muy limitada. No les permite hablar de ASI
en general y el exponerse a individuos que no han sufrido trastornos
psiquiátricos a pesar de haber sufrido ASI, es si acaso, mínima. Es casi
imposible para ellos, saber cuáles aspectos de las representaciones del
147
paciente están causalmente ligadas con la experiencia de ASI y cuáles se
derivan de una patología familiar o de otros factores en la etiología del
trastorno psiquiátrico. Nosotros mencionamos estos problemas como
fondo racional de nuestro cuidado al explorar las historias de nuestros
pacientes y casi nuestro único foco en la experiencia psicológica actual
del paciente.
Conclusión
148
psicosocial pero que parecen haber sufrido pocos o ningún efecto
adverso. Tiene sentido conceptual, entonces, que el promover la
mentalización debería ser un punto central en la intervención
terapéutica si deseamos poner a los modos primitivos de funcionamiento
mental de los individuos límites bajo mejor regulación y control.
149
4 Modelos actuales de tratamiento para el
trastorno límite de la personalidad
150
paciente, mientras que otras están supuestamente separadas. En
nuestro programa de tratamiento, la atención psiquiátrica está integrada
dentro del tratamiento y no colocada aparte para asegurar que las
prescripciones y otros aspectos de los cuidados psiquiátricos y sociales
se realicen con información completa por los procesos de transferencia y
contratrasferencia. La medicación es prescrita por los miembros del
equipo de tratamiento y es considerada en el contexto de las cuestiones
de transferencia y contratransferencia que se presentan dentro de la
psicoterapia individual y de grupo (ver p. 195).
A pesar de que existe un traslape entre las terapias en el marco del
tratamiento, varias características de nuestro enfoque de tratamiento son
distintas de otros enfoques importantes. Por ejemplo, el tratamiento
basado en la mentalización (TBM) es una terapia a relativamente largo
plazo, mientras que otras lo son a corto plazo (p.ej. la TAC se recomienda
por 24 sesiones); algunas terapias utilizan contratos, mientras que otras
no; algunas permiten contacto con el terapeuta fuera de las sesiones,
mientras que otras lo desaconsejan activamente. Estas variaciones en el
marco y la teoría de los enfoques se resumen en la Fig. 4.1. Se
encuentran diferencias tanto dentro de la teoría como en la traducción
de esos principios a la práctica, especialmente en la forma y contenido de
intervenciones clínicas. Hasta este punto las diferencias teóricas no son
simplemente matices de diferencias intelectuales, sino que determinan
cómo la terapia es practicada actualmente. En la siguiente sección,
resumiremos nuestro tratamiento del TBM.
151
La psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) es un enfoque
psicodinámico único en tener un marco teórico de referencia coherente y
un conjunto de procedimientos técnicos bien manualizados que incluye
medidas de adherencia (Yeomans et al. 1992; Clarkin et al. 1999;
Kernberg et al. 2002a). Sus raíces se encuentran en la teoría de la
organización límite de la personalidad (OLP) de Otto Kernberg (1967),
quien define que la OLP está caracterizada por (a) difusión de identidad,
(b) defensas primitivas, (c) prueba de la realidad generalmente intacta
pero variable, y (d) relaciones objetales características. La difusión de
identidad, término que tiene su origen en el trabajo de Eric Erikson
(1959), es visto como arraigado en las representaciones del self
disparatadas, desconectadas (escindidas), las cuales no son coherentes
dentro de un concepto organizado del self . Así que la difusión de
identidad es un reflejo de la falla en el desarrollo esperado de la
integración de aspectos del self. Las defensas primitivas (escisión,
idealización/devaluación, identificación proyectiva) son residuos de fases
tempranas de desarrollo, y lo que Melanie Klein (1937) ha descrito como
la posición esquizo-paranoide. Mientras que el TLP y la organización
psicótica de la personalidad (OPP) tienen en común tanto las defensas
primitivas como la difusión de identidad, la calidad de las pruebas de
realidad distingue al TLP de la OPP. A diferencia de la OPP, los
individuos con TLP son capaces de diferenciar el self del no self, realidad
interna de la externa, y tienen empatía con los criterios sociales de la
realidad. Debe hacerse notar que esta distinción entre el TLP y la OPP
podría no ser tan clara como originalmente lo sugirió Kernberg. Los
síntomas psicóticos han sido cada vez más comúnmente notados en
individuos con un diagnóstico formal de TLP (Gunderson 1984).
Se ha visto que los individuos con TLP manifiestan pobre control
de sus impulsos y pobre tolerancia a la ansiedad debido a una debilidad
del ego, la cual es general; no específica. Las defensas primitivas también
interfieren con las relaciones de objeto actuales y la limitada capacidad
de sublimar se interpone con la capacidad de desempeñar un trabajo
productivo. El dominio de las relaciones de objeto parcial opuesto a las
de objeto completo, y además, la falla de estructuralización completa,
deja al individuo con TLP con una patología del super self
potencialmente severa (tendencias antisociales) y, más comúnmente,
alteraciones profundas de funcionamiento sexual (inhibición de la
sexualidad y sexualidad caótica). El modelo de Kernberg es sofisticado en
términos de la causalidad putativa del TLP y considera tanto las
vulnerabilidades genéticas como neurofisiológicas. La ruta final común
asumida es a través de una afectividad anormal, particularmente altos
niveles de agresión. Se asume que la integración de las representaciones
de objeto buenas y malas es socavada por altos niveles de agresión,
proyectados hacia el objeto, el cual es experimentado por el infante como
152
una amenaza insoportable y aterradora. Nunca se alcanza la ‘posición
depresiva’ que percibe el objeto bueno y malo como uno sólo, ni el
reconocimiento del rol de uno mismo en la distorsión. Se asume que bajo
los estados pico de afecto, el infante internaliza las representaciones del
self con relación al otro. Más allá, se asume que éstos inicialmente se
funden en aquéllos con afecto positivo y en aquéllos con afecto negativo.
Si el niño está predispuesto ambiental o constitucionalmente a darle más
peso a las experiencias negativas que a las positivas, las primeras serán
aisladas y separadas y no se solucionará la escisión original normal del
desarrollo. Por ejemplo, una representación de la relación que reúne una
figura maltratada (self) con una representación de objeto de una figura
severa de autoridad acompañada de temor podría existir junto con una
representación del objeto como una figura ideal, generosa y el self como
aniñado y dependiente. El afecto asociado con la representación de la
relación -objeto es amor. Factores temperamentales pueden también
jugar un papel en la interrupción de las relaciones de objeto,
particularmente en el ámbito de alcanzar capacidades apropiadas para la
autorregulación. Factores etiológicos fuera del individuo incluyen
patología de relaciones tempranas de cariño, trauma dentro y fuera de la
relación y patología familiar. Los individuos con agresión dominante,
características antisociales, relaciones de objeto severamente
restringidas y sublimación pobre debido a baja inteligencia y a continuos
cambios de vida son considerados más susceptibles a responder de una
manera pobre a la intervención terapéutica.
EL enfoque terapéutico de la PFT está basado en la suposición de
un mundo mental habitado por relaciones de objeto duales. En el
mundo escindido del TLP, las representaciones de las interacciones
positivas entre el self y el objeto se mantienen aparte de las
representaciones de las interacciones negativas. El objetivo de la terapia
es moverse hacia la organización normal donde el individuo es
consciente de la complejidad del self y el objeto y acepta que ambos
tienen partes buenas y malas. Sin embargo, tradicionalmente en la
terapia, las pobremente integradas representaciones self -objeto del
paciente son externalizadas, de tal modo que el terapeuta puede ser visto
como una dura figura de autoridad en un momento dado, y, en el
siguiente, como una figura idealizada y generosa. Más allá, una
oscilación considerable puede caracterizar la relación con el terapeuta,
moviéndose del polo del self al del objeto, de una representación diádica
las mismas representaciones cambiando de ser benignas a negativas.
La primera etapa de la terapia puede estar marcada por un caos
considerable en las sesiones, en las cuales los terapeutas se pueden
sentir bombardeados con relaciones de objeto caóticas y contradictorias
debido a la rápida sucesión de representaciones parciales y
fragmentadas del self y del objeto. La tarea del terapeuta es tolerar la
confusión, aceptar la incertidumbre y abstenerse de realizar demasiadas
153
actividades. En el segundo paso se definen las relaciones de objeto
dominantes. En un siguiente paso, se nombra a los protagonistas de las
relaciones de objeto dominantes, mientras el terapeuta presta atención a
las reacciones del paciente. Estos pasos constituyen la estrategia
principal u objetivo a largo plazo de la PFT. Otras estrategias incluyen la
observación e interpretación de roles inversos en las parejas activas, la
observación e interpretación de vínculaciones entre los pares de
relaciones de objeto que se defienden uno del otro y por lo tanto
mantienen el conflicto interno y la fragmentación, y, finalmente, la
elaboración de la capacidad del paciente para experimentar una relación
de un modo distinto en la transferencia y revisar otras relaciones
importantes para él a la luz de este intercambio.
La psicoterapia focalizada en la transferencia de una manera útil
permite distinguir los objetivos a largo plazo arriba mencionados
(estrategias) de las tácticas y las técnicas. Las tácticas son tareas que los
terapeutas tienen que asumir en el contexto de cada sesión individual,
mientras que las técnicas son maneras consistentes y habituales de
tratar lo que ocurre de un momento a otro. Las técnicas incluyen
clarificación, confrontación, interpretación, análisis de transferencia,
administración de neutralidad técnica, y la concientización de la
contratransferencia. El manual de la PFT define cuidadosamente cada
una de estas técnicas. Por ejemplo, la clarificación se refiere a pedir
aclaraciones y datos explícitos, no a ofrecer clarificación. El manual,
entonces, protege al terapeuta de experimentarse a sí mismo como un
otro omnisciente. Al usar la clarificación, las distorsiones del paciente
pueden ser detalladas, en especial aquéllas experimentadas en el
contexto de la transferencia. La confrontación también es una
investigación honesta más que un desafío hostil. Al identificar la
contradicción en la comunicación del paciente, el terapeuta lo invita a
reflejar su aparente inconsistencia. Subyacente a esta técnica está la
suposición de que la contradicción representa distintos aspectos del self
separados entre ellos y la confrontación puede preparar el camino para
la integración. Esta clase de contradicción puede manifestarse como una
discrepancia entre los distintos canales de comunicación del paciente.
Un relato verbal de afecto puede ser pronunciado de una manera
enfadada y hostil, o, por el contrario, la contradicción puede
manifestarse en una percepción rápidamente cambiante del terapeuta a
los ojos del paciente. Las interpretaciones son concebidas como
existentes en diferentes niveles. El primer nivel concierne a la
interpretación simulada, o a interpretar defensas primitivas empeñadas
en evitar la conciencia de las experiencias internas. Un segundo nivel de
interpretación apunta a tratar el par de relaciones objetales actualmente
activas y/o su inversión. Un tercer nivel de interpretación trata el diada
que se defiende e intenta dirigir la motivación putativa de esta defensa.
154
Las tácticas de la PFT, las tareas que el terapeuta necesita tener en
mente en cada sesión con el paciente, incluyen establecer el contrato,
mantener el marco de tratamiento, seleccionar un enfoque para la
intervención, atender las prioridades generales del tratamiento, apreciar
e interpretar la transferencia positiva y negativa y las defensas
primitivas, y regular la intensidad del involucramiento afectivo. El
contrato entre el terapeuta y el paciente define las responsabilidades de
cada uno y, tanto como sea posible, protege la habilidad del terapeuta
para pensar claramente y reflexionar. El contrato provee un lugar seguro
donde las dinámicas del mundo interno del paciente pueden
manifestarse. Crea el marco para que las desviaciones del contrato
puedan ser interpretadas en etapas posteriores de la terapia. Provee un
marco organizado que permite que la terapia se vuelva un punto de
referencia en la vida del paciente. El contrato típicamente contiene
referencias sobre la asistencia, tarifas y una libre revelación de los
pensamientos y sentimientos como parte de las responsabilidades del
paciente. Las responsabilidades del terapeuta incluyen el establecer el
calendario de trabajo, tratar de entender al paciente y clarificar los
límites de su participación. El contrato es establecido después de un
proceso de diálogo que puede ser terapéutico, en el cual se identifican y
detallan las amenazas que puede constituir el paciente hacia el
tratamiento. Las amenazas más evidentes son el suicidio y conductas
autodestructivas, pero el mentir y ocultar información, el abuso de
drogas o inmiscuirse excesivamente en la vida del terapeuta pueden
también considerarse peligros significativos. El camino recomendado
alrededor del peligro de suicidio puede, a primera vista parecer algo
‘draconiano’ en la PFT. Si el paciente no siente que el impulso a
suicidarse puede ser controlado y si no está dispuesto a ir a urgencias
para ser evaluado, entonces el terapeuta arreglará una visita a la sala de
urgencias, pero después pondrá fin a la terapia. Si el paciente es
hospitalizado, la terapia se suspende hasta que sea dado de alta. Si el
paciente se rehúsa a recibir hospitalización, a pesar de que ésta sea
recomendada, el terapeuta da fin al tratamiento. Si el paciente hace
algún intento suicida en el curso de la terapia, y llama al terapeuta, el
terapeuta toma acciones al respecto, pero después pone fin a la terapia.
La elección de qué material trabajar en cualquier sesión está
guiada por cuatro principios. Primero, las intervenciones deberían
concernir a los asuntos en donde haya más afecto. Segundo, el material
a ser trabajado debería ir de la defensa hacia el impulso, lo que es, de
identificar una diada de relaciones de objeto activada como defensa y en
una segunda etapa identificar la diada impulsiva de relaciones de objeto
que lo protege de la conciencia. Tercero, muy relacionado a lo anterior,
las diadas de relaciones objetales deberían ser vistas como propensas a
alternar entre ellas en una interacción impulso-defensa, así el self puede
parecer sumiso y victimizado para defenderse de una imagen poderosa y
155
controladora. Finalmente, y como punto crucial, la PFT identifica una
jerarquía de prioridades temáticas, la cual dirige al terapeuta
inicialmente a trabajar los obstáculos para la exploración de la
transferencia p.ej. amenazas de suicidio, incumplimiento del contrato,
actuaciones dentro o fuera de la sesión. Como segundo en la jerarquía
están las manifestaciones patentes de transferencia (referencias verbales
o no verbales al terapeuta o referencias inferidas, como ver en las
pláticas del paciente sus comentarios acerca del terapeuta reubicados en
otras figuras) En tercer lugar de la jerarquía se encuentra el material no-
transferencial de carga afectiva. El manual del tratamiento trata
exhaustivamente las complicaciones de la PFT, incluyendo la erotización
de la relación de transferencia, odio hacia el terapeuta en la
transferencia, amenaza de abandonar el tratamiento, reacciones
paranoides hacia el terapeuta, la representación de experiencias
traumáticas en la terapia, etc.
Bajo óptimas circunstancias, la terapia resulta en una mayor
integración de las diadas de relaciones objetales y provoca un cambio
estructural (la formación de estructuras psíquicas del id, ego, super self
a partir de diadas de relaciones objetales). Las indicaciones de dicho
cambio incluyen una mayor habilidad por parte del paciente para
aceptar la interpretación de defensas primitivas, incrementada capacidad
de contener y tolerar la conciencia del odio, la capacidad de considerar
fantasías y confrontar el self patológico u ostentoso. El progreso está
señalado por los comentarios del paciente que indican reflexión y
exploración sobre la intervención del terapeuta. El cambio ocurre cuando
el paciente avanza hacia una mayor integración del concepto del self
simultáneamente con una mayor integración de los conceptos de otros.
La experiencia afectiva es enriquecida y modulada y los estados afectivos
y previamente desligados o separados son integrados en una
organización más coherente y mejor estructurada. Un mecanismo
posterior es identificado como un incremento en la capacidad de empatía
con relación al self y a otros y el desarrollo concurrente de relaciones
profundas.
Evaluación
156
integración con terapias farmacológicas está claramente definida con un
conjunto específico de algoritmos para tratar síntomas cognitivos
perceptuales, síntomas de desregulación afectiva y síntomas de
descontrol conductual del TLP (Sooff 1998). Existen módulos específicos
de la PFT diseñados para tratar características particulares que
complican el trastorno tales como la depresión o el suicidio. Como
paquete terapéutico, la PFT es realista en términos de intensidad y
duración, lo cual hace que su implementación generalizada rentable sea
una posibilidad real. Finalmente, es accesible para las pruebas empíricas
y, por tanto, potencialmente compatible con las demandas de la práctica
basada en evidencia.
Hay algunas diferencias considerables entre esta formulación de la
patología límite y el avanzado modelo en este volumen. Muchas de estas
diferencias son sutiles y sólo algunas tienen implicaciones prácticas. La
PFT ve la aparición del self agentivo de forma diferente que la TBM. Es
diferente en cuanto la atribución temprana del pensamiento agentivo, y
esto se puede traducir como la atribución de intencionalidad al paciente
en contextos en donde la TBM no lo haría. En segundo lugar, en el
centro de la PFT se entiende que las externalizaciones en la transferencia
son externalizaciones de representaciones mentales de relaciones self-
otro internalizadas en momentos de máximo afecto. Dentro de la TBM
muchas de esas externalizaciones no serían vistas ante todo como
relacionales, sino como externalizaciones de partes del self no
mentalizado, particularmente el self central o el self ajeno. Una
implicación técnica importante de esto es que la TBM no espera que el
paciente entienda mucho del discurso que el terapeuta verbaliza en
términos relacionales. El self y el terapeuta son experimentados y
percibidos (sin cuestionar la equivalencia psíquica), y esto
sorprendentemente sucede algunas veces sin implicaciones de relación.
En tercer lugar, y relacionado con esto, la identificación proyectiva en la
PFT es considerada como una protectora del self contra la destrucción
por agresión. Dentro de la TBM su rol principal es asegurar la coherencia
de la organización del self. En cuarto lugar, la desregulación del afecto es
atribuida a anomalías en la constitución, diferencias de temperamento,
ausencia control voluntario en la PFT, pero es vista en la TBM como una
consecuencia de falla simbólica, particularmente asociada con un reflejo
incongruente.
Existen diferencias técnicas en enfoques clínicos entre la PFT y la
TBM. Es probable que algunas de ellas puedan estar en función de las
diferencias de escenario de los dos tratamientos. La PFT es una terapia
ambulatoria, mientras que la TBM fue inicialmente desarrollada para un
escenario parcialmente hospitalario. La adaptación de la TBM a un
ambiente ambulatorio puede difuminar los tratamientos posteriores. La
PFT se ofrece en base a un costo por servicio o, el costo es cubierto en
mayor o menor medida por las compañías de seguros controladas por
157
las Organizaciones del Mantenimiento de la Salud (HMOs, por sus siglas
en inglés). La TBM se ofrece como parte integral del sistema de servicios
sociales de salud (NHS, por sus siglas en inglés), que se precia de ser
siempre gratuito en el lugar donde se otorga. Probablemente lo más
importante con relación a lo anterior es que la PFT es practicada por
experimentados terapeutas psicoanalíticos; la terapia en el contexto de
la TBM es ofrecida por enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales
supervisados por psicoanalistas. Las diferencias en el ambiente pueden
estar asociadas con diferencias en los orígenes teóricos de estos
enfoques. La PFT representa una integración más creativa de la teoría de
los impulsos y la teoría de relaciones objetales. La TBM también es una
integración, pero más específicamente una integración de la teoría del
desarrollo cognitivo y psicoanalítico y la teoría del apego.
A pesar de estas diferencias, existen muchos aspectos comunes en
los sistemas. Ambos se enfocan en el afecto y en las cogniciones
relacionadas con el afecto, enfatizan la conciencia de la
contratransferencia y piden al terapeuta considerar las representaciones
de relaciones y semejanzas entre patrones de relaciones. Ambos enfoques
rechazan la terapia psicoanalítica clásica al minimizar las
preocupaciones inconscientes profundas en favor del contenido
consciente o casi consciente. Comparten el propósito terapéutico de
alcanzar la coherencia de representación e integración y conceptualizar
su estilo de acción trabajando con sistemas de representación activados
desde el interior.
Existen algunas incompatibilidades aparentes que en un escrutinio
más cercano resultan en aspectos compartidos de estos enfoques. Por
ejemplo, la PFT hace énfasis en la neutralidad, mientras que la TBM
acepta el ‘ajuste reflexivo’. En la TBM el ajuste ocasional del terapeuta
es considerado como una concomitante necesaria de alianza terapéutica.
En la TBM se asume que el terapeuta es un vehículo esencial para el self
ajeno del paciente, y que esto permite al terapeuta percibir y reflexionar
en el self constitucional del paciente (el cual es dejado atrás trás la
externalización). Para que el paciente pueda tolerar la relación, el
terapeuta tiene que convertirse en quien el paciente necesita que sea.
Pero ambos enfoques reconocen que más allá del ajuste el terapeuta,
para poder ayudar, éste debe ser capaz de preservar una parte ‘neutral’
en su mente que sea capaz de reflejar acertadamente el estado interno
del paciente siguiendo una identificación proyectiva exitosa.
El tratamiento basado en la mentalización no incluye hacer un
contrato con el paciente. Para la PFT esta es una etapa importante en las
fases iniciales de la negociación. ¿Es posible la psicoterapia
psicodinámica para individuos con TLP sin un contrato negociado
explícitamente? Muy posiblemente no. La TBM recomienda definir las
reglas del tratamiento (ver capítulo 5); por ejemplo violencia en el
contexto del tratamiento llevará a la participación de la policía y un
158
tiempo fuera del tratamiento. El uso de alcohol y drogas, dictaminado
por dos tratantes independientes, dará como resultado una exclusión
temporal del programa. La definición de roles de los profesionales de la
salud mental involucrados en el cuidado del paciente es una parte clave
de los TBM equivalente a los aspectos del contrato en la PFT. Sin
embargo, también hay diferencias. El enfoque de equipo es una parte
importante de la TBM y podría no admitir algunos aspectos de la PFT
sobre de la definición de los roles del terapeuta, que cual implica una
separación de responsabilidades.
Hay más aspectos comunes en la estructura. Ambos tratamientos
rechazan el “comunismo”, democracia y principios igualitarios, pero
también el autoritarismo, actitudes controladoras y la argumentación
irracional de los puntos de vista. El marco autoritario tanto en la PFT
como en la TBM contrarresta los aspectos reactivos, fragmentados y poco
fiables del “tratamiento usual” que comúnmente presenta versiones
fragmentadas de los pacientes para reflejar. Ambos enfoques reconocen
que los pacientes en estos tratamientos perciben y explotan
inconsistencia y, por lo tanto, el protocolo del tratamiento tiene que
minimizar disputas inter e intraprofesionales. La PFT es la aliada más
cercana que tiene la TBM entre las terapias psicológicas.
Dialéctica
159
fraccionar el entero en componentes y evita examinar la figura completa.
El terapeuta de TDC utilizando los conocimientos dialécticos puede
abordar un problema específico desde una perspectiva basada en
habilidades, pero relacionarlo con áreas de la vida del paciente; puede
tomar la actitud de que aprender nuevas habilidades en sí mismo
pudiera no ser suficiente; puede reconocer que las habilidades usuales
deberían dejarse de lado al tiempo que se aprenden otras. Además, la
dialéctica sugiere que la realidad individual consta de fuerzas opuestas,
una tesis y una antítesis, las cuales no son estáticas; cualquier síntesis
puede liberar otro conjunto de fuerzas opuestas pero el paciente límite se
encuentra atorado dentro de polaridades sin síntesis, la más
fundamental de las cuales es aceptarse a sí mismo como es y reconocer
la necesidad de cambiar. De esta manera la realidad es vista como si
estuviera en un estado de flujo continuo y la intervención de la TDC se
trata menos de estructura y contenido que de cambio y procesos. Dentro
de este sistema de opuestos, alcanzar lo que se desea puede ser tan
problemático como no obtenerlo; aprender nuevas habilidades que lleven
al mejoramiento puede invalidar la integridad personal que ha sido
mantenida a través del sufrimiento. Esto es la dialéctica.
No es de sorprender que estos aspectos dialécticos de la TDC
coincidan considerablemente con las ideas psicoanalíticas acerca del
TLP. Por ejemplo, la dialéctica tiene mucho en común con el conflicto y
con los modelos de relaciones objetales de la psicopatología. Rey (1879)
resume a los pacientes límites como si estuvieran estancados entre los
escalones edípico y pre-edípico, entre psicosis y neurosis, entre macho y
hembra, entre posiciones esquizo-paranoidess y depresivas, entre miedo
al objeto y necesidad del objeto, entre interno y externo, entre mente y
cuerpo. Otros ven el centro del problema como un conflicto entre
necesidad de cercanía acompañado por el temor de que el objeto los
abandone, por un lado, y rechazo, retirada y renuncia de la intimidad,
por otro. Estas fluctuaciones internas y las extremas divisiones internas
descritas desde una perspectiva psicoanalítica están caracterizadas en la
TDC como fallas dialécticas. Para la TDC, la continuación del conflicto es
una falla dialéctica porque hay oposición entre posiciones con raíces muy
firmes pero contradictorias, deseos, anhelos, los cuales no han sido
trascendidos a través de la síntesis –el conflicto no ha sido trabajado.
El enfoque dialéctico es una posición filosófica o una visión del
mundo mientras que nuestra posición es evolucionista e informada por
investigación del apego. Como ya se ha dicho, la ausencia de la
capacidad de mentalización y de representaciones adecuadas de estados
internos de segundo orden (sentimientos, creencias, deseos, ideas) en el
TLP lleva, desde nuestro punto de vista, al fracaso en el establecimiento
de un sentido agentivo del self. Fluctuaciones emocionales, creencias
opuestas, inclinación a la acción, todas surgen de una incapacidad de
experimentar un sentido del self como agente, especialmente dentro del
160
contexto de monitorear e interpretar correctamente las indicaciones
relevantes del estado mental que se encuentran disponibles en relaciones
íntimas de apego. El paciente límite necesita contar con estructuras
rígidas y creencias esquemáticas para proteger y mantener un self
ilusorio estable.
A pesar de estas diferencias en la comprensión del proceso
psicológico, el componente dialéctico de la TDC es el que inevitablemente
conduce a la TDC a enfocarse en la relación entre el paciente y el
terapeuta, la cual es, por supuesto, primordial en todos los tratamientos
psicoanalíticamente orientados. Hasta este punto la TDC es más similar
a las terapias dinámicas que otros tratamientos conductuales. Linehan
establece que ‘la relación terapéutica es fundamental para un
tratamiento efectivo de individuos límites y suicidas’ (Linehan 1993b, p.
1) y que la TDC, en algunos aspectos es ‘más similar al énfasis
psicodinámico en comportamientos de transferencia que a cualquier
aspecto de las terapias cognitivo-conductuales estándar’ (Linehan,
1993a, p.21). Efectivamente en algunos sentidos la transferencia y
contratransferencia pueden ser consideradas como una manifestación
clínica de una ‘dialéctica’ interna y apuntan hacia el déficit fundamental
en la diferenciación del self-otro.
Tanto en la TDC como en la TBM, y probablemente en todas las
terapias, una alianza terapéutica positiva es fomentada y la relación es
un vehículo a través del cual las estrategias son implementadas, pero en
la TBM existe un rol adicional para la relación, ya que es el núcleo de la
terapia. La relación entre el paciente y el terapeuta se utiliza para
entender los comportamientos, sentimientos, deseos y creencias del
paciente y para efectuar un cambio. La transferencia y la
contratransferencia, desentrañadas dentro de la interacción terapéutica,
son consideradas como elementos esenciales de la terapia (ver p. 207) y
son aprovechadas para provocar cambios. Esto no sugiere que en la TBM
el terapeuta tome una postura pasiva, comentando lo que el paciente
trae a la relación y reflejándolo del modo en el que las terapias analíticas
en ocasiones se caracterizan (o caricaturizan), sino que el terapeuta
mentaliza activamente con respecto al paciente dentro del contexto de la
relación y trata de establecer el significado de los comportamientos y
sentimientos experimentados dentro del aquí y el ahora de la relación. La
comprensión de la transferencia y la contratransferencia es utilizada
para este propósito. Además, no hay lugar para declaraciones
relacionales proféticas del terapeuta acerca del paciente porque ambos
tienen la tarea de considerar los estados mentales del otro. Los errores
en la comprensión por parte del terapeuta son reconocidos y vistos como
el mejor entendimiento que el terapeuta tuvo en ese momento, los cuales
bajo la luz de una mayor consideración, son reconocidos como
incorrectos. Por supuesto que no es terapéutico simplemente capitular
cuando se es retado por un paciente, pero igualmente no conduce a una
161
alianza terapéutica el negar los errores. Este balance del terapeuta entre
una ‘mente’ abierta y cerrada dentro del proceso de mentalización
comparte aspectos en común con la aceptación y la postura de cambio
del terapeuta de TDC.
Desregulación emocional
162
subyacente del problema de tal modo que el énfasis en la invalidación en
la TDC como un fenómeno causal es muy estrecho y excluyente. La falta
selectiva tanto de la marca como de la congruencia de categoría
producen estilos de reflexión pervertidos que, si son dominantes en la
experiencia del infante, podrían llevar a consecuencias patológicas
características de identificación y expresión emocional. No se desarrolla
una representación secundaria de los estados emocionales, los cuales
actúan como amortiguadores entre los sentimientos y las acciones, de tal
modo que el paciente no tiene un proceso psicológico a través del cual
modular o suavizar sus sentimientos. Esto es discutido en detalle en las
pp. 64, 83.
Mentalización e intencionalidad
163
íntimamente relacionada con el desarrollo tanto de los aspectos de
propósito como de representación del self: tanto el ‘Yo’ y el ‘Mi’ y por lo
tanto involucra no sólo un elemento autorreflexivo, sino también un
componente interpersonal. En combinación, esto provee al individuo de
la capacidad para distinguir la realidad interna de la externa, los
procesos mentales intrapersonales y emocionales de la comunicación
interpersonal, y lo que es el self de lo que no es. Estas funciones no son
parte de la intencionalidad. El desarrollo de la mentalización depende
críticamente de la interacción con mentes más maduras, las cuales a su
vez son tanto benignas como reflexivas: de aquí nuestra solicitud por que
los terapeutas muestren la capacidad de tomar una posición de
mentalización (ver p. 203) como una postura terapéutica básica y que
organicen el programa de un modo que aliente la reflexión del self dentro
de un ambiente interpersonal.
El desarrollo de una capacidad de modular estados de afecto, lo
cual es un propósito de las habilidades de intencionalidad, está muy
relacionado a la mentalización. La regulación del afecto es un preludio a
la mentalización y todavía creemos que una vez que ocurre ésta, la
naturaleza de la regulación del afecto es transformada. Ya no es
simplemente modulada. La ‘afectividad mentalizada’ le permite al
individuo descubrir los significados subjetivos de sus propios estados de
afecto y, el reconocer estos significados como un aspecto fundamental de
la mentalización es lo que la distingue de la intencionalidad. La
afectividad mentalizada representa la comprensión de la experiencia de
los sentimientos de uno mismo de un modo que va más allá de la
conciencia intelectual. Requiere no sólo un reconocimiento interno, sino
también apreciar que el sentimiento tiene un contexto interpersonal y el
entendimiento completo necesita la comprensión de la mente propia
representada dentro de la mente de otro. No es de sorprender que dicha
compleja función mental, que no parte de la intencionalidad, sea sujeta a
resistencias y defensas. Podemos malentender lo que sentimos y lo que
otros piensan de nosotros, o pensar que nosotros sentimos una cosa
mientras realmente tenemos una emoción distinta. Así que, a este
respecto, una tarea de la terapia no es enseñar mentalización, sino
identificar cómo los procesos defensivos interfieren con sus funciones.
Práctica
164
individual difieren. El tratamiento individual en la TDC es para atender
temas de dialéctica y motivacionales, mientras que el tratamiento grupal
es para la formación de habilidades. En la TBM la terapia individual
permite una exploración detallada de la estructura del self dentro de una
relación diádica, una concentración en un ambiente seguro de los
procesos de transferencia y contratransferencia, el desarrollo de una
representación secundaria, y alienta activamente la mentalización acerca
del tratamiento de grupo. El conflicto entre la intimidad y la distancia
puede ser explorado dentro del aquí y el ahora de la relación. El
terapeuta individual pide al paciente que piense acerca de sus acciones
emocionales y reacciones dentro del grupo durante las sesiones
individuales. Para facilitar esto, las sesiones individuales y grupales son
unidas a través de juntas regulares del equipo terapéutico. Las sesiones
de grupo se enfocan en considerar las otras ‘mentes’ y se hace énfasis en
una apropiada expresión de afecto a través del entendimiento de las
motivaciones personales y las de otros. El terapeuta pide activamente a
los pacientes que consideren la comprensión de las razones del
comportamiento de otros y también que cuestionen su self propio. El
énfasis se hace en el proceso interpersonal y en cómo refleja procesos
internos subyacentes y no hay un enfoque específico en la adquisición de
habilidades. En resumen, la TDC ofrece formación de habilidades en
grupos, mientras que la TBM ofrece terapia de grupo para entenderse a
uno mismo en relación a los demás.
La supervisión o consulta al terapeuta es una parte integral tanto
de la TBM como de la TDC para asegurar que los terapeutas están
‘dentro del modelo’ y se mantienen dentro del esquema. En la TDC
mantener la relación terapéutica se hace a través de ‘porras’. Si esto
significa dar apoyo, ayudar al terapeuta a mantener el optimismo cuando
se siente sin esperanza, llevar al terapeuta del desconcierto a la
comprensión, entonces las ‘porras’ son parte de todas las supervisiones.
Pero existen otros propósitos. En la TDC el papel de la supervisión es
descrito dentro de un principio dialéctico –así como el terapeuta aplica la
TDC al paciente, el supervisor aplica la TDC al terapeuta para tener un
balance dialéctico –si el terapeuta se acerca mucho al paciente, el
consultor/supervisor permanece a cierta distancia; o el consultor puede
moverse hacia atrás para alentar al terapeuta a acercarse al paciente. En
la TBM los aspectos de la transferencia y la contratransferencia de la
relación paciente-terapeuta son considerados y la relación entre el
consultor y el terapeuta puede ser usada para entender los procesos
psicológicos en curso dentro del tratamiento, pero la supervisión no es
terapia. A través de los procesos de transferencia y contratransferencia,
el paciente límite puede ‘empujar’ al terapeuta muy cerca o muy lejos de
la relación. Incluso terapeutas experimentados pueden terminar
comportándose y sintiéndose de maneras que interfieran con un
tratamiento efectivo y semejantes acontecimientos están relacionadas a
165
aspectos tanto del paciente como del terapeuta. En la TBM no se hacen
supuestos de que todos los eventos, problemas y crisis emocionales
surgen sólo del paciente. Esto es particularmente importante ya que la
mitología predominante es que las terapias basadas en el psicoanálisis
consideran al paciente como responsable de todo lo que ocurre. De
hecho, nosotros consideramos que los problemas que surgen en la
terapia representan una dinámica dentro de la relación que necesita ser
explorada en el contexto de otras relaciones y esto puede incluir la
relación de supervisión. Manteniéndonos dentro del principio de la
mentalización, el aspecto más importante de la terapia es la actividad de
esclarecer lo que pertenece a cada quién. Las experiencias de
contratransferencia pueden, de hecho, representar aspectos no resueltos
de la personalidad del terapeuta. En ocasiones los pacientes límite
inconscientemente pueden captar nuestros puntos débiles.
En general estas diferencias reflejan las diferentes posturas y
actitudes del terapeuta, y, hasta cierto punto, son parte de una dialéctica
entre las estrategias de resolución de problemas, habilidades y
comportamiento aprendido, por un lado, y relaciones, transferencia y
significado, por otro. Impulsos, deseos, sentimientos y creencias se
colocan firmemente dentro de un espectro de relaciones en la TBM y su
significado es el resultado de una exploración de la interacción con el
terapeuta y otras personas. Las crisis son manejadas con intentos
directos de entender las motivaciones subyacentes que llevan al
individuo a cortar, abrumar o amenazar a otros y no desde un punto de
vista de supervisión de habilidades. Esto se hace dentro de las sesiones
grupales e individuales. El contacto fuera de horario entre el equipo y el
paciente no ocurre, ya que es un tiempo en el que la responsabilidad de
las acciones recae en el paciente, incluyendo la decisión de acudir a los
servicios psiquiátricos de emergencia. En los programas diarios, los fines
de semana resultan ser muy problemáticos para los pacientes, y el
vínculo entre un sentido de abandono y acciones destructivas es
explorado continuamente dentro de los grupos. Durante las horas de
oficina los pacientes deben telefonear a un miembro del equipo, si están
en crisis, y, deben ser vistos inmediatamente si sienten que una reunión
va a reducir su miedo y ansiedad, a estabilizar el self y minimizar el
riesgo.
Los refuerzos y las contingencias de rechazo no se utilizan en la
TBM, pero se encuentran presentes en la TDC. En la TBM no se
acuerdan contratos draconianos acerca de sacar del tratamiento a los
pacientes. El TLP es una condición que se caracteriza por miedo al
rechazo y al abandono. Para los pacientes seriamente caóticos es difícil
asistir consistentemente, y la expresión emocional tiende a realizarse a
través de la acción. Estos factores sugieren que confrontar el
comportamiento con comportamiento en ocasiones puede ser traumático
más que terapéutico, y los problemas que son foco en el tratamiento
166
pueden ser los mismos que resultan al poner fuera del tratamiento al
paciente. Todos los aspectos del comportamiento y las actitudes se
discuten dentro del programa en vez de ser sujetos a un contrato. En la
TDC los pacientes son sacados del tratamiento si no asisten por cuatro
semanas consecutivas de entrenamiento de habilidades. Desde nuestro
punto de vista esta clase de contrato debería hacerse solamente con
pacientes que están funcionando razonablemente bien, y aun entonces,
esto es de dudoso valor si se utiliza como ayuda para reducir serios
comportamientos suicidas (Kroll 2000). Aquéllos que muestran estilos de
vida caóticos con circunstancias sociables inestables y rasgos
antisociales simplemente ven las ‘reglas’ del contrato como un ejemplo
más de los regímenes autoritarios y coercitivos que han experimentado,
ya sea en edad temprana, o después, por ejemplo, estando en la cárcel.
Mientras nuestra actitud hacia los contratos puede sonar permisiva y
como si dejara hacer a los pacientes lo que ellos quieren, hacemos
énfasis en la importancia de la asistencia regular y tenemos un programa
activo de compromiso en la terapia en la cual nos ponemos en contacto
con los pacientes que no asisten. ¡En una ocasión fuimos denunciados
por acoso debido a que nos pusimos en contacto en demasiadas
ocasiones con un paciente intentando hacer que asistiera a la terapia! En
nuestra investigación la tasa de deserción fue sólo del 12%. Esto fue
mucho menor de lo que se esperaba y probablemente fue resultado de
una cuidadosa atención a las razones subyacentes de la no asistencia de
los pacientes, las cuales fueron tratadas en las sesiones individuales, las
grupales y, ocasionalmente, en visitas a domicilio. La inasistencia es
considerada como una interferencia con la terapia de todos –un grupo no
es un grupo a menos que todos los miembros asistan y participen en el
mismo. Un paciente comienza a entender que su comportamiento tiene
consecuencias para otros de la misma manera en que lo tiene el
comportamiento de otros hacia él. Para fomentar el proceso de
‘mentalización’ se le pide al paciente considerar el efecto de su
inasistencia sobre los demás.
Todas estas diferencias entre la TDC y nuestro enfoque se
encuentran, respectivamente, dentro de los contrastes del
comportamiento y significado, de apoyo y expresión, de racionalidad y
emoción, de aprendizaje e identificación, de cambio a través de la
adquisición de habilidades y cambio a través de trabajo de transferencia.
Aún así, es inevitable que estos austeros contrastes no sean absolutos y
que dentro de la TDC exista identificación, dentro de la TBM existe
apoyo, etc. El paciente límite necesita un terapeuta flexible, racional pero
consistente, ya sea para ayudarlo a aprender habilidades de
intencionalidad o a desarrollar la mentalización, y esas características no
son propiamente exclusivas de una terapia, sino que están más en
función del terapeuta.
167
Terapia cognitivo conductual
168
términos de categorías mutuamente excluyentes, como el bien y el mal,
el amor y el odio. Evaluaciones extremas como estas requieren
reacciones y emociones extremas, llevando a cambios bruscos en el
humor y comportamiento excesivo. Las suposiciones, el pensamiento
dicotómico y un débil sentido de identidad son considerados como
formadores de un sistema mutuamente reforzado y perpetuo que rige las
relaciones. Los esquemas que fueron adaptables durante la niñez
persisten incluso después de haberse vuelto seriamente disfuncionales.
Son mantenidos a pesar de la evidencia contradictoria debido a
distorsión, descarte y visión de la evidencia como una excepción a la
regla y, la extinción de sistemas inadaptables no tiene lugar como
resultado de reforzamientos negativos. De hecho las nuevas experiencias
son filtradas por los esquemas disfuncionales de un modo tal que las
nuevas experiencias apoyan las creencias disfuncionales y los patrones
de comportamiento existentes. Selfung (1999) ha sostenido a gritos para
que un ‘cuarto nivel de cognición’ fuera añadido al modelo cognitivo de
Beck, llamado Esquemas Tempranos Inadaptables (ETI). Estos son
patrones duraderos y estables de pensamiento y percepción que
comienzan en edades tempranas y son desarrollados continuamente. Los
ETI son creencias incondicionales vinculadas entre sí para formar un
núcleo de la imagen del self de un individuo. El desafío amenaza la
identidad central, la cual es defendida con presteza, astucia e incluso
desesperación, ya que la activación de los esquemas puede evocar
emociones adversas. Los ETI ocasionan ‘comportamientos esquema de
enfrentamiento”, los cuales son la mejor adaptación a la vida que el
paciente límite ha encontrado. Estos esquemas son conceptualmente
diferentes de aquéllos discutidos por Beck, los cuales no son creencias
incondicionales acerca del self. Beck se refiere a las creencias centrales y
creencias condicionales, las cuales son esquemas etiquetados. Las
creencias centrales son más como ETI, pero las creencias condicionales
requieren un contexto adicional para convertirse en activas –‘si él se
acerca a mí descubrirá lo terrible que soy y entonces me rechazará’.
Safran y Segal (1990) han integrado esquemas dentro de un
contexto interpersonal, argumentando que el impacto en las creencias y
esquemas de un individuo no es puramente cognitivo, sino que
interactúa con el comportamiento interpersonal, el cual a su vez tiene un
efecto recíproco en las creencias. De esta manera la persona es
considerada en un estado de balance dinámico al punto de provocar
respuestas de otros que perpetúan suposiciones subyacentes. El
paciente límite mantiene panoramas pobremente integrados de las
relaciones con los primeros cuidadores y tiene expectativas extremas y
poco realistas que determinan tanto el comportamiento y la respuesta
emocional. Esto es exacerbado por problemas de identidad, y una frágil
identidad lleva a la falta de metas claras y consistentes y tiene como
resultado acciones pobremente coordinadas, impulsos muy mal
169
controlados y logros insostenidos. Las relaciones se convierten en un
intento de establecer una identidad estable a través de dependencia,
asertividad y control. Desde este punto de vista, la terapia cognitiva es
más que meramente el cambio de suposiciones. Se convierte en algo
mucho más complejo, con más duración y requiere nuevas técnicas. El
terapeuta no puede contar con que a través de la revisión de la evidencia
que contradice conclusiones inadaptables o negativas pueda modificar
las creencias. A los pacientes límite no se les puede argumentar en
contra de sus creencias especialmente cuando son disonantes con sus
afectos. Esto ha sido reconocido en la TCC y se han hecho intentos no
sólo para desafiar creencias inadaptables, sino también para ayudar al
paciente a identificar, apoyar y desarrollar esquemas alternativos.
A pesar de todas las formulaciones teóricas existe poca
información acerca de la aplicación clínica de la terapia cognitivo
conductual para el TLP, aunque Davidson (2000) ha publicado una guía
de tratamiento. Los modelos enfocados en esquemas y cognitivos
interpersonales muestran la coincidencia más grande con modelos
basados en el psicoanálisis, compartiendo un enfoque en la exploración
de los problemas actuales originados desde la niñez y usando la relación
de terapia para desarrollar la comprensión de las relaciones del
individuo. Una diferencia en ocasiones citada es la neutralidad del
terapeuta analítico comparado con el enfoque activo y directivo del
terapeuta cognitivo. Pero será claro para los lectores de este manual que
mientras los terapeutas en nuestro programa de tratamiento procuran
permanecer neutrales evadiendo el juicio y la moralización, no son
pasivos o inactivos. Por el contrario es importante para el terapeuta
‘seguir hablando’ durante las crisis y no permanecer sentado en silencio.
Un área que es diferente es que los terapeutas de esquema ahora
proveen ‘re-crianza limitada’, intentando alcanzar parcialmente las
necesidades emocionales no satisfechas del paciente para ‘sanar’los
esquemas (Selfung 1999). Esto está en marcada contraposición a los
enfoques analíticos en los cuales la ‘relación real’ (ver p. 216) es
considerada como un camino hacia a la violación de límites,
antiterapéutico y una probable manifestación de la representación de
contratransferencia.
170
desórdenes neuróticos, y ha sido adaptada para el tratamiento del TLP
(Ryle 1997).
Roles recíprocos
Es bien sabido que los pacientes límite muestran estados muy diversos
de la mente y provocan poderosos estados mentales en los terapeutas.
Con el fin de conceptualizar este hallazgo clínico, Ryle desarrolló una
teoría de roles recíprocos en la cual hay un rol para el self, un rol para el
otro y un paradigma para su relación. La calidad de estos roles
recíprocos varía y puede estar en el rango desde lo benigno, aunque tal
vez patológico, por ejemplo cuidador/cuidado, a lo severo, como
intimidador/víctima, abusador/abusado. Los roles recíprocos actúan
como plantillas; cuando un paciente toma un rol hay una presión
conmensurada para que el terapeuta asuma en polo congruente. Tanto el
paciente como el terapeuta pueden, por supuesto, no estar conscientes
de esto, y los roles recíprocos pueden ser apropiados, pero más a
menudo el repertorio del paciente límite es más duro e intransigente, así
que el terapeuta comienza a corresponder de maneras no terapéuticas.
Se describen tres niveles de anormalidad en la estructura
internalizada de roles recíprocos. El primero es la relativa escasez de
roles que los pacientes límite tienen en su repertorio, el cual contrasta
con la gran cantidad de los mismos que otras personas pueden
desplegar. Esto se relaciona con nuestra propia sugerencia de que los
pacientes límite, cuando enfrentan situaciones interpersonales
complejas, tienden hacia representaciones repetitivas y esquemáticas de
las relaciones. El segundo nivel de dificultad es el problema de cambiar
de un rol a otro apropiadamente y con gracia. Los pacientes límite
pueden cambiar súbitamente, dejando a su contraparte desconcertado,
vacilante y confuso acerca de por qué cambiaron las cosas. Finalmente
hay una incapacidad para autorreflejarse y para ejercer autocontrol
dentro de los roles recíprocos.
No ha de sorprender al lector que nosotros estemos, hasta cierto
punto, de acuerdo con esta clase de formulación, la cual está claramente
desarrollada dentro de un marco psicoanalítico. Ryle sugiere que el
concepto de roles recíprocos es una versión menos desconcertante de la
identificación proyectiva y la contratransferencia, pero de hecho es
menos específica, en lugar de menos desconcertante, y tiene más en
común con la formulación dinámica de la sensibilidad al rol expuesta por
Sandler (1976), que con la identificación proyectiva evocativa sugerida
por Spillius (1994), o incluso que con las contratransferencias
complementarias y concordantes sugeridas por Racker (1968). Pero el
problema principal con relación a la formulación de la TAC de roles
171
recíprocos es que parece haber poca preocupación por las razones
subyacentes del limitado repertorio de roles, la dificultad de cambiar
suave y apropiadamente de un rol a otro y la escasez de la autorreflexión
en los pacientes límite. Esta falta de interés en sentido latente puede
explicar el que no haya ningún tipo de interpretación en las
intervenciones en la TAC.
Ya hemos discutido nuestros puntos de vista acerca del por qué el
paciente límite experimenta problemas en la autorreflexión y la relación
que esto tiene con un sentido inestable del self, el cual, a su vez, lleva a
afectos que permanecen sin etiquetar y confusos (ver p.64ff). Durante su
desarrollo, la ausencia de un self reflexivo estable crea una brecha
dentro de la autoestructura, la cual es llenada internalizando una
versión del estado del otro en vez de hacerlo con una versión
metabolizada o apropiada del estado del niño. Esto crea un self ajeno (ver
p. 89) el cual, una vez internalizado, demerita la autocohesión y lleva a
confusión dentro del interior y el exterior, entre pensamientos y
sentimientos, entre el self y el otro. Los sentimientos que son
experimentados dentro no parecen pertenecer al self. La estabilidad
puede ser mantenida solamente si el self ajeno es proyectado por la
fuerza y esto es lo que lleva a los distorsionados y limitados roles
recíprocos descritos en la TAC. Es probable que las intervenciones no
sean efectivas a menos que el propósito subyacente de los cambios
repentinos y las razones para la rigidez de los roles, a saber la
estabilización del self y la necesidad de establecer una continuidad
básica de la autoexperiencia, sean entendidas por el terapeuta. Además,
se debe reconocer que la representación de dichos roles tiene un
considerable costo personal tanto para el paciente como para su pareja.
La naturaleza impuesta de los roles es resentida por las parejas, que
pueden rehusarse a representar el rol que les fue asignado. Esto no
solamente lleva a un abandono potencial, sino a un regreso del self
ajeno, el cual desestabiliza más la estructura del self. Este proceso es
algunas veces vuelto a representar en los servicios psiquiátricos cuando
los pacientes son sumariamente sacados del tratamiento en su momento
de desesperación, por ejemplo cuando exigen admisión en el hospital.
El hecho de que la TBM observa las razones subyacentes de
desarrollo para la aplicación de los roles recíprocos y las razones de sus
anormalidades comunes tiene implicaciones importantes para la
práctica.
Reformulación e interpretación
172
sugerencia de que este método coloca al terapeuta TAC en un rol menos
poderoso y autoritario que el terapeuta analítico sólo es correcta si es
promulgada una falsa caracterización la comprensión contemporánea del
proceso inconsciente y su aplicación en la terapia. Los pacientes límite
están desesperados por significado y como resultado están dispuestos a
acoger reflexiones de otros, inclusive si éstas no concuerdan con nada
dentro de su propia experiencia. En vez de clarificar sentimientos y
procesos esto puede llevar a un desarrollo posterior del self ajeno
mientras que las reflexiones y reformulaciones son desesperada, pero
disonantemente asociadas a sus experiencias. Hay un riesgo de que
puedan internalizar las representaciones de la perspectiva del terapeuta,
en lugar de una versión utilizable de sus propias experiencias reflejadas
por el terapeuta. Este peligro puede aparecer tanto en la identificación
diagramática de roles como en la interpretación de procesos
inconscientes. Ambos tipos de intervención pueden ser aplicados con
varios grados de competencia y cualquiera de estas puede ser una ‘forma
de hablar opaca, autoritaria y potencialmente dañina’ (Ryle 1997 p. 106).
Ryles postula que la interpretación no es utilizada en la TAC
porque esto ‘confiere al “inconsciente” misterio de los cuales el o ella (el
analista) tiene la llave’. Incluso al dar una reformulación el terapeuta de
TAC puede caer en la trampa que la misma TAC busca evitar al no usar
la interpretación, a saber, volverse profético, sabelotodo y poderoso. Las
interpretaciones son utilizadas en la TBM. Su propósito principal es
incrementar el nivel de mentalización dentro de la terapia y proveer una
perspectiva alterna. Durante el tratamiento está implícito y explícito que,
en momentos, el terapeuta entiende más que el paciente y no obstante
en otros momentos ocurre lo contrario. Sin embargo, la interpretación no
es impuesta en una forma dictatorial, sino ofrecida como el punto de
partida para dar sentido a lo que de otra manera podría ser
aparentemente un evento o sentimiento sin significado. Se convierte en
una manera en la cual el terapeuta puede demostrar que está pensando
en su propia mente acerca de la mente del paciente e inevitablemente
esto puede darse con grados variantes de competencia y sensibilidad.
Ryle alega que las reformulaciones diagramáticas aceleran el
proceso de la terapia y afirma que una intervención relativamente breve
de TAC es efectiva en el largo plazo. Pero, todavía, no hay evidencia de
que este sea el caso (Margison 2000) (ver p. 46). Toda la evidencia está
en contra de esa conclusión. La mayoría de las terapias a corto plazo
tienen resultados limitados en el tratamiento del TLP, y no hay estudios
que vinculen la intervención de las reformulaciones diagramáticas con
resultados. No obstante una reformulación puede ayudar a concentrar la
mente del terapeuta y a reducir la probabilidad de representaciones
perversas. En la TBM el terapeuta individual completa una formulación
dinámica al comienzo de la terapia como un método para demostrar que
es posible el pensamiento coherente acerca de una experiencia
173
aparentemente no comprensible, y para demostrar que nuestras mentes,
como grupo de terapeutas, y nuestro entendimiento, son diferentes a
aquéllos del paciente. La formulación escrita se le da al paciente después
de la finalización y es revisada por el paciente y el terapeuta durante el
tratamiento. Es una hipótesis de trabajo más que una declaración
visionaria y de adivinación, y es desarrollada y modificada a través del
tiempo. En gran medida contiene predicciones de algunos problemas que
probablemente pueden aparecer en el tratamiento y hasta ese punto
tiene incrustado un aspecto previsor y predictor. Por ejemplo, si un
paciente ha tenido muchas relaciones efímeras y ha salido de todas en el
contexto de acrimonía violenta y abusiva, una formulación dinámica
considerará esto en términos del desarrollo del individuo e identificará
cualquier característica dentro del tratamiento que pueda llevar a dicho
resultado en la terapia –estar prevenido es estar preparado y los
terapeutas deben planificar con el paciente cómo evitar este resultado.
En resumen, la TAC comparte un número de características con la
TBM e, incluso cuando Ryle es marcadamente crítico del psicoanálisis y
de algunas de las ideas teóricas asociadas con la mentalización, su
enfoque en los estados de uno mismo y en las relaciones lleva a algunos
puntos en común entre los tratamientos. Esta coincidencia parcial de la
TAC y enfoques psicoanalíticos es revisada por Denman, quien
argumenta que la TAC ofrece una base para desarrollar una meta-teoría
para la integración de la psicoterapia (Denman 2002) en el tratamiento
del TLP. Sólo hace falta verlo.
Psicodinámica-interpersonal
174
intensas y contradictorias del self-objeto. El término self-objeto se refiere
a la función reguladora del self de otras personas (o animales u objetos
valiosos). Con la escasez de adecuadas funciones regulatorias del self, el
paciente con TLP es especialmente dependiente de otros. El sello
distintivo del TLP, las intensas e inestables relaciones con otras
personas, es la manifestación conductual de estos intensos anhelos del
self-objeto. Tener a otro disponible se necesita desesperadamente para
poder sentirse digno y vital. La tragedia del TLP es que la tolerancia para
las inevitables fallas del self-objeto es limitada, lo cual lleva a tormentas
afectivas y rechazo frecuente de la mismísima fuente de vitalidad de la
cual ellos dependen. Esta paradoja, p.ej. la dependencia dominante y el
rechazo del otro, pueden ser percibidos como insoportables y resultar en
confusión y actos destructivos del self.
Hobson (1985) trabajó dentro de un marco similar y buscó diseñar
una terapia que tuviera un enfoque altamente interpersonal y
colaborador, que fuera mayor que el de la terapia psicoanalítica
tradicional, la cual veía como una relación parcial y asimétrica.
Él recurrió a principios psicodinámicos, pero adicionó elementos
humanísticos e interpersonales. La terapia psicodinámica interpersonal
(PI) originalmente fue un modelo de conversación porque el objetivo era
desarrollar un ‘lenguaje de sentimientos mutuos’ y una relación de
‘soledad-fraternidad’, y, posteriormente, se le han dado usos en pruebas
de investigación para la depresión (Shapiro y Firth-Cozens 1987;
Barkham et al. 1996), somatización y autodaño (Guthrie et al. 1991,
1999b, 2001), tal vez porque el nombre estipula más claramente sus
suposiciones fundamentales.
Se ha conceptualizado que el modelo consiste en siete
componentes diferentes, pero integrados. Estos son resumidos por
Guthrie (1999a). a pesar de que muchos de ellos forman parte de los
aspectos no específicos de la terapia, juntos forman una terapia discreta
y definible que es relativamente fácil de aprender y es comprensible para
los pacientes. Los siete componentes son: fundamento exploratorio,
entendimiento compartido, permanecer con los sentimientos, enfocarse
en sentimientos difíciles, alcanzar la comprensión, intervenciones
secuenciales y hacer cambios.
La terapia psicodinámica interpersonal está organizada como una
terapia de 12 meses para los pacientes con TLP y se ofrece de una forma
modificada que pone atención cuidadosa a la alianza terapéutica.
El objetivo global de la terapia es alcanzar la madurez y más
específicamente, hacer al paciente capaz de representar una realidad
personal en términos de una vida interior emocionalmente significativa.
Para lograr esto, la primera tarea es establecer una atmósfera adecuada
en la cual se pueda desarrollar la actividad mental productiva. Una
técnica clave es empatizar con la apremiante situación del paciente, pero
es aceptado que esto fracasará o será experimentado como un fracaso.
175
Los fracasos son utilizados como una llave para comprender los procesos
mentales subyacentes que inhiben el desarrollo. Algunas indicaciones del
fracaso incluyen afectos negativos, pensamiento lineal, enfoque en el
mundo exterior, y un cambio en el estado del self (grandiosidad, desdén).
Los fenómenos de transferencia son usados para explorar el detalle de
los fracasos empáticos. Es importante que la terapia esté
cuidadosamente secuenciada, pero que el terapeuta trabaje de una
manera flexible. Las sesiones iniciales establecen los vínculos
interpersonales de los síntomas del paciente e identifican las áreas de los
problemas principales al explorar cuidadosamente las relaciones del
paciente, acordando un enfoque y estableciendo un historial de
síntomas. Las sesiones intermedias pueden explícitamente utilizar la
transferencia para explorar sentimientos escondidos, permanecer con los
sentimientos, y vincular el cambio en los síntomas con eventos
interpersonales. Esto es seguido por las sesiones finales, en las cuales el
desenlace puede enlazarse a pérdidas previas, los sentimientos negativos
son escudriñados, los beneficios se explican y se discuten las maneras
en las cuales el paciente podrá continuar trabajando por sí mismo, más
adelante.
Guthrie (2001) ha utilizado el modelo para tratar pacientes que se
autodañan, algunos de los cuales probablemente eran pacientes límite, y
demostró la efectividad del mismo para reducir este comportamiento en
una prueba aleatoriamente controlada. Sus modificaciones pueden ser
útiles cuando un paciente límite está en crisis. La primera tarea del
terapeuta es explorar las circunstancias que precipitaron el episodio de
autodaño. Se hace énfasis en explorar los sentimientos del paciente y en
llevar esos sentimientos al ‘aquí y ahora’; p.ej. revivirlos en la sesión. Los
problemas que han precipitado el autodaño son explorados y se
desarrolla un fundamento vinculando sentimientos, problemas y
relaciones. La comprensión compartida es importante en el proceso de la
PI y se forma cuando el terapeuta y el paciente clarifican lo que
realmente el paciente está experimentando y sintiendo. Para lograr lo
anterior, se desarrolla un lenguaje de mutualidad; el terapeuta
conscientemente utiliza términos tales como ‘Yo’ y ‘Nosotros’. El
terapeuta expresa un involucramiento más activo que el que a menudo
se recomienda en la terapia psicoanalítica, pero muchas de las
intervenciones son similares con el uso de metáforas e interpretaciones.
Las interpretaciones se construyen como hipótesis tentativas y se
proponen con menos convicción que las interpretaciones en la terapia
psicoanalítica clásica. El objetivo es producir un diálogo significativo
entre paciente y terapeuta en el cual se pueda trabajar con sugerencias,
que el paciente puede modificar y es dueño de. Este énfasis en la
interpretación como una hipótesis sobre la cual trabajar, el enfoque en la
formación de una alianza terapéutica, el uso de eventos interpersonales
para comprender emociones subyacentes, la importancia de la empatía y
176
la mutualidad, está conforme a nuestro propio enfoque, pero el uso de la
metáfora como un componente clave es lo que distingue a la PI de la
TBM.
La metáfora se concentra en y enriquece la comprensión emocional
a través del uso de la representación y la simbolización y puede ser un
aspecto efectivo de la psicoterapia, particularmente en el tratamiento de
pacientes con trastornos neuróticos. Sin embargo, como ya lo hemos
discutido, los pacientes límite demuestran una debilitación de la
representación secundaria de los estados emocionales fundamentales, lo
cual lleva a un déficit en el vínculo simbólico de los estados de afecto, la
cual es necesaria para dar significado y contexto a los sentimientos. El
resultado es hiperalertamiento, desconcierto acerca de las emociones y
volatilidad afectiva. Además, la persistencia de la equivalencia psíquica,
en la cual el interior y el exterior corresponden, da como resultado
emociones que se experimentan como ‘allá afuera’ y ‘sucediendo’. Esto
hace que el uso de la metáfora en la terapia sea problemático. Ésta
confunde al paciente, quien no puede distinguir la realidad de la
representación y puede realzar la emoción en vez de vincularla. Por estas
razones es que la interpretación simple del ‘aquí y ahora’ se utiliza en la
TBM y el uso de la metáfora o el enfoque en el conflicto se aplica en raras
ocasiones, al menos al inicio de la terapia. Si hay progreso psicológico,
puede utilizarse el uso de interpretaciones más complejas que involucren
expresión a través de la metáfora, hacia el final del tratamiento.
177
cuerpo técnico es clara dentro de la administración del tratamiento. Ya
hemos mencionado que una característica central de los pacientes límite
es que cada vez que ellos desarrollan una relación de importancia
personal, por ejemplo entrar a terapia, su sistema de representaciones
interpersonales se vuelve inestable. La representación de sus propios
estados internos y aquéllos de los demás se vuelve fluido, de tal manera
que ellos son incapaces de reconocer con precisión lo que están sintiendo
y pensando con relación al otro o de saber lo que el otro está pensando o
sintiendo con relación a ellos. La relativa ausencia de claridad de roles y
responsabilidades en una comunidad terapéutica puede rápidamente
crear pánico en algunos pacientes límite, llevándolos a la confusión y
terror mientras su comprensión de la realidad se vuelve débil. Esto
resulta ya sea en abandono de la terapia, lo cual puede explicar la gran
tasa de deserción de las comunidades terapéuticas que de otros
tratamientos más estructurados o en un cambio a un estado más
ostentoso, en el cual el paciente domina la comunidad y mantiene poder
para admitir o sacar otros pacientes. Ninguna de estas respuestas es
probable que sea terapéutica para el individuo ni para los demás.
A pesar de la distinción entre el enfoque de la comunidad
terapéutica y la TBM, existen algunas dudas acerca de que la creación de
un ambiente terapéutico positivo sea esencial en el tratamiento del TP.
No hay lugar para actitudes autoritarias, de custodia y controladoras,
pero sí para el interés, la consideración, la preocupación y el intento por
comprender. Por supuesto la TBM tiene lugar dentro de un ambiente
terapéutico en el formato de un hospital de día, pero no depende de él
como agente de cambio en el sentido que las comunidades terapéuticas
lo hacen. En la versión ambulatoria, de la misma manera que sucede con
todos los servicios ambulatorios, el ambiente es definido por la
sensibilidad del cuerpo técnico y la atmósfera creada dentro del servicio.
178
Límites (EDL) (Gunderson et al. 1981), la cual fue un punto de referencia
para el diagnóstico confiable del trastorno. Su larga experiencia tratando
a pacientes ahora ha sido destilada en un libro seminal, en el que
plasma su propia perspectiva de los diferentes enfoques del tratamiento
(Gunderson 2001). Mientras que él mismo no tiene una terapia
‘nombrada’ para pacientes límite, su enfoque integra técnicas
psicodinámicas y atención psiquiátrica en el mismo sentido que nosotros
y, a través de los años, hemos simpatizado con algunas de sus
sugerencias. Raras veces sus recomendaciones son conducidas por
modelos, sino más bien están basadas en la severidad de los síntomas y
disfunciones psicológicas, menos influenciadas por preconcepción que
por consideración individual y sobre todo, pensativo, más que reactivo.
Desde un punto de vista teórico, Gunderson sugiere que la
intolerancia a la soledad es un déficit central de los pacientes límite y
debería ser usado como un criterio esencial, necesario, aunque no
suficiente, para el diagnóstico (Gunderson, 1996). Esto contrasta con la
importancia que nosotros ponemos en la alteración de la identidad como
un fenómeno central. Sin embargo, Gunderson vincula la intolerancia a
la soledad con problemas de apego, sugiriendo que patrones
ansiosos/ambivalentes y desorganizados del apego están presentes en
pacientes límite, ejemplificados por comportamientos pegajosos,
ansiedad de separación, rechazo a desarrollar apegos, etc., debido al
fracaso en desarrollar constancia de objeto durante la niñez. A este
respecto, muchas de sus ideas son compatibles con las de Paul Pilkonis
(Pilkonis et al. 1997), cuyo trabajo empírico y clínico se ha enfocado en
identificar estilos de apego anormales en pacientes con TP. En
investigaciones empíricas Pilkonis y sus colegas han demostrado que el
grado de inseguridad de apego predijo resultados en un estudio de
seguimiento de casi 150 pacientes con trastorno de personalidad (Meyer
et al. 2001).
Esta formulación basada en el apego tiene varias consecuencias
para la terapia, de las cuales la más importante es conducir la
intolerancia a la soledad del paciente límite. Gunderson sugiere que el
principal camino para hacer esto es regulando el contacto con el
terapeuta. No existe un número especificado de veces para que un
terapeuta vea a un paciente, pero para los pacientes más inestables, una
vez a la semana es insuficiente. Su agudo sentido de soledad y abandono
los desestabiliza y es necesario un contacto más frecuente con un equipo
de tratamiento o con un terapeuta. Sobre ésto, creemos que una falla en
los pacientes es el mantener a un terapeuta consciente en sus mentes, lo
cual resulta en una pérdida de estabilidad interna y en una experiencia
de abandono, en vez de una simple repetición de un patrón de apego
ansioso/ambivalente. Gunderson considera la accesibilidad del terapeuta
como un fenómeno de transición para ayudar al paciente a cerrar las
brechas mentales y recomienda el uso de cierto número de otras
179
opciones transicionales cuando el terapeuta está ausente. Estas incluyen
a un terapeuta que sustituya al terapeuta principal, sesiones a través de
grabaciones, dar intrucciones, o incluso ofrecer artículos de la oficina del
terapeuta. Opciones auto iniciadas incluyen incrementar contacto con
amigos y parientes, distraerse uno mismo, y más conexiones sociales. En
general no nos volvemos tan directivos en el tratamiento y no daríamos a
un paciente un objeto de la unidad. Sin embargo, cuando un terapeuta
individual planea ausentarse de la unidad, el equipo discute la
vulnerabilidad del paciente y decide si una sesión alternativa con otro
terapeuta será ofrecida para ayudarle a cerrar sus brechas mentales.
Después esto es discutido con el paciente, quien tiene la libertad de
decidir.
Todo el enfoque de Gunderson es pragmático y su fuerza recae
dentro de su flexibilidad y humanidad. No ha de sorprender que él, junto
con varios productivos colaboradores, hayan generado un grupo
comprometido en el Hospital McLean, trabajando dentro de una clínica
especial para tratar pacientes límite. Entre ellos, Mary Zanarini ha
establecido un cuerpo de trabajo el cual ha llevado más lejos nuestro
conocimiento del TLP, y lo continúa haciendo. Trabajando en
colaboración con Gunderson y otros, ella revisó la EDL para diferenciar
mejor el TLP y otros TP y ha asumido un largo estudio del curso
longitudinal del TLP (Zanarini et al. 2003). Parece probable que el grupo
McLean seguirá siendo líder en la investigación y el tratamiento del TLP.
Otra figura importante en el campo quien ha originado un ‘enfoque
psicoterapéutico pragmático’ es Glen Gabbard. En una práctica modelo
altamente innovadora, que probablemente tiene sus raíces en el enfoque
profundamente humanista de la Clínica Menninger para este grupo de
pacientes, y donde Glen Gabbard fue Director Médico por un tiempo,
desarrolló un enfoque para terapia individual, la cual incluye temas de
transferencia y contratransferencia como centro de la terapia (Gabbard
et al. 1994; Gabbard 1995, 2000a; Horwitz et al. 1996). El enfoque de
Gabbard se centra en el impacto que tiene sobre el terapeuta la postura
fluctuante del paciente límite entre la idealización y la devaluación. Él ha
identificado, tal vez con mayor claridad que cualquier otro autor que
trate este tema, los riesgos asociados con el compromiso terapéutico con
este grupo de pacientes, riesgos que son más agudos en el ámbito de la
psicoterapia individual, sin importar si se trata de un contexto
ambulatorio o no ambulatorio. Sus obras son particularmente útiles para
los terapeutas que lidian con cuestiones de autoestima bajo el impacto
de repetidas descargas de devaluaciones humillantes, idealizaciones
seductoras y el riesgo de violación de límites (Gabbard y Lester 1995).
En un importante libro que trata sobre la naturaleza del amor y del odio
en un marco analítico, asume una posición fuerte y coherente con
relación a la presión hacia la revelación del self, la cual es sancionada
cada vez más por la tradición interpersonalista intersubjetivista
180
(Gabbard 1996). Su concepto de desidentificación con el agresor (ver p.
186), donde el analista es arrastrado a una fantasía en la cual el amor
trascendente y limpio de odio curará al paciente, es una buena
ilustración del enfoque pragmático en el cual Gabbard utiliza la terapia
psicodinámica con estos pacientes. Mientras que claramente tiene en la
mira a la transferencia y la contratransferencia, esto no se convierte en
un foco exclusivo para Gabbard, y él es capaz de mantener un balance
entre enfoques terapéuticos de apoyo y expresivos, y considera que la
estrategia apropiada debe ser determinada por la configuración defensiva
particular presentada por un paciente individual. En el corazón del
enfoque de Gabbard se encuentra el énfasis de mantener el ‘espacio
terapéutico’, espacio que está bajo amenaza de ser erosionado por el odio
implacable de transferencia, el cual es indiferente a la interpretación
(Gabbard 1991). Él recomienda largos periodos de contención, a
diferencia de confrontación o interpretación activa, en oposición a
Kenberg quien permite tanto al paciente como al terapeuta tomar tiempo
suficiente para integrar sentimientos intensamente negativos mezclados
con afectos más positivos. El objetivo es recuperar la capacidad de
procesar experiencias analíticas en un espacio analítico reflexivo. En sus
obras más recientes (Gabbard 2001, 2000c), Gabbard ha sido capaz de
incorporar y de agregar creativamente varios de los conceptos que hemos
revisado en este volumen. En particular, ha sido capaz de cerrar la
brecha conceptual entre las ideas actuales y las de Thomas Ogden (Bram
y Gabbard 2001).
Munroe-Blum y Marziali han tomado un enfoque completamente
diferente y han propuesto maneras en las cuales el tratamiento en grupo,
la psicoterapia de grupo interpersonal (PGI) puede lograr resultados
positivos en el TLP, basándose en el grupo como un vehículo para
proveer modelos de roles sociales e involucrando múltiples interacciones
interpersonales, dejando una variedad de retroalimentaciones. En lugar
de usar técnicas terapéuticas activas como la interpretación, el énfasis es
en comprometer a los pacientes a determinar el proceso de su
tratamiento y empatía. Su tesis es que la actividad de los terapeutas
provee a los pacientes con las armas para dañar su terapia y para
empeorar mientras tratan de conseguir ayuda. En vez de ‘hacer’algo el
terapeuta ‘se sienta ahí’ y alienta al paciente a definir su problema y
formularlo en términos sociales. El paciente, entonces, establece la
agenda y las sesiones de grupo le son ofrecidas de una manera no
estructurada e informal con temas de discusión que van desde
problemas diarios hasta acontecimientos mundiales recientes. Esto es
llamado ‘terapia sin terapia’, el cual es un término equivocado porque es,
de hecho, una terapia, pero con un objetivo diferente. La responsabilidad
por la terapia recae sobre el paciente y no sobre el terapeuta y cuando
éste se siente forzado a tomar la responsabilidad, por ejemplo, cuando el
paciente es suicida, esto se realiza expresando desgano y con el
181
reconocimiento de que el terapeuta cometerá errores a menos de que sea
dirigido por el paciente. Este enfoque guarda semejanza con la
sensibilidad paradójica o incluso el balance dialéctico y bien podría evitar
que el paciente límite forzara a los terapeutas a tomar roles específicos y
luego los atacara por haber tomado el rol –si el terapeuta se vuelve el
auxiliador será atacado por no ayudar, así que es mejor ‘sentarse’ y
recibir instrucciones del paciente acerca de cómo ayudar. Este enfoque
es de considerable interés al punto de que está en marcado contraste con
la mayoría de las otras terapias y ha sido sujeto de investigación
empírica. El enfoque es manualizado lo cual forma una base excelente
para desarrollar investigación. Monroe-Blum y Marziali (1995) asignaron
aleatoriamente 38 pacientes límite a treinta sesiones de PGI de hora y
media de duración y 41 pacientes a terapia psicodinámica individual, en
sesiones semanales. Ambos grupos mostraron una mejoría similar al
cabo de un año, lo cual fue sostenido en el seguimiento realizado un año
después. Hubo una alta tasa de no conclusión del tratamiento, pero los
resultados sugieren que el tratamiento merece más interés del que ha
recibido.
182
tenga que cambiar para ajustarse al mundo exterior, pero se necesita
trabajar más en este concepto para desarrollar e implementar
ampliamente este enfoque.
Los Hospitales Cassel y Henderson en el Reino Unido continúan
ofreciendo tratamiento terapéutico comunitario para un selecto grupo de
pacientes con TP, muchos de los cuales son límite. Durante los pasados
5 años ha habido duplicación del hospital Henderson y dos unidades
más no ambulatorias se han abierto. El Cassel es un hospital de
psicoterapia no ambulatoria con una vieja tradición para el tratamiento
psicosocial de pacientes con TP dentro del espectro severo (Main 1989;
Chiesa y Fonagy 2000). El programa de tratamiento consiste en una
combinación de psicoterapia individual psicoanalíticamente orientada y
un intensivo programa socioterapéutico basado en los principios de
atención psicosocial (Griffiths y Leach 1998). La Unidad de Adultos
tradicionalmente ha funcionado como un servicio terciario con un área
de captación nacional. Cerca del 55% de los pacientes reciben
tratamiento no ambulatorio por 1 año, mientras que otros son admitidos
al entorno terapéutico del hospital por un periodo determinado esperado
de 6 meses, al final del cual son pasados al tratamiento ambulatorio. Los
resultados de este tratamiento son discutidos en la p. 49. Se espera que
los pacientes se conviertan en participantes activos en la vida del
hospital durante su estancia a través de compartir el trabajo, actividades
domésticas y sociales y asumiendo responsabilidades por aspectos de su
actual existencia en la comunidad. El trabajo del día es estructurado
alrededor de actividades de grupo (grupos de trabajo, reuniones de
unidad, reuniones comunitarias, reuniones de restauración, etc.), lo cual
permite la expresión, encauzamiento y el trabajo con las dificultades de
personalidad del paciente. El Hospital Henderson tiene un enfoque
similar, pero sin sesiones individuales y la organización de la admisión,
tratamiento y alta sigue principios terapéuticos comunitarios más
específicamente, y a los pacientes no se les permite tomar medicamentos
una vez admitidos. Otros notables lugares de práctica que siguen los
principios de comunidad terapéutica incluyen la Casa Winterbourne en
Reading (Haigh 1999) y el Refugio Francis Dixon en Leicester (Davies et
al. 1998).
Un enfoque menos especialista, pero no menos importante, ha sido
el desarrollo de un servicio de TP en North Devon, organizado dentro de
los servicios psiquiátricos generales por Jeremy Holmes. El servicio fue
establecido mientras se iba haciendo aparente que los pacientes que
sufrían de TP estaban (a) entre los más problemáticos de los servicios
psiquiátricos generales, desproporcionadamente a su número, (b) no
muy bien atendidos por los servicios psiquiátricos generales, los cuales
en ocasiones refuerzan, más que reparar las dificultades que presenta
este grupo de clientes. Los objetivos del servicio son reducir la carga que
los pacientes con TP imponen sobre los trabajadores de la salud mental,
183
reducir la duración de la estancia no ambulatoria, reducir la incidencia
de comportamientos riesgosos, incluyendo el autodaño deliberado y el
abuso de sustancias, estabilizar situaciones clínicas en ocasiones
caóticas o estancadas, engendrar la esperanza de que puede haber
mejoría, y cuando es relevante, mejorar las habilidades de paternidad de
aquéllos que padecen TP, y, de este modo, reducir el impacto de sus
dificultades en sus hijos. Algunos de los principios generales informados
por el servicio son el suministro de continuidad de atención a través de
los meses y años con un equipo terapéutico estable para reparar los
quiebres en atención que frecuentemente son característicos en la
historia de estos pacientes; ‘mantener en mente’ al paciente y sus
problemas entre las sesiones y a través del tiempo; y una oferta de un
rango de opciones de tratamiento y posibilidades –incluyendo terapia
psicoanalítica individual y grupal, TDC, TAC, y psicoterapia de apoyo –
con el fin de contrarrestar respuestas estereotipadas. El énfasis en el
trabajo terapéutico sobre la ‘conciencia del afecto’ para ayudar a los
pacientes a entender cómo sus acciones y percepciones en ocasiones son
dominadas por sentimientos no modulados en vez de una valoración más
considerada; y la contención de la ansiedad, ambos al nivel del servicio
en sí mismo, de tal modo que la ansiedad creada por esos pacientes
pueda ser tolerada por los diversos equipos con los que tienen contacto,
y también dentro del mismo paciente, son todos componentes que
incrementan el desarrollo de la mentalización.
El futuro para el tratamiento del TP en Europa se vislumbra
positivo y la Sociedad Internacional para el Estudio del Trastorno de
Personalidad (SIETP) tiene una activa sección europea.
184
TLP. La base para construir nuestro enfoque terapéutico es que la
psicoterapia con pacientes límite debería enfocarse en la capacidad de
mentalización, con lo que queremos decir la percepción implícita o
explícita o la interpretación de las acciones de otros o de uno mismo
como intencionales, esto es, mediada por estados mentales o procesos
mentales. Creemos que un factor común importante en los enfoques
psicoterapéuticos descritos en este capítulo es el potencial compartido
para recrear una matriz de interacción de apego en la cual se desarrolla
la mentalización y, en ocasiones, prospera. El terapeuta o el entorno
terapéutico mentalizan al paciente de modo que fomente la
mentalización del mismo, lo cual es una faceta clave de la relación. Como
hemos mencionado anteriormente, el punto crucial del valor de la
psicoterapia con TLP es la experiencia de otras mentes humanas que
tienen en consideración la mente del paciente. De esto último debe
quedar claro que, a diferencia de varios de los enfoques considerados
anteriormente (Kernberg, Ryle, Meares, etc.) nosotros consideramos que
el proceso de interpretación está en el corazón de la terapia, en lugar del
contenido de las interpretaciones o los aspectos de apoyo no específicos
de la terapia. El contenido explícito de interpretar o educar es meramente
el vehículo para el proceso implícito que tiene valor terapéutico.
Reconocemos que de ninguna manera esto es un enfoque
novedoso. Conceptos como comprensión, empatía, el self observador, e
incluso la introspección han estado alrededor durante todo el ‘siglo
psicoterapéutico’ (Allen y Fonagy 2002). El concepto de mentalización,
desde nuestro punto de vista, plasma los procesos biológicos y
relacionales que apuntalan el fenómeno que estos venerables conceptos
clínicos denotan. Es importante recordarnos a nosotros mismos que la
mentalización no es lo mismo que introspección. La mentalización puede
ser tanto implícita como explícita. La mentalización implícita es una
función de procedimiento no consciente y no reflexiva. Como lo expresó
Simon Baron-Cohen, ‘Nosotros leemos la mente todo el tiempo, sin
esfuerzo, automáticamente, y muchas veces inconscientemente’. (Baron-
Cohen 1995). La mentalización explícita sólo es probable que ocurra
cuando nos topamos con un obstáculo interactivo (Allen 2003). La
mentalización explícita, particularmente cuando es de un orden más
alto, puede ser la sustancia aparente de la terapia psicológica, por
ejemplo, la persona A puede reflejar sobre su conciencia lo que la
persona B piensa de los sentimientos o pensamientos de la persona A.
En otros lugares hemos señalado que dicha mentalización explícita
(metacognición) puede ser considerada genuina y productiva sólo
cuando el vínculo entre estas cogniciones y la experiencia emocional son
fuertes. Nos hemos referido a esto como afectividad mentalizada (Fonagy
et al. 2002). Otros han enfocado metafóricamente esto al hablar acerca
de ‘hacer que un sentimiento sea sentido’ (Siegel 1999, p. 149). De
hecho, la disociación entre la mentalización implícita y la explícita en el
185
curso del desarrollo puede ser un criterio para definir trastornos
psicológicos.
Así que, ¿cuáles son los argumentos fuertes a favor de la
mentalización como un aspecto clave de un efectivo proceso
psicoterapéutico? Primeramente, el fundamento de cualquier trabajo
terapéutico debe, por definición, ser mentalización implícita. Sin
compromiso social no puede haber terapia psicosocial, y sin
mentalización no puede haber compromiso social. Segundo, desde el
trabajo realizado por John Bowlby (1998) se ha llegado a un acuerdo
general de que la psicoterapia invariablemente activa el sistema de apego
y como componente genera la experiencia de base segura. Desde nuestro
punto de vista esto es importante porque el contexto de apego de la
psicoterapia es esencial para establecer el virtuoso ciclo de sinergia entre
la recuperación de la mentalización y la experiencia de base segura. La
experiencia de ser comprendido genera una experiencia de seguridad, la
cual a su vez facilita la ‘exploración mental’, la exploración de la mente
del otro para encontrarse uno mismo dentro de ella. Tercero, los
terapeutas de todos los pacientes, pero particularmente de aquéllos que
tienen experiencias difusas y confusas de su mundo mental,
continuamente construirán y reconstruirán en su propia mente una
imagen de la mente del paciente. Ellos etiquetan sentimientos, explican
cogniciones, explican detalladamente creencias implícitas. De un modo
importante ellos encajan en este proceso de reflexión, realzando el
carácter marcado de su demostración reflexiva verbal o no verbal. Su
entrenamiento y experiencia (p.ej. tender hacia la neutralidad
terapéutica) perfecciona más su capacidad para mostrar que su reacción
está relacionada al estado mental del paciente, más que al suyo propio.
En ocasiones esto es un proceso implícito rápido e inconsciente que
permite al paciente con TLP aprender lo que él siente. Cuarto, la
mentalización en las terapias psicológicas es el prototipo de un proceso
de atención compartida conjunta, en donde los intereses del paciente y el
terapeuta coinciden en el estado mental del paciente. Los procesos de
atención compartidos que están implicados en todas las terapias
psicológicas sirven, desde nuestro panorama, para fortalecer la función
integradora interpersonal (Fonagy 2003). Desde este punto de vista lo
que nosotros consideramos terapéutico no es simplemente sobre lo que
se está haciendo el enfoque, sino el hecho de que el paciente y el
terapeuta puedan, en conjunto, enfocarse en un contenido de
subjetividad compartido. Quinto, el contenido explícito de la intervención
del terapeuta será mentalístico independientemente de la orientación, si
el terapeuta está preocupado principalmente por las reacciones de
transferencia, pensamientos negativos automáticos, roles recíprocos o
pensamiento lineal. Todos estos enfoques suponen mentalización
explícita en la medida en que sean exitosos en aumentar
representaciones coherentes de deseos y creencias. Que ese sea el caso
186
es respaldado por la experiencia común de que dichos esfuerzos en la
mentalización explícita no serán exitosos a menos que el terapeuta tenga
éxito en invitar al paciente a participar como un colaborador activo en
cualquier explicación. Uno podría ver a la psicoterapia para individuos
límite como un proceso integrador donde las mentalizaciones implícita y
explícita se conjuntan en un acto de ‘redescripción representacional’, el
término usado por Annette Karmiloff-Smith (1992) para referirse al
proceso por el cual ‘la información implícita en la mente
subsecuentemente se vuelve conocimiento explícito para la mente’. (p.
18). Sexto, la naturaleza diádica de la terapia inherentemente fomenta la
capacidad del paciente para generar perspectivas múltiples. Por ejemplo,
la interpretación de la transferencia puede ser vista como una
perspectiva alterna en la experiencia subjetiva del paciente. Nosotros
vemos esto como una óptima liberación del paciente de estar restringido
a la realidad de ‘un panorama’, experimentando el mundo interno de un
modo de equivalencia psíquica. Este proceso también se vuelve accesible
mediante el compromiso en psicoterapia de grupo. En cualquiera de los
escenarios, los estados mentales son forzosamente representados en el
nivel secundario y, por lo tanto, con mayor probabilidad podrían ser
reconocidos como tales, como representaciones mentales Debe de
recordarse que esto sólo será de ayuda si las mentalizaciones implícita y
explícita no han sido disociadas y los sentimientos son genuinamente
sentido más que solo discutidos.
En suma, creemos que la relativamente segura (base segura)
relación de apego con el terapeuta provee un contexto relacional en el
cual es seguro explorar la mente del otro para encontrar la propia mente
representada dentro de ella. Mientras que es bastante probable que esto
sea una adaptación de un mecanismo que nos fue dado probablemente
por la evolución para ‘recalibrar’ la experiencia de nuestra propia
subjetividad a través de interacción social, es una experiencia única para
individuos con TLP, porque su patología sirve para distorsionar la
experiencia subjetiva del otro hasta un punto en donde ellos tienen
pocas esperanzas de encontrar su self constitucional allí dentro. Los
procesos interpersonales desadaptativos, sin importar si los etiquetamos
como identificación proyectiva o roles recíprocos patológicos, en la
mayoría de los contextos sociales ordinarios sólo permiten a estos
pacientes encontrar en sus compañeros sociales partes de ellos mismos
de las que necesitan deshacerce desesperadamente en primer lugar, sean
éstas terror, desprecio, nerviosismo o dolor. El compromiso en un
contexto psicoterapéutico, ya sea individual o grupal, hace mucho más
que proveer abrigo, calor o aceptación. El terapeuta, al aferrarse a su
panorama del paciente y superando la necesidad del paciente de
externalizar y distorsionar la subjetividad del terapeuta,
simultáneamente promueve la mentalización y la experiencia de apego
seguro. El sentirse reconocido crea un sentimiento de base segura que, a
187
su vez, promueve la libertad del paciente para explorarse a sí mismo en
la mente del terapeuta. El aumentar el sentido de seguridad en la
relación de apego con el terapeuta, así como en otras relaciones de
apego, posiblemente fomentadas por el proceso terapéutico, refuerza un
modelo interno de trabajo seguro y a través de esto, como lo señaló
Bowlby, un sentido coherente del self. Simultáneamente el paciente es
más capaz de destinar un espacio mental al proceso de examinar los
sentimientos y pensamientos de otros, tal vez produciendo mejorías en
las aptitudes fundamentales de interpretación de funciones de la mente
del paciente, lo cual a su vez puede generar un ambiente interpersonal
más benigno. Una limitación de la terapia recae en la capacidad del
terapeuta para mentalizar, la cual está restringida por su propio
historial de apego, circunstancias interpersonales actuales y capacidades
constitucionales. Los pacientes límite representan una amenaza para las
capacidades de mentalización de los terapeutas, por lo que Glen Gabbard
(ver arriba) ha atraído nuestra atención. Nuestra capacidad de
mentalizar libremente es fácilmente comprometida por la postura
teleológica de los pacientes y su insistente uso de equivalencia psíquica y
aparentes maneras de representar la subjetividad. Esto y la experiencia
de nuestras mentes de ser absorbidas por las partes ajenas del self del
paciente, pueden reducir dramáticamente nuestro valor ante estos
pacientes cuando nos sentimos inseguros, amenazados, deprimidos o
simplemente débiles de mente en su presencia.
Conclusión
188
pacientes se enfoquen en su trabajo y se concentren en técnicas de
mentalización. En los siguientes dos capítulos resumimos nuestro
enfoque. Pero estamos conscientes de que nuestro método no es la única
manera en que se pueden obtener buenos resultados y no afirmamos que
nuestros principios de organización son necesariamente el mejor modo
de ordenar el tratamiento. De hecho, esperamos que en vez de ser
seguida servilmente, nuestra descripción aliente a otros a desarrollar
enfoques más efectivos.
Introducción
189
En el capítulo anterior sugerimos que un enfoque en la mentalización es
básico para que la terapia con pacientes límite sea efectiva. Pero es
necesario que las técnicas para mejorar la mentalización sean puestas en
práctica dentro de un marco de tratamiento cuidadosamente organizado
para que las intervenciones que fomenten el cambio sean proporcionadas
dentro un contexto óptimo. Este capítulo describe la manera en la cual
organizamos el tratamiento para asegurar que las técnicas de la terapia
tengan las mejores oportunidades de ser efectivas. Pero el modelo
Halliwick no es la única forma en la que se pueden ordenar los
tratamientos, a pesar de que ha sido pulido con nuestra experiencia a lo
largo de muchos años, y, por consecuencia, esbozamos aquí otros
modelos potenciales. Los diferentes modelos no son mutuamente
excluyentes y, hasta cierto punto, pueden ponerse en práctica
paralelamente con los pacientes más graves que son tratados utilizando
un enfoque de equipo y con aquéllos menos graves que son dirigidos y
tratados utilizando un modelo de funciones divididas.
Modelos de servicio
El reto más complejo que surge en el tratamiento de pacientes límite es
la pregunta acerca de cómo lidiar con su tendencia a externalizar
insoportables estados del self, y las fuertes respuestas de
contratransferencia que esto puede producir. Esto ha llevado al
desarrollo de modelos que recomiendan dividir la transferencia mediante
la creación de focos para los sentimientos del paciente. Esto ha llegado a
conocerse como ‘tratamiento dividido’, y habitualmente se refiere a la
separación del tratamiento psiquiátrico que involucra medicación,
admisión al hospital, aspectos médico-legales y procedimientos de
emergencia en el caso de impulsos suicidas u homicidas de un programa
psicoterapéutico (Meyer 1999a,b). Este es un modelo de dos personas
(Gabbard 2000b) o de funciones divididas (Bateman y Tyrer 2003), ya
que usualmente involucra un psicoterapeuta y un psiquiatra y tienen la
ventaja de que diferentes profesionales de la salud mental trabajan
juntos, trayendo distintas perspectivas para conllevar los problemas del
paciente y diluir las transferencias. Cada practicante trabaja de manera
autónoma, pero con referencia al otro. La terapia no es contaminada por
discusiones acerca de medicamentos o evaluaciones formales de riesgo y
el terapeuta, médico o no médico, es libre de explorar los problemas del
paciente. Pero el modelo de dos personas es una receta para una división
peligrosa al idealizar a un profesional y denigrar al otro. Más allá de ello,
el paciente puede idealizar o denigrar diferentes aspectos del
tratamiento, por ejemplo, en un momento idealizar un enfoque biológico
y la medicación y desacreditar el tratamiento psicológico; y en otro
momento, hacer lo contrario. Pueden ocurrir enactuaciones entre los dos
profesionales que interfieren con la coherencia del tratamiento. Para el
190
paciente con un grave trastorno de personalidad nosotros recomendamos
el modelo de un equipo, el cual permite pero contiene las escisiones y
minimiza el riesgo de que sean peligrosamente actuadas.
Modelo de un equipo
191
en la sesión individual. En etapas tempranas del tratamiento esto hace
que los pacientes consideren sus propias acciones y reacciones sin ser
abrumados por emociones, y alienta la mentalización.
192
reacciones mezcladas, a pesar de que la mayoría de la gente reconoció
que esta tenía muchas características positivas, incluyendo el
reconocimiento del aspecto multidimensional de la patología límite, un
enfoque agradablemente no partidario acerca de los modelos del
tratamiento y un intento de destilar la opinión clínica de un modo no
sesgado. Del lado negativo, la guía es vista como prematura, trazada
sobre una base con evidencia limitada, escrita de un modo muy favorable
para la psiquiatría dinámica, y demasiado dependiente de una larga
colección de opiniones de expertos (McGlashan 2002; Paris 2002;
Sanderson et al. 2002; Tyrer 2002b). Sin embargo, ésta tiene altas
probabilidades de ejercer una influencia considerable en el futuro
tratamiento e investigación del TLP.
Las recomendaciones de la guía Americana incluyen una
cuidadosa evaluación inicial en la cual se le da prioridad a aspectos de
seguridad, desarrollo de un marco de tratamiento psicoterapéutico claro
y explícito, organización de la administración psiquiátrica, uso de
farmacoterapia en un rol adjunto y consideración de tratamiento clínico
múltiple versus simple. Nuestro programa llena todos estos criterios y
hemos escogido integrar la administración psiquiátrica y la
farmacoterapia (ver p. 195) usando un enfoque de equipo en vez de optar
por un tratamiento con un solo clínico o utilizar un tratamiento dividido
con múltiples clínicos actuando de manera independiente.
El Instituto Nacional para la Salud Mental en Inglaterra ha emitido
políticas de implementación de la guía para el desarrollo de servicios
para personas con TP (DoH 2003), las cuales se espera que tengan cierta
influencia en los servicios psiquiátricos, aunque las restricciones
financieras pueden limitar su ejecución dentro de los escenarios clínicos.
El documento recomienda el desarrollo de equipos multidisciplinarios
especializados en TP para llegar a aquéllos con ansiedades o problemas
significativos quienes se presentan con problemas complejos y la
formación de servicios especializados ambulatorios en áreas con altas
concentraciones de morbilidad. Este documento es de interés adicional
porque contiene una sección que esboza los puntos de vista de los
usuarios del servicio que continúan sintiéndose con el estigma del
término TP–‘una etiqueta muy pegajosa’ y ‘los pacientes que no les
agradan a los psiquiatras’ (Lewis y Appleby 1998). Desde1998 Tyrer y
Fergurson (1998) compararon el TP al olor del cuerpo, ‘indudablemente
afectado por la constitución y el ambiente, una fuente de angustia tanto
para el enfermo como para la sociedad, no obstante impregnado con
ideas de degeneración e inferioridad que su posesión es también una
crítica personal’. Esta actitud continúa dentro de los servicios
psiquiátricos con usuarios que se sienten culpados por su condición y
un personal actuando de una manera despreciativa y condescendiente.
Una reacción negativa en la evaluación inicial hace que el compromiso
193
sea menos viable y acentúa la necesidad de servicios accesibles, bien
organizados y sensibles, y eso es sobre lo que ahora nos volcaremos.
194
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES
9:00 AM – I N I C I O – 9:00 AM
9:30 – 10:30 9:30 – 10:30 9:10 -10:00
GRUPOS GRUPOS REUNIÓN DE
PEQUEÑOS PEQUEÑOS POLÍTICAS
10:45 – 12:00 10:00 – 11:00 10:30 – 11:30
10:00 – 11:15 10:00 – 11:15
CONFERENCIA DE GRUPOS SUPERVISIÓN DE
GRUPO GRANDE GRUPO GRANDE
CASOS PEQUEÑOS GRUPO
11:30 – 12:45
11:30 – 12:30 12:00 – 1:00
11:30 – 12:30 REUNIÓN
SUPERVISIÓN DE REUNIÓN DE
ALFARERÍA DEPARTAMENTAL
GRUPO PERSONAL
DE NEGOCIOS
ALMUERZO
1:30 – 2:15
1:30 – 3:00 ORGANIZACIÓN
1:30 – 2:45 1:30 – 3:00
1:45 – 3:15 ACTIVIDADES DEL FIN DE
GRUPO DE GRUPO DE
GRUPO DE ARTE GRUPALES Y DE SEMANA,
AUTODAÑO ESCRITURA
DRAMA REUNIONES
INDIVIDUALES
3:00 3:30 – 4:30
CIERRE SOCIAL
4:30 PM – CIERRE 4:30 PM
Fig. 5.1 Unidad de psicoterapia de día de Hallwick
Un grupo pequeño estaba preocupado acerca de si el hospital de día era inadecuado para
sus problemas, y se quejaban de que no había contacto de emergencia con el personal
las 24 horas. Sentían el ser referidos a un personal desconocido dentro del hospital
general era inútil y un paciente había leído que en otro tratamiento, los pacientes podían
llamar a sus terapeutas durante una emergencia. Otro grupo pequeño habló acerca de la
intensidad del tratamiento y se sentía abrumado por las sesiones grupales de tres días
consecutivos. Un paciente preguntó si los grupos pequeños podían distribuirse a lo largo
de la semana.
Personal
La selección del personal
195
pacientes con trastornos de personalidad tienen en él y en el equipo es
una ventaja adicional. Características como estas no son propias de
ningún grupo profesional simple, ni son fácilmente desarrolladas
únicamente a través del entrenamiento o la experiencia. Ellas están
relacionadas a la propia historia personal de un individuo, seguridad del
modelo de apego, y personalidad, y mientras estas características son
difíciles de evaluar, son susceptibles de tener un impacto sobre la
efectividad del tratamiento. Una mejoría en resultados de pensamiento de
autodaño y suicidio se asocia con los terapeutas que sostienen una
‘conceptualización no peyorativa de las personas afectadas por el TLP
(Shearin y Linehan 1992) y la investigación psicoterapéutica sugiere que
un modelo complementario de estilo interpersonal está asociado con
mejores resultados (Andrews 1990). Henry et al. (1990) encontró que un
los diadas cliente-terapeuta con resultados pobres se distinguían de los
diadas con buenos resultados por un patrón de hostilidad del terapeuta y
autocrítica recíproca del paciente, posiblemente porque ellos fracasan en
desarrollar una alianza terapéutica constructiva.
Es posible sugerir que una experiencia previa del terapeuta con
terceros importantes y su habilidad para formar relaciones impactará en
su capacidad de construir relaciones con pacientes límite. Dunkle y
Friedlander (1996) demostraron que los terapeutas que están cómodos con
la cercanía experimentarán, más probablemente, la alianza con un
paciente bajo una luz positiva, pero esto no tomaba en cuenta la
interacción entre el paciente y los estilos del terapeuta, la cuales está muy
influenciada por la transferencia y la contratransferencia. Un estudio
posterior (Dozier et al. 1994) encontró que los administradores de casos
con estilos de apego seguros eran capaces de responder apropiadamente a
las necesidades subyacentes del paciente y de resistir el esfuerzo de los
pacientes para comportarse de una manera que confirmaba sus
representaciones esquemáticas preconcebidas del self y otros a diferencia
de administradores de casos con estilos preocupados o despreocupados.
Pero esta situación es más compleja porque Tyrrell et al. (1999) encontró
que los pacientes trabajaban mejor con profesionales que mostraban un
estilo de apego distinto al de ellos, sugiriendo que un estilo de afiliación
complementario, pero distinto, podría permitir al paciente desechar
modelos rígidos de trabajo y desarrollar nuevos. La desincronización,
mientras no sea muy disparatada, puede estimular una mayor
mentalización de parte tanto del paciente como del terapeuta, si el
terapeuta trabaja duro y provee intervenciones adecuadas y ‘marcadas’.
Esto va de acuerdo con Kantrowitz (1995) quien encontró que demasiado
traslape entre el conflicto del paciente y terapeuta llevaba a ‘puntos ciegos’
en la terapia, así como también con el punto de vista de Eagle (Eagle 1996)
acerca de que los estilos de apego son una variable importante en la
habilidad del terapeuta para entender los estados mentales de otros.
Finalmente, los hallazgos de Rubino et al. (2000) de que los terapeutas
ansiosos tendían a responder menos empáticamente con pacientes
196
temerosos pueden ser significativos en el tratamiento del TLP con relación
a la deserción y fingimiento.
Toda esta evidencia implica que el entrenamiento profesional básico
es sólo un aspecto de la idoneidad de un practicante para tratar el TLP y la
habilidad de formar un lazo terapéutico es un elemento esencial para
lograr una relación de colaboración, y para que el paciente se comprometa
y permanezca en el tratamiento. Se ha sugerido que expertos en TLP
(Kernberg y Linehan) ‘alcanzan la intensidad emocional o labilidad del
paciente de frente con una intensidad emocional estable de ellos mismos’
Ambos terapeutas dan al paciente la sensación de que están presentes,
comprometidos y son indestructibles’ (Swenson 1989). Stone (1990)
sugiere que los pacientes con TLP ‘tienen una manera de reducirnos hasta
nuestro denominador final humano ordinario, tanto como la lealtad a un
sistema terapéutico rígidamente definido es difícil de mantener. Ellos
forzan un cambio en nosotros, como si fuera de lo dogmático a lo
pragmático’. Entonces, en la menor medida, el profesional de la salud
mental tiene que mantener la capacidad de ser estable, habilidoso y
competente a pesar de la provocación, ansiedad y la presión de transgredir
límites.
En conclusión, el entrenamiento genérico de la salud mental es una
preparación necesaria, pero insuficiente para el tratamiento del TLP aun
cuando haya sido enfocado a las habilidades psicoterapéuticas. Los
practicantes necesitan mostrar la habilidad de evaluar sin ansiedad
amenazas de suicidio, autodaño y violencia, lidiar reflexivamente con
tormentas emocionales y crisis, ser capaces de establecer límites
apropiados con tolerancia y tener un comportamiento robusto, pero
flexible. Algo de esto se obtiene con la experiencia y algo más a través de la
supervisión regular, el apoself del equipo y consultas con otros. Una vez
que se alcancen estas habilidades básicas y atributos humanos es posible
continuar con un mayor entrenamiento en el tratamiento del TP.
197
Un marco para el desarrollo de técnicas básicas utilizadas en el
tratamiento incluye la comprensión de cómo:
El equipo
198
sintetizada en una formulación que cual provee de información las
siguientes sesiones. Una vez más, esto forma parte del proceso de
supervisión y es discutido en el siguiente párrafo.
El énfasis en la discusión y el consenso entre los terapeutas destaca
un importante principio de la TBM, a saber la integración de los
terapeutas. Esto contrasta con la integración de las terapias en las cuales
se utilizan técnicas de diferentes terapias para manejar distintos
problemas. Nosotros consideramos que la interacción cohesiva entre
terapeutas es de singular importancia, mientras que simplemente el
combinar intervenciones terapéuticas sin una estrategia coherente
compartida por la gente involucrada en un tratamiento complejo conlleva a
la perplejidad del paciente y a la confusión del personal.
199
El trabajador clave no tiene la responsabilidad profesional exclusiva del
paciente: esta la tiene todo el equipo y, en última instancia, el Oficial
Médico Responsable (OMR), quien es el psiquiatra superior en el equipo.
Algunos sostienen que el rol conjunto del terapeuta individual y el
trabajador clave enturbia el proceso terapéutico y que una mayor pureza
en el tratamiento sería mejor. Esta es una pregunta empírica para la cual
no tenemos la respuesta, pero nuestra práctica es designar a alguien más
que no sea el terapeuta individual como trabajador clave, si el paciente
tiene considerables necesidades sociales, médicas u otras necesidades
prácticas.
Un paciente fue referido por su oficial de libertad condicional habiendo siendo liberado
de prisión después de una sentencia por haber herido gravemente a su ex-pareja con la
que había tenido dos hijos. Tener un vínculo con el oficial de libertad condicional era un
requisito reglamentario y el paciente estaba intentando tener acceso a sus dos hijos, los
cuales necesitaban reuniones regulares con representantes legales. Se acordó que el
terapeuta individual estaría protegido de los aspectos prácticos de estas cuestiones para
que pudiera concentrarse en el proceso terapéutico. Esto fue acordado con el paciente y
otro miembro del equipo actuó como trabajador clave.
Un psiquiatra actúa como un OMR para los propósitos del Acta de Salud
Mental y es su deber considerar si un paciente debe ser obligatoriamente
retenido. El Acta de Salud Mental (1983) provee un marco legal para los
pacientes que van a recibir tratamiento debido a una enfermedad mental
sin su consentimiento, pero aún hay confusión acerca de la posición del
TP con relación a esta provisión y esto difiere entre Inglaterra y Escocia,
así como también a través de Europa. El Acta de Salud Mental presente en
Inglaterra es en ocasiones interpretada como excluyente de aquéllos con
TP a la retención obligatoria debido a un ‘requisito’ de que el trastorno
mental sea ‘tratable’ (el tratamiento puede aliviar o prevenir un deterioro
en la condición del paciente). Muchos clínicos no han considerado al TP
como una condición tratable, por lo que constantemente se ha dado de
alta del hospital a pacientes sin seguimiento o apoyo posterior. Es
probable que una nueva legislación remueva esta cláusula, lo cual implica
que el TP será llevado más lejos dentro del ámbito de los cotidianos
servicios de la salud mental.
El problema para los servicios de tratamiento especializado para el
TP es que alguien dentro del sistema tiene que ser nominado OMR. En
nuestro programa de tratamiento, esta responsabilidad no es transferida
fuera del equipo de tratamiento, aún cuando esto claramente trae a la
relación paciente-equipo un dinámico poder de involucramiento y control,
los cuales pueden interferir con el desarrollo de una alianza terapéutica y
de una relación de confianza. Algunos opinan que el rol debería ser puesto
fuera del equipo de tratamiento en un modelo de funciones divididas (ver
p. 145), pero esto representa un problema tanto para el equipo como para
200
el psiquiatra externo, quien tiene que tomar una seria decisión acerca de
la libertad del paciente sin conocerlo adecuadamente, mientras que el
grupo, que conoce bien al paciente, está hecho a un lado. Por supuesto
ellos pueden aconsejar al psiquiatra, pero eso es equivalente a la retención
por poder y, hasta cierto punto, llega a ser decepcionante, ya que es poco
probable que el psiquiatra vaya en contra del robusto consejo clínico
proveniente de un equipo que está tratando al paciente. Así que nuestra
política es tener este aspecto de la relación ‘sobre la mesa’ al comienzo del
tratamiento y puesto firmemente en el contexto de, primero, nuestro
objetivo principal es mantener a los pacientes fuera del hospital y,
segundo, nuestro requisito de que los pacientes mantengan la
responsabilidad de su propia vida y sus acciones y no la transfieran a
otros. La retención de un paciente en el hospital es rara y cuando ocurre
es más probable que sea relacionada a problemas comórbidos o a un
inaceptable incremento del riesgo. Sin embargo, nosotros resaltamos que
tenemos el deber de preocuparnos por tratar lo mejor posible a los
pacientes y evaluar continuamente el riesgo que ponen en ellos mismos y
otros, lo cual es hecho con ellos en lugar de sin ellos.
201
consentimiento parecen irracionales, son desconocidas o inclusive
inexistentes. Pero no insistir en tratamiento y arreglar que el paciente vaya
al hospital para tratamiento de emergencia parece contravenir la santidad
de la vida y golpear el mismísimo núcleo del tratamiento. Entonces, ¿debe
el OMR retener al paciente? Para considerar esto, el OMR debe evaluar la
capacidad del paciente para llegar a tal decisión. Sólo se puede considerar
que un paciente no tiene la competencia mental relevante para tomar
decisiones del tratamiento si él es incapaz de hacer cualquiera de lo
siguiente: ‘comprender y retener información del tratamiento’, ‘creer dicha
información’, o ‘sopesar esa información en una balanza y hacer una
elección’. Si un paciente es capaz de realizar estas tres acciones, el
consentimiento o el rechazo al tratamiento debe ser juzgado como válido y
respetado, y no tiene ningún beneficio el retener al paciente ya que las
mismas reglas aplican. Por supuesto que los pacientes con TP
virtualmente siempre demuestran competencia. Nuestra política es,
entonces, continuar un diálogo con el paciente y llamar una ambulancia
de su parte y pedirle acudir a la clínica de emergencia. La evaluación debe
ser hecha por uno de los médicos y otro miembro del equipo para tener la
verificación de un tercero acerca de lo que se le ha dicho al paciente.
Cuidadosamente se registra en las notas la existencia de competencia.
La situación en la cual un paciente representa un peligro para los
demás es menos clara y los aspectos legales y éticos en Inglaterra y otros
lugares no están claramente establecidos, a menos que el paciente
demuestre incapacidad. Los practicantes interesados en tratar a pacientes
con TP deben familiarizarse con casos legales y orientación oficial en estos
asuntos.
Evaluación
Todos los pacientes son evaluados primero por un miembro superior del
equipo. Si esta evaluación clínica indica un presunto diagnóstico de TP, se
concerta una entrevista de investigación completa y se efectúa la
Entrevista Clínica Estructurada para el DSM para los trastornos del Eje I y
Eje II, junto con la versión revisada de la Entrevista Diagnóstica para
Límites (Zanarini et al. 1989). El paciente es entonces visto al menos una
vez, más usualmente de dos a tras veces, por dos miembros del equipo
clínico del hospital de día o el PINA, dependiendo de la evaluación clínica
de la gravedad de los problemas de paciente. El objetivo de esta serie de
reuniones iniciales está no solamente relacionado a la evaluación
diagnóstica, sino también se encuentra vinculado a la motivación y
compromiso del paciente con el tratamiento, la clarificación del contexto
del mismo, hospital de día o atención intensiva no ambulatoria, que
pudiera ser más apropiado, y el desarrollo de una alianza terapéutica.
Los indicadores clínicos para la admisión del programa de hospital
de día incluyen estilo de vida caótico con vivienda inestable, serio riesgo de
202
suicidio, abuso de sustancias, problemas de control de impulsos que han
llevado a peligro personal, continuos roces con la ley, dificultades
transitorias en pruebas de realidad, fracaso en responder a repetidas
hospitalizaciones de corto plazo y otras intervenciones, y evidencia de que
una vida destructiva y desesperanzada se han incorporado a la
personalidad.
Un aspecto de la evaluación es identificar a aquéllos pacientes que
no son aptos para el hospital de día o intensivo tratamiento dinámico no
ambulatorio. Como regla general, los individuos que presentan
características esquizoides y esquizotípicas pueden llegar a ser
excesivamente ansiosos en un medio emocionalmente volátil, y el
tratamiento se vuelve traumático en vez de terapéutico. Probablemente lo
mejor es ofrecer terapia individual menos intensiva a este grupo de
pacientes. Un grupo más, a saber, los pacientes con TP antisocial/disocial
puede causar problemas considerables, pero muchos pacientes son
comórbidos para trastornos límite, narcisista y antisociales, así que son
imposibles de evitar. En esencia, si un paciente muestra comorbilidad en
este sentido es importante que el equipo esté consciente de ellos y que
constantemente monitoree la posibilidad de que el paciente antisocial
explotador tome ventaja del paciente límite más vulnerable. La evaluación
debería hacer explícitas las maneras en las cuales esto pudiera haber
ocurrido antes en la vida del paciente.
Finalmente, un breve comentario acerca de aquellas rarezas de los
pacientes descubiertas durante la evaluación, las cuales parecen tener
más importancia que lo que sugieren los libros de texto, lo cual es común,
pero raramente descrito. Primero es la ‘señal del espejo’. Los pacientes
límite encuentran excesivamente difícil mirarse a sí mismos en el espejo.
Hemos tenido pacientes que no tenían espejos en toda su casa, pacientes
que se habían tenido que dar un baño en la oscuridad para evitar mirar su
cuerpo, e individuos que no podían comprar ropa en tiendas, porque
tenían que probársela y ser vistos con las prendas puestas por el
vendedor, quien haría comentarios, y decidir si la ropa les quedaba o no.
Un paciente sólo compraría a través de catálogos e Internet. Inclusive otra
paciente encontró difícil el caminar a través de los centros comerciales
porque se veía a ella misma reflejada en las ventanas de todas las tiendas.
Al parecer a los pacientes límite no les gusta lo que ven, están perplejos
por su reflejo, y esto los desestabiliza, tal vez porque lo que ellos ven no
encaja con su imagen interna, la cual es inestable. Segundo, es la señal de
la ‘pantufla rosa’, llamada así por el primer paciente que la presentó. Es
observada cuando se visita a un paciente en su casa o en un hostal para la
primera evaluación. El paciente asiste a la evaluación llevando pantuflas
de niño, por ejemplo, pantuflas con forma de animales con largas orejas
peludas, cebras con una cola rizada, elefantes con trompa o, en el caso del
paciente epónimo, grandes flamencos rosas. Esta apariencia hogareña,
cómoda y diminuta se contrasta con las cortadas expuestas en los brazos,
que demuestran que recientemente se ha presentado el autodaño. Esta
203
yuxtaposición probablemente representa la pelea en la cual muchas veces
se encuentran los pacientes límite mientras intentan mantener su auto
estructura, queriendo cuidarse a sí mismos, pero siendo abrumados al
hacerlo. Finalmente, parece haber dos tipos de pacientes que se auto
laceran, y son dignos de distinción durante la evaluación. El primer tipo es
el cortador caótico, quien se embarca en una manía cortadora por todo su
brazo, su pierna o cualquier otra área del cuerpo. Los estados de ánimo del
paciente comúnmente son volátiles, rápidamente fluctuantes e
impredecibles. El segundo es el cortador controlador, quien hace una sola
cortada profunda de una manera administrada y organizada. Estos
pacientes tienden a herirse a sí mismos más severamente, lo cual lleva a
requerir puntadas y, muchas, veces reparación del músculo. Clínicamente
ellos representan un grupo de pacientes con mayor riesgo.
Compromiso en el tratamiento
204
estructura del carácter del límite. El ofrecimiento de tratamiento amenaza
el equilibrio psicológico e incrementa la ansiedad, y así es probable que
sea rechazado en algún punto. La tarea de comprometer es negociar
constructivamente cualquier desavenencia y ruptura en el tratamiento, sin
importar cuándo ocurra, y gradualmente establecer la relación terapéutica
en un nivel de más confianza.
La inasistencia durante el tratamiento no sólo amenaza la viabilidad
del tratamiento del paciente, sino que, si es generalizada, también puede
desestabilizar y fragmentar el programa entero. Los pacientes organizan
reuniones pre-grupales o ‘conferencias’ telefónicas para ver quién va a
asistir y algunos pacientes se las ingenian para boicotear un grupo. Tales
actividades destructivas deben ser desafiadas pronto y debe pedirse a los
pacientes que hablen acerca de sus críticas acerca del tratamiento en las
sesiones individuales o grupales. A los pacientes que no asisten se les
llama por teléfono a su casa, y si esto no logra su asistencia, se les envía
una carta sugiriéndoles que vayan a su siguiente sesión individual para
explorar las razones subyacentes para su inasistencia. Finalmente, dos
miembros del equipo visitan al paciente en su casa para establecer
contacto y ayudar al paciente a regresar.
El proceso de prevenir la deserción y comprometer al paciente con el
tratamiento comienza antes de que el paciente entre al tratamiento y
continúa durante todo el programa. El terapeuta constantemente tiene que
estar consciente de que el paciente límite puede sentirse obligado a irse en
cualquier momento y que el impulso para hacerlo puede surgir de repente
y sin previo aviso, y estar basado en un malentendido acerca de algo que
ha sido dicho o alternativamente en un reconocimiento adecuado o
inadecuado de un sentimiento que el miembro del equipo tiene sobre el
paciente. El desarrollo de una alianza de relación y de trabajo es el aspecto
más importante del proceso de compromiso.
El proceso de compromiso involucra:
205
desarrollar un plan de tratamiento durante una admisión no
ambulatoria si el paciente está en el hospital, permitiendo asistencia
inicial del pabellón no ambulatorio.
Ruta de admisión
Provisión de información
En ocasiones los pacientes preguntan por qué tienen que asistir a grupos,
pero raramente piden razones para las sesiones individuales. A los
pacientes les preocupa que no haya tiempo en el grupo para considerar
sus problemas, que terminarán cuidando de todos los demás, que nadie
escuchará sus dificultades, o que los terapeutas no serán capaces de
206
darles suficiente atención. En contraste, la sesión individual es vista como
un tiempo para centrarse en uno mismo, como un lugar para ser cuidado
y atendido con toda la atención, y como un refugio de la hostilidad y los
malos entendidos. Los pacientes necesitan ser desengañados de estas
suposiciones, y nosotros describimos los problemas y beneficios tanto de
la terapia grupal como de la individual, mientras exploramos sus
ansiedades. Nuestra retroalimentación cualitativa sugiere que la terapia de
grupo estimula las ansiedades más grandes al principio del tratamiento,
pero hacia el final del programa, los pacientes creen que su experiencia en
los grupos ha sido gratificante y cambiante.
Nosotros explicamos el grupo como un contexto en el cual los
pacientes pueden considerarse a sí mismos con relación a otros en la
inmediatez de una interacción de iguales, como una situación en la cual
ellos pueden explorar sus malos entendidos de los motivos de otros al
preguntarles a otros pacientes acerca de diferentes perspectivas, y como
un lugar en el cual ellos pueden entender cómo operan en un grupo de
personas para estabilizarse a sí mismos. Se recomienda que los pacientes
siempre soliciten los puntos de vista de los demás sobre ellos y que estén
abiertos acerca de sus suposiciones de los otros. La sesión individual es
un contexto en el cual el paciente puede formar una relación más íntima
para explorar temas más personales, su desarrollo y su repetición en el
presente. Nosotros discutimos la transferencia, sus vicisitudes, y su uso
como una herramienta para entender ansiedades subyacentes.
Se discute la necesidad de asistencia regular. Se le pide al paciente
contactar el equipo de hospital de día o no ambulatorio, si es incapaz de
asistir cualquier día. Al paciente se le da una copia del programa. También
se le entrega información sobre los gastos de viaje, comidas, certificados
médicos, y la prescripción de los medicamentos (ver p. 195).
Descripción de la confidencialidad
207
confidencialidad y hablar con las agencias, la familia, compañeros y otros.
Cuando es posible, se obtiene el acuerdo del paciente, pero si esto no se
logra, se le informa a éste las razones para transferir la información clínica
a otros profesionales de la salud mental lo más pronto posible.
Violencia
Drogas y alcohol
Relaciones sexuales
208
sesiones individuales y de grupo, y no mantenerse en secreto. Las
relaciones sexuales entre los pacientes son fuertemente desalentadas.
209
permite darse cuenta de los intentos de contacto que se han hecho por
parte del equipo, indicándole que se le tiene en mente, incluso en su
ausencia. Si un paciente es de alto riesgo y no responde el teléfono, puede
ser necesario llamarle desde un número inusual, porque él pudiera no
estar respondiendo específicamente las llamadas del número del hospital.
En muchas ocasiones hemos encontrado que cuando hacemos esto el
paciente raramente se rehúsa a hablar, aunque, hasta cierto punto, ha
sido engañado para que respondiera el teléfono. Este pequeño engaño es
contrario a la apertura general y franqueza de nuestro enfoque de
tratamiento, pero al parecer es un precio que vale la pena pagar, si es que
reduce el riesgo. Un ‘truco’ más es llamar fuera de las horas normales de
oficina, lo cual puede reducir el riesgo simplemente porque el paciente se
sorprende y siente alivio de que se piensa en él fuera de horarios normales.
El encarar la realidad de que se es tenido en mente es fabuloso desde una
perspectiva teleológica, porque significa que al equipo ‘le importa’ en un
momento en el que el paciente cree que a nadie le interesa. La acción de
llamar fuera de las horas normales de oficina es un aspecto aceptable de la
‘relación real’ (ver p. 216), pero debería sólo hacerse después de haberlo
acordado con el equipo para asegurar que sea una violación de límite
apropiada, que su objetivo sea confrontar al paciente con una realidad
positiva, y que tiene probabilidades de reducir el riesgo.
compromiso en la terapia
reducción del comportamiento de auto-daño, amenazante o suicida
uso apropiado de servicios de emergencia
estabilización del alojamiento
racionalización de la medicación
desarrollo de una formulación psicodinámica con el paciente
210
Cada paciente se considera dentro del marco de las metas generales
a largo plazo (ver Objetivos del Tratamiento). Se desarrolla una
formulación específica del paciente, considerada en términos del programa
y discutida con el paciente. Todos los objetivos a largo plazo son
desarrollados de una forma específica para el paciente o ideográfica y
forman parte de la formulación dinámica acordada con el paciente en las
sesiones individuales iniciales. Por ejemplo, algunos pacientes pueden ser
mejores en identificar y controlar emociones que otros, pero les es casi
imposible considerar su responsabilidad en las relaciones. Otros pueden
estar sobrecargados de responsabilidad, culpándose a ellos mismos de
todo lo que ha salido mal en sus vidas, no obstante, pueden encontrar
difícil el saber cómo se sienten en muchas circunstancias y ser propensos
a arranques violentos.
211
Su rol y responsabilidad
Su nivel de autonomía acerca de la toma de decisiones
Su interdependencia con el equipo de tratamiento especializado.
212
descripción?’. Una vez más, es importante aquí no sólo conseguir un
reporte conductual, sino preguntar activamente acerca de las experiencias
mentales que el paciente cree que ha tenido hasta el momento e impulsar
la reconsideración de experiencias desde el punto de vista del presente,
p.ej., ‘¿ha cambiado tu punto de vista de la relación a través del tiempo o
es como tu ves las cosas ahora?’. Además, este es el momento de comenzar
a utilizar los ‘rastreadores de transferencia’ (ver p. 208) al preguntar
cortésmente al paciente si piensa que todos necesitamos estar en guardia
para prevenir que eventos similares sucedan en la relación con el
programa de tratamiento o con el equipo, particularmente si parece haber
un patrón repetitivo. Es común encontrar que las relaciones con los
profesionales de la salud mental siguen el mismo modelo que las
personales, manifestando idealización y devaluación. Es necesario que el
paciente ponga atención a esto y se exprese la preocupación de que se
repita en el tratamiento.
Algunos pacientes intentan controlar sus sentimientos replegándose
y se adaptan a sus problemas evitando las relaciones. Esto puede traer
como resultado una mejoría aparente. La toma cuidadosa del historial
revelará que los síntomas surgen sólo cuando el paciente se ve involucrado
en una relación cercana y retrocede si el repliegue tiene lugar. Para
algunos pacientes límite el retiro es menos doloroso que los intentos para
desarrollar relaciones y, a través del tiempo, hay un repliegue progresivo.
Inevitablemente cuando esto ha ocurrido, se hace más difícil que se unan
a un programa que involucre activamente el desarrollo de una relación
terapéutica. El reconocimiento de este patrón es necesario para prevenir la
retirada psicológica y repliegue conductual en momentos en los que el
tratamiento estimule trastornos emocionales. Además es importante que el
equipo no confunda el repliegue emocional y físico y una reducción de los
síntomas con la mejoría. Mientras que algunas veces es necesario como la
única manera de reducir la ansiedad y la tensión, es defensivo y fracasa en
lidiar con los problemas subyacentes.
213
mentales del paciente y sus creencias acerca de las motivaciones de los
profesionales involucrados. Otra vez, esto debe estar ligado a la posibilidad
de que un tratamiento posterior puede tener el mismo final y una tarea
primordial del tratamiento será tratar de evitar un resultado negativo. Para
hacer eso, tanto el paciente como el terapeuta necesitan acordar cuáles
son los precursores probables de un resquebrajamiento en el tratamiento y
tenerlos en mente durante todo el programa.
Es igualmente importante en la evaluación de los tratamientos
previos la identificación de las intervenciones que el paciente encontró de
ayuda, los aspectos de sus problemas que mejoraron y su entendimiento
de cómo aquéllos beneficios fueron efectuados. Esto puede ayudar a que el
paciente reevalúe el tratamiento previo y haga un balance entre sus
beneficios y detrimentos sin ridiculizarlo y descartarlo o idealizarlo, en
modo alguno. Para el terapeuta puede haber indicaciones de
intervenciones que el paciente encontrará útiles.
214
La alianza de relación es construida gradualmente a través de
empatía y validación, confiabilidad y presteza a escuchar. La esperanza en
la hostilidad, confianza en tormentas de afecto y la muy básica cualidad de
ser humano también son necesarios para que una alianza de relación
sobreviva a las vicisitudes del tratamiento. El terapeuta continuamente
necesita permanecer calmado y mantener la esperanza, especialmente
cuando es implacablemente criticado o denigrado por el paciente. Las
tormentas de afecto pueden minar rápidamente una alianza de trabajo y
dejar al terapeuta sintiéndose inapreciado, no comprendido y herido.
Empatía y validación
215
armonización afectiva es más importante para asegurar la formación de
una alianza de relación constructiva.
En el ejemplo de arriba, el terapeuta no cuestiona la explicación
dada por el paciente acerca de la no llegada de su amigo. Su observación
empática valida la experiencia del paciente, la cual es aceptada en su valor
nominal. Es importante no invalidar la experiencia del paciente, la cual
usualmente es comprensible desde su punto de vista teleológico (ver p.
61). Más adelante en la terapia, el terapeuta puede ayudar al paciente a
identificar los sentimientos y la experiencia mental que los acompaña y
relacionarla a la terapia misma en un intento de mover al paciente de una
postura teleológica a un modo intencional.
Hacia el final del tratamiento, el terapeuta llegó tarde para la sesión individual. Cuando
llegó se disculpó con el paciente y, conociéndolo bastante bien, dijo ‘Creo que debiste
haber pensado que yo no quería verte hoy’. El paciente confirmó este sentimiento y
comenzó la exploración de los sentimientos y la experiencia mental. De hecho el paciente
se había sentido más enojado y herido al pensar que el terapeuta no sólo no quería verlo,
sino que prefería estar en casa con su familia. Esto había llevado al paciente a pensar en
abandonar el edificio y a ‘anotarse’ unas drogas ilícitas. El terapeuta dijo ‘puedo entender
que pensaras que yo preferiría estar en casa con mi familia y cómo eso podría llevarte a
sentirte enojado y herido (validación empática), pero el problema es que eso te lleva a
hacerte sentir que tienes que hacerte algo dañino. Debido a todo lo que te ha pasado, me
ves como alguien malo, del mismo modo que a tu padre, y te es difícil pensar en mí como
una persona diferente. Tú quieres hacerte daño cuando estás pensando en hacerle daño a
él’ (interpretación de transferencia).
216
nuestra retroalimentación cualitativa, los pacientes enfatizan el valor de
las sesiones individuales como un lugar en el cual sienten que pueden
hablar más libremente y considerar sus relaciones con otros,
particularmente en los grupos, y con amigos de fuera. La confiabilidad del
terapeuta los hace sentir que la sesión es de ellos.
La presteza a escuchar es más que sentarse silenciosamente. Es un
estado de ánimo en el terapeuta que es representado al paciente y se
vincula con la postura mentalizadora discutida en la p. 203. El terapeuta
está presto a escuchar desde la perspectiva del paciente y se abstiene de
promover su propio punto de vista. Sólo cuando un paciente se siente
seguro de que un terapeuta lo puede escuchar desde su punto de vista, es
posible que el paciente esté ‘presto a escuchar’ el punto de vista del
terapeuta. Hasta este punto la interpretación de transferencia es hecha
cuidadosa y sensiblemente en etapas tempranas del tratamiento y es sólo
después en el mismo que las perspectivas de transferencia se vuelven
completamente significativas para el paciente.
Formulación dinámica
217
Ejemplo de formulación
Jo era el más joven de dos hijos. Sus padres estaban divorciados, se separaron cuando él
tenía 12 años. A su hermano mayor, ahora de 24 años, le fue bien académicamente y fue
a la universidad. Jo habló, en gran parte, despectivamente de sus padres, quienes, él
sentía, encubrían algo que estaba seriamente mal en él. Parecía ser ligeramente más
indulgente con su madre. Dice que la única figura consistentemente positiva en su vida
es su hermano, aunque reconoció que sentía envidia del éxito de éste con las mujeres,
pero consideraba a la novia actual de su hermano como estúpida, lo cual parecía estar
motivado por sentimientos de competencia por la atención de su hermano.
Cuando se le preguntó con más detalle acerca de las dificultades que sentía que han sido
poco estimadas por otros, Jo explicó con mayor detalle su profundo sentido de
desconfianza en otros, el cual describía como paranoia, sintiendo que todo mundo es en
primer lugar egocéntrico. También habló de su falta de confianza, a pesar de que
abiertamente describió cómo puede fluctuar entre sentirse desconfiado y vastamente
superior a todos los demás, añadiendo que la mayoría de la gente lo siente como
arrogante. Describía cómo se movía con dificultad en situaciones sociales, en ocasiones
encontrando difícil conectarse con grupos de personas o saber cómo debería estar en
esta circunstancia. En estas situaciones, ha sido propenso a “perder la conciencia”
cuando de pronto se siente ausente, como si todo pasara como si él no estuviera ahí. Le
queda claro que esto sucede cuando siente que no está recibiendo suficiente atención.
Además, Jo habló de los intensos arranques de ira que está propenso a experimentar
cuando quiere romper algo sobre la cabeza de la persona más cercana. Inicialmente él
estaba renuente de describir qué le ocurre en estos momentos, dándome ejemplos
anónimos, como cuando accidentalmente alguien choca con él en la calle.
Sin embargo, en nuestra segunda reunión habló más libremente acerca de circunstancias
más personales. En particular, Jo habló de un rival en el trabajo, el cual sentía que era
muy similar a él en que era terriblemente arrogante como una manera de tratar con
inseguridades más profundas. Este rival pertenecía al Club Rugby al cual Jo se integró en
su primer año para estimular su auto confianza. Aparentemente él hizo comentarios
molestos y de menosprecio acerca de Jo, lo cual lo dejaría sintiéndose consumido por la
ira. Jo describió en una ocasión cómo había levantado a este rival por el cuello de su
camisa y golpeado su cabeza contra la pared. También hizo alusión a otras ocasiones,
cuando su ira lo llevó a golpear amigos, a pesar de que parece que nunca ha tenido
problemas con la ley por su violencia.
218
Jo dio numerosos ejemplos de situaciones en las cuales se ha sentido desilusionado,
defraudado, no tomado mucho en cuenta, o que los demás no le dan crédito. En
ocasiones esto ha ocurrido cuando busca el favor de las mujeres de sobra. En estas
situaciones, Jo ha mostrado inclemencia y venganza cruel. Describió una situación en la
cual siendo adolescente desacreditó socialmente a un muchacho, a quien había
considerado su mejor amigo, al decirle a todo el mundo los secretos embarazosos de éste.
Esto fue una respuesta ya que el muchacho había ganado el favor de una chica que le
gustaba a Jo. Además, se había sorprendido de que este amigo se sintiera muy molesto
con por lo que le hizo, dando por hecho que eso era algo que su amigo debía superar. En
otros ejemplos que él dio, parecía que no tenía remordimientos por desacreditar a
aquéllos con quienes se molestaba.
A este respecto, yo estaba preocupado por la aparente falta de conflicto interno que Jo
experimentaba acerca de su comportamiento, y me preguntaba qué tanto sentía él que
sus problemas podrían mejorar si la gente simplemente lo tratara mejor. De este modo, el
punto que más le preocupaba parecía ser aquél en el cual su auto imagen experimenta
cualquier daño, y que en esos momentos parecía no haber nada más importante que el
restablecimiento de esa imagen, sin importar las consecuencias para los demás. Esta
fragilidad de su sentido del self es consistente con los problemas de personalidad límite y
narcisista, por los cuales cualquier daño a su auto imagen evoca sentimientos
insoportables de pena y humillación, que se siente forzado a descargar. Sin embargo, su
necesidad de regresar esos sentimientos al otro, y su uso cruel de los demás para reforzar
su auto imagen, sugieren, como ya he dicho, rasgos antisociales.
Por el lado positivo, Jo parece haber mantenido una relación constructiva con su
hermano, y su posesión de las profundas inseguridades que son la base de sus
problemas, así como su reconocimiento de qué tan solitario se ha vuelto, pueden hacerlo
capaz de reflexionar sobre la gestoría que él puede tener en sus problemas.
Con base en este perfil y nuestras sesiones individuales iniciales hemos acordado las
siguientes preguntas y áreas de importancia e identificado hacia dónde pueden dirigirse:
1. sus cortas relaciones pueden repetirse en la terapia con pasión y entusiasmo por
la misma, transformándose en rechazo, decepción y daño. esto lo puede llevar a
dejar el tratamiento –terapia individual y grupal;
2. preocuparse de que la gente no lo tome en serio – que todo el personal esté
consciente y que Jo nos haga saber si siente que en algo no es tomado en cuenta;
3. tener cuidado con la envidia de los miembros del grupo (como el hermano, la novia
del amigo) y con respuestas defensivas como negar la importancia de su éxito, su
significado para ellos, o devaluarlos –terapia de grupo.
4. repliegue emocional cuando no obtiene mucha atención –grupo;
5. puede ocurrir la inversión de roles estando enojado y alejarse cuando teme que
otros puedan hacerle lo mismo a él. Ligado a la relación con sus progenitores –
sesión individual;
6. provocación de ira cuando los demás lo denigran. tener cuidado con la violencia y
con la necesidad de ‘alejarse’ hasta que sea capaz de tratar lo que le ocurre –
grupo;
7. comprensión de los colapsos mentales e inestabilidad que ocurren cuando la gente
lo molesta, lo cual lleva a la violencia. ¿sentiste que este hombre no te tomó en
cuenta ni a ti ni a tus sentimientos, p.ej. mentalizar acerca de ti? –individual;
219
8. su necesidad de proteger su auto imagen es un problema central –la gente tiene
que verlo como él quiere ser visto.
Terapias expresivas
El objetivo de las terapias expresivas en el programa de hospital de día es
ofrecer una manera alternativa de promover la mentalización. El uso del
arte, escritura u otras terapias expresivas permiten que el interior sea
expresado externamente de tal manera que pueda verbalizarse a distancia
a través de un medio alternativo y desde una perspectiva diferente. La
experiencia y los sentimientos son puestos fuera de la mente y dentro del
mundo para facilitar la mentalización explícita. Bajo estas circunstancias
la mentalización se vuelve consciente, verbal, deliberada y reflexiva. En
efecto, los pacientes generan algo de ellos por fuera, lo cual es parte de
ellos, pero está separado, y, así, en un momento representa un aspecto de
ellos y en otro es simplemente un dibujo o un ensayo. Hasta este punto la
terapia crea objetos transicionales y los terapeutas tienen que trabajar en
desarrollar un espacio transicional dentro del grupo en el cual los objetos
creados pueden ser usados para facilitar la expresión, mientras que
mantienen la estabilidad del self.
Los pacientes encuentran que las terapias expresivas producen
menos ansiedad, particularmente en etapas tempranas del tratamiento,
que el reflejar internamente en ellos mismos con relación a los demás. En
la terapia expresiva, un aspecto del self está afuera y de esta manera es
menos peligroso, controlador y abrumador. Los sentimientos se vuelven
manejables y la comprensión de uno mismo y los demás es más tolerable.
No pretendemos ser expertos en la administración de la terapia de
arte y otras terapias expresivas que requieren entrenamiento formal, y por
ello es que delineamos aquí algunos aspectos específicos de nuestro
enfoque con relación a la mentalización. Las técnicas pueden ser aplicadas
dentro del marco de la mayoría de los tipos de la terapia expresiva.
220
enfocarse en la expresión de afectos, su identificación y su contexto
personal e interpersonal;
asegurarse de que los pacientes consideren el significado de los
esfuerzos expresivos de los demás;
ayudar a los pacientes a reconocer que los demás pueden ver su trabajo
de una manera diferente a como ellos ven el de los otros.
Organización
Recomendaciones específicas
Problemas comunes
Deserción
221
de que tome una decisión final. El paciente necesita entender que su
decisión no es irrevocable y el trabajador clave se asegura de que el
abandonar el programa sea negociado con compasión, en la esperanza de
que un paciente pueda pedir regresar sin sentirse avergonzado y
humillado –la puerta debería siempre dejarse abierta. A los pacientes se
les permite re-referirse a ellos mismos en vez de acceder al tratamiento
mediante otra agencia, y a todo paciente que deserte o se retire
tempranamente se le ofrece una cita de seguimiento después de 1-2 meses
para reevaluar su decisión. El propósito de esta reunión es promover la
mentalización al considerar desde cierta distancia la decisión de irse. Se
explora el contexto mental e interpersonal habidos en el tiempo de la
partida, se definen sus consecuencias, se hacen planes de contingencia
para crisis y se da una cita más, si es necesaria.
Cuando un paciente está en posibilidades de desertar se pide al
personal monitorear la sensibilidad de contratransferencia con cuidado
adicional, porque los pacientes ponen a los terapeutas en roles específicos
para justificar sus decisiones. Las reacciones de contratransferencia
comúnmente incluyen alivio de que el paciente se vaya, desesperación
para retener al paciente, humillación personal y ansiedad acerca de la
habilidad terapéutica y creencias de que el irse es un equivalente de
suicidio y que el paciente no será capaz de manejarse sin el terapeuta.
Todas estas reacciones necesitan comprensión en términos del historial
personal del paciente, estado mental actual, y su relación de transferencia
con el equipo y el terapeuta.
Cuidado no ambulatorio
Un paciente solicitó admisión para ella porque sabía que sus impulsos suicidas se
estaban volviendo peligrosamente compulsivos y así el equipo intensivo ambulatorio le
ayudó a contactar la unidad no ambulatoria para solicitar admisión. Ésta fue arreglada la
misma tarde, y debido a que el pabellón estaba geográficamente cerca, el terapeuta
acompañó a la paciente. En la reunión con la enfermera de admisiones, la paciente dijo
que ella quería salir esa tarde a una reunión previa con un amigo. Esto entraba en
conflicto con el protocolo no ambulatorio de no permitir a los pacientes suicidas estar
222
fuera del pabellón por 24 hrs., para dejar que el personal hiciera su propia evaluación. El
terapeuta pensó que era seguro para la paciente salir mientras ella supiera que podía
regresar al pabellón. Eventualmente se arregló que la paciente contactara a su amiga,
quien vendría al hospital para recogerla y regresaría con ella al pabellón al final de la
tarde. Esto permitió que el personal no ambulatorio se sintiera ‘seguro’ y que la paciente,
en cierto grado, mantuviera responsabilidad sobre ella misma, lo cual era importante
para su trabajo con el psicoterapeuta.
Apoyando al equipo
Los pacientes con TP pueden debilitar la moral del equipo por varias
razones.
Primero, los pacientes límite son retadores emocionalmente, en
ocasiones fastidiando a los miembros del personal, encontrando sus
puntos débiles, amenazándolos, socavando su afán terapéutico, evocando
contratransferencia negativa y otros sentimientos, induciendo frustración
y volviéndose despreciativos de su trabajo. Segundo, el cambio en el TP es
lento y, en ocasiones, el personal y los pacientes tienen que reconocer que
una considerable cantidad de trabajo se repite sin beneficios obvios; el
trabajar en el mismo problema dentro de diferentes contextos es una
posición común y necesaria. Mientras que la repetición puede parecer
desmotivante al principio, y no es poco común escuchar declaraciones del
personal como ‘ya hemos estado aquí antes’, ‘este es el mismo viejo
patrón’, es también una oportunidad de volver a pasar por el problema
cuando está ‘caliente’, dando pie a un posible cambio y desarrollo. Tercero,
divisiones dentro del equipo, ya sea que surjan de problemas dentro del
paciente o en el mismo equipo, comúnmente se manifiestan como
223
desacuerdos, los cuales pueden volverse polarizados, haciendo difícil que
los individuos no se culpen unos a otros acerca de la gestión o dificultades
del tratamiento. Cuarto, la naturaleza fluctuante de los problemas del
paciente límite y las crisis intermitentes pueden llevar a una onerosa carga
de trabajo y ansiedad constante acerca del riesgo. Finalmente, el suicidio
de un paciente no sólo tiene un profundo efecto en el individuo que lo
cuida, sino también sobre los miembros del equipo, que se culpan a ellos
mismos, sienten que serán culpados por otros, y tienen que encarar una
autopsia psicológica en la cual todos los aspectos del tratamiento del
paciente son revisados. El efecto que todos estos factores tienen en el
individuo y el equipo es determinado en parte por la función del equipo
mismo. Un equipo que trabaja cohesivamente cuida de sus miembros, los
protege, los ayuda a comprender lo que está ocurriendo o ha ocurrido, da a
un miembro un descanso cuando es necesario, aprueba tiempo para
entrenamiento adicional, y asegura que ningún individuo sea sobrecargado
con pacientes de alto riesgo.
Un equipo necesita atención constante para mantener un
funcionamiento tranquilo y debe considerarse cómo está estructurado. Se
necesita liderazgo en diferentes niveles. Dentro del equipo, éste debería
provenir del profesional más experimentado y de mayor categoría, que
tiene la tarea de preservar la estructura del programa de tratamiento,
apoyar al equipo, supervisarlo diariamente, y tratar a los pacientes más
problemáticos. El liderazgo del servicio recae en la persona que está en
mejor posición para ofrecer supervisión, quien puede negociar dentro del
sistema, y quien tiene el respeto de todo el personal. El liderazgo es
otorgado más que tomado o asumido debido a identidad profesional. Las
cualidades de un buen líder no son específicas de ningún grupo
profesional y están relacionadas más a algunas de las cualidades
personales identificadas anteriormente que son importantes en el
tratamiento del TP.
Sostener el entusiasmo y la moral del equipo se hace principalmente
a través de una mezcla de trabajo serio con supervisión, provisión de
tiempo para aprendizaje privado, y el desarrollo de un espacio para reír y
llorar juntos. Esto último raramente es discutido abiertamente, pero no
hay duda de que un equipo que puede reír junto y estar triste en
comunión acerca de sus pruebas y tribulaciones profesionales, así como
también de algunas de sus preocupaciones personales, cuando es
apropiado, funcionará apoyada y efectivamente. La humanidad de un
equipo creará una atmósfera segura dentro del ambiente de tratamiento,
permitiendo que los desacuerdos entre terapeutas tengan lugar en la
seguridad, por ejemplo, de un grupo, y también hará más fácil la creación
de una cultura inquisitiva.
En la terapia de grupo, uno de los terapeutas hizo al grupo una
interpretación la cual fue seguida por silencio. El otro terapeuta percibió
que los pacientes no habían entendido del todo la interpretación y, de
hecho, él tampoco lo había hecho. Entonces dijo al terapeuta ‘no entendí
224
una palabra de eso, ¿crees que podrías tratar de explicar lo que estabas
tratando de decir?’. El terapeuta rió y dijo ‘tampoco yo estaba seguro de
entenderlo mientras estaba hablando, así que tal vez sea una buena idea
comenzar de nuevo’. Esto permitió que el grupo confirmara su creencia de
que algunas veces el personal no sabía de lo que estaba hablando, pero
también demostró que era posible cuestionar las cosas constructivamente
y estimular el pensamiento adicional en vez de descartar o ignorar lo que
se ha dicho.
Supervisión
225
de nuestro tratamiento en una supervisión de equipo adicional ejecutada
por el líder de servicio.
La supervisión tiene varios objetivos que se traslapan. Primero, es
un método para asegurar que los terapeutas se mantengan en el modelo
de la terapia y lo apliquen apropiadamente y con fidelidad, y nosotros
tenemos una escala de adherencia de los terapeutas (ver p. 315) para
monitorear este aspecto del tratamiento. Pero es importante que los
terapeutas no se sientan sobre escudriñados y criticados cuando se
desvían del modelo. La divergencia es inevitable porque es fácil que un
terapeuta se sienta involucrado en intervenciones no terapéuticas, por
ejemplo, compartir aspectos de su vida con el paciente, o viendo al
paciente como su amigo. Segundo, es un lugar donde el terapeuta debería
sentirse libre de discutir los principales temas de transferencia en
surgimiento junto con sus respuestas de contratransferencia al paciente.
Tercero, la supervisión necesita apoyar y retar. Simplemente dar aliento
no incrementa las habilidades y puede incluso perpetuar malos hábitos,
así que es necesaria una atmósfera segura en la cual tanto el supervisor
como el supervisado pueden confrontarse y cuestionarse uno al otro.
Cuarto, la supervisión puede ser utilizada para comprender la relación
paciente-terapeuta, a pesar de que la supervisión en sí misma no es
terapia para el terapeuta. La relación que el terapeuta hace en la
supervisión puede, en parte, reflejar los problemas subyacentes en el
tratamiento mismo.
226
que ser capaz de demostrar una capacidad de mentalizar, para poder
proveer de un ancla al terapeuta. La mentalización es un método central
para restablecer la estabilidad en los pacientes límite, e igualmente es un
aspecto clave en restaurar la estabilidad en un terapeuta que pudo
haberse desmoronado bajo un ataque, o vuelto depresivo o sin esperanza
después de haber sido socavado por un paciente desinteresado. Si el
terapeuta se siente desesperanzado, es tarea del supervisor identificar las
razones para este estado y esto se hace al considerar la relación paciente-
terapeuta y la interacción terapeuta-supervisor y hacerse a sí mismo
preguntas mentalizadoras -¿Por qué el terapeuta me está diciendo esto
ahora? ¿Por qué está expresándolo de esta manera? ¿Tiene algo que ver
con el problema del paciente y, si es así, qué? Eventualmente es
importante formular el problema de modo que sea entendible para el
terapeuta y discutir las técnicas que pudieran ser útiles en la continuación
de la terapia. Después de la supervisión, el terapeuta debería irse sabiendo
cómo tratar el reto presentado por el paciente y sintiéndose revigorizado
para encarar los siguientes retos.
227
cuidado, de tal manera que ellos puedan considerar diferentes
posibilidades de tratamiento y acepten el programa. Los cuidadores en
ocasiones conocen mucho acerca de la vida del usuario, intereses y
habilidades, así como también tienen experiencia personal en los
problemas de salud mental del usuario y deberían estar involucrados en el
EPC. La guía que utilizamos para nuestras tres revisiones mensuales (ver
p. 164) es como sigue:
El trabajador clave debería considerar:
Una paciente tratada en el PINO era la cantante principal de un grupo pop y los otros
miembros de la banda actuaban como sus cuidadores principales –ella los llamaba su
‘familia’. Después de una discusión con la paciente, ellos fueron invitados a la conferencia
de caso inicial y se involucraron en desarrollar un plan de tratamiento el cual tenía que
tomar en cuenta problemas de logística cuando la banda estuviera de gira. Se hicieron
arreglos para que la paciente regresara cada semana para sus sesiones grupal e
individual y, cuando era posible, no organizar ‘compromisos musicales’ antes de esas
sesiones.
Adherencia
228
entre investigación y práctica clínica. Aún si este es el caso, un requisito
esencial para todos los clínicos es asegurarse de que el tratamiento en sí
es aplicado con integridad, esto es que los procedimientos sean llevados
como se ha pretendido. Hay varios conceptos interrelacionados dentro del
marco de la integridad del tratamiento, incluyendo la diferenciación de
otros tratamientos y la competencia de la terapia, es decir, su aplicación
con un particular nivel de habilidad. Pero es la adherencia al tratamiento
el punto central. Nosotros, por consiguiente, hemos desarrollado una
escala de adherencia (ver Apéndice 4) para medir si la TBM es dada como
se sugiere. En general esta escala sólo mide aspectos burdos del
tratamiento, pero hemos tratado de incluir aspectos más detallados porque
las salidas más sutiles de administrar el tratamiento como se había
pretendido son las más problemáticas. Pueden ser difíciles de detectar y
aún menoscabar el tratamiento del todo, incluso cuando el marco general
parece robusto. La escala de adherencia es para uso en la evaluación de
cintas de video o audio, pero también puede ser usada en reportes de la
sesiones al pie de la letra durante la supervisión.
Estamos en deuda con John Clarkin por su sugerencia de que los
practicantes pueden ser valorados como competentes al pedirles observar
cintas de video de sesiones por otros especialistas, los cuales ya han sido
evaluados en nivel de adherencia por practicantes de más alto nivel, y
calificar su adherencia. Su veracidad puede ser usada como una medida
de su comprensión del tratamiento y puede representar su habilidad para
implementar esto en la práctica clínica. El calificar no es un fenómeno de
todo o nada, y los practicantes deberían estar dentro de un rango
aceptable en la mayoría de las mediciones, pero los asesores de adherencia
deben ser más delicados que el simplemente contar las intervenciones o
monitorear el marco. La adherencia al tratamiento está influenciada por la
transferencia y la contratransferencia y lo que puede ser más importante
no es si un practicante está ‘fuera del modelo’ en un punto específico, sino
si puede regresar al modelo dentro de un tiempo razonable dentro de la
sesión. Si un practicante es continuamente empujado fuera del modelo
dentro de una sesión y sin embargo regresa rápidamente a la ‘base’, es
probable que se esté adhiriendo al tratamiento y aplicándolo con
considerable habilidad. Esto debería ser tomado en cuenta. La
competencia de los practicantes no es simplemente una cuestión de
adherencia. Todas las intervenciones pueden ser dadas con habilidad
proporcionada o espantosa torpeza, especialmente en términos de su
tiempo, sutileza, calidad emocional y sensibilidad. Eso es difícil de medir,
pero una manera que puede considerarse es usar información de pacientes
a quienes se les pide reportar el comportamiento del terapeuta después,
digamos, de una sesión individual.
Conclusiones
229
Esta detallada descripción de nuestra organización del tratamiento se
considera más como una serie de recomendaciones clínicas que un consejo
prescriptivo, y no debería ser implementada sin preguntas o
modificaciones cuando se desarrollen los servicios. La manera en la cual
comprometemos al paciente, estabilizamos aspectos sociales del cuidado,
mantenemos reglas básicas, etc., puede ser hecho de otras formas
dependiendo de los recursos y el contexto. Pero existen algunas
características del tratamiento que consideramos como esenciales del
tratamiento basado en la mentalización y las cuales no deberían variar.
Ellas son necesarias, aunque fácilmente, transferidas a diferentes
contextos y escenarios. Sin ellas, el tratamiento para la personalidad límite
estaría comprometido y así que dedicamos el siguiente capítulo solamente
a la discusión de esos aspectos organizacionales críticos del TBM.
230
6 Características transferibles del modelo de
TBM
Estructura
Principio
231
y responsabilidades. La inconsistencia, la falta de coordinación, la
incoherencia en la respuesta, la no confiabilidad y la arbitrariedad son,
todas, las antítesis de la estructura. Pero la estructura no es simplemente
un fenómeno del ‘cómo’, sino un estado mental en el cual tanto pacientes
como terapeutas pueden pensar acerca de aspectos del tratamiento desde
una base compartida. Hasta este punto, pacientes y terapeutas necesitan
entender la terapia, su propósito, y la razón de cada uno de sus
componentes. Esto permite a los terapeutas responder consistente y
justamente a los problemas clínicos comunes.
Fundamento
232
y algunos profesionales sugieren que la capacidad de los pacientes límite
para regresionar puede ser terapéutica. Esta creencia tiene sus orígenes
en el trabajo de Balint (1968) Winnicott, y otros, cuya respuesta a la
regresión en pacientes era proveer una ‘experiencia correctiva’. En el
análisis de Margaret Little, se dice que Winnicot tuvo sesiones extendidas,
sostuvo su mano, la visitaba diariamente en su casa durante tiempos
prolongados de regresión, y acunó su cabeza para ayudarle a volver a vivir
su nacimiento. En nuestro panorama no hay lugar para tales acciones en
el tratamiento de pacientes límite, y mantener la estructura es tan
importante para los terapeutas como lo es para los pacientes, aunque si se
aplica con mucho rigor puede llegar a ser anti-terapéutico. Es necesario
adecuar un balance que permita algunos procesos regresivos, pero no lo
suficientes para alentar la actuación y la desestabilización lo cual puede, a
su vez, llevar a violaciones de límites.
Este ejemplo demuestra cómo el objetivo inicial de las sesiones puede ser
trastornado y cómo los profesionales no experimentados pueden fracasar
en reconocerlo. El límite del acuerdo original fue traspasado sin que el
paciente ni el terapeuta comprendieran sus consecuencias potenciales. La
distinción entre las tareas del terapeuta y las demandas del paciente fue
adicionalmente mermada cuando se ofrecieron más y más largas sesiones.
233
Esta fue la resbaladiza pendiente que puede llevar a una catastrófica
violación del límite de una relación sexual entre paciente y terapeuta. El
acuerdo inicial de 6 sesiones debió haberse respetado. Si era necesaria
más ayuda, por ejemplo, debido a sentimientos suicidas, esto debió
haberse discutido de manera separada y debió ofrecerse un tratamiento
apropiado. Además, el aprendiz estaba trabajando solo y sin apoyo, y su
oferta acerca de las sesiones debió haber sido en un contexto de un plan
de tratamiento cuidadosamente considerado. Mientras más complejo sea el
paciente límite, es más importante que los profesionales no trabajen solos.
Gabbard (2003) describe un error en el tratamiento psicoanalítico en
el cual un paciente límite suicida induce la creencia en el analista de que
sólo él puede salvarla, y, mientras él se desespera más acerca del riesgo de
suicidio de la paciente y decide no admitirla al hospital, accede a permitirle
pasar una noche en su casa. Inevitablemente esto llevó a un encuentro
sexual y, aunque el analista tenía sentimientos de culpabilidad,
continuaba creyendo ‘al menos la salvé del suicidio’. Gabbard sugiere que
las trasgresiones a fronteras como éstas están directamente relacionadas
con la mala administración de la agresión y el odio. El analista está
decidido a demostrar que él es completamente distinto de los padres
abusivos y que él puede compensar a la paciente por su trágico pasado.
Para conseguir esto, su postura analítica repudia cualquier conexión a
una representación internalizada de un objeto malo que atormenta al
agresor. Él ha llamado a esto ‘desidentificación con el agresor’ (Gabbard
1997). Desde nuestra perspectiva éste es un aspecto del self ajeno del
paciente que se aloja en el analista, pero pasa desapercibido y se establece
como un absceso que necesita ser drenado. Como el analista se vuelve el
self ajeno, hay un colapso en la mentalización. La capacidad de
representación secundaria y el proceso analítico ‘como si’ se pierden; las
promulgaciones frecuentes se vuelven inevitables como resultado de una
creencia omnipotente de que el analista puede salvar al paciente. Los
enfoques de equipo para los pacientes límite severamente suicidas reducen
la probabilidad de violaciones a las fronteras que resultan de respuestas
no reconocidas de contratransferencia y de un colapso en la mentalización.
Implementación
234
responsabilidades y los compromisos del terapeuta y el equipo (ver
Apéndice 5). Los mismos pacientes ayudan a esto, escribiendo para un
folleto introductorio, tal vez con un pequeño relato personalizado de cómo
es el tratamiento. Las reglas y regulaciones deben ser claras. No debe ser
sorpresa para un paciente que se le pida abandonar el tratamiento si
amenaza abiertamente o actúa violentamente contra otra persona en la
unidad. Las amenazas a gente de fuera son una cuestión diferente, y
pueden convertirse en un punto central de la terapia más que ser una
razón para sacar al paciente del tratamiento.
El tratamiento está estructurado en tres fases: compromiso en el
tratamiento, trabajo psicológico dentro de una relación terapéutica, y
despedida del tratamiento. Cada fase requiere un enfoque diferente del
terapeuta y el equipo. Al comienzo de la terapia el equipo está activo,
intentando continuamente clarificar problemas y comprometiendo al
paciente. Las sesiones individuales están estructuradas con el objetivo
principal de desarrollar una formulación del problema, aunque se
mantiene un balance en las sesiones entre la actividad del terapeuta y la
libertad del paciente para explorar.
Los rastreadores de transferencia (ver p. 208) son usados como un
método para estimular la conciencia en el paciente de la relación paciente-
terapeuta, como un conducto para entender problemas más extensos.
Durante el periodo de trabajo psicológico, la fase central, el equipo permite
más exploración utilizando la transferencia y contratransferencia,
confrontar las actuaciones, y retar los malos entendidos. Al finalizar el
tratamiento la ira, la sensación de abandono, la decepción, y la ansiedad
por su conclusión necesitan ser explorados sensiblemente y dárseles
significado en términos de la vida actual y pasada del paciente.
Principio
235
necesarios con las enfermeras. Sin embargo, al regresar al pabellón, dijo a
las enfermeras que se había acordado que ella permanecería allí por tres
días más. Este engaño salió a la luz sólo cuando el terapeuta contactó más
tarde al pabellón para acordar con las enfermeras una hora para revisar el
progreso de la paciente y la administración del pabellón.
Fundamento
236
surjan los problemas, sino que ellos necesitan mantener una postura de
mentalización y considerar el problema desde ese punto de vista.
Implementación
Enfoque en la relación
237
Principio
Fundamento
238
Implementación
Flexibilidad
Principio
239
tratamiento, el equipo necesita mostrar buena voluntad para
comprometerse con el detalle del tratamiento por un corto tiempo.
Fundamento
Implementación
240
si éste no asiste a alguna parte del mismo. A este respecto, la permisividad
es una virtud, siempre y cuando se clarifiquen los objetivos de las sesiones
con el paciente. En este ejemplo las ansiedades de la interacción grupal se
volverían el tema central de las sesiones individuales. Si el paciente no
regresa al grupo dentro de un lapso de tiempo determinado, será necesaria
una revisión del tratamiento, ya que la terapia individual podría estimarse
inefectiva en su propósito de ayudar al paciente a volver al grupo.
Intensidad
Principio
241
reestabilización. En contraste, aquellos pacientes con más estabilidad
pueden adaptarse a la situación y utilizar el entorno para ventaja propia.
Fundamento
Una paciente de 28 años comenzó una relación con un hombre que compartía intereses
similares con ella. Ella estaba consciente de su tendencia a demandar mucho y trataba de
controlar sus impulsos de contactarlo en exceso. Sin embargo, en una ocasión en que ella
le llamó y él no estaba en casa, cuando ella esperaba que sí estuviera, comenzó a enviarle
mensajes de texto a cada instante. Al no obtener respuesta, se sentó fuera de su casa
toda la tarde, y cuando él regresó ella exigió conocer sus movimientos, con quién había
estado, y qué había estado haciendo. Ella se puso tan insistente y amenazadora que
eventualmente él tuvo que llamar a la policía para que se la llevaran.
Implementación
242
las sesiones para reflexionar, descansar o distraerse. En el programa de
HP, algunos pacientes consideran que el tiempo entre grupos, por ejemplo
entre un grupo en la mañana y otro por la tarde, les permite tener un
descanso psicológico, mientras que otros piensan que es tiempo perdido y
que deberían tener más que hacer, por lo que demandan una mayor
intensidad del tratamiento. La demanda general por mayor intensidad
puede ser tanto defensiva como un deseo de cambio.
Principio
Cada paciente debe ser considerado como un individuo con sus propios
problemas, y no visto como alguien que tiene que encajar en un programa
fijo de tratamiento.
Fundamento
A los pacientes límite no les gusta, más que a otros pacientes, ser
considerados como uno de tantos, y, de hecho, de muchas maneras ellos
han sido sujetos a más negligencia y abuso que otros, de tal modo que no
ha de sorprender que pidan atención individual. Lo que ellos buscan es
atención y sensibilidad de parte de una persona que no esté preocupada
con sus propios problemas o quien ‘tenga su mente en otro lado’. Los
243
pacientes limite rápidamente reconocen a un terapeuta que está más
involucrado con sus propios problemas que con intentar comprender los
de ellos, y algunos atacarán sin piedad a dicho terapeuta por repetir con
ellos la misma situación que sienten que ha llevado a su negligencia –un
cuidador que no los tiene en mente. El engendrar una experiencia en un
paciente en la que sus problemas son el centro de una entrevista o
discusión crea una situación en la cual el paciente puede darse cuenta de
que su mente y sus procesos son importantes y no secundarios en la
mente de los demás. Su mente ha sido ignorada o ha sido la extensión de
otra tan frecuentemente, que no tiene sentido de sí mismo. La atención
individual puede mejorar esto y ser parte del proceso de cambio.
Implementación
Uso de medicación
Principio
244
deben tomar en cuenta los fenómenos de transferencia y contratansferencia,
y es por ello que necesita estar integrada en el programa mismo.
Fundamento
Implementación
245
confianza. El uso y los efectos de los medicamentos necesitan ser
discutidos con los pacientes antes de prescribirlos, los síntomas a ser
atacados deben ser claramente identificados, debe acordarse por cuánto
tiempo se usará el medicamento y debe establecerse un método para
monitorear su efecto en los síntomas. Lo más importante, en primer lugar,
es que el paciente esté de acuerdo en tomar los medicamentos, y el papel
del médico es, inicialmente, proveer información y permanecer neutral
acerca de si el paciente toma o no los medicamentos. Esto no es igual a
rehusar dar recomendaciones de un medicamento específico por una razón
explícita. Después de que se le da información al paciente, el médico que
prescribe puede hacer una recomendación, pero no debe comprometerse
en exceso en persuadir al paciente para seguir su consejo. Mientras más
se intente convencer a un paciente para tomar un medicamento, el
paciente se resistirá más, y sentirá que su estado de ánimo y
comportamiento se han vuelto intolerables para el equipo de tratamiento.
En ocasiones es de ayuda explicar al paciente que el medicamento lo
puede ayudar a utilizar la terapia más efectivamente, que es un auxiliar de
la terapia y no un reemplazo de la misma, y que si no le ayuda durante un
determinado periodo de tiempo puede ser reducida y suspendida.
Los pacientes límite buscan resultados rápidos, aún cuando los
efectos del medicamento puedan tardar tiempo en hacerse aparentes, así
que es necesario mantener su cooperación, incluso si ellos experimentan
pocos beneficios iniciales. La mejor manera de hacer esto es tomar un
interés en cómo el paciente responde a las tabletas y arreglar reuniones
regulares para discutir el cambio de los síntomas, reacciones secundarias,
y cambios en la dosis. En general, esperamos que los pacientes tomen
medicamento por un mínimo de 2 a 4 semanas, a menos que haya
reacciones secundarias intolerables, y se acuerda esta ‘regla’ cuando se
comienza con la medicación. Sólo entonces consideraremos el uso de otro
medicamento, suponiendo que el paciente ha tomado el medicamento
original de acuerdo con la prescripción. Si el paciente suspende el
medicamento antes del tiempo establecido, no se prescribe otro
medicamento hasta que se complete el período de 2 a 4 semanas. Esto
reduce la demanda de medicamento una y otra vez cuando no ocurren
efectos dentro de pocos días y previene la polifarmacia progresiva. Soloff
(Soloff et al. 1993) ha sugerido que la excepción a esta clase de reglas es la
medicación antipsicótica, como el haloperidol y que los beneficios pueden
ocurrir rápidamente, pero disminuyen dentro de pocas semanas. Por
consiguiente, descontinuar el medicamento puede ser apropiado después
de unas semanas, a pesar de que hay poca información del uso de
antipsicóticos más nuevos. La descontinuación del medicamento necesita
ser hecha cuidadosamente y muchos clínicos creen que los pacientes
límite son más sensibles a los efectos secundarios y de retiro de la
medicación que otros pacientes, aunque no hay evidencia de que este sea
el caso; sin embargo, el mejor curso probablemente es reducir lentamente
la medicación mientras se implementa otra.
246
Mantener reglas sensibles es más difícil de lo que suena, porque las
demandas de los pacientes y el juicio clínico son influenciados por los
fenómenos de transferencia y contratransferencia. Por esta razón, nosotros
integramos las prescripciones dentro del programa de tratamiento y nos
aseguramos de que estén bloqueados otros canales para obtener
medicación psicotrópica, por ejemplo, del practicante general. Si los
pacientes obtienen el medicamento en otro lugar se vuelve una parte del
tratamiento fraccionada, la cual el paciente puede idealizar cuando la
terapia es difícil y se acostumbra a tachar la terapia como inútil.
Del mismo modo puede ocurrir lo contrario y la medicación puede
ser denigrada en momentos de transferencia positiva. Tanto la medicación
y la psicoterapia son importantes para el tratamiento efectivo del TLP.
Si no se toman en cuenta la transferencia y la contratransferencia el
psiquiatra hará la prescripción cuando sea mejor para ayudar al paciente
a manejar sus propios síntomas, o no prescribirá cuando sea conveniente
para el paciente. Por un lado, los pacientes límite pueden exigir
medicación en el contexto de un ataque al terapeuta, usándola como una
manera de expresar insatisfacción con la terapia, y, por el otro, pueden
usarla como un objeto transicional que represente una relación
permanente con el equipo de tratamiento o el médico, lo cual les ayuda a
mantener estabilidad durante los quiebres. Cuando se recomienda,
pueden rehusarse a considerarla, incluso cuando estén provistos con toda
la información, sintiendo que será usada para controlar su mente; pueden
usarla defensivamente para sedarse, de tal modo que ‘no puedan pensar ni
sentir’ o confiar excesivamente en ella, creyendo que no han desarrollado
la capacidad de controlar o reducir sus propios síntomas. En todos los
casos es importante comprender el significado dentro del contexto de la
relación de transferencia y contratransferencia, porque todas estas
reacciones están determinadas por el estado de la relación paciente-
terapeuta. Si el paciente idealiza al psiquiatra, es más probable que la
medicación tenga un efecto benéfico que si éste es denigrado, pero las
transferencias del paciente límite raramente son tan honestas y una
idealización de un miembro del equipo puede estar acompañada por la
destitución de otro, lo cual complica futuras prescripciones.
El psiquiatra no es inmune a respuestas de contratransferencia,
incluso si su tarea solamente es cuidar de la medicación. Él puede
encontrar difícil procesar sus sentimientos y prescribir en un deseo de
‘rescatar’ al paciente, o en un vano intento de ‘hacer algo’. Estas
reacciones pueden explicar el gran número de medicamentos que los
pacientes límite toman a lo largo del tiempo, a pesar de que la polifarmacia
es raramente recomendada. Zanarini (comunicación personal) encontró
que en 2, 4 y 6 años después de un hospitalización de índice, 90% de su
muestra de pacientes límite estaba tomando al menos tres medicamentos
al mismo tiempo. Un paciente que es ansioso o suicida puede volverse
demandante y hacer ansioso al psiquiatra haciéndolo prescribir –su
capacidad de mentalizar se erosiona. Por el contrario, el paciente que
247
desea suspender la medicación puede ser persuadido a continuarla debido
al miedo de reincidencia del psiquiatra. En ocasiones son los pacientes los
que piden reducir el número de medicamentos que están tomando y
muchos pacientes comienzan a tomar tabletas de manera intermitente sin
decirle a su psiquiatra por miedo a causar decepción.
Para reducir los efectos negativos de la transferencia y la
contratransferencia, e incrementar sus efectos positivos sobre decisiones
acerca del uso de la medicación, cualquier inicio de ésta debe ser discutido
dentro del equipo, deben definirse las razones para su uso, y debe
desarrollarse un plan de implementación. El psiquiatra no debe actuar de
manera unilateral. Es raro que la medicación se prescriba en una
emergencia. En esas situaciones es mejor trabajar con el estado mental
actual del paciente y comprenderlo en términos de eventos interpersonales
recientes, la terapia individual y el trabajo de grupo.
Posterior a una reunión de grupo, una paciente solicitó ver al psiquiatra del equipo para
discutir su medicación. Ella había sido referida a la unidad recientemente, y, de acuerdo
con la práctica común, su medicación no había sido cambiada o discutida en detalle
hasta que tanto ella como el equipo sintieran que se ‘conocían’ mejor. Ella estaba
tomando un ISRS, un antipsicótico, un estabilizador de humor y un sedante nocturno.
Durante la discusión ella pidió algo más, porque sentía que los medicamentos no estaban
funcionando. Ella se sentía ‘horrible, deprimida y ansiosa’ y el psiquiatra la encontró
hipersensible con algunos síntomas paranoides. El historial de uso de la medicación era
confuso y la paciente no clarificaba cuándo había comenzado a tomar distintos
medicamentos y cuáles sí le servían. Era aparente que ella había tenido muchos
medicamentos distintos a través de los años, la mayor parte de los cuales le parecían
inservibles. Al tiempo que el médico discutía cada medicamento, ella decía que no quería
suspenderla, y se volvió evidente que quería permanecer con su medicación actual y,
además, tomar más medicamentos. Sintiéndose molesto y frustrado, y queriendo terminar
la entrevista, el médico comenzó a considerar cambiar los antidepresivos, pero se dio
cuenta de que lo que más le molestaba era la actitud de la paciente y su impotencia para
sugerir algo que le ayudara. Manteniéndose de acuerdo a nuestro tratamiento y
considerando su contratransferencia, el doctor le preguntó si ella había sugerido cambiar
la medicación porque se había sentido molesta en el grupo y no sabía qué hacer al
respecto (la frustración y la molestia de la paciente). Entonces la paciente habló acerca de
su angustia en el grupo y sus propios sentimientos de no saber cómo hacerle frente, pero
aún quería algo de medicamento. El médico acordó que esto sería discutido por todo el
equipo y que la vería de nuevo el día siguiente.
248
prescritas, de manera que puede acumularla para una sobredosis
posterior. Esto debe convertirse en un aspecto focal de las sesiones de
terapia, particularmente en términos de engaño, clandestinidad y planes
suicidas.
249
y desorganización de la interacción compromete la mentalización, la
emoción se descontrola, y el paciente o cierra su mente o deja la terapia.
La fuerza de esta reacción puede explicar la alta tasa de deserción en
muchos programas. La provisión de terapia individual y grupal permite la
división de la transferencia, suaviza la intensidad emocional y protege al
paciente de las consecuencias de una activación muy poderosa de sus
procesos de apego. El paciente puede refugiarse dentro de la terapia
individual cuando la terapia grupal se vuelve atemorizante, o busca un
santuario en el grupo cuando la terapia individual se vuelve muy difícil.
La provisión simultánea de las terapias individual y grupal es un
arreglo ideal dentro del cual se puede alentar la mentalización. Un
paciente que se encuentra excesivamente ansioso y alertado en la terapia
de grupo será incapaz de explorar sus problemas dentro de ese contexto,
de tal manera que la sesión individual se convierte en un lugar seguro
donde él puede reflexionar crítica y consideradamente acerca de él en el
grupo. En estos momentos, el terapeuta individual se asegura de que el
paciente se concentre en sus problemas dentro del grupo, el contexto
interpersonal en el grupo que puede estar conduciendo a la ansiedad y
cómo sus temores se relacionan con aspectos actuales y pasados de su
vida. Esto requiere una coordinación cuidadosa entre los terapeutas
individuales y de grupo para minimizar las consecuencias adversas de la
división de la transferencia y para asegurarse de que el paciente se mueva
hacia un balance mental, en vez de continuar manejando la ansiedad a
través de escición, idealización, denigración y el retiro.
El peligro de que el paciente y el terapeuta involuntariamente caigan
en el modo de simulación se discute en el Capítulo 7 (ver p. 218). La
combinación de la terapia grupal y la terapia individual protege contra este
desarrollo, porque los pacientes que intentan refugiarse dentro de la
terapia individual siguen siendo retados dentro del grupo por otros
pacientes, quienes rápidamente detectan la simulación y confrontan a
cualquiera que se esconda detrás de defensas intelectuales y comprensión
falsa.
Conclusiones
250
7. Estrategias de tratamiento
El objetivo general de nuestro tratamiento es ayudar al paciente a
establecer un sentido más robusto del self para que pueda desarrollar
relaciones interpersonales más seguras. Para que esto suceda, la terapia
individual y de grupo necesita estar coordinada. Las intervenciones
requieren un foco, la expresión emocional debe ser promovida dentro de
un rango normal y se debe crear coherencia dentro de las narrativas
personales del paciente. Pero más que nada, como hemos enfatizado
contínuamente, los pacientes tienen que desarrollar la capacidad de
mentalizar si es que se quiere tener un intermediario entre los
sentimientos y la acción, que los impulsos sean atrapados antes de que
rebasen al paciente, y que las motivaciones de sí mismo y de los demás
puedan ser monitoreadas y entendidas. Para alcanzar estos objetivos, se
recomiendan cuatro estrategias centrales: (1) promover la mentalización,
(2) poner un puente entre los afectos y su representación, (3) trabajar
primordialmente con los estados mentales actuales, (4) mantener en mente
los déficit del paciente. Muchos terapeutas recomiendan el uso de una
“relación real” además de la relación terapéutica en el tratamiento del
trastorno límite de personalidad (TLP), a pesar de sus peligros, y así este
tema, incluyendo el trabajo con los recuerdos recuperados, se discute al
final de capítulo.
Promover la mentalización
251
y como clarificarlo. En efecto la postura mentalizadora le permite al
paciente y al terapeuta desarrollar un lenguaje que encaje y exprese
adecuadamente la complejidad de las relaciones interpersonales, las
motivaciones y los estados internos.
El reto para el terapeuta es mantener una postura terapéutica
mentalizadora en el contexto de respuestas de contratransferencia que
pudieran provocar al terapeuta a reaccionar en lugar de pensar. De hecho
las manifestaciones de contratransferencia son inevitables y es necesario
ser permisivo (no perseguidor del self) con dichas manifestaciones y al
mismo tiempo tratar de protegerse de ellas. El terapeuta tiene que aceptar
que para estar en proximidad mental con el paciente, debe ocasionalmente
hallarse a sí mismo actunado con el paciente de una manera que
normalmente no sería característica de él (p.ej., ser crítico con el paciente,
perder el temperamento, volverse excesivamente familiar, etc.). El
terapeuta actúa, se vuelve un vehículo para, una parte “ajena” que está
localizada dentro del self del paciente ( ver p. 89) . Si el terapeuta quiere
ser de utilidad para el paciente, debe transformarse en lo que el paciente
necesita que sea. Aún así está claro el convertirse en esa persona, podría
no ser de ninguna ayuda para el paciente. El objetivo del terapeuta debería
ser el alcanzar un estado de balance entre los dos- permitiéndose ser como
se requiere y tratando de retener en su mente una imagen clara y
coherente del estado de la mente del paciente, p.ej., manteniendo una
postura mentalizadora, y permaneciendo capaz de comunicar ese estado
de mente al paciente de una manera comprensible sin regresarle
forzadamente partes del self ajeno demasiado rápido.
El enfocarse en el proceso psicológico y en el “aquí y el ahora” en lugar de
en el contenido mental en el presente y pasado está implícito en este
enfoque. Un indicador importante del proceso subyacente y del “aquí y el
ahora” es el afecto manifiesto. Los terapeutas necesitan desarrollar una
conciencia del afecto prevalente para que sean capaces de capturar la
lucha interna del paciente. Identificar el afecto es un paso inicial y se hace
mejor a través de la exploración de las emociones del momento. No hay
lugar para que el terapeuta le diga al paciente cómo se siente incluso si el
terapeuta cree que él sabe lo que su paciente siente. Decirle a los
pacientes cómo se sienten los confundirá y se volverán inseguros acerca de
a quién pertenece el sentimiento que se está describiendo. ¿Es suyo, de
terapeuta o de alguien más? Este tipo de interacción llevará a la
inestabilidad de la estructura del self del paciente, resultando en pánico, el
uso de mecanismo proyectivos, negación o incluso retirada de la sesión.
Los pacientes deben de darse cuenta de sus propios sentimientos y de las
representaciones acompañantes, describirlos parte por parte y construir
un contexto en el que puedan hacer sentido de sí mismos, si se busca que
sientan que son de ellos. El terapeuta debe evitar volverse un agente
iatrogénico que crea afectos en el paciente y luego los explora en términos
el paciente. Solamente después de que el afecto ha sido identificado de
manera precisa por el paciente dentro de la relación terapéutica puede
252
comenzar la exploración de los procesos psicológicos que están siendo
movilizados para manejar su efecto mental y físico.
Construyendo puentes
Existe un vacío entre la experiencia afectiva primaria del paciente límite y su
representación simbólica. A este vacío se le tiene que construir un puente en
la terapia si se busca que el proceso reflexivo se desarrolle con la visión de
fortalecer el sistema representacional secundario.
253
atemorizado por él. El siguiente movimiento en la sesión es considerar
porqué el paciente se ha preocupado de que el terapeuta está enojado con
él pero solamente después de que el terapeuta le ha aclarado que no lo
está. Explorar aspectos de la experiencia del paciente, sin que esto sea
aparente, es experimentado como persecutorio y cruel, especialmente al
inicio del tratamiento, y la exploración solo puede hacerse de esta manera
cuando un área transicional ha sido establecida en la terapia.
El peligro siempre presente al tratar de “poner un puente” es que cuando
la relación terapéutica se intensifica a través de la confrontación y la
interpretación compleja, sobresalen las dificultades del paciente para crear
una distancia entre la realidad interna y externa. Por lo tanto, la tarea del
terapeuta es análoga de alguna manera a la de los padres, que primero
vuelven segura la situación y después crean un marco para el juego
creativo- excepto que en este caso son los pensamientos y sentimientos los
que tienen que volverse accesibles a través de la creación de esta área
transicional. En el camino hacia la mentalización, el terapeuta debe
acostumbrarse a trabajar con sus precursores, particularmente estados
mentales en los que lo interno es idéntico a lo externo, las ideas no forman
un puente entre la realidad interna y externa, y los sentimientos no tienen
contexto. La tarea es la elaboración de modelos teleológicos en
intencionales, equivalencia psíquica en representación simbólica y la
unión del afecto con su representación. Integrar los modos disociados del
funcionamiento del paciente donde algunas veces nada se siente real
(ciertamente ni las palabras ni las ideas) y en otros momentos las palabras
y las ideas tienen una potencia y destructividad increíbles puede parecer
una tarea increíble. No obstante, el progreso únicamente es concebible si
el terapeuta es capaz de volverse parte del mundo simulado del paciente,
tratando de hacerlo real, mientras al mismo tiempo, evita enredarse con la
igualdad entre los pensamientos y la realidad.
El enredo lleva a la activación de la inevitable destructividad observada
frecuentemente en los pacientes límite en relación a la empresa
terapéutica. Rara vez es manejada adecuadamente a través de la
confrontación o la interpretación de la agresión. Más bien, los comentarios
son mejor dirigidos en los antecedentes emocionales de las actuaciones-
las emociones que causan confusión y desorganización. El terapeuta debe
mantenerse sereno bajo el fuego, a la vez que es capaz de demostrar que
las palabras, pensamientos y discusión son eminentemente más
expresivos que el comportamiento. Para lograr esto, el terapeuta puede
tener que mostrar algo de sí mismo en ciertos momentos, por ejemplo, a
través del humor o la irreverencia.
De esta manera el paciente experimentará la relación como un lugar en el
que se puede jugar con las ideas. En el área transicional así creada, los
pensamientos, sentimientos e ideas no pertenecen al interior ni al exterior
por lo que su poder para abrumar se pierde- no son ni del paciente ni del
terapeuta, sin que son compartidos.
254
La falla en el área transicional en los pacientes límite recibe cierto apoyo
de la teoría del apego que ha remarcado la característica común,
compartida por los grupos de apego ambivalente preocupado y límite,
“evaluar la proximidad mediante señales para establecer contacto como
súplicas u otras llamadas de atención o ayuda, y conductas de
aferramiento” (Gunderson, 1996). Todos estos fenómenos implican una
dificultad para mantener una representación estable del otro y la
necesidad de usar al terapeuta como un objeto transicional, una extensión
del paciente quien carece de identidad y sentimientos separados (Modell
1963). La importancia de la relación transicional en estos pacientes es
también demostrada a través de las llamativas historias de utilización de
objetos transicionales (Morris et al. 1986) así como el traer dichos objetos
al hospital más frecuentemente que los pacientes con otros trastornos
psiquiátricos (Cardasis et al. 1997)
Transferencia
255
una manera directa. La transferencia así, se ha vuelto un concepto mucho
más amplio que implica la interacción entre el paciente y el terapeuta,
representado los conflictos de la mente y reflejando las interacciones de las
representaciones internas del objeto; es un medio mediante el cual el
drama interior del individuo es “representado” en el tratamiento; una
nueva experiencia influenciada por el pasado más que como una repetición
de una experiencia temprana.
En esta visión moderna, la dinámica está en el presente, y frecuentemente
solo está remotamente influenciada por una constelación infantil del
pasado. Más que eso, la transferencia es considerada como una fuerza
terapéutica positiva, no simplemente como una representación del pasado
que si se interpreta puede llevar al insight, sino como una prueba utilizada
por el individuo para producir o provocar respuestas del terapeuta o de
otros que son esenciales para una representación estable del self. La
transferencia es un proceso interactivo por el cual el paciente responde a
aspectos selectos de la situación del tratamiento, sensibilizados por la
experiencia pasada.
En resumen, en los pacientes límite es importante entender que:
256
innegable observada por el terapeuta. Tanto el paciente como el terapeuta
tienen que comenzar desde una postura de “no saber” pero intentando
comprender. Con el fin de construir este aspecto exploratorio en la terapia,
utilizamos rastreadores de transferencia.
Los rastreadores de transferencia:
Después de 3 meses el paciente de forma persistente decía al terapeuta que era estúpido
y eventualmente abandonó la sesión. El terapeuta siguió al paciente fuera del cuarto y le
sugirió “parece que piensas que soy un estúpido cada vez que te sientes defraudado; tal
vez esa es tu manera de lidiar con sentirte tan decepcionado de mí”
Paciente: “Endemoniadamente cierto, estoy decepcionado de usted”
Terapeuta: “Entonces dime qué es tan decepcionante”
Paciente: “¿Porqué debería hacerlo? Usted debería saber, pero es demasiado estúpido
para darse cuenta.
Terapeuta: “Esa es la razón por la que te lo pregunto. Tal vez recuerdes que cuando nos
vimos por primera vez nos dimos cuenta de que en algún punto podrías sentir que soy
estúpido y que tendríamos que entender qué tan preciso es eso, si no queremos repetir el
patrón de tus anteriores tratamientos”
257
auto-protección y la interpretación está dirigida a los antecedentes
emocionales de la actuación y a las emociones que causan confusión y
desorganización. Si la sugerencia inicial de que la actitud devaluadora del
paciente está relacionada a sentirse defraudado es rechazada, el terapeuta
debería aceptar la devaluación y no retarla más, sin embargo, podría
sugerir al paciente que esto sigue siendo un área importante para explorar
diciendo- “sabes, este sentimiento que tienes de que soy estúpido parece
aplicare a también a otros y sería importante que pensáramos más acerca
de él en algún momento”. El terapeuta no debe forzar el tema muy pronto
en la terapia; más bien la tarea en las sesiones iniciales es identificar los
temas de relaciones dominantes y tentativamente ligarlos a la terapia y al
proceso de tratamiento. Inicialmente los temas de relaciones
interpersonales podría ser mejor definidos explorando las relaciones del
paciente fuera del tratamiento o con el hospital en sí o quizá con el equipo
terapéutico más que explorar directamente la relación entre paciente y
terapeuta. Las declaraciones directas acerca de la relación entre paciente y
terapeuta pudieran estimular ansiedad y ser experimentadas como
abusivas. Solamente hacia la mitad o el final del tratamiento cuando las
representaciones internas estables se han establecido es probable que sea
seguro usar el “calor” de la relación entre paciente y terapeuta de forma
más directa para explorar diferentes perspectivas. Aún entonces es
necesario recordar que el cambio se genera en los pacientes límite a través
de la interpretación breve, específica.
No estamos sugiriendo que los terapeutas eviten la transferencia, la cual
es esencial para la efectividad del tratamiento, pero sí que su uso es
creciente y se mueve desde lo distante hasta lo cercano dependiendo del
nivel de ansiedad del paciente. La mayoría de los pacientes con TLP severo
se vuelven rápidamente ansiosos en situaciones íntimas y enfocarse
demasiado en la relación paciente-terapeuta lleva al pánico que se
manifiesta como expresiones tan poderosas y algunas veces incontrolables
de sentimientos.
258
reflejante del cuidador al estrés del niño- la respuesta empática del
cuidador provee al infante con retroalimentación sobre su estado
emocional y siempre y cuando esté marcado como la representación del
estado mental del niño y sea razonablemente preciso, lleva al progreso del
desarrollo. Mantener la cercanía mental es semejante a este proceso y la
tarea del terapeuta es representar de forma precisa el estado de
sentimiento del paciente y las representaciones internas que lo
acompañan. Además, el terapeuta debe ser capaz de demostrar esta
distinción al paciente -marcando (ver p. 66). Por fortuna para el terapeuta,
la precisión de la identificación del estado de sentimiento del paciente
necesita ser solamente “suficientemente buena”. Una leve incongruencia o
discrepancia entre la representación del estado del paciente por el
terapeuta y el estado real del paciente puede ser un conductor principal
del desarrollo psicológico. Una incongruencia obliga a pacientes y
terapeutas a examinar más sus propios estados internos y a encontrar
diferentes maneras de expresarlos si se quiere que la comunicación
continúe. Además, el terapeuta tiene que ser capaz de examinar sus
propios estados internos y ser capaz de mostrar que éstos pueden cambiar
de acuerdo a la comprensión posterior del estado del paciente. En este
respecto la contratransferencia es crucial.
Contratransferencia
259
(1993) utiliza el término “identificación primaria” para un proceso
equivalente y lo considera similar a la reflexión automática. Así, si el
terapeuta tiene una reacción emocional directa a las acciones o al
comportamiento del paciente, y esta reacción no fue inconscientemente
provocada, entonces esto debe considerarse como identificación primaria.
Si tales identificaciones estimulan deseos inconscientes no resueltos
dentro del terapeuta, surge el conflicto, que resulta en la movilización de
las defensas, en la formación de puntos ciegos dentro de la terapia y un
distanciamiento de la relación terapéutica. Por ejemplo, sentimientos de
inadecuación o importancia engendrados en el terapeuta por el paciente
pueden conducir a fastidio o a intentos super exacerbados de ayudar el
paciente.
260
incapaz de escuchar los comentarios del terapeuta y/o de reconocer sus
intentos de dirigir la situación.
Una paciente comenzó a gritarle al terapeuta, diciendo que nadie entendía cómo el abuso
de su padre cuando ella tenía 8 años lo había arruinado todo. Ella manifestaba que nadie
podía hacer nada ya que su cuerpo había sido invadido y él se había “salido con la suya”
puesto que nadie le había creído. Su padre era un miembro respetado de la comunidad
local por lo que cuando ella acudió a sus maestros fue rechazada. Mientras decía todo
esto, la paciente comenzó a caminar alrededor de la habitación golpeando su pecho y
diciendo “vea, vea, vea no queda nada del cuerpo”. El terapeuta daba a entender que
estaba tratando de escuchar cómo ella sentía que el abuso había arruinado su vida para
que pudieran trabajar en cómo evitar que el trauma tuviera tanto poder en su vida actual.
La paciente le gritó y continuó golpeándose, entonces él continuó hablando acerca de
asegurar que todavía hubiera una sesión, de otra manera el sentimiento de que nadie
entendía el efecto del abuso permanecería.
Declaraciones simples como la que fue dada aquí, aún cuando se confinan
al uso de la metáfora (ver más abajo) ligando el cuerpo con la sesión, son
más efectivas que las interpretaciones extensas.
La ira y otras emociones fuertes acerca del pasado tienen que ser re-
orientadas hacia el presente. La mayoría de la gente trae ira y otros
sentimientos de situaciones pasadas a su vida presente en lugar de
dejarlas en el pasado. El blanco es frecuentemente el terapeuta, una vez
que se ha forjado la alianza terapéutica, pero no es necesariamente así y el
terapeuta debe considerar también a otras personas de la vida actual del
paciente antes de vincular el sentimiento solamente a algún aspecto de la
relación terapéutica.
Con el fin de trabajar cercanamente con el estado mental actual siempre
es necesario considerar cuáles elementos del paciente son proyectados,
cuáles no lo son y, si en algún momento en particular, el terapeuta está
manteniendo una postura mentalizadora y está siendo capaz de considerar
su propio estado mental así como el del paciente.
261
Un paciente dijo que no le iba a decir nada a nadie porque no tenía ganas. El terapeuta
respondió diciendo que él mismo podría tener ganas de hablar y que le impactaba que el
paciente frecuentemente respondiera retrayéndose cuando sentía que no le gustaba a la
gente. El terapeuta dio un ejemplo de cómo el paciente había creído tan solo un día antes
que a otro paciente del grupo no le gustaba (ilustrando la transferencia entre los
terapeutas de información desde un aspecto del tratamiento a otro) y aún así había
negado tener esos sentimientos. El paciente dijo “¿y qué?”. El terapeuta respondió que el
“y qué” era que podría ser más fácil para él paciente insistir en que los otros no lo querían
que aceptar que era él quien no quería a los otros. En efecto, él podría permanecer estable
y despreocupado si no tuviera nada que ver con él, pero lo dejó sintiéndose vacío- “no
había nada qué decir”. Esta declaración llevó al paciente a pensar un poco más acerca de
quién no le simpatizaba y porqué y si esto estaba ligado a su sentimiento de vacío. Sin
embargo, la sesión terminó con el paciente sintiendo que no le gustaba a nadie, pero esto
es de esperarse ya que la exploración de la perspectiva del paciente y su discrepancia con
la de otras personas necesita ser reconsiderada repetidamente dentro de muchos otros
contextos actuales antes de que tanto el terapeuta como el paciente puedan estar
confiados acerca de a quién pertenece cada sentimiento. Solo cuando este aspecto esta
claro el terapeuta puede empezar a conducir los aspectos disposicionales del proceso
psicológico.
Una paciente hablaba en un grupo acerca de cómo el techo de su casa estaba filtrando
agua y que había un lento goteo que estaba ocasionando que se mojaran sus alfombras y
se empaparan. Ella estaba enojada por eso y no sabía qué hacer y le pidió ayuda al grupo.
Otro paciente le preguntó si ya había pedido que la Asociación de Vivienda fuera y lo
reparara pero ella dijo que no hicieron nada y que cada vez que había pedido que
arreglaran algo, nunca la habían tomado en serio o habían hecho algo. Cuando les dijo
acerca de la gotera, el Trabajador de Vivienda había dicho que volvería pero no lo hizo, lo
que le hacía asumir que ella no le simpatizaba a él. El grupo continuó discutiendo
posibles vías de arreglo hasta que el terapeuta le pregunto a otro paciente porqué
pensaba que la paciente creía que la falta de atención significaba que el Trabajador de
Vivienda no “la quería”.
262
si se queda con ideas claras acerca de soluciones potenciales. A menos que
esto ocurra en cierto grado, el paciente creerá que le desagrada al grupo de
la misma manera que al Trabajador de Vivienda ya que ellos tampoco la
tomaron seriamente lo cual es algo que solo puede ser juzgado por su
resultado físico-en el caso del Trabajador de Vivienda esto significa por
supuesto, arreglar el techo y detener el goteo, pero en el caso del grupo
significa darle soluciones prácticas o incluso que alguien, quizá el
terapeuta, se ofrezca a repara el techo. Solo después de que se establecen
las posibles soluciones, es posible considerar el material en relación al
grupo en sí, considerando, por ejemplo, la saturación de sentimientos en el
grupo, la falta de protección, y un terapeuta que es experimentado como
incapaz de arreglar los problemas psicológicos.
La interpretación del conflicto también quita de foco a los estados
mentales actuales. Los pacientes límite no pueden mantener fácilmente
más de una idea, ansia o deseo en la mente al mismo tiempo y tienen poco
acceso a estados alternativos. Así, la interpretación del conflicto puede
carecer de significado y ser confusa. Algunos practicantes interpretan la
fantasía inconsciente y el conflicto directamente con los pacientes límite
utilizando lenguaje corporal de objeto parcial. La falta de representación
secundaria en la mente del paciente límite, sin embargo, lleva al paciente a
reaccionar en términos tales como pechos y penes no como metáforas sino
como los objetos en sí. Un paciente estaba aterrorizado en un grupo
cuando otro paciente declaró que había cenado pechugas de pollo la noche
anterior. El paciente dejó el grupo rápidamente diciendo que nadie debería
comer pechos.
263
siguiente. La tarea del terapeuta es establecer continuidad entre las
sesiones, unir diferentes aspectos de una terapia de multi-componentes,
ayudar al paciente a reconocer la discontinuidad, y apoyar las sesiones
sin intentar que el paciente explique cambios súbitos en crrencias,
sentimientos y deseos. El paciente límite no miente pero es incapaz de
mantener en mente diferentes representaciones y los afectos que las
acompañan al mismo tiempo. Todos son igualmente ciertos, y el terapeuta
debe aceptar el balance entre perspectivas opuestas y trabajar con ellos
aún cuando parezcan contradictorios.
La función teleológica de los pacientes límite requiere que los terapeutas se
aseguren de hacer lo que dijeron que harían. La motivación de los otros es
juzgada por el resultado. Una carta a un empleado, apoyo para una
solicitud escolar, el llenado de formas de apoyo financiero todas deben
hacerse en el tiempo acordado, los ofrecimientos de sesiones adicionales
tienen que ser cumplidos y el equipo debe mostrar consistencia y equidad
al tratar con los pacientes. Mientras que un paciente neurótico puede
aceptar que el terapeuta ha olvidado algo y acepta una disculpa o el
ofrecimiento de una explicación alterna, el paciente límite cree que ha
sido olvidado porque no le agrada al terapeuta o éste quiere castigarlo.
Un paciente telefoneó para una cita de emergencia. Había sido acordado en su plan de
tratamiento que sería vista dentro de 24h por alguien si tanto el paciente como el
miembro del equipo sentían que la razón subyacente era urgente y no una forma alterna
de lidiar con la crisis fue acordado en el teléfono. Cuando se le preguntó la razón de la
urgencia, el paciente se tornó abusivo diciendo “si tiene que preguntar entonces no quiere
verme. Tendré que arreglármelas yo solo” y colgó.
Una paciente de hospital parcial gastaba su tiempo libre entre los grupos haciendo
rompecabezas complicados que requerían varios meses para armarse. Cuando uno de los
rompecabezas estaba casi terminado, otra persona golpeó la mesa provocando que parte
del rompecabezas cayera al piso. A pesar de que se disculpó diciendo que había sido un
accidente, la paciente lo atacó y se creó una pelea seria. El cuerpo técnico fue incapaz de
determinar si el golpe a la mesa había sido deliberado o accidental por lo que cada
paciente fue visto por separado y ambos fueron enviados a casa y se les pidió no regresar
hasta que se sintieran seguros de hablarse.
264
Un objetivo principal en la terapia es ayudar al paciente a moverse de una
comprensión teleológica de las motivaciones. Para que esto sea exitoso, los
terapeutas deben asegurar que ellos mismos no están atrapados en el
sistema teleológico dando explicaciones simples a procesos complejos. Por
ejemplo, es común escuchar que las faltas de los pacientes es explicado en
base de que esto significa que el paciente no desea venir. Es más probable
que el paciente quiera venir a la sesión pero que está demasiado ansioso o
esté luchando con las representaciones persecutorias del terapeuta. Más
complicaciones surgen si el terapeuta comienza a creer que las acciones
son curativas y muchos pacientes límite convencen a los terapeutas de
hacer cosas en base a que las acciones tienen significado real: “yo
realmente creería que usted se preocupa por mí si me mima”. A pesar de
que esta es el área de violación de límites (ver pag. 184) y una creencia en
la “relación real” en la que el terapeuta acepta que sus acciones son lo
único que provocará la mejoría o, todavía peor, que ellos pueden “salvar” al
paciente ofreciéndole amor y afecto.
Relaciones reales
265
los tratamientos de pacientes límite por la postura teleológica y la
responsividad contratransferencial (ver arriba) pero algunos aspectos de la
relación “real” son más complejos para simplemente ser considerados
como una violación de los límites. Los pacientes necesitan que sus
terapeutas “hagan” algo en momentos particulares y el terapeuta debe
diferenciar entre una presión del paciente para cruzar un límite y su
necesidad de tener evidencia creíble para sus propios estados internos.
Esta acción poco usual se acordó por que opinamos que la súbita
terminación de la terapia, volviendo lo pasivo en activo, estaba ligada al
terror que sentía de que el terapeuta la sacara de su mente lo que la
llevaría a inestabilidad en la estructura de su self. La realidad física de la
postal validaría una creencia alternativa de que el terapeuta continuaba
teniéndola en mente a pesar de su ausencia. Claro que está que en otro
nivel de significancia, la postal proveyó gratificación, pero esto puede
explorarse más adelante en el tratamiento, si es necesario.
266
paciente de utilizar la terapia para reducir lo desconocido en un hecho.
Desde nuestro punto de vista la tarea del terapeuta es contener al paciente
y mostrar tanto una genuina comprensión de su estado de incertidumbre
como las esperanzas y conflictos resultantes. Es mucho más difícil
empatizar con el desconocimiento del paciente que reducir la
incertidumbre pretendiendo saber. Por último, confirmar una base de
realidad para el sentido vago del paciente de que algo inapropiado le debió
haber pasado es el mismo tipo de error que la certeza directa.
A través de dar certeza, el analista no solamente se colude con un lado del
conflicto en curso del paciente, sino que también comunica una
inhabilidad para soportar las demandas del paciente de certeza falsa. De
esta manera, se comunica su propia incapacidad para tolerar la
incertidumbre. El paciente es entonces obligado no solo a vivir lo que
podría ser una falsa realidad, sino, quizá aún más peligroso, a apoyar lo
que inconscientemente percibe como la fragilidad psíquica del terapeuta.
Paradójicamente, muchos terapeutas intentan tales intervenciones para
mostrarle al paciente algo muy diferente, esto es, una fuerza interna al
reconocer imágenes insoportables y a pensar lo impensable.
267
muestran estabilidad y cada vez que un mismo tema personal es elaborado
se presenta una imagen mental y una comprensión que diferentes a las
imágenes previas. El paciente parece no darse cuenta de esta
contradicción y expresa sorpresa si el terapeuta la pone a discusión. En
general es mejor no confrontar al paciente con la inconsistencia, al menos
al inicio, ya que en el modo de simulación, no tiene acceso a la
comprensión previa de los otros. Tercera, su elaboración es abiertamente
rica y frecuentemente asume aspectos no realistas complejos e
improbables. Hablar con los pacientes acerca de sus propios pensamientos
y sentimientos lleva a una rápida aceptación sin escrutinio aparente y
cuando ocurre la reflexión no parece tener ninguna ramificación.
Finalmente, no hay ningún sentimiento sentido. El paciente habla acerca
del afecto pero éste no es sentido al mismo tiempo. Las sesiones se vuelven
vacías.
La participación del terapeuta en este proceso estabiliza al paciente que
después se vuelve “adicto” a la terapia y puede no dejarla nunca porque su
identidad es una compleja “identidad psicoanalítica” que es de dos
dimensiones más que evolutiva. La experiencia de los estados mentales no
tiene implicaciones por lo que puede haber una alimentación hiperactiva
de ésta, una generación de ideas, un entretejimiento complejo de
escenarios, un obra que al final parece no ir a ningún lado. No es de
sorprender que a estos pacientes les sea problemática la separación del
tratamiento y que se quiebren rápidamente al final del tratamiento.
Para un terapeuta cuyo objetivo es incrementar la mentalización, el retar
el modo de simulación en el que la mentalización parece bien desarrollada
eleva la posibilidad de embarcarse en una estrategia que invalida el
objetivo mismo de la terapia. Primero el terapeuta tiene que evitar
promover la mentalización hiperactiva o seudo-mentalización. Para lograr
esto algunas técnicas deben evitarse. El terapeuta nunca debería hablar
sobre estados mentales complejos sino mantener sus intervenciones
breves y al punto. Las sesiones deberían ser enfocadas más que
discursivas y los pacientes no debieran ser animados a elaborar
demasiado y el terapeuta debe tener en mente que la aparente
mentalización es un déficit más que una fortaleza. En nuestros programas,
la yuxtaposición de terapia individual y grupal puede proteger contra la
excesiva mentalización sin significado. Los pacientes no tienen la
instrucción de realzar la mentalización de otros pacientes y por lo tanto
son libres de desafiarla.
268
Conclusiones
Las técnicas aquí descritas y el uso de la transferencia forman el corazón
de la TBM. Juntas establecen una postura mentalística y elaboradora en la
parte del terapeuta, el cual, a fin de cuentas, hace al paciente capaz de
encontrarse a sí mismo como realmente es, primero en la mente del
terapeuta, y después en la suya propia, mientras integra esta imagen como
parte de su sentido de él mismo. Para el paciente, incrementar la
mentalización, alentar representaciones de afecto y prevenir escapar en el
modo de simulación, gradualmente transforma un modo no reflexivo de
experimentar el mundo interno, el cual forza la igualdad de lo interno y
externo, a uno en donde el mundo interno es tratado con más prudencia y
respeto, separado y cualitativamente diferente de la realidad física. El
respeto del terapeuta por las mentes genera el respeto del paciente a sí
mismo, respeto para el otro y, finalmente, respeto por la saga humana.
Pero estas estrategias generales tienen que ser reforzadas con el uso de
técnicas específicas y éstas son el tema del siguiente capítulo.
269
8 Técnicas del tratamiento
Principios generales
Fundamento
270
Los pacientes límite son abrumados por sentimientos y son incapaces de
diferenciar entre estados afectivos en momentos de alto alertamiento
general. Su capacidad de regular sus obvios estados emocionales parece
deteriorada. Esto ha sido generalmente reconocido como un síntoma
central del trastorno. Dentro del programa actual concebimos la falla de la
regulación de las emociones como una consecuencia de un problema
general de comprensión de las emociones emergentes, sus determinantes
conscientes y no conscientes, y etiquetamos los estados de afecto
acertadamente. En consecuencia nuestra intervención se enfoca en ayudar
a los pacientes a comprender sus intensas reacciones emocionales en el
contexto del ambiente de tratamiento. La intervención es principalmente
necesaria en momentos cuando la falla de regulaciones de afecto lleva a un
comportamiento irracional y a respuestas inapropiadas para los demás.
Comúnmente esto puede traer como resultado acciones impulsivas que
incluyen actos de auto-daño, intentos suicidas y altercados con los demás.
Con una intervención apropiada, el riesgo de dichas actuaciones puede ser
reducido substancialmente.
Sesión individual
271
revise las consecuencias tanto para el paciente como para los demás;
desafíe los estados disociadores.
El terapeuta necesita:
Psicoterapia de grupo
272
grupo entero. Por ejemplo, mientras que el sentimiento de un individuo
particular puede ser de depresión, el afecto global dentro del grupo puede
ser de enojo. Esto ayuda a sensibilizar al paciente con los sentimientos de
los demás y a diferenciarlos de los suyos propios. Los pacientes tienen una
tendencia a sobre generalizar su propio estado subjetivo hacia los que los
rodean (externalización).
El terapeuta debe, entonces, asegurarse de que los afectos del grupo
sean:
Control de impulso
Principios generales
Fundamento
273
intentos fallidos de controlar estados emocionales o de llegar a acuerdos
en sus interacciones interpersonales. Muchos autores han identificado
esto como un efecto secundario de una regulación emocional inadecuada.
Otros consideran que los actos tienen significado, con lo cual nosotros
estamos de acuerdo. Pero nuestro punto de vista es que primero es
importante ayudar al paciente a comprender los antecedentes que lo
condujeron a su acción impulsiva. Se considera inevitable que ocurran
estos episodios, a pesar de los intentos de minimizar los riesgos, porque el
auto-daño es consecuencia de un alertamiento no regularizado de retos
sociales dentro del rango normal. Por ello es importante que el personal
esté libre de un sentido de responsabilidad personal por la vida de otra
persona. La culpa y la ansiedad acerca de los actos impulsivos pueden
interferir poderosamente con otros aspectos de la estrategia terapéutica.
Mientras que es de poco valor intentar impartir significado a un acto en un
momento de alto alertamiento emocional, es absolutamente esencial hacer
uso de los episodios para ayudar a los pacientes a alcanzar una mejor
comprensión de la manera en la cual su incapacidad de comprender sus
propios estados internos o aquéllos de los demás puede incitarlos a
acciones desesperadas, y usar estas experiencias para ahondar la
comprensión de sus estados mentales.
Para afrontar efectivamente la impulsividad el terapeuta tiene que
moverse a través de una serie de pasos con el paciente, cada uno de los
cuales tiene que ser consolidado. Primero, debe asegurarse de que el
paciente se vuelva consciente de que el estado de angustia es un problema
sobre el cual él puede hacer algo al respecto. Segundo, el paciente necesita
ayuda para identificar el estado del sentimiento y colocarlo en un contexto
interpersonal para que pueda establecer libertad de movimiento hasta el
punto en que pueda pensar acerca de él mismo y los demás sin recurrir a
la actuación. Esto puede facilitarse al sacar la aflicción de la cabeza y
plasmándola en el mundo a través del dibujo, la escritura y el arte, los
cuales ayudan a que el paciente se mueva de una mentalización debilitada
e implícita a una mentalización explícita.
274
el mayor tiempo posible. fuera del programa debe darse tiempo
adicional;
en el curso de esta conversación se hace un intento sistemático para
regresar algo de la responsabilidad de las acciones del paciente al
paciente con el objetivo de reestablecer el autocontrol. es necesario
hacer evidente que el personal es capaz y está dispuesto a responder a
la emergencia;
cuando sea posible y adecuado, el personal debe intentar identificar y
elaborar con el paciente los antecedentes interpersonales y afectivos
inmediatos a su impulso;
inicialmente no se hacen intentos de interpretar las acciones del
paciente en términos de su historia personal y las motivaciones
inconscientes putativas de su actual posible intento manipulador;
la experiencia posterior al acto impulsivo debe ser revisada
ampliamente en varios contextos, incluyendo las terapias individual y
grupal.
Una paciente reportó que ella organizaba en forma ritual sus intentos de suicidio
preparando una mesa pequeña con tabletas y navajas de afeitar. La compulsión para
hacer esto comúnmente comenzaba horas antes. Una noche ella había completado su
ritual preparatorio y estaba justo a punto de tomar una sobredosis de paracetamol, cortar
sus muñecas y meterse dentro de una tina caliente, cuando el teléfono sonó. Ella había
pedido a un amigo telefonearla exactamente a las 8:00 p.m., la cual era la misma hora en
que ella tenía planeado matarse. El teléfono sonó interrumpiendo su curso suicida y ella
guardó las tabletas y las navajas. Esto permitió a los terapeutas estar conscientes de que
hubo un espacio de tiempo entre pensar en el suicidio e intentar el suicidio, que el intento
podía ser interrumpido incluso en el último minuto, y que la paciente inconscientemente
quería sobrevivir.
275
Un tema común vinculado a los intentos de suicidio y auto-daño es
el temor al abandono, y el terapeuta debe preguntar específicamente
acerca de episodios en los cuales el paciente haya, ya sea temido o
experimentado abandono, comenzando desde la etapa más temprana de su
vida que pueda recordar. La coherencia del self de los pacientes límite es
materializada a través de las relaciones y es dependiente de ellas. Aspectos
de ellos mismos, específicamente el self ajeno (ver p. 89) son
externalizados y alojados en el otro para formar una representación del self
tolerable, pero frágil, la cual es experimentada por el paciente como un
salvavidas. El abandono potencial del otro amenaza esta tenue estabilidad
y el suicidio y auto-daño son vistos como una salida del insoportable
colapso de la representación del self o como la última oportunidad de
reestablecer la relación en la cual se apoya el self ajeno. Un elemento
adicional se relaciona con la experiencia del infante: que sólo hacer algo
extremo podría traer cambios en el comportamiento adulto, y que sus
cuidadores utilizaron medidas coercitivas similares para influenciar su
propio comportamiento. Esta interacción coercitiva debe evitarse en la
relación terapeuta-paciente.
Una complicación significativa del auto-daño y los intentos suicidas
es la contratransferencia y las respuestas emocionales del personal. Los
intentos de suicidio y el auto-daño en ocasiones son experimentados por el
personal como un ataque que representa una comunicación agresiva.
Ciertamente los pacientes insisten, en ocasiones, en que el auto-daño sea
visible para el terapeuta utilizando una camiseta con margas cortas, o
involucrando a otros en el intento de suicidio.
Durante las primeras semanas de tratamiento una paciente tomó dos sobredosis,
una durante la tarde y otra en fin de semana. En cada ocasión, antes de hacerlo ella
telefoneó al hospital de día, dejando un mensaje acerca de sus acciones en la
contestadota. Ella comenzaba los mensajes diciendo ‘cuando escuchen esto estaré
muerta’ y agradecía al personal por tratar de ayudarla. Después ella comenzaba a tomar
tabletas, asegurándose de que esto fuera audible en la cinta. Un mensaje telefónico
posterior revelaba que estaba adormecida, y acusaba al personal por no estar disponible
cuando ella lo necesitaba.
276
usan su cuerpo como un receptáculo para aspectos no deseados de ellos, y
el auto-daño es un ataque al self ajeno. Si el terapeuta lo toma como un
ataque personal, será incapaz de mentalizar acerca del acto, no mantendrá
cercanía mental y se enfocará inadecuadamente en la acción como un
ataque, en vez de cómo un intento de mantener la estabilidad.
Una respuesta emocional común adicional a los intentos de suicidio
es incrementar la ansiedad del terapeuta lo cual puede tener aspectos de
contratransferencia, pero es más a menudo una evocación de los propios
problemas profesionales del terapeuta. Los actos auto-destructivos
pueden evocar pánico considerable en otros, llevando a un ciclo
destructivo en el cual se responde con pánico a las acciones de un
paciente. El terapeuta siente que tiene que ‘hacer algo’. El alertamiento en
el paciente y el terapeuta abruma sus capacidades mentalizadoras y trae
como resultado que se tomen acciones, más para reducir las
preocupaciones del terapeuta que para ayudar al paciente. Es en estos
momentos que puede ocurrir una falla en el “marcaje” (ver p. 66) de las
emociones y el terapeuta atribuye su propia ansiedad al paciente, lo cual
sólo sirve para hacer que el paciente se sienta incomprendido. Como
protección contra acciones inapropiadas durante crisis por parte del
personal y fallas en marcar emociones, cualquier decisión estructural, por
ejemplo admisión compulsiva del paciente al hospital, debe ser acordada
por dos o más miembros del equipo.
Es importante distinguir entre actos de suicidio y aquéllos de auto-
daño. En ocasiones pueden verse situados dentro de un continuum, pero,
de hecho, son comportamientos que probablemente representan diferentes
estados psicológicos, a pesar de que tienen algunos aspectos en común,
tienen distintos significados, y requieren intervenciones distintas. Por regla
general, consideramos cualquier evento de amenaza a la vida como un
intento suicida sin relación con una motivación consciente, hasta probar
lo contrario. De la misma manera un evento que no amenaza la vida es
visto como auto-daño, incluso si el paciente declara que su intento
consciente era morir. Estas no pueden ser reglas estrictas, porque sólo se
puede clarificar la motivación, consciente e inconsciente en las terapias de
grupo e individual a través del tiempo, y algunos actos aparentes de auto-
daño son, de hecho, intentos de suicidio, incluso cuando el paciente lo
niegue, y viceversa.
Suicidio
277
o más y se divide en alto, medio y bajo. Los pacientes clasificados como de
alto riesgo muestran un patrón persistente de intentos de suicidio en
cualquier momento que experimentan un fuerte rechazo y obstáculo a sus
deseos y anhelos. Aquéllos considerados de riesgo medio muestran algo de
capacidad para aceptar la frustración y pueden dañar sus pertenencias,
pero no recurren inmediatamente a actos suicidas, mientras que aquéllos
de bajo riesgo raramente hacen intentos sobre su vida y pueden encontrar
otras maneras de lidiar con sus problemas, lo cual debe incluir utilizar
apoyo social en momentos de crisis. El riesgo crónico de largo plazo de un
paciente se clasifica en el comienzo del tratamiento utilizando evidencia de
evaluaciones, entrevistas y las sesiones grupales e individuales iniciales.
La información que se obtiene de estas fuentes se reúne con otros detalles
clínicos en la conferencia de admisión de casos (ver p. 164) y el riesgo de
largo plazo definido como bajo, moderado o severo, a través de un
consenso clínico. Tanto el equipo como el paciente tienen que aceptar el
riesgo crónico como un punto de partida del tratamiento y anticipar que,
sin importar el nivel clasificado de riesgo crónico, se desarrollarán riesgos
agudos. De hecho, aquéllos en el nivel bajo de riesgo crónico pueden
presentar un alto riesgo repentino e impredecible después de agotar todas
sus estrategias para manejar una crisis. El riesgo crónico es manejado a
través del mismo programa de tratamiento y no requiere intervención
específica. Esto es parte de la razón de que el paciente está en tratamiento.
La responsabilidad permanece en el paciente y esto debe hacerse claro al
comienzo del tratamiento. Los retos dentro de la psicoterapia pueden
empeorar un riesgo crónico por un período corto e incluso precipitar una
crisis aguda, pero esto no debe ser una razón para evitar la confrontación.
A menos que se haga una distinción entre el riesgo crónico y el
agudo, la terapia puede volverse iatrogénica, porque las estrategias que
apuntan al riesgo agudo, como la admisión al hospital, son implementadas
inapropiadamente para el riesgo crónico. La admisión al hospital no
reduce el riesgo crónico. La ansiedad del personal acerca de los continuos
pensamientos suicidas de un paciente puede llevar a una medicina
defensiva, auto-protectora, en la cual se utiliza asistencia ‘especial’ de uno
a uno, uso excesivo de medicación y estancias hospitalarias prolongadas,
las cuales incrementan, más que decrementan el riesgo crónico de un
paciente límite. La admisión no ambulatoria debe reservarse para el riesgo
agudo de suicidio que no puede contenerse de otra manera, riesgo de
homicidio, tratamiento de trastorno co-mórbido, un respiro para el
paciente que lucha con impulsividad, y ansiedad no contenida dentro del
equipo. Debe ser breve –sólo 2 o 3 noches, si es posible- tener metas
claramente definidas, ser de perfil bajo, voluntaria, determinada por el
paciente, tener límites definidos y tener una fecha de término estipulada
sin importar si hay deterioro, sobre la base de que si un paciente empeora
es probable que sea un efecto dañino del hospital sobre el paciente.
Un paciente crónicamente suicida puede necesitar un protocolo de
crisis (qué hacer cuando un miembro del equipo no está disponible, a
278
quién puede contactar, qué arreglos necesitan hacerse), el cual describe
claramente el rol del paciente y el terapeuta cuando ocurren amenazas e
intentos suicidas. No se hace un ‘contrato’ de suicidio (ver p. 125). La
responsabilidad se le deja al paciente y no se transfiere al terapeuta, cuya
tarea es mantener una postura reflexiva, proveer apoyo adecuado para el
que paciente tenga acceso a servicios no ambulatorios, si es necesario, y
asegurarse de que la sensibilidad no caiga en un ciclo en el cual las
acciones del terapeuta provean gratificación para paciente, aumentando
por lo tanto el problema. A través del tiempo algunos pacientes se vuelven
conscientes de que las amenazas suicidas abren un camino para una
atención rápida, aunque raramente esta es la motivación subyacente de la
amenaza, ya que la atención que se evoca es inadecuada, inefectiva y en
ocasiones, insatisfactoria. Las amenazas en aumento eventualmente llevan
al personal a tomar niveles más grandes de responsabilidad del paciente, a
pesar de que el consenso clínico acerca del riesgo de suicidio en el TLP
sugiere que, mientras mayor sea el grado de responsabilidad que el
personal tenga sobre el paciente, peor se vuelve el estado clínico de éste.
Determinar el nivel de responsabilidad de un paciente que el personal
tiene que tomar requiere confianza, habilidad, conocimiento clínico y
apoyo del equipo de tratamiento y una amplia estructura dentro de la cual
tiene lugar el tratamiento.
Si un paciente reporta impulsos suicidas o se cree que es un suicida
agudo, se hace una evaluación del riesgo en una reunión de ‘crisis’con el
paciente, tan pronto como sea posible. Un miembro del equipo diferente al
terapeuta individual participa en esta reunión. La respuesta al riesgo es a
través el equipo, en vez del terapeuta individual, para minimizar la
gratificación que el paciente experimenta de la atención extra,
preocupación del personal y contacto adicional. No se permite que las
amenazas de suicidio se vuelvan la moneda que compra atención y
consideración, sesiones individuales adicionales, recursos extras y más
intervención psiquiátrica. Si esto ocurre, es importante que el equipo no
responda rápidamente a las amenazas ni arregle una reunión de crisis,
sino que aliente al paciente a asistir al programa normal para discutir sus
impulsos suicidas. Bajo estas circunstancias no se ofrecen sesiones
adicionales y la responsabilidad es firmemente devuelta al paciente.
En las reuniones de crisis se hace una evaluación del riesgo y se
desarrolla un plan para reducir el nivel de suicidio. Episodios previos, sus
circunstancias y sus resultados se toman en cuenta junto con la presente
situación, el grado de apego del paciente con el equipo, y la capacidad de
explicar la amenaza. Es problemático diferenciar declaraciones de suicidio
que amenazan la vida de las que no lo hacen, pero se facilita a través de la
discusión en equipo, la experiencia clínica, el conocimiento del paciente
individual y la conciencia acerca de la literatura general sobre precursores
del suicidio. Si los indicadores sugieren que es posible un intento de
suicidio, el asesor explora el deseo de morir del paciente en el contexto de
recientes eventos de la vida del paciente, incluyendo eventos en el hospital
279
de día o en el programa ambulatorio. Se lleva a cabo un análisis de afecto
preguntando cuándo el paciente por primera vez estuvo consciente de
sentirse más suicida, bajo qué circunstancias, quién estaba presente, cuál
fue su reacción, cuáles eran los sentimientos subyacentes y cómo han
cambiado a través del tiempo. Esto es interpretado con relación a la
terapia individual y de grupo, cuando es posible, y se hacen sugerencias
acerca de cómo tratar la experiencia dentro de esos contextos.
Auto-daño
“Hay un vínculo entre hacerte daño a ti mismo y recibir apoyo y tratamiento. Es difícil
resistirse al comportamiento auto-dañino cuando sabes que si lo haces, recibirás
tratamiento” (DoH 2003).
“Yo golpeo violentamente mi cabeza una y otra vez y no me importa la sangre. Mientras
más sangre, mejor, porque muestra que hay algo realmente mal. La gente puede ver la
sangre, pero ellos no ven el dolor cuando está dentro de tu cabeza.”
“Nadie me quiere. A nadie le importas cuando tienes un trastorno de personalidad y ellos
no reconocen el dolor. Cuando se vuelve muy malo comienzo a usar mi cuchillo Stanley
para hacerme algunas marcas, y algunas veces, escribo palabras en mi brazo, como odio
y zorra. Entonces, si eso no funciona, me corto más profundo hasta que obtengo algo de
alivio.”
280
compulsión de un paciente a auto-dañarse pueda disminuir. Los episodios
deben ponerse en un contexto interpersonal dentro del tratamiento,
tratados dentro del marco usual de la terapia individual y de grupo, y no
debe dárseles importancia y significado excesivo. El paciente es alentado a
pensar acerca del episodio y a hablar acerca de él en la siguiente sesión
grupal o individual que esté disponible. Deben explorarse los sentimientos,
estimulados por estas sesiones, que precipitaron el auto-daño.
Terapia individual
Mientras que la terapia individual puede no ser el contexto dentro del cual
ocurre un episodio de auto-daño, es, posiblemente, donde el terapeuta
281
podría jugar un rol en establecer contacto con el paciente en momentos en
que éste es amenazado por el auto-daño. Esto no siempre puede ser
posible y en otros momentos, deseable si, por ejemplo, un paciente utiliza
la amenaza para presionar al terapeuta. El terapeuta que hace esfuerzo
adicional en ese momento puede ser visto como colusorio. Sin embargo, en
términos de reexaminar el historial del paciente, la terapia individual juega
un rol principal. Puede haber una tendencia a coludirse con el paciente
para olvidar el episodio en todos los contextos del programa. Esto debe
resistirse. La sesión individual es el mejor lugar para que el paciente
examine sus acciones y comience a aceptar la responsabilidad sobre la
secuencia de los eventos internos que lo han llevado a realizarlas. También
es el área clave en la cual se establece el patrón de auto-daño. Por ejemplo,
es necesario distinguir aquéllos individuos cuyo auto-daño no puede ser
anticipado de aquéllos en el cual éste se desarrolla gradualmente a través
del tiempo y sigue una secuencia predecible de eventos y sentimientos.
Por lo tanto, el terapeuta individual debe:
Terapia grupal
282
Es importante que todas las amenazas y actos reales de auto-daño o de
intentos suicidas sean discutidos en el grupo. Primeramente, esto permite
al paciente identificar cómo sus acciones e impulsos son percibidos por los
demás y al apreciar las percepciones de otros son forzados a tener una
comprensión más compleja y realista de sus propias acciones, su efecto en
los demás, las precipitantes y su rol en hacer frente a sus problemas
actuales. En segundo lugar, la comprensión de que otros pacientes
soporten los actos impulsivos en otros probablemente puede ser benéfica
para ellos al aumentar su propia capacidad genérica para pensar acerca de
sus propios impulsos. Esto puede tomar un largo tiempo en algunos
pacientes que son capaces de ver las cosas en los demás, pero tienen
mucha dificultad en ver las cosas en ellos mismos. Tan pronto como un
terapeuta se dé cuenta o el paciente haga al grupo consciente de intento
de auto-daño, la acción es explorada completamente en términos de los
detalles del plan o acto, sus precursores inmediatos, el acto en sí y su
probable impacto sobre el paciente y otros involucrados, y sobre el grupo
mismo. El objetivo es usar esta información para elaborar la acción en
términos de las funciones que desempeña para el individuo en ese
momento específico, así como también una manera de evitar pensar o
sentir acerca de aspectos particulares o como una manera de inducir
pensamientos y sentimientos específicos en los demás.
De tal manera, el terapeuta de grupo, en lo que se refiere a los
planes como a las acciones completadas, debe de:
283
Principios generales
Fundamento
284
una amenaza percibida hacia la estabilidad del self, comúnmente una
humillación, y esto ocurre porque la intención de los demás es
comprendida de manera pobre o la persona se siente amenazada por su
propio estado mental. Por ejemplo, un paciente puede sentirse intensa y
constantemente auto-criticada y puede ser incapaz de alejar dicha auto-
crítica. El resultado es ansiedad intensa, lo cual trae como consecuencia
una proyección de la crítica en el otro, quien es entonces atacado,
induciendo la agresión palpable.
285
problemas y señalando diferentes perspectivas, todo lo cual puede ponerlo
en peligro físicamente, si el paciente ha desarrollado alguna dependencia
en la relación. Inicialmente el paciente puede aterrorizar al terapeuta para
ver el miedo dentro de él, ya que esto reasegurará al paciente que el self
ajeno externalizado permanece firmemente incrustado en la relación. En
este punto la terapia puede necesitar ser organizada alrededor de la
peligrosidad del paciente y, de hecho, es importante que la terapia, tanto
las sesiones individuales como las grupales, sean realizadas teniendo en
mente la seguridad. Parte de la función de un historial detallado es
predecir la posibilidad de violencia y tratarla practica y psicológicamente
bien en el comienzo del tratamiento y antes de que sea demasiado tarde.
El paciente debe creer que debido a sus amenazas es inevitable ponerlo
fuera del tratamiento y, si así lo cree, tratará de controlar su agresión.
Además esto previene la exploración de las fuerzas que determinan la
violencia potencial de tal manera que sería necesario tomar varios pasos.
Primero puede indicarse que el poner fuera del tratamiento al paciente no
sucede debido a las amenazas, sino sólo a la violencia tangible. Segundo,
el terapeuta tiene que asegurarse de que mantiene una postura
mentalizadora y muestra esto al paciente. Un incremento en el riesgo
surge si el paciente experimenta que su self ajeno es regresado a él de
manera forzosa. Esto desestabiliza su estado del self y la violencia se
vuelve una última oferta desesperada para destruirlo y prevenir su
regreso. Así que, finalmente, el terapeuta debe mantener el ‘self ajeno’y no
tratar de regresarlo a través de interpretación forzosa. La comprensión del
impulso violento tiene lugar gradualmente cuando una crisis se acaba y el
riesgo es reducido. Los pacientes y terapeutas necesitan pensar acerca de
lo que ocurrió una vez que se haya puesto una distancia entre la
confrontación amenazadora y su aparente resolución.
En la evaluación y las sesiones iniciales de la terapia, se obtiene un
historial detallado de violencia o amenaza de ella. Todos los episodios
deben ser explorados en detalle. Una vez más lo que es importante aquí no
sólo es catalogar los actos de violencia, sino la cadena causal de eventos
que inoculan la experiencia mental y la violencia. Sin esto, es imposible
evaluar acertadamente el siempre cambiante nivel de riesgo durante el
tratamiento. En particular, deben identificarse los episodios en los cuales
el paciente puede haber interpretado mal las intenciones de los demás o
haber sido hipersensible a las críticas o reaccionado violentamente a las
críticas actuales. Esto puede informar al terapeuta y a los miembros del
equipo de la interacción personal que puede enardecer una situación,
permitiéndoles disminuir la tensión tan rápido como sea posible, por
ejemplo, en un grupo. La humillación anticipada o actual es crucial para la
dinámica interpersonal en el trastorno narcisista de la personalidad y
TASP, ya que es la amenaza más potente para el self. En la ausencia de
una mentalización completa, la experiencia de vergûenza es sentida como,
de hecho, potencialmente aniquilante (ver Gillligan 1997 para un modelo
psicológico integral de la violencia), no una experiencia ‘como si’, sino una
286
donde la experiencia psicológica de mortificación se iguala con la
experiencia física de destrucción o ‘vergüenza destructora del ego’ (Fonagy
y Target 2000).
Sesión individual
287
resalta la relación entre ansiedad y agresión y se enfoca en la ansiedad,
en vez de en la agresión, como el problema central.
usa ejemplos pasados de agresión para clarificar más las ansiedades
presentes;
ayuda al paciente a reflexionar sobre la situación y lo ayuda a lograr
una apreciación realista de los eventos;
interpreta la dinámica subyacente de la humillación temida y sus
antecedentes de desarrollo.
Terapia de grupo
Agresión pasiva
288
Además de ser abiertamente agresivos, los pacientes pueden también
manifestar agresión destructiva e incapacitante de formas aparentemente
pasivas. Típicamente, la agresión pasiva es expresada en una abierta
negativa a cooperar con el equipo de tratamiento como, por ejemplo, de un
modo persistente no comprometerse en una interacción personal.
Una paciente habló un poco acerca de ella, pero cuando se le pidió ahondar en sus
creencias y los eventos de su vida, persistentemente dijo que había poco que decir.
Mientras más el terapeuta le hacía preguntas, más ella respondía, ‘no sé. No hay nada
que decir, realmente. No creo que mi vida haya sido interesante’. De hecho la paciente
había tenido, y seguía teniendo, una vida llena de acontecimientos, habiendo viajado
extensivamente, había estado en prisión en el Lejano Este por delitos con drogas, y
actualmente presentaba intentos suicidas. Inevitablemente el terapeuta se sintió
frustrado al continuar haciendo preguntas y sólo recibir respuestas monosilábicas. A
través de esta experiencia el terapeuta fue capaz de identificar las propias frustraciones
de la paciente de que nadie escuchaba sus preocupaciones o respondía a sus demandas.
Cuando era niña, había visto que la terquedad y la silenciosa negativa para responder
habían hecho que la gente reaccionara hacia ella, incluso si en ocasiones era una
respuesta violenta.
Sesión individual
289
En la sesión individual, el terapeuta debe:
Terapia de grupo
290
identificar la manera destructiva en la cual un miembro afronta el
problema y alentar al grupo a considerar el detalle de las interacciones
que llevan a la insatisfacción personal;
reclutar la ayuda de otros miembros del grupo para reconocer estas
ocasiones cuando sea que surjan;
ayudar al grupo a evaluar la veracidad de las quejas y considerar cómo
éstas serán tratadas constructivamente;
intervenir rápidamente si los miembros del grupo atracan al paciente;
monitorear continuamente el efecto del ataque pasivo-agresivo sobre el
grupo.
Envidia
Sesión individual
291
asegurarse que el historial detallado de la vida del paciente identifique
las circunstancias exactas del rompimiento de relaciones personales y
profesionales;
no desanimarse por aparentes recaídas y el resurgimiento de antiguas
maneras de relacionarse;
identificar que el paciente siente que lo que ha experimentado como
bueno de hecho es sentido como si fuera malo de una manera
inexplicable;
reconocer que cuando algo es percibido como parcialmente malo puede
volverse completa e irremediablemente malo. por lo tanto no tiene valor
ni significado, y no es necesario acongojarse por o extrañar sus
aspectos buenos;
identificar el efecto arruinador que esto tiene en el progreso y cómo
evita que el paciente experimente beneficio alguno del tratamiento;
ayudar al paciente a comprender este proceso sin inducir auto-críticas
o culpas excesivas.
Terapia de grupo
292
identificar el ataque como un intento de destruir el estado subjetivo de
la víctima, en vez de un intento de tomar posesión del objeto envidiado;
comprender que es por esta razón que la continua existencia del objeto
envidiado no es relevante;
reclutar al grupo para ayudar al paciente a ver la naturaleza sin
significado de su destructividad;
establecer el efecto del ataque sobre la víctima para asegurarse de que
el grupo comprenda que la envidia puede tener un profundo efecto en el
estado subjetivo del otro;
considerar con el grupo la posibilidad de que si alguien recibe algo, tal
vez de parte del terapeuta, puede ser posible que los demás lo obtengan
también sin tener que destruirlo.
Idealización
Sesión individual
La idealización del terapeuta individual dentro de las sesiones es obvia. El
paciente encuentra de ayuda todo lo que el terapeuta dice, piensa que le
provee una nueva percepción de los problemas y lo ve como si tuviera una
293
cualidad que no se puede encontrar en otros escenarios del tratamiento,
como las sesiones grupales, ni en tratamientos previos. El paciente puede
confiarle información privada al terapeuta, evidentemente no compartida
con otros, y le pedirá que la mantenga en secreto. El terapeuta puede
sentirse tentado a hacer esto, pero es importante recordar tanto al
paciente como al terapeuta que la información obtenida en la terapia
individual es compartida con todos los miembros del equipo (ver p. 161).
El terapeuta puede comenzar a sentir que tiene una relación especial con
el paciente y volverse sobreprotector y creer que tiene las respuestas y
comprende mejor que nadie al paciente. Esto necesita cuestionarse dentro
de las discusiones del equipo y debe ayudarse al terapeuta a desafiar
suavemente la idealización del paciente. La idealización no debe
interpretarse directamente muy pronto, sino ser aludida continuamente,
así como sus peligros, como la pérdida de la oportunidad para el paciente
de desarrollar sus propias soluciones.
En la sesión individual el terapeuta debe:
Terapia de grupo
294
un paciente puede idealizar a otro paciente dentro del grupo, aunque esto
es raro. Algún nivel de idealización en un paciente puede ser apropiado,
particularmente en etapas tempranas del tratamiento, y puede balancear
la hostilidad de otros pacientes.
Los terapeutas de grupo deben:
Atracción sexual
295
paciente como indicadores que sus deseos pueden volverse realidad. La
sexualización extensiva de la relación sucede cuando el sentido de
identidad del paciente es severamente amenazado. Puede hacer intentos
para seducir al terapeuta a caer en una relación clandestina. Inicialmente
el terapeuta resiste las demandas, pero gradualmente puede ser inducido
a creer que una relación especial, y eventualmente sexual, puede “salvar”
al paciente. Esto es particularmente probable cuando la declaración del
paciente de sus sentimientos sexuales aumenta y es acompañada de
amenazas de auto-daño. En contraste el paciente puede experimentarse a
sí mismo como la víctima o que fue abusado por el terapeuta, quien
resistió la seducción, y se establece entonces una interacción
sadomasoquista en la cual el paciente ataca persistentemente al terapeuta
y éste contraataca verbalmente.
Los sentimientos sexuales de tal intensidad pueden interferir con el
tratamiento, cualquiera que sea la naturaleza de la pareja terapéutica y no
son confinados a interacciones hombre-mujer. De hecho, algunos de los
problemas terapéuticos más difíciles pueden ser resultado de interacciones
del mismo sexo, las cuales estimulan ansiedades homosexuales tanto en
pacientes como en terapeutas.
Sesión individual
Una paciente invirtió muchas horas terapéuticas tratando sin éxito de obtener un poco de
amor de su terapeuta, preguntándole si le gustaba, describiendo cómo la mayoría de los
hombres la encontraban muy atractiva, suplicándole que dijera algo que pudiera
contrarrestar el desdén y la desesperación que ella sentía que había recibido de su padre,
quien abusaba de ella de manera física y sexual, y hablando en gran detalle de sus
fantasías románticas y sexuales con el terapeuta. Estas súplicas regularmente
aumentaban justo antes de presentar quiebres, y eran firmemente interpretadas como
una respuesta a la separación y como una identificación con su padre, pero sin ninguna
utilidad. Un día, debilitado por una sesión de implacables demandas, el terapeuta le
296
explicó que si él respondiera a sus insinuaciones, eso podría poner en peligro la terapia.
Durante la siguiente sesión se hizo evidente que ella sintió que por fin había logrado que
él admitiera que él realmente la desea y que sólo lo estaba ocultando debido a
restricciones profesionales. La paciente le ofreció poner fin a la terapia, de modo que
pudieran, al fin, comenzar una relación.
Terapia de grupo
297
de identidad para el paciente dentro del grupo. Otros miembros del grupo
pueden cuestionar esto y reconocer la ansiedad subyacente o depresión
que en ocasiones está presente. Más molesto para un grupo es si dos
pacientes forman una “pareja” dentro del grupo y esto se desarrolla en
expresiones de atracción del uno por el otro, lo cual deja a los demás
miembros al borde de una relación especial. Se pueden estimular
sentimientos de envidia y la pareja puede ser atacada dentro del grupo. En
otras ocasiones el desarrollo de una relación “especial” entre pacientes
tiene lugar fuera del grupo y los terapeutas sólo escuchan acerca de ella a
través de fragmentos de chisme dentro del grupo. La tarea para los
terapeutas es asegurarse de que todos los aspectos de las relaciones entre
los pacientes sean discutidos en el grupo, y que sea parte de la cultura del
grupo que el lugar para trabajar dichas relaciones es dentro del grupo, en
vez de fuera de éste. Los sentimientos sexuales hacia los terapeutas
tampoco deben ser evitados, ya que es importante que los terapeutas sean
experimentados por el grupo como igualmente involucrados con todos los
pacientes, a pesar de que esto en ocasiones ocurre inevitablemente.
El terapeuta de grupo debe:
Odio y desdén
298
El odio y el desdén son afectos que los pacientes límite utilizan para
proteger su autoestima. En vez de ser resistencias simples y crónicas al
tratamiento, éstas pueden ser movilizadas en momentos cuando el cambio
es inminente. Los terapeutas son, sumariamente, descartados y vistos con
desprecio. Todas las intervenciones en todos los contextos son vistas como
risibles, o en el mejor de los casos, obvias. El paciente puede volverse
soberbio y arrogante, pero siente que no está obteniendo nada porque todo
lo que se le da es transformado en algo inútil. En momentos el paciente
puede ser extremadamente hiriente con un terapeuta en particular
jugando con un área de debilidad que ha detectado.
Sesión individual
300
terapéutica. Algunas veces el terapeuta reaccionará ofreciendo más y más
y tratando más y más duro, sólo para encontrar que esto empeora las
cosas. Siempre que el terapeuta reconozca la función del odio y el desdén
en vez de reaccionar a la experiencia de ésta, se reducirá la respuesta.
El terapeuta individual debe:
Terapia de grupo
301
a un paciente quien se vuelve el objeto del “odio del grupo”. El grupo puede
tomar una postura anti autoritaria, con los terapeutas vistos como
impositores de reglas y controladores de lo que los pacientes hacen o no
hacen. Un paciente puede dirigir una rebelión dentro del grupo, sugiriendo
que nadie se presente o que el grupo se reúna en otro punto a la hora de la
terapia. En momentos un paciente puede continuamente llamar la
atención del grupo hacia él y el grupo entero es dominado por sus
problemas, dejando a los demás sin tiempo ni lugar para discutir acerca
de ellos. La auto-referencia puede volverse extrema debido a la poca
consideración que un individuo tiene de sus compañeros.
Loa terapeutas de grupo deben:
Amor y apego
302
apego en el paciente, la desorganización del sistema de apego se vuelve
más evidente. Por ejemplo, un paciente puede comenzar a aferrarse
desamparadamente, creyendo que la proximidad física es necesaria, lo
cual a su vez puede traer como resultado intentos inapropiados del
terapeuta para evitar al paciente, quien es experimentado como muy
apasionado y controlador. Alternativamente el apego al terapeuta puede
ser manifestado de manera paradójica por intensificación de actuaciones,
incluyendo gestos suicidas y manifestación de odio hacia el terapeuta.
Puede ser difícil de recordar que la causa raíz del creciente problema en la
terapia es la progresiva conciencia del paciente de que el terapeuta y el
tratamiento son importantes. Por lo general el paciente permanece
inconsciente de la fuerza de su apego. En las etapas tempranas del
tratamiento las declaraciones hechas por el paciente de la importancia del
tratamiento y de fuertes apegos indican, con mayor probabilidad,
sentimientos erotizados o idealizados, en vez de un apego robusto y
seguro.
Una paciente comenzó a sentarse fuera de la unidad en las noches y los fines de semana.
Parecía que ella tenía que ver la unidad para saber que seguía ahí. Si el edificio no estaba
a la vista, estaba fuera de su mente, y, por lo tanto, no existía. Ella habló acerca de cómo
no podía enfrentar la vida ‘sin el Halliwick’. El enfoque del tratamiento fue ayudarle a
conducirse fuera de la unidad. Primero, se alertó al cuerpo de seguridad del hospital
acerca de la presencia de ella por las noches, para que no la sacaran del lugar, y segundo,
se trabajó en establecer una representación transicional de la unidad.
Sesión individual
303
internos de seguridad, ya que es más probable que represente lo opuesto,
a saber, un profundo sentido de inseguridad.
El terapeuta individual debe:
Terapia de grupo
Los pacientes se vuelven fuertemente apegados tanto al grupo como a los
terapeutas de grupo. Se vuelven más y más capaces de usar el grupo en
tanto el tratamiento progresa. En etapas más tardías del tratamiento,
expresan preocupaciones acerca del grupo y particularmente acerca de
ausencias que no sólo les parecen disruptivas, sino también una fuente de
tristeza. Mientras desafían a los terapeutas a hacer algo acerca de ello,
también ellos tratan de hacerlo. Expresan el significado del grupo hacia
ellos y en ocasiones tratan de explicar esto a los otros miembros al
considerar cómo habían sido cuando iniciaron y cómo eso ha cambiado. Se
construye un relato de su historia en el grupo, el cual incluye los aspectos
buenos y malos de éste y de los terapeutas de grupo. Hay una evaluación
de sus fallas y sus aspectos útiles. Esto puede ser de ayuda especialmente
cuando sucede en el contexto de un nuevo paciente que se une al grupo o
de otro miembro que expresa serias preocupaciones acerca de la inutilidad
del grupo. Los terapeutas pueden utilizar la expresión de sentimientos
opuestos dentro del grupo para explorar el mismo conflicto interno
alrededor de lo bueno y lo malo encontrado en todos los pacientes límite.
El terapeuta de grupo debe:
304
mantenerse enfocado en las reacciones de los pacientes al cambio,
particularmente en lo concerniente a ausencias de los terapeutas o de
otros pacientes con los que han estado hablando;
permitir al paciente explorar los aspectos buenos y malos del grupo sin
interpretación;
alentar a los pacientes a cuestionarse unos a otros acerca de sus
experiencias dentro del grupo a través del tiempo;
interpretar la expresión externa de sentimientos positivos y negativos
acerca del grupo hacia la escisión interna dentro de los mismos
pacientes, quienes necesitan ver al grupo como si fuera todo bueno o
todo malo;
alentar positivamente los intentos del paciente de pensar acerca de lo
que el grupo ha significado para él a través del tiempo y cómo han sido
sus sentimientos sobre el terapeuta a lo largo del tiempo;
vincular el reconocimiento de algo bueno en el grupo con la realización
interna de que algo útil puede obtenerse de los demás y de que algo
también puede darse a cambio.
Principios generales
Fundamento
305
fuerza comparable a la realidad física. Por lo tanto las respuestas
emocionales a eventos físicos pueden ser difíciles de entender sin la
explicación del poder abrumador de las creencias a las que dan lugar.
306
2. identificar la creencia principal;
3. establecer la creencia de segundo orden;
4. explorar motivaciones y deseos subyacentes.
307
poner nombre a los estados de creencia acerca de sí mismo y de los
demás y establecerlos como un tópico para escrutinio;
vincular eventos y estados de creencia y afectos, p.ej., llegué tarde
(evento), y creíste que no quería hablar contigo (creencia) y entonces
me gritaste (afecto);
explorar ejemplos previos de la triada de eventos/creencias/afectos en
el pasado del paciente, en el pasado de las sesiones individuales y
grupales y observar el resultado para sí mismo y los demás;
ayudar al paciente a comprender puntos de vista alternativos de los
mismos eventos en el contexto del proceso de grupo y la terapia
individual.
308
Agudizar los panoramas del paciente de las diferencias en perspectiva
entre su punto de vista y aquél del terapeuta u otros pacientes en el
grupo.
309
de las creencias pueden llevarlos a experimentar que sus mentes están
abiertas al escrutinio de los demás. El paciente llega a sentir que los
demás pueden leer su mente y esto, a su vez, puede llevar a expectativas
no realistas acerca del grado en el que el otro puede satisfacer la necesidad
del paciente. Frecuentemente el paciente puede sentirse ansioso porque el
otro no ha actuado de acuerdo a sus pensamientos y sentimientos. Este
sentimiento tiene sus raíces en la falsa suposición de que el otro tuvo
acceso a la experiencia interna del paciente sin haberlo comunicado
verbalmente.
En la sesión individual, el terapeuta debe:
310
fomentan la habilidad del paciente para auto-cuestionarse por qué
siente algo en el grupo en ese momento y quién pudo haber
originado ese sentimiento. Después:
alientan la expresión de esa experiencia y ayudan a los otros
pacientes a reaccionar constructivamente hacia ella, p.ej.,
explicando que no entendieron algo o que no sabían que el otro
paciente se sentía de ese modo.
Terapia individual
Una paciente invirtió una gran cantidad de tiempo entre las sesiones de terapia dibujando
caricaturas, que raramente mostraba a los demás. Un día, las dejó en el salón de arte.
Otro paciente añadió un diálogo en lápiz a los dibujos y los pegó en la pared. Algo de esto
era marginalmente ofensivo, aunque lleno de humor, en contra del personal. La paciente
se molestó diciendo que él había destruido todo su trabajo. Sin embargo, creía que la
motivación de él era exponerla como una caricaturista inútil y humillarla hablando por
ella. El hecho de que él hubiera añadido el diálogo a cada dibujo significaba que las
caricaturas deben haber sido inútiles cuando ella creía que estaban completas. El
terapeuta individual exploró la rigidez de esta comprensión de las motivaciones del
paciente, pero ella dijo que si él había adicionado diálogo, entonces él había querido echar
a perder sus dibujos. Eventualmente, la paciente decidió preguntar al otro paciente, la
311
siguiente vez que lo vio, porqué había hecho eso. Él le explicó que los dibujos eran tan
evocadores y profesionales que le habían hecho pensar acerca de toda clase de diferentes
aspectos del personal con relación a él, así que había querido expresarlo. Se disculpó con
ella porque la hizo pensar que había arruinado su trabajo, pero él había hecho las
adiciones suavemente en lápiz para asegurar que sus comentarios pudieran ser borrados.
Terapia de grupo
identificar el enojo
establecer el enojo como una reacción a la decepción o al subjetivo
sentido de abandono;
312
comprenderlo en el contexto de las motivaciones percibidas implícitas
en la decepción.
Una paciente se cayó y se torció la rodilla, pero a pesar del dolor, se las arregló para
asistir al grupo la siguiente mañana. Cuando trató de hablar del dolor en su rodilla, el
grupo no le hizo mucho caso. Sin embargo, el terapeuta notó la actitud poco atenta del
grupo y pidió a algunos de los miembros considerar por qué estaban ignorando la queja
de la paciente acerca de su dolor. Un miembro del grupo estableció que él pensaba que
ella sólo quería llamar la atención. Poco después de esto la paciente se enojó con el grupo
y entonces guardó silencio y se fue tan pronto como terminó la sesión. Esa misma tarde
tomó una sobredosis. Al explorar su sobredosis con relación al grupo se estableció que no
sólo se había sentido enojada por la incredulidad del paciente acerca de su dolor, sino
también herida y molesta porque nadie había apreciado su “sacrificio” de ir al grupo
cuando “apenas podía caminar”. Ella había deseado que tuvieran compasión por su
rodilla. En el grupo los terapeutas exploraron su sentido de abandono y la falta de
reconocimiento de sus esfuerzos y el sentimiento resultante de que no se le había creído.
Principios generales
Fundamento
313
la organización del self y no sólo lleva a confusión de lo que es y no es el
self, sino también al desarrollo de un self ajeno.
Un sentido estable del self es alcanzado ilusoriamente cuando el self
ajeno (ver p. 89) es externalizado sobre el otro y controlado allí. Entonces
el individuo es un agente activo, que tiene el control, a pesar de la
fragilidad del self. Esto cuesta caro. Al forzar al otro a comportarse como si
fuera parte de su representación interna, el potencial de una relación
“real” se pierde y el paciente está, de hecho, preparando el camino para el
abandono. Si el otro es requerido para lograr la propia coherencia, la
separación o el abandono significan la re-internalización de la intolerable
imagen del self ajeno, y la consecuente destrucción del self. El suicidio
representa la destrucción imaginada de este otro ajeno dentro del self. El
impacto de la amenaza de suicidio sobre el otro parece estar dirigido a
anticipar la posibilidad de abandono, aunque este no es el motivo
principal.
Los pacientes límite luchan al rehusarse a concebir los
pensamientos de los demás, y, por eso evitan tener que pensar acerca de
los demás, quienes, según ellos, pueden desear hacerles daño o cuyos
pensamientos los experimentan como dominadores de su mente. El
continuar, de manera defensiva, desestabilizando su capacidad de
representar estados mentales en ellos y en los demás, deja a los pacientes
límite operando sobre inadecuadas, aunque rígidamente sostenidas,
impresiones esquemáticas de pensamientos y sentimientos. Por
consecuencia son inmensamente vulnerables en las relaciones íntimas, las
cuales minan su sentido del self, en cualquier momento que el otro se
comporte de un modo que sugiera que el self ajeno está fuera de su
control. Esto significa que los terapeutas tienen que pisar una delgada
línea entre ser aspectos del self ajeno, una relación irreal, y poner algo de
esto de regreso en el paciente, una relación real en la que el terapeuta
posee una mente que difiere de la del paciente.
314
Una vez más, es necesario que el terapeuta luche por una “postura
mentalizadora” para ayudar al paciente a establecer un coherente sentido
del self. Sólo dentro de la postura mentalizadora el terapeuta puede
asegurarse de que él se vuelve parte del self ajeno, pero al mismo tiempo,
permanece en parte fuera de él, de tal manera que puede reflejar el estado
de la mente del paciente. Inicialmente esto se muestra mejor en cómo el
terapeuta se comporta de hecho con el paciente, en vez de a través de la
interpretación. Él puede mostrar, mediante pequeños gestos, como ver al
paciente fuera de la sesión para una pequeña charla, que está
completamente consciente de que el paciente está encontrando difíciles las
cosas. En circunstancias más complejas, gestos “grandes” pueden
evocarse en el equipo. Un paciente puede amenazar con auto-daño tan
serio, que el terapeuta o el equipo comienza a considerar una admisión
compulsiva. En este punto necesitan pensar si ellos se están volviendo un
self ajeno, el cual es proyectado por el paciente sobre el equipo como una
manera de forzarlo a controlar al paciente. Los pacientes límite, por lo
general evocan control externo para estabilizar su sentido del self. De ser
posible, estos grandes gestos deben ser evitados.
Terapia individual
La tarea del terapeuta individual es aceptar volverse y ser visto como el self
ajeno, pero al mismo tiempo, permanecer al lado de este. Si el terapeuta
representa el self ajeno, no puede ayudar al paciente, porque se vuelve
parte de la estructura mental del paciente y es controlado por él. Esto
puede ocurrir en circunstancias extremas que engendran ansiedad en el
terapeuta, por ejemplo, cuando un paciente es gravemente suicida o
desarrolla una poderosa transferencia erótica hacia el terapeuta. En estas
circunstancias los sistemas proyectivos se activan, llevando a una confusa
imagen emocional, la cual desconcierta tanto al paciente como al
terapeuta. Siempre que el terapeuta sea parcialmente el self ajeno, pero
también esté separado de él, el paciente tendrá algo de estabilidad y las
tormentas de afecto serán minimizadas, pero tan pronto como el terapeuta
titubee o cuestione al paciente, tome una perspectiva distinta, se vaya de
vacaciones, o no esté disponible, el paciente se vuelve inestable y ansioso.
El terapeuta tiene que caminar sobre una delgada línea entre el Escila de
ser lo que el paciente quiere que sea y el Caribdis de ser él mismo y
desafiar la perspectiva del paciente. Es importante que el terapeuta
reconozca lo que él es y no es, porque los pacientes límite, especialmente
aquéllos con algunas características narcisistas, tienen una capacidad
altamente desarrollada para reconocer acertadamente fortalezas y
debilidades. Por eso el sentido del self del terapeuta necesita ser coherente
y robusto, pero combinado con algo de incertidumbre y flexibilidad. La
coherencia no es lo mismo que la rigidez, sino un reconocimiento de lo que
uno es y no es, de lo que uno ha hecho y no ha hecho, por lo que uno es
315
responsable y por lo que no, cuándo uno ha cometido un error y cuándo
no, y la aceptación y comprensión de debilidades y fortalezas sin una
inadecuada actitud defensiva.
En la sesión individual el terapeuta debe:
Terapia de grupo
316
identificar y explorar cómo un paciente puede evocar la misma
respuesta de diferentes miembros del equipo;
enfocarse en escisiones en el grupo y establecer cómo cada subgrupo
caracteriza al otro;
desafiar aquéllas escisiones a través del grupo “escindido” como una
metáfora para la mente individual de los pacientes;
desafiar los estados del self caracterizados por desdén y desacreditación
de los demás;
explorar aspectos del self vistos en los demás.
Principios generales
Fundamento
317
paciente límite acosado e inseguro. Las relaciones se vuelven inestables y
rápidamente cambiantes, y un amigo comprensivo puede de repente ser
experimentado como malévolo y peligroso. Entonces la terapia debe
intentar encarnar una base segura y no repetir este patrón en la
interacción interpersonal. Esto sólo puede hacerse con intentos constantes
de mantener cercanía mental con el paciente (ver p. 210). Pero el paciente
está aterrado por la cercanía mental y lucha con ella activamente, incluso
cuando la proximidad física parece ser su objetivo. Mantener dicha
proximidad mientras se está bajo un persistente ataque no es confortable
ni se puede lograr, si el terapeuta es muy sensible. Los terapeutas
necesitan ser robustos con ellos mismos y capaces de mantener su
enfoque sin tomar en cuenta la provocación. El peligro durante el
tratamiento es que los terapeutas reaccionen de una manera no
mentalizadora y demuestren justamente lo que el paciente teme, a saber,
que nadie piensa acerca de las cosas desde su punto de vista. Esto lleva a
un apego inseguro. Un apego seguro se desarrolla si las intervenciones
siempre son hechas desde una perspectiva “mentalizadora” y hay un
enfoque continuo sobre el escenario interpersonal. El terapeuta que hace
declaraciones “que prestan atención a la mente” y continuamente lucha
para ver las cosas desde la perspectiva del paciente fortalece la seguridad
de la relación y mantiene a su paciente en el tratamiento.
Es importante diferenciar el trabajo sobre interacciones
interpersonales de intervenciones que utilizan la transferencia. Las dos se
utilizan para complementarse una a otra y el terapeuta puede ser capaz de
moverse de una a la otra, en ocasiones comenzando con la evidente vida
interpersonal del paciente y profundizando la intervención después. El
trabajo interpersonal explora los procesos entre las personas, en vez de
enfocarse en la mente. Se interesa en las relaciones familiares del
paciente, patrones de amistad, interacciones de trabajo y relaciones con la
comunidad y la manera en que éstas afectan la vida del paciente, tanto
constructiva como destructivamente. De algún modo este es el aspecto que
más apoya al programa, ya que toma los aspectos obvios de las relaciones
del paciente y observa cómo éstas pueden ayudar u obstaculizar al
paciente, o ser aprovechadas para dar apoyo en tiempos de crisis. Un
problema para muchos pacientes límite es la inestabilidad de relaciones
comprensivas, las cuales pueden dejarlos aislados y sólos, justo en
momentos en que necesitan consuelo y ánimo.
318
En ocasiones los pacientes límite tienen una muy limitada red de apoyo en
la cual ellos pueden confiar al comienzo del tratamiento. Años de
desconfianza, volatilidad emocional, recelo de los demás y alojamiento
inestable cobran su precio dejando al paciente aislado y vulnerable. Es por
esta razón que los pacientes pueden necesitar más apoyo al comienzo del
tratamiento, que después. Durante el curso del tratamiento, el personal
debe estar alerta de cualquier desarrollo de amistad y relaciones en la vida
del paciente y ayudarle a tratar el estrés inevitable que producen,
facilitarle el pensar acerca de los aspectos emocionales de la relación y
mantener expectativas dentro de límites razonables. Ciertamente las
amistades comprensivas pueden ser de ayuda durante las crisis y,
mientras más un paciente sea capaz de usar una red interpersonal para
lidiar con los cambios de humor y la ansiedad, el nivel de riesgo personal
será menor. Hacia el final del tratamiento el paciente tiene que considerar
arreglárselas sin el apoyo del terapeuta y el equipo de personal, y, en su
lugar, recurrir a la red interpersonal y pensar cómo la puede usar
constructivamente.
Terapia individual
319
enfocarse en relaciones interpersonales actuales y pasadas,
identificando elementos constructivos y destructivos;
explorar síntomas y comportamientos con relación al mundo
interpersonal del paciente;
identificar relaciones que son positivas y evocan placer para el paciente;
discutir a quién acude el paciente cuando se siente preocupado y
explorar el efecto de esa interacción;
considerar qué puede interferir con la estabilidad de las relaciones
constructivas.
Terapia de grupo
320
Conclusiones
321
9. Ruta de implementación.
322
personalidad (TP) a practicantes de la salud mental y para enfrentar el
problema de traducir la teoría en práctica. Numerosos desarrolladores de
tratamientos psicoterapéuticos tuvieron gran cuidado en acreditar a sus
practicantes pero los obstáculos geográficos y los costos asociados con el
entrenamiento crean barreras para la implementación del programa.
Nuestro objetivo no ha sido desarrollar una terapia en el sentido estricto
de la palabra, sin crear un enfoque al tratamiento que oriente el
pensamiento del practicante y que brinde un marco de trabajo en el que
pueda utilizar sus habilidades de especialista. Este capítulo final es una
guía de “hágalo usted mismo” para implementar el tratamiento descrito en
este manual y es el primer paso en el desarrollo de un paquete aprendiz-
guía de costo mínimo con entrenador local y supervisión de pares y
entrenamiento nominal directo, apoyo y supervisión de un centro. En este
manual hemos descrito cómo hemos organizado nuestro programa pero no
hay razón para creer que nuestra forma de implementación es sacrosanta
u óptima. De hecho, hay pocas dudas de que necesitará modificarse de
acuerdo a circunstancias locales sutiles, por ejemplo en escenarios
seguros, prisiones o condiciones de seguridad media, y consecuentemente
el objetivo de este capítulo es actuar como anteproyecto subrayando
algunos de los rasgos del tratamiento que tienen que discutirse,
practicarse y acordarse antes de que tenga lugar la implementación
efectiva. Debería ser leído con los materiales de entrenamiento del
Apéndice 2 a la mano.
Contexto.
323
pacientes que se auto-dañan o que tienen intentos suicidas accesan al
tratamiento; los pacientes límite representan una gran proporción de este
grupo. Este diagrama revelará inmediatamente cualquier insuficiencia en
las rutas del tratamiento y la confusión que puede existir en las mentes de
los que refieren como los practicantes de Accidentes y Emergencias.
La mayoría de los practicantes de la salud mental ahora trabajan en
equipos más que de manera independiente, por lo que el equipo debería
considerar cómo trabajan juntos en el tratamiento de los pacientes.
¿Existe un foro de discusión de cómo el equipo trabaja junto; es posible
cambiar el patrón de trabajo del equipo?
324
enfocados en tiempos pre-establecidos. Este fue el comienzo de un proceso
organizado de mentalización con el equipo de tratamiento.
Habilidades
325
Auditoría de los recursos
Estructura
Psicoterapia individual
326
Objetivos
Límites
Claridad
327
paciente, el terapeuta y los servicios. Mientras que la explicación del
tratamiento es parte de la estructura del mismo también es necesario
poner en palabras claras para el paciente la terapia individual, su objetivo,
cómo se cree que trabaja, sus efectos co-laterales y peligros, su dolor
emocional. También se debe discutir con el paciente cómo se manejan las
situaciones de grupo en la vida de todos los días. ¿Dominan las
interacciones sociales o permanecen atrás? ¿Están manifiestamente
ansiosos cuando se encuentran con amigos o se sienten apoyados por
otros? Las respuestas a este tipo de preguntas permitirán al practicante
discutir con el paciente cómo pueden encontrar la terapia de grupo, que en
este momento debe ser un misterio para ellos. Es importante explicar las
razones para tomar la terapia de grupo en términos de la vida y los
problemas del paciente y no simplemente en términos generales.
Consistencia
328
mismo equipo. Los miembros nuevos pueden ser educados por el equipo
en la perspectiva de equipo.
Enfoque en la relación
329
haya convertido en lo que el paciente necesitaba que fuera en un momento
determinado o que haya respondido de una manera que confirma su
desconfianza o estimula miedo de abandono. El foco de la relación significa
que el terapeuta necesita primero considerar su papel en el problema y
comunicar esto al paciente. Frecuentemente esto necesita hacerse por
teléfono al inicio y un comentario de apertura útil puede ser “solo estoy
llamando para discutir que ha pasado y para entender que pude haber
hecho o dejado de hacer que te ha llevado a no acudir a la cita”;
“necesitamos trabajar esto para entender que estuvo mal”. El propósito de
este tipo de comentarios es continuar el énfasis en la mentalización y
demostrar buena voluntad para considerar los papeles tanto del paciente
como del terapeuta en el problema. Muy frecuentemente los pacientes
límite son culpados por los problemas en el tratamiento, de la misma
manera como fueron el chivo expiatorio y cargaron con la culpa por los
problemas en su familia.
Intensidad
330
amenaza con desestabilizarlo. Rara vez, la inasistencia es un ataque para
la terapia o el terapeuta.
Medicación
331
Paso 3: Modifique los objetivos y técnicas de su práctica actual
el uso de la metáfora
interpretación compleja
enfoque en el conflicto
énfasis en el contenido
332
La mayoría de estos aspectos asumen la habilidad para mantener
diferentes representaciones mentales en diferentes formas al mismo
tiempo. Por lo que su uso en terapia se vuelve falto de sentido o, peor,
provoca confusión en el paciente. El practicante/equipo debe considerar si
en su práctica terapéutica normal usa estas técnicas y asegurarse de
reducirlas en su trabajo con pacientes con TP y reemplazarlas. Más
importante, si la metáfora y la interpretación del conflicto se utilizan, el
paciente puede engancharse con el terapeuta en el modo de simulación
llevado al terapeuta a creer erróneamente que la terapia está progresando
bien. Tristemente, la terapia con pacientes límite se vuelve muy fácilmente
una ficción en la que el cambio se vuelve imposible porque la comprensión
en el tratamiento está encapsulada y no tiene lazos significativos con la
vida del paciente. Cuando un paciente parece estar respondiendo bien al
tratamiento, el terapeuta debería preguntarse si las actitudes del paciente
y sus actividades fuera de la terapia se han alterado. Los pacientes en
modo de simulación pueden revelar su falta de cambio robusto en otras
áreas de su vida. Las relaciones personales pueden dejar de existir ya que
organizan su vida alrededor de la terapia que se vuelve finalmente la única
relación que gobierna su existencia. La supervisión y la discusión del caso
deben programarse de manera urgente.
La actualmente rara postura psicoanalítica clásica, caracterizada por “el
analista como una pantalla blanca reflejando al paciente” creará
problemas en la terapia, porque es experimentada por el paciente como
autoritaria, fría, falta de significado y antipática. Además, las fantasías
paranoides se estimularán llevando a reacciones de enojo y ansiedad
creciente. Se requiere mayor actividad de parte del terapeuta con mayor
colaboración y apertura de la que esta implicada en los imperativos
analíticos clásicos de asociación libre y reglas de abstinencia (Freud 1915).
El terapeuta debe tener en mente que desde una perspectiva
mentalizadora ni el terapeuta ni el paciente experimentan el proceso y las
interacciones terapéuticas más que de manera impresionista.
clarificación
elaboración
empatía
confrontación
Tan pronto como los practicantes estén cómodos con estas técnicas
tendrán que añadir nuevas habilidades. Las tareas clínicas iniciales son
333
comúnmente reducir las manifestaciones conductuales de ansiedad por lo
que debe haber un enfoque en la acción como evitación de las experiencias
internas y un intento persistente de parte del terapeuta de mantenerse
enfocado en la tarea de mentalizar los antecedentes de la acción. La
negación del paciente de la importancia de los comportamientos dañinos
no debe ser aceptada. El diálogo debe llevarse de regreso a la experiencia
interna del paciente antes, durante y después de la acción.
La mejor manera de practicar las técnicas de mentalización es mediante la
partición del proceso en elementos componentes. Estos incluyen:
Una paciente estaba discutiendo cómo se había sentido en una fiesta y lo variadas que
habían sido sus reacciones hacia la gente... al principio sintiéndose alegre y emocionada
pero después abandonada y herida cuando la gente se iba a hablar con otras personas.
Esto la había llevado a sentirse mareada y a desmayarse en la fiesta necesitando una
ambulancia. El terapeuta dijo: “parece que te das cuenta que puedes sentir diferentes
cosas en circunstancias diferentes. El hecho de que podamos hablar de ellas ahora e
334
imaginarte en esa situación con otras personas significa que podemos considerar qué te
llevó a desmayarte para que lo podamos tener en mente la siguiente ocasión que te
sientas así”
335
Adherencia a la terapia
Adherencia sistémica
336
Experiencia del paciente del tratamiento
En el programa de hospital de día los pacientes eran admitidos al tratamiento sin conocer
a otros pacientes y eran simplemente introducidos en su primer grupo por el personal.
Los pacientes nuevos encontraban que esto provocaba ansiedad masiva y sugirieron que
antes de la admisión o en la mañana de la admisión uno de los pacientes presentes
debería ser nombrado para encontrarse con ellos con antelación, para discutir con ellos el
tratamiento y acompañarlos a su primer grupo. Esto ahora forma parte de nuestro
proceso de admisión y es útil para reducir la ansiedad del paciente así como para mejorar
su compromiso con el tratamiento.
337
Entonces, damos las últimas palabras de este capítulo a los pacientes que
nos han dado sus retroalimentaciones escritas. Los siguientes reportes,
reproducidos con su consentimiento, describen su experiencia de forma
más precisa y vívida de lo que nunca podríamos hacerlo.
Paciente 1.
Mis experiencias en la Unidad de Día Halliwick son muchas.
Llegué a la unidad en un estado muy volátil y caótico, después de intentar terminar con
mi vida en numerosas ocasiones.
El personal fue acogedor pero fuerte, mostrándome que merecía una mejor manera de
vivir. Mi periodo inicial en la Unidad me pareció muy tambaleante y confrontador, tanto
de parte del personal como del grupo. Sin embargo, yo era tan desconfiado de todos que
me tomó un tiempo encontrar seguridad en la Unidad. Empecé trabajando duro en mí
mismo y en mis muchos trastornos, los principales estaban relacionados con la comida y
la conducta. Me comprometí en un nivel más honesto con todo el personal y
probablemente la mejor persona que me ayudó a través del doloroso y caótico desorden
fue mi terapeuta a quien ví cada semana para una sesión individual y también en otro
trabajo de grupo. El enfoque colaborador del equipo fue la manera más útil para mí en la
que los límites eran puestos en conjunto conmigo, mi terapeuta y el resto del equipo de la
Unidad. Todos sabíamos donde hacia donde íbamos y cualquier intento de obtener algo
de alguien y decir que había sido prometido por alguien más en las primeras etapas de
tratamiento era trabajado de forma fuerte pero cuidadosa y muy segura. Esto me permitió
desarrollar un sentido de auto-estima y empezar a buscar manejar mis urgencias de
auto-daño de formas menos destructivas. Aprendí acerca de desarrollar relaciones
seguras y sanas y cómo lidiar con “terminar” que siempre había sido tan doloroso para
mí. Halliwick me dio el espacio para descubrir mi verdadero potencial que fue
previamente escondido en una vida cuando se revolvía alrededor de la auto-destrucción.
El tiempo en el cuarto de arte fue útil también en momentos en que realmente necesitaba
expresarme de forma no verbal o conductual. Los grupos fueron buenos por que se
exploraron muchos territorios. Las relaciones, el espacio, los silencios, la ira, la
desesperación y la compasión. Explorar el cambio. Un terapeuta mayor tenía una frase
clásica de “¿qué pasa con este cambio que lo hace tan doloroso?”
Todavía vengo a la unidad pero como paciente externo para ver al “jefe” y mi vida está
lejos de ser perfecta. Sin embargo, a través de la unidad de día, me permito tener una
vida obviada a partir de múltiples profesionales de la salud que me alientan a empezar a
buscar por mí mismo en lugar de que los profesionales busquen por mí.
Paciente 2
Nunca había experimentado la terapia de grupo antes y nunca junto con terapia
individual. Fue más desafiante que la terapia uno a uno sin embargo me gustaban las
sesiones uno a uno. Pienso que me mantenían seguro. Nunca antes había pensado acerca
del efecto de mi conducta en los demás y el grupo me llevó a hacerlo. No había tenido
amistades cercanas por lo que nunca me había dado cuenta que había efectos en otros
cuando eres destructivo. Tu solo piensas en ti mismo y nunca de qué se trata y a quién
puede afectar y lo que les ha hecho a ellos. Nunca acostumbraba preguntar a los demás
cómo se sentían ni escuchaba lo que pensaban sobre mí. Ahora puedo lidiar con todos si
puedo lidiar con la gente aquí.
El personal fue diferente aquí. Eran más consistentes. En otros lugares cada quién hacía
algo diferente. Aquí no cambian de opinión y tú le preguntas a un miembro una cosa y te
dice lo mismo que alguien más. También eran flexibles y aceptaban que la gente necesita
diferentes cosas. Alguien puede necesitar algo más que otra persona. También es un
tratamiento a largo plazo. He tenido muchos tratamientos antes pero los miembros
simplemente se iban y no hay nada después de un corto tiempo. Me sentía abandonado y
volvía a ser cómo era antes. Al menos aquí hay algo de seguimiento. Fue bueno que
338
pudiera mantener mi independencia cuando vine aquí. He estado internado antes y era
demasiado para mí.
Mi auto-daño está mejor. Mi alimentación está bien. Tengo pequeños tropìezos pero está
mejor. Puedo interactuar con otras personas y no tengo esas grandes explosiones porque
ahora puedo entender a los demás y entrar en sus cabezas. Sé cómo responder, cómo
hablarle a la gente, y pensar acerca de lo que están sintiendo. Puedo manejar mis
emociones ahora y no huyo de ellas. Pero todavía me siento solitario, cuando estoy solo y
mis estados de ánimo van de arriba a abajo, pero pienso que ahora puedo manejar ir a la
universidad. No estoy 100% mejor pero sí mejor de lo que nunca había estado. Todavía se
me dificultan las relaciones cercanas. Las personas son difíciles de conocer y después dar
un paso más es todavía más difícil pero tengo más amistades de las que nunca había
tenido. No me adelanto demasiado. Me asusto pero quiero ser independiente y manejarme
como lo hacen todos los demás.
339
Apéndice 1 Inventario de suicidio y auto-
daño
(1) deliberados
Esto significa que el acto no pudo ser resultado de un accidente, sino que
hubo una planeación del mismo. El sujeto acepta la responsabilidad del
acto, p.ej., el argumentar no haber leído las instrucciones de un frasco de
medicamento antes de tomarlo en exceso no es considerado un acto de
suicidio.
(2) amenazan a la vida
La vida del sujeto estuvo severamente en riesgo como consecuencia del
acto. Incluso si el sujeto consideró, en el momento del intento, que su vida
estaba en riesgo como consecuencia del mismo, pero en realidad no lo
estaba, el acto no se considera suicida, sino un acto de auto-daño (si se
llenaron otros requisitos).
(3) traen como resultado intervención médica
El sujeto debe haber buscado intervención médica o se buscó intervención
médica en su comportamiento. La intervención médica no necesita ser
tratamiento, pero como mínimo implica un examen físico. Si el doctor no
es capaz de confirmar el intento, usted no debe considerarlo como tal. La
confirmación consiste en una nota en los registros médicos, una carta a
los OMR, o algún otro servicio. Se necesita más que la demanda del
paciente por intervención médica para llenar este requisito.
(4) la evaluación médica fue consistente con el intento de suicidio
Los registros médicos deben proveer evidencia de que la opinión médica
fue consistente con el acto del paciente deliberado, potencialmente letal y
que requirió atención médica. Por favor asegúrese de buscar
340
cuidadosamente en los registros. Es necesario un hallazgo positivo para
que un acto se clasifique como suicida.
Intento de suicidio
Acto suicida 1
341
(Sólo incluir aquí daño auto-inducido que pone en riesgo la vida, p.ej.,
sobredosis que necesitó evaluación o admisión al hospital, auto-laceración
que llevó a pérdida severa de sangre haciendo necesaria una transfusión,
golpe en la cabeza que trajo como resultado un hematoma subdural,
ingestión de navajas de afeitar que llevaron a intervención médica, etc.)
¿Cuánto tiempo antes del acto el paciente sabía que iba a hacerse daño?
342
¿El paciente contactó a alguien acerca del posible intento?
Madre/Padre/Pareja/Otro paciente/Trabajador de la salud
mental/Profesional general
¿El paciente dejó una nota que indicaba que el acto era suicida?
343
¿El intento estuvo asociado con alcohol o drogas ilícitas? Sí/No ¿Juntos o
separados?
344
¿Quién arregló que el paciente fuera al hospital?
345
¿Existe alguna evidencia de la admisión? Si sí, ¿hay notas médicas?
Por favor, anote aquí los detalles de dichas notas médicas, p.ej., número
de identificación del paciente.
346
¿Existe alguna nota para afirmar que el acto potencialmente amenazaba la
vida? Por favor copie al pie de la letra la declaración que sugiere que el
acto fue un intento de suicidio.
347
¿Al cuidado de quién fue que se dio de alta al paciente? ¿Se dio
seguimiento?
1. Deliberado
Esto significa que el acto no pudo haber sido un accidente y que el sujeto
acepta la responsabilidad del mismo. Debió haber habido planeación.
Ejemplos comunes incluyen comprar de navajas de afeitar, y traerlas en
una bolsa y, de una manera organizada, cortar las muñecas u otras áreas
del cuerpo o prender un cigarro y quemarse uno mismo. En otros
ejemplos, puede que no haya planeación. El individuo puede hacerse daño
a sí mismo en una crisis emocional. En ocasiones se golpea la cabeza bajo
estas circunstancias, pero la auto-laceración también puede suceder en
estos momentos y como resultado, hay frenéticas cortaduras. Bajo estas
circunstancias, el auto-daño frenético sólo cuenta como un acto siempre y
cuando se cumplan los otros requisitos. De manera similar, si un paciente
reporta eventos que ocurrieron con pocas horas de diferencia uno del otro,
éstos se consideran como un evento. SOLO cuando han pasado 48 horas
entre los eventos es que se consideran actos separados.
2. Trae como resultado un visible daño en los tejidos
Un claro daño a uno de los tejidos debe estar presente. Ejemplos comunes
son cicatrices recientes, moretones y quemaduras. El entrevistador debe
anotar dónde está el daño para que el entrevistador en turno en los 6
meses pueda ver si hay evidencia de nuevos daños. Por favor note que
puede ser imposible pedir al paciente que muestre sus heridas, ya sea por
sensibilidad en la entrevista o por el lugar donde está el daño. En este caso
es adecuado anotar el tipo, lugar y tiempo del auto-daño, PERO en todos
los casos debe haber evidencia bajo el criterio 3.
348
3. Se requiere intervención médica o de enfermería
Es importante que la información sea recolectada lo más precisamente
posible. El evaluador decidirá si un paciente califica positivamente o no
basado en la información que se recolecte. El sujeto debe haber buscado,
ya sea intervención médica o de enfermería o ésta debió haberse buscado
por su conducta. Por ejemplo, los brazos pueden requerir vendajes
después de una auto-laceración. La intervención médica/de enfermería no
necesita ser tratamiento, pero como mínimo implica un examen físico. Si el
doctor o la enfermera no son capaces de confirmar el intento, usted no
debe considerarlo como tal. La confirmación consiste en una nota en los
registros médicos, una carta a los OMR, o a algún otro servicio. Se
necesita más que la demanda del paciente por intervención médica para
llenar este requisito.
Actos de auto-daño
Sí/No
Fecha/Método
Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso
Fecha/Método
Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso
349
Fecha/Método
Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso
350
¿El paciente tiene claro que todos los actos fueron parte del mismo
incidente?
¿Hubo algún periodo de más de 48 horas entre los actos? (los actos que
ocurren dentro una diferencia de 48 horas entre ellos, se cuentan como un
incidente).
¿Cuánto tiempo antes del acto el paciente sabía que iba a auto-dañarse?
¿Estaba planeado? Sí fue así, ¿cuáles eran esos planes, p.ej., ¿el paciente
salió y compró navajas de afeitar? ¿Las mostró antes de utilizarlas?
351
¿Alguien estuvo presente en el momento del acto?
¿Estaba el paciente con alguien? Si fue así, ¿con quién estaba bebiendo o
ingiriendo drogas antes del acto y dónde?
352
Número de identificación de las notas:
Por favor confirme que usted ha revisado las notas médicas. Sí/No.
353
Apéndice 2 Materiales de entrenamiento
354
o personalizar el tratamiento –dar ejemplos de problemas y
cómo serán tratados
o discutir las ansiedades comunes asociadas con el tratamiento
o identificar factores que pueden llevar a la deserción
Mentalización
355
El terapeuta necesita aprender a reconocer las diferentes
manifestaciones clínicas de la mentalización. Los signos de la
mentalización incluyen:
356
o psicodrama
Técnicas terapéuticas
357
o detallar el tiempo desde la última sesión, incluyendo eventos de
afuera.
o preguntar acerca de la terapia individual o la grupal y los
sentimientos generados
o interpretar el estado mental actual en términos de interacciones
interpersonales, incluyendo el aquí y ahora
o comprender la situación en términos de la inestabilidad del self del
paciente y la necesidad de reestabilizarlo
o considerar la repetición del presente estado mental en distintos
aspectos en otras situaciones en la vida actual -¿no es así como
estabas con…? ¿no es esto lo que ocurrió cuando…?
o predecir episodios futuros y bosquejar su contexto probable como un
sistema temprano de advertencia
358
enfocar la atención del paciente en la experiencia del terapeuta cuando
ésta ofrece una oportunidad de clarificar malos entendidos y desarrollar
representaciones prototípicas
o resaltar la experiencia del paciente acerca del terapeuta
o utilizar la transferencia para enfatizar distintas experiencias y
perspectivas
o negociar reacciones negativas y rupturas en la alianza terapéutica
identificando los roles del paciente y del terapeuta en el problema
Transferencia
El terapeuta necesita:
359
contrastar su propia percepción con aquélla del paciente
o no insistir en que un solo punto de vista es correcto, sino identificar
razones subyacentes para explicaciones alternativas
o ser sensible a la realidad de la experiencia del paciente, incluso si es
diferente de la suya
o reconocer que hay una realidad compartida, pero no una realidad
absoluta
Suicidio y auto-daño
El terapeuta necesita:
360
estar consciente de los factores de riesgo bien conocidos para el
suicidio
o intentos previos
o desesperanza
o ansiedad grave
o mal uso de alcohol o droga
o aislamiento, soledad, y falta de relaciones de apoyo
o notas y deseos finales escritos
361
o enunciar positivamente la importancia de llevar el riesgo a la
atención del terapeuta como primer paso para ayudarse a sí mismos
a no actuar peligrosamente
o anunciar que el paciente será quien juzgue si es necesaria una
admisión al hospital
362
Llamadas telefónicas de crisis
Las estrategias del terapeuta para tratar las llamadas telefónicas son:
363
o decidir por cuánto tiempo puede durar la conversación y explicar por
qué, por ejemplo, otra cita
o asegurarse de que el paciente reconozca la necesidad de explorar el
problema más adelante en el tratamiento
o confirmar que la información será pasada el equipo de tratamiento
o ser específico acerca de la hora de la siguiente cita en la terapia
individual o grupal
Tormentas de afecto
364
o continuar hablando calmada y confiadamente al paciente
o recordar que la emoción se retirará eventualmente y recordar esto al
paciente
o si el paciente se agita, no insistir en que se siente. Permitirle
caminar alrededor de la sala, si es necesario
o continuar pensando acerca de por qué está así el paciente ahora y,
si se está en un grupo, preguntar a otros pacientes si ellos pueden
entender las razones
clarificar el sentimiento
o no insistir en qué es el sentimiento, sino tratar de que el paciente lo
describa
o si es posible poner nombre al sentimiento
o identificar consecuencias probables si no se controla el sentimiento,
p.ej., auto-daño
o qué efecto puede tener en los demás la expresión emocional
365
3. El equipo intentará responder dentro de X horas durante horas
normales de trabajo o antes de las 10 a.m. del siguiente día laboral.
4. Los factores conocidos incluyen: (inserte la lista, p.ej. alcohol,
aumento en el uso de drogas, sentimientos de rechazo, y dificultades
interpersonales)
5. Si el contacto se realiza en las horas normales de trabajo de (inserte
el nombre) la crisis será discutida por teléfono inicialmente.
6. Si la solución es problemática o el riesgo se considera alto, una cita
breve será hecha para decidir las acciones posteriores incluyendo el
internamiento o la referencia a servicios médicos.
7. La crisis, una vez resuelta, será discutida en detalle en la siguiente
sesión clínica.
8. No se hará ningún cambio en el plan general de tratamiento durante
una crisis y no habrá cambios en la medicación sin la decisión del
equipo.
9. Fuera del horario el Sr. Anthony Challenge contactará a (inserte los
detalles de emergencia). Ellos escucharán los problemas, evaluarán
el riesgo pero no alterarán o prescribirán medicación, y ofrecerán
una intervención apropiada hasta que un miembro del equipo de
tratamiento pueda ser contactado en el siguiente día laboral.
Firmado:
Paciente:
Trabajador clave:
_____________________________________________________________________
Apéndice 4. Valoración de la adherencia y
competencia de la TBM
Paciente:__________________________ Evaluador:_________________________
Terapeuta:________________________ Fecha actual:______________________
Sesión grupal Nº.__________________ Sesión individual Nº:_______________
Forma de presentación (encierre una) Verbal Audiocaset Videocaset
366
Tipo de valoración (encierre una) Compañero de grupo Supervisor Equipo de investigación
Por favor estime el grado en el que las intervenciones del terapeuta reflejan
procedimientos óptimos de TBM, a la luz de esta presentación del paciente en esta sesión.
Haga sus estimaciones utilizando la siguiente escala.
Marco de tratamiento
Mentalización
367
1 2 3 4 5 0 Evita presentar al paciente estados mentales complejos
1 2 3 4 5 0 Evita relatos históricos simplificados
1 2 3 4 5 0 Evita la confrontación con el paciente cuando se encuentra en un
modo de equivalencia psíquica
1 2 3 4 5 0 Identifica y trata el modo de mentalización de simulación en el
paciente
1 2 3 4 5 0 Trata la reversibilidad de los estados mentales y desafía la
equivalencia psíquica
Tormentas de afecto
368
paciente de su experiencia interpersonal inmediatamente previa a ella
1 2 3 4 5 0 Vincula la tormenta de afecto con la terapia sólo después de que la
tormenta ha cesado
Uso de la transferencia
¿Qué problemas están presentes en el enfoque actual del terapeuta? Utilice el espacio
de abajo para registrar sus comentarios
369
tienen dificultad en formar y mantener relaciones
tienen dificultad en controlar sus impulsos
han experimentado de manera frecuente emociones difíciles
pueden caer en una actividad auto-dañina.
El tratamiento está formado tanto por psicoterapia individual como por psicoterapia de
grupo.
Terapia individual
Se ofrece semanalmente una sesión individual. Esta sesión dura 50 minutos. Usted verá al
mismo terapeuta cada semana.
Grupo exploratorio
Revisión psiquiátrica
Se ofrece una revisión psiquiátrica regular para discutir la medicación y para hablar acerca
de cómo está progresando el tratamiento. Otros profesionales de la salud mental pueden
estar presentes en esta reunión, particularmente si usted tiene necesidades de alojamiento u
otras necesidades sociales.
Los grupos exploratorios tienen lugar en un horario preestablecido y éste será discutido con
usted cuando comience el tratamiento. La sesión individual será organizada en un momento
que sea conveniente para usted y para el terapeuta.
370
permanecerá en tratamiento por un año
no abusará de alcohol o drogas
escuchará sensiblemente a los otros miembros del grupo
tratará de realizar todas las tareas que se le asignen para realizar en casa
tratará de evitar cualquier comportamiento de auto-daño.
Nosotros:
Apéndice 6 Cuestionario de
retroalimentación de la admisión
Nombre:
Fecha:
Por favor, resuma los problemas principales que tenía antes de que entrara al tratamiento.
371
¿Su referencia fue manejada de una manera eficiente y amable?
¿Tenía usted alguna idea razonable de los objetivos del tratamiento como fue discutido
antes de la admisión?
¿Había algún paciente disponible para encontrarse con usted antes de que comenzara el
tratamiento?
Sí No
¿Piensa usted que hubo algo que pudo haberse hecho para mejorar el proceso de evaluación
y admisión al tratamiento?
372
Gracias por sus comentarios. Para asegurar que sean discutidos, nos sería de ayuda si
pudiera entregar esta forma a algún miembro del personal en su siguiente reunión.
373
CONTRAPORTADA
“Este es un trabajo ansiosamente esperado. Mientras que los libros que
describen los enfoques de orientación psicoanalítica a los pacientes límite
son ubicuos, este brillante nuevo volumen es el único que viene completo con
eficacia probada basado en el estándar de oro de los ensayos de control
aleatorio. Bateman y Fonagy, de manera maestra sintetizan toda la
literatura acerca del trastorno límite de la personalidad y posicionan el
enfoque basado en la mentalización en el contexto de otras estrategias
terapéuticas. Generosos en exceso, evalúan sistemáticamente las
similitudes y diferencias entre su modelo de tratamiento y aquellos
propuestos por otros expertos. El entusiasmo por su modelo se ha extendido
en el campo por algún tiempo ahora, y con la llegada de este nuevo manual,
el tratamiento puede ser transportado a otros centros, donde estoy seguro
que será rápidamente adoptado. Predigo que este bien escrito y comprensivo
volumen señalará una nueva dirección en el tratamiento de los pacientes
límite en este siglo”
374
principales estrategias y técnicas de tratamiento. Numerosos ejemplos
clínicos ilustran las técnicas nucleares y se provee información detallada
acerca de cómo aplicar aspectos del enfoque de tratamiento basado en la
mentalización en la práctica diaria.
375