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NOTAS DE ENFERMERIA
El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para
dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:
Subjetivos
Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los
datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los
miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del
paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.
OBJETIVOS:
Estudios de investigación
Fecha
Hora
Contenido
Firma
Sello personal
En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de
enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al paciente
como resultado del diagnóstico médico.
· Perdida de equilibrio
· Pérdida de fuerza
· Medicaciones administradas
· Tratamientos
· Educación
¿Qué le hace?
¿Cómo lo deja?
Lógicas
Claras
Concretas
Precisas
Breves
Objetivas
Lenguaje claro
Evitar abreviaturas
Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea
permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul en
el turno de mañana y rojo en el turno de la noche. La anotaciones hechas con lápiz
pueden borrarse mientras que la tinta es permanente. Si es necesario duplicar ciertas
partes, debe tenerse en mente que la tinta azul no se fotocopia.
Nunca debe pedírsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le
corresponde, ya que puede haber equivocación en la información, la anotación la
Elaborado por: Licda: Violeta Xiquitá Página 5
debe realizar la persona que brindó el cuidado al paciente. Cada persona es
responsable de las anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de otra persona la
predispone a que se le culpe en caso de que ciertas medidas no hayan sido
efectuadas de manera personal.
Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones
ilegibles significan información cuestionable en los tribunales de justicia. La
anotaciones pierden su valor al intercambiar información si resultan ininteligibles.
Omita palabras como Uno o él, evite frases como "Parece ser que" "Diríase que"
Omita anotar el nombre del paciente, cada página del expediente tiene el nombre del
paciente y sus datos de identificación. Se entiende pues que todas las anotaciones
hechas son del mismo paciente.
Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma impresa, marque una línea
a lo largo del espacio en blanco que queda en renglón no usado.
No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una línea recta sobre la palabra
o palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimió, luego
continúe la anotación con la información correcta. Cuando corriga un error debe
hacerlo cuidando las palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara,
especialmente cuando se emplean registros como evidencias legales. La tachaduras
originan sospechas de que se trató de ocultar o cambiar una anotación a fin de alterar
las evidencias relacionadas con negligencia o práctica irresponsable por parte de la
enfermera.
EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o
interrupciones de una observación. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del
registro. Si no se está seguro de cómo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.
INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
información que se registre ha de ser completa y útil para el paciente, los médicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la
historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una
anotación completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el
color y el olor del vómito, y cualquier otro dato sobre el paciente).
Aspectos legales de las notas de enfermería La enfermera dentro de los diferentes servicios
de salud ocupa un papel muy importante, ya que está en contacto directo con el usuario, en
los casos de hospitalización las 24 horas del día, ya que están bajo su cuidado y su
responsabilidad, por lo que es necesario que el personal de enfermería esté actualizado en
cuanto a los conocimientos técnicos y científicos, pero además debe conocer las
implicaciones legales en las que puede incurrir al ejecutar su trabajo. Según el Código Penal
de Guatemala en el Capítulo II de la falsificación de documentos dice:
Artículo 321. Falsedad material. “Quien, hiciere en todo o en parte, un documento público
falso, o alterare uno verdadero, de modo que pueda resultar perjuicio, será sancionado con
prisión de dos a seis años”.
Artículo 322. Falsedad ideológica “Quien, con motivo del otorgamiento, autorización o
formalización de un documento público, insertare o hiciere insertar declaraciones falsas
concernientes a un hecho que el documento debe probar, de modo que pueda resultar
perjuicio, será sancionado con prisión de dos a seis años”.
Recordatorio Importante:
Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a
tiempo te servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el
cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o
incriminarte, ya que el expediente clínico es un instrumento de registro con
implicaciones legales y la hoja de anotaciones de enfermería está incluida en el.