Forma DJP-1 No.

00000
NIT -
Dirección de Probidad Primera Declaración
5ª. Av. 9-95 zona 1, Guatemala REGISTRO
Entrega del Cargo
Tels. 22322102, 22538506, 22382772
y 22323518 Rectificación formulario No.
DECLARACION JURADA PATRIMONIAL
Decreto 89-2002 Del Congreso de la República
1. DATOS DE IDENTIFICACION PERSONAL DEL DECLARANTE
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo Apellido Apellido de casada

Estado civil Sexo Edad No. de Cédula de Vecindad Extendida en la municipalidad de: Departamento
Casado Soltero M F
Orden Registro

No. Afiliación IGSS Nacionalidad No. de pasaporte Fecha de emisión País

1.1 RESIDENCIA
Número o nombre de calle o avenida Número (casa) Apto. o Similar Zona Colonia, barrio, Aldea u otro. Municipio

Departamento Teléfono Apartado Postal E-Mail

2. DATOS DE RELACION LABORAL DEL DECLARANTE.

Ministerio o Entidad donde labora o laboró Dependencia (Unidad Ejecutora o administrativa) Teléfonos Puesto según nombramiento o contrato

Cargo que desempeña Renglón Tiempo de laborar (años, meses y días) Remuneración Fecha de toma posesión Fecha de afecto Fecha entrega de cargo

2.1 ULTIMOS DOS EMPLEOS ANTERIORES

Nombre de la empresa o entidad donde laboró Puesto o Cargo Tiempo de laborar o que laboró Ultima remuneración devengado

3. DATOS DE IDENTIFICACION PERSONAL DEL CONYUGE O CONVIVIENTE

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo Apellido Apellido de casada

Estado civil Sexo Edad No. de Cédula de Vecindad Extendida en la Municipalidad de: Departamento
casado soltero M F
Orden Registro

No. Afiliación IGSS Nacionalidad No. de pasaporte Fecha de emisión País

3.1 RESIDENCIA
Número o nombre de calle o avenida Número (casa) Apto. o Similar Zona Colonia, barrio, Aldea u otro. Municipio

Departamento Teléfono Apartado Postal E-Mail

4. NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS HIJOS DEPENDIENTES

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo Apellido

5. INFORMACION PATRIMONIAL
5.1 -ACTIVO-
-Expresado en Quetzales-
Bienes Muebles Del Declarante Del Cónyuge o conviviente Hijos Dependientes
5.1.1 BANCOS NACIONALES
5.1.2 BANCOS EXTRANJEROS*
5.1.3 ACREENCIAS (Cuentas por Cobrar)
5.1.4 MENAJE DE CASA
5.1.5 VEHICULOS
5.1.6 ALHAJAS
5.1.7 BIBLIOTECA
5.1.8 SEMOVIENTES
5.1.9 DIVERSOS
Bienes Inmuebles
5.1.10 URBANOS
5.1.11 RUSTICOS
Otros Activos**
5.1.12 PARTICIPACIONES EN SOCIEDADES MERCANTILES
5.1.13
PARTICIPACIONES EN EMPRESAS INDIVIDUALES
TOTAL DEL ACTIVO
5.2 -PASIVO-
-Expresado en Quetzales-
Declarante Cónyuge o Conviviente Hijos Dependientes

5.2.1 BANCOS NACIONALES

5.2.2 BANCOS EXTRANJEROS
5.2.3 CASAS COMERCIALES
5.2.4 PERSONAS INDIVIDUALES
5.2.5 PERSONAS JURIDICAS
TOTAL DEL PASIVO

6. DECLARACION JURADA CON RENUNCIA AL FUERO DEL DOMICILIO

Declaro bajo juramento de ley, que todos y cada uno de los datos que contiene la presente declaración contenida en folios, son ciertos,
fidedignos, correctos y exactos; asimismo me comprometo a no favorecer en función del cargo o empleo a ningún pariente dentro de los grados de ley,
terceras personas incluyendo personas jurídicas que me generen conflicto de interés. De no ser así expresamente renuncio al fuero de mi domicilio y me
someto a la acción judicial pertinente.

Firma del declarante

Guatemala, de 200 ______

Importante:
El formulario debe llenarse sin borrones ni tachones. Cualquier enmienda deberá ser salvada antes de la firma.

No están obligadas a presentar declaración las personas contratadas por el renglón 029 y cualesquiera de los renglones del grupo 18, que abarcan del 181
al 189.

Fecha de afecto, es la fecha a partir de la cual, el Funcionario o Empleado Público queda obligado a presentar la Declaración Jurada Patrimonial de
acuerdo a lo establecido en el inciso a) del Artículo 20 de la Ley de Probidad y Responsabilidades de Funcionarios y Empleados Públicos.

Obligatorio:
En hojas adjuntas al presente formulario deberá detallar la información descrita en los numerales 5.1 Activo y 5.2 Pasivo, de conformidad con el Artículo
23 de la Ley de Probidad y artículo 3 del Reglamento de la Ley.

* En los numerales 5.1.2 y 5.2.2 debe declararse en moneda nacional al tipo de cambio del día de la declaración.
**En los numerales 5.1.12 y 5.1.13 se deberán incluir los datos siguientes: Nombre de la empresa o sociedad, clase de participación y número de registro
de los títulos.