FORMATO 5 : DECLARACIÓN JURADA DE EXPERIENCIAS FORMATIVAS EN SITUACIONES REALES DE TRABAJO (EFSRT) (1)

Declaro que la institución a la que represento realiza las EFSRT según el siguiente detalle:

Centro de producción(5)
N.° de
Lugar de realización de las Duración en Nombre del proceso o Espacio donde se
programa de Nombre del módulo formativo(3) Tipo de EFSRT Comentarios(8)
EFSRT horas(3) proyecto desarrolla(4) Actividad económica a la Puesto de trabajo o cargo del Modalidad de acuerdo a la
estudios(2) Nombre N.° RUC
que se vincula(6) responsable de las EFSRT LMF(7)

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Notas:
(1) La información declarada en el presente formato está vinculada a las disposiciones establecidas en los lineamientos académicos generales (LAG).
(2) Colocar el número y denominación del programa de estudios según lo declarado en la sección III de la solicitud de licenciamiento.
(3) Colocar lo solicitado según lo declarado en el formato 4.
(4) Refiere al espacio, área u otro dentro del IES o en el centro de producción donde se desarrollan las EFSRT.
(5) Completar esta sección si es que el lugar de realización de la EFSRT es un centro de producción.
(6) Actividad económica a la cual se vincula el centro de producción, según clasificación del CIIU o del anexo 3J del CNOF (catálogo).
(7) Seleccionar solo si la EFSRT se desarrolla en un centro de producción y cuando en la columna "Tipo de EFSRT" se haya seleccionado "Proyectos, procesos o actividades productivas de bienes o servicios".
(8) Colocar información relevante que la institución considera se debe tener en cuenta al momento de la evaluación.

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

DECLARO BAJO JURAMENTO LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN PRESENTADA EN EL PROCEDIMIENTO DE LICENCIAMIENTO DE ESTA INSTITUCIÓN; CASO CONTRARIO, ASUMO LA RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA O PENAL QUE CORRESPONDA.