Geronto19gla,

vnutrición
del adulto
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dr. Luis Miguel Gutiérrez Robledo
Director General, Instituto de Geriatría
Institutos Nacionales de Salud, México, D. F.
Dr. Pablo Picardi Marassa
Profesor-Investigador. Departamento de Salud.
Universidad Iberoamericana, Ciudad de México
Dra. Sara Gloria Aguilar Navarro
Investigadora, Departamento de Geriatría.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
"Salvador Zubirán", México, D. F.
mayor
Dr. José Alberto Ávila Funes
Jefe del Departamento de Geriatría. Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán",
México, D. F.
Dr. Jesús Menéndez Jirnénez
Vicedirector de Asistencia Médica
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED La Habana, Cuba
MCS Ana Bertha Pérez-Lizaur, NC
Directora del Departamento de Salud
Universidad Iberoamericana, Ciudad de México

MÉXICO. BOGOTÁ. BUENOS AlRES • CARACAS. GUATEMALA. MADRID • NUEVAYORK

SANJUAN • SANTIAGO. SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES. MILÁN • MONTREAL
NUEVADELHI • SAN FRANCISCO. SINGAPUR. SToLOUIS • SIDNEY. TORONTO
Director editorial: Javier de León Fraga
Editor sponsor: Gabriel Arturo Romero Hemández
Corrección de estilo: Penélope Martínez Herrera
Supervisor de edición: Héctor F. Guerrero AguiJar
Supervisor de producción: José Luis González Huerta

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se re-
querirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los
cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de
publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los edito-
res ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la
información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omi-
siones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras
fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se
adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y
no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su adminis-
tración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente.
También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

GERONTOLOGÍA Y NUTRICIÓN DEL ADULTO MAYOR

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,

por cualquier medio, sin autorización escrita del editor .

• Educación
DERECHOS RESERVADOS © 2010 respecto a la primera edición por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
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Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegación Alvaro Obregón
C. P. 0l376, México, D. F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736

ISBN: 978-607-15-0350-3

3456789012 109876543210
Impreso en México Printed in Mexico
En Impresiones en Offset Max S.A. de C.V. In Impresiones en Offset Max S.A. de C.v.

The McGraw'HiII Companies :~.=~~


Sara Gloria Aguilar Navarro
Especialista en Medicina Interna y Geriatría.
Investigadora del Departamento de Geriatría.
Maestría en Ciencias Médicas
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
"Salvador Zubírán", México, D.F.
Heliodoro Alemán Mateo
Investigador Titular "B"
Departamento de Nutrición y Metabolismo,
Coordinación de Nutrición
Centro de Investigación en Alimentación
y Desarrollo, A.c. Hermosillo, Sonora
Humberto Arencibia Pérez
Médico especialista en Geriatría y Gerontología
Especialista en Administración de Salud
Master en Envejecimiento y Salud
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
José Alberto Ávila Funes
Jefe del Departamento de Geriatría, Especialista en
Medicina Interna y Geriatría, Maestría en Ciencias
Medicas, Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición "Salvador Zubírán', México, D.F.
PascaIe Barberger-Gateau
Docteur en Médecine
Docteur d'Etat en Bíologie Hurnaine (Epídémíologíe)
Inserm, U593, Université Victor Segalen
Bordeaux, France
Ivonne Becerra Laparra
Jefe del Departamento de Geriatría. Especialista en
Medicina Interna y Geriatría
Hospital Médica Sur, México, D.F.
Colaboradores
Niurka Cascudo BarraI
Médico especialista en Gerontología y Geriatría
Especialista en Medicina Familiar
Master en Longevidad Satisfactoria
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
Rocío Cervantes Gaytán
Coordinadora del Servicio de Rehabilitación,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
"Salvador Zubírán", México, D.F.
Laura Isabel Cruz Ángeles
Maestra en Ciencia. Consultora privada
Concepción Díaz de León Vázquez
Licenciada en Nutrición. Consultora privada
Luis Miguel Gutiérrez Robledo
Director General del Instituto de Geriatría
Institutos Nacionales de Salud, México, D.F.
Sofía Hernández Rodríguez de León
Especialista en Medicina del Deporte
y Actividad Física
Universidad Nacional Autónoma de México
Susana Hierrezuelo Cortina
Médico especialista en Gerontología y Geriatría.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Master en Salud Pública y Envejecimiento
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
Raquel Huerta Huerta
Profesor investigador Universidad Autónoma
Metropolitana, Unidad Xochimilco
iii
_iv Colaboradores
Departamento de Atención a la Salud, Universidad
Autónoma Metropolitana, Unidad Xochirnilco
Lucero Kazue Kameyama Fernández
Especialista en Medicina Interna y Geriatría.
Instituto Nacional de Geriatría
Institutos Nacionales de Salud, México, D.F.
Mary Blanca López Pérez
Psicóloga Clínica
Master en Gerontología Médica y Social
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
Tania Méndez Amador
Licenciada en Defectología
Master en Psicología de la Salud
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
JesúsMenéndezJnnénez
Médico especialista en Gerontología y Geriatría
Master en Salud Pública y Envejecimiento
Alberto MUnenza Alvarado
Médico Internista, Neurólogo, Neurofisiólogo
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
"Salvador Zubírán", México, D.F.
Mariano Montaña Álvarez
Especialista en Medicina Interna y Geriatría
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
"Salvador Zubirán', México, D.F.
Magali Ojeda Hernández
Médico especialista en Gerontología y Geriatría.
Especialista en Medicina Familiar
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
Hélene Payette, PhD
Professeure titulaire
Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé,
Université de Sherbrooke Chercheure
Centre de Recherche sur le Vieillissement
Centre de Santé et des Services Sociaux
Institut Universitaire de Gériatrie de Sherbrooke
Caria Pederzini Villarreal
Profesora-Investigadora, Departamento
de Economía Universidad Iberoamericana,
Ciudad de México
Ana Bertha Pérez-Lízaur, NC
Directora del Departamento de Salud
Universidad Iberoamericana, Ciudad de México
Víctor Manuel Pérez Valera
Profesor-Investigador, Departamento de Derecho
Universidad Iberoamericana, Ciudad de México
Pablo Picardi Marassa
Profesor-Investigador, Departamento de Salud
Universidad Iberoamericana, Ciudad de México
Roberto Reyes Guerrero
Coordinador de la Clínica de Estomatología
Geriátrica, Clínica de Evaluación Geriátrica,
adscrito al Servicio de Estomatología,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición "Salvador Zubirán",
México, D.F.
José Alberto Rivera Márquez
Doctor en Epiderniología y Salud Poblacional.
Profesor-Investigador Titular, Departamento de
Atención a la Salud
Universidad Autónoma Metropolitana,
Unidad Xochirnilco
Lilliams Rodríguez Rivera
Médico especialista en Gerontología y Geriatría
Especialista en Medicina Familiar
Master en Salud Pública y Envejecimiento
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
 Colaboradores
v_
Óscar Rosas Carrasco María del Consuelo Velázquez Alva
Especialista en Medicina Interna y Geriatría Profesora-Investigadora.
Maestría en Ciencias Médicas Departamento de Atención a la Salud
Instituto de Geriatría Universidad Autónoma Metropolitana
Institutos Nacionales de Salud, México, D.F. Unidad Xochirnilco

Araceli Trejo Contreras

Jefe del Departamento de Nutrición y Dietética
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía,
México, D.F.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

I
Contenido

Presentación ix 9. Manejo de síntomas psicológicos

Introducción xi y conductuales asociados a demencia 108
Mariano Montaña Álvarez

Unidad 1: Aspectos demográficos

y sociales del adulto mayor 1 Unidad 3: Evaluación diagnóstica
y rehabilitación del adulto
1. Maltrato en el adulto mayor 3 mayor 121
Mary Blanca López Pérez
2. Promoción de la salud y medicina preventiva 10. Cuidadores 123
en las personas adultas mayores 17 Tania Méndez Amador
Magali Ojeda Hernández 11. Evaluación geriátrica 140
3. Envejecimiento demográfico en México. Jesús Menéndez Jiménez
Principales causas y características 35 12. Rehabilitación geriátrica 156
CarIa Pederzini Vil/arreal Susana Hierrezuelo Cortina
4. Inseguridad alimentaria en los adultos 13. Incontinencia urinaria 165
mayores 46 Lil/iams Rodríguez Rivera
José Alberto Rivera Márquez, 14. Inflamación y nutrición:
Concepción Díaz de León Vázquez su relación con la composición
5. Calidad de vida en el adulto mayor 55 corporal en el anciano
Óscar Rosas Carrasco frágil 182
Luis Miguel Gutiérrez Robledo
15. Uso apropiado de medicamentos
Unidad 2: Aspectos psicológicos en elanciano 189
y cognitivos del adulto mayor 63 Sara Gloria Aguilar Navarro,
16. Síndrome de fragilidad en el adulto
6. Síndrome confusional agudo 65 mayor 198
Niurka Cascudo Barral José Alberto Ávila Funes
7. Depresión en la tercera edad 91 17. Constipación en el anciano 207
Pablo Picardi Marassa Lucero Kameyama
8. Trastornos del sueño 99 18. Enfermedad de Parkinson 218
Pablo Picardi Marassa Alberto Mimenza Alvarado
vii
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ viii Contenido

Unidad 4: Nutriología del adulto Unidad 5: Actividad física y salud

mayor 227 del adulto mayor 339

19. Repercusiones de salud bucal en la nutrición 29. El impacto de la actividad física en el adulto
del anciano 229 mayor 341
Roberto Reyes Guerrero Sofía Hernández Rodríguez de León
20. Aspectos prácticos de la alimentación
y la nutrición del adulto mayor 241
Ana Bertha Pérez-Lizaur,
Laura Isabel Cruz Ángeles Unidad 6: Tanatología y el final
21. Cambios en la composición corporal de la vida en el adulto mayor 353
y técnicas para su evaluación en el adulto
mayor 262 30. Acompañamiento integral del enfermo
Heliodoro Alemán Mateo terminal 355
22. Nutrición del adulto mayor 272 Víctor Manuel Pérez Valera
Heliodoro Alemán MateoJ 31. Aspectos espirituales y religiosos
Raquel Huerta Huerta del duelo 362
23. Nutrición y función en el adulto Víctor M. Pérez Valera
mayor 282 32. El desafio de la eutanasia 371
Hélene Payette Víctor Manuel Pérez Valera
24. Nutrición y neuroprotección 294
Pascale Barberger-Gateau
25. Desnutrición en los adultos mayores 301 Unidad 7: Gerencia de instituciones
Heliodoro Alemán Mateo
26. La nutrición en enfermedades
que brindan servicio al adulto
neurodegenerativas 311 mayor 385
Araceli Trejo Contreras
27. Síndrome metabólico y nutrición 317 33. Gerencia de instituciones sociales para
Sara Ivonne Becerra Laparra personas mayores 387
28. Parámetros antropométricos del adulto Humberto Arencibia Pérez
mayor 326
María del Consuelo Velázquez Alva Índice alfabético 395
 ERRNVPHGLFRVRUJ
El creciente envejecimiento de la población en México
nos muestra que gran parte de los adultos mayores se
encuentra en una situación desfavorable, con serios
problemas de salud, trastornos nutricio s y deficien-
cia de nutrimentos (desnutrición y anemia), así como
de excesos (sobrepeso y obesidad) y enfermedades
crónicas degenerativas (depresión, diabetes, cáncer,
hipertensión). Actualmente los servicios de salud y segu-
ridad social no alcanzan a cubrir la totalidad de la de-
manda debido a problemas de presupuesto y a la falta
de personal con conocimientos en el campo de la ge-
rontología y nutrición del adulto mayor.
La Universidad Iberoamericana, Ciudad de Méxi-
co, consciente de su responsabilidad social y de las ne-
cesidades de atención y de servicios de calidad en salud
que requieren los adultos mayores, desarrolla desde
hace varios años diversas investigaciones sobre esta pro-
blemática. Su programa de formación y capacitación
para profesionales que trabajan con los adultos mayo-
res, mediante diferentes cursos y talleres impartidos
por especialistas nacionales o extranjeros, es altamen-
te demandado por quienes trabajan en esta área.
En diciembre de 2008, en conjunto con el Departa-
mento de Geriatría del Instituto Nacional de Ciencias
Presentación
Médicas y Nutrición "Salvador Zubírán", la Universidad
Iberoamericana organizó un curso titulado Efectos de la
nutrición sobre la salud del adulto mayor, en el que par-
ticiparon académicos e investigadores de México, Ca-
nadá y Francia, y cuyas ponencias forman parte de las
páginas de este libro.
Los temas desarrollados en cada uno de los capítu-
los son producto de las investigaciones y los conoci-
mientos adquiridos en la práctica profesional de sus
autores, en los que se muestra una gran calidad y serie-
dad académicas que los convierten en aportes impor-
tantes al campo de la gerontología y de la nutriología del
adulto mayor.
Estamos seguros de que esta obra será una herra-
mienta básica en la formación académica y humana de
gerontólogos, geriatras, nutriólogos, psicólogos y todo
aquel profesional de la salud que trabaja con el adulto
mayor, ya que permite ampliar los conocimientos so-
bre el mismo y sus necesidades de atención integral.
Dr. Pablo Picardi Marassa
M. C. Ana Bertha Pérez-Lizaur, N C.
ix
 ERRNVPHGLFRVRUJ
La relevancia de la nutrición en el proceso de desarro-
llo no se discute, su participación como modulador del
proceso de envejecimiento y su amplia repercusión
en la enfermedad geriátrica es también ampliamente
reconocida en la actualidad. La fragilidad, uno de los
temas torales de la geriatría moderna, no podría en-
tenderse sin tener en consideración la influencia del
estado de nutrición, tanto en su determinismo como
en sus desenlaces.
El proceso de envejecimiento es uno de esos temas
que ponen en evidencia que la especialización en me-
dicina ha seguido un rumbo que artificialmente con-
duce a su segmentación por aparatos y sistemas, por
órganos y enfermedades. En esta tendencia reduccio-
nista se ha evidenciado lo inconveniente, para propósi-
tos de la atención médica, del fraccionamiento excesivo
y de la abstracción del todo para concentrarse en la par-
te. Del desarrollo del conocimiento geriátrico y geron-
tológico surge un nuevo enfoque del trabajo clínico que
aspira a un abordaje global del individuo enfermo. El fe-
nómeno del envejecimiento es ejemplar a este respecto,
pues el abordaje diagnóstico y terapéutico eficaz del
adulto mayor es imposible sin una visión holística y glo-
balizadora que reconozca la diversidad de los estados de
salud posibles, la multicausalidad de sus orígenes y la ne-
cesaria intervención interdisciplinaria en su atención.
La sola extrapolación de la visión convencional de
las enfermedades del adulto a la condición del adulto
mayor, no es suficiente, de modo que se han identifica-
do hoy afecciones específicamente geriátricas. La nutri-
ción juega un rol preponderante en el determinismo de
esta etapa de la vida, pero para comprender su influen-
cia, y aprovecharla para un abordaje preventivo y tera-
péutico eficaz, se impone la necesidad del abordaje
~ . .
Introducción
sistemático y global que caracteriza al trabajo geriátrico
y gerontológico.
Dada la complejidad que entraña el tema, y las múl-
tiples VÍasfisiológicas involucradas, tiene sentido consi-
derar una estrategia de análisis que aborde el conjunto
de manera simultánea. Infortunadamente, es evidente
que la información disponible es aún parcelar e incom-
pleta, a pesar de que la influencia de la nutrición es de-
terminante de los desenlaces de la enfermedad. Su
descuido no sólo perturba al paciente y su entorno, sino
que se asocia con una mayor morbimortalidad y prolon-
gación de la estancia hospitalaria, amén de un significa-
tivo deterioro funcional.
Es improbable que lleguemos a encontrar una cau-
sa única que explique el proceso de envejecer, sin em-
bargo, podemos avanzar en la comprensión de cómo
múltiples factores individuales y ambientales influyen
su curso y sus desenlaces. Si continuamos avanzando en
la comprensión de los mecanismos íntimos que lo pro-
ducen podremos aproximarnos a la búsqueda, basada
en evidencia, de abordajes que permitan modulado y
limitar sus consecuencias negativas. La nutrición y sus
perturbaciones son elementos clave a este respecto. Más
aún, dadas las consecuencias funcionales y sobre la cog-
nición ya demostradas a las que conduce la perturba-
ción del estado nutricio, se hace necesario avanzar en la
prevención, sin duda también a través de estrategias de
intervención en múltiples niveles que reconocen tam-
bién los múltiples niveles de afectación.
Este texto ha sido planeado para quienes hacen fren-
te cotidianamente a la problemática del adulto mayor,
pero no se limita a ellos, porque evidentemente, es un
texto de consulta para alumnos de licenciatura, para los
especialistas en nutrición y los médicos generales, y aun
xi
 ERRNVPHGLFRVRUJ
xii Introducción
para otros miembros del personal paramédico interesa-
do en temas geriátricos. Una contribución muy signifi-
cativa del libro es el hecho de que aporta la visión
geriátrica a la interacción de la nutrición con el proceso
de envejecimiento y a su rol preponderante en la géne-
sis de problemas tales como la fragilidad.
Finalmente, unas palabras de agradecimiento para
todos los autores. No sólo tuvieron la generosidad de
contribuir con su tiempo y esfuerzo al desarrollo del en-
cuentro que da origen a este texto, sino que han aporta-
do una versión escrita, y muchos de ellos han colaborado
a la revisión de dichas aportaciones. Este texto está des-
tinado a diseminar el conocimiento de esta zona común
que comparten la nutrición y la gerontología, que espe-
ramos habrá de contribuir a mejorar la atención de los
adultos mayores.
Dr. en C. M. Luis Miguel Gutiérrez Robledo
Director
Instituto de Geriatría
Institutos Nacionales de Salud de México
ERRNVPHGLFRVRUJ

Aspectos demográficos
y sociales del adulto
mayor
 ERRNVPHGLFRVRUJ

Maltrato en el adulto
mayor

Mary Blanca López Pérez

% Introducción

En la actualidad, la identificación del maltrato al adulto

mayor cobra auge a nivel mundial y existe mayor homo-
geneidad al abordar este tema. No obstante, el abuso y
maltrato en la vejez sigue siendo característico de esta
etapa. La literatura existente señala que los distintos
usos de definiciones, métodos y medidas para determi-
nar la magnitud y frecuencia del maltrato a personas
ancianas provocan que los resultados de los estudios no
puedan ser comparables, y que las dificultades que pre-
senta tratar este tópico hagan dudar de la validez de las
investigaciones. Lo cierto es que, cualquiera que sea la
concepción de la que se parta, el denominador común
es el daño a la integridad de la persona.
Los esfuerzos por dar luz al tema han sido ingen-
tes¡ van desde la creación de la Red Internacional de
Prevención del Maltrato al Adulto Mayor (1997), múl-
tiples declaraciones en contra del maltrato (Hong Kong,
1989 [primera referencia internacional al respecto] ¡ Contenido
Canadá, 2002¡ Chile, 2003¡ Cuba, 2004, y reciente- • Introducción
mente Argentina, julio de 2007), hasta la promulgación
• Definiciones y tipos de maltrato
del 15 de junio como "Día de la toma de conciencia del
abuso y maltrato en la vejez", cuyo objetivo es reflexio- • Contextos donde se produce el maltrato
nar en todos los espacios posibles acerca del abuso, el • Maltrato estructural
maltrato y la negligencia hacia los adultos mayores,
- Características de los ancianos con riesgo
haciendo hincapié en la necesidad de dimensionar la
de maltrato
magnitud del problema, así como en las políticas de
prevención y acciones necesarias y adecuadas para lo- - Teorías que explican el maltrato
grar este objetivo. - Principios básicos para la prevención

3
_4 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
Son también parte de los objetivos:
• Combatir el "viejismo", desafiando los estereotipos
negativos y los mitos que acompañan y marginan a las
personas mayores y al proceso del envejecimiento.
• Promover el reconocimiento de los derechos huma-
nos de las personas mayores y de que se tome con-
ciencia de los recursos que ya poseen Y merecen,
además de que se asesoren para lograr utilizarlos ple-
namente.
• Estimular e incrementar sus capacidades para defen-
derse de situaciones abusivas y poder denunciadas
sin autodiscrirninarse y con igualdad de derechos.
• El telón ha comenzado a descorrerse, lo que permite
no sólo abordar el tema que compete, sino llegar a sus
raíces para al menos atenuar sus consecuencias.
Los datos demográficos relacionados con el incremento
de los adultos mayores alertan sobre la urgencia de este
tema.
En Cuba, 16.4% de la población tiene hoy 60 años
o más, lo que en números absolutos representa 1.8 mi-
llones de adultos mayores. Se encuentra entre los 25
países con esperanza de vida de 77 años o más. Para
2025 será el país con la población más envejecida de
América Latina y en 2050 será uno de los más envejeci-
dos del mundo. Según las predicciones mundiales para
2025, las personas de 60 años o mayores aumentarán a
más del doble, de 542 millones (en 1995) a cerca de
1 200 millones.
A medida que la gente vive más y requiere mayor
asistencia en la edad adulta, el problema del maltrato a
los ancianos tiende a intensificarse. Así, aunque esta
práctica se presenta en la actualidad con mucho auge,
su reconocimiento se remonta a las comunidades
humanas más primitivas. Varían los escenarios, se in-
cluyen nuevos tipos y formas de identificarlo, se hace
dependiente de la víctima o del agresor y se adoptan
medidas de prevención y tratamiento. No obstante, si-
gue siendo una realidad que precisa ser conocida.
Según la definición de la organización Acción con-
tra el Maltrato de los Ancianos en Reino Unido, adopta-
da por la Red Internacional para la Prevención del
Maltrato Al adulto Mayor, "el maltrato de los ancianos
consiste en realizar un acto único o reiterado o dejar de
tomar determinadas medidas necesarias, en el contexto
de cualquier relación en la que existen expectativas de
confianza, y que provocan daño o angustia a una perso-
namayor".
Al existir una visión más amplia del tema, cada au-
tor lo define de manera diferente, sin embargo, la ma-
yoría coincide en que produce daños y angustia a las
personas mayores.
% Definiciones y tipos de maltrato
• Maltrato físico: causar dolor o lesiones, ejercer coer-
ción física o restringir la libertad de movimientos
mediante la fuerza o el uso de drogas. Algunos auto-
res incluyen en este tipo al maltrato sexual.
• Maltrato psíquico o emocional: infligir sufrimiento
psíquico.
• Económico o material: explotar a una persona ma-
yor o hacer uso de sus fondos o recursos en forma
ilícita o indebida.
• Negligencia: negarse a cumplir con la obligación de
atender a una persona mayor.
Más recientemente se ha incluido el abandono como
un nuevo tipo de maltrato. Éste se refiere al desamparo
de un anciano por una persona que había asumido la res-
ponsabilidad de proporcionarle cuidados, o bien, por la
persona a cargo de su custodia (tutor legal). También
está el maltrato estructural o societario, referido a la
falta de políticas sociales y de salud adecuadas, mal ejer-
cicio e incumplimiento de las leyes existentes, y presen-
cia de normas sociales, comunitarias y culturales que
desvaloran la imagen del adulto mayor, mismas que re-
sultan en perjuicio de su persona y se expresan social-
mente como discriminación, marginalidad y exclusión
social.
% Contextos donde se produce
el maltrato
La familia, que por siempre constituirá la célula básica
de la sociedad, es una de las instituciones que más
 ERRNVPHGLFRVRUJ
modificaciones ha sufrido en los últimos años a diferen-
tes niveles: en la imagen, los aspectos legales, las relacio-
nes de pareja, las relaciones entre padres e hijos y entre
diferentes generaciones, en la dinámica familiar, la rup-
tura e independencia de sus miembros y en los diferen-
tes papeles que asume cada individuo.
Estos cambios conllevan una modificación del mo-
delo tradicional con nuevas particularidades en la orga-
nización y patrones de la familia actual, en la que no
deben perderse valores positivos como: sentimientos
de cohesión, reciprocidad, solidaridad, convivencia
bajo el mismo techo y el respeto al anciano. De no cum-
plirse éstos, aumenta la vulnerabilidad del viejo para ser
desplazado, maltratado y que al final termine siendo
asumido por una institución.
Se han identificado varios indicadores de maltrato
en los ancianos que se atribuyen a los miembros de la
familia¡ éstos son:
Físico: lesiones sin explicación, marcas de dedos,
quemaduras en lugares poco frecuentes, falta de ad-
ministración de medicamentos indicados.
Psicológíco: depresión, ansiedad, amenazas de ins-
titucionalización.
• Negligencia: vestimenta inadecuada, lesiones en
mal estado, falta de administración de medicamentos
indicados.
• Otros: como la presencia persistente del familiar
cuando se entrevista al anciano.
% Maltrato institucional
Se dice que aunque es una realidad menor, se denuncia
en ocasiones la falta de vigilancia y medios de inspec-
ción en estos centros, a menudo atendidos por personal
insuficiente y mal calificado con alto índice de ausentis-
mo¡ cambio frecuente de personal¡ mala relación entre
sus integrantes¡ comunicación escasa entre residentes-
personal-visitantes y directivos¡ dificultades o demoras
en el acceso allugar¡ sistema administrativo deficiente¡
historias clínicas y registros insuficientes¡ servicio mé-
dico, enfermería y de cuidadores deficiente¡ falta de un
sistema formal de quejas, así como un alto índice de éstas ¡
Capítulo 1 Maltrato en el adulto mayor
5_
incidentes frecuentes de preocupación¡ conductas agre-
sivas, secretas, inusuales e impredecibles.
% Maltrato estructural
Se produce en la sociedad en su conjunto, incluyendo a
las propias instituciones. Ejemplos de este tipo de mal-
trato serían la "falta de respeto" de la sociedad en gene-
ral hacia las personas mayores, o la escasez de recursos
económicos destinados por el estado a satisfacer las ne-
cesidades de las personas mayores y sus familias.
Características de los ancianos
con riesgo de maltrato
• Padecer impedimento físico o discapacidad.
• Situación de pobreza.
• No tener hijos.
• Vivir solo.
• Sufrir aislamiento social.
• Desplazamiento.
• Persona de edad con patologías físicas y mentales
asociadas o que padece mala salud mental debido al
uso indebido de medicamentos, alcohol o drogas.
En cuanto al riesgo entre el cuidador y el anciano" se
aluden las razones siguientes:
• Cambios inesperados en el estilo de vida y en las as-
piraciones o expectativas sociales, personales y labo-
rales del cuidador.
• Cuidadores que cohabitan en solitario con el enfermo
(por razón de soltería, víudez, divorcio, etcétera).
• Mujeres en edad madura con el fenómeno de la me-
nopausia, con o sin nido vacío, que ven reducidas
sus expectativas sociofamiliares y de autorrealiza-
ción ante la situación de tener que cuidar ya sea a
uno o ambos progenitores, a sus suegros o a todos
ellos.
• Cuidadores que arrastran alguna enfermedad somáti-
ca de carácter crónico.
• Cuidadores con algún problema psiquiátrico: tras-
torno de personalidad, depresión, neurosis, psicosis.
_6 Unidad 1 Aspectos demográficos
ERRNVPHGLFRVRUJ
y sociales del adulto mayor
o Cuidadores con alguna forma de narcohábito (alco-
holismo, drogas, psícofármacos).
o Personas solitarias (hijos únicos, solteros) con nulo o
escaso soporte familiar, social o de ambos tipos para
descarga de su rol de cuidador.
o Cuidadores con una escasa red de apoyo sociosa-
nitario.
o Cuidadores con otras obligaciones y responsabili-
dades (paternofilíales, conyugales, laborales y do-
mésticas).
o Pobre nivel de relaciones entre cuidador y anciano.
o Cuidador con antecedentes de maltrato en su infan-
cia o juventud, ya sea por parte del enfermo como del
otro progenitor.
o Sujetos con penuria económica.
o Cuidadores que comienzan a manifestar sentimien-
tos de frustración, ira, desesperanza, cansancio psí-
cofísico, cambio a una relación de indiferencia, baja
auto estima, soledad o manifestaciones psiquiátricas
de ansiedad, hipocondría, dependencia a psícofár-
maco s, trastornos del ritmo sueño-vigilia, consumo
etílico elevado.
o Cuando el ambiente familiar donde se administran
los cuidados tiene una carga importante de estrés.
Teorías que explican el maltrato
Algunas teorías tratan de explicar el fenómeno del mal-
trato, aunque en muchas ocasiones se entremezclan en
la base de un solo tipo. Así, se describe la:
Teoría del deterioro: cuanto mayor es el grado de de-
terioro ya sea físico o mental del anciano (o la combina-
ción de ambos), se presenta más vulnerable para sufrir
maltrato. Es decir, la imposibilidad del anciano de ga-
rantizar su auto cuidado, y por tanto mantenerse depen-
diente, lo condiciona para el maltrato.
Teoría de la psicopatología del abusador: define el
rol del maltratante como único factor en el abuso y mal-
trato, dado por trastornos de personalidad, retraso men-
tal, esquizofrenia u otras patologías mentales que los
hacen más abusivo s e incapaces de poder establecer re-
laciones afectivas con el anciano.
Teoría de la violencia como dinámica familiar: sos-
tiene que la violencia tiene un patrón de comporta-
miento aprendido, se transmite de una generación a
otra y esto hace que se vaya perpetuando. El maltratan-
te asegura: "a mí me golpearon, pero aprendí"; en tal
caso, ante la pregunta" ¿qué aprendiói", la respuesta será
que aprendió la violencia como patrón que muestra en
cada una de sus actitudes.
Teoría de actitudes sociales negativas hacia el ancia-
no: las percepciones estereotipadas y las actitudes ne-
gativas hacia los adultos mayores favorecen un ambiente
propicio para victimar al anciano y deshumanizarlo sin
siquiera sentir algún remordimiento.
Se hizo mención a que estas teorías pueden mez-
clarse y estar presentes en un tipo de maltrato, dado que
el cuidador del anciano puede provenir de un medio vio-
lento, cuidar a un anciano dependiente y ser portador de
patología mental. Cuando estas combinaciones se en-
cuentran presentes, el maltrato está garantizado.
Principios básicos para la prevención
o El maltrato es un fenómeno complejo, difícil de diag-
nosticar, multicausal y pluridimensional.
o No aceptar que la violencia familiar es un asunto pri-
vado.
o El maltrato es independiente de la edad, el sexo y la
posición económica.
o Afecta a todos los estratos de la sociedad.
o La persona mayor maltratada recibe más de un tipo
de maltrato y será maltratada más de una vez.
o Sin intervención, el maltrato casi siempre empeora.
o El maltrato raramente es un hecho aislado.
o Sólo se puede detectar una situación de maltrato si se
busca activamente.
o Todo ciudadano tiene la obligación ética y legal de
notificar a las autoridades los casos de sospecha
de maltrato.
o Los profesionales de la salud tienen especial obliga-
ción de identificar y actuar en los casos con sospecha de
maltrato.
o Mientras exista un solo caso de un mayor maltratado,
debe ponerse en marcha la estrategia correspondiente.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 1 Maltrato en el adulto mayor
7_
Anciano

I Riesgo de maltrato

1
I Explorar estado mental
Entrevista: familiar, comunidad

I Estado mental
/ Deterioro

II ¿Desea permanecer
domicilio?
en su

\
II ¿Puede el familiar
atenderlo?

\
I Sí No
I Sí No

1 1 1 1
I Soporte en
domicilio
I Cambio de
ambiente

¡ I
Médico de familia
Enfermera
Psicólogo
Trabajadora social
Intervención legal
Familia sustituta
Institucionalización

I
Médico de familia Otro familiar
Enfermera Centro de día Grupo de orientación
Psicólogo Hogar de ancianos familiar
Intervención
Trabajadora social
Educativa preventiva

I Figura 1-1. Algoritmo para la detección de maltrato.

_8 ERRNVPHGLFRVRUJ
Unidad 1 Aspectosdemográficosy socialesdel adulto mayor

Instrumentos de Evaluación Cuestionario dirigido al adulto mayor para la de-

tección de posible maltrato"

Preguntas al cuidador para valorar su Maltrato físico Sí No

interacción con el anciano 1. ¿Tiene miedo de alguien en
casa?
¿Le ocasiona mucho trabajo cuidar a ... ? 2. ¿Ha sido tratado
¿Es un trabajo cansado o frustrante para usted? bruscamente?
¿Recibe ayuda de alguien en el cuidado? 3. ¿Le exigen hacer las cosas
¿De quién? más rápido de lo que puede?
¿Tiene en ocasiones dificultades para hacer lo mejor Maltrato psicológico
para él o ella?
1. ¿Se siente solo en su casa,
¿Cuál es el mejor camino para manejar la situación aun estando acompañado?
cuando esto ocurre?
2. ¿Le permiten relacionarse
¿Sería útil para usted la ayuda de alguien para propor- con otras personas?
cionar los cuidados?
3. ¿Le dedican tiempo para
¿Cuál considera que sería la mejor ayuda para usted? escuchar sus criterios?
4. ¿Toman su opinión en cuenta
Cuestionario para la detección de sospecha de mal- en las decisiones familiares?
trato en el anciano de la American Medical Associs- Maltrato financiero-material
üon(AMA) 1. ¿Utilizansu dinero
inadecuadamente sin su
1. ¿Alguien en casa le ha hecho daño alguna vez? consentimiento?
2. ¿Alguien le ha tocado alguna vez sin su 2. ¿Ha tenido que firmar algún
consentimiento? papel sin tener claro de qué
3. ¿Alguien le ha obligado alguna vez a hacer cosas se trata?
que no quería? 3. ¿Comparte su casa con
4. ¿Alguien ha tomado cosas suyas sin personas no familiares, en
preguntarle? contra de su deseo?

5. ¿Alguien le ha amenazado alguna vez? Negligencia

6. ¿Ha firmado alguna vez documentos que no 1. ¿Se queda usted solo y con
entendía? miedo por mucho tiempo?
7. ¿Tiene miedo de alguien en casa? 2. ¿Carece de anteojos, aparato
para oír, dentadura, aun
8. ¿Está solo muchas veces o mucho tiempo? necesitándolos?
9. ¿Alguien no le ha ayudado a cuidarse cuando lo 3. ¿Se preocupan por el
necesitaba? cuidado de su persona?
Nota: ante una sola respuesta positiva al cuestionario debe
Con una sola respuesta positiva debe considerarse posible
considerarse sospecha de maltrato.
maltrato.
*Elaboradopor MsC MaryBlancaLópezPérez;ClTED,2005.

Observar: • Actitud del mismo con respecto de su familia.

• Si el anciano se muestra reacio o con miedo a brindar • Estado de higiene en general: vestuario, uñas, cabe-
información. llo, etcétera.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 1 Maltrato en el adulto mayor
9_
Paciente GLG, masculino de 85 años, de raza blanca, de escolaridad primaria, jubilado, soltero, no constituyó
hogar familiar ni tuvo hijos. Es cuidado por una persona no familiar que habita en la misma vivienda. Ha vivido
desde siempre en un edificio de departamentos, con buenas relaciones vecinales.

Antecedentes patológicos Evaluación biomédica

personales • Caídas.
• Cardiopatía isquémica. • Anemia.
• Cardiopatía isquémica descompensada.
• Anemia megaloblástica.
• Fractura de cadera. • Polifarmacia.
• Depresión.
Sufrió caída en su hogar (se ignora cómo); cuando fue
• Referencia de olvidos.
observado por la persona con la que convive, sangra-
ba por ambos oídos. Fue conducido a un hospital,
Evaluación psicológica donde se le diagnosticó fractura de la base del cráneo
y clavícula derecha. Luego de esa caída sufrió otras
• Esfera cognitiva: deterioro cognitivo moderado. que le produjeron fractura del tercio proximal del fé-
• Esfera afectiva: trastorno adaptativo depresivo.
mur y costales.
Se comprueba que la cuidadora le propina bofetadas,
sacudidas, gritos e insultos verbales. Que la misma se
encuentra muy alterada y que sus explicaciones son Medicamentos que consume
contradictorias.
• Hidroclorotiazida.
• Digoxina.
Evaluación social • Nitrosorbide.
• Haloperidol.
• Carece de redes de apoyo familiar (convive con per- • Amitriptilina.
sonas no familiares).
• Complejo B.
• Disfunción con conviviente. Confinado a silla de
ruedas. Aislamiento social.
• Lo restringen en silla de ruedas fuera de la casa has-
ta altas horas de la noche, pide agua y no se la dan,
el tratamiento al anciano es a gritos. Se observa su-
cio y con deterioro de hábitos higiénicos.
• La cuidadora expresa sentirse agotada y muy estre-
sada con el cuidado del anciano, que éste presenta
problemas psiquiátricos desde larga fecha, y que la
pensión por jubilación del anciano no alcanza para
cubrir todos los gastos.

Evaluación funcional
Dependiente para todas las Actividades de la Vida
Diaria Instrumentadas (AVD-I), y de las básicas (AVD-B)
para bañarse, vestirse e ir al baño.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_10 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

~7 ~Cu-~stionario para profesionales

Del caso presentado responda las siguientes proposiciones (marque con una X la respuesta correcta; puede
marcar más de una opción cuando lo considere necesario):

1. Identifique una condición que favorece 5. Indique un factor de riesgo para maltrato entre
la vulnerabilidad del anciano. la cuidadora y el anciano.

a) _ Tener menos de 60 años a) _ Cuidadora sin enfermedad psiquiátrica

b) _ Vivir con familiares b) _ Se siente cómoda con la atención al
e) _ No tener deterioro funcional anciano
d) _ Presentar déficit cognitivo c) _ Expresa sentimientos de cansancio psi-
cofísico
2. ¿Qué tipos de maltrato se ponen de d) _ Se muestra atenta con el anciano
manifiesto?
6. Las fracturas recibidas por el anciano se pue-
a) _ Físico
den deber a:
b) _ Psicológico
c) _ Negligencia a) _ Aislamiento social

d) _ Abandono b) _ Negligencia
c) _ Polifarmacia

3. Marque la definición que corresponda d) _ Barreras

con uno de los tipos de maltrato
encontrados. 7. El maltrato estructural está dado por:
a) _ Físico: le causan dolor, ejercen coerción a) _ Ausencia de instituciones hospitalarias
física y restringen su libertad de movi- b) _ Concepción positiva de la vejez
mientos; le propinan golpes y sacudi-
c) _ Recursos económicos escasos
das.
d) _ Rechazo del cuidador
b) _ Psicológico: lo miman, lo acarician, le
brindan afecto.
8. Identifique los síntomas de agotamiento del
c) _ Negligencia: cumplen con las obligacio-
cuidador.
nes pertinentes al anciano.
d) _ Abandono: desamparado por la persona a) _ Cuidador con escasa red de apoyo socio-
que había asumido la responsabilidad de sanitario
proporcionarle cuidados. b) _ Cuidador que comienza a manifestar
sentimientos de frustración
4. Señale los factores de riesgo del anciano para c) _ Cuidador con baja escolaridad
sufrir maltrato. d) _ Trastorno del ritmo sueño-vigilia
a) _ No padecer impedimento físico
b) _ Tener hijos
e) _ Vivir solo
d) _ Presentar patología mental
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 1 Maltrato en el adulto mayor 11_

9. Seleccione las posibles acciones de interven- 10. Seleccione las acciones de intervención para
ción ante este cuidador que ejerce maltrato. este anciano maltratado.
a) _ Decirle al cuidador que evite el maltrato a) _ Enviar al anciano a una institución
b) _ Iniciarle un proceso legal b) _ Cambio de cuidador
c) _ Brindarle atención psicológica c) _ Familia sustituta
d) _ Desvincular al cuidador de la atención d) _ Brindar atención psicológica
del anciano

Del caso presentado responda las siguientes proposiciones (marque con una X la respuesta correcta; puede
marcar más de una opción cuando lo considere necesario):

1. ¿Qué tipos de maltrato ha podido identificar? 4. La cuidadora maltrata al anciano por:

a) _ Físico a) _ Buena persona
b) _ Psicológico b) _ Agotamiento
c) _ Negligencia c) _ Por enfermedad mental
d) _ Abandono d) _ Carencia de apoyo

2. Señale la definición correcta de uno de los mal- 5. Identifique los factores de riesgo para que el
tratos. anciano sea maltratado.
a) _ Físico: le causan dolor, ejercen coerción a) _ Padecer impedimento físico
física y restringen su libertad de movi- b) _ No tener hijos
mientos; le propinan golpes y sacudidas c) _ Tener una economía solvente
b) _ Psicológico: lo miman, lo acarician, le d) _ Ser cuidado por familiares
brindan afecto
c) _ Negligencia: cumplen con las obligacio- 6. Qué factores de agotamiento tiene el cuidador.
nes pertinentes al anciano
d) _ Abandono: desamparado por la persona a) _ Se distrae con frecuencia
que había asumido la responsabilidad de b) _ Cuenta con ayuda comunitaria
proporcionarle cuidados c) _ Necesidades económicas satisfechas
d) _ Obstinación
3. ¿A qué puede atribuir las fracturas del
anciano? 7. La carencia de redes de apoyo es:
a) _ Osteoporosis a) _ Un factor favorable al anciano
b) _ Caídas b) _ Un factor de riesgo para maltrato
c) _ Soledad c) _ Una condición para ser maltratado
d) _ Negligencia d) _ Un apoyo al cuidador
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_12 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

8. El estrés del cuidador es un factor de riesgo e) _ Físico

para: d) _ Económico
a) _ Cuidar bien al anciano
b) _ Agotamiento del cuidador 10. De las siguientes, señale cuál sería la opción
más adecuada para el anciano.
e) _ Autoatenderse adecuadamente
d) _ Retirarse del cuidado a) _ Institucionalizarlo
b) _ Decirle que coopere
9. ¿Con cuál tipo de maltrato se identifican la e) _ Cambiar al cuidador
vestimenta inapropiada y las lesiones en mal d) _ Familia sustituta
estado?

a) _ Negligencia
b) _ Psicológico

Para profesionales

Pregunta 1. Identifique una condición que favore- d) _ Abandono (Correcto: lo restringen

ce la vulnerabilidad del anciano. en silla de ruedas fuera de la casa
hasta altas horas de la noche; care-
a) _ Tener menos de {iJ años (Incorrecto: la vul-
ce de higiene personal)
nerabilidad se fija a partir de los 80 años)
b) _ Vivir con familiares (Incorrecto: puede
Pregunta 3. Marque la definición que corres-
ser un factor protector)
ponda con alguno de los tipos de maltrato
e) _ No tener deterioro funcional (Incorrecto:
encontrados.
porque el anciano es independiente y
ello no favorece la vulnerabilidad) a) _ Físico: le causan dolor, restringen su
d) _ Presentar déficit cognitivo (Correcto: el libertad de movimientos, le propi-
déficit cognitivo favorece la vulnerabili- nan golpes, sacudidas (Correcto: lo
dad) señalado corresponde con la defini-
ción de maltrato físico)
b) _ Psicológico: lo miman, lo acarician,
Pregunta 2. ¿Qué tipos de maltrato se ponen de
le brindan afecto (Incorrecto: la de-
manifiesto?
finición de maltrato psicológico es
a) _ Físico (Correcto: le propinan golpes, bo- todo lo contrario)
fetadas, sacudidas, restringen su liber- e) _ Negligencia: cumplen con las obli-
tad de movimientos, etcétera) gaciones pertinentes al anciano (In-
b) _ Psicológico (Correcto: le gritan, lo insul- correcto: la definición de negligencia
tan, lo aíslan, le niegan asistencia vital) es todo lo contrario)
e) _ Negligencia (Correcto: déficit de aten- d) _ Abandono: desamparado por parte
ción, caídas sin explicación) de la persona que había asumido la
 ERRNVPHGLFRVRUJ
responsabilidad de proporcionarle cui-
dados (Correcto: corresponde con la de-
finición de abandono)
Pregunta 4. Señale los factores de riesgo del an-
ciano para sufrir maltrato.
a) _ No padecer impedimento físico (Incorrec-
to: lo contrario sería el factor de riesgo
para sufrir maltrato)
b) _ Tener hijos (Incorrecto: lo contrario sería
el factor de riesgo para sufrir maltrato)
c) _ Vivir solo (Correcto: es un factor de ries-
go para sufrir maltrato)
d) _ Presentar patología mental (Correcto: es
un factor de riesgo para sufrir maltrato)
Pregunta 5. Indique un factor de riesgo para mal-
trato entre la cuidadora y el anciano.
a) _ Cuidadora sin enfermedad psiquiátrica
(Incorrecto: no es un factor de riesgo)
b) _ Se siente cómoda con la atención al an-
ciano (Incorrecto: no es un factor de
riesgo)
e) _ Expresa sentimientos de cansancio psico-
físico (Correcto: es uno de los factores de
riesgo entre el anciano y el cuidador)
d) _ Se muestra atenta con el anciano (Inco-
rrecto: no es un factor de riesgo)
Pregunta 6. las fracturas recibidas por el anciano
se pueden deber a:
a) _ Aislamiento social (Correcto: puede ser
un riesgo para sufrir fractura, por falta
de atención y observación)
b) _ Negligencia (Correcto: puede represen-
tar riesgo de fractura por dejar solo al
anciano en silla de ruedas durante largas
horas)
e) _ Polifarmacia (Correcto: la interacción de
varios medicamentos puede producir
caídas en el anciano y éstas generar
fracturas)
d) _ Barreras (Incorrecto: aunque pueden
producir caídas, no están presentes en
el caso citado)
Capítulo 1 Maltrato en el adulto mayor 13_
Pregunta 7. El maltrato estructural está dado por:
a) _ Ausencia de instituciones hospitalarias
(Correcto: está contenida en la concep-
ción de maltrato estructural)
b) _ Concepción positiva de la vejez (Inco-
rrecto: no está contenida en la concep-
ción de maltrato estructural)
e) _ Recursos económicos escasos (Correcto:
está contenida en la concepción de mal-
trato estructural)
d) _ Rechazo de cuidador (Incorrecto: no está
contenida en la concepción de maltrato
estructural)
Pregunta 8. Identifique los síntomas de agotamien-
to del cuidador.
a) _ Cuidadores con escasa red de apoyo so-
ciosanitario (Correcto: la ausencia de re-
des hace que el cuidador asuma sin des-
canso la atención del enfermo y, en con-
secuencia, se agota)
b) _ Cuidadores que comienzan a manifestar
sentimientos de frustración (Correcto: se
describe como síntoma de agotamiento)
c) _ Cuidador con baja escolaridad (Incorrec-
to: no tiene relación con el agotamiento
del cuidador)
d) _ Trastorno del ritmo sueño-vigilia (Correc-
to: se describe como síntoma de agota-
miento del cuidador)
Pregunta 9. Seleccione las posibles acciones de in-
tervención ante este cuidador que maltrata.
a) _ Decirle al cuidador que ponga de su par-
te (Incorrecto: esto no ayuda ni al cuida-
dor, ni al anciano)
b) _ Iniciarle un proceso legal (Correcto: está
implícito dentro de las acciones ante el
anciano maltratado por el cuidador)
e) _ Brindarle atención psicológica (Correcto:
por tener la cuidadora antecedentes de
trastorno mental)
d) _ Desvincularlo de la atención del anciano
(Correcto: es una de las acciones que se
puede asumir)
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_14 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
Pregunta 10. Seleccione las acciones de interven-
ción para este anciano maltratado.
a) _ Enviar al anciano a una institución de cró-
nicos (Correcto: es una de las acciones
que se puede asumir, debido al estado
de salud del anciano)
b) _ Cambio de cuidador (Correcto: se re-
suelve tanto el agotamiento del cuida-
dor como el maltrato al anciano)
e) _ Familia sustituta (Correcto: es una de las
acciones que se puede asumir, aunque
debe evaluarse la institucionalización)
d) _ Brindar atención psicológica (Correcto:
se puede asumir esta acción)
Para cuidadores
Pregunta 1. ¿Qué tipos de maltrato ha podido
identificar?
a) _ Físico (Correcto: le propinan golpes, bo-
fetadas, sacudidas, le restringen la liber-
tad de movimientos, etcétera)
b) _ Psicológico (Correcto: le gritan, lo insul-
tan, lo aíslan, le niegan asistencia vital)
c) _ Negligencia (Correcto: déficit de aten-
ción, caídas sin explicación)
d) _ Abandono (Correcto: lo restringen en
silla de ruedas fuera de la casa hasta al-
tas horas de la noche; carece de higiene
personal)
Pregunta 2. Señale la definición correcta de uno
de los maltratos.
a) _ Físico: le causan dolor, restringen su li-
bertad de movimientos, le propinan gol-
pes y sacudidas (Correcto: lo señalado
corresponde con la definición de maltra-
to físico)
b) _ Psicológico: lo miman, lo acarician, le brin-
dan afecto (Incorrecto: la definición de
maltrato psicológico es todo lo contrario)
e) _ Negligencia: cumplen con las obligacio-
nes pertinentes al anciano (Incorrecto: la
definición de negligencia es todo lo con-
trario)
d) _ Abandono: desamparado por la persona
que había asumido la responsabilidad
de proporcionarle cuidados (Correcto:
corresponde con la definición de aban-
dono)
Pregunta 3. ¿A qué pueden atribuirse las fracturas
del anciano?
a) _ Aislamiento social (Correcto: puede ser
un riesgo para sufrir fractura, por falta
de atención y observación)
b) _ Negligencia (Correcto: puede ser ries-
go de fractura por dejar solo al anciano
en silla de ruedas durante largas horas)
e) _ Polifarmacia (Correcto: la interacción de
varios medicamentos puede producir
caídas y fracturas en el anciano)
d) _ Barreras (Incorrecto: aunque pueden
producir caídas, no están presentes en
el caso expuesto)
Pregunta 4. La cuidadora maltrata al anciano por:
a) _ Buena persona (Incorrecto: si lo fuera no
maltrataría al anciano)
b) _ Agotamiento (Correcto: puede ser una
condición para ejercer maltrato)
e) _ Enfermedad mental (Correcto: puede
ser una condición para que se produzca
el maltrato)
d) _ Carencia de apoyo (Correcto: puede ser
una condición para que se produzca el
maltrato)
Pregunta 5. Identifique los factores de riesgo para
que el anciano sea maltratado.
a) _ No padecer impedimento físico (Inco-
rrecto: lo contrario sería el factor de
riesgo para sufrir maltrato)
b) _ Tener hijos (Incorrecto: lo contrario sería
el factor de riesgo para sufrir maltrato)
e) _ Vivir solo (Correcto: es un factor de ries-
go para sufrir maltrato)
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 1 Maltrato en el adulto mayor 15_

d) _ Presentar patología mental (Correcto: es b) _ Agotamiento del cuidador (Correcto: el

un factor de riesgo para sufrir maltrato) estrés favorece el agotamiento)
e) _ Autoatenderse adecuadamente (Incorrec-
Pregunta 6. Indique los factores de agotamiento to: en la persona estresada está compro-
del cuidador. metida su capacidad para auto-atender-
se)
a) _ Se distrae con frecuencia (Incorrecto: d) _ Retirarse del cuidado (Incorrecto: por-
ésta es una condición para evitar el ago-
que más importante que retirarse del
tamiento)
cuidado es mejorar su estado para con-
b) _ Cuenta con ayuda comunitaria (Incorrec- tinuar la atención)
to: ésta es una condición para evitar el
agotamiento)
Pregunta 9. ¿Con cuál tipo de maltrato se identifi-
e) _ Necesidades económicas satisfechas
can la vestimenta inapropiada y las lesiones en
(Incorrecto: ésta es una condición para
mal estado?
evitar el agotamiento)
d) _ Obstinación (Correcto: es una condición a) _ Negligencia (Correcto: está definido
que favorece el agotamiento) para este tipo de maltrato)
b) _ Psicológico (Incorrecto: no está definido
Pregunta 7. La carencia de redes de apoyo es: para este tipo de maltrato)
e) _ Físico (Incorrecto: no está definido para
a) _ Un factor favorable al anciano (Inco-
este tipo de maltrato)
rrecto: la carencia de redes de apoyo
d) _ Económico (Incorrecto: no está definido
es un factor que puede favorecer el
maltrato) para este tipo de maltrato)

b) _ Un factor de riesgo para maltrato (Co-

rrecto: favorece el maltrato)
e) _ Una condición para ser maltratado (Co-
rrecto: es una condición para propi-
ciarlo)
d) _ Un apoyo al cuidador (Incorrecto: cuan-
to más amplias sean las redes de apo-
yo, más se benefician el anciano y su
cuidador)
Pregunta 8. El estrés del cuidador es un factor de
riesgo para:
a) _ Cuidar bien al anciano (Incorrecto: el es-
trés es un factor que favorece la mala
atención)
Pregunta 10. Señale la opción que sería más ade-
cuada para el anciano.
a) _ Institucionalizarlo (Incorrecto: no es la
opción que más beneficia al anciano,
aunque pudiera ser una alternativa)
b) _ Decirle que coopere (Incorrecto: ¿cómo
puede cooperar si son independientes
de su voluntad todas la limitaciones que
presenta?)
e) _ Cambiar al cuidador (Correcto: pudiera
ser una solución)
d) _ Familia sustituta (Correcto: pudiera ser
una solución, ya que siempre tuvo bue-
nas relaciones con sus vecinos)

Bibliografía
Daichman L. Naturaleza y dimensiones del abuso y maltrato en la Lowick). Maltrato en la vejez. Orientaciones generales para su
vejez. Conferencia pronunciada en Congreso Latinoame- investigación y un estudio local exploratorio. Santiago de
ricano. Santiago de Chile, 200 1. Chile, 1999; pág 25.
_16 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

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Científico Técnica No. 588. OPS-OMS. Washington, DC: 1995¡11 (May-jun),
Editorial OPS, 2003. Maltrato e imagen social de la vejez. Documentos. CELADE.
McElroy W. El abuso de los ancianos exige de soluciones Santiago de Chile, Nov. 2003.
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Declaración de Buenos Aires sobre el Maltrato a Personas Morales SánchezA. Pautas para prevenir el maltrato a las personas
Mayores. mayores.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

Promoción de la salud
y medicina preventiva
en las personas adultas
mayores

Magali Ojeda Hernández

"Con frecuencia es menos costoso prevenir

enfermedades que tratarlas"
OMS,2002

% Introducción

El Plan de Acción Internacional de Envejecimiento de

Madrid 2002, definió como una de sus tres áreas priori-
tarias la mejora de la salud y el bienestar de las personas
mayores. En él se define claramente: "La creciente necesi-
Contenido
dad de asistencia y tratamiento de una población que en- • Introducción
vejece exige políticas adecuadas. La falta de ese tipo de
• La promoción de la salud en las personas
políticas puede ocasionar aumentos importantes de los cos-
adultas mayores
tos. Las políticas que propician la salud durante toda la
vida, incluidas las de promoción de la salud y la prevención - Actividad física
de las enfermedades, la tecnología de asistencia, los cuida- - Estado nutricional
dos para la rehabilitación, cuando estén indicados, los servi-
- Tabaquismo
cios de salud mental, la promoción de los modos de vida
saludables y los entornos propicios, pueden reducir los ni- • Medicina preventiva en personas mayores
veles de discapacidad asociados con la vejez y permitir ob- • Examen periódico de salud
tener economías presupuestarias." - Pesquisaje de condiciones geriátricas
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
- Asesoramiento y consejería
trabajado desde 1999 en los conceptos de envejecimien-
to activo, definido como" elproceso de optimización de las • Inmunizaciones
oportunidades de salud, participación y seguridad con elfin • Conclusiones

17
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_18 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

de mejorar la calidad de vida a medida que las personas en- % La promoción de la salud
vejecen" (http://www.who.int/ageing/publications/ac- en las personas adultas mayores
tive/en/index.htmlB). El concepto promueve: "un
acercamiento al fenómeno del envejecimiento que tenga
en cuenta el ciclo vital reconoce que las personas mayo- Los países asistentes a la Asamblea Mundial del Enveje-
res no son un grupo homogéneo y que la diversidad del cimiento en Madrid 2002, reconocieron en su Plan de
individuo tiende a aumentar con la edad. Las interven- Acción Internacional sobre Envejecimiento: "Las activi-
ciones que crean ambientes de ayuda y que fomentan dades de promoción de la salud y el acceso universal de las
opciones saludables son importantes en todas las etapas personas de edad a los servicios de salud durante toda la
de la vida': vida son el pilar del envejecimiento con salud. Una perspec-
Es indudable que el concepto es innovador e inte- tiva que tenga en cuenta la vida entera supone reconocer
gral. Éste último se basa en varios aspectos: en la parti- que las actividades dirigidas al fomento de la salud y a la
cipación de los sujetos tanto en el proceso propiamente prevención de las enfermedades deben concentrarse en
y en la búsqueda de la participación, la funcionalidad y mantener la independencia, prevenir y demorar la apari-
la autonomía como objetivo. Reconoce la interrelación ción de enfermedades y discapacidades y proporcionar
e interdependencia de factores culturales, asociados al atención médica, y mejorar el funcionamiento y la cali-
género, a la genética, a los servicios sociales y de salud, dad de vida de las personas de edad que ya sufren disca-
que hacen posible el diseño de estrategias individuales y pacida des. "
colectivas. El enfoque de ciclo de vida le da una conno- La mayoría de los países con un desarrollo impor-
tación especial porque reconoce la continuidad de los tante de su salud pública y el total de las organizacio-
procesos de desarrollo y de envejecimiento, junto al im- nes científicas y entidades sanitarias especializadas en
pacto que en la vejez tiene el proceso salud y enferme- la atención a las personas adultas mayores poseen ob-
dad presente desde el inicio de la vida misma. El jetivos concretos asociados a políticas de promoción
concepto es claro cuando expresa que las "opciones sa- de salud porque es indudable que las necesidades y las
ludables son importantes en todas las etapas de la vida", características particulares de las personas adultas ma-
y por ello también esto es válido para la vejez, aun inclu- yores hacen necesario elaborar estrategias dirigidas a
yendo edades extremas. este grupo poblacional. Sin embargo, todavía debe
Las intervenciones e inversiones en promoción avanzarse más, pues por ejemplo, el programa Medi-
de la salud y en la llamada medicina preventiva han de- care, en Estados Unidos, sólo cubre 10 servicios pre-
mostrado tener un impacto claro en la salud de las per- ventivos. Tres de ellos son de inmunización (contra
sonas mayores y deben tener una prioridad clara en las neumonía neumocócica, influenza y hepatitis B) Ylos
estrategias de salud pública o intervención clínica, siete restantes consisten en pruebas de tamizaje para
aunque las mismas no tengan que ser necesariamente diversos cánceres, osteoporosis y glaucoma. Se ha re-
una extrapolación de lo que se hace a otras etapas de comendado la necesidad de que Medicare debería am-
la vida. pliar sus servicios preventivos habituales y abarcar la
El envejecimiento activo como estrategia de pro- vacunación de refuerzo contra la difteria y el tétanos; el
moción trata de ampliar la esperanza de vida saludable y tamízaje de la agudeza visual, problemas auditivos, de-
la calidad de vida para todas las personas a medida que presión y perfil de lípidos en suero, así como el asesora-
envejecen. Sólo 2% de los países tienen metas de pro- miento para abandonar el hábito de fumar, prevenir
moción en personas mayores de 60 años; esto debe lesiones por accidentes automovilísticos y observar una
cambiar, y si bien es sabido que mientras más temprano dieta saludable.
se haga será mejor, no debe obviarse que nunca es tarde En este grupo de población los niveles de interven-
para empezar. ción de la promoción de salud también se desarrollan
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2 Promoción de la salud y medicina preventiva
en la sociedad, los grupos especiales de población y los
individuos.
Aunque los llamados estilos de vida saludables son
varios, por razones de espacio el presente capítulo se fo-
caliza en tres, que por mucho son básicos en su impacto
sobre la salud y el bienestar en la vejez: actividad física,
nutrición y el cese del tabaquismo. Todos ellos tienen en
común:
o Un efecto transversal importante en numerosas cau-
sas de morbilidad, fragilidad, discapacidad y mortali-
dad.
o Un cúmulo de evidencias importantes que demues-
tran que su modificación logra efectos concretos y
mesurables.
o Modificación importante en cualquier etapa del ciclo
de vida y evidencias de que ese efecto se mantiene
aun a edades avanzadas.
A pesar de las evidencias anteriores no se logran todavia
los niveles de impacto deseados sobre ellos en todas las
edades, y en particular en los adultos mayores (AM).
Actividad física
Está demostrado que la actividad física moderada y sis-
temática puede retrasar el declive funcional y reducir el
riesgo de enfermedades crónicas tanto en mayores sa-
nos como enfermos. Se ha insistido incluso que el im-
pacto de la actividad física en individuos mayores es
mucho más evidente que en edades más jóvenes, por-
que los primeros están más expuestos a desarrollar
problemas asociados a la inactividad. Los beneficios
que podrían obtenerse de un ejercicio físico razonable
tienen importancia considerablemente mayor que los
potenciales efectos adversos. De hecho, no sólo es efi-
caz, sino que también ha demostrado ser eficiente,
como señaló un informe de los Centros de Control de
Enfermedades (CDC) en Estados Unidos en 1999: las
inversiones de un dólar para promover la actividad físi-
ca moderada proporcionan ahorros de 3.20 dólares en
gastos médicos.
Las evidencias permitieron resumir en el Reporte
del Cirujano General de los Estados Unidos de 1996, so-
bre Actividad Física y Salud, que una adecuada actividad
en las personas adultas mayores 19
física es capaz de reducir desde el riesgo de morir hasta
un mayor bienestar psicológico y social.
A pesar de los años y las evidencias, todavia no se
logran los niveles deseados de actividad física. Existen
barreras que impiden el desenvolvimiento adecuado de
programas al respecto en las personas mayores, mismas
que la OPS ha clasificado como:
o Impedimentos estructurales. Asociados a falta de polí-
ticas y programas, así como de presión social o comu-
nitaria en la promoción de la actividad física. Ausencia
de un enfoque integral hacia la promoción de la salud
en las personas adultas mayores.
o Impedimentos de investigación e información. Aunque
se carece de investigación sobre la actividad física en
los adultos mayores en los países en desarrollo, es
más importante que los resultados de la investigación
que existen a nivel internacional no se traducen en
pautas para la práctica local. El mercadeo y la comu-
nicación social sobre la actividad física y el envejeci-
miento no se utilizan de manera eficaz.
o Impedimentos en la atención primaria de salud y siste-
mas médicos. Los médicos raramente prescriben
actividad física a pacientes mayores, no reciben edu-
cación sobre cómo hacerlo y refieren que durante la
consulta no tienen tiempo para ello. Estudios afirman
que sólo 50% de los médicos de atención primaria
cuestionan acerca de la actividad física. Además, 30%
de las personas mayores sedentarias reciben como
consejo mejorar su actividad física, a pesar de que
85% de ellas refiere que tomarían ese consejo si lo re-
cibieran de su médico.
o Impedimentos comunitarios. Falta de ámbitos seguros
y establecimientos para la actividad física, y además,
carencia de personal capacitado para promover, diri-
gir y apoyar la actividad física.
o Impedimentos de los individuos. Existe temor a lesio-
narse o a agravar alguna enfermedad crónica. Hay
falta de apoyo familiar y comunitario, carencia de
asesoría y de intervenciones nutricionales apropia-
das, además de muchas barreras culturales asociadas
al género.
Mejorar los indicadores de práctica de actividad física
para todas las edades, pero especialmente en las personas
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_20 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
mayores, debería ser una meta estratégica para los siste-
mas de salud. En Internet existen numerosas herramien-
tas en español que pueden ser utilizadas libremente para
la recomendación y seguimiento de programas de acti-
vidad física para personas mayores (INA: http://www.
nia.nih.gov /Espanol/Publicaciones / ej ercicio.htm;
CITED: http://www.sld.cu/sitios/gericuba/; CDC:
http://win.niddk.nih.gov/publications/personas _ ma-
yors.htrn).
Estado nutricional
Es probablemente el estilo de vida que peor evolución ha
tenido en décadas; incluso las generaciones actuales de
AM han sufrido ambos extremos de la mala nutrición:
por defecto en las edades tempranas de la vida y el sobre-
peso, así como la obesidad en la adultez y vejez.
La mayoría de las personas incluidas en el estudio
de Salud, bienestar y envejecimiento (SABE) estaban
malnutridas por exceso o por defecto. A pesar de los ob-
jetivos propuestos de disminuir la prevalencia de obesi-
dad de 26 a 20% para el año 2000, según el estudio
NHANES en Estados Unidos ha habido un incremento
importante de la obesidad en las personas mayores. En-
tre finales del decenio de 1980 y el año 2000, la obesi-
dad entre hombres de 65 a 74 años aumentó de 24 a
33%, y en mujeres de 26 a 38%.
En las personas mayores la nutrición incorrecta
puede deberse a una serie de factores como pueden ser
acceso limitado a los alimentos, problemas socioeconó-
micos, falta de conocimiento e información sobre nutri-
ción, incorrecta elección de los alimentos (por ejemplo,
que sean ricos en grasas), enfermedades y uso de medi-
camentos, pérdida de dientes, aislamiento social y
discapacidades cognitivas o físicas que inhiban la pro-
pia capacidad para comprar alimentos y prepararlos,
situaciones de emergencia y falta de actividad física. El
consumo excesivo de energia aumenta el riesgo de su-
frir obesidad, enfermedades crónicas y discapacidades a
medida que la persona envejece.
Existe una intrínseca relación entre actividad física
y nutrición. La mayoría de los expertos reconoce la ne-
cesidad de integrar las estrategias de promoción para
ambos aspectos, muy en especial en las personas mayo-
res. Está claro que ambos temas enfrentan tipos simi-
lares de barrera e impedimentos para producir los
cambios necesarios.
Las recomendaciones nutricionales en personas
mayores no se alejan de las que tienen el resto de las per-
sonas adultas, aunque necesidades especiales pueden
estar determinadas por el estado de salud y de la fun-
cionalidad individual. En Internet existen numerosas
herramientas en español que pueden ser utilizadas li-
bremente para la recomendación y seguimiento de
programas de actividad física para personas mayores
(INA:http://www.nia.nih.gov/Espanol/Publicaciones/
ejercicio.htm; CITED: http://www.sld.cu/sitios/geri-
cuba/; CDC: http://win.niddk.nih.gov/publications/
personas _ mayors.htrn).
Tabaquismo
El consumo de tabaco es el factor de riesgo modificable
más importante, también en ancianos. Es, de hecho, la
causa de muerte prematura evitable más importante en
muchos países. Al menos 20% de todas las muertes que
se producen en el mundo tienen relación con el taba-
quismo, y los individuos que mueren por causas asocia-
das al tabaco pierden en promedio 15 años de esperanza
de vida.
Fumar no sólo aumenta el riesgo de enfermedades
como cáncer de pulmón, sino que también está relacio-
nado negativamente con factores que pueden llevar a
importantes pérdidas de la capacidad funcional. Por
ejemplo, acelera la tasa de reducción de la densidad
ósea, de la fuerza muscular y de la función respirato-
ria; asimismo, tiene efectos acumulativos y de larga
duración.
El riesgo de contraer al menos una de las enferme-
dades asociadas con el hábito de fumar aumenta con la
duración y la cantidad de la exposición al humo del ta-
baco. El riesgo de accidente vascular cerebral se reduce
después de dos años de abstenerse de fumar, y des-
pués de cinco años llega a ser igual que para las perso-
nas que nunca han fumado. Por lo que respecta a otras
enfermedades, como cáncer de pulmón y la enfermedad
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2 Promoción de la salud y medicina preventiva
obstructiva de las vías respiratorias, dejar de fumar re-
duce el riesgo, pero muy lentamente.
Los fumadores adultos mayores enfrentan riesgos
más altos que los adultos jóvenes, al tener un mayor
tiempo de exposición que por lo general se refleja en
deterioro funcional y enfermedades relacionadas con el
tabaquismo. La mayoría de los hombres en América
Latina y el Caribe fumaron (70% según SABE) y 25%
continúa haciéndolo. En Estados Unidos existe una ten-
dencia constante a la disminución, que va desde 41 % a
menos de 10% en la actualidad.
La combinación de estrategias colectivas e indivi-
duales, de salud pública, económicas y sociales proba-
blemente han contribuido al éxito en algunos países. Sin
embargo, todavía se está muy lejos de las posibilidades
reales del cambio necesario. Para búsquedas de estrate-
gias específicas puede consultarse CDC: http://www.
cdc.gov / spanish/ prevencion/ tabaquismo.htrnl.
% Medicina preventiva en personas
mayores
Existe numerosa evidencia acumulada acerca del papel
de la medicina preventiva en todas las edades y su
impacto en la vejez. Es indudable que las interven-
ciones preventivas en cualquier momento del ciclo
de vida impactan en la salud durante la vejez, pero debe
quedar claro que las intervenciones en este último pe-
riodo son totalmente válidas y efectivas sobre la espe-
ranza de vida, en especial en salud.
Existen reservas en el incremento de la esperanza
de vida en este grupo de edad. En un análisis de la car-
ga de mortalidad en la población mayor en América
Latina y el Caribe en busca de la brecha entre la edad de
60 y 85 años (años de vida perdidos o años de vida por
ganar), comparando las décadas de 1980 y 1990, demos-
tró que existen todavía entre seis y nueve años de vida
potencialmente acumulables por reducción de la mor-
talidad en estas edades.
Pero la esperanza de vida adolece como indicador
de la capacidad de cualificar el bienestar o la salud con
que viven las personas. La necesidad de un indicador
en las personas adultas mayores 21_
que permita evaluado ha sido interés constante de la sa-
lud pública. Conceptos como esperanza de vida en
salud, saludable, libre de discapacidad o esperanza de
vida activa, entre otros, reflejan este esfuerzo y con fre-
cuencia son usados como sinónimos.
La esperanza de vida saludable es un conjunto de
indicadores que combinan la esperanza de vida con
conceptos de salud, estableciendo los años que se vi-
ven con determinado estado de salud. Por ende, se
pueden calcular tanto tipos de esperanza de vida salu-
dable como conceptos de salud existen. Quizá el indi-
cador que más se utiliza es la esperanza de vida libre
de díscapacidad, que considera la cantidad de años
funcionalmente activos que puede vivir una persona,
y los años con presencia de discapacidad como años
perdidos.
La OMS ha proporcionado un medio continuo
útil, que va de la enfermedad asintomática a la enferme-
dad y la minusvalía, pasando por el daño y la discapa-
cidad. Los esfuerzos preventivos para las personas
adultas mayores pueden dirigirse hacia varios puntos de
ese aspecto¡ es posible que intenten prevenir la enfer-
medad, pero también puede diseñarse para reducir lo
más posible sus consecuencias por medio de la inte-
rrupción del avance hacia la discapacidad.
En la actualidad las personas de 60 años de edad y
más constituyen poco más de la tercera parte de los pa-
cientes que examina el médico de atención primaria
(AP), recayendo precisamente en los prestadores de sa-
lud a nivel primario la responsabilidad de resolver 90%
de los problemas de salud crecientes que este segmento
poblacional presenta.
En el adulto mayor se aplican los tres tipos clási-
cos de prevención, sólo con algunas variantes en su
expresión:
• Prevención primaria. Modifica los factores de riesgo
para prevenir la presencia de enfermedades, donde se
adopta alguna acción específica para hacer que la per-
sona sea más resistente o que el ambiente sea menos
nocivo .
• Prevención secundaria. Tiene el objetivo de detectar
y retardar la enfermedad presente al igual que sus
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_22 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

efectos mediante la detección temprana y el trata-
miento adecuado.
o Prevención terciaria. Trata y minimiza las complicacio-
nes de una enfermedad una vez que ésta se presenta.
¿Qué permiten los servicios preventivos en las personas
mayores?
o Alcanzar y conservar un nivel óptimo de salud.
o Identificar a los individuos en riesgo.
o Detectar factores de riesgo, enfermedades crónicas y
disfunciones, aun en etapas sub clínicas, que permi-
tan realizar intervenciones de salud que eviten la apa-
rición al máximo de posible incapacidad.
o Evaluar la magnitud de la enfermedad y de la disfun-
ción.
o Seleccionar racionalmente el tratamiento y otras in-
tervenciones de salud tomando en cuenta no sólo la
entidad, sino las capacidades funcionales presentes y
futuras de estos individuos.
¿Por qué necesita un enfoque especial la prevención en
las personas mayores?
o Suelen tener varias patologías al mismo tiempo, aun-
que algunas se encuentren en estado latente.
o Un síntoma puede expresarse lejos del órgano lesio-
nado.
o La presentación atípica de enfermedad es mucho
más común y los cuadros clínicos pueden estar en-
mascarados.
o Cualquier queja o anomalía suele deberse a enferme-
dad y no a un cambio normal.
o La enfermedad suele expresarse de manera temprana
ante un daño a veces leve.
o Si no se le cuestiona sobre determinados síntomas, la
persona puede no referidos por considerados nor-
males para su edad.
o La función o la capacidad funcional es el mejor indi-
cador del estado de salud de los AM.
¿Qué elementos deben ser tomados en cuenta en una
medicina preventiva para adultos mayores?
o Debe ser individualizada.
o Centrada no sólo en la enfermedad; también debe
cubrir la fragilidad, los accidentes y los problemas
psicosociales.
o En este grupo se considera que la prevención secun-
daria y terciaria son más importantes. Sin embargo,la
evidencia demuestra que la prevención primaria tam-
bién es muy útil.
o Los problemas son complejos y puede determinar
acciones en varios escalones preventivos o en un es-
calón diferente al que se indica en otras edades.
o Problemas de salud usualmente relacionados con
otros problemas sociales, económicos o emociona-
les, entre otros; es decir, un problema puede tener
varias lecturas.
o Las medidas sanitarias por sí solas no suelen ser efi-
cientes en la consecución de una medicina preventiva
eficaz, sino que se acompañan de medidas de carácter
social, de empoderamiento, político y económico.
o La acción del ciclo de vida y los factores a los que el
adulto mayor fue sometido durante el mismo (emba-
razo, niñez, adultez joven) deben ser tomados en
cuenta.
o Las acciones de salud pública deben estar dirigidas a
fortalecer la capacidad funcional del mayor y contri-
buir a un envejecimiento digno.
En este capítulo se hará énfasis en tres componentes bá-
sicos de la medicina preventiva en AM:
o Examen periódico de salud.
o Asesoramiento y consejería.
o Inmunizaciones.
% Examen periódico de salud
La mayoría de las autoridades sanitarias recomienda un
examen periódico de salud a las personas mayores su-
puestamente sanas al menos una vez al año. La Acade-
mia Americana de Medicina Familiar, el Grupo de Tarea
sobre Servicios Preventivos de Estados Unidos y la
OPS/OMS han hecho recomendaciones sobre los as-
pectos que deben incluirse en este examen.
Examen clínico
Dentro de esta evaluación las autoridades coinciden en
recomendar un examen clínico que tome en cuenta un
grupo de aspectos que pueden ser de vital importancia
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2 Promoción de la salud y medicina preventiva
a estas edades. El examen clínico necesita el tiempo
apropiado para realizarse y deben revisarse, además de
la evaluación clínica tradicional, algunos aspectos esen-
ciales en las personas mayores.
La mayoría de estos aspectos especiales son descri-
tos y recomendados en el segundo acápite de este exa-
men periódico (Pesquísaje de enfermedades crónicas
no transmisibles [ECNT] y factores de riesgo) o en el
tercero (Pesquisaje de condiciones geriátricas). Sin em-
bargo, existen otros que deben ser tomados en cuenta
durante la evaluación clínica, entre ellos:
Autopercepción de su salud
• Uso de medicamentos¡ automedicación¡ reacciones
adversas a medicamentos¡ abandono terapéutico.
• Presencia de dolor.
• Trastornos del sueño.
• Signos de abuso y maltrato.
• Apoyo familiar y social.
• Estado nutricional (peso, talla, determinación de
!MC).
• Búsqueda de soplos carotídeos e hipotensión ortos-
tática.
• Estado de los pies.
Pesquisaje de enfermedades crónicas no
transmisibles (ECNT) y sus factores de riesgo
Los AM sufren, más que cualquier otro grupo etáreo, de
una mayor prevalencia de ECNT, mayor presencia de
pluripatología y la presentación "atípica" de estas enfer-
medades. Esto, sumado a que los pacientes no refieren
usualmente estos problemas de forma espontánea, hace
importante la búsqueda activa de estas entidades. A
continuación se mencionan las principales ECNT so-
bre las que se recomienda inquirir en el pesquisaje de
salud a estas edades.
Tensión arterial. El estudio SABE encontró una prevalen-
cia de hipertensión arterial en la población de adultos
mayores de América Latina de 46% de la muestra, lo
cual se traduciría en cerca de 48 millones de ancianos
hipertensos en la región, dos tercios de ellos mujeres.
Sin embargo, este mismo estudio demostró que 40% de
en las personas adultas mayores 23_
los hipertensos encuestados en ciudades no habían
tenido una consulta de atención primaria en los últimos
12 meses.
La mayoría de las autoridades sanitarias recomien-
dan que la tensión arterial sea evaluada al menos una
vez al año durante el examen periódico de salud en per-
sonas mayores sin antecedentes de hipertensión arte-
rial. Los criterios para el diagnóstico de hipertensión
arterial son los mismos del adulto joven.
La hipertensión arterial sistólica aislada (tensión
arterial sistólica mayor de 140 mmHg con tensión días-
tólica normal) es factor de riesgo vascular y conlleva te-
rapéutica antihipertensiva.
Glucemia. La diabetes, sobre todo la de tipo 2 (que pue-
de calificarse como enfermedad, síndrome o factor de
riesgo), se manifiesta de manera oligosintomática, tiene
curso crónico, coexiste de forma habitual con muchas
otras enfermedades incidentes, potenciándose mutua-
mente sobre varios órganos y sistemas, teniendo severas
repercusiones sobre su funcionamiento. Su atención
requiere trabajo en equipo de varias disciplinas y de di-
ferentes niveles asistenciales (desde los agudos a los de
larga duración) y su evolución está influida en particular
por factores sociales.
Los adultos mayores con diabetes corren un riesgo
especialmente alto de enfermar, de sufrir enfermedad
vascular cerebral, lesiones visuales, enfermedad renal,
amputación de miembros, depresión, polifarmacia y
aceleración del declive funcional. Si bien la diabetes
parece afectar a las personas sin importar su estatus so-
cioeconómico y educación, las personas de áreas pobres
y menor nivel académico se ven más afectadas.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad que puede
prevenirse o demorarse en su inicio y los individuos con
alto riesgo o en situación de riesgo pueden ser identifi-
cados con facilidad. Las intervenciones de tipo preven-
tivo que se dirijan al cambio de estilo de vida (baja de
peso, incremento de actividad física, etcétera) conllevan
beneficios importantes en la salud global de la pobla-
ción. El buen control glucémico (pre y posprandial),
aun con pequeños cambios en la HbA1c, representa
menor incidencia de complicaciones, incluso en edades
avanzadas.
_24 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
Las intervenciones posibles se pueden resumir
en:
• Los individuos con alto riesgo de desarrollo de dia-
betes deben tomar conciencia de los grandes benefi-
cios que se pueden obtener con la pérdida de peso,
incluso modesta, y el ejercicio físico (evidencia A).
• El tamizaje de diabetes debe hacerse en hombres y
mujeres 2:: 45 años, especialmente aquellos con
IMe 2:: 25 kg/rrr'. También considerar a sujetos
con !Me 2:: 25, más jóvenes y con factores de riesgo
adicionales (evidencia B).
• En aquellos con normoglucemia es razonable un
tiempo de tres años de intervalo entre cada tamizaje
(evidencia e).
• Una glucemia en ayunas y una prueba de tolerancia
oral a la glucosa son apropiados como método de ta-
mizaje. Una prueba positiva debe ser confirmada en
días posteriores.
• El paciente con "prediabetes" (trastorno de regula-
ción a la glucosa) debe ser aconsejado sobre activi-
dad física y pérdida de peso (evidencia A).
• El seguimiento y consejo son importantes para el éxi-
to (evidencia B).
• Debe prestarse especial atención al tratamiento apro-
piado de otros factores de riesgo cardiovascular (ta-
baco, hipertensión, dislipidemia) (evidencia A).
• Debe evaluarse al menos anualmente el estado de
los pies, la retina y la función renal en pacientes dia-
béticos.
Hiperlipidemia. El riesgo absoluto de coronariopatía au-
menta con la edad, llegando a ser la primera causa de
muerte en AM en varios lugares. Se estima que la pre-
sencia de hipercolesterolemia incrementaría 30 a 60%
la probabilidad de padecer enfermedad coronaria entre
los adultos mayores de 65 a 75 años, aunque en los ma-
yores de 80 años no se ha demostrado asociación. Ade-
más, el riesgo relativo de la hipercolesterolemia es
menor en los adultos mayores en relación con los adul-
tos de mediana edad. Sin embargo, el número total de
individuos (riesgo absoluto/beneficio absoluto) que se
beneficiaría a corto plazo de la reducción de los niveles
de colesterol es mayor entre aquellos de alto riesgo,
donde evidentemente se incluyen los AM.
Sin descuidar los estilos de vida saludables, en la
población general la prevención primaria con terapia
farmacológíca puede disminuir 30% el riesgo relativo
de padecer enfermedad coronaria y mortalidad por esta
causa. En la prevención secundaria (o en pacientes con
diabetes) el tratamiento debe ser más estricto, debién-
dose actuar a partir de niveles de colesterol total de
200 mg/lOO mI y de colesterol LDL por arriba de l30,
según el National Cholesterol Education Program
(NeEP) de Estados Unidos.
Las recomendaciones para tamizaje contemplan a
varones y mujeres asintomáticos mayores de 35 y 45
años, respectivamente. No hay límite de edad para ini-
ciarlo, aunque se debe considerar que si antes los valo-
res fueron normales, la probabilidad de incremento es
escasa después de los 65 años. Deben tener el tamizaje
todos los que padecen enfermedad coronaria.
Si bien hay muchas evidencias acerca de que la re-
ducción del colesterol en adultos conlleva una regresión
de ateroesclerosis, disminución de eventos coronarios y
mortalidad, la aplicabilidad de esta recomendación a los
adultos mayores muy mayores ("viejos-viejos") es con-
troversial y su cumplimiento debe ser individualizado
según el estado de fragilidad y discapacidad particulares.
El inicio del tratamiento en adultos mayores requiere
que el paciente tenga un pronóstico de vida activa del
número de años necesarios para que se produzca el
efecto beneficioso de éste, como mínimo. Este valor es
difícil de determinar en la práctica clínica, excepto para
los casos en que la presencia de importantes incapacida-
des funcionales o mentales desaconseja el tratamiento de
la hipercolesterolemia.
Debe considerarse, además, que valores de coleste-
rol totales muy bajos (menores de 140 mg/lOO ml) en
pacientes muy ancianos se han asociado a mayor morta-
lidad por neoplasias en mujeres, y mayor mortalidad
por otras causas en ambos sexos.
Cáncer de mama en mujeres. Aunque la mayoría de las muer-
tes por cáncer de mama ocurren en mujeres adultas ma-
yores, sólo 27% de las mujeres dijo haberse realizado una
mamografía en los últimos dos años en SABE.
Las autoridades sanitarias basadas en la evidencia co-
inciden en recomendar la realización de una mamografía
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2 Promoción de la salud y medicina preventiva
al menos una vez cada dos años, sobre todo en mujeres
menores de 70 años, si no hay antecedentes de cáncer
de mama, y si éstos existen, hacerla anualmente.
No hay evidencias a favor o en contra del examen
físico de mama o el auto examen. Éstos no sustituyen el
valor de la mamografía, pero en ausencia de posibili-
dad de mamografía pueden ser de utilidad en mujeres
mayores.
Cáncer de próstata. Descrito como "el cáncer más edad-
dependiente" es una de las neoplasias malignas más fre-
cuentes en el varón. Asimismo, 87.6% de las defunciones
por este cáncer se registran en la población mayor de 65
años y constituye una de las primeras causas de tumores
malignos. Sin embargo, sólo 3% de los varones muere
por cáncer de próstata debido a su lento crecimiento, y
se han descrito supervivencias (en su forma localizada)
a los cinco y 10 años, sin intervención terapéutica, de 98
y 87%, respectivamente.
El pesquisaje de este cáncer se basa en el tacto rec-
tal y el antígeno prostático específico (PSA). Sin embar-
go, la United States Preventive Services Task Force
(USPSTF) concluye que no hay suficientes evidencias
para recomendar a favor o en contra los pesquisajes de
rutina (como antígeno prostático de superficie [PSAJ y
el examen dígítal rectal) para reducir el riesgo de de-
sarrollar cáncer de próstata. Si bien los métodos son
eficaces para la detección, no han demostrado serlo para
mejorar los resultados de salud debido a la lenta evolu-
ción que suele tener esta patología, las complicaciones
de las maniobras diagnósticas invasivas y la gran canti-
dad de falsos positivos y negativos, sobre todo en adul-
tos mayores.
Las recomendaciones que hace la Sociedad Ameri-
cana de Cáncer implican la realización de un tacto rectal
y un PSA anual a partir de los 50 años de edad, siem-
pre y cuando la expectativa de vida sea superior a 10
años. Mencionan que se debe iniciar a los 45 años en
situaciones de mayor riesgo, como ser de raza negra o
tener familiares de primer grado jóvenes con antecedente
de cáncer de próstata. Asimismo, refieren que si luego de
tres repeticiones el PSA está por debajo de 2.5 ng/lOO
rnl, el intervalo de pesquisa puede ser cada dos años.
A favor del PSA se reporta una disminución en la
en las personas adultas mayores 25_
mortalidad de este tipo de cáncer en la era que inició
este examen auxiliar (hacia 1986), pero de hecho, para
los hombres entre 60 y 79 años las tasas de mortalidad
fueron más bajas que nunca desde 1950.
Recientemente, un panel sobre el tema propuso no
desarrollar pesquisaje activo en individuos mayores de
75 años. El razonamiento del resultado positivo pue-
de introducir más efectos negativos en el paciente desde
el punto de vista emocional que beneficios terapéuticos
concretos.
Cáncer de colon. Constituye una de las primeras causas
de muerte por cáncer en la región y su presentación
también está relacionada con la edad: su incidencia au-
menta a partir de los 65 años y 50% de casos se produce
en adultos mayores de 70 años. Si bien este tipo de cán-
cer se puede iniciar como carcinoma de novo, la mayo-
ría se produce a partir de pólipos adenomatosos.
La USPSTF recomienda la pesquisa en mayores de
50 años asintomáticos sin otros factores de riesgo para
la detección temprana del cáncer de colon (A), usando
métodos que se consideran aceptables (sangre oculta en
heces anual o sigmoidoscopia flexible o enema baritado
cada cinco años, o colonos copia cada 10 años). La Aso-
ciación Americana de Cáncer recomienda de manera
explícita el uso de la sangre oculta en heces más colo-
noscopia, mientras las otras organizaciones refieren
que la decisión de hacer una u otra prueba debe basarse
en las preferencias del paciente, su estado funcional, co-
morbilidades, riesgos del procedimiento y estructura
local.
Pesquisaje de condiciones geriátricas
En 1979, la OMS declaró: "En el proceso de evaluación
de una persona de edad que acude a los servicios sociales
o de salud, esfundamental identificar sus problemas en tér-
minos funcionales. Dichos problemas tendrán que definirse
esencialmente en relación con las actividades exigidas por
el ambiente [. .. ] es esencial, además, identificar los meca-
nismos causantes del problema, para poder establecer la
terapia:'
El uso de la función como herramienta básica en la
definición de la salud de las personas mayores ha sido
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_26 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
ampliamente validado, al igual que el método recomen-
dado para la evaluación integral de la persona mayor, la
llamada "evaluación geriátrica': Ambos aspectos son vis-
tos en otras áreas de esta obra; aquí sólo revisaremos
cómo usar esta herramienta en función de la medicina
preventiva en las personas mayores.
La evaluación geriátrica, definida como "una eva-
luación multidimensional, usualmente multidisciplinaria,
en la cual son descubiertos, descritos y explicados, si es posi-
ble, los múltiples problemas de las personas mayores, y se
catalogan los recursos y lasfuerzas de los mismos, se evalúa
la necesidad de servicios y se desarrolla un plan de cuidados
coordinados para concentrar las intervenciones en los pro-
blemas de la persona': Ésta puede tener objetivos impor-
tantes en medicina preventiva, a saber:
o Detectar la disfunción y la entidad que la provoca
de manera temprana, incluso en etapas subclíni-
cas, que permitan realizar intervenciones de salud
que eviten al máximo posible la aparición de inca-
pacidad.
o Evaluar la magnitud de la enfermedad y la disfunción.
o Seleccionar racionalmente el tratamiento y otras in-
tervenciones de salud, tomando en cuenta no sólo la
entidad sino las capacidades funcionales presentes y
futuras de estos individuos.
o Evaluar las necesidades de fuentes de apoyo que ten-
drán estos pacientes en la comunidad.
Cuadro 2-1. Tamizaje rápido de las condiciones geriátricas'
Problema Acción
Visión Dos acciones:
1. Pregunte: " ¿Tiene dificultad para ver la televisión,
leer o ejecutar cualquier actividad
de su vista?"
2. En caso afirmativo, evalúe al paciente
con el uso de corrección óptica
Audición Susurre en forma alterna en ambos oídos:
"¿Me escucha usted?"
o Conocer el efecto que tendrían estas intervenciones
en política de salud.
o Emitir pronósticos de salud.
Dos grandes inconvenientes se le han señalado para su
uso dentro de un set de evaluación preventiva de la sa-
lud: el tiempo necesario para su intervención y la
complejidad de algunas herramientas y procesos que
pueden hacer necesarios esfuerzos multidisciplinarios.
La geriatría ha trabajado en la búsqueda de herramien-
tas que venzan estos escollos, para la evaluación geriá-
trica en el pesquisaje de salud. Instituciones como la
Academia Americana de Medicina Familiar (www.
aafp.org/afp200021S/1089.html) y la OPS han reco-
mendado evaluaciones rápidas que permitan ya sea la
detección de problemas geriátricos o de trastornos de
la función, o ambos, y a partir de ahí, el uso de herra-
mientas más complejas para refinar y profundizar el
diagnóstico.
Se puede desarrollar un tamizaje rápido de las con-
diciones del paciente, para lo cual pueden funcionar va-
rias herramientas, como las presentadas en los cuadros
2-1 y 2-2. Se recomienda, sobre todo en caso de que se
considere necesario profundizar en el pesquisaje o en el
diagnóstico (o ambos) de las más importantes, la aplica-
ción de un grupo de herramientas de fácil uso y de alto
nivel de sensibilidad, y la especificidad en la búsqueda
de condiciones geriátricas.
Resultado positivo
Respuesta afirmativa e
incapacidad para leer
de la vida diaria a causa > 20/40 en
carta de Snellen
con una carta de Snellen
No responde
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2 Promoción de la salud y medicina preventiva en las personas adultas mayores 27_

Cuadro 2-1. Tamizaje rápido de las condiciones geriátricas' (continuación)

Problema Acción Resultado positivo

Movilidad de Tome el tiempo luego de pedir al sujeto: "Levántese de la silla, Incapaz de completar
piernas camine 5 m rápidamente, dé la vuelta y vuelva a sentarse" la tarea en 15 segundos
o menos

Incontinencia Dos partes: Respuesta afirmativa a

urinaria 1. Pregunte: "En el último año, ¿alguna vez se ha mojado al las dos preguntas
perder involuntariamente orina?"
2. En caso afirmativo, pregunte: "¿Ha perdido involuntaria mente
orina en al menos seis días diferentes?"

Nutrición, Dos partes: Respuesta afirmativa o

pérdida de 1. Pregunte: "¿Ha perdido involuntaria mente 5 kg o más en los peso < 45 kg
peso últimos seis meses?
2. Pese al paciente

Memoria Mencione tres objetos: árbol, perro y avión. Al cabo de un minuto Incapaz de recordar los
pida que recuerde los tres objetos mencionados tres objetos

Depresión Pregunte: "¿Se siente usted triste o deprimido?" Respuesta afirmativa

Incapacidad Seis preguntas: ¿Es usted capaz de: Respuesta negativa

física 1. ejecutar acciones pesadas como andar en bicicleta o caminar a cualquiera de las
rápidamente? preguntas.
2. realizar tareas pesadas en el hogar como lavar ventanas, pisos o
paredes?
3. salir de compras?
4. ir a lugares a donde tenga que tomar algún medio de
transporte?
5. bañarse solo, en tina o regadera?
6. vestirse sin ayuda alguna?

1 Modificado a partir de Moore AA, SuAl, "Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a screen instrument."

Am J Med, 1996;100:440-5. En: "10-minute screener for geriatric conditions", pág 137 de Reuben D, et al. Geriatrics at your fingertips. Ed
1998/99. American Geriatrics Society. Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc, 1998.

Cuadro 2-2. Escala Geriátrica de Evaluación Funcional (EGEF)

Instrucciones: defina cada apartado por la respuesta del paciente; si éste no coopera utilice la opinión
del cuidador responsable. Ante la duda entre apartados, marque el inferior.

o S-Perfectamente continente
O 4-Ha perdido ocasionalmente el control de la micción
Continencia O 3-lncontinencia urinaria, con limitaciones en su vida cotidiana
O 2-lncontinencia urinaria que le impide realizar su vida cotidiana
O 1-Doble incontinencia (urinaria y fecal) con pérdida de autonomía

(Continúa)
28 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

Cuadro 2-2. Escala Geriátrica de Evaluación Funcional (EGEF) (continuación)

o S-Se moviliza sin limitaciones tanto dentro como fuera del hogar
O 4-Alguna limitación en la movilidad, en particular con transporte público
Movilidad O 3-Dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana
O 2-Para movilizarse depende de la ayuda de otra persona
O 1-Se encuentra totalmente confinado a la cama o sillón

o S-No refiere trastornos del equilibrio

O 4-Refiere trastorno del equilibrio, pero no afecta su vida cotidiana
Equilibrio O 3-Trastornos del equilibrio, con caídas y limitación de la autonomía
O 2-Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana
O 1-La falta de equilibrio lo mantiene totalmente incapacitado

o S-Tiene visión normal (aunque para ello use lentes)

O 4-Refiere dificultad para ver pero esto no lo limita en su vida cotidiana
Visión O 3-Dificultad para ver, que limita sus actividades cotidianas
O 2-Problemas de la visión, le obligan a depender de otra persona
O 1-Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visión

o S-Tiene audición normal (aunque para ello use prótesis auditiva)

O 4-Refiere dificultad para oír pero esto no limita su vida cotidiana
Audición O 3-Dificultad para oír, con algunas limitaciones en la comunicación
O 2-Severos problemas de audición, que le limitan la comunicación
O 1-Sordo o aislado por la falta de audición

o S-No toma medicamentos (no considerar suplementos vitamínicos)

O 4-Usa menos de 3 de forma habitual
Uso de medicamentos O 3-Usa de 3 a S por más de un mes o indicados por varios médicos
O 2-Usa más de 6 medicamentos
O 1-Se automedica o no lleva control de los medicamentos que toma

o S-No refiere trastornos del sueño

O 4-Trastornos ocasionales del sueño; no tiene necesidad de somníferos
Sueño O 3-Debe usar somníferos para lograr el sueño que lo satisfaga
O 2-Pese al uso de psicofármacos mantiene trastornos del sueño
O 1-Trastornos severos del sueño que le impiden realizar su vida diaria

o S-Se mantiene usualmente con buen estado de ánimo

O 4-Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda
Estado emocional O 3-Trastornos emocionales le obligan al uso de psicofármacos
O 2-Mantiene limitación por trastornos emocionales aun con tratamiento
O 1-Los trastornos emocionales lo incapacitan; intento o idea suicida

o S-Buena memoria. Niega trastornos de la misma

O 4-Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades diarias
Memoria O 3-Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su vida
O 2-Trastornos de memoria le hacen dependiente parte del tiempo
O 1-La pérdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y dependiente
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2 Promoción de la salud y medicina preventiva en las personas adultas mayores 29

Cuadro 2-2. Escala Geriátrica de Evaluación Funcional (EGEF) (continuación)

o S-Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades

O 4-Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasión
Situación familiar O 3-EI apoyo familiar está restringido a situaciones de crisis
O 2-EI apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis
O 1-Ausencia o abandono familiar total

O S-Buena relación social. Apoyo total por vecinos o amigos, o ambos

O 4-Buena relación social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos
Situación social O 3-Relación social limitada. El apoyo se limita a crisis
O 2-Relación social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos o amigos, o de ambos
O 1-Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos

O S-Niega problemas económicos

O 4-Sus ingresos cubren sus necesidades básicas, pero no otras
Situación económica O 3-Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades básicas
O 2-Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades básicas
O 1-Depende económicamente de la asistencia social

O S-Es independiente, activo y está satisfecho de la vida que lleva

O 4-lndependiente, alguna limitación funcional para sentirse satisfecho
Estado funcional global O 3-Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros
O 2-Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona
O 1-Está totalmente incapacitado; exige cuidados constantes

AVD, actividades de la vida diaria. Se consideran como actividades básicas (ABVD) las más elementales, bañarse,
vestirse, ir al baño, movilizarse, la continencia y la alimentación; como actividades instrumentadas (AIVD), hablar
por teléfono, movilizarse fuera del hogar, hacer compras, prepararse los alimentos, hacer tareas hogareñas o
manuales, tomar sus medicinas y manejar su dinero.

Asesoramiento y consejería dejar de fumar, aunque cuando lo hacen generalmente

La consejería es una herramienta útil en el trabajo pre-
ventivo en todas las edades, pero particularmente tam-
bién lo es en personas mayores¡ desafortunadamente su
uso no está tan extendido como se recomienda y se ne-
cesita. Las autoridades sanitarias y de seguridad social
no respaldan con tiempo y recursos financieros esta ac-
tividad, y los médicos y personal de salud no han recibi-
do la preparación necesaria para ello.
Además, las personas mayores probablemente ne-
cesiten, por varias razones ya descritas, mayor cantidad
de tiempo para este esfuerzo. Estudios demuestran que
las personas de edad son pesimistas sobre su capacidad
para abandonar el tabaco, teniendo menos tendencia a
tienen más éxito.
Especialmente asociado al manejo de las enfer-
medades crónicas, han surgido numerosas experien-
cias de autocuidado que han brindado evidencias
importantes de mejoramiento en el manejo de las mis-
mas y de sus factores de riesgo por parte de los pa-
cientes.
En las recomendaciones para la mejora de la cali-
dad de vida, como evitar las caídas (cuadro 2-3), tras-
tornos cognitivos (cuadro 2-4), nutrición (cuadro
2-5), actividad física (cuadro 2-6), cuidados de los
pies (cuadro 2-7) o golpe de calor (cuadro 2-8), se han
desarrollado y están disponibles numerosas herra-
mientas para la consejería en personas mayores.
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_30 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

Cuadro 2-3. Caídas: es posible evitarías

Las caídas representan un problema de salud que se incrementa con la edad. Esto se debe a que con el paso de
los años se producen cambios en la vista, los oídos, la fortaleza de los músculos, la coordinación y los reflejos.
Empero, cuidándose y manteniendo una vida activa y ágil, es posible prevenir las caídas.

Mensajes

1. Retire los objetos con que pueda tropezar (pape- 5. Mejore la iluminación de su hogar. Ponga interrup-
les, libros, ropa, zapatos) de las escaleras y los tores de luces nocturnas cerca de la cama.
lugares por donde usted camine. Quite las alfom- 6. Use zapatos que le den buen apoyo al caminar y
bras pequeñas del piso o utilice una cinta adhesiva que sean cómodos.
de doble cara para fijarlas. 7. Mantenga el teléfono cerca de la cama.
2. Mantenga las cosas que usted usa en lugares que 8. Coma bien: rico, variado y sano. Los alimentos ri-
pueda alcanzar con facilidad, sin necesidad de su- cos en calcio son excelentes para los huesos, por
birse en un banco. eso tome leche, yogur, sardina en aceite, espinaca,
3. Instale barras de apoyo a cada lado del inodoro, la y expóngase al sol en las mañanas.
bañera o ducha. 9. Hágase un examen de la vista y de la audición una
4. Use una alfombra de caucho en la bañera y en el vez al año. Examine sus huesos una vez al año.
piso de la ducha. Instale barandas en las escale- 10. Tome únicamente los medicamentos que el médi-
ras. co le indique.

Cuadro 2-4. Mantenga su memoria

Se ha demostrado que el cerebro se beneficia con la actividad. Las personas con mayor nivel académico y
actividad mental están más protegidas del deterioro cognitivo. Todos pensamos que con el envejecimiento la
memoria se pierde y aparecen los olvidos, pero esto no es cierto. Entrene para evitarlo.

Mensajes

1. Organizarse y seguir ciertas rutinas diarias le bene- 4. Ejercite conocimientos básicos como el abeceda-
ficiará al tener que recordar objetos y circunstan- rio y las tablas de multiplicar.
cias vitales. 5. Use la mano no dominante para realizar activida-
2. Use una agenda con calendario para recordar des rutinarias.
sus actividades más importantes. Cuando respon- 6. Lea en voz alta.
da una llamada, trate de reconocer a la persona que 7. Al pagar en el supermercado, o cuando vaya al
le habla. Repita los nombres de las personas que ha banco, saque la cuenta antes de llegar a la caja.
conocido recientemente y de los lugares que ha vi- 8. Evite situaciones de estrés y ansiedad.
sitado. 9. Aprenda algo nuevo que atraiga su interés (pintu-
3. Lea diariamente el periódico y trate de hacer un ra, armar rompecabezas, música).
resumen mental de las principales noticias. Mire 10. El interés y la motivación son necesarios para apren-
una película y explique la trama a quien no la haya der y recordar. Intente escribir su historia, redacte
visto. un cuento o transmita lo que sabe a los demás.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2 Promoción de la salud y medicina preventiva en las personas adultas mayores 31

Cuadro 2-5. Nutrición

La alimentación y nutrición sana, mediante una dieta equilibrada con base en el consumo de alimentos sanos y
naturales en cantidad adecuada, contribuyen a mejorar su salud y tener un peso adecuado para prolongar los
años activos.

Mensajes

1. Coma porciones de tamaño moderado. 7. Beba un mínimo de 2 L de líquido por día (agua,
2. Consuma diariamente en todas las comidas verdu- té, jugos). Evite las bebidas azucaradas o ricas
ras y frutas de la estación. Utilice condimentos na- en calorías.
turales, como ajo, cebolla o chile (aji), 8. Disfrute el ritual de cada comida y coma sin
3. Realice de cuatro a seis comidas diarias. Evite los apuro y en compañía. Transmita sus tradicio-
ayunos prolongados y comer en exceso fuera de nes alimentarias sanas a su núcleo familiar y
las comidas. social.
4. Incluya lácteos y sus derivados en su alimentación; 9. Seleccione una dieta balanceada; evite la comi-
prefiera sobre todo los bajos en grasas. da chatarra y sujetarse a regímenes estrictos.
5. Utilice la sal con moderación y limite el consumo 10. Cuide su dentición y realice visitas periódicas al
de azúcar. odontólogo.
6. Elija aceite crudo (de oliva) y evite la grasa de ori-
gen animal (manteca, mantequilla).

Cuadro 2-6. La actividad física da vida

La actividad física es uno de los pilares más importantes a cualquier edad, si bien es especialmente benéfica
para las personas mayores. Existen importantes evidencias científicas de que es un medio para prolongar la vida
y mejorar su calidad, además de mantenerse independientes y funcionales.

Mensajes

1. Haga agradable su programa de actividad física; 6. Su programa de ejercicio físico debe comenzar de
elija la que le guste. La caminata diaria, baile, jardi- acuerdo a su capacidad individual. No se preocu-
nería o un programa de ejercicio físico pueden ser pe: poco a poco esta capacidad aumentará.
su elección. 7. Haga social esta actividad; motívese a realizarla en
2. Incorpore 30 min de actividad física en su rutina grupos, con familiares o amigos. Será más fácil
diaria; hágala parte de su vida. ayudarse mutuamente.
3. Utilice ropa y calzado cómodos para realizar ejerci- 8. Realice actividad física en condiciones agradables
cio. No necesita nada especial para hacerlo. de temperatura.
4. Antes de comenzar cualquier rutina de ejercicio 9. Beba agua antes y después de practicar cualquier
físico se recomienda hacerse una evaluación mé- tipo de actividad física. No realice ejercicio físico
dica. después de haber comido.
5. El programa de ejercicio debe comenzar de mane- 10. No hace falta sentir dolor para que el ejercicio físi-
ra gradual y progresiva y con precalentamiento de co sea efectivo. Si lo requiere, busque ayuda para
3 a 5 min con ejercicios de estiramiento. tener un programa individualizado.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_32 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

Cuadro 2-7. Tener pies sanos da seguridad

Los pies son un indicador del estado de salud de las personas mayores. Muchas veces se olvida que los pies
envejecen con el resto del organismo y no se cuidan como es debido. Tener pies sanos garantiza autonomía y
seguridad.

Mensajes

1. Lávese los pies todos los días con agua tibia y jabón;
séquelos meticulosamente con una toalla suave.
2. Ventile los espacios entre los dedos y debajo de
los mismos.
3. Use medias de tamaño adecuado, de algodón o
lana, sin ligas elásticas o apretadas y cámbielas
diariamente.
4. Use zapatos cómodos. Alterne el uso de los mis-
mos. Elijas las puntas redondas, suelas antidesli-
zantes, tacón de 1 a 2 cm, de base ancha.
5. Para cortarse las uñas de los pies primero sumerja
los pies en agua tibia durante 10 min y realice el
corte de forma recta. Sería mejor que el corte se lo
realice un familiar o el podólogo.
6. Realice ejercicio saludable para los pies caminan-
do sobre lugares seguros como el pasto, la arena
y las alfombras.
7. El agua tibia es buena para remojar los pies cuan-
do éstos están cansados y adoloridos. Use una cre-
ma hidratante aplicando suaves masajes en la zona
del talón para hidratarlo y evitar la dureza.
8. Si los dedos de los pies están muy pegados, colo-
que algodón o lana entre ellos para evitar el roce.
9. Tenga pendiente los cambios de coloración, de
forma y consistencia de las uñas. Visite con fre-
cuencia al podiatra.
10. Ver el cuadro 2-8.

Cuadro 2-8. Evite el golpe de calor

Las personas adultas mayores son el grupo de edad que junto con los niños son más susceptibles a los eventos
de calor excesivo. Esto se puede producir cuando las temperaturas son superiores a los 40°C y tiene como reto
principal que muchas veces los mayores sienten los síntomas cuando el problema está muy avanzado.

Mensajes

1. Ingiera más líquidos sin importar el tipo de activi-
dad o esperar estar sediento.
2. Evite bebidas con cafeína, alcohol o muy azuca-
radas.
3. No se exponga al sol demasiado tiempo o en horarios
en que los rayos solares llegan más verticalmente.
4. Trate de mantenerse en habitaciones ventiladas.
5. Reduzca la actividad física cuando el calor es exce-
sivo o en locales cerrados. Ingerir al menos dos
vasos de líquido por hora en estas circunstancias.
6. Descanse con frecuencia a la sombra.
7. Use ropa ligera, holgada y de colores claros.
8. No permanezca en el interior de vehículos estacio-
nados al solo cerrados.
9. Tome una ducha o baño con agua fresca varias ve-
ces al día.
10. Tenga presentes los factores que aumentan la
producción de calor (ejercicio físico, fiebre, hiper-
tiroidismo, consumo de drogas) y la absorción de
calor (viviendas calurosas, trabajos en ambien-
tes calurosos) o que interfieren con la pérdida de
calor (temperaturas ambientales elevadas, alco-
holismo, diabetes, humedad ambiental elevada,
ropa inadecuada).
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2 Promoción de la salud y medicina preventiva
% Inmunizaciones
En especial, las autoridades sanitarias recomiendan para
las personas mayores las siguientes vacunas:
Vacuna antigripal. En Estados Unidos, en prome-
dio, cada año entre S y 20% de la población contrae
gripe, más de 200 000 personas son hospitalizadas por
complicaciones de la gripe, y unas 36 000 mueren a
causa de la misma enfermedad. Según la investiga-
ción, 69% de las personas mayores no fueron vacuna-
das contra la influenza. Se recomienda vacunar a todas
las personas de 60 años de edad en adelante, y tener en
cuenta que en las instituciones de cuidados a largo plazo
también los trabajadores deben recibir esta inmunización.
Debe administrarse cada año, en otoño (0.5 ml por
vía intramuscular).
Contraindicaciones:
• Personas con alergia marcada al huevo de gallina.
• Aquellas que en el pasado han tenido una fuerte reac-
ción a la vacuna contra la gripe.
• Individuos que anteriormente contrajeron el síndro-
me de Guillain-Barré.
• Los sujetos con una enfermedad moderada o grave,
acompañada de fiebre, deben esperar hasta que se ali-
vien los sintomas para vacunarse.
Vacuna antineumococica. Se aplica contra Streptococcus
pneumoniae, bacteria que causa meningitis al igual que
neumonía en AM y personas con padecimientos cróni-
cos. Explica de 10 a 25% de todas las neumonías¡ la tasa
de infección empieza a aumentar a los SOaños y se ele-
va de forma brusca hacia los 80 años.
Debe administrarse (0.5 ml por vía subcutánea o
intramuscular) a todos los adultos mayores, al menos
una vez en la vida¡ la duración de su efectividad se
calcula en 15 años. Puede ser necesaria la revacunación
en el anciano de alto riesgo, caracterizado por trastornos
cardiopulmonares crónicos, diabetes mellitus, nefropatía,
en las personas adultas mayores 33
mieloma múltiple, cirrosis hepática, enfermedad de Hod-
gkin, alcoholismo y trastornos asociados con inmuno-
supresión.
Vacuna antiieiánica. Se hace necesaria si no ha existi-
do inmunización, ésta es dudosa o imprecisa, o han
pasado más de 10 años desde la última dosis. En este caso
se recomienda un programa completo de inmunización
con tres dosis de toxoide tetánico y diftérico combinados,
las dos primeras con separación de un mes y la siguiente
entre seis a 12 meses después de la primera dosis.
Los AM deben recibir un refuerzo de este toxoide
tetánico (0.5 ml por vía intramuscular) como mínimo
una vez cada 10 años.
Conclusiones
La esperanza de vida de los seres humanos aumentó de
manera notable en el siglo xx, especialmente en las per-
sonas de mayor edad. Todavía existen capacidades para
que la esperanza de vida se incremente, y muchas de ellas
dependen de forma considerable de los esfuerzos que se
hagan en promoción de salud y medicina preventiva.
La calidad de vida asociada a la salud no ha tenido
la misma mejoría, especialmente en los países en desa-
rrollo. La promoción de estilos de vida saludable tiene
una gran reserva de oportunidad en las personas de ma-
yor edad para aumentar su esperanza de vida en salud¡
esto, asociado a estrategias en la prevención y la recupe-
ración de la salud, ha aportado evidencias que apoyan la
posibilidad de reducir la morbilidad y la díscapacídad, y
mejorar de forma apreciable la llamada esperanza de
vida libre de discapacidad.
Las estrategias deberán obtener un máximo resul-
tado trabajando en todo el ciclo de vida, pero aun en
edades avanzadas pueden obtenerse resultados alenta-
dores. Esto significa que mientras más temprano se ini-
cie, será mejor, sin perder de vista que nunca es tarde
para empezar.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_34 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
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World health report 2004 statistical annex. http://www.who.int/
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

Envejecimiento
demográfico en México.
Principales causas
y características

CarIa Pederzini Vil/arreal

~ ¿Qué es el envejecimiento
poblacional?

El envejecimiento poblacional es un proceso gradual

en el que la proporción de adultos y ancianos aumenta en
una población, mientras disminuye la proporción de ni-
ños y adolescentes, ocasionando un aumento de la edad
mediana de la población. Al igual que el enorme creci-
miento poblacional que tuvo lugar en el mundo durante
el siglo xx, el envejecimiento poblacional es una conse-
cuencia del fenómeno que se ha denominado "transi-
ción demográfica':
El envejecimiento representa un triunfo de los
avances médicos, sociales y económicos sobre la enfer-
medad. El hombre ha ido ganando batallas ante su pro-
pia naturaleza que le han permitido ir añadiendo años
de vida.
Sin embargo, el envejecimiento también presenta
una serie de retos a los sistemas de aseguramiento y de Contenido
pensiones y pone en cuestionamiento a los actuales sis-
temas de apoyo. • ¿Qué es el envejecimiento poblacional?

• ¿Por qué surge el envejecimiento?

• Principales retos del envejecimiento
~ ¿Por qué surge el envejecimiento?
• Diferentes formas de envejecer

En el curso del siglo xx la población del mundo pasó de 1.6 • El caso de México
a 6.3 miles de millones de personas. Esta extraordinaria • Definiciones

3S
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_36 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
expansión resultó de la brecha ampliada entre las tasas
de mortalidad que venían cayendo y las tasas de fecun-
didad que cayeron pero mucho más lentamente. Los
periodos sucesivos para el aumento de mil millones de
habitantes en la Tierra se fueron haciendo más cortos:
130 años para llegar a 2000, 30 años para 3000, 14
años para 4000, 13 años para S 000, Y 11 años para
6000. Este tiempo cada vez más corto resulta de la base
cada vez más grande, así como de las tasas crecientes de
crecimiento poblacional que llegó hasta 2.1 % anual en
el periodo de 1965-1970. Después de 1970 se ha veni-
do reduciendo la tasa de crecimiento de la población y,
por lo tanto, se proyecta que el periodo para la acumu-
lación de mil millones de personas volverá a incrernen-
tarse.
El crecimiento sostenido de la esperanza de vida ha
sido el factor más importante para la determinación del
alto crecimiento poblacional en los pasados ISO años.
Las altas tasas de mortalidad que limitaban el creci-
miento de la población en los países occidentales co-
menzaron a disminuir a principios del siglo XIX y a bajar
de forma acelerada durante la segunda mitad del mismo
siglo. En diferentes momentos, aunque por lo general
algunos años después y por razones que todavía están
debatiéndose, los padres empezaron a limitar el tama-
ño de sus familias y las tasas de natalidad de los diferen-
tes países empezaron a bajar. El proceso europeo de
transición demográfica ya estaba bastante avanzado en
los albores del siglo xx, aunque en la mayoría de los paí-
ses del este y del sur de Europa la fecundidad no había
comenzado a bajar y las poblaciones todavía estaban
creciendo con rapidez.
A medida que avanzaba el siglo xx, las tasas de cre-
cimiento de la población se fueron reduciendo. A pesar
de que la esperanza de vida se prolongó de forma sus-
tancial durante este periodo, muchos países industriali-
zados han alcanzado ya tasas de crecimiento poblacional
de cero. Esto se debe fundamentalmente a que la tasa
global de fecundidad se encuentra por debajo de 2.1 hi-
jos por mujer que es la tasa de remplazo. En algunos ca-
sos, la fecundidad ha alcanzado niveles tan bajos que
incluso se pronostican reducciones en el tamaño de la
población.
En la antigüedad las tasas de natalidad y de morta-
lidad presentaban niveles relativamente altos que ha-
cían que se compensaran entre sí, provocando que el
ritmo de crecimiento de la población fuera muy bajo.
Las precarias condiciones materiales en las que vivía la
población, el incipiente conocimiento sobre los facto-
res que producen las enfermedades, así como la falta de
servicios médicos desarrollados, llevaban a que el esta-
do de salud de la población fuera muy frágil. En esta
etapa (etapa 1) la esperanza de vida de la población al-
canzaba apenas los 30 años. Si la tasa de natalidad no
hubiera sido tan alta, prácticamente la población habría
desaparecido.
En la siguiente etapa (etapa 2) de la transición de-
mográfica, la tasa de mortalidad comienza a bajar fun-
damentalmente por dos razones: la primera es que se da
un mejoramiento de las condiciones de vida de la po-
blación. Ésta empieza a tener acceso a mejores condi-
ciones materiales de vivienda, mejor alimentación y
mejor vestimenta; la segunda es que se empiezan a di-
fundir algunos conocimientos que se relacionan con las
condiciones de salud. Un ejemplo de estos conocimien-
tos básicos es saber cómo los gérmenes actúan en la pro-
pagación de las enfermedades. Este descenso de la
mortalidad se da de manera muy rápida básicamente
porque las innovaciones tecnológicas y médicas son fá-
ciles de adaptar. Una de estas innovaciones fue lavarse
las manos antes de manejar los alimentos, que tuvo un
efecto muy rápido sobre la salud de la población.
Las tasas de natalidad, en cambio, responden con
mucho más lentitud. El comportamiento reproductivo
está determinado por fuerzas mucho menos fáciles de
cambiar en el corto plazo puesto que se relacionan con
el contexto social, cultural y religioso de la población.
De aquí que, a pesar del cambio que se da en la mortali-
dad, las tasas de natalidad se mantengan constantes por
más tiempo y cuando empiezan a descender lo hacen de
manera mucho más lenta.
La brecha que surge entre las tasas de mortalidad y
las de natalidad provoca un crecimiento explosivo de la
población que se expresa de forma más contundente en
los países en vías de desarrollo en donde los cambios
en la mortalidad provienen de fuera y se adaptan aun
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3 Envejecimiento
más rápidamente, provocando un retraso mayor en el
comportamiento de la natalidad.
La etapa 3 de la transición demográfica se presen-
ta cuando la tasa de natalidad también se reduce y se
da un cierre de la brecha entre natalidad y mortalidad.
En esta etapa el crecimiento poblacional continúa
siendo alto, aunque decreciente.
En la etapa 4 las tasas de natalidad y mortalidad
vuelven a estar a niveles muy similares, fluctuando a
un nivel relativamente bajo y provocando que el creci-
miento poblacional casi desaparezca.
El alargamiento de la esperanza de vida que provo-
ca la caída de la mortalidad, así como la menor presen-
cia de niños y jóvenes que provoca la caída en la
fecundidad, lleva a que el porcentaje de personas mayo-
res se vaya incrementando.
De hecho, como resultado del fenómeno de transi-
ción demográfica se estima que entre 2010 y 2020, por
primera vez en la historia de la humanidad, la cantidad
de personas de 65 y más años en el mundo va a ser ma-
yor que la de niños menores de cinco años. Para el año
2050 los mayores de 65 representarán más de 15% de la
población mundial.
% Principales retos
del envejecimiento
El envejecimiento representa el triunfo de los avances
médicos, sociales y económicos sobre la enfermedad y
los accidentes que han limitado la esperanza de vida de
la humanidad por miles de años. Sin embargo, una po-
blación envejecida significa una serie de retos que de-
ben ser enfrentados por la sociedad.
Uno de estos retos es que los costos de salud, el cui-
dado de largo plazo y las pensiones de las personas ma-
yores llevan a un crecimiento significativo en el gasto
público. Este incremento puede llevar a reducciones en
el ritmo de crecimiento económico de algunos países.
Para enfrentar tal situación, algunos países han iniciado
cambios en la edad de retiro como una manera de ate-
nuar el impacto del cambio en la estructura por edad de
la población sobre el gasto público.
demográfico en México. Principales causas y características 37
Otro de los retos importantes del envejecimiento
es que como resultado del mismo se da un cambio en el
predominio de enfermedades infecciosas y parasitarias
sobre las enfermedades crónicas no transmisibles. En
2002 se estimaba que las enfermedades no transmisi-
bles representaban 85% de la carga de la enfermedad en
países de altos ingresos y 44% en países de ingresos ba-
jos y medios. Para el año 2030 las proyecciones son de
89 y 54%, respectivamente (Nationallnstitute on Aging,
2007). Estas predicciones derriban el mito de que las
enfermedades no transmisibles son enfermedades de la
riqueza y ponen en el centro de la atención a los países
con más bajos ingresos que tendrán que movilizar y des-
tinar recursos a enfermedades no transmisibles mien-
tras que todavía luchan contra la alta prevalencia de
enfermedades contagiosas y parasitarias.
El cambio en la estructura familiar es uno de los fe-
nómenos que acompaña el cambio demográfico. En la
actualidad los adultos mayores cuentan con hijos,
nietos y hermanos que los cuidan o acompañan. Sin
embargo, debido a la caída en la fecundidad, las genera-
ciones futuras contarán con menos familiares que los
apoyen cuando envejezcan. Además, otras tendencias
demográficas como el aumento en los divorcios, el in-
cremento en los hogares monoparentales, la cantidad
de personas que han decidido no tener hijos, etc., pueden
hacer que cambie la situación de los adultos mayores
en el futuro y se dificulte más el apoyo familiar.
Una de las preocupaciones más grandes que ha pro-
vocado el envejecimiento se refiere a la cantidad de per-
sonas en el mercado de trabajo en relación con las
personas retiradas. Las rutas que toman los trabajadores
hacia el retiro varían de un país a otro.
% Diferentes formas de envejecer
La transición demográfica presenta algunas diferencias
entre los países desarrollados y los países en desarrollo.
En estos últimos la transición demográfica se inicia en el
siglo xx. Debido a que la innovación tecnológica que
permite la disminución de las tasas de mortalidad se ge-
nera en los países desarrollados y se adopta con facilidad
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_38 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
en los países en desarrollo, la disminución de la tasa de
mortalidad en estos últimos se da en un lapso mucho
más corto (50 años versus 150).
En cambio, debido a que la fecundidad depende
más de cambios en el comportamiento de las personas y
menos de factores exógenos, el periodo que media entre
la declinación de las tasas de mortalidad y las tasas de
natalidad es mucho más prolongado en los países en
desarrollo, y la tasa de crecimiento poblacional alcanza
niveles muy elevados.
La manera en que se da el crecimiento poblacional
durante la etapa de la transición demográfica determina
la manera en que se va presentando el fenómeno del en-
vejecimiento en los diferentes países. Los países euro-
peos que tuvieron un crecimiento poblacional mucho
más gradual también han experimentado el envejeci-
miento de manera paulatina. Los países en desarrollo
que tuvieron un crecimiento poblacional explosivo se
volverán viejos repentinamente. Las grandes cohortes
que nacieron durante la etapa de veloz crecimiento po-
blacionalllegarán a las edades maduras.
* El caso de México
En México también se ha observado el fenómeno de la
transición demográfica. El inicio de este proceso se pue-
de ubicar alrededor de la década de 1930, cuando em-
pieza a descender la tasa de mortalidad. La esperanza de
vida de los mexicanos en dicha década se calculaba en
35.5 años para los varones y 37 años para las mujeres
(Gómez de León y Partida, 2001). La acelerada reduc-
ción de la mortalidad, junto con la persistencia de eleva-
dos niveles de natalidad, trajo consigo un periodo
caracterizado por un elevado crecimiento demográfico
que se hizo todavía más intenso, ya que antes de empe-
zar a reducirse, la natalidad se incrementó como resulta-
do de la mejora en las condiciones de vida de la
población mexicana. El nivel más alto de la fecundidad
se alcanzó en la década de 1960, cuando se calculaba
que se registraban 46 nacimientos por cada mil habitan-
tes y la tasa de crecimiento anual de población llegó a
3.5%. A partir de esa década la fecundidad de las mujeres
mexicanas se redujo de forma vertiginosa. Entre 1960 y
2000 la tasa global de fecundidad descendió de 7 a 2.4
hijos por mujer. La mortalidad, a su vez, seguía en des-
censo. La esperanza de vida de la población mexicana
aumenta de forma sostenida en la segunda mitad del si-
gloxx.
La mayor esperanza de vida en la población feme-
nina, fenómeno que se presenta en la gran mayoría
de los grupos poblacionales, explica que el porcenta-
je de mujeres siempre será más alto entre los grupos de
mayor edad. Entre la población mexicana de 60 a 64
años hay casi 90 varones por cada 100 mujeres: este va-
lor continúa disminuyendo conforme se avanza en la
edad y llega a alrededor de 80 varones por cada 100 mu-
jeres en el grupo de 75 a 79 años. Debido a esta dinámi-
ca, de los 6.9 millones de adultos mayores que tenía el
país en el año 2000, 3.2 millones eran varones y 3.7 mi-
llones mujeres.
Es importante destacar que en todas las entidades
de México se está dando el fenómeno del envejecimien-
to. Sin embargo, los ritmos diferentes del envejeci-
miento entre las entidades federativas se deben no
sólo a que tienen distinto grado de avance en su transi-
ción demográfica, sino también al efecto de la migración,
tanto entre los estados como hacia el exterior del país
(cuadro 3-1).
Las entidades que presentaron mayor avance del
envejecimiento en 2005 son Distrito Federal, Zacate-
cas, Oaxaca, Nayarit, Yucatán, Michoacán, Veracruz y
San Luis Potosí, Algunas de ellas se encuentran en una
fase más avanzada de la transición demográfica, como el
Distrito Federal, pero en otros, como Zacatecas y Oaxa-
ea, el envejecimiento se debe más bien a la emigración.
En estos estados, igual que en el medio rural, gran parte
de la población en edad laboral emigra, lo que genera un
proceso de envejecimiento demográfico atípico, en el
que la población se va componiendo de adultos mayo-
res y niños. En el otro extremo están los estados con
mayor rezago en la transición demográfica, como es el
caso de Chiapas y Tabasco, pero también llama la aten-
ción el caso de Quintana Roo, en el que la inmigración
favorece el crecimiento de la población en edades labo-
rales y reproductivas.
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Capítulo 3 Envejecimiento demográfico en México. Principales causas y características 39

Cuadro 3-1. Porcentaje de la población mayor de 65 años en México, por entidad federativa y sexo

Entidad federativa Sexo 2005 2010 2015 2020 2025 2031

Varones 3.85 4.33 5.07 6.09 7.53 9.74

Aguascalientes
4.73 5.17 5.89 6.96 8.51 10.95
3.51 3.97 4.70 5.73 7.16 9.36
Baja California Sur
4.13 4.64 5.43 6.58 8.23 10.76
Varones 3.45 3.83 4.33 5.02 6.05 7.72
Baja California
Mujeres 4.24 4.80 5.52 6.46 7.75 9.74
Varones 4.50 5.03 5.76 6.78 8.22 10.46
Campeche
Mujeres 4.59 5.17 5.97 7.08 8.63 10.96
Varones 3.75 4.39 5.15 6.05 7.27 9.10
Chiapas
Mujeres 3.86 4.52 5.31 6.23 7.48 9.45
Varones 4.51 5.28 6.11 7.13 8.67 11.27
Chihuahua
Mujeres 5.35 6.29 7.37 8.67 10.51 13.49
Varones 4.39 4.98 5.76 6.79 8.25 10.50
Coahuila
Mujeres 5.19 5.85 6.75 7.96 9.65 12.24
Varones 4.90 5.43 6.20 7.33 8.96 11.39
Colima
Mujeres 5.66 6.27 7.15 8.44 10.31 13.14
Varones 5.27 6.30 7.64 9.42 11.73 14.95
Distrito Federal
Mujeres 7.54 8.68 10.13 12.10 14.71 18.35
Varones 5.25 5.90 6.63 7.61 9.11 11.61
Durango
Mujeres 5.65 6.35 7.24 8.43 10.19 13.03
Varones 3.57 4.27 5.18 6.37 7.97 10.37
Estado de México
Mujeres 4.46 5.21 6.22 7.58 9.42 12.21
Varones 4.76 5.41 6.25 7.40 9.08 11.78
Guanajuato
Mujeres 5.41 6.03 6.85 8.01 9.71 12.47
Varones 5.11 5.83 6.66 7.79 9.43 11.99
Guerrero
Mujeres 5.88 6.63 7.47 8.58 10.22 12.86
Varones 5.05 5.86 6.93 8.34 10.28 13.22
Hidalgo
Mujeres 5.77 6.47 7.42 8.71 10.56 13.48
Varones 4.88 5.48 6.31 7.39 8.87 11.12
Jalisco
Mujeres 5.87 6.48 7.39 8.67 10.40 12.98
Varones 5.78 6.59 7.61 9.04 11.10 14.32
Michoacán
Mujeres 6.42 7.19 8.17 9.55 11.58 14.82
Varones 5.47 6.24 7.21 8.54 10.37 13.06
Morelos
Mujeres 6.35 7.29 8.39 9.88 11.95 15.03
(Continúa)
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- 40 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

Cuadro 3-1. Porcentaje de la población mayor de 65 años en México, por entidad federativa y sexo (continuación)

Entidad federativa Sexo 2005 2010 2015 2020 2025 2031

Varones 5.88 6.73 7.73 9.02 10.82 13.57

Nayarit
Mujeres 6.26 7.02 8.05 9.44 11.35 14.20
4.43 5.01 5.73 6.70 8.10 10.35
Nuevo León
5.52 6.19 7.08 8.26 9.90 12.45
Varones 5.77 6.62 7.59 8.82 10.54 13.18
Oaxaca
6.53 7.40 8.37 9.56 11.22 13.80
4.77 5.37 6.13 7.12 8.50 10.60
Puebla
5.79 6.43 7.23 8.25 9.68 11.88
5.69 6.50 7.68 9.39 11.57 14.57
Querétaro
6.61 7.49 8.75 10.56 12.91 16.27
2.37 2.77 3.31 4.02 4.99 6.53
Quintana Roo
2.50 2.94 3.52 4.27 5.28 6.89
5.60 6.28 7.09 8.16 9.75 12.30
San Luis Potosí
6.11 6.81 7.64 8.73 10.35 12.97
5.03 5.88 6.92 8.22 9.99 12.67
Sinaloa
5.60 6.40 7.51 9.04 11.14 14.24
4.63 5.30 6.13 7.28 8.91 11.33
Sonora
Mujeres 5.36 6.19 7.21 8.59 10.50 13.28
Varones 3.98 4.67 5.59 6.90 8.76 11.62
Tabasco
Mujeres 4.21 4.92 5.83 7.11 8.94 11.82
Varones 4.69 5.21 5.86 6.78 8.20 10.53
Tamaulipas
Mujeres 5.63 6.32 7.15 8.24 9.84 12.43
Varones 4.68 5.17 5.83 6.76 8.15 10.39
Tlaxcala
5.37 5.80 6.39 7.29 8.69 10.95
5.43 6.31 7.36 8.71 10.53 13.25
Vera cruz
6.24 7.10 8.14 9.49 11.32 14.11
5.50 5.95 6.60 7.47 8.63 10.32
Yucatán
6.10 6.69 7.56 8.69 10.12 12.12
6.22 7.04 7.94 9.09 10.86 13.94
Zacateca s
Mujeres 6.50 7.34 8.30 9.54 11.42 14.63

% Definiciones mortalidad. Por lo general se cita la esperanza de vida

al nacimiento.
Esperanza de vida: número de años de vida que res- Razón de dependencia: razón entre las personas que
tan a una persona, de no variar las tendencias en la por su edad se definen como dependientes (menores de
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Capítulo 3 Envejecimiento demográfico en México. Principales causas y características 41

15 años y mayores de 64) y las personas que se definen
como económicamente productivas (15-64) dentro de
una población.
Tasa bruta de natalidad: número de nacimientos por
1 000 habitantes en un año determinado.
Tasa bruta de mortalidad: número de defunciones
por 1 000 habitantes en un año determinado.
Tasa global de fecundidad: número promedio de hi-
jos que habría tenido una mujer durante su vida repro-
ductiva si experimentara las tasas de fecundidad por
edad de un año determinado.
Tasa de remplazo: nivel de tasa global de fecundidad
en el que se estima que una pareja tiene el número de
hijos necesario para remplazarse a sí mismos.
Transición demográfica: cambio histórico de las tasas
de natalidad y mortalidad de niveles elevados a bajos en
una población. Por lo general, el descenso de la mortali-
dad precede al descenso en la fecundidad, dando lugar
así a un rápido crecimiento de la población.

Para cuidadores

1. Se le llama envejecimiento demográfico a la b) _ La esperanza de vida femenina es más

etapa en que: alta que la masculina

al _ Los adultos mayores dejan de trabajar el _ Las niñas tienen más oportunidades de
empleo
b) _ Aumenta el porcentaje de personas ma-
yores en la población
el _ Las personas jóvenes alcanzan la edad 5. El periodo en el que más crece la población se
adulta antes da cuando:
al _ Aumenta la fecundidad adolescente
2. El envejecimiento demográfico es un fenómeno: b) _ Baja la mortalidad y la fecundidad sigue
al _ Exclusivo de los países pobres siendo alta

b) _ Siempre se ha dado el _ La mortalidad es muy alta

e) _ Surge como un resultado del fenómeno

de transición demográfica 6. En el futuro, el porcentaje de adultos mayo-
res:
3. La esperanza de vida aumenta porque: a) _ Será menor

al _ Mejora la calidad del aire b) _ No experimentará cambios

b) _ Hay mejores medios de transporte el _ Seguirá aumentando

e) _ Mejora la calidad de vida y se introducen

innovaciones médicas 7. Una de las soluciones que han tomado los go-
biernos para reducir la carga de las pensiones
es:
4. El porcentaje de mujeres es más alto entre los
adultos mayores porque: al _ Aumentar la edad del retiro
al _ Las mujeres ya casi no realizan labores b) _ Eliminar las pensiones de los más ricos
domésticas el _ Fomentar que las personas no se retiren
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_42 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

8. En los países menos desarrollados el fenómeno manera más rápida que la caída en la fecundi-
del envejecimiento: dad porque:
a) _ No se presenta a) _ Los primeros avances en el conocimiento
b) _ No tiene consecuencias importantes de la enfermedad eran relativamente fá-
e) _ Tarda más años en presentarse ciles de implantar
b) _ La fecundidad no puede bajar
9. En el futuro será necesario: e) _ La mortalidad siempre disminuye de for-
ma rápida
a) _ Capacitar a un número mayor de perso-
nas para que puedan atender a los adul-
14. Antes del inicio de la transición demográfica la
tos mayores
mortalidad era muy alta y la natalidad también.
b) _ Abrir más escuelas primarias en las zonas Eso provocaba que:
rurales
a) _ La población se mantuviera estable
e) _ Que los jóvenes ya no trabajen para que
atiendan a los adultos mayores b) _ La población aumentara de manera con-
siderable

10. Como resultado del incremento de los adultos e) _ El porcentaje de niños fuera muy pequeño
mayores en el total de la población:
15. El periodo en el que más crece la población se
a) _ Aumenta la importancia de las enferme-
da cuando:
dades no transmisibles
b) _ Aumentan las infecciones a) _ Aumenta la fecundidad adolescente

e) _ Disminuyen los costos de la atención a la b) _ Baja la mortalidad y la fecundidad sigue

salud siendo alta
e) _ La mortalidad es muy alta

Para profesionales 16. El aumento más importante de la población en

el mundo se da durante:
11. Elenvejecimiento demográfico es el resultado de: a) _ El siglo xx
b) _ En los albores de la Humanidad
a) _ La caída en la fecundidad
e) _ Al inicio del siguiente siglo
b) _ La caída en la fecundidad y el aumento
de la esperanza de vida
17. Una de las soluciones que han tomado los gobier-
e) _ Las migraciones de los países menos de-
nos para reducir la carga de las pensiones es:
sarrollados
a) _ Aumentar la edad del retiro
12. El proceso de transición demográfica en los b) _ Eliminar las pensiones de los más ricos
países desarrollados: e) _ Fomentar que las personas no se retiren
a) _ Todavía no se ha dado
b) _ Se presenta antes que en los países en 18. La disminución del tamaño de la familia que
desarrollo acompaña al envejecimiento constituye uno de
los principales retos que este fenómeno impo-
e) _ Se da gracias a la participación de los
ne porque:
países subdesarrollados
a) _ Los niños ya no ayudan al trabajo domés-
13. La caída en la mortalidad es parte del proceso tico
de transición demográfica y se presenta de b) _ Los varones trabajan fuera del hogar
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Capítulo 3 Envejecimiento demográfico en México. Principales causasy características
e) _ Habrá menos familiares que ayuden al
cuidado de los adultos mayores
19. Se dice que existe un bono demográfico cuan-
do:
al _ Los niños ya no son importantes
b) _ Una elevada proporción de la población
se concentra en edades laboralmente ac-
tivas
Para cuidadores
Pregunta 1
b) Aumenta el porcentaje de personas mayores en
la población
El envejecimiento se da por el aumento en la esperan-
za de vida y por el descenso de la fecundidad, y signi-
fica que los adultos mayores representan un mayor
porcentaje de la población.
Pregunta 2
c) Surge como resultado de la transición demográ-
fica
El cambio en las tendencias poblacionales lleva al au-
mento de la población envejecida.
Pregunta 3
c) Mejora la calidad de vida y se introducen inno-
vaciones médicas
El descenso de la mortalidad se da de manera muy
rápida básicamente porque las innovaciones tecnoló-
gicas y médicas son fáciles de adaptar. Una de estas
innovaciones fue lavarse las manos antes de manejar
los alimentos, lo que tuvo un efecto muy rápido sobre
la salud de la población.
43
e) _ Los adultos mayores ya no trabajan
20. Uno de los factores que determina la vulnera-
bilidad de los adultos mayores en México es:
al _ Que hay más varones que son adultos
mayores
b) _ Que cuentan con niveles educativos muy
bajos
e) _ Que viven en zonas rurales
Pregunta 4
b) la esperanza de vida femenina es más alta que
la masculina
Es un fenómeno que se observa en la mayor parte de
los países del mundo y sobre el que existe un debate
en cuanto a sus causas.
Pregunta 5
a) Baja la mortalidad y la fecundidad sigue siendo
alta
El hecho de que la mortalidad disminuya mientras que
la fecundidad es alta provoca que sigan naciendo mu-
chos niños y que mueran menos, por lo que la pobla-
ción empieza a crecer de forma acelerada.
Pregunta 6
c) Seguirá aumentando
Se proyecta que tanto en los países desarrollados
como en los subdesarrollados aumente el porcentaje
de adultos mayores porque continuará el alargamien-
to de la esperanza de vida y la fecundidad continuará
siendo baja.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
44 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
Pregunta 7
a) Aumentar la edad del retiro
Al aumentar la edad del retiro se disminuye el costo
financiero de las pensiones, pues hay menos personas
que las cobran.
Pregunta 8
c) Tarda más años en presentarse
Debido a que los países desarrollados experimentan
la transición demográfica de manera más tardía, el en-
vejecimiento demográfico también se presenta más
tarde.
Pregunta 9
a) Capacitar a un número mayor de personas para
que puedan atender a los adultos mayores
El envejecimiento aumentará la demanda de personas
capacitadas para el cuidado de los adultos mayores.
Pregunta 10
a) Aumenta la importancia de las enfermedades
no transmisibles
Este tipo de enfermedades se presenta con mayor
frecuencia cuando aumenta la edad, por lo que el en-
vejecimiento lleva necesariamente a un aumento en su
importancia.
Para profesionales
Pregunta 11
b) La caída en la fecundidad y el aumento de la
esperanza de vida
Los dos fenómenos contribuyen al envejecimiento
puesto que, por un lado, la caída en la fecundidad hace
que el número absoluto y relativo de niños y jóvenes
se reduzca y, por lo tanto, disminuya su importancia
dentro de la población. Por otro lado, el alargamien-
to de la vida provocado por el aumento de la espe-
ranza de vida lleva a que las personas mayores vivan más
años y, por lo tanto, representen un porcentaje más alto
de la población.
Pregunta 12
a) Se presenta antes que en los países en desarrollo
El desarrollo del conocimiento y los avances médicos
en los países desarrollados son los que posibilitan el
abatimiento de la mortalidad. Por lo tanto, la caída en
la mortalidad en los países desarrollados precede a la
de los países en desarrollo.
Pregunta 13
a) Los primeros avances en el conocimiento de la
enfermedad eran relativamente fáciles de im-
plantar
Resultó relativamente fácil implantar los primeros avan-
ces médicos y exportarlos a los países en desarrollo
debido a que se trataba de avances sencillos.
Pregunta 14
b) La población se mantuviera estable
En la etapa pretransicional, aunque nacían muchos ni-
ños, la población no aumentaba, pues la cantidad de
infantes que moría antes de alcanzar la edad adulta
también era muy alta.
Pregunta 15
c) Baja la mortalidad y la fecundidad sigue siendo
alta
El hecho de que la mortalidad disminuya mientras la
fecundidad es alta provoca que sigan naciendo mu-
chos niños y mueran menos, por lo que la población
empieza a crecer de manera acelerada.
Pregunta 16
a) El siglo xx
Fue en dicho siglo cuando los paísesen desarrollo alcan-
zaron la etapa de máximo crecimiento, que es aquella en
la que se dio el crecimiento explosivo de la población.
Pregunta 17
a) Aumentar la edad del retiro
Al aumentar la edad del retiro se disminuye el costo
financiero de las pensiones, pues hay menos personas
que las cobran.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3 Envejecimiento
Pregunta 18
d) Habrá menos familiares que ayuden al cuidado
de los adultos mayores
El cambio en la estructura familiar es uno de los fenóme-
nos que acompaña el cambio demográfico. En la actua-
lidad los adultos mayores cuentan con hijos, nietos y
hermanos que los cuidan o acompañan. Sin embargo,
debido a la caída en la fecundidad, las generaciones fu-
turas contarán con menos familiares que los apoyen
cuando envejezcan.
Pregunta 19
b) Una elevada proporción de la población se con-
centra en edades laboralmente activas
El bono demográfico es una situación de ventaja en
términos de la cantidad de individuos que, por su
Bibliografía
Gómez de León), Partida V. Niveles, tendencias y diferenciales
de la mortalidad. En: Gómez de León), Rabell C. La pobla-
ción de México. Tendencias y perspectivas sociodemográficas
hacia elsiglo XXI. México: FCE, 2001.
demográfico en México. Principales causas y características 4S
edad, puede participar en el mercado laboral y, por lo
tanto, aportar más a la economía.
Pregunta 20
b) Que cuentan con niveles educativos muy bajos
En México se dio un cambio dramático en los niveles
educativos de la población durante el siglo xx, pero un
gran porcentaje de las personas que actualmente son
adultos mayores no tuvieron oportunidad de partici-
par en el sistema educativo. Por esta razón cuentan
con niveles educativos muy bajos, lo que va en detri-
mento de su calidad de vida.
National Institute on Aging, National Institutes of Health, US
Department ofHealth and Human Services and the US De-
partment of State. Why Population Aging Matters: A Global
Perspective. Washington, DC, 2007.
Population Reference Bureau. Guía Rápida de Población, Wash-
ington, DC, 2004.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

Inseguridad alimentaria
en los adultos mayores

José Alberto Rivera Márquez

Concepción Díaz de León Vázquez

% El contexto y el problema

La heterogeneidad social que caracteriza a los llamados

países en vías de desarrollo adquiere expresiones con-
cretas en procesos demográficos tales como el envejeci-
miento poblacional. América Latina es, sin duda, uno
de los ejemplos más claros de la desigualdad socioeco-
nómica que afecta a las personas adultas mayores y a
otros sectores de la sociedad. Aunque envejecer no es
sinónimo de enfermedad, limitación o discapacídad,
esta experiencia del ciclo de vida no es grata para am-
plias mayorías. La falta de una fuente segura de ingre-
sos, la crisis de los sistemas de pensiones, un acceso
limitado o nulo a servicios de salud y seguridad social,
escasa participación en programas sociales, así como el
maltrato, el abandono y la ausencia de redes sociales y
familiares de apoyo obstaculizan el camino hacia un en-
vejecimiento exitoso.
Los impactos negativos a la calidad de vida de los
Contenido ancianos que se derivan del panorama anteriormente
descrito son muchos y de diversa naturaleza. Uno de
• El contexto y el problema ellos se refiere a las implicaciones de un acceso limitado
• Malnutrición, inseguridad alimentaria y o incierto a los alimentos en la salud y el estado nutri-
desigualdad social en la vejez: cional. Tal condición se conoce como inseguridad
contribuciones a la (re)construcción alimentaria (Anderson, 1990).
En el pasado, la preocupación por los riesgos de la
del objeto de estudio
inseguridad alimentaria se limitaba al combate a la des-
• Evidencias para la Ciudad de México y su
nutrición y los síndromes carenciales. Hoy en día, las
zona metropolitana evidencias de una correlación positiva entre pobreza,
• Reflexiones finales inseguridad alimentaria y sobrepeso (Townsend, et al,

46
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 4
2001; Adams, et al, 2003; Ruel, 2003; Kennedy¡ 2004)
contradicen la antigua hipótesis que planteaba que los
trastornos crónico-degenerativos eran propios de la
abundancia y que los padecimientos infecciosos eran
exclusivos de los pobres (Drewnowski y Popkin, 1997;
Popkín, 2000). El sobrepeso y la obesidad son altamen-
te prevalentes en los ancianos, en particular en mujeres de
edad avanzada. El panorama sociosanitario actual deja
ver que:
"... Ios retos que subyacen [al envejecimiento poblacional en
América Latina] son cada vez de mayores dimensiones ... En
la actualidad, aún existe una importante prevalencia de pade-
cimientos infecciosos y transmisibles [asociados a] condicio-
nes de vida precarias; de manera simultánea, la carga de la
morbilidad por causas crónico-degenerativas, vinculadas con
procesos de urbanización, crece día con día. Por su parte, los
problemas alimentarios y nutricionales, por déficit, por exce-
sos o por ambos, continúan cobrando un alto número de
víctimas [entre la población adulta mayor]. Para [muchas
ancianas y ancianos] las limitaciones socioeconómicas para
acceder a una alimentación adecuada son cotidianas. De ma-
nera paralela, la discapacidad es responsable de la pérdida de
vida saludable en una alta proporción de personas adultas
mayores, lo que puede llegar a convertirse en mayor dependen-
cia, pérdida de la autoestima y diversas dificultades para desa-
rrollar actividades de la vida diaria ...• (Rivera-Márquez y
Ruiz-Arregui, 2001: 176).
Por ello, ya desde el inicio de la década de 1990, la Or-
ganización de las Naciones Unidas para la Agricultura y
la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de la
Salud (OMS) recomendaban a los gobiernos atender
con mayor decisión la inseguridad alimentaria durante
la vejez, por considerar que los ancianos son extremada-
mente vulnerables no sólo a una alimentación inade-
cuada, sino también a condiciones socioeconómicas
precarias (FAO y OMS, 1992). Se ha sugerido que, de
no haber cambios sustanciales a las actuales políticas
sociales dirigidas a las personas adultas mayores en mu-
chos de los llamados países en VÍasde desarrollo, el en-
vejecimiento poblacional significará mayor privación y
miseria (Lloyd-Sherlock, 2000).
Aunque las contribuciones latinoamericanas tanto
a la definición teórica como a la medición de la insegu-
ridad alimentaria no son nuevas (Lareo, et al, 1990;
Inseguridad alimentaria en los adultos mayores 47
Gay¡ 1997; Dehollain, 1995; Lorenzana y Sanjur, 1999;
Mercado-Suárez y Lorenzana-Albert, 2000), el estudio
de los determinantes del acceso a los alimentos en po-
blaciones latinoamericanas de edad avanzada apenas
comienza a llamar la atención en espacios académicos
y de investigación, así como entre tomadores de deci-
siones. Destaca por un lado, el trabajo llevado a cabo
con personas de 70 años de edad y más residentes de
áreas pobres de la Ciudad de México y su zona metro-
politana (Rivera-Márquez, 2005; Rivera-Márquez y
Guerrero-Alcocer, 2006) y¡ por el otro, el estudio que
incluyó a individuos de 65 años de edad y más de la
zona urbana de Campinas en Saó Paulo (Marín-León,
et al, 2005).
% Malnutrición, inseguridad
alimentaria y desigualdad social
en la vejez: contribuciones
a la (re)construcción del objeto
de estudio
Una mirada desde las corrientes críticas del pensamien-
to en salud posiciona a la inseguridad alimentaria como
un problema esencialmente colectivo y social, lo cual
no significa desconocer la importancia de la dimensión
biológica e individual del acceso a los alimentos. En
sociedades contemporáneas regidas por una lógica de
mercado, satisfacer las necesidades colectivas de alimen-
tación-nutrición (así como otras necesidades básicas)
depende en gran medida del poder adquisitivo (Rivera-
Márquez, ei al, 2009). No obstante que tal premisa tam-
bién es aplicable a ancianos, particularmente en áreas
urbanas, la imposibilidad de generar recursos propios
durante la vejez es una realidad cotidiana para amplios
sectores de este grupo poblacional en América Latina y
otras regiones del planeta.
De acuerdo con la Comisión Económica para
América Latina (CEPAL), durante el año 2000 más de
la mitad de los adultos mayores de ciudades argentinas,
brasileñas y uruguayas recibían una pensión. De hecho,
en las áreas urbanas de estos mismos países, siete de
48 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
cada 10 individuos contaban con ingresos provenientes
ya sea de una actividad laboral, de una pensión o de la
suma de ambas fuentes. En tanto, menos de una cuarta
parte de la población urbana de edad avanzada en Bo-
livia, El Salvador, Honduras y México reportó haber te-
nido una pensión y, paralelamente, más de 50.0% de los
ancianos de estos tres últimos países carecía de un in-
greso (figura 4-1).
Llaman la atención los contrastes, por ejemplo, en-
tre México y Brasil o entre Argentina y México, dado
que este último ha sido considerado como un país con
niveles de desarrollo económico similares a los otros y,
presurniblemente, con estándares de bienestar muy su-
periores a Honduras o El Salvador. Otras estimaciones
sugieren la importancia de los adultos mayores en tér-
minos de su aporte económico al hogar: alrededor de
la mitad de los gastos de 50.0% o más de los hogares
multigeneracionales urbanos de Brasil, El Salvador,
Honduras y México depende del ingreso de un anciano
Uruguay
México
Honduras
El Salvador
Brasil
Bolivia
Argentina
0.0% 10.0% 20.0% 30.0%
Q Pensión • Pensión y trabajo
Fuente: CEPAL, 2000.
I Figura 4-1. Fuentes de ingreso en población
(CEPAL, 2000). Pese a su nivel de agregación, estos da-
tos ilustran algunas expresiones de la desigualdad so-
cioeconómica que subyace al proceso de envejecimiento
en la región.
La figura 4-2 describe, por su parte, algunas rela-
ciones entre alimentación-nutrición, inseguridad ali-
mentaria y condiciones de vida en la población adulta
mayor. Este marco teórico distingue tres niveles de de-
terminación. El nivel básico o contextual se refiere a los
problemas sociales y económicos de mayor nivel de
complejidad, tales como la crisis y las medidas de ajuste
estructural, que explican la desigualdad en adultos ma-
yores y otros grupos poblacionales. En sociedades con-
temporáneas donde la satisfacción de necesidades está
regida por una lógica de mercado es probable, sin em-
bargo, una marcada heterogeneidad entre grupos, hoga-
res e individuos, dado que no todos se insertan a la
producción de la misma manera y, en consecuencia, no
poseen las mismas condiciones de consumo. Esta
40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
D Trabajo • Sin ingreso
adulta mayor. América Latina, 2000.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 4 Inseguridad alimentaria en los adultos mayores 49

Malnutrición

Ingesta Causas
Enfermedad

[
inadecuada directas

lA en el hogar
~t
Cuidado
inadecuado
Amb. inadecuado
y acc. limitado a
_
servicios
J
Causas
Intermedias
I Pobreza por falta de ingresos

t
Falta de capital: financiero, humano,
físico, social y natural
Causas
t básicas
Contexto socioeconómico y político

Figura 4-2. Relaciones entre malnutrición, inseguridad alimentaria y pobreza en personas adultas mayores. Fuente:
Rivera-Márquez, 2005.

premisa sugiere que a mayor poder adquisitivo, mayo-
res serán las posibilidades de acceder a distintos satis-
factores, entre ellos, los alimentos.' Todavía, en muchas
de estas sociedades, las oportunidades que tienen los
ancianos para generar sus propios ingresos o las posi-
bilidades de acceder a sistemas de seguridad social son
limitadas o nulas. Más aún, existen visiones a nivel de la
toma de decisiones en abierto desacuerdo con la inver-
sión en protección social hacia la población adulta ma-
yor por considerada poco productiva, una carga para el
Estado y los hogares, y poco o nada prometedora para la
retribución de posibles inversiones en su favor (Rivera-
Márquez, 2005). Lo anterior es fácilmente identificable
como una lógica que parte de asignarle valor económico
a la vida humana y a los diferentes grupos poblacionales.
En un plano intermedio -derivado de las causas
básicas- se ubican las condiciones de vida en su acep-
ción más amplia. La pobreza por falta de ingresos limita
la seguridad alimentaria en el hogar, pero además impi-
de un cuidado adecuado hacia las personas adultas ma-
yores (o hacia otros miembros en etapas críticas del
ciclo biológico), potencia un ambiente social y familiar

1 Se ha sugerido que la •...lógica del capitalismo desplaza la connotación
social de la producción-distribución del alimento por leyes que se sustentan en
una visión mercantilista de la alimentación-nutrición. De all! que, a mayor
ingreso, mayor la capacidad de compra)\ por tanto, mayores las posibilida-
des de satisfacer el hambre en el mercado ... Ya sea a través de una relación
estrictamente salarial o bien bajo cualquier forma en la que se realice la venta
de lafuerza de trabajo, los grupos urbanos dependen totalmente de su ingreso
económico para satisfaur el hambre y otras necesidades. As~ el dinero se con-
vierte en el elemento central para la supervivencia ... )\ en consecuencia, el
poder adquisitivo es la condición necesaria para acceder a una dieta adecua-
da:" [Rívera-Márquez, et al, 2009: 18].
 ERRNVPHGLFRVRUJ
-so Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

desfavorable, e influye en la falta de acceso a servicios de
salud y seguridad social. La pobreza en ese sentido es
mucho más que una economía precaria.
Las causas intermedias de las relaciones entre
malnutrición, inseguridad alimentaria y pobreza en
personas adultas mayores explican, a su vez, a otras de-
nominadas directas o inmediatas. En este último nivel,
la malnutrición se entiende como resultado directo de
una ingesta inadecuada de alimentos y un estado de sa-
lud no óptimo. Tal como se mencionó en párrafos ante-
riores, en la actualidad, la todavía importante presencia
de padecimientos transmisibles (como las infecciones
gastrointestinales y las respiratorias agudas), así como el
rápido aumento de los trastornos crónico-degenerati-
vos (p. ej., enfermedades cardiovasculares, diabetes me-
llitus, tumores, hipertensión, etcétera) y de las llamadas
causas externas (accidentes y violencia) complejizan
aún más la calidad y las condiciones de vida de muchas
personas adultas mayores en México y otras partes de
América Latina (PAHO y MIAH, 2004).
Aunque la pobreza aumenta el riesgo de inseguri-
dad alimentaria y malnutrición en personas adultas
mayores, el acceso a los alimentos durante la vejez no
sólo está regulado por la disponibilidad de recursos
económicos. Un anciano puede contar en un momento
dado con ingresos suficientes para satisfacer sus nece-
sidades de alimentación-nutrición; sin embargo, la im-
posibilidad de salir a comprar sus propios alimentos y la
ausencia de ayuda por parte de otro miembro del hogar
o de su entorno más cercano para llevar a cabo esta tarea
podría significar, por ejemplo, un deterioro biológico en
el corto o mediano plazo. El acceso a una dieta adecuada
durante la vejez depende, asimismo, de las posibilidades
reales de seleccionar, preparar y aprovechar biológica-
mente los alimentos (Olson, et al, 1996; Lee y Frongillo,
2000a, b y e). Por todo lo anterior, las definiciones más
recientes de seguridad e inseguridad alimentarias, así
como su medición, van más allá de su naturaleza so-
cioeconómica, distinguen distintos niveles y grados de
severidad e incorporan conceptos como los de sustenta-
bilidad, aceptación cultural, auto estima, autonomía, ciu-
dadanía y derechos humanos, entre otros (Maxwell y
Frankenberger, 1992; Maxwell, 1996; Maxwell, 1998;
Haddad y Oshaug, 1998; Haddad, 2000).
Por otra parte, las corrientes actuales privilegian el
uso de indicadores subjetivos para explorar la percepción
que individuos, hogares y grupos tienen sobre la satis-
facción del hambre (cuadro 4-1) (Nord, et al, 2006).

Cuadro 4-1. Dimensiones y niveles de inseguridad alimentaria

Dimensiones Niveles

Individual Hogar

Cuantitativa Ingesta insuficiente de alimentos Escasez de alimentos

Cualitativa Inadecuación nutricional Consumo de alimentos

inadecuados o inapropiados

Psicológica Oportunidades nulas o limitadas Ansiedad alimentaria

para seleccionar los alimentos que
se consumen: conciencia sobre la
escasez

Social Patrones de consumo alimentarío Acceso a los alimentos en formas

perturbados o distorsionados socialmente inaceptables

Fuente: Adaptado de Brink, 2001.

 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 4
En la actualidad, es común indagar en hogares e in-
dividuos si los alimentos se agotaron, si se redujeron las
raciones o los tiempos de comida, si se come lo mismo
por varios días seguidos o si se ha dejado de comer por
un día completo por falta de recursos económicos.
También se pregunta si se ha perdido peso o si existe la
sensación física del hambre como resultado de la ausen-
cia de alimentos o de las posibilidades para acceder a
ellos. La respuesta a todas estas preguntas lleva evi-
dentemente una carga subjetiva muy importante, pero
permite a los sujetos reflexionar sobre sus propias expe-
riencias de alimentación-nutrición, así como sobre la
disponibilidad de sus propios recursos.
% Evidencias para la Ciudad de
México y su zona metropolitana
Los hallazgos de un estudio en el que participaron va-
rones y mujeres de 70 años de edad y más de la Ciu-
dad de México y su zona metropolitana confirman la
importancia de las dimensiones económicas de la in-
satisfacción del hambre: la inseguridad alimentaria de
los ancianos aumenta conforme su capacidad adquisi-
tiva disminuye (Rivera-Márquez, 200S; Rivera-Már-
quez y Guerrero-Alcocer, 2006). En otras palabras, a
menor ingreso, menores las posibilidades de satisfa-
cer las necesidades de alimentación-nutrición. De
acuerdo con el cuadro 4-2, las prevalencias de insegu-
ridad alimentaria reciente" en el estrato más pobre
(quintil 1) y en el menos precario (quintíl V) según
condiciones de consumo (como indicador proximal
del poder adquisitivo) fueron, respectivamente, 40 y
14%. Las diferencias observadas entre estratos fueron
estadísticamente significativas (P < 0.01). Aunque las
prevalencias de inseguridad alimentaria en los últimos
, Se refiere al menos a una de tres experiencias en inseguridad alimen-
taria que ocurrieron la semana previa al levantamiento de la informa-
ción. Las variables que integran a este indicador son: a) no haber
comido, b) haberse quedado con hambre o e) haber comido menos
de lo que habitualmente se come, todas ellas por falta de alimentos o
recursos.
Inseguridad alimentaria en los adultos mayores SI
12 meses' son considerablemente menores a las de
experiencias recientes, también es posible observar
un gradiente socioeconómico similar al anterior y de
igual importancia significativa en términos estadísti-
cos (p < 0.01). Un hecho que tal vez explique meno-
res prevalencias de inseguridad alimentaria en el
pasado es la alta probabilidad de sesgo s de memoria
entre los entrevistados.
En ese cuadro 4-2 se encontró que 44.0% de las per-
sonas adultas mayores más pobres y 26.0% de las menos
pobres consumieron dietas no diversas. En este trabajo,
una dieta no diversa fue definida como aquella que no
incluyó dos o más alimentos por grupo de alimentos.
Una dieta monótona es considerada como indica-
dor de inseguridad alimentaria. A medida que el ingreso
en el hogar aumenta, los patrones de consumo alimen-
tario tienden a ser más diversos, lo que supondría ma-
yores probabilidades de acceso a una dieta sana y a la
conformación de un estado nutricio óptimo. No obs-
tante, en sociedades contemporáneas la diversidad de
los patrones de consumo alimentario no significa nece-
sariamente ingerir alimentos de todos los grupos. Tam-
poco habla de una dieta más saludable. Es común que
en las áreas urbanas de países en desarrollo, particular-
mente en los hogares pobres, se consuma (con frecuen-
cia de manera excesiva) una amplia gama de alimentos
que incluso pondría en riesgo la salud de sus miembros
(Rivera-Márquez,200S).
Los datos también muestran que alrededor de
63.0% de la población adulta mayor contaba con algún
grado de sobrepeso, según el índice de masa corporal
(!MC). Sin embargo, las diferencias entre estratos so-
cioeconómicos no fueron estadísticamente significati-
vas, lo que sugiere que, sin importar su poder adquisitivo,
los ancianos de la Ciudad de México y su zona metropo-
litana poseen hábitos alimentarios y de actividad física
3 Indica al menos una de dos respuestas positivas el hecho de haber
perdido peso o el haber sentido la sensación física de hambre por fal-
ta de alimentos o de recursos para adquirirlos en el año previo al le-
vantamiento de la información.
- 52

Cuadro 4-2.
Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

Inseguridad alimentaria y sobrepeso u obesidad en población

y su zona metropolitana según condiciones de consumo
adulta mayor de la Ciudad de México

11 11I IV V Total

~ 1 experiencia de 40.3 102 29.2 74 22.2 56 18.6 47 14.3 36 24.9 315

inseguridad alimentaria
durante la semana
anterior*

~ 1 experiencia de 24.5 62 22.1 56 10.7 27 11.9 30 11.5 29 16.2 204

inseguridad alimentaria
en los últimos
12 meses*
Dieta no diversa* 44.3 112 30.4 77 32.5 82 27.3 69 25.8 65 32.1 405
Sobrepeso u obesidad

Ambos sexos 62.8 159 58.7 145 68.1 169 66.4 166 63.4 158 63.9 797
Varones 45.7 37 50.6 45 54.5 54 55.7 59 59.8 52 53.5 247
Mujeres 70.9 122 63.3 100 77.2 115 74.3 107 65.4 106 70.1 550
* p < 0.01 (se utilizaron modelos multivariados ajustados por efecto de diseño).
Fuente: Rivera-Márquez,2005; Rivera Márquez y Gerrero- Alcocer, 2006.

poco saludables. Sin embargo, convendría profundizar
en esta suposición.
Llama la atención, por otro lado, la mayor propor-
ción de mujeres con exceso de peso corporal en compa-
ración con los varones. Estas diferencias por sexo en el
!Me han sido encontradas en otros trabajos que anali-
zan el estado nutricio en poblaciones de edad avanzada.
% Reflexiones finales
En el pasado, el estudio de la inseguridad alimentaria se
centraba en hogares pobres con menores de cinco años
y encabezados por mujeres. Esta realidad inspiró el de-
sarrollo de un marco teórico que buscaba explicar las
relaciones de tal condición con la malnutrición y la po-
breza. En la actualidad, se sabe que un acceso incierto o
limitado a los alimentos afecta a hogares con distintos
arreglos o composición y que sus expresiones y efec-
tos pueden variar entre un miembro y otro del mismo
hogar en un momento dado. Aún mucho más reciente es
la exploración de la inseguridad alimentaria en personas
adultas mayores. Por tal motivo, no existen aún estándares
de oro o técnicas precisas para su medición. Los dos tra-
bajos mencionados en párrafos anteriores son pioneros
en América Latina y constituyen, por tanto, referencias
importantes para entender los determinantes de la satis-
facción colectiva del hambre durante la vejez.
La inseguridad alimentaria en las personas adultas
mayores no es una condición estática o insuperable. Al
igual que la pobreza, los sujetos pueden estar transi-
tando por distintas fases o grados de severidad en un
contexto de acceso incierto o limitado a los alimentos.
Se insiste de nuevo, que tampoco se trata de un asunto
exclusivamente de carácter económico; existen media-
dores de distinta naturaleza y nivel de complejidad que
actúan en la satisfacción o insatisfacción del hambre en
etapas avanzadas del ciclo de vida. El papel del Estado
es, sin duda, central en el bienestar de los ancianos. Por
tanto, es necesario sensibilizar a los tomadores de deci-
siones para que esta población no sea excluida de la
agenda social, ni tampoco sea asumida como una carga.
Asimismo, a nivel del hogar y la comunidad es impor-
tante crear una nueva cultura del envejecimiento que
integre a la alimentación-nutrición, entre otras muchas
dimensiones.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 4
Las ideas que se exponen en este trabajo no sólo
aportan elementos para una discusión conceptual más
detallada, sino además para orientar la construcción de
indicadores específicos de seguridad e inseguridad ali-
mentarias para etapas avanzadas del ciclo biológico. Es-
tas reflexiones también podrían guiar la búsqueda de
nuevas evidencias sobre la diferenciación social del acce-
so a los alimentos en la población adulta mayor de ámbi-
tos concretos, así como la identificación de indicadores
para la evaluación de intervenciones en alimentación-
nutrición durante la vejez. Es necesario reconocer, sin
embargo, que una mirada cualitativa a la insatisfacción
de las necesidades alimentarias y nutricionales en perso-
nas adultas mayores plantearía nuevos horizontes para
enriquecer la discusión teórico-metodológica y las pro-
puestas de diseño, redefinición y evaluación de la políti-
ca social dirigida a este sector de la población en México
y otras regiones del mundo. La percepción de las perso-
nas adultas mayores, sus representaciones sociales en tor-
no a los alimentos y a la alimentación misma deben ser
materia prima para la ejecución de programas ad hoc.
Bibliografía
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Inseguridad alimentaria en los adultos mayores S3
Merece la pena una última reflexión sobre la com-
plejidad que entraña entender y enfrentar la inseguridad
alimentaria en personas adultas mayores ante la presen-
cia de obesidad. Esta aparente contradicción puede ex-
plicarse, sin embargo, como resultado de una estrategia
alimentaria de los propios sujetos en la que muy proba-
blemente, ante la ausencia de opciones que supone la
escasez de recursos económicos, se opta por alimentos
baratos (de alta densidad energética y escaso valor nu-
tricional) cuya función sería, en esencia, mitigar la sensa-
ción de hambre. Si a ello se suma, además, una actividad
física escasa y un acceso deficiente a la información
(mediado, entre otros aspectos, por un nivel de escolari-
dad bajo), el panorama comienza a aclararse. Este es, sin
duda, uno de los retos que las intervenciones en alimen-
tación-nutrición para los ancianos deben ya comenzar a
revertir, particularmente en países como México, en
donde ni el Estado, ni la sociedad, ni los hogares tienen
la suficiente preparación para enfrentar un envejeci-
miento poblacional que está ocurriendo en condiciones
de marcada heterogeneidad socioeconómica.
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Calidad de vida
en el adulto mayor

Óscar Rosas Carrasca

% Introducción

Diferentes definiciones han surgido sobre calidad de

vida por ser un concepto extenso y complejo que en-
globa la salud física, el estado psicológico, el nivel de
independencia, las relaciones sociales, las creencias per-
sonales y la relación con las características sobresalien-
tes del entorno. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) en 1994 ha definido por consenso a la calidad
de vida como la percepción del individuo sobre su posi-
ción en la vida dentro del contexto cultural y el sistema
de valores en el que vive, con respecto a sus metas, ex-
pectativas, normas y preocupaciones.'

% ¿Por qué evaluar la calidad

de vida? Contenido
• Introducción
Diversos puntos pueden abordarse para resaltar la im-
• ¿Por qué evaluar la calidad de vida?
portancia de la evaluación de la calidad de vida en el
adulto mayor. • Factores asociados a la calidad de vida en el

1. En clínica puede ser utilizada como una herramien- adulto mayor

ta más en la evaluación general inicial y como segui- • Evaluación de la calidad de vida
miento de un paciente. • Instrumentos genéricos
2. Puede asociarse a factores que impactan en la cali-
• Instrumentos específicos de alguna enfermedad
dad de vida de las personas y, por lo tanto, identificar-
se para promover medidas preventivas. • Conclusiones

ss
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S6 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
3. Puede ser utilizada como variable de resultado cuan-
do se evalúe alguna intervención clínica.
4. Se pueden crear inidicadores de costo-beneficio
(QUALYs) en el área de la economía de la salud. Es-
tas QUALYs son una combinación de la cantidad de
años ganados con la calidad de vida. Tales indica-
dores podrían tomarse en cuenta para modificar
algunas de las políticas de salud hasta ahora esta-
blecídas.'
% Factores asociados a la calidad
de vida en el adulto mayor
Algunos estudios han demostrado que diferentes facto-
res se asocian a la calidad de vida de los adultos mayoreSj
es de suma importancia conocerlos, ya que muchos de
ellos pueden ser modificables mediante políticas de sa-
lud y/o intervenciones farmacológicas y no farmacoló-
gicas. Aunque existe una gran variedad en los factores
reportados como resultado de la variabilidad entre las
poblaciones estudiadas, el tamaño de muestra utilizado
en los estudios o el tipo de estudio (transversales, longi-
tudinales, de intervención) se pueden mencionar algu-
nos que permanecen constantes.
La Dra. Guallar Castillón y colaboradores encon-
traron que un bajo nivel de escolaridad, obesidad y se-
dentarismo en mujeres se asoció con menor calidad de
vida en 4 000 adultos mayores de la comunidad españo-
la por medio del instrumento SF-36. 2En otro estudio,
en 42S adultos mayores españoles de la comunidad por
medio del SF-36, se encontró que mayor edad, género
femenino y bajo nivel socio económico se asociaron a
una menor calidad de vida. Por su parte, Lee Cheng y
colaboradores demostraron que depresión, comorbili-
dad (diabetes e hipertensión) y una menor funcionali-
dad en los adultos mayores, se asociaron a una menor
calidad de vida.'
En la Ciudad de México el estudio SABE (Salud,
bienestar y envejecimiento), que involucró a las ciudades
principales de siete países de Latinoamérica y el Caribe,
demostró por medio de la autopercepción de salud que
mayor comorbilidad, edad, menor grado de escolaridad
y género femenino se asociaron con una peor autoper-
cepción de salud."
% Evaluación de la calidad
de vida
Como se describió en párrafos anteriores, la calidad
de vida es un concepto difícil de definir y, en consecuen-
cia' de medir, debido a que su base conceptual involucra
a la autopercepción del paciente, por lo que es conside-
rado un concepto subjetivo. Sin embargo, en la actuali-
dad han surgido más de S 000 artículos que tratan sobre
calidad de vida en el adulto mayor.
La OMS recomienda que un instrumento que pre-
tenda medir calidad de vida debe contener los siguien-
tes puntos:
• Medidas subjetivas (recoger la percepción de la per-
sona involucrada).
• Multidimensionales (revelar diversos aspectos de la
vida del individuo en los niveles físico, emocional,
social, interpersonal, etcétera).
• Incluir sentimientos positivos y negativos.
• Que se disponga de un instrumento que contenga
variabilidad en el tiempo, es decir, que se registre la
etapa en que se está viviendo, esto es, niñez, adultez,
enfermedad, etcétera.
Lo anterior se refiere a la base teórica que es de suma
importancia tomar en cuenta, ya que muchos de ellos
dejan de lado esta etapa en la construcción del instru-
mento y fortalecen sólo las propiedades psicométri-
cas o clínicométricas. Deben tomarse ambas situaciones
con similar importancia, ya que un instrumento puede
tener una base teórica amplia y adecuada, pero si no de-
muestra adecuada validez y confiabilidad podría no ser
útil para evaluar el modelo teórico en cuestión.
Existen infinidad de cuestionarios que pretenden
medir calidad de vida, a éstos los podemos dividir en
dos grandes grupos:
• Instrumentos genéricos.
• Instrumentos específicos o en relación con una en-
fermedad.
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% Instrumentos genéricos
Son los que incluyen dentro de su estructura subescalas
con ítems relacionados a los niveles físico, emocional,
social, interpersonal y dolor, sin relación a alguna enfer-
medad específica.
Entre ellos los más utilizados hasta el momento en
nuestro medio son:
Cuestionario de salud SF-36
(Short Form-36)
Es sin duda el instrumento más utilizado con casi 7 000
referencias en PubMed. Fue desarrollado a partir de una
extensa batería de cuestionarios utilizados inicialmente
en el Estudio de los Resultados Médicos (Medical Out-
comes Study, MOS). Detecta tanto estados positivos de
salud como negativos, así como explora la salud física y
la salud mental. Consta de 36 ítems, contenidos en
ocho dimensiones del estado de salud: función física;
función social; limitaciones de problemas físicos; limi-
taciones de problemas emocionales; salud mental; vita-
lidad; dolor, y percepción de la salud general.
Existe un elemento no incluido en estas ocho cate-
gorías que explora los cambios experimentados en el
estado de salud en el último año.
Su puntuación en cada rol independiente de sus po-
sibles respuestas siempre se transforma en una escala de O
a 100. La puntuación 100 es una mejor calidad de vida.
Por ejemplo, una pregunta con tres categorías de
respuesta se puntean 0-50-100; con cinco categorías
de respuesta se puntean 0-25-50-75-100; con seis catego-
rías 0-20-40-60-80-100.
Los puntajes de ítems de una misma dimensión se
promedian para crear los puntajes de las ocho escalas
que van de O a 100. Los ítems no respondidos no se con-
sideran.
Existen en la actualidad las versiones SF-36, SF-
36v2, SF-12, SF-12v2 YSF-8.
El SF-36 ha demostrado suficiente confiabilidad
(consistencia) y validez en diferentes poblaciones, in-
cluyendo en nuestro país a los adultos mayores, con
una confiabilidad interna por medio del método alpha
Capítulo 5 Calidad de vida en el adulto mayor 57
de Cronbach de 0.70 de forma general, y una diferencia
significativa en cuanto a validez discriminativa con un
grupo control.'
Health Organization Ouality
of Life 100 (WHOOOL)
Es el cuestionario creado en consenso por la OMS en
1991. 6
Hasta el momento utilizado en cerca de 450 estu-
dios en PubMed }'J a parecer del autor, poco utilizado al
inicio ya que el instrumento fue creado conteniendo
casi 100 ítems agrupados en seis dominios, lo que difi-
cultaba su aplicación por el tiempo requerido. Poste-
riormente se creó una versión corta de 26 ítems, en el
que al igual que en el SF-36, todas las categorías de res-
puesta son convertidas a una escala de O a 100. Se cuen-
ta con una versión adaptada (traducida y retraducida) al
español pero hasta el momento no se conoce una publi-
cación que compruebe su validez y confiabilidad aun-
que se ha utilizado en algunos estudios en la población
mexicana," Recientemente se publicó una versión breve
con 26 ítems en inglés."
EQ-5D (European Ouality of Life 5)
Este intrumento fue creado en 1987 por consenso en
Europa." Es un instrumento sencillo y práctico de cinco
ítems, que ha sido referido en PubMed 850 veces. Estos
ítems se incluyen en cinco dimensiones como: movili-
dad, actividades básicas, actividades instrumentadas,
dolor y ansiedad-depresión, así como un "calidórnetro"
en forma de termómetro (escala análoga visual) que in-
cluye una escala de O a 100.
A parecer del autor es un buen instrumento; sin
embargo, los ítems que contiene tienden a ser más obje-
tivos que subjetivos y deja de lado las relaciones sociales
que siempre se deben tomar en cuenta. El calidómetro
resulta muy valioso y fácil de cuantificar como una for-
ma más descriptiva de evaluar la autopercepción de la
salud.
Existen infinidad de instrumentos que evalúan la ca-
lidad de vida de forma general, sin embargo, por cuestiones
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58 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
de espacio sería imposible analizar cada uno de ellos.
Los tres anteriores representan sin duda los más utiliza-
dos en este medio hasta el momento.
% Instrumentos específicos
de alguna enfermedad
Existen numerosas enfermedades que pueden presen-
tarse en los adultos mayores que pueden impactar en su
calidad de vida, ya sea por la noticia del diagnóstico que
presenta el paciente o la limitación funcional que le pro-
duce o el tratamiento de la propia enfermedad (o todos
estos factores juntos), que puede representar interac-
ciones farmacológicas y efectos adversos ya sea meno-
res, mayores o ambos.
Por esta razón, numerosos instrumentos han sido
creados para evaluar la calidad de vida en cada una de
las enfermedades que afectan a los pacientes, entre las
cuales se encuentran: cáncer en general, cáncer de al-
gún tipo específico, diabetes, demencia, insuficiencia
renal crónica, enfermedad de Parkinson, enfermedad
vascular cerebral, epilepsia, salud bucal, enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, artritis reumatoide, incon-
tinencia urinaria, etcétera. Estos instrumentos incluyen
subescalas con ítems que evalúan aspectos específicos
de cada enfermedad.
En este medio existen pocos instrumentos adapta-
dos o validados (o ambos) específicos de determinada
enfermedad, e incluso en los escasos estudios que exis-
ten; desafortunadamente son pocos los que incluyen a
pacientes mayores de 60 años en un número suficiente.
A continuación se describen algunas enfermedades
e instrumentos específicos que se han utilizado en
México y que han incluido algunos pacientes con 60
años y mayores.
Osteoporosis y calidad de vida
La osteoporosis es una de las entidades encontradas de
manera frecuente en adultos mayores. El instrumento
QUALEFFO (Quality of Life Questionnaire of the Euro-
pean Foundation for Osteoporosis) fue recientemente
adaptado y validado en la población mexicana con re-
sultados adecuados; puede ser útil y debe tomarse en
cuenta si se quiere estudiar cómo se encuentra la cali-
dad de vida en pacientes con osteoporosis y complica-
dos o no con fracturas óseas. 10
Incontinencia urinaria y calidad
de vida
En este grupo etario se presenta con frecuencia la incon-
tinencia urinaria, entidad que es considerada como un
síndrome geriátrico que afecta de manera importante la
calidad de vida de los pacientes. Se cuenta con el instru-
mento Iqol (Cuestionario de incontinencia y calidad de
vida) que se utilizó en 372 mujeres adultas jóvenes y ma-
yores; este instrumento obtuvo diferencias significativas
en cuanto a su capacidad discriminativa entre pacientes
que no tenían incontinencia y las que sí la padecían. 11
Diabetes y calidad de vida
La diabetes es una de las enfermedades que se presen-
tan de manera frecuente en la población objeto de este
estudio. Los adultos mayores llegan a presentar diabetes
en etapa tardía o traen consigo la enfermedad desde eta-
pas pregeriátricas que afectan de forma significativa su
calidad de vida por las complicaciones rnicro, macro-
vasculares crónicas y agudas que produce. Por lo tanto,
resulta importante la evaluación relacionada a esta en-
fermedad. Se cuenta en el medio con un instrumento
adaptado y confiable en donde se incluyeron personas
de hasta 91 años. En el Instrumento para evaluar calidad
de vida en diabetes tipo 2 se obtuvo adecuada confiabili-
dad interna por medio del alpha de Cronbach = 0.95 Y
confiabilidad externa por medio de la prueba re-prueba
con una correlación de Pearson = 0.86, P < 0.001.12
Cáncer y calidad de vida
El cáncer en general aumenta de forma proporcional a la
edad; es una de las enfermedades que causa mayor mor-
bimortalidad en este medio. Por lo tanto, en diferentes
estudios se ha demostrado la gran utilidad de evaluar la
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calidad de vida en el paciente con cáncer, ya que la noticia
de tener un diagnóstico de cáncer predispone a presentar
alteraciones en el estado de ánimo y su tratamiento con
efectos adversos frecuentes que llegan a poner en peligro
la vida del paciente. En este medio se cuenta con el instru-
mento Calidad de Vida en Cáncer (QLC) en pacientes
de hasta 70 años; demostró una adecuada confiabilidad
interna de 0.90 por medio del alpha de Cronbach, con
adecuada validez de constructo, con correlaciones por el
método de Pearson de -D.65, con el índice de Splitzer, y
-D.38 con la escala de KarnofskyP
Demencia y calidad de vida
En México se estima que 7% de los adultos mayores
mexicanos presenta alguna forma de deterioro cognos-
citivo."
Una de las enfermedades que se incrementa de for-
ma proporcional con la edad es la demencia, que se ca-
racteriza por el gran impacto que produce en el paciente,
el cual se vuelve dependiente gradualmente del medio
externo al presentar deterioro irreversible de las funcio-
nes intelectuales y físicas, aunados a la cronicidad y lar-
ga duración de la enfermedad."
Asimismo, estos cambios traen como repercusión
un alto impacto en el ámbito personal, familiar, social,
económico y costos elevados en los servicios de sa-
lud.16,17
La evaluación de la calidad de vida en demencias
por medio del autorreporte del paciente y el reporte del
cuidador primario o proxy han resultado ser comple-
mentarios entre sí: uno de los instrumentos que permi-
te tomar en cuenta ambas evaluaciones es el Q].talityoi
Life in Alzheimer's Disease (QOL-AD) creado por la
Dra. Logsdon."
Paciente femenina de 85 años de edad, que en fecha reciente acudió a la consulta de primera vez de la clínica
de memoria. Cuenta con dos años de escolaridad, casada, residente de la Ciudad de México, inactiva, católica,
estado socioeconómico medio-bajo; cuenta con el diagnóstico de demencia vascular de tipo subcortical desde
Capítulo 5 Calidad de vida en el adulto mayor S9
El QOL-AD en ambas versiones (paciente y
proxy) y en diferentes poblaciones, ha demostrado te-
ner aceptable confiabilidad interna y externa, validez
de constructo, validez concurrente con EQ5D, así
como una tasa de respuesta elevada en pacientes con
MMSE (Mini Mental State Examination) igual o ma-
yor a 10 puntos.1 9-22
Se cuenta con una versión adaptada y validada en la
población mexicana en 113 pacientes de hasta 94 años,
con adecuada consistencia interna por medio del alpha
de Cronbach = 0.85 para la versión del paciente y 0.81
para la versión del cuidador; la validez de constructo fue
de rho = -0.56 (correlación de Spearman) con el cons-
tructo de depresión para la versión del paciente y rho =
-0.38 para la versión del cuidador, así como la validez
discrirninativa en pacientes sin demencia con diferen-
cias significativas entre ambos grupos, siendo mayor el
puntaje en los que no tienen demencia."
Cabe recordar que la presencia de alteraciones en
el estado de ánimo como ansiedad y depresión, así
como las alteraciones conductuales y de la percepción,
son las que más afectan la calidad de vida de los adultos
mayores con demencia.
Conclusiones
En México existen pocos estudios que hayan evaluado
la calidad de vida en población geriátrica. Por lo tanto,
se considera necesario promover su evaluación para
utilizada como indicador del bienestar subjetivo, y po-
der indentificar los factores que impactan a dicha
población, verificar la efectividad de nuestras inter-
venciones y mejorar la calidad de la atención médica
que reciben.
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60 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor

hace tres años de evolución, además de contar con los diagnósticos de glaucoma bilateral de ángulo abierto,
gonartrosis bilateral grado 111, con un índice de Charlson de 1/30. En la actualidad toma seis medicamentos al
día, ninguno de ellos es antidepresivo, antipsicótico, antidemencia, etcétera.
En su evaluación geriátrica y cognitiva se reporta un MMSE (Minimental State Examination) de 18/30 fallan-
do principalmente en orientación y cálculo. Compromiso frontal importante con FAB (Frontal Assessment Ba-
tery) de 4/18 (deterioro de los lóbulos frontales), con un resultado en el puntaje total de 14/52 en el Ouality of
Life in Alzheimer's Disease (QOL-AD) versión del paciente y de 21/52 (mala calidad de vida) en la versión del
cuidador; con un resultado en el GDS (Geriatric Depression Scale) de 15/15 (depresión severa), con un MNA
(Mini Nutritional Assessment) de 16.5/30 (desnutrición), con barthel de 85/100 (parcialmente dependiente para
las actividades básicas) y Lawton de 3/8 (dependiente para las actividades instrumentadas). Con presencia de 12
alteraciones neuropsiquiátricas incluyendo depresión evaluadas por el NPI (Neuropsychiatric Inventory); puntaje
en la escala de tamizaje para sobrecarga del cuidador de 22/100.

Preguntas 4. ¿Qué intervenciones realizaría usted con res-

pecto al principal factor que altera la calidad
de vida de la paciente?
1. ¿Cómo considera que se encuentra la calidad a) _ Antidepresivos y terapia cognitivo-con-
de vida de la paciente con demencia en el caso ductual
expuesto?
b) _ Restricción de líquidos
a) _ Excelente c) _ Interconsulta con oftalmólogo urgente
b) _ Buena d) _ Solicitud de exámenes de laboratorio
c) _ Regular para corroborar su estado
d) _ Mala e) _ Evitar el consumo de grasas e irritantes
e) _ Nosé en la dieta

2. ¿Cuál es el principal factor que está afectando 5. ¿Cómo abordaría el problema de desnutrición
la calidad de vida que identifica usted con la de la paciente?
evaluación antes mencionada? a) _ Interconsulta con nutriología clínica, bús-
a) _ Polifarmacia queda conjunta de las causas de desnu-
trición
b) _ Déficit visual
b) _ Dieta rica en carbohidratos
c) _ Escolaridad
c) _ Permitir que coma todo hasta que la pa-
d) _ Estado socioeconómico
ciente esté satisfecha
e) _ Depresión severa
d) _ Restricción de líquidos
e) _ Dieta rica en proteínas, sin grasas, dieta
3. ¿Cuál es el otro factor (o factores) que podría es- blanda
tar afectando la calidad de vida de la paciente?
a) _ Baja funcionalidad y desnutrición 6. A la paciente se le inicia terapia farmacológica
b) _ Compromiso frontal importante con antidepresivos para mejorar el estado de áni-
mo y modular los síntomas neuropsiquiátricos, así
c) _ Presencia de varios síntomas neuropsi-
como consulta con neuropsicología para mejorar
quiátricos
los síntomas neuropsiquiátricos; se educó al cui-
d) _ Baja funcionalidad
dador para mejorar su alimentación y cuidado
e) _ Todos los anteriores de la paciente; se informa sobre la presencia y
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 5 Calidad de vida en el adulto mayor 61

evolución de los diferentes síntomas neuropsi- ¿Porqué?

quiátricos; se incluye en el grupo de apoyo para
cuidadores con demencia y algunas otras inter-
venciones. El puntaje en el QOL-AD versión de la
paciente aumentó a 30/52 y del cuidador 36/52 a
los dos meses de una nueva evaluación.
¿Considera usted necesario evaluar la calidad
de vida de la paciente en los diferentes niveles de
atención?

a) Sí
b) No

Respuestas
1. d 4. a
2. e 5. a
3. e 6. a

. ~ '~eferencias

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62 Unidad 1 Aspectos demográficos y sociales del adulto mayor
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23. Resultados preliminares: Rosas Carrasco O, et al. Cartel
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ference on Alzheimer's Disease 2008.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

Aspectos psicológicos
y cognitivos del adulto
mayor
 ERRNVPHGLFRVRUJ

Síndrome confusional
agudo

Dra. Niurka Cascudo Barral

% Concepto

El síndrome confusional agudo (SeA) es una manifes-

tación orgánica cerebral caracterizada por un trastorno
de la conciencia, de inicio agudo y curso fluctuante a lo
largo del día. El SeA se define como una alteración
transitoria del estado mental, caracterizado por la pre-
sencia de diferentes manifestaciones clínicas, principal-
mente la modificación de los niveles de conciencia y
atención, junto con otras alteraciones de las esferas cog-
nitiva y no cognitiva.
El SeA ha tenido varias denominaciones, y entre Contenido
las más frecuentes están: delírium, reacción psicógena
aguda, encefalopatía metabólica, psicosis tóxica, manía • Concepto
delirante aguda, demencia reversible, insuficiencia cere- • Epidemiología
bral aguda, síndrome cerebral orgánico agudo, psicosis
• Criterios diagnósticos y clasificación
toxicoinfecciosa, psicosis sintomática, excitación psico-
motriz. Es uno de los más antiguos síndromes conoci- • Causas (factores de riesgo, facilitantes y precipi-
dos en la medicina y aunque se ha denominado con más tantes)
de 30 sinónimos, hoy sólo se aceptan dos: delirium o • Fisiopatología
estado confusional agudo.
• Cuadro clínico y conducta ante un paciente con
SCA

% Epidemiología • Pautas a seguir ante un paciente con SCA

• Tratamiento
El SeA puede aparecer a cualquier edad y se conoce - Tratamiento no farmacológico
que su incidencia aumenta de forma progresiva con
- Tratamiento farmacológico
cada década de vida a partir de los 40 años de edad. Es di-
fícil definir datos sobre esta incidencia debido a diferentes • Criterios de ingreso hospitalario
motivos, entre los que se encuentran las deficiencias en el • Anexos

6S
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_66 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor
registro en los servicios de salud, la difícil diferencia-
ción con otras entidades, sobre todo las neuropsiquiá-
tricas (más en la edad geriátrica), así como la fluctuación
clínica del cuadro a lo largo del día que hace difícil el
reconocimiento del síndrome como una entidad in-
dependiente, pero a la vez globalizadora de otras enfer-
medades que la causan.
El SCA es muy común en los adultos mayoreSj se-
gún algunos autores la frecuencia en los pacientes hos-
pitalizados alcanza cifras de hasta 20%. Su pronóstico es
grave y constituye la carta de presentación de 11 a 24%
de los adultos mayores que ingresan en servicios hospi-
talarios, desarrollándose hasta en 35% de los internados
en estos centros.
Más de 30% de los pacientes que lo sufren fallece,
por lo que su diagnóstico no sólo exige su reconoci-
miento, sino la aplicación en el tratamiento de medidas
farmacológicas y no farmacológicas, además del trata-
miento específico de la etiología en cuestión, lo que
comporta todo un reto para el personal médico y para-
médico.
* Criterios diagnósticos
y clasificación
Los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría
en el Manual de Diagnóstico y Clasificación de Enfer-
medades Mentales (DSM-W) se utilizan ampliamente
para el reconocimiento del síndrome. Incluyen para el
diagnóstico:
A. Desorden de la conciencia con reducida habilidad
para mantener la atención.
B. Cambios en la esfera cognitiva (déficit de memoria,
desorientación, trastornos del lenguaje).
C. El trastorno se desarrolla en un corto periodo, usual-
mente horas o días, y tiende a fluctuar durante el día
con incremento en la noche.
D. Evidencia de una causa orgánica detectada por los
antecedentes, el examen físico y los datos de labora-
torio.
La definición según la OMS-CIE 10:
1. Alteración de la conciencia y de la atención (de ob-
nubilación al coma, reducida capacidad para dirigir,
focalizar, sostener o cambiar la atención).
2. Alteración global del área cognitiva (distorsiones
perceptuales, ilusiones, alucinaciones [generalmen-
te visuales], imposibilidad de pensamiento abstrac-
to y con la comprensión, afección de la memoria
reciente y desorientación temporoespacial).
3. Alteraciones psicomotoras (hiper o hipoactividad,
cambios impredecibles, verborrea o apatía, reaccio-
nes de miedo).
4. Desórdenes del ciclo sueño-vigilia.
5. Disturbios emocionales (depresión, ansiedad, te-
mor, irritabilidad, euforia, apatía).
Criterios diagnósticos CAM (ConfusionAssessment
Method):
l. Comienzo agudo, curso fluctuante.
2. Dificultad para enfocar la atención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Nivel de conciencia alterado.
Deben estar presentes 1 y 2, más 3 o 4.
Según Lipowski, el SCA puede ser clasificado, con
base en la actividad psicomotora, en:
• Hiperactivo (25%)
• Hipoactivo (25%)
• ~o (35%)
Existen diferentes grados de confusión:
1. Leve: por lo general pasa inadvertido porque el pa-
ciente se encuentra orientado en tiempo y en lugar.
2. Moderada: sostiene la conversación por breve
tiempo, pero está desorientado de forma tempo-
roespacial.
3. Grave: falta de atención con mala identificación de
personas o cosas. Puede haber incontinencia urina-
ria o fecal.
* Causas (factores de riesgo,
facilitantes y precipitantes)
El SCA es un síndrome multicausal caracterizado por una
alteración difusa de las funciones superiores cuyo
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 67

componente más representativo es la alteración de la
atención, además de desorientación en tiempo, espacio
y persona; respuestas inadecuadas a órdenes complejas;
incapacidad para mantener una línea coherente de pen-
samiento y acción; lenguaje inconexo con respuestas
inapropiadas que dificultan mantener una conversación,
ilusiones sensoriales y alucinaciones generalmente
visuales.
No se asocia a ninguna focalidad neurológica ma-
yor, como hemiparesias, afasias, hemianopsias o ataxias;
de existir, hay que pensar en un síndrome neurológico
concreto más que en un síndrome confusional.
La presentación del SCA es aguda, es habitual que
se presente en la noche y de duración relativamente bre-
ve (menos de un mes).
Las causas con frecuencia se pueden englobar en
sistémicas, neurológicas, ocasionadas por drogas y am-
bientales.
En general las causas de síndrome confusional son
más sistémicas que neurológicas (cuadro 6-1). Algunas
series plantean como primera causa en el adulto mayor
el uso de medicamentos.
Existen diferentes factores que favorecen la apari-
ción del SCA en los adultos mayores, entre los que po-
demos mencionar:
a) Factores de riesgo:
Edad superior a 75 años.
Daño cerebral previo (sobre todo patología dege-
nerativa).
Mal estado nutricio.
Déficit visual o auditivo.
Situaciones de estrés, como el duelo y el temor.
Cambios frecuentes de ubicación que requieren
múltiples adaptaciones por parte del adulto ma-
yor (mayor frecuencia en aquellos con déficit
cognitivo) .

Cuadro 6-1. Dimensiones y niveles de inseguridad alimentaria

• Trastornos metabólicos: • Fármacos:

- Alteraciones electrolíticas - Hipnóticos y sedantes, en especial las
- Trastornos acidobásicos benzodiacepinas de acción prolongada
- Hipoxia (liposolubles), los neurolépticos, etc.
- Hipercapnia - Antidepresivos, sobre todo tricíclicos, al ser aminas
- Hipoglucemia o hiperglucemia terciarias con acción anticolinérgica potente
- Azoemia - Anticolinérgicos de uso habitual como
• Infecciones: difenhidramina, oxibutinina, opioides,
- Neumonía bacteriana antipsicóticos típicos y algunos atípicos, etc.
- Endocarditis - Anticonvulsivos como la fenitoína
- Infecciones del SNC - Antiparkinsonianos
- Sepsis urinaria - Bloqueadores de los receptores H2 como la
- Septicemia cimetidina u otras
- Sepsis del SNC • Intoxicación (alcohol, otros)
• Disminución del gasto cardiaco: • Hipotermia
- Deshidratación • Hipertermia
- Pérdida aguda de sangre • Enfermedades vasculares cerebrales:
- IMA - Hematoma subdural
- Insuficiencia cardiaca congestiva - ATI
• Transferencia a un ambiente desconocido - Isquémico
(disminuye el estímulo sensorial) - Hemorrágico
- Hidrocefalia a tensión normal
- Epilepsia
• Otros:
- Impactación fecal (fecalomas)
- Retención urinaria
 ERRNVPHGLFRVRUJ
68 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor
oPersonas que ingieren fármacos psicotrópicos o
alcohol.
o Personas con enfermedad médica grave o dete-
rioro cognitivo (demencias).
b) Factores facilitan te s que pueden favorecer el inicio,
incrementar su gravedad e incluso prolongar su
curso:
o Estrés psicosocial.
o Deprivación del sueño (sobre todo en etapa
REM).
o Ausencia o exceso de estímulos sensoriales (so-
bre todo deprivación sensorial).
o Entorno poco familiar.
o Inmovilización.
e) Factores precipitantes: es la etiología propiamente
dicha, es decir, la patología subyacente que ha preci-
pitado el SCA (ver cuadro 6-1).
% Fisiopatología
El mecanismo por el cual se produce un síndrome con-
fusional agudo en respuesta a ciertas noxas que sufre
nuestro organismo no se conoce con certeza. Aunque
de manera característica no hay daño cerebral estructu-
ral a pesar de los evidentes trastornos conductuales y
cognitivos, el SCA se produce por lo general debido a
afecciones cerebrales difusas, pero también puede ser
por lesiones focales.
La lesión cerebral sería funcional¡ en el electroence-
falograma (EEG) se observa enlentecimiento difuso de
la actividad cortical (alfa), y aparición de actividades del-
ta y theta proporcionales al grado de deterioro cognitivo,
pero estos hallazgos no son específicos.
El delirio se considera una manifestación neuro-
psiquiátrica no específica, representando un desorden
generalizado del metabolismo cerebral y de los neuro-
transmisores. La vía final común sería un desequilibrio
entre éstos, principalmente entre GABA, acetilcolina
(se le ha encontrado un papel determinante y más claro
con respecto al resto de los neurotransmisores¡ en la ac-
tualidad se sabe que se encuentra reducida su síntesis y
liberación), la secreción de serotonina disminuye y la
de dopamina aumenta, se producen neurotransmisores
neurotóxicos en mayor cantidad como el glutamato o
triptófano (de este último no existen aún muchos ele-
mentos).
Existen publicaciones que avalan el descenso en
la concentración cerebral de algunos neurotransmisores
como la acetilcolina y la dopamína, y señalan la relación
entre el sistema inmunológico y los mencionados neuro-
transmisores. Así, se plantea que las citocinas desempeñan
un rol importante en la aparición del estado confusional.
Citocinas como las interleucinas 2, 6 y el TNF-alfa
(factor de necrosis tumoral) son marcadores además del
envejecimiento y disminuyen la liberación de acetilcolina.
La sobreestimulación de los receptores GABA es-
taría implicada en el delirio asociado a encefalopatía
hepática, y la subestimulación de éstos al delirio relacio-
nado por privación de benzodiacepínas, alcohol y barbi-
túricos.
Existe evidencia que apoya la hipótesis de que el
delirio es mediado por un trastorno en el sistema coli-
nérgico. Por ejemplo, la intoxicación por anticolinérgi-
cos determina un cuadro clínico y EEG típico de delirio
agudo que es reversible con el uso de anticolinesterási-
cosoLos niveles plasmáticos de anticolinérgicos se co-
relacionan bien con la presencia de delirio en el estado
posoperatorio.
Se sabe que mediadores de la inflamación como las
interleucinas y las linfocinas pueden provocar los cam-
bios electroencefalográficos relacionados al SCA y pro-
ducir un cuadro clínico similar. Las endorfinas también
están implicadas y podrían explicar el delirio asociado al
uso de narcóticos.
Teorías propuestas:
o Alteraciones del mecanismo oxidativo cerebral.
o Hipofunción del sistema colinérgico: SARA.
o Proyecciones talámicas mediales.
o Acción de citocinas y factor de necrosis turnoral
(TNF).
o Alteración en la relación triptófano-fenilalanina.
Los estudios de laboratorio indican:
o Existe una disminución de los niveles de endorfina
beta y somatostatina en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) de los pacientes estudiados con esta entidad.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 69

• Disminución del triptófano plasmático en el delirio
posoperatorio.
• Concentraciones anormales de cortisol y radicales
libres de O 2,
• Cambios en aminoácidos neutros de cadenas largas y
delirio en pacientes ancianos febriles: se ha estudiado
un mecanismo para el delirio en las personas ancia-
nas en relación con los cambios en el plasma de arni-
noácidos neutros de cadenas largas (LNAA). Estas
concentraciones alteran los niveles de serotonina del
cerebro, producen neurotoxicidad o ambos.
• La relación entre los subtipos clínicos de delirio y el
nivel urinario de 6-SMT: la perturbación del sueño y
el ritmo circadiano durante el delirio estimularon a
investigar la relación entre los subtipos clínicos y la
hormona melatonina reflejada por el metabolito
6-SMT urinario.
Los resultados apoyan la hipótesis de que el 6-SMT
durante el delirio era más alto en el hipoactivo y bajo en el
subtipo hiperactivo. Es la primera vez que se tiene informa-
ción de que un parámetro bioquímico se relaciona a los subti-
pos clínicos, creándose un amplio campo para la investigación.
% Cuadro clínico y conducta ante
un paciente con SCA
Dado el amplísimo diagnóstico diferencial y lo atípico
de los cuadros clínicos en los adultos mayores, es nece-
saria una buena anamnesis que incluya el interrogatorio
no sólo del paciente, sino de ser posible también de un
familiar y/o cuidador principal, además de una explo-
ración física concienzuda para acotar la (s) posíblets)
etiología (s) (figura 6-1).

Alteración de la ATENCiÓN y de
la conciencia, del estado de
ánimo y cognitivos

Desorganización del pensamiento

(lenguaje irrelevante o incoherente)

Modificación del ciclo

sueño-vigilia

Alteraciones sensoperceptuales
como ilusiones, alucinaciones
visuales o auditivas

Trastornos conductuales como

agitación psicomotriz, agresividad
verbal yextraverbal

I Figura 6-1. Principales manifestaciones clínicas del estado confusional agudo.

 ERRNVPHGLFRVRUJ
70 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor

El inicio del cuadro suele ser agudo o sub agudo y
siempre debe ser considerado una urgencia médica, dada la
gran probabilidad de que se deba a causas graves trata-
bles. La fluctuación de la intensidad de los síntomas es
característica.
Los pacientes de edad avanzada (que toleran mal
cualquier tipo de alteración metabólíca) son especial-
mente proclives a desarrollar cuadros confusionales, en
particular si tienen cierto deterioro cognitivo.
El paciente presenta fluctuación del cuadro clínico a
lo largo del día, ya que es muy frecuente encontrar tras-
tornos de conducta dados por irritabilidad, agresividad,
gritos y desorientación¡ insomnio, sobre todo en hora-
rio nocturno donde se debilitan los estímulos externos
(menos luminosidad, pocos ruidos, etcétera), es clásico
el llamado "fenómeno del atardecer" o sundowning, que
para algunos no es aceptado, debido a que muchos pa-
cientes desarrollan el cuadro de desorientación y agita-
ción en horario matinal.
El déficit atencional es característico, lo que ayuda
al diagnóstico diferencial con otras entidades como la
demencia. De utilidad práctica resulta seguir determi-
nados pasos que ayuden en el diagnóstico y la conducta
(figura 6-2).

Adulto mayor con:

• Trastorno atención-pensamiento
• Disminución del nivel de conciencia
• Trastornos perceptuales, memoria, conducta
• Instalación aguda y curso fluctuante

Interrogatorio al Examen físico exhaustivo: Complementarios:

pacientel Aliar:
• Descartar sepsis • Hemoquímica
• DSM-IV • Traumas • Rx tórax
• MMSE/Pfeiffer • Evaluar nivel de • Electrocardiograma
(screening rápido) conciencia • Otros acorde a clínica
• Criterios CAM y examen físico
• Diagnóstico diferencial

Diagnóstico etiológico

Diagnóstico diferencial

Medidas farmacológicas/no farmacológicas

• Si hay cambios farmacológicos recientes,

reacción secundaria medicamentosa: MODIFICAR
• Si hay infección: TRATAMIENTOESPECfFICO
• Si hay ICC, ECV u otras: TRATAMIENTOESPECfFICO
• Desconocido: observación, monitorización y reevaluación

I Figura 6-2. Algoritmo diagnóstico en el estado confusional agudo.

 ERRNVPHGLFRVRUJ
% Pautas a seguir ante un paciente
conSCA
Realizar una historia clínica lo más completa y concisa
posible, registrando:
Enfermedades sistémicas que padece el paciente (an-
tecedentes patológicos personales).
Existencia o no de factores predisponentes y facili-
tantes.
Medicación que ha tomado el paciente y variaciones de
su tratamiento habitual, introducción de nuevos fárma-
cos y su relación temporal con la aparición del SCA.
Existencia de traumatismo craneoencefálico recien-
te, siempre se debe interrogar acerca de las caídas, inclu-
so meses previos.
Exposición a tóxicos, ya sean ocupacionales, ambien-
tales o de ambos tipos.
Personas cercanas que hayan padecido síntomas pa-
recidos (intoxicaciones).
Reflejar la situación previa y capacidades que el pa-
ciente podía realizar (evaluar las capacidades funcio-
nales previas del paciente) y compararlas con el estado
actual.
Aplicar criterios diagnósticos, utilizar instrumentos
para evaluar el nivel de atención y cognitivo (cual-
quier escala para screening básico neurocognitivo tiene
como principio evaluar la atenciónj se mencionan las de
uso másfrecuente como elMMSE [ver Anexo 1], Pfeiffer
[ver Anexo 2], evaluar las funciones [Anexo 3]j todas
estas escalas, aun con puntuaciones bajas, son de gran
utilidad, pues permiten valorar al paciente al inicio y
también evolutivamente posintervención médica). (Se
recomienda revisar el glosario, Anexo 4, para realizar
una historia clínica más detallada).
Solicitar los siguientes estudios:
1. Bioquímica con glucemia, urea, creatinina, Na", K+,
Ca'", bilirrubina y transaminasas.
2. Gasometría arterial basal con el gasómetro ABL-
520 (mide la carboxihemoglobina), acorde al cua-
dro clínico.
3. Hemograma, coagulación, radiografía de tórax,
ECG y sedimento en orina.
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 71
4. TAC craneal urgente si:
o Cuadro muy florido y de presentación brusca en
paciente sin factores predisponentes ni facilitan-
teso
o Existencia de focalidad neurológica, edema de
papila, síntomas de hipertensión endocraneal, o
todos estos factores juntos.
o Historia de caídas o traumatismo craneoencefáli-
co reciente.
5. Punción lumbar si:
o Cuadro febril con leucocito sis o meningismo.
o Si tras las exploraciones complementarias aún se
desconoce la etiología.
o Nunca realizar en un paciente con focalidad neu-
rológica, edema de la papila o síntomas de hiper-
tensión intracraneal, sin haber realizado una TAC
craneal previa.
% Tratamiento
El tratamiento debe ir encaminado a corregir la(s)
causats) de ser posible, recordar que por lo general es
más de una causa, y debemos encaminar una serie de
medidas tanto no farmacológicas como farmacológicas,
que enumeramos a continuación.
Tratamiento no farmacológico
A) Intervención física:
1. Medidas generales.
2. Vigilar la hidratación del paciente.
3. Nutrición parenteral en caso de déficit vitamíni-
co o de hipoalbuminemia.
4. Suplemento de oxigeno en caso de hipoxia se-
cundaria a neumonía o neoplasia pulmonar.
5. Ropa cómoda, limpia, holgada.
La restricción física sólo se indica cuando peligre la
vida del paciente, éste se muestre muy agresivo con fami-
liares y equipo médico, e impida el manejo terapéutico.
En esta práctica clínica nunca se ha precisado el uso de
esta medida, que por demás provoca gran malestar en el
 ERRNVPHGLFRVRUJ
72 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor
adulto mayor y ocasiona más irritabilidad y agresividad.
Para evitar esta medida tan dramática se debe apoyar en
el personal de enfermería para la oríentación de los cui-
dadores, quienes deben aprender al pie del paciente su
manejo y garantizar la seguridad del mismo.
"Recordar que si agredimos la integridad y el espacio del adul-
to mayor, la respuesta será de defensa y no lograremos la con-
ducta deseada, ni una recuperación rápida."
B) Intervención ambiental:
1. Habitación iluminada, de ser posible dejar en-
trar la luz del sol durante el día y con luz indirec-
ta y tenue en la noche.
2. El paciente no debe estar aislado, debe ser ubi-
cado en una habitación cerca de la estación de
enfermería.
3. No se debe ubicar en la misma habitación de
otro paciente con SCA.
4. Debe mantenerse un acompañante perma-
nente, de preferencia conocido por el adulto
mayor.
S. Dosificar los estímulos ambientales para el con-
trol de los cuadros alucinatoríos: utilizar estí-
mulos visuales (almanaques, fotos familiares,
reloj, etcétera)¡ auditivos: emplear sonidos
como la música suave, hablar en voz baja, evitar
gritos, alarmas, etcétera.
6. Atención y visita del equipo médico con fre-
cuencia y sin apuro, referirse y conversar con el
paciente de manera suave pero firme, con len-
guaje claro, corto, mirándole siempre a los ojos,
dando muestras de afectividad y respeto y utili-
zando el nombre del adulto mayor. Evitar visitas
intempestivas y con la cantidad mínima de per-
sonal.
7. Otras medidas pueden ser útiles como limitar el
número de visitas, proveer al paciente de sus ob-
jetos personales (gafas, audífono, reloj, televi-
sión, radio, fotos de la familia, etcétera) para
hacer un entorno más familiar y conocido.
c) Intervención cognitiva: la terapia que requiere partici-
pación activa del paciente es inapropiada. Se puede
emplear la reorientación verbal en tiempo y espa-
cio, con diversas técnicas como colocar calendarios,
repetir al paciente la fecha, la hora y el lugar en que está,
o cualquier proceder que se le aplique.
D) Intervención psicológica: se basa fundamentalmente
en el apoyo del equipo médico y familiares cercanos
con los que el paciente tiene mayor afinidad.
E) Intervención educacional: dirigida al equipo de
asistencia, enfermeras y familiares que atienden a
pacientes geriátricos.
Tratamiento farmacológico
Cumple con el objetivo de controlar los síntomas del
paciente, los cuales en muchas ocasiones lo exponen a
riesgos de traumatismo s, caídas y fracturas tan peligro-
sas en el adulto mayor. Se emplean fundamentalmente
drogas antipsicóticas y las benzodiacepinas de acción
corta.
El haloperidol, una butirofenona con una marcada
acción antipsicótica que actúa de forma específica so-
bre la actividad psicomotora. Se presenta en comprimi-
dos orales de 1.5 y S mg, en ámpulas de S mg para uso
intramuscular e intravenoso. Continúa siendo el fárma-
co de elección para el tratamiento del SCA en el adulto
mayor¡ las dosis son de 0.5 mg en las formas clínicas
ligeras, 1 mg en las moderadas y 2 mg en las severas, y
pueden repetirse cada 30 o 60 rnin, hasta lograr el con-
trol del cuadro de agitación. Se observará la posibilidad
de reacciones secundarias como los trastornos extrapira-
midales y la taquicardia ventricular multífocal, pudién-
dose contrarrestar este efecto adverso con biperideno
va o IM.
Los neurolépticos utilizados impiden en parte la
recepción de uno de los neurotransmisores más impor-
tantes: la dopamina.
Las moléculas del neuroléptico bloquean hasta
70% de los receptores de dopamina.
Otro medicamento que se puede emplear es el
lorazepam, una benzodiacepina de acción corta, en
dosis de 0.5 a 2 mg, que se pueden repetir cada 30 o
60 mino Se indica en los síndrome s de supresión por
alcohol, incluso en la encefalopatía hepática o como
coadyuvante de la terapia con haloperidol, en casos
refractarios.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 73

Otros medicamentos son: de los mismos, valorando indicaciones, margen terapéutico,

• Risperidona (0.5 a 1 mg Va), un derivado de benzi-
soxazol, en horario de la noche puede ser efectivo
para evitar el desarrollo de un cuadro florido en los
ancianos con ligeros cambios en el comportamiento
o que hayan tenido antecedentes de delirium en in-
gresos previos. No tiene los efectos anticolinérgicos
de los neurolépticos típicos.
• Olanzapina (2.5 a S mg Va), derivado de las diben-
zodiacepínas, puede ser una alternativa también en
casos de Alzheimer y confusión.
• Zuclopentixol, un derivado de los tioxantenos, se
puede utilizar en dosis de una ámpula cada tres días;
posee escasos efectos secundarios e interacciones.
• Recientemente se dispone de un neuroléptico atípi-
co parenteral, ziprasidona 1M; se plantea no utilizar
en casos de delirium hiperactivo por tener acción
proadrenérgica.
• Clometiazol (cápsulas 192 mg), derivado de las di-
benzodíacepinas, es un hipnótico y sedante de acción
breve con efectos anticonvulsivos. Se utiliza para el
tratamiento de la inquietud, agitación y estados con-
fusionales en los adultos mayores. Útil además en el
delirium tremens.
• Quetiapina 25 mg cada 6 a 12 h.
Recordar que ante cualquier indicación de fármacos en los
adultos mayores, se debe realizar una revisión concienzuda
contraindicaciones, posibles reacciones secundarias, funcio-
nes hepática y renal; reajustando dosis acorde no sólo a la
función visceral del paciente (hepático, renal), sino al meta-
bolismo y vía de eliminación de los medicamentos.
Siempre utilizar dosis mínima, y cada vez que sea po-
sible retirar otros medicamentos que puedan provocar in-
teracciones medicamentosas, y suspenderlos cuando ya no
sean necesarios. Resulta de utilidad familiarizarse en el uso
de dos o tres medicamentos dentro de cada familia farma-
cológica, que constituyen alternativas terapéuticas para la
práctica clínica.
% Criterios de ingreso hospitalario
1. Siempre que la patología subyacente requiera ingreso.
2. Todo SCA en el que la etiología no esté clara.
3. Cuando existan una o varias patologías de base que
puedan descompensarse por el SCA o por el trata-
miento de éste.
4. Cuando aún no cumpliendo los requisitos anterio-
res y tras la estancia en observación, el SCA no haya
revertido parcialmente, sea imposible de manejar en
el domicilio del paciente, o ambas situaciones.
S. Cuando las condiciones sociofarniliares hagan difí-
cilla atención en el área de salud.

Paciente femenina de 82 años de edad, antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, HTA esencial, déficit visual
bilateral por glaucoma, prolapso uterino grado 11. Sin hábitos tóxicos, cumple tratamiento habitual con hipoglu-
cemiantes orales (glibenclamida 5 mg, 30 min antes del desayuno, del almuerzo y de la comida), además de
enalapril10 mg al día para el control de la tensión arterial.
Desde hace 20 días la paciente comenzó con trastornos para la marcha por dolores en las articulaciones de
las rodillas después de hacer ciertos ejercicios, y sufrió una caída. Al ser valorada en el servicio de atención pri-
maria (consultorio médico) se precisa a través del interrogatorio que ella misma manifiesta desde hace dos o tres
'días disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, escalofríos, anorexia y náusea.
Al realizar el examen físico se constata palidez discreta de piel y mucosas. Examen ginecológico: salida del
cuello uterino a través del introito vaginal; no hay ulceración, discreta secreción blanquecina amarillenta.
No hay otros datos de interés en el resto del examen físico.
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74 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos
Se realizan algunos estudios como:
Hemoglobina: 98 giL
Hto:032
Leucograma: 7.5 x 1O-9n
Polimorfo: 0.62
Linfo: 0.36
Eosi: 0.2
Mono: 0.0
Glucemia: 6.2 mmol/L (49.6 mg/100 mI)
Creatinina: 146 mmol/L
Cituria: albúmina dosificable
Leucos: 30 000
Hematíes: 10000
Cilindros: 20000
Es interpretado clínica mente y con los resultados
de los estudios realizados como una infección del trae-
to urinario alto, iniciando tratamiento con ciprofloxaci-
no 500 mg cada 12 h a completar siete días, así como
cimetidina 200 mg cada 12 h.
A las 48 h de evolución postratamiento después de
haber sido trasladada hacia la casa de uno de los hijos
por diferencias entre la familia (nadie quería la respon-
sabilidad del cuidado de la paciente), la misma co-
mienza con agitación psicomotora, incoherente a la
hora de hablar, durante las noches irritable, da gritos,
algo somnolienta de forma ocasional durante el día, y a
veces no avisa y se orina sin llegar al servicio sanitario.
La familia se alarma y la paciente es llevada al ser-
vicio de urgencias hospitalarias donde es atendida por
la guardia, decidiéndose su ingreso en el servicio ge-
riátrico, en donde se realiza la evaluación preliminar
siguiente:
Evaluación biomédica:
• Paciente que se muestra con disminución del nivel
de atención, en estos momentos algo irritable, por
del adulto mayor
lo que es necesario medicar. No reconoce a los fa-
miliares, a quienes ofende y trata de golpear.
• Al examen físico se encuentra palidez cutánea mu-
cosa. Cardiorrespiratorio normal. El examen abdo-
minal no reporta alteración alguna. No déficit motor
o signos meníngeos.
Evaluación psicológica:
• Nivel de atención disminuido, no es capaz de cum-
plir órdenes simples. Paciente con desorientación
temporoespacial, alteraciones de las funciones eje-
cutivas, gran hilaridad, agresividad verbal y extra-
verbal con los acompañantes, personal médico y
paramédico. Ideas delirantes simples y alucinacio-
nes visuales (" en la habitación hay personas que
quieren hacerle daño").
• Según familiares en ocasiones risa inmotivada, con
descripciones de estereotipias.
Evaluación social:
• Buen apoyo y cuidado familiar, con per cápita ade-
cuado.
• Se recoge el dato de la presencia de barreras arqui-
tectónicas en el hogar, sobre todo en el cuarto de
baño en donde existe un suelo muy resbaladizo y en
donde la paciente sufrió una caída.
• Son de señalar algunas diferencias entre los familia-
res quienes no han convenido aún el cuidado de la
paciente en las circunstancias actuales.
Evaluación funcional:
• Dependiente en estos momentos para todas las ac-
tividades básicas e instrumentadas de la vida diaria
(índice de Katz, Lawton y Brody).
 ERRNVPHGLFRVRUJ
1. De acuerdo con las características del cuadro
clínico del caso presentado, éste se clasificaría
de la siguiente forma:
a) Estado confusional agudo hipoactivo.
b) Estado confusional agudo hiperactivo.
c) Estado confusional normal.
d) Estado confusional mixto.
La respuesta correcta es b, la forma hiperactiva
donde existe una disminución de la actividad inhibito-
ria del sistema GABA y un aumento de la neurotrans-
misión noradrenérgica, aunque también se pudiera
clasificar en mixto, por las fluctuaciones con la somno-
lencia (hipoactivo); lo que no se puede aceptar es que
en ningún caso el estado confusional sea catalogado
de normal.
2. Ante este cuadro clínico, se indicarían los siguien-
tes estudios:
a) Hemoquímica, radiografía de tórax, cituria, es-
tudio ultrasonográfico abdominal.
b) Hemoquímica, radiografía de tórax, TAC de
cráneo, estudio ultrasonográfico abdominal.
c) Hemoquímica, ultrasonográfico abdominal, ci-
turia.
d) Hemoquímica, radiografía de tórax.
La opción más cercana al caso sería b; en realidad
los estudios se encaminan de forma racional de acuer-
do con la disponibilidad de los mismos y a los datos
clínicos. Estos últimos incluyen los hallazgos al examen
físico (en muchas oportunidades no son tan floridos o
específicos como en edades previas), sin embargo, el
interrogatorio es imprescindible y sigue siendo la pie-
dra angular para el o los diagnósticos etiológicos.
Por ejemplo, en el caso sometido al análisis, ini-
cialmente en el primer encuentro médico no se pres-
tó suficiente atención al dato de que la paciente había
sufrido una caída en el cuarto de baño. Se impone
descartar un hematoma subdural que en este caso fue
en la zona frontal y apareció la imagen hiperdensa en
la zona mencionada, justificando incluso los cambios
en las funciones ejecutivas y de conducta que queda-
ron solapados por la confusión per se.
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 7S
Se descartó hipoglucemia, frecuente causa de
caídas y confusión en los adultos mayores, más con el
uso de hipoglucemiantes orales (glibenclamida).
La cituria no es un complementario de primera lí-
nea en este caso, pues se conoce que la paciente pre-
senta un prolapso uterino que favorece las orinas
patológicas, que resultaría como es de esperar, en es-
tudio de orina anormal.
Cabe reiterar que el interrogatorio, el examen físi-
co, e incluso el genio epidémico, ayudan a elegir una
batería de estudios racionales para no demorar en el
diagnóstico etiológico.
En este caso, como otros elementos que se su-
man a las posibles etiologías, se encuentra el uso de
ciprofloxacino y cimetidina (acción anticolinérgica),
además del cambio de vivienda al ser trasladada a
casa de un familiar. En la práctica, la autora se ha en-
frentado a confusiones debido al uso de antibióticos
como el ciprofloxacino (quinolona) y a los anti-H,
como cimetidina, incluso en este caso con creatine-
mias elevadas.
La paciente tiene antecedentes de diabetes melli-
tus e hipertensión arterial; se debe tener en cuenta la
posibilidad de insuficiencia renal, donde la aclaración
renal de estos fármacos disminuye aumentando las re-
acciones secundarias indeseables. En los pacientes
geriátricos es obligatorio determinar el aclaramiento
estimado de creatinina a través de la fórmula de Cock-
croff (aclaración estimada de creatinina):
ACE = (140- Edad [años]) X Peso corporal (kg)
72 X creatinina sérica (mg/100 mi)
En mujeres, el valor calculado es multiplicado por 0.85.
Existen tablas donde se recomiendan las dosis a
utilizar acorde al peso corporal, diarias o en subdo-
sis, y acorde a la aclaración de la creatinina estimada
(rnl/rnin).
En esta fórmula 140 corresponde al nivel de crea-
tinemia normal, 0.82 es una constante cuando se utili-
za la cretinina en mmol/L; si se utiliza en mg/100 mi
entonces la constante es 0.72.
En el caso del sexo femenino el resultado de la
ecuación se multiplica por 0.85, pues las mujeres tie-
nen 85% del peso corporal de los varones.
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76 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos
3. Conducta a seguir en el caso analizado:
a) Después del control de la agitación, se envía al
hogar con tratamiento.
b) Ingreso en servicio hospitalario.
e) Remisión a consulta externa para mejor estu-
dio después de haber controlado los trastor-
nos de conducta.
Evidentemente la opción correcta es b; en este
caso ya la paciente había sido atendida y a pesar de un
diagnóstico correcto inicial el cuadro de la paciente
empeora, además se recoge el dato de cierta disfun-
ción familiar a la hora de decidir sobre el cuidado de la
adulta mayor. En este caso el hematoma subdural era
subagudo, de pequeña cuantía y se decidió la no in-
tervención quirúrgica.
En conclusión, para una adecuada atención a los
adultos mayores hay que tener una visión amplia de
todos los datos, donde se incluya verdaderamente a la
persona como un ser biopsicosocial. Un excelente
diagnóstico y tratamiento puede ser afectado de for-
ma seria por situaciones sociofamiliares, desde escasas
redes de apoyo, anciano solo, bajo nivel socioeconó-
mico familiar y personal para adquirir los fármacos,
hasta barreras arquitectónicas, "ajustes de cuenta", et-
cétera.
4. A continuación se mencionan datos estadísti-
cos, escoja el que usted considere correcto (pue-
de ser más de una respuesta correcta):
a) Algunos autores señalan que al momento del
ingreso se diagnostica el síndrome confusional
con una frecuencia de 11 a 24%.
b) Otros autores plantean que de 5 a 35% desa-
rrolla confusión durante la estancia en el hos-
pital.
c) Los pacientes con demencia desarrollan SCA
en un 5%, sin embargo, del total de pacientes
con delirio sólo 10% tenían demencia.
d) En pacientes operados de cirugía general apa-
rece una incidencia del SCA de 10 a 15%, en
operados del corazón 30% y en aquellos ope-
rados de fractura de cadera hasta 50%.
e) Casi todas las causas del SCA son extracranea-
les, menos de 10% es de origen intracraneal.
f) La segunda causa simple del SCA es el uso de
medicamentos.
del adulto mayor
g) Algunos autores plantean una ocurrencia de
delirium que varía entre 11 y42%.
Las respuestas correctas son a, b, d, e y f. Se seña-
la que 40% de los pacientes con demencia ha presen-
tado delirium al ingreso hospitalario, mientras que del
total de pacientes con delirio solo 25% tenía demen-
cia. Se sustenta que hasta 50% de los pacientes adul-
tos mayores en alguna ocasión ha presentado un
episodio confusional agudo, y es el trastorno neuro-
conductual más frecuente en los pacientes hospitaliza-
dos de la edad geriátrica. La mayoría de las causas
radican fuera del cerebro y la primera causa simple de
confusión aguda descansa en el uso de fármacos.
5. De la fisiopatogenia, escoja la(s) opción(es)
conocida(s):
a) Se conoce con certeza el mecanismo por el
que se produce el síndrome confusional agu-
do en respuesta a ciertas agresiones o noxas
a que se enfrenta nuestro organismo.
b) La confusión aguda en este adulto mayor ex-
presa sólo una enfermedad determinada.
c) A pesar de los evidentes trastornos conduc-
tuales y cognitivos no hay daño estructural, al
parecer el daño es funcional.
d) Es una manifestación neuropsiquiátrica no es-
pecífica dependiente de un desorden genera-
lizado del metabolismo cerebral y los neuro-
transmisores. Se cita que la vía final sería un
desequilibrio entre éstos, principalmente en-
tre el sistema GABA, la acetilcolina y la dopa-
mina.
e) Existen evidencias que apoyan la hipótesis de
que el delirio es mediado por un trastorno en
el sistema colinérgico.
f) Las interleucinas y las linfocinas conocidas
como mediadores de la inflamación pueden
provocar los cambios electroencefalográficos
relacionados con el delirio y dar un cuadro si-
milar.
g) Algunos autores han estudiado la relación en-
tre los altos niveles de la proteína C reactiva
como predictor de la incidencia del delirium.
Las respuestas correctas son b, e, d, e y g. En la ac-
tualidad se invocan múltiples mecanismos para la pro-
ducción del SCA desconociéndose con certeza la
fisiopatología; se debe siempre buscar más de una
 ERRNVPHGLFRVRUJ
causa que provoque el síndrome, por lo que es mul-
ticausal.
En este caso se produjo un hematoma subdural
frontal por un traumatismo secundario a una caída en
el cuarto de baño, al cual no se le había dado la impor-
tancia requerida y se había pasado por alto durante el
interrogatorio. Colección hemática que posiblemente
afectó el circuito orbitofrontal derecho, justificando
los trastornos de conducta, la hilaridad, las alteracio-
nes en las funciones ejecutivas, etcétera.
Se conoce que la conciencia es mantenida por la
actividad del sistema activador reticular ascendente
situado en el tronco encefálico y en las regiones talá-
micas, por lo que en este caso la compresión inicial
por parte del hematoma pudiera ser responsable de
las fluctuaciones en el nivel de conciencia.
Se debe tomar en cuenta la presencia de hemo-
globinas bajas que pueden ser secundarias a la HTA Y
la insuficiencia renal, sin embargo, el estudio y clasifi-
cación de la anemia ayudará a descartar otras causas
como son los sangrados a nivel del tubo digestivo, so-
bre todo en esta paciente que ha referido discretos
síntomas dispépticos. La anemia puede contribuir a la
aparición del estado confusional.
Recientemente apareció una publicación sobre
la relación entre los altos niveles de proteína C reacti-
va como predictor independiente de la aparición del
SCA con coherencia de estos niveles acorde a la fase
del delirium, reportándose bajos niveles en la etapa
de resolución del mismo.
6. Entre la relación demencia y delirium, diga la
posibilidad correcta:
a) El delirium no rara vez es el primer indicador
de una demencia subyacente, y la demencia es
un factor de riesgo para padecer delirium.
b) En general, los adultos mayores tienen un um-
bral mayor que los más jóvenes para presentar
confusión o delirium.
c) El umbral para padecer SCA es mucho mayor
en los portadores de demencia.
Las respuestas correctas son a y b. Se conoce que
los pacientes con demencia tienen un umbral más
bajo para sufrir confusiones agudas que concomitan
con el síndrome demencial. Recuérdese también que
éstos tienen mayor pérdida de las reservas cerebrales.
El tiempo de evolución del deterioro cognitivo, el ser
progresivo in crescendo, la ausencia del deterioro del
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 77
nivel de conciencia, un adecuado nivel atencional que
puede ser explorado por las pruebas neuropsicológi-
cas, así como el interrogatorio minucioso a los familia-
res o cuidadores, apoyan la demencia, o esta última
más un cuadro confusional agudo sobreañadido.
En este último caso la pericia del profesional de
salud tiene gran peso, sumando los elementos que
puedan añadir el resto del equipo de salud. En caso
de ser posible, la evaluación geriátrica integral resulta-
ría invaluable.
7. Los principales diagnósticos diferenciales a
realizar son con las siguientes entidades rv o
F):
a) Depresión.
b) Bronconeumonías.
c) Demencia.
d) Psicosis agudas.
e) Traumatismos.
La depresión, demencia y psicosis agudas son los
principales diagnósticos a diferenciar. En ocasiones es
una tarea difícil, sobre todo distinguir entre un SCA
hipoactivo y la depresión, o definir si éste es un SCA o
es un paciente demenciado con SCA sobreañadido.
En la práctica, llama la atención que durante el
interrogatorio los familiares no puedan precisar el co-
mienzo exacto de una demencia. En ocasiones incluso
pasa desapercibido el hecho de la pérdida de capaci-
dades cognitivas del adulto mayor hasta que "sucede
algo" (una enfermedad, un problema familiar, ingreso
hospitalario) y se precisa entonces el posible momen-
to que data de mucho tiempo atrás. Es frecuente que
durante el SCA el familiar se percate que las cosas ya
no iban bien hace algún tiempo, y se pueda concluir
entonces que es un SCA que se añade a un síndrome
demencial.
El paciente demenciado tiene pérdida de funcio-
nes cognitivas, pero tiene buen nivel de atención y su
nivel de conciencia es normal. El deterioro de las fun-
ciones cognitivas ha tenido un inicio insidioso, pero
progresivo in crescendo en el tiempo. En el paciente
confundido (SCA)es posible delimitar el inicio del cua-
dro, pues es agudo, se instaura en horas o días, y como
se ha señalado, el nivel de atención y de conciencia
muestran deterioro evidente. El paciente se muestra a
veces menos confundido que en otras ocasiones du-
rante un mismo día, y a esto se añaden momentos de
agitación, tranquilidad extrema, etcétera.
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_78 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor
La depresión, siendo una gran simuladora en la
edad geriátrica, expone la necesidad de toda la habi-
lidad y conocimientos médicos a la hora de hacer un
diagnóstico. No es infrecuente que sea la carta de
presentación de otros trastornos complejos como la
enfermedad de Parkinson, demencia, enfermedad
neoplásica, etcétera. En muchas ocasiones se etique-
tan pacientes con cuadros depresivos ante la hipobu-
lia o el desinterés de éste por actividades habituales;
en estos casos la agudeza del cuadro y las fluctuacio-
nes de la conducta durante el día, entre otras, ayudan a
definir el diagnóstico.
En cualquier ocasión la experiencia médica, un
minucioso y no apurado interrogatorio a los familiares
o cuidadores mejor informados, se convierte en el me-
jor aliado a la hora del diagnóstico.
8. Dentro de las principales causas sistémicas del
seA se mencionan rv o F):
a) Infecciones del sistema urinario, respiratorio y
sistema nervioso central.
b) Alteraciones del equilibrio ácido-básico e hi-
dromineral.
e) Alteraciones metabólicas.
d) Enfermedades cardiovasculares.
e) Las principales causas de delirio señalan a los
medicamentos, las infecciones respiratorias y
urinarias, al igual que a la insuficiencia cardiaca
como responsables de la mayor parte de los
casos.
Todas las respuestas son verdaderas. Recordar
que en un paciente puede existir más de una causa, tal
como el caso expuesto. No conformarse ante el hallaz-
go de una causa única, pues por lo general es multi-
causal.
9. El tratamiento de elección en una crisis de agi-
tación sería:
a) El haloperidol es efectivo en el control de los
síntomas.
b) La L-dopa (agonista dopaminérgico) es de
elección.
c) El diazepam es una droga de primera línea.
d) La tioridazina oral es excelente en estos casos.
La respuesta a seleccionar es a. El haloperidol sigue
siendo la droga de elección en los casos de agitación y
confusión, incluso en pacientes con demencias y en esta-
dos posquirúrgicos, a pesar del advenimiento de otras
drogas neurolépticas atípicas con menos reacciones se-
cundarias, como extrapiramidalismo, y mejor toleradas
por los adultos mayores.
El tratamiento debe ser indicado por vía oral y, de
ser necesario, se puede repetir más de una dosis en
1 h, dependiendo del cuadro. Este neuroléptico perte-
nece al grupo de las butirofenonas, y por su efecto
antidopaminérgico es de utilidad al ser reportados al-
tos niveles de este neurotransmisor en el estado con-
fusional.
La t-dopa, como es lógico, no sería indicativa en
este caso, pues incluso puede provocar confusión
aguda.
En cuanto al diazepam, se debe recordar que es
una benzodiacepina de acción larga, liposoluble; por
los cambios propios del envejecimiento, donde dismi-
nuye el agua, la masa magra y aumenta la grasa; la
droga tiene afinidad por esta última, aumentando el
tiempo promedio de vida media del fármaco, entre
otras razones, y apareciendo reacciones paradójicas,
caídas, confusión, etcétera.
En el caso de abstinencia al alcohol o como
coadyuvante al tratamiento con neurolépticos es
posible utilizar lorazepam de acción ultracorta (ver
texto).
La tioridazina está proscrita para uso en el adul-
to mayor. Es un neuroléptico del tipo de las fenotia-
cinas, y se han descrito hasta muertes súbitas por
utilizarlo en este grupo etario; además de la alta fre-
cuencia de extrapiramidalismo, otros como la levo-
promacina o clorpromacina son más sedantes, pero
tienen más efectos cardiovasculares como hipoten-
sión; los anticolinérgicos pueden empeorar el estado
confusional, por lo que debe evitarse su uso en este
síndrome.
10. Definición de delirium (escoja la opción más
completa):
a) Un síndrome geriátrico, complejo y de alta in-
cidencia en los adultos mayores.
b) Una emergencia médica donde el tratamiento
consiste en atender los factores causantes,
manteniendo la seguridad del paciente.
c) Una alteración transitoria del estado mental (sín-
drome orgánico) caracterizada por la presen-
cia de diferentes manifestaciones clínicas,
principalmente alteración del nivel de conciencia
 ERRNVPHGLFRVRUJ
y atención, junto con otras de esferascognitiva y
no cognitiva.
Aunque las tres opciones son correctas, la defini-
ción más completa es la tercera, pues manifiesta el
carácter orgánico de la misma y sus principales carac-
terísticas clínicas. De alta incidencia en este grupo
etario, la demencia, sobre todo en pacientes hospita-
lizados, se ha relacionado incluso como el detonador
de "la cascada de catástrofes", es decir, un retraso o
mal diagnóstico en la conducta farmacológica y no far-
macológica puede ocasionar la aparición de otros
~ Cuestionario para cuidadores
1. De los elementos siguientes escoja aquellos
que le ayudarían a saber si su familiar está en
estado confusional agudo:
a) Inicio brusco.
b) Fluctúa la conducta, por lo general empeora
por las noches.
c) Inicio del cuadro de manera solapada, no bien
precisado.
d) El paciente atiende y entiende perfectamente
cuando conversamos.
e) El paciente puede oír y ver cosas.
f) No se acompaña de alteración del estado de
conciencia.
Las opciones correctas son a, b y d. Recordar
que el síndrome confusional agudo (SCA) es una ma-
nifestación caracterizada por un trastorno de la con-
ciencia, de inicio agudo y curso fluctuante a lo largo
del día, así como alteración transitoria del estado
mental caracterizada por la presencia de diferentes
manifestaciones clínicas, principalmente alteración
del nivel de conciencia y de la atención, junto con
otras de esferas cognitiva y no cognitiva (alucinacio-
nes auditivas o visuales, es decir, ven y oyen cosas
que no existen en la realidad).
2. En el caso presentado, la paciente está en una
forma hiperactiva, aunque también pudiera
estar:
a) Hipoactiva, que simule estar triste o decaída.
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 79
síndromes o problemas geriátricos como inmovili-
dad, incontinencia de orina, úlceras por presión, et-
cétera, y puede ser expresión de otro no menos
controvertido síndrome en la geriatría, la "fragilidad".
A pesar de su alta frecuencia no es identificado y
reportado en los servicios de salud en toda su pleni-
tud, incluso es subestimado por la consabida frase
"eso es propio de la edad". El profesional de la salud
es totalmente responsable de buscarlo para poder dar
una opción terapéutica válida y evitar complicaciones
subsecuentes, con una recuperación funcional y cog-
nitiva hacia las condiciones basales del paciente.
b) Hiperactiva, que alterna con estado de tranqui-
lidad (mixto).
c) Normal.
d) Ninguno de los anteriores.
Las respuestas posibles son a y b. Aunque se
plantea que cerca de 15% de los casos puede tener
conducta normal, cabe señalar que el cuadro nunca
va a ser normal, siempre se encontrará alteración del
nivel de atención y de conciencia, y otras manifesta-
ciones que alerten que algo anda mal con nuestro
familiar.
3. Existen una serie de factores de riesgo para
que aparezca el estado confusional; escoja las
opciones correctas:
a) Edad superior a 75 años.
b) Daño cerebral previo, por ejemplo, en el curso
de las demencias.
e) Mal estado nutricional, sobre todo en personas
con bajo peso o desnutridas.
d) Déficit visual o auditivo.
e) Situaciones de estrés como el duelo y el te-
mor.
f) Cambios frecuentes de domicilio que requie-
ren múltiples adaptaciones por parte del
adulto mayor, sobre todo en pacientes con
demencia.
g) Personas que ingieren fármacos sedantes o
tranquilizantes, o alcohol.
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80 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor
h) Personas con enfermedad médica grave o de-
terioro cognitivo (memoria, juicio, razonamien-
to, pensamiento, etcétera).
Todas las respuestas son válidas. No sólo es im-
portante reconocer el cuadro, sino conocer aquellos
factores o elementos que crean condiciones propicias
para su aparición, incluso agravamiento del mismo.
4. El estado confusional (escoja V o F):
a) Su aparición puede ser facilitada por el estrés
psicosocial.
b) Por lo general obedece a una causa única.
c) La deprivación sensorial, es decir, el aislamien-
to del adulto mayor o la soledad del mismo no
tienen que ver en su aparición.
d) Es ocasionado por varias razones y no siempre
son enfermedades.
e) La inmovilidad ayuda a la génesis del deli-
rium.
Las opciones a, d y e son verdaderas. Se describió
en párrafos anteriores que existen factores de riesgo,
favorecedores y precipitantes de esta entidad. Ante
un familiar adulto mayor que cambie su conducta de
manera inesperada y brusca, que sea difícil lograr su
atención, etcétera, siempre preguntarse: ¿se le intro-
dujo un nuevo medicamento o cambió la dosis de al-
gún otro? ¿Ha sufrido alguna caída o ha recibido un
golpe al que no se le dio importancia? ¿Recientemen-
te se le trasladó de vivienda u otro cambio en la diná-
mica de vida? ¿Defeca, orina, se alimenta o toma agua
de forma habitual? Éstas son algunas de las interro-
gantes que se pueden plantear para ayudar a despejar
los posibles motivos que provoquen el estado, lo que
redunda en mayor rapidez diagnóstica y tratamiento
de la causa de manera específica.
5. Algunas acciones que se deben hacer en caso
de seA son (seleccione las correctas):
a) Asegurar poca luminosidad en la habitación
donde radica el enfermo, para su tranquilidad.
b) Debe ser acompañado por familiares desea-
dos o cuidadores que le sean conocidos.
c) Deben garantizarse visitas periódicas y en am-
plio grupo por personal médico y paramédico.
d) La combinación de varios fármacos es tributa-
rio en estos casos.
e) El diazepam puede ser una opción útil.
f) Se deben restringir en casos de trastorno de
conducta y agresividad.
g) Se le debe hablar en tono seguro, firme pero
amable, con frases cortas pero claras, siempre
mirando a los ojos de nuestro familiar.
h) A medida que mejora, se debe garantizar la
orientación acerca del lugar en que se en-
cuentra, métodos terapéuticos a que va a ser
sometido, fecha actual, mostrar fotos fami-
liares.
Las respuestas acertadas son b, g y h. Se debe
tener presente que hay que establecer una adecuada
estimulación sensorial, asegurando la luminosidad du-
rante el día, y la oscuridad y el silencio durante la no-
che. Se puede garantizar una luz indirecta en caso de
que el paciente deambule, para que pueda orientarse
y evitar las caídas y sus consecuencias.
Estos pacientes necesitan de una supervisión
constante al igual que un acompañante permanente,
por lo que la presencia de un familiar en la habitación
ayudará no sólo a cuidar, sino a reorientar y asegurar al
paciente.
En caso de que sea necesario el empleo de fár-
macos, el médico será el encargado de su indicación,
utilizando para esto el empleo de dosis bajas de un
neuroléptico o tranquilizante de gran potencia como
el haloperidol; en caso necesario buscará otras alter-
nativas terapéuticas a su alcance.
No se utiliza el diazepam, pues se acumula en el
tejido graso que aumenta a medida que se envejece,
por lo que el tiempo que está en el plasma (sangre) es
mayor y aparecen efectos no deseados, incluso mayor
confusión. Recordar el efecto paradójico (contrario al
que se espera) que a veces poseen estos agentes. Si
hay que utilizar otro sedante, que sea el facultativo
quien decida.
Mostrar fotos familiares, conversar y actualizarlo
sobre la fecha, sobre dónde está, qué va a hacer, darle
tranquilidad, etcétera, son acciones sencillas y comu-
nes que ayudarán no sólo a comunicarse, sino a darle
tranquilidad y seguridad al familiar enfermo.
6. A continuación se mencionan datos estadísti-
cos, escoja aquel que usted considere correcto
(puede ser más de una respuesta correcta):
a) Algunos autores señalan que al momento del
ingreso se diagnostica el síndrome confusional
con una frecuencia de 11 a 24%.
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b) Otros autores plantean que de 5 a 35%desarrolla
confusión durante la estancia en el hospital.
c) Los pacientes con demencia presentan SeA en
un 5%, sin embargo del total de los pacientes
con delirio sólo 10% tiene demencia.
d) En pacientes operados de cirugía general una
incidencia de 10 a 15%, en operados del cora-
zón, 30%, y en aquellos operados de fractura
de cadera hasta 50% de SeA.
Las respuestas correctas son a, b y d. La tercera
opción es incorrecta; se señala que 40% de los pacien-
tes con demencia han presentado delirium al ingreso
hospitalario, mientras que del total de pacientes con
este síndrome sólo 25% tenía demencia. Se debe te-
ner en cuenta que si el familiar tiene diagnóstico de
demencia, hay mayor riesgo ante cualquier factor pre-
cipitante de desarrollar un cuadro confusional, incluso
con un pronóstico reservado.
Esta información alerta ante cualquier cambio de
conducta en un paciente que "basalmente" cuenta con
una demencia que también se acompaña de cambios
de conducta; sin embargo, es el familiar o el cuidador
quien mejor conoce al adulto mayor, sus costumbres,
sus hábitos, todo aquello que pueda apartarse de aquel
que conocen día a día. Es invaluable la gran ayuda que
puede aportar un familiar con sus conocimientos acerca
del adulto mayor confundido.
7. ¿Qué elementos ayudarían a determinar si sólo
es una confusión aguda y no una depresión, o
demencia?
a) Los ancianos generalmente se aíslan cuando
están tristes, no desean realizar las actividades
diarias, ante cualquier pregunta con frecuencia
responden "no sé".
b) La demencia aparece por lo general de forma
progresiva, se intensifica en el tiempo y limita
al paciente en las funciones de la vida, aumen-
tando de forma evolutiva desde las funciones
más complejas (manejo del dinero, tomar un
transporte, etcétera) hasta las cotidianas como
bañarse, vestirse, etcétera.
e) La confusión es causada por el proceso de en-
vejecimiento.
d) La confusión aparece de forma brusca.
e) La demencia tiene alteración del nivel de aten-
ción.
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 81
Se tuvieron en cuenta tres de las patologías que
son muy frecuentes en los adultos mayores, y que has-
ta a los profesionales les es difícil diferenciar, pues no
aparecen típicamente como en los adultos más jóve-
nes, como es el caso de la depresión. En esta última es
llamativa la disminución del interés por las cosas habi-
tuales, obvias, y la frase "no sé", o "por favor no me
pregunte", es muy frecuente. También con frecuencia
minimizan o rnaxirnizan los síntomas, con quejas so-
máticas, o sea dolores, problemas digestivos u otros
malestares, tienen insomnio temprano, el anciano se
acuesta y duerme, para luego despertar en la madru-
gada temprana y no poder conciliar el sueño.
Sin embargo, la persona con demencia olvida en
un inicio cosas inmediatas (memoria primaria o de tra-
bajo), como dónde coloca sus cosas personales, se le
pierde el dinero, lo que estaba cocinando se le que-
ma, olvida recados o es incapaz de hablar más tarde
acerca de conversaciones recientes, se desorienta en
lugares conocidos, y estas situaciones aumentan con
el tiempo. Reitera eventos del pasado, habla mucho
de su niñez sin dificultad, para después incluso perder
estos detalles en su mente. Aparecen más tarde cam-
bios de conducta, con agresividad, etcétera. Hay refe-
rencia de que al demenciado se le olvida que olvida;
sin embargo, en la práctica con estos pacientes se ha
comprobado que en estadios iniciales muchos se de-
primen, pues tienen conciencia crítica de que están
perdiendo aptitudes. La valoración especializada mé-
dica y neuropsicológica se impone en estos casos.
El síndrome de confusión aguda (SeA) es de ini-
cio brusco, y por lo general los familiares precisan con
exactitud su inicio. El paciente en estos casos no co-
opera, pues tiene disminución del nivel de atención,
incluso del nivel de conciencia, y cambia durante el
día; este síndrome puede aparecer en un adulto ma-
yor deprimido o demenciado. El envejecimiento im-
pone una serie de cambios funcionales y psicológicos,
pero nunca va a ser la causa de enfermedades.
8. Los adultos revelan ser mucho más vulnerables
que los jóvenes ¿Cómo considera que se po-
dría evitar o disminuir la aparición, o las conse-
cuencias del SCA? Algunas respuestas correctas
a escoger:
a) Recordar al médico de asistencia los medica-
mentos que se utilizan y enfermedades que se
padecen.
82 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor

b) Cambiar con frecuencia de lugar, para mejorar
la mente en aquellos pacientes que padecen
de deterioro mental, déficit visual o auditivo.
c) Evitar el consumo de líquidos.
d) Eliminar cualquier factor externo que pueda
constituir riesgo de caídas, "barreras arquitec-
tónicas".
Existe una serie de medidas habituales que se
pueden poner en práctica con los adultos mayores,
como evitar la autoindicación y autoadministración
de fármacos, sobre todo psicotrópicos, sedantes, an-
tihistamínicos, antibióticos, etcétera, sin la prescrip-
ción facultativa. La pluripatología del paciente adulto
mayor es frecuente debido a la necesidad de varias
interconsultas con diferentes especialidades y cada
cual tiene que indicar de acuerdo con su perfil, por lo
que es muy acertado recordarle al médico de asisten-
cia los medicamentos que se están utilizando y las en-
fermedades que padece nuestro familiar.
En el caso de los adultos con déficit sensorial y
cognitivo, ya se había descrito la necesidad de brin-
darles seguridad, estabilidad a través de una rutina,
mantener costumbres que los ayuden a una buena
orientación.
Como a cualquier edad, es necesario un correcto
aporte de líquidos diarios (1.5 a 2 Udía) si no hay pa-
tología que lo contra indique y acorde al criterio mé-
dico, sobre todo en horario diurno, para evitar
nocturias, y con ella, la posibilidad de caídas. Sin em-
bargo, es conocido que en los adultos mayores es fre-
cuente la poca percepción de la necesidad de ingerir
líquidos, sobre todo en época de verano. Si disminu-
yen la ingesta de líquidos, suceden deshidrataciones
subclínicas aparentes, que en muchas ocasiones se
presentan con desorientación, agitación, en resumen,
AM confundido.
Las barreras arquitectónicas siguen siendo el ene-
migo externo de los adultos mayores, están ahí y, o no
se les presta la debida atención, o sencillamente ni se
perciben. Se debe siempre detener a pensar en todo
aquello que pueda ser un obstáculo, que propicie una
caída, un deslizamiento, etcétera, pues éstos son otros
detonantes para la aparición de la amplia lista de pro-
blemas geriátricos, y dentro de ellas el SCA.
9. En el cuadro siguiente, relacione la columna A
con la B según corresponda; algunas opciones
pueden quedar sin pareja:

Cuadro 6-2.

a) Confusión Baja incidencia en los adultos mayores hospitalizados

Incapacidad para pensar con claridad y rapidez ordinarias, más cierto
b) Neurolépticos grado de falta de atención y desorientación
De primera línea en el tratamiento de la agitación del adulto mayor

e) Causa de confusión Se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos, a menudo de

origen multicausal que se superponen (síndrome psicosomático);
estos factores causalesdan lugar a una disfunción cerebral global
d) Restricción
El crecimiento de la población geriátrica en las últimas décadas ha
puesto en evidencia los problemas de salud relacionados con el
e) Demencia envejecimiento
De gran utilidad en el manejo del paciente con agitación
f) Conducta Uno de los diagnósticos a diferenciar de la confusión
Eliminar factores de riesgo, controlar riesgos de caída, valoración por
g) Depresión personal médico
Actividades de estimulacióncognitiva como juego de palabras,conversar
sobre hechospresentes,orientación sobre la realidad,orientación,
h) Intervención
comunicaciónreorientadora,etc.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 83

10. la confusión es parte del proceso del envejeci- De manera funcional existe una merma en áreas
miento. Responda V o F. o dominios neurocognitivos, que incluyen desde el
enlentecimiento de algunas funciones, como proce-
Esta aseveración es incorrecta. Se ha analizado la con-
sar información y el recuerdo de la misma, con cierto
fusión aguda siempre como un síndrome geriátrico
deterioro de la memoria. Sin embargo, otras funcio-
que es causado por varias razones que van desde en-
nes como la atención, inteligencia cristalizada, lexi-
fermedades, hasta situaciones socioambientales, me-
cón, etcétera, se mantienen a pesar de la edad
dicamentosas, o procederes médicos (intervenciones
avanzada, por lo que nunca la presentación de in-
quirúrgicas, etcétera).
atención, desorientación, cambio de conducta, aluci-
Con el envejecimiento existen cambios anatómi-
naciones, entre otras ya descritas en el cuadro clínico
cos entre los que se encuentran la disminución del
del SeA, podrán ser valoradas como normales, y es el
tamaño y el peso del cerebro, así como del flujo san-
facultativo quien tendrá que poner en juego su pericia
guíneo y el metabolismo de la glucosa en determina-
y llegar a las causas posibles e indicar la terapéutica
das zonas; se pierden células nerviosas, disminuye el
adecuada. Por último, envejecimiento no es sinónimo
número de sinapsis (interconexiones neurona les), hay
de enfermedad.
cambios degenerativos intraneuronales y depleción
de neurotransmisores.

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846 (21 April),doi:1O.1l36/bmj.39169.706574.AD. Clinical
Review.

1 Minimental State Examination El MMSE evalúa las siguientes áreas:

(MMSE O test de Polsteín) • Orientación.

Es el cuestionario cognitivo abreviado de mayor validez y
difusión internacional. Su puntaje máximo es de 30 y, en
un principio, el valor límite o de corte fue de 24; sin em-
bargo, los resultados deben ser interpretados de acuerdo
con diferentes criterios tales como la edad, el nivel educa-
cional y otras variables personales. Un resultado por de-
bajo del valor límite sugiere deterioro cognítívo, pero un
resultado considerado "normal" no lo descarta.
• Memoria.
• Atención.
• Capacidad para seguir órdenes orales y escritas.
• Escritura espontánea.
• Habilidades visuoconstructivas.
La principal aportación de esta prueba es propor-
cionar un instrumento para detección de deterioro cog-
nitivo y que se pueda administrar en poco tiempo.

Orientación temeoroespacial Puntos

¿En qué año estamos?
~------------~------¡==~--
¿En qué estación?
¿En qué fecha?
¿En qué mes?
¿En qué día?
¿Dónde estamos?
Provincia
Nación
Ciudad
Centro
Planta/piso
Total
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 8S

Memoria de fijación: nombrar tres

objetos con intervalos de 1 s y luego
hacer que el paciente los repita.
(Un punto por cada res~uesta~)_~ __ ~ ~~ ~_..-.JL. Puntos

Pelota

Bandera

Árbol

Total

Atención y cálculo: indicar al paciente

restar 100 - 7 Y así progresivamente,
hasta cinco veces (dar un punto por
cada resRuesta) Puntos

Series de 7 (100, 93, 86, 79, 72)

(Alternativa: deletrear MUNDO al revés,

un punto por cada letra correcta)

Total

Memoria Puntos

Pregunte el nombre de los tres objetos

aprendidos antes; dar un punto por
cada objeto recordado

Total

Lenguaje Puntos

Señalar un lápiz y un reloj y que el paciente 2

los nombre

Que repita: "ni sí, ni no, ni pero"

Leer y obedecer una orden escrita

(p. ej., cerrar los ojos)

Cumplir la orden: coja el papel con 3

su mano derecha, dóblelo por la mitad
y póngalo en el suelo

El paciente debe escribir una frase u

oración que tenga sentido
(no aceptar nombre
ni apellidos)
 ERRNVPHGLFRVRUJ
86 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor

Copiar el siguiente dibujo, anotando un punto

si todos los ángulos se mantienen

Total 30
La calificación por debajo de 24 puntos sugiere deterioro cognitivo.

Fuente: Folstein MF, Folstein SE. "Mini-mental state":A practica! method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J
Psychiat Res, 1975;12:189-198.

2 Cuestionario Pfeiffer 3 Escalas funcionales básicas

e instrumentadas de la vida diaria
Preguntas

1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (día, Las escalas funcionales básicas e instrumentadas de la

mes, año) vida diaria sirven para "medir el impacto del deterioro
2. ¿Qué día de la semana es? cognitivo sobre la vida del paciente" y son imprescindi-
3. ¿En qué lugar estamos? bles para valorar el beneficio terapéutico. Los ingredien-
4. ¿Cuál es su número de teléfono? tes que aportan son un valor añadido a los datos de la
Si no tiene, ¿cuál es su dirección? exploración clínica y neuropsicológica reglada, al hacer
5. ¿Cuántos años tiene? evidente el conjunto de conductas que definen al indivi-
duo con relación a sus preferencias, habilidades y com-
6. ¿Dónde nació?
petencias que le permiten vivir de forma autónoma e
7. ¿Cuál es el nombre del actual
independiente, y ejercer su papel social. Todas estas
presidente del país?
actividades, desde las más avanzadas hasta las más bási-
8. ¿Cuál es el nombre del anterior
cas, se deterioran a medida que progresa la enferme-
presidente del país?
dad, incidiendo de forma desigual en cada individuo y
9. Diga el primer apellido de su
su grupo familiar, valoradas con una subjetividad tan
madre
elevada por parte de los diferentes cuidadores de un
10. Restar de 3 en 3 desde 20
mismo grupo familiar, que su manejo requiere una gran
Total habilidad y experiencia en entrevista clínica.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 87

índice de Katz
BAÑARSE (con eSRonja, ducha o bañera) _ _ __ --.~-- ~~--~Qo-D~)~~
Independiente: asistencia sólo al lavar una parte del cuerpo (como la
espalda o una extremidad incapacitada) o se lava completamente solo

Dependiente: asistencia al lavar más de una parte del cuerpo; asistencia al

salir o entrar de la bañera; o no se baña solo

VESTIRSE

Independiente: saca la ropa del armario y los cajones; se pone la ropa,

vestidos externos y ropa interior; se maneja bien con los botones; se excluye
el acto de ponerse los zapatos

Dependiente: no se viste solo o queda parcialmente vestido

lR AL SERVICIO

Independiente: llega hasta el servicio; se sienta y se levanta del servicio; se

arregla la ropa, se limpia los genitales (puede manejar la cuña
que usa sólo por la noche, y puede que use o no
apoyos mecánicos)

Dependiente: usa la cuña de manera permanente, o la silla retrete; o recibe

ayuda al ir y usar el servicio

DESPLAZARSE

Independiente: se levanta y se acuesta en la cama por sí mismo; se sienta

y se levanta de la silla de forma independiente (puede usar o no apoyos
mecánicos)

Dependiente: asistencia al levantarse o acostarse en la cama y/o silla; no

realiza uno o más desplazamientos

CONTINENC-.I.;..;A _

Independiente: autocontrol absoluto de la micción y la defecación

Dependiente: incontinencia parcial o total en la micción o la defecación;

control total o parcial por enemas, catéteres, o uso regulado de orinales o
cuñas

ALIMENTARSE
~;;..;;..---

Independiente: lleva la comida del plato o equivalente hasta la boca (el

corte de la carne previamente, y la preparación de la comida, como untar el
pan, quedan excluidos de la evaluación)

Dependiente: ayuda al alimentarse; no come nada, o alimentación parenteral

Independencia significa sin supervisión, dirección o asistencia personal activa excepto en los casos señalados. Estos
conceptos están basados en el "estatus" actual y no en la capacidad. Si un paciente rehúsa realizar una función se
considera que no la realiza, aunque se le considere capaz de ello.

A Independiente al alimentarse, ser continente, desplazarse, ir al servicio, vestirse y bañarse.

B Independiente para todas estas funciones, menos una.
C Independiente para todas excepto para bañarse y otra función adicional.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
88 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor

D Independiente para todas excepto para bañarse, vestirse y otra función adicional.
E Independiente para todas excepto para bañarse, vestirse, ir al servicio y otra función adicional.
F Independiente para todas excepto para bañarse, vestirse, ir al servicio, desplazarse y otra función adicional.
G Dependiente para las seis funciones.

Otras Dependiente para al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

Traducción literal de Katz SC, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index
of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA, 1963; 185: 914-919.

Escala de Lawton y Brody

Capacidad para usar el teléfono: Puntos

Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1

Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1

Es capaz de contestar el teléfono, pero no de marcar 1
No utiliza el teléfono O
Hacer compras:

Realiza todas las compras necesarias con independencia 1

Realiza de forma independiente pequeñas compras O

Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra O
Totalmente incapaz de comprar O
Preparación de la comida:

Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo de forma adecuada 1

Prepara de manera adecuada las comidas si se le proporcionan los ingredientes O

Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada O
Necesita que le preparen y sirvan las comidas O
Cuidado de la casa:

Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1

Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un nivel adecuado de limpieza 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
No participa en ninguna labor de la casa O
Lavado de la ropa:

Lava por sí solo toda su ropa 1

Lava por sí solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro O
Uso de medios de transporte:

Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche

Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte

 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6 Síndrome confusional agudo 89

Viaja en transporte público cuando va acompañado

por otra persona 1

Utiliza taxi o automóvil sólo con ayuda de otros O

No viaja O
ResEonsabilidad respecto a su medicación:
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis
correcta 1
Toma su medicación si la dosis es preparada previamente O
No es capaz de administrarse su medicación O
Manejo de sus asuntos económicos:
Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda
en las grandes compras, bancos 1

Incapaz de manejar dinero O

Total

Máxima dependencia, O puntos.

Independencia total, 8 puntos.

Agitación (agitación psícornotora): excesiva actividad
motora asociada a una sensación de tensión inter-
na. Por lo general, la actividad no es productiva,
tiene carácter repetitivo y consta de comporta-
mientos como caminar velozmente, moverse de
forma nerviosa, retorcer las manos, manosear los
vestidos e incapacidad para permanecer sentado.
Alucinación: percepción sensorial que tiene el convin-
cente sentido de la realidad de una percepción real,
pero que ocurre sin estimulación externa del órga-
no sensorial implicado. Las alucinaciones deben
distinguirse de las ilusiones, en las que un estímulo
externo real es percibido o interpretado de forma
errónea. El sujeto puede tener o no conciencia de
que está experimentando una alucinación. Una
persona con alucinaciones auditivas puede reco-
nocer que está teniendo una experiencia sensorial
falsa, mientras otra puede estar convencida de que
la causa de la experiencia sensorial cuenta con una
realidad física independiente. El término alucina-
ción no suele aplicarse a las falsas percepciones que
se producen mientras se sueña, cuando se concilia
el sueño (hipnagógicas) o cuando se produce el
despertar (hipnopómpicas). Algunas personas sin
trastorno mental tienen experiencias alucinato-
rias transitorias.
He aquí algunos tipos de alucinaciones:
Auditiva. Alucinación que implica la percepción de so-
nidos, más frecuentemente de voces. Algunos clíni-
cos e investigadores no incluyen las experiencias
que se perciben como originadas dentro de la cabe-
za y limitan el concepto de alucinaciones auditivas
verdaderas a los sonidos cuyo origen sea percibido
como externo. Sin embargo, en el DSM-N no se
distingue si el origen de las voces es percibido den-
tro o fuera de la cabeza.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_90 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor
Gustativa. Alucinación que implica la percepción de sa-
bores (casi siempre desagradables).
Olfativa. Alucinación que implica la percepción de
olores, por ejemplo, de goma quemada o pescado
podrido.
Somática. Alucinación que implica la percepción de una
experiencia física localizada en el cuerpo (tal como
una sensación de electricidad). Debe distinguir-
se una alucinación somática de ciertas sensaciones
físicas nacidas de una enfermedad médica todavía
no diagnosticada, de una preocupación hipocon-
driaca con sensaciones físicas normales y de una
alucinación táctil.
Táctil. Alucinación que implica la percepción de ser to-
cado o de tener algo bajo la propia piel. Las aluci-
naciones táctiles más frecuentes son sensaciones
de descargas eléctricas y de hormigueo (la sensa-
ción de que algo se mueve o repta bajo la piel).
VISual. Alucinación que implica ver imágenes estructura-
das (p. ej., unas personas) o imágenes informales (p.
ej., destellos de luz). Las alucinaciones visuales de-
ben distinguirse de las ilusiones, que son percepcio-
nes erróneas de estímulos externos reales.
Atención y alerta: capacidad para centrarse de manera
persistente en un estímulo o actividad concretos,
seleccionar estímulos relevantes para procesamien-
to y respuesta posterior, y concentrarse en tareas
específicas durante tiempo prolongado.
Un trastorno de la atención puede manifestarse por
distracción fácil o por dificultad para realizar tareas o
concentrarse en el trabajo.
Desorientación: confusión acerca de la hora del día, la
fecha o la estación (temporal), acerca de dónde se
encuentra uno (lugar) o de quién es (persona).
Estresante psicosocial: cualquier acontecimiento o
cambio vital que pueda asociarse de forma tempo-
ral (y quizá causal) al inicio, ocurrencia o exacerba-
ción de un trastorno mental.
Idea delirante: falsa creencia basada en una inferencia
incorrecta relativa a la realidad externa que es fir-
memente sostenida, a pesar de lo que casi todo el
mundo cree y a pesar de cuánto constituye una
prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo
contrario. La creencia no está aceptada de ordina-
rio por otros miembros de la sub cultura o cultura a
la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un artículo
de fe religiosa). Cuando una creencia errónea im-
plica un juicio de valor, sólo se considera idea deli-
rante cuando el juicio es tan extremo que desafía
toda credibilidad.
La convicción delirante se produce a lo largo de
un continuum y a veces puede inferirse del comporta-
miento del individuo. Con frecuencia es difícil distin-
guir entre una idea delirante y una idea sobrevalorada
(en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea
no razonable, pero no la sostiene tan firmemente
como en el caso de una idea delirante).
Trastorno de conducta: cualquier cambio en la con-
ducta habitual del individuo, comparable en sus
condiciones basales de vida, y que se aparta por
tanto de la normalidad y afecta la funcionalidad del
individuo con respecto a su medio.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

Depresión en la tercera
edad

Dr. Pablo Picardi Marassa

% Consideraciones
generales
Contenido
La depresión (del latín depressus, que significa "abatido",
• Consideraciones generales
"derribado") es un estado de tristeza con infelicidad,
transitorio o permanente, de gran importancia cuando • Etiopatogenia
se presenta en los adultos mayores, ya que su afectación • Epidemiología
es de amplio espectro, pues repercute en quienes la pa- • Clasificación
decen y trasciende su efecto negativo a los familiares y a
• Cuad ro cIíni;:c::o-'::::::::::-----
la sociedad, al elevar el costo (económico, psicológico),
afectar el pronóstico de enfermedades médicas, incre-
mentar la mortalidad por suicidio y las afecciones
oportunístas.P y con posibilidades de complicar la
-
-
Síntomas y signos frecuentes
Eormas clínicas
• Comorbilidad
e presentacion •
capacidad funcional e incrementar la dependencia en
estos grupos generacionales. - Depresión subsindromal
El problema de los trastornos depresivos es que la - Depresión vascular
mayoría de las personas mayores que sufren depresión - Conducta suicida
consultan por primera vez a médicos no especialistas
• Enfermedades médicas asociadas a depresión
en el nivel primario de atención y estos trastornos no
son fácilmente reconocidos, por lo que no son tratados • Fármacos y sustancias de abuso asociados con
en la forma correcta, lo que puede conducir a cuadros clínica depresiva
recurrentes o de evolución crónica; además, por la alta • Escalas de evaluación
frecuencia de presentaciones enmascaradas o encu-
• Complicaciones
biertas pueden generar consultas médicas repetidas,
exámenes o tratamientos inadecuados que elevan los • Diagnóstico diferencial
costos de la atención médica. Es importante señalar • Curso y pronóstico
que la depresión puede ser tratada con éxito por médi-
• Abordaje terapéutico
cos no especialistas debidamente capacitados siempre
y cuando se tengan bien claros los criterios por los cua- - Psicofarmacológico
les el caso debe derivar al especialista. - Psicoterapia

91
 ERRNVPHGLFRVRUJ
92 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos
% Etiopatogenia
Se acepta que la etiopatogenia de los trastornos depresi-
vos, al igual que otros trastornos psiquiátricos, debe ser
multífactoríal," con existencia de factores genéticos/
biológicos y psicosocíales, por lo que es posible encon-
trar referencia a factores predisponentes, precipitantes y
que mantienen el trastorno, mismos que se deben con-
siderar en la exploración y al momento de planificar el
tratamiento.
% Epidemiología
La depresión puede ser uno de los problemas mentales
más frecuentes en adultos mayores. Se plantea que esta
frecuencia cambia según el contexto, de ahí los reportes
dísímíles'" con respecto de los niveles de intervención;
en atención primaria se reporta de 15 a 25%, en hospitali-
zados con enfermedad aguda alrededor de 10%, en hospi-
talizados por cualquier causa hasta 50% y en instituciones
entre 15 y 37%. La depresión es más frecuente en las muje-
res en una proporción de 2: 1 con respecto a los varones.
En la prevalencia, según los tipos de trastornos de-
presivos, se cita en depresión mayor de 1 a 9%, que se
incrementa a 12% en adultos mayores institucionaliza-
dos, algunos plantean que la prevalencia e incidencia se
duplican luego de los 70 a 85 años. La depresión menor
se observa con prevalencia de 4 a 13% y el trastorno dis-
tirnico cerca de 2%, pero al estudiar el trastorno en po-
blación supuestamente sana, las cifras encontradas llegan
hasta un 16.2%.
La seudodemencia depresiva termina desembocan-
do con el tiempo en una verdadera demencia hasta en
un 40%.
La prevalencia de pensamiento suicida varía des-
de 0.7 a 1.2% hasta 17% estrechamente vinculado a la
depresión, en los ancianos con enfermedades menta-
les asciende a 4%. La tendencia suicida no es una con-
secuencia natural del proceso de envejecimiento y las
tasas de suicidio en los ancianos varían entre las cul-
turas, pero su prevalencia se incrementa con la edad.
En los varones la tasa aumenta a 55.7 por 100000 en
del adulto mayor
mayores de 75 años y en las mujeres los valores son cerca
de 18.9 por 100000.
Entre 10 y 15% de las depresiones es provocado
por un problema médico (enfermedad de la glándula
tiroídes, cáncer, anemia o enfermedades neurológícas)
o por medicamentos. Una vez que se da tratamiento
contra la enfermedad o se ajusta la dosis del medica-
mento, la depresión desaparecerá.
% Clasificación
Las clasificaciones en psiquiatría han tratado de unificar
criterios a la hora de realizar los diagnósticos de los des-
órdenes mentales más frecuentes. Las clasificaciones
utilizadas son la CIE 10 Y el DSM rv; pero con respecto
a las presentaciones clínicas en los adultos mayores se
encuentra con frecuencia que los trastornos depresivos
que 'éstos presentan no responden a todos los criterios
establecidos en las diferentes clasificaciones, por lo que
es importante complementar con escalas psicométricas
de evaluación. También es de gran importancia el segui-
miento de los casos para, según su curso y respuesta a
las terapéuticas indicadas, poder clarificar ante cuál
trastorno se encuentra.
% Cuadro clínico
Síntomas y signos más frecuentes
• Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma
persistente.
• Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
• Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.
• Pérdida de interés o placer en pasatiempos y activida-
des que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad
sexual.
• Disminución de energía, fatiga, agotamiento.
• Dificultad para concentrarse, recordar y tomar deci-
siones.
• Insomnio, despertarse más temprano o dormir más
de la cuenta.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
• Pérdida de peso, apetito, o ambos, o por el contrario,
comer más de la cuenta y aumento de peso.
• Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de sui-
cidio.
• Inquietud, irritabilidad.
• Síntomas físicos persistentes que no responden al
tratamiento médico como dolores de cabeza, trastor-
nos digestivos, ritmo cardiaco, sensación de pérdida
de control de algunas partes del cuerpo y otros dolo-
res crónicos.
• Sensación de estar en un "hoyo" o un "callejón sin
salida':
Formas clínicas de presentación
Depresión doble. Pacientes con distimia que sufren
como mínimo un episodio de depresión mayor solapa-
do con depresión crónica (a veces denominada como
depresión doble) en algún momento de su vida. Es fre-
cuente que los síntomas empeoren con el tiempo, a
veces se han considerado como parte del curso natural
de la distimia; las mujeres son más susceptibles.
Depresión atipica: Pacientes que por lo general co-
men y duermen en exceso, tienen un sentido general de
pesadez y un sentimiento muy fuerte de rechazo.
Trastorno afectivo estacional (SAD). Se refiere a
pacientes que tienen episodios anuales de depresión
en otoño o invierno que remiten en primavera y vera-
no; pueden ser sustituidos por una fase maniaca. Los
síntomas incluyen fatiga, tendencia a comer en exceso
(particularmente hidrato s de carbono), dormir en in-
vierno. Tiende a durar unos cinco meses, afecta a cual-
quier sexo y a las personas que vivan en cualquier
lugar.
Depresión enmascarada. Se refiere a manifestacio-
nes de depresión en que los síntomas somático s están
en primer plano o los síntomas psíquicos están enmas-
carados. Se denomina equivalentes depresivos o "de-
pressio sine depressione" cuando faltan por completo los
síntomas depresivos. Las manifestaciones somáticas son
ínespecíficas y variadas, dentro de las más frecuentes se
describen: algías, parestesias, cefaleas, vértigos, trastor-
nos gastrointestinales, cardiovasculares, respiratorios,
Capítulo 7 Depresión en la tercera edad 93
neurovegetativos, etcétera. 10 Este síndrome somático,
para ser considerado como tal, debe tener presente cua-
tro o más de las características planteadas por Vallejo
Ruiloba.
Seudodemencia (PDD). Se refiere no a una entidad
diagnóstica, sino a una incidencia clínica en el adulto
mayor. Es una depresión intensa que se puede llegar a
confundir con una demencia leve o media en especial
de tipo subcortical.
Las pruebas neurológícas (TAC, RMN, etc.) des-
cartan que aparezcan signos de deterioro orgánico ce-
rebral irreversible, y la evaluación neuropsicológica
apunta hacia una intensa inhibición emocional de la
memoria, la inteligencia, la fluidez verbal, el tiempo de
reacción y otros trastornos de conducta.
El cuadro clínico es reversible con antidepresivos y
técnicas psicoterapéuticas, lo cual confirma su etiología
afectiva.
También se interpreta como un serio trastorno
subyacente de neurotransmisores cerebrales que puede
evolucionar con el tiempo hacia una demencia, de ahí la
importancia del seguimiento a largo plazo.
Depresión con síntomas psicóticos. Esta condición es
común en pacientes deprimidos, cuyo primer episodio
ocurre tardíamente en la vida. Los delirios yalucinacio-
nes tienden a ser somáticos en su naturaleza, con el
paciente convencido de que tiene una enfermedad in-
curable, o que debería ser castigado por acciones u omi-
siones que hizo en la juventud y que afectaron a seres
queridos. Los síntomas psicóticos tienden a ser con-
gruentes con el estado de ánimo, es decir, el contenido
del pensamiento guarda relación con el estado de áni-
mo. Los trastornos del humor y los síntomas neurove-
getativos están presentes. 11
% Comorbilidad
La depresión coexiste con enfermedades físicas que han
mostrado aumentar los niveles de discapacidad funcio-
nal, al igual que el uso de recursos en salud, y reducir la
efectividad de la rehabilitación en los pacientes adultos
mayores con deterioro o grandes incapacidades.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_94 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos
En los más ancianos con deterioro de la visión, la
depresión está más fuertemente asociada con la disca-
pacidad que con el grado de pérdida de la visión o con la
sobrecarga médica.
Se ha planteado que en las personas que han sufri-
do eventos cardiovasculares y están deprimidos tiene
gran beneficio el tratamiento ya bien sea con antide-
presivos o psicoterapia, o mixto, ya que la depresión
impide el adecuado restablecimiento en estos casos, e
incluso incrementa el riesgo de fallecimientos tras un
infarto. 12
Depresión subsindromal
Se refiere a los cuadros depresivos que no presentan
todo el cuadro clínico establecido para cumplir los
criterios diagnósticos para los diferentes tipos de de-
presión.
Depresión vascular
Se describe como un subtipo de depresión de inicio
en la edad tardía, con antecedentes de factores de
riesgo vascular o enfermedad vascular manifiesta y,
de modo secundario, un deterioro cognitivo a expen-
sas fundamentalmente de una disfunción ejecutiva
con enlentecimiento psícomotor, apatía, mala res-
puesta al tratamiento psicofarrnacológico, curso cró-
nico y recidivante. La presencia de hiperseñales en
RM es importante, sobre todo a nivel de lóbulos fron-
tales y ganglio s basales. Existen criterios diagnósticos
(escala de Fazekas modificada) donde deben estar
presentes una depresión mayor y las pruebas de neu-
roimagen que sugieran enfermedad vascular cerebral.
Alexopoulos (1997) introduce el concepto y pro-
pone que la enfermedad vascular cerebral puede pre-
disponer, precipitar o perpetuar la depresión en la edad
geriátrica.!'
Conducta suicida
El acto suicida tiene una "lógica enferma', pues se con-
vierte en la "única salida" para dejar de sufrir, y en el
del adulto mayor
"refugio final': Es multifactorial pues intervienen condi-
ciones biológicas, psicológicas y sociales, y puede ser la
consecuencia de una depresión no diagnóstica o mal tra-
tada; en la vejez muchos la consideran una solución debi-
do a sus problemas psicosociales y existenciales. En la
actualidad las mayores prevalencias se encuentran en los
60 años. Existen múltiples factores de riesgo que se rela-
cionan con la aparición de la conducta suicida, de ahí la
importancia de una evaluación exhaustiva en el anciano
que se deprime.P
La resolución suicida es en esencia un elemento
de la esfera afectiva (depresión), donde el nivel cultural
o las apelaciones a su alta capacidad de razonamiento
no tienen sentido; la idea suicida no es un razonamien-
to, sino un sentimiento. Existen escalas que permiten la
evaluación de riesgo,"
% Enfermedades médicas asociadas
a depresión
Por otro lado, existen enfermedades médicas que pue-
den ser causa de la presencia de trastornos depresivos
en los adultos mayores.
Los criterios diagnósticos de trastorno del estado
de ánimo debido a una enfermedad médica pueden ser
(según DSM IV):
A. Alteración del estado de ánimo notable y persis-
tente, caracterizado por uno o ambos de los si-
guientes estados:
• estado de ánimo depresivo o notable disminu-
ción de intereses o del placer en todas o casi todas
las actividades
• estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
B. Por historia clínica, examen físico o pruebas de
laboratorio se encuentra que la alteración es con-
secuencia fisiológica directa de enfermedad mé-
dica.
e. No es por presencia de otro trastorno mental.
D. No aparece en el transcurso de un delirium.
E. Malestar clínico significativo o deterioro de áreas
importantes de la actividad.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
% Fármacos y sustancias de abuso
asociados con clínica depresiva
Existen múltiples medicamentos que, ya sea por su con-
sumo inicial (respuesta de idiosincrasia) o como efecto
secundario, son la causa de que en los adultos mayo-
res se presenten trastornos depresivos.
Los criterios diagnósticos de trastorno del estado
de ánimo inducido por sustancia pueden ser (según
DSMIV):
A. En el cuadro clínico predomina una notable y per-
sistente alteración del estado de ánimo caracteriza-
da por uno (o ambos) de los siguientes estados:
• estado de ánimo depresivo, o notable disminu-
ción de intereses o del placer en todas o casi todas
las actividades
• estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o
los exámenes de laboratorio, hay pruebas de 1 o 2:
• los síntomas del criterio A aparecen durante o en el
mes siguiente a una intoxicación o abstinencia
• el empleo de un medicamento está etíológíca-
mente relacionado con la alteración
C. La alteración no se explica mejor por la presencia
de un trastorno del estado de ánimo que no sea in-
ducido por sustancias. Las pruebas de que los sínto-
mas no son atribuibles a un trastorno del estado de
ánimo no inducido por sustancias pueden ser las
siguientes: los síntomas preceden al inicio del con-
sumo de la sustancia (o al consumo del medica-
mento), los síntomas persisten durante un periodo
sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de un mes)
después del final de la abstinencia aguda o la intoxi-
cación grave, o son excesivos respecto a lo que se
esperaría dado el tipo o la cantidad de la sustancia
utilizada o la duración de su USOj o hay otros datos
que sugieren la existencia independiente de un tras-
torno del estado de ánimo no inducido por sustan-
cias (p. ej., una historia de episodios depresivos
mayores recidivantes).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el
transcurso de un delirium.
Capítulo 7 Depresión en latercera edad 9S
E. Los síntomas provocan malestar clínico significati-
vo o deterioro social, laboral, o de otras áreas im-
portantes de la actividad del individuo.
Nota: este diagnóstico debe hacerse en lugar de uno de
intoxicación por sustancias o abstinencia de éstas sólo si
los síntomas exceden de los normalmente asociados
con el síndrome de intoxicación o abstinencia, y cuando
son de suficiente gravedad como para merecer una aten-
ción clínica independiente.
% Escalas de evaluación
Se utilizan para estudiar la presencia o intensidad de la
sintomatología depresiva. Entre las escalas más utiliza-
das en estos grupos poblacionales encontramos para
cuantificar la intensidad de la depresión (escala de de-
presión de Hamilton) 16 y la escala de depresión geriátri-
ea de Yesavage.'?
En el pesquisaje de la depresión en los pacientes
con demencia se aconseja utilizar la escala de Cornell
( Cornell Scala Por Depresion in Dementia).
% Complicaciones
Las complicaciones de los trastornos depresivos en los
adultos mayores, generalmente están condicionadas
por la presencia de comorbilidad por la pluripatología
tan frecuente en estos grupos generacionales, que por
lógica complican el curso y pronóstico del trastorno
afectivo. Se pueden señalar las siguientes enfermedades
relacionadas con depresión:
• Conducta suicida: en las edades avanzadas, sobre
todo en pacientes no diagnosticados de forma ade-
cuada o sin tratamiento. Existen factores de alto ries-
go, al igual que aquellos que de ser tomados en
cuenta actúan como factores protectores para esta
conducta. Como complemento de la evaluación del
riesgo suicida se pueden utilizar diferentes escalas.
• Inicio de eventos vasculares cerebrales silenciosos.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
96 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor

• Asociada a deterioro cognitivo. • Existe un trastorno más grave.

• Asociada a otros trastornos mentales. • Existe resistencia al tratamiento.
• Asociada a la polifarmacia. • Existe incapacidad funcional, dependencia,
• Duelo patológico. o ambas.
• Presentación psicótica. • Existe recurrencia mayor.
• Pacientes con VIH. • Existe personalidad premórbida con peor ajuste.
• Depresión resistente. • Existe comienzo tardío.
• Incremento de la mortalidad. • Descompensación con síntomas psicóticos.

% Diagnóstico diferencial % Abordaje terapéutico

Se debe realizar el diagnóstico diferencial.
Con otros trastornos mentales: trastornos de ansie-
dad, trastornos del sueño, trastornos de personalidad,
hipocondria y trastornos somatomorfos.
Duelo normal.
Envejecimiento normal.
Demencias.
Enfermedades médicas.
Polifarmacias.
% Curso y pronóstico
El curso puede tener las siguientes características:
• Episodio. Periodo con síntomas que satisfacen crite-
rios diagnósticos.
• Remisión parcial. Mejora tiempo limitado. No cumple
los criterios, pero todavía presenta síntomas.
• Remisión completa. Queja asintomática.
• Recaída. ~agudización de síntomas. Vuelve a cum-
plir los criterios durante la remisión y antes de la re-
cuperación.
• Recuperación. Periodo asintomático duradero, episo-
dio terminado (de cuatro y seis meses).
• Recurrencia. Nuevo episodio después de recuperado.
El pronóstico es menos favorable y requiere evalua-
ción por un especialista si:
• Existe deterioro cognitivo.
• Coexisten enfermedades somáticas.
• Existe falta de soporte social.
El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, evitar
las ideas suicidas, las recaídas, las recurrencias, mejo-
rar el estado cognitivo al igual que la calidad de vida y la
funcionalidad del paciente," informar de forma adecua-
da a la familia y al paciente, siempre considerando los
factores de riesgo de reacciones adversas a medicamen-
tos (RAM) en los adultos mayores.
Psicofarmacológico
Pautas de tratamiento psicofarmacológico para pacien-
tes de la tercera edad:
1. Usar la menor cantidad del fármaco posible; co-
menzar con dosis bajas e ir aumentándolas en for-
ma gradual.
2. Evitar la polifarmacia manteniendo la calidad far-
macoterapéutica en dependencia de las dosis y los
efectos adversos.
3. Evitar el uso simultáneo de dos medicamentos con
un efecto común o de la misma categoría.
4. Tener en cuenta la pluripatología y la automedíca-
ción.
S. Considerar sugerencias para la prescripción de fár-
macos efectiva.
6. Criterios de duración de los tratamientos.
7. Depresión resistente al tratamiento.
Psicoterapia
Las investigaciones en psicoterapia sostienen la efica-
cia de la misma en la tercera edad, tanto de la psicoterapia

aislada como en el tratamiento combinado con dro-
gas.
La psicoterapia es por lo general muy efectiva en
personas que tienen antecedentes de haber mejorado
con esta alternativa de intervención. Son eficaces las
técnicas de terapia cognitiva o de apoyo emocional,
1. Alonso-Fernández F. 1.4.1.2. La estrategia preventiva ante
la depresión. N5: Tratamientos. En: http://www.biopsico-
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res chilenos. Articulo de investigación. Rev Méd Chile,
2004; 132:573-578.
Capítulo 7 Depresión en la tercera edad 97
donde la psicoterapia es un componente importante en
tratamientos con estrategias a largo plazo para prolon-
gar los periodos de buena salud libres de depresión.
A pesar de lo antes planteado, con frecuencia en la
literatura la referencia a la efectividad de estas técnicas
de terapia en adultos mayores es escasa."
10. SheikhJL, YesavageJA. Geriatric Depression Scale (GDS):
Recent evidence and development of a shorter version. En:
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luación del Suicidio: un instrumento que evalúa el riesgo de
suicidio de personas que han intentado quitarse la vida. Hos-
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División de Psiquiatría, Hospital Universitario, S-221 85
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
98 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor

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1190. 1998.
Trastornos del sueño

Dr. Pablo Picardi Marassa

% Consideraciones generales

Los antiguos griegos atribuyeron la necesidad de dor-

mir al dios Hypnos (sueño), hijo de la oscuridad y de la
noche, y hermano de la muerte.
El sueño es un estado fisiológico, activo y rítmico, Contenido
que aparece cada 24 h en alternancia con el otro estado
de conciencia básico que es la vigilia. El sueño es el más • Consideraciones generales
importante ritmo circadiano porque ocupa la tercera • Definiciones
parte de nuestra vida y afecta a la mayoría de los proce-
• Epidemiología

•
sos fisiológicos y psicológicos.
El sueño cambia con la edad que resulta, con el • Etiopatogenia

tiempo, en una disminución del número de horas y de • Clasificación

su calidad. En muchos adultos mayores se producen - Insomnio
modificaciones importantes en el sueño debido a cam-
• Cuadro clínico
bios fisiológicos, alteraciones del ritmo circadiano, co-
morbilidades y sus correspondientes tratamientos.' - Síntomas y signos más frecuentes
de insomnio

• Diagnóstico
% Definiciones
• Comorbilidad
Sueño. Es un estado del organismo biológico con- • Formas de evaluación
ductual, regular, recurrente y fácilmente reversible, que - Escalas
se caracteriza por una relativa tranquilidad y por un gran
• Complicaciones
aumento del umbral o de la respuesta a los estímulos
externos en relación con el estado de vigilia. • Diagnóstico diferencial
Insomnio. Se produce cuando se presentan dificul- • Curso y pronóstico
tades para lograr un sueño adecuado; puede estar dado
• Abordaje terapéutico
por dificultades para conciliar el sueño (conciliación),
- Tratamiento psicofarmacológico
disminución de la duración del sueño, despertares fre-
cuentes (mantenimiento) o somnolencia persistente - Tratamiento no farmacológico

99
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 100 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor
(o todos estos factores) después de un sueño de dura-
ción adecuada (no reparador')" presente por lo menos
tres veces a la semana o durante un mes. Puede ser pri-
mario (no tiene precipitantes claros) o secundario (por
trastornos médicos, psiquiátricos, consumo de sustan-
cias), produciendo alteraciones en el nivel de funciona-
miento de las esferas de la vida cotidiana. Es un síntoma
más que una enfermedad.
El insomnio es el tipo de presentación clínica más
frecuente de los trastornos del sueño en los adultos ma-
yores, por lo que es el que más se desarrolla en este
capítulo.
Hipersomnia. Incluye dos grupos de síntomas: que-
jas por la cantidad excesiva de sueño (bípersomnía) y
quejas por una somnolencia excesiva durante el día
(somnolencia). En algunos casos ambos síntomas están
claramente separados, pero muchas veces las enferme-
dades responsables de la hipersomnolencia pueden
producir ambos síntomas a la vez¡ hay condiciones lími-
tes y situaciones difíciles de clasificar, así como casos
idiopáticos. La hipersomnia es un aumento en las horas
absolutas de sueño, aproximadamente un 2S% más del
patrón normal de sueño de una persona. Aunque es me-
nos frecuente que el insomnio, la hipersomnia es un
síntoma que puede indicar la posibilidad de una enfer-
medad grave.
Los trastornos por excesiva somnolencia (hiper-
somnío), abarcan la apnea del sueño, la narcolepsia, el
síndrome de piernas inquietas, los trastornos del mo-
vimiento periódico de las extremidades, la apnea obs-
tructiva, la apnea central del sueño, el hipersomnio
idiopático y la debilidad muscular respiratoria asociada
con el trastorno del sueño.'
No es tan frecuente en adultos mayores y es casi
siempre secundaria a otras patologías de base. Existen
criterios diagnósticos que permiten identificar la pre-
sencia del trastorno y es importante determinar las cau-
sas que lo han provocado o que están relacionadas con
su aparición. Todo ello hace que existan medidas espe-
cíficas para su intervención.
Narcolepsia. Es un trastorno del sueño que causa
somnolencia incontrolable y periodos de sueño fre-
cuentes durante el día.
Parasomnia. Bajo este concepto se incluye una serie
heterogénea de comportamientos que aparecen anor-
malmente en el sueño, algunos de los cuales son vesti-
gios o representaciones de conductas normales de la
vigilia. Al ser más frecuentes en otros grupos de edades
sólo se hace mención de su existencia dentro de los tras-
tornos del sueño."
% Epidemiología
Insomnio. El trastorno se presenta con una preva-
lencia de 14% en la población supuestamente sana¡ de
todos los casos tratados en la comunidad con el diag-
nóstico de trastornos del sueño, 12 a 48% corresponde
al insomnio, comportándose de manera similar en pa-
cientes hospitalizados. En las personas adultas mayores
es más frecuente el insomnio medio yel tardío.
Los estudios-" sobre la prevalencia del insomnio
muestran cifras muy dispares que oscilan entre 10 y
44%, reportándose variaciones con respecto a la edad
(p. ej., en mayores de 6S años esta cifra se eleva de 3S
hasta SO%). Asimismo, se reporta que es más frecuente
en mujeres.
Se ha señalado que las personas que padecen in-
somnio no piden ayuda al médico general porque
piensan que no les puede ayudar excepto con la admi-
nistración de pastillas que consideran potencialmente
peligrosas, o bien porque suponen que el insomnio no
es en realidad un problema médico.
De los sujetos que han usado fármacos, hasta 16%
estaba tomando de forma regular hipnóticos, cifra que
se eleva de forma considerable en residencias de an-
cianos. Se ha encontrado una relación entre insomnio
y alteraciones emocionales, aunque parece razonable
señalar que éstas eran la causa y no la consecuencia del
insomnio.
Es común que algunos adultos mayores se angus-
tien demasiado por ideas o fantasías sobre su muerte.
Esta angustia puede ser causa de insomnio.
Los estudios epidemiológicos del insomnio apun-
tan que éste es un síntoma extremadamente frecuente,
que afecta de forma especial a personas mayores de 6S
 ERRNVPHGLFRVRUJ
años, sobre todo mujeres, con claras implicaciones en la
salud tanto psíquica como física de la población, y que
de forma paradójica, la mayoría de aquellos que lo pade-
cen no pide ayuda médica.'
% Etiopatogenia
Existe una fisiología normal del sueño que se produce
en todas las personas sin importar la edad, lo que se
modifica es la manera que ocurre según el grupo gene-
racional al que se pertenece.
En primer lugar se deben tener en cuenta los cam-
bios fisiológicos relacionados con el sueño en el enveje-
cimiento.
Las causas del insomnio en este grupo de edad son
muy variadas, puede ser consecuencia de la mayor inci-
dencia de problemas médicos y de los tratamientos
farmacológicos que reciben. Así,las enfermedades pul-
monares, cardiacas, artritis, demencia y depresión
pueden causar (de forma secundaria) insomnio. Otros
trastornos del sueño (apnea del sueño, síndrome de mo-
vimientos periódicos de las piernas) se asocian de mane-
ra frecuente con trastornos del sueño entre los mayores,"
Mecanismos fisiopatológicos que se han descrito
dentro de los factores involucrados con el insomnio:
a) Factores predisponentes. Componente genético, son
personas que refieren haber tenido desde épocas
tempranas de la vida un sueño superficial, alterado o
interrumpido por estímulos menores.
b) Factores precipitantes. Se relacionan con eventos
vitales negativos como los problemas personales,
familiares y psicosociales.
e) Factores perpetuantes. Condiciones médicas (enea-
marniento, dolor), enfermedades de base, consumo
de sustancias, mudanza, viudez, institucionalización
y hábitos de vida no saludables que predisponen a
presentar estos trastornos.
Los factores más importantes que influyen en este
aumento de prevalencia del insomnio son los cambios
en la arquitectura del sueño que se producen con el en-
vejecimiento (disminución de la fase REM y de la fase
Capítulo 8 Trastornos del sueño 101
de sueño profundo), y el aumento de la frecuencia de
múltiples enfermedades orgánicas y psíquicas que apa-
recen con la edad y que pueden provocar insomnio; es
dos veces más común en las mujeres, en personas que
viven solas, viudos o solteros y en ocasiones con un ni-
vel socioeconómico más bajo.
% Clasificación
Se han identificado más de cien trastornos diferentes de
sueño y de vigilia que se pueden agrupar en cuatro cate-
gorías principales:
• Problemas para conciliar el sueño y permanecer dor-
mido.
• Problemas para permanecer despierto.
• Problemas para mantener un horario regular de
sueño.
• Conductas que interrumpen el sueño.
A su vez se pueden clasificar en:
Trastornos primarios del sueño. Se dividen a su vez
en disomnias, que son alteraciones de la cantidad, cali-
dad o emplazamiento temporal del sueño, y las para-
somnias que son sucesos patológicos que aparecen de
manera brusca durante el sueño.
Trastornos secundarios del sueño. Tanto los trastor-
nos psicóticos, afectivos y ansiosos, como diferentes
patologías médicas y abuso de sustancias, pueden origi-
nar alteraciones marcadas del sueño.
Con respecto al insomnio existen diversas clasifica-
ciones (CIE. 10; DSM IV) que para los efectos del diag-
nóstico establecen los criterios a seguir para poder
plantear si se está o no en presencia del trastorno.
Insomnio
Según la duración:
1. Transitorio: una a tres semanas.
2. Crónico o persistente: más de tres semanas, años.
Según el momento de la noche en que se presenta:
1. Inicial o de conciliación: dificultad para quedarse
dormido.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
102 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos
2. Intermedio o de fragmentación: despertarse durante
la noche con dificultad para retomar el sueño.
3. Terminal o matinal: despertares en la madrugada
con dificultad para volver a dormirse.
4. Mixto: combinación de los anteriores.
Según etiología:
1. Primario: sin causa identificable.
2. Secundario: con alguna causa identificable.
Existen otras formas de clasificación del insomnio
que se incluyen más adelante.
% Cuadro clínico
Síntomas y signos más frecuentes
de insomnio
Los síntomas nocturnos del insomnio consisten en una
latencia del sueño aumentada, dificultad para mantener
el sueño, sueño corto, de pobre calidad. A esto se le su-
man síntomas diurnos como fatiga, cansancio, somno-
lencia excesiva; síntomas afectivo s como irritabilidad,
angustia, desgano, ansiedad, abatimiento; y dificultades
cognitivas, como trastornos de la concentración y de la
memoria, que llevan a limitaciones y restricciones en las
actividades diarias.
Las consecuencias diurnas del mal dormir son nu-
merosas:
• disminución de la calidad de vida;
• disminución de la capacidad para concentrarse y
trabajar (bajos niveles de atención, concentración,
agudeza mental, habilidad para razonar y resolver
problemas) ;
• pérdida de memoria;
• aumento de la irritabilidad;
• dificultad en las relaciones interpersonales con fami-
liares y amigos;
• somnolencia diurna con mayor probabilidad de su-
frir accidentes y caídas;
• incluso sin síntomas psiquiátricos evidentes se ob-
servan mayores niveles de depresión, ansiedad y an-
gustia.
del adulto mayor
Otras alteraciones del sueño
1. Trastornos del ritmo circadiano. El síndrome de fase
adelantada del sueño, frecuente en los adultos mayo-
res, que presentan sueño y deseos de dormir muy
temprano e insomnio matinal.
2. Apnea del sueño. Síndrome que se caracteriza por in-
terrupciones frecuentes de la respiración durante el
sueño; pueden ser obstructivas, centrales y mixtas.
La obstructiva es la cesación del paso de aire por la
vía aérea superior por estrechamiento de la misma
durante el sueño, que puede deberse a característi-
cas anatómicas faciales, orofaríngeas o aumento del
tejido adiposo, y se incrementa por la posición en
decúbito dorsal; esto causa disminución del oxígeno
en la sangre que estimula receptores y logra desper-
tar al paciente de forma transitoria para que pueda
volver a respirar (mícrodespertares), Los microdes-
pertares son tan seguidos como apneas tenga el
paciente, por ello a mayor índice de apneas más
despertares, mayor fragmentación del sueño y ma-
yor somnolencia al otro día; es más frecuente en va-
rones, adultos mayores y en personas con obesidad.
Cuando es crónica, aumenta la presión sistémica y
arterial, con incrementos en la prevalencia de enfer-
medad coronaria, hipertensión arterial, cefaleas ma-
tinales, policitemia, con alto riesgo para accidentes
vasculares cardiacos o cerebrales y caídas por somno-
lencia diurna. La probabilidad de padecer apnea del
sueño aumenta con los años; en el anciano aparece
en 27% de los varones y 19% de las mujeres.
3. Hipoapnea. Reducción en la ventilación por obs-
trucción parcial de las vías aéreas que produce insa-
turación de oxígeno e interrupción del sueño. El
síndrome de apnea-hipoapnea del sueño se define
por la presencia de un índice de apneas/h mayor
de S/h, o un índice apneas e hipoapnea/h mayor de
lO/h. Hay pacientes que presentan hasta 100 a 200
apneas por noche.
4. Bruxismo. Ruido producido por la compresión reite-
rada de los dientes del maxilar inferior contra los del
maxilar superior durante el sueño, por la acción
intermitente de los músculos maseteros con dolor
 ERRNVPHGLFRVRUJ
temporomandibular, desgaste del esmalte y lesiones
dentales. Se estima su prevalencia en 5 a 20% de la
población. Suele aparecer en la etapa 2 del sueño no
REM.
5. Síndrome de piernas inquietas y movimiento periódico
de las piernas. Manifiesta insomnio y como conse-
cuencia somnolencia diurna. Los síntomas caracte-
rísticos de este síndrome son:
• Síntomas sensoriales (parestesias/ disestesias):
dolor, calambres, hormigueos, movimientos on-
dulantes.
• Sintomas motores: inquietud motriz con necesi-
dad de levantarse y caminar.
• Existe una variación diurna con empeoramiento
vespertino, empeora con la inmovilidad y se ali-
via con la actividad.
6. Trastorno por movimientos periódicos de los miembros
(MPM) (míoclonía nocturna). Presencia de movi-
mientos estereotipados y repetitivos de piernas y
pies. Esta condición muchas veces se desconoce
(pues ocurre durante el sueño), y por lo general es
observada por el compañero de cama que lo ve pa-
tear y moverse durante el sueño. Los pacientes se
quejan de insomnio de fragmentación y somnolen-
cia diurna, puede ser de causa idiopática, familiar,
déficit de hierro (anemia ferropénica), insuficiencia
renal (aumento de urea, pacientes en hemodiálisis),
neuropatía periférica, artritis reumatoide, inducida
por psicofármacos (tricíclicos, IRSS) o fibromial-
gia.
% Diagnóstico
Historia dinica. Evaluar las características y calidad
subjetiva del dormir. Los puntos más importantes son:
1. Momento cronológico y contextual de inicio del
problema.
2. Historia psicopatológica personal: estilo y hábitos
de vida, y sustancias y fármacos que ha consumido o
consume.
3. Problemas psicológicos, emocionales, respiratorios
o somático s asociados.
Capítulo 8 Trastornos del sueño 103
Bioquímica de la sangre. Revisar análisis de rutina
para el diagnóstico diferencial, evaluar los niveles hor-
monales según corresponda al sexo, edad y síntomas del
paciente.
Autorregístros. Necesarios para saber la regularidad
de los síntomas (diarios del sueño).
Cuestionarios (ver escalas de evaluación).
Pruebas psicojisiológícas. Electroencefalograma (EEG)
durante el ciclo vigilia-sueño.
Bíopsicología.net, 1.3.5. Evaluación de los trastor-
nos del sueño-N4: Patologías-psicobiología neto http:/ /
www.biopsicologia.net/n4.php4
% Comorbilidad
En edades avanzadas es muy frecuente encontrar que en
los pacientes con insomnio exista comorbilidad, que
puede estar asociada a trastornos psiquiátricos, trastor-
nos médicos o consumo de medicación o de sustancias
(o todos ellos), encontrando además una habitual pre-
sentación con otros trastornos del sueño (apnea del
sueño, síndrome de piernas inquietas, movimiento pe-
riódico de las piernas, trastornos del ritmo círcadíano),
donde lo más infrecuente son insomnios primarios.
El insomnio aparece como síntoma frecuente en el
resto de los trastornos psiquiátricos, puesto que se ha
planteado que hasta 90% de los pacientes con depre-
sión, angustia y ansiedad presentan estas quejas, o que
puede ser el primer síntoma de alarma a la descompen-
sación de algún desorden mental de base que presenta
la persona.
Con respecto a la relación entre deterioro cogniti-
vo e insomnio existen reportes disímiles.
El insomnio es un síntoma que se puede presentar
con frecuencia en pacientes con enfermedad terminal.
El sundowning o "síndrome del ocaso" es un episo-
dio adverso en algunos enfermos con demencia Alzhei-
mer, caracterizado por inquietud, agresividad, agitación
en la tarde-noche, desorientación, alucinaciones, inaten-
ción, hiperactividad, vagabundeo, insomnio, ansiedad e
ira que se desarrollan a última hora de la tarde o de la
noche.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 104 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos
El alto consumo de fármacos para buscar alivio a
este trastorno es común, por lo que puede ser causa fre-
cuente de polifarmacia en los adultos mayores. En estu-
dios realizados a los senescentes se ha citado que a pesar
de que el reporte de las enfermedades psiquiátricas en
esta población se comportó bajo, el consumo de sedan-
tes o hipnóticos para mejorar el sueño siempre es rela-
tivamente alto, asociándose a otra condición de alto
riesgo que es la automedicación, con las consecuentes
posibilidades de incremento de las caídas, cuadros con-
fusionales y complicaciones agregadas."
% Formas de evaluación
Se ha propuesto que se realice un diario del sueño para
poder desarrollar una adecuada historia del problema.
Escalas
Test de Oviedo. Es una escala que evalúa la calidad
del sueño.
Polisomnografía. Estudio que se realiza en un labo-
ratorio de sueño para realizar varias mediciones y regis-
trar si existen alteraciones del mismo. Indicaciones para
una polisomnografía.
Sospecha de apnea de sueño (presencia de ronqui-
dos, apnea, somnolencia diurna, hipertensión refrac-
taria, quejas de sueño refractarias).
• Sospecha de movimiento periódico de miembros.
• Somnolencia diurna inexplicable.
• Quejas de sueño refractarias (en particular desperta-
res breves repetitivos).
Oximetría. Medición del oxígeno circulante en
sangre.
Relación peso/talla (!Me, índice de masa corpo-
ral). Es muy importante en la evaluación del roncador.
En la narcolepsia:
• Examen de latencia múltiple del sueño (MSLT) para
medir la aparición del sueño y la rapidez con que se
presenta la fase del sueño de movimientos rápidos de
los ojos (su sigla en inglés es REM).
del adulto mayor
• Examen gen ético de la sangre para medir ciertos antí-
genos que suelen encontrarse en las personas con
predisposición a la narcolepsia.
% Complicaciones 10
• Disminución de la calidad de vida.
• Disminución de la capacidad para concentrarse y
trabajar (bajos niveles de atención, concentración,
agudeza mental, habilidad para razonar y resolver
problemas).
• Pérdida de memoria.
• Aumento de la irritabilidad.
• Dificultad en las relaciones interpersonales con fami-
liares y amigos.
• Somnolencia diurna con mayor probabilidad de su-
frir accidentes.
• Aún sin síntomas psiquiátricos evidentes se observan
mayores niveles de depresión, ansiedad y angustia.
• Incremento de riesgo para descompensaciones de
enfermedades de base.
% Diagnóstico diferencial
• Secundario a enfermedades.
• Debido a modos y hábitos inadecuados para dormir.
• Otros tipos de trastornos del sueño."
% Curso y pronóstico
La asociación del insomnio con la enfermedad está
bastante bien establecida. Los pacientes que padecen
insomnio tienen una mayor frecuencia de hospitaliza-
ciones y más quejas somáticas que los que duermen
bien. La duración del sueño parece estar asociada
también con la longevidad, ya que aquellas personas
que duermen poco (menos de 4 h) o mucho (más de
10 h) tienen una mortalidad 1.S a 2 veces mayor que
aquellos que duermen alrededor de 8 h.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
En los casos en que los trastornos del sueño res-
ponden a conflictos ambientales, la mejor solución será
mediante el manejo de los factores que han sido genera-
dores del problema.
Los pacientes ancianos con grave SAHS (síndrome
de apneas-hipoapneas del sueño) tienen una supervi-
vencia media menor.
La hipoxemia crónica o repetida nocturna puede
conllevar riesgo de complicaciones cardiovasculares y
vasculares cerebrales.
La hipersomnia diurna se ha considerado un factor
importante en la patogenia del deterioro cognitivo, que
puede aparecer en pacientes ancianos con SAHS. 1
% Abordaje terapéutico
Se debe realizar una exploración completa sobre todos
los factores que puedan estar relacionados con los tras-
tornos del sueño en el adulto mayor, para lo cual se ha-
llan propuestas de cómo abordar el problema mediante
un adecuado manejo de intervención, utilizando todas
las alternativas posibles según el tipo de insomnio y sus
causas. A su vez existen guías de auto cuidados que pue-
den ser de utilidad.
Tratamiento psicofarmacológico
Es una opción de tratamiento en las personas mayores
que presentan insomnio, pero que por las características
específicas de este grupo poblacional se debe indicar
con precaución, teniendo en cuenta que cuando se pre-
senta por comorbilidad médica o psiquiátrica deberá
tratarse el trastorno subyacente. Se debe buscar cons-
tantemente el hipnótico ideal.
Benzodiazepinas
Todas las benzodiazepinas causan reducción en la laten-
cia al inicio del sueño, incrementan el tiempo total del
sueño, disminuyen el número de despertares noctur-
nos, mejoran la calidad del sueño. Las diferencias están
en sus características farmacocinéticas que determi-
nan cuál será más útil para el tratamiento del insomnio.
Capítulo 8 Trastornos del sueño 105
Indicaciones:
a) Insomnio de conciliación, benzodiazepinas (BZD)
de vida media corta o ultracorta:
• midazolam
• lorazepam 1 a 2 mg
• alprazolam 0.25 a 0.5 mg
• lormetazepam 0.5 mg
b) Insomnio de fragmentación o matinal, BZD de vida
media intermedia o prolongada:
• clonazepam 0.25 a 0.5 mg
Efectos adversos. Somnolencia diurna, dificultades
en la consolidación de la memoria, tolerancia, depen-
dencia física y síntomas de abstinencia. Por disminu-
ción del sueño REM y las etapas de sueño profundo son
responsables de un sueño liviano, no reparador, con
somnolencia diurna y del déficit de memoria de conso-
lidación que se observa en los pacientes. Cuando se
suspenden las BZD puede aparecer sueño REM de re-
bote, con pesadillas y sueños vívidos. La edad provoca
un aumento de los depósitos grasos del cuerpo y una
disminución del agua y de la masa muscular¡ como re-
sultado los productos liposolubles, como el diazepam,
pueden acumularse y prolongar sus efectos.
El uso de hipnóticos mejora de manera significativa
la calidad y duración del sueño en ancianos pero la mag-
nitud del efecto es pequeña, por lo que el aumento en el
riesgo de efectos adversos es significativo y potencial-
mente relevante desde el punto de vista clínico. Por lo
tanto, en adultos mayores de 60 años los beneficios de
estas drogas no justificarían sus riesgos, sobre todo si un
paciente tiene factores de riesgo adicionales para sufrir
efectos adversos cognitivos o psicomotores.
Hipnóticos no benzodiazepínicos
Fármacos de vida media corta, no se acumulan y no
presentan efectos de hang over (sedación o deterioro
psicornotriz}, producen menor trastorno sobre la me-
moria, no suelen presentar tolerancia ni síntomas de
abstinencia o rebote, no modifican la arquitectura del
sueño, produciendo un sueño similar al fisiológico.
Indicaciones. Tienen eficacia hipnótica similar a las
BZD, pero sin su efecto ansiolítico o miorrelajante:
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 106 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor
a) zolpidem
b) zopiclona
e) eszopiclona
d) zaleplón
e) zolpidem CR (con niveles plasmáticos más elevados
y reducción del tiempo despierto)
f) ramelteón, agonista selectivo de receptores de me-
latonina MT 1 Y MT2, que promueve el sueño por
inhibición deljiring en el SNC y regula el ritmo cir-
cadiano, se caracteriza por una inducción del sueño
más rápida, reduce la cantidad de despertares du-
rante la noche y mejora el estado de alerta diurno.
No presenta tolerancia para la latencia del sueño en
el largo plazo en estudios de seis a 12 meses.
g) eszopiclona (reciente lanzamiento, aprobado por la
FDA) es un nuevo hipnótico no BZD para el trata-
miento en el largo plazo del insomnio (en conjunto
con zolpidem).
Indicaciones. Se utilizan por las ventajas antes men-
cionadas, pues en la tercera edad se pueden presentar
reacciones paradójicas a las BZD y delirios con hipnóti-
cos no BZD. También se recomiendan en casos de into-
lerancia, ineficacia o abuso de otros fármacos.
Fármacos específicos según trastomo+?
Siempre que se utilicen medicamentos para los tras-
tornos del sueño es importante que el médico expli-
que las causas de su indicación y sobre todo exponga
las reacciones adversas esperadas para cada medica-
mento indicado.
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en las demencias.An SistSanitNavar, 2007¡30(Supl1): 155-
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3. Trastornos del sueño: la enfermedad invisible. Entorno. En:
http://www.diariomedico.com/dossieres/home.htm1
Tratamiento no farmacológico
Este tipo de tratamiento se encamina a modificar los há-
bitos y patrones de conducta asociados al sueño, resol-
ver los problemas subyacentes e impedir la progresión
del insomnio transitorio a insomnio crónico. Incluye
pautas de higiene del sueño y una serie de técnicas con-
ductuales: control de estímulo, restricción del sueño,
terapia cognitivo-conductual y técnicas de relajación.
1. Control de estímulo: entrenamiento del paciente
para asociar su cama y su dormitorio con un inicio
rápido del sueño.
2. Relajación muscular progresiva.
3. Intención paradójica: consiste en convencer al pa-
ciente a que desarrolle la conducta que más teme,
que es mantenerse despierto.
4. Biorretroalimentación.
S. Restricción del sueño.
6. Terapia cognitivo-conductual.
7. Educación e higiene del sueño.
8. Hábitos alimenticios saludables.
Manejos nojarmacológicos específicossegún trastorno"
A todo paciente con insomnio se le orienta en depen-
dencia de sus hábitos, así como su estilo de vida y los
puntos clave para este grupo poblacional.
La exploración se inicia investigando y evaluando
la posible existencia de estilos de vida no saludables, al
igual que las causas ya sean médicas, emocionales o psi-
quiátricas (o todas ellas) que producen o contribuyen a
las alteraciones del sueño.
4. Aula Virtual de Psicología. Trastornos del sueño. Trastornos
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo de síntomas
psicológicos
y conductuales
asociados a demencia

Dr. Mariano Montaña Alvarez

% Introducción

Con los cambios en la distribución y el incremento a

futuro de la población anciana,las enfermedades neuro-
degenerativas como las demencias se tornarán más
prevalentes. En estas enfermedades, la presencia de sín-
tomas neuropsiquiátricos asociados a demencia se rela-
cionan con institucionalización temprana, incremento
en asistencia a los departamentos de urgencias, enfer-
medad y sobrecarga del cuidador, disminución de la ca-
Contenido lidad de vida tanto del paciente como de sus familiares
y un incremento sustancial en los costos del manejo.
~~~:=~. Introducción Por lo tanto, la dirección adecuada de estas manifesta-
• Definición ciones será primordial en el manejo integral de las de-
mencias.'
• Epidemiología

• Fisiopatología
- Depresión y apatía
- Síntomas psicóticos
- Trastornos del sueño
• Evaluación clínica y herramientas
diagnósticas
- Inventario neuropsiquiátrico
- Escala de evaluación de patología con-
ductual en enfermedad
(BEHAVE-AD)
• Tratamiento
• Conclusiones
% Definición
En 1999, el consenso de la Asociación Internacional de
Psicogeriatría estableció el término síntomas psicológicos
y conductuales asociados a demencia (SPCD), refiriéndo-
se a un amplio rango de reacciones psicológicas y sín-
(NPI) tomas psiquiátricos, así como conductuales, que ocurren
en pacientes con demencia de cualquier etiología? Esta
definición ha sido aceptada por la Organización Mun-
de Alzheimer
dial de la Salud para la referencia de este padecimiento.
Uno de los sinónimos de este término es síntoma neu-
ropsiquiátrico, el cual se utiliza de forma indistinta a lo
largo de este capítulo.

108
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9 Manejo de síntomas
Dentro de los síntomas psicológicos se encuen-
tran: ideas delirantes o delirios, alucinaciones, depre-
sión, ansiedad, errores de identificación y somnolencia
o hipersomnia. Dentro de los síntomas conductuales se
encuentran: agresión física y verbal, vagabundeo, agita-
ción, intranquilidad, comportamiento social y cultural
inadecuado, desinhibición, actividades motoras aberran-
tes, perseveraciones, trastornos del sueño y ansiedad
de separación.'
% Epidemiología
Se estima que cerca de 75% de los pacientes con demen-
cia ha presentado al menos un síntoma neuropsiquiátri-
co en el transcurso del último mes. Los síntomas más
frecuentes son: apatía (36%), depresión (32%) yagita-
ción/agresión (30%)j los SPCD más agobiantes son la
apatía, los trastornos del sueño y la depresión."
% Fisiopatología
Depresión y apatía
En pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) se ha
observado una pérdida de células noradrenérgicas en el
locus ceruleus y de células serotonínérgicas en el núcleo
del rafé dorsal asociados con la presencia de depresión.
Se ha reportado hipoperfusión prefrontal dorsolateral
en pacientes con EA y depresión. En el caso de la apatía,
la afección en estudios funcionales con PET se ha loca-
lizado en la región anterior del cíngulo y se asocian con
déficit colinérgico.
Síntomas psicóticos
Las alucínaciones y los delirios son ejemplos de síntomas
psicóticos, tanto la doparnina como la serotonína han
sido relacionadas. Se han descrito polimorfismos en el
receptor de doparnina 3, así como en la enzima responsa-
ble de su metabolismo. Con el advenimiento de los anti-
psicóticos atípicos se tomó ínterés en la serotonina,
psicológicos y conductuales asociados a demencia 109
relacionándose al momento polimorfismos en el recep-
tor 2A con el desarrollo de estos síntomas. La hipoper-
fusión de las regiones parietal derecha y prefrontal
dorsolateral izquierda en pacientes con EA, así como la
asimetría frontal y temporal, también se han vínculado.
Trastornos del sueño
En los pacientes con EA se han observado alteraciones
en el ciclo circadiano que condicionan cambios en los
ciclos de vigilia-sueño. La melatonína se ha postulado
como uno de los posibles responsables de dicho cam-
bio. Se han reportado alteraciones en el ciclo circadiano
de los receptores beta 1 adrenérgicos de la glándula pi-
neal, que ante los niveles bajos de noradrenalina de los
pacientes con EA, presentan alteraciones en la regula-
ción de la secreción de melatonina. Por último, se ha
informado degeneración importante asociada a la for-
mación de ovillos neurofibrilares en la EA, del núcleo
supraquiasmático del hipotálamo, sitio central en la re-
gulación de los ciclos circadianos. s
En la actualidad existe además una asociación en-
tre el déficit colinérgico presente en la EA y otros tipos
de demencia con el desarrollo de síntomas neuropsi-
quiátricos. Esto apoyado en particular por la demencia
por cuerpos de Lewy, una de las demencias con mayor
número de manifestaciones conductuales que suelen
presentar poco efecto a los antipsicóticos, pero han
mostrado respuestas favorables al manejo con colinér-
gícos (inhibidores de acetilcolinesterasa). En el caso de
la EA existen también ensayos clínicos con colinérgicos
que han mostrado beneficio en el manejo de síntomas
conductuales (tanto psicóticos como depresivos)."
% Evaluación clínica y herramientas
diagnósticas
La evaluación clínica del paciente con SPCD requiere
de la participación activa del médico y los cuidadores
primarios o secundarios (ya sean formales o informa-
les), para establecer las situaciones en que se presentan
y los posibles factores relacionados.
_ 110 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor

Los SPCD pueden presentarse solos, sin embargo,
la mayoría de ellos aparece de forma conjunta. Por lo
general presentan un carácter fluctuante, permanecien-
do por espacio de tres a seis meses (a excepción de la
depresión y apatía). Sin embargo, la mayoría de ellos re-
curre de forma posterior. Ante la presencia de SPCD se
pueden aplicar los siguientes pasos para su evaluación y
el desarrollo de estrategias de manejo:
l. Definir el síntoma a tratar.
2. Revalorar los diagnósticos médicos y neuropsiquiá-
tricos.
3. Evaluar las condiciones en que se presentan los sín-
tomas:
• Establecer eventos que pueden precipitar o agra-
var los síntomas.
• Identificar factores psicosociales relevantes.
4. Planear una intervención:
• Educar a los cuidadores.
• Adaptarse al déficit cognitivo del paciente.
• Establecer metas realistas.
• Iniciar preferentemente con medidas no farmaco-
lógicas.
5. Evaluación de resultados:
• Continuación de manejo previo.
• Evaluar, en caso necesario, la implementación de
nuevas intervenciones (no farmacológícas y far-
macológicas).?
En caso de que el paciente manifieste síntomas
neuropsiquiátricos que pudiesen afectar su integridad
física o la de sus cuidadores, se recomienda iniciar el
manejo farmacológico mientras se establecen las medi-
das no farmacológicas necesarias."
En ocasiones es difícil poder establecer el diagnós-
tico específico de un síntoma neuropsiquiátrico. Por lo
anterior se han desarrollado criterios diagnósticos que
son útiles tanto en el campo clínico como en la investi-
gación. En el cuadro 9-1 se enlistan los criterios diag-
nósticos para psicosis en EA, en el cuadro 9-2 para
depresión en EA, y en el cuadro 9-3 para apatía. Estos
criterios pueden ser aplicados en otros tipos de demen-
cia de ser necesario.

Cuadro 9-1. Criterios diagnósticos de psicosis en enfermedad de Alzheirner?

A. Síntomas característicos:

• Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas:

Alucinaciones visuales o auditivas.

Ideas delirantes o delirios.

B.
-,--~-
Diagnóstico
----------------------------------------------------------~
erimario:

• Cuenta con todos los criterios de demencia de tipo Alzheimer.

C. Evolución cronológica del inicio de los síntomas de psicosis contra el inicio de

los síntomas de demencia.

D. Duración y severidad:

• Los síntomas en el criterio A se han presentado al menos por un mes de forma intermitente
o más. Los síntomas son tan severos que condicionan alteración en el funcionamiento
del paciente.

E. Excluir esquizofrenia y otros trastornos psicóticos relacionados:

• No se cumplen criterios de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante o trastorno del
estado de ánimo con síntomas psicóticos.

F. Relación con delirium:

• Las alteraciones no suceden exclusivamente en presencia de delirium.

 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9 Manejo de síntomas psicológicos y conductuales asociados a demencia 111

Cuadro 9-1. (continuación)

G. Exclusión

•
de otras causas de síntomas

Las alteraciones no son explicadas

psicóticos:
-=--".-.....-----~-
de mejor forma por otra condición médica general o efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., abuso de drogas, un medicamento).

Hallazgos asociados (especificar su presencia) con: --------------~--~~

• Agitación: cuando existe evidencia, por historia o por examen clínico, de agitación prominente con o sin
agresión física o verbal.
• Síntomas negativos: presencia de síntomas depresivos, tales como apatía, aplanamiento afectivo, abulia o
retraso psicomotriz.
• Depresión: presencia de síntomas como ánimo deprimido, insomnio o hipersomnia, sensación de inutilidad o
culpa in apropiada o pensamiento recurrente de muerte.

Nota: para otras demencias, como la vascular, el criterio B debe modificarse de forma apropiada.

Cuadro 9-2. Criterios diagnósticos de depresión en enfermedad de Alzheirner'?

A. Por dos semanas se presentan tres (o más) de los siguientes síntomas, que representan un cambio del
funcionamiento previo. Por lo menos uno de los síntomas es:

• Estado de ánimo depresivo.

• Afecto positivo o placer disminuido.

No se incluyan síntomas que a su juicio son claramente causados por una condición médica distinta a la
enfermedad de Alzheimer, o son resultado directo de síntomas no anímicos asociados a la demencia
(p. ej., pérdida de peso asociada a trastornos en la deglución).

Síntomas de criterios diagnósticos provisionales:

• Ánimo deprimido de importancia clínica significativa (p. ej., depresivo, triste, sin esperanza, lábil, temeroso).

• Disminución del afecto positivo o placer en respuesta a contacto social o actividades habituales.

• Aislamiento social o abandono.

• Alteraciones en el apetito.

• Alteraciones del sueño.

• Cambios psicomotores (p. ej., agitación o retraso psicomotriz).

• Irritabilidad.

• Fatiga o pérdida de energía.

• Sentimientos de inutilidad, desesperanza o culpa excesiva o inapropiada.

Pensamientos recurrentes de muerte, intento, planeación o ideación suicida.

Criterios diagnósticos rovisionales:

~~==~~~~~~-=~
Cumple todos los criterios para demencia del tipo Alzheimer (DSM IV TR).

Los síntomas causan angustia o alteración en la funcionalidad de importancia clínica significativa.

Los síntomas no ocurren exclusivamente ante la presencia de delirium.

Los síntomas no son causados por el efecto fisiológico directo de sustancias (p. ej., abuso de drogas o un
medicamento).

F. Los síntomas no son mejor explicados por otras condiciones.

 ERRNVPHGLFRVRUJ
112 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor

Cuadro 9-3. Criterios diagnósticos de apatía"

A. Falta de motivación en relación con el nivel previo de funcionamiento del paciente o del
estándar para su edad y cultura, evidenciado de forma subjetiva por observación de otras personas
o del propio médico.

B. Presencia, además de la falta de motivación, de al menos uno de los síntomas pertenecientes a cada uno
de los siguientes tres dominios:

• Disminución de conductas dirigidas a metas:

Pérdida de esfuerzo.
Dependencia de otros en actividades estructuradas.

• Disminución de cognición dirigida a metas:

Pérdida de interés en aprender nuevas cosas o en adquirir nuevas experiencias.
Pérdida de la autocrítica o introspección.

• Disminución de conductas concomitantes dirigidas a metas:

Afecto plano o sin cambio.
Falta de respuesta emocional a eventos positivos o negativos.

C. Los síntomas causan angustia clínica mente significativa o alteraciones en la funcionalidad social,
ocupacional u otras.

D. Los síntomas no son causados por alteraciones en el nivel de conciencia o efecto directo de sustancias
(p. ej., abuso de drogas o medicamentos prescritos).

Además existen múltiples cuestionarios que se
aplican en entrevistas semiestructuradas, útiles para la
detección y evaluación de la severidad de los sínto-
mas neuropsiquiátricos. Las siguientes tres escalas son
las más utilizadas a nivel internacional, principalmente
en protocolos para la evaluación de respuesta al manejo
médico.
Inventario neuropsiquiátrico (NPI)
Fue desarrollado por Cummings y colaboradores. En su
versión original evaluaba 10 dominios o síntomas neu-
ropsiquiátricos presentes en el último mes (ilusiones
delirantes, alucinaciones, agitación/agresión, depresión/
disforia, ansiedad, exaltación/euforia, apatía/indiferen-
cia, desínhibíción, irritabilidad, conducta motora abe-
rrante) y después se agregaron alteraciones del sueño
y trastornos de la alimentación. Se valora la severidad y
frecuencia con que se presentan los síntomas. Posterior-
mente desarrollaron una versión corta (NPI-Q) en la
que sólo se determinan la presencia y severidad de los
síntomas, y una versión para evaluación de la sobrecar-
ga del cuidador (NPI-D) que evalúa la severidad del
agobio condicionado por los síntomas presentes.'! El
NPI-Qy NPI-D ya han sido validados con éxito en su
versión en español para la población mexicana en el Ins-
tituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salva-
dor Zubirán"
Escala de evaluación de patología
conductual en enfermedad
de Alzheimer (BEHAVE-AD)
Desarrollada por Reisberg y colaboradores, propor-
ciona una puntuación global de sintomatología no
cognitiva. Se evalúan 2S síntomas neuropsiquiátricos
que pudieran haberse presentado en las últimas dos se-
manas a partir de siete dominios (ideacíón delirante y
paranoíde, alucinaciones, actividad anómala, agresivi-
dad, trastornos del ritmo diurnos, trastornos afectivos,
y ansiedad y fobias). El cuestionario determina la seve-
ridad de cada uno de los síntomas desde la perspectiva
del cuidador. Esta herramienta fue validada en la po-
blación de habla hispana en España.':' Cuenta además
con una versión empírica (E-BEHAVE-AD), modificada
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9 Manejo de síntomas psicológicos y conductuales
de la original, que es aplicada por el médico tras la eva-
luación directa del paciente."
Escala de evaluación de la
enfermedad de Alzheimer, sección
no cognitiva (ADAS-noncog)
Desarrollada por Rosen y colaboradores, la escala de
evaluación de la enfermedad de Alzheimer, sección no
cognitiva (Alzheimer's disease assessment scale non-cogni-
tive section [ADAS-noncog]) es una herramienta desig-
nada de manera específica para evaluar la severidad de
los síntomas no cognitivos en pacientes con demencia.
Originalmente cuenta con dos apartados, uno evalúa el
dominio cognitivo de la enfermedad y el otro las manifes-
taciones no cognitivas. Esta sección consta de 10 ítems
que evalúan la severidad de síntomas como llanto, de-
presión, concentración/ distractibilidad, falta de coope-
ración en la prueba, ideas delirantes, alucinaciones,
deambulación, incremento de la actividad motora, tem-
blores y alteraciones de apetito." Cuenta con una ver-
sión en español validada en la población española."
% Tratamiento
En la figura 9-1 se encuentra un algoritmo útil para la
planeación del tratamiento de un paciente con demencia
con síntomas psicológicos y conductuales asociados.
Tratamiento no farmacológico
Ante la evidencia actual de los efectos adversos cardío-
vasculares de los antipsicóticos atípicos y la mínima
efectividad de las otras familias medicamentosas para
el manejo de los SPCD, por lo general se recomienda
iniciar con medidas no farmacológicas dirigidas a los
síntomas y factores precipitantes de los mismos.
Estas medidas se pueden dividir en las siguientes
modalidades:
• Ambientales: se basan en el hecho de que el paciente
con demencia ya no es capaz de adaptarse, por lo que
el ambiente debe ser adaptado a sus necesidades.
asociados a demencia 113
• Espacios físicos: en el caso de pacientes con vaga-
bundeo se debe establecer un espacio seguro para
la actividad y clausurar o restringir espacios in-
adecuados con puertas o rejas¡ colocar chapas
complejas que sólo puedan utilizar personas con
integridad cognitiva.
• Tiempo: mantener una rutina diaria estable, debi-
do a que actividades desconocidas producen es-
trés y favorecen la exacerbación de SPCD. Los
cambios en rutina deben realizarse de forma gra-
dual. La inducción del sueño se ve influida por la
exposición diaria a la luz del solo, en su defecto,
luces brillantes, por lo que en pacientes con alte-
ración del ciclo vigilia-sueño se recomienda ex-
posición al sol o luz brillante artificial por las
mañanas, lo que permite mejoras en la rutina del
sueño después de una semana.
• Sensoriales: la presencia de déficit visual y auditivo es
común en las personas ancianas, pero estos síntomas
rara vez son evaluados en los pacientes con demen-
cia. La desaferentación sensorial produce ansiedad,
temor y agitación por no poder desenvolverse de
forma adecuada en su espacio. Por lo anterior, estos
problemas deben ser valorados y corregidos.
• Hipoacusia: incrementa los episodios de paranoia
e ideas delirantes en los pacientes afectados.
• Déficit visual: favorece el desarrollo de desorienta-
ción en el espacio, además que la percepción in-
adecuada favorece el desarrollo de alucinaciones
visuales.
• Nutricionales: se ha reportado que 92% de los pacien-
tes con demencia experimentarán pérdida de peso
significativa sin algún motivo asociado. Por lo anterior
se deben evitar dietas pobres en sabor (bajas en gra-
sas y sales) o de consistencias poco atractivas (papi-
llas y purés). Además se deben mantener accesibles
alimentos pequeños, como bocadillos, en aquellos
pacientes cuyas alteraciones conductuales no favo-
rezcan el sentados formalmente a comer, de manera
que puedan consumir alimentos aunque se encuen-
tren en vagabundeo.
• Conductuales: una vez evaluados los SPCD, se de-
ben establecer junto con el paciente las medidas
 ERRNVPHGLFRVRUJ
114 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor

Paciente con síntomas psicológicos

y conductuales asociados a demencia

Descartar causas secundarias (delirium,

dolor, otras causas médicas o ambientales)

Evaluar los síntomas psicológicos y de conducta:

• Especificar junto con el cuidador los síntomas presentes

• Identificar situaciones que producen
o alivian los síntomas

I Iniciar con tratamiento no farmacológico

dirigido a los síntomas

I ¿Se resolvió el síntoma?

+

¿El paciente tiene síntomas + Iniciar con inhibidores selectivos

de depresión o ansiedad? de recaptura de serotonina

Iniciar con inhibidores ¿Hubo respuesta -

+
de acetilcolinesterasa al tratamiento?
+ Sí
¿Hubo respuesta +
al tratamiento? No

Iniciar con antipsicóticos

atípicos

+
I ¿Hubo respuesta
al tratamiento?

Iniciar con inhibidores selectivos

de recaptura de serotonina

¿Hubo respuesta +
al tratamiento?

Monitorear por recurrencia

Iniciar con moduladores del ánimo y efectos adversos en caso
y enviar con el especialista de uso de fármacos

I Figura 9-1. Recomendación de algoritmo para el manejo de síntomas psicológicos y conductuales asociados a demencia Y
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9 Manejo de síntomas psicológicos y conductuales
para su manejo; se deberán incrementar y estimular
actividades que el paciente disfrute, al igual que fo-
mentar la convivencia con amigos o familiares que le
agraden al paciente, e invitado a recordar posterior-
mente las actividades que realizó con ellos.
• Agitación y agresión: en casos leves se pueden in-
tentar las medidas antes descritas, pero en casos
severos puede requerirse intervención farmaco-
lógica. Se debe actuar de forma temprana, tra-
tando de evitar o resolver circunstancias que las
pudiesen desencadenar. Insistir al cuidador a usar
un tono de voz suave y gentil, acercándose por el
frente lenta y calmadamente, notificando al pa-
ciente qué está haciendo y tratando de no afectar-
lo. Según cada caso, algunos sujetos se benefician
del contacto físico, mientras que en otros puede
resultar contraproducente; distraer al paciente
con otros temas y establecer un ambiente calma-
do. En caso de que no haya respuesta se debe
de retirar lentamente y solicitar a otro miembro de
la familia o cuidador que participe en el manejo.
• Perseveraciones o cuestionamientos repetitivos: situa-
ción agobiante para los cuidadores, no se obtienen
resultados tratando de razonar con el paciente o
confrontándolo. Según el paciente, en algunos
será útil ignorarlos, pero en otros puede agravar la
situación.
• Conductas sexuales inapropiadas: en caso de que
el sujeto se desvista, invitar a la familia a no exal-
tarse y proceder a cubrir al paciente con sus ro-
pas o una sábana. En caso de que se le encuentre
masturbándose, llevado con calma a otra habita-
ción y evitar confrontado, reprimido o avergon-
zarlo frente a otras personas.
• Terapias sociales, recreacionales o adjuntas: no existe su-
ficiente evidencia aún para estas intervenciones, sin
embargo, a continuación se enlistan algunas de ellas.
• Musicoterapia: útil para reducción de ansiedad o
intranquilidad, inducción del sueño o reducción
de hostilidad.
• Terapia con mascotas.
• Terapia artística.
• Terapia religiosa.
asociados a demencia 11 S
• Intervenciones psicológicas.
• Psicoterapia individual: los pacientes con EA tem-
prana pueden beneficiarse de este manejo; aun-
que los cuidadores puedan referir que su familiar
no recuerda la terapia, se ha demostrado que los
pacientes permanecen calmados por días o sema-
nas tras tomar confianza a su psicoterapeuta.
• Psicoterapia familiar: útil en el manejo de sobrecar-
ga en los familiares y adaptación a la experiencia
del cuidado. Puede realizarse con un psicoterapeu-
ta o participando en grupos de apoyo para cuida-
dores de pacientes con demencia.
• Capacitación de cuidadores y personal médico: para ma-
nejar de forma adecuada una enfermedad en casa o
ambientes hospitalarios, es necesario que los familia-
res, así como el personal médico y paramédico, co-
nozcan ampliamente estas patologías, lo que permite
realizar un manejo integral adecuado.Y
Las terapias no farmacológicas también se pue-
den clasificar en tres categorías: 1) intervenciones en
medidas no evaluadas (asocian los SPCD como for-
ma de comunicación para expresar necesidades de
estimulación, control de dolor y socialización); 2) in-
tervenciones conductuales y de enseñanza (asocian
los SPCD con reforzamiento inadvertido del compor-
tamiento, asociados a factores ambientales desencade-
nantes), y 3) intervenciones reductoras de estrés y
vulnerabilidad ambiental (asumen que los SPCD son
resultado de la incapacidad del paciente a adaptarse a
cambios en el ambiente que se desempeña). De estas
últimas tres categorías de intervención se necesita un
mayor número de estudios controlados, dado que la
evidencia actual indica que tal vez produzcan efectos
benéficos."
Tratamiento farrnacolóqico"' 20
Antípsicóticos atípicos
Síntomas blanco: alucinaciones, ideas delirantes,
agitación, agresividad, trastornos en la conducta del
sueño, vagabundeo.
Mecanismo de acción: antagonistas de los receptores
D3 de dopamina y S-HT2 de serotonina. La olanzapina
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 116 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor
además es un antagonista muscarínico MI y la quetia-
pina es un antagonista histaminérgico H1 yadrenérgi-
co alfa 1.
Efectos adversos: extrapiramidalismo, hipotensión
ortostática, sedación, incremento de apetito (olanzapí-
na). Se relacionan con incremento hasta en dos veces de
eventos vasculares cerebrales: por lo anterior no se re-
comienda su uso de primera instancia.
Fármacos más frecuentes (dosis inicial, rango terapéu-
tico): risperidona (0.5 mg/ día, 0.75 a 1.5 mg/ día), olan-
zapina(2.Smg/ día,Sa 10mg/ día),quetiapina (25 mg/ día,
SOa 150 mg/ día), ziprazidona (20 mg/ día, 20 a 80 mg/
día).
lnhibidores de acetilcolinesterasa
Síntomas blanco: apatía, depresión.
Mecanismo de acción: inhibidores de la enzima ace-
tilcolinesterasa, en caso de la rivastigmina también de
la butirilcolinesterasa. Estos inhibidores incrementan la
permanencia en la sinapsis de la acetílcolína, particular-
mente efectivos en el manejo de SPCD en pacientes con
demencia por cuerpos de Lewy.
Efectos adversos: náusea, vómito, anorexia y pérdida
de peso en la fase inicial. Síncope, mareo, cefalea, fatiga,
alteraciones del ritmo cardiaco.
Fármacos más frecuentes (dosis inicial, rango terapéu-
tico): donepecilo (S mg/día, 2.5 a 10 mg/día), rivastig-
mina (3 mg/ día, 6 a 12 mg/ día), galantamina (8 mg/ día,
8 a 24 mg/día).
Inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina
Síntomas blanco: depresión, ansiedad, alucinacio-
nes, ideas delirantes, agitación y agresividad.
Mecanismo de acción: bloquean la recaptura presi-
náptica de la serotonina, permaneciendo por más tiem-
po en la hendidura sináptica.
Efectos adversos: náusea, vómito, insomnio, agita-
ción en las primeras semanas de uso, pérdida de peso,
disfunción sexual, hiponatriemia.
Fármacos más frecuentes (dosis inicial, rango terapéuti-
co): citalopram (10 mg/día, 20 a 40 mg/día), escitalo-
pram (S mg/ día, lOa 20 mg/ día), paroxetina ( 10 mg/ día,
10 a 40 mg/día), sertralina (25 mg/día, 75 a l Oü mg/
día).
Moduladores del ánimo
Síntomas blanco: agitación, agresión.
Mecanismo de acción: la carbamazepina reduce la
despolarización neuronal mediada por canales del cal-
cio y bloquea el efecto activador del glutamato en recep-
tores NMDA. El valproato es un ácido graso que
incrementa la función inhibitoria neuronal del transmi-
sor GABA, además incrementa la acción serotoninérgi-
ea central.
Efectos adversos: en el caso de la carbamazepina pro-
duce dispepsia, irritación gástrica, sedación, reacciones
cutáneas, cefalea, leucopenia y alteración en pruebas de
función hepática. Además induce actividad de citocro-
mos, lo que afecta el metabolismo de otros fármacos. El
valproato produce sedación, dispepsia, irritación gástri-
ca, diarrea, náusea, aumento de peso y alteraciones en las
pruebas de función hepática.
Fármacos más frecuentes (dosis inicial, rango terapéu-
tico): carbamazepina 200 mg c/ 12 h, 200 a 500 mg c/ 12h),
valproato (125 mg c/12 h,2S0 a 500 mg c/12 h).
Otros
Las benzodiazepinas se pueden utilizar en caso de agita-
ción severa que no responde a otras medidas, pero por su
amplia gama de efectos adversos se recomienda sólo uti-
lizarse en casos como procedimientos dentales que re-
quieran relajar por corto tiempo al paciente. La trazo dona,
un antidepresivo con importante efecto sedante, puede
ser utilizado para la inducción del sueño, o como medica-
mento de tercera o cuarta línea para el manejo de agita-
ción y ansiedad. En el caso de la memantina, aún no hay
evidencia suficiente para su recomendación, pero se per-
fila como uno de los fármacos prometedores a futuro.
% Conclusiones
Los síntomas psicológicos y conductuales asociados a
demencia conforman una de las principales alteraciones
en demencia, condicionando de forma importante la
sobrecarga del cuidador, además de representar un
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9 Manejo de síntomas psicológicos y conductuales
gasto económico tanto para las familias como para los
sistemas de salud públicos. Por lo tanto, es importante
que el personal médico y paramédico desde el primer
nivel de atención conozcan de su existencia¡ así se po-
Paciente femenina de 76 años de edad, viuda desde hace 10 años. Vive con su hija de 42 años de edad, casada,
con dos hijos de 18 y 16 años de edad, en casa de nivel socioeconómico medio bajo de una sola planta con tres
habitaciones y áreas comunes en medio urbano.
Antecedentes personales
Tabaquismo positivo en la juventud por 20 años a ra-
zón de tres cigarros por día. Niega etilismo y toxico-
manías. Hipertensión arterial sistémica de 20 años de
diagnóstico en manejo actual con captopril, y disli-
pidemia de 10 años de manejo con pravastatina. Fue
diagnosticada con enfermedad de Alzheimer hace
cinco años, habiendo iniciado con problemas para re-
cordar eventos sucedidos en horas o días previos con
una progresión lenta y gradual.
Padecimiento actual
La paciente se presenta al consultorio en compañía
de su hija (cuidadora primaria), quien evidentemente
se encuentra ansiosa y agobiada. Refiere que en las
últimas tres semanas su madre se ha deteriorado en
su funcionalidad global, que ha perdido total interés
en las actividades que realizaba de forma habitual y en
las que efectúan sus familiares. Han intentado estimu-
larla para que participe en un mayor número de ac-
tividades en casa (antes ayudaba en actividades
asociados a demencia 117
drá establecer un manejo multidisciplinario adecuado y
referir de forma temprana con el especialista, que favo-
recerá una mejor calidad de vida no sólo para el pacien-
te, sino también para sus cuidadores.
sencillas en la cocina y en la limpieza del domicilio),
pero refieren que al tratar de forzarla la paciente se
torna muy ansiosa e inquieta, y en ocasiones se torna
agresiva verbalmente; ha presentado episodios de
desorientación de espacio y ha referido a su hija que
esa no es su casa y que ya desea irse.
Al interrogar con detalle a la cuidadora primaria,
ésta reporta que su hijo mayor se fue de la casa dos
meses atrás para estudiar una carrera fuera de la ciu-
dad y que no ha podido visitarlos. El nieto era una de
las principales compañías de la paciente por las tar-
des, gustaban de juegos de mesa, la acompañaba a
ver su telenovela y cenaban en familia. El nieto menor
nunca ha llevado una relación estrecha con la abuela y
han tratado que conviva más con la paciente pero sue-
le llegar a agitarse en su compañía.
Exploración física
No se evidencia dolor o algún proceso infeccioso a la
revisión. Los signos vitales se encuentran estables y no
hay evidencia de focalización neurológica o alteración
en la marcha.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
118 Unidad 2 Aspectos psicológicos y cognitivos del adulto mayor
1. ¿Qué síntomas psicológicos y conductuales
asociados a la demencia presenta la paciente?
Apatía, ansiedad, agitación/agresividad.
2. ¿Existen factores asociados al desarrollo o
agravamiento de los síntomas de la paciente?
La partida del nieto de mayor edad que represen-
taba la principal compañía de la paciente por las
tardes. No se evidencian causas médicas que con-
dicionen el desarrollo de los síntomas. Dentro de
las causas que pueden agravar éstos y favorecer el
desarrollo de agitación/agresión se encuentran la
aparente mala relación que guarda la paciente con
su nieto de menor edad y la confrontación directa
de la hija hacia su madre al tratarla de obligar a
participar en las labores de la casa.
3. ¿Cuál sería el tratamiento inicial?
Dado que no existe evidencia de que la paciente
se pueda hacer daño a sí misma o a sus familiares,
se deberá iniciar el manejo con medidas no far-
maco lógicas.
4. ¿Qué medidas no farmacológicas aplicaría a la
paciente?
Se recomendaría realizar medidas ambientales,
conductuales, psicológicas y de terapia ocupa-
cional. Recompensar a la paciente cuando por
voluntad propia realiza más actividades en el do-
micilio. Por la relación cercana que guarda con el
nieto de mayor edad, se podría procurar estable-
cer una rutina y horario para conectarla vía telefó-
nica y así poder mantener una mayor interacción
con él; colocar en el domicilio fotografías o imá-
genes en la que se encuentren juntos la paciente
y su nieto.
5. ¿Qué medidas no farmacológicas aplicaría en
el nieto de menor edad?
Se debe capacitar al nieto en cuestión sobre la en-
fermedad que padece su abuela y la necesidad de
su participación en las actividades de la paciente.
Reforzar el hecho de que la paciente requiere un
mayor tiempo para poderse adaptar y que él lo
podría realizar de forma más sencilla. Evitar situa-
ciones que tornen agresiva a la paciente.
6. ¿Qué medidas no farmacológicas aplicaría en
la hija?
Ante la evidencia de sobrecarga del cuidador se
debe recomendar asistir a un grupo de apoyo de
cuidadores de pacientes con demencia, para ca-
pacitarse en la enfermedad y medidas para el
manejo de la paciente en su domicilio.
7. ¿Cómo manejaría los episodios de agresividad
referidos?
Insistir a los familiares en no confrontar de forma
directa a la paciente para intentar que realice ac-
tividades; tener un trato suave y con calma en
caso de desarrollo de agitación/agresión procu-
rando cambiar el tema de la conversación.
8. ¿En qué momento iniciaría el tratamiento far-
macológico?
En caso de no haber respuesta o en caso de
agresión física hacia los cuidadores o hacia su
persona.
9. ¿Cuál sería el tratamiento farmacológico ini-
cial?
Inhibidor de acetilcolinesterasa, cuyos síntomas
blancos son la apatía, depresión, agitación/agre-
sión y alucinaciones. Vigilar los síntomas cardio-
vasculares por sus antecedentes.
10. En caso de no haber respuesta, ¿cual sería la op-
ción a seguir?
Si predominan la apatía y depresión se recomen-
daría un antidepresivo inhibidor de recaptura selec-
tiva de serotonina. En caso de agresividad se debe
iniciar un antipsicótico. Referir a un especialista.
 Capítulo 9 Manejo de síntomas psicológicos y conductuales asociados a demencia
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Evaluación diagnóstica
y rehabilitación
del adulto mayor
 ERRNVPHGLFRVRUJ

Cuidadores

Tania Méndez Amador

% Introducción

El porcentaje de población de más edad es cada vez ma-

yor, debido fundamentalmente al aumento de la expec-
tativa de vida y la disminución de la tasa de natalidad,
por lo que resulta evidente que aumentará el número de
personas que necesiten algún tipo de ayuda y, por tanto,
el número de cuidadores.
Aunque el envejecimiento no equivale a enferme-
dad, suele acompañarse de un incremento de la carga de
afecciones crónicas, las que a su vez contribuyen de
forma considerable a la carga de discapacidad por enfer-
medad, que deteriora su estado funcional y la calidad de
vida, limitando la independencia para realizar las activi-
dades cotidianas al igual que su participación en la vida
familiar y social.
Contenido
Las principales afecciones crónicas que afectan a • Introducción
los adultos mayores son las enfermedades cardiovascu-
• El cuidador
lares, la hipertensión arterial, los accidentes vasculares
cerebrales, la diabetes, el cáncer, la enfermedad pulmo- - Tipos de cuidadores

nar obstructiva crónica, las artropatías, las demencias y - Perfil del cuidador
la depresión. - Funciones del cuidador
Cuidar implica muchas y variadas actividades de
• Principales cambios en el cuidador
prestación de ayuda, conlleva una dedicación impor-
tante de tiempo y energía, así como tareas que pueden • Carga del cuidador
no ser cómodas y agradables. Suele darse más de lo que • Estrategias e intervenciones para
se recibe, es una actividad que por lo general no se ha el cuidador
previsto y para la que no se ha sido previamente prepa-
• Orientaciones para el cuidador
rado. Aunque las áreas en las que se prestan cuidados y
las tareas que involucran dicha ayuda dependen de cada - Información que necesita
situación particular, muchas son comunes, como por - Consejos útiles

123

--- -------------------------~-----------=----~------------~----------~
 ERRNVPHGLFRVRUJ
124 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
ejemplo, la intervención en las actividades del hogar, el
desplazamiento en el interior de la casa, ayuda en la hi-
giene personal, para la comunicación con los demás y
asesoramiento en la medicación, entre otros.
Cuidar a otra persona puede hacer que en las nu-
merosas tareas que se realizan se descubran cualidades,
aptitudes o talentos que se desconocen, que se establez-
can relaciones más próximas y se revelen en ellas facetas
interesantes. Una gran parte de los cuidadores, pese a
posibles sinsabores, acaba por descubrir la íntima satis-
facción de ser útil.
Los cuidadores de adultos mayores dependientes
son aquellos que dedican gran parte de su tiempo y es-
fuerzo a que otras personas puedan desenvolverse en su
vida diaria, ayudándolas a adaptarse a las limitaciones
que su discapacidad funcional les impone.
Una persona no se convierte en cuidadora de un
día para otro. La mayor parte de las causas de dependen-
cia de los adultos mayores son trastornos o enfermeda-
des que implican un deterioro progresivo asociado a un
también progresivo aumento de su necesidad de ayuda
en las actividades de la vida cotidiana.
Asumir el rol de cuidador, que es más o menos
largo en función de múltiples factores, es de suma im-
portancia, pues depende de la forma en que se brindan
los cuidados y en cómo se sienten los cuidadores.
Existen aspectos que diferencian a cada cuidador,
pues en ellos influyen el por qué se cuida, a quién se cui-
da, la relación previa con la persona cuidada, la causa y
el grado de la dependencia de la persona de edad avan-
zada, la ayuda que prestan otros miembros de la familia
y las exigencias que se traza cada cuidador.
Por lo general, la familia es la que asume la mayor
parte del cuidado de estas personas. En cada una suele
haber un cuidador principal que responde a las circuns-
tancias que se dan, sin que se haya llegado a ello por un
acuerdo explícito entre cada uno de sus miembros.
En el cuidado influyen el tipo de relación que existía
entre el cuidador y la persona dependiente, y es un factor
determinante en la experiencia de esta actividad. Los
cuidadores que antes de la dependencia mantenían una
relación más cercana e íntima con la persona cuidada y
tenían una relación basada en el afecto, son los que
del adulto mayor
presentan mayor motivación en sus cuidados. Estas
personas asisten a sus familiares porque sienten sus
necesidades, anhelos e intereses y quieren ayudados a
aumentar su bienestar y sentirse mejor. En aquellos cui-
dadores que han mantenido una mala relación antes de
que la persona necesitara de sus cuidados, el sentido
de obligación familiar, la evitación de la censura y la
aprobación social son las motivaciones predominantes.
% El cuidador
Teniendo en cuenta lo que de forma general se ha des-
crito, se puede definir que un cuidador es aquella perso-
na que asiste o cuida a otra afectada por cualquier tipo
de discapacidad, minusvalía o incapacidad que le difi-
culta o impide mantener su autonomía, su salud y su
calidad de vida, obstaculizando el desarrollo normal de
sus actividades vitales o de sus relaciones sociales.
Tipos de cuidadores
Existen dos tipos de cuidadores, el informal, que no
pertenece a ninguna institución sanitaria ni social, no es
remunerado y tiene un elevado grado de compromiso
hacia la tarea, caracterizada por el afecto y una atención
sin límites de horarios; este tipo de asistencia es propor-
cionada por familiares, amigos y vecinos. Se diferencian
en cuidadores principales o primarios y cuidadores se-
cundarios según el grado de responsabilidad en la asis-
tencia a los adultos mayores. El cuidador formal es
aquella persona que cuida en forma directa a ancianos
en diversos ámbitos, esté o no capacitado, recibiendo
un pago o beneficio pecuniario (dinero) por su trabajo.
Perfil del cuidador
La mayor parte de los cuidadores principales está com-
puesta por mujeres (esposas, hijas, nueras) de entre 40
y S9 años de edad, casadas, con vínculo laboral y que
conviven con el enfermo; una de las razones primordia-
les de esta característica es que a través de la educación
recibida y los mensajes que transmite la sociedad, se
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 10 Cuidadores 125

favorece la concepción de que la mujer está mejor pre- A pesar del claro predominio de las mujeres en el
parada que el hombre para el cuidado, ya que tiene más ámbito del cuidado, los hombres participan cada vez
capacidad de abnegación y sufrimiento, y es más volun- más en la asistencia de los adultos mayores, ya sea como
tariosa (cuadro 10- 1). cuidadores principales o como ayudantes de las cuida-

Cuadro 10-1. Cuestionario de caracterización del cuidador

Datos del paciente

1. Nombre y apellidos:

2. Edad:

3. Tipo de demencia:

4. Estadio:

Datos del cuidador

1. Nombre y apellidos:

2. Dirección y teléfono:

3. Edad:

4. Sexo:

5. Estado civil: Casado

Soltero

Viudo

6. Escolaridad: Primaria

Media

Media Superior

Universitaria

7. Ocupación: Trabajador

Jubilado

Ama de casa

8. Tiempo que lleva cuidando al enfermo: Menos de 1 año

1 a 4 años
5 años o más
9. Parentesco con el paciente: Hijo

Cónyuge

Nieto

Hermano

Otro

1o. ¿Tiene a otras personas bajo su cuidado

además del paciente? Sí No

(Continúa)
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126 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

Cuadro 10-1. Cuestionario de caracterización del cuidador (continuación)

11. ¿Por qué motivos

Datos del cuidador (Continuación)
cuida usted al paciente?
~----~----~~----------~
Por lazos afectivos

Porque es mi deber

Porque no hay más nadie que lo cuide

Por la casa u otro interés económico

Para quedar bien conmigo mismo

12. ¿Tiene alguna información acerca de la

enfermedad que sufre su paciente? Sí No

13. ¿Usted ha padecido de alguna afección

en los últimos seis meses? Osteomioarticular

Cardiovascular

Neurológica

Psiquiátrica

Otra

14. ¿Alguna vez había cuidado a un

enfermo crónico? Sí No

doras principales, lo que significa un cambio progresivo

de la situación.
Funciones del cuidador
Los cuidadores asisten en diferentes funciones a la
persona dependiente, entre las más frecuentes se en-
cuentran las actividades de la casa (cocinar, lavar, lim-
piar, planchar, etcétera), ayuda para la transportación
fuera y dentro del domicilio (p. ej., acompañarle al
médico, traslados dentro de la casa, etcétera), la higie-
ne personal (vestirse, peinarse, bañarse, etcétera),
~
ayuda en la administración del dinero y los bienes, su-
pervisión en la toma de medicamentos, colaboración
en tareas de enfermería, llamar por teléfono o visitar
con regularidad a la persona que se cuida, resolver si-
tuaciones conflictivas derivadas del cuidado, ayuda
para la comunicación con los demás cuando existen
dificultades para expresarse, además de dar soporte es-
piritual y apoyo psicológico.
* Principales cambios
en el cuidador
Por el extenso tiempo en que se prolonga el cuidado,
las personas implicadas experimentan cambios en las
distintas áreas de su vida que transforman sus respon-
sabilidades. El proceso de adaptación a las nuevas cir-
cunstancias conlleva tensiones y dificultades que hacen
necesarias estrategias de afrontamiento por parte de los
cuidadores y del adulto mayor dependiente.
Es difícil asumir el hecho de que alguien dependa
de otro para continuar con su vida cotidiana. Incluso las
personas que mejor afrontan la situación del cuidado de
un adulto mayor dependiente tienen que hacerse a la
idea de que éste necesita de su cuidado y supervisión
casi constante para sobrevivir y que deben dedicar gran
cantidad de tiempo y esfuerzo a esta nueva actividad.
La labor de cuidar puede tener para el cuidador
consecuencias negativas relacionadas con conflictos
 ERRNVPHGLFRVRUJ
familiares, reacciones emocionales, implicaciones so-
bre la salud, perturbaciones laborales, dificultades
económicas y disminución de actividades de ocio, apa-
reciendo agotamiento como consecuencia de la carga
que esto implica, que no es más que el conjunto de pro-
blemas físicos, mentales y socio económicos que experi-
mentan los cuidadores de personas dependientes.
Cambios en las relaciones
familiares
Pueden aparecer conflictos familiares por el desacuerdo
entre la persona que cuida y otros familiares en relación
con el comportamiento, toma de decisiones, forma en
que se proporciona el cuidado y actitudes de unos u
otros hacia el adulto mayor. En ocasiones el malestar del
cuidador con otros miembros de la familia se debe a los
sentimientos acerca de que el resto de la familia no es
capaz de apreciar el esfuerzo que éste realiza.
Cambios en el trabajo
y en la situación económica
Para aquellos que asumen el rol de cuidador es difícil
mantener un trabajo a la vez que realizan la tarea de cui-
dador. En algunas ocasiones tienen la sensación de aban-
donar al adulto mayor para cumplir con su deber laboral
y en otras la de estar incumpliendo en este último. Tam-
bién son muy frecuentes las dificultades económicas, ya
sea por la disminución de los ingresos o porque aumen-
tan los gastos derivados del cuidado al anciano.
Cambios en el tiempo libre
Cuidar a una persona mayor dependiente exige de mu-
cho tiempo y dedicación. Una parte sustancial del tiem-
po que antes se dedicaba al ocio o a los amigos, hay que
dedicarlo ahora a afrontar esta tarea. Es habitual que el
cuidador perciba que no tiene tiempo libre, e incluso es
posible que no dedique ese tiempo a sí mismo por los
sentimientos de culpa que le produce pensar que si lo
hace está abandonando su responsabilidad. La reduc-
ción de actividades en general y, sobre todo, de las
Capítulo 10 Cuidadores 127
actividades sociales es muy frecuente y está relacionada
con sentimientos de tristeza y de aislamiento.
Cambios en la salud
Algo muy común en los cuidadores es el cansancio físi-
co y la sensación de que su salud ha empeorado. De he-
cho no es una "sensación"; cuando se comparan con
personas que no cuidan, que no tienen esa responsabili-
dad, los cuidadores tienen una peor salud y tardan más
en recuperarse, además de que durante la actividad del
cuidado están sometidos a un esfuerzo físico mayor que
cualquier otra persona, por lo que no es sorprendente
que algunos cambios en su salud se aceleren o aparez-
can de forma precoz.
Cambios en el estado de ánimo
La experiencia de cuidar a otra persona experimenta en
muchos cuidadores sentimientos positivos por el sim-
ple hecho de que la persona a la que cuidan y quieren se
encuentra bien; esta persona puede mostrarle su agra-
decimiento yeso le dará satisfacción. Hay quienes creen
que ofrecer estos cuidados es una obligación moral y
cumplir con ello les hace sentir satisfechos. Aunque
también puede tener consecuencias psicológicas nega-
tivas, como por ejemplo, sentimientos de tristeza, de-
sesperación, indefensión y desesperanza. Esto puede
deberse a muchas causas: a la situación de declive que
perciben, a la reducción de su tiempo libre, etc. Además
es posible tener sentimientos de enfado e irritabilidad,
de preocupación y ansiedad ante la situación por la que
pasan, preocupación por la salud de su familiar, por su
propia salud, por los conflictos familiares asociados y
por la falta de tiempo para todo.
% Carga del cuidador
Existen síntomas de alarma en los cuidadores que
permiten identificar la carga a la que están expuestos;
entre ellos están la pérdida de apetito, dolor de cabeza,
cansancio, mal humor, falta de vida social, depresión,
 ERRNVPHGLFRVRUJ
128 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

problemas conyugales e insatisfacción de las necesida-
des propias. Esta carga se puede identificar de dos for-
mas: 1) la carga objetiva que está relacionada con la
cantidad de tiempo y dinero invertidos en cuidados,
problemas conductuales del enfermo y disrupción de
la vida social, y 2) la carga subjetiva que es la percep-
ción del cuidador de la repercusión emocional de las
demandas o de los problemas relacionados con el acto de
cuidar.
A medida que aumenta la intensidad de la depen-
dencia funcional del familiar enfermo, se incrementa la
pérdida de control por parte de los cuidadores, con el
consiguiente aumento en frecuencia e intensidad de sus
sentimientos de ira, enfado y frustración. Estos senti-
mientos son, en estos casos, especialmente difíciles de
manejar, debido a que los cuidadores no saben identifi-
car bien cuál es el objeto de su malestar.
Poder identificar la carga a la que está expuesto el
cuidador y las variables que inciden en ella (que pueden
ser por parte del paciente, los años de duración de la en-
fermedad y sus problemas conductuales como agresivi-
dad, incontinencia, vagabundeo, acusaciones y apatía, y
por el cuidador, cuáles son sus estilos de afrontamiento,
recursos financieros con que cuenta, el tipo de apoyo
social y emocional y la cantidad de roles que debe asu-
mir, además de la relación cuidador-paciente, pues a
mayor implicación emocional existirá mayor carga)
permite asumir una mejor planificación y distribución
de los recursos y una indicación directa de los cambios
materiales por el cuidador (cuadros 10-2 y 10-3).

Cuadro 10-2. Escala psicosocial del cuidador

{tem Mucho Poco Casi nada Nada

1. Tiene dificultades para recibir ayuda de sus familiares o de
otras personas para cuidar al enfermo.

2. Ve limitado su tiempo ya sea para recrearse, descansar o

ambos.

3. Por el cuidado del enfermo se ha afectado su economía.

4. Tiene dificultades para satisfacer sus propias necesidades.

5. La situación del paciente genera conflictos o tensiones en

su familia.

6. Ve afectadas sus relaciones sociales debido al cuidado de

su paciente.

7. Se ha afectado su situación laboral por tener que atender

al enfermo.

8. Se siente usted angustiado y afligido.

9. Se irrita o molesta con el enfermo o con otras personas.

10. Siente vergüenza de la conducta del paciente.

11. Se siente culpable con respecto al cuidado que le brinda

al enfermo.

12. Siente miedo de lo que pueda suceder en adelante con

respecto al enfermo.

13. Usted se siente solo.

14. Experimenta resentimiento contra el enfermo o contra

otros familiares suyos.

15. Usted se siente desesperado y sin saber qué hacer.

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Capítulo 10 Cuidadores 129

Cuadro 10-3. Escala de carga del cuidador

Ítem Pregunta a realizar Puntos

1 ¿Siente que su familiar solicita más ayuda de la que realmente necesita?

2 ¿Siente que debido al tiempo que dedica a su familiar ya no dispone de tiempo

suficiente para usted?

3 ¿Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender otras
responsabilidades?

4 ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?

5 ¿Cree que la situación actual afecta de manera negativa a su relación con

amigos y otros miembros de su familia?

6 ¿Siente temor por el futuro que le espera a su familiar?

7 ¿Siente que su familiar depende de usted?

8 ¿Se siente agotado cuando tiene que estar junto a su familiar?

9 ¿Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?

10 ¿Siente que no tiene la vida privada que desearía debido a su familiar?

11 ¿Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas por tener que cuidar de
su familiar?

12 ¿Se siente incómodo para invitar amigos a casa, a causa de su familiar?

13 ¿Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera con la única
persona con la que puede contar?

14 ¿Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar, además de

sus otros gastos?

15 ¿Siente que será incapaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?

16 ¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su

familiar se manifestó?

17 ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?

18 ¿Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?

19 ¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar?

20 ¿Cree que podría cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace?

21 En general, ¿se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?

Puntuación de cada ítem (sumar todos para el resultado).

Nunca o
Casi nunca 1

A veces 2
Bastante 3
Casi siempre 4

Puntuación máxima de 84 puntos. No existen normas o puntos de corte establecidos.

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130 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

Preguntas finales
Explique las características del cuidador entrevistado.
1. Mida el grado de carga del cuidador.
2. Explique la afectación que sufre el cuidador por el
cuidado de su paciente.
3. Sugiera modos de intervención y apoyos al cuida-
dor.
% Estrategias e intervenciones
para el cuidador
Los cuidadores que están sometidos a cargas por la acti-
vidad que realizan deben asumir una serie de estrategias
con el fin de cuidar su salud y el bienestar de la persona
que se cuida; éstas pueden ser pedir ayuda y cuál en
específico necesitan, expresar su satisfacción, buscar in-
formación acerca del cuidado y el manejo de la enfer-
medad, consultar a profesionales, dejarse ayudar, saber
decir "no" y para mantener su salud deben dormir lo su-
ficiente, hacer ejercicios, evitar el aislamiento, salir de
casa, mantener aficiones e intereses, descansar, organi-
zar el tiempo, controlar la ira, aliviar la tristeza, alejar
sentimientos de culpa y realizar ejercicios de relajación.
Para una mejor organización del cuidado se reco-
mienda la elaboración de un plan de actividades que
contenga una lista de todas las tareas a realizar y orde-
narlas según su importancia y tiempo que necesita de di-
carles, que contenga además las actividades que le gustaría
realizar y ordenadas también según su importancia y el
tiempo que requiera para cada una.
Además, existen intervenciones para cuidadores
patrocinadas por instituciones y dirigidas por profe-
sionales, que ayudan en la obtención de información
y orientan sobre el manejo y cuidado de los adultos
mayores dependientes, como son la creación de gru-
pos de apoyo conformados por cuidadores que inter-
cambian sus experiencias, confección de programas
psicoeducativos que son los procedimientos de inter-
vención más comunes y generalizados y dotan a los
familiares de recursos para el cuidado, como son apo-
yo emocional, información y habilidades instrumen-
tales; la intervención familiar y los programas de
intervención clínica son otras de las herramientas uti-
lizadas.
Todas las intervenciones descritas tienen como
resultado el aumento del nivel de satisfacción, el incre-
mento de conocimientos sobre la enfermedad y su
manejo, la disminución de sentimientos negativos rela-
cionados con el cuidado, una mayor adaptación a la
nueva situación, disminución de los problemas conduc-
tuales del paciente y la elevación de la calidad del cuida-
do (cuadro 10-4).

Cuadro 10-4. Test de conocimiento y manejo del cuidador

1. ¿Cuál es el nombre de la enfermedad de su familiar?

2. ¿Qué conoce sobre esta enfermedad?

3. Acerca del ronóstico de esta enfermedad, marque la proposición correcta.

a) _ el paciente puede curarse si la enfermedad se detecta a tiempo

b) _ el paciente no tiene cura

e) _ el paciente puede dejar de padecer la enfermedad si recibe tratamiento

d) _ el paciente puede permanecer controlado si cumple con el tratamiento

4. Acerca del tratamiento de esta enfermedad, responda las alternativas correctas.

a) _ se deben evitar los medicamentos, pues puede empeorar el curso de la enfermedad

b) _ no existe ningún tratamiento para la enfermedad

e) _ se pueden indicar medicamentos para tratar algunos síntomas de la enfermedad

d) _ el mejor tratamiento para la enfermedad son las orientaciones a los familiares de los pacientes
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Capítulo 10 Cuidadores 131

Cuadro 10-4. Test de conocimiento y manejo del cuidador (continuación)

5. Con respecto al aseo Rersonal de su enfermo, marque las RroRosiciones que usted cumRle.

a) _ cuando se niega a bañarse lo lleva a la fuerza

b) _ busca los horarios que el enfermo prefiere para bañarse

c) _ lo baña usted siempre para proteqerlo

d) _ le sitúa un asiento para proteqerlo

e) _ lo ayuda a la hora del baño

6. Con respecto a la comunicación con el enfermo, señale las proposiciones que usted cumple:

a) _ apenas habla con él porque no lo entiende

b) _ le explica las cosas con palabras simples

e) _ deja que el paciente se exprese aunque usted no lo entienda

d) _ observa los gestos del paciente para saber lo que piensa o quiere

e) _ se molesta cuando le pregunta o dice las cosas repetidamente

f) _ le dice las cosas con tiempo suficiente de antelación para que no las olvide

g) _ no se comunica con él para no molestarlo

h) _ no se comunica con él porque piensa que él no desea hablar con nadie

7. Para evitar los accidentes del enfermo en el hogar, realiza las siguientes actividades:

a) _ lo supervisa cuando va a realizar una actividad (cocinar, fumar, bañarse, etc.)

b) _ sitúa los venenos y productos de limpieza fuera de su alcance

e) _ esconde los objetos peligrosos para él o los supervisa en su utilización

d) _ supervisa que no existan barreras que ocasionen accidentes en el hogar

(retira muebles y objetos con los cuales pueda tropezar, presencia de alfombras
o piso mojado con los que pueda resbalar, etc.)

8. En cuanto a la alimentación del enfermo procede de la siguiente manera: ~ •..•••

a) _ si rechaza la comida le retira el plato

b) _ lo obliga a comer

c) _ le da la comida cuando se demora para comer

d) _ le sirve poco

e) _ le ofrece alimentos picados y blandos

f) _ le ofrece agua con frecuencia

g) _ se le ofrecen alimentos que le gusten

h) _ se respetan los horarios de comida aunque el paciente no desee comer

9. Para controlar la incontinencia del enfermo usted lleva a cabo las siguientes medidas:

a) _ lo lleva al baño regularmente

b) _ lo lleva al médico para buscar la causa de la incontinencia

c) _ lleva un registro de los hábitos y horarios de orinar y defecar del enfermo

d) _ le ofrece líquidos antes de dormir

(Continúa)
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132 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

Cuadro 10-4. Test de conocimiento y manejo del cuidador (continuación)

e) _ le pone un orinal aliado de la cama

f) _ le señala o hace ver al paciente su incontinencia

g) _ el paciente no presenta incontinencia

10. Cuando un familiar se pone agresivo, usted procede de la siguiente forma:

a) _ se enfrenta a él

b) _ sale de su alcance hasta que se calme

c) _ le da algún medicamento por su cuenta

d) _ busca la causa de su conducta

e) _ trata de convencerlo de que no debe ponerse de esa manera

f) _ lo lleva a un servicio médico de urgencia

g) _ su enfermo nunca se pone agresivo

11. En cuanto a los hábitos de sueño de su enfermo, marque las proposiciones

que lleva a cabo.
a) _ le da medicamentos para dormir indicados por el médico

b) _ busca la causa por la cual presenta dificultades para dormir

c) _ le permite que duerma durante el día

d) _ lo acuesta a dormir temprano

e) _ lo ata a la cama para que no se levante

f) _ le ofrece bebidas como café, té y refrescos de cola antes de dormir

12. En cuanto a la realización de actividades físicas y sociales usted procede de la siguiente manera
con el enfermo:

a) _ facilita que participe en actividades recreativas, culturales, políticas

y religiosas

b) _ le permite ir solo a donde él desee

e) _ camina acompañado de usted o de otra persona

d) _ le pone a realizar ejercicios en casa

e) _ no le permite realizar actividades, para protegerlo

f) _ evita que visite o sea visitado por otras personas

13. Para evitar el sentirse sobrecargado por la atención al enfermo usted realiza las siguientes
proposiciones:

a) _ solicita la ayuda de sus familiares

b) _ consulta con un médico su malestar

c) _ se toma unos días de descanso

d) _ busca la ayuda de otras personas aunque no sean sus familiares

e) _ busca información sobre cómo manejar mejor al enfermo

f) _ no se siente sobrecargado en ningún momento

g) _ otro. ¿Cuál?
 ERRNVPHGLFRVRUJ
% Orientaciones para el cuidador
El diseño de las intervenciones en los cuidadores se rea-
liza con base en la información que necesitan, la cual es
constatada mediante el test de conocimiento del cuida-
dor además de que contienen un grupo de consejos úti-
les que facilitan la labor del cuidador, como son:
Información que necesita
¿En qué consiste la enfermedad que sufre su familiar?
¿Cuáles son sus causas?
¿Cómo suele evolucionar dicha enfermedad? ¿Qué
cambios son esperables en el funcionamiento o
comportamiento de su familiar?
¿Qué es lo que pueden hacer ellos para ayudar a su famí-
li aro
'
¿Cómo deben cuidarle o qué tipo de ayuda deben pro-
porcionarle?
¿Qué recursos pueden utilizar y en qué servicios pue-
den encontrar algún tipo de ayuda o asesoramien-
to? ¿Cómo pueden tener acceso a dichos recursos y
servicios?
¿Cómo pueden solucionar determinados problemas de
comportamiento de su familiar dependiente?
¿Cómo deben afrontar dichas conductas problemáti-
cas?
¿Cómo pueden solucionar determinadas situaciones
problemáticas (familiares, laborales, económicas)?
Consejos útiles
Higiene
La higiene tiene que adaptarse lo más posible a las ne-
cesidades de la persona que se cuida. El momento de
la higiene es muy importante para establecer con ésta
una buena relación. El cuidador debe informar lo que
hará y escuchar, al igual que respetar, lo que se le dice
sobre la persona a cuidar. Es importante estar alerta de
los pequeños detalles, resultado de una buena obser-
vaciónj por ejemplo, en la piel, la aparición de enreje-
cimientos, pequeñas heridas, etcétera. El cuidador
Capítulo 10 Cuidadores 133
tiene que respetar al máximo los deseos del paciente y
su intimidad.
Para el comienzo de la actividad de higiene se debe
preparar todo antes de empezar, insistir en ojos, orejas,
vías nasales y cavidad bucal, arreglar la cama a diario
evitando arrugas, desechos de comida, etcétera, cam-
biar las sábanas en función de la situación de la persona
y ventilar bien la habitación.
Movilización
La movilización proporciona una buena condición físi-
ca, muscular y ósea, una mejor asimilación de la dieta
ingerida, etcétera. Cuando esta movilidad está dismi-
nuida o es inexistente pueden aparecer llagas, edemas,
estreñimiento, etcétera.
Muy a menudo, movilizar a estas personas supone
esfuerzos y lesiones. El cuidador es particularmente vul-
nerable a sufrir lesiones por maniobras incorrectas; es
necesario que conozca las técnicas y las aplique de forma
correcta por el bien del paciente y de sí mismo.
Se deben tener en cuenta los cambios de postura y
las curas de la piel, realizar masajes, estimular en todo lo
posible que la persona realice por sí misma las activida-
des que pueda, consultar con el personal especializado
las técnicas de movilización para evitar la sobrecarga en
el cuidador. Para un cuidador es más importante la téc-
nica que la fuerza.
Alimentación
El organismo hace funciones de construcción y re-
construcción de tejidos, actividad que genera un gasto
de energía. Para que éstas se puedan realizar de mane-
ra correcta, la alimentación tiene que estar compuesta
de los nutrientes necesarios, sin que haya carencias ni
excesos.
La dieta debe ser fácil de masticar, sencilla y digeri-
ble, que contenga fibra (sobre todo en el desayuno),
evitar que pase mucho tiempo entre una comida y otra,
que haya líquido abundante, platos demasiado fríos o
demasiado calientes, evitar los condimentos fuertes, ra-
ciones demasiado grandes, comer, siempre que sea
posible, sentado.
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134 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

Eliminación
Para que el organismo funcione bien,los residuos de los
alimentos que tomamos tienen que ser eliminados de
manera correcta. En los adultos mayores y en aquellos
que tienen la movilidad reducida, esta función se en-
cuentra afectada, ya que hay una disminución, por un
lado, del movimiento intestinal, y por otro, del tono
muscular del abdomen. Por tales razones estas personas
son más propensas a presentar estreñimiento e inconti-
nencia urinaria.
Tener en cuenta que se debe orinar cada 2 h (aunque
no se tengan ganas), no beber nada durante 1 h antes de
salir a la calle, no utilizar pañales hasta que no sea realmen-
te necesario y mantener la misma ingesta de líquidos.
Relación
El hecho de comunicarse necesita de un marco rela-
cional. Actualmente el más habitual es el grupo fami-
liar, en el que debe ser posible la transmisión de
mensajes. Si las actitudes de cada uno de los miembros
son de respeto y de aceptación, se facilita que puedan
desarrollar el sentido de la individualidad y el de la
identidad personal.
Se debe poner atención en facilitar al máximo la
comunicación con los demás, ofreciendo los medios
para ello, potenciar la comunicación con el exterior
(leer el periódico, comentar las noticias, visitas de la fa-
milia, amigos y personas queridas, utilizar palabras sen-
cillas y frases cortas).

Cuidadora que acude a la clínica acompañada de su esposo de 72 años de edad, que tiene como antecedente
enfermedad de Alzheimer en probable estadio moderado; refiere que éste "se encuentra muy intranquilo, se
quiere ir para la calle, repite lo mismo constantemente, casi no duerme de noche y no desea bañarse", ade-
más de que "acusa a las personas de que le roban sus pertenencias". Por todo esto la cuidadora se encuentra
desesperada y expresa agotamiento, plantea que en ocasiones se irrita con el paciente, se siente sola (ya que
no cuenta con la ayuda de otros miembros de la familia); estas situaciones la hacen sentir muy perturbada y con
alteraciones en el sueño, en ocasiones siente opresión en el pecho y deseos de llorar. Se le realiza evaluación
psicológica y social, identificándose alteración afectiva (depresión) y escasas redes de apoyo.

~ Cuestionario para profesionales ~

Marque en cada pregunta la respuesta que considere correcta, teniendo en cuenta que en cada pregunta pue-
de haber más de una opción.

1. ¿Cuáles son las causas que hacen a una perso- 2. ¿Qué es un cuidador?
na mayor dependiente?
a) _ son aquellas personas que dedican gran
a) _ jubilación parte de su tiempo y esfuerzo a que otras
b) _ trastornos o enfermedades con discapacidad funcional puedan des-
crónicas envolverse en su vida diaria
e) _ la edad avanzada b) _ personas que dedican parte de su tiempo
d) _ vivir solo en ayudar a otras en cualquier situación
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Capítulo 10 Cuidadores 135

e) _ personas que se dedican al cuidado de 7. Las intervenciones de apoyo dirigidas al cuida-

adultos mayores que no tienen limitación dor tienen como resultado:
d) _ personas que en algún momento asumen a) _ aumentar el estrés en el cuidador
los cuidados del adulto mayor sin una
b) _ una mejor adaptación a la nueva situa-
responsabilidad continuada
ción
e) _ elevación de la calidad del cuidado
3. ¿Cuáles son los aspectos que influyen en el cui-
d) _ mantenimiento de los problemas de sa-
dado del adulto mayor dependiente?
lud en el cuidador
a) _ el sexo del adulto mayor dependiente
b) _ la causa y el grado de discapacidad 8. Los cambios en los estados de ánimos en el cui-
e) _ la relación previa con la persona cuidada dador pueden ser:
d) _ la ayuda que presten otros miembros de a) _ sentimientos de satisfacción
la familia
b) _ sentimientos de tristeza
e) _ sentimientos de enfado, preocupación e
4. Identifique qué tipo de cuidador nos encontra-
irritabilidad
mos en este caso clínico.
d) _ se eleva la autoestima del cuidador
a) _ informal
b) _ objetivo 9. ¿Qué orientaciones serían útiles para el cuida-
e) _formal do de una persona mayor dependiente?
d) _ ocasional
a) _ ajustar la medicación del enfermo
b) _ cuidar la alimentación del enfermo
5. ¿Qué aspectos indican la carga en el cuida-
e) _ hacer que el enfermo realice ejercicio
dor?
físico
a) _ sentimientos de soledad d) _ rotar al enfermo por diferentes hogares
b) _ irritabilidad, cansancio, depresión de la familia
e) _ la edad del adulto mayor dependiente
d) _ el sexo del adulto mayor dependiente 10. El perfil del cuidador del adulto mayor depen-
diente se caracteriza por:
6. ¿Qué acciones debe asumir el cuidador para el a) _ el sexo masculino (esposos, hermanos e
mantenimiento de su salud? hijos)
a) _ realizar ejercicios físicos y de relajación b) _ hombres de 40 y 60 años
b) _ evitar el aislamiento e) _ mujeres (esposas, hijas, nueras) entre 40
y 59 años de edad
e) _ dedicar todo su tiempo al cuidado del
adulto mayor dependiente d) _ son de ambos sexos entre las edades de
40 a 50 años
d) _ no estar lo suficientemente informado de
la enfermedad de la persona a su cuidado
_ 136 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

1. Identifique las principales enfermedades que b) _ involucrar a la familia en el cuidado del

hacen al adulto mayor dependiente. familiar enfermo
c) _ solicitar ayuda social y comunitaria
a) _ demencias
d) _ intercambio con otros cuidadores
b) _ diabetes
c) _ enfermedades cardiovasculares
6. Las intervenciones de apoyo dirigidas al cuida-
d) _ déficit auditivo
dor tienen como resultado:

2. ¿Qué aspectos producen la carga en el cuida- a) _ aumentar el estrés en el cuidador

dor? b) _ una mejor adaptación a la nueva situa-
ción
a) _ desconocimiento de la enfermedad
c) _ elevación de la calidad del cuidado
b) _ la falta de redes de apoyo familiares y so-
d) _ mantenimiento de los problemas de sa-
ciales
lud en el cuidador
c) _ el aislamientos social
d) _ el sexo del adulto mayor dependiente
7. Identifique qué tipo de cuidador nos encontra-
mos en este caso.
3. ¿Cuáles son los principales síntomas de un cui-
dador agotado? a) _ informal
b) _ objetivo
a) _ irritabilidad, cansancio
c) _ formal
b) _ trastornos del sueño
d) _ ocasional
c) _ depresión
d) _ autoestima elevada
8. ¿Qué orientaciones serían útiles para el cuida-
dor?
4. ¿Cuáles son las principales funciones que reali-
za un cuidador? a) _ ajustar la medicación del enfermo
b) _ cuidar la alimentación del enfermo
a) _ actividades de comunicación afectiva
c) _ hacer que el enfermo realice ejercicio fí-
emocional
sico
b) _ actividades de higiene personal, ali-
d) _ rotar al enfermo por diferentes hogares
mentación y administración de medi-
de la familia (anciano golondrina)
camentos
e) _ colaboración en las actividades de enfer-
mería y rehabilitación 9. ¿Qué consejos son útiles para la higiene del
enfermo?
d) _ no planificar las acciones a realizar
a) _ planificación y graduación de la activi-
5. De las acciones presentadas a continuación dad
¿cuál sugiere usted correcta(s) para el cuidador b) _ adaptarse a las necesidades del enfermo
en el caso clínico presentado? c) _ no se debe informar de la actividad
a) _ realizar el rol de cuidadora sola sin bus- d) _ darle participación al enfermo en la acti-
car otras redes de apoyo vidad
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10. ¿Qué consejos son útiles para la movilización
del enfermo?
a) _ cambio de postura
b) _ realizar masajes
Para profesionales
Pregunta 1. ¿Cuáles son las causas que hacen a
una persona mayor dependiente?
Respuesta b correcta, porque implican un deterioro
progresivo de las funciones.
Pregunta 2. ¿Qué es un cuidador?
Respuesta a correcta. Un cuidador es aquella persona
que asiste o cuida a otra afectada por cualquier tipo
de discapacidad o minusvalía que le dificulta o impide
mantener su autonomía, su salud y su calidad de vida,
obstaculizando el desarrollo normal de sus actividades
vitales o de sus relaciones sociales.
Pregunta 3. ¿Cuáles son los aspectos que influyen
en el cuidado del adulto mayor dependiente?
Respuestas b, c y d son correctas, pues influyen el por
qué se cuida, a quién se cuida, la relación previa con la
persona cuidada, la causa y el grado de la dependen-
cia de la persona de edad avanzada, la ayuda que
prestan otros miembros de la familia y las exigencias
que se traza cada cuidador.
Pregunta 4. Identifique qué tipo de cuidador nos
encontramos en este caso clínico.
Respuesta a correcta, pues no pertenece a ninguna ins-
titución sanitaria ni social, no es remunerado y tiene un
elevado grado de compromiso hacia la tarea, caracteri-
zada por el afecto y una atención sin límite de horarios.
Es brindado por familiares, amigos y vecinos.
Pregunta 5. ¿Qué aspectos indican la carga en el
cuidador?
Capítulo 10 Cuidadores 137
c) _ aprender técnicas de movilización
d) _Iimitarle el espacio para la movilidad
Respuestas a y b correctas. La actividad de cuidar pue-
de tener para el cuidador consecuencias negativas
relacionadas con conflictos familiares, reacciones
emocionales, implicaciones sobre la salud, pertur-
baciones laborales, dificultades económicas y disminu-
ción de actividades de ocio, apareciendo agotamiento
como consecuencia de la carga que esto implica.
Pregunta 6. ¿Qué acciones debe asumir el cuida-
dor para el mantenimiento de su salud?
Respuestas a y b correctas. Los cuidadores deben asu-
mir una serie de estrategias con el fin de cuidar su salud
y el bienestar de la persona que se cuida; éstas pueden
ser pedir ayuda y expresar su satisfacción, buscar infor-
mación acerca del cuidado y del manejo de la enferme-
dad, consultar a profesionales y para mantener su salud,
dormir lo suficiente, hacer ejercicio, evitar el aislamiento,
organizar el tiempo y realizar ejercicios de relajación.
Pregunta 7. Las intervenciones de apoyo dirigidas
al cuidador tienen como resultado:
Respuestas b y e correctas, porque las intervenciones
tienen como resultados el aumento del nivel de satis-
facción, el incremento de conocimientos sobre la en-
fermedad y su manejo, una mejor adaptación a la
situación y elevación de la calidad del cuidado; dismi-
nución de sentimientos negativos, problemas conduc-
tuales del paciente y de los problemas de salud.
Pregunta 8. Los cambios en los estados de ánimos
en el cuidador pueden ser:
Todas las respuestas son correctas. El hecho de que la
persona a la que se cuida se encuentra bien puede
_ 138 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
generar sentimientos positivos. También puede te-
ner consecuencias psicológicas negativas como sen-
timientos de tristeza, desesperación, enfado, irritabilidad
ante la situación por la que pasa, etcétera.
Pregunta 9. ¿Qué orientaciones serían útiles para
el cuidado de una persona mayor
dependiente?
Respuestas a, b y e son correctas. Con un adecuado
suministro de la medicación y la alimentación del en-
fermo, así como lograr que realice ejercicio físico se
contribuye al mejoramiento de la salud y la calidad de
vida, tanto del cuidador como del enfermo.
Pregunta 10. El perfil del cuidador del adulto ma-
yor dependiente se caracteriza por:
Respuesta c correcta. La mayor parte de los cuidado-
res principales son mujeres, esposas, hijas y nueras
entre 40 y 59 años de edad, casadas, con vínculo labo-
ral y que conviven con el enfermo.
Para cuidadores
Pregunta 1. Identifique las principales enfermeda-
des que hacen al adulto mayor dependiente.
Respuestas a, b y e correctas. Son las enfermedades
crónicas progresivas las que contribuyen a la disca-
pacidad por enfermedad, limitándolos para las activi-
dades de la vida cotidiana, familiar y social.
Pregunta 2. ¿Qué aspectos producen la carga en
el cuidador?
Respuestas a, b y c correctas, pues son factores que
influyen en el resultado negativo de la actividad del
cuidador.
Pregunta 3. ¿Cuáles son los principales síntomas
de un cuidador agotado?
Respuestas a, b y e correctas, porque son los princi-
pales síntomas que pueden aparecer en el cuidador
agotado.
del adulto mayor
Pregunta 4. ¿Cuáles son las principales funciones
que realiza un cuidador?
Respuestas a, by c correctas. Dentro de las principales
funciones del cuidador se destacan las actividades de
comunicación afectiva emocional con el adulto mayor
dependiente, soporte espiritual y apoyo psicológico,
actividades de higiene personal, alimentación, admi-
nistración de medicamentos y la colaboración en acti-
vidades de enfermería.
Pregunta 5. De las acciones presentadas a conti-
nuación ¿cuál(es) sugiere usted correcta(s) para
el cuidador en el caso clínico presentado?
Respuestas b, e y d correctas. El cuidador debe
aprender estrategias de afrontamiento que lo ayu-
den en el cuidado del enfermo, como son involucrar
a la familia en el cuidado del familiar enfermo, solici-
tar ayuda social y comunitaria, y el intercambio con
otros cuidadores.
Pregunta 6. Las intervenciones de apoyo dirigidas
al cuidador tienen como resultado:
Respuestas b y e correctas. Las intervenciones tienen
como resultados el aumento del nivel de satisfacción,
el incremento de conocimientos sobre la enfermedad
y su manejo, una mejor adaptación a la situación yele-
vación de la calidad del cuidado; disminución de sen-
timientos negativos, problemas conductuales del
paciente y de los problemas de salud.
Pregunta 7. Identifique qué tipo de cuidador nos
encontramos en este caso.
Respuesta a correcta, pues no pertenece a ninguna ins-
titución sanitaria ni social, no es remunerado y tiene un
elevado grado de compromiso hacia la tarea, caracteri-
zada por el afecto y una atención sin límites de horarios.
Es brindado por familiares, amigos y vecinos.
Pregunta 8. ¿Qué orientaciones serían útiles para
el cuidador?
Respuestas a, by e correctas. Con un adecuado sumi-
nistro de la medicación y la alimentación del enfer-
mo, así como lograr que realice ejercicio físico se
contribuye al mejoramiento de la salud y la calidad
de vida, tanto del cuidador como del enfermo.
-------
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Capítulo 10 Cuidadores 139

Pregunta 9. ¿Qué consejos son útiles para la higie- Pregunta 10. ¿Qué consejos son útiles para la mo-
ne del enfermo? vilización del enfermo?
Respuestas a, b y e correctas. La movilización propor-
Respuestas a, b y d correctas. La higiene tiene que
ciona una buena condición física, muscular y ósea, y
adaptarse lo más posible a las necesidades de la
una mejor asimilación de la dieta ingerida.
persona que se cuida. El momento de la higiene es
muy importante para establecer una buena rela-
ción.

Bibliografía

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M, et al. Ayuda a los cuidadores de personas afectadas de trianet.com.
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Evaluación geriátrica*

Jesús Menéndez Jiménez

% Introducción

Lo complejo de definir salud en el anciano, la interrela-

ción indisoluble de los factores biológicos, psicológicos
y socioeconómicos en la producción del proceso pato-
lógico, la expresión disímil y usualmente distorsionada
de las "presentaciones clásicas de la enfermedad", su-
mado a la dificultad insoluble, por lo menos en el mo-
mento actual, para separar el resultado del declinar
inevitable de las funciones secundarias al envejecimien-
to, de la enfermedad, han convertido a la evaluación del
anciano en uno de los retos más importantes de la medi-
cina contemporánea.
El desarrollo de la atención médica ha logrado un
Contenido aumento importante en la esperanza de vida al nacer ya
los 60 años; sin embargo, el mantener un status de salud
• Introducción
que les ofrezca una calidad de vida adecuada a estos úl-
• Evaluación funcional timos, no ha sido proporcional. Para ello se reconoció
• Evaluación biomédica que los conceptos tradicionales sobre salud y enferme-
dad no eran aplicables a los ancianos. Se comienza a
• Evaluación psicológica
pensar que la salud en la tercera edad debe medirse en
• Evaluación social términos de función.
• Etapas Un comité de expertos de la OMS reunido en 1979
- Pesquisaje para hacer definiciones sobre la salud de las personas de
la tercera edad, recomienda:
- Selección
- Evaluación exhaustiva
'Nota adaratoria. este capítulo debe verse como integrador de la evalu-
• Bibliografía ación de los adultos mayores. Los detalles de la evaluación de problemas
de salud específicos no se abordan en él, por ello debe leerse después de
• Anexos
los capítulos de depresión, estado confusional agudo, nutrición, caídas,
• Caso clínico (sólo para profesionales) deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y trastornos del sueño.

140

En el proceso de evaluación de una persona de edad que acude
a los servicios sociales o de salud, es fundamental identificar
sus problemas en términos funcionales. Dichos problemas ten-
drán que dejinirse esencialmente con relación a las actividades
exigidas por el ambiente¡ ... es esencial, además, identijicar los
mecanismos causantes del problema, para poder establecer
cuál es la terapia.
Pero en realidad la preocupación de que el anciano,
enfermo o no, necesita de una evaluación particular
para determinar su estado de salud y así descubrir y ma-
nejar de manera adecuada los problemas que la afectan,
surge desde mucho tiempo antes, casi en los albores de
la aparición de la medicina, como Ciencia. No obstante
a ello, prácticamente todos los autores coinciden en que
los trabajos realizados en la tercera década del siglo XX
por un grupo de médicos ingleses encabezados por la
Dra. Mallory Warren, demostraron, por primera vez,
que cuando los ancianos eran evaluados tomando en
cuenta su contexto multidimensional y haciendo hinca-
pié en la medición de sus capacidades funcionales, los
resultados eran en extremo beneficiosos, con un alto
grado de recuperación y reintegración a su medio origi-
nal. Es a partir de esta experiencia que aparece por pri-
mera vez el término "evaluación geriátrica", pero más
importante que la definición, fue la aparición del méto-
do del trabajo geriátrico.
A pesar de la validez de estos conceptos y de que
los métodos y resultados encontrados por la Dra.
Warren y sus colaboradores se convirtieron en piedra
angular de la práctica geriátrica en muchos países, el
término evaluación geriátrica volvió a tomar auge en
Estados Unidos hasta la década de 1970, sobre todo a
partir de los trabajos de F. T. Williams. Este incremen-
to tan importante determinó que en 1987 los Institu-
tos Nacionales de Salud de Estados Unidos convocaron
a una conferencia para llegar a consenso sobre la eva-
luación geriátrica y la toma de decisiones en geriatría.
En esta reunión se definió a la evaluación geriátrica
como:
Una evaluaciónmultidímensional, usualmente multidisci-
plinaria, en la cual son descubiertos, descritos y explica-
dos, si es posible, los múltiples problemas de las personas
mayoresy en la cual se cataloganlos recursosy las fuerzas
Capítulo 11 Evaluación geriátrica 141
de los mismos, se evalúala necesidad de serviciosy se de-
sarrollaun plan de cuidados coordinados para concentrar
las intervenciones en los problemas de la persona.
La aplicación de la evaluación geriátrica como mé-
todo de trabajo y las investigaciones sobre la misma se
extienden además de Inglaterra y Estados Unidos, por
toda Europa Occidental y el resto del mundo; algunos
autores comienzan a llamarla "la nueva tecnología en
geriatría", aunque como ya se ha descrito, en realidad no
era tan nueva (cuadro 11-1).
A pesar de la amplia extensión del concepto y la
mencionada conferencia de consenso, dista todavía mu-
cho de haberse encontrado un lenguaje común en el
tema. Se piensa que esto responde a la misma falta de
acuerdo en los objetivos y métodos de la geriatría como
especialidad. No obstante, los propósitos de la aplica-
ción de esta metodología, en la mayoría de los modelos
de investigación y de asistencia, puede resurnirse en lo
siguiente:
• Detectar la disfunción y la entidad que la provoca
de manera precoz, aun en etapas sub clínicas, que
permitan realizar intervenciones de salud que evi-
ten la aparición al máximo posible de incapacidad.
• Evaluar la magnitud de la enfermedad y la disfun-
ción.
• Seleccionar de forma racional el tratamiento y otras
intervenciones de salud, tomando en cuenta no sólo
Cuadro 11-1.
• Las ligeras pérdidas funcionales son un signo de
alarma en un anciano con una enfermedad
aguda o que inicia su declinar físico.
• La utilización de programas de valoración e
intervención geriátrica integrales preservan la
funcionalidad y racionalizan el uso de recursos
sanitarios.
• En la atención primaria, la heterogeneidad de la
población anciana y la brevedad de los tiempos
de visita obligan al diseño de estrategias
geriátricas aplicables en la consulta diaria.
• Por encima de los 60 o 65 años se recomienda
realizar pesquisa de un grupo de problemas de
salud y trastornos funcionales frecuentes en las
personas de este grupo etáreo.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 142 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

la entidad, sino las capacidades funcionales presentes
y futuras de estos individuos.
• Evaluar las necesidades de fuentes de apoyo que es-
tos pacientes tendrán en la comunidad.
• Conocer el efecto que tendrían estas intervenciones
en política de salud.
• Emitir pronósticos de salud.
A partir de estos propósitos es que se diseñan numero-
sos estudios evaluando la efectividad de la aplicación de
la metodología. Los resultados han sido en muchos ca-
sos contradictorios; sin embargo, la mayoría emite res-
puestas positivas, entre las que destacan:
• Disminución de los índices de institucionalización.
• Disminución en el uso de medicamentos, de servi-
cios médicos y sociales por los pacientes.
• Mejora de la mortalidad y la morbilidad a los seis me-
sesyunaño.
operacionales para identificar este tipo de paciente no
están disponibles (cuadro 11-2).
Los criterios predictivos de evolución adversa tales
como morbilidad, mortalidad, declinación funcional y
alta utilización de servicios de salud pueden no ser ne-
cesariamente selectivos de aquellos pacientes que se
beneficiarían con las intervenciones. Mucha de la litera-
tura existente sobre la evaluación del anciano insiste en
la necesidad de identificar predictores que permitan de-
finir cuáles serían los pacientes que se beneficiarían
con el manejo geriátrico. Se necesitan todavía muchas
investigaciones para identificar a los pacientes que pu-
dieran beneficiarse con la atención geriátrica y éstas po-
drían requerir de intervenciones experimentales, como
estudios aleatorizados controlados.
Para ello, los métodos de selección juegan un papel
de gran importancia en los resultados de los pacientes.
Sobre este aspecto Rubenstein ha comentado:

La complejidad de los problemas de salud de los
adultos mayores, así como la interacción entre ellos y la
relación que existe entre enfermedades, psiquis y am-
biente social hace muy importante la evaluación multi-
disciplinaria y multidimensional de las personas de
edad, tratando de abarcar estos tres aspectos.
La evaluación geriátrica se ha clasificado de mu-
chas maneras, además de presentarse de las formas más
disímiles, que van desde la aplicación individual de la
misma en un consultorio médico hasta el desarrollo de
sofisticadas unidades de evaluación y manej o geriátrico.
Sin embargo, su posible integralidad como método es
esencial para su desarrollo. Por tanto, y no obstante a lo
Tanto como se nos ha presionado por argumentar la efi-
cacia de la clínica geriátrica, debería hacer que nos ase-
guráramos de identificar la población seleccionable de
manera que nos permita demostrar todo lo efectivo que
podemos ser.
Como se ha mencionado anteriormente, la evalua-
ción del anciano se realiza, por supuesto, en numerosas
formas y ambientes diferentes; no obstante, se distinguen
Cuadro 11-2. Algunos factores de riesgo geriátrico
• Mayor de 80 años.

anteriormente discutido sobre la gran variedad de for- • Pluripatología (comorbilidad).

mas de presentación de esta metodología, existen as- • Polifarmacia.
pectos básicos en común que pueden hacerla ver como • Problemas cognitivos o afectivos.
un método.
• Ingresos hospitalarios frecuentes.
Se ha planteado que los pacientes que encuentran
• Enfermedades crónicas invalidantes.
un mayor beneficio de los cuidados geriátricos, son
aquellos que resultan frágiles. Esto implica que tengan • Sin soporte social (vivir solos).

un aumento de la susceptibilidad a los eventos adver- • Problemas de deambulación (caídas).

sos de salud (factores de riesgo geriátricos), aumento de • Viudez reciente.
las demandas de cuidados de salud para mantener el • Dependencia o inactividad.
funcionamiento físico y mental, o aquellos con alto ries-
• Cambios en el nivel de funcionamiento previo.
go de ser institucionalizados. Sin embargo, criterios

dentro de la misma tres formas, o mejor dicho, etapas,
ya que para aspirar a un adecuado resultado deben te-
ner una continuidad entre las mismas, algo que por
desgracia pocas veces se logra. Estas etapas son el pes-
quisaie, la selección y la evaluación exhaustiva o evalua-
ción geriátrica propiamente dicha. Por otro lado, las
esferas que se evalúan son la funcional, biomédica, psi-
cológica y social. Éstas se abordan primero y posterior-
mente las etapas.
% Evaluación funcional
En 19S7la OMS intentó dar una definición operacional
del concepto de salud que tomara en cuenta la función,
considerándola como "un estado o calidad del organis-
mo humano que expresa su funcionamiento adecuado
en condiciones dadas, genéticas o ambientales':
La valoración de la función adquiere una dimen-
sión muy especial en la evaluación de los pacientes de
mayor edad¡ su deterioro puede ser indicador precoz
de la enfermedad aún antes de la aparición de los sínto-
mas clínicos, sirve para cuantificar diferencias en el im-
pacto de enfermedades sobre el individuo y tiene un
valor especial para evaluar resultados en la terapéutica y
la rehabilitación. El "dejar de hacer cosas" que antes ha-
cía puede indicar una enfermedad sub clínica.
De manera individual, como se ha desarrollado
en el caso de algunas patologías, o como parte inte-
grante y fundamental de la evaluación geriátrica, las
mediciones del estatus funcional evalúan el funciona-
miento de las personas con respecto al cumplimiento de
las actividades de la vida diaria, con las exigencias del
medio que las rodea, y por tanto, el grado de depen-
dencia o no con que pueden asumir la adaptación a
este medio.
Varios índices han sido desarrollados para evaluar
funcionabilidad: los que sólo abarcan el funcionamien-
to físico y aquellos más amplios que combinan las áreas
física, mental y social. Todas estas medidas requieren la
relación de datos por cuestionarios o entrevistas, de
muchas de ellas han sido calculadas su confiabilidad y
validez. Los resultados son utilizados para evaluar nuevos
Capítulo 11 Evaluación geriátrica 143
tratamientos clínicos o para planificar servicios de salud
y sociales, pero pocos se utilizan para una evaluación
sistemática del estado de salud de una población o gru-
pos de pacientes.
Sin embargo, los criterios preventivos actuales como
principios rectores de la salud pública deben conferirle
a la evaluación funcional un importante papel en la de-
tección precoz de problemas de salud y limitación de
posibles complicaciones futuras.
La evaluación funcional es un resumen indicador
del estado de salud del individuo. Con ella se logra el
objetivo de incluir en el diagnóstico el análisis de las
funciones de manera integral.
La medición de la evaluación funcional es factible.
De hecho, se realiza de múltiples formas, lo que no sólo
contribuye a la identificación del estado de salud del pa-
ciente, sino que permite además la comparación con
otras personas y grupos poblacionales. Los cuestiona-
rios más utilizados son el test de Katz (Anexo 1) yel de
Lawton y Brody (Anexo 2).
% Evaluación biomédica
La edad no es causa de ninguna enfermedad. El ancia-
no, como el paciente de cualquier edad, necesita de
una evaluación clínica sistematizada. Sin embargo, es
ampliamente conocido que la misma, en el caso del an-
ciano, adquiere características especiales, tales como:
o Muchos ancianos ocultan, desconocen o no entien-
den sus problemas de salud.
o Por lo general se subestima o se sobreestima la capa-
cidad funcional del anciano.
o Confusión frecuente de la enfermedad con el propio
proceso de envejecimiento.
La posibilidad de añadir los criterios de función a
los conceptos tradicionales de enfermedad ha contri-
buido a aclarar la amplia naturaleza de los problemas
geriátricos, además de permitir una información pro-
nóstica que facilite el juicio clínico. Varias condiciones
influyen en lo anterior, como comorbilidad, formas dis-
tintas de manifestarse la enfermedad, menor reserva
funcional, y otras (cuadro 11-3).
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144 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

Cuadro 11-3. Condiciones que influyen en la evaluación alteraciones de la función psíquica en la vejez, pero a
de los adultos mayores
ella sí se asocian con frecuencia factores de riesgo psi-
cosocial, biomédicos o funcionales (o de todos estos
• Mayor frecuencia de enfermedades crónicas con
tendencia a disfunción y discapacidad. tipos) que contribuyen en una alta prevalencia de tras-
• Presencia frecuente de más de una patología. tornos en esta esfera.
• Menor reserva funcional del anciano. La evaluación psicológica, de acuerdo con la me-
• Expresión disímil de la enfermedad ("atípica"). todología de la evaluación geriátrica, realiza una valora-
• Deterioro acelerado en ausencia de tratamiento.
ción continua y escalonada de los principales problemas
• Alta incidencia de complicaciones por
enfermedad y tratamiento.
psíquicos del anciano con el propósito de definir las ac-
• Necesidad de rehabilitación. ciones de salud subsiguientes con base en las necesida-
des individuales de cada persona. En el caso particular
de la evaluación psicológica del anciano, resulta impres-
La descripción del llamado fenómeno de iceberg es cindible valorar las funciones cognoscitivas y afectívas,
otro de los aspectos importantes de la evaluación bío- y vinculadas a los problemas del estado funcional del
médica y corresponde a la existencia de múltiples pro- individuo (cuadro 11-4).
blemas de salud y necesidades no sentidas que el La evaluación de problemas psíquicos, en interde-
anciano no informa y, por tanto, no quedan satisfe- pendencia con criterios de salud funcional, facilita, por
chas. Estas necesidades son "sacadas a flote" por me- una parte, un juicio clínico psicológico más acertado, y
dio de la evaluación geriátrica, y se convierten en por otra, el pronóstico y óptima utilización de las reser-
nuevos problemas de salud no manifiestos hasta ese vas funcionales para el tratamiento individual de las al-
momento. teraciones cognitivas y afectivas.
El envejecimiento determina una disminución de
los mecanismos de adaptación a este mismo proceso,
por cuanto el inicio de ciertas enfermedades puede Cuadro 11-4. Algunos factores de riesgo psicológicos
quedar enmascarado. De ahí la importancia del cono- y sociales
cimiento de las llamadas condiciones geriátricas para
evaluar los indicadores de salud física en el anciano. • Viudez reciente.
• Pérdida de hijos.
En muchas ocasiones las enfermedades no se presen-
• Otras pérdidas.
tan de la forma tradicional, y una incontinencia urina- • Aislamiento social.
ria o una confusión aguda pueden ser el comienzo de • Vivir solo.
una sepsis respiratoria o urinaria, por ejemplo. Las • Falta de habitación personal.
principales condiciones geriátricas se abordan en otros • Carencia de familia.
• Ausencia de confidentes o pérdida de grupos de
capítulos.
pertenencia, o ambos.
• Conflictos intergeneracionales.

* Evaluación psicológica •
•
•
Inactividad.
Pérdida de roles.
Inadaptación a la jubilación.
• Institucionalización.
Durante el envejecimiento existe una alta prevalencia • Malas condiciones de vivienda.
de alteraciones afectivas y cognoscitivas, que pueden • Pobre poder adquisitivo.
afectar ostensiblemente el desenvolvimiento social del • Edad avanzada (más de 80 años).
• Deterioro de la imagen social (por enfermedad,
individuo. Sin embargo, en numerosas ocasiones di-
edad).
chos cambios no son valorados en su justa medida. La • Alcoholismo.
edad por sí sola explica un escaso porcentaje de las
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La elección de una metodología de valoración
psíquica no depende unilateralmente del método o
instrumento en cuestión. La concepción técnica de la
evaluación geriátrica, a los efectos de la valoración psí-
quica, establece la necesidad de obtener información
referente al estado cognitivo y afectivo, dada la alta pre-
valencia de trastornos durante esta etapa de la vida. Por
tanto, planteado así el fenómeno, el objetivo de la nueva
sistemática de atención estriba en estudiar de forma
racional aquellas afecciones psíquicas de mayor fre-
cuencia, así como la manera singular en que éstas inci-
den en el estado de funcionalidad de cada individuo.
Los principales cuestionarios utilizados para evaluar la
afectividad y la cognición en las personas de edad apare-
cen en los capítulos de depresión y deterioro cognitivo.
% Evaluación social
Una de las partes que componen este diagnóstico cuá-
druple, encaminado a evaluar el estado de salud del an-
ciano, es la evaluación social que sin duda ha sido hasta
hoy la menos desarrollada teórica y prácticamente.
La salud social se ha evaluado utilizando distintos
tipos de mediciones, que de una u otra forma han teni-
do que ver, a la par o por separado con:
• el ajuste social
• el apoyo social
El ajuste social puede definirse como la adecuada
interacción del individuo y su ambiente. Las interaccio-
nes del sujeto con los demás ocurren dentro de la fa-
milia, las asociaciones de amigos y la comunidad. Al
momento de valorar tales interacciones, debe tenerse
en cuenta la existencia, naturaleza, frecuencia e impor-
tancia subjetiva de éstas.
El apoyo social, por su parte, es la disponibilidad de
personas en quienes confiar o poder confiar, y que hace
al sujeto sentirse atendido y valorado como persona. El
apoyo se obtiene a través de la red social, la cual descri-
be los lazos directos e indirectos que unen a un grupo de
individuos a partir de ciertos criterios como el parentes-
co, la amistad, las relaciones, etcétera, proporcionando
Capítulo 11 Evaluación geriátrica 145
el marco estructural dentro del cual el individuo puede
o no tener acceso al apoyo.
Al medir la salud social existe un grupo de dificul-
tades imprescindibles a tener en cuenta y que tan sólo se
mencionan por los objetivos de este capítulo:
a) Conceptos imprecisos.
b) Nivel del componente subjetivo de la
evaluación.
e) La elección de un informador.
d) Las limitaciones del auto informe.
e) La elección de un marco temporal para las pregun-
tas.
1) La variedad de determinantes socioeconómicos y
culturales.
g) La variedad y magnitud de los factores a medir.
Cuando se analiza la literatura actual sobre el tema, la
mayoría de los autores coincide en que deben ser eva-
luados aquellos factores macrosociales y microsociales
(familiares), que se asocian con un incremento de la
susceptibilidad para que el anciano desarrolle enferme-
dades, se accidente, pierda autonomía o muera.
Desde el punto de vista macrosocial debe tomarse
en cuenta en la evaluación del anciano: las pérdidas, el
aislamiento, la ausencia de confidentes, la inactividad,
la inadaptación a la jubilación, la insatisfacción con las
actividades cotidianas, la pérdida de roles sociales, la
institucionalización, las condiciones materiales de
vida inadecuadas, y la edad avanzada. Desde el pun-
to de vista microsocial (familiar) deben evaluarse
aquellos componentes básicos de la función fami-
liar: apoyo, aceptación, participación, comprensión
y protección.
% Etapas
Además de los componentes básicos de la evaluación
geriátrica, la mayoría de los autores reconoce tres etapas
fundamentales:
• Pesquisaje.
• Selección.
• Evaluación exhaustiva.
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146 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
Pesquisaje
El proceso de pesquisaje está destinado en esencia a:
• La búsqueda de los problemas de salud de los adultos
mayores.
• Reconocer factores de riesgos de enfermedades, de
discapacidades o ambos.
• Buscar disfunciones y entidades nosológicas en eta-
pas sub clínicas.
• Detectar cambios de la función.
El pesquisaje se debe realizar a todas las personas
de 60 a 6S años o más que viven en la comunidad. Una
de las diferencias entre distintos sistemas de evaluación
radica en la frecuencia en que deben realizarse: hay
quien propone una frecuencia anual hasta los 74 a 79
años, ya partir de ahí hacerlo dos veces al año.
También se pueden hacer pesquisas periódicas, en
hospitales o instituciones sociales, en busca de personas
que estén en riesgo de desarrollar eventos adversos a la
salud en esos niveles de atención.
El pesquisaje por lo general lo realiza una sola per-
sona, incluso no es necesario que sea médico, pero sí
debe estar entrenado para evaluar personas de edad
avanzada.
Selección
Cuando se detectan personas, a través del pesquisaje,
que están en riesgo de discapacidad o con cambios en
su funcionamiento con respecto a periodos previos,
éstas deben evaluarse en la siguiente etapa: la selec-
ción. En ella los individuos son evaluados de forma
más exhaustiva que en la etapa de pesquisaje, en busca
de una mayor precisión diagnóstica. La selección pre-
tende:
• Reconocer a los pacientes en estado de fragilidad.
• Definir qué problemas determinan este estado.
• Determinar el nivel de atención más eficaz para la so-
lución de los problemas del paciente.
Por lo general la etapa de selección le sigue a la de
pesquisaje, aunque en ocasiones, cuando a la persona
de edad la evalúa inicialmente un geriatra, éste puede de-
del adulto mayor
cidir, por la complejidad y posible interconexión de los
problemas encontrados, iniciar una selección. Ésta la
debe realizar un equipo multidisciplinario de personas
entrenadas en evaluar ancianos.
Evaluación exhaustiva
Por último, algunas personas necesitan una evaluación
más verticalizada en algún problema de salud especí-
fico, como por ejemplo incontinencia o deterioro cog-
nitivo, y en ese caso pasa a la tercera etapa: la evaluación
exhaustiva. A través de ella se puede:
• Profundizar en el diagnóstico clínico y funcional de
los problemas múltiples y determinar sus interrela-
ciones.
• Cuantificar con qué reservas biológicas y sociales
cuenta el individuo para enfrentar sus problemas.
• Diseñar un plan de cuidados coherente que incluye a
la familia.
La evaluación exhaustiva se realiza habitualmente
de manera ambulatoria, aunque si el paciente está hos-
pitalizado también se le puede realizar. Por lo general
se desarrolla en las llamadas "clínicas" (de memoria,
trastornos afectivos o incontinencia urinaria, etcétera),
donde equipos de profesionales especializados en el
tema la brindan. Suele realizarse después de que el pa-
ciente ha pasado por las etapas previas, aunque ante
personas a quienes se detecta un problema específico
que necesitan una evaluación profunda, como las antes
citadas, puede iniciarse el proceso de evaluación ex-
haustiva.
Estas distintas etapas permiten dar cobertura eva-
luativa en todos los niveles de atención, con un margen
de eficacia en la utilización de los recursos humanos y
materiales necesarios para esta respuesta.
La proliferación de la evaluación geriátrica, a pe-
sar de sus reconocidas bondades, ha estado determi-
nada por un grupo de factores que han limitado el
desarrollo y provocado una fragmentación en la for-
ma de desarrollar la misma. Según el Consenso de la
Conferencia de los Institutos Nacionales de Salud de
Estados Unidos, esto se ha producido por diferentes
factores:

• Fragmentación de los sistemas de salud y de las fuen-
tes de financiamiento de las mismas.
• Mala coordinación entre los sistemas de salud y los
sistemas de asistencia y seguridad social.
• Poca cantidad de profesionales dedicados a la geria-
tría.
• Antecedentes de programas mal diseñados de aten-
ción al anciano.
• Actitudes negativas ante el envejecimiento.
La mayoría de las investigaciones da como re-
sultado la mejora de determinados parámetros, como
mortalidad, capacidad funcional, necesidades de hos-
pitalización, estadia hospitalaria o posibilidades de insti-
tucionalización. Sin embargo, el problema de aplicación
Bibliografía
Brink TL, YesavageJA, Lum o. Screening tests for geriatric de-
pression. Clínical Gerontologist, 1982;1:37-43.
Crurn RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Population-ba-
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Malden MA. Blackwell Science, Inc, for the American Geriatrics
Society, 2002.
Capítulo 11 Evaluación geriátrica 147
de la evaluación geriátrica como sistema, y del paso de
su fase de investigación a la fase de aplicación clínica, no
radica en la aceptación de estas ventajas en que la mayo-
ría está de acuerdo, sino en las respuestas prácticas de
estas cuestiones:
1. ¿Quién debe recibido y quién debe aplicarlo?
2. ¿Qué se necesita hacer?
3. ¿Dónde debe hacerse?
4. ¿En qué momento debe hacerse?
s. ¿Por qué debe hacerse?
6. ¿Cómo debe hacerse?
Obtener estas respuestas constituye un reto impor-
tante para la investigación gerontológica actual.
McDowel y Newell. Social health. Measuring health. A guide to
rating scales and questionnaires. NY, Oxford University
Press, 1996.
Moore AA, Su Al. Screening for comrnon problems in ambula-
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 148 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

Anexo 1

índice de Katz

BAÑARSE (con esponja, ducha o bañera) (loD)

Independiente: asistencia sólo al lavar una parte del cuerpo (como la

espalda o una extremidad incapacitada) o se lava completamente solo

Dependiente: asistencia al lavar más de una parte del cuerpo; asistencia al

salir o entrar de la bañera; o no se baña solo

VESTIRSE

Independiente: saca la ropa del armario y los cajones; se pone la ropa,

vestidos externos y ropa interior; se maneja bien con los botones; se excluye
el acto de ponerse los zapatos

Dependiente: no se viste solo o queda parcialmente vestido

IR AL SERVICIO SANITARIO

Independiente: llega hasta el servicio; se sienta y se levanta del servicio; se

arregla la ropa, se limpia los genitales (puede
manejar la cuña que usa sólo por la
noche, y puede que use o no apoyos mecánicos)

Dependiente: usa la cuña de manera permanente, o la silla retrete; o recibe

ayuda al ir y usar el servicio

DESPlAZARSE

Independiente: se levanta y se acuesta en la cama por sí mismo; se sienta y

se levanta de la silla de forma independiente (puede usar o no apoyos
mecánicos)

Dependiente: asistencia al levantarse o acostarse en la cama y/o silla; no

realiza uno o más desplazamientos

CONTINENCIA

Independiente: autocontrol absoluto de la micción y la defecación

Dependiente: incontinencia parcial o total en la micción o la defecación;

control total o parcial por enemas, catéteres, o uso regulado de orinales o
cuñas

ALIMENTARSE

Independiente: lleva la comida del plato o equivalente hasta la boca (el

corte de la carne previamente, y la preparación de la comida, como untar el
pan, quedan excluidos de la evaluación)

Dependiente: ayuda al alimentarse; no come nada, o alimentación

parenteral
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Capítulo 11 Evaluación geriátrica 149

Anexo 2

Escala de Lawton y Brody

CAPACIDAD PARA USAR EL TEL~FONO: Puntos

Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1

Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1

Es capaz de contestar el teléfono, pero no de marcar 1

No utiliza el teléfono O
HACER COMPRAS:

Realiza todas las compras necesarias con independencia 1

Realiza de forma independiente pequeñas compras O

Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra O
Totalmente incapaz de comprar O
--~----------~~-----------------------------'I----
PREPARACIÓN DE LA COMIDA:

Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo de forma adecuada

Prepara de manera adecuada las comidas si se le proporcionan los

ingredientes O
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada O
Necesita que le preparen y sirvan las comidas O
CUIDADO DE LA CASA:

Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1

Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un nivel adecuado de limpieza 1

Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1

No participa en ninguna labor de la casa O

LAVADO DE LA ROPA:

Lava por sí solo toda su ropa 1

Lava por sí solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro O
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:

Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche

Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte

Viaja en transporte público cuando va acompañado

por otra persona 1
Utiliza el taxi o automóvil sólo con ayuda de otros O
No viaja O
 150 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

~~.~~ ~L-
RESPONSABILIDAD RESPECTOA SU MEDICACiÓN: Puntos
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis
correcta 1

Toma su medicación si la dosis es preparada previamente O

No es capaz de administrarse su medicación O
MANEJO DE SUSASUNTOS ECONÓMICOS:
Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda
en las grandes compras, bancos 1

Incapaz de manejar dinero O

Total

Máxima dependencia, O puntos.

Independencia total, 8 puntos.

, " .. ~~ Caso clínico

Sólo para profesionales

Paciente de sexo femenino de 81 años de edad es llevada por su hija a consulta, porque desde hace dos meses
nota que su madre ha dejado de hacer las cosas que hacía antes, como labores domésticas ligeras y cuidar a su
nieto en las tardes. Se queja de dolores en todo el cuerpo, y su hija la sorprendió hablando sola en su cuarto en
una ocasión. Hace tres meses enviudó, de un matrimonio de 42 años. Toda esta situación ha creado un pequeño
conflicto familiar, ya que la hija no puede contar con la ayuda que brindaba su madre. Por otro lado, la paciente
no tiene con quién conversar, pues su esposo era quien le hacía compañía durante el día. Por lo general man-
tiene buenas relaciones con sus vecinos aunque últimamente sale poco de la casa. Su médico de asistencia
primaria le realizó los exámenes diagnósticos de rutina, y todos ofrecen resultados normales.
Del caso presentado responda las siguientes proposiciones (marque con una X la respuesta correcta, puede
marcar más de una opción cuando lo considere necesario):

1. Debe ser evaluada por un equipo de geriatras 2. ¿En qué etapa de la evaluación geriátrica propon-
porque: dría usted iniciar el proceso de esta paciente?
a) _ Tiene más de 80 años. a) Pesquisaje.
b) _ Vive con su hija y nieto. b) Selección.
c) _ Dejó de hacer las actividades que c) Evaluación exhaustiva.
normalmente realizaba. d) Ninguna.
d) _ Si los exámenes diagnósticos de rutina
ofrecen resultados normales, las moles- 3. Marque las opciones correctas.
tias que refiere pueden ser producto de
su edad. a) _ El apoyo social con que cuenta esta pacien-
te es la posibilidad de convivir con su hija,
nieto, y contar con vecinos que la aprecian.
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b) _ La viudez es una condición que hace vul-
nerable a la paciente para presentar pro-
blemas psicológicos.
c) _ Dejar de cuidar a su nieto (capacidad fun-
cional) puede significar que presenta al-
gún trastorno desde el punto de vista
psicológico.
d) _ El descuido del cuidado del nieto puede
ser parte de una respuesta normal de
duelo.
4. Señale los factores de riesgo del adulto mayor
que se pueden detectar en la evaluación ge-
riátrica.
a) _ Las enfermedades en los adultos mayo-
res tienen un cuadro clínico que casi siem-
pre es similar a los que se presentan en
edades más jóvenes.
b) _ La convivencia de más de dos generacio-
nes en un hogar puede ser un factor de
riesgo social, pues puede ocasionar difi-
cultades en las relaciones interpersonales
por conflictos de roles.
c) _ La viudez reciente es una condición que
puede influir negativamente en los resul-
tados de la evaluación psicológica en el
adulto mayor.
d) _ Los cambios en el funcionamiento previo
de la persona son normales con el enve-
jecimiento.
5. Indique de estos factores que se pueden identi-
ficar en la evaluación geriátrica, cuáles son pro-
tectores.
a) _ Contar con familia que apoye y cuide del
adulto mayor.
b) _ Que el adulto mayor realice y tenga el
mínimo de actividades posibles para evi-
tar que se enferme.
c) _ No importa que deje de cuidar al nieto
pues éste puede ser atendido por la hija
de la paciente.
d) _ Que hable sola es natural, porque antes
lo hacía con su esposo y ahora éste no
está.
Capítulo 11 Evaluación geriátrica 1S 1
6. Para la evaluación geriátrica es importante co-
nocer (marque la más acertada):
a) _ Al adulto mayor.
b) _ Al adulto mayor, su familia y su entorno.
c) _ Los antecedentes personales de enfer-
medades.
d) _ Los tipos de medicamentos que habi-
tualmente consume.
7. La evaluación geriátrica exhaustiva
siempre:
a)_ Se realiza sólo a los adultos mayores que
presentan enfermedades agudas.
b)_ Puede ser realizada por cualquier médi-
co adecuadamente capacitado.
c)_ Requiere hospitalización.
d)_ Se realiza de rutina a toda persona que
presenta 60 años y más.
8. Identifique, de las situaciones que se describen
a continuación, cuáles pueden producir tras-
tornos psicológicos para un adulto mayor.
a)_ Tener una pérdida familiar y una escasa
red de apoyo social.
b)_ Presentar dolores en todo el cuerpo.
c)_ Dejar de relacionarse con sus vecinos con
quienes siempre ha tenido buenas rela-
ciones.
d)_ Tener una jubilación forzosa.
9. Seleccione las posibles acciones de interven-
ción en esta paciente.
a) _ Ingresarla en un servicio de geriatría para
su adecuado estudio.
b) _ Incentivar en ella la incorporación a otras
actividades como forma saludable de
ocupación de su tiempo libre.
c) _ Orientar a la hija con respecto al manejo
de la paciente, considerando la pérdida
de su pareja reciente y en caso de no me-
jorar, brindarle atención psicológica.
d) _ No lIevarlamás al médico, pues su chequeo
de exámenes complementarios fue normal.
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_ 152 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
10. Seleccione en las escalas siguientes cuáles pue-
den evaluar la capacidad funcional de un adul-
to mayor:
a) _ GDS: Geriatric Depression Sea/e.
Pregunta 1. Debe ser evaluada por un equipo de
evaluación geriátrica, porque.
a) _ Tiene más de 80 años. Correcto: el enveje-
cimiento determina una disminución de los
mecanismos de adaptación ante lascontin-
gencias de la vida, al mismo tiempo las ma-
nifestaciones de sus problemas de salud
pueden estar enmascaradas. De ahí la im-
portancia del conocimiento de las llamadas
condiciones geriátricas, para evaluar los in-
dicadores de salud física en el anciano.
b) _ Vive con su hija y nieto. Incorrecto: pue-
de ser un factor protector desde el
punto de vista psicológico, además no se
refieren conflictos en sus relaciones coti-
dianas.
e) _ Dejó de hacer las actividades que nor-
malmente realizaba. Correcto: uno de
los parámetros fundamentales de la sa-
lud en los adultos mayores es la conser-
vación de sus capacidades funcionales y
un elemento de alteración es la modifica-
ción del nivel previo de funcionamiento
cotidiano.
d) _ Si los exámenes diagnósticos de rutina
ofrecen resultados normales, las moles-
tias que refiere pueden ser producto de
su edad. Incorrecto: la edad no es sinóni-
mo de enfermedad, además en las valo-
raciones de los adultos mayores se re-
quiere de un pesquisaje de todas las
áreas de funcionamiento, por tanto, no
es suficiente con resultados de exámenes
diagnósticos normales, pues éstos sólo
complementan la evaluación.
del adulto mayor
b) _ CDR: C/inica/ Dementia Rating Sea/e.
e) _ índice de Katz.
d) _ Escala de Lawton y Brody.
Pregunta 2. ¿En qué etapa de la evaluación geriá-
trica propondría usted iniciar el proceso de
esta paciente?
a) _ Pesquisaje. Correcto: en general el pro-
ceso de evaluación geriátrica comienza
por la pesquisa de condiciones geriátricas.
Puesto que el médico que la evaluó an-
tes no es geriatra, la pesquisa de trastor-
nos de su salud debe comenzar por esta
etapa.
b) _ Selección. Incorrecto: si la primera per-
sona que la evalúa tuviera conocimientos
de geriatría y de gerontología, pudiera
haber hecho inicialmente una pesquisa o
búsqueda activa de trastornos geriátri-
cos, y esto podría dar paso a la etapa de
selección. Como no fue así, es incorrecto
comenzar por esta etapa.
e) _ Evaluación exhaustiva. Incorrecto: aún
no se ha detectado ningún problema de
salud concreto que justifique una evalua-
ción exhaustiva del mismo.
d) _ Ninguna. Incorrecto: por lo complejo de
sus manifestaciones y la simultaneidad
de factores biomédicos, psicológicos y
sociales, esta paciente se beneficiaría
mucho con una evaluación geriátrica.
Pregunta 3. Marque las opciones correctas.
a) _ El apoyo social con que cuenta esta pa-
ciente es la posibilidad de convivir con su
hija, nieto y contar con vecinos que la
aprecian. Correcto: el apoyo social es
la disponibilidad de personas en quienes
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confiar o poder confiar, y que hace al su-
jeto sentirse atendido y valorado como
persona.
b) _ La viudez es una condición que hace vul-
nerable a la paciente para presentar
problemas psicológicos. Correcto: las
pérdidas que se producen en las edades
avanzadaspueden actuar como factores de
riesgo desde el punto de vista psicológico,
incrementando la prevalencia de trastor-
nos en esta esfera.
c) _ Dejar de cuidar a su nieto (capacidad
funcional) puede significar que presenta
algún trastorno desde el punto de vista
psicológico. Correcto: los trastornos de
una esfera (funcional) pueden tener su
origen en trastornos psicológicos, bio-
médicos o aún sociales.
d) _ El descuido del cuidado del nieto puede
ser parte de una respuesta normal de due-
lo. Correcto: no toda modificación en las
conductas habituales es sinónimo de en-
fermedad, es necesario tener más ele-
mentos para poder conformar los criterios
diagnósticos para un trastorno de este
tipo.
Pregunta 4. Señale algunas características a tener
en cuenta cuando se realiza evaluación geriá-
trica.
a) _ Las enfermedades en los adultos mayo-
res tienen un cuadro clínico que casi
siempre es similar a los que se presentan
en edades más jóvenes. Incorrecto: en
muchas ocasiones las enfermedades se
presentan de manera poco común. Por
ejemplo, una sepsis urinaria puede
presentarse sin fiebre y primando en el
cuadro clínico un cuadro de confusión
mental.
b) _ La convivencia de más de dos genera-
ciones en un hogar puede ser un factor
de riesgo social, pues puede ocasionar
dificultades en las relaciones interper-
sonales por conflictos de roles. Correc-
to: si bien en ocasiones la convivencia
de dos generaciones puede proteger a
la personas de edad, también puede
Capítulo 11 Evaluación geriátrica 1S3
convertirse en un factor de riesgo por
las diferencias de intereses y prioridades
entre las personas de diferentes genera-
ciones.
c) _ La viudez reciente es una condición que
puede influir negativamente en los resul-
tados de la evaluación psicológica en el
adulto mayor. Correcto: la viudez recien-
te casi siempre se comporta como un
estado de duelo por la pérdida del ser
querido, y puede repercutir negativa-
mente en el estado de ánimo de una per-
sona. Por lo general se supera antes del
año, dependiendo de factores de perso-
nalidad y condiciones sociofamiliares del
entorno.
d) _ Los cambios en el funcionamiento previo
de la persona son normales con el en-
vejecimiento. Incorrecto: aunque el enve-
jecimiento trae aparejados cambios de
la función, siempre que ocurra un cam-
bio en la forma en que el anciano funcio-
na habitualmente, éste tiene que inves-
tigarse para saber si se debe a un pro-
blema de enfermedad o de otro tipo
que no se haya diagnosticado hasta ese
momento.
Pregunta 5. Indique de estos factores que se pue-
den identificar en la evaluación geriátrica, cuá-
les son protectores.
a) _ Contar con familia que apoye y cuide del
adulto mayor. Correcto: la familia es uno
de los componentes fundamentales en
las redes de apoyo que puede brindar
ayuda a sus mayores en momentos de
crisis y en la vida cotidiana.
b) _ Que el adulto mayor realice y tenga el
mínimo de actividades posibles para evi-
tar que se enferme. Incorrecto: la inac-
tividad repercute de forma negativa en la
fuerza muscular, que constituye un factor
de riesgo para una adecuada capacidad
funcional.
c) _ No importa que deje de cuidar al nieto
pues éste puede ser atendido por la hija
de la paciente. Incorrecto: el hecho de
cuidar al nieto, si lo hace a gusto, le brinda
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_ 154 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
a la paciente satisfacción y puede ser
fuente de sentimiento de utilidad, ade-
más de ser una forma de ocupar su tiem-
po libre y sentirse menos sola.
d) _ Que hable sola es natural, porque antes
lo hacía con su esposo y ahora éste no
está. Incorrecto: hablar sola cuando an-
tes no se hacía, no es normal.
Pregunta 6. Para la evaluación geriátrica es impor-
tante conocer (marque la más acertada).
a) _ Sólo al adulto mayor. Incorrecto: es insu-
ficiente conocer sólo a la personas de
edad sin conocer su entorno.
b) _ Al adulto mayor, familia y su entorno. Co-
rrecto: conociendo a la familia y al entor-
no, además de al propio paciente, el
abordaje será más integral.
e) _ Los antecedentes personales de enferme-
dades. Incorrecto: aunque importante, el
solo conocimiento de esto es absoluta-
mente incompleto.
d) _ Los tipos de medicamentos que habi-
tualmente consume. Incorrecto: ídem a
la anterior.
Pregunta 7. La evaluación geriátrica exhaustiva
siempre.
a) _ Se realiza sólo a los adultos mayores que
presentan enfermedades agudas. Inco-
rrecto: se realiza por lo general cuando
se detectan problemas de salud muy es-
pecíficos como incontinencia, demencia
o depresión que requieren una evalua-
ción más profunda y vertical que la brin-
dada hasta ese momento.
b) _ Puede ser realizada por cualquier médi-
co adecuadamente capacitado. Incorrec-
to: debe ser realizada por un médico al-
tamente especializado junto a un equipo
también especializado en ese problema
de salud.
e) _ Requiere hospitalización. Incorrecto: con
frecuencia se realiza de manera ambula-
toria, aunque de forma coyuntural puede
realizarse con el paciente hospitalizado.
del adulto mayor
d) _ Se realiza de rutina a toda persona que
presenta 60 años y más. Incorrecto: se
realiza a personas que pasaron por las
etapas anteriores de la evaluación geriá-
trica o que, aunque no hayan pasado por
las etapas de pesquisaje o selección, se
le detecten problemas de salud específi-
cos como depresión, deterioro cognitivo
o incontinencia urinaria, por ejemplo.
Pregunta 8. Identifique, de las situaciones que se
describen a continuación, cuáles pueden producir
trastornos psicológicos para un adulto mayor.
a) _ Tener una pérdida familiar y una escasa
red de apoyo social. Correcto: las pérdi-
das familiares ocasionan periodos de
duelo que se recuperan más rápidamen-
te cuando existe una buena red de
apoyo social, ya sea de la familia o del
entorno social del individuo.
b) _ Presentar dolores en todo el cuerpo. Co-
rrecto: las enfermedades somáticas que
causan malestar, en este caso dolor, pue-
den influir de forma negativa en la psi-
quis de las personas, creando síntomas
de ansiedad o depresión. Por otro lado,
las personas mayores con frecuencia re-
fieren múltiples quejas somáticas sin que
exista trastorno orgánico que las justifi-
que, siendo ésta a veces una forma de
"llamar la atención" por algún motivo.
c) _ Dejar de relacionarse con sus vecinos con
quienes siempre ha tenido buenas rela-
ciones. Correcto: el aislamiento social,
cuando antes la persona mantenía rela-
ciones sociales, puede ser en sí mismo un
síntoma de depresión.
d) _ Tener una jubilación forzosa. Correcto:
habitualmente cuando una persona se ve
forzada a jubilarse le cuesta mucho tra-
bajo adaptarse a su nuevo estatus, lo cual
puede lIevarle a un cuadro depresivo.
Pregunta 9. Seleccione las posibles acciones de in-
tervención en esta paciente.
a) _ Ingresarlaen un serviciode geriatría para su
adecuado estudio. Incorrecto: el ingreso
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no es necesario para el correcto diagnós-
tico y tratamiento de esta paciente. To-
das las evaluaciones y el tratamiento
que se derive de éstas pueden realizarse
de forma ambulatoria.
b) _ Incentivar en ella la incorporación a otras
actividades como forma saludable de
ocupación de su tiempo libre. Correcto:
la inactividad es un factor de riesgo psi-
cosocial. El fallecimiento del esposo,
además de tornarla triste, hizo que au-
mentara su tiempo libre, no sabiendo
qué hacer con éste. La realización de
otras actividades mejorará su autoestima
y su estado de ánimo.
c) _ Orientar a la hija con respecto al manejo
de la paciente, considerando la pérdida de
su pareja reciente y en caso de no mejorar,
brindarle atención psicológica. Correcto:
los familiares, y más aún si están a cargo,
deben formar parte activa del tratamiento
de sus adultos mayores, para lo cual deben
tener conocimientos al respecto.
d) _ No lIevarla más al médico, pues su che-
queo de exámenes complementarios fue
normal. Incorrecto: en muchas ocasiones
Capítulo 11 Evaluación geriátrica 1SS
los análisis de sangre, radiografías y otros
medios diagnósticos son normales o no
explican los síntomas que presentan los
pacientes. Por ejemplo, el diagnóstico
de demencia o de enfermedad de Par-
kinson es clínico.
Pregunta 10. Seleccione en las escalas siguientes
cuáles pueden evaluar la capacidad funcional
de un adulto mayor.
a) _ GDS: Geriatric Depression Sca/e. Inco-
rrecto: esta escala mide depresión (ver
capítulo de depresión).
b) _ CDR: C/inica/ Dementia Rating Sca/e. In-
correcto: evalúa la magnitud del deterio-
ro cognitivo en la demencia (ver capítulo
de demencia).
c) _ fndice de Katz. Correcto: esta escala
evalúa las actividades básicas de la vida
diaria, y es indicador de funcionamiento.
d) _ Escala de Lawton y Brody. Correcto: eva-
lúa las llamadas actividades instrumen-
tales de la vida diaria, que permiten la
vida de relación, y también son indicador
de funcionabilidad.
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Rehabilitación
geriátrica

Susana Hierrezuelo Cortina

% ¿Qué se entiende
por rehabilitación?

Rehabilitación es el conjunto de procedimientos dirigi-

dos a ayudar a una persona a alcanzar el más completo
Contenido potencial físico, psicológico, social y vocacional compa-
tible con sus discapacidades fisiológicas o anatómicas.
• ¿Qué se entiende por rehabilitación? Los objetivos de los planes de rehabilitación son
• Rehabilitación geriátrica obtener el máximo nivel de independencia de sus pa-
• Objetivos de la rehabilitación geriátrica cientes, tomando en cuenta sus capacidades y aspiracio-
nes de vida.
• Aspectos fisiátricos a evaluar en la
rehabilitación geriátrica

• Principios en la rehabilitación del adulto mayor % Rehabilitación geriátrica

• Pautas a seguir en el tratamiento de
rehabilitación geriátrica El mundo moderno es un mundo envejecido, de ahí que
• Intervención y tratamiento de rehabilitación el número de adultos mayores a escala planetaria crezca
a ritmo vertiginoso. Y la medicina no puede desatender
en las caídas, enfermedades vasculares
este crecimiento: al ser cada vez mayor el número de esta
cerebrales y enfermedad de Parkinson
población con afectaciones motoras y sensoriales, la re-
• Enfermería y rehabilitación habilitación geriátrica debe actuar de manera interdis-
• Alimentación y nutrición ciplinaria bajo un fundamento científico, para poder
- Aspectos del envejecimiento que influyen desarrollar precozmente una rehabilitación intensiva,
en la alimentación-nutrición y viceversa dinámica y cambiante, desde el punto de vista biomédi-
co y psicosocial.
• Aspectos psicológicos de la rehabilitación
La rehabilitación geriátrica es un actuar interdisci-
geriátrica plinario, por lo que el adulto mayor requiere una valora-
• Agentes físicos más usados en la ción geriátrica que evalúe:
rehabilitación geriátrica • Datos biomédicos, diagnósticos actuales y pasados.
• Aditamentos u ortesis • Datos farmacológicos y nutricionales.

156
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• Datos psicológicos, cognitivos y conductuales.
• Datos funcionales, básicos e instrumentales.
• Datos sociales, capacidad social, sistemas de apoyo.
Antes de comenzar cualquier programa de rehabi-
litación en adultos mayores es fundamental que se haya
realizado esta valoración. Por ello, el manejo de estos
pacientes con un equipo multidisciplinario redundará
en el éxito de rehabilitación en geriatría.
% Objetivos de la rehabilitación
geriátrica
El propósito general es la recuperación funcional. Para
lograrlo se trazan los siguientes objetivos específicos:
• Reactivación del paciente desde los puntos de vista
psicológico, social y biológico.
• Resocialización del paciente para que se mantenga
activo en su medio habitual.
• Reincorporación a la familia.
Al tener conocimiento de los procesos patológicos
que inciden en el envejecimiento y detectar las afeccio-
nes, así como patologías de manera precoz, se puede
actuar, devolviendo un paciente a la comunidad lo más
funcionalmente posible. A este proceso contribuye de
forma notable la intervención familiar.
% Aspectos fisiátricos a evaluar
en la rehabilitación geriátrica
Una vez realizada la valoración clínica, el especialista en
rehabilitación elabora su examen. A partir de estas eva-
luaciones se comprueba cuáles son los síntomas por los
que el paciente acude a consulta:
• Dolor agudo o crónico.
• Disminución o pérdida de la funcionalidad.
• Alteración de la marcha, postura y equilibrio.
• Trastornos sensitivos, principalmente superficiales.
• Alteraciones de las funciones corticales superiores.
• Problemas relacionados con la comunicación.
Capítulo 12 Rehabilitación geriátrica 1S7
• Alteraciones psicológicas o familiares.
• Compromiso de la sexualidad.
Como el equipo de atención en rehabilitación debe
dar alivio a los síntomas antes mencionados, tienen que
evaluarse las siguientes variables:
• Lenguaje.
• Estado psicológico y mental.
• Estado nutricional.
• Frecuencias cardiaca y respiratoria.
• Dolores musculares y articulares (algias, artralgias).
• Actividades de la vida diaria (AVD) básicas e instru-
mentadas.
• Control de esfínteres vesical y rectal.
• Amplitud articular.
• Trofismo.
• Fuerza muscular.
• Sensibilidad superficial y profunda.
• Reflectividad.
• Movilidad.
• Marcha y equilibrio.
• Enfermedades sobreañadidas, patologías que tenga
el paciente, por ejemplo, diabetes.
• Complicaciones, como puede ser una úlcera.
Todos estos aspectos permiten conocer el grado de
deterioro funcional y la reserva potencial de capacidad
física con que cuenta el paciente, a fin de diseñar de for-
ma adecuada el tratamiento de rehabilitación a partir de
las herramientas Katz y Lawton, que permiten la evalua-
ción de las actividades básicas e instrumentadas de la
vida diaria.
Existe una interrelación indisoluble de los factores
biológicos, psicológicos y socioeconómicos. Si a ello se
añade la dificultad para determinar el exacto límite que
separa "la enfermedad" del inevitable declinar de las ca-
pacidades funcionales, se deduce que sólo a través del
abordaje multidisciplinario se logra detectar de manera
precoz la disfunción y su causa (aún en etapa subclíni-
ea) para evitar la aparición de incapacidades, evaluar la
magnitud de la enfermedad y de la disfunción, así como
seleccionar de forma racional el tratamiento y las nece-
sidades de apoyo en la comunidad.
Con un examen físico oportuno y el uso de he-
rramientas adecuadas, el especialista debe evaluar las
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 158 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
características, grado de afectación y extensión de la le-
sión del paciente, teniendo siempre presente la edad de
éste para evitar complicaciones.
El adulto mayor se mide por funciones y en casi la to-
talidad de los casos es un paciente pluripatológico, de ahí
que el tratamiento de rehabilitación deba estar dirigido a
curar o aliviar cada una de las afecciones que le aquejan.
% Principios en la rehabilitación
del adulto mayor
• Mantener la máxima movilidad.
• Mantener o restaurar la independencia en activida-
des básicas de la vida diaria.
• Obtener la confianza y cooperación del enfermo des-
de el principio del tratamiento.
• Crear una atmósfera razonable de esperanza y opti-
mismo.
• Aplicar tratamientos simples e individualizados.
• Efectuar las sesiones terapéuticas por cortos perio-
dos de tiempo.
• Integración de todo el personal de asistencia.
Es importante destacar que al seguir estos principios,
el adulto mayor se mantendrá en constante movimiento
a través de técnicas de transferencia de la cama al sillón,
ejecución de ejercicios, cooperando en su rehabilita-
ción, con una comunicación positiva y optimista de las
bondades del tratamiento y su efectividad.
% Pautas a seguir en el tratamiento
de rehabilitación geriátrica
• Fisioterapia más medicación oral o parenteral (pocos
medicamentos y pocas dosis).
• Métodos de fisioterapia iguales a los aplicados al
adulto joven, pero tomando en cuenta la edad, enfer-
medad de base y capacidad vital.
• Vigilar los trastornos cardiorrespiratorios, así como
la fatiga muscular; hay que hacer pausas, medir la ten-
sión arterial y el pulso.
del adulto mayor
• Práctica de la ergoterapia funcional (artística, artesa-
nal o judoterapia).
• Ortesis, si fuera necesaria; sencilla y de poco peso.
• Tratamiento personalizado, teniendo en cuenta que
cada persona envejece de manera diferente.
Este equipo de trabajo, donde el componente esen-
cial de este proceso de salud es el paciente y su familia
siguiendo las pautas en el tratamiento, permite conocer
que la edad no contraindica la rehabilitación ni el uso de
agentes físicos, que la situación funcional previa a la dis-
capacidad o aparición de la enfermedad, proporciona
una medida de su estado funcional actual y cómo se
procederá. El uso de artificios de poco peso están ple-
namente justificados, al igual que la práctica de ergo-
terapia, ya que a cualquier edad también se juega, lo que
en esta situación con otros fines va a permitir siempre la
estimulación psicológica del paciente y el desarrollo de
habilidades que le permitan progresar en las AVD.
% Intervención y tratamiento
de rehabilitación en las caídas,
enfermedades vasculares
cerebrales y enfermedad
de Parkinson
A continuación se mencionan algunas patologías que se
observan con frecuencia en geriatría y a su vez son sus-
ceptibles de ser rehabilitadas:
• Caídas.
• Enfermedad vascular cerebral.
• Enfermedad de Parkinson.
En este material se dan consejos a seguir para evitar caí-
das y además se describe la intervención para el trata-
miento de rehabilitación en la enfermedad de Parkinson
y enfermedades vasculares cerebrales.
Caídas
Las caídas pueden considerarse un problema geriátrico
mayor. Se estima que alrededor de 30% de las personas
 ERRNVPHGLFRVRUJ
mayores de 65 años que viven en la comunidad se caen
por lo menos una vez al año, y este número aumenta
hasta 50% en los mayores de 80 años.
Las caídas son un evento caracterizado por la pér-
dida de estabilidad postural con un desplazamiento del
centro de gravedad hacia un nivel inferior, generalmen-
te el piso, sin pérdida de conocimiento o del tono postu-
ral, que ocurre de una manera no intencional Las caídas
se presentan cuando múltiples discapacidades interfie-
ren en la capacidad de compensar los desplazamientos,
es decir, cuando la línea que pasa por el centro de la
masa del cuerpo se desplaza de la base de apoyo y no se
corrige a tiempo.
La rehabilitación de las caídas debe abordarse se-
gún su etiología y en equipo, a través de diferentes técni-
cas, con la finalidad de mejorar al anciano y propiciarle
el nivel superior de beneficio posible.
Prevención de las caídas
Es necesario prevenir y tratar de forma adecuada las
enfermedades que pueden producir caídas, desarro-
llando programas para pacientes con trastornos de la
marcha, patologías múltiples, polifarmacia, etc. En
muchas ocasiones los ancianos ignoran episodios de caí-
da, por tanto, los médicos deben preguntar de manera
específica por éstos en el interrogatorio de exámenes
periódicos.
Prevención primaria
• Vigilar por una adecuada nutrición.
• Promover el ejercicio físico.
• Prevenir la osteoporosis.
• Controlar los riesgos medioambientales.
• Realizar programas educativos.
• Ofrecer información en las instituciones sobre las
caídas.
• Controlar y realizar programas de protección y reha-
bilitación en pacientes de alto riesgo.
Prevención secundaria
• Identificar las causas de los trastornos de la marcha y
caídas, y corregirlos.
Capítulo 12 Rehabilitación geriátrica 159
• Rehabilitar los daños ocasionados.
• Establecer un programa de información que incluya
al equipo de salud, la comunidad y la familia.
Consejos prácticos para evitar las caídas
en el anciano
• Asegurar una buena iluminación para que evite tro-
pezar, instalar luces nocturnas en su dormitorio, es-
tancia, escaleras y cuarto de baño.
• Las alfombras deben estar firmemente sujetas al
suelo o disponer de superficie antideslizante y no de-
jar los extremos libres.
• Los cables eléctricos no han de estar en el suelo en las
zonas de paso.
• Poner barandillas en el cuarto de baño para uso en
bañera, ducha y retrete.
• No utilizar escaleras sin barandillas, poner a ambos
lados para apoyarse, asegurarse de que están bien ilu-
minadas.
• En la cocina todo ha de estar a su alcance, no colocar
las cosas demasiado bajas ni demasiado altas.
• Usar zapatos de suela antideslizante, de no fricción y de
tacón bajo. Evitar llevar zapatillas sueltas y ropa larga.
• Visitar a su médico una vez al año, consultar si nota
disminución de visión y mareos.
• Usar bastón o andador para aumentar su base de sus-
tentación en caso necesario.
• Hablar con el médico si observa algún efecto secun-
dario al tomar sus medicinas, no automedicarse.
• Al despertar por la mañana o por la noche sentarse en
el borde de la cama durante unos minutos antes de
ponerse en pie.
El paso de los años es irremediable, pero evitar que
el adulto mayor sufra una desagradable caída con peli-
grosas consecuencias, sí es posible.
Enfermedad vascular cerebral
Sin importar la etiología que pueda provocar la enfer-
medad vascular cerebral, en rehabilitación se trata la se-
cuela. Es necesario y más eficaz que la misma se inicie
de forma precoz, por lo que se expone qué se debe hacer
ante una hemiplejía.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
160 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor
Hemiplqia
Es un síndrome neurológico caracterizado por parálisis
de los músculos estriado s de un hemicuerpo. Esta pará-
lisis se establece sobre los grupos musculares corres-
pondiente al lado contralateral del hemisferio cerebral
dañado, donde los trastornos de la sensibilidad son
marcados y existe dificultad en la concienciación de los
movimientos debido a que se recoge información in-
completa, con alteración del esquema corporal y reco-
nocimiento erróneo de la imagen corporal, por lo que se
adquieren posturas inadecuadas para la marcha y el
equilibrio, y se desconoce parte del hemicuerpo parali-
zado, además es notable y palpable la disminución de la
fuerza muscular en el hemicuerpo dañado.
Los trastornos psicológicos como depresión, indi-
ferencia, angustia, ansiedad y momentos de agresividad
pueden estar presentes, al igual que trastornos del len-
guaje en dependencia de la afección.
Pronósticos del hemipléjico
1. Etiología del síndrome, es decir, la causa que lo
produce.
2. Antigiiedad del síndrome hemipléjico.
3. Edad, una edad avanzada sin otros elementos no jus-
tifica en ningún caso su pronóstico adverso.
4. Peso corporal, el exceso del mismo disminuye el pro-
nóstico.
5. Lado afectado, si fuera el dominante.
6. Colaboración del paciente.
Objetivos generales del tratamiento rehabilitador del
hemipléjico
1. Apoyo psicológico.
2. Prevenir las complicaciones.
3. Lograr independencia en las actividades de la vida
diaria.
4. Aumentar potencia muscular, la destreza del lado pa-
ralizado y conservar el lado sano.
s. Lograr una marcha lo más funcional y estética posible.
Tratamiento postural
Cuidados de enfermería
• Durante el día, 80% en decúbito supino con extensión
de los miembros paralizados, brazo en supinación y
con la mano en posición funcional, 20% con flexión
del codo, abducción de hombro, flexión de muñeca,
flexión de cadera ligera y corrección de la posición
del pie.
• Soporte absoluto y permanente de las áreas paraliza-
das, poner debajo del hombro en decúbito supino,
un soporte para prevenir que el hombro se vaya en
retropulsión, además en cadera para evitar que se di-
rija hacia fuera en rotación externa, y en la piesera de
la cama mantener el pie en un ángulo de 90° para pre-
venir equinísmo, si el paciente está sentado usar ca-
bestrillo para evitar la sub luxación del hombro.
• Suprimir peso sobre el lado paralizado, especialmen-
te hombro y pie. Nunca realizar técnicas de enferme-
ría, ni poner venoclisis en el lado afectado.
• Ropa de cama a temperatura adecuada evitando los
pliegues de las sábanas.
• Cambiados de decúbitos pasivos cada 2 a 4 h.
• Fisioterapia respiratoria.
Pautas del tratamiento
1. Estimulación psicológica del paciente.
2. Anulación o disminución de invalidez secundaria.
• Desarrollo de la potencia muscular y destreza con
el lado indemne (cambio de dominancia en caso
de ser necesario).
• Normalización de articulaciones y estructuras re-
traídas (se establece un programa diario de dos a
tres veces al día con masajes, movilizaciones hasta
el límite del dolor, alargamientos manuales, se in-
dica calor infrarrojo previo a las movilizaciones).
• Tratamientos para el dolor y del sistema circulato-
rio con movilizaciones pasivas y electroestimula-
ción analgésica.
Este paciente suele presentar mayor invalidez por
sus capacidades físicas y mentales inferiores a partir de
los procedimientos que se realizan en el hernípléjíco, aquí
se deben seguir las siguientes orientaciones básicas.
1. Evitar encamamiento prolongado. El paciente debe
permanecer en la posición de sentado no menos de
5 h diarias si las condiciones lo permiten.
2. Efectuar una máxima actividad y estimulación psi-
cológica para evitar el aislamiento del paciente.

Estimulación psíquica del paciente, evitar que esté
solo, inactivo, además se debe lograr un entorno pla-
centero con una máxima apariencia de normalidad
alrededor de él.
3. Desde que las condiciones generales lo permitan,
iniciar las actividades de la vida diaria para lograr la
máxima independencia personal.
4. Si existe una imposibilidad o reducción de la recupe-
ración motora normal, realizar las actividades si-
guientes:
• Lograr lo más rápido posible una independencia
de la marcha sin intentar patrones normales o es-
téticos, adiestrar en actividades de independen-
cia en la cama.
• Desarrollo del equilibrio sentado.
• Paso de la cama a la silla y viceversa.
• Desarrollo del equilibrio de pie.
• Sentarse y levantarse de la silla.
• Patrones estáticos de marcha.
• Desarrollo de una marcha con apoyo.
• Si existe deformidad se deben utilizar dispositivos
ortopédicos correctores.
Enfermedad de Parkinson
Por lo general tiene un comienzo insidioso y con mucha
frecuencia los miembros de la familia son los primeros
en percibir los cambios como irritabilidad, ansiedad, di-
ficultad para dormir, voz monótona y de timbre apaga-
do, con facies menos expresiva y apática.
Síntomas cardinales de la enfermedad de Parkin-
son:
• Temblor.
• Rigidez.
• Hipocinesia.
• Bradicinesia.
• Pérdida de reflejos posturales.
Tratamiento de rehabilitación
Los ejercicios físicos son básicos para los pacientes con
enfermedad de Parkinson.
¿Qpé se puede rehabilitar?
• El lenguaje (la voz y articulación de las palabras).
Capítulo 12 Rehabilitación geriátrica 161
• La escritura y otras actividades de la vida cotidiana
(utilización de cubiertos, vestirse, ducharse).
• Caminar, caídas, estabilidad.
• Extensión de cuello y extremidades.
• Dolores lumbares y articulares.
• Rigidez. Los ejercicios deben ser amplios, rítmi-
cos, repetidos y conjugados con voz de mando y
enérgicos.
• Se debe intentar conseguir un abordaje integral del
paciente con Parkinson que abarque el tratamiento
farmacológico, la fisioterapia y rehabilitación, los
consejos dietéticos, la terapia ocupacional y la psico-
terapia.
El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de
Parkinson tiene que ser:
• Precoz.
• Integral.
• Con la actuación de un equipo multidisciplinario.
• Mantenerse a lo largo de toda la vida.
• Apoyo familiar y social.
Los pacientes que sufren esta enfermedad tienen
muchas posibilidades de mejorar su capacidad funcio-
nal, que permita desde andar hasta realizar actividades
tanto básicas como instrumentadas, si junto a la medi-
cación se realiza a diario la terapia de rehabilitación. Co-
nocer la enfermedad tanto por el paciente como por el
familiar garantiza el éxito en este tratamiento.
% Enfermería y rehabilitación
El programa de rehabilitación es efectivo cuando la in-
tervención del personal de enfermería cumple los si-
guientes objetivos.
• Conservar la fuerza y el tono muscular.
• Prevenir la degeneración de los músculos.
• Intervención en la realización de ejercicios.
• Apoyo al paciente en el cuidado diario (higiene per-
sonal, vestirse, alimentarse, lavarse y al acostarse, téc-
nicas de transferencias).
• Orientación y apoyo a la familia.
• Apoyo psicológico.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
162 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
• Prevención de las complicaciones.
El equipo de rehabilitación necesita de personal
capacitado y especializado en enfermería para ayudar a
los adultos mayores.
Conseguir un adecuado estado nutritivo en las per-
sonas mayores es un objetivo primordial en la atención so-
cio-sanitaria de esta población. Se debe estudiar el proceso
biológico del envejecimiento y las circunstancias que
frecuentemente rodean esta etapa de la vida. Éstas van a
influir de forma importante en la alimentación de las
personas mayores. La nutrición, sin embargo, sólo sufrirá
cambios importantes ante la presencia de enfermedades.
% Alimentación y nutrición
¿Por qué mezclar alimentación y nutrición? ¿Qué dife-
rencias hay?
Alimentación
La alimentación es tan sólo la forma y manera de pro-
porcionar al cuerpo humano unas sustancias que son
indispensables. La alimentación, al ser un acto volunta-
rio y consciente, es influenciada por la cultura, situación
económica, social, estado físico y mental.
Nutrición
Se entiende por nutrición el conjunto de procesos mer-
ced a los cuales el organismo recibe, transforma y utiliza
las sustancias químicas contenidas en los alimentos. Es-
tas sustancias constituyen los materiales necesarios y
esenciales para el mantenimiento de la vida. Se trata de
una actividad inconsciente e involuntaria.
Aspectos del envejecimiento que
influyen en la alimentación-nutrición
y viceversa
Las personas mayores son más susceptibles que los
adultos jóvenes a los trastornos nutricionales, con
del adulto mayor
frecuencia no se deben a una sola causa, sino a una com-
binación de factores:
a) El envejecimiento va acompañado de una serie de
cambios fisiológicos que modifican los requerimien-
tos nutritivos, además de la utilización de los alimen-
tos por el organismo.
b) La coexistencia de enfermedades ya sean físicas,
mentales o de ambos tipos frecuentes a esta edad
puede incrementar o disminuir por un lado los re-
querimientos nutricionales, y por otro, limitar la ca-
pacidad individual para obtener una adecuada
alimentación.
e) El aislamiento social que puede aparecer como resul-
tado de la enfermedad o del envejecimiento o los
cambios culturales, puede limitar el acceso a los ali-
mentos apropiados.
d) Ingresos ínfimos que no les permite adquirir alimen-
tos suficientes.
La evaluación nutricional en el anciano es espe-
cialmente difícil porque muchos de los signos relacio-
nados con la desnutrición lo están también con el
proceso de envejecimiento. La presencia de desnutri-
ción en algún grado es tan frecuente que se debe te-
ner en mente cada vez que se atienda a personas
mayores con factores de riesgo (que vivan solas, pre-
senten cierto deterioro cognitivo, que hayan perdido
peso últimamente, que presenten capacidad económi-
ca limitada) tanto de forma aislada como asociada a
otras patologías.
% Aspectos psicológicos
de la rehabilitación geriátrica
La rehabilitación geriátrica se caracteriza por el trabajo
de un equipo multidisciplinario en el cual la participa-
ción del psicólogo es fundamental para lograr los objeti-
vos que ésta se propone:
• Lograr la aceptación del déficit por parte del paciente
y de la familia.
• Lograr la cooperación del paciente y la familia en el
proceso rehabilitador.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
• Mejorar la funcionabilidad del paciente y una mayor
autonomía.
• Lograr la adaptación del paciente a su nueva situación.
• Alcanzar la mayor integración sociofamiliar del pa-
ciente.
Existe una serie de alteraciones en la esfera psicoló-
gica del anciano que pueden interferir en el desarrollo
del proceso rehabilitador:
• Trastornos depresivos (relacionados o no con la en-
fermedad).
• Trastornos de la personalidad.
• Trastornos cognitivos (trastornos de memoria, de-
mencia).
• El papel del psicólogo en la rehabilitación es evaluar y
diagnosticar al paciente a través de exámenes psicoló-
gicos y neuropsicológicos tanto al inicio como du-
rante el proceso de rehabilitación, y confeccionar un
plan de tratamiento coherente que se integre al pro-
ceso de rehabilitación.
% Agentes físicos más usados
en la rehabilitación geriátrica
La fisioterapia y la rehabilitación son métodos valio-
sos de la geriatría. Los resultados de cada tratamiento
aplicado reportan beneficios sustanciales, pues el su-
ministro de medicamentos disminuye con el uso de
agentes físicos, según corresponda a cada patología.
La edad no contraindica el uso de agentes físicos.
Io- Agentes físicos
••••••••••••
Calor infrarrojo
Rayos ultravioleta
Ultrasonido
Diatermia
Corriente de baja frecuencia
Corriente interferencial
Láser IR
Láser Helio-Neón
Magnetoterapia
Capítulo 12 Rehabilitación geriátrica 163
% Aditamentos u ortesis
En el paciente geriátrico con discapacidad resulta im-
portante minimizar la pérdida de funciones con la utili-
zación de aditamentos, tanto ortesis como prótesis,
sencillos y de poco peso. Éstos le proporcionan mayor
estabilidad, seguridad e independencia, permitiendo
con ello aumentar su funcionabilidad.
La terapia ocupacional en el adulto mayor está en-
focada a proporcionar adaptaciones que faciliten las
AVD, técnicas que permitan simplificar la ejecución de
las mismas, elementos para ejercicios, entrenar con
ejercicios de coordinación en miembros superiores y
estimulación cognitiva en las AVD¡ la fonoaudiología
permite evaluar los niveles de comunicación oral con el
objetivo de rehabilitar las funciones dañadas del len-
guaje, habla y voz.
La intervención psicológica y la social son elemen-
tos importantes en el proceso de rehabilitación, ya que
el estado mental y afectivo del paciente incide positiva o
negativamente en el tratamiento, de ahí la importancia
de la participación familiar.
Consideraciones en rehabilitación
La rehabilitación debe:
• Ser integrada a la asistencia del anciano.
• Ser dirigida a las características propias de los ancia-
nos.
Efectos terapéuticos
Analgesia
Disminución del tono muscular
Micromasaje, analgésico
Analgésico, antiinflamatorio
Analgesia
Analgesia, fortalecimiento muscular
Analgésico
Regeneración de tejido
Analgésico, antiinflamatorio
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 164 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

• Favorecer el medio social al que pertenece y mante- Toda anomalía patológica está sujeta a rehabilita-
nerlo integrado. ción, no olvidar que ante el tiempo no hay defensa, em-
• Hacer partícipes de la terapia de rehabilitación a los pezar lo antes posible mejora las posibilidades de
familiares y al equipo geriátrico. recuperación.
Incontinencia urinaria

Lilliams Rodríguez Rivera

% Concepto

La incontinencia urinaria (IU) constituye uno de los

grandes síndrome s geriátricos, tanto por su elevada pre-
valencia como por las repercusiones que genera en la
función y la calidad de vida de los adultos mayores (cua-
dro 13-1). Es definida, según la International Continence
Society (ICS), como la pérdida involuntaria de orina,
objetivamente demostrable, que origina un problema
social o de higiene.
Contenido
• Concepto
% Epidemiología
• Epidemiología

La IU constituye uno de los problemas de salud más • Criterios diagnósticos y clasificación

frecuentes en los adultos mayores, sin embargo la pre- • Causas
valencia actual de este trastorno no es fácil de estimar,
- Factores de riesgo, facilitantes y precipitantes
pues los estudios epiderniológicos disponibles presen-
tan una serie de limitaciones (concepto y características • Fisiopatología

de la IU, tamaño y heterogeneidad de las muestras, du- • Cuadro clínico y conducta ante un paciente con
ración del estudio, nivel asistencial estudiado). incontinencia urinaria
De forma general, se considera que la prevalencia
• Tratamiento
varía en dependencia del nivel asistencial considerado:
- Técnicas de modificación de la conducta
comunidad (30%), hospital (30 a 50%) y residencias
(SO a 70%). No obstante, el índice de consulta médica - Tratamiento farmacológico
en este grupo etáreo por IU es sorprendentemente bajo - Cirugía
(menor de 50%), y sólo uno de cada tres adultos mayo-
- Terapia de soporte
res solicita ayuda médica, influyendo en ello factores
individuales, socioculturales, y en ocasiones escasa sen- • Criterios de ingreso
sibilización y preparación del personal de salud. • Caso clínico (sólo para profesionales)

165
 ERRNVPHGLFRVRUJ
166 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

Cuadro 13-1. Repercusiones de la incontinencia urinaria

Úlceras por presión

Eritemas perianales
Médicas
Infecciones recurrentes de las vías urinarias
Caídas (especialmente con la incontinencia nocturna)

Depresión
Ansiedad
Afectivas
Pérdida de autoestima
Estrés en familiares y cuidadores

Aislamiento
Dependencia
Sociales
Mayor necesidad de apoyo y cuidado
Institucionalización

Aumento de los costos (manejo de las complicaciones, labor de enfermeras

Económicas
y cuidadores, sondas, pañales)

La Agency for Health Care Policy and Research
(AHCPR) de Estados Unidos considera que la IU es
una de las siete situaciones médicas que más impacto
tienen en la salud de los pacientes que la sufren, equipa-
rable a la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.
r0 Criterios diagnósticos
y clasificación
Básicamente se distinguen dos tipos de IV.
o Aguda, reversible o transitoria.
o Crónica, persistente o establecida.
La IU crónica a su vez, se clasifica en los cinco tipos
siguientes.
o Urgencia.
o Esfuerzo o estrés.
o Rebosamiento.
o Funcional.
o Mixta o compleja.
La IU aguda se caracteriza por aparición súbita, a menu-
do de forma secundaria a agresiones yatrogénicas, enfer-
medades agudas o consumo de fármacos, por lo general
desaparece con el tratamiento adecuado del trastorno
subyacente. En tanto, la IU crónica es aquella que
persiste durante un largo periodo de tiempo, indepen-
dientemente de la enfermedad aguda o de la agresión
yatrogénica.
La IU de urgencia es el tipo más común de IU cróni-
ca en los adultos mayores y se define como el escape de
orina acompañado por o inmediatamente después
de sentir urgencia.
Se denomina IU de esfuerzo al escape de orina ante
el esfuerzo, ejercicio, o secundario a tos, risa o estornu-
dos; predomina en el sexo femenino y está relacionada
fundamentalmente con debilidad del suelo pélvico.
La IU de rebosamiento representa el segundo tipo
más frecuente de IU en el sexo masculino, se produce al
sobrepasarse la cantidad de orina que puede ser conte-
nida dentro de la vejiga.
La IU funcional se observa en pacientes con una
función vesicouretral normal y parece deberse a la inca-
pacidad por parte del enfermo para reconocer la necesi-
dad de orina o de comunicar su inminencia.
La IU mixta o compleja puede ser definida como
aquella condición en que la pérdida involuntaria de
orina se produce por un doble mecanismo de hiperacti-
vidad del detrusor e incompetencia de los mecanismos
esfinterianos.
 Capítulo 13 Incontinencia urinaria 167

% Causas La medicación, la pluripatología y el deterioro

funcional constituyen los factores de riesgo más impor-
tantes en la génesis de la incontinencia urinaria entre la
Factores de riesgo, facilitantes
población adulta mayor.
y precipitantes Las causas de incontinencia urinaria se pueden di-
El inicio o exacerbación de la incontinencia en los vidir en agudas y persistentes. Las causas agudas se de-
adultos mayores a menudo obedece a factores ajenos a ben descartar antes de realizar cualquier intervención
las vías urinarias que son susceptibles de tratamiento, terapéutica y obedecen a:
de ahí la importancia de abordar estos factores de • Estado confusional agudo (ECA).
riesgo, que incluso pueden restaurar la continencia
• Infecciones.
aunque exista disfunción de las vías urinarias (cuadro
• Vaginitis o uretritis atróficas.
13-2).
• Fármacos (cuadro 13-3).
• Trastornos endocrinos (hiperglucemia, hípercalcíe-
Cuadro 13-2. Factores de riesgo asociados mía).
a la incontinencia • Movilidad restringida.
• Impactación fecal.
• Inmovilidad • Disfunción psicológica.
• Sexo femenino (número de partos, instrumenta-
ciones, menopausia) Las causas crónicas más frecuentes se resumen en
• Medicamentos
el cuadro 13-4.
Una causa de IU transitoria puede persistir en el
• Hospitalización
tiempo si no se trata, y por tanto, predisponer o incre-
• Impactación fecal
mentar la severidad de una causa establecida.
• Infecciones del tracto urinario
• Cirugía pélvica previa (intervenciones
ginecológicas, prostatectomía)
% Fisiopatología
• Deterioro cognitivo
• Depresión Para que la continencia urinaria se mantenga, es necesa-
• Barreras arquitectónicas para tener acceso rio que la presión intrauretral sea mayor que la presión
al cuarto de baño intravesical. Así, durante la fase de llenado vesical, la con-
tinencia está asegurada por los músculos liso y estriado

Cuadro 13-3. Fármacos que pueden causar incontinencia urinaria

Fármaco Mecanismo implicado

Diuréticos Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional

Anticolinérgicos Retención urinaria, impactación fecal, ECA

Antidepresivos Sedación, acción anticolinérgica

Antipsicóticos Sedación, parkinsonismo, inmovilidad, ECA

Hipnóticos Sedación, inmovilidad, ECA

Narcóticos Retención urinaria, impactación fecal, ECA

Antagonistas de calcio Retención urinaria

 ERRNVPHGLFRVRUJ
168 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

Cuadro 13-4. Tipos y causas de incontinencia urinaria crónica

Tipo de IU crónica Causas

Cistitis
Uretritis
Divertículo vesical
Litiasis vesical
Urgencia
Neoplasia vesical
Demencia
Parkinsonismo
Lesión espinal

Hipoestrogenismo
Debilidad de musculatura pélvica
Debilidad del esfínter uretral
Esfuerzo
Obesidad
Partos múltiples
Cirugía prostática

Crecimiento prostático
Rebosamiento
Vejiga hipocontráctil asociada a diabetes o lesión medular

Enfermedades musculoesqueléticas
Uso de restricciones físicas
Funcional Demencia en estadio severo
Depresión
Barreras en el acceso al cuarto de baño

de la uretra proximal que mantienen una presión más
elevada que la existente en la vejiga.
La continencia es el resultado de una perfecta fun-
ción y coordinación del tracto urinario inferior, así
como de la integridad del sistema nervioso que es res-
ponsable de su actividad. El control voluntario de la
micción supone mecanismos neurológicos de gran
Cuadro 13-5. Requisitos para el mantenimiento de la
continencia urinaria en el adulto mayor
complejidad aún no conocidos del todo. Además, espe-
cialmente en el paciente mayor debe considerarse otra
serie de requisitos (cuadro 13-S) para que se mantenga
la continencia urinaria.
El envejecimiento no es causa de IV, pero sí deter-
mina una serie de cambios anatómicos y funcionales
que pueden influir, en mayor o menor medida, conjun-
tamente con patologías asociadas en el control de la
continencia (cuadro 13-6).

• Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior

% Cuadro clínico y conducta ante
• Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior
• Suficiente movilidad y destreza para acceder al un paciente con incontinencia
baño
• Motivación para ser continente
urinaria
• Capacidad cognitiva para percibir el deseo
miccional El paciente con escape de orina no acude de manera ha-
• Ausencia de barreras ambientales que limiten el
bitual al médico por este problema, ni facilita infor-
acceso al cuarto de baño
mación de forma voluntaria, por lo que es de primordial
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 13 Incontinencia urinaria 169

Cuadro 13-6. Modificaciones asociadas con el envejecimiento y relacionadas con la IU

Nivel Modificaciones
Sistema nervioso Atrofia progresiva de la corteza cerebral
central Disminución del número de neuronas

Sistema nervioso Disminución del número de nervios autonómicos

autónomo

Cambios anatómicos:
Disminución de nervios autonómicos
Mayor trabeculación
Cambios funcionales:
Vejiga
Disminución de la capacidad vesical
Aumento del residuo posmiccional
Disminución de la habilidad para posponer la micción
Presencia de contracciones no inhibidas del detrusor

Cambios anatómicos:
Disminución del número de células uretrales y remplazo por tejido conectivo
fibroso
Uretra
Cambios funcionales:
Disminución de la acomodación
Disminución de la presión de cierre

Próstata Crecimiento de la glándula

Déficit estrogénico que determina disminución de la celularidad y atrofia del

Vagina
epitelio

Cuadro 13-7. Componentes de la evaluación diagnóstica

A todos los pacientes A pacientes seleccionados

Historia clínica Citología urinaria
Diario miccional Estudios imagenológicos
Parcial de orina y urocultivo Uretrocistoscopia
Hemoquímica Urodinamia multicanal
Determinación del residuo posmiccional por US
US abdominal, vesicoprostático, transvaginal,
transrectal

importancia preguntar directamente acerca de este pro-
blema de salud a todo adulto mayor, como parte de su
evaluación.
El diagnóstico de los diversos tipos de IV se logra
con base en un estudio ordenado y sistemático. Los mé-
todos diagnósticos deben ajustarse e individualizarse en
cada paciente.
Los componentes en la evaluación diagnóstica de
la IV son expuestos en el cuadro 13-7.
La historia clínica es válida para distinguir los diver-
sos tipos de IV y además permite, con el apoyo de los
datos obtenidos al interrogatorio y al examen físico, la
determinación de los estudios complementarios de una
manera razonada y con secuencia lógica.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 170 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

En la anamnesis se deben explorar los siguientes as-
pectos.
Características de la fuga de orina: frecuencia,
cantidad, severidad, duración y factores precipi-
tantes.
Patrón: diurno, nocturno o ambos.
Tipo: aguda o crónica (urgencia, funcional, esfuerzo,
rebosamiento, mixta).
Síntomas asociados: disuria, nocturia, polaquiuria,
tenesmo vesical.
Características del chorro y la micción.
Antecedentes patológicos personales: diabetes melli-
tus, insuficiencia cardiaca congestiva, cáncer, cirugía
previa, enfermedades neurológícas, radiaciones de
vías urinarias bajas.
Hábitos: ingesta de líquidos (en cantidad y tipo), fre-
cuencia miccional.
Historia ginecológica y sexual.
Alteraciones del hábito intestinal.
Medicación recibida.
Capacidad de deambulación.
Estado cognitivo.
Esfera psicoafectiva.
Factores sociales y ambientales.
Percepción de la incontinencia: interferencia con las
actividades de la vida diaria.
El valor predictivo de los síntomas asociados es
bajo, porque dependen de cómo son referidos por el
paciente; por este motivo se han intentado desarrollar
cuestionarios que basados en la clínica permitan una
orientación diagnóstica. Existen tres cuestionarios vali-
dados al castellano (cuadro l3-8).
Debe realizarse un examen físico minucioso con es-
pecial énfasis en:
• Movilidad y destreza.
• Examen del estado mental: cognición, esfera afectiva
y motivación.
• Examen neurológico: marcha, signos de focaliza-
ción, reflectividad, sensibilidad y signos de parkin-
sonismo.
• Examen abdominal: vejiga crónicamente distendida,
masas abdominales.
• Examen rectal: sensibilidad perianal, tono del esfín-
ter anal, impactación fecal, masas, tamaño, caracterís-
ticas y contornos de la próstata.
• Examen pélvico: sensibilidad perineal, características
de la piel, vaginitis atrófica, prolapso pélvico, realizar
prueba de esfuerzo.
• Examen general: edema en miembros inferiores, sig-
nos de ICC.
Se recomienda el registro o diario miccional (Anexo 1)
que debe realizar el propio paciente o sus cuidadores
durante 48 a 72 h anotando volumen y momento de
cada micción voluntaria, episodio de incontinencia, in-
gesta diaria de líquidos, horario de las micciones, cir-
cunstancias que rodearon el episodio de incontinencia
y, de utilizar absorbentes, mencionar tipo y número de
uso en 24 h. Representa uno de los elementos más im-
portantes de la valoración y aporta datos esenciales para
determinar capacidad funcional de la vejiga, causas de
IV, además de brindar ayuda al plan terapéutico.
Los estudios analíticos básicos incluyen hemoquírni-
ca (glucosa, creatinina, iones calcio) y en orina (sedi-
mento y cultivo).

Cuadro 13-8. Cuestionarios validados al español para la incontinencia urinaria y su utilidad

Cuestionario Utilidad

International consu/tation on incontinence Diagnóstico

questionnaire-short form

International consu/tation on incontinence Diagnóstico etiológico

questionnaire-short form IU-4

Kings Health (KHO) Valoración del impacto de la IU sobre la

Incontinence impact questionnaire (HO) calidad de vida
 ERRNVPHGLFRVRUJ
La determinación del residuo posmiccional puede rea-
lizarse por dos métodos, ya sea por cateterismo posmic-
cional o, de preferencia, por medición ecográfica del
volumen vesical que representa un método no invasivo
y no implica riesgo de infección. En la actualidad existe
consenso en relación con que el hallazgo de un residuo
vesical mayor de 100 ml debe motivar una evaluación
en el nivel superior de resolutividad.
El advenimiento del ultrasonido ha permitido esta-
blecer claramente que el examen sonográfico de la pel-
vis es una técnica útil para explorar los desórdenes
vesicouretrales en los pacientes con IU, y otras vías
como la transvaginal o transrectal proveen información
exacta y reproducible sobre la anatomía vesicouretral.
La citología urinaria debe realizarse si el paciente
presenta hematuria estéril, dolor perineal o suprapúbi-
co o alto riesgo de carcinoma vesical, o ambos.
En el momento actual existe un acuerdo general en
cuanto a la urodinamia como método diagnóstico con-
fiable para los diferentes tipos de IU, incluso la ICS in-
cluye en las definiciones de casi todas las variedades de
IU términos o características que pueden obtenerse
sólo a través de estudios urodinámicos multicanal. Es
conocido que el estudio urodinámico completo no se
realiza de forma habitual en el adulto mayor, pero la pa-
labra mnemotécnica ORINA puede ayudar, pues reco-
ge cinco de las indicaciones más corrientes:
O: operaciones para incontinencias urinarias infruc-
tuosas.
R: para infecciones recurrentes (tras urografía y cistos-
copia).
1: para incontinencias urinarias tras operación de prós-
tata.
N: por no respuesta al tratamiento médico.
A: por aumento del residuo posmiccional.
Por lo general, los pacientes con IU de urgencia
presentan síntomas dados por urgencia miccional,
polaquiuria, tenesmo y nocturia, desencadenados en
ocasiones por circunstancias como tocar o escuchar el
agua correr o simplemente experimentar frío. Las fugas
de orina son episódicas pero frecuentes, con un volu-
men moderado a importante y cursan con un volumen
residual posmiccional por lo común bajo.
Capítulo 13 Incontinencia urinaria 171
El síntoma clínico característico de la IU de esfuer-
zo es la fuga instantánea con maniobras de esfuerzo o
ejercicio, empeorando con frecuencia durante el dia. La
pérdida de orina es breve y escasa, y cursa con un volu-
men residual posmiccional escaso o nulo.
Clínicamente la IU de rebosamiento se caracteriza
por micciones frecuentes con pérdidas de volúmenes
pequeños de orina, que ocurren tanto durante el día
como en la noche. Cursa con volumen residual posmic-
cional elevado.
En la práctica clínica la IU mixta se expresa por la
queja de escape involuntario de orina asociado con urgen-
cia y también con esfuerzo, ejercicio, estornudo o tos.
% Tratamiento
En la actualidad existen múltiples alternativas terapéuti-
cas, ya sea medidas generales, técnicas de modificación
de la conducta, fármacos, cirugía o terapia de soporte,
que permiten afrontar de manera satisfactoria este pro-
blema de salud.
Las diversas alternativas no deben considerarse ex-
cluyentes entre sí, por el contrario, pueden y deben ser
usadas de forma complementaria para obtener así los
mejores resultados terapéuticos. Antes de seleccionar el
tratamiento más adecuado para cada paciente es impor-
tante: a) establecer el tipo de incontinencia; b) eva-
luar las condiciones médicas asociadas; e) tener en
cuenta las preferencias del paciente, y d) valorar la apli-
cabilidad del tratamiento ypor supuesto, el balance/ ries-
go/beneficio de cada tratamiento.
Las diversas estrategias de tratamiento permiten ya
sea solucionar la IU, evitar su agravamiento y mejorar la
calidad de vida de los adultos mayores con este proble-
made salud.
Las medidas generales son las siguientes:
• Modificar el hábitat y las barreras arquitectónicas fa-
cilitando el acceso al cuarto de baño.
• Eliminar el consumo de sustancias irritante s uretrales
y vesicales, como alcohol, café y té.
• Limitar la ingesta de líquidos a partir de la merienda
en caso de nocturia.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
172 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

• Monitorear cuidadosamente la medicación. pélvíco, el biofeedback o biorretroalimentación y la es-

• Utilizar sustitutos de los servicios (orinales, cuñas).
• Simplificar la vestimenta utilizada por el paciente
(cremalleras más sencillas, cierres de contacto).
• Mantener hábitos intestinales regulares.
Las principales acciones de tratamiento indicados
en la IU aguda se resumen en el cuadro 13-9.
Técnicas de modificación
de la conducta
El objetivo de estas técnicas es intentar restablecer un
patrón normal de vaciamiento vesical, promoviendo así
la continencia urinaria¡ son consideradas altamente efi-
caces, ya que logran disminuir la frecuencia y severidad
de la IU en 50% de los pacientes y en un porcentaje me-
nor (cerca de 30 a 40%) es posible incluso recuperar la
continencia urinaria.
Éstas comprenden el adiestramiento vesical (re en-
trenamiento vesical, entrenamiento del hábito miccio-
nal, micciones programadas) y la rehabilitación del
suelo pélvico. Esta última incluye ejercicios del suelo
timulación eléctrica.
El reentrenamiento vesical pretende restablecer el
patrón miccional normal del adulto mayor¡ persigue
el alargamiento progresivo del intervalo entre las mic-
ciones y la estimulación del paciente para que posponga
la micción por intervalos crecientes. La periodicidad
del vaciamiento vesical se establece de manera indivi-
dual, según el esquema miccional previo de cada pa-
ciente, para lo cual es muy útil el diario miccional.
Los ejercicios del suelo pélvico van dirigidos a re-
forzar la musculatura voluntaria periuretral y los
músculos del suelo de la pelvis. Existen diversas mo-
dalidades de esta técnica (interrupción del chorro de
la orina, realización mediante tacto vaginal, visualiza-
ción perineal en el espejo), siendo la más extendida la
interrupción del chorro de la orina, aunque puede
efectuarse también sin relación con la micción. El tono
de la musculatura estriada uretral y el control de la ori-
na mejoran hasta en 70% de los pacientes, el éxito de-
pende de la habilidad del propio paciente para efectuar
los ejercicios.

Cuadro 13-9. Causas y tratamiento de incontinencia urinaria aguda

Causas Tratamiento

ECA Dar tratamiento específico de la causa subyacente

Tratamiento local basado en estrógenos con dos aplicaciones diarias por dos
Vaginitis atrófica
meses

Administrar tratamiento antibiótico. Si al término del tratamiento la IU no se

Infecciones de las vías
resuelve, buscar otras causas y no repetir tratamiento a menos que se documente
urinarias
un germen resistente

De ser posible, retirar todos los fármacos que pudieran causar incontinencia. En
Fármacos
caso de antihipertensivo, cambie por otra clase

Endocrinológicas En caso de diabetes, dar tratamiento específico

Restricción de la Fisioterapia y modificaciones en el hogar que tiendan a facilitar el desplazamiento

movilidad del paciente o utilizar "orinales" o "cómodos"

Extracción manual del fecaloma

Modificar el patrón de ingesta líquida
Impactación fecal
Ingesta de fibra
Corregir constipación
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Los llamados conos vaginales pueden utilizarse para
que el ejercicio sea más cómodo y facilitar así su cumpli-
miento. La mujer los introduce en la vagina, evitando con
las contracciones del suelo pélvico que se caigan durante
periodos de 15 min Yse utilizan tres veces al día, aumen-
tando de forma gradual el peso de los mismos.
La estimulación eléctrica consiste en la adminis-
tración de corriente farádica o interferencial a través
de un electrodo transrectal (varón) o intravaginal (mu-
jer) j el estímulo eléctrico provoca la contracción de
los músculos del piso pélvico incluyendo las fibras es-
triadas dependientes del nervio pudendo, además in-
hibe la contracción del detrusor. Se ha utilizado tanto
para la IU de urgencia como la de esfuerzo y los resul-
tados obtenidos son considerados positivos y con muy
escasos efectos secundarios. Se comunican porcenta-
jes de mejoría de SO a 70% y de recuperación en cerca
de 20 a 40%.
Tratamiento farmacológico
La terapia farmacológica debe considerarse como coadyu-
vante de las técnicas de modificación de la conducta y de
ninguna manera pueden ser excluyentes, lográndose así
una mejoría más rápida y menores dosis de los medica-
mentos.
Los fármacos son variados y dentro de los disponi-
bles se encuentran los antagonistas de los receptores
muscarínicos (oxibutinina ytolterodina), los antidepre-
sivos (írnípramína, doxepina y duloxetina) y los antago-
nistas alfa adrenérgicos.
No existe evidencia de que los suplementos estro-
génicos por vía oral mejoren la IU de esfuerzo y su uso a
largo plazo incrementa el riesgo de cáncer de mama y de
enfermedad tromboembólica.
La tolterodina es un fármaco con mayor selectivi-
dad por los receptores anticolinérgicos de la vejiga que
por los de las glándulas salivales, lo que se traduce en
una menor tasa de efectos secundarios. Esto favorece un
menor número de abandonos del tratamiento, que
aun así, es importante (> 50%).
Las dosis deben individualizarse en cada pacien-
te, es conveniente comenzar con dosis menores e ir
Capítulo 13 Incontinencia urinaria 173
incrementándolas de manera progresiva. Los efectos
farmacológicos positivos deben aparecer entre las pri-
meras seis a ocho semanas de tratamiento.
Terapia jarmacológica en la IU de urgencia
• Oxibutinina 2.5 a S mg c/6 a S h.
• Tolterodina 1 a 2 mg c/ 12 h.
• Imipramina 25 a 100 mg c/24 h.
• Duloxetina 20 mg c/24 h.
Terapia jarmacológica en la incontinencia urinaria de es-
fuerzo
• Imipramina 25 a 100 mg c/24 h.
• Estrógenos tópicos.
Terapia jarmacológica en la IU de rebasamiento
En la hipertrofia prostática benigna son de elección los
antagonistas selectivos alfa 1 adrenérgicos como:
• Tamsulosina 0.4 mg c/24 h.
• Prazosina 1 mg c/S a 12 h.
• Terazosina S a 10 mg c/24 h, de preferencia de noche.
Doxazosina, inicialmente 1 mg/ día a la hora de
acostarse aumentando la dosis en función de la respues-
ta clínica hasta un máximo de S mg/ día.
Es importante considerar los efectos secundarios
de los agentes anticolinérgicos (los adultos mayores son
especialmente sensibles) como: sequedad bucal, consti-
pación, hipotensión postural, fatiga, somnolencia, con-
fusión, retención urinaria, glaucoma, taquicardia, visión
borrosa, disminución de la secreción gástrica y salival.
Están contraindicado s en pacientes con el diagnóstico
de glaucoma, hipertrofia prostática y trastornos cardio-
vasculares como arritmias, entre otros.
Cirugía
Existe una gran variedad de técnicas quirúrgicas depen-
diendo del tipo de IV. El principal tratamiento de la IU
de esfuerzo es la suspensión y el sostén adecuado del
segmento vesicouretral en su posición normal, existien-
do múltiples métodos para su restauración normal
(vagínales y suprapúbicos).
La suspensión del cuello vesical por vía vaginal
puede realizarse de varias maneras (Kelly, Pereyra,
 ERRNVPHGLFRVRUJ
174 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
Stamey y Raz), presentando la mayoría de las técnicas
un alto índice de éxito al inicio del tratamiento; sin
embargo, los estudios muestran resultados dudosos a
largo plazo.
En caso de daño esfinteriano importante asociado
a debilidad intrínseca es necesario no sólo la suspen-
sión, se requieren técnicas en cabestrillo. El método
más popular es el denominado McGuire.
En la actualidad se utilizan inyecciones periuretra-
les de grasa autóloga, teflón o colágeno con el objetivo
de conseguir un mayor grado de captación uretral y au-
mentar la resistencia uretral al flujo vesical.
El tratamiento quirúrgico ha evolucionado de
forma significativa con la aplicación de nuevas técni-
cas no invasivas, como la denominada TVT (tension-
free vaginal tape). Es una cinta sintética que se coloca
a través de una pequeña incisión vaginal hecha bajo
anestesia regional o local, sin necesidad de suturas, ni
tensión, de manera ambulatoria y con la que se han
obtenido excelentes resultados en más de 90% de los
casos.
En la IU de rebosamiento siempre que sea posible
debe realizarse la corrección quirúrgica de la causa de la
obstrucción (hiperplasia prostática, estenosis uretral,
litiasis, etcétera).
Terapia de soporte
Los pañales y los paños protectores son eficaces para
recoger y absorber la orina, cambiándose a intervalos
indicados por la frecuencia de la ID. Existen de varias
tallas y calidad pudiéndose utilizar en ambos sexos.
Estos elementos suponen un alivio para los pacientes
incontinentes, pero pueden retardar una debida eva-
luación médica y además causar la aceptación de la
incontinencia. Eventualmente pueden causar irrita-
ción o rotura de la piel con su uso prolongado.
Los colectores externos son útiles en algunos varo-
nes, pero suelen romper la piel reduciendo la motiva-
ción para mantenerse secos. Es imposible de colocar si
el pene es pequeño o retráctil.
del adulto mayor
El cateterismo intermitente, ya sea por el propio
paciente o sus cuidadores, es el tratamiento de elección
en la IU por rebosamiento que no se opera, siendo pre-
ferible al permanente.
En relación con el uso de sondaje es necesario con-
siderar.
• Se relaciona con un incremento en el riesgo de infec-
ción.
• Debe limitarse a pacientes que por su evolución clíni-
ca necesitan medida exacta de su diuresis, incontinen-
tes inmovilizados con úlceras por presión o sujetos
severamente enfermos en los cuales no es posible el
uso de otra modalidad terapéutica.
• Lavarse las manos antes y después de cualquier mani-
pulación de la sonda.
• Utilizar sistemas de drenaje cerrado, evitando la des-
conexión entre sonda, tubo y bolsa.
• Asegurar una hidratación correcta (al menos 1.5 L de
líquido al día).
• Evitar que se formen acodaduras.
• Las sondas de látex se deben cambiar cada 15 días y
las de silicona pueden durar hasta tres meses; los pla-
zos se deben adecuar a las condiciones del paciente y
de su orina.
• Con el fin de evitar el reflujo de la orina, vigilar que el
tubo y la bolsa colectora no sobrepasen el nivel de la
vejiga.
• No utilizar de forma rutinaria la antibioticoterapia
profiláctica.
• Los antibióticos se deben reservar para las infeccio-
nes sintomáticas.
% Criterios de ingreso
1. Necesidad de investigaciones específicas.
2. Posibilidad de tratamiento quirúrgico.
3. Falta de respuesta a un ensayo terapéutico adecua-
do.
4. Cuando las condiciones sociofamiliares hagan
difícil la evaluación y manejo en atención prima-
ria.
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Capítulo 13 Incontinencia urinaria 17 S

~ Caso clínico

Sólo para profesionales

Motivo de consulta: tristeza.
Historia de la enfermedad actual: paciente femenina de 62 años de edad, con antecedentes de padecer
de diabetes mellitus tipo 2 para la cual lleva tratamiento con glipizida, 2.5 mg justo antes de las comidas princi-
pales, e hipertensión arterial tratada con hidroclorotiazida, 25 mg al día.
La hija la convence de acudir a consulta, pues la paciente se encuentra triste y retraída, ya no quiere salir de
compras al mercado ni visitar a sus amigas. Esto llama la atención, pues siempre ha sido una persona afable,
alegre y activa. Incluso la hija la encontró llorando en el cuarto de baño y no quiere dar explicación acerca de los
motivos de su cambio.
Durante el interrogatorio se precisa que la paciente comenzó hace cerca de un año con escapes de orina
acompañados de una necesidad urgente de orinar, además refiere que duerme mal pues por la noche tiene que
ir más de tres veces al cuarto de baño. Ha notado que desde hace aproximadamente seis meses ante el simple
acto de toser o reír presenta escapes de pocas gotas de orina. Ella siente vergüenza ante esta situación, pues
nota que tiene "mal olor" y teme ser rechazada por las demás personas.

Anamnesis Estudios complementarios

Hábitos tóxicos: no refiere. Glucemia: 10.2 mmol/L.
Historia ginecológica: G4 P4 (dos distócicos con Creatinina: 106 mmol/L.
fórceps). Menopausia a los 50 años de Cituria: negativo.
edad. Ultrasonido abdominal con determinación del
Antecedentes patológicos familiares: obesa, dia- residuo posmiccional: vejiga de contor-
betes mellitus tipo 2 complicada desde nos regulares, no litiasis vesical, riñones
hace aproximadamente 10 años, e hiper- normales, residuo posmiccional de 30 mI.
tensión arterial esencial sistodiastólica
Escalas y/o instrumentos utilizados
hace cinco años.
Escala de depresión geriátrica de Yesavage:
Medicamentos: hidroclorotiazida 25 mg diarios, 6 puntos, muestra depresión leve.
glipizida 2.5 mg justo antes de las comi-
das principales.
Ingesta de café: 4 tazas al día.
Cirugía: no refiere.
Examen físico (datos positivos)
IMC: > 31.
Examen ginecológico: se evidencia atrofia del
epitelio vaginal, se descartan prolapsos
pélvicos, aunque al toser la paciente se
comprueba la pérdida de orina.
Tacto rectal: presencia de fecaloma.
Sin otros datos de interés en el resto del examen
físico.
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176 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

1. El cuadro clínico descrito sugiere como princi- b) _ Que me lo cuente un familiar.

pal diagnóstico. c) _ Diagnosticarlo en una anamnesis rutina-
ria.
a) _ Incontinencia urinaria de urgencia.
d) _ Preguntar al paciente si tiene o no esca-
b) _ Incontinencia urinaria de esfuerzo.
pes de orina.
e) _ Incontinencia urinaria mixta.
d) _ Incontinencia urinaria aguda.
6. En cuanto al diagnóstico de la IU (escoja V o
F).
2. Marque los factores de riesgo presentes en la
paciente. a) _ La historia clínica es válida para distinguir
los diversos tipos de IU.
a) _ Fármacos.
b) _ El diario miccional debe ser realizado por
b) _ Sexo femenino (número de partos, ins-
el propio paciente o por sus cuidadores
trumentaciones, menopausia).
durante 48 a 72 h.
c) _ Impactación fecal.
e) _ La determinación del residuo posmiccio-
d) _ Todas son verdaderas.
nal puede realizarse por dos métodos.
d) _ A todos los pacientes se les debe realizar
3. La incontinencia urinaria (escoja V o F).
citología urinaria.
a) _ El índice de consulta médica en los adul-
tos mayores, es sorprendentemente alto 7. Clínicamente los diferentes tipos de IU crónica
(mayor de 50%). se caracterizan por (escoja V o F).
b) _ Básicamente se distinguen dos tipos de
incontinencia urinaria: la aguda, reversi- a) _ Generalmente los pacientes con IU de
ble o transitoria y la crónica, persistente o urgencia presentan síntomas dados por
establecida. urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo
y nocturia, sin relación con algún factor
c) _ La IU crónica a su vez se clasifica en cua-
desencadenante.
tro tipos, de urgencia, de esfuerzo, de
rebosamiento y funcional. b) _ La IU de urgencia es el tipo más frecuen-
te de IU crónica entre los adultos mayo-
d) _ El envejecimiento es la principal causa de
res, tanto en mujeres como en varones.
incontinencia urinaria.
e) _ En la IU de esfuerzo la fuga de orina em-
peora por lo general durante la noche.
4. ¿Cuál de las siguientes patologías no puede
ser causa de IU aguda? d) _ La IU de rebosamiento cursa con un volu-
men residual posmiccional escaso o nulo.
a) _ Infecciones del tracto urinario.
b) _ Fármacos.
8. Las medidas generales deben ser utilizadas en
c) _ Síndrome confusional agudo (SeA). todos los pacientes con IU. ¿Cuáles no usaría
d) _ Esclerosis múltiple. usted en la paciente en cuestión?

a) _ Mantener hábitos intestinales regulares.

s. ¿Qué actitud adoptaría como profesional para
b) _ Eliminar el consumo de sustancias irritan-
diagnosticar pacientes con IU?
tes uretra les y vesicales, como alcohol,
a) _ Esperaría a que me lo dijese el paciente. café Yté.
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c) _ No limitar la ingesta de líquidos a partir
de la merienda en caso de nocturia.
d) _ Monitorear cuidadosamente la medica-
ción.
9. ¿Cuál de los siguientes medicamentos no ha de-
mostrado tener efecto sobre la IU de urgencia?
a) _ Imipramina.
b) _ Oxibutinina.
e) _ Tolterodina.
d) _ Estrógenos tópicos.
Pregunta 1. El diagnóstico correcto es el c. La pa-
ciente presenta una incontinencia urinaria mixta,
definida como aquella condición en que la pérdi-
da involuntaria de orina se produce por un doble
mecanismo de hiperactividad del detrusor e in-
competencia de los mecanismos esfinterianos. En
la práctica clínica la IU mixta se expresa por la
queja de escape involuntario de orina asociado
con urgencia y también con esfuerzo, ejercicio,
estornudo o tos.
Son incorrectos los diagnósticos a, b y d.
Para a. La paciente en cuestión presenta sinto-
matología compatible con este tipo de
IU (urgencia miccional y nocturna), pero
también refiere síntomas propios de la IU
de esfuerzo (escapes relacionados con la
tos y la risa).
Para b. La paciente presenta sintomatología com-
patible con este tipo de IU (escapes rela-
cionados con la tos y la risa),pero también
refiere síntomas propios de la IU de ur-
gencia (urgencia miccional y nocturia).
Para d. La IU aguda se caracteriza por su aparición
súbita, a menudo de forma secundaria
a agresiones yatrogénicas, enfermedades
agudas o consumo de fármacos; des-
aparece por lo general con el tratamiento
adecuado del trastorno subyacente. La
Capítulo 13 Incontinencia urinaria 177
10. ¿Qué consideraciones deben tenerse en rela-
ción con el uso de sondaje? (Escoja V o F).
a) _ Asegurar una hidratación correcta (al me-
nos 1.5 L de líquido al día).
b) _ Las sondas de látex se deben cambiar
cada 15 días y las de silicona pueden du-
rar hasta tres meses.
c) _ Con el fin de evitar el reflujo de la orina,
vigilar que el tubo y la bolsa colectora no
sobrepasen el nivel de la vejiga.
d) _ Utilizar de forma rutinaria la antibiotico-
terapia profiláctica.
paciente en cuestión lleva aproximada-
mente un año presentando escapes de
orina.
Pregunta 2. La respuesta correcta es la d. La pa-
ciente presenta todos los factores de riesgo
mencionados, entre otros por citar, dados por
partos múltiples, instrumentaciones en los partos
e hipoestrogenismo posmenopáusico, que origi-
nan cambios anatomofuncionales del suelo pélvi-
co. Recordar que la paciente ha tenido cuatro
partos, dos de ellos distócicos (fórceps). Además,
ciertos grupos de agentes farmacológicos se han
relacionado con la aparición de IU; en este caso
clínico tenemos a la hidroclorotiazida, fármaco
que pertenece al grupo de los diuréticos cuyo
mecanismo implicado en la génesis de la IU está
dado por poliuria, polaquiuria y urgencia miccio-
nal. Por último la impactación fecal también se
asocia con IU.
Pregunta 3. La respuesta verdadera es la b. La cla-
sificación de la IU se divide básicamente en dos
tipos de incontinencia urinaria: la aguda, rever-
sible o transitoria y la crónica, persistente o esta-
blecida. Esta distinción es importante desde el
punto de vista clínico y terapéutico.
Son falsas a, e y d.
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178 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
Para a. Constituye uno de los problemas de sa-
lud más frecuentes en los adultos mayo-
res. De forma general se considera que la
prevalencia varía en dependencia del ni-
vel asistencial estimado: comunidad (30%),
hospital (30 a 50%) y residencias (50 a
70%). No obstante, el índice de consulta
médica en los adultos mayores por este
problema de salud, es sorprendente-
mente bajo (menor de 50%)y sólo uno de
cada tres adultos mayores solicita ayuda
médica, influyendo en ello factores indivi-
duales, socioculturales, y en ocasiones
escasa sensibilización y preparación del
personal de salud.
Para c. La IU crónica a su vez se clasifica en los
cinco tipos siguientes:
• urgencia
• esfuerzo o estrés
• rebosamiento
• funcional
• mixta o compleja
Para d. El envejecimiento no es causa de IU, pero
sí determina una serie de cambios anató-
micos y funcionales que pueden influir,
en mayor o menor medida, en conjunto
con patologías asociadas en el control de
la continencia.
Pregunta 4. La respuesta correcta es d. La esclerosis
múltiple es causa de IU crónica, establecida o
persistente.
Para a. Las infecciones del tracto urinario son
una de las principales causas de IU aguda
o transitoria por irritación de las termina-
ciones nerviosas de las paredes vesicales
que produce un aumento de la frecuen-
cia contráctil del detrusor con el conse-
cuente tenesmo, polaquiuria y urgencia
miccional.
Para b. Los fármacos también son causa de IU
aguda o transitoria, ya que algunos ac-
túan sobre el sistema nervioso central
afectando el estado de alerta con pérdi-
da de la capacidad de contraer de for-
ma voluntaria el esfínter estriado de la
uretra (antipsicóticos, hipnóticos, nar-
cóticos). Otros medicamentos como los
del adulto mayor
diuréticos determinan poliuria, polaquiu-
ria, urgencia miccional.
Para c. El síndrome confusional agudo (ECA),
problema de salud frecuente en la pobla-
ción adulta mayor, origina IU aguda por
un mecanismo de supresión del control
voluntario de la micción.
Pregunta 5. La respuesta correcta es d. El paciente
con escape de orina no acude de manera habi-
tual al médico por este problema, ni facilita infor-
mación de manera voluntaria, por lo que es de
primordial importancia preguntar de forma direc-
ta a todo adulto mayor acerca de este problema
de salud, como parte de su evaluación.
Pregunta 6. Son verdaderas a, b y c.
Para a. La historia clínica es válida para distinguir
los diversos tipos de IU y además permi-
te, con apoyo de los datos obtenidos al
interrogatorio y al examen físico, la de-
terminación de los estudios complemen-
tarios de una manera razonada y con se-
cuencia lógica.
El valor predictivo de los síntomas
asociados es bajo porque depende de
cómo son referidos por el paciente; por
este motivo se ha intentado desarrollar
cuestionarios que con base en la clínica
permitan una orientación diagnóstica.
Existen tres cuestionarios validados al
castellano: a) International consultation
on incontinence questionnaire-short
form, b) International consultation on in-
continence questionnaire-short form IU-
4, c) Kings Health (KHQ), Incontinence
impact questionnaire (HQ).
Para b. Merece especial recomendación el regis-
tro o diario miccional que debe realizar el
propio paciente o sus cuidadores duran-
te 48 a 72 h. anotando volumen y momen-
to de cada micción voluntaria, episodio
de incontinencia, ingesta diaria de líqui-
dos, horario de las micciones, circunstan-
cias que rodearon el episodio de inconti-
nenciay, de utilizar absorbentes, mencionar
tipo y número de uso en 24 h; representa
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uno de los elementos más importantes
de la valoración y aporta datos esencia-
les para determinar capacidad funcional
de la vejiga, causas de IU, además de
brindar ayuda al plan terapéutico.
Para c. La determinación del residuo posmiccio-
nal puede realizarse por dos métodos, ya
sea cateterismo posmiccional o, de pre-
ferencia, por medición ecográfica del vo-
lumen vesical, que representa un método
no invasivo para determinar la presencia
de orina residual y no implica riesgo de
infección. En la actualidad existe consen-
so en relación con que el hallazgo de un
residuo vesical mayor de 100 mi debe
motivar una evaluación en el nivel supe-
rior de resolutividad.
Es falsa d, pues la citología urinaria debe realizar-
se si el paciente presenta hematuria esté-
ril, dolor perineal o suprapúbico o alto
riesgo de carcinoma vesical, o ambos.
Pregunta 7. Es verdadera b. La IU de urgencia consti-
tuye el tipo más común de IU crónica en la pobla-
ción adulta mayor.
Son falsas a, c y d.
Para a. Por lo general los pacientes con IU de ur-
gencia presentan síntomas dados por
urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo
y nocturia, desencadenados en ocasio-
nes por circunstancias como tocar o es-
cuchar el agua correr, o simplemente ex-
perimentar frío.
Para c. El síntoma clínico característico de la IU de
esfuerzo es la fuga instantánea con manio-
bras de esfuerzo o ejercicio, empeorando
generalmente la fuga durante el día.
Para d. La IU de rebosa miento se caracteriza por
micciones frecuentes con pérdidas de
volúmenes pequeños de orina que ocu-
rren tanto durante el día como por la no-
che. Cursa con volumen residual posmic-
cional elevado.
Pregunta 8. La respuesta correcta es c. Es recomen-
dable que la paciente disminuya la ingesta de lí-
quidos a partir de la merienda de la tarde en
Capítulo 13 Incontinencia urinaria 179
aquellos casos de nocturia e IU, evitándose así al-
gunos escapes nocturnos, pero sin disminuir a la
vez la cantidad total de líquido diario.
Para a. Se aconseja mantener hábitos intestina-
les regulares, pues la impactación fecal
constituye un factor de riesgo asociado a
los escapes de orina. Se recomienda rea-
lizar la extracción manual del fecaloma y
advertir a la paciente que ingiera alimen-
tos ricos en fibra para evitar la constipa-
ción.
Para b. La paciente ingiere cuatro tazas de café,
por tanto es aconsejable que reduzca o
elimine el consumo del mismo así como
de otras sustancias irritantes vesicales
(alcohol y té), ya que pueden provocar
episodios de urgencia miccional y preci-
pitarlos.
Para d. Es imprescindible monitorear con cuida-
do la medicación en los pacientes que
presentan escapes de orina, pues algunos
fármacos alteran el mecanismo normal de
la continencia urinaria. Debe intentarse
sustituirlos por otros grupos farmacológi-
cos sin descompensar, por supuesto, la
enfermedad de base para la cual están in-
dicados. La paciente padece de hiperten-
sión arterial esencial sistodiastólica para
la cual lleva tratamiento con hidrocloro-
tiazida, 25 mg al día, fármaco que perte-
nece al grupo de los diuréticos, cuyo me-
canismo implicado en la génesis de la IU
está dado por poliuria, polaquiuria y ur-
gencia miccional.
Pregunta 9. La respuesta correcta es d. Los estróge-
nos tópicos no están indicados en el tratamiento
de la IU de urgencia; se han empleado común-
mente para tratar la IU de esfuerzo. Los tejidos
urogenitales son hormonodependientes con ex-
presión variable de receptores estrogénicos a lo
largo de la vagina, uretra y vejiga. La atrofia uro-
genital es una manifestación tardía del retiro de
los estrógenos, que aparece por lo general alre-
dedor de 10 años después de la menopausia.
Para a. La imipramina es un antidepresivo tricícli-
co, cuyo mecanismo de acción en la IU
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 180 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
es complejo. Disminuye la contractibilidad
vesical, tiene efectos colaterales antimus-
carínicos, puede bloquear los mecanismos
de recaptación de la noradrenalina y sero-
tonina, y además posee un efecto central
que conduce a la sedación. El tratamiento
se debe iniciar con 10 mg/día y aumentar
en 10 días hasta 30 aSO mg/día.
Para b. La oxibutinina es un antagonista de los
receptores muscarínicos, ejerce un efec-
to anticolinérgico sobre el músculo liso
de un modo selectivo, utilizándose en el
tratamiento de la IU de urgencia. La dosis
inicial recomendada es de 5 mg una vez
al día, y la dosis máxima recomendada es
de 20 mg/día; está contraindicada en pa-
cientes que hayan mostrado hipersensi-
bilidad al fármaco, pacientes con reten-
ción urinaria, retención gástrica o glauco-
ma de ángulo estrecho no controlado y
en aquellos que presenten algún riesgo
de padecer estas enfermedades. Los efec-
tos adversos más frecuentes comunica-
dos en los pacientes son sequedad de
boca, náusea, palpitaciones, flatulencia,
mareos, entre otros.
Para c. La tolterodina también es un antagonista
de los receptores muscarínicos que ha
sido específica mente desarrollado para
el tratamiento de la IU de urgencia; es un
fármaco con mayor selectividad por los
receptores anticolinérgicos de la veji-
ga que por los de las glándulas saliva-
les, lo que se traduce en una menor tasa
de efectos secundarios (tales como boca
seca). Esto favorece un menor número de
abandonos del tratamiento, que aún así
es importante (> 50%). La dosis recomen-
dada inicial es 2 mg una vez al día; ésta
puede ser aumentada hasta un máximo
de 4 mg/día. Tiene las mismas contrain-
dicaciones que la oxibutinina.
Pregunta 10. Son verdaderas a, b y c.
Para a. Se debe lograr una ingesta de al menos
1.5 L de líquido al día para evitar obstruc-
ciones de la sonda, así como infecciones
del tracto urinario.
del adulto mayor
Para b. La duración del sondaje urinario es tam-
bién un factor importante que determina
la probabilidad de adquirir una infección
urinaria: a los 10 días, cerca de 50% de los
pacientes con sonda pueden presentar
bacteriuria y a los 28 días aparece prácti-
camente en 100% de los casos. El látex
ha sido el material de uso estándar, ya
que es blando y maleable; sin embargo,
puede presentar incrustación rápida y
toxicidad local con inducción de esteno-
sis uretral. La silicona es más adecuada
para el sondaje permanente al ser más
biocompatible (induce estenosis uretral
con menor frecuencia) y muy resistente a
la incrustación. Sin embargo, su excesiva
flexibilidad obliga a fabricar catéteres de
paredes gruesas y con orificios de drena-
je pequeños, mientras que su permeabi-
lidad permite el desinflado progresivo
del balón de retención (lo que conduce
a la pérdida de la sonda o al recambio
precoz).
Para c. Asegurar siempre un flujo de orina des-
cendente y continuo. Mantener la bolsa
colectora siempre por debajo del nivel
de la vejiga del paciente y eliminar aco-
daduras de la sonda y del tubo colector.
Si es imprescindible elevar la bolsa de
diuresis, se procederá a pinzar el tubo
de drenaje lo más cerca posible del mea-
to urinario (así se evita dañar el mecanis-
mo de hinchado del globo de retención).
Es falsa d. En cuanto al tratamiento de las bacte-
riurias asintomáticas en pacientes con
sonda, la mayoría de los autores coincide
en que no deben ser tratadas, ya que el
uso abusivo de antimicrobianos podría
determinar una selección de gérmenes
resistentes que darían lugar a infecciones
de difícil tratamiento y complicado con-
trol. Sólo en tres ocasiones estaría justifi-
cado el uso de antibióticos: a) pacientes
que van a ser sometidos a cirugía uroló-
gica (para evitar sepsis poscirugía); b) pa-
cientes con valvulopatías cardiacas (para
prevenir endocarditis), y c) pacientes con
sondajes de larga duración y con antece-
dentes de obstrucciones repetidas en los
 ERRNVPHGLFRVRUJ
que se detecte la existencia de gérme-
nes productores de ureasa (p. ej., Proteus
mirabilis).
Es evidente que cualquier infección
del tracto urinario que origine sínto-
mas debe ser tratada con el antibiótico
más apropiado según el urocultivo. Parece
Bibliografía
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personas adultas mayores, 4" ed. Organización Panamerica-
na de la Salud/Organización Mundial de la Salud, 2004.
Capítulo 13 Incontinencia urinaria 181
aconsejable que cuando se decide tra-
tar una infección urinaria se proceda
también al cambio de la sonda vesical,
pues los microorganismos que están
adheridos a sus paredes pueden burlar
la acción de los antibióticos y provocar
nuevas infecciones.
Marget-Mary G. Urinary Incontinence: Selected Current Con-
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Verdejo Bravo C. Abordaje de la incontinencia urinaria en aten-
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

Inflamación y nutrición:
su relación con la
composición corporal
en el anciano frágil

Luis Miguel Gutiérrez Robledo

% Introducción

La fragilidad es un síndrome clínico común en el adulto

mayor, que lo pone en riesgo de desenlaces desfavora-
bles, como pérdida de la autonomía funcional, mayor
estancia hospitalaria, institucionalización, morbili-
dad y mortalidad. Es sobre todo un predictor de dis-
capacidad.
El fenotipo del anciano frágil comprende: la pre-
sencia de debilidad generalizada, pobre tolerancia al
esfuerzo, pérdida de peso o desnutrición manifiestas,
inactividad o hipoactividad física y una marcha inesta-
ble. Este fenotipo se expresa con mayor probabilidad
luego de eventos desfavorables como, por ejemplo,
en presencia de cualquier condición que provoque
anorexia, en patologías que restringen la movilidad, en si-
tuación de aislamiento social, luego de caídas y en
Contenido presencia de delirium o en el curso de enfermedades de-
• Introducción bilitantes; situaciones todas que actúan como detonan-
te de la pérdida de vitalidad, cuando no de una cascada
• Inflammaging
de deterioro. Fried define a la fragilidad como un "sín-
• Sarcopenia drome biológico" donde existe la disminución de la ho-
• Cambios musculares relacionados con la edad meostasis (homeoestenosis) y de la resistencia frente
• Etiología y patogenia
al estrés, lo que aumenta la vulnerabilidad y los riesgos
de consecuencias devastadoras. La definición opera-
• Consecuencias funcionales y metabólicas de la
tiva requiere tres o más de los siguientes criterios: pér-
sarcopenia dida de peso involuntario de al menos S kg en el año
• Conclusiones precedente, autorreporte de fatiga, debilidad evaluada

182
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 14 Inflamación y nutrición: su relación con la composición corporal en el anciano frágil
por la fuerza de prensión, lenta velocidad de la marcha y
actividad física disminuida.
La fragilidad obedece a un continuo deterioro de
la reserva homeostática relacionado con el avance de la
edad y que resulta, en el plano biológico, en la deficiencia
de varios sistemas. Parece existir un umbral funcional en
los sistemas endocrino, cardiovascular, musculoesquelé-
tico, inmunitario y nervioso, que al ser rebasado deter-
mina la vulnerabilidad. En la fragilidad ocurre además
una compleja interacción entre factores biológicos, psi-
cológicos, cognitivos y sociales. Aunque en sus etapas
tempranas el proceso es silencioso, termina por mani-
festarse cuando el deterioro de la reserva fisiológica al-
canza el umbral como resultado de la agregación del
déficit funcional en diferentes aparatos y sistemas. La
manifestación se hace bajo la forma de una extrema vul-
nerabilidad y el síndrome puede ser reconocido a través
de la identificación de una gama de marcadores clínicos,
funcionales, compartimentales y bioquímicos. Es así
que:
• Al envejecer, la composición corporal se modifica
con una tendencia a la pérdida de músculo estriado
(sarcopenía) y aumento relativo y redistribución cen-
trípeta del tejido adiposo con infiltración grasa de la
musculatura. Tales cambios son centrales en la géne-
sis de la fragilidad y se han relacionado con el deterio-
ro funcional al avanzar la edad.
• La sarcopenia, o pérdida de masa y fuerza muscular
acompañante, contribuyen a aumentar el riesgo de
deterioro funcional.
• La baja ponderal observada en estas circunstancias
responde tanto a una baja ingesta como a una varie-
dad de influencias humorales que condicionan una
anorexia persistente.
• La liberación de citocinas ha demostrado ser también
un factor contribuyente significativo. Además de
profundizar la anorexia, estas interleucinas, y en par-
ticular la IL-6, también coadyuvan a la lipólísís, al
catabolismo muscular y al balance nitrogenado ne-
gativo, y actúan induciendo un estado de resistencia
a la acción periférica de la insulina y disminuyen los
niveles de hormona de crecimiento y del factor de
crecimiento semejante a la insulina-I,
183
• La apoptosis se ha identificado recientemente como
un mecanismo patogénico más en el desarrollo de la
sarcopenia, lo que sugiere que una señal inflamatoria
puede estar desencadenando la pérdida de células
musculares estriadas en los ancianos, aun en ausencia
de un estado inflamatorio manifiesto.
• En fechas recientes se ha invocado la participación de
agentes infecciosos, en particular el citomegalovirus.
Los anticuerpos IgG están asociados con más fre-
cuencia a los casos frágiles. Nunca se ha medido anti-
genemia ni algún indicador de replicación viral.
Otros autores, como Seeman, han demostrado cómo
el estatus socio económico contribuye también, a través
de una mayor carga alostática (el desgaste secundario a
la interacción con un ambiente adverso¡ es así como la
homeostasis refleja el equilibrio con el medio interno¡
la alostasis se refiere a la interacción con el ambiente y la
carga alostática es la resultante de la interacción entre
ambos) a la fragílízacíón y a la ocurrencia de desenlaces
adversos de morbilidad y mortalidad.
% InJlammaging
El término injlammaging fue acuñado por Claudio
Franceschí para explicar el fenómeno, hoy ampliamen-
te reconocido, de la ocurrencia de una inflamación per-
sistente y de bajo grado al envejecer, y el hecho de que
la misma acompaña también a una variedad de afeccio-
nes crónicas y degenerativas ligadas al mismo proceso.
Así como la inflamación típica se acompaña de cin-
co características (rubor, tumor, dolor, calor y pérdida
de función), esta nueva condición se caracteriza por
ser de bajo grado, controlada, asintomática, crónica y
sistémica.
El ámbito inflamatorio que le caracteriza constitu-
ye una respuesta de elevada complejidad a una variedad
de estímulos inflamatorios sutiles, a la vez internos y
procedentes del entorno y mediados en particular por
un incremento en los niveles circulantes de citocinas.
Esta condición se acompaña también de un incre-
mento en radicales libres de oxígeno que conducen tan-
to a daño oxidativo como a una amplificación de la
 ERRNVPHGLFRVRUJ
184 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
liberación de citocinas, lo cual conduce a la perpetua-
ción del círculo vicioso de un estado crónico inflamato-
rio. En tal contexto los fenómenos de daño y reparación
tisular coexisten durante décadas en un desbalance
que eventualmente conduce a un daño acumulativo que
cursa asintomático. Tal cúmulo de daño se torna un de-
terminante mayor, tanto del proceso de envejecimiento,
como del desarrollo de una variedad de afecciones cró-
nicas y degenerativas relacionadas.
Más aún, Claudio Franceschi, Tom Kirkwood, Ca-
logero Caruso y otros autores, postulan que tanto el
proceso de envejecimiento como las enfermedades rela-
cionadas con el mismo pudieran ser consecuencias tar-
días de la programación evolutiva de una respuesta
proinflamatoria principalmente dirigida a resistir el em-
bate de las infecciones y a la cicatrización de las heridas
en edades tempranas de la existencia. Esto entra en el
contexto de la teoría del antagonismo pleiotrópico en
relación con el envejecimiento, que postula un efecto
deletéreo tardío de genes que proporcionan ventajas
evolutivas a los jóvenes individuos de una especie deter-
minada.
La programación evolutiva del sistema inmune in-
nato puede actuar por vía de la selección de estos rasgos
genéticos.
La inflammaging es disparada entonces por la pri-
mera línea de defensa biológica que opera a través de
la detección de una amplia gama de noxas inductoras
de la activación de la respuesta inflamatoria. Los fagoci-
tos mononucleares juegan un papel principal que no re-
quiere de una expansión clonal. Más aún, muchos otros
tipos celulares contribuyen a la inmunidad innata al
expresar receptores de reconocimiento de patrones
(toll-like receptors); estas proteínas reconocen ligandos
provenientes de tejidos dañados e inducen respuesta del
huésped a través de señales transmembrana que ínvolu-
cran NF-kB y la vía de la proteína cinasa dependiente de
mitógenos. Ello induce también la activación de una am-
plia gama de genes que codifican para proteínas tales
como las citocinas con funciones regulatorias sobre la
función celular y la inflamación tisular.
El conocimiento vigente en este ámbito permite
sustentar la hipótesis de que mientras este fenómeno
del adulto mayor
inflamatorio crónico y subclínico permanece silente por
muchos años, en individuos con variaciones alélicas
conducentes a una amplificación de la respuesta inmu-
ne, el fenómeno puede contribuir a la aparición de una
variedad de afecciones ligadas al envejecer, entre otras,
claramente la fragilidad y la sarcopenia que obedece en
buena medida al proceso catabólico resultante; y tal vez
a enfermedades tales como las cardiovasculares, la en-
fermedad de Alzheímer, la osteoporosís, la resistencia a
la insulina y la diabetes.
% Sarcopenia
Uno de los efectos más deletéreos de envejecer es la
pérdida involuntaria de la masa, la fuerza y la función
muscular. Del griego sarco = "carne" = músculo y penia
= deficiencia, sarcopenia es el término utilizado para
definir esta pérdida gradual que se da en relación con el
envejecimiento. El proceso inicia tan temprano como a
los 2S años de edad, pero se acelera a partir de los 6S
(Morley¡ 2001; Roubennoff, 2000,2003).
La sarcopenia es distinta de la atrofia muscular de-
bida a condiciones patológicas focales, como un evento
vascular cerebral o neuropatías períférícas, en los que
ocurre una atrofia muscular asimétrica.
Baumgartner y colaboradores la definen como los
valores de masa muscular apendicular, que por cual-
quier método se encuentren dos o más desviaciones
estándar por debajo del valor normal en jóvenes.
Debe distinguirse del desgaste o caquexia que se
define como la pérdida de peso no intencional, que in-
cluye a la masa grasa y a la masa libre de grasa o masa
magra.
El músculo sarcopénico se reduce sobre todo a ex-
pensas de las fibras tipo II (Larson 1997). Desde el pun-
to de vista clínico, la circunferencia de la pantorrilla
correlaciona con la masa muscular esquelética apendicu-
lar (r = 0.63) y cuando su medición se encuentra por
debajo de 31 cm sugiere su presencia, con una sensibili-
dad de 44.3% y una especificidad de 91.4%. Esta variable
es además un buen predictor de discapacidad y fun-
ción física muscular de los ancianos (Rolland y, 2003).
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 14 Inflamación y nutrición: su relación con la composición corporal en el anciano frágil
La pérdida de la masa y de la fuerza muscular en los
ancianos puede ser en parte el resultado de una reduc-
ción progresiva en la actividad física y en un estilo de
vida sedentario. Desde el punto de vista epidemiológico
tanto el estudio de Baurngartner, como el de Melton
(2000) yel de Castillo (2003), han mostrado que la ma-
yor prevalencia de la sarcopenia se da en las mujeres an-
cianas más que en los varones ancianos y que otros
elementos como la incapacidad física, el tabaquismo y la
comorbilidad juegan un papel importante en su génesis.
Al disminuir la masa muscular, también existe un
aumento relativo en la masa grasa y, como consecuencia
a estos cambios, en la composición corporal ocurre un
aumento en la incidencia de resistencia a la insulina
(Hollosky ]0,2000).
% Cambios musculares
relacionados con la edad
La reducción de la masa magra (libre de grasa) ocurre
principalmente por la pérdida de masa muscular esque-
lética apendicular (MMEA). El tejido muscular consti-
tuye 70 a 80% de la masa celular corporal y 40 a 45%
del tejido corporal total, donde hasta 20% de la ac-
tividad diaria en reposo se utiliza en la síntesis y
mantenimiento de este tejido. La calidad muscular
apropiada depende de la adecuada producción y utili-
zación de ATP, proceso alterado debido al mal funcio-
namiento mitocondrial asociado a la edad.
Existen distintos tipos de fibras musculares: de
contracción lenta (tipo I) y de contracción rápida (tipo
II, que a su vez pueden ser de dos tipos¡ IIa contracción
rápida con capacidad mixta glucolítica/oxidativa, y Ilb
con propiedades glucolíticas puras). En el anciano hay
atrofia selectiva de las fibras musculares tipo IIa.
% Etiología y patogenia
La etiología de la sarcopenia aún no está claramente di-
lucidada. Se han propuesto varios mecanismos a nivel
celular (Vanderboort, 2002), hormonal (Roubenoff
185
1998), inmunológico y nutricional, cambios bioquími-
cos, metabólicos (Barazzoni R, 2000) Y de inactividad
física (Ferrando A, 1996). Tal vez no existe una causa
única¡ a continuación se describen algunas de ellas.
• Alteraciones en la estructura muscular. En primer lugar
se deben considerar los cambios ya referidos en la es-
tructura muscular normal.
• Sedeniarismo. La disminución de la actividad física se
asocia de forma directa con el deterioro en la masa
muscular.
• Trastornos nuiricionales. La ingestión de proteínas por
debajo de las recomendaciones de 0.8 g/kg/ día a
1.25 g/kg/día (Evans W, 1997) o la inadecuada in-
gestión de energía aumentan el riesgo de un balance
negativo de nitrógeno y energía.
• Trastornos hormonales. Tres sistemas hormonales in-
volucrados con el metabolismo muscular muestran
una disminución de su actividad al envejecer: 1) in-
sulina, hormona del crecimiento (HC) y factor de
crecimiento tipo insulina-l (FCI-l)¡ 2) hormonas
sexuales (estrógenos y testosterona), y 3) dehidro-
epiandrosterona (DHEA). Las deficiencias en su
conjunto parecen resultar en la alteración de la com-
posición corporal con mayor acúmulo de grasa, en
particular a nivel central, combinado con disminu-
ción de la masa muscular. La insulina actúa principal-
mente al inhibir la proteólisis, mientras que la HC
estimula la síntesis proteica. La HC y la testosterona
tienen un papel importante durante el crecimiento
pero continúan siendo requeridas para el manteni-
miento de las proteínas corporales durante toda la
vida. El eje HC/FCI-1 se encuentra alterado en el an-
ciano al menos por cinco mecanismos diferentes: 1)
disminución de la hormona liberadora de HC¡ 2) au-
mento de somatostatina¡ 3) aumento en la sensibili-
dad a la retroalimentación de FCI-1¡ 4) disminución
en la masa sornatotrófica, y 5) modulación de la se-
creción de HC por la leptina (citocina secretada por
los adípocítos), todos resultando en una merma de su
actividad anabólica.
• Daño oxidativo. Los procesos metabólicos y agentes
ambientales resultan en estrés oxidativo. Los radi-
cales libres crean un estado que produce cambios
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 186 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
oxidativos en el ácido desoxirribonucleico (ADN)
nuclear y mitocondrial,lípidos y proteínas (caracteri-
zadas por mutaciones e inestabilidades genómicas
permanentes como oxidación proteica, peroxidación
lipídica, deleciones múltiples en el ADN mito con-
drial) (Leng E, 2004) e inducen apoptosis de las cé-
lulas musculares.
• Respuesta inflamatoria. La respuesta al estrés juega un
papel al elevar las concentraciones de citocinas pro-
inflamatorias.
• Trastornos neurológicos. Las unidades motoras que
inervan el músculo disminuyen con la edad y hay una
irregularidad aumentada de la unidad motora neuro-
nal condicionando una menor resistencia a la fatiga.
% Consecuencias funcionales
y metabólicas de la sarcopenia
La sarcopenia es un fenómeno constante en el proceso
de envejecimiento que da lugar a dependencia funcio-
nal (Volpi E, 2004; Muhlberg W, 2004). Las consecuen-
cias funcionales más comunes son las siguientes:
• Pérdida de la movilidad.
• Alteraciones para la velocidad de la marcha.
• Proclividad a caídas.
Estas alteraciones aumentan la tasa de caídas y la
prevalencia de fracturas y son causa de hospitalización
e inmovilización, lo que a la vez induce a mayor sarco-
penia. Una vez que el declinar fisiológico de la síntesis
de proteínas dependiente de la edad inicia, comienza
La fragilidad es un fenómeno común, comprobable y
con graves consecuencias funcionales. El reconocimien-
to de la fragilidad como un síndrome clínico y la defini-
ción del fenotipo del anciano frágil abren una ventana
de oportunidad para la detección pertinente y para la
instauración de medidas conducentes a la prevención
del adulto mayor
un círculo vicioso patente sobre todo en el anciano
frágil:
1. Sarcopenia ~ daño neuromuscular ~ caídas ~ frac-
turas ~ inmovilización ~ sarcopenia.
lI. Sarcopenia ~ inmovilización ~ alteraciones nutri-
cionales: reducción progresiva en el consumo de
alimentos ~ desnutrición ~ daño en la síntesis pro-
teica ~ desgaste muscular ~ sarcopenia.
IlI. Sarcopenia ~ disminución de las reservas proteicas
corporales ~ disminución de las capacidades para
abastecer la demanda en la síntesis de proteínas
asociadas con enfermedades o lesiones ~ sarco-
penia.
Al avanzar en edad, el adulto mayor puede seguir
una de dos posibles vías: la primera, positiva, en la que
se mantiene activo físicamente y continúa ejercitándose
para disminuir de manera más lenta y gradual la masa
muscular; en la segunda, negativa, mientras el sujeto se
debilita, sea por enfermedad o por sarcopenia, la propor-
ción de esfuerzo máximo (es decir, el porcentaje de con-
tracción máxima voluntaria) requerido para realizar las
actividades básicas de la vida diaria aumenta, haciendo
cada vez más difícil dichas actividades; con el paso del
tiempo estas tareas se abandonan.
La capacidad aeróbica máxima se ve reducida cerca
de 1% por año, iniciando desde la cuarta década de vida
aproximadamente; la pérdida es mayor en personas seden-
tarias. Además, la sarcopenia altera las propiedades de ter-
morregulación corporal debido a que genera diferencias
en el contenido de agua y, en consecuencia, de calor espe-
cífico de los tejidos graso y muscular (Kenney W, 1995).
del deterioro funcional, la dependencia y otros desenla-
ces negativos que incluso pueden conducir a la muerte.
Este síndrome clínico surge de los cambios en la
composición corporal que si bien obedecen a una
multiplicidad de determinantes, tal vez resultan, en
particular, de la activación inmune persistente que se
 Capítulo 14 Inflamación y nutrición: su relación con la composición corporal en el anciano frágil
Genética
Sedentarismo
Estatura \ I / .>
Estrógenos Masa muscular
Desuso
/
Sexo femenino Enfermedad
I Figura 14-1. Hipótesis de influencias multifactoriales sobre la masa muscular en el sujeto anciano.
observa al envejecer, y de forma característica en los
sujetos más frágiles. La contraparte física del síndrome
reposa sobre los cambios en la composición corporal,
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187
Peso
Alteraciones neurológicas
Factores oxidatlvos
Edad
crónica
Tabaquismo
y en particular la sarcopenia, en cuya causalidad pare-
ce determinante el fenómeno inflamatorio crónico y
persistente observado al envejecer (figura 14-1).
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188 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

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 ERRNVPHGLFRVRUJ

Uso apropiado
de medicamentos
en el anciano

Sara Gloria Aguilar Navarro

% Objetivos

General: la prescripción apropiada de medicamentos en

el anciano es un reto en la atención geriátrica, por lo que
conocer los elementos conceptuales, los cambios far-
macocinéticos y farmacodinámicos, al igual que los ins-
trumentos que puedan ayudar a vigilar la prescripción
adecuada en el tratamiento farmacológico de los adul- Contenido
tos mayores, es el principal objetivo del capítulo.
Específicos: al finalizar, se espera que los participan- • Objetivos
tes sean capaces de: • Introducción
l. Conocer la problemática que presentan los fármacos • Farmacocinética y farmacodinámica
en la atención a la salud del adulto mayor. - Farmacocinética
2. Entender los principios básicos de farmacocinética y
- Farmacodinámica
farmacodinámica y sus consecuencias para el trata-
miento farmacológico. - Reacciones adversas de los fármacos
3. Conocer y aplicar en la consulta diaria instrumentos - Interacciones medicamentosas
que ayuden a vigilar la adecuada prescripción farma-
- Factores de riesgo de interacción medica-
cológica en los ancianos.
mentosa
4. Distinguir las condiciones específicas que se dan en
el adulto mayor, que se relacionan con el cumpli- • Prescripción inadecuada
miento de la prescripción. • Guía para la prescripción racional
- Determinantes del apego terapéutico

- Características de la prescripción de
% Introducción
medicamentos en los ancianos

Estudios han demostrado que más de 90% de los an- • Caso clínico
cianos toman cuando menos un medicamento por • Cuestionario para profesionales

189
_ 190 Unidad 3 Evaluacióndiagnósticay rehabilitacióndel adulto mayor
semana; más de 40% usan cinco diferentes, y 12% más
de 10 por semana. El promedio de consumo es de 3.2 a
3.7 por persona. Es más frecuente su uso en las mujeres
y se incrementa en cuanto avanza la edad.' También es
común que los fármaco s indicados se tomen en com-
binación con otros no indicados y con productos na-
turales que puedan tener importantes interferencias o
interacción con los mismos.
Por tanto, es de suma importancia que el médico
general indague acerca de los fármacos y otros remedios
que el adulto mayor esté consumiendo como aspecto
fundamental antes de hacer un diagnóstico o presentar
un nuevo tratamiento.
Distintos cambios relacionados con la edad afectan
al metabolismo de los medicamentos, pero rara vez cau-
san problemas si se siguen las recomendaciones de este
módulo.
De lo anterior se pueden deducir dos grandes prin-
cipios:
1. Por lo común, las dosis de los fármacos en los ancia-
nos pueden ser excesivas y se debe considerar su
ajuste para reducir los efectos secundarios sin perder
la eficacia.
2. Muchos fármacos pueden estar indicados en los an-
cianos por múltiples enfermedades; el prescripto
debe evaluar con mayor frecuencia la necesidad de
Cuadro 15-1. Dimensionesy nivelesde inseguridad alimentaria
Cambios fisiológicos
Disminución de la salivación
Trastornos de la motilidad esofágica
Disminución de la acidez gástrica
Disminución del flujo sanguíneo esplácnico
Retraso en el vaciamiento gástrico y tránsito intestinal
fármaco s, estar alerta de los riesgos de interaccio-
nes medicamentosas y, cuando sea posible, debe
utilizar medicamentos que tengan varios efectos.'
% Farmacocinética
y farmacodinámica
Farmacocinética
Dentro de los principios básicos de la farmacocinética
de los fármaco s existen cuatro componentes tradiciona-
les: absorción, distribución, metabolismo y excreción.
En la absorción se deben considerar los cambios en la
función gastrointestinal por envejecimiento (cuadro
15-1).
Una menor cantidad de ácido gástrico y menor va-
ciamiento del estómago pueden afectar la absorción de
los comprimidos, pero no tienen un impacto clínico im-
portante.
La distribución de los fármacos depende de la com-
posición corporal y en el anciano se ha reconocido una
disminución total de la masa corporal, mayor cantidad
de grasa y disminución de la masa magra. Existe un des-
censo del agua corporal total y para aquellos fármacos
hidrosolubles esta característica recobra importancia,
Consecuencias
Dificultades para deglutir comprimidos
Variaciones en la absorción, por lo general sin
significado clínico
No hay información sistemática acerca de cambios con
la edad en la administración percutánea transbronquial
o rectal
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 15 Uso apropiado de medicamentos en el anciano
como es el caso de la digoxina. La disminución del ta-
maño hepático y del tamaño renal con niveles bajos de
albúmina también influye en la farmacocinética de los
fármacos.'
En lo que se refiere al metabolismo, éste se ve altera-
do por disminución del flujo hepático, la baja oxidación
microsomal y la probable reducción enzimática¡ la
fase 1 (oxidación, reducción, desmetilación e hidróli-
sís) disminuye con la edad, pero la fase 2 (acetilación,
glucuronidación y sulfación) no sufre cambio alguno.'
Todos estos factores pueden aumentar la vida media de
los fármacos. Estos cambios son mayores en varones
que en mujeres y están condicionados por otros facto-
res como el tabaquismo.
El flujo de sangre al riñón y su función decaen en los
adultos mayores, de modo que hay menor aclaramiento
renal y mayor posibilidad de que se acumulen fármacos
como la digoxina y la gentamicina (que se excretan en for-
ma activa por el riñón). Por tanto, en casos de pacientes
que tienen daño en la función renal se recomienda evitar,
en lo posible, aquellos medicamentos cuya principal vía
de eliminación sea el riñón. Si el medicamento es esencial
se debe calcular la función renal del paciente utilizando la
fórmula de Crockroft (cuadro 15-2).
Farmacodinámica
En la farmacodinámica se pueden observar altera-
ciones en los mecanismos homeostáticos y en los re-
ceptores de los órganos blanco. En los primeros hay que
considerar cambios en el control postural, la respuesta
circulatoria, la termorregulación, la función muscular
visceral y en la función cognitiva superior¡ hay cambios
en receptores específicos B y B2 adrenérgicos, como
también colinérgicos.
Cuadro 15-2. Fórmula de Crockroft
Aclaración de creatinina (ml/min) (140 - Edad [años])
En mujeres, el valor calculado es multiplicado por 0.85
191
La importancia de su conocimiento radica en la posi-
bilidad de efectos secundarios, de reacciones cruzadas en-
tre dos medicamentos y su relación con el efecto buscado.
Muchos fármacos en el anciano pueden tener un
efecto exagerado o paradójico debido a la alteración en
el número y función de los receptores, además de cam-
bios en la capacidad de respuesta de los órganos blanco
y en los mecanismos homeostáticos, como son: res-
puesta al ortostatismo disminuida, alteración en la ter-
morregulación, funcionalidad musculovisceral alterada
y sedación (cuadro 15-3).
Reacciones adversas de los fármacos
El riesgo de sufrir reacciones secundarias con la ingesta
de fármacos se incrementa en función del número y
cantidad de medicamentos que se toman¡ esto hace que
las personas de edad avanzada estén en mayor riesgo de-
bido a la múltiple patología que presentan y a su trata-
miento respectivo.
Se ha estudiado el riesgo de reacciones adversas en
relación con el número de medicamentos y se conoce
que hasta 40% de los ancianos las presentan¡ pueden
deberse a diferentes mecanismos como son la interac-
ción droga-enfermedad y la interacción droga-droga.
Hasta 50% de las muertes por reacciones adversas a me-
dicamentos se presenta en ancianos.
La susceptibilidad de las reacciones adversas va de
la mano con los cambios en la farmacocinética de los
medicamentos en la vejez, y a este aspecto se une la in-
terrelación de los medicamentos usados¡ por ejemplo,
el uso de anticolinérgicos afecta a los varones con hi-
perplasia prostática, al ocasionarles retención urinaria,
favorecer la aparición de arritmias cardiacas y aumento
de la presión intraocular.'
X Peso corporal (kg)
72 X creatinina sérica (mg/100 mi)
 ERRNVPHGLFRVRUJ
192 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

Cuadro 15-3. Algunos cambios en la farmacocinética y farmacodinámica asociados con el envejecimiento

Proceso Efecto por la edad Efecto por patología Implicación para la

asociada prescripción

Absorción Por lo general no se ve Aclorhidria, medicación Interacciones droga-

afectada concomitante, droga y droga-alimentos
alimentación enteral pueden afectar la
absorción

Distribución Aumento del cociente Insuficiencia cardíaca, Los medicamentos

grasa/agua. Disminución ascitis, y otras afecciones solubles en grasa tienen
en los niveles séricos de que aumentan el agua un mayor volumen de
proteínas, en particular corporal total distribución y por ende
albúmina un tiempo de acción
más prolongado.
Fármacos con afinidad
a proteínas tienen un
mayor efecto

Metabolismo Disminución en la masa Tabaquismo, genotipo, Mayor afección de

hepática y flujo medicación drogas con metabolismo
sanguíneo hepático que concomitante, consumo de fase I se ven
pueden reducir el de alcohol y cafeína afectados (diazepam,
metabolismo de los pueden tener más fenitoína, verapamilo,
fármacos efecto que la edad antidepresivos)

Eliminación Disminución en la tasa Afección renal por La creatinina sérica no es

de filtración glomerular padecimientos agudos y un buen indicador de la
crónicos. La disminución función renal, conviene
en la masa muscular estimarla con el uso de
redunda en una menor la fórmula de Crockroft
producción de creatinina

Farmacodinámica Menos predecible y Las interacciones Efecto prolongado de

respuesta con frecuencia droga-droga y droga- la morfina, sedación
alterada a dosis usuales enfermedad pueden más intensa con
y aun bajas alterar la respuesta benzodiacepinas,
sensibilidad alterada de
los receptores beta

Interacciones medicamentosas donde la interacción se encuentra fármaco-fármaco

Debido al metabolismo de los fármacos asociado a la
polipatología se puede encontrar una gran variedad
de posibles interacciones medicamentosas, por lo
que es importante que el médico conozca el mecanis-
mo de acción de cada una de las drogas y su posible
interacción. Existen algunas ampliamente reconocidas
(como la quínidína-digoxína): los antidepresivos tricí-
clicos como la amitriptilina e imípramína, o los antipsicó-
ticos como la tioridazinaj algunos antihistamínicos
como la difenhidramina pueden causar boca seca,
estreñimiento, delirium, etc. En el cuadro 15-4 se lis-
tan varios ejemplos de una interacción droga-enfer-
medad.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 15 Uso apropiado de medicamentos en el anciano 193

Cuadro 15-4. Interacción medicamento-enfermedad

Enfermedad Medicamento Efecto adverso

Hiperplasia prostática benigna Anticolinérgicos, bloqueadores Retención urinaria

cálcicos, antihistamínicos

Anomalías de la conducción Verapamilo, betabloqueadores Bloqueo auriculoventricular

cardiaca completo

Enfermedad pulmonar obstructiva Betabloqueadores, analgésicos Broncoespasmo, depresión

crónica narcóticos respiratoria

Insuficiencia renal crónica Antiinflamatorios no esteroideos, Insuficiencia renal aguda

contraste radiológico,
aminoglucósidos

Insuficiencia cardiaca Verapamilo, betabloqueadores Agravación de la insuficiencia

cardiaca

Diabetes mellitus Diuréticos, corticoesteroides Hiperglucemia

Glaucoma de ángulo agudo Anticolinérgicos Aumento en la presión intraocular

Hipertensión Antiinflamatorios no esteroideos Aumento en la presión arterial

Hipopotasiemia Digoxina Arritmias cardiacas

Hiponatriemia Hipoglucemiantes orales, Disminución del sodio sérico

diuréticos inhibidores de recaptura
de serotonina, carbamazepina,
antipsicóticos

Úlceras pépticas Antiinflamatorios no esteroideos Sangrado digestivo

Hipotensión postural Diuréticos, inhibidores de MAO, Síncope, caídas, fracturas

vasodilatadores,
antiparkinsonianos

Factores de riesgo de interacción • Cambios farmacodinárnicos y farmacocinéticos del

envejecimiento y por enfermedades asociadas.
medicamentosa
• Número creciente de fármaco s (prescritos y no pres-
critos). % Prescripción inadecuada
• Consumo de medicación de "alto riesgo" como son:
anticoagulantes, digoxina, antiarrítmicos, címetidina, El uso de fármacos para el manejo de condiciones médi-
teofilina y difenilhidantoína. cas específicas es necesario. Del total de la población
• Visita a múltiples médicos. anciana, 80% sufre alguna enfermedad crónica. A pesar de
• Comprar en múltiples farmacias. no estar estandarizada, de manera habitual, se considera
 ERRNVPHGLFRVRUJ
194 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

como polifarmacia al consumo de cinco o más medica-
mentos, lo cual favorece la presencia de interacciones me-
dicamentosas. Se calcula que los ancianos toman tres
veces más medicamentos que los adultos jóvenes; las
reacciones adversas son siete veces más comunes en
personas de 70 a 79 años y tienden a ser más severas.
Definir un "fármaco inapropiado" resulta difícil.
Una forma de hacerlo es: aquel con un mayor potencial
de provocar más daño que beneficio. En 1991 Beers y
colaboradores describieron una relación de fármacos
potencialmente inapropiados dirigida en un inicio a
ancianos de asilos. En 1997 esta lista fue modificada y
ayudó a identificar 48 de estos medicamentos en los
mayores de 65 años, que son ineficaces o de alto riesgo
ante alternativas más seguras, y otros 66 medicamen-
tos a evitar en mayores de 65 años con padecimientos
específicos. En 2001, expertos representados por Chun-
liu Zhan, categorizó la lista de Beers (cuadro 15-5) en
tres grupos:
• Medicamentos que deberían ser siempre evitados.
• Medicamentos raras veces apropiados.
• Medicamentos con algunas indicaciones para el uso
en pacientes ancianos, pero con frecuencia mal uti-
lizados.

Cuadro 15-5. Lista de Beers (1997) de fármacos potencialmente inapropiados en pacientes ancianos
(con la clasificación de Zhan)

Antiarrítmicos Hipoglucemiantes

Disopiramida SI Clorpropamida AA

Antihipertensivos o agonistas alfa/bloqueadores beta Relajantes musculares

Metildopa SI Carisoprodol RA

Reserpina SI Clorzoxazona RA

Vasodilatadores coronarios o fármacos para Ciclobenzapirina RA

desórdenes vasculares cerebrales/periféricos

Ciclandelato NC Metaxalona RA

Ergotamínicos NC Metocarbamol RA

Relajantes/estimulantes del tracto urinario Antivertiginosos/vómito

Oxibutinina SI Trimetobenzamida AA

Sedantes/hipnóticos Analgésicos

Barbitúricos (butabarbital, pentobarbital, secobarbital) Propoxifenona RA

AA

Flurazepam AA Propoxifeno

Ansiolíticos Pentazocina AA

Clorodiacepóxido RA AINEYantiartríticos

Diazepam RA Indometacina SI

Meprobamato AA Fenilbutazona NC

(continúa)
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 15 Uso apropiado de medicamentos en el anciano 195

Cuadro 15-5. Lista de Beers (1997) de fármacos potencialmente inapropiados en pacientes ancianos
(con la clasificación de Zhan) (Continuación)

Antiarrítmicos Hipoglucemiantes

Antidepresivo Antihistamínicos

Amitriptilina SI Clorfeniramina SI

Doxepina SI Ciproheptadina SI

Fármacos para trastornos acidopépticos Dexclorfeniramina NC

Alcaloides-belladona AA Difenhidramina SI

Propantelina AA Hidroxicina SI

Antidiarreicos Prometazina SI

Diciclornina AA Tripelenamina NC

Antiespasmódicos/anticolinérgicos

Hioscimina AA

Anticoagulantes

Dipiridamol SI

Ticlopidina SI
AA, siempre evitados; Ne, no clasificados; RA, raras veces apropiados; SI, algunas indicaciones.

% Guía para la prescripción racional cognitivo, enfermedad crónica y gravedad de la en-

En los ancianos se recomienda iniciar con la dosis más
baja y aumentar de manera lenta y progresiva¡ conocer
adecuadamente la enfermedad que se está tratando, ade-
más del mecanismo de acción de los fármacos¡ consi-
derar la necesidad de cada fármaco, el estilo de vida del
paciente, la calidad de vida, las enfermedades preexis-
tentes, el riesgo-beneficio del tratamiento y el impacto
financiero de la terapéutica, además de permanecer
atento a las posibilidades de efectos adversos e interac-
ciones medicamentos as.
Determinantes del apego
terapéutico
Inamovibles o difícilmente modificables: aislamiento
social, estado de ánimo, falta de destreza, deterioro
fermedad,
Modificables: malas reacciones familiares, polifar-
macia, régimen complejo, contenedores inapropiados,
confusión de pastillas y costo.
Características de la prescripción
de medicamentos en los ancianos
Información inicial de todos los medicamentos que
consume¡ tomar en cuenta alergias, consumo de alco-
hol, tabaco¡ preguntar respecto al uso de benzodiaze-
pinas y medicamentos naturistas (no dar el fármaco si
es cuestionable)¡ iniciar con dosis bajas y aumentar
lentamente¡ monitorear¡ suspender el fármaco cuando
sea posible¡ al utilizar nuevas drogas, hacerlo con cui-
dado ya que los estudios con ancianos y drogas aún
son pocos.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 196 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

La Sra. Carmen es una paciente de 76 años de edad que vive sola, es viuda y sus hijos casi no la visitan. Ella
acude con frecuencia al hospital por problemas en su columna, presenta dolor crónico. Debido a esta afección
le recetan paracetamol, 500 mg e/8 h, tramadol, 15 gotas c/8 h y gabapentina, 300 mg e/12 h; se le indican
tramadol hasta 10 gotas, que en las últimas semanas toma de tres a cuatro veces al día. Como el dolor no se le
quita su vecina le dijo que tomara diclofenaco y le funciona muy bien, lo está tomando también tres veces al
día.
Acude a consulta porque hace cinco días que no puede evacuar, además tiene dolor en la boca del estó-
mago. Comenta que tomó un té que le resultó muy bueno para el dolor, pero no para evacuar.

1. ¿Cuál es el medicamento potencialmente in- c) _ Un decremento de la función renal y dis-

apropiado en este caso? minución de la masa grasa, por lo que
las sustancias liposolubles tienen mayor
a) _ Diclofenaco.
tiempo de acción.
b) _ Trarnadol.
d) _ Ninguna de las anteriores.
e) _ Paracetamol.
e) _ Todas las anteriores.
d) _ Gabapentina.
e) _ Todos. 4. ¿Cuáles son los factores de riesgo que conside-
ra de importancia en esta enferma para sufrir
2. ¿Cuál es la primera acción para tratar el estre- de polifarmacia y riesgo de uso inapropiado de
ñimiento en esta paciente? medicamentos?

a) _ Realizar una enema evacuante. a) _ Pobre red social, vivir sola, dolor crónico,
b) _ Suspender la dosis de tramadol de ma- auto medicación.
nera progresiva e iniciar medidas higieni- b) _ Tomar más de tres fármacos para una
codietéticas. sola enfermedad y ser viuda.
c) _ Agregar un laxante potente como los for- c) _ Ser mujer, automedicarse y el sangrado
madores de bolo. de tubo digestivo (STDA).
d) _ Enviar al especialista en estreñimiento. d) _ Acudir con frecuencia al servicio de ur-
e) _ Ninguna de las anteriores. gencias, vivir sola, tomar paracetamol to-
dos los días.
3. ¿Cuál de las siguientes alteraciones farmacoci- e) _ Ninguna de las anteriores.
néticas que sufren los ancianos es correcta?

a) _ Aumento del pH gástrico, del flujo esplé-

nico y la absorción a nivel intestinal.
b) _ La fase 11 del metabolismo hepático no
sufre cambios con el envejecimiento.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 15
Pregunta 1. ¿Cuál es el medicamento potencial-
mente inapropiado en este caso?
a) _ Diclofenaco
Pregunta 2. ¿Cuál es la primera acción para tratar
el estreñimiento en esta paciente?
b) _ Suspender la dosis de tramadol de ma-
nera progresiva e iniciar medidas higieni-
codietéticas.
Pregunta 3. ¿Cuál de las siguientes alteraciones
farmacocinéticas que sufren los ancianos es co-
rrecta?
b) _ La fase 11 del metabolismo hepático no
sufre cambios con el envejecimiento.
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Uso apropiado de medicamentos en el anciano 197
Pregunta 4. ¿Cuáles son los factores de riesgo que
considera de importancia en esta enferma para
sufrir de polifarmacia y riesgo de uso inapro-
piado de medicamentos?
a) _ Pobre red social, vivir sola, dolor crónico,
automedicación.
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 Síndrome de fragilidad
en el adulto mayor

José Alberto Avila Funes

% Introducción

El envejecimiento es un proceso evolutivo e irreversible

caracterizado por la pérdida, en distintos grados, de
las capacidades físicas y cognoscitivas. Es por ello que la
búsqueda de estrategias que favorezcan la independen-
cia funcional del adulto mayor hasta el final de su vida
ha sido la meta más ambiciosa de la geriatría.
La fragilidad es un concepto relativamente nuevo
en geriatría, pero que al principio hizo referencia a los
individuos con envejecimiento extremo, a los institu-
cionalizados, a aquellos con múltiples enfermedades
crónicas o dependientes para la realización de sus activi-
dades diarias. Sin embargo, ahora se entiende como un
síndrome primordialmente biológico, producto de una
reserva homeostática disminuida y, en consecuencia,
una respuesta deficiente ante situaciones de estrés lo
cual aumenta la vulnerabilidad en adultos mayores para
la progresión de la enfermedad, la discapacidad y muer-
te prematura. Desde esta perspectiva, la fragilidad se
Contenido caracteriza por la deficiencia de los diversos sistemas,
principalmente el endocrino, el cardiovascular, el muscu-
• Introducción
loesquelético, el inmunológico y el sistema nervioso.'
• Sarcopenía y otros determinantes biológicos Su importancia radica en que las personas frágiles utili-
de la fragilidad zan con mayor frecuencia los servicios de salud, las ins-
• Definición de fragilidad tituciones de cuidados prolongados, además de que
aumenta el riesgo de caídas, inmovilidad y fracturas.P
• Marcadores biológicos de la fragilidad
La prevalencia de fragilidad es muy variable y de-
• Tratamiento y prevención pende de los criterios utilizados para su identifica-
• Conclusión ción. Ésta puede ser de alrededor del 7% en adultos

198
 ERRNVPHGLFRVRUJ
mayores de la comunidad hasta más de 50% en perso-
nas institucionalizadas. Sin embargo, a pesar de ser un
concepto difícil que se vuelva operacional, es claro el
impacto negativo de la fragilidad sobre los adultos ma-
yores, sus familias y cuidadores. En Latinoamérica las
consecuencias de la fragilidad son aún desconocidas,
pero estudios preliminares apuntan a una elevada pre-
valencia en nuestro medio, la cual pueda relacionarse
al uso de los mismos criterios diagnósticos que la po-
blación caucásica.
~ Sarcopenia y otros determinantes
biológicos de la fragilidad
La discapacidad podría considerarse como la principal
complicación de la fragilidad debido a la gran carga so-
cial y económica que conlleva, la cual también es un fe-
nómeno complejo y cuya aparición está determinada
por múltiples factores como el deterioro cognitivo, de-
presión, comorbilidad, un índice de masa corporal
anormal, la limitación funcional de los miembros infe-
riores, aislamiento social, actividades físicas limitadas,
la mala percepción de salud, el tabaquismo y la disminu-
ción de la agudeza visual." Sin embargo, la interrelación
entre estos múltiples factores y su impacto en el desem-
peño físico de los adultos mayores no es bien conocida,
por lo que el modelo explicativo de la fragilidad pudiera
servir de base para comprenderla.
La fisiopatología de la fragilidad representa la inter-
acción de varias causas, como el deterioro cognoscitivo,
las alteraciones del estado de ánimo y manifestacio-
nes clínicas inespecíficas que pueden encontrarse en
muchas enfermedades crónicas no mortales. De esta
forma, la etiología de la fragilidad podría ser multífac-
torial, en la que además habría gran relación con ciertos
hábitos de vida (ejercicio, educación, ingreso económico,
dificultades en la infancia, actividades sociales e intelec-
tuales). Morley y colaboradores sugirieron cuatro
mecanismos principales como los responsables del
origen de la fragilidad: la sarcopenia (y anomalías meta-
bólicas asociadas), la ateroesclerosis, el deterioro cogni-
tivo y la desnutrición.'
Capítulo 16 Síndrome de fragilidad en el adulto mayor 199
Sarcopenia se refiere a la pérdida involuntaria de
músculo esquelético asociado a envejecimiento y cuyo
origen también es multífactorial.V Su prevalencia es de
13 a 24% en los mayores de 65 a 70 años, y superior a
50% en los mayores de 80 años. La sarcopenia parece
ser un fenómeno universal y a pesar de que varios meca-
nismos han sido propuestos en su aparición, lo más pro-
bable es que se deba a una combinación de factores
gen éticos y ambientales que promueven una pérdida de
las neuronas motoras alfa, cambios hormonales, infla-
mación y estrés oxidativo."!' La masa muscular perdida
se sustituye con tejido adiposo y fibroso, lo que provoca
disminución de la fuerza y de la tolerancia al ejercicio,
así como debilidad, fatiga, discapacidad y muerte.P:":"
Si bien la sarcopenia comparte algunas caracterís-
ticas de otros problemas como algunas infecciones cró-
nicas o el cáncer, la pérdida acelerada de proteínas
musculares que ocurre no se explica por completo por
la disminución del aporte calórico o de algún nutriente
específico, sino más bien parece ser el reflejo de una su-
presión de estímulos anabólicos y el aumento de proce-
sos catabólicos. 11,12 En la sarcopenia las fibras musculares
de contracción rápida y de alta capacidad glucolítica se
pierden de forma selectiva (fibras II b), además de que
ocurren múltiples cambios ultra estructurales presentes
en el músculo (deterioro de la síntesis de proteínas mi-
tocondriales, disminución de hormonas miotrópicas,
etc.)." Al reducir la cantidad de músculo también dis-
minuye su calidad;" además, las consecuencias de la
sarcopenia van más allá de la pérdida de la fuerza, y és-
tas incluyen una disminución del metabolismo basal,
alteraciones de la termorregulación y un aumento a la
resistencia a la ínsulina."
En el adulto mayor frágil la pérdida de masa
muscular también impacta de forma negativa su estado
nutricional, y a su vez favorece el deterioro de la res-
puesta inmunológica, lo cual se suma a los cambios
inespecíficos del sistema inmunitario asociados al enve-
jecimiento, principalmente de la inmunidad humoral.
Al respecto, en el anciano ocurre una respuesta inflama-
toria de duración más larga que expone a los tejidos a las
citocinas por más tiempo. Nuevos procesos infecciosos
o situaciones de estrés promoverán así una liberación
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 200 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
extra de citocinas con sus respectivas consecuencias de
la masa muscular.
Hasta hoy la identificación de las personas frágiles
se basa en pruebas de la función neuromuscular. Sin
embargo, si se llegaran a determinar los mecanismos
bioquírnicos y moleculares implicados, entonces su
diagnóstico podría efectuarse de manera temprana, mu-
cho antes de que sus complicaciones afecten a los adul-
tos mayores."
La disminución de los estímulos anabólicos hor-
monales participa en la patogénesis de la sarcopenia.
Debido a que los andrógenos y la hormona del creci-
miento están asociados a la masa muscular y la fuerza,
entonces es razonable considerar que su reducción
desempeña un papel importante en el desarrollo de la
fragilidad del adulto mayor,' La disminución de la tes-
tosterona ha sido el principal factor asociado con la pér-
dida de la masa y de fuerza muscular en varones y
mujeres." Este deterioro está aunado a la pérdida de la
fuerza en los miembros inferiores y a díscapacídad." La
hormona del crecimiento (GH) y los niveles del factor
de crecimiento similar a la insulina de tipo 1 (IGF-l)
disminuyen por igual con el avance de la edad. 23 La de-
ficiencia de la GH y el IGF-l promueven la sarcopenia y
sus niveles reducidos son predictores de mortalidad
tempranay,18,19
La GH favorece el apetito y ha invertido el catabo-
lismo en los ancianos desnutridos," pero a pesar de que
esta hormona aumenta la masa muscular, su uso no se
ha asociado con una mejoría en la fuerza" y su adminis-
tración exógena aumenta la mortalidad" y el daño oxi-
dativo." La elevación de leptina que sucede con la
deficiencia de andrógenos favorece la anorexia e incre-
menta la tasa metabólica, lo cual disminuye el aporte de
alimentos, promueve los mecanismos catabólicos y pue-
de llevar a la desnutrición, sarcopenia y fragílídad.f-"
Por otro lado, la alteración en la perfusión de los
tejidos, por ejemplo de los miembros inferiores, con-
duce a la disminución de la irrigación de nervios y
músculos, lo que agrava la sarcopenia y disminuye la
disponibilidad del oxígeno en los músculos, dando así
un papel relevante a la ateroesclerosis como un com-
ponente importante en el surgimiento de la fragilidad.
del adulto mayor
A nivel central, una sutil enfermedad vascular cerebral
puede conducir al deterioro cognitivo y, a nivel cardia-
co, la cardiopatía isquémica favorece la disminución
del gasto cardiaco y la disminución del consumo máxi-
mo de oxígeno.P Todas estas agresiones contribuyen
al círculo vicioso que representa la fragilidad y sus
secuelas.
Poco se sabe del papel del sistema nervioso en la
fragilidad. La pérdida de motoneuronas y de la masa
muscular o la declinación de la funcionalidad pueden
resultar de alguna enfermedad del sistema nervioso
central. Se ha propuesto que el cerebro puede estar en
el centro de un círculo vicioso que incluye la aparición
de un daño y la declinación de la función física." Es pro-
bable que la fragilidad esté asociada a un enlentecimien-
to psícomotor, a mayor lentitud para efectuar tareas
físico-cognitivas y a la incapacidad de bloquear dístrac-
tores ambientales, pero esto deberá corroborarse en in-
vestigaciones futuras."
% Definición de fragilidad
El conocer los diferentes sistemas afectados en la fragili-
dad explica por qué se trata de un concepto complejo y
difícil de definir. La fragilidad es una entidad que au-
menta el riesgo de discapacidad y dependencia en los
adultos mayores y que representa una compleja interac-
ción de diferentes factores tanto biológicos como psico-
lógicos, cognitivos y sociales (figura 16-1). Es así que
una característica distintiva de las personas frágiles es
que parecen incapaces de resistir agresiones, como los
cambios del ambiente, heridas o enfermedades agudas.
Dichas agresiones pueden desencadenar una caída en
espiral del estado general del individuo y llevarlo hacia
un círculo vicioso del cual el adulto mayor no logra res-
tablecerse ni regresar a su estado de salud anterior. Por
tanto, la fragilidad puede considerarse como una etapa
que se desprende de un estado de robustez y que va ha-
cia la fragilidad en diversos grados de intensidad."
En 2004, la Sociedad Americana de Geriatría adop-
tó como definición operacional de la fragilidad" la pro-
puesta por el grupo de trabajo de Fried y colaboradores.'
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 16 Síndrome de fragilidad en el adulto mayor 201

Para ellos, la fragilidad es un "síndrome biológico" que
resulta de la disminución de la homeostasis y de la resis-
tencia frente al estrés, y que además incrementa la
vulnerabilidad, la discapacidad y favorece la muerte
prematura. Para este grupo, la fragilidad existe si tres o
más de los siguientes criterios están presentes:
• Pérdida de peso involuntaria de al menos S kg duran-
te el año precedente.
• Autorreporte de agotamiento.
• Disminución de la fuerza muscular (evaluada con di-
namómetro) .
• Actividad física reducida.
• Velocidad lenta para la marcha (metros por segun-
do).
Otras definiciones sólo incluyen medidas indivi-
duales del desempeño físico, y otras más complejas con
elementos sociales y psicológicos. Sin embargo, la
adopción y comparación entre las definiciones de fragi-
lidad no ha sido fácil porque no es claro cómo hacerlo,"
Debido a la interacción y adaptación continua de
los individuos frente a un medio permanentemente
hostil es probable que la fragilidad no sea un fenómeno
compuesto sólo por elementos físicos. Otros factores
han sido discutidos y propuestos para enriquecer el
concepto.P'" Determinar si otros componentes clínicos
pudieran mejorar el valor predictivo de la definición de
fragilidad, así como identificar a potenciales factores
etíológicos, es uno de los muchos retos de investigación
en este campo. Se deberá reconocer, por ejemplo, la real
influencia de las condiciones sociales adversas o psico-
lógicas con el propósito de definir si son causas, com-
ponentes o consecuencias de la fragilidad."

Edad Edad Edad

Prevenir/retrasar la fragilidad Retardar la aparición Retardar/prevenir los efectos

Promoción de la salud y prevenCiO/'n I desfavorables; cuidados

,---- Fragilidad ~~ "",

Características: ~
Determinantes Enfermedad Resultados
asociados al curso
de la vida (carga
alostática):

• Biológicos
(incluidos los
< Disminución de
las reservas
fisiológicas
• Pérdida de
peso/mal nutrición
• Debilidad
• Resistencia
• Actividad física
• Disminución de la velocidad
•
•
•
•
adversos:

Discapacidad
Hospitalización
Institucionalización
Muerte
de la marcha
gen éticos)
• Deterioro cognitivo
• Psicológicos
• Síntomas depresivos
• Sociales
• Ambientales
Factores moduladores de tipo
biológico, psicológico, social

I Figura 16-1. Modelo provisionalde la fragilidadde la iniciativacanadiense acerce de la fragilidad y el envejecimiento.'

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_ 202 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
No obstante, el elemento central de este síndrome
está relacionado con la función motriz," pero es impor-
tante destacar que no todos los adultos mayores con
discapacidades son frágiles y que no todos los ancianos
frágiles presentan discapacidades.'
Los siguientes casos clínicos podrán ilustrar mejor
ese continuo al que se refiere la fragilidad, así como su
individualidad como una entidad índependíente."
Caso 1: mujer de 76 años de edad con anteceden-
tes de hipertensión, insuficiencia cardiaca y osteoartro-
sis de la rodilla, quien se hospitaliza para una cirugía
ortopédica electiva de remplazo de la rodilla. La pacien-
te realiza actividad física cotidiana en la que se incluye
caminata de 3 km diarios hasta antes de que empeorara
el dolor de su rodilla hace dos meses. Su cirugía se reali-
za sin complicaciones y regresa a su domicilio tres días
después de la operación con un esquema analgésico con
narcóticos y terapia física a domicilio.
Caso 2: mujer de 76 años de edad con anteceden-
tes de hipertensión, insuficiencia cardiaca y osteoartro-
sis de la rodilla, quien se hospitaliza para una cirugía
ortopédica electiva de remplazo de la rodilla. La pa-
ciente realiza actividades como voluntaria de manera
regular, pero se ha sentido cada vez menos capaz para
hacerlo debido al dolor en su rodilla y a que se siente
muy cansada. En el posoperatorio inmediato desarrolla
delirium cuando se le administran narcóticos a dosis ba-
jas para el manejo del dolor, y además se cae al tratar de
salir de su cama. Después presenta incontinencia y se
niega a participar en su programa de rehabilitación. Para
el quinto día del posoperatorio la transfieren a una uni-
dad de cuidados subagudos para rehabílítarla, sitio don-
de el delirium se resuelve poco a poco. Se requieren dos
semanas de hospitalización completa, y un mes después
de que es egresada de la unidad de rehabilitación la pa-
ciente recupera la movilidad y la independencia.
% Marcadores biológicos
de la fragilidad
Estudios transversales han demostrado una asociación
entre la fragilidad y las alteraciones en distintos marca-
dores de la inflamación y la coagulación."
del adulto mayor
La inflamación crónica es un estado que se observa con
el avance de la edad y las citocinas pueden ser el media-
dor de la vulnerabilidad y el deterioro visto en el adulto
mayor. Las citocinas son producidas en exceso como
consecuencia de deficiencias, infecciones, estrés, defec-
tos del sistema inmunológico o de los mecanismos in-
flamatorios, y su influencia no es solamente sobre la
masa muscular sino también sobre otros elementos qui-
zá ligados a la fragilidad, como la desnutricíón.t'v"
El sistema neuroendocrino está relacionado con la
declinación del sistema musculoesquelético. Se ha de-
mostrado una asociación entre niveles bajos de factor
de crecimiento similar a la insulina-I (IGF-l) en ancia-
nos con discapacidad. El sulfato de dehidroepíandroste-
rona (DHEA-S), que tiene un papel muy importante en
el mantenimiento de la masa muscular, se ha relaciona-
do también con fragilidad puesto que estos pacientes
presentan niveles significativamente más bajos en com-
paración con controles no frágiles. Otro marcador rela-
cionado es la deficiencia de vitamina D que también se
asocia a caídas, fracturas y disminución de la masa
muscular.
Las interleucinas 6 (IL-6) Y 1 (IL-l) son otros fac-
tores vinculados a la fragilidad. En el adulto mayor se
producen cantidades más elevadas de citocinas en res-
puesta a los estímulos, y la respuesta inflamatoria es más
prolongada que en los jóvenes, lo cual sugiere que el
mecanismo modulador de la inflamación está defec-
tuoso.10,12
Las citocinas tienen un efecto benéfico como me-
canismo de protección, pero su sobreproducción y la
cronicidad del estado inflamatorio pueden ser dañinos.
Sus altos niveles, particularmente de IL-6, provocan el
catabolismo acelerado de proteínas¡ esta citocina indu-
ce la síntesis de otras proteínas de fase aguda como la
proteína e reactiva, las haptoglobinas, el fibrínógeno,
factor VIII y el dímero D, pero influye de forma negativa
en la síntesis de otras como la albúmina.P-" IL-6 es tam-
bién un mediador de los cambios en la composición
corporal asociados al proceso de envejecimiento," y
está implicada con enfermedades de fisiopatología dife-
rente pero bastantes comunes en el anciano, como la
enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardíaca,
 ERRNVPHGLFRVRUJ
osteoporosis, artritis, depresión y demencia. u Se ha
propuesto entonces que los niveles de IL-6 pueden pre-
decir la aparición de la sarcopenia, detectar a aquellos
en riesgo de desarrollarla y guiar la efectividad de posi-
bles intervenciones de prevención.'!
Otras citocinas están implicadas en la disminución
de la fuerza muscular y el apetito del anciano. Por ejem-
plo, el factor de necrosis turnoral a, la IL-l, el y-interfe-
rón y el factor neurotrófico ciliar han demostrado una
relación con la anorexia del envejecímíento.t':"
Debido a que las alteraciones metabólicas relacio-
nadas con la fragilidad están involucradas en la sarcope-
nia, es plausible una interacción entre los sistemas
endocrino e inmunológico. Esto ha favorecido la bús-
queda de nuevos biomarcadores que puedan explicar
mejor esta relación entre las hormonas relacionadas con
el mantenimiento de la masa muscular y el sistema infla-
matorio.
'ya de manera experimental se ha demostrado que
la fragilidad se puede detectar, prevenir y tratar, como se
logró con la activación del factor NF-KB en el hípocam-
po de ratones diabéticos. Irregularidades de este factor
también se han relacionado a la patogénesis de otras en-
fermedades de presunto origen inflamatorio como la
ateroesclerosis, artritis reumatoide o la enfermedad de
Alzheímer.t'v" Por último, el polimorfismo genético pu-
diera ser un elemento clave en el reconocimiento del
origen de la fragilidad y en la identificación de potencia-
les vías para su prevención.
% Tratamiento y prevención
Al existir en el origen de la sarcopenia una disminución
en la actividad física y en los niveles de diferentes hor-
monas como la testosterona, las intervenciones para la
prevención y tratamiento de la fragilidad se han centra-
do en estas dos áreas.
Los efectos de la actividad física de la masa y la
función muscular son variables. La actividad aeróbica
mejora la función cardiovascular, capacidad de resisten-
cia, y la acumulación de masa muscular es mínima. Un
programa regular que incluya ejercicios aeróbicos y
Capítulo 16 Síndrome de fragilidad en el adulto mayor 203
entrenamiento de resistencia previene o revierte la
sarcopenia relacionada con la edad.42-46El ejercicio
exclusivamente aeróbico realizado con regularidad au-
menta la sensibilidad a la insulina, disminuye el riesgo
de enfermedades cardiovasculares y aumenta la espe-
ranza de vida¡ sin embargo, no previene la sarcopenia.
Los ejercicios de resistencia progresivos mejoran la
fuerza y el tamaño muscular, las necesidades energéti-
cas diarias totales, la densidad ósea y el equílíbríoj"
también se ha demostrado que disminuyen los sínto-
mas de depresión. El ejercicio es seguro y eficaz para
personas de todas las edades. Las intervenciones nutri-
cionales basadas sólo en la suplementación calórica
tampoco han demostrado ser efectivas en revertir la
pérdida funcional."
Aunque el aumento de la edad y la disminución de
la función muscular están asociados con disminución
del nivel de testosterona en varones, el rol del suple-
mento de esta hormona y de otros anabólicos es con-
trovertido.t? Existe evidencia de que la testosterona
aumenta la masa muscular, la síntesis de proteínas
musculares y que incluso ha mejorado los resultados de
un programa de rehabilitación física en varones ancia-
nos/O,51pero la evidencia aún no es suficiente para su
recomendación generalizada.
La administración de vitamina D podría ser tam-
bién apropiada para la prevención de la fragilidad, ya
que los beneficios vistos en la masa muscular derivados
de la interacción de esta vitamina con el musculoesque-
lético son considerados un mecanismo con potencial
terapéutico para la disminución de caídas y fractu-
ras.52,53
Por sus efectos observados, otros fármacos como
los agonistas beta-2 adrenérgicos, los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina,las estatinas, e in-
cluso la suplementación con eritropoyetina han sido
propuestos como posibles opciones terapéuticas o de
prevención de la fragilidad." Sin embargo, la evidencia
al respecto invita a reflexionar y esperar mayores publi-
caciones que apoyen dichas intervenciones. Por ahora
el desafío consiste en promover un estilo de vida "sano",
en el que se incluya la actividad física y una alimenta-
ción equilibrada a través de programas de promoción a
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 204 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor
la salud y de prevención, con el propósito de favorecer
un envejecimiento óptimo.
% Conclusión
La sarcopenia es un elemento fundamental del modelo
de la fragilidad, pero no el único. El papel preciso del
sistema nervioso central y endocrino está todavía en
discusión¡ sin embargo, las modificaciones en la dieta y
la promoción de la actividad física parecen ser las vías
adecuadas para su prevención. Los esfuerzos deben di-
rigirse a la detección temprana del síndrome antes de
que la discapacidad u otra complicación aparezcan,
puesto que los adultos mayores frágiles podrían benefi-
ciarse de intervenciones multidisciplinarias.
Es necesario un consenso que defina qué es la fragi-
lidad para poder así comunicar a la población que puede
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beneficiarse de intervenciones específicas, aunque aun
es difícil responder si la aplicación de tales programas
podrán retrasar o revertir dicho fenómeno.
Por otro lado, se necesitan más estudios para com-
prender la interacción entre los distintos sistemas bio-
lógicos involucrados y el valor real de los problemas
psicoafectivos y sociales, lo que permitiría acercarse a la
etiología de la fragilidad. La familiarización con este tér-
mino permitirá a los profesionales de la salud estar aten-
tos de los avances científicos en este campo y a no
utilizar erróneamente este concepto, lo cual entorpece
el establecimiento de un consenso.
En la actualidad se realizan esfuerzos con el pro-
pósito de difundir el término de fragilidad entre la co-
munidad médica en la literatura no especializada. Es
debido a su complejidad que la fragilidad se ha ganado
el título de concepto controvertido y enigmático de la
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Constipación
en el anciano

Lucero Kameyama

"Los intestinos tienden a hacerse

lentos con la edad"
Hipócrates

La constipación es una queja común en los adultos an- Contenido

cianos. No es una consecuencia fisiológica del envejeci-
• Definición
miento normal, sin embargo varias condiciones como la
disminución de la movilidad y otras circunstancias con- • Criterios de Roma
comitantes pueden contribuir con su aumento en la • Subtipos funcionales
prevalencia.' Esta afección se ha asociado con una dis- • Epidemiología
minución de la calidad de vida, de la capacidad funcio-
• Fisiología del colon
nal, aumento del dolor, disuria e incontinencia, depresión
y estrés psicológico/ es una causa común de delirium en • Fisiopatología
ancianos. Puede complicarse con obstrucción'? y perfo- • Causas de constipación
ración intestinal.
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas

% Definición • Signos de alarma

• Evaluación
No existe una definición universal para la constipación,
• Exploración física
su significado puede variar de forma significativa entre
• Estudios de laboratorio y gabinete
el paciente y el médico.' En la práctica se basa en la sen-
sación del enfermo más que en las medidas objetivas y • Tratamiento
generales; se define como evacuaciones infrecuentes, • Terapéutica no convencional
con heces duras y esfuerzo al evacuar,' o como la pre-
• Tratamiento quirúrgico
sencia de menos de tres evacuaciones por semana. Los
pacientes geriátricos se quejan más por la sensación de • Caso clínico
tener que realizar esfuerzo para evacuar.' • Cuestionario para profesionales

207
 ERRNVPHGLFRVRUJ
208 Unidad 3 Evaluacióndiagnóstica y rehabilitacióndel adulto mayor
% Criterios de Roma
Existen criterios específicos para el diagnóstico de este
padecimiento creados por un panel de expertos interna-
cionales en una conferencia en Roma, conocidos como
los Criterios de Roma y publicados en 2004. Éstos defi-
nen la constipación funcional principalmente con base
en los síntomas." Dichos criterios se han actualizado y
desde 2006 se conocen los Criterios de Roma llI, los
cuales deben estar presentes por lo menos tres meses
antes del diagnóstico y el inicio de los síntomas por lo
menos seis meses."
1. Deben incluir dos o más de los siguientes:
a. Esfuerzo durante por lo menos 25% de las eva-
cuaciones.
b. Heces duras en por lo menos 25% de las evacua-
ciones.
c. Sensación de evacuación incompleta seguida de
por lo menos 25% de las evacuaciones.
d. Sensación de obstrucción anorrectal o bloqueo
durante por lo menos 25% de las evacuacio-
nes.
e. Maniobras manuales para facilitar por lo menos
25% de las evacuaciones (p. ej.: evacuación di-
gital).
f. Menos de tres evacuaciones por semana.
2. Heces sueltas raramente sin el uso de laxantes.
3. Criterios insuficientes para síndrome de intestino
irritable.
% Subtipos funcionales
Hay tres subtipos de constipación funcional:"
1. Constipación de tránsito lento: caracterizada
por el retraso prolongado en el tránsito intestinal
de las heces a través del colon; las evacuaciones
son infrecuentes; se presenta con mayor frecuen-
cia en mujeres jóvenes y puede acompañarse de
distensión y dolor abdominal. Puede ser secunda-
ria a una disfunción primaria del músculo liso del
colon (míopatía) o a su inervación (neuropatía).
Tiene mala respuesta a las modificaciones del esti-
lo de vida.
2. Defecación disinérgica: también conocida como
defecación obstruida, anismo, disinergia del piso
pélvico, obstrucción de salida o constipación con re-
traso de salida; más frecuente en mujeres mayores
con antecedente de trauma obstétrico; caracterizada
por la dificultad o incapacidad para expulsar las he-
ces del anorrecto, sensación de bloqueo anal y defe-
cación prolongada (mayor de 10 min) o una historia
de autodigitalización para asistir la defecación.' Su
patogénesis es multifactorial, puede existir un pro-
blema estructural local, una coordinación íneficien-
te de la musculatura pélvica y disinergia del piso
pélvico (contracción paradójica del esfínter anal ex-
terno).
3. Constipación de tránsito normal: constipación
funcional. Es la más frecuente (59%). Caracterizada
por una frecuencia de las evacuaciones y el tiempo
de tránsito colónico normal, pero con queja de cons-
tipación. Asociada con mayor frecuencia a trastor-
nos psicosociales. Comprende el síndrome de
intestino irritable con predominio de constipación
(el dolor abdominal es un síntoma prominente, con
o sin distensión abdominal, alteración del hábito in-
testinal).
% Epidemiología
La constipación es una queja muy común que aumenta
con la edad. Algunos estudios sugieren que la prevalen-
cia actual es similar en los jóvenes, pero es más probable
que los ancianos consideren su defecación como muy
infrecuente si no es diaria o si hay un esfuerzo sígnificatí-
vo.' En Estados Unidos aproximadamente 20% de la po-
blación general la presenta, implicando 2.5 millones de
visitas médicas y 92000 hospitalizaciones cada año." En
mayores de 65 años de edad es de 24.4% y cuando se in-
cluye el retraso en la salida, la constipación autorreporta-
da o el uso de laxantes, la prevalencia aumenta a 40.1 %.1.15
En México se ha reportado una prevalencia de 2 a 27%
en la población adulta. Es más frecuente en mujeres.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
El uso de laxantes es frecuente en los ancianos, 10 a
18% de ellos lo usa en forma rutinaria? Entre los pacientes
institucíonalízados, 50 a 65% de los residentes utiliza
laxantes, 16 y sólo 62% de ellos cumple criterios díagnós-
tices."
% Fisiología del colon
Las funciones del colon son:
1. Retrasar el paso del contenido intestinal para permi-
tir la absorción de agua. Recibe de 1 a 1.5 L de líqui-
do al día; absorbe cerca de 90% del agua y la sal por
medio de su mucosa; produce aproximadamente
100 g de heces diariamente, que contienen 70 a 120 mI
de agua.
2. Almacenar las heces y el contenido intestinal entre
las defecaciones.
3. Mover el contenido hacia el ano, por medio de mo-
vimientos de mezcla o haustrales y movimientos de
propulsión o en masa,"
Estas funciones se regulan por medio del sistema
nervioso autónomo (parasimpático [contribuye al
control de la motilidad del colon distal y recto] y sim-
pático [ínhíbe la motilidad del intestino]) y el sistema
nervioso entérico (mientéríco [controla la actividad
del músculo liso] y submucoso [controla la secreción
de la mucosa y el flujo sanguíneo]) a través de neuro-
transmisores como la serotonina (es un mediador im-
portante, interviene en la respuesta contráctil en el
colon transverso y descendente posprandial) 18, la
acetilcolina y el péptido relacionado al gen de la calci-
tonina, la sustancia P; reflejos colónicos intrínsecos;
mecanismos reflejos y aprendidos que gobiernan el
transporte de las heces y la evacuación. 10 Una frecuen-
cia de evacuaciones normal se considera como tres a
cinco movimientos intestinales por semana hasta dos
por día.
La constipación puede resultar de desórdenes es-
tructurales, mecánicos, metabólicos o funcionales que
afectan ya sea el colon o el anorrecto o ambos, en for-
ma directa o indirecta.
Capítulo 17 Constipación en el anciano 209
% Fisiopatología
Los pacientes con constipación con tránsito lento tie-
nen alterada la actividad motora colónica, se encuentra
disminuido el reflejo gastrocólico posterior a los ali-
mentos, así como los reflejos con la deambulación por
la mañana después de dormir y se conserva la actividad
diurna; hay aumento de la actividad motora periódica
rectal que puede ser un freno nocturno y retrasar la pro-
pulsión colónica de las heces; se han reportado una dis-
minución en el polipéptido intestinal vasoactivo y un
aumento en los niveles de serotonina en el músculo
circular; se ha encontrado una disminución de las pro-
teínas G contráctiles dependiente de progesterona y un
aumento de las proteínas G inhibitorias comparados
con los no constipados.
% Causas de constipación
Existen múltiples causas de constipación y es probable
que más de un factor contribuya en un mismo paciente
(en general se puede identificar una causa principal, lo
cual es importante para el tratamiento; figura 17-1); és-
tas se pueden dividir en causas primarias y secunda-
rías." Las causas primarias se pueden clasificar en tres
grupos: la constipación de tránsito normal, la de tránsi-
to lento y la disfunción anorrectal. Las causas secunda-
rias pueden excluirse por medio de la historia clínica y
exploración física; tienen una causa obvia a procesos
patológicos ídentificables, y se pueden dividir en las si-
guíentes.é
Anormalidades estructurales o mecánicas: fisu-
ra anal, estenosis anal, hemorroides, prolapso rectal o
recto cele, estenosis colónicas, enfermedad inflamatoria
intestinal, lesiones o masas ocupativas en colon (cáncer
de colon).
Metabólicas y endocrinas: la diabetes mellitus se
asocia con neuropatía autonómica y tránsito gastroco-
lónico alterado. La hipercalciemia e hipomagnesiemia
enlentecen el tránsito intestinal. El hipotiroidismo co-
múnmente se presenta con constipación. La uremia
puede ser una causa de constipación.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
210 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

I Fármacos

I Endocrinas

-. /-1
Estilo de vida

I
Constipación
Metabólicas Psicológicas
secundaria

I Mecánica
/ ~
Miopáticas

I Neurológicas

I Figura 17-1. Constipación secundaria.

Condiciones miopáticas: son causas raras (ami-
loidosis, distrofia miotónica y escleroderma).
Enfermedades neurológicas: la enfermedad de
Parkinson y la demencia se asocian comúnmente con
constipación. Los pacientes con eventos vasculares ce-
rebrales desarrollan constipación secundaria a inmovili-
dad. Otras enfermedades asociadas son las neuropatías
autonómicas, la enfermedad de Hirschsprung, la escle-
rosis múltiple, lesión o tumores de la médula espinal.
Condiciones psicológicas: ansiedad, depresión,
somatización.
Medicamentos: muchos de los fármacos que utili-
zan los pacientes ancianos llevan a constipación como
los opiáceos, suplementos de calcio y hierro, antidepre-
sores con actividad anticolinesterasa (tricíclicos e inhi-
bidores de la recaptura de serotonina), antipsicóticos,
antihistamínicos, simpaticomiméticos, antiinflamato-
rios no esteroideos y antiácidos (aluminio y calcio). Las
drogas antiparkinsónicas (levodopa y bromergocripti-
na) disminuyen el tránsito intestinal. Cuarenta por
ciento de los pacientes con autorreporte de constipa-
ción utilizan algún medicamento que la provoca.
Otros: el síndrome de intestino irritable es una
causa común, se distingue de la constipación funcional
ya que por lo general se acompaña de dolor abdominal
que mejora con la defecación, así como por periodos de
diarrea. El embarazo, el cáncer y las enfermedades ter-
minales comúnmente se asocian con constipación.
Se considera a la constipación como funcional cuan-
do no se pueden identificar causas secundarias (condi-
ciones médicas o medicamentos).'
La constipación se puede dividir en aguda y cróni-
ca. La aguda se asocia más con enfermedad orgánica
(p. ej., carcinoma, lesiones perianales dolorosas, fárma-
cos), La constipación crónica se asocia a trastornos fun-
cionales, pero también a enfermedades neurológicas,
inmovilidad, diverticulosis, síndrome de intestino irri-
table y causas psicológicas. 12
% Factores de riesgo
Existen muchas condiciones que pueden contribuir a su
prevalencia aumentada con la edad. Son factores de
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Capítulo 17 Constipación en el anciano 211

riesgo la inactividad (las personas sedentarias tienen
tres veces más probabilidad de reportar constipación),
pobre ingesta dietética (dieta baja en fibra o calorías, o
en ambas), la hidratación inadecuada y los múltiples
medicamentos. Otros factores asociados son la pobre
autopercepción de salud, dependencia de las activida-
des instrumentales de la vida diaria, mayor número de
comorbílídades," la ansiedad, depresión y el deterioro
de la función cognoscítíva."
% Manifestaciones clínicas
Los pacientes se presentan con varios síntomas que in-
cluyen una sensación de evacuación incompleta, esfuer-
zo excesivo, paso de heces duras o semejantes a balines,
desimpactación digital, sensación de bulto o bloqueo
de la región anal¡ también pueden reportar defecación
infrecuente, malestar abdominal o anorrectal, dolor o
distensión.
% Signos de alarma
Los pacientes que presentan las siguientes condiciones
deben ser examinados con más detalle para descartar
enfermedad orgánícar'é inicio agudo¡ pérdida de peso
no explicada¡ sangrado rectal o prueba de sangre oculta
en heces positiva¡ anemia por deficiencia de hierro¡
historia familiar de cáncer de colon o enfermedad intes-
tinal inflamatoria¡ cambio reciente en el hábito intesti-
nal¡ dolor abdominal significativo¡ constipación severa
persistente que no responde a tratamiento.
% Evaluación
Una historia clínica detallada incluye la naturaleza, du-
ración y severidad del problema, eventos precipitantes,
inicio, frecuencia de las evacuaciones, consistencia y
tamaño de las heces, grado de esfuerzo durante la defe-
cación, historia de ignorar la evacuación.' También deben
investigarse síntomas asociados como náusea, vómito,
dolor abdominal, distensión abdominal, movilidad,
dieta¡ accesibilidad al baño o el "cómodo': 14 Anteceden-
tes de problemas recurrentes refractarios a medidas
dietéticas o laxantes de mucho tiempo sugieren un des-
orden funcional.
La escala de Bristol (figura 17-2) es una herramien-
ta para valorar la constipación, se correlaciona con el
tiempo de tránsito intestinal y es el mejor descriptor de
la forma y consistencia de las heces. Debe valorarse la
cantidad de fibra y líquido ingerido, cuántas comidas se
realizan y cuándo se consumen, el número y tipo de
laxantes utilizados así como su frecuencia. Determinar
si existe historia familiar de uso de laxantes y disfunción
intestinal. La historia obstétrica, quirúrgica y medica-
mentosa es importante.

Tránsito intestinal
lento Tipo 1 Heces duras separadas
Tipo 2 Semejante a una salchicha sin bultos
Tipo 3 Semejante a una salchicha agrietada
Tipo 4 Lisa y suave
Tipo 5 Piezas suaves, bordes bien definidos

Tránsito intestinal Tipo 6 Piezas como pelusa, bordes desiguales

rápido Tipo 7 líquida, sin piezas sólidas

I Figura 17-2. Escala de Bristol.

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212 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

% Exploración física calcio, magnesio, hormona estimulante de tiroides y

sangre oculta en heces (para excluir una enfermedad
metabólica o patológica subyacente). Los estudios
La exploración física completa debe incluir un examen
de gabinete están indicados cuando la constipación es de
neurológico detallado para excluir enfermedades sisté-
inicio reciente o en la constipación que nunca ha sido
micas. La auscultación abdominal debe ser cuidadosa,
evaluada.
es común una exploración normal, pero es importante
Radiografía de abdomen: útil si hay sospecha de
excluir una masa abdominal: puede detectarse un colon
impactación fecal ya que puede ocurrir sin presencia
fácilmente palpable móvil por la presencia de heces
de heces en el recto. El diagnóstico radiológico requiere
(particularmente en el cuadrante izquierdo o derecho
retención fecal severa, asociada con dilatación del colon
inferior) o una masa tumoral (por 10 general dura, fija y
o recto con o sin niveles hidroaéreos, dilatación colóni-
con frecuencia dolorosa)." La inspección anorrectal
ea con un diámetro máximo mayor de 6 cm y rectal rna-
puede demostrar escoriación de la piel, fisuras anales o
yorde 4cm.6
hemorroides. Se debe valorar la sensibilidad perineal y
Enema de bario: se usa para excluir patología co-
el reflejo ano cutáneo (con el toque suave con un hisopo
lónica (p. ej., colon sigmoides redundante, megacolon,
en los cuatro cuadrantes, 10 normal es que al tocar la
megarrecto, enfermedad de Hirschsprung).
piel perineal se provoque un reflejo de contracción del
Sigmoidoscopia o colonoscopia: es más útil que
esfínter anal externo, si se encuentra ausente debe sos-
el procedimiento con bario porque evita la impactación
pecharse de neuropatía).
por dicho elemento. Indicada en mayores de SO años,
El examen digital del recto es útil para identificar la
con datos de alarma o con constipación crónica prolon-
presencia de estenosis rectal, masa tumoral, heces o san-
gada. Permite identificar lesiones obstructivas.
gre. Recordar que el recto puede estar vacío y la impac-
Estudios especiales: tránsito colóníco, manome-
tación encontrarse más arriba. Durante el examen
tría anorrectal, manometría colónica, prueba de expul-
debe pedirse al paciente que imite una defecación, se debe
sión de balón, defecografía y electromíografía, necesarios
percibir una relajación del esfínter anal externo así como
en adultos mayores sólo en raras ocasiones.
un descenso del períné, si éstos se encuentran ausentes
debe sospecharse obstrucción funcional o defecación
dísínérgica" (cuadro 17-1).
% Tratamiento

% Estudios de laboratorio Si la causa de la constipación es un medicamento o con-

y gabinete dición médica, eliminar el medicamento involucrado o
tratar la condición médica subyacente puede mejorar la
constipación.' Cuando no se identifica una causa secun-
Los estudios de laboratorio básicos para cualquier pa-
daria de constipación, se debe iniciar el tratamiento em-
ciente con constipación incluyen biometría hemática
pírico para la constipación funcional empezando con
completa, glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio,
los métodos no farmacológícos, y si no hay éxito proce-
der con el uso de laxantes.' Para personas móviles y ca-
Cuadro 17-1. Manejo no farmacológico sos de constipación leve las medidas no farmacológícas
pueden ser suficientes. Un diario de las evacuaciones pue-
• Ingesta adecuada de líquidos de ser útil para registrar la naturaleza del problema. Es
• Dieta con fibra importante la educación sobre la frecuencia normal de
• Entrenamiento intestinal
las evacuaciones. El manejo básico no farmacológico
• Ejercicio regular
incluye los síguíentes:"
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Cuadro 17-2. Tipos de laxantes
• Lubricantes
• Emolientes
• Aumentadores de masa fecal
• Estimulantes
• Osmóticos
• Procinéticos
• Rectales: supositorios y enemas
• Otros: lubiprostona
Ingesta de líquidos adecuada: en los estudios no
hay asociación entre la cantidad de líquido ingerido y la
constipación, aunque la baja ingesta de líquidos puede
contribuir a la impactación fecal.
Dieta con fibra: aumenta el peso de las heces y
mejora su consistencia, acelera el tránsito intestinal y dis-
minuye el dolor abdominal. No hay diferencia significa-
tiva con otros laxantes. Se debe incrementar el consumo
de alimentos ricos en fibra (salvado, frutas, vegetales y
nueces), se recomienda una ingesta diaria de 20 a 30 g.
Los pacientes con constipación con tránsito lento o dis-
función del piso pélvico tienen poca respuesta. No debe
indicarse en personas con inmovilidad o una ingesta in-
adecuada de líquidos.
Entrenamiento intestinal: la evacuación 15 a 30
min después de los alimentos hace uso del reflejo gas-
trocólico que resulta en contracciones en el colon y rec-
to dentro de los 30 min después de las comidas.
Ejercicio regular: la actividad física baja se
asocia con dos veces más de riesgo de constipación,
así como el reposo en cama y la inmovilidad: una
mayor actividad se asocia con menor constipación.
Se ha encontrado que la actividad física dos a seis ve-
ces por semana se asocia con 35% de menos riesgo de
constipación, al aumentar la actividad propulsora del
colon.'
Laxantes
Los laxantes constituyen el tratamiento principal de la
constipación, aunque su uso puede no ser el apropia-
do en todos los pacientes constipados.'! Su objetivo
Capítulo 17 Constipación en el anciano 213
es lograr una defecación confortable y debe preferirse el
uso de laxantes orales.
Lubricantes: parafina líquida y aceite mineral. Ya
no se recomiendan por su sabor desagradable. El uso
crónico de estos laxantes puede causar una considerable
irritación," así como depletar las vitaminas liposolubles,
y existe riesgo de aspiración y neumonía Iipoídíca.'
Laxantes emolientes o ablandadores de heces:
docusato sódico o cálcico y sulfosuccinato cálcico: ac-
túan al disminuir la tensión superficial, permitiendo
que el agua entre al intestino con mayor rapidez. En ge-
neral bien tolerados, no existe evidencia de que sean
eficaces.
Aumentadores de masa fecal: psyllium, pectina,
isphaguala, policarbonil y celulosa, son hidrofílicos, ab-
sorben agua dellumen intestinal para aumentar la masa
fecal y ablandar la consistencia de las heces. Por lo gene-
ral, estos laxantes son bien tolerados. Los pacientes con
constipación funcional de tránsito normal se benefician
más, mejoran la consistencia y el dolor abdominal. Pue-
den provocar distensión abdominal y producción exce-
siva de gas. Existe poca evidencia para comparar la
efectividad de los laxantes aumentadores de masa con-
tra otros tipos.':"
Laxantes estimulantes: senna, bisacodil, cáscara
sagrada, aceite de castor y aloe: aumentan la motilidad
intestinal y la secreción de agua al interior del intestino,
producen movimientos intestinales en pocas horas, pero
pueden causar dolor abdominal por el aumento de la pe-
ristalsís.' La senna es el laxante indicado para la constipa-
ción asociada a opioides. No hay evidencia consistente
sobre la mayor efectividad de los laxantes estimulantes y
los no estimulantes.'!
Su uso crónico puede causar melanosis coli (pig-
mentación café-negra de la mucosa del colon benigna
que se resuelve al suspender el laxante) y daño de los
nervios entéricos (inercia colónica) cuando se utilizan
por largos periodos de tiempo, sin embargo, la eviden-
cia es limitada. No deben utilizarse en pacientes en
quienes hay sospecha de obstrucción intestinal.
Laxantes osmóticos: lactulosa, sorbitol, citrato e
hidróxido de magnesio, bifosfato sódico y polietilengli-
col (PEG) 3350j agentes hiperosmolares que causan
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 214 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

secreción de agua hacia ellumen intestinal por activi-
dad osmótica. Estos laxantes son eficaces y se consi-
deran relativamente seguros porque no tienen efecto
sistémico (no absorbibles o parcialmente absorbí-
bles}, se administran por la noche antes de acostarse.
Se ha encontrado al sorbitol 70% igual de eficaz que la
lactulosa, pero más barato y mejor tolerado en un pe-
riodo de cuatro semanas. El polietilenglicol aumenta
la frecuencia de las evacuaciones y mejora los sínto-
mas, es más efectivo y causa menos flatulencia que la
lactulosa, y es seguro por periodos hasta por 12 meses;
su presentación en polvo debe mezclarse con agua (un
vaso). Los efectos adversos potenciales son desequili-
brio hidroelectrolítico, náusea, deshidratación, flatu-
lencia y distensión abdominal. Deben ser usados con
precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva e insuficiencia renal crónica (el uso crónico
de laxantes con magnesio puede contribuir a la híper-
magnesiemia) .
Laxantes rectales: supositorios y enemas; siempre
deben ir acompañados de laxantes orales; necesarios
en la impactación fecal. Enemas: bifosfato sódico, agua,
solución salina, aceite o jabón; causan distensión y lu-
brican por fuera de la masa fecal. Tener cuidado de no
insertar la sonda muy adentro para evitar perforación y
usar la menor presión posible; es preferible el uso de
microenemas. Los efectos adversos potenciales son
irritación, deshidratación, hipocalciemia e hiperfosfa-
temia (difosfato sódíco). No se recomiendan los de
solución salina, aceite o jabón. Supositorios: la mayoría
tiene una acción irritante leve y son estimulantes cuan-
do se absorben (bísacodíl).
Agentes procinéticos: colchicina, misoprostol,
cisaprida y tegaserod. Los dos primeros aceleran el
tránsito colónico y aumentan la frecuencia de las eva-
cuaciones en pacientes con constipación; no han sido
aprobados por la FDA para esta indicación.' El tegase-
rod es un agonista parcial del receptor de la serotoni-
na-4. Acelera el vaciamiento gástrico y el tiempo de
tránsito colónico; su uso se ha suspendido por una in-
cidencia de 0.01% de eventos coronaríos y vasculares
cerebrales.
Otros: lubiprostona, ácido graso bicíclico con
absorción sistémica mínima; activa los canales de clo-
ro tipo 2 localizados en las células del epitelio intesti-
nal, resultando en una secreción intestinal rica en cloro
sin sodio que causa hinchazón de la materia fecal con
aumento en la movilidad intestinal y paso fecal." En
estudios a largo plazo hasta por 12 meses disminuyó
la distensión abdominal, el malestar abdominal y la
severidad de la constipación. Los efectos adversos po-
tenciales son raros, algunos son náusea y diarrea.

Cuadro 17-3. Dosis de algunos laxantes

Agente Presentación Dosis

Psyllium Polvo: 3.4 9 1 a 4/día

Docusato cálcico Cápsulas: 240 mg 1 diaria

Lactulosa Líquido: 10 g/15 mi 15 a 60 mi diario

Hidróxido de magnesio Líquido: 400 mg/5 mi 30 a 60 mi diario

Polietilenglicol3350 Polvo: 17 9 1 diario

Bisacodyl Tabletas: 5 mg 5 a 15 mg diarios

Senna Tabletas: 2 mg, 6 mg 2 veces al día

Tegaserod Tabletas: 2 mg 2 veces al día

Lubiprostona Cápsulas: 24 mcg 2 veces al día

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Capítulo 17 Constipación en el anciano 215

% Terapéutica no convencional % Tratamiento quirúrgico

Terapia de biorretroalimentación o entrenamiento La cirugía para el manejo de condiciones específicas (fi-

del piso pélvico: el objetivo es restaurar un patrón nor-
mal de defecación al usar un programa de educación; se
corrige la disinergia subyacente que afecta los músculos
abdominales, rectales y del esfínter anal y mejora la per-
cepción sensorial rectal, mediante técnicas de respira-
ción diafragmática, técnicas visuales y auditivas. Se ha
encontrado alivio mayor y sostenido a 12 y 24 meses en
comparación con el PEG. Una revisión sistemática con-
cluye un éxito de 67%.
sura anal, recto cele) debe realizarse si está indicado.
En pacientes con constipación refractaria a tratamiento
médico la cirugía puede ser una opción. Se debe esta-
blecer si el problema se encuentra confinado en colon y
no se trata de una disfunción neuromuscular generaliza-
da del intestino; evaluar con pruebas fisiológicas.
Las opciones quirúrgicas incluyen hemicolecto-
mía e ileostornía o anastomosis íleorrectal.' Las posibles
complicaciones incluyen obstrucción intestinal, consti-
pación recurrente o persistente, diarrea o incontinencia.
La cirugía se debe considerar como el último recurso
(figura 17-3).

---.-.----------
• Anemia ! Constipación
• Hemorragia :
• • Pérdida de peso:
• • Inicio reciente ~ ..

Síntomas
de alarma
I Síntomas
de alarma
r -------------------
•
•
Líquidos
Fibra
• Ejercicio
Modificaciones del • Hábito intestinal
estilo de vida • • Excluir depresión

Referencia
al especialista
Laxantes aumentadores Respuesta
de masa o estimulantes

Sin respuesta

Respuesta Continuar
Colonoscopia Laxante osmótico régimen

Sin respuesta

Lubiprostona

Sin respuesta

I Figura 17-3. Protocolo de manejo de la constipación crónica en ancianos.

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_ 216 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor

Paciente femenina de 73 años de edad, sedentaria, obesa, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de 20
años de diagnóstico, hipertensión arterial sistémica de 15 años de diagnóstico, osteoporosis; tratamiento fárma-
cológico con insulina NPH 20 unidades matutinas, captopril, 25 mg e/8 h, ácido acetilsalicílico, 100 mg/día, calcio,
600 mg/día y alendronato, 70 mg semanales. Sufre una caída con fractura de cadera derecha; se realiza coloca-
ción de prótesis total de cadera sin complicaciones. En el posoperatorio recibe manejo con tramadol, 100 mg
en infusión. Evoluciona al cuarto día del posoperatorio con delirium, tiene cuatro días sin evacuaciones, dolor
abdominal.

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo para la cons- materia fecal durante la exploración rectal digital,
tipación en este caso? ya que la impactación puede encontrarse en una
sección más arriba del intestino grueso.
Sedentarismo y reposo en cama (la actividad físi-
ca pobre e inmovilidad se asocian a mayor riesgo
5. ¿Qué estudios de laboratorio serían útiles en
de constipación), el consumo de calcio (es un me-
esta paciente?
dicamento que causa constipación) y el uso de
tramadol (es un analgésico opioide). Una química sanguínea con electrólitos séricos
para descartar algún problema de desequilibrio
2. ¿Cuál es la causa principal de la constipación? hidroelectrolítico asociado.

El uso de tramado]. 6. ¿Qué estudio de gabinete solicitaría y qué ha-

3. En relación con la exploración física, ¿qué aspec-
tos son importantes valorar en esta paciente?
Incluir exploración neurológica, ya que la paciente
tiene antecedentes de diabetes rnellitus de larga
evolución y pudiera acompañarse de complicacio-
nes crónicas microvasculares como es la neuropatía
autonómica. En relación con la exploración abdomi-
nal, ésta debe ser cuidadosa para identificar posible
colon palpable por la presencia de heces, así como
descartar datos de obstrucción abdominal.
4. En relación con la exploración física rectal, ¿se
puede descartar impactación fecal si la ámpula
rectal se encuentra vacía?
La impactación fecal no se puede descartar sólo
con el hecho de encontrar una ámpula rectal sin
llazgos esperaría encontrar?
Una radiografía simple de abdomen porque hay
sospecha de impactación fecal. El diagnóstico ra-
diológico de impactación fecal requiere la pre-
sencia de retención fecal severa asociada con di-
latación del colon (diámetro mayor de 6 cm) o
recto (diámetro mayor de 4 cm) y pueden o no
encontrarse niveles hidroaéreos.
7. ¿Tiene la paciente signos de alarma?, y si los
tiene, ¿cuáles son?
Sí tiene signos de alarma; presenta inicio agudo y
dolor abdominal significativo. Otros signos de
alarma que son importantes reconocer en los pa-
cientes con constipación son los siguientes: pér-
dida de peso no explicada, sangrado rectal o
prueba de sangre oculta en heces positiva, anemia
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 17 Constipación en el anciano 217

por deficiencia de hierro, historia familiar de cán-
cer de colon o enfermedad intestinal inflamatoria,
cambio reciente en el hábito intestinal, consti-
pación severa y persistente que no responde a
tratamiento.
8. ¿Cuál es la importancia de identificar la presen-
cia de los signos de alarma?
Los pacientes que los presentan deben ser exa-
minados con mayor precisión para descartar en-
fermedad orgánica, como por ejemplo cáncer
de colon.
9. ¿En esta paciente serían útiles las medidas no
farmacológicas?
La utilidad de las medidas farmacológicas no
está bien definida; sin embargo, en este caso
es necesario mantener una buena hidratación,
una dieta rica en fibra y aumentar la actividad
física.
10. ¿Qué tratamiento farmacológico indicaría?
Al tratarse de una constipación aguda asociada al
uso de un analgésico opioide, el laxante indicado
sería la senna o los senósidos. Si se corrobora la
impactación fecal, esta paciente requiere de desim-
pactación digital y enemas evacuantes a presión
baja.
11. ¿Qué condición asociada, en su evolución en el
posoperatorio, podría ser secundaria a la im-
pactación fecal?
La presencia del delirium podría relacionarse con
la impactación fecal.

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 ERRNVPHGLFRVRUJ

Enfermedad
de Parkinson

Alberto Mimenza Alvarado

% Definición

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neu-

rológico caracterizado por temblor, rigidez y lentitud
del movimiento, asociado a una pérdida neuronal de la
sustancia nigra y otras estructuras cerebrales.'

% Clasificación
Contenido
Este trastorno puede clasíficarse en cuatro categorías:
• Definición
• EP primaria o idiopática.
~~:-:::: • Clasificación
• Parkinsonismo secundario (asociado a agentes infec-
• Epidemiología ciosos, drogas, toxinas, enfermedad vascular, trauma,
• Etiología neoplasias cerebrales).
Factores de riesgo no genéticos • Síndrome de Parkínson- Plus.
• Enfermedades heredodegenerativas.
- Factores de riesgo genéticos
La EP comprende cerca del 80% de los casos de parkin-
• Fisiopatología
sonisrno.'
• Cuadro clínico
- Manifestaciones clínicas de la enfermedad
de Parkinson
% Epidemiología
• Diagnóstico diferencial
La EP es la segunda causa más común de trastornos
• Diagnóstico neurodegenerativos, sólo superada por la enfermedad
• Tratamiento de Alzheimer. Como regla, la EP comienza entre los 40
y 70 años de edad, con un pico máximo en la sexta déca-
- Manejo no farmacológico
da de la vida. Las formas de inicio entre los 20 años de
- Recomendaciones
edad, conocidas como Parkinson juvenil, tienen un pa-
• Caso clínico trón distinto de degeneración nigral y con frecuencia

218
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son hereditarias (gen parkin), causadas por enfermedad
de Huntington o Wilson. La EP es más común en varo-
nes, con una relación varón-mujer de 3:2. Este padeci-
miento tiene una prevalencia en países desarrollados
de 0.3% en la población total y de 1% en personas ma-
yores de 60 años de edad. La incidencia se estima de 8
a 18 por 100000 personas por año.'
% Etiología
Se pueden considerar dentro de los factores de riesgo
los genéticos y los no genéticos.
Factores de riesgo no genéticos
a) Envejecimiento: el hecho de que la EP sea la causa
más común de discapacidad en los adultos mayores
podría explicarse por dos teorías:
• Que la enfermedad es una forma acelerada de en-
vejecimiento.
• Que algunos daños exógenos y endógenos agu-
dos a la sustancia nigra, seguidos de un lento
desgaste de las células nigrales relacionadas al en-
vejecimiento, llevan al inicio y progresión de los
síntomas.
b) Exposición ocupacional a pesticidas, herbicidas y
metales pesados (considerados desde 1983 como
factores de riesgo) se ha asociado a EP. El l-rnetíl-
4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP) se ha
vinculado a daño en las neuronas dopaminérgicas
de la sustancia nigra. La exposición a manganeso,
cobre, aluminio o cinc son factores también relacio-
nados aEP.
e) Tabaco, café y alcohol: los dos primeros han demos-
trado un efecto protector para el desarrollo de EP.
d) Factores dietéticos: el uso de antioxidantes (vita-
minas E y C) no ha demostrado efecto protector
para el desarrollo de EP. Asimismo, la evaluación
de estudios basados en dietas con alto contenido
de lípidos, la ingesta de hierro y los altos niveles de
homocisteína han demostrado resultados contra-
dictorios.
Capítulo 18 Enfermedad de Parkinson 219
e) Inflamación: aún se desconoce su papel.
f) Estrógenos: resultados contradictorios.
g) Cáncer: parece haber una baja incidencia de algu-
nos tipos de cáncer en individuos con EP.
h) Misceláneos: la actividad física ha sido relacionada a
un bajo riesgo de desarrollar EP. El trauma craneal
sigue siendo controversial.P
Factores de riesgo genéticos
La mayoría de los casos de EP es esporádica y sólo S a
10% presenta un patrón de transmisión hereditaria fa-
miliar. No se conoce el patrón de herencia, aunque se
considera que la EP no es de causa monogenética.
En los últimos años se han descubierto algunas
anomalías genéticas de interés patogénico en la EP. En
la región 4q21-q23 se ha clonado el gen Park-1, que co-
difica para la proteína alfa-sinucleína y cuyas mutacio-
nes son responsables de la EP de carácter autosómico
dominante en algunas familias. Aunque las mutaciones
en el gen Park-1 sean infrecuentes, la importancia gené-
tica de la alfa-sinucleína puede ser decisiva, pues se en-
cuentra en las inclusiones típicas de la EP (cuerpos de
Lewy) tanto familiar como esporádica. Por tanto, pue-
de ser que las mutaciones en el gen Park-1, provoquen
cambios en la estructura o función de la alfa-sinucleí-
na, haciéndola insoluble y precipitando su depósito
intracelular.
Se han identificado otros locus en distintos cromo-
sornas. Genes como Park-1 hasta Park-8 tal vez estén in-
volucrados en la génesis de formas tempranas de EP.3,5
% Fisiopatología
La alteración principal en proceso fisíopatológíco de la
EP abarca, sin duda, la interacción de los componentes
genéticos y no genéticos para producir alteraciones en
la función de los ganglio s basales. El elemento funda-
mental en la EP es una disminución en la producción de
dopamina por la sustancia nigra, que termina por alte-
rar la función en el sistema nigroestriatal (GB). Los GB
están conformados por el núcleo caudado, putamen,
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 220 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
globo pálido, núcleo accumbens y el tubérculo olfato-
rio. Al núcleo caudado, el putamen y el globo pálido se
les denomina cuerpo estriado. Los GB tienen conexio-
nes con otras estructuras, como el núcleo subtalámico,
sustancia nigra, corteza cerebral, entre otras. La lesión
del estriado altera la orientación a los estímulos y la ini-
ciación, así como al control del movimiento. Los GB
están implicados en la ejecución de movimientos finos,
por tanto, su función se basa en la activación (para rea-
lizar un movimiento) y la inhibición (el cese de la activi-
dad motora) de estos rnovimíentos.'
El sistema de GB consta de un circuito de aferen-
cias (vía indirecta) que inicia de la corteza cerebral al
estriado (núcleo caudado y putamen), del estriado ha-
cia el globo pálido externo, del globo pálido externo al
núcleo subtálamico, del núcleo subtalárnico al globo
pálido interno y sustancia nigra (pars retícularís), de
aquí al tálamo y nuevamente a la corteza. Existe una via
directa que hace relevo de la corteza al estriado, de allí al
globo pálido interno y a la sustancia nigra, al tálamo y
nuevamente a la corteza.
Estas vías tienen como neurotransrnisores al glutama-
to (neurotransmisor excitatorio) y GABA (neurotransmí-
sor inhibitorio), aunque también utilizan encefalinas,
sustancia P y dinorfinas. En la vía indirecta, la dopamina
inhibe la transmisión, y en la vía directa la facilita.A nivel del
estriado, la doparnina también parece facilitarla transmisión
en la vía directa (mediante la acción de la doparnina sobre el
receptor de doparnina, D) e inhibirla en la indirecta (me-
diante receptores de dopamína, D)' La pérdida del con-
trol inhibitorio, tanto pre- y postsináptico en el estriado,
lleva a un aumento en las aferencias inhibitorias en los
ganglios basales desde la vía indirecta, contribuyendo a los
síntomas clásicos, como rigidez y acinesia. El desequili-
brio en la actividad de las vías directa e indirecta, parece
ser el factor condicionante para el desarrollo de las mani-
festaciones clínicas.'
% Cuadro clínico
La EP comparte un espectro clínico característico
que requiere una adecuada evaluación neurológica.
del adulto mayor
Cuando los signos cardinales de EP (temblor, rigidez,
bradicinesia y deterioro de reflejos posturales) están
presentes, permiten establecer sin duda el diagnóstico
deEP.
Manifestaciones clínicas
de la enfermedad de Parkinson
a) Temblor: el temblor característico de la EP es de 3 a
6 Hz (ciclos por segundo), distal y en reposo. Algu-
nos pacientes suelen tener ya sea temblor en reposo
o temblor de acción, o ambos.
b) Rigidez: la frecuencia con la que ocurre rigidez en la
EP oscila entre 89 a 99%.
e) Bradicinesia (lentitud en el movimiento): suele estar
presente en 77 a 98% de los pacientes.
d) Inestabilidad postural: por lo general no ocurre en
las fases tempranas de la enfermedad. De hecho,
corresponde a la fase III en la escala de Hoehn y
Yahr.
e) Asimetría inicial: los síntomas son unilaterales en la
gran mayoría de los casos. Se puede decir que la asi-
metría es sensible y poco específica para el diagnós-
tico de EP.
f) Respuesta a levodopa: puede intentarse la adminis-
tración de levodopa en caso de duda diagnóstica. La
respuesta es positiva en 94 a 100% de los casos. Es
importante mencionar que entre 22 a 35% de los pa-
cientes con parálisis supranuclear progresiva (PSP)
responden a levodopa."
El diagnóstico de EP puede categorizarse de la si-
guiente manera:
• EP clínicamente posible, requiere la presencia de
alguno de los siguientes contenidos clínicos:
- Temblor (reposo).
- Rigidez.
- Bradicinesia.
• Deterioro de reflejos posturales.
• EP dínicamente probable, combinación de al-
gunos de los dos signos cardinales, alternativa-
mente, si alguno de los primeros tres signos es
asimétrico.
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Capítulo 18 Enfermedad de Parkinson 221

o EP clínicamente definida, una combinación de tres
de los cuatro contenidos, o dos de los signos cardina-
les con uno de los primeros tres signos cardinales asi-
métricos.
Es importante mencionar que cuando no todos los
signos son evidentes, no existe otra alternativa que re-
examinar al paciente en varias ocasiones hasta que el
diagnóstico pueda establecerse.'
% Diagnóstico diferencial
o Temblor esencial: en esta forma de temblor existe
un componente heredofamiliar, inicia con la edad
adulta temprana, baja amplitud y alta frecuencia, apa-
rece durante el movimiento voluntario y reduce o
desaparece con la extremidad en reposo, reduce con
ingesta de alcohol (prueba útil para establecer diag-
nóstico), afecta a la cabeza y la voz j nunca existen los
signos cardinales de EP.
o Parkinsonismo vascular: se caracteriza por mar-
cha a pequeños pasos ("petit pas") y pérdida de los
reflejos posturales. Debe sospecharse en pacientes
con hipertensión arterial, infarto s previos, personas
que no responden a levodopa y con una progresión
rápida. Otros datos que pueden orientar hacia el
diagnóstico son la exaltación de los reflejos corti-
cobulbares, incontinencia emocional (risa y llanto
espasmódico), asimetría en los reflejos de las extre-
midades o signo de Babinski unilateral, escasa rigi-
dez en los brazos y en cuello, predominio de los
síntomas en las piernas y ausencia de temblor en
reposo.Y
o Demencia con cuerpos de Lewy (cuadro 18-1).
o Parálisis supranuclear progresiva (cuadro 18-1).
o Atrofia de sistemas múltiples (cuadro 18-1).
o Degeneración corticobasal (cuadro 18-1).
o Otras causas de parkinsonismo secundario: hi-
drocefalia normotensa, fármacos como los neurolép-
ticos, arníodarona, metoclopramida.'

Cuadro 18-1. Comparación de EP y otros trastornos parkinsonianos

Manifestación clínica EP PSP ASM/DEN DCB

Simetría del déficit + +++ +++

Rigidez axial ++ +++ ++ ++
Distonía de extremidades + + + +++
Inestabilidad postural ++ +++ ++ +
Restricción de la mirada vertical + +++ ++ ++
Conducta frontal + +++ + ++
Disautonomía + ++
Respuesta a levodopa de forma temprana +++ + +
Respuesta a levodopa en forma tardía ++ +
Atrofia cortical asimétrica en IRM ++
EP, enfermedad de Parkinson; PSP,parálisis supranuclear progresiva; ASM, atrofia de sistemas múltiples; DeB, degeneración corticobasal;
DEN, degeneración estriatonígrica.
+ poco frecuente; + + frecuente; +++ muy frecuente; - nunca,"
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222 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación
Existen escalas que permiten estatificar la progre-
sión de la enfermedad, como la de Hoehn y Yarh, que
originalmente establecía cinco estadios clínicos; la ver-
sión modificada establece ocho estadios subclínícos."
% Diagnóstico
El diagnóstico de la EP es sobre todo clínico. Sin embar-
go, la utilidad de los estudios de imagen es de mayor
importancia cuando se intenta descartar otra patología.
Los estudios que han demostrado utilidad en la EP
son:
a) Imagen por resonancia magnética (IRM).
b) Tomografía por emisión de positrones (PET).
c) Tomografía computarizada simple por emisión de
positrones (SPECT).
Estudios como el PET Y SPECT han permitido co-
rroborar la implicación del sistema nigroestriatal en la
fisiología de la EP. Con el uso de [18p] dopa se ha podi-
do demostrar la disminución en la captura de este radio-
núclido en estructuras de los GB. 1,2,9
% Tratamiento
El tratamiento puede dividirse en tres categorías: sin-
tomático, para mejorar los signos y síntomas; protec-
tor, que interfiere con el proceso fisiopatológico de la
enfermedad; y restaurador, que intenta restituir nue-
vas neurona s o estimular el crecimiento y función
celular.'
Para el tratamiento sintomático se dispone de:
a) Anticolinérgicos: trihexifenidilo (6 a 10 mg/día),
biperideno (2 a 16 mg/ día), benztropina.
b) Amantadina (100 a 600 mg/día): tiene propieda-
des anticolinérgicas y antagonistas sobre el receptor
NMDA.
c) Agonistas de dopamina: pramipexole (0.125 a 4.5
mg/día), bromocriptina (5 a 15 mg/día), pergolida
(0.25 a 3 mg/día), ropinirole (0.25 a 24 mg/día),
cabergolina.
del adulto mayor
d) Neuroprotectores: selegiline (2.5 a 10 mg/día, in-
hibidor de laMAO-B).2
e) L-dopa: levodopa/ carbidopa.
• Levodopa/ carbidopa: 250 mg levodopa/25 mg
carbidopa. Las dosis deben ser individualizadas.
Comenzar con media tableta cada 12 h e ir incre-
mentando la dosis (puede ser cada 4 o 6 h).
• Levodopa/benserazida: 100 mg levodopa/25 mg
benserazida. Comenzar con media tableta cada
12 h y aumentar poco a poco la dosis (puede ser
cada 4 o 6 h). Las dosis deben ser índivídualíza-
das.
Las tabletas de levodopa deben ingerirse 30 min
antes de los alimentos o 1 h después, para mejorar
su absorción. !O
Existe controversia sobre cuándo y cómo se debe
comenzar el tratamiento de un paciente con EP. En
general, si existe temblor el manejo debe iniciarse con
selegiline y anticolinérgicos. Si hay rigidez, bradicinesia
o acinesia, debe abordarse con selegiline y un agonista
dopaminérgico. El inicio de levodopa debe considerar-
se en el momento en que la enfermedad comprometa
las actividades de la vida diaria. Como recomendación
general debe considerarse, de inicio, el manejo con anti-
colinérgicos, agonistas de dopamina e inhibidor de la
MAO. Dependiendo de la progresión, deberá valorarse
el uso de L-dopa. Es importante mencionar que después
de cinco años de tratamiento con t-dopa, 60 a 70% de
los pacientes tienen fluctuaciones motoras y díscine-
sias.
Mención especial requieren las complicaciones tar-
días asociadas a la misma enfermedad y como conse-
cuencia del tratamiento farmacológico.
Las fluctuaciones motoras, uno de los problemas
más temidos, suelen aparecer con el uso crónico de le-
vodopa. Los primeros signos de la fluctuación motora
podrían ser:
a) Acinesia matutina.
b) Pérdida del sueño reparador.
c) Piernas inquietas (signos tempranos de corea de
pico de dosis).
Estos cambios se deben a efectos farmacocinéticos
centrales y periféricos, así como farmacodinámicos cen-
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 18 Enfermedad de Parkinson 223

Predominio del temblor Otros síntomas dominantes

• Selegilene • Selegilene
• Anticolinérgicos • Amantadina
• Agonista de dopamina
• Levodopa/carbidopa

Respuesta a la terapia
.:
Buena Pobre o nula

• Considerar otro
Mantener con
diagnóstico
dosis mínimas

----------,
• Aumentar dosis

Deterioro de actividades de la vida diaria

• Levodopa-carbidopa

Discinesias Wearing-off Eventos adversos

no motores

• Disminuir dosis • Dosis más frecuentes • Disminuir dosis

• Agregar agonista • Levodopa de • Agregar
de dopamina liberación controlada medicamentos
• Amantadina (medicamentos
• Inhibidor de la COMT antihipotensivos,
• Agonista de antipsicóticos)
dopamina

I Figura 18-1. Algoritmopara el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.

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224 Unidad 3 Evaluación diagnóstica y rehabilitación del adulto mayor
trales de la levodopa, retardo en el vaciamiento gástrico:
competencia con proteínasj variaciones en los niveles
de levodopa estriatal, daño a neuronas dopaminérgicas
por productos tóxicos del metabolismo de dopamína,
y alteración en la sensibilidad de los receptores de do-
pamína.'
Las complicaciones motoras son:
• "Wearing-off" (deterioro de la dosis): el paciente
percibe claramente el comienzo de la pérdida de la
eficacia de cada dosis del medicamento. Es el fenó-
meno más común.
• "On-off": periodos funcionales buenos y otros
malos, en ocasiones sin relación con la toma del medi-
camento. Los fenómenos "on-off", se pueden acom-
pañar de síntomas mentales, vegetativos o somáticos
(acatísía, dolores y calambres musculares).
• Discinesias: son movimientos anormales que pue-
den ser parte de la enfermedad o inducidos por fár-
macos: cuando se presentan en ausencia de corea,
se consideran parte de la misma enfermedad, cuan-
do coexisten con corea/ coreodistonía, se conside-
ran como consecuencia del uso crónico de levodopa.
Estas discinesias ocurren al momento del pico de
dosis de levodopa, también pueden presentarse en
los periodos "on" (se presenta como corea, mioclo-
no o movimientos dístónícos) o en fase "off" (se
presenta por posturas distónicas, especialmente en
los pies). También existen las discinesias difásícas,
que son estereotipadas con movimientos repetiti-
vos de las extremidades inferiores.
• Falta de respuesta a la dosis: suele ocurrir por las
tardes.
• Retardo en el comienzo de una dosis.
• Congelamiento: es un tipo de acinesia que se pre-
senta en "on" y "off':
• Caídas. 2,1l,12
Manejo no farmacológico
El manejo de los pacientes con EP es sin duda multi-
disciplinario, el equipo debe incluir al médico de
atención primaria, neurólogo, miembros de la familia, te-
rapeutas de lenguaje, físicos y ocupacionales. Asimismo,
se deben incorporar modificaciones al entorno del pa-
ciente (adaptar su habitación, una cama baja, sitios
para ayudar la movilización del paciente), entre otros
factores.
La terapia física es fundamental en el proceso de
rehabilitación. Si bien es cierto que los signos cardinales
de la enfermedad no pueden ser eliminados con tera-
pias no farmacológicas, su impacto sobre el estado fun-
cional del paciente puede ser aliviado con frecuencia
con terapia física y ocupacional.'!
Recomendaciones
a) Para el uso de levodopa y carbidopa debe conside-
rarse la vida media de la levodopa (4 a 6 h) Y que
las dosis de carbidopa para inhibir la dopadescar-
boxilasa es de 100 a 200 mg/ día, con dosis meno-
res se observa con frecuencia náusea y vómito.
b) Existen presentaciones en México que contienen
menor cantidad de levodopa y benserazida o mayor
cantidad de levodopa y carbidopa.
c) El tratamiento de la EP es dinámico. A menudo re-
quiere ajustes de dosis de medicamentos.
d) Siempre estar atento a las complicaciones propias
de la enfermedad y a las relacionadas con el uso del
tratamiento.
e) Insistir en el tratamiento no farmacológico.
f) En caso de duda en el diagnóstico o complicaciones
tardías de la enfermedad o del tratamiento, referir al
especialista.
g) Tener en cuenta que existen alternativas de trata-
miento quirúrgico.
"Banderas rojas" en el diagnóstico de enfermedad de Par-
kinson
a) Demencia temprana o severa.
b) Signos simétricos.
e) Disfunción bulbar.
d) Trastorno de marcha temprano.
e) Caídas desde el primer año.
f) Falla autonómica temprana.
g) Apnea del sueño.
h) Apraxía,?
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 18 Enfermedad de Parkinson 225

Varón de 70 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial esencial de 15 años de evolución, en ade-
cuado control de la misma con captopril. Padece dislipidemia (hipercolesterolemia) que trata con atorvastatina;
utiliza metoclopramida por dispepsia.
El paciente acude a consulta por un cuadro de aproximadamente un mes de evolución, caracterizado por
temblor en miembro torácico izquierdo. Niega otra sintomatología. A la exploración física se encuentra temblor
en reposo de aproximadamente 4 Hz en miembro torácico izquierdo, así como bradicinesia, y algo de inexpre-
sión facial. El resto de la exploración física general y neurológica es normal. FC: 78x', FR: 14x', Temp: 36.4, TIA:
130/80.

IWi~ ",,~%é~y %'" _ ""'-;,;;:& """~ ~ !Mi{::~" ~'l' % ~ ,"~';"'." ~"',/'Y~ ,"'"

~*:. .,s!~:;>~ '~iII:.q 'Cüestiol7lar;ioIR'aralf?rofesiol7lales •

~ • Vk.;;¡~. '¡;;."¿;_~~J,;,5J. -So, ••

1. ¿Cuál sería su impresión diagnóstica? b) _ Atorvastatina

c) _ Metoclopramida
a) _ Enfermedad de Parkinson
d) _ Todos
b) _ Temblor esencial
c) _ Parkinson vascular
4. ¿Qué estudio solicitaría al paciente?
d) _ Parkinson plus
a) _ IRM cerebral
2. ¿Qué tratamiento indicaría de manera inicial? b) _ TAC cerebral
c) _ SPECT
a) _ Selegiline
d) _ PET
b) _ Selegiline + anticolinérgico
c) _ Captopril + levodopa
d) _ Propranolol + levodopa 5. ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
a) _ Parkinson vascular
3. ¿Cuál fármaco utilizado por el paciente podría b) _ Parkinson plus
producir parkinsonismo? c) _ Parkinsonismo
a) _ Captopril d) _ Ninguno de los anteriores

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Nutriología del adulto

mayor
 ERRNVPHGLFRVRUJ

Repercusiones de salud
bucal en la nutrición
del anciano

Roberto Reyes Guerrero

% Introducción

El sistema estomatognático (Reyes R, 1999), definido

como el conjunto de órganos y sistemas encargados de
hablar, deglutir y fonar, ha acompañado al ser humano
desde el inicio de los tiempos, y debido a su capacidad de
corrección biológica es capaz de indicar la dieta, deter-
minar la etapa histórica del inicio de la cocción de los
alimentos, la edad, el nivel sociocultural (BA D, 2005),
los hábitos higiénicos y algunas enfermedades. Se dis-
tingue por ser la primera parte del tracto digestivo e ini-
cia su función con el desdoblamiento de los hidratos de
Contenido
carbono por la amilasa salival, así como el desdobla-
miento de las grasas por la lipasa lingual: también lubri-
• Introducción
ca el bolo para que pueda deslizarse por el esófago y
remineraliza los dientes. • Componente psicológico de la cavidad bucal
El ser humano es una máquina biológica tan • Envejecimiento no patológico y nutrición
compleja que en ciertas condiciones, como el envejeci-
• Enfermedad periodontal
miento, el inclinar la balanza alimenticia puede tener
consecuencias graves sobre todo cuando el paciente es • Caries dental
sometido a tratamientos vinculados con el inicio del • Lesiones de mucosa bucal y nutrición
tracto digestivo. • Selección de alimentos y salud bucal
La relación entre nutrición y estado de salud bucal
• Función masticatoria y la articulación
no es unidireccional como se verá más adelante, se trata
de una relación estrecha y bidireccional, en donde los temporomandibular
trastornos alimenticios modifican estructuras dentofa- • Deglución y disfagia
ciales y los problemas dentales interfieren de forma • Alteraciones faciales y limitación de la nutrición
directa ya sea con la alimentación, la absorción de nu-
• Nutrición materna, cavidad bucal
trientes o la nutrición del anciano, o todas estas funcio-
nes (Locker D, 2002), recordando que los adultos y envejecimiento

mayores son susceptibles a desnutrirse en poco tiempo • Conclusiones

229
 ERRNVPHGLFRVRUJ
230 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
y con ello favorecer la aparición del síndrome de fragili-
dad o deteriorar al paciente hasta llevarlo a la muerte
(Marshall T, 2002). El nutriólogo y el estomatólogo son
parte importante del equipo interdisciplinario de aten-
ción al paciente anciano¡ en muchas ocasiones deben
trabajar en conjunto para lograr la estabilización nu-
tricional y la función masticatoria deglutoria del adul-
to mayor.
% Componente psicológico
de la cavidad bucal
Con el nacimiento inicia el envejecimiento de acuerdo
con Cole (1994)¡ el envejecimiento es el camino para-
dójico de la naturaleza y revela uno de los conflictos más
profundos de la naturaleza humana: la tensión entre las
ambiciones infinitas, los sueños y deseos, y por otro
lado la vulnerabilidad, el decaimiento físico y los límites
humanos, así como la paradoja entre cuerpo y espíritu
(Cohen L, 1994).
El ser humano manifiesta necesidades biológicas
desde su nacimiento y éstas inician por la cavidad bu-
cal dentro de los primeros S min de vida, se da elllanto¡
después, de acuerdo con Freud (1893), inician las dife-
rentes etapas de formación de la personalidad siendo de
especial interés la etapa oral (de O a 18 meses de edad),
caracterizada por la introducción de los objetos a la ca-
vidad bucal¡ continúa con el desarrollo de la sexualidad
en la adolescencia, sin embargo, este hecho varía de cul-
tura a cultura preservando el beso como una expresión
de intimidad y confianza. Si bien pareciera un suceso sin
trascendencia para el tratamiento del anciano, cobra es-
pecial importancia ya que la intimidad y la confianza
son esenciales para la selección del médico u odontólo-
go tratante, en donde además de la intrusión al paciente
(la boca), la cercanía por las posiciones de trabajo espe-
cializado en odontología pudiese debilitar la relación
médico-paciente, hacerla más fuerte o bien en algunos
casos, capaz de romperse.
Cuando se conjuntan dichos factores con las expe-
riencias de tratamientos odontológicos previos en el
paciente anciano, éstos hacen la gran diferencia entre un
adulto que acude por voluntad propia o un niño que
después puede incluso ser sometido para realizar cier-
tos procedimientos estomatológicos en el adulto mayor.
El terapeuta debe ser capaz de lograr empatía sin rom-
per la individualidad del anciano y tener una idea clara
de las vivencias del mismo en todos los sentidos (profe-
sional, carencias, experiencias previas), todo para llevar
a buen término el tratamiento.
Estas mismas relaciones y otras experiencias psi-
cológicas ayudan a comprender cómo un alimento orga-
noléptico (agradable a todos los sentidos) es capaz de
evocar lugares, tiempos y personas, pues quién no recuer-
da alguna golosina de la niñez o el sabor familiar de la co-
mida de la abuela o la tía preferida y asociar los festejos
familiares con alimentos así como los platillos típicos de
las diferentes regiones del país y/o de celebraciones na-
cionales. Al degustar los alimentos, mediante receptores
de textura, sabor y temperatura de la cavidad bucal, refor-
zados con el olor por la comunicación orofaríngea y por
el conducto nasopalatino, se emiten ondas a la corteza
cerebral y centros reguladores de la alimentación y la me-
moria (Shíp ], 1993) ¡ es así como la cavidad bucal puede
ser capaz de discriminar un alimento si se asocia a malas
experiencias y de producir una salivación incontrolable
cuando estamos frente a una grata experiencia. Dicha co-
nexión cerebral y emocional influye y determina ciertas
pautas del tratamiento dental y nutricional, pues la evoca-
ción alimenticia puede ser de gran utilidad en la terapéu-
tica de pacientes con problemas de memoria o eventos
vasculares cerebrales (EVC).
% Envejecimiento no patológico
y nutrición
Durante el proceso de envejecimiento se dan cambios
biológicos determinados por el mismo. Es así que las
papilas gustativas aumentan el tiempo de reproducción,
que determina la pérdida de sabor en ciertos alimentos
como los salados. De igual forma, la disminución de la
alimentación asociada a anorexia por disgeusia (pérdi-
da del gusto) se da más por una privación fisiológica
del olfato, tal vez aumentada por la obturación de los
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 19
diferentes receptores mencionados, y que depende en
forma directa de las restauraciones dentales, como pró-
tesis totales o parciales removibles (Shíp J, 1993).
No es raro encontrar personal que asocie la pérdida
dental a la edad o a diabetes; en la actualidad es claro
que los ancianos que conservan por más tiempo sus ór-
ganos dentales tienen menos problemas de absorción
intestinal de nutrientes y desnutrición, que los que usan
prótesis; también es claro que la pérdida dental influye
en la selección de los alimentos (Marcenes W, 2003).
El adulto mayor también pierde hasta 30% del pa-
rénquima de glándulas salivales; si a esto se suma el de-
terioro en la síntesis de proteínas, patologías como la
hiposalivación se vuelven frecuentes y con ello las defi-
ciencias en la formación del bolo alimenticio que difi-
cultan la deglución.
Otro aspecto de especial importancia para la rehabi-
litación de la función masticatoria de los ancianos es tan-
to la pérdida de soporte óseo para cualquier restauración,
que es parte importante del complejo periodontal (Pil-
gram Th, 1999) (sistema de soporte dental), como la de
algunos dientes que hacen que la distribución de cargas
oclusales (mastícacíón) represente un ensanchamiento
en el ligamento periodontal (otro componente del com-
plejo periodontal), hecho que toma relevancia cuando se
comprende que dicho ligamento es el que dicta las nor-
mas de masticación al cerebro, es decir, nos informa si
estamos masticando un alimento suave como un plátano
(banana) o más sólido como fibra (Kornman K, 2000).
Cabe mencionar que las cargas o fuerzas oclusales son
capaces de alcanzar los 2 000 kg/ crrr', y que si no se con-
trolan por el ligamento periodontalla pérdida ósea puede
acelerarse; por éste y muchos otros motivos la conserva-
ción de los órganos cobra relevancia. Otro hecho impor-
tante es que el periodonto y las restauraciones dentales
pueden generar rnicroecosistemas que pueden ser bené-
ficos o perjudiciales para los seres vivos.
% Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es la infección de los tejidos
de soporte dental caracterizada por gingivorragia e
Repercusiones de salud bucal en la nutrición del anciano 231
inflamación de las encías. Aunque es una entidad dis-
tinta y bien definida, se considera que la enfermedad
periodontal ha presentado previamente gingivitis o in-
flamación de las encías; dicha inflamación, al igual que
la periodontitis, puede ser localizada o generalizada y
contiene dos componentes básicos, la presencia de flora
residente bucal y el mal control de la placa dentobacte-
riana (figura 19-1).
Las bacterias inician la colonización de las superfi-
cies dentales justo después de la ingesta de los alimen-
tos; la lengua intenta la autoclisis dentro de esos minutos
en donde por el fenómeno de alimentación se pierden
minerales dentales, entonces en el intento de estabilizar
el pH bucal, recupera la mineralización dental y evita la
formación de placa que puede transcurrir los primeros
15 min después de la alimentación; en este periodo ini-
cia la colonización de las superficies dentales por la flora
residente y forma la biopelícula conocida como placa
dentobacteriana. Dicha película comparte característi-
cas con las diferentes biopelículas nocivas para el orga-
nismo, y por tanto, las bacterias que penetran a la sangre
se pueden instalar en sitios donde se pueden formar
biopelícula como prótesis de cualquier tipo y válvulas
cardiacas (Shíp J, 1996).
Pero, ¿cómo penetran las bacterias bucales al to-
rrente sanguíneo? Dentro del periodonto se localiza
una zona denominada surco crevicular en donde se en-
cuentra una de las principales barreras ante el ataque
r-r- __ Base original
del surco
Bolsillo
periodontal Contorno óseo
original
I Figura 19-1. Esquema del periodonto.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
232 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
bacteriano externo. Este surco que no debe medir más
de 2 mm contiene el líquido crevicular el cual incluye
inmunoglobulinas IgA e IgG (McArtur WP, 1995) al
igual que la saliva, pero también presenta macrófagos
por lo que está recambiando componentes celulares al
torrente sanguíneo de forma continua. Este hecho es
relevante en sujetos diabéticos donde dicho sistema tie-
ne fallas, por lo que tienen mayor riesgo de presentar
este padecimiento.
Se ha observado que la enfermedad periodontal es
capaz de incrementar los niveles de folatos en sangre, de
interleucinas y de proteína C reactiva (Yu y, 2007) que
aumentan el riesgo de EVC, formación de trombos y
descontrol glucémico (Mangiafico R, 2006); además
produce dolor a la masticación por lo que aquellos con
este padecimiento modifican su dieta al consumir ali-
mentos blandos, por lo general ricos en hidratos de car-
bono, que aumentan la flora residente, y por tanto,
pueden incrementar la extensión y severidad de la en-
fermedad periodontal.
En la actualidad se cuenta con un sinfín de trata-
mientos para dicha enfermedad (partiendo de que una
buena técnica de cepillado es capaz de controlar la flora
residente bucal) que incluyen cepillos dentales especia-
lizados y eléctricos, membranas e injertos óseos para
regeneración tisular, ingeniería de tejidos con cultivos
celulares para injertos antólogos, diferentes enjuagues y
pastas dentales con medicamento, así como equipos
dentales con ultrasonido con mucho mejor control de
los niveles de frecuencia, que sin duda avanzan en bene-
ficio del paciente.
% Caries dental
La caries dental y la enfermedad periodontal son las dos
patologías más frecuentes en ancianos (recordando que
la pérdida dental se asoció a la edad hasta 1945, cuando
se observó que no se trata de una patología geriátrica).
La caries se advierte durante la alimentación, pues
sus principales síntomas son el dolor con lo dulce o lo
ácido, con alimentos fríos y calientes. Sin embargo,
los síntomas dolorosos en los órganos dentales de los
ancianos no son tan perceptibles, ya que por el uso de
los dientes a lo largo de la vida se va formando dentina
secundaria que produce una retracción de la cámara
pulpar (sitio en donde se localiza el paquete nervio-
vascular del órgano dental), lo cual provoca que los
dolores dentales sean por lo general tardíos.
Uno de los factores de riesgo de caries se asocia a la
exposición de las superficies dentales, pues como ya se
comentó, existe una retracción ósea debido a las cargas
oclusales a lo largo de la vida; el segundo factor de ries-
go son las dietas ricas en hidratos de carbono.
Al exponerse el cemento dental (que al no estar
preparado para un ambiente bacteriano es más poroso
para que se inserten las fibras del ligamento periodon-
tal y limita la carga de las fuerzas oclusales), las bacte-
rias colonizan con facilidad estos nichos ecológícos o
microecosistemas; dicha colonización se ve favorecida
con dietas ricas en carbohidratos que alimentan a las
bacterias y ayudan a que los desechos de la placa den-
tobacteriana permanezcan sobre superficies no aptas,
las cuales pierden estructura con mayor rapidez para
formar nuevos nichos ecológicos. Este ciclo aumenta
cuando la higiene de los ancianos decrece por diferen-
tes factores como enfermedades articulares (Reyes R,
op cit), déficit visual o deficiencias en la motricidad
fina.
A pesar de que se cuenta con buenos controlado-
res químicos de la placa dentobacteriana como la clor-
hexidina y el triclosán siempre será indispensable un
adecuado cepillado dental, el cual debe ser específico
para cada anciano. Los procedimientos de restauración
y rehabilitación dental también deben adecuarse a la
situación biológica y socio-económica del paciente, re-
cordando que se depende directamente de la red de
apoyo para la adecuada atención de los sujetos.
La causa de pérdida dental es importante, pero se
debe tomar en cuenta que el mayor riesgo de desnutri-
ción (Nakanishi N, 2005) Y un indicador de morbilidad
en ancianos es la pérdida dental que llega a la edentulia o
adoncia. Por este motivo, los adultos mayores son el sec-
tor poblacional más beneficiado de los tratamientos pro-
tésicos parciales o totales; se cuenta con materiales como
el teflón, mejores aleaciones metálicas o restauraciones
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Capítulo 19 Repercusiones de salud bucal en la nutrición del anciano 233

libres de metal que logran la adhesión y formación de

dentina entre el órgano restaurado, acción que disminu-
ye en mucho la pérdida de los dientes, pilares de próte-
sis fijas.
Caso aparte son los implantes dentales, que si bien
tienen un costo elevado (si se toman en cuenta las bases
sociales de la población geriátrica actual), es precisa-
mente este grupo etario el que más beneficios refiere
en cuanto a calidad de vida, funcionalidad, estética y
recuperación ósea, pero también quien más contrain-
dicaciones presenta para su colocación (McEntee M,
Figura 19-2. Queilitis angular asociada
a avitaminosis. 2007).

% Lesiones de mucosa bucal

y nutrición

Las lesiones de mucosa bucal son algunos de los pun-

tos centrales de la relación del estado nutricional y la
salud bucal, es aquí en donde se determina la influen-
cia de las lesiones de mucosa sobre la nutrición del an-
ciano pero también en donde el estomatólogo es capaz
de determinar el tipo de deficiencia nutricional que
presenta un anciano. Por tanto, la siguiente sección
presenta una revisión breve pero confiable de las prin-
Figura 19-3. Lengua depapilada asociada cipales lesiones de mucosa bucal en pacientes ancianos
a avitaminosis.
por deficiencias nutricionales.
Los adultos mayores presentan cambios signifi-
cativos en histodiferenciación y disposición celular,
aparentemente asociados a los problemas en síntesis
de proteínas vinculados al envejecimiento (Ship J,
1996), lo que hace que en la población mexicana más
de 50% (Reyes R, 2008) presente al menos una le-
sión de la mucosa bucal. A continuación se describen
algunas de las más importantes (figuras 19-2, 19-3 Y
19-4).
Candidosis. Infecciones micóticas producidas
principalmente por la especie albicans y que se presen-
tan como queilitis angular, cándida atrófica o estomatitis
protésica, y cándida o muget que es la más conocida de
Figura 19-4. Candidosis y lengua geográfica todas y puede provocar en pacientes ancianos can di-
asociada a deficiencia de vitamina C y ácido
fólico.
dosis esofágica y pulmonar con neumonía consecuente,
la queilitis angular se asocia con la pérdida de dimensión
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234 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
vertical.* Todas las candidosis se asocian a deficiencia
de vitaminas A, e y D, patologías como diabetes me-
llitus (DM), polifarmacia y depresión del sistema in-
mune.
La candidosis se diagnostica por aspectos clínicos
y citología exfoliativa de la lesión. El tratamiento de
primera elección son los antimicóticos locales; en pa-
cientes con inmunosupresión, o lesión asociada a medi-
camentos y que no cede en las primeras dos semanas, se
pueden usar antimicóticos vía oral como el ketoconazol
o fluconazol con dosis de mantenimiento por lo general
una semana después de que la lesión ceda, aunque se
pueda prolongar esta última dosis de por vida. La suple-
mentación alimenticia es indispensable así como su
mantenimiento, pues si disminuyen los niveles nutricio-
nales la lesión recurre; pese a esto el pronóstico casi
siempre es favorable.
Lengua lisa. Lesión característica de sujetos con
anemia ferropénica representada por lengua lisa repa-
pilada de aspecto brillante que por lo general desapare-
ce cuando la anemia cede. Se desconoce el mecanismo
de acción del hierro sobre las papilas, sin embargo su
asociación es clara. El diagnóstico clínico, biometría
hemática completa y niveles de hierro en sangre son
necesarios; en todas las ocasiones la suplementación
de hierro suele ser suficiente para que la lesión desapa-
rezca.
Úlceras bucales. Si bien tienen un componente
nutricional importante y se ha observado que al admi-
nistrar vitamina e cicatrizan en un menor tiempo y
que la recurrencia de las mismas es menor en sujetos
con adecuado soporte nutricional (aunque también se
relacionan a cambios hormonales e infecciosos), tam-
• Definida como la distancia maxilomandibular que se da en relación
céntrica, la cual se puede perder por la ausencia dental y que está
determinada por la oclusión eurística. En términos sencillos, es la
relación estable de la mandíbula y el maxilar medidos a partir de un
punto arbitrario en el mentón y la base del6.1trum labial, en donde la
tonicidad muscular es evaluada y determinada por el clínico y donde
hay suficiente estructura de soporte interno, óseo y dental o protési-
co para que la estructura facial no pierda características estéticas y
funcionales. Dicha pérdida de soporte es la que produce la facies tipi-
ca del anciano compuesta en un 90% de los caninos, 50% dientes
anteriores y 5% los molares.
bién son capaces de limitar la alimentación de los ancia-
nos por el componente doloroso que presentan.
Lengua fisurada. Otra lesión igual de importante
en ancianos y que no permite la alimentación adecuada,
ya que pese a ser una patología benigna restringe la in-
gesta de cítricos y algunos alimentos irritantes como la
piña, el tomate rojo o jitomate, fresas y en casos severos
limitan un gran número de frutas y verduras, lo que
incrementa la deficiencia nutricional del sujeto pre-
disponiéndolo a la aparición de cándida. Las lesiones
traumáticas, quemaduras químicas por medicamen-
tos o térmicas por alimentos también condicionan la
ingesta de alimentos.
Hiposalivación. Patología frecuente en ancianos
que limita la formación del bolo alimenticio y que pro-
duce disfagia. La hiposalivación es una condición don-
de la saliva disminuye por medicamentos, trauma de
glándulas salivales, infecciones bacterianas, micóticas y
virales, procesos inflamatorios, deficiencia estrogénica,
ingesta limitada de agua, deterioro cognoscitivo y Par-
kinson. La forma más conocida de hiposalivación es el
síndrome de Sjogren que produce la xerostomía y que
debe estar acompañada de xeroftalmía y sequedad na-
sal; las formas simples de este síndrome son raras y no
se deben confundir con el síndrome de Sicca que se aso-
cia con enfermedades de la colágena. El síndrome de
Sjogren suele estar acompañado de artritis reumatoide
o lupus eritematoso sistémico (LES), o ambos, aunque
está presente también en algunas enfermedades de la
colágena.
El tratamiento de la hiposalivación debe estar enca-
minado a eliminar los factores etiológicos. Por ejemplo,
si el paciente tiene problemas renales y su ingesta de lí-
quidos es limitada, continuará con hiposalivación; lo
mismo sucede cuando no se pueden suspender o modi-
ficar medicamentos, el tratamiento se encausa a reponer
la saliva perdida por sustitutos salivales comerciales o
preparados a base de nopal.
La interacción con nutriología es importante, pues
la composición de los alimentos con alto contenido de
líquido debe ser valorada y en caso posible aumentar
dichos alimentos sin incrementar el riesgo nutricional
del anciano.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 19 Repercusiones de salud bucal en la nutrición del anciano 235

% Selección de alimentos La evaluación protésica cuenta con parámetros cla-

y salud bucal
El impacto en la calidad de vida de los ancianos por la
selección de los alimentos, así como los sentimientos de
minusvalía que produce la pérdida de los órganos denta-
les, es el más estudiado puesto que ha referido una mayor
importancia en los diferentes estudios al respecto. El fun-
damento de este impacto es que las personas están a dis-
gusto con su sonrisa y la imagen que ésta proyecta a otros:
además de que su masticación no es adecuada y tienen
que regurgitar o evitar alimentos como carnes o verduras
porque las prótesis no cumplen con su función mastica-
toria (éste se toma un evento delicado y embarazoso, que
provoca el aislamiento de los ancianos o que dejen de
participar en ciertas actividades [Loker D, 2003]).
La evaluación respecto a prótesis dentales, ya sea
fija o removible, debe tomar en cuenta no sólo el soporte
que provee a los músculos faciales dentro de la cavidad
bucal, también debe considerar los referentes estéticos
para cada país e individuo (figura 19-5).
ros y sencillos que se determinan por preguntas dirigi-
das a los sujetos, como ¿puede masticar de todo con sus
prótesis?, ¿está satisfecho con la forma de sus dientes?,
y la evaluación por el profesionista con las preguntas
¿desaloja la prótesis cuando habla o tracciona alguno de
los músculos bucales y peribucales?, ¿presenta estabili-
dad durante la evaluación?
Un hecho claro es que la mayoría de los profesio-
nistas es capaz de determinar con cierto grado de certe-
za cuándo es necesario remplazar una prótesis bucal
(MacEntee, 2007). Si una prótesis no cumple la porción
que le corresponde en la función masticatoria, ésta pue-
de compensarse mediante la generación de un au-
mento de los jugos gástrico s necesarios para un mejor
desdoblamiento de los nutrientes de los alimentos poco
triturados, lo que disminuye la motricidad intestinal¡ en
cambio, el sujeto suele optar por consumir alimentos
que tienden a ser blandos, mismos que, por lo regular,
tienen mayor contenido de carbohidratos. Este hecho
debe tomarse en cuenta en pacientes con requerimien-
tos nutricionales específicos.

Estas cuatro dimensiones

de autorreporte
Medición de la enfermedad constituyen el OHRQoL
de acuerdo con el examen
clínico o autorreporte

Dolor e
incomodidad
bucales

Enfermedad bucal
y daño de tejidos

Limitación
Desventaja Autoevaluación
funcional
bucal de la salud bucal
bucal

Figura 19-5. Esquema multidimensional de salud bucal y su relación con la calidad de vida (OHRQoL). Gilbert GH. Ratial and
socioeconomic disparities in health from population-based researchto practice-based research;the example of oral health.
J Dent Educ, 2005;69:1003-1004.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
236 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
% Función masticatoria y la
articulación temporomandibular
Es de importancia en la función masticatoria que el sis-
tema estomatognático necesita ser estimulado de mane-
ra constante por los alimentos durante todas las etapas
de la vida. En la niñez el crecimiento del macizo facial
está determinado por el crecimiento maxilomandibular
y éste a su vez depende sólo de los alimentos ricos en
fibra y de mayor dureza. Es así, que se ha observado que
los sujetos con dieta rica en fibra presentan menores ín-
dices de maloclusión o malposición dental, en adultos
mayores la correlación en este sentido está diferenciada
por dos líneas: los sujetos que no logran tener una ade-
cuada función masticatoria por efectos secundarios y
aquellos que no presentan una adecuada función masti-
catoria, lo que los deteriora (Tramini P, 2007).
Existen diferentes estudios que evalúan la cantidad
de órganos dentales para limitar la eficiencia masticato-
ria y se estima que un mínimo de 20 órganos conserva
una adecuada función considerando que la pérdida
dental no es consecuencia de la edad.
En este sentido se debe entender que la relación
que presenta el sistema estomatognático con ciertas es-
tructuras cerebrales indispensables para deglutir, fonar
y masticar permiten determinar daño en estructuras ce-
rebrales por aproximación. Es así como algunos ancia-
nos que inician con movimientos mandibulares atípico s
puede relacionarse con deterioro cognoscitivo o pérdi-
da de relación molar, no sucede lo mismo con los pro-
blemas de disfagia (descritos más adelante) que se dan
en sujetos con EVC al igual que las dislalias que deben
ser atendidas por el foníatra, dichos movimientos man-
dibulares deben ser controlados para mejorar la función
masticatoria y la alimentación del anciano.
El tratamiento de esta función está enfocado al an-
claje mecánico de la mandíbula por medios físicos como
el guarda oclusal que además brinda protección al com-
plejo articular ATM,* causante de un sinfín de desórde-
• La posición de la ATM está determinada por la ubicación de los dien-
tes. Debido a su origen evolutivo y a su capacidad biológica para
adaptarse sólo da datos clínicos en etapas agudas, puesto que dicha
capacidad evolutiva y la clasificación ontogénica la hace única, está
nes dolorosos de cabeza y cuello y que en ancianos se
relaciona con vértigo y caídas de manera frecuente.
Si bien la función masticatoria deteriorada no es ca-
paz de modificar el !MC (índice de masa corporal), sí se
ha observado una clara disminución en los micronutrien-
tes (Locker D, 2002), hecho por el cual en estudios reali-
zados en México se ha asociado la función masticatoria
con algunos índices de funcionalidad, pensando en que
se trate de organismos más inestables o iniciando la pér-
dida de su homeostasis como se explica más adelante.
% Deglución y disfagia
La deglución es el proceso mediante el cual se forma el
bolo alimenticio para poder ser ingerido, y los proble-
mas durante la formación del bolo y la deglución se de-
nominan disfagia.
La deglución consta de tres etapas y los trastornos
deglutorios pueden estar presentes en cualquiera de
ellas. La primera es la etapa oral y es completamente vo-
luntariaj ésta consiste en desgarrar o cortar el alimento
con el segmento anterior de los dientes (comprendido
por los caninos que cumplen la función de desgarrar y
los incisivos laterales y centrales que cortan) para des-
pués llevarlo al interior de la cavidad bucal, donde se
inicia la trituración por los molares, conjuntamente la
saliva incorpora agua y arnilasa salival que inicia el pro-
ceso de fragmentación de los carbohidratos. Cuando el
bolo alimenticio presenta una consistencia de masa es
comprimido en el paladar por la lengua y con ello inicia
la segunda fase de la deglución llamada orofaríngea, el
bolo alimenticio toca los pilares anteriores y estimula la
glotis para enviar la señal de bloquear hacia la parte su-
perior y no se deslice el alimento a la cavidad nasal, éste
desciende hasta la epiglotis donde en circunstancias
adecuadas pasa hacia el esófago, aquí inicia la tercera
fase llamada esofágíca, la cual es completamente invo-
luntaria y se trata de una caída libre hasta el esfínter
esofágíco y luego al estómago.
dotada de protección contra el dolor, lo que hace que el diagnóstico
y tratamiento en estos pacientes y sus padecimientos sean complejos,
incluso para profesionales entrenados.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 19
En la deglución intervienen los pares IX (glosofa-
ríngeo),X (vago), V (trígémino) yXII (hípogloso). Este
último par inicia el proceso de deglución por el gusto y
los receptores presentes en la amígdala y faringe, con-
trae la parótida para la secreción salival y coadyuva en el
movimiento lingual y del piso de la boca para las prime-
ras dos fases. Para la tercera fase interviene el X y el
plexo esofágico rama del X par. El VII par (facial) inter-
viene en procesos de contención por la necesidad del
cierre de la boca durante el proceso de deglución, si
bien esto debe ser parte importante de la rehabilitación
deglutoria, se comenta en el siguiente apartado.
La disfagia es una entidad concomitante con pro-
blemas estructurales, obstructivos, de motilidad intesti-
nal y con problemas del sistema nervioso central (SNC),
según datos claros de daño pirarnidal en sujetos con le-
siones neuromotoras con daño en zonas específicas
de la corteza cerebral, como en enfermedad de Parkin-
son: la disfagia también se relaciona con procesos obs-
tructivos, como cáncer, que disminuyen la luz del
esófago, y algunas otras patologías que limitan la motili-
dad del mismo como miastenia grave, procesos inflama-
torios (como las candidosis) y enfermedad de reflujo
gastroesofágico (ERGE). En tal caso, una parte impor-
tante del diagnóstico la constituyen las pruebas especí-
ficas de deglución, de muy fácil aplicación en la consulta,
aunque el estándar de oro para su diagnóstico sigue
siendo la ingestión de bario.
Los parámetros clínicos que se toman en cuenta
para la detección de disfagia se basan en la selección de
alimentos que el sujeto no puede deglutir o que produ-
cen tos (indicador de microbroncoaspiración).* Es así
que la disfagia a alimentos sólidos se refiere a problemas
obstructivos y la disfagia a líquidos a trastornos de
origen neurológico, la disfagia a ambos por lo general
se debe a problemas de motilidad. En el caso de sensación
de globo, referido por el paciente como algo atorado, se
• La microbroncoaspiración y la flora residente bucal son algunas de
las principales causas de neumonía en ancianos, y ésta una de las
primeras causas de mortalidad, así como una de las principales infec-
ciones nosocomiales, por lo que es necesario el control y prevención
de la misma con medios químicos o fisicos, como enjuagues con an-
tisépticos, o barrido mecánico, como el cepillado bucal.
Repercusiones de salud bucal en la nutrición del anciano 237
ha observado que tiene un componente psiquiátrico
importante.
Uno de los indicadores de disfagia es la presen-
cia de tos. Ésta puede aparecer justo después de la inges-
ta de alimentos, donde se trataría principalmente de un
problema neurológico, ya que el SNC no logra descen-
der la epiglotis a tiempo. Cuando la tos o la limpieza de
las cuerdas vocales se da dentro de los 2 min siguientes,
es un claro indicador de un problema estructural en
donde la epiglotis ha sellado, pero existe un retorno del
alimento y produce la microaspiración, esto es común
en sujetos con problemas inflamatorios producidos por
procesos infecciosos como candidosis o ERGE.
El tratamiento de la disfagia es de especial impor-
tancia para el nutriólogo, ya que éste debe incluir la li-
mitante de los alimentos que presentan problemas de
deglución en el anciano sin perder el balance nutricio-
nal que puede comprometer seriamente su salud, al
igual que el equilibrio nutricional, con la modificación
de los alimentos se debe iniciar rehabilitación degluto-
ria y alimentar al sujeto en una posición con la espalda
recta, incluso ligeramente hacia delante, con trozos de
comida en cuadros no mayores a 1 cm",
La terapia deglutoria consiste en el fortalecimiento
de las etapas involuntarias y la estimulación de las vo-
luntarias con alimentos preferidos por el sujeto, recal-
cando que se requiere de alimentos organolépticos y sin
desequilibrar nutricionalmente al paciente. Se ha obser-
vado que los sujetos en los que se fortalece la lengua por
medio de bombas de presión positiva y movimientos
linguales recuperan hasta en 90% la función deglutoria
(Robbins], 2005), hecho que toma relevancia cuando
se observa que los sujetos que no recuperan en un año la
función deglutoria tienen peor pronóstico y menor so-
brevida que los sujetos que se recuperan y no recaen o
que los que se recuperan y recaen (Nicosia M, 2000).
De igual forma se ha advertido que los sujetos que se
encuentran hospitalizados en peores condiciones nutri-
cionales y de salud pueden presentar problemas deglu-
torios, y que conforme recuperan nutrientes la disfagia
desaparece, pareciera tratarse de un buen indicador de
reserva homeostática del anciano, sin embargo, se re-
quieren más datos para corroborado. También se usan
 ERRNVPHGLFRVRUJ
238 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
ejercicios para rehabilitación facial que ayudan a forta-
lecer la comunicación del VII par, e incluso se pueden
usar electroestimuladores con buenos resultados, des-
critos a detalle en el siguiente apartado.
% Alteraciones faciales y limitación
de la nutrición
Una de las alteraciones faciales más conocida es la pa-
rálisis. Básicamente, la parálisis del VII par produce dis-
fagia por parálisis de la úvula y limitación de la ingesta
de alimentos debido a la pérdida del tono muscular, que
restringe el cierre bucal, lo cual dificulta la deglución.
La misma pérdida de tono muscular ocasiona que los
pacientes pierdan sensibilidad y suelan morderse pro-
duciendo lesiones mayores, dolor y restricción en la in-
gesta de otros alimentos.
La parálisis facial se acompaña en muchas ocasio-
nes de sialorrea. Este padecimiento es poco frecuente
en ancianos, ya que generalmente más que el aumento en
la producción de saliva se trata más de problemas de la
contención de la misma, debido a la pérdida del tono
muscular. En estos casos el tratamiento va encamina-
do de manera directa a lograr recuperar el tono y la
movilidad muscular. Si bien éste es un procedimiento
rehabilitatorio también proporciona beneficios estéti-
cos, aunque éste no es el fin.
Se ha observado que la estética facial predice hasta
en 20% la posibilidad de muerte (Rexbye H, 2006), es
decir, aquellos sujetos que se ven más deteriorados
mueren antes.
La úvula participa de forma activa en la deglución,
y la pérdida del reflejo nauseoso es un indicador de dis-
fagia por parálisis. Éste pudiera ser en parte señal de un
problema piramidal por la relación que existe con los
núcleos del VII par.
La estimulación térmica de la úvula puede recupe-
rar el reflejo nauseoso y con ello facilitar la rehabilitación
deglutoria a líquidos, y restablecer parte de la fonación.
Además de termoterapia se pueden usar electroestimu-
ladores faciales y ejercicios, como son inflado de globos
y gesticulaciones. La estimulación del tacto fino y grue-
so es también importante¡ se logra con un cepillado li-
gero de la superficie epitelial con un cepillo dental y/o
un cepillo para cabello.
% Nutrición materna, cavidad bucal
y envejecimiento
Por último, no debemos descuidar el punto principal y
la repercusión más importante en la relación entre nu-
trición, salud bucal y envejecimiento. El inicio del enve-
jecimiento es el hecho mismo de nacer. Aparentemente
este hecho repercute directamente en la forma de enve-
jecer, pues estudios de envejecimiento celular, van al
mismo proceso de la formación del feto y es en este mo-
mento en donde la nutrición juega su papel más im-
portante, pues un adecuado control de paso de los
micronutrientes por concentración en plasma y que esa
concentración aparentemente determina el paso por
la barrera placentaria, se encargan en gran medida de la
programación celular y factores de expresión genética,
por tanto, si existe un aumento o disminución de
nutrientes y de acuerdo con Hong] (2007) y colabora-
dores, la metilación del DNA importante en la progra-
mación celular y que está presente en la placenta, es
alterada por los niveles de folatos y homocisteína modi-
ficando los niveles de metilentetrahidrofolato reductasa
(MTHFR, por sus siglas en inglés), modificando el
pleomorfismo génico durante el desarrollo fetal (Kim
KN, 2004). Dicha programación celular tiene gran rele-
vancia en los telómeros (Aviv A, 2006) que son los en-
cargados de la apoptosis celular y el envejecimiento de
las células, pues la longitud de los mismos determina la
edad biológica de los organismos y, como se mencionó,
su apariencia es indicativo de cuánto tiempo vivirán.
 Capítulo 19
~ Conclusiones
~
La malnutrición en el anciano, así como la obesidad en
este sector, son patologías nutricionales importantes y
que cada vez se observan más en nuestro país, y la rela-
ción entre el estado de salud bucal ha convertido a este
último en uno de los factores de riesgo recientemente
estudiados, si contemplamos que algunas enfermeda-
des bucales como la periodontitis y algunas enferme-
dades nutricionales como la obesidad son capaces de
elevar citocinas proinflamatorias como la IL-6 y proteí-
na e reactiva que a su vez se han asociado con fragili-
dad, no estamos hablando de hechos aislados y muy
probablemente lo que se manifiesta en la cavidad bucal
y estados nutricionales alterados pueda ser la programa-
ción génica asociada a la alimentación materna mediada
por la longitud de los telómeros que expondría primero
a células sanas hasta que éstas sean agotadas y es así que
los ancianos frágiles, dependientes a diferencia de los
dependientes y no frágiles, sean expresión de dicha
programación, caso aparte de viejos conocidos como
sobrevivientes quienes pudieran evitar la expresión
marcada de dicha programación al eliminar factores de
estrés celular o desprendimiento de los telómeros, por
factores externos como son los nutrientes y el medio
ambiente en que se desarrolla.
Es importante la interacción del nutriólogo, del esto-
matólogo y del geriatra para lograr un adecuado control
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Repercusiones de salud bucal en la nutrición del anciano 239
de enfermedades crónico degenerativas como la diabe-
tes. La intervención del grupo para delimitar el riesgo
nutricional del adulto mayor con cardiopatías, artritis
reumatoide y diabetes que serán sometidos a procedi-
mientos dentales es indispensable para conservar la fun-
cionalidad del anciano¡ el identificar lesiones asociadas a
avitarninosis y aquellas que comprometen el estado nu-
tricional del anciano deben ser identificadas por el
grupo de tratantes, en cualquiera de sus etapas, prefe-
rentemente antes de que produzcan alteraciones en la
calidad de vida de los ancianos.
Los determinantes sociosanitarios, económicos, y
culturales, que van de la mano con la alimentación y la
salud bucal, deberán ser tomados en cuenta, pues ade-
más de determinar la forma en que envejecemos limitan
o contaminan la percepción de las opciones de trata-
miento por el paciente y también por la familia, es así
que la red de apoyo social es indispensable para el trata-
miento del anciano.
Finalmente la interacción terapéutica entre el nu-
triólogo y el estomatólogo al mantener en adecuado
funcionamiento el tracto digestivo logrando que los nu-
trientes y el balance de éstos se dé de mejor manera en el
anciano, se limita el peor factor de riesgo para el adulto
mayor, el riesgo nutricional, y con ello disminuye el ries-
go de muerte y fragilidad, y aumenta la calidad de vida.
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Aspectos prácticos
de la alimentación
y la nutrición
del adulto mayor
Ana Bertha Pérez-Lizaur
Laura Isabel Cruz Ángeles

La mayoría de los países está experimentando una tran-

sición en la esperanza de vida¡ México no es la excep-
ción y la vida media de los mexicanos ha pasado de 36.2
años en 1930 a 75.0 en 1999.
Hoy en día, varones y mujeres viven igual cantidad
de años, de tal forma que los adultos mayores adquieren
cada vez más una mayor representación en nuestra so-
ciedad. Se estima que en 2050 uno de cada cuatro habi-
tantes será mayor de 60 años (Novelo de López, 2003).
Sin embargo, los expertos coinciden en que las personas
envejecen de distintas maneras y esto depende de una se-
rie de factores que se presentan en la figura 20-1.

% Las diferentes maneras

de envejecer

Se acepta en general que el envejecimiento se puede cla-

sificar como:
• Envejecimiento "usual o normal" Contenido
• Envejecimiento exitoso.
• Envejecimiento patológico. • Las diferentes maneras de envejecer

El envejecimiento usual o normal se define como un pro- • Cambios fisiológicos relacionados

ceso que involucra la disminución de las funciones cog- con la nutrición
noscitivas y musculares con una posible pérdida de la • Interacción medicamento-nutrimento
autonomía. El envejecimiento exitoso ocurre en la pobla-
• Recomendaciones nutrimentales
ción que no presenta padecimientos que requieran medi-
camentos, con una vida social activa y con las funciones • Envejecimiento, alimentación y cuidados
físicas y cognoscitivas adecuadas. El envejecimiento • Consideraciones finales

241
 ERRNVPHGLFRVRUJ
242 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
patológico es aquel en donde los sujetos presentan en-
fermedades degenerativas, cardiovasculares y malignas.
Aunque la tasa de envejecimiento, es decir, el po-
tencial máximo de vida de un sujeto, depende del con-
trol genético, los científicos buscan evidenciar si otros
factores como la nutrición tienen influencia en la mo-
dulación del envejecimiento, la funcionalidad del suje-
to, la capacidad cognoscitiva, la respuesta inmune, el
sistema cardiovascular, la diabetes y el cáncer.
En general, los expertos coinciden en que la ali-
mentación y la nutrición desempeñan funciones impor-
tantes en el mantenimiento de la salud y el bienestar en
todas las etapas de la vida, no sólo por el aporte de nu-
trimentos sino además por ser una forma placentera de
Independencia
~ estos cambios.
Funcionalidad
psíquica y motora
Actividad
física
Salud
Calidad de vida
Figura 20-1. La relación de la nutrición, la actividad física y las
interacciones sociales en la calidad de vida.
estrechar lazos familiares y sociales. En la vejez un
buen estado nutricional, resultado de la interacción de
los genes con una dieta adecuada y ejercicio regular, es
vital para asegurar una vida saludable, activa e indepen-
diente dentro de la familia y la comunidad. Sin embar-
go, la interacción entre la nutrición y el proceso de
envejecimiento va más a allá, ya que hay evidencias que
permiten afirmar que el envejecimiento está modulado
por factores dietéticos, pero también tiene efectos en el
estado nutricional.
% Cambios fisiológicos
relacionados con la nutrición
A lo largo de la vida, ocurren cambios anatómicos y fi-
siológicos en el organismo que son evidenciados en la
etapa de la vejez. Estos cambios afectan el sistema in-
mune (Rítz, 2000), la funcionalidad motora, cognosci-
tiva, la composición corporal y funcionamiento del
aparato digestivo (Roubenoffy Castañeda, 2001j Matt-
son y colaboradores, 2002j Mejía-Arango y colaborado-
res, 2007). A continuación se mencionan algunos de
Salud bucal
La salud buco dental está relacionada con la dieta en
muchas formas, por ejemplo, el proceso digestivo inicia
en la boca y requiere de una adecuada masticación y tri-
turación de los alimentos para permitir la interacción
con las enzimas presentes en la saliva (Guyton y Hall,
2001).
Si bien, la falta de salud bucal no pone en riesgo la
vida, tiene repercusiones en la calidad de la misma por-
que las caries dentales y los problemas de las encías
(periodontopatías) ocasionan la pérdida de piezas
dentales (anodoncía) (Harris, 2001). Estos problemas
limitan en el adulto mayor el consumo de alimentos y
aunque en el mejor de los casos recurren al uso de pró-
tesis dentales, muchos no lo hacen al carecer de los
recursos económicos necesarios. Asimismo, el uso de
prótesis dentales limita la masticación adecuada, en ge-
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 20 Aspectos
nerallas personas que utilizan prótesis dentales masti-
can con una eficiencia 75 a 85% menor que aquellas con
dientes naturales (Harris, 2001). Esto trae como conse-
cuencia un menor consumo de carnes, frutas y vegetales
frescos debido a su consistencia. A su vez, esto ocasiona
un consumo inadecuado de energía, hierro y vitaminas,
en particular de vitamina C, folato y carotenos.
Adicionalmente muchos adultos mayores presen-
tan dificultades para tener buenos hábitos de higiene
bucal al estar impedidos porque han perdido habilidad
manual, tienen temblor en las manos, han suspendido el
hábito o no tienen los elementos necesarios para reali-
zados.
También es frecuente que el adulto mayor manifies-
te una menor secreción salival, y por tanto, sentir la boca
seca, condición que se conoce como xerostomía, asialo-
rrea o hiposalivación (Junfin y colaboradores, 1984).
Aunque se define como una condición clínica subjetiva
donde hay menos cantidad de saliva de lo normal, no
existe un límite entre salivación normal y anormal, y los
expertos señalan que la hipo salivación puede explicarse
por alteraciones en las glándulas salivales o como resul-
tado de trastornos sistémicos. Entre las causas de la xe-
rostomía se incluyen el uso de medicamentos, diabetes
mellitus no controlada, terapias oncológicas (radiación
o quimioterapia), terapia quirúrgica, alteraciones psico-
lógicas, enfermedades autoinmunes como el síndrome
de Sjogren y ellupus eritematoso sistémico, entre otras
(jíménez, 2005).
Cualquiera que sea la razón por la que se presente,
esta condición provoca efectos deletéreos en varios as-
pectos de la función oral como disminución del sentido
del gusto, mayor riesgo de desarrollar caries y dificultad
en la masticación, alterando los patrones de alimenta-
ción y reduciendo el placer de comer. Además existe la
incapacidad de comer alimentos secos como pan o pe-
gajosos como mermeladas, porque no tienen la facili-
dad para deglutirlos; todos estos factores contribuyen
en la alta prevalencia de malnutrición en la población
geriátrica (Rhodus y Brown, 1990).
Adicionalmente, en el adulto mayor puede haber
pérdida de la elasticidad de los músculos y cartílago s la-
ríngeos, que sumado a la atrofia de la mucosa bucal y a
prácticos de la alimentación y la nutrición del adulto mayor 243
la disminución de la sensibilidad del reflejo de deglu-
ción, también altera la alimentación (Marín, 2002).
Alteraciones de los sentidos
Con la edad, en cada persona también suele ocurrir (a
diferente ritmo en cada caso) disminución en la capaci-
dad de percibir con todos los sentidos los alimentos y el
ambiente en general, lo cual tiene efectos en los patro-
nes de alimentación.
La disminución del sentido del gusto (disgeusia)
tiende a aparecer alrededor de los 60 años de edad y
se vuelve más intensa después de los 70 años. Ésta se
debe a diversos factores como la presencia de trastornos del
sistema nervioso y del endocrino, cáncer, insuficien-
cia renal crónica, enfermedades hepáticas, entre otros
(Schiffman, 1997). Existe evidencia de una reducción
de hasta 80% de las papilas gustativas anteriores en los
adultos mayores, con la consiguiente pérdida de la habi-
lidad para diferenciar sabores, sobre todo el dulce y el
ácido, y disminución de la sensación de calor o frío, que
los hace susceptibles a quemaduras en la mucosa bucal
por la tendencia a consumir alimentos muy calientes
(Marín, 2002); además, representa un factor de riesgo
para intoxicación alimentaria, ya que la persona no es
capaz de percibir cuando un alimento ya no se encuen-
tra en condiciones adecuadas para su consumo (Schiff-
man,1997).
Ya sean las alteraciones o la pérdida de los sentidos
(o ambas) pueden originar menor consumo de alimen-
tos como resultado de una reducción en el apetito, en el
reconocimiento de los alimentos o la incapacidad para
alimentarse por sí mismos. La pérdida del gusto (dís-
geusia) y del olfato (hiposmía) reducen el placer al
disfrutar el consumo de los alimentos; además, dado que
la estimulación del gusto y el olfato induce cambios
fisiológicos y metabólicos en las secreciones salivales,
gástricas y pancreáticas, así como aumentos en las
concentraciones plasmáticas de insulina, la menor es-
timulación sensorial de éstos, altera dichos procesos
metabólicos (Schiffman yWarwick, 1992).
El deterioro de la salud bucal es el resultado de la pér-
dida de piezas dentales y la disminución de la salivación,
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 244 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
que aunado a la disminución del umbral para detectar
olores, sabores y temperaturas ocasionan un menor
consumo de alimentos en general y la limitación de la
dieta a los alimentos que pueden ser comidos sin dífi-
cultad, de esta forma,los cambios en la composición de
la dieta representan un factor de riesgo de malnutrición
en este grupo de edad.
Función gastrointestinal
Con el envejecimiento el sistema gastrointestinal dismi-
nuye la producción de hormonas, enzimas y sustancias
que participan en el proceso de digestión y absorción de
nutrimentos. Estos cambios tienen efectos en la alimen-
tación y el estado nutricional de los adultos mayores
(Russell, 1992j Ritz, 2000).
Un problema frecuente en el adulto mayor es la hi-
poclorhidria, definida como la disminución en la secre-
ción de ácido clorhídrico, ésta trae como consecuencia
el desarrollo de gastritis atrófica, además de un au-
mento en el pH gástrico e intestinal con el consiguien-
te sobre crecimiento bacteriano en el intestino delgado
(Saltzman y Russell, 1998). Como resultado de la gas-
tritis atrófica hay menor producción de factor intrínse-
co, que junto con el sobre crecimiento bacteriano deriva
en absorción deficiente en el intestino delgado de vitami-
na B 12' lo cual finalmente puede causar anemia pernicio-
sa (Baík y Russell, 1999).
La lactasa se encuentra entre las enzimas que de-
clinan su producción (Lee y Krasinski, 1998). Dicha
enzima participa en la digestión y absorción de la lacto-
sa, disacárido contenido en los productos lácteos, por
lo que su disminución trae como consecuencia intole-
rancia a tales productos (Montalto y colaboradores,
2006).
La intolerancia a lactosa es una afección de la muco-
sa intestinal que produce un cuadro clínico representati-
vo (flatulencia, diarrea, distensión abdominal y cólicos,
entre otros), resultado de la incapacidad del organismo
para responder de forma adecuada a la presencia de lac-
tosa en el conducto digestivo (Savaiano y colaboradores,
2006). Debido a esto, los adultos mayores disminuyen
su consumo de productos lácteos, lo que hace más
probable que el requerimiento de calcio no sea cubierto
y que presenten mayor riesgo de desarrollar osteopenia
(Saltzman y Russell, 1998j Lee y Krasínski, 1998).
Muchos problemas relativos a la edad, como moti-
lidad disminuida, el uso de medicamentos y los cambios
en la dieta, pueden contribuir a la creciente prevalencia
de estreñimiento en adultos mayores. Una de las causas
más comunes es un tránsito recto sigmoideo prolonga-
do, que puede deberse a disminución de la motilidad
gastrointestinal, pérdida de tono muscular, un consumo
deficiente de líquidos y de fibra, un estilo de vida seden-
tario, depresión o estrés (Wilson, 1999j McCrea y co-
laboradores, 2008).
Función metabólica
Uno de los cambios metabólicos que se presentan du-
rante el envejecimiento es la disminución en la toleran-
cia a la glucosa, que se manifiesta como hiperglucemia
posprandial. Samos y Roos (1998) reportan un aumen-
to en las concentraciones plasmáticas de glucosa de 1.5
mg/100 ml por cada decenio. Se ha demostrado que
este cambio en el metabolismo de la glucosa puede de-
berse a una menor sensibilidad a la insulina en los teji-
dos blanco, especialmente en el músculo esquelético, y
a la disminución en la función de las células beta (f3) del
páncreas (Chang y Halter, 2003j Scheen, 2005). Ade-
más, existe la interacción de otros factores asociados
con el proceso de envejecimiento que contribuyen a las
alteraciones en la tolerancia de la glucosa. Entre estos
factores se encuentran el aumento en la masa grasa cor-
poral, la disminución de la actividad física, el uso de
medicamentos y enfermedades coexistentes (Chang y
Halter, 2003). Sean uno o varios factores,la intolerancia
a la glucosa implica un mayor riesgo para presentar dia-
betes mellitus tipo 2.
Los cambios en la composición corporal del adulto
mayor se han asociado con la disminución de los princi-
pales componentes del gasto energético total (GET),la
tasa metabólica en reposo (TMB) y la actividad física
(Elia y colaboradores, 2000), y otro de esos cambios es
la reducción progresiva de la masa muscular (Dutta,
1997). Sin embargo, varios estudios sugieren que incluso
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 20 Aspectos
después de ajustar los cambios en la masa corporal li-
bre de grasa, la TMB es 5% más baja en los adultos ma-
yores, comparados con adultos jóvenes (Roberts y
Dalall, 2001). Esta disminución en la TMB es progresi-
va a lo largo de la vida, aunque no lineal, y en términos
generales de alrededor de 1 a 2% por década (Keys y
colaboradores, 1973; Roberts y Dalall, 2001); se ha su-
gerido que el cambio ocurre aproximadamente a los 40
años en los varones y a los SO en las mujeres (Poehlman,
1992; Poehlman y colaboradores, 1993). La Organiza-
ción Mundial de la Salud plantea que dicho cambio
puede ocurrir alrededor de los 50 años tanto en varones
como en mujeres (FAO, 2001).
Por otra parte, el GET disminuye con la edad de-
pendiendo de las características individuales, sociales y
culturales que promueven o limitan la actividad física
habitual entre los adultos mayores.
Función cardiovascular
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que
la edad es el factor de riesgo dominante para las enfer-
medades cardiovasculares (ECV) (Lakatta y Levy,
2003; Minamono y Komuro, 2007). En México, las
principales causas de muerte en individuos mayores de
65 años son la diabetes mellitus, enfermedades isqué-
micas del corazón y la enfermedad vascular cerebral
(SNIS, 2005). No se conocen con claridad los mecanis-
mos moleculares que explican la interrelación edad-en-
fermedad cardiovascular, pero se ha observado que
la estructura de las paredes arteriales se modifica con la
edad haciéndose más rígida (Mínamono y Kornuro,
2007). Otra causa del aumento en la rigidez de las arte-
rias puede ser el desarrollo de calcificación coronaria
que va ocurriendo a lo largo de la vida; por ejemplo, en
los adultos de 20 a 40 años la prevalencia de calcifica-
ción coronaria es de 20%, y aumenta a 90% entre 70 y
100 años de edad (Johnson y colaboradores, 2006).
Este aumento de la rigidez de las arterias incre-
menta la resistencia de la circulación periférica total,
lo que implica un mayor riesgo y prevalencia de híper-
tensión (Harris, 2001). Desde luego, existen otros fac-
tores asociados con el desarrollo de enfermedades
prácticos de la alimentación y la nutrición del adulto mayor 245
cardiovasculares, tanto en los adultos jóvenes como en
los mayores (Lerman y colaboradores, 1998), como el
estilo de vida, que incluye tanto la actividad física como
los hábitos dietéticos y tiene una función importante en
la presencia o no de ECV; el consumo excesivo de sodio
o el aporte insuficiente de potasio y calcio favorecen el
desarrollo de hipertensión arterial, la cual a su vez es un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad car-
diovascular.
Función musculoesquelética
Las limitaciones funcionales, definidas como la restric-
ción de las capacidades físicas o mentales para efectuar
las tareas que requiere una vida independiente, son im-
portantes predictores de mortalidad, morbilidad y dis-
capacidad en el adulto mayor (Reuben y Rubenstein,
1992; Verbrugge y Jette, 1994). Algunos de los he-
chos notables que acompañan al envejecimiento son
los cambios en la composición corporal (Roubenoff,
2003). La reducción progresiva de la masa muscular
asociada al envejecimiento, llamada sarcopenia (Dutta,
1997), es un proceso que contribuye al desarrollo de
limitaciones funcionales y discapacidad en el envejeci-
miento (Evans, 1997; Baumgartner y colaboradores,
1998; Sternfeld y colaboradores, 2002). Se considera
que la masa muscular declina alrededor de 2 a 3% por
decenio.
Por otra parte, el porcentaje de grasa corporal pro-
medio en los varones aumenta desde casi 15% cuando
son jóvenes, hasta 25% a la edad de 60 años. En las mu-
jeres, aumenta de 18 a 23% cuando son jóvenes y hasta
32% a los 60 años de edad. Este cambio en la grasa cor-
poral es atribuible a una actividad física menos intensa y
a modificaciones en la síntesis de testosterona y hormo-
na del crecimiento que afectan el anabolismo y el creci-
miento del tejido muscular (Harrís, 2001).
El nivel de proteína corporal en los ancianos salu-
dables es 30 a 40% menor que en los adultos jóvenes.
Este cambio contribuye a la reducción en la tasa meta-
bólica basal, la fuerza muscular y los niveles de actividad
física que conlleva el envejecimiento. Además, el au-
mento en la grasa corporal, manifestado sobre todo
 ERRNVPHGLFRVRUJ
246 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
como obesidad abdominal, conlleva más riesgo de en-
fermedades crónicas graves (Evans y Cyr-Carnpbell,
1997).
Asimismo, la disminución de la fuerza muscular
impacta de forma negativa sobre el desempeño físico y
limita la movilidad, lo que se asocia con dependencia
funcional y aumento de morbilidad y mortalidad (Ran-
tanen y colaboradores, 2000).
Varios estudios epidemiológicos han observado
una asociación directa entre el índice de masa corporal
(!MC) y las limitaciones funcionales, reportando que
pesos corporales mayores se asocian con pérdida de
movilidad y con limitaciones funcionales, y que el bajo
peso se asocia a mayor riesgo de pérdida de la autono-
mía (Davidson y colaboradores, 2002). Al respecto se
ha observado que las mujeres de edad avanzada tienen
un !MC más alto y un menor índice cintura-cadera que
los varones de la misma edad. Las mujeres seniles tien-
den a reducir su consumo de energía menos que los
varones, lo cual tiene implicaciones negativas en lo refe-
rente a control de peso, diabetes mellitus tipo 2 y otros
padecimientos crónicos (Harris, 2001).
Función renal
Los riñones llevan a cabo diversas funciones tanto de
excreción como metabólicas, entre las que se encuen-
tran el control de líquidos y electrólitos, la excreción de
productos nitrogenados de desecho, regulación de la
presión arterial, así como la síntesis y degradación de
diversas hormonas (Guyton y Hall, 2001). Desde luego,
los riñones no escapan a los cambios que se producen
durante el envejecimiento. Entre los cambios anatómi-
cos se observa la disminución de la masa renal total; el
peso de los riñones disminuye de 250 a 200 g en la octa-
va década de la vida; la masa renal que más se pierde es
la cortical; alrededor de 10 a 12% de los glomérulos se
esclerosan a los 70 años. Los cambios que ocurren en la
vasculatura intrarrenal con la edad son independientes
de la hipertensión arterial (HTA) o de otras enferme-
dades renales (Harris, 2001).
Con respecto a los cambios fisiológicos, se obser-
va disminución del flujo renal, de la tasa de filtración
glomerular y alteraciones de la función tubular (modifi-
caciones en la conservación y excreción del Na", en la
concentración y dilución de la orina, en la acidificación
urinaria, en el metabolismo del K+,en la reabsorción de
los fosfatos y en la actividad de la l o-hídroxilasa). Estos
cambios se deben principalmente a trastornos crónicos,
una reducción en el número de nefronas y una disminu-
ción en el flujo sanguíneo (Harns, 2001), de tal forma
que en la vejez se pierde la capacidad para responder a
cambios en el estado hídrico y a los retos impuestos al
equilibrio ácido-básico, lo que conlleva a limitaciones
en el manejo de residuos nitrogenados. La cantidad ex-
cesiva de productos de desecho de las proteínas y elec-
trólitos que resultan cada vez más difíciles de metabolizar
puede dar como resultado neuropatía geriátrica (Rud-
man, 1988). Es importante considerar que en este mis-
mo sentido el riñón pierde la habilidad para excretar
residuos de medicamentos, factor que debe ser tomado
en cuenta al ponderar la relación costo/beneficio por
los geriatras al prescribir la cantidad y frecuencia de
medicamentos.
% Interacción
medicamento-nutrimento
La interacción entre un nutrimento y un medicamento
puede definirse como la modificación de los efectos de
los nutrimentos por la administración anterior o simul-
tánea de un medicamento, o la modificación de los efec-
tos de un medicamento por la administración anterior o
simultánea de un nutrimento (San Miguel-Sámano y
Vargas-Castillo, 2002).
Las interacciones farmacológícas y fármaco-nutrí-
cionales en los adultos mayores, en sus aspectos básicos,
no poseen un carácter diferente a las del resto de la po-
blación. Sin embargo, la incidencia de interacciones en-
tre fármacos y alimentos con repercusiones clínicas es
superior en esta etapa debido a la mayor morbilidad de
los adultos mayores y a la frecuencia con la que se pre-
sentan varios problemas patológicos que conllevan a un
consumo elevado de medicamentos, ya sea prescritos o
por auto medicación. Además, los adultos mayores
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 20 Aspectos prácticos de la alimentación y la nutrición del adulto mayor 247

desarrollan cambios fisiológicos que condicionan altera-
ciones en la farrnacocinética y farrnacodinarnia. Como
se mencionó antes, a menudo existe disminución de la
función renal, o bien pueden tener alterados los meca-
nismos de absorción, tanto de medicamentos como de
nutrimentos. Por otra parte, el estado nutricional de
los adultos mayores puede no ser el óptimo, y tanto la
obesidad como la desnutrición pueden alterar la far-
macocinética de los medicamentos (San Miguel-Sá-
mano y Vargas-Castillo, 2002).
Aunado a lo anterior, con frecuencia se observa
que el incumplimiento de los regímenes farmacológicos
y errores en la administración de los medicamentos son
mayores en los pacientes de edad avanzada.
En el cuadro 20-1 se muestran algunos ejemplos de
la interacción entre medicamentos y nutrimentos.
En resumen, el adulto mayor presenta un riesgo su-
perior de comprometer su salud y su estado nutricional
por una serie de factores que solos o en interacción re-
percuten en la calidad de vida en esta parte del ciclo de
su existencia. A continuación se enumeran las situacio-
nes que influyen en el estado nutricional:
1. Patologías: la presencia de enfermedades o condi-
ciones crónicas (confusión, depresión, infección,
cáncer, etc.) que causan modificaciones en el apetito
o dificultan la alimentación.
2. Alimentación incorrecta: consumo insuficiente o
aumentado de alimentos, poca variedad de éstos.
3. Dentadura deficiente: falta de piezas dentales o
dolor para masticar.
4. Pérdida involuntaria de peso corporal: la pér-
dida o el incremento de peso (10% en tres me-
ses).
S. Polifarmacia: el exceso de medicamentos afecta el
estado nutricional.

Cuadro 20-1. Porcentaje de la población mayor de 65 años en México, por entidad federativa y sexo

Medicamento Efecto Nutrimento relacionado

Antipsicóticos Sedación, pérdida de interés por Ingestión disminuida de

la comida nutrimentos (energía, proteínas,
etc.)

Diuréticos Alteraciones en la función renal Pérdida de sodio, potasio, cinc y

magnesio

Glucósidos cardiacos Anorexia, náusea, vómito Ingestión disminuida de

nutrimentos (energía, proteínas,
etc.)

Ácido acetilsalicílico Pérdida gastrointestinal de sangre; Deficiencia de hierro y vitamina C

incremento de recomendación de
vitamina C (cataratas, cicatrización)

Corticoesteroides Inhibición de absorción de calcio, Deficiencia de calcio,

desequilibrio hidroelectrolítico, hiperglucemia, retención de sodio,
alteraciones en el metabolismo de deficiencia de potasio
la glucosa

Laxantes de aceites minerales Inhibición de la absorción de Mal absorción de vitaminas

vitaminas liposolubles liposolubles
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_ 248 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor

6. Deficiente contacto social: vivir aislado, ser viudo,
tener poco contacto con otras personas, etc., puede
influir en la salud del sujeto.
7. Pérdida de la independencia: los adultos mayores
que requieren ayuda para caminar, bañarse, vestirse,
cocinar, etcétera.
cionales. Para determinar sus requerimientos nutrimenta-
les se deben tomar en cuenta dichos cambios, de modo
que no sólo se cubran los requerimientos para evitar esta-
dos carenciales, sino que también se aporten las cantida-
des necesarias de nutrimentos para prevenir el desarrollo
de enfermedades crónicas (figura 20-2¡ WHO, 2002).

8. Ser mayor de 80 años: la edad influye en el estado

nutricional.
9. Recursos económicos limitados: los estudios re-
flejan que los ancianos de escasos recursos econó-
micos presentan dificultades en mantener la salud.
Ha quedado en evidencia que los adultos mayores se
consideran un grupo en riesgo de tener problemas nutrí-
% Recomendaciones
nutrimentales
En términos generales, todas las personas necesitan los
mismos nutrimentos, independientemente de la edad,
pero los cambios fisiológicos que implica el envejecer

ANODONCIA DISMINUCiÓN DE LOS SENTIDOS

POLI FARMACIA
HIPOSALlVACIÓN DEL GUSTO. OLFATO Y VISiÓN

Masticación Pérdida del apetito

Intolerancia
FUNCiÓN
GASTROINTESTINAL
Malabsorción
Ingestión de
alimentos
/'
SALUD

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES ESTADO DE
NUTRICiÓN

I Disminución
metabólica
de tasa
basal
Disminución de la
capacidad de excreción
de desechos y control
de presión arterial
Pérdida de peso

CAMBIOS EN LA
DISMINUCiÓN DE LA
COMPOSICiÓN
ACTIVIDAD FrSICA
CORPORAL
FUNCIÓN RENAL

I Figura 20-2. Cambios fisiológicos relacionados con la nutrición.

 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 20 Aspectos prácticos de la alimentación y la nutrición del adulto mayor 249

determinan la cantidad de cada nutrimento que el orga- Mujeres:

nismo necesita. En algunos casos los requerimientos 655 + (9.6 X peso) + (1.9 X estatura) - (4.7 X edad)
son mayores o menores que para el resto de la pobla-
Varones:
ción, pero siempre es importante considerar los cam-
bios fisiológicos, así como las enfermedades agudas o 66 + (13.8 X peso) + (5.0 X estatura) - (6.8 X edad)
crónicas asociadas con la vejez. En adultos mayores que se encuentran en su "peso
Entre las deficiencias de nutrimentos específicos ideal" (PI), que corresponde a un IMC de 22 a 27 kg/
más comunes cabe mencionar a las vitaminas Bóy B12' rrr', éste se considerará para calcular su requerimiento
los compuestos derivados del ácido fólico, la vitamina energético. En aquellos con peso bajo, considerar su
D, el calcio, el hierro y el cinc. peso actual (PA) y, para evitar una realimentación brus-
El paso de los años también acarrea una mala ca, calcular sus necesidades calóricas conforme a su
asimilación de nutrimentos indispensables, como por peso actual y aumentar las calorías a medida que vayan
ejemplo, la disminución de la capacidad de sintetizar la recuperando peso. En adultos mayores con sobrepeso,
vitamina D en la piel y la capacidad intestinal de absor- hacer una corrección calculando el peso ajustado de
ber los nutrimentos (Gutíérrez-Robledo y Llaca-Martí- acuerdo con la siguiente fórmula (Vega, 2002):
nez, 2001). Otros compuestos de especial interés en
este grupo etario, debido a la atribución de propiedades Peso ajustado = PI + (PA - PI)/4
benéficas como antioxidantes, son las vitaminas C y E, o
aquellas sustancias presentes en frutas y verduras que Asimismo, se han establecido ecuaciones para
potencialmente podrían actuar como reductores del calcular el GEB a partir del peso corporal, como se
riesgo de contraer ciertos tipos de cáncer. muestra en el cuadro 20-2.
La complejidad para establecer recomendaciones Para obtener el requerimiento de energía, el GEB
nutrimentales para este grupo, surge a menudo debido a se multiplica por el factor de actividad física que corres-
que en los diagnósticos de los ancianos no se tiene en ponda al grado de actividad de la persona. Los factores
cuenta la desnutrición ni se emplean estándares bioquí- se muestran en el cuadro 20-3.
micos adecuados para la detección y evaluación que
consideren las adaptaciones homeostáticas en el enveje-
cimiento (WHO, 2002). A continuación se presentan Proteína
algunas de las recomendaciones nutrirnentales particu-
Las necesidades proteínicas de los adultos mayores
lares a este grupo de edad.
están determinadas por la disminución de la masa
muscular, que da lugar a una menor disponibilidad de
Energía aminoácidos para la síntesis proteínica; una reducción
en la ingestión energética, que dificulta la utilización de
Como se mencionó, el gasto energético total disminuye las proteínas consumidas; y la presencia de infecciones
alrededor de 1 a 2% por década, debido sobre todo a la y enfermedades crónicas frecuentes en este sector de la
reducción de la actividad física y al descenso del gasto población. La deficiencia de proteínas puede dar lugar a
energético basal (GEB), este último a consecuencia de pérdida de masa muscular, alteraciones en la función
cambios en la composición corporal durante el enveje- inmunitaria y mala cicatrización de las heridas (Gutié-
cimiento (Elia y colaboradores, 2000; Roberts y Dalall, rrez-Robledo y Llaca-Martínez, 2001).
2001; Dutta, 1997). Se han realizado diversos estudios con el fin de es-
Para calcular el GEB en los adultos mayores a partir tablecer las recomendaciones dietéticas específicas de
del peso, la estatura y la edad, se emplea la fórmula de proteínas basadas en las pérdidas de tejido metabólica-
Harris- Benedict: mente activo; sin embargo, los resultados de dichos
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_ 250 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor

Cuadro 20-2. Ecuaciones para calcular el gasto energético basal a partir del peso corporal

GEB GEB
mJ/día kcal/día
Varones
OMS 0.049 kg + 2.459 0.686a 11.711 kg + 587.7 164a
Valencia 0.059 kg + 1.794 0.542 b 14.21 kg + 429 130 b
Mujeres
OMS 0.038 kg + 2.755 0.451a 9.082 kg + 658.5 108a
Valencia 0.0459 kg + 2.174 0.459h 10.98 kg + 520 no-
Fuente: Schofield, 1985; Valencia, 2008.
'Error estándar.
bDesviación estándar.

estudios son difíciles de comparar, debido a que se han
usado distintas fórmulas para determinar el balance de
nitrógeno. Campbell y Ewans (1985) evaluaron lo~ datos
del balance del nitrógeno de cuatro estudios realizados en
adultos mayores y determinaron que el requerimiento
promedio para varones y mujeres es de 0.91 ± 0.04 g/kg/
día. Este requerimiento es más alto que el recomendado
por la FAO/WHO/UNU (1986), que es de 0.75 g/kg/
día.
Por otra parte, Castañeda y colaboradores (1995)
llevaron a cabo un estudio en el que determinaron la
adaptación a largo plazo a consumos marginales de pro-
teína en 12 mujeres de 66 a 79 años de edad. Las dietas
que fueron administradas contenían 0.45 y 0.92 g de
proteína por kg de peso al día respectivamente, y en am-
bos casos se midió el balance de nitrógeno. Se observó
que todas las mujeres que consumieron 0045 g/kg/ día
Cuadro 20-3.
Clasificación del estilo de vida de acuerdo a la intensidad
de la actividad física habitual o nivel de actividad
física
presentaban un balance negativo, pero después de nueve
semanas dicho balance llegó a un equilibrio, siendo este
cambio de importancia estadística significativa; sin em-
bargo, aun cuando se llegó al equilibrio se observó una
disminución de 8% de la masa celular corporal. En con-
traste, en las mujeres que consumieron 0.92 g/kg/ día se
observó un incremento de la masa muscular y de los ni-
veles de factor de crecimiento-I similar a la insulina, lo
que sugiere que dicho nivel de proteína fue más adecua-
do. A partir de los resultados obtenidos, se determinó
mediante análisis de regresión un requerimiento pro-
medio de 0.78 g/kg/ día.
La ingesta diaria recomendada (IDR) de proteína
para la población mexicana de más de 61 años es de
1 g/kg/ día (Bourges et al., 2008); en general, un consu-
mo de 0.9 a 1.1 g/kg/día se considera adecuado
(WHO, 2002). En casos especiales, como pérdida de
peso, infecciones agudas, fracturas o intervenciones
quirúrgicas, las recomendaciones pueden aumentar de
1.25 a 2 g/kg/día (Gutíérrez-Robledo y Llaca-Martí-
nez, 2001). En todos los casos es importante tomar en
cuenta la calidad proteínica.

Categoría Nivel de actividad física

Hidratos de carbono
Sedentaria o ligera 1.40 -1.69
Moderada o activa
No hay recomendaciones específicas acerca de la canti-
1.70-1.99
dad de hidrato s de carbono que los adultos mayores de-
Intensa o vigorosa 2.00 - 2.40 ben consumir. Varios autores sugieren que un consumo
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 20 Aspectos
adecuado debe cubrir 55 a 70% de la energía total, y que
dicho aporte fundamentalmente debe cubrirse a expen-
sas de hidratos de carbono complejos (cereales integra-
les, verduras, frutas y leguminosas), limitando la ingesta
de carbohidratos simples a 10% debido a la tendencia
a desarrollar resistencia periférica a la insulina (Harris,
2001).
Lípidos
La ingesta de lípidos es fundamental como fuente de
energía, aporte de ácidos grasos esenciales y vitaminas
liposolubles. En los adultos mayores se recomienda que
sea 25% del aporte energético total. Con respecto al
tipo de lípidos que han de consumirse, es aconsejable
que 6% corresponda a ácidos grasos saturados, 13% a
monoinsaturados y 6% a ácidos grasos poliinsaturados
(de 1 a 2% n-3 y4 a 5% n-6). En cuanto al colesterol,la
ingestión promedio no debe superar 300 mg al día
(Bourges y colaboradores, 2008).
Vitaminas y elementos
inorgánicos
Cumplir con los requerimientos nutricionales de los
adultos mayores constituye un reto en virtud de que, si
bien disminuyen sus necesidades de energía, no sucede
así con las de proteínas, vitaminas y elementos inorgáni-
cos,las cuales no se reducen, o incluso aumentan. Como
se mencionaba antes, se ha identificado que el máximo
riesgo alimentario en los adultos mayores se deriva so-
bre todo del consumo inadecuado de vitaminas y mine-
rales, como la riboflavina, folatos, vitamina B 12' vitamina
B(/ vitamina C, calcio, hierro y cinc, por lo que es de vi-
tal importancia cubrir sus requerimientos durante esta
etapa de la vida.
A continuación se comentan las condiciones par-
ticulares de algunos micronutrimentos en los adultos
mayores. En el cuadro 20-4 se muestran los valores nu-
trimentales de referencia para vitaminas y elementos
inorgánicos para mayores de S1 años en México.
Las vitaminas antioxidantes, como la vitamina E,
los carotenoides y la vitamina C, se han promovido
prácticos de la alimentación y la nutrición del adulto mayor 251
como agentes que mejoran la salud de los adultos
mayores.
Vitamina A
La vitamina A (retínol) es un alimento esencial necesa-
rio para el funcionamiento normal del sistema visual,
crecimiento y desarrollo, y mantenimiento de la integri-
dad celular epitelial, función inmune y reproducción.
No hay indicaciones de que su requerimiento en los
adultos mayores sanos se diferencie de otros grupos eta-
rios. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que durante
el envejecimiento hay mayor riesgo de presentar enfer-
medades que impidan que la absorción, almacenaje y
transporte de la vitamina A se lleve a cabo de manera
adecuada en comparación con otros grupos de edad.
En los adultos mayores el riesgo de toxicidad de vi-
tamina A es mayor que el riesgo de deficiencia, debido a
que parece haber un incremento en la absorción y una
depuración ineficaz (Gutiérrez-Robledo y Llaca-Martí-
nez, 2001j Vega, 2002). Este riesgo es especialmente
importante en adultos mayores que ingieren multivita-
mínicos, que suelen contener cantidades importantes
de esta vitamina. El exceso en el consumo de vitamina A
se ha asociado con mayor riesgo de desarrollar cáncer
y enfermedades cardiovasculares (Gutiérrez-Robledo y
Llaca-Martínez, 2001).
Es importante aclarar que la ingestión de alimentos
ricos en carotenos, como verduras de hoja verde, toma-
tes, zanahorias y pimientos, entre otros, no se traduce
en elevaciones tóxicas de esta vitamina (Vega, 2002) j
por el contrario, se recomiendan por la cantidad de
antioxidantes que proporcionan y el efecto de neutra-
lización que ejercen sobre los radicales libres y la per-
oxidación lipídica, ambos involucrados en el proceso de
envejecimiento y el desarrollo de enfermedades cróni-
cas.
Vitamina E
Al igual que la vitamina A, la vitamina E tiene un pa-
pel importante como agente protector frente a la per-
oxidación lipídica y padecimientos como cataratas,
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_ 252 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor

Cuadro 20-4. Valores nutrimentales de referencia para vitaminas y elementos inorgánicos en México

Nutrimento 51-70 años Más de 70 años

Varones Mujeres Varones Mujeres
Vitamina A (~g ER)a 730 570 s.i. s.i.

Vitamina D (~g)b 10 10 15 15
Vitamina E (mg) 13 13 13 13
Vitamina K (~g) 100 75 100 75
Tiamina (mg) 1.0 0.9 1.0 0.9
Riboflavina (mg) 1.1 0.9 1.1 0.9
Niacina (mg)C 13 12 13 12
Ácido pantoténico (mg) 5.0 5.0 5.0 5.0
Piridoxina (mg) 1.3 1.3 1.3 1.3
Biotina (~g) s.i. s.i. s.i. s.i.

Vitamina B'2 (~g) 3.6 3.6 3.6 3.6

Ácido fólico (~g EF)d 460 460 460 460
Vitamina C (mg) 84 75 80 70
Hierro (mg) 15 12 15 12
Calcio (mg) 1200 1200 1200 1200
Fósforo (mg) 700 700 700 700
Magnesio (mg) 340 260 340 260
Cinc (mg) 11 11 s.i. s.i.

Yodo (~g) 120 125 120 125

Selenio (~g) 48 48 48 48
Cobre (~g) 730 750 730 750
Manganeso (mg) s.i. s.i s.i. S.i.

Flúor (mg) 3.0 2.4 2.9 2.3

Cromo (~g) 27 18 27 18

s.i., sin información suficiente para establecer un valor nutrimental de referencia.

'~g ER, ~g de equivalentes de retinol.
bComo colecalciferol; 1 ~g = 40 UI de vitamina D.
'Como equivalentes de niacina; 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano.
"Como equivalentes de folato dietético (EFD) 1 EFD = 1 ~g de EFD.
Fuente: Bourges, et al, 2005.

enfermedades cardiovasculares, cáncer y alteraciones en progresión de la enfermedad de Alzheimer (Sano y

las funciones inmunitarias (Jacques y colaboradores, colaboradores, 1997). Por otra parte, se ha observa-
1988; Knekt y colaboradores, 1991). do que dosis de 100 a 400 DI/día pueden prevenir el
Además, dosis altas de vitamina E pueden des- desarrollo de enfermedad cardiovascular. Sin embar-
empeñar una acción relevante en la reducción de la go, pocos estudios han demostrado dicho efecto
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 20 Aspectos
(Stephens y colaboradores, 1996; Rapola y colabora-
dores, 1996).
Vitamina e muscular importante y, en consecuencia, con díscapaci-
En el caso de la vitamina C, diversos estudios han ob-
servado que niveles altos en sangre se asocian con pre-
valencia baja de cataratas, concentraciones elevadas de
lipoproteínas de alta densidad y baja incidencia de en-
fermedad cardiovascular (Frei, 1991; Jialal Y colabora-
dores, 1990; Nyyssonen y colaboradores, 1997).
No hay datos de modificaciones en la absorción y
requerimientos de las vitaminas E y C en adultos ma-
yores, por lo que estos últimos no difieren de forma
sustancial de otros grupos etarios. Sin embargo, es im-
portante considerar que factores como el tabaquismo, el
consumo de algunos medicamentos, el estrés, así como
la presencia de algunas enfermedades, pueden afectar
su disponibilidad (Gutíérrez-Robledo y Llaca-Martí-
nez, 2001).
Vitamina D
En los últimos 20 años se han realizado diversos estu-
dios para conocer los cambios bioquírnicos relaciona-
dos con la vitamina D y el envejecimiento. Los resultados
de dichos estudios sugieren que con la edad, diversos
pasos en la síntesis de la vitamina D declinan (Holick,
1994). Tal es el caso de la síntesis de ésta en la piel
(debido a una menor exposición al sol), del indice de
hidroxilación (que lleva a la activación a la forma hor-
monal) y de la respuesta de los tejidos blanco como el
hueso (Shearer, 1997). Debido a lo anterior, los reque-
rimientos dietéticos son superiores en los adultos ma-
yores en comparación con los adultos jóvenes.
El consumo adecuado de vitamina D ayuda a ci-
catrizar las lesiones cutáneas, sobre todo soríasis,
trastornos proliferativos del cáncer y queratosis actíni-
cas (Holick, 1994). Dawson-Hughes y colaboradores
(1997) observaron que la suplementación alimenta-
ria prudente con calcio y vitamina D mejora la densi-
dad ósea y ayuda a prevenir las fracturas en adultos
mayores.
prácticos de la alimentación y la nutrición del adulto mayor 253
En contraste, la deficiencia de vitamina D contri-
buye a agravar la pérdida fisiológica de masa ósea pro-
ducida por el envejecimiento y con ello, aumenta la
prevalencia de fracturas; además se asocia con debilidad
dad (Vega, 2002).
Los adultos mayores internados en instituciones o
confinados al hogar tienen mayor riesgo de presentar
deficiencia de esta vitamina debido a menor exposición
a la luz solar, lo que trae como resultado una síntesis me-
nos eficiente de ésta en la piel, o debido a disminución
en la masa renal (Ryan y colaboradores, 1995), por lo
que hay que considerar la suplementación con vitamina
D en estos adultos mayores.
Vitaminas B6 Y B12
Las vitaminas B6 y BIl' así como el folato, están impli-
cados en el metabolismo de la homocisteína, por lo
que su consumo deficiente constituye un factor de
riesgo para desarrollar enfermedad coronaria. Es im-
portante considerar que el alcoholismo y la disfunción
hepática son factores de riesgo importantes para pre-
sentar deficiencia de vitamina B6 Y folatos (Harris,
2001). Además, debido a que el consumo de vitamina
B6 está ligado a la ingesta de proteínas, una baja inges-
tión proteica condiciona una deficiencia de esta vita-
mina (Vega, 2006).
Asimismo, la deficiencia de vitamina B6 se relacio-
na con alteraciones en la función inmunitaria y también
con la capacidad de concentración y memoria; esto se
debe al papel que desempeña en la síntesis de neuro-
transmisores y en general, en la función neuronal
(Gutiérrez- Robledo y Llaca-Martínez, 2001).
En relación con los requerimientos de vitamina
BIl' el desarrollo de gastritis atrófica durante el enveje-
cimiento es un problema frecuente, lo que afecta la
absorción de esta vitamina. Esta deficiencia en adultos
mayores se asocia con elevadas concentraciones de ho-
mocisteína, lo que a su vez se relaciona con la aparición
de enfermedades cardiovasculares, daño neurológico y
disfunción cerebral; incluso se le ha asociado con el de-
sarrollo de incontinencia (Morley, 2004).
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254 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
Elementos inorgánicos
La necesidad de elementos orgánicos no difiere de gran
manera cuando se comparan a los adultos mayores con
los jóvenes, excepto por el hierro, cuyo requerimiento
disminuye, ya que con la edad ocurre un incremento en
los depósitos de éste y cesan las pérdidas menstruales
en las mujeres. Por consiguiente, es muy probable que la
anemia ferropénica en la población de edad avanzada se
relacione con hemorragia gastrointestinal por úlcera
péptica o empleo de agentes antiinflamatorios no este-
roideos (Harrís, 2001).
En el caso de otros minerales como el cinc, cromo,
cobre, magnesio o selenio su deficiencia suele ser muy
poco común en esta etapa de la vida.
Por otra parte, la pérdida de tejido óseo que pro-
duce osteoporosis, la presencia de hipoclorhidria y la
imposibilidad subsiguiente de absorber calcio con efi-
ciencia sugieren la necesidad de mayores consumos de
este mineral.
Estudios en adultos mayores a los cuales se les ha
suplementado con calcio, han demostrado un efecto
preventivo sobre la pérdida de masa ósea y el riesgo de
fracturas: no obstante, algunos autores consideran que
un aumento en la ingestión de este nutrimento podría
tener efectos negativos en la biodisponibilidad de otros
como el hierro y el cinc (Dawson-Hughes y Harris,
2002).
Fibra
La fibra favorece la motilidad intestinal y reduce el tiem-
po de tránsito intestinal, con lo que previene el estreñi-
miento y contribuye a su disminución, reduce el riesgo
de diverticulosis y cáncer de colon en personas con po-
líposis, ayuda a regular el peso, la colesterolemia y la
glucemia (Gutiérrez- Robledo y Llaca- Martínez, 2001 j
WHO,2002).
Se recomienda un consumo de 20 a 30 g de fibra al
día (la mitad de tipo soluble contenida en leguminosas,
frutas, verduras, frutos secos y avena entre otros alimen-
tos, y la mitad de tipo insoluble, que se encuentra en
cereales integrales, verduras y frutas que son consumidas
con piel). Un aporte más alto puede ocasionar proble-
mas digestivos e interferir en la absorción de otros
nutrimentos (Gutiérrez-Robledo y Llaca-Martínez,
2001).
Líquidos
El agua conforma cerca de 50% del peso de un adulto
mayor. Esto representa una declinación de 10% respec-
to del porcentaje del peso de un adulto joven, y conlleva
a una declinación correspondiente en la masa corporal
magra (Harrís, 2001). Las enfermedades crónicas, la in-
movilización, la presencia de alteraciones mentales, los
problemas de incontinencia urinaria y las alteraciones
en la sensación de sed propician un bajo consumo de
líquido y son factores importantes que contribuyen a la
deshidratación en este grupo de edad. Por otra parte,
también debe considerarse que las condiciones clínicas
como fiebre, diarrea, rnalabsorción, vómito y hemorra-
gias conducen a pérdidas excesivas. Tratamientos con
ciertos diuréticos y laxantes o soluciones intravenosas
hipertónicas también favorecen una pérdida importan-
te de líquidos (Gutiérrez-Robledo y Llaca-Martínez,
2001).
En general, se considera adecuado un consumo
diario de líquido de 30 a 35 mI por kg de peso corporal
actual y un mínimo de 1 500 ml por día o 1.0 a 1.5 mI
por kcal. Sin embargo, este requerimiento puede no ser
suficiente para cubrir las necesidades de adultos mayo-
res con bajo peso. Como alternativa se sugiere propor-
cionar 100 ml/kg para los primeros 10 kg, 50 mI/kg
para los 10 kg siguientes y 15 mI/kg para el peso restan-
te. A menos que haya falla renal o alguna razón para res-
tringir el consumo de líquidos, incluso los adultos de
peso insuficiente deben consumir por lo menos 1 500 mI
de líquido por día (Harrís, 2001j WHO, 2002).
% Envejecimiento, alimentación
y cuidados
Si bien el proceso de envejecer con éxito depende de la
interacción de factores genéticos con la alimentación y
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 20 Aspectos prácticos de la alimentación y la nutrición del adulto mayor 255

Cuadro 20-5. Sugerencias para tener un envejecimiento alguna o varias enfermedades y la escasez de recursos
exitoso
económicos, y que éstos tienen como consecuencia
trastornos en la alimentación y en el estado de nutri-
1. Simplificar la vida; identificar prioridades y
ción, tanto los ancianos como las familias, el perso-
definir límites.
2. Prestar atención a uno mismo; al cuerpo, a
nal de las casas de asistencia o de los hospitales
la mente y al espíritu. necesitan información y lineamientos para brindar o
3. Continuar enseñando; continuar lograr una alimentación correcta, para detectar ries-
aprendiendo. gos de alimentación incorrecta y en su caso prevenir o
4. Planear actividades manuales para el
resolver los problemas que se presenten.
tiempo libre: pintar, hacer trabajos de
jardinería, bordar, etcétera.
La promoción de la salud y del adecuado estado de
5. Permitirse la risa y el llanto. nutrición de los adultos mayores debe ser prioritaria en la
6. Ser flexible, aprender a manejar cambios. población, por lo que es necesario identificar los facto-
7. Ser servicial; practicar el dar experiencia, res de riesgo que influyen en ésta. La Academia Ame-
tiempo, dinero, al ser mismo.
ricana de Médicos Familiares, la Asociación Americana
8. Ser financieramente astuto: planear con
tiempo el retiro.
de Dietistas y el Consejo Norteamericano de Envejeci-
9. Analizar el pasado y el futuro, escribir la miento han desarrollado un instrumento (cuadro 20-6)
autobiografía. sencillo que permite la identificación de los factores de
10. Comprometerse en alguna actividad. riesgo antes mencionados y puede ser útil para conocer el
11. Ser positivo; tener esperanza y creer que
peligro de una situación alimentaría incorrecta en perso-
hay un mañana.
12. Relacionarse con otras personas.
nas mayores, ya que en ocasiones es conveniente cues-
13. Practicar la alimentación correcta y la tionarse si lo que se está haciendo o lo que está sucediendo
actividad física. se encuentra dentro de un rango de normalidad.
14. Reconocerse un ser mortal y afrontar la El cuestionario está diseñado para que lo conteste
muerte.
el mismo paciente, la persona que está a su cargo cuan-
do la persona mayor ya no es independiente o para que
lo aplique el orientador para la salud, trabajador social,
la actividad física, también es importante considerar nutriólogo o médico. La presentación del cuestionario
que existen otros factores que contribuyen a este proce- se debe diseñar (típología, tamaño de la fuente y redac-
SOj tal es el caso del estado anímico, la capacidad de sen- ción) de acuerdo con la persona que va a proporcionar
tirse útiles o encontrar sentido a la vida. la información para que el instrumento sea ilustrativo,
Algunos estudios realizados con personas de la 3a. amigable y personalizado.
y 4a. edad en grupos focales concluyen que "encontrar A continuación se presentan las razones y reco-
sentido a la vida" es una de las prioridades que le permi- mendaciones pertinentes para disminuir cada uno de
ten a los sujetos disfrutar esos años con mejor calidad los riesgos que se pueden encontrar en el instrumento
de vida. En el cuadro 20-5 se presentan una serie de su- de evaluación.
gerencias que se obtuvieron de los grupos focales, ma- Comer varias veces al día. Es importante hacer de
nifestadas por ellos como importantes para tener un tres a cinco comidas cada día, ya que a través de los ali-
envejecimiento exitoso. mentos se proporcionan los nutrimentos que el cuerpo
necesita, si no se consume una cantidad de alimentos
suficiente, el organismo no recibe la energía, las proteí-
La alimentación del anciano
nas, el calcio y las vitaminas necesarias.
Al considerar que los problemas más frecuentes del adul- Algunas ideas para comer por lo menos tres veces
to mayor son la soledad, la depresión, el padecimiento de al día son:
 ERRNVPHGLFRVRUJ
256 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor

• Si no le gusta comer solo, intente: - Salir a comer a medio día con un amigo, un hijo
- Aceptar que un hijo, un vecino o un amigo le o un nieto a una cocina económica o a un restau-
comparta de la comida que guisan en su casa. rante de comidas corridas.

Cuadro 20-6. Evaluación de riesgo por alimentación incorrecta para adultos mayores'

Instrucciones:
1. Conteste las siguientes preguntas para conocer si está en riesgo de salud por una alimentación incorrecta.
2. En la columna "Puntos", anote los puntos asignados por la respuesta elegida a cada pregunta.
3. Sume el total de puntos.
4. Revise las recomendaciones según el puntaje obtenido.

Pregunta Sí No Puntos

1. Realiza menos de dos comidas al día 3 O

2. Come menos de seis raciones de verduras y frutas al día 2 O

3. Toma tres o más bebidas con alcohol diariamente 2 O

4. Tiene problemas para masticar con los dientes y encías 2 O

5. El ingreso actual no le alcanza para comprar la comida 4 O

6. Come solo(a) la mayoría de las veces O

7. Tiene problemas para ir de compras y cocinar solo(a) O

8. Padece enfermedades que no le dejan comer lo que 2 O

normalmente comía

9. Toma más de tres medicamentos al día O

10. Ha bajado 5 kg en menos de tres meses 2 O

Suma total

Recomendaciones:

1 a 2 puntos Sin riesgo Repetir cuestionario a los seis meses.

3 a 5 puntos Riesgo bajo Revisar, según las respuestas afirmativas, los cambios que se sugieren
para mejorar la alimentación.

Más de 6 Alto riesgo Vigilar con mayor frecuencia.

puntos Sugerir buscar ayuda de comedores comunitarios en dispensarios,
parroquias o centros de atención a adultos en plenitud.
Brindar orientación alimentaria amplia y personalizada en la consulta.

, Adaptado de Nutritional Screening Initiative. Am. Acad. of Physicians, Am. Diet. Assoc., National Council on (of) Aging.
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Capítulo 20 Aspectos
o Si le es difícil o no le gusta cocinar todos los días, in-
tente:
- Cocinar una o dos veces por semana cuando no
esté cansado, y guardar los platillos preparados
en el refrigerador o en el congelador.
- Comprar toda o parte de la comida principal ya
preparada en:
Supermercados (algunos ofrecen servicio a
domicilio, generalmente no es muy cara).
Cocinas económicas.
Parroquias o cocinas comunitarias.
- Si el presupuesto no es muy limitado, contratar
a una empleada eventual que cocine una vez a
la semana, organizar la lista de platillos que se
desean comer durante la semana, hacer la com-
pra y refrigerar en recipientes tapados para
calentar justo antes de comer.
o Si se le olvida la hora de la comida:
- Poner la alarma del despertador para recordar
las horas de las comidas.
Aumentar el consumo de verduras y frutas. Las
verduras y las frutas aportan vitaminas, nutrimentos in-
orgánicos y fibra que contribuyen al buen funciona-
miento del organismo, en especial la fibra para los
movimientos del intestino.
Por fortuna, las frutas y verduras son sabrosas, fres-
cas, variadas, se pueden comer crudas o cocidas y hay
para todos los presupuestos.
Para aumentar su consumo se recomienda:
o Compras:
- Comprar la cantidad de frutas y verduras que
vaya a consumir, ni más ni menos, para que no se
echen a perder; si sobran, se pueden cocer o ha-
cer en almíbar para que duren un poco más.
Comprar las verduras y frutas de temporada para
que sean más económicas.
Si cuesta trabajo cargar las frutas y verduras por-
que pesan mucho, pedir el servicio a domicilio,
ya sea a una tienda de autoservicio o algún nego-
cio local.
- Algunos autoservicios venden fruta picada;
comprar la cantidad que se desee comer el día
prácticos de la alimentación y la nutrición del adulto mayor 257
de la compra o hasta dos días después si se
guarda en refrigerador.
- Si se tiene poco tiempo para cocinar, las verdu-
ras congeladas necesitan muy poca preparación
y son sabrosas.
o Preparación:
- Las verduras se pueden preparar en sopas, jugos,
salsas, picadas, cocidas o crudas.
- Las frutas se pueden preparar solas como postre,
en el desayuno o la cena, en licuado s con leche,
en jugos naturales, aguas frescas, picadas, en al-
míbar o en mermeladas.
- Picar las verduras y frutas que se van a comer
crudas el día de la compra y guardar en recipien-
tes tapados en el refrigerador. Así se ensuciará la
cocina sólo un día.
- Colocar las frutas y verduras que no necesiten
refrigeración en un frutero en un lugar que se
vea, por ejemplo, la mesa de la cocina o del co-
medor para que se antojen al paso.
- Agregar verdura picada a las sopas secas o agua-
das.
- Agregar fruta picada al pan de dulce, a los hot
cakes (panqueques) o al cereal del desayuno o
cena.
Consumo moderado de bebidas alcohólicas.
Las bebidas alcohólicas pueden mejorar el apetito cuan-
do se toman con moderación, antes o durante la comida
y acompañados de otras personas; sin embargo, en ex-
ceso pueden sustituir a la comida, y por tanto, la perso-
na disminuye su ingestión de alimentos y tiene más
riesgo de tener desnutrición.
Se recomienda que:
o Cuando la persona beba, lo haga de preferencia
acompañado.
o Las mujeres tomen hasta una copa al día y los varones
hasta dos copas.
o Nunca dejar de comer por ingerir bebidas alcohóli-
cas.
o Se le pregunte al médico si las medicinas recetadas se
llevan o no con las bebidas alcohólicas.
Masticar ... un problema muy frecuente. Las
personas mayores que tienen problemas con la denta-
 ERRNVPHGLFRVRUJ
258 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
dura, con las encías, que padecen aftas o llagas en la
boca tienen dificultad para masticar y en ocasiones pre-
fieren comer menos o se atragantan con facilidad. Cuan-
do esto sucede, es necesario:
o Visitar al dentista para recibir el tratamiento ade-
cuado.
o Si hay problemas económicos para solventar el gasto
de un tratamiento dental, buscar atención en los con-
sultorios de escuelas de odontología, pues a pesar de
que son atendidos por estudiantes, se cuenta con la
vigilancia y asesoría de sus maestros.
o Consumir los alimentos finamente picados o ralla-
dos, en caso necesario, como purés. Las frutas y
verduras duras se pueden comer cocidas.
o Agregar salsas a la comida para que no se coma seca;
preparar guisados con frijoles o con carne molida; el
pescado es muy suave y puede guisarse de muchas
maneras.
o Consumir cereales con leche como la avena, la ceba-
da, etc., ya que son suaves y sabrosos.
Comer acompañado es muy agradable. Las ho-
ras de las comidas no son sólo para comer lo que se
necesita, son para platicar, para estar acompañado,
para enterarse lo que sucede fuera de casa. Algunas
recomendaciones que pueden ayudar son:
o Invitar a un hijo, nieto, vecino, sobrino o amigo sirve
para comer acompañado y para divertirse en preparar
los alimentos.
o Si le alcanza el presupuesto comer en una cocina eco-
nómica, o salir a buscar el periódico y tomar el jugo
de naranja en la esquina de la casa, permite enterarse
y convivir con otras personas.
o Preguntar en la parroquia, centro de evangelización,
sinagoga, dispensario, etc., si conocen a personas que
necesiten compañía. A lo mejor hay alguien más solo
que uno mismo.
o Visitar las delegaciones o los centros del Instituto Na-
cional del Adulto en Plenitud para saber si ofrecen
clases de cocina, de trabajos manuales o de gimnasia
y hacer amigos para compartir experiencias y comer
juntos.
o Hacer días de campo en los parques cerca de la casa,
¡las comidas serán diferentes y divertidas!
o Llamar por teléfono a alguien después de comer.
o Comer oyendo el radio o viendo la televisión.
o Escribir las recetas que más le gustaban de joven o
que más le gustaban a otro ser querido.
o Aceptar y disfrutar las comidas solo, sirven para leer o
meditar un rato.
El dinero alcanza para poco. Las personas mayo-
res que cuentan con pocos recursos económicos se ven
obligadas a limitar sus compras en alimentos, ya que re-
quieren cubrir los gastos indispensables de vivienda,
medicinas, pañales, etc., y sacrifican la comida. Algunas
ideas que pueden ser útiles:
o Comprar verduras y frutas de temporada.
o Recordar que las leguminosas tienen una consisten-
cia suave y son económicas.
o Acudir a las iglesias de la zona, a los bancos de ali-
mentos o a la oficina de la institución de donde se
recibe la pensión para saber si han implementado al-
gún programa de apoyo a las personas mayores.
o Hacer conciencia, entre la juventud y los adultos, acerca
de la importancia de la comida para los ancianos. Estimu-
lar el regalar alimentos en lugar de flores o de ropa.
o Cocinar y comer en casa es más barato que comer
fuera.
Estar activo ayuda a organizarse y abre el apeti-
to. Las personas que están activas tienen que organizar
sus tiempos de comida y mantienen mejor apetito que
las que se encuentran aburridas, deprimidas o inactivas,
por lo que se recomienda crear una rutina saludable:
o Levantarse a una hora agradable.
o Desayunar.
o Realizar el aseo personal y del lugar donde se vive.
o Encontrar actividades fuera de casa durante la ma-
ñana: pasear, estudiar, ser voluntario en un museo,
en una clínica, en una biblioteca, en un dispensario, en
una guardería, etcétera.
o Comer.
o Caminar al aire libre por lo menos 30 mino
o Descansar.
o Hacer trabajos manuales, visitar a alguien, invitar a
alguien a jugar cartas, dominó, lotería, etcétera.
o Cenar.
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Capítulo 20 Aspectos
Los alimentos, las enfermedades y las medicinas.
Las enfermedades y las medicinas pueden interferir con
la alimentación, ya que pueden causar pérdida o incre-
mento del apetito, pérdida del sentido del gusto, indi-
gestión o diarreas y estreñimiento.
Cuando la enfermedad o las medicinas causan
falta de hambre o cansancio para comer, se reco-
mienda:
• Comer pequeños bocadillos entre las comidas fuertes.
• No tomar líquidos con la comida, tomados entre las
comidas.
• Preguntar al médico o al nutriólogo cómo se puede
mejorar la situación.
• Usar sólo las medicinas que receta el médico.
• Escribir en un cuaderno el horario y las medicinas
que se toman.
La preocupación de perder peso. La desnutri-
ción es uno de los factores de riesgo para los adultos
mayores, ya que puede disminuir la calidad de vida, au-
mentar el riesgo de que las personas presenten una en-
fennedad infecciosa o ser el signo de una enfermedad
como el cáncer o la diabetes.
Se recomienda estar atento a la pérdida excesiva de
peso y visitar al médico si se pierden más de 5 kg en un
lapso de seis meses o menor; o se comienza a bajar de
peso sin razón aparente.
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prácticos de la alimentación y la nutrición del adulto mayor 259
% Consideraciones finales
Vale la pena reflexionar sobre las implicaciones de vivir
más años, o bien, de mejorar la calidad de vida de las
personas, ya que es un hecho que los ancianos deben
enfrentar la posibilidad de vivir más años con patologías
como la artritis, la osteoporosis y la disminución de los
sentidos del oído, la vista, el gusto, etc.; además de la
soledad al perder a sus seres queridos o la responsabili-
dad de cuidar a algún familiar.
Un gran número de personas jubiladas son retira-
das de su trabajo cuando todavía son parte de la fuerza
laboral y tienen que enfrentarse con problemas econó-
micos para mantenerse durante más años de lo que se
habrían imaginado.
El proceso de envejecimiento produce que el suje-
to pase de la independencia a la necesidad de que otros
intervengan por él para ayudarlo, lo que crea una inter-
dependencia con la comunidad.
Los estudios muestran la importancia que tiene la
mente para este proceso y cuando se promueven un
cuerpo y una mente sanos, la calidad de vida mejora;
por eso es tan importante planear tanto la seguridad fi-
nanciera, como un buen cuidado de la salud con el au-
mento del tiempo de independencia para agregar
actividad y diversión a la vida.
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

Cambios en la
composición corporal
y técnicas para su
evaluación en el adulto
mayor
Heliodoro Alemán-Mateo

% Introducción

La temática de este capítulo se centra en los cambios en

la composición corporal que se presentan durante el
proceso normal de envejecimiento y en algunos méto-
dos para su evaluación. Primero, se describe el concepto
de composición corporal y se revisan los cambios que
se intensifican conforme las personas envejecen; en
otras palabras, se revisa el impacto de la edad sobre la
composición corporal. Segundo, se aborda el impacto
de estos cambios sobre el proceso salud/ enfermedad en
la población geriátrica, y desde el punto de vista meto-
dológico se revisan las implicaciones de los cambios
sobre los supuestos en los que se basan algunas meto-
Contenido dologías para evaluar la composición corporal en este
grupo etario. Tercero, se comparte la experiencia e in-
• Introducción
formación obtenida en los últimos 10 años con respecto
• Generalidades de la composición corporal
a la validación de algunos métodos para estimar la masa
• Composición corporal y la edad grasa (MG) y masa corporal libre de grasa (MCLG) en
- Cambios en la composición corporal y su adultos mayores del Noroeste de México.
asociación con morbilidad y mortalidad

- Implicaciones de los cambios en la com-

% Generalidades de la composición
posición corporal sobre algunas metodo-
corporal
logías

• Métodos para evaluar la composición cor-

El peso corporal es el resultado de la adición de diversos
poral en adultos mayores componentes como huesos, ligamentos, tendones, ór-
• Conclusiones ganos, fluidos o líquidos corporales, músculo y grasa.

262
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 21 Cambios en la composición corporal y técnicas para su evaluación en el adulto mayor
Bajo ciertas condiciones biológicas o ambientales se
producen variaciones en la cantidad o proporciones de
los diferentes componentes, produciendo así cambios
en el peso corporal. En adultos mayores, dichos cam-
bios pueden o no ser perceptibles (Gallagher y colabo-
radores, 2000). Considerando todo 10 anterior y sin
importar la edad, el término composición corporal se
acuñó para denotar la proporción de los diferentes teji-
dos que conforman el peso corporal de un individuo a
cualquier edad y en cualquiera de los dos sexos.
De acuerdo con Shen y colaboradores (2006), el es-
tudio de la composición corporal se organiza en tres áreas
interrelacionadas. La primera incluye las reglas y modelos
de la composición corporal, la segunda las metodologías
para su evaluación, y la tercera considera la investigación
en las variaciones o cambios relacionados con condicio-
nes fisiológicas y patológicas, entre otras (crecimiento y
desarrollo, envejecimiento y etnicidad). Como se mencio-
nó antes, en este capítulo se desarrollan algunos tópicos
relacionados al área correspondiente a las metodologías
para evaluar la composición corporal.
Es importante señalar que diversos estudios realiza-
dos con adultos mayores, que consideran las variaciones
bajo ciertas condiciones fisiológicas y además utilizan
métodos muy sofisticados como resonancia magnética
nuclear y tomografía computarizada, han demostrado di-
versos cambios en la arquitectura de la masa muscular
como la acumulación de lípidos a nivel intra (Cree y cola-
boradores, 2004; Nakagawa y colaboradores, 2007) e in-
termuscular (Yim y colaboradores, 2007).
Cada vez hay más evidencia de la asociación de la
acumulación de lípidos en la masa muscular con la resisten-
cia a la insulina y otras alteraciones metabólicas (Cree y co-
laboradores, 2004; YlIll Y colaboradores, 2007; Nakagawa y
colaboradores, 2007; Adams y colaboradores, 2004), 10
cual hace más vulnerable al adulto mayor a desarrollar dia-
betes tipo 2 y otras enfermedades crónicas degenerativas.
% Composición corporal y la edad
La composición corporal durante el ciclo de vida se en-
cuentra en un estado dinámico de construcción y de
263
pérdidas. Sin embargo, los cambios más negativos se
presentan o se acentúan durante el proceso normal de
envejecimiento.
Diversos estudios han documentado cambios a ni-
vel molecular y tisular en la composición corporal du-
rante el envejecimiento (Cohn y colaboradores, 1980;
Heymsfield y colaboradores, 1989; Baumgartner y cola-
boradores, 1995; Kyle y colaboradores, 2001a). En fe-
chas recientes, Kyle y colaboradores (200 la) publicaron
un estudio transversal en el cual reportaron que la pér-
dida de MCLG en aquellos varones z; 80 años fue de
4.2 kg (7.3%) más que en aquellos entre 60 y 70 años.
En las mujeres esta pérdida fue menor, ya que aquellas
;:::80 años perdieron 2.9 kg más comparada con la pér-
dida en mujeres entre los 60 y 70 años. Algunos estu-
dios longitudinales realizados en adultos mayores han
mostrado resultados similares (Vísser y colaboradores,
2003; Raguso y colaboradores, 2006).
Raguso y colaboradores (2006) encontraron di-
versos cambios en la composición corporal de varones
y mujeres ze 65 años de edad en un estudio de segui-
miento a tres años; la MG aumentó de manera significa-
tiva al finalizar el periodo de seguimiento. Parte de la
grasa ganada se acumuló principalmente en la región
abdominal; el tejido libre de grasa y hueso, llamado teji-
do blando, también disminuyó de forma significativa al
finalizar el periodo de seguimiento.
Es importante tener en cuenta que tanto los estu-
dios transversales como longitudinales realizados en
décadas pasadas habían mostrado que los adultos ma-
yores saludables tienen una mayor cantidad de grasa
corporal y menor MCLG en comparación con los adul-
tos jóvenes (Kyle y colaboradores, 2001b; Hughes y
colaboradores, 2002). En todos los grupos etarios la
obesidad total y la obesidad central o abdominal están
asociadas con mayor morbilidad y discapacidad en
adultos mayores (Marcus y colaboradores, 1999; Fol-
som y colaboradores, 2000; Huang y colaboradores,
2005; Bergman y colaboradores, 2006; ]anssen, 2006).
Desde la década pasada diversas investigaciones en
el campo de la nutrición geriátrica han centrado la aten-
ción en la masa muscular como un componente clave
en la salud y funcionalidad del adulto mayor. La cantidad
 ERRNVPHGLFRVRUJ
264 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
de masa muscular se encuentra altamente relacionada
con la edad, talla, peso y género (Janssen y colaborado-
res, 2000).
En un estudio transversal, en el cual incluyeron 468
varones y mujeres entre 18 y 88 años de edad, se mostró
que la masa esquelética total evaluada por resonancia
magnética disminuyó en promedio 3.7 Y2.3 kg en varo-
nes y mujeres respectivamente, a partir de la tercera dé-
cada de la vida (Janssen y colaboradores, 2000). Los
estudios transversales (Baumgartner y colaboradores,
1995) y longitudinales (Gallagher y colaboradores,
2000¡ Raguso y colaboradores, 2006) realizados en
adultos mayores, a quienes se les evaluó la masa esque-
lética en las extremidades corporales (tejido muscular
en los brazos y piernas) como una aproximación de la
masa esquelética total, también han mostrado un im-
pacto de la edad sobre dicho tejido, tanto en varones
como mujeres mayores de 60 años.
Cambios en la composición
corporal y su asociación
con morbilidad y mortalidad
Como se mencionó antes, la grasa coporal total o la
adiposidad está asociada con mayor morbilidad, alte-
raciones metabólicas (Fazizi y colaboradores, 2004¡ Lai
y Ng, 2004¡ Thomas y colaboradores, 2004¡ Huang y
colaboradores, 2005¡ Joshi y colaboradores, 2005¡
Alemán-Mateo y colaboradores, 2007a), discapaci-
dad (Janssen, 2006) y mortalidad en adultos mayores
(Calling y colaboradores, 2006). Recientemente, Ca-
lling y colaboradores (2006) realizaron un estudio
longitudinal con 26 942 varones y mujeres entre 45 y
73 años de edad, en el cual se exploró el efecto del
porcentaje de grasa total por bioimpedancia eléctrica
(BIE) sobre la incidencia y mortalidad por enfermeda-
des cardiovasculares. Los resultados mostraron un
aumento de riesgo relativo para enfermedad y morta-
lidad cardiovascular conforme aumentó la grasa cor-
poral, después de ajustar por edad, talla, tabaquismo,
consumo de alcohol y actividad física. Asimismo, se
encontró que el porcentaje de grasa fue un factor de
riesgo más fuerte que el índice de masa corporal en las
mujeres. Se concluyó que el porcentaje de grasa cor-
poral es un factor de riesgo importante para enferme-
dad cardiovascular, isquemia cardiaca y mortalidad
cardiovascular.
En relación con la MCLG se reconoce que su pér-
dida conforme aumenta la edad tiene diversas implica-
ciones para la salud. Por ejemplo, se reportó que la
disminución de este componente corporal se asoció
con una mayor tasa de mortalidad en mujeres estado-
unidenses (Zhu y colaboradores, 2003). Recientemen-
te, la atención se ha centrado en la masa muscular, la
cual a nivel tisular es un componente importante de
la MCLG. Se sabe que las personas mayores de 80 años
de edad tienen alrededor de 25% menos de masa
muscular en las piernas comparada con los valores en
adultos jóvenes entre 20 y 29 años de edad (Lynch y
colaboradores, 1999).
Los cambios en la masa muscular se han asociado
con la pérdida en la capacidad funcional y morbilidad
(Baumgartner y colaboradores, 1998¡ Newman y co-
laboradores, 2003¡ Janssen y colaboradores, 2004¡ Del-
monicoycolaboradores, 2007). Una delas implicaciones
clínicas de la sarcopenia o de la pérdida del tejido
muscular por abajo de los puntos de corte sugeridos
para su diagnóstico, es su asociación con alteraciones
del estado funcional y discapacidad física (Baumgartner
y colaboradores, 1998¡ Morley y colaboradores, 2001¡
Roubenoff, 2001 ¡ Janssen y colaboradores, 2002¡ Jans-
sen y colaboradores, 2006).
Dentro de la geriatría moderna la pérdida de la can-
tidad y fuerza muscular o sarcopenia ha sido sugerida
como un componente importante del síndrome de fra-
gilidad que afecta a los adultos mayores. Es importan-
te subrayar los primeros resultados de un estudio de
seguimiento, el cual señalaba que la pérdida de masa
muscular en adultos mayores había sido enmascarada
por la ganancia de masa grasa, reflejándose una ausencia
de cambios en el peso corporal (Gallagher y colabora-
dores, 2000). Debido a estos hallazgos es conveniente
evaluar de una manera más completa la composición
corporal en donde se incluyan la MG, MCLG y masa
muscular, con el objetivo de estimar el riesgo de altera-
ciones metabólicas o de discapacidad o ambas, en el
 Capítulo 21 Cambios en la composición
adulto mayor aparentemente saludable o con alguna
patología.
Implicaciones de los cambios
en la composición corporal
sobre algunas metodologías
En una sección anterior se mencionaron los cambios a
nivel tisular relacionados con la edad. En esta sección se
revisan los principales cambios a nivel molecular y las
implicaciones sobre los supuestos en que se basan algu-
nas metodologías para determinar la MG o la MCLG.
Por ejemplo, la densidad mineral ósea disminuye, sobre
todo en las mujeres después de la menopausia (Mazess,
1981¡ Mazess, 1987). Varios estudios longitudinales y
transversales han demostrado que el agua corporal total
disminuye y se redistribuye (Watson y colaboradores,
1980¡ Sten, 1988). Asimismo, se ha señalado que la dis-
minución del agua corporal total (ACT) se debe a la
pérdida del agua intracelular como consecuencia de
la disminución de la masa celular (Watson y colabora-
dores, 1980¡ Virgili y colaboradores, 1992¡ Ritz, 2000),
y también a la pérdida del agua extracelular (Kuczrnars-
ki, 1989¡ Schoeller, 1989).
Las proteínas corporales totales, el potasio y el cal-
cio disminuyen con el envejecimiento (Heyrnsfield y
colaboradores, 1989).
Los cambios antes descritos pueden alterar la den-
sidad de la MCLG y de esta manera diferir de la deter-
minada en los tres cadáveres utilizados en el estudio
(Brozek, 1963). Originalmente el análisis químico de
los tres cadáveres mostró una densidad en la MCLG
de 1.100 g/ crrr', considerando 73.72% de agua. Asimis-
mo, se determinó que la densidad de la masa grasa es de
0.9007 ± 0.00068 g/ cm! a 36°C. Considerando los va-
lores de estas densidades, Siri (1961), Brozek y colabo-
radores (1963) diseñaron ecuaciones para estimar el
porcentaje de grasa a partir de las mediciones de la den-
sidad corporal. En la actualidad, se sabe que la densidad
de la MCLG (compuesta a nivel molecular por proteí-
nas, agua y minerales) varía con la edad, el sexo y la raza
(Whiters y colaboradores, 1999¡ Visser y colaboradores,
1997). Heyrnsfield y colaboradores (1989) reportaron
corporal y técnicas para su evaluación en el adulto mayor 265
una menor densidad en la MCLG en las mujeres mayo-
res comparada a la encontrada en las mujeres jóvenes
(1.099 vs. 1.101 g/cm") ya la estimada por Siri (1961)
de 1.100 g/cm3• Finalmente se reconoce que en los in-
dividuos con una densidad de MCLG menor o mayor a
la supuesta de 1.100 g/ cm! el porcentaje de grasa cor-
poral se puede sub o sobreestimar de manera importante
(Churnlea y Baurngartner, 1989).
Las mediciones de ACT y el factor de hidratación
de 73.72, conforman la base del método de hidrometría
para estimar la MCLG en diversos grupos etarios. Es
importante mencionar que este factor se calculó a partir
de la relación líquido/sólido del análisis de los tres ca-
dáveres. Después de una revisión exhaustiva de la bi-
bliografía, Schoeller (2005) encontró un factor de
hidratación de 73.1 %, el cual fue similar al determinado
en los tres cadáveres. La confiabilidad del método para
estimar la composición corporal, particularmente la
MCLG, depende de forma directa del factor de hidrata-
ción (0.731). En la actualidad, se reconoce que éste va-
ría en función de la edad, el sexo y el estado de
hidratación (Alemán-Mateo y colaboradores, 2007b).
Sin embargo, hasta la fecha no hay un consenso sobre la
utilización de un factor diferente al 0.732 para estimar
la MCLG en la población geriátrica.
Diversos investigadores han propuesto que los pro-
blemas antes descritos pueden evitarse al utilizar los
modelos compartimentales, como el de cuatro compar-
timientos. Éste mide de manera directa uno o más de
los componentes de la masa corporal libre de grasa (He-
yrnsfield y colaboradores, 1988¡ Whiters y colaborado-
res, 1999) que en gran medida son afectados por la
edad. Debido a que el modelo de cuatro compartimien-
tos mide el componente más denso, es decir el conteni-
do mineral óseo y el componente más abundante, el
ACT, es uno de los más confiables en términos de exac-
titud y precisión al reducir los supuestos de los métodos
basados en dos compartimientos como la den sito me-
tría. El modelo de cuatro compartimientos es de los más
recomendables para determinar la composición cor-
poral en aquellos grupos vulnerables como los niños,
adolescentes y adultos mayores¡ se ha considerado
como el estándar de oro y se ha propuesto como un
 ERRNVPHGLFRVRUJ
266 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
modelo viable para la validación de otros métodos me-
nos complejos, tanto de laboratorio como de campo
para determinar la MG o la MCLG en diversos grupos
etarios.
% Métodos para evaluar
la composición corporal
en adultos mayores
Antes de avanzar en esta sección es importante aclarar
que en realidad no existen métodos especialmente dise-
ñados para evaluar la composición corporal en las per-
sonas mayores de 60 años. Se cuenta con diversos
métodos basados en modelos que producen resultados
confiables en términos de precisión y exactitud cuando
se aplican a los adultos mayores¡ un ejemplo es el uso
del modelo de cuatro compartimientos.
Como resultado de varias investigaciones ahora se
reconoce que algunos de los métodos basados en el mo-
delo clásico de dos compartimientos son aplicables a
los adultos mayores. Por ejemplo, a pesar de que la edad
afecta los componentes de la MCLG que determinan la
densidad de 1.100 g/ crrr', la densitometría sigue siendo
un método válido en la población geriátrica. El que un
modelo de dos compartimientos funcione en la pobla-
ción mayor de 60 años, al parecer tiene que ver con el
hecho de que la densidad de la MCLG es muy cercana a
la determinada por Siri (1961) en los tres cadáveres
(Alemán-Mateo y colaboradores, 2007b). Lo anterior
plantea que a pesar de haber un efecto de la edad en los
componentes de la MCLG y sobre la densidad, esta
última se mantiene, y esto puede estar relacionado
con diversos factores como la nutrición, el consumo de
lácteos y el patrón de actividad física.
De manera general, se mencionan algunos de los
métodos más comunes para la evaluación de la compo-
sición corporal y al finalizar esta sección se presentan
los métodos que a pesar de estar basados en el modelo
de dos compartimientos son exactos y precisos para de-
terminar la MG o la MCLG en adultos mayores.
En la actualidad se cuenta con diversos métodos
para evaluar la composición corporal que se pueden
clasificar en directos, indirectos y doblemente indi-
rectos. El análisis químico de cadáveres es uno de los
métodos contemplados como directos y se aplica in vi-
tro, Datos in vivo se pueden obtener a partir de los aná-
lisis con la técnica de activación de neutrones. Con esta
técnica se determinan las cantidades de nitrógeno, clo-
ro y carbono (Cohn y Drombroswski, 1971¡ Cohn y
colaboradores, 1980) a partir de las cuales se calcula la
proteína corporal, la masa ósea, el agua extracelular y la
grasa, respectivamente. Dentro de los métodos indirec-
tos se encuentran la densitometría, la medición del 40K
e hidrometría o ACT por la técnica de dilución, la to-
mografía computarizada, imágenes de resonancia mag-
nética nuclear y la absorciometría dual de energía de
rayosX.
Densitometría. Procedimiento general para esti-
mar la composición corporal a partir de la densidad
corporal. Este método contempla un modelo de dos
compartimientos, en donde el peso corporal se divide en
masa grasa (MG) y masa corporal libre de grasa
(MCLG). Así: I/Db = MG/dMG + MCLG/~CLG'
donde I/Db = la masa o peso corporal fijada a la uni-
dad, dividida por la densidad corporal, y MG/ dMGy
MCLG/ dMCLG son las proporciones de la masa grasa y la
masa corporal libre de grasa divididas por sus respecti-
vas densidades. Como se revisó antes este método asu-
me una densidad para la masa corporal libre de grasa de
1.100 g/cm 3 (considerando una proporción constante
de agua, minerales y proteínas) y una densidad para la
masa grasa de 0.9007 g/ cm",
La densitometría se puede realizar con la técnica
del pesado bajo el agua, también llamada hídrodensito-
metría o con la técnica de pletismografía por desplaza-
miento de aire. Con ambas técnicas y bajo distintos
principios, se determina el volumen corporal total.
A partir de la medición del volumen y la masa cor-
poral se determina la densidad corporal (densidad =
masa/volumen). Posteriormente, el dato de la medición
de la densidad corporal se introduce a la ecuación de
Siri (19 S6) o Brozek y colaboradores (1963) para des-
pués determinar el porcentaje de grasa. Estas ecuacio-
nes asumen el valor de las densidades de la masa grasa y
MCLG antes mencionadas.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 21 Cambios en la composición
Diversos estudios han mostrado que ambas técni-
cas son precisas y exactas para determinar la densidad y
la composición corporal tanto en varones como muje-
res de diferentes edades incluyendo a los adultos ma-
yores (Baumgartner y colaboradores, 1991j Goran y
colaboradores, 1998j Yee y colaboradores, 2001j Ale-
mán-Mateo y colaboradores, 2007).
En un estudio realizado con 202 varones y mujeres
mayores de 60 años de regiones rurales y de la ciudad
de Hermosillo, Sonora, Alemán-Mateo y colaborado-
res (2007b) evaluaron la composición corporal con el
modelo de cuatro compartimientos (estándar de oro).
El objetivo fue validar la técnica de plestismografía de
desplazamiento de aire o BOD-POD contra el mode-
lo de cuatro compartimientos en este grupo etario.
Para ello, midieron la densidad corporal con el BOD-
POD, el ACT por dilución isotópica utilizando deute-
rio y el contenido mineral total por absorciometría
dual de rayos X. Los valores de cada una de estas deter-
minaciones se introdujeron a la ecuación de Baumgar-
tner y colaboradores (1991). En el estudio citado se
reportó que la MG con el modelo de cuatro comparti-
mientos fue significativamente más alto en las mujeres
comparado con los varones (31.2 y 42.5%, respectiva-
mente). Asimismo, a nivel grupal e individual se en-
contró que el BOD-POD fue exacto y preciso y libre de
sesgo comparado con el estándar de oro. Por ello se
concluyó que el BOD-POD es una técnica válida y con-
fiable y que ésta podría aplicarse a grupos de adultos
mayores del mismo rango de edad, sexo y con caracte-
rísticas físicas y antropométricas similares a las de los
voluntarios del citado estudio.
Respecto a la clasificación de los métodos de com-
posición corporal, a continuación se describen algunos
de los modelos doblemente indirectos, como la antro-
pometría y la BIE. Estos métodos asumen que la varia-
ble de medición está relacionada con un componente o
propiedad física del cuerpo. Por ejemplo, el método de
BIE se basa en el supuesto de que la grasa no conduce
la corriente eléctrica, mientras que la MCLG es un
buen conductor debido a su contenido de agua y elec-
trólitos. Con este método se mide la impedancia cor-
poral (resistencia y reactancia) que es proporcional al
corporal y técnicas para su evaluación en el adulto mayor 267
volumen del conductor, y el volumen está directamen-
te relacionado con el ACT (Churnlea y Guo, 1994).
Considerando esta relación, se utilizan los valores o
constantes provenientes de los análisis químicos de
cadáveres para estimar la composición corporal. En
el caso de la BIE, a través de la resistencia y reactancia
se determina el ACT, y asumiendo el factor de hidrata-
ción de 73.2% se calcula la MCLG (Churnlea y Guo,
1994).
La antropometría por su parte asume que la canti-
dad de grasa subcutánea en algunos sitios anatómicos
específicos se relaciona con la cantidad total de grasa
(Durnin yWomersley, 1974).
Es importante mencionar que estas técnicas han
sido desarrolladas y validadas considerando los resulta-
dos de la composición corporal determinada con mé-
todos basados en un modelo de dos compartimientos.
Algunos estudios han intentado validar algunas de las
ecuaciones antropométricas y de BIE en poblaciones
diferentes a las que les dieron origen, sin embargo, ha
quedado evidenciado que algunas de las ecuaciones so-
bre o subestiman el porcentaje de grasa en adultos ma-
yores (Alemán-Mareo y colaboradores, 2004). Por ello,
se ha recomendado utilizar ecuaciones para poblacio-
nes específicas.
Asimismo, se ha señalado que la confiabilidad de las
ecuaciones depende de la exactitud del método de
referencia, del grupo etario y de la etnicidad (Guo y
colaboradores, 1996). Las variables antropométricas
que por lo general se usan para estimar MG son el peso
o el IMC, algunas circunferencias y los pliegues cutá-
neos. Las circunferencias que usualmente se miden son
la cintura,la cadera, la pierna y el brazo, entre otras. Asi-
mismo, algunas ecuaciones incluyen algunos panículo s
adiposos como el del tríceps, el bíceps, el subescapular,
el suprailiaco y el medio axilar. Otras variables que con
frecuencia se consideran en los modelos son el sexo, la
edad y la etnicidad, entre otras (Guo y colaboradores,
1996).
Huerta-Huerta y colaboradores (2007) diseñaron
y validaron una ecuación de predicción basada en an-
tropometría en 202 sujetos > 60 años para estimar la
masa grasa, usando como método de referencia el
 ERRNVPHGLFRVRUJ
268 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
modelo de cuatro compartimientos. La ecuación desa-
rrollada fue la siguiente:
MG (kg) = (0.165 X pp) + (0.355 X PB) + (0.521
X PC) - (6.054 X S) -13.171
Donde MG es la masa grasa expresada en kg, PP es el
pliegue de la pantorrilla en mm, PB es el pliegue del bí-
ceps en mm, PC es el peso corporal expresado en kg y S
el sexo (mujeres = O y varones = 1).
De acuerdo con la cita, el pliegue de la pantorrilla
se midió siguiendo la recomendación de Norton y co-
laboradores (1996), sólo que en dicho estudio el sujeto
permaneció de pie con la pierna izquierda ligeramente
flexionada. El panículo se tomó de manera vertical en la
región más pronunciada de la pantorrilla, de forma exac-
ta, en parte lateral interna de la pantorrilla (músculo
gemelo) del pie izquierdo. El pliegue tricipital se loca-
lizó en el punto medio del acromion y el olécranon,
mientras el brazo formaba un ángulo recto; éste se mi-
dió de forma vertical y paralelo a la línea axial de la
parte superior del brazo, en particular a la altura del
músculo tricipital.
Con respecto a la validación de la ecuación antes
descrita, se encontró equivalencia entre los métodos,
con un intercepto no estadísticamente diferente de
Existen diversos cambios en la composición corporal
tanto a nivel molecular como tisular; sin embargo, los
cambios a nivel tísular, ya sea un aumento y redistribu-
ción del tejido adiposo o una pérdida de masa corpo-
ral libre de grasa (particularmente a expensas de la
masa muscular), determinan el riesgo de morbilidad,
discapacidad y mortalidad en adultos mayores. Por
ello, tanto a nivel clínico y epíderniológico es impor-
tante evaluar la composición corporal mediante méto-
dos confiables.
Es pertinente señalar que a pesar de los diversos cam-
bios moleculares en la composición corporal, algunos
cero (p > 0.05) Y sí pendiente diferente de cero (p
< 0.05) o similar a 1. La ecuación explicó 86% de la
varianza de la media de la masa grasa determinada por
el modelo de 4C, asimismo, no presentó sesgo signifi-
cativo tanto en la muestra total y por sexo. Los inves-
tigadores concluyeron que la ecuación generada
puede ser de gran utilidad para estimar la composi-
ción corporal de adultos mayores con características
similares al grupo estudiado, con el uso de mediciones
antropométricas simples de medir; se enfatizó que la
ecuación puede ser aplicada en estudios clínicos y epi-
derníológícos en los que se incluyan personas mayores de
60 años.
Por último, es muy importante tener en cuenta que
con los modelos de dos o cuatro compartimientos se
obtiene la MG y la MCLG. Estos dos parárnetros ade-
más de estimar riesgo para algunas enfermedades cróni-
co-degenerativas, también se deberían utilizar para una
valoración más confiable del estado de nutrición en los
adultos mayores. En este sentido, Kyle y colaboradores
(2003) evaluaron 1 760 pacientes durante el ingreso
hospitalario, encontrando una subestimación de desnu-
trición al utilizar parárnetros de albúmina e índice de
masa corporal comparada con la estimada mediante la
utilización de los valores de MCLG por debajo del per-
centil10.
métodos basados en el modelo de dos compartimien-
tos como el BOD-POD y algunas ecuaciones basadas
en antropometría o en BIE pueden ser válidos en la
población geriátrica. Por todo ello, se deben redoblar
esfuerzos para que las instituciones mejoren la infraes-
tructura y por lo menos contemplen los métodos do-
blemente indirectos y el uso de ecuaciones específicas
para evaluar la composición corporal en este grupo
etario de constante crecimiento, y así poder realizar in-
tervenciones oportunas al modificar el riesgo de altera-
ciones metabólicas, mayor morbilidad y discapacidad
asociadas con la composición corporal.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 21 Cambios en la composición corporal y técnicas para su evaluación en el adulto mayor
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Capítulo 21 Cambios en la composición
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Nutrición del adulto

mayor

Heliodoro Alemán Mateo

Raque! Huerta Huerta

% Importancia de la nutrición
en el adulto mayor

La nutrición en el adulto mayor es sumamente impor-

tante como en cualquier otra etapa de la vida. Quizá el
objetivo más significativo de la nutrición en términos
biológicos es la de mantener la estructura y función
del organismo, debido a que ya no hay crecimiento y
desarrollo de tejidos (híperplasía) como en las prime-
ras etapas de la vida. No obstante, a edades avanzadas
mantener la función, fomentar la hipertrofia y funcio-
nalidad en el adulto mayor a través de la nutrición y la
actividad física es una prioridad para mantener una
buena salud e independencia física a largo plazo. Asi-
mismo, la nutrición en la tercera edad es una piedra
angular para modular el proceso salud-enfermedad.
Las enfermedades crónicas, los síndromes geriátricos,
Contenido la desnutrición, la pérdida de la masa muscular o sar-
• Importancia de la nutrición en el adulto
copenia y la discapacidad son trastornos asociados a
una inadecuada nutrición o componente nutricional,
mayor
y forman parte de las alteraciones más frecuentes en
• Consideraciones especiales para lograr los adultos mayores.':"
una adecuada nutrición en el adulto mayor Con respecto a la masa muscular, se reconoce que
• Problemas nutricionales más frecuentes en la vida posnatal ésta aumenta principalmente duran-
en el adulto mayor te la fase de crecimiento y en respuesta a la carga de
actividad física. La regulación de la masa muscular de-
• Metabolismo y requerimientos
pende sobre todo de la síntesis y degradación proteíni-
de macronutrimentos en el adulto mayor
ea. Para aumentar la masa muscular, la síntesis de
• Cómo vigilar la adecuada nutrición proteínas debe prevalecer más que la degradación pro-
en el adulto mayor teínica o proteólisis.

272
 ERRNVPHGLFRVRUJ
El crecimiento y el mantenimiento de la masa
muscular dependen en gran medida de factores nutrí-
cionales como la ingestión calórica, proteínica y de al-
gunas vitaminas como la D,3 al igual que de factores
hormonales y mecánicos. La importancia clínica de la
pérdida de la masa muscular por abajo de los valores de
referencia es su asociación con las alteraciones del esta-
do funcional y discapacidad física.4-6En fechas más
recientes la sarcopenia se ha propuesto como un com-
ponente importante del síndrome de fragilidad en los
adultos mayores."
También es importante reconocer el papel de la
dieta en el desarrollo de algunas enfermedades cróni-
cas degenerativas. Modular en el adulto mayor este
tipo de enfermedades a través de la dieta y nutrición,
en conjunto con otras opciones de tratamiento, ayuda-
rá en gran medida a disminuir las secuelas de dichas
enfermedades.
Un consumo inadecuado e insuficiente de alimen-
tos o el aumento en los requerimientos nutricionales
conducen a un pobre estado de nutrición, el cual es con-
siderado como un determinante clave de mayor morbi-
lidad, mayor riesgo de infección y mortalidad en los
adultos mayores." Por todo lo anterior, cubrir los reque-
rimientos calóricos y nutricionales, al igual que fomen-
tar la actividad física deben ser componentes claves para
una buena salud en el adulto mayor.
% Consideraciones especiales
para lograr una adecuada
nutrición en el adulto
mayor
Para mejorar la alimentación y nutrición, así como lo-
grar un buen estado nutricional, es importante conside-
rar algunas alteraciones fisiológicas que se acentúan
conforme se envejece y que pueden modificar el proce-
so de nutrición.
En los adultos mayores existen cambios fisiológi-
cos, como la disminución en la percepción sensorial, que
pueden afectar el olfato y el gusto, y por consiguiente el
Capítulo 22 Nutrición del adulto mayor 273
consumo de alimentos." Asimismo, se presentan pro-
blemas de masticación por una mala dentadura o falta
de piezas dentales, lo que se puede traducir en proble-
mas asociados con la absorción y procesos de elimina-
ción fecal¡lo,ll disminuye el peristaltismo en el aparato
gastrointestinal, y se presenta la mala absorción de vita-
mina B 12 unida a los alimentos. Esto último se considera
como un síndrome y se caracteriza por la inhabilidad
para liberar a la cobalamina de los alimentos, sobre todo
en presencia de hipoclorhidria en el nivel del estómago.
La malabsorción de cobalamina unida a los alimentos
a nivel del íleon es causada principalmente por una
gastritis crónica atrófica" y es un contribuyente im-
portante de la deficiencia de vitamina B 12 en los adultos
mayores. 13
Los requerimientos de energía en los adultos ma-
yores disminuyen debido a una reducción de la tasa
metabólica basal y a un menor gasto energético por
actividad física¡" el descenso de la tasa metabólica ba-
sal se ha asociado a la disminución de la masa corporal
libre de grasa. 15 Todo lo anterior se traduce en una me-
nor ingestión de calorías comparada con los adultos
jóvenes.
En los adultos mayores la plurifarmacia o el consu-
mo de dos o tres fármaco s son muy comunes. Algunos
medicamentos, en particular los antiácidos como el bi-
carbonato sódico e hidróxido de aluminio, pueden afec-
tar la absorción de calcio y otros minerales, así como el
folato. Los medicamentos que se utilizan como anti-
secretores gástricos (como cimetidina y ranitidina)
pueden afectar la absorción de la vitamina B 12 Yfolato,
entre otras vitaminas y minerales debido a la interac-
ción fármaco-nutrímento." También hay factores psí-
cosociales que pueden afectar el estado de nutrición como
el abandono del trabajo, la falta de actividad física, las
discapacidades, los hábitos alimentarios poco saluda-
bles y rígidos, una dieta monótona,la omisión de comi-
das, la pobreza, la soledad, la depresión, la apatía, la
confusión mental, el tabaquismo y el consumo de alco-
hol.'? Todos estos cambios pueden contribuir a las alte-
raciones del estado nutricional, por un lado desnutrición
y por el otro obesidad, ambas con o sin deficiencia de
micronutrimentos.
_ 274 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor

% Problemas nutricionales más Deficiencia de micronutrimentos

frecuentes en el adulto mayor
En las personas de edad avanzada existe variabilidad en
los requerimientos de vitaminas y minerales por los
Desnutrición
problemas de absorción, enfermedades y alto consumo
La desnutrición es un estado patológico caracterizado de fármacos, además de la baja ingestión calórica, todos
por la falta de aporte adecuado de energía o nutrientes estos factores dificultan la inclusión de los micronutri-
(o ambos) acordes con las necesidades biológicas del mento s necesarios, por lo que este grupo etario es vul-
organismo, que produce un estado catabólico, sistémico nerable a cuadros de deficiencias de hierro, vitamina B 12
y potencialmente reversible." Tal condición involucra Yácido fólico.
una pérdida importante de grasa corporal y masa ma- Deficiencia de hierro. La anemia por deficiencia
gra, y es considerada uno de los problemas nutricio- de hierro es la causa más común de anemia a nivel mun-
nales más importantes en la vejez. dial." Esta anemia es provocada por el bajo consumo de
La prevalencia de desnutrición en adultos mayores hierro o por una disminución en la biodisponibilidad
varía según se trate de ancianos sanos o enfermos, del del hierro dietario. La anemia, ya sea por deficiencia
lugar de residencia y de los métodos utilizados para nutricional o por una enfermedad crónica como la insu-
evaluar el estado de nutrición. De acuerdo con estudios ficiencia renal, el cáncer o la artritis reumatoide, es co-
epidemiológicos la prevalencia de desnutrición va de 3 mún en el adulto mayor. La anemia provoca debilidad,
a 15% en adultos mayores de vida libre, 17 a 70% en los fatiga, limitación de la actividad física y mayor riesgo de
hospitalizados y hasta 85% en aquellos que viven en asi- cuadros cardíovasculares.P-"
los." Estas cifras aumentan cuando la desnutrición va En México la prevalencia de anemia en personas
acompañada de factores de riesgo que sitúan al adulto mayores de 60 años es mayor a la reportada en países
mayor en un estado más vulnerable y empeoran la evo- desarrollados, y presenta cifras alarmantes principal-
lución de la misma. mente en la población mayor de 80 años. La ENSANUT
Existen diversos factores de riesgo nutricional en el 2006 mostró un predominio de anemia en varones y
adulto mayor, como algunas causas médicas y biológi- mujeres de rangos de edad entre 60 y 69 años de 13.4%
cas, en particular la anorexia y la enfermedad de base,2o,21 y 30.2%, respectivamente."
circunstancias sociales como aislamiento o soledad y Vitamina B 12Y folato. La vitamina B12Y el ácido
pobreza, así como otras causas psicológicas como la de- fólico desempeñan un papel importante en el desarrollo
presión, los trastornos psicóticos, y algunas alteraciones del sistema nervioso central, en el metabolismo de algu-
cognoscitivas que contribuyen por diferentes mecanis- nos neurotransmisores y en la maduración de los gló-
mos a que el adulto mayor pierda el apetito o disminuya bulos rojos." Las deficiencias de estas vitaminas en el
la ingestión de calorías, lo que finalmente conduce a la adulto mayor se asocian a la presencia de anemia mega-
desnutricíón.f loblástíca, manifestaciones neurológicas y la función
Como se mencionó antes, la desnutrición está aso- mental." El ácido fólico y principalmente la vitamina
ciada al aumento de la morbimortalidad, resultado del B12son determinantes de los niveles plasmáticos de ho-
deterioro de la función inmunológica, agravamiento de rnocisteínaj existe cada vez mayor evidencia de que los
la enfermedad de base y retardo de la cicatrización niveles sérico s elevados de homocisteína constituyen
de heridas, entre otras.23,24Se reconoce que pérdidas de un factor de riesgo vascular, aumenta el riesgo de arte-
peso mayores a 10% en un lapso de tiempo entre cuatro riopatía periférica y estenosis carotídea.é-"
a seis meses están asociadas con deterioro de las funcio- La deficiencia de vitamina B12se presenta en perso-
nes orgánicas, y si la disminución alcanza 40% del peso nas de la tercera edad debido a las alteraciones fisiológi-
corporal sobreviene la muerte." cas del aparato digestivo asociadas al envejecimiento.

La reducción de la secreción de ácido clorhídrico con-
duce de forma irremediable a una situación de hipoclor-
hidria, causa directa de la deficiencia nutricional de
vitamina B 12•34 La ingesta insuficiente de ácido fólico
puede deberse a que por lo general para el adulto mayor
no es posible comer verduras frescas o crudas si presen-
ta problemas con la dentadura¡ también puede estar
asociada a una menor absorción intestinal y necesida-
des metabólicas mayores, así como al uso de algunos
fármacos mencionados en la sección anterior y sustan-
cias conocidas como reductoras de folatos."
En cuanto a la prevalencia de la deficiencia de fo-
lato y de vitamina Bn' se ha encontrado que entre 5 y
15% de los adultos mayores a nivel mundial presentan
deficiencia de vitamina Bn' mientras que el déficit de
ácido fólico está entre 2 a 20%.36Ramírez-Pereda y co-
laboradores (2006) determinaron la prevalencia de
estas dos vitaminas en 100 adultos mayores saludables
no institucionalizados del noroeste de México. En su
estudio observaron que 30% presentó deficiencia de
vitamina B12' mientras que ninguno presentó deficien-
cia de folato."
Obesidad
La obesidad se define como un desorden crónico y se
caracteriza por un exceso de grasa corporal, que coloca
al individuo en riesgo de padecer o desarrollar otras en-
fermedades a corto, mediano o largo plazo."
En la actualidad el sobrepeso y la obesidad de los
adultos mayores es un problema común que va en au-
mento. En México, 30% de adultos entre 60 a 69 años
presentaron obesidad en el 2000, seis años después
la prevalencia de obesidad en ese grupo etario aumentó
a 33%.29.39 El incremento en estas cifras obedece tanto al
crecimiento de este grupo poblacional, como al aumen-
to en general de la epidemia de la obesidad.
La etiología de la obesidad durante el envejeci-
miento ha sido ampliamente estudiada. Entre los facto-
res que contribuyen a la obesidad se encuentran las
alteraciones de la regulación en el gasto energético total,
la interacción de factores psicosociales, ambientales y
genéricos, y los cambios hormonales, entre otros."
Capítulo 22 Nutrición del adulto mayor 275
Se reconoce que la obesidad aumenta el riesgo de
morbilidad en los adultos mayores¡ se asocia con os-
teoartritis, enfermedades metabólícas, así como enfer-
medades articulares degenerativas, trastornos de la
vesícula biliar, gota, proteinuria, algunos cánceres y dis-
función inmune.f"? Todas estas enfermedades pueden
tener un efecto directo en la funcionalidad del anciano y
por ende disminuir su calidad de vida.
La obesidad está asociada con un aumento en la
mortalidad. Deschamps y colaboradores (2002) encon-
traron que un IMC > 27 kg/m' se asoció con un au-
mento en el riesgo de mortalidad en cinco años, y
Stevens y colaboradores (1998) observaron que un ex-
ceso de peso aumentó el riesgo en todas las causas de
muerte y de enfermedad cardiovascular.tv" Heitman y
colaboradores (2000) encontraron la asociación entre
un IMC elevado y mortalidad en función lineal de la
mayor cantidad de grasa y la menor cantidad de masa
corporal libre de grasa."
% Metabolismo y requerimientos
de macronutrimentos
en el adulto mayor
Como se mencionó antes la nutrición es un componente
clave para la salud y funcionalidad del adulto mayor. Du-
rante el envejecimiento se acentúan cambios en la com-
posición corporal, por ejemplo, disminuyen el tejido
magro (incluyendo la masa muscular) y el agua corporal
total, así como la masa y densidad ósea, todo ello con un
concomitante aumento de masa grasa.46-48Todas estas
alteraciones en la composición corporal conllevan algu-
nos cambios en los requerimientos nutricionales, meta-
bolismo y funciones fisíológícas." A continuación se
revisan los nutrirnentos que desde el punto de vista nu-
tricional y funcional deben estar presentes en la dieta.
Proteínas
La ingestión adecuada de proteínas es importante para
mantener la integridad, función y salud de todo ser
humano independientemente de la edad. Éstas tienen
 ERRNVPHGLFRVRUJ
276 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
diversas funciones, pero la estructural quizá es una de
las más importantes, por ejemplo, forman parte no sólo
de los tejidos blandos sino también de los tejidos duros
como el hueso. La pérdida del hueso se ha asociado tan-
to con el exceso como con el insuficiente consumo de
proteínas. 50
El promedio de la ingestión proteínica diaria esti-
mada (Estimated Average Requirement, EAR) de una
muestra de varones y mujeres saludables de 19 años y
mayores es de 0.66 g de proteína por kilogramo de
peso corporal al día. El aporte alimentario recomenda-
do (recommended dietary allowance, RDA) de inges-
tión proteínica diaria estimada para ser suficiente y
cubrir las necesidades de alrededor de 97.5% de la po-
blación 2: 19 años es de 0.80 g de proteínas por kg de
peso corporal al día. Es importante mencionar que
tanto los EAR como los RDA para proteínas no consi-
deran el efecto de la edad sobre los requerimientos
proteínicos. Asimismo, los EAR y los RDA para pro-
teínas están basados en los análisis de los estudios de
balance de nitrógeno que han sido publicados como
metaanálísis.t'é? Considerando los estudios publica-
dos relacionados con el metabolismo proteínico, Camp-
bell y colaboradores recalcularon y publicaron que los
adultos mayores requieren 0.91 g de proteínas, por kg,
por día."
En fechas recientes se han publicado una serie de
estudios relacionados con el metabolismo proteínico y
los requerimientos de proteínas, y aún no hay una defi-
nición clara sobre las recomendaciones del consumo
proteínico en los adultos mayores. Al parecer existe un
consenso general de que una cantidad mayor a 0.8 g de
proteína por kg de peso corporal por día puede aumen-
tar el anabolismo proteínico y prevenir o atenuar la pér-
dida de la masa muscular o sarcopenía."
Carbohidratos
Los carbohidrato s son un nutrimento esencial en la die-
ta. El carbohidrato más simple es la glucosa, que es un
combustible para todos los tejidos corporales, principal-
mente cerebro y eritrocitos. Del total de las calorías que
un adulto mayor consuma, SS a 60% deberá provenir de
los carbohidratos y de preferencia de carbohidratos
complejos,"
Lípidos
Las grasas y carbohidratos son los nutrimentos que
aportan de 85 a 95% de las calorías al consumo calórico
total. La ingestión de grasas en los adultos mayores no
difiere de los adultos jóvenes. La grasa dietaria es la
fuente más eficiente de energía, provee el doble de calo-
rías por gramo que los carbohidratos y las proteínas. Las
recomendaciones para la ingestión de grasa es que del
total de las calorías 30% debe provenir de los lípídos, de
los cuales es recomendable que 8 a 10% proceda de gra-
sas saturadas, 10% de poliinsaturadas y 15% de monos a-
turadas."
Calcio
En la actualidad la ingestión recomendada para el calcio
es de 1 200 mg por día para personas mayores de SO
años. Esta nueva recomendación se propone como ideal
para potencializar la densidad mineral ósea y disminuir
la prevalencia e incidencia de fracturas en este grupo
etario.55-57
Vitamina O
Hoy en día la ingestión recomendada para vitamina D
es de 400 DI para las personas entre S1 Y70 años, incre-
mentándose a 600 DI para aquellas mayores de 70 años.
Estas nuevas cantidades o recomendaciones son nece-
sarias para minimizar la pérdida de la masa mineral
ósea.55-57
Vitamina C
Para la vitamina C la ingestión recomendada es de
90 mg por día para los varones y de 75 mg para las mu-
jeres. Estas nuevas cantidades o recomendaciones son
necesarias para garantizar una adecuada concentración
en los leucocitos y minimizar las pérdidas de vitamina C
urinaria. 55-57
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Vitamina E
La ingestión recomendada es de 15 mg por día y se re-
comiendan estos niveles para proteger a los glóbulos
rojos de la hemodíálísís.v"
Ácido fólico
La ingestión recomendada para esta vitamina hidroso-
luble es actualmente de 400 ¡,Lgpor día. Con esta canti-
dad se asegura tener niveles de ácido fólico tanto en las
células rojas, como para disminuir los niveles de homo-
císteína.v??
Con respecto a las recomendaciones para los ma-
cro y micronutrimentos es importante considerar que
las cantidades antes recomendadas tienen como objeti-
vo la prevención de algunas enfermedades crónicas y
permitir una función fisiológica óptima. 55-57
ra Cómo vigilar la adecuada
nutrición en el adulto mayor
De forma ideal los problemas nutricionales o las altera-
ciones del estado de nutrición se identifican con el uso
de distintos parámetros bioquímicos, antropométricos,
inmunológicos y funcionales (cuadro 22-1) j sin embar-
go, no siempre se tiene la infraestructura necesaria para
realizar una evaluación nutricional completa. Asimis-
mo, se ha demostrado que ninguna medición por sí sola
es sensible y específica para identificar desnutricíón."
Considerando lo anterior, se ha sugerido la combina-
ción de los parámetros antes mencionados para un diag-
nóstico más confiable de desnutrición, lo cual muchas
veces no es posible en la clínica o en los hospitales de
México. En otros países se han propuesto algunas herra-
mientas sencillas, económicas y rápidas de administrar.
Estas herramientas o escalas se han validado en distin-
tas poblaciones geriátricas y bajo diferentes condicio-
nes de salud. Su utilidad en la actividad asistencial o la
clínica práctica cotidiana es incuestionable, y su utili-
dad se mejora al validar estas escalas en la población
de interés.
Capítulo 22 Nutrición del adulto mayor 277
Los instrumentos o escalas disponibles son de dos ti-
pos. Los primeros tienen como objetivo identificar per-
sonas en riesgo de malnutrición, pero no se utilizan para
diagnosticar desnutrición, un ejemplo es la iniciativa de
tamizaje nutricional (Nutritional Screening Initiative).
Un segundo tipo incluye herramientas diseñadas para
evaluar riesgo nutricional en pacientes hospitalizados,
con miras a predecir futuras complicaciones. La evalua-
ción global subjetiva (Subjetive Global Assessment) yel
índice de riesgo nutricional son ejemplos de este tipo de
instrumentos. También se cuenta con la evaluación mí-
nima del estado de nutrición que es un cuestionario o
escala para la detección de desnutrición en personas de
la tercera edad. A continuación se describen brevemen-
te cada uno de estos ínstrumentos.v
Índice de riesgo nutricional (IRN). Cuestiona-
rio de 16 preguntas sobre los factores que impactan las
conductas de alimentación incluyendo la dieta, cavidad
oral, desórdenes gastrointestinales y cambios en la die-
ta, entre otros. Los resultados se dividen en dos grupos:
estado nutricional satisfactorio o no satisfactorio. El
cuestionario puede ser aplicado por cualquier profesio-
nal de salud, puede ser contestado por teléfono y no re-
quiere un entrenamiento previo."
Puntaje de riesgo nutricional (Nutrition Risk Score).
Ésta es una herramienta validada para evaluar el riesgo
Cuadro 22-1. Principales indicadores de desnutrición
en el anciano
• Pérdida de peso involuntaria de 5% en 1 mes,
7.5% en 3 meses, o 10% en 6 meses
• Bajo peso para la talla, inferior a más de 20% del
peso corporal ideal
• [ndice de masa corporal menor a 22
• Albúmina sérica por debajo de 3.5 mg/1oo mi
• Niveles de colesterol sérico menores a 160 mg/
100ml
• Cambio en el estado funcional: cambio de
situación "independiente a dependiente"
• Ingesta alimentaria inadecuada
• Circunferencia muscular del brazo inferior al
percentil10
• Pliegue cutáneo tricipital menor del percentil10
o mayor del percentil 95
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
278 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
de desnutrición en adultos mayores de vida libre y utili-
za cinco categorías de preguntas, las cuales se focalizan
en distintos aspectos: peso corporal, índice de masa
corporal, apetito, modo de alimentación, enfermedades
recientes y procedimientos quirúrgicos. Los pacientes
se clasifican en bajo, moderado y alto riesgo de desnu-
trición."
Iniciativa de tamizaje nutricional (Nutrition Sree-
ning Initiative). Evalúa el riesgo nutricional y es una en-
cuesta en la que el mismo adulto mayor o su cuidador,
puede identificar o corregir, o ambas, los factores de
riesgo nutricional. Consta de 10 preguntas¡ si se obtie-
ne una calificación mayor a seis puntos se considera es-
tado de riesgo. Posterior a la detección de riesgo, el
sujeto necesita una valoración extra. El individuo puede
ser evaluado a dos niveles: en el primer nivel un profe-
sional de salud evalúa el peso corporal, el !MC, cambios
de peso, hábitos, entorno y nivel funcional. En el segun-
do nivel, es necesaria la participación de distintos espe-
cialistas para la exploración física, análisis bioquírnicos,
antropometría, función cognoscitiva, historia de fárma-
cos o signos de desnutrición o ambos. Este instrumento
ha sido diseñado para sensibilizar a las personas sobre
situaciones que pueden provocarles desnutrición y es un
medio para valorar la intervención de un especíalista.P
Escala de evaluación de riesgo nutricional. Cons-
ta de 18 preguntas que evalúan diversos factores de ries-
go de desnutrición en adultos mayores. Las preguntas
se focalizan en conocer desórdenes gastrointestinales,
enfermedades crónicas con dolor, inmovilidad, altera-
ciones en el peso corporal y en el apetito, dificultad para
comer, problemas emocionales o cognoscitivos, medi-
camentos, hábito de fumar y de beber y situación social.
La puntuación que indica un riesgo de desnutrición ele-
vado es de 12.63
Índice nutricional pronóstico (INP). Herramien-
ta validada que se utiliza con frecuencia para evaluar el
riesgo de complicaciones posoperatorias en relación
con el estado de nutrición que guardan los pacientes
que van a ser intervenidos quirúrgicamente. Utiliza las
siguientes variables: pliegue del tríceps, albúmina y
transferrina séricas, y una prueba de hipersensibilidad
cutánea retardada. El INP expresa el porcentaje de riesgo
a complicaciones. Un resultado menor a 40% indica
que no existe riesgo, entre 40 y 49% indican riesgo
moderado yporcentajes arriba de 50% indican riesgo ele-
vado.64
Evaluación global subjetiva (EGS). La EGS se
desarrolló para determinar el estado nutricional del pa-
ciente antes de la cirugía. Su validez se basa en la corre-
lación de tres medidas de morbilidad posoperatoria
intrahospitalaria (incidencia de infección, uso de anti-
bióticos y estancia hospitalaria). El cuestionario consi-
dera cuatro aspectos para evaluar el estado nutricional
del paciente (pérdida de peso, anorexia, pérdida de teji-
do subcutáneo y pérdida de masa muscular) y puede ser
aplicado por cualquier profesional de salud previamente
entrenado. Esta herramienta clasifica el estado de nutri-
ción en tres niveles: bien nutrido, en riesgo de desnu-
trición o con estado nutricional deficíente.v'
Evaluación mínima del estado de nutrición. La
MNA (mini nutritional assessment) es un instrumento
validado que se utiliza para identificar adultos mayores
en riesgo de desnutrición¡ está comprobada su sensibi-
lidad (96%), especificidad (98%) Yalto valor predictivo
(97%) para diagnosticar desnutrición en personas ma-
yores.59.66Es una herramienta que no requiere de prue-
bas invasivas, ni de laboratorio, además es fácil de aplicar
y se ha probado su reproducibilidad en distintas pobla-
ciones geriátricas.59.67.68
Las variables estudiadas se agru-
pan en cuatro grupos: antropometría, evaluación global,
hábitos dietéticos y percepción de salud. La MNA ana-
liza 18 ítems en total y su puntuación máxima es de 30
puntos. Una calificación mayor a 24 puntos indica buen
estado de nutrición, de 17 a 23.5 riesgo de desnutrición
y menos de 17 puntos indica desnutricíón.t?
 ERRNVPHGLFRVRUJ
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 Nutrición y función
en el adulto mayor

Hélene Payette

% Introducción

El estado de la salud es resultado de complejas rela-

ciones entre las capacidades social, mental, física y funcio-
nal, así como del estado fisiológico y nutricional.
Aunque algunas personas mantienen buena salud
hasta edad avanzada, otras experimentan transiciones
funcionales y de salud variables, no lineales (Lebel y co-
laboradores, 1999; Vellas y colaboradores, 1997), que
implican pérdidas y ganancias graduales o súbitas de su
autonomía (Strawbridge y colaboradores, 1992; Bous-
quet y colaboradores, 2001; Guralnik y colaboradores,
2001). Estos patrones diferenciales del envejecimiento
motivaron el concepto de un proceso de envejecimien-
to óptimo, que incluye baja probabilidad de enferme-
dad e incapacidades, mantenimiento de un elevado
estado físico y cognoscitivo, compromiso permanente
en actividades sociales y de importancia, y mejoramien-
to de la calidad de vida (Rowe y Kahn, 1997). En esta
estructura multidimensional se consideran las interac-
Contenido ciones subjetivas y objetivas entre el adulto mayor, su
• Introducción salud, estado funcional, condiciones sociales y ambien-
tales, y recursos (Baltes y Baltes, 1990; Freund y Baltes,
• Envejecimiento óptimo
1998; Strawbridge y colaboradores, 1996). La nutrición
• Salud frágil tiene una participación importante en las características
• Función muscular de acoplamiento relacionadas con un envejecimiento
óptimo (figura 23-1).
• Función cognoscitiva
En este capítulo se muestran resultados seleccio-
• Impacto de las intervenciones nutricionales
nados de investigaciones recientes para ilustrar los
en la calidad del envejecimiento conocimientos actuales respecto de la nutrición y el enveje-
• Conclusiones cimiento óptimo, utilizando tanto sus características de

282
 ERRNVPHGLFRVRUJ
éxito como su antítesis de salud frágil, así como las me-
diciones generales de estos conceptos como criterio de
valoración.
% Envejecimiento óptimo
Hasta ahora se han llevado a cabo pocas investigaciones
en cuanto a interpretar el impacto que tiene la dieta en
las mediciones generales de un envejecimiento óptimo
o una salud frágil, la medición de la capacidad funcional
y la independencia.
Euronut-Seneca condujo un estudio cruzado en 19
ciudades europeas (12 países) (Van't Hof y colaborado-
res) 1991) Ylo repitió una vez después de cinco años en
nueve ciudades; los resultados finales se determinaron a
10 años (van Staveren y colaboradores, 2002). El se-
guimiento de los participantes en este estudio mostró
que una calidad dietética escasa (puntuación basada
en la dieta del Mediterráneo), calculada como punto
de partida, nunca se relacionó con riesgo creciente de
Baja probabilidad de Mantenimiento
enfermedad y buen desempeño
de discapacidad físico y cognoscitivo
ENVEJECIMIENTO
ÓPTIMO
Participación en
actividades
sociales y
productivas
Figura 23·1. Esquema conceptual del envejecimiento óptimo.
Rowe JW, Kahn RL. Successful Aging. The Gerontologist,
1997 ;37 :433-440.
Capítulo 23 Nutrición y función en el adulto mayor 283
descenso de la salud autovalorada ni se volvió depen-
diente después de 10 años de seguimiento (deGroot y
colaboradores, 2004). Una limitación en el estudio fue
la falta de datos para conocer los cambios en la dieta
y las variables de los resultados con el tiempo, así como
las modificaciones dietarias de estos modelos para efec-
tuar transiciones en el estado de salud y la autonomía
(van Staveren y colaboradores, 2002; de Groot y colabo-
radores, 2004).
Los resultados prelirnínares del Estudio longitudi-
nal de Quebec sobre nutrición como determinante de
envejecimiento óptimo, mostraron que el manteni-
míento de buen apetito en la senectud no se relacionó
con el peso corporal ni con condiciones crónicas, pero
refleja la calidad de la dieta, la buena salud mental y la
capacidad funcional, así como redes sociales y calidad
de vida más satisfactorias, todas ellas características de
envejecimiento óptimo. Se ha sugerido que el apetito
puede representar un marcador de éxito en esta etapa
de la vida (Payette y colaboradores, 2007).
% Salud frágil
La salud frágil o fragilidad, la antítesis de envejecimien-
to óptimo, es un concepto útil para comprender la hete-
de un rogeneidad de la declinación funcional observada con
la edad cronológica. Hay acuerdo general de que la ca-
racterística principal de la salud frágil es la vulnerabili-
dad creciente a los estresantes, debido a las alteraciones
de múltiples sistemas interrelacionados que dan lugar a
disminución de las "reservas" homeostáticas y la resis-
tencia (Lipsitz y colaboradores, 1992; Bortz, 1993;
Bergman y colaboradores, 2007). Fried (2002) ha pro-
puesto cinco criterios de operación para definir la salud
frágil: debilitamiento, torpeza, pérdida de peso, baja ac-
tividad física y agotamiento. La fragilidad es importan-
te, ya que es la mejor forma de predecir la autonomía, la
hospitalización y la mortalidad que la sola edad crono-
lógica (Schuurmans y colaboradores, 2004; Rockwood
y colaboradores, 2006).
Los factores nutricionales se relacionan de manera
persistente con el desarrollo y la evolución de la salud
 ERRNVPHGLFRVRUJ
284 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
frágil en individuos ancianos (Bortz, 2002; Payette,
2002a). Entre las personas de mayor edad, una dieta
adecuada depende de la capacidad de obtener y pre-
parar alimentos nutritivos, comer de modo indepen-
diente y de la disponibilidad de asistencia alimentaria
cuando se requiera (Payette y colaboradores, 1995).
Por otra parte, una dieta escasa también puede contri-
buir a la salud frágil, lo que complica las limitaciones
funcionales y conduce a pérdida de masa muscular,
anormalidades metabólicas y reducción de la inmuni-
dad. Debido a que el envejecimiento per se tiende a
disminuir la vitalidad e induce a vulnerabilidad, y por
tanto, predispone a la persona mayor a fragilidad, el
estado nutricional tiene el potencial de modular esas
transiciones. En realidad, la pérdida de apetito, el in-
cremento de la tasa metabólica (debido a enfermedad
o infección) y la pérdida de masa muscular conducen a
reducción crónica de la ingestión de alimento, lo que
ocasiona deficiencias nutricionales que contribuyen
aún más a la morbilidad. De hecho, el riesgo de desnu-
trición ocurre porque la ingestión inadecuada de ali-
mento causa alteración del equilibrio precario en el
que vive la persona con salud frágil. Este desequilibrio
conduce a alteración y discapacidad funcionales.
En un análisis cruzado de personas mayores que
viven en comunidad, entre 65 y 93 años de edad (n =
802), que participaron en el estudio InCHIANTl, el
riesgo de empezar la debilidad (Fried y colaboradores,
2001) se elevó en sujetos que consumían una dieta baja
en energía, proteínas y vitaminas (C, D, E Y folato), en
comparación con aquellos con ingestión de dietas más
elevadas (Bartalí y colaboradores, 2006). Estos resulta-
dos se ajustaron para una serie de posibles factores de
confusión, como edad, sexo, educación, estado socioeco-
nórnico, tabaquismo, enfermedades, conocimiento, ín-
dice de masa corporal (IMC) e ingestión de energía,
cuando fuese apropiado.
En el Women's Health and Aging Study 1 (Semba y
colaboradores, 2006) se estudiaron las asociaciones
entre concentraciones de micronutrimentos séricos y
salud frágil, tanto prevalente como incidental, de una
cohorte longitudinal de personas mayores, discapaci-
tadas y mujeres que viven en comunidad. El estado
nutricional pobre en antioxidantes (definido como el
cuartil más bajo de la distribución de ~-caroteno, lu-
teína/zeaxanina y carotenoides totales) se relacionó
con la probabilidad más alta de fragilidad después de
ajustes para edad, ingresos, educación, tabaquismo e
IMe. Otras vitaminas probadas (B(/ Bn' A, D, E yfola-
to) no se relacionaron con riesgo elevado de fragilidad,
pero en las mujeres con salud frágil hubo mayor pro-
babilidad de tener al menos dos o más deficiencias de
micronutrimentos (p = 0.05). Sin embargo, a partir
de estos resultados cruzados no fue posible determi-
nar si las mujeres que son frágiles tienen más dificulta-
des para ir de compras y prepararse alimentos ricos en
vitaminas y carotenoides, o si la falta de estos elemen-
tos contribuye a la patogénesis de la salud frágil. Por
tanto, también se examinó el riesgo de volverse frágil
en un periodo de tres años debido al estado nutricio-
nal a partir del cuartil más bajo, utilizando los otros
cuartiles combinados como referencia. En compara-
ción con las mujeres de los tres cuartiles superiores,
las del cuartil más bajo de carotenoides tuvieron ma-
yor riesgo de volverse frágiles [tasa de riesgo (HR):
1.54; intervalo de confianza (CI) 95% (1.11 a 2.l3);
P = 0.0095]. Hubo una diferencia limítrofe de riesgo
de volverse frágiles para las mujeres del cuartil más
bajo de a-tocoferol en comparación con las de los tres
cuartiles superiores [HR: 1.34; Cl 95% (0.98 a 1.81);
P = 0.07]. El número total de deficiencias de nutrien-
tes y el apetito bueno o malo informado se relaciona-
ron con mayor riesgo de fragilidad en modelos
multivariados ajustados para edad, tabaquismo y neu-
mopatía crónica (p = 0.029).
Como la pérdida de peso no intencional, utilizada
en este estudio como criterio para definir la salud frágil,
se relacionó con deficiencia de rnicronutrimentos, los
autores probaron un modelo alterno después de excluir
la pérdida de peso no intencional a partir de la definición
de salud frágil. En este último análisis, sólo el número
total de deficiencias de rnicronutrimentos se relacionó
en forma marginal con mayor riesgo de salud frágil [HR
1.08; Cl 95% (0.99 a 1.19); P = 0.08]. Estos resultados
revelaron la función importante de un pobre estado nu-
tricional como componente esencial de la salud frágil.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
En un estudio longitudinal semejante aplicado a
698 personas de 65 años de edad o mayores que viven
en comunidad, elegidas al azar de una población regis-
trada en Italia, se examinó la declinación de la función
física [definida como pérdida de al menos un punto en
el Short Physical Performance Battery (Guralnik y cola-
boradores, 1995j Ostir y colaboradores, 2002j Perera
y colaboradores, 2006) en más de tres años] en rela-
ción con el valor inicial de las concentraciones de mi-
cronutrimentos del suero (Bartali y colaboradores,
2008). Las proporciones (OR) se calcularon para el
cuartil más bajo de cada nutrimento utilizando los
otros tres cuartiles combinados como grupo de refe-
rencia. En un análisis de regresión logística ajustado
para posibles factores de confusión, sólo una baja con-
centración de vitamina E [1.1 J-Lg/ml (24.9 urnol/L) J
se relacionó en forma significativa con declinación
subsecuente de la función física [OR, 1.62j Cl95%
(1.11 a 2.36)j P = 0.01]. Estos resultados demostra-
ron que la baja concentración de vitamina E contribu-
ye a disminución de la función física, característica de
salud frágil.
En fecha reciente ha surgido el tema de la obesi-
dad relacionada con salud frágil. En un ejemplo de
599 mujeres entre los 70 y 79 años, del Women Health
and Aging Study (Blaum y colaboradores, 2005), la
mayor prevalencia de salud frágil definida según el
criterio de Fried (2001) fue de 8%, y resultó más ele-
vada para mujeres obesas con índice de masa corporal
> 30 kg/rrr'. La obesidad se relacionó con riesgo ele-
vado de salud frágil [OR (Cl 95%):3.52 (1.34 a
9.13)J, incluso cuando en el control para covariantes
se incluyen edad, datos demográficos, comorbilida-
des, CRP elevada y carotenoides totales bajos. Sin
embargo, el diseño cruzado no permite una interpre-
tación clara de la asociación entre obesidad y salud
frágil, ya que no es posible determinar en forma cro-
nológica la ocurrencia de ambas condiciones, en par-
ticular si algunas personas obesas se vuelven frágiles o
la gente frágil disminuye sus actividades y aumenta de
peso. Los datos longitudinales son críticos para com-
prender la relación entre peso y salud frágil en adultos
mayores obesos.
Capítulo 23 Nutrición y función en el adulto mayor 285
% Función muscular
A fin de comprender mejor los mecanismos por los cua-
les la dieta o la nutrición influyen en la calidad del enve-
jecimiento, resulta útil examinar su impacto sobre las
condiciones que contribuyen al síndrome de salud frá-
gil o al envejecimiento óptimo. La función muscular
óptima se considera elemento clave del funcionamiento
físico elevado, componente del envejecimiento óptimo
(figura 23-1).
Proteínas y función muscular
Hace más de una década, en un estudio se demostró
que la ingestión marginal de proteínas da por resultado
adaptación metabólica, que consiste en pérdida muscu-
lar sutil y crónica, pero significativa, de proteínas, lo que
conduce a disminución de la función muscular con pér-
dida de masa muscular y ósea característica de la salud
frágil (Castañeda y colaboradores, 1995). Ahora, la pre-
valencia de ingestión deficiente de proteínas es más ele-
vada entre personas mayores que comen pOCOjesto ha
evidenciado que la dieta ordinaria de 40% de los adultos
mayores frágiles que viven en comunidad, los cuales tie-
nen baja ingesta de energía total, no les proporciona la
cantidad mínima recomendada de proteínas de la dieta
(0.8 g/kg de peso corporal) (Payette y colaboradores,
1995).
Un estudio más reciente mostró que a una inges-
tión baja de proteínas hubo aumento del catabolismo
muscular en mujeres mayores frágiles, lo que pudo ser
una forma de protección, tanto para la masa tisular de
apoyo no muscular como para la función del gasto de la
masa muscular (Chevalier y colaboradores, 2003).
Esto sugirió que un incremento moderado en la in-
gestión de proteínas en la dieta por arriba del nivel
recomendado actual (1.0 a 1.2 g de proteínas/kg de
peso corporal) puede reducir la pérdida progresiva
de masa muscular con la edad (Bunker y colaborado-
res, 1987j Campbell y colaboradores, 2001j Morais y
colaboradores, 2006). Sin embargo, hasta ahora los efec-
tos de la suplementación de proteínas en la masa muscu-
lar y la función en personas mayores no es concluyente
 ERRNVPHGLFRVRUJ
286 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
(Andrews y colaboradores, 2006; Iglay y colaborado-
res, 2007; Campbell y colaboradores, 2007).
Micronutrimentos y función muscular
El magnesio de la dieta es proporcionado por un núme-
ro limitado de alimentos (vegetales verdes, legumbres,
nueces, cereales de granos enteros) que a menudo son
omitidos de la dieta de las personas mayores. Como
ejemplo, 30% de los participantes mayores (n = 1138)
en el estudio InCHIANTI tuvo niveles bajos de magne-
sio en suero « 1.8 mg/100 ml), lo que indica deficien-
cia (Domínguez y colaboradores, 2006). Los análisis
cruzados mostraron en esta población de estudio que
una ingestión más elevada de magnesio se relacionó de
manera importante con mayor fuerza muscular (empu-
ñadura y extensión de la rodilla) después de adaptación
para una serie de posibles factores de confusión.
Una situación baja de vitamina D puede conducir a
función muscular alterada y mayor propensión a caídas
y fracturas (janssen, Samson y Brear, 2002), lo que da
lugar a salud frágil y discapacidad. En análisis cruzados,
los niveles séricos bajos de vitamina D (:5 37.5 nmol/
L) se relacionaron con fuerza muscular menor y se in-
formó discapacidad en mujeres (Zamboni y colabora-
dores, 2002). La situación de la vitamina D también se
relacionó con fuerza más baja de la extremidad inferior
(Bischoff-Ferrari y colaboradores, 2004) Y niveles de
desempeño en pruebas cortas seriadas de desempeño
físico (Houston y colaboradores, 2006).
En el Longitudinal Aging Study de Amsterdam (Wi-
cherts y colaboradores, 2007) se observó 16% de dismi-
nución del desempeño físico en los participantes a tres
años, con niveles de 25(OH)D en suero < 50 nmol/L
del valor inicial. Sin embargo, en otras observaciones
longitudinales no se informó efecto importante del es-
tado de la vitamina D en la función o la fuerza neuro-
muscular (Faulkner y colaboradores, 2006). Por lo
contrario, estudios recientes mostraron que niveles ba-
jos de calcitriol (incluso deficiencia marginal de 25 a 50
mmol/L) aumentaron de forma significativa el riesgo
de internamiento temprano a un plazo de seis años des-
pués de la adaptación por edad, sexo, educación, IMC,
ejercicio, tabaquismo, alcoholismo, uso de estrógenos,
depresión y enfermedad crónica (Visser y colaborado-
res, 2006). En fecha reciente, análisis cruzados multiva-
riados entre 60 varones y mujeres con insuficiencia
cardiaca revelaron edad, sexo, niveles de 25(OH)D y
proteína C reactiva (CRP) como características deter-
minantes de la distancia de caminata de 6 min Ydel es-
tado de salud frágil (Boxer y colaboradores, 2008). Por
ello, al parecer el magnesio y la vitamina D son nutri-
mentos importantes para mantener la fuerza muscular
óptima y el desempeño físico en el envejecimiento. Aún
está por acordarse si estos micronutrimentos son mar-
cadores de la calidad de la dieta o si participan en el pro-
ceso de disminución funcional.
Pérdida de peso y sarcopenia. Aunque la masa de
grasa corporal se ha investigado como predicción posi-
ble de discapacidades subsecuentes (Visser y colabora-
dores, 1998), al parecer la masa musculoesquelética es
el principal determinante de la función muscular
(Frontera y colaboradores, 1991). La pérdida de masa
musculoesquelética o "sarcopenia" (Rosenberg, 1997)
se observa con el envejecimiento, incluso en personas
mayores por lo general sanas de diferente peso (Baumgar-
tner y colaboradores, 1998; Forbes 1999; Gallagher y co-
laboradores, 2000). Se estima que la prevalencia de
sarcopenia oscila entre 13 y 24% en adultos alrededor
de los 60 años a > 50% en mayores de 80 años (Baumgar-
tner y colaboradores, 1998; Melton y colaboradores,
2000). Esta afección se relaciona con disminución
de las capacidades funcionales y aumento del riesgo de
caídas entre individuos muy viejos (Vellas y colabora-
dores, 1992; Baumgartner y colaboradores, 1998), dis-
minución de las necesidades de energía (Dutta y
colaboradores, 1995) y mayor probabilidad de falta de
movilidad y fracturas osteoporóticas (Melton y colabo-
radores, 2000). La sarcopenia combinada con obesidad
tiene más elevada relación con las discapacidades físi-
cas, el equilibrio, la marcha y las caídas (Baumgartner y
colaboradores, 2000) que con la sarcopenia sola, pero
este hallazgo no es consistente (Zoíco y colaboradores,
2004). En un estudio longitudinal se mostró que estas
condiciones combinadas aumentan el riesgo de disca-
pacidad (Baumgartner y colaboradores, 2004).
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Se desconoce la contribución relativa de los meca-
nismos biológicos y el comportamiento individual en la
determinación de los patrones de cambio con el tiempo,
relacionados con la masa muscular y la delgadez. Se han
propuesto posibles causas de sarcopenía, pero aún se
ignoran sus funciones específicas y mecanismos. Se ha
pensado que los procesos multifactoriales tal vez com-
prendan a las neuronas motoras alfa de la médula espí-
nal, la actividad física, la energía y el consumo de
proteínas, el estrés oxidativo, las citocinas y el estado
hormonal (Baumgartner y colaboradores, 1999; Dutta
y colaboradores, 1995; Abbasi y colaboradores, 1998;
Paolisso y colaboradores, 1999; Short y Naur, 1999).
Sólo las observaciones longitudinales permitirán acla-
rar los mecanismos subyacentes de la sarcopenia y su
impacto en la vejez.
La pérdida de peso representa un desequilibrio en-
tre consumo y gasto de energía. Esto incrementa los
riesgos de discapacidades, en particular la movilidad y
las fracturas de cadera, la disminución de la calidad
de vida y el mayor riesgo de mortalidad, aun después de
controlar las enfermedades coexistentes y otros posi-
bles factores de confusión (Greenspan y colaboradores,
1994; Launer y colaboradores, 1994; Tully Y colabora-
dores, 1995; Ensrud y colaboradores, 1997; Langlois y
colaboradores, 1998; Payette y colaboradores, 1999).
La pérdida de peso acelera la sarcopenia (Payette y
colaboradores, 2003; Gallagher y colaboradores, 2000).
Se estima que la prevalencia de pérdida involuntaria de
peso oscila entre 13 y 38% (Wallace y colaboradores,
1995; Sullivan y colaboradores, 1993), dependiendo de
la población estudiada y si ocurre incluso en ausencia
de enfermedad (Mowé y colaboradores, 1994). De he-
cho, el cambio de peso puede representar el indicador
antropométrico más útil en personas mayores, ya que
señala pérdidas de músculo y hueso, así como de tejido
graso (Forbes y colaboradores, 1999).
Al parecer, ahora muchas enfermedades de la ve-
jez, entre ellas cardiopatía (Harris y colaboradores,
1997), diabetes y enfermedades infecciosas, se rela-
cionan con pérdida de peso y emaciación (Roubenoff
y colaboradores, 1997). La nutrición intensiva tiene la
posibilidad de revertir la pérdida de peso e incluso
Capítulo 23 Nutrición y función en el adulto mayor 287
conduce a aumentado (Gray- Donald y colaboradores,
1995; Payette y colaboradores, 2002b) y disminuye la
mortalidad (Keller y colaboradores, 1995). Mantener
el peso después de la menopausia es un factor impor-
tante en la prevención de fracturas (Abbasi y colabora-
dores, 1998).
La sarcopenia y la pérdida de peso son compo-
nentes esenciales de la salud frágil, así como factores
de riesgo para muchos signos y síntomas del síndro-
me de salud frágil. La pérdida de al menos 5% del peso
corporal casi duplica el riesgo de internamiento tem-
prano [HR (el 95%):1.71 (1.08 a 2.73); P = 0.04]
entre personas mayores frágiles que viven solas, inclu-
so después de adaptación para edad, sexo, autonomía
funcional y forma de vida independiente (Payette y
colaboradores, 2000).
Investigaciones adicionales deben enfocarse en
determinantes insidiosos de pérdida de peso, interac-
ción de peso Ysarcopenia con salud frágil, trayectorias
de cambios de peso y sarcopenia con el tiempo y sus
consecuencias en el funcionamiento físico y la inde-
pendencia.
% Función cognoscitiva
El mantenimiento de un estado cognoscitivo óptimo es
un componente esencial de la calidad del envejecimien-
to. Se ha observado disminución importante del factor
de riesgo de declinación cognoscitiva en relación con
elevado consumo de pescado (Kalrnijn y colaborado-
res, 1997; Morris y colaboradores, 2003) o el estado de
vitaminas antioxidantes (Morris y colaboradores, 2002;
Polidori y colaboradores, 2004; Staehelin, 2005), así
como la ingestión de ácidos grasos omega 3 (Kyle y co-
laboradores, 1999), pero no en todos los estudios
(Laurín y colaboradores, 2003; 2004; Morris y colabo-
radores, 2005; Englehart y colaboradores, 2002a). Es-
tos resultados contradictorios, respecto del efecto de la
ingestión de grasas o el consumo de pescado sobre la in-
cidencia de declinación cognoscitiva, pueden relacio-
narse con el tiempo de seguimiento o con variables de
factores de confusión no medidos, como vulnerabilidad
 ERRNVPHGLFRVRUJ
288 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
genética. Por ejemplo, los resultados de los estudios de
MacArthur de envejecimiento óptimo, que incluyeron
a personas con funcionamiento cognoscitivo y físico
elevado, muestran que la disminución de la función
cognoscitiva en plazo de siete años se relacionó con con-
centraciones bajas de ¡3-caroteno sólo en sujetos posi-
tivos a APOE4 (Hu y colaboradores, 2006). Estos
resultados confirman que las mayores concentraciones
de ¡3-caroteno pueden proteger de la declinación cog-
noscitiva sólo en personas con más alta susceptibilidad
genética. Se requieren investigaciones longitudinales
mejor diseñadas a fin de aclarar estos temas.
Otros alimentos y constituyentes de alimentos se
han ligado al conocimiento. Por ejemplo, el consumo de
frutas, vegetales y antioxidantes se ha relacionado con
reducción del riesgo de enfermedad de Alzheimer (Per-
kins y colaboradores, 1999j Engelhart y colaboradores,
2002b). Los niveles bajos de folato y vitamina Bl2' o los
niveles elevados de homocisteína (un aminoácido im-
plicado en el metabolismo de estas vitaminas y cuyos
niveles se elevan cuando aparecen en cantidades insufi-
cientes en el organismo) se han vinculado con medicio-
nes generales más escasas del conocimiento (Duthie y
colaboradores, 2002j Ramos y colaboradores, 2005j
Ravaglia y colaboradores, 2004).
Se necesita una mejor comprensión de las contri-
buciones de la dieta para la salud cognoscitiva, y sólo los
estudios longitudinales a largo plazo con observaciones
múltiples podrán proporcionar los datos necesarios
para completar este tema.
% Impacto de las intervenciones
nutricionales en la calidad del
envejecimiento
En los últimos 10 años, el equipo de investigación res-
ponsable del presente estudio evaluó el impacto de la
suplementación nutricional sobre el estado funcional
entre personas mayores frágiles que viven solas. Se lle-
varon a cabo tres ensayos comunitarios aleatorios con-
trolados y se informó de los resultados (Gray-Donald y
Payette, 1995j Payette y colaboradores, 2002aj Payette
y colaboradores, 2002b). Las semejanzas entre criterios
objetivos, intervenciones y elegibilidad hacen posible
un fondo común de datos para análisis secundario, lo
que da por resultado un máximo poder para descubrir
efectos importantes de intervención nutricional (Payet-
te, 2005).
Se eligió en forma aleatoria a sujetos (n = 268) de
65 años y mayores en riesgo de desnutrición (pérdida
excesiva de peso o!MC < 24 kg/m") para intervención
nutricional, incluida la asesoría profesional y la provi-
sión de energía comercial líquida/ suplementos densos
de nutrimentos* (n = 160), o a un grupo control (n =
108) que sólo era visitado. Las 12, 16 o 24 semanas de
intervenciones ayudaron a incrementar la energía total,
la ingesta de nutrimentos y la ganancia de peso, y en
consecuencia, mejoraron la fuerza muscular y el funcio-
namiento físico.
Aunque estas intervenciones mejoraron de manera
importante la energía y el consumo de nutrimentos, el
resultado en ganancia de peso y el aumento de otros in-
dicadores antropométricos no fue suficiente para
producir cambios significativos en cualquier fuerza
muscular medida o en mediciones de desempeño fun-
cional.
El provisionamiento de suficientes macronutrimen-
tos para mejorar la masa celular corporal y, en conse-
cuencia, la capacidad funcional en población de personas
mayores es claramente un desafío. Cuando una persona
mayor frágil ya está desnutrida, la nutrición sola puede
ser insuficiente para revertir el proceso de fuerza muscu-
lar disminuida y la alteración funcional. La suplernen-
tación nutricional aunada a incremento progresivo de
la actividad física puede ser un camino promisorio
(Fiatarone y colaboradores, 1994j de Jong y colabora-
dores, 2000), pero aún se debe desarrollar y evaluar en
personas mayores desnutridas frágiles que viven en co-
munidad.
• Ensure'" y Ensure Plus", de los laboratorios Ross (división de Abbott
Laboratories, Ltd, Montreal, Québec, Canadá. Un Basics Plus), be-
bida nutricional completa proporcionada por Nestlé" (Nestlé" Ca-
nadá, Toronto, Ontario, Canadá) y Nestec (S.A. Vevey, Suiza).
 ERRNVPHGLFRVRUJ
~ Co~clusiones
Aún se deben aclarar los mecanismos que enlazan fragi-
lidad y desnutrición junto con la función exacta de la
nutrición en la promoción del envejecimiento óptimo.
Estas investigaciones deben tratar de manera simultá-
nea los atributos interdependientes, como parámetros
biológicos, factores clínicos y dimensión psicosocial,
además de variables de actividad física y dieta. Estas in-
teracciones sólo pueden comprenderse en estudios
longitudinales que permitan aclarar las influencias dife-
renciales sobre la calidad del envejecimiento.
En realidad, se requieren datos longitudinales a lar-
go plazo que incluyan múltiples observaciones a fin de
mejorar la comprensión del proceso de declinación
de la función y la edad frágil, así como la función de la
nutrición como determinante del envejecimiento óptimo.
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Capítulo 23 Nutrición y función en el adulto mayor 289
Algunos estudios actuales proporcionarán más puntos
de vista sobre los componentes esenciales de estos te-
mas y las trayectorias de sus componentes a través del
tiempo. El estudio longitudinal NuAge (Gaudreau y
colaboradores, 2007) es único respecto de lo comple-
to y de la calidad de los datos nutricionales y funciona-
les recolectados, y permitirá una oportunidad para
examinar las trayectorias individuales de la función fí-
sica y cognoscitiva, así como el envejecimiento frágil u
óptimo, los periodos críticos o sensibles y la posible
transición interna y externa de los estados "frágiles" de
acuerdo con conductas de salud modificables, como
dieta, actividad física y participación social, en tanto
se controlan los factores de confusión, entre ellos la
morbilidad.
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Nutrición
y neuroprotección

Pascale Barberger-Gateau

% Introducción

La causa más frecuente del envejecimiento patológico

del cerebro es la enfermedad de Alzheimer, para la cual
no existe algún tratamiento curativo. Por desgracia, en
este momento no es posible aplicar medidas preventi-
vas contra sus principales factores de riesgo como son la
edad y la predisposición genética (poseer el alelo e4 del
gen de la apolipoproteína E). De esta forma, es necesa-
rio identificar aquellos factores de riesgo ambientales
sobre los cuales sea posible actuar, entre los cuales se
encuentra la nutrición y para la cual hay interesantes
perspectivas.
Intervenir sobre el estado nutricional ya ha demos- .
trado su utilidad en el contexto de las enfermedades car-
diovasculares y podría suponerse un efecto benéfico
sobre el componente vascular de las demencias. Estu-
dios experimentales han sugerido que tres clases de nu-
trientes podrían tener un efecto protector contra la
declinación cognoscitiva relacionada a la edad y a la de-
mencia: los antioxidantes (vitaminas E, e, carotenoi-
des, polífenoles), los folatos y algunos lípidos (ácidos
Contenido grasos poliinsaturados omega 3) .1,2
• Introducción
• Sitio en los estudios epidemiológicos
% Sitio en los estudios
• Antioxidantes, folatos y envejecimiento
epidemiológicos
cerebral

• Lípidos y envejecimiento cerebral El efecto de la alimentación en el ser humano puede

• Conclusiones evaluarse en el marco de los estudios epídemíológícos

294
 ERRNVPHGLFRVRUJ
de dos maneras: estudios observacionales y de inter-
vención. Los primeros pueden ser estudios tipo casos y
controles retrospectivos (con mayor riesgo de sesgo
puesto que se trata de un problema cuyo principal sín-
toma es la pérdida de la memoria) o de estudios pros-
pectivos de cohorte para los cuales es importante
controlar de forma apropiada los numerosos y poten-
ciales factores de confusión (edad, escolaridad, ingre-
sos, otros componentes del estilo de vida, etc.). La
mayor parte de estos estudios es hecha en Estados Uni-
dos y, por tanto, reflejan hábitos alimentarios muy par-
ticulares, incluido un importante número de usuarios
de complementos alimenticios que pueden sesgar los re-
sultados si su composición no es tomada en cuenta. Sin
embargo, tres grandes estudios epidemiológicos france-
ses, que contienen al mismo tiempo información nutri-
cional y cognoscitiva recolectada en varias ocasiones,
permiten estudiar las relaciones entre la nutrición y el
envejecimiento cerebral: el estudio PAQUID,3 el estu-
dio EVA (Etude du Vieillissement Artériel)4 y el estudio
de las Tres Ciudades (3C).5
El estudio PAQUID sigue desde 1988 una cohorte
de 3 777 adultos mayores de 6S años y más, que vivían en
sus domicilios al ingreso al estudio, cuyo seguimiento
consiste en la realización de pruebas neuropsicológícas
cada dos años con la búsqueda intencionada de la apari-
ción de demencia." La información nutricional está dis-
ponible en 1674 participantes, aunque dichos datos
provienen de un breve cuestionario alimentario (grupos
de alimentos consumidos, frecuencia de consumo, tipo de
bebidas), mientras que 169 sujetos fueron objeto de una
evaluación más precisa respecto a sus hábitos de alimen-
tación en el marco del subproyecto PAQUINUT.7
El estudio 3C iniciado en 1999 tiene como princi-
pal objetivo el estudio de los factores vasculares en la
demencia. Este estudio implica a 9 294 personas de 6S
años y más que viven en Bordeaux, Dijon y Montpellier
(Francia). Los desenlaces buscados son la declina-
ción cognoscitiva, la demencia y los accidentes vasculares
cerebrales. En este estudio la información nutricional
es mucho más detallada que en el estudio PAQUID
(encuestas de alimentos, marcadores biológicos y an-
tropometría).
Capítulo 24 Nutrición y neuroprotección 29S_
Los estudios de intervención, basados precisa-
mente en la comparación entre un grupo de interven-
ción y un grupo control (ambos conformados de
manera aleatoria), ofrecen el mayor nivel de evidencia
pero aún son muy raros. Dos tipos de ensayos son po-
sibles de hacer: el primero es donde la intervención
nutricional consiste en modificar el comportamiento
alimentario espontáneo (recomendaciones precisas
dadas a los participantes) o, más fácil aún, ofrecer un
suplemento alimentario a dosis fisiológicas, pero en la
que no se tiene la seguridad de que haya el aporte de
los micronutrientes apropiados ofrecidos por la ali-
mentación. Los ensayos con suplementos a dosis su-
periores a las fisiológicas se aproximan más a los
ensayos clínicos terapéuticos.
% Antioxidantes, folatos
y envejecimiento cerebral
Los antioxidantes (vitaminas E y C, carotenoídes, poli-
fenoles y cofactores enzimáticos como el cinc y selenio)
son susceptibles de combatir el estrés oxidativo al cual
el cerebro es muy vulnerable." Las membranas de las
neuronas son, en efecto, muy ricas en ácidos grasos po-
liinsaturados (AGPI) de cadena larga, muy susceptibles
a la peroxidación lipídica. Además, la producción de
radicales libres en el cerebro es elevada debido al meta-
bolismo de la glucosa y a que el cerebro es rico en hie-
rro-ascorbato pro oxidan te. Frente al estrés oxidativo
parece existir una relativa deficiencia en el cerebro de
los sistemas antioxidantes, además de que éstos pierden
su eficacia con el envejecimiento. En la enfermedad de
Alzheimer, específicamente, el acúmulo de la proteína
f3-amiloide conlleva al aumento en la producción de ra-
dicales libres, lo cual se acompaña de la peroxidación
lipídica.?
En el estudio PAQUID el riesgo para la enferme-
dad de Alzheimer a tres años parece dividirse en 4 en
los sujetos que consumen entre lA y V2 L de vino al día
en comparación a aquellos que no lo consumen. 10 Este
resultado se mantuvo tras el ajuste por edad, sexo, es-
colaridad y profesión, pero no por la alimentación
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 296 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
concomitante, lo que constituye una limitación impor-
tante del estudio. Entre los componentes del vino, los
flavonoides han llamado la atención y se hizo un análisis
más fino para considerar las fuentes de flavonoides en
conjunto (vino, frutas, legumbres y té). Según este aná-
lisis el riesgo de declinación cognoscitiva a 10 años dis-
minuye de forma gradual con el aumento del consumo
de flavonoides.!'
Los estudios epidemiológicos observacionales que
implican a la vitamina E o la vitamina C han dado resul-
tados discordantes. En el Rotterdam Study se mostró un
efecto protector contra la enfermedad de Alzheimer por
el consumo de vitamina E de origen alimentario a una
dosis superior de 15.5 mg al día, y de vitamina C con
una dosis superior a 133 mg al día." Los estudios esta-
dounidenses Chicago Health and Aging Project y el
Nurse's Health Study han puesto en evidencia el efecto
protector contra la enfermedad de Alzheimer de la vita-
mina E total ingerida (alimentaria + suplementos) sólo
en los sujetos que no tienen predisposición genética
(ApoE4 negativo) ,13Y un efecto protector de los su-
plementos de vitamina E + C de la declinación cog-
noscitiva en los sujetos que tenían un pobre aporte
alimentario de la vitamina E, respectívamente." En el
estudio PAQUID los niveles plasmáticos bajos de vita-
mina E estuvieron asociados con un riesgo aumentado
de demencia,'! mientras que en el estudio EVA las ta-
sas bajas de selenio plasmático estuvieron relaciona-
das con un mayor riesgo de declinación cognoscítíva."
Dos estudios de intervención con dosis muyeleva-
das de vitamina E (2000 UI! día) se han llevado a cabo:
el estudio de Sano, realizado con pacientes afectados de
la enfermedad de Alzheimer, mostró un efecto protec-
tor sobre un evento combinado al asociar la muerte, la
evolución a demencia grave y la instítucíonalízacíón."
mientras que un ensayo realizado en pacientes con dete-
rioro cognoscitivo leve no puso en evidencia algún efec-
to protector," Tales dosis son muy superiores a los
aportes nutricionales aconsejados (ANA) y podrían in-
cluso tener efectos nocivos; por el contrario, un ensayo
aleatorizado, doble ciego con dosis más bajas de vitami-
na E (600 UI/ día, todavía muy elevadas a los ANA)
puso en evidencia una menor declinación cognoscitiva
en un subgrupo de mujeres de 65 años y más cuyos
aportes alimenticios de la vitamina E eran inferiores al
promedio de esa población.
Muy pocos datos observacionales acerca de los ea-
rotenoides están disponibles. El efecto protector del B.
caroteno ha sido puesto en evidencia contra el riesgo de
infarto cerebral en un estudio finlandés, en otro estudio
se mostró una disminución de las lesiones en la sustancia
blanca periventricular en los sujetos que tenían tasas my
elevadas de carotenoides plasmátícos." Por otra parte,
dos estudios italianos de casos y controles hallaron tasas
bajas de carotenoides en los sujetos con demencia y en
aquellos con problemas cognoscitivos leves.19,w
A pesar de este vacío de información un estudio de
intervención con ¡3-carotenos, proyecto anidado en el
Physician's Health Study, ha sugerido un efecto protector
del ¡3-caroteno contra la declinación cognoscitiva con
suplementación de larga duración." Sin embargo, este
estudio tiene múltiples sesgos, especialmente de selec-
ción durante el seguimiento.
Los datos acerca del consumo de frutas y legum-
bres parecen ser muy alentadores. En el Nurse's Health
Study se mostró que el consumo de legumbres de hojas
verdes disminuye la declinación cognoscitíva." Un me-
taanálisis de siete estudios concluyó que el consumo de
frutas reduce el riesgo de enfermedad vascular cerebral
(disminución de 11% por una porción de frutal día)!3 y
quizá, indirectamente, del riesgo de demencia vascular.
Estos datos se aproximan a los resultados del Kame Pro-
ject que se interesa en los jugos de frutas y legumbres, al
demostrar que su consumo al menos tres veces por se-
mana estuvo asociado con una disminución de 74% del
riesgo de enfermedad de Alzheimer,"
Las frutas y legumbres aportan vitaminas antioxi-
dantes (vitamina C), polifenoles y carotenoides, pero
también folatos. Por desgracia, datos observacionales
acerca de los folatos son muy discordantes y cinco de
seis estudios de intervención realizados con folatos
asociados o no a la vitamina BI2 obtienen resultados ne-
gativos.2s,26 El único estudio positivo, de reciente publi-
cación, encuentra una disminución de la declinación
de la memoria en sujetos de 50 a 70 años que tomaban
suplementos de 800 ¡.¡.,gde ácido fólico por día."
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Uno de los límites de todos estos estudios es que
no toman en cuenta de forma simultánea el nivel de lípi-
dos de los sujetos, ya que tal vez existe una interacción
entre los antioxidantes y los ácidos grasos, específica-
mente los AGPI. De hecho, los antioxidantes van a
proteger a los AGPI de la peroxidación lípídíca, mien-
tras que al contrario, un desequilibrio entre los AGPI
omega 3 y omega 6 exacerba el estrés oxidativo.
% Lípidos y envejecimiento
cerebral
A partir de los precursores de los ácidos grasos esencia-
les omega 3 y 6 (el ácido alfa linoleico y el ácido linolei-
co, respectivamente) ofrecidos por la alimentación, el
organismo se encarga de sintetizar los derivados de ca-
dena larga, el ácido araquidónico (derivado del omega
6) y los ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosa-
hexaenoico (DHA), derivados del omega 3. Estos últi-
mos pueden, en particular, ser provistos por el consumo
de pescado, lo cual es interesante debido a que la tasa de
conversión del ácido alfalinoleico hacia DHA parece ser
débil y disminuye con el envejecimiento. Además de
que los omega 3 poseen propiedades vasculares (an-
tiagregantes, antiateromatosos) y antiinflarnatorias, lo
cual es particularmente importante a nivel cerebral. Asi-
mismo, el DHA es el principal constituyente de las
membranas de las neuronas, participando en la fluidez
de la membrana y en la neurotransmisión."
Una alimentación equilibrada debe proveer cinco
veces más de omega 6 que de omega 3, pero en la ali-
mentación occidental actual esta relación con frecuen-
cia comprende entre 10 y 15 veces más de omega 6 que
de omega 3.29
Los datos del estudio PAQUID relacionados con
el riesgo de demencia en función del consumo de pes-
cado dan fuertes argumentos a favor de un efecto pro-
tector de los omega 3 de cadena larga. Los sujetos que
consumen pescado al menos una vez por semana pa-
recen tener un menor riesgo de demencia a los siete
años de seguimiento en comparación con los sujetos
que comen poco pescado." En el estudio de las Tres
----- --------
Capítulo 24 Nutrición y neuroprotección 297
Ciudades los mayores consumidores de pescado han
sido caracterizados en comparación con los pobres
consumidores de este mismo alimento." Existen dife-
rencias de orden socioeconómico entre estos dos gru-
pos (mayor nivel de estudios y mayores ingresos en los
consumidores de pescado) pero estos últimos se dicen
también con mejor salud y menos deprimidos. Ellos
obtienen mejores resultados en las pruebas cognos-
citivas, pero no se quejan menos de problemas de
memoria que los que consumen poco pescado. Por úl-
timo, el consumo de pescado se acompaña de otros
hábitos alimenticios favorables: mayor consumo de
frutas, legumbres, de un poco de vino, etc. Por tanto,
es importante considerar en conjunto la alimentación
de los individuos.
Los resultados de otros estudios de observación
convergen al mostrar un efecto protector del consumo
de pescado contra la demencia, y más específicamente
contra la enfermedad de Alzheimer.":" Estos efectos
pueden ser atribuidos a los omega 3 (en particular el
DHA)37 mientras que el riesgo de enfermedad de Alz-
heimer o de declinación cognoscitiva aumenta con el
consumo de omega 6 y de ácidos grasas trans.
Ningún ensayo de prevención primaria de la de-
mencia por el consumo de omega 3 ha sido publicado,"
pero un ensayo del envejecimiento cognoscitivo y reti-
niano está actualmente en curso (Estudio OPAL), y
otro estudio de prevención secundaria inició en 2008
en Francia.
Al margen de los estudios de intervención, el estu-
dio OmegaAD, cuyos resultados han sido publicados en
fechas recientes, fue realizado en pacientes con la enfer-
medad de Alzheimer en un estadio moderado de evolu-
ción." Un grupo fue suplementado conDHA (1.7 g/ día)
+ EPA (0.6 g/día) durante seis meses mientras que el
grupo control recibió un placebo, después todos los su-
jetos fueron suplementados con omega 3 durante otros
seis meses. Los resultados en la población general no
muestran una mejoría en la declinación cognoscitiva de
los sujetos con suplementos, pero ésta fue muy lenta en
el subgrupo de pacientes que tomaban los suplementos
en un estadio más leve de la enfermedad (puntaje del
MMS > 27/30).
_ 298 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor

• Un menor riesgo de demencia se asocia a: • Ningún beneficio de los suplementos nutricionales

- Un estado favorable en el consumo de antioxi-
dantes (vitaminas E y C) y flavonoides ofrecidos
por la alimentación, niveles elevados en plasma
de vitamina E y selenio.
- Un mayor consumo de pescado y de AGPI ome-
ga 3 (DHA en particular).
• Podría existir una sinergia entre los AGPI omega 3 y
los antioxidantes (protección de los AGPI contra la
lipoperoxidación por los antioxidantes).
• Las recomendaciones del Programa Nacional de Nu-
trición y Salud de Francia:
- Consumo diario de cinco frutas y legumbres.
- Consumo de pescado dos veces por semana.
- Privilegiar los aceites de colza, soya, nuez po-
drían contribuir a retrasar el envejecimiento ce-
rebral patológico.
ha sido demostrado hasta este día.
• Necesidad de las investigaciones futuras:
- Estudios de intervención que asocien al omega 3
y los antioxidantes en poblaciones de riesgo de-
bido a sus deficiencias en la alimentación o ya
con deterioro cognoscitivo leve (DCL).
- Identificación de los mecanismos de acción de
los ácidos grasos y de los antioxidantes.
- Identificación de las cantidades óptimas.
- Interacción alimentación-gen ética.
• Necesidad de estudios de intervención que den prue-
bas de los efectos benéficos de los nutrientes de in-
terés en la prevención primaria y secundaria de la
demencia y de la declinación cognoscitiva.

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 ERRNVPHGLFRVRUJ

Desnutrición
en los adultos mayores

Heliodoro Alemán-Mateo

% Introducción

La desnutrición es un problema frecuente en los adultos

mayores y su prevalencia a nivel internacional varía de
acuerdo a los criterios diagnósticos, lugar de residencia
y lugar de origen. En adultos mayores la prevalencia de
desnutrición se estima entre 10 hasta 85% (Chen y co-
laboradores, 2001). Independientemente de la cifra o
prevalencia, la desnutrición tiene un impacto sobre la
morbilidad y la mortalidad, así como en la calidad de
vida del adulto mayor y los familiares, sin dejar de con-
siderar los altos costos y las estancias hospitalarias pro-
longadas que el problema conlleva.
En el entorno de los autores, y de acuerdo con algu-
nos estudios realizados en México (Araujo Mendoza y
colaboradores, 2004; Gutiérrez Reyes y colaboradores,
2007; Velázquez Alva y colaboradores, 2000; Alemán-
Mateo y colaboradores, 2007; Wong y colaboradores,
2007; Sánchez-García y colaboradores, 2007), parecie-
ra que el fenómeno de la desnutrición sigue el mismo
comportamiento que el reportado en la población cau- Contenido
cásica por Chen y colaboradores en 2001. En el cuadro
• Introducción
25-1 se observa un rango muy amplio en la prevalencia
• Factores asociados con desnutrición
de la desnutrición en los adultos mayores mexicanos. Es
importante subrayar que a nivel nacional existen sólo en el adulto mayor
dos estudios sobre desnutrición en el adulto mayor, y de • Criterios diagnósticos para definir desnutrición
acuerdo con los resultados reportados es difícil tener • Identificación temprana del riesgo
una aproximación real del problema de desnutrición.
de desnutrición
Lo anterior se debe principalmente al indicador utiliza-
do, los puntos de corte para definir desnutrición que • Consecuencias y el peso de la desnutrición

varían de un estudio a otro, la edad para considerar • Conclusiones

301
 ERRNVPHGLFRVRUJ
11III 302 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor

adulto mayor y también el origen de la muestra. Por
ejemplo, el Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento
en México, también conocido por su nombre en inglés
como Mexican Health and Aging Study realizado en per-
sonas de 50 años o más en 2000, reportó que cerca de
30% de los adultos mayores presentó desnutrición.
También se reportó una prevalencia más alta en los
adultos mayores rurales (41.2%) comparada con la en-
contrada en los urbanos (16.1 %). En este estudio se uti-
lizó el índice de masa corporal (!MC) en mujeres es 17
kg/rrr' y en varones zs 18 kg/m' para diagnosticar des-
nutrición (Wong y colaboradores, 2007).
La cifra de desnutrición en el área urbana antes
mencionada, contrasta con la reportada en una muestra
a nivel nacional de adultos mayores urbanos afiliados al
Instituto Mexicano del Seguro Social (Sánchez-García
y colaboradores, 2007). En ésta se reportó una preva-
lencia de malnutrición o desnutrición de 1.4%. Asi-
mismo, se observó que la prevalencia de desnutrición
aumentó en aquellos sujetos mayores de 80 años (3.3%)
comparado con aquellos más jóvenes (0.8%) entre 60 y
64 años de edad. En este estudio al igual que el anterior
el criterio de desnutrición se realizó mediante el IMC
(::; 18.5 kg/rrr').
Aparte de la prevalencia, se sabe que en México la
desnutrición proteínica y calórica es la octava causa de
mortalidad en mujeres mayores de 60 años y la décima
en los varones, con una proporción mayor en la zona
rural que en la urbana en ambos sexos (FUNSALUD).
Considerando la presencia de desnutrición, el rango tan
amplio en la prevalencia por falta de criterios estableci-
dos para su diagnóstico, así como los diversos factores
contribuyentes a la desnutrición, en este capítulo se
abordan, en un principio, las contribuyentes más im-
portantes que inciden en la desnutrición¡ también se
revisan los parámetros o criterios diagnósticos para de-
finir desnutrición y para la identificación temprana y
oportuna del riesgo de desnutrición en este grupo de
edad. Por último, se abordan las consecuencias y el peso
de la desnutrición a nivel individual y desde el punto de
vista de la salud pública.
% Factores asociados con
desnutrición en el adulto mayor
Al considerar las cifras de desnutrición antes mencio-
nadas y las publicadas a nivel internacional, las prime-
ras preguntas que se deben realizar son ¿por qué los
adultos mayores tienen un mayor riesgo de desnutri-
ción?, y ¿por qué se desnutren? Para contestar estas

Cuadro 25-1. Prevalencia de desnutrición en adultos mayores de México

Autores Ubicación N Parámetros Prevalencia

Araujo Mendoza y UMF-IMSS 85 MNA 18.0%
colaboradores Antropométricos 22.0%
Composición corporal
Bioquímicos

Gutiérrez Reyes y INNSZ 99 VGS 67.0%

colaboradores MNA 18.6%
Velázquez Alva y colaboradores Asilos 59 MNA 18.0%
Alemán-Mateo y colaboradores Vida libre 287 Antropométricos 15.3%
Bioquímicos

Wong y colaboradores Vida libre 15186 IMC 29.9%

Sánchez-García y Vida libre 1968 IMC 1.4%
colaboradores

MNA, valoración mínima del estado; VGS, valoración global subjetiva; IMe, índice de masa corporal.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
interrogante s es importante considerar la incidencia
de varios factores.
Durante el envejecimiento se presentan algunos
cambios fisiológicos y psico-socio-económicos que con-
tribuyen a la desnutrición.
Dentro de las alteraciones fisiológicas se encuentra
la disminución en la percepción sensorial, la cual puede
afectar el consumo de alimentos. Los adultos mayores
tienen una reducción o atrofia de las papilas gustativas,
a veces también presentan fisuras en la lengua y glositís:
una consecuencia de ello es la disminución de la habili-
dad para detectar los sabores salados y amargos (Kama-
th, 1982j Ribera, 1987j Schiffman, 1997). En el nivel de
la boca es muy frecuente encontrar candidosis, una in-
fección que puede llevar a cambios importantes en el
sabor y disminuir el placer y, por tanto, el ánimo de co-
mer. Se reconoce que la pérdida del apetito se ha asocia-
do con una reducción en sabor y olor, lo cual ocurre en
50% de los adultos mayores (Busse, 1980j Ribera,
1987). Datos en adultos mayores de la ciudad de México
muestran que 29.3% (n = 1247 adultos urbanos> 60
años) manifestó pérdida del apetito (Encuesta SABE).
Estudios realizados en otros países (Joshipura y
colaboradores, 1996) y en México muestran una rela-
ción significativa entre el número de piezas dentales y el
consumo calórico. Borges Yañez y colaboradores (2003)
reportaron en un estudio con 473 adultos mayores que
las personas sin dientes (n = 76 edéntulos) tuvieron
una menor ingestión calórica y un menor consumo de
carbohidratos, proteínas, fibra dietética, calcio, hierro y
de vitaminas B¡ y B3' comparado con las personas con
dientes o las que tenían dentadura artificial. Es impor-
tante resaltar que en este estudio se observó claramente
una relación positiva entre el mayor número de piezas
dentales con un mayor consumo energético. Es perti-
nente señalar que la falta de dientes es un problema muy
común, la encuesta SABE reportó que 43.7% de los
adultos mayores encuestados presentó falta de piezas
dentales (Encuesta SABE, 1999-2000).
Por último, y con referencia al aparato digestivo y
su asociación con la disminución de la ingestión calóri-
ca y su posible contribución a la desnutrición, también
es importante señalar que el retraso en el vaciamiento
Capítulo 25 Desnutrición en los adultos mayores 303
gástrico Y los cambios en el peristaltismo provocan una
sensación de satisfacción prolongada, que evitan que el
adulto mayor consuma sus alimentos tres o cuatro veces
al día (Ritz, 2000). Esto último puede contribuir a que
el adulto mayor no cubra sus requerimientos de energía,
que lo lleva a un balance de energía negativo, el cual
puede ser el principio de la desnutrición.
Otro de los factores fisiológicos que puede contri-
buir a la desnutrición mediante la disminución de la
ingesta calórica es la pérdida de la masa corporal libre
de grasa y la disminución de los requerimientos de
energía. Como se revisó en el capítulo 21,la masa cor-
poral libre de grasa disminuye conforme aumenta la
edad. De manera general este componente corporal se
considera la masa metabólicamente activa, por lo que
un cambio negativo puede tener un impacto sobre la
tasa metabólica en reposo, y por consiguiente en los
requerimientos de energía. La tasa metabólica basal o
en reposo es el componente más grande de las deman-
das energéticas diarias y está muy asociada a la masa
corporal libre de grasa (Henry, 2000j ]ohnstone y co-
laboradores, 2005).
En relación con el requerimiento o gasto energéti-
co total se ha reportado que éste disminuye conforme
aumenta la edad (Poehlman y colaboradores, 1993 j Elia
y colaboradores, 2000), lo cual se ha confirmado con
los estudios realizados con el método del agua doble-
mente marcada. El gasto energético total disminuye de
2 a 4% por década entre los 30 y 80 años (Ritz, 2001),
debido de manera primordial a una reducción de la tasa
metabólica basal y de la actividad física (Elia y colabora-
dores, 2000). El hecho de reconocer que la edad deter-
mina el gasto energético total o que los adultos mayores
requieren menos calorías que los adultos jóvenes cobra
relevancia, debido a que la ingestión de energía debe
compensar el gasto.
El aporte alimentario recomendado (recommended
dietary allowance, RDA) para varones y mujeres > 50
años es de 2 300 Y 1 900 kcal/ día, respectivamente (Na-
tional Research Council, 1989). Es importante conside-
rar que una parte de la población mayor de 60 años no
cubre estas recomendaciones. Cervantes Turrubiates y
colaboradores (2003) reportaron que los adultos mayores
 ERRNVPHGLFRVRUJ
304 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
rurales consumieron 1800 kcal/ díay los urbanos 1 350 kcal/
día. El pobre consumo energético más la presencia de
alguna enfermedad y el uso de medicamentos, podrían
afectar seriamente la ingestión calórica y contribuir de
esa manera al riesgo de desnutrición o presencia de
desnutrición.
La prevalencia y quizá la incidencia de desnutri-
ción en los adultos mayores con patologías es elevada
(véase el cuadro 25-1). El estado de nutrición se puede
afectar no sólo por la presencia de la enfermedad, sino
también por los efectos secundarios sobre el apetito o la
modificación del sabor originado por los medicamen-
tos o por sus efectos sobre la absorción y metabolismo
de algunos nutrimentos (Morley y Kraenzle, 1994).
Asimismo, la restricción de alimentos que requie-
ren algunos tratamientos quirúrgicos afecta el estado
de nutrición. Esto último cobra aún más relevancia; de
acuerdo con los resultados del estudio realizado a ni-
vel nacional con adultos mayores afiliados al Instituto
Mexicano del Seguro Social se encontró que más de dos
terceras partes de los adultos mayores presentó algún
episodio de enfermedad aguda durante el periodo de
seguimiento. Así, cada persona presentó un promedio
de 2.2 episodios (10.4 días de duración) de enfermedad
aguda primaria y sus complicaciones. Los problemas
más frecuentes fueron las infecciones de vías respirato-
rias y diarrea. Del total de la muestra, 85% de los adultos
mayores tenía alguna enfermedad crónica como hiper-
tensión arterial, diabetes tipo 2 y gastritis, entre otras
(Reyes-Frausto, 2001).
Dentro de los factores sociales, económicos y psi-
cológicos asociados a la desnutrición se encuentran la
depresión, aislamiento y soledad, así como alcoholis-
mo, bajo ingreso y la falta de conocimientos sobre nu-
trición (Híckson, 2006). Otros factores que pueden
limitar el consumo de alimentos es evítar salir para rea-
lizar las compras y preparar los alimentos debido a pro-
blemas para ver de lejos y de cerca, la pérdida del oído
y las caídas. Estas alteraciones son muy frecuentes en
los adultos mayores de nuestro país (Encuesta SABE;
Reyes- Frausto, 2001). Uno de los factores psicológicos
a lo que se debe poner mayor atención es la depresión,
dada su asociación con falta de apetito y disminución
en el consumo de alimentos. En México 73% de los
adultos mayores presentó depresión clínica (Reyes-
Frausto, 2001).
Hoy en día existen más evidencias sobre la inciden-
cia de varios de los diversos factores antes mencionados
y su asociación con la desnutrición en los adultos mayo-
res. Por ejemplo, Chen y colaboradores (2007) reporta-
ron que el género, las alteraciones del estado funcional y
la depresión fueron estimadores independientes de un
pobre estado nutricional, más que el consumo de medi-
camentos. Otro estudio en la población geriátrica mos-
tró que el bajo consumo de alimentos así como la falta
de apetito y problemas para masticar se asociaron con el
desarrollo de desnutrición en los adultos mayores (Feld-
blum, 2007). En México, Franco-Álvarez y colaboradores
(2007) reportaron riesgo de desnutrición en 261 adul-
tos mayores encuestados. Asimismo, se encontró que el
hecho de no recibir una jubilación, la percepción de no
tener el suficiente dinero para vivir, la presencia de artro-
sis, un bajo IMC, síntomas depresivos, el hecho de rea-
lizar una o dos comidas al día, y tener dificultades para
acostarse o salir solo y utilizar el teléfono fueron asocia-
dos de manera significativa e independiente con el ries-
go de desnutrición.
% Criterios diagnósticos
para definir desnutrición
De acuerdo con todo lo expuesto es claro que la desnu-
trición se presenta en adultos mayores mexicanos que
viven en condiciones de vida libre o que se encuentran
hospitalizados (Araujo Mendoza y colaboradores, 2004;
Gutiérrez Reyes y colaboradores, 2007; Velázquez Alva
y colaboradores, 2000; Alemán-Mateo y colaborado-
res, 2007; Wong y colaboradores, 2007; Sánchez-Gar-
da y colaboradores, 2007). Además, existen diversas
alteraciones fisiológicas, socio culturales, económicas y
psicológicas que pueden contribuir a la desnutrición
(Franco-Álvarez y colaboradores, 2007). Es por ello que
la evaluación del estado nutricio y funcional debe ser
parte importante de la valoración geriátrica, con el obje-
tivo de diagnosticar la desnutrición de forma oportuna y
 ERRNVPHGLFRVRUJ
modificar el riesgo de morbilidad y mayor estancia hos-
pitalaria asociadas con esta alteración del estado de nu-
trición.
Antes de continuar con los indicadores o criterios
diagnósticos para evaluar desnutrición, es importante
definir este término. Existen dos aproximaciones, la pri-
mera se caracteriza por un consumo insuficiente de in-
gestión dietaria, en especial de todos los nutrimentos
esenciales; así, un patrón de consumo inadecuado e
insuficiente puede resultar en desnutrición. Al consi-
derar esta definición, la desnutrición se puede diag-
nosticar cuando la ingestión dietaria está por debajo de
las recomendaciones de energía (National Research
Council, 1989) (Walker & Beauchene, 1991; Posner y
colaboradores, 1994). Sullivan y colaboradores (1999)
propusieron diagnosticar este padecimiento en el adul-
to mayor cuando la ingestión dietaria de energía sea me-
nor a los requerimientos de mantenimiento. La segunda
se refiere a la desnutrición energética proteínica, la cual se
caracteriza por la pérdida progresiva de la masa corporal
libre de grasa y de tejido adiposo, resultante del consu-
mo inadecuado de proteínas y energía.
Existen tres tipos de desnutrición, que son ma-
rasmo (deficiencia de calorías), kwashiorkor (defi-
ciencia de proteínas) y mixta, que es una combinación
de las dos anteriores (Chen y colaboradores, 2001).
De acuerdo con la gravedad de la depleción de algunos
parámetros bioquímicos e ínmunológícos, así como del
riesgo de mortalidad asociado a la depleción, la desnu-
trición se puede clasificar en leve, moderada y severa
(Ornran y Morley¡ 2000).
En la actualidad no existe un consenso sobre los
parámetros o criterios que se deben utilizar para diag-
nosticar desnutrición en los adultos mayores. En este
sentido, Donini y colaboradores (2007) concluyeron
que existe la necesidad de un consenso para definir o
diagnosticar desnutrición en este grupo etario. Esta
conclusión proviene de la búsqueda exhaustiva sobre
la validación de herramientas para diagnosticar desnu-
trición en adultos mayores. A la fecha, la evaluación se
ha realizado mediante estudios de ingestión dietaria,
parámetros bioquímicos o antropométricos, o todos
ellos.
Capítulo 25 Desnutrición en los adultos mayores 305
Es importante mencionar que a pesar de que no hay
un estándar de oro para diagnosticar desnutrición, la
aproximación de utilizar de forma simultánea varios in-
dicadores para su diagnóstico es uno de los procedi-
mientos más aceptados. Lo anterior obedece a la falta de
especificidad de los diversos parámetros bioquírnicos y
antropométricos como indicadores de desnutrición en
los adultos mayores. Gariballa (1998) presentó una revi-
sión de las limitaciones de los parámetros individuales
que se utilizan con más frecuencia en la práctica clínica
para diagnosticar desnutrición.
Respecto a la aproximación de utilizar al mismo
tiempo varios indicadores de desnutrición como albú-
mina sérica, pliegue cutáneo tricipital (PCT), IMC y la
circunferencia muscular media del brazo (CMMB), en-
tre otros, algunos investigadores consideran que es lo
ideal para evaluar el estado de nutrición en poblaciones
como los adultos mayores (Anderson, 1990; Mowé y
colaboradores, 1994). Otro criterio es el propuesto por
Syrnreng (1982) el cual ha sido utilizado por algunos
investigadores (Christensson y colaboradores, 2002), e
incluye los parámetros de índice de peso en porcentaje
[(PA (kg)/PR (kg) X 100)],* pliegue cutáneo tricipi-
tal, CMMB [(Circunferencia media del brazo - 0.1)
(3.14 X PCT)] y proteínas séricas (albúmina y preal-
búrnina). Al considerar los parámetros de esta propues-
ta, sobre todo prealbúmina y el índice de peso, este
criterio se debe utilizar para la evaluación de desnutri-
ción energética aguda en adultos mayores.
El método diagnóstico de desnutrición energética
proteínica es que el adulto mayor presente dos o más
parámetros alterados, incluidos al menos uno bioquírni-
co y uno antropométrico. Se entiende por parámetro
alterado cuando la albúmina es menor o igual a 35 g/L,
la prealbúmina < 0.23 g/L, el índice de peso en % < 80
en personas> 60 años y de ambos sexos. Con respecto
al IMC, PCT Y CMMB, idealmente se deberían consi-
derar como parámetros alterados aquellos valores por
1- PA = Peso actual en kg, PR = Peso referencia, que se obtiene de la
siguiente manera: Mujeres: 0.65 X talla (cm) - 40.4 (kg ), Varones:
0.80 X talla (cm) - 62 (kg) (Bengtsson y colaboradores, 1981; War-
nold y Lundholm, 1984).
 ERRNVPHGLFRVRUJ
306 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
abajo del percentillO, de acuerdo con el sexo y al grupo
etario de las tablas de referencias para adultos mayores
mexicanos (Velásquez-Alva y colaboradores, 2004), o
en su caso utilizar los datos de referencia provenientes
de poblaciones multiétnicas en los que sí se incluyó la
CMMB (Kuczmarski y colaboradores, 2000).
Es importante considerar que los síntomas y signos
tempranos de desnutrición en el adulto mayor son ines-
pecíficos y muchas veces inexistentes. Sin embargo, la
disminución del apetito y el rechazo por ciertos alimen-
tos como la carne, parecen ser signos temprano s de
desnutrición. Por ello, es recomendable evaluar el estado
nutricional a través de uno de los dos criterios objetivos
antes mencionados en los adultos mayores, diferentes es-
cenarios y en ausencia de signos y síntomas.
Se ha reportado que la desnutrición también se
presenta en los adultos mayores en vida libre y sin causa
aparente de desnutrición (Alernán-Mateo y colabora-
dores, 2007). Asimismo, se ha reconocido que con fre-
cuencia la desnutrición no se reconoce o diagnostica en
la población general, sobre todo en los adultos mayores
(Elia, 2001).
Es importante señalar que el grupo de expertos en
desnutrición de la Asociación Británica de Nutrición
Enteral y Parenteral desarrolló unas guías para la detec-
ción y manejo de desnutrición (Elía, 2001). El criterio
para desnutrición consiste en el índice de masa corporal
y la pérdida no intencional de peso. Esta norma, de
acuerdo con los resultados de validación, es sensible
para identíficar pacientes desnutridos (Elia, 2001; Wee-
kes y Elia, 2002); sin embargo, no ha habido estudios de
validación en grupos numerosos de adultos mayores y
de diferentes regiones geográficas.
% Identificación temprana
del riesgo de desnutrición
Existen muchos factores de riesgo de desnutrición y la
prevalencia de este padecimiento es relativamente alta
en adultos mayores con alguna condición patológica
(véase el cuadro 25-1). Por ello, es importante tener en
cuenta que existen algunas escalas que en ausencia de
una valoración objetiva detectan riesgo y/o la presencia
de desnutrición. De hecho, se recomienda realizar un
tamizaje del estado nutricional a todos los adultos
mayores, enfermos o saludables y en aquellos con dis-
capacidad o dependencia funcional.
Hoy en día se cuenta con diversas escalas para eva-
luar riesgo y presencia de desnutrición. Éstas han sido
validadas en la población geriátrica, por ejemplo, el re-
sultado de riesgo nutricional (Nutritional Risk Score)
permite evaluar el riesgo de desnutrición en adultos ma-
yores bajo condiciones de vida libre (Ireton-jones y
Hase, 1992). La iniciativa de tarnizaje nutricional (Nu-
trition ScreeningInitiative) (Dwyer, 1994; Sahyoun y co-
laboradores, 1997) y la escala de evaluación de riesgo
nutricional (Ihe Nutrition RiskAssessment Scale) (Niko-
laus y colaboradores, 1995) son otras dos de las escalas
que identifican el riesgo de desnutrición en adultos
mayores en clinicas u hospitales. La mayoría de estos
cuestionarios utiliza un lenguaje sencillo para destacar
signos de alerta; se puede usar como primer nivel en de-
tección, para estimular la evaluación del estado nutrí-
cional profesional y para focalizar las intervenciones de
acuerdo con la lista de factores identificados. Es impor-
tante mencionar que estos cuestionarios no diagnosti-
can desnutrición. Sin embargo, permiten identificar a
quienes necesitan una evaluación nutricional más com-
pleta y objetiva.
Otra de las escalas que ha ganado mayor aceptación
a nivel internacional debido a su validez y confiabilidad
para diagnosticar riesgo y desnutrición es la valoración
mínima del estado (mini nutritional assessment, MNA).
Esta escala clasifica a los adultos mayores en tres catego-
rías del estado de nutrición de acuerdo con un rango de
Oa 30. Un resultado de 24 o mayor indica un buen esta-
do de nutrición, de 17 a 23.5 indica riesgo de desnutri-
ción y un resultado menor a 17 indica desnutrición
energética proteínica (Guigoz y Vellas, 1996; Guigoz y co-
laboradores, 1997; Vellas y colaboradores, 1999; Vellas
y colaboradores, 2000). En términos generales esta es-
cala permite identificar o re clasificar a los adultos
mayores en riesgo nutricional que deben ser interveni-
dos. De acuerdo con el puntaje, esta escala sugiere una
evaluación más objetiva; asimismo, se puede utilizar para
 ERRNVPHGLFRVRUJ
diagnosticar desnutrición de manera directa, siempre y
cuando haya sido antes validada. Esta escala además de
ser confiable en términos de sensibilidad y sensitividad,
claramente define el umbral de problemas nutriciona-
les, no requiere de algún especialista, tiene poco margen
de sesgo para quien la aplica, es aceptable para el pacien-
te y muy económica.
% Consecuencias y el peso
de la desnutrición
La desnutrición en términos clínicos denota un desgas-
te de las reservas corporales; sin embargo, hasta hace
algunos años se reconoce el impacto de la desnutrición
sobre la composición corporal. Schneider y colabora-
dores (2002) evaluaron el impacto del envejecimiento
per se sobre la composición corporal y la tasa metabólica
en reposo de adultos jóvenes y adultos mayores. Los in-
vestigadores evaluaron a 26 mujeres y 26 varones adul-
tos (edad promedio de 48 ± 15 años) y26 mujeres y 19
varones adultos mayores (edad promedio de 79 ± 6
años) a quienes se les evaluó la composición corporal y
la tasa metabólica en reposo. La composición corporal
de los adultos con desnutrición crónica de moderada a
severa permaneció estable, mientras que los adultos ma-
yores perdieron masa corporal libre de grasa y masa ce-
lular corporal. No se encontraron cambios en la masa
grasa. Se concluyó que la pérdida de peso puede condu-
cir a la caquexia con una pérdida preferencial de masa
corporal libre de grasa y masa celular corporal. Asimis-
mo, mostraron que la relación entre la TMR/FFM fue
elevada, lo cual denota un gasto energético elevado en
adultos mayores con desnutrición.
Hoy en día se reconoce que la edad no tiene un im-
pacto sobre la respuesta inmune en personas bien nutri-
das. Krause y colaboradores (1999) examinaron los
cambios en la inmunidad adquirida e innata asociados
con la edad en mujeres adultas (20 a40 años) y mayores
(62 a 88 años) con un estado nutricional normal. No se
encontraron diferencias en el número de linfocitos T
totales (CD3+), T ayudadores (CD4+) YT citotóxicos
(CD8+). Sin embargo, se encontró que las mujeres
Capítulo 25 Desnutrición en los adultos mayores 307
mayores tienden a presentar una baja respuesta de las
células T a la concavalina A y una respuesta por comple-
to disminuida a la fitohemaglutinina. Se concluyó que la
edad no afecta la inmunidad celular natural o cito tóxica
en personas bien nutridas.
Con el estudio anterior quedó claro que la edad no
afecta la inmunidad en adultos mayores bien nutridos;
sin embargo, la respuesta inmune es completamente di-
ferente en los adultos mayores con alteraciones del esta-
do de nutrición. Mazari y Lesourd (1998) reportaron
que los adultos mayores con un estado nutricional com-
prometido o alterado presentaron cambios significativos
en la respuesta inmune. Éste se asoció a una disminu-
ción de la cuenta total de linfocitos T y CD4+; por estos
resultados se concluyó que más que la edad, la desnutri-
ción desempeña un papel determinante en la respuesta
inmune en humanos.
Por último, se reconoce que los individuos con des-
nutrición tienen mayor riesgo de enfermedad, un pro-
ceso de recuperación mas tardío y una pobre calidad de
vida (Elia, 2001). En general, los pacientes hospitaliza-
dos con desnutrición, y en especial los adultos mayores,
desarrollan mayores índices de morbilidad y mortali-
dad, que incrementan los días de estancia y los costos
invertidos en los sistemas de salud (Chírna y colabora-
dores, 1997; Sullivan y Wallas, 1998). Es probable que
las alteraciones del sistema inmunitario contribuyan de
manera importante a aumentar los índices de morbili-
dad y mortalidad asociados a la desnutrición (Wayne
y colaboradores, 1990; Chandra, 1991; Meydani, 1991;
Goodwin, 1995; Chandra, 1997).
% Conclusiones
La desnutrición es una alteración del estado nutricional
que se presenta con mayor frecuencia en algunos esce-
narios mexicanos, particularmente en adultos mayores
hospitalizados. No obstante, la homogeneidad en los
criterios objetivos para su evaluación diagnóstica se hace
cada vez más evidente y necesaria, dado el número cre-
ciente de adultos mayores en México con diferentes con-
textos. Los ancianos, además de la edad y la enfermedad,
 ERRNVPHGLFRVRUJ
308 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor

presentan otros factores de riesgo importantes de des- es muy importante, dado que así se podrán evitar las al-
nutrición. Por ello, la detección e intervención oportu- tas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con la
na de los sujetos en riesgo y aquellos con desnutrición desnutrición.

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La nutrición
en enfermedades
neurodegenerativas

Araceli Trejo Contreras

% Introducción

Las enfermedades neurodegenerativas constituyen un

grupo de trastornos caracterizados por un curso progre-
sivo de los síntomas, reflejo de la desintegración pau-
latina de una parte o partes del sistema nervioso.
Todas ellas presentan algunas características clínicas
comunes, en cuanto a que su inicio es insidioso, su
curso es progresivo y sin remisiones. Respecto a su
manejo no tienen un tratamiento etíológico, y las ac-
tuaciones terapéuticas sólo son sintomáticas y palia-
tivas.
En la actualidad se conocen más de 100 enferme-
dades neurodegenerativas, sin embargo, las de Alzheimer,
esclerosis lateral amíotrófica, Parkinson y Huntington
son las más importantes ya sea por su frecuencia, su gra-
vedad o por ambos factores.
Los trastornos neurodegenerativos tienen implica-
ciones nutricionales, lo que contribuye a la afección del
estado funcional de los pacientes.

Contenido
% Nutrición en la enfermedad • Introducción
de Alzheimer • Nutrición en la enfermedad de Alzheimer
• Nutrición del paciente con esclerosis lateral
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más co-
amiotrófica
mún de demencia, por lo general afecta a personas ma-
yores de 60 años de edad, y progresa de forma gradual • Nutrición en enfermedad de Parkinson

en un promedio de ocho a 10 años. Es un padecimiento • Nutrición en el paciente con enfermedad de

degenerativo del sistema nervioso central caracterizado Huntington

311
_ 312 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor

por pérdida de memoria y deterioro de las funciones Etapas avanzadas de la enjermedad/v-"

cognoscitivas.' • No se reconocen los alimentos, olvidan comer, inca-
pacidad para autoalimentarse y disfagia.
Alteraciones en el estado Hipótesis que sugieren la pérdida de peso:
de nutrición 1) Incremento en el gasto de energía.
2) Atrofia de la corteza temporal medial.
Composición corporal
Renvall y colaboradores reportaron que el peso, el índi- Tratamiento nutricio+"
ce de masa corporal (IMC) y el porcentaje de grasa cor-
• Identificar el riesgo de presentar desnutrición.
poral tuvieron valores menores en pacientes con EA
• Proporcionar un aporte energético de 35 kcal/kgl día.
comparados con un grupo control; sin embargo, los va-
• Se ha propuesto incluir en el tratamiento de la EA el
lores del porcentaje de masa magra yagua corporal fue-
uso de antioxidantes, como las vitaminas C y E, para
ron mayores en los casos que en los controles.'
evitar la oxidación de las membranas y retardar el
Cronnin-Stubbs y colaboradores examinaron que
avance de la enfermedad.
la EA era un factor de riesgo para la pérdida de peso y
• Proporcionar cinco a seis comidas al día.
encontraron que el !MC disminuía significativamente
• Valorar si se requiere alimentación por sonda e indi-
más que en los sujetos sin EA.3
vidualizar el apoyo nutricio.
Indicadores bioquímicos
Algunos estudios han reportado que los niveles de vita-
mina Bl2 y tiamina son 25% menores en pacientes con % Nutrición del paciente
EA al compararse con un grupo control.v' con esclerosis lateral amiotrófica
Spindler y colaboradores reportaron niveles bajos
de albúmina en mujeres con EA. 6
Trastorno neurodegenerativo caracterizado por una afec-
Pérdida depeso ción precoz del cito esqueleto de las neuronas motoras.
La muerte de las neuronas motoras periféricas del tron-
La pérdida de peso en pacientes con EA fue observada
co del encéfalo y de la médula espinal provoca la des-
por primera vez por Alois Alzheimer en 1901, poste-
nervación, y por consiguiente la atrofia y debilidad
riormente a partir de 1980 varios estudios han observa-
muscular,'
do pérdida de peso en pacientes con EA.
En estadios avanzados de la EA es común el bajo
peso," White y colaboradores mostraron que los cam- Epidemiología
bios en el estadio de la EA fueron correlacionados de
forma significativa con la pérdida de peso," La edad promedio en la que se presenta es de 50 años.
Mecanismos que pueden ser responsables de la
pérdida de peso: Manejo nutricional
Etapas tempranas de la enfermedad:9•12
• Depresión, deterioro del olfato y del gusto, aumento
Energía
de los requerimientos de energía por ambulación y • Difícil de establecer porque las necesidades tienden a
agitación, disminución en la ingesta de alimentos de- disminuir por la poca actividad física; sin embargo, se
bido al deterioro funcional, aislamiento social, pre- requiere energía adicional por la espasticidad y los
sencia de otras enfermedades. reflejos musculares.i"
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 26
• Calorimetría indirecta.
• Ecuación de Harris-Benedict.
Proteínas
• 1 g/kg/ día.
• Fórmulas enterales con AACR: en un estudio se repor-
tó que los pacientes tratados con estas fórmulas man-
tuvieron la fuerza muscular y tuvieron mayor
capacidad para deambular.
Requerimiento de micronutrimentos
• Cuando es posible la vía oral emplear un comple-
mento líquido que cubra 100% de la RDA de vitami-
nas y minerales.
Fibra
• Aporte adecuado para evitar estreñimiento.
Apoyo nutricio
Cuando la vía oral no es posible se debe proporcionar
apoyo nutricio enteral a través de una sonda de gastros-
temía.'
% Nutrición en enfermedad
de Parkinson
La enfermedad de Parkinson (EP) es un síndrome clíni-
co caracterizado por temblor, bradícinesia, rigidez e ines-
tabilidad postural, la forma más común es la idiopática y
el promedio de edad inicial es de SS años. Desde el pun-
to de vista anatomopatológico hay una degeneración
progresiva de las neuronas pígmentadas, en especial de
la sustantia nigra. La base neurológica del padecimiento
es una pérdida de dopamina debido a un cambio en la
vía dopamínérgica nigroestríatal.'
Desnutrición y enfermedad
de Parkinson
Los pacientes con EP tienen un alto riesgo de desarro-
llar desnutrición, lo cual aumenta la morbilidad y mor-
talidad del padecímíento.'
La nutrición en enfermedades neurodegenerativas 313
Alteraciones en el estado
de nutrición
Composición corporal
Algunos estudios han reportado que los pacientes con
EP presentan menor porcentaje de grasa e índice de
masa corporal (IMC), en comparación con sujetos con-
trol.'
Pérdida de peso
Es común en los pacientes con EP, sobre todo en los de
larga evolución."
lndicadores bioquímicos
Abbot y colaboradores reportaron en 1992 que los nive-
les de albúmina, hierro, cinc, vitamina A y vitamina E
fueron significativamente menores en pacientes con EP,
comparados con un grupo control sano.'
Davies y colaboradores reportaron en 1994 deple-
ción en la cuenta total de linfocitos (CTL) en pacientes
con EP y concluyeron que la desnutrición que éstos su-
fren se correlaciona con cambios inmunológicos, lo que
los hace más susceptibles a infecciones."
Tratamiento nutricio7-9
• Evaluar de forma periódica el estado de nutrición.
• Cubrir sus requerimientos de energía, los cuales se han
reportado en alrededor de 2 675 kcal/día. El incre-
mento en los requerimientos de energía en pacientes
con EP se debe a los movimientos involuntarios y la
rigidez muscular.
• Proporcionar 0.8 g/kg/ día de proteínas, lo que per-
mite una mejor respuesta a la L-dopa.
• Suministrar antioxidantes como la vitamina E, 2 000
VI/día.
• Cubrir las recomendaciones de vitaminas cuyas defi-
ciencias son comunes en adultos mayores.
• Proveer alimentos de fácil deglución, debido a la dis-
fagia que con frecuencia se presenta.
• Favorecer la disminución de los efectos gastrointesti-
nales ocasionados por los medicamentos (p. ej. Cloi-
sone: levodopa/ carbídopa). sequedad de boca, ardor
en la lengua, estreñimiento y diarrea.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
314 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
Tratamiento médico
e interacción con las proteínas
de la dieta
No existe alguno que frene o corrija la degeneración
neuronal, sin embargo, se dispone de fármacos para su-
primir el temblor en reposo, la acinesia y el desequili-
brio postural, los usados con más frecuencia son
levodopa y anticolínérgicos, la levodopa mejora la rigi-
dez, la acinesia y los trastornos posturales,?
Para que la L-dopa tenga efecto el fármaco debe ser
absorbido desde el tracto gastrointestinal en el intestino
delgado hacia la corriente sanguínea, cruzar la barrera
hematoencefálica, para después ser convertida enzimá-
ticamente a dopamina dentro del cerebro y así interac-
tuar con los receptores de dopamina.'
Las dietas elevadas en proteínas aumentan los nive-
les plasmáticos de arninoácidos neutros que compiten
con la L-dopa en el sistema de transporte, tanto a nivel
intestinal como a través de la barrera hematoencefálica,
provocando una pérdida en la respuesta a la t-dopa,"
Otra interacción entre el fármaco y los alimentos se
debe a que las dosis orales de L-dopa también dependen
del vaciamiento gástrico, ya que en la mucosa gástrica la
enzima descarboxilasa cataliza la descarboxilación de
L-dopa a dopamina, por tanto, entre más tiempo perma-
nezca el medicamento en el estómago, más se reduce la
cantidad de L-dopa disponible. 10
% Nutrición en el paciente
con enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington (EH) es un padecimien-
to neurodegenerativo autosómico dominante caracte-
rizado por una gran variedad de síntomas clínicos
entre los que destacan con mayor frecuencia: a) los
trastornos del movimiento voluntario cuya mani-
festación más frecuente es la coreaj b) el deterioro
intelectual, e) el trastorno emocional y de comporta-
miento que se manifiesta fundamentalmente por de-
presión, y d) la incapacidad del individuo en un
periodo que oscila entre los 10 Y los 20 años desde el
inicio de los primeros síntomas. Éstos pueden ser
muy variados, aunque en general se manifiestan por
una inquietud psicomotora y movimientos anormales
sutiles.'
Desde el punto de vista anatomopatológico el proce-
so se debe a una atrofia y a la degeneración neuronal pro-
gresivaj desde el punto de vista gen ético sigue un modelo
de herencia autosórnico dominante.'
Los síntomas de la EH pueden modificar el estado
de nutrición de los individuos que la padecen y la pér-
dida de peso es común.' La disfagia es una complica-
ción común y es responsable de eventos respiratorios
potencialmente letales de aspiración o asfixia," además
presentan dificultad para masticar y autoalimentarsej
sin embargo, con frecuencia se reporta incremento de
apetito, lo que sugiere que el gasto energético está in-
crementado.'
Tratamiento nutricio'"
• Evaluar de forma periódica el estado de nutrición.
• Proporcionar 2 325 a 4 000 kcal/ día.
• Modificar la textura de los alimentos, debido a la dis-
fagia.
• Emplear complementos nutricionales.
• Contribuir a la disminución de los efectos gastroin-
testinales de los medicamentos.'
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 26 La nutrición en enfermedades neurodegenerativas 315

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 ERRNVPHGLFRVRUJ

Síndrome metabólico
y nutrición

Sara Ivonne Becerra Laparra

% Introducción

El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de facto-

res de riesgo responsable, por mucho, de la elevada mor-
bilidad por enfermedad cardiovascular entre pacientes
obesos o con sobrepeso y aquellas personas con diabe-
tes mellitus tipo 2. 1 Cada componente del síndrome ha
sido asociado con un aumento en el riesgo de enferme-
dad cardiovascular. El reporte' del panel de expertos del
Tercer Programa Nacional de Educación sobre el Co-
lesterol, Panel de Tratamiento del Adulto (NCEP-ATP
IlI, por sus siglas en inglés) identificó al SM como un
factor de riesgo independiente para enfermedad car-
diovascular y consideró éste como una indicación para
realizar intervenciones intensivas en modificaciones del
estilo de vida.
Contenido
% Definición • Introducción
• Definición
El síndrome metabólico (SM) debe ser reconocido como • Epidemiología y prevalencia
una entidad clínica con personalidad propia, caracteriza-
• Etiología
da por la asociación de varias enfermedades vinculadas
fisiopatológicamente a través de resistencia a la insulina e • La resistencia insulínica en el síndrome
híperinsulinemía.' Se considera que un cierto genotipo metabólico
confiere susceptibilidad a la acción de diversos factores • Implicaciones clínicas
ambientales -como ingestión de grasas en la dieta,
• Estrategias de tratamiento
consumo de alcohol, estrés, tabaquismo, sedentarismo,
multiparidad y desnutrición intrauterina- para que se • Estrategias nutricionales para prevención
desarrolle resistencia a la insulina e hiperinsulinernia, lo y tratamiento de síndrome metabólico
que genera una respuesta inflamatoria endotelial. Una • Resumen

317
 ERRNVPHGLFRVRUJ
318 Unidad 4 Nutriologíadel adulto mayor

susceptibilidad gen ética adicional propicia que este tras-
torno se exprese como enfermedades diversas: hiper-
tensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, díslípídemías,
obesidad, entre otras, que a su vez condicionan más afec-
tación endotelial, misma que por último acelera y agrava
la ateroesclerosis, acción que favorece la presencia tem-
prana de complicaciones vasculares cerebrales, vasculo-
patía periférica y cardiovasculares, entre otras,"
La Organización Mundial de la Salud (OMS) pro-
puso inicialmente la definición del SM en 19985 (cua-
dro 27-1).
Después, en 2001 el panel de expertos del NCEP-
ATP III publicó un nuevo conjunto de criterios diag-
nósticos para el SM/ tres o más de los listados en el
cuadro 27-2 hacen diagnóstico de SM.
A pesar de que ambos criterios diagnósticos miden
de forma indirecta lo que se considera la piedra angular
en el desarrollo de SM (la resistencia a la ínsulina), su
capacidad para realizar el diagnóstico en distintas po-
blaciones varía de forma considerable, por lo que hasta
el momento los datos publicados en torno a la prevalen-
cia del SM parecen ser confusos.
% Epidemiología y prevalencia
Cuadro 27-1. Criteriosde la Organización Mundial
de la Salud
Se considera que existe SM si se cumplen los
siguientes criterios: intolerancia a la glucosa o
diabetes mellitus tipo 2 o resistencia a la insulina
junto a 2 o más de las siguientes alteraciones.
• HTA;?:140/90 mmHg
• Dislipidemia: hipertrigliceridemia ;?:150 mg/
100 mi o descenso de C-HDL(varones < 35 mg/
100 mi; mujeres < 39 mg/1oo mi)
• Obesidad central o visceral: relación cintura-
cadera de > 0.90 en varones o > 0.85 en mujeres
y/o índice de masa corporal> 30 kg/m2
• Microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina
;?:20 IJg/min o cociente albúmina/creatinina
> 30 mg/g)
En un estudio más reciente se utilizó la definición
de la OMS, datos extraídos del NHANESS III(National
Health Examination Survey In) y criterios del ATP IlI/
la prevalencia fue de 21.8% y ajustada para la edad en
Estados Unidos se calcula de 23.7%. En mexicanoameri-
canos, esta prevalencia general aumenta a 31.9%¡ cuan-
do se analiza por género, se observa que la prevalencia es
mayor en las mujeres con un valor de 35.6%.

Los reportes de prevalencia de SM varían de forma im-

portante, dependiendo de los criterios utilizados para su
Cuadro 27-2. Criteriosde síndrome metabólico según
definición y también de la población estudiada. Debido a NCEP-ATP111
que existen diferencias importantes en torno a los crite-
rios diagnósticos de esta constelación de anormalidades Factor de riesgo Nivel definido
metabólicas, no se ha podido estandarizar la información Obesidad abdominal
acerca de esta importante enfermedad. Varones > 102 cm
Un análisis comparativo de los criterios del NCEP-
Mujeres > 88 cm
ATP IIIYlos criterios de la OMS6 que involucró a más
de 8 608 sujetos observó que existen diferencias impor- Triglicéridos ;?:150 mg/1oo mi
tantes al determinar la prevalencia de SM¡ la mayor disi- Lipoproteínas de alta
militud se notó en varones afroamericanos en los que la densidad
prevalencia del SM al utilizar los criterios del ATP III Varones < 40 mg/1oo mi
fue de 16.5% en comparación con 24.9% con los crite- Mujeres < 50 mg/1oo mi
rios de la OMS¡ la prevalencia en la población general
Tensión arterial ;?:130 mgh 85 mmHg
fue de 23.9% al usar los criterios del NCEP-ATP IIIy
25.1 % con los criterios de la OMS. Glucosa de ayuno ;?:110 mg/1oo mi
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 27 Síndrome metabólico y nutrición 319

Parece ser que la edad es uno de los factores que
más influyen en la presentación del SM,8 ya que se ha
notado que la prevalencia aumenta en forma paralela, lo
que afecta a 6.7% de la población de 20 a 29 años, a
43.5% de los sujetos de 60 a 69 años y42% en los mayo-
res de 70 años (figura 27-1).
También se observó que la prevalencia varía con
respecto a los grupos étnicos, notando en EU que el
SM afecta a alrededor de 32% de los sujetos de origen
mexicano, 23.8% de los caucásicos, 20.3% de los afro-
americanos y 21.3% de otros orígenes étnicos. En cau-
cásicos la prevalencia ajustada para la edad fue de
24.8%, 16.4% para afroamericanos, 28.3% para mexi-
canoamericanos y 20.9% a otros orígenes étnicos. En
las mujeres caucásicas la prevalencia ajustada para la
edad fue de 22.8%, 25.7% para las afroamericanas,
35.6% para mexicanoamericanas, y 1.9% para otros
orígenes étnicos.
En la población mexicana se cuenta con un estu-
dio? que incluyó a 2 158 sujetos con el fin de evaluar la
eficacia de las definiciones de la OMS y de NCEP-ATP
IlI. Se determinó la prevalencia ajustada para la edad,
que fue de 13.61 % con los criterios de la OMS y 26.6%
50
r-_
40
con los criterios del ATP IlI. Luego de excluir a los pa-
cientes con diabetes, la prevalencia fue de 9.2 y 21.4%
respectivamente; sin embargo, la población estudiada
fue de entre 20 y 69 años.
Debido a que la población anciana tiene mayor
riesgo de enfermedades cardiovasculares es indispen-
sable entender y estudiar el SM en este segmento de
la población. Sin embargo, la prevalencia del SM en
adultos mayores no ha sido bien definida, en parte
porque de manera tradicional este grupo ha sido poco
considerado en la mayoría de los estudios epidemio-
lógicos.
Por su parte, en un estudio realizado en el Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador
Zubírán", en la ciudad de México, se usó información
de una base de datos elaborada para la obtención de
noticias que puedan ser utilizadas para mejorar las
condiciones nutricionales de salud de los grupos
"poco privilegiados" de población en países subdesa-
rrollados.
Así, CRONOS (Cross-Cultural Research on the Nu-
trition oi Older Subjects) es una extensión y complemen-
to del estudio EURONUT-SENECA, del International
Union oi Nutritional Sciences (IUNS) y del Pood Habits
in Later Life (FHLL); con el uso de los criterios del
ATP III demostró que la prevalencia de SM en la pobla-
ción anciana es de 48.57%, siendo mayor en las mujeres
-
-r- - comparada con los varones (50.9 vs. 43.6%).10

r-_
~ 30 - - -
lO
'o
e
<V
% Etiología
lO
>
-
~
e,
20 r-r- - - -
En el desarrollo del SM hay factores genéticos predis-
r-r-
r- r- - - - ponentes que se ven potenciados por factores adquiri-
10

O
nn
20-29
I
I
30-39
I
40·49
I
50-59
I
60-69
I
> 70
I
dos, como el exceso de grasa corporal y la escasez de
actividad física. La genética del SM es compleja, en
revisiones recientes se han identificado una serie de
genes específicos que parecen asociarse con la hiper-
Edad en años insulinemia, la hipertensión y la obesidad. Por tanto,
el SM se caracteriza por la convergencia de varios fac-
tores de riesgo cardiovascular en un solo sujeto, con
I Figura 27-1. Prevalencia del SM de acuerdo a edad. Modificada
un marcado carácter de alteración metabólica subya-
cente.!'
de Ford, et al. 7
 ERRNVPHGLFRVRUJ
320 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
% La resistencia insulínica
en el síndrome
metabólico
La hiperinsulinemia relacionada a este síndrome debe
concebirse como la producción anormalmente elevada
de insulina ante una cantidad determinada de glucosa.
La hiperinsulinemia es, de hecho, la forma indirecta con
la que se sospecha la existencia de resistencia a la insuli-
na con más frecuencia.
De forma tradicional la resistencia a la insulina (RI)
se ha considerado como hipótesis fisiopatológica del
SM¡ ésta se define como un defecto en la acción de la
insulina que provoca aumento de la insulina basal para
mantener la glucemia en un rango normal.
El principal contribuyente al desarrollo de RI es
el exceso de ácidos grasos libres (AGL) circulantes,
que se derivan de las reservas de triglicéridos (TG)
del tejido adiposo o bien de la lipólisis de lipoproteí-
nas ricas en TG en los tejidos por la lípoproteínlípa-
sa. Al desarrollarse la RI, aumenta la liberación de
AGL en el tejido adiposo que, a su vez, inhibe los
efectos antilipolíticos en la insulina. Por otro lado,
los AGL suponen un exceso de sustrato para los teji-
dos sensibles a la insulina y provocan alteraciones del
sistema de señales que regulan el metabolismo de la
glucosa. En el músculo modifican la acción de las pro-
teincinasas. En el hígado, en experimentación ani-
mal, se ha comprobado que provocan defectos en
los receptores estimulados por insulina. Los AGL
aumentan la producción hepática de glucosa y dismi-
nuyen en los tejidos periféricos la inhibición de la
producción de glucosa mediada por insulina. Mien-
tras tanto, continúa la génesis de lipoproteínas hepá-
ticas relacionada con el efecto estimulante de dichos
AGL y de la insulina.
En el músculo, en pacientes resistentes a la insulina,
obesos y con diabetes mellitus tipo 2 se han encontrado
defectos intracelulares en la fosforilación oxidativa de
las mitocondrias que se relacionan con la ocupación
de las vías metabólicas por los lípidos, llegando incluso
a su acumulación en forma de TG.lJ
% Implicaciones clínicas
Los pacientes con SM tienen tres veces más riesgo de
desarrollar enfermedad arterial coronaria (EAC), vascu-
lopatía periférica y evento vascular cerebral (EVC).12 La
presencia de obesidad abdominal en sujetos con resis-
tencia a la insulina (RI) es un factor de riesgo importan-
te y poderoso para el desarrollo de diabetes mellitus
tipo 2 y para enfermedad cardiovascular. La acumu-
lación de tejido adiposo visceral excesivo (en presencia
o ausencia de obesidad) está asociada con resistencia a
la insulina, hiperinsulinemia e intolerancia a la glucosa,
y de manera adicional, la obesidad abdominal está re-
lacionada con el aumento potencial de lipoproteínas
aterogénicas, que incluyen: hipertrigliceridemia, eleva-
ción de apolipoproteínas B, aumento en la proporción
de partículas de LDL, y disminución de la concentra-
ción de colesterol de lipoproteínas de alta densidad
(HDL).n
La enfermedad coronaria es la principal causa de
muerte en México y los factores asociados a este au-
mento en el riesgo de enfermedad coronaria incluyen la
edad, la tensión arterial elevada, la disminución en los
niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL), coles-
terol, un elevado nivel de triglicéridos, concentraciones
elevadas de glucosa plasmática y obesidad¡ la asociación
de estos factores de riesgos conforman el SM. Respecto
a la obesidad, la obesidad central es un factor de riesgo
particularmente especial para el desarrollo de enferme-
dad cardíaca+-"
% Estrategias de tratamiento
Los principios de prevención y tratamiento del SM se
basan en la modificación de los múltiples factores de ries-
go asociados, fundamentalmente la resistencia a la insuli-
na, la dislipidernia y la hipertensión, junto con el control
del sobrepeso o la obesidad y el aumento de la actividad
física.
El manejo agresivo de cada uno de los componen-
tes del síndrome metabólico hace posible prevenir o
demorar la aparición de diabetes mellitus, hipertensión
 ERRNVPHGLFRVRUJ
arterial y enfermedad cardiovascular+'v" Todos los pa-
cientes diagnosticados con SM deben ser sometidos a
cambio en hábitos nutricionales y de ejercicio como tra-
tamiento primario.
Las estretegias de tratamiento incluyen: ejercicio,
dieta, régimen farmacológico y prevención. Para los ob-
jetivos que se persiguen en esta evaluación, se enfocará
la revisión a las recomendaciones nutricionales.
Dieta
En la actualidad no se recomienda una dieta "única"
para sujetos con síndrome rnetabólíco, lo indicado es
individualizar a cada paciente y cada uno de sus factores
de riesgo. Los cambios específicos en la dieta deben ser
supervisados en la medida de lo posible por el nutriólo-
go, ya que apoyará al médico a asegurar la ingesta ade-
cuada de micronutrientes mientras disminuye calorías.
Existen múltiples estudios que han demostrado que
la dieta con un alto porcentaje de grasa promueve el desa-
rrollo de obesidad, entonces la dieta rica en grasa es inde-
seable, ya que la obesidad por símisma tiene consecuencias
metabólicas serias que predisponen a varias enfermeda-
des crónicas: en segundo lugar, una dieta rica en grasa
por sí misma causa varias anormalidades metabólicas,
independientemente de la obesidad, por tanto, es un fac-
tor de riesgo para enfermedades crónicas. Por todo lo
anterior, la dieta es un factor independiente e importan-
te que afecta el riesgo de SM.
La mayoría de los trabajos relacionados a la compo-
sición y elementos de la dieta del síndrome metabólico
ha demostrado numerosos efectos adversos provocados
por una dieta alta en carbohidratos sobre la glucosa
plasmática y la respuesta de la ínsulina, en triglicéridos y
colesterol HDL, o en fibrinólisís.'? Por supuesto que
cualquier cambio en la ingesta de carbohidratos de la
dieta resulta en un cambio concomitante en otros com-
ponentes dietéticos como la ingesta de grasa. Existe
evidencia considerable de que la dieta rica en grasas sa-
turadas provoca resistencia a la insulina en animales y
humanos.'! En fechas recientes estudios multicéntricos
han demostrado que la dieta rica en grasas monoínsatu-
radas mejora de manera significativa la sensibilidad a la
Capítulo 27 Síndrome metabólico y nutrición 321
insulina, comparada con dieta rica en grasas saturadas,
cuando la ingesta de grasas total fue menor de 38% del
aporte energético total." Una explicación de estos me-
canismos puede ser que la dieta rica en grasas tiene un
gran impacto sobre las citocinas relacionadas con la in-
flamación, implicadas en la resistencia a la insulina.
Existen estudios que han demostrado que los su-
plementos dietéticos con derivados de aceites de pesca-
do (ácidos grasos de cadena larga n-3 poliinsaturados)
tienen una potente acción antiinflamatoria, lo que dis-
minuye la producción de IL-6 y TNF_alfa.20,2l También
hay investigaciones acerca del impacto de la dieta en los
componentes individuales del SM (obesidad, dislípide-
mía, hípertensión, resistencia a la insulina): por todo lo
anterior es lógico pensar que los factores dietéticos,
como el tipo de dieta rica en grasas, son un importante
punto a considerar en el tratamiento y prevención del
síndrome metabólico.
% Estrategias nutricionales
para prevención y tratamiento
de síndrome metabólico
Etudios observacionales han demostrado que las perso-
nas con síndrome metabólico son tres o cuatro veces
más susceptibles de morir a consecuencia de enferme-
dad coronaria cardíaca, después de ajustarla para facto-
res de riesgo comunes.F La obesidad tiene un papel
primordial en el SM y contribuye con los otros factores
de riesgo, que incluyen hipertensión y dislipidemia. En-
tonces, la prevención del sobrepeso y la obesidad repre-
sentan el principal objetivo.
Mecanismos potenciales
La prevención del aumento de peso y la obesidad debe
ser el único y más poderoso foco efectivo para la preven-
ción del SM.23 Debido a que la resistencia a la insulina
es también considerada como un hallazgo fundamen-
tal del SM, los patrones nutricionales que contribu-
yen a la resistencia a la insulina son de igual forma
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 322 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
problemáticos," Por todo lo anterior, se prefiere un pa-
trón de alimentación asociado a la reducción de facto-
res de riesgo, como la dieta mediterránea.P'" El estudio
PREMIER involucra una intervención multicompo-
nente que incluya el Abordaje Dietético para Detener
la Hipertensión (Dietary Approaches to Stop Hyperten-
sion, DASH)j26 este patrón de alimentación hace énfa-
sis en las frutas, vegetales, productos bajos en grasa y
granos enteros. El estudio PREMIER es digno de men-
ción a este respecto, ya que su abordaje no sólo dismi-
nuye la tensión y los niveles de lípidos en 18 meses,
sino que también ofrece un patrón de alimentación sa-
ludable que pueden adoptar y seguir los individuos
sanos.
Investigaciones recientes
Estudios observacionales han arrojado evidencia acerca
de que los factores dietéticos están asociados al SM. Un
estudio transversal de 8 808 adultos estadounidenses en
el 'Ihird National Health and Nutrition Examination Sur-
vey reportó que las personas con SM consumen una
proporción significativamente menor de frutas y vege-
tales comparados con aquellos que no tienen SM (128
± 3.3 vs. 136.9 ± 1.7 porciones/mes, P = 0.024) Ytie-
nen mejor ingesta de vitamina A (p = 0.023). Aquellos
con SM también tienen menores concentraciones séri-
cas de componentes asociados con frutas y vegetales
cuando se comparan con sujetos que no tienen SM (p
< 0.001).27
En otro estudio transversal que incluyó 2 282 varo-
nes y mujeres griegos se observó una asociación entre la
dieta tipo mediterránea y menor prevalencia de SM
comparado con aquellos que no siguieron este tipo de
dieta (OR 0.81,95% IC, 0.68 a 0.976j P = 0.014).24
Más adelante, en un estudio de casos-control de 1 926
varones y mujeres griegos, el consumo de dieta medite-
rránea se asoció con una disminución en el riesgo de
23% de presentar un evento coronario agudo en pacien-
tes con SM (ORO.77,95% IC, 0.645 aO.918j P, valor no
reportadoj.P
El estudio ATTICN tuvo como objetivo evaluar la
relación entre los alimentos y los patrones nutricionales
y las características del SM. Se valoraron 1 514 varones
Y 1 528 mujeres de entre 18 y 89 años de edad sin evi-
dencia de enfermedad cardiovascular, se concluyó que
el patrón nutricional que incluye cereales, pescado, le-
gumbres, vegetales y frutas está asociado de forma in-
dependiente con reducción en niveles de los marcadores
biológicos y clínicos relacionados al SM, mientras que
el patrón nutricional que incluye carne y alcohol mostró
resultados contrarios.
Ejercicio
El músculo esquelético es el tejido corporal con ma-
yor sensibilidad a la insulina, entonces, es el objetivo
primario de impacto en la "resistencia a la insulina" El
entrenamiento físico ha demostrado reducir los nive-
les de lípidos en el músculo esquelético y la resisten-
cia a la insulina, a pesar del índice de masa corporal
(IMC).28
Investigaciones recientes
En el estudio familiar "HERITAGE" (Health, Risk Fac-
tors, Exercise Training And Genetics Family Study),29 un
programa de ejercicio aeróbico de 20 semanas que in-
cluía sesiones de 30 min por semana, redujo 30.5% la
prevalencia de SM y disminuyó factores de riesgo car-
diovascular (p. ej., TG, tensión sanguínea, glucosa,
circunferencia abdominal).
La Asociación Americana de Cardiología, el Insti-
tuto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre, así como
la Asociación Americana de Diabetes (Ihe American
Heart Association, National Heart, Lung, and Blood Insti-
tute, and American Diabetes Association) sugieren la re-
ducción de peso (de 7 a 10% en seis meses a un año)
combinando una dieta para perder peso con un mínimo
diario de 30 min de actividad física de moderada in-
tensidad.
Farmacoterapia
Las intervenciones farmacológicas para tratamiento de
SM están indicadas en aquellos pacientes que no tienen
éxito en la reducción de factores de riesgo a pesar de las
modificaciones adecuadas en el estilo de vida. Las inter-
 ERRNVPHGLFRVRUJ
venciones farmacológicas están dirigidas al control de
niveles de glucosa, de lípidos y de tensión arterial.
Dieta y longevidad
De acuerdo con el reporte de salud en 2002 de la Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS), una dieta pobre
en frutas y vegetales es el tercer factor de riesgo preveni-
ble para enfermedad crónica (ciertos tipos específicos
de cáncer, enfermedad vascular cerebral e isquemia),
mismas que han remplazado a las enfermedades infec-
ciosas como principal causa de morbi-mortalidad mun-
dial. El mismo reporte demostró que de los 20 países
con la mayor esperanza de vida en el mundo, cuatro son
países mediterráneos (Francia, Italia, España y Grecia)
(WHO, 2001).
Los países mediterráneos comparten un patrón
de dieta común definido inicialmente por Ancel Keys
y colaboradores (1986) cuando observaron diferencias
geográficas importantes en la incidencia de enfermedad
cardiovascular, ciertos tipos de cáncer y otros trastor-
nos relacionados a la nutrición. Este patrón dietético ha
sido foco de atención para múltiples estudios posterio-
res. El patrón nutricional mediterráneo está compuesto
por: abundantes alimentos de origen vegetal (frutas,
panes, otras formas de cereales, nueces y semillas), ali-
mentos con mínimo procesamiento, y alimentos de
crecimiento local, estacional y fresco¡ frutas frescas es
el "postre" diario típico con dulces elaborados de nue-
ces, aceite de oliva y azúcares concentrados o miel¡ el
aceite de oliva se usa como principal fuente nutricional
de lípidos¡ se consumen productos lácteos (quesos y
yogur) en pequeñas o moderadas cantidades¡ ingesta
menor de cuatro huevos por semana¡ consumo de car-
ne roja en poca frecuencia y cantidades¡ vino en pe-
queñas a moderadas cantidades y acompañando a los
alimentos.
En la actualidad existe una gran cantidad de evi-
dencia que sugiere que el estilo de dieta mediterránea se
correlaciona con una mayor longevidad y demora el ini-
cio de deterioro en la "salud': Sin embargo, los adultos
mayores aspiran no sólo a aumentar esperanza de vida,
sino también a una mejor calidad de la misma, libre de
Capítulo 27 Síndrome metabólico y nutrición 323
discapacidad O enfermedad que implique pérdida de in-
dependencia. Con atención a este punto, en fechas re-
cientes Román Blanca y colaboradores'? realizaron una
revisión de la literatura en busca de la relación entre la
dieta mediterránea y envejecimiento "saludable", al anali-
zar de forma específica la relación entre el patrón de die-
ta mediterránea y enfermedad cardiovascular (que es la
principal consecuencia del SM), cáncer, salud mental,
longevidad y calidad de vida entre la población de 6S
años y más. Los resultados demostraron que la dieta
mediterránea tiene beneficios en los factores de riesgo
cardíovasculares, como son los niveles de lipoproteínas,
vasodilatación endotelial y resistencia a la insulina, be-
neficios importantes en la prevalencia de síndrome me-
tabólico, capacidad antioxidante, incidencia de infarto
agudo al miocardio y mortalidad cardiovascular, mejo-
ría en calidad de vida, entre otros.
% Resumen
El síndrome metabólico (SM) es conocido como la
constelación conformada por dislipidemia (hipertrigli-
ceridemia y niveles bajos de colesterol de alta densidad),
tensión arterial sistémica elevada, alteración en la tole-
rancia a la glucosa y obesidad central. El panel de exper-
tos del NCEP-ATP III ha identificado al SM como un
indicador para intervenciones vigorosas en el estilo de
vida.
Las intervenciones efectivas incluyen dieta, ejerci-
cio y el uso cuidadoso de agentes farmacológicos¡ en
particular la disminución en el peso corporal mejora de
manera significativa todos los aspectos del SM. El au-
mento en la actividad física y la disminución en la ingesta
calórica (con la reducción del tamaño de las porciones)
mejoran las anormalidades del SM, aun en ausencia de
pérdida de peso. Específicamente los cambios nutricio-
nales apropiados para mejorar los diferentes aspectos
del SM incluyen la aminoración en la ingesta de grasas
saturadas para disminuir la resistencia a la insulina, la
reducción de la ingesta de sodio para disminuir ten-
sión arterial, y la aminoración de la ingesta de carbohi-
dratos de alto índice glucémico para reducir niveles de
 ERRNVPHGLFRVRUJ
324 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
triglicéridos. Una dieta que incluya más frutas, vegeta-
les, granos enteros, grasas monoinsaturadas, y productos
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

Parámetros
antropométricos

María del Consuelo VelázquezAlva

% Introducción

La antropometría permite describir el tamaño del cuer-

po humano y abarca un conjunto de técnicas simples,
prácticas no invasivas y de bajo costo que requieren
de poco tiempo, instrumentos sencillos y personal
entrenado;' se ha reportado que es el indicador más
seguro y específico de la desnutrición en la población
Contenido geriátrica. 2
Tanto en la práctica clínica como en los estudios epi-
• Introducción derniológicos las mediciones antropométricas representan
• Estatura un componente importante de la evaluación nutricional
- Fórmulas para predecir la estatura de los ancianos. Los datos específicos de referencia para
cada país son necesarios, ya que éstos son diferentes de
• Peso
acuerdo con edad y género en asociación con caracte-
• fndice de masa corporal rísticas determinantes y diferentes de composición
• Longitud del brazo y circunferencia media corporal del envejecímíento.v' En México existen al-
del brazo gunos datos que proveen información adecuada acer-
ca de parámetros antropométricos de referencia para
• Circunferencia de la pantorrilla
la población anciana, los cuales consideran la edad a
• Pliegues cutáneos partir de los 60 años, el género e información percen-
- Tricipital tilar.S•6 La evaluación antropométrica también permite
- Bicipital determinar bajo peso o problemas de sobrepeso y obe-
sídad,? por sí sola no permite hacer diagnóstico de
- Subescapular
desnutrición.
- Suprailiaco Durante el proceso del envejecimiento los indicado-
• Circunferencia de cintura res antropométricos se usan también para el pronóstico
de enfermedades y como una guía de intervención médi-
• Composición corporal
ca y nutricional en los ancianos," En México se han aso-
• Tablas de referencia ciado parámetros antro po métricos con diabetes mellitus
• Recomendaciones finales e hipertensión arterial en hombres y mujeres mayores de

326
 ERRNVPHGLFRVRUJ
60 años, provenientes de una muestra de representación
nacional,"
% Estatura
La disminución de la estatura con la edad ha sido bien
documentada en varios estudios alrededor del mundo.
La tasa de disminución varía de 1 a 2 cm/década y es
más rápida en los sujetos con mayor edad. Esta dismi-
nución sucede principalmente debido a los siguientes
factores: compresión vertebral, forma de los discos ver-
tebrales, pérdida del tono muscular y postura inadecua-
da que se ha tenido por mucho tiempo.
Es importante considerar que el análisis de la esta-
tura en relación con la edad de los individuos ha mos-
trado que las diferencias tanto geográficas como étnicas
deben ser consideradas, así como los factores ambienta-
les y genéticos. La medición de la estatura se debe reali-
zar sin zapatos con el sujeto colocado de espaldas al
estadímetro, en postura erecta, y registrarse en cm, lo
más cercano a 0.1 cm.S,1O
Fórmulas para predecir
la estatura
Altura de rodilla
La altura de rodilla se usa para estimar la estatura de las
personas ancianas que no pueden sostenerse en pie o
tienen problemas en la columna vertebral. La siguiente
ecuación se calculó usando datos del Estudio de Exa-
men de Salud de Estados Unidos (US Health Examina-
tion Study) para estimar la estatura derivada de la altura
de rodilla para estadounidenses de 60 a 80 años de edad:
Estatura = 2.08 X altura de rodilla + 59.01
(hombres estadounidenses de raza blanca)
Estatura = 1.91 X altura de rodilla - 0.17 X edad + vertebral o en aquellos confinados en cama. Los valores
75.00 (mujeres estadounidenses de raza blanca)
Cuando esta ecuación se aplica a otros grupos po-
blacionales puede ser inapropiada, y el desarrollo de
Capítulo 28 Parámetros antropométricos 327
ecuaciones específicas de acuerdo con los diferentes
grupos de población continúa siendo una necesidad. La
altura de rodilla también se usa como una medición in-
dependiente, ya que no se ve afectada por la pérdida de
la estatura relacionada con la compresión vertebral.
Para medir la altura de rodilla el individuo debe estar
sentado y descalzo¡ la pierna deberá formar un ángulo
de 90° entre el muslo y la pantorrilla. La medida se to-
mará desde la parte superior de la rodilla hasta el bor-
de externo del talón, con cuidado de que la cinta
métrica se halle perpendicular al piso.'!
Con frecuencia se observan ancianos que no pue-
den adquirir una postura erecta. Para estos casos existen
fórmulas para calcular, con bastante exactitud, la talla
actual del paciente: 12,13
Estatura estimada a partir de la altura de rodilla"
Mujeres = 1.83 X altura de rodilla (cm)" - 0.24 X
edad (años) + 84.88
Hombres = 2.02 X altura de rodilla (cm)" - 0.04 X
edad (años) + 64.19
Estatura derivada de la hemienvergadura
Talla actual = hemienvergadura x 2
La hemienvergadura se obtiene al medir la distan-
cia entre la escotadura esternal y la raíz del dedo me-
dio, mientras la persona estira el brazo a la altura del
hombro para formar un ángulo de 90° con el tronco¡ la
mano debe estar abierta y la mirada al frente.
De igual manera se han desarrollado ecuaciones de
representación nacional para predecir estatura en gru-
pos étnico/raciales de personas ancianas, provenientes
del 'Ihird National Health and Nutrition Examination
Survey (1988-1994) con el uso de la altura de rodilla."
Se recomienda emplear esta ecuación en sujetos con
amputación de una pierna, desviaciones de la columna
• La altura de rodilla se obtiene al medir la distancia entre la planta del pie
y la superficie anterior del muslo, mientras el talón y la rodilla forman un
ángulo de 90°,
_ 328 Unidad 4 Nutriologíadel adulto mayor
obtenidos de la predicción de la estatura con ecuacio-
nes son aceptables para usarlos en los diferentes índices
nutricionales. También se ha evaluado la aplicación de
ecuaciones de regresión generadas para la predicción
de la estatura de subgrupos étnicos de ancianos hispa-
nos con o sin problemas de postura.P
Varones: talla (cm) = 69.11 + (1.86 X altura de rodilla)
- (0.03 X edad)
Mujeres: talla (cm) = 72.08 + (1.84 X altura de rodilla)
- (0.131 X edad)
% Peso
Al igual que la estatura, el peso tiende a declinar con la
edad, pero el patrón es diferente y varía de acuerdo con
el género de la persona. Tanto en varones como en mu-
jeres aparentemente sanos el peso aumenta durante la
vida adulta, se ha observado que en el varón existe una
tendencia a ganar peso alrededor de los 65 años y des-
pués éste empieza a disminuir. El incremento en el peso
es con frecuencia mayor en las mujeres y su estabilidad
se da 10 años después en relación con los varones.
Entre la población de mediana edad en Estados Uni-
dos y Europa la prevalencia de sobrepeso y obesidad es
de hasta 40%. Sin embargo, entre los individuos muy
ancianos el bajo peso y la pérdida de la masa corporal
magra disminuyen de manera significativa. Se ha consi-
derado que la pérdida de peso no intencional o involun-
taria es un excelente predictor de muerte en los ancianos.
La pérdida o la ganancia de peso mayor a 10% en un
intervalo de tiempo de seis meses o menos se ha consi-
derado clínicamente significativa. Es recomendable que
se registre el peso corporal en los grupos de la tercera
edad con frecuencia, ya que por desgracia no se hace de
forma habitual.
Durante el envejecimiento el peso corporal varía y
la causa más importante de su disminución, después de
los 65 años, es la reducción en el agua corporal total. El
peso debe ser registrado de preferencia por la mañana,
con el sujeto con el mínimo de ropa posible y sin zapa-
tos. De acuerdo con la báscula que se vaya a utilizar, la
lectura del peso se realiza mientras el individuo perma-
nece quieto sobre ella y se registra de inmediato lo más
cercano a 0.1 kg. Si el individuo está vestido con ropa
interior se deben restar 0.1 a 0.2 kg, y este ajuste será
anotado para el próximo registro del peso/"
% Índice de masa corporal
El índice de masa corporal (IMC) se calcula con la si-
guiente fórmula: Peso/talla'. Existe una amplia varia-
ción en el IMC entre los diversos grupos de población
de ancianos a través del mundo. Se ha observado que el
IMC aumenta con la edad y en muchos grupos es ma-
yor en las mujeres que en los varones.
La disminución del IMC refleja en especial un des-
censo en el peso cuando la talla (estatura) se ha mante-
nido. Cuando la estatura también disminuye, como
suele suceder en la vejez, los cambios en el IMC con la
edad no son tan grandes como éstos debieran ser en los
grupos de edad de gente más joven con una talla esta-
ble.
El IMC es un índice que permite evaluar si el sujeto
tiene problemas de bajo peso, sobrepeso u obesidad, y
se ha considerado como el mejor y más simple indica-
dor de la grasa corporal total. Sin embargo, el IMC no es
tan útil en ancianos que han disminuido de forma nota-
ble su estatura con la edad, ya que la interrelación basa-
da en la estatura actual o presente es problemática. Por
otra parte, de acuerdo con el grado de cambios de la
columna vertebral, la estatura puede ser una medida de
valor cuestionable en algunos ancianos. Aunque la esta-
tura pueda ser confiable al ser estimada a través de la
altura de la rodilla, el IMC puede ser utilizado como un
índice de sobrepeso u obesidad en casi todas las perso-
nas mayores de 60 años.
En la actualidad la interpretación del IMC en va-
rios grupos de ancianos todavía es incierta, porque la
asociación estadística entre el IMC y la grasa corporal
obtenida por hidrodensitometría no ha sido bien deter-
minada en muestras grandes y por tanto, representativas
de ancianos," El cuadro 28-1 contiene la clasificación
del IMC, de acuerdo con la OMS (1998).16
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 28 Parámetros antropométricos 329

Cuadro 28-1.

Clasificación IMe Rango de comorbilidad

Bajo peso < 18.5 Bajo

Rango normal 18.5 a 24.9 Sin riesgo

Sobrepeso >25

Preobeso 25.0 a 29.9 Incrementado

Obeso clase 1 30.0 a 34.9 Moderado

Obeso clase 11 35.0 a 39.9 Severo

Obeso clase 111 >40 Muy severo

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Organization, 1998.

Para estimar la prevalencia de obesidad en ancianas
de México que viven en una comunidad marginal, y
comparar sus resultados con aquellas que viven en áreas
rurales y urbanas, se utilizó la clasificación del !MC de
la OMS, Se observó una elevada prevalencia de sobre-
peso y obesidad en las mujeres de la zona urbana y en
particular en las de la zona marginal, por lo que se halló
que la marginalidad es un marcador de riesgo y que es
necesario contar con programas de intervención enfo-
cados a disminuir la prevalencia de obesidad en estos
grupos de edad y mejorar sus condiciones nutricionales
de forma urgente. 17
% Longitud del brazo
y circunferencia media del brazo
Estas mediciones son de utilidad para la obtención de
los pliegues cutáneos tricipital y bicipital. Por lo general
se toman en el brazo izquierdo del individuo, el cual se
flexiona para poder localizar el punto medio entre el
acrornion del omóplato y el olécranon del cúbito. En
este punto se hace una pequeña marca con un bolígrafo.
Para tomar esta medición el brazo izquierdo debe estar
relajado y colgar de manera paralela al cuerpo. La cinta
métrica se debe sostener con firmeza, con cuidado de
no oprimir los tejidos blandos. La medición se realiza a
la altura del punto señalado como la parte media del
brazo.s,ls
% Circunferencia
de la pantorrilla
La circunferencia de la pantorrilla (CP) se considera
una medición sensible para estimar masa muscular en los
ancianos. Es reconocida como la determinación más impor-
tante para ser registrada después del peso y la estatura,
ya que los cambios en la masa libre de grasa relaciona-
dos con el envejecimiento y con la disminución en la
actividad física deben ser evaluados.
El punto de corte normal de esta variable se ha con-
siderado de 31 cm, y si este valor es inferior se debe po-
ner mayor atención al estado de nutrición debido a que
es probable que las reservas proteicas estén disminuí-
das.' Se ha reportado una correlación mayor entre CP y
la masa muscular esquelética apendicular, que entre la
circunferencia media del brazo." Sin embargo, la difu-
sión acerca de la importancia de este indicador es esca-
sa, cuando en realidad es una variable fácil de medir que
no implica un entrenamiento especializado ni el uso de
equipo sofisticado.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 330 Unidad 4 Nutriologíadel adulto mayor
En un estudio reportado por Bonnefoy y colabo-
radores" se examinó la eficacia de la medición de la
circunferencia de la pantorrilla para evaluar el estado
nutricional de ancianos, y se halló una correlación esta-
dísticamente significativa entre la CP y otros marcado-
res antropométricos y bioquímicos, como !MC (P
< 0.0001), masa libre de grasa (p < 0.0001), albúmina
ytransferrina (P < 0.0001), porlo que se subraya la im-
portancia que tiene este excelente marcador de déficit
nutricional en los grupos de población geriátricos.
Rolland Y y colaboradores mencionan que la CP
provee información suficientemente confiable para eva-
luar masa muscular relacionada con el desarrollo de
incapacidad y pérdida de la función física de los an-
cianos."
En México se cuenta con datos de un grupo de an-
cianas de asilos con una edad promedio de 80 años, en
las cuales se evaluó el estado de nutrición a través de la
Mini Nutritional Assessment (MNA) y se observó que el
valor promedio de la CP en el grupo de mujeres desnu-
tridas fue de 30.22 ( ± 4.23), el de las mujeres en riesgo
de desnutrición fue de 31.55 (± 3.30) Y en el de aque-
llas que presentaron un estado de nutrición normal fue
de 33.34 (± 2.42) [p = 0.0495]. Al igual que en los
estudios antes citados, se encontró una correlación de
importancia estadística significativa (P > 0.0001) con
las siguientes variables: peso, !MC, masa grasa (kg),
masa libre de grasa yagua corporal total (obtenido por
análisis de impedancia bioeléctrica), así como con la ta-
lla (p = 0.0249).22
% Pliegues cutáneos"
Tradicionalmente la medición de los pliegues cutáneos
ha permitido conocer la reserva energética de los indivi-
duos y el grado de adiposidad de acuerdo con su edad y
sexo. La estimación de la precisión de grasa corporal al
usar la fórmula tradicional de Durnin y Womersley 23 se
ha cuestionado durante mucho tiempo, sin embargo, en
muchos lugares, y por falta de otras técnicas de medición
de la composición corporal, la determinación de los plie-
gues cutáneos se sigue utilizando (cuadro 28-2).24
En México, en un estudio comparativo en ancianos,
se compararon estimaciones del porcentaje de grasa cor-
poral a través de densitometría dual de energía de rayos
X (DXA) como método de referencia, el obtenido por
análisis de impedancia bioeléctrica y la suma de cuatro
pliegues cutáneos. Se construyó un modelo de regresión
múltiple, y se obtuvo el siguiente modelo para estimar el
porcentaje de grasa:
% grasa (DXA) = 0.289 X BIA + 0.535 X SK + 2.36
(r = 0.94), P < 0.001
donde BIA = análisis de impedancia bioeléctrica (re-
sultado del % de grasa del equipo) y SK = pliegues cu-
táneos (sumatoria en rnm).
Se observó que el porcentaje de grasa corporal
calculado por la suma de los cuatro pliegues cutáneos
parece mejorar la estimación de la grasa corporal obte-
nida por impedancia bioeléctrica, aunque estudios de
validación cruzada son necesarios para evaluar la utili-
dad de esta fórmula en otros grupos de población ge-
riátrica."
Tricipital
Por sí solo, en los ancianos, este pliegue no brinda mu-
cha información. Se recomienda utilizarlo con la cir-
cunferencia del brazo para estimar área muscular media
de dicha extremidad. Esta medición se realiza en la par-
te posterior del brazo, directamente sobre el centro de la
fosa cubital. El observador realiza un pellizco, con los
dedos pulgar e índice de su mano izquierda, 1 cm por
encima de la marca del punto medio de la longitud del
brazo, el plicómetro se coloca (paralelo al piso) en el
punto medio, sin soltar ni presionar demasiado el plie-
guej la lectura se efectúa lo más cercano a 0.1 rnm.
Bicipital
El procedimiento para obtener la medición de este plie-
gue es igual que en el apartado anterior, pero se toma
en la parte anterior del brazo, donde se localiza el bí-
ceps.
 Capítulo 28 Parámetros antropométricos 331

Cuadro 28-2. Porcentaje de grasa corporal

Sumatoria de pliegues % de grasa % de grasa

(m m) Varones Mujeres

20 12.6 21.4

25 15.6 24.0
30 18.6 26.6
35 20.8 28.5
40 22.9 30.3
45 24.7 31.9
50 26.5 33.4
55 27.9 34.6
60 29.2 35.7
65 30.4 36.7
70 31.6 37.7

75 32.7 38.7
80 33.8 39.6
85 34.8 40.4

90 35.8 41.2
95 36.6 41.9
100 37.4 42.6
105 38.2 43.3
110 39.0 43.9
115 39.7 44.5
120 40.4 45.1
125 41.1 45.7
130 41.8 46.2

135 42.4 46.7

140 43.0 47.2
145 43.6 47.7
150 44.1 48.2
155 44.6 48.7
160 45.1 49.2
165 45.6 49.6
170 46.1 50.0

Fuente: Durnin and Wornersley. Body fat assessed for total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 332 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
Subescapular
El área donde se toma este pliegue es la parte inferior
lateral del omóplato, para formar un pliegue con un
ángulo de 45° con respecto a la columna vertebral. El
sujeto deberá permanecer con la espalda lo más recta
posible.
Suprailiaco
Este pliegue se obtiene en la parte superior de la cresta
iliaca sobre la línea axilar media, al formar un ángulo de
45° con respecto al eje frontal del cuerpo.
% Circunferencia de cintura
La circunferencia de cintura (cc) se ha asociado con
obesidad abdominal y con alteraciones de la salud en
los ancianos. Asimismo, ha mostrado que predice movi-
lidad y agilidad, por lo que evitar valores elevados pue-
de disminuir el riesgo de enfermedades en los adultos
mayores." Aunque la ee y el !Me se interrelacionan,la
ee brinda una predicción de riesgo y su medición es
particularmente útil en pacientes que están categoriza-
dos como normales o con sobrepeso de acuerdo con la
clasificación del !Me. En sujetos con un !Me mayor o
igual a 35, la ee tiene un poder predictivo agregado de
riesgo de enfermedad, por lo que en realidad no es nece-
sario medir su ee. Los puntos de corte de la ee, a
través de los cuales aumenta el riesgo relativo para el de-
sarrollo de enfermedades cardiovasculares, son los si-
guientes:
Riesgo elevado
Varones: > 102 cm
Mujeres: > 88 cm
Una ee elevada se asocia con un riesgo incrementa-
do para diabetes, dislipidemia, hipertensión y enferme-
dades cardiovasculares en pacientes con un !Me en un
rango entre 25 y 34.9 kg/ m2• 27 Monitorear los cambios en
la ee a través del tiempo es útil en adición a la medición
del !Me, ya que puede proveer una estimación de au-
mento en la grasa abdominal. En pacientes obesos con
complicaciones metabólicas, los cambios en la ee
son predictores útiles de cambios en los factores de
riesgo cardíovascular"
Existen diferencias étnicas y otras relacionadas con
la edad en cuanto a la distribución de la grasa corporal
que modifican la validación predictiva de la ee como
un sustituto para grasa abdominal.i? Estas variaciones
pueden explicar de manera parcial las diferencias entre
los grupos étnicos o los grupos de edad por el poder de
la ee o la relación cintura/cadera para predecir riesgo
de enfermedades. 30, 31 La ee también asume un gran
valor al estimar riesgo para obesidad relacionado a en-
fermedad en los ancianos. El cuadro 28-3 incorpora tan-
to al !Me como a la ee en la clasificación de sobrepeso
y obesidad, y provee una indicación de riesgo de enfer-
medad."
La ee es un perímetro que permite estimar la gra-
sa corporal en el nivel del abdomen. Diferentes puntos
anatómicos han sido utilizados para determinar la loca-
lización exacta para realizar su medición: el punto me-
dio entre el reborde costal y la cresta iliaca (representa el
sitio más utilizado en 29% de los estudios), el ombligo
(28% ),la cintura mínima y máxima (22%), justo debajo
de la última costilla o justo arriba de la cresta iliaca. Sin
embargo, la técnica de medición indica que se debe rea-
lizar con el paciente de pie, con el torso desnudo, sin cal-
zado, con los talones juntos y los brazos colgando en
espiración completa. La cinta de medición debe ser de
un material no extensible, y se coloca perpendicular al
eje longitudinal del cuerpo y horizontal al piso. En un
entorno de investigación la medición debe realizarse tres
veces. El entrenamiento en la técnica de medición en los
profesionales, e incluso para el paciente, es esencial para
poder obtener datos confiables. La reproducibilidad en
la medición de la ee es alta tanto en hombres como en
mujeres para los diferentes parámetros anatómicos (p.
ej., la medición a la altura de la cresta iliaca tiene un co-
eficiente de correlación intraclase r = 0.998 y r = 0.999
respectivamente). La relación entre la medición de pro-
fesionales y la automedición por el paciente, posterior a
un adecuado entrenamiento, también es alto en varones
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 28 Parámetros antropométricos 333

Cuadro 28-3. Clasificación de sobrepeso y obesidad por IMC, CC y su asociación con riesgo de enfermedad

Riesgo de enfermedad relativo a normal

Circunferencia de cintura
Obesidad Varones =:; 102 cm Hombres> 102 cm
IMC (kg/m2) Clase Mujeres::; 88 cm Mujeres> 88 cm
Bajo peso 18.5
Normal 18.5 a 24.9
Sobrepeso 25.0 a 29.9 Aumentado Aumentado
Obesidad 30.0 a 34.9 I Elevado Muy elevado
35.0 a 39.9 1I Muy elevado Muy elevado
Obesidad Extremadamente Extremadamente
extrema 2: 40 111 elevado elevado

(r = 0.95) Y en mujeres (r = 0.89). Sin embargo, se ha

comprobado que existe una subestimación no significa-
tiva en todos los parámetros anatómicos cuando la me-
dición es realizada por el propio paciente. En la figura
28-1 se puede apreciar la región anatómica para su de-
terminación."
Evaluar la CC en la práctica clínica no es trivial, ya
que requiere tiempo y entrenamiento para que la infor-
mación obtenida sea confiable. La CC debería medirse
sólo si su cálculo aporta información adicional que ten-
ga influencia sobre el tratamiento del paciente.
A partir del análisis de los datos obtenidos por NHA-
NES III y las Encuestas Canadienses sobre la Salud del
Corazón, se notó que al relacionar el rango de !MC con
puntos óptimos de la CC se obtenía un mejor indicador
del riesgo cardiometabólico que el aportado por el valor
recomendado de CC.34 Dicha información se muestra
en el cuadro 28-4.
Es posible que la medición de la CC sea una herra-

\) mienta efectiva para identificar pacientes con peso

normal pero metabólicamente obesos. Estos sujetos se
beneficiarían con cambios en el estilo de vida, pero tal

¿) indicación podría omitirse al considerar que tienen un

IMC normal. La CC permite también identificar indivi-
duos obesos pero metabólicamente normales, que no
necesitan un tratamiento intensivo porque no tendrían
I Figura 28-1. un riesgo cardiometabólico aumentado.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
334 Unidad 4 Nutriología del adulto mayor
Cuadro 28-4. Valor de la circunferencia de cintura óptimo para el rango de IMe
CC óptima para el rango de IMC
IMC (kg/m 2) en varones (cm)
18.5 a 24.9
25 a 29.9
30 a 34.9
35
Se requieren más estudios para establecer los pun-
tos de corte que evalúan el riesgo cardiometabólico no
identificado de manera adecuada por el !MC y la eva-
luación clínica de rutina. La selección de los valores
de corte será compleja por la influencia de otras varia-
bles como género, etnia, edad e !Me. Será posible defi-
nir mejor el rol de la medición de la CC cuando los
valores de corte sean más ajustados que los recomenda-
dos en la actualidad.
% Composición corporal
La composición corporal se puede estudiar a través de
diferentes niveles: atómico, molecular, celular, tejidos y
sistemas, y de todo el cuerpo. En cada nivel se pueden
utilizar distintas técnicas de medición. Así, por ejemplo,
en el nivel molecular se agrupan las moléculas que com-
parten diversas características en compartimientos se-
parados, lo que da lugar a distintos modelos que a su vez
están conformados por diversos compartímíentos.P
Hoy en día se cuenta con técnicas modernas para
evaluar la composición corporal de los ancianos y deter-
minar no sólo la masa grasa, sino también la masa libre
de grasa (MLG), el agua corporal total y el tejido mine-
ral óseo. Específicamente el estudio del esqueleto, que
brinda sostén para el músculo esquelético y un almacén
de minerales, es ahora de gran utilidad para determinar
tamaño, contenido mineral y microarquitectura y fuerza
ósea, a través del estudio de la composición corporal,
sobre todo para prevenir riesgo de fracturas por osteo-
penia u osteoporosis.
CC óptima para el rango de IMC
en mujeres (cm)
87 79
98 92
109 103
124 115
Algunas de las técnicas más comunes que se usan
en la actualidad para determinar composición corporal
son: imagen de resonancia magnética nuclear para eva-
luar grasa visceral, absorciometría dual de energía de
rayos X (DXA) para determinar densidad mineral ósea,
masa grasa y masa magra (cálculo de masa muscular
apendícular), y análisis de impedancia bioeléctrica (masa
grasa y masa libre de grasa). Cada método tiene venta-
jas y desventajas, y aplica ciertos principios teóricos y
metodológicos que no pueden ser utilizados en todos
los sujetos. La elección del método para ser usado en
el campo clínico dependerá de los objetivos del estu-
dio, la disponibilidad de equipos y la facilidad de los
recursos. Las tendencias en los estudios de composi-
ción corporal en las personas de edad indican la pre-
sencia de los siguientes cambios en su composición
corporalr'<"
• Disminución del peso corporal (de forma involunta-
ria).
• Disminución de la estatura.
• Disminución en la masa libre de grasa (tejido ma-
gro).
• Incremento en la masa grasa con una re distribución
corporal.
• Pérdida acelerada de la masa muscular esquelética
(sarcopenía) .
• Disminución de la fuerza muscular.
• Disminución del agua corporal total.
• Menor relación de agua intra a extracelular.
• Disminución en la cantidad del contenido mineral
óseo (osteopenia/ osteoporosis).
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Capítulo 28 Parámetros antropométricos 335

% Tablas de referencia 3. La pérdida de peso involuntaria o no intencional es

Para obtener un diagnóstico adecuado acerca del estado
nutricional del adulto mayor, es necesario comparar los va-
lores antropométricos de cada persona con aquellos
valores de referencia obtenidos mediante la misma técni-
ca, en la misma población -o sirnilar- del individuo.
Se han publicado diversos estudios que aportan in-
formación relacionada con características antropomé-
tricas en grupos de ancianos de diversas partes del
mundo.P-" Actualmente existen dos tipos de tablas de
referencia: las intemacionales'v" y las nacionales, que
son específicas para cada país, por ejemplo, de utilidad
para Méxic05,42 o España.
% Recomendaciones finales
l. Los profesionales de la salud deben tener un entre-
namiento fundamental que les permita evaluar los
parámetros antropométricos de la población geriá-
trica.
2. Si bien las mediciones antropométricas se obtie-
nen con relativa facilidad, éstas son difíciles de eva-
luar si se considera que la función y problemas de
salud asociados son aún materia de debate en an-
cianos.
el principal factor que por sí solo brinda una buena
idea sobre el estado de nutrición del anciano. Este
parámetro es esencial cuando un individuo mayor
de 60 años es admitido a un hospital o a un asilo.
4. Considerar las diferentes formas para evaluar esta-
tura al paso de la edad.
5. El índice de masa corporal (!MC) es un indicador
confiable y fácil de obtener, que permite detectar la
presencia de bajo peso, sobrepeso u obesidad, por
lo que debe ser integrado dentro de toda evalua-
ción geriátrica. El !MC no debe ser menor a 20 kg/
crrr' ni mayor de 27 kg/ crrr'.
6. La circunferencia de pantorrilla es un excelente in-
dicador de desnutrición si es menor de 31 cm.
7. Los pliegues cutáneos predicen adecuadamente el
grado de adiposidad.
8. La circunferencia de la cintura es un buen indica-
dor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, dia-
betes tipo 2 y dislipidemias.
9. Vigilar la pérdida de la masa, la fuerza y la función
de la masa muscular esquelética (sarcopenia).
10. Observar la pérdida de la masa, la estructura, el
contenido y la función de la masa ósea (osteope-
nia/ osteoporosis).
11. Se recomienda utilizar las tablas de referencia y de
valores percentiles de las medidas antropométricas
de población geriátrica en México.

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ERRNVPHGLFRVRUJ

Actividad física y salud

del adulto mayor
 El impacto
de la actividad física
en el adulto mayor

Sofía Hernández Rodríguez de León

% Introducción

En virtud de que la expectativa de vida está aumentan-

do en todo el mundo y que la población de adultos ma-
. yores se incrementa rápidamente, no es posible ignorar
las consecuencias desastrosas que podrían presentarse
si no se toman las medidas necesarias para que este gru-
po etario tenga una buena calidad de vida.
Diferentes autores mencionan que el ser humano
comienza a envejecer desde el nacimiento; sin embargo,
no es sino hasta la tercera década de la vida cuando se
empieza a hacer patente la merma funcional y anatómi-
ca en diferentes órganos y sistemas, por tanto, hay que
tener presente que el individuo no se hace viejo de ma-
nera súbita a los 60 o 65 años.
Existe la creencia de que en cuanto se incrementa
la edad, el individuo debe llevar una vida más apacible,
con menor esfuerzo y por tanto, menos ejercicio; sin
embargo, esta conducta provoca un decremento de las
habilidades físicas, aumento de masa grasa y pérdida
muscular que conduce a la disminución de energía. Esto
conlleva también al envejecimiento psicológico al pro-
Contenido
vocar sensación de vejez con baja de la autoestima, así
como acentuación de estrés, ansiedad y depresión que • Introducción
indefectiblemente llevan a la fragilidad y dependencia.
• Cambios en el envejecimiento y su
Se ha llegado a la conclusión de que "50% de la de-
modificación por el ejercicio
cadencia con frecuencia atribuida al envejecimiento fi-
siológico en realidad se atrofia por desuso, resultado de • Consideraciones previas al ejercicio
la inactividad en un mundo índustrialízado" • Actividad física, ejercicio y deporte

341
 ERRNVPHGLFRVRUJ
342 Unidad 5 Actividad física y salud del adulto mayor
El sedentarismo, además de causar detrimento de
la resistencia (cardiovascular y musculoesquelética), la
fuerza, la movilidad (elasticidad y flexibilidad), la velo-
cidad de reacción y la coordinación, predispone a tras-
tornos como la obesidad, hipertensión, osteoporosis,
dislipidemias y riesgo coronario, entre otros.
Otros factores importantes que aceleran el enveje-
cimiento son la alimentación excesiva o inadecuada, el
estrés, las enfermedades crónico-degenerativas, entre
las que se deben incluir el tabaquismo, el alcoholismo, la
soledad y la poca participación familiar, social o laboral.
Los costos para tratar estas enfermedades en una pobla-
ción cada vez mayor, se elevarán a tal grado que ningún
sistema de seguridad social en el mundo estará capacita-
do para enfrentados.
% Cambios en el envejecimiento
y su modificación por el ejercicio
En el adulto mayor están plenamente identificados los
cambios que se instalan de forma paulatina y progresiva
en toda la economía y que repercuten de manera especí-
fica en los componentes de la capacidad física.
Capacidad aeróbica
Existe una disminución gradual de la capacidad fun-
cional y del VOzmú (consumo máximo de oxígeno)
con el envejecimiento, debido al deterioro por el paso
del tiempo y a la falta de actividad física. Estos ele-
mentos reflejan la función del corazón, pulmón y va-
sos sanguíneos para distribuir de manera adecuada el
oxígeno a los músculos durante la actividad física,
por lo que la reducción de la capacidad aeróbica se
manifiesta por la disminución de la energía para de-
sarrollar las actividades físicas, incluidas las de la vida
diaria.
La máxima capacidad aeróbica se obtiene en la ter-
cera década de la vida (20 a 30 años) y disminuye 1%
cada año¡ así, a los 70 a 80 años se tendrá la mitad de lo
que se obtuvo a los 20¡ sin embargo, en la gente que per-
manece activa esta pérdida no es tan significativa.
Por investigaciones comparativas entre sedentarios
y activos adultos mayores, se sabe que hay una declina-
ción casi dos veces mayor del VOzmúpor década des-
pués de los SO años en la gente que no realiza ningún
ejercicio¡ así se llega a la conclusión de que el descenso
observado de forma habitual en la vejez no es inevita-
ble, sino que más bien se debe a la falta de actividad físi-
ca, a enfermedad, o ambas.
Los cambios del VOzmú que se presentan con el en-
vejecimiento son variables y directamente proporciona-
les al grado de ejercicio que se realiza. Hay muchas
evidencias que demuestran que aún con niveles modes-
tos de actividad física se puede producir incremento
de la eficiencia cardiovascular en los adultos mayores
(American Col/ege of Sports Medicine, 1998). A pesar de
esto, no es posible posponer el deterioro de la capacidad
aeróbica por siempre.
Sistema cardiovascular
Aunque los mecanismos que influyen en el desempeño
cardiovascular en los adultos mayores son complejos,
los principales factores involucrados son el incremento
del gasto cardiaco y el aumento de la capacidad oxidati-
va por el músculo esquelético.
Las personas que practican ejercicio en forma re-
gular presentan una mejor irrigación sanguínea en to-
dos los aparatos y sistemas, lo que mejora la distribución
de oxígeno y nutrientes que permite que todas las célu-
las del cuerpo funcionen mejor.
El corazón, al ser músculo estriado, tiene capacidad
de hipertrofia cuando se le estimula con un programa de
ejercicio personalmente diseñado, así el miocardio ad-
quiere mayor fuerza, lo que le permite bombear la sangre
con más facilidad. El ejercicio también incrementa la ca-
pacidad de sus cavidades (Balady y colaboradores,
1998) Ymanejar mayores volúmenes de sangre en cada
contracción. Estos dos mecanismos aunados a una me-
jor modulación de las hormonas adrenérgicas (adrena-
lina y noradrenalina) provocan la disminución de la
frecuencia cardiaca con ahorro de trabajo para el co-
razón, efectos que también repercuten en el control
de la tensión arterial. Los cambios anteriores reducen
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
la demanda de oxígeno por el corazón, así como la irrita-
bilidad miocárdica y el riesgo de fibrilación ventricular.
Aparato ventilatorio
Los cambios esqueléticos degenerativos entre los que
se encuentran disminución de la elasticidad y complían-
za, reducción del volumen pulmonar, hipotrofia de los
músculos torácicos, calcificación y osificación de las ar-
ticulaciones costovertebrales y costocondrales, alteran
la capacidad ventilatoria que provoca disminución de la
eficiencia pulmonar.
La actividad física ayuda a preservar esta función al
incrementar la capacidad para movilizar grandes volú-
menes de aire en reposo y ejercicio (Wíllmore-Costíll),
con aumento en la perfusión sanguínea a los alveolos¡
en general se provoca eficiencia de las funciones del
aparato ventilatorio incluyendo el fortalecimiento de
los músculos del tórax que intervienen en la respiración,
con lo que se mejora la hematosis.
Sistema musculoesquelético
Músculo
La pérdida de masa muscular atribuible a pérdida de
miofibrillas y/o a su hipotrofia que se presenta con el
envejecimiento varía entre los individuos y de un múscu-
lo a otro en la misma persona. En las mujeres esta modi-
ficación es más significativa, con mayor involución en
las extremidades podálicas en comparación con las torá-
cicas, ya que por lo regular continúan realizando labores
manuales, pero disminuyen la ambulación y dejan de
hacer actividades que requieren el desempeño de las
grandes masas musculares de las piernas.
Esta merma se inicia entre la 3a. y 4a. décadas de la
vida, y de esta etapa hasta los 70 a 80 años de edad el
número total de fibras se reduce alrededor de 40%. Las
miofibrillas que más se afectan con el envejecimiento
son las de contracción rápida que principalmente se uti-
lizan para realizar movimientos de mayor intensidad y
corta duración.
Como la fuerza es proporcional al volumen del
músculo, cualquier menoscabo en el tamaño o número
29 El impacto de la actividad física en el adulto mayor 343_
de miofibrillas contribuirá a que la fatiga muscular se ins-
tale con mayor rapidez, en virtud de que una persona
que haya perdido gran cantidad de miocitos tendrá que
hacer mayor esfuerzo para llevar a cabo el mismo trabajo
que realiza otra que tenga mayor masa muscular.
A la creciente debilidad muscular de las extremida-
des podálicas ocasionada por la sarcopenia se asocian
otras alteraciones como aumento del tiempo de reac-
ción por retraso en la conducción nerviosa, deterioro
de los sistemas para la percepción del equilibrio y fal-
ta de coordinación. Estos cambios se manifiestan por
caídas, fracturas, disminución de la movilidad y miedo,
pero también en no raras ocasiones presentan compli-
caciones que en corto plazo son fatales.
El ejercicio sistemático (Clarke, 2004) aumenta el
tamaño muscular y por tanto, la fuerza y la potencia,
mejora la función neuromuscular (transmisión nervio-
sa al músculo), la distribución de sangre y por ende el
transporte y consumo de oxígeno y nutrientes.
A pesar de que la pérdida de masa muscular contri-
buye de forma importante a la disminución del V0 2már'
la capacidad para utilizar el oxígeno por las células re-
manentes se mantiene con la edad¡ de esta manera el
anciano conserva la habilidad para llevar a cabo activi-
dades musculares prolongadas de baja intensidad hasta
que se instala la senescencia.
Huesos y articulaciones
La osteoporosis es una alteración que acompaña al en-
vejecimiento con pérdida progresiva de hueso, debilita-
miento del esqueleto e incremento de mayor riesgo de
fracturas. Además de las causas inherentes a este proce-
so existen otros factores de riesgo como el sexo, donde
la mujer es más propensa por disminución en la produc-
ción hormonal, la raza caucásica y oriental, anteceden-
tes familiares, complexión delgada y baja estatura, dieta
inadecuada, inactividad física, ciertos medicamentos,
tabaquismo, alcoholismo, deficiencia de andrógenos y
enfermedades como cirrosis, neoplasias o intervencio-
nes como la gastrectornía.
El mecanismo de prevención para evitar que la os-
teoporosis se instale en edades tempranas es la obten-
ción de un buen pico de masa ósea, lo que se consigue
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 344 Unidad 5 Actividad física y salud del adulto mayor
en la juventud con ejercicio regular, dieta adecuada, es-
tilo de vida sano, exposición al sol e ingestión de suple-
mentos de calcio cuando sea necesario, prescritos por
el médico; de ahí que los individuos tienen que prepa-
rarse desde edades tempranas para tener un envejeci-
miento saludable.
La degeneración del cartílago articular u osteoar-
trosis también es parte del envejecimiento. Las articula-
ciones al no tener irrigación propia, toman el oxígeno y
los nutrientes del líquido sinovial que se produce por la
membrana del mismo nombre. Para que haya un recam-
bio constante de este líquido es necesario que haya mo-
vimiento, ya que de esta manera se produce un recambio
que ayuda a eliminar los productos finales del metabolis-
mo y a proveer los elementos necesarios para su correc-
to funcionamiento.
El ejercicio aumenta la masa ósea (Carter, 1996) y
por tanto, su resistencia, mantiene los rangos de movili-
dad y también fortalece el cartílago articular. Este bene-
ficio se consigue al llevar a cabo movimientos repetitivos
que traccionan la envoltura de los huesos (periostio) a
través de los tendones, que permite la entrada de sales de
calcio y fosfato con incremento de la densidad y resisten-
cia ósea con menor riesgo de fracturas.
Flexibilidad y equilibrio
Conforme pasa el tiempo disminuye la flexibilidad de
las articulaciones y la elasticidad de ligamentos y otros
tejidos blandos, situación que es más evidente en los se-
dentarios. Cuando la gente realiza ejercicio de manera
habitual mantiene sus rangos de movilidad, mejora su
balance y equilibrio, y evita en gran medida las caídas.
Sistema nervioso
Cuando se incrementa la circulación en el sistema ner-
vioso central por el ejercicio, aumentan la cantidad de
receptores así como la producción y concentración
de neurotransmisores (Femández, 1992, Karangíorgíos,
1992), sustancias que permiten la comunicación entre
las neuronas, con mejoría de las funciones neuropsico-
lógicas como velocidad de reacción, organización vi-
sual, memoria y agilidad mental.
Salud mental
Las personas que practican ejercicio reportan más vigor
y habilidad para manejar el estrés y la tensión con mejo-
ría en el rendimiento académico, confianza, memoria,
estabilidad emocional, independencia, imagen del
propio cuerpo, satisfacción sexual, sueño, eficiencia en
el trabajo, descanso. De igual forma disminuyen: con-
fusión, cólera, depresión, cefalalgia, fobias, conducta psi-
cótica, tensión emocional, errores y ausentismo laborales;
en resumen, llevan un estilo de vida independiente y
activo.
Cuando las cargas de trabajo físico se dosifican de
forma adecuada, el beneficio que se obtiene ayuda tanto
en la prevención como al tratamiento y rehabilitación
de enfermedades cardiacas yvasculares cerebrales, obe-
sidad, dislipidemias, hipertensión arterial, diabetes, cán-
cer, formación de coágulos, osteoporosis, artropatías y
enfermedades mentales. También disminuyen los efec-
tos del envejecimiento y alejan el tabaquismo, alcoholis-
mo y la drogadicción.
Aspectos sociales
La práctica de ejercicio físico habilita a los individuos
ancianos al sustraerlos del estilo de vida sedentario que
provoca dependencia; sin embargo, el beneficio que pro-
vee es mayor al hacer que tengan un papel más activo
en la sociedad. A largo plazo aumenta su integración y
hace que los individuos se aparten menos, ya que ayu-
da a la adquisición de nuevas amistades y relaciones;
provoca una ampliación social y cultural con redes de
trabajo y recreación; promueve el mantenimiento y
adquisición de nuevas funciones en su comunidad y pro-
vee oportunidades para enlazar diferentes genera-
ciones al disminuir la percepción estereotipada acerca
del envejecimiento y de las personas adultas mayores,
entre otros.
Fragilidad
Es aquella situación que ocurre cuando un individuo
bajo condiciones estresantes disminuye su habilidad
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
para llevar a cabo las actividades de la vida diaria; se
desarrolla por interacción de alteraciones patológi-
cas aunadas al proceso de envejecimiento, donde es-
tán involucrados la herencia, el ambiente y el estilo de
vida.
El adulto mayor frágil presenta reservas fisiológicas
disminuidas, mismas que incrementan el riesgo de inca-
pacidad, pérdida de la resistencia y aumento de la vulne-
rabilidad.
El factor primordial en la fisiopatología de la fragi-
lidad es la sarcopenia, a la que se agrega un incremento
de masa grasa (mioesteatosis) con una declinación de la
función muscular. A lo anterior se aúnan procesos infla-
matorios con cambios en el metabolismo y la coagula-
ción, como incremento de la proteína C reactiva, factor
VIII de la coagulación, fibrinógeno, insulina, glucemia,
lípidos y proteínas. Este detrimento es ocasionado en
50% por el envejecimiento y el otro 50% por la inactivi-
dad física.
Las causas de la sarcopenia son múltiples:
• Disminución de la actividad física.
• Daño oxidativo por radicales libres.
• Disminución en número y aumento de irregularida-
des de las unidades motoras.
• Incremento del cortisol, que provoca disminución
ósea y de la masa muscular.
• Disminución de hormonas anabólicas (testosterona,
DHEA, GH e IGF-l).
• Disminución del reclutamiento de las células saté-
lite.
• Incremento de citocinas catabólicas (interleucinas
1 y 6, factor de necrosis turnoral a e interferón 'Y).
• Enfermedades crónicas degenerativas.
• Anorexia.
• Incremento de la homocisteína.
• Lesiones musculoesqueléticas.
La sarcopenia ocasiona descenso de: metabolismo
basal y gasto de energía, necesidades energéticas, fun-
ción inmunológica, capacidad oxidativa, actividad ter-
morreguladora, densidad ósea, sensibilidad a la insulina
por tejidos periféricos, síntesis de proteínas y aumento
en su degradación.
29 El impacto de la actividad física en el adulto mayor 345
Los efectos clínicos se manifiestan por mal desem-
peño de las actividades de la vida diaria, disminución de
la capacidad para generar poder, menoscabo de la flexi-
bilidad, disminución de la tolerancia al ejercicio, mengua
de la velocidad para caminar, aumento de la fatiga, incre-
mento del riesgo de caídas y fracturas, pérdida de la fun-
ción independiente y disminución de la calidad de vida.
Si se toma en consideración las premisas propues-
tas por Linda Fried (2001) para hacer el diagnóstico de
fragilidad (pérdida de peso involuntaria, sentimiento
de agotamiento general, debilidad [en apretón de ma-
nos], andar lento y bajo nivel de actividad física) se pue-
de inferir que todas estas alteraciones, en ausencia de
enfermedad, se deben a una pérdida de masa muscular.
Cuando se crea el hábito del ejercicio como parte del
auto cuidado desde edades tempranas, es menos pro-
bable que esta situación se presente durante el enve-
jecimiento cuando se aúna a una dieta y estilo de vida
saludables.
El tratamiento no farmacológico para la preserva-
ción e incremento de la masa muscular a través del ejer-
cicio anaeróbico tiene un papel preponderante.
% Consideraciones previas
al ejercicio
Diversos estudios han demostrado los beneficios que
proporciona el ejercicio sin importar el estado de salud
incluyendo a los más ancianos y los más débiles. Sin em-
bargo, se sugiere que al trabajar con personas que se en-
cuentran en esta etapa de la vida, se haga mayor énfasis
en la evaluación del estado de salud, condición física y
experiencia anterior en el ejercicio, a fin de evitar ries-
gos que pudieran exacerbar patologías previas o predís-
ponerlos a alguna lesión. Por tal razón, se debe evitar
la prescripción generalizada de actividad física, ésta siem-
pre debe ser individualizada.
Antes de diseñar el programa de trabajo es indis-
pensable realizar una evaluación minuciosa que incluya
historia clínica completa y anarnnesis deportiva o del
ejercicio para determinar las capacidades y limitaciones
de los individuos.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 346 Unidad 5 Actividad física y salud del adulto mayor

Se debe preguntar sobre las enfermedades crónicas Cuestionario PAR-Q

o agudas, con especial atención en las cardiacas, pulmo-
nares, nerviosas y musculoesqueléticas, tabaquismo u
otras adicciones: valoración de los rangos de movili-
dad, coordinación y estabilidad articular; medica-
mentos; síntomas como dolor de pecho, falta de
respiración, palpitaciones, claudicación y problemas
articulares; antecedentes familiares de cardiopatía,
hipertensión, diabetes, enfermedad vascular cerebral;
exploración neurológica incluyendo órganos de los sen-
tidos y velocidad de reacción; pruebas de laboratorio
para determinar hemoglobina, glucosa y lípidos y da-
tos dietéticos. En caso de tener antecedentes perso-
nales o familiares de patología cardiovascular, o si nunca
se ha hecho ejercicio, debe incluirse un electrocardio-
grama de esfuerzo.
Si la persona que va a iniciar un programa de entre-
namiento ha practicado en su juventud algún deporte o
se ejercitó de forma sistemática es probable que pueda
retomarlo con facilidad; sin embargo, a pesar de que se
encuentre bien de salud se recomienda que conteste el
siguiente cuestionario y siga las instrucciones finales
para minimizar los riesgos.
Si la persona se encuentra entre los 15 y 60 años de
edad, el PAR-Q( cuadro 29-1) le informará si debe acu-
dir al doctor antes de empezar el programa de actividad
física. Si es mayor de 60 años y no es activo, definitiva-
mente primero tiene que visitar al médico.
o Si contestó SÍ a una o más preguntas, platique con su
doctor antes de empezar o aumentar la actividad fí-
sica.
o Si contestó NO a todas las preguntas, puede estar ra-
zonablemente seguro de que puede incrementar su
actividad física. Asegúrese de empezar lentamente y
progresar de forma gradual; ésta es la manera más se-
gura y fácil de realizado.
o Suspenda o disminuya la actividad si no se siente
bien por una enfermedad temporal como gripe con
fiebre; espere hasta que se sienta mejor.
o Nota: si su salud cambia de manera que pueda con-
testar de modo afirmativo a cualquiera de las pre-
guntas anteriores, pida consejo al profesional del
entrenamiento o de la salud.

Cuadro 29-1. Cuestionario PAR-Q (The Physical Activity Readiness Questionnaire), Canadian Society for Exercise
Physiology (2002)

sr NO

1. ¿Le han diagnosticado alguna alteración cardiaca o le han dicho que

sólo debe practicar actividad física recomendada por su médico?

2. ¿Ha sentido dolor de pecho cuando realiza actividad física?

3. ¿Ha sentido dolor de pecho cuando ha realizado actividad física en el

pasado?

4. ¿Ha perdido el balance por mareo o ha perdido el estado de

conocimiento?

s. ¿Tiene algún problema en huesos o articulaciones que pudieran

empeorar por cambios en la actividad física?

6. ¿Toma medicamentos prescritos para hipertensión o enfermedad

cardiaca?

7. ¿Conoce alguna otra razón por la cual no debería realizar actividad física?
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
Antes de iniciar cualquier actividad física es nece-
sario que primero se determinen los objetivos y metas,
ya que esto servirá para diseñar el programa de entre-
namiento personalizado donde se tomen en cuenta las
capacidades físicas, estado de salud, necesidades y pre-
ferencias del individuo.
% Actividad física, ejercicio
y deporte
Estos términos involucran movimiento y por tanto, gas-
to de energía; sin embargo, para distinguirlos en este
documento, se caracterizan de la siguiente forma:
Actividad física: incluye aquellos movimientos que
realizamos para llevar a cabo las actividades de la vida
diaria, por lo regular no están sistematizados (p. ej., le-
vantarse de la cama, caminar al mercado, etc.).
Ejercicio: movimientos programados que persi-
guen un objetivo como caminar para bajar de peso o
pedalear una bicicleta para mejorar el funcionamiento
del corazón.
Deporte: además de que conlleva un gasto de
energía y está programado, su fin es la competencia, y
tienen una reglamentación (p. ej., fútbol, básquetbol).
Características del programa
de ejercicio
Un programa de entrenamiento físico balanceado para
los adultos mayores debe incluir actividades que mejo-
ren todas las capacidades físicas (resistencia, fuerza, movi-
lidad y rapidez) y coordinativas, tomando siempre en
consideración los siguientes aspectos:
1. Modo: aeróbico o anaeróbico.
2. Intensidad: muy leve, leve, moderada, pesada o muy
pesada.
3. Frecuencia: número de veces que se debe practicar
el ejercicio por semana.
4. Duración: tiempo que durará la práctica diaria del
ejercicio.
5. Progresión: ajuste del programa cada dos sema-
nas o de acuerdo con la adaptación que vaya te-
29 El impacto de la actividad física en el adulto mayor 347
niendo el adulto mayor a las diferentes cargas de
trabajo.
En consideración al uso de los sustratos ergogéni-
cos, el ejercicio se clasifica (Willmore-Costill) en:
a) Aeróbico: también llamado dinámico o isotónico.
Incluye ejercicios rítmicos de regular intensidad y lar-
ga duración que movilizan grandes masas musculares
y elevan la frecuencia cardiaca. Su práctica mejora
la resistencia cardiovascular y musculoesqueléti-
ca, por ejemplo, caminata, trote, carrera, remo, cano-
taje, bicicleta estacionaria o ciclismo de ruta, natación,
baile y aeróbicos de bajo impacto. Este tipo de ejerci-
cio influye sobre los sistemas de captación, transporte
y utilización del oxígeno: aparato ventilatorio, siste-
ma cardiovascular y todas las células de nuestro cuer-
po, respectivamente.
b) Anaeróbico: conocido como estático o isométrico,
este tipo de ejercicio involucra actividades de corta
duración y mayor intensidad. Son ejercicios explosi-
vos que hipertrofian músculos, ligamentos, tendones
y cápsulas, por lo que incrementan la fuerza y la po-
tencia. Cuando se realiza puede no haber acorta-
miento muscular, sino sólo aumento de la tensión,
por tanto, el movimiento articular es mínimo o no
existe. Mejora la función neurornuscular, incremen-
ta la capilaridad y con esto el transporte de 2, au- °
menta el V02máx y eleva la producción de enzimas
mitocondriales y glucolíticas. Se practica al hacer
movimientos repetitivos de diferentes segmentos
del cuerpo donde se utiliza el peso corporal, pesos
libres, bandas elásticas, así como aparatos mecáni-
cos o electrónicos.
Lineamientos para realizar
el ejercicio aeróbico
Intensidad
El Colegio Americano de Medicina del Deporte señala
que la intensidad debe trabajarse entre 60 y 75% de su
V02máx, o de la frecuencia cardiaca de reserva. Sin em-
bargo, en el caso de los adultos mayores siempre se
debe tomar en consideración su capacidad física y estado
 ERRNVPHGLFRVRUJ
348 Unidad 5 Actividad física y salud del adulto mayor

de salud actuales, por lo que el programa se debe adap- se multiplica por la intensidad con la que se quiere ini-
tar a sus posibilidades. En algunos casos es necesario ciar el ejercicio. Si se requiere trabajar al 50% de la FCR
llevar a cabo primero una etapa de activación física en (que es una intensidad baja) se multiplica por 0.50j si se
donde se invita a realizar tareas que de forma cotidiana requiere al 60% se multiplica por 0.60 y así respectiva-
no lleva a cabo. Este periodo tiene una duración varia- mente. Al resultado obtenido se le suma la frecuencia
ble que puede ir de dos a cuatro semanas y depende de cardiaca de reposo. De tal modo se llevarán a cabo los
las características personales y disposición que tenga el siguientes pasos:
adulto mayor hacia el ejercicio. 1. FCMT = 220 - edad en años.
Para evitar riesgos y deserciones hay que empezar 2. FCMT - FCr = FCR.
con 50% de su consumo de oxígeno máximo o su fre- 3. Multiplicar la FCR por 0.50 y 0.60.
cuencia cardiaca máxima de reserva. Después se irá ajus- 4. Añadir la FCr a cada resultado.
tando según el avance. A más baja intensidad, mayor s. Se obtiene la frecuencia cardiaca de entrenamiento
duración del ejercicio. (FCE).

Frecuencia cardiaca de entrenamiento Ejemplo: un adulto mayor de 70 años tiene una

FCr de 70 latidos por minuto y se le pondrá a trabajar a
Para dosificar de forma adecuada la intensidad del ejerci-
una intensidad entre SS y 60% de su FCR.
cio es preciso que se tomen en consideración los datos
de la frecuencia cardiaca máxima teórica (FCMT) y la 1. 220 -70 = ISO.
frecuencia cardiaca de reposo (FCr) por minuto (ACSM, 2. 150-70 = 80.
1998). 3. 80 X 0.55 = 44 Y 80 X 0.60 = 48.
La frecuencia cardiaca máxima teórica se consigue 4. 44 + 70 = 114 Y 48 + 70 = 118.
al restar de 220,la edad en años, y la frecuencia cardiaca S. La frecuencia cardiaca de entrenamiento estará en-
de reposo se obtiene contando los latidos mediante pal- tre 114 y 118 latidos por minuto.
pación en la arteria radial que se encuentra en la parte En teoría, esta es la forma en que de manera cientí-
distal del antebrazo, en la base del dedo pulgar. Se sugie- fica se debe dosificar el ejercicio, sin embargo, a veces
re que se cuenten los latidos durante 15 s y se multiplí- se considera un proceso engorroso, por lo que también se
quenpor4. sugiere utilizar el cuadro 29-2 de percepción al esfuerzo
que está debidamente validado.
Frecuencia cardiaca de reserva (FCR) En el adulto mayor se deben trabajar intensidades
Se obtiene al restar la frecuencia cardiaca de reposo de la que siempre se perciban como moderadas, conforme se
frecuencia cardiaca máxima teórica. Después el resultado adapte se tiene que ir incrementando la carga para que

Cuadro 29-2. Clasificación de la intensidad del ejercicio de Borq, modificada por Pollock & Wilmore (1998)

V02máx O Fe de reserva en % Rango del esfuerzo percibido Intensidad

< 30 < 10 Muy ligera

30-49 10-11 ligera

50-74 12-13 Moderada

75-84 14-16 Pesada

>85 > 16 Muy pesada

 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
siempre la aprecie como tal, ya que después de alrede-
dor de dos semanas el programa inicial se irá estimando
más ligero.
Duración
El programa de tipo aeróbico debe iniciarse con 10 mín,
tal vez haya adultos mayores que no aguanten este tiem-
po por lo que deben realizado los minutos que puedan
sin sentirse fatigados, e incrementarlo poco a poco has-
ta que alcancen 20 min, que es el tiempo en donde se ha
observado que se obtienen los beneficios antes mencio-
nados.
Frecuencia
Al inicio el ejercicio aeróbico se debe realizar tres a cin-
co veces por semana, pero una vez que el adulto mayor
se ha acondicionado lo puede llevar a cabo más días, ya
que al no ser un entrenamiento muy intenso no necesita
mayor tiempo para su recuperación, y para obtener los
beneficios fisiológicos, psicológicos y sociales espera-
dos se requiere de una participación regular y continua.
De acuerdo a la patología asociada, se determina el nú-
mero de días que se debe realizar (p. ej., los diabéticos
necesitan haced o todos los días).
Progresión
Es necesario que el programa se ajuste cada dos sema-
nas, primero se incrementa la duración, luego la fre-
cuencia, y cuando se haya adaptado a realizar el ejercicio
por más tiempo se aumentará la intensidad, por ejem-
plo, caminar o pedalear un poco más rápido, en caso de
que estas actividades sean las elegidas.
Entrenamiento anaeróbico
Para diseñar un programa de entrenamiento específico
y personalizado se deben tomar en consideración los
siguientes puntos:
a) Grupos musculares que se van a trabajar.
b) Tipos de ejercicios: flexiones, extensiones, aduccio-
nes, abducciones, sentadillas, sentarse y pararse de
una silla o de la cama, etcétera.
e) Intensidad: componente crítico del programa de fuer-
za que involucra el número de repeticiones y el
29 El impacto de la actividad física en el adulto mayor 349
peso levantado, a mayor peso, mayor fuerza gana-
da.
d) Frecuencia: número de sesiones del ejercicio por
semana.
e) Duración: tiempo que dura una sesión de entrena-
miento.
f) Repeticiones: número de veces que se hace un ejer-
cicio en un seto A menor peso, mayor número de
repeticiones.
g) Sets: número de repeticiones que se realizan de
cada ejercicio. Hay sets cortos de cinco a ocho repe-
ticiones y largos de 15 o más repeticiones.
h) Progresión y variación: ajustes pertinentes a las va-
riables del entrenamiento de acuerdo con el princi-
pio de sobrecarga y diversificación de los ejercicios
con el fin de evitar el aburrimiento y la deserción.
La dosificación del ejercicio de fuerza en el adulto
mayor tiene características particulares ya que no se
debe partir de la evaluación de levantamientos máxi-
mos por el peligro que conlleva en esta población, espe-
cialmente en los frágiles. Para facilitar su práctica, al
principio se debe utilizar sólo el peso de los diferentes
segmentos corporales (antebrazos, brazos, piernas, etc.)
en contra de la fuerza de gravedad, haciendo varias repe-
ticiones a través de flexiones, extensiones, aducciones y
abducciones.
Estos ejercicios se pueden llevar a cabo en diferen-
tes posiciones: acostado, sentado o parado, recargado
en la pared o apoyándose en algún mueble fijo para
mantener el equilibrio. Conforme la persona vaya ad-
quiriendo fuerza y seguridad estos movimientos se po-
drán llevar a cabo con mayor facilidad.
Se puede iniciar con tres movimientos e idos incre-
mentando poco a poco hasta llegar a sets de 10 o más
repeticiones. Los individuos frágiles tal vez necesi-
ten realizar ejercicios pasivos al principio, donde otra
persona les ayude a movilizar los segmentos corporales,
o que sólo puedan efectuar uno o tres movimientos, en
este caso hay que indicades que lo ejecuten varias veces
al día ya que el esfuerzo es acumulativo y de esta manera
se conseguirá más fácilmente el objetivo.
El programa de fuerza se debe realizar en circuito
con el fin de llevar una secuencia, se puede empezar por
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_ 350 Unidad 5 Actividad física y salud del adulto mayor
la musculatura del cuello y terminar con la de los miem-
bros pélvícos, metodología que también servirá para
que cuando se hagan dos series o más, la primera región
ya se haya recuperado, y al seguir este orden no se deje
ningún grupo muscular sin trabajar.
Como ya se ha mencionado, al inicio del programa
la duración estará determinada por la capacidad física
del individuo, posteriormente se debe procurar que no
sean sesiones muy largas por lo que se propone distri-
buir el tiempo de manera adecuada a fin de que se traba-
jen los grupos musculares seleccionados.
En el adulto mayor las sesiones para el entrenamien-
to de la fuerza deben empezar por tiempos cortos de 5 a
10 min Y cuando se haya adaptado no debe sobrepasar
los 20 mín, a fin de evitarle una sobrecarga que conlleve
lesiones o fatiga extrema con abandono del programa.
Se sugiere que al principio este tipo de ejercicio se
realice cada tercer día cuando menos, ya que si se deja
de efectuar por más de 72 h, se pierden las proteínas de-
positadas en el músculo con la sesión anterior y no se
obtiene hipertrofia. Una vez que el paciente se ha acon-
dicionado el ejercicio se debe ejecutar con mayor fre-
cuencia.
Con el fin de facilitar la hipertrofia muscular en
la progresión del ejercicio, primero se debe aumentar la
cantidad de repeticiones, luego el número de sets, la fre-
cuencia y después el peso.
Para aumentar la carga se pueden utilizar bandas
elásticas ya que permiten simular los movimientos que
se realizan en diferentes aparatos que sólo están dispo-
nibles en los gimnasios. Hay que empezar con bandas
de baja resistencia y después de incrementar la canti-
dad de repeticiones, el número de sets y la frecuencia,
cambiar por otra banda que tenga mayor resistencia, y
así ir incrementando conforme se adapte el individuo.
También se pueden utilizar pesos libres (mancuernas,
polainas, sacos de semillas, botellas con agua) o apara-
tos mecánicos o electrónicos. El programa se debe ajus-
tar cada dos o tres semanas.
Consideraciones
Para realizar el ejercicio de fuerza se deben tener en
cuenta las siguientes observaciones:
• Al principio del programa es necesaria la guía de un
instructor que indique la forma correcta de llevar a
cabo los ejercicios.
• Siempre iniciar el programa de fuerza utilizando el
peso corporal.
• En cada ejercicio se debe completar todo el rango de
movimiento que permita la articulación.
• Realizar el movimiento de forma lenta: 2 a 3 s para la
flexión y 4 a 6 s para la extensión, con movimientos
articulares controlados.
• Mantener el patrón de respiración normal durante el
ejercicio de fuerza.
• Cuando se utilice carga adicional iniciar con pesos
mínimos durante ocho semanas.
• Evitar evaluaciones máximas.
• Tener cuidado con el entrenamiento de fuerza excén-
trico (extensión) con pesos mayores, ya que es la fase
donde se reporta mayor número de lesiones (disten-
siones y desgarros).
• Desarrollar el balance y la coordinación con ejerci-
cios en posición de pie con mancuernas u otro sobre-
peso.
• Planear sesiones de 20 a 30 min máximo.
• Tener cuidado con las personas que tengan contrain-
dicaciones ortopédicas o limitaciones médicas. Si se
presentan problemas en articulaciones hay que dise-
ñar un programa que evite la flexión excesiva, y mien-
tras mejora se deben trabajar los otros segmentos del
cuerpo.
• Nunca levantar grandes pesos, sobre todo los pacien-
tes hipertensos o aquellos con problemas de retina.
• Alternar grupos musculares con el entrenamiento en
circuito.
• Cuando se curse con una infección hay que suspen-
der el ejercicio, tanto aeróbico como anaeróbico,
porque se corre el peligro de que se disemine la
infección y se presenten otras alteraciones cardio-
vasculares. Se debe reiniciar hasta la completa recu-
peración.
• Si se suspende el ejercicio durante varios días por
cualquier razón, hay que volver a comenzar al 50%
del que se realizó en la última sesión, ya que en ese
tiempo se pierde condición física.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 29 El impacto de la actividad física en el adulto mayor 3S 1

• Si se padece de una enfermedad crónica, como hiper- • Elegir la hora más adecuada, de acuerdo con el tiem-
tensión arterial o diabetes que estén mal controladas, po de que disponga. Evitar practicado al aire libre
esperar a que las cifras se regularicen con ayuda del bajo el rayo del sol cuando la temperatura está más
médico antes de hacer el ejercicio. alta, o cuando hace mucho frío. En estas condiciones
es preferible realizado bajo techo.
Sesión de entrenamiento • Modificar el ejercicio cuando haga demasiado calor o
frío, o si está muy alto el grado de humedad o los Ín-
Se recomienda (ACSM, 1998j Grosser, 1988) que cada dices de contaminación.
sesión de entrenamiento incluya 10 min de calenta-
• Propiciar que el ejercicio se practique en sitios acce-
miento, 20 min de actividad aeróbica, 20 min de entre-
sibles, seguros y cercanos.
namiento anaeróbico y 10 min de enfriamiento, aunque
• Cuando se vaya a trotar hay que evitar superficies du-
cada persona puede adaptada a su capacidad física y al
ras como el asfalto y/o donde haya demasiado tránsi-
tiempo que tenga disponible.
to vehicular.
El calentamiento prepara al cuerpo para realizar
• Utilizar ropa de algodón, amplia y de colores claros
ejercicios más vigorosos y reducir el riesgo de lesión. Con
que permitan la disipación del calor. No es conve-
la actividad el flujo sanguíneo aumenta a medida que el
niente la indumentaria de material sintético o im-
corazón empieza a latir con más frecuencia para distribuir
plementos plásticos como fajas y rompevientos, ni
el oxígeno y los nutrientes requeridos para el trabajo. Los
cubrirse demasiado con objeto de sudar más. Es-
tejidos del aparato de locomoción también incrementan
tos métodos no ayudan a "quemar grasa"j en cambio
poco a poco su temperatura, situación que facilita los pro-
pueden provocar deshidratación y poner en peligro la
cesos metabólicos a fin de producir la energía necesaria
vida.
para llevar a cabo de manera eficaz la rutina de ejercicio.
• El calzado para caminar o realizar otras rutinas de
En esta fase del entrenamiento también hay una
bajo impacto debe ser cómodo, ajustado gentilmente
preparación mental que ayuda al desarrollo adecuado
al pie para evitar que se introduzcan elementos extra-
de la rutina.
ños que puedan provocar escaras o ampollas en los
El calentamiento se debe iniciar con movimientos
pies (sobre todo en diabéticos). Cuando se elija tro-
ritmicos y suaves de flexión y extensión que incluyan la
tar, es necesario usar tenis con suelas que absorban el
mayor parte de las articulaciones del cuerpo. No es con-
impacto y tengan agarre firme de las suelas.
veniente realizar estiramientos exagerados en esta etapa,
• Detener el ejercicio en caso de que se presente: dolor
ya que como los tejidos no están calientes lo suficiente
en pecho, respiración entrecortada, dolor muscular o
se pueden provocar desgarros u otro tipo de lesiones.
articular significante, dolor en cuello o mandíbula,
El enfriamiento ayuda a reducir de manera paula-
palpitaciones, mareos, náusea, vómito o fatiga exce-
tina el ritmo del latido cardiaco y la respiración, así
siva. Cuando aparece esta sintomatología, lo más
como a eliminar los productos finales del metabolismo.
probable es que el programa de ejercicio esté mal di-
Se lleva a cabo al disminuir poco a poco el ejercicio que
señado, por lo que habrá de ajustado en todos sus
se está realizando a fin de evitar caídas súbitas de la ten-
parámetros, si a pesar de esto el adulto mayor conti-
sión sanguínea que pudieran provocar un colapso. Se
núa con cualquiera de estos síntomas, es preferible
termina con movimientos de relajación e inspiraciones
que sea revisado por el médico.
y espiraciones lentas, profundas y pausadas.
• La frecuencia cardiaca es el indicador más preciso para
saber si un programa de ejercicio es apropiado. Se pue-
Recomendaciones especiales
de utilizar con dos fines: 1) para vigilar que el ejercicio
A fin de realizar con mayor seguridad el ejercicio, hay se lleve a cabo dentro del rango de entrenamiento pre-
que considerar los siguientes consejos prácticos: viamente establecido, y 2) para hacer el seguimiento a
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352 Unidad 5 Actividad física y salud del adulto mayor

través del tiempo y observar cómo disminuye confor-
me el adulto mayor mejora su capacidad física.
• Hidratación. En virtud de que el adulto mayor tiene
menor cantidad de agua en sus tejidos, y que además
tiene disminuida la sensación de la sed, es indispen-
sable instarlo para que tome cuando menos 2 L de
agua al día. Si el ejercicio se realiza en ambientes muy
cálidos, debe ingerir líquidos frescos durante el entre-
namiento, aproximadamente cada 15 a 20 min, en
cantidades que no rebasen los 100 mI. Como el en-
trenamiento no va a ser muy prolongado, no es nece-
sario que el líquido contenga electrólitos e hidrato s
de carbono, ya que éstos se repondrán con la siguien-
te comida.
• Recordar que las personas mayores pueden tener
disminución en los mecanismos que necesitan para
guardar el equilibrio (vista, oído, receptores de pre-
sión, cerebelo, etc.), por lo que hay que evitar movi-
mientos rápidos, esfuerzos repentinos o situaciones
que predispongan a caídas.
• Invitar a que los adultos mayores se adhieran a pro-
gramas de participación grupal, ya que proporcionan
ventajas psicosociales y les confieren cierto arraigo a
la actividad.

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Tanatología
y el final de la vida
en el adulto mayor
 ERRNVPHGLFRVRUJ

Acompañamiento
integral del enfermo
terminal
Víctor M. Pérez Va/era

% Introducción

El acompañamiento del enfermo cuando sufre la cerca-

na experiencia del insoportable peso de partir de este
mundo es una tarea paradójica¡ es algo difícil y sencillo,
agobiante y enriquecedor, imprescindible y¡ no obstan-
te, con frecuencia descuidado.
Es una grave responsabilidad dejar solo al hombre
ante el misterio de su muerte, pero para esta problemá-
tica tarea ni el médico, ni la enfermera, ni el psicólogo o
trabajador social, ni el sacerdote, tienen soluciones pre-
fabricadas. No existen técnicas, ni artificios, ni recetas, o
para decido mejor, éstas no bastan. Se requiere que el
acompañante se involucre con todo su ser. Esto es lo
que hace, de modo maravillosamente sencillo, el cam-
pesino Guerassime en La muerte de Iván llich de Tolstoi.
En este campo, como en otros, la práctica hace al maes-
tro.
No obstante lo anterior, el estudio y la reflexión
teórica, el ver las experiencias desde un punto de vista
superior no sólo es muy útil, sino aun necesario. Trazar
pistas, insinuar líneas generales y sugerir un espíritu es
el objetivo de este ensayo. Contenido
Queremos, en primer lugar, subrayar el aspecto in-
• Introducción
tegral del acompañamiento al moribundo¡ en segundo
lugar, destacar algunas necesidades del enfermo termi- • Acompañamiento integral
nal; en tercero, resaltar varias cualidades básicas que • Necesidades del enfermo terminal
deben caracterizar el acompañamiento para que éste sea
• Cualidades del acompañamiento
integral (estos dos últimos aspectos son correlativos).
Se concluirá con algunas sugerencias para el acompaña- • Acompañamiento espiritual

miento espiritual. • Conclusión

355
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 356 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor

% Acompañamiento integral Matizando el pensamiento de E. Lévinas se podría

decir que vencer la muerte es un problema de vida
eterna, pero también una cuestión de amor, ya que la
Cuando se habla de un acompañamiento integral del
apertura del espíritu y del corazón son el camino privi-
moribundo se postulan dos cosas: primero que no se
legiado para el acompañamiento integral.
divida o dicotomice al hombre, ni siquiera con la divi-
Ante todo se hace alusión a una presencia superior,
sión alma-cuerpo como si el hombre fuera un juguete
que como diría G. Marcel no consiste en estar junto a,
desarmable, sino que la distinción, como quería Mari-
enfrente de, o al lado del enfermo, sino en "estar-con"
tain, sirva para unir, para integrar¡ en segundo lugar, en-
él. Esta presencia es percibida aun por personas que
fatizar lo humano del ser humano como un elemento
no se comunican, que parecen sumergidos en un in-
integrador de la persona. Las ciencias y las técnicas no
sondable mutismo. En una ocasión una enferma mental
bastan. Se tiene que ir más allá del bienestar físico, psí-
que no se comunicaba con su familia después de dos
quico y social, para subrayar el ser, en contraposición al
años, no obstante que era visitada a diario por sus pa-
tener y al poseer.
rientes, una mañana de repente abrió los ojos y habló
Lo anterior llevaría a luchar contra la deshumaniza-
coherente con los visitantes, abrazó a sus hijos y al día
ción que siempre está en acecho, de modo especial ante
siguiente murió.
la enfermedad y la muerte.
En efecto, observa el Dr. Ernmanuel Goldenberg
Es necesario siempre un "más allá" en el acompaña-
que "hay muchos modos de poner una perfusión, de
miento: ir más allá de la información con la educación,
conducir un examen médico o una exploración técnica.
más allá de la prescripción con la comprensión, más allá
Se pueden hacer teniendo la preocupación por el acom-
de la conversación con la comunicación, más allá de la
pañamiento o sin ella. En un caso se considera el sentido
acción con la compasión.
de lo que se hace, la importancia que esto puede tener
El horno sapiens no es una máquina descompuesta
para el paciente, en el otro caso no se considera sino la
ni el moribundo un artefacto definitivamente averiado,
finalidad técnica del acto que se efectúa ... la preocupa-
sino una persona que sufre, necesitada, además de tera-
ción por el acompañamiento está presente y se tiene el
pias y de diagnósticos, de relaciones humanas profun-
sentimiento de ser una persona, un sujeto respetado ... ': 1
das y auténticas.
Lo anterior -explica el Dr. Goldenberg- no es
Como en la moderna epistemología, también en
porque el acompañamiento sea el non plus ultra de la
el acompañamiento al moribundo urge un retorno al
medicina moderna, sino porque es una exigencia de
sujeto de modo integral. El médico, las enfermeras, el
calidad, un toque de plenitud en las relaciones tera-
sacerdote, el tanatólogo, el familiar y todo el hospital
péuticas.
deben girar alrededor de la persona enferma, y esfor-
zarse por su más profunda intelección y compren-
sión.
% Necesidades del enfermo
Estar a un lado del necesitado, acompañado en
su vida es un ideal, equivale a ser un varón o mujer terminal
"para los demás': El auténtico acompañamiento, em-
pero, no significa injerencia o imposición, sino ayu- Casi toda muerte es prematura en el sentido etimológi-
da: crear lazos, establecer un contacto corporal y verbal, co de la palabra, ya que con frecuencia no se sabe madu-
estar muy presente, manteniendo a pesar de todo cierta rar interiormente la muerte. Esto hace más duro y difícil
distancia -que jamás es indiferencia- a fin de no el morir. Si durante la vida nunca se descubrió que la
abrumar al enfermo. Esto ayudaría a superar la incom- muerte estaba escondida en el núcleo de nuestro ser, si
prensión y a recomponer la unidad de la persona del no se supieron detectar las "muertes parciales" en nues-
agonizante. tra vida diaria, ni se supo captar la "muerte constante"
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 30
en el inexorable fluir del tiempo, ella nos sorprenderá
como algo externo que nos llega de golpe y nos barre como
un huracán. La caducidad está en la trama de todo nues-
tro ser y de todo nuestro quehacer.
Por consiguiente, la muerte es algo que habría que
concebir, gestar y dar a luz, para que ella se convierta en
luz e ilumine el resto de la vida.
Atender al moribundo significa atenderlo como ser
histórico, en ese pasado que, como se ha dicho, nos pasa
y nos traspasa. También hay que atender a sus "circuns-
tancias", como lo postulaba Ortega y Gasset: en el en-
torno del enfermo es necesario considerar también a
sus parientes y amígos.'
Así como es conveniente tomar en cuenta el pa-
sado del enfermo es también oportuno atender a su
presente: conocer la etapa o fase del proceso por las
que pasa el moribundo según las clasificaciones de P.
Sporken y la Dra. E. Kübler-Ross, y sobre todo su si-
tuación con respecto a la conciencia de la gravedad de
su estado. Este aspecto requiere un cuidadoso acom-
pañamiento: nunca mentir, pero saber comunicar o in-
sinuar, al menos de forma parcial, la verdad. En esta
fase no conviene dejar solo al paciente, pues es impor-
tante tener siempre viva una llama de esperanza huma-
na o trascendente.'
Muchos moribundos, quizá más de los que se cree,
sienten la necesidad de una ayuda en el morir. Especia-
listas en este tema como Sebag-Lanoe, Delisle-Lapie-
rre, Cassidy, Boltanski, Kübler-Ross y Linn, entre otros,
constatan con claridad esta necesidad suprema. Al
final, casi todos agradecen de forma explícita que se les
haya ayudado a expresar sus miedos, dudas o inseguri-
dades ante la muerte."
Asimismo, es necesario atender y entender las que-
jas del enfermo. En muchas ocasiones éstas son una lla-
mada de atención de la necesidad de mayor cercanía.
Más aún, no raras veces la petición de muerte es peti-
ción de amor.
Las quejas más frecuentes son las de cansancio y
agotamiento, la necesidad de cambios de postura, ma-
lestares, dificultades respiratorias, sed, transpiración ex-
cesiva, incontinencia, todo lo cual hace al enfermo
sentirse una carga para los demás.'
Acompañamiento integral del enfermo terminal 357
El dolor, con la perturbación anírnica que provoca,
es algo que hay que combatir y moderar, pues puede ser
un serio obstáculo para una muerte serena." Se habla
incluso de un sufrimiento global, de un marasmo pro-
fundo, en el que el dolor está injertado de aspectos
psicológicos, sociológicos y espirituales. En concor-
dancia con esto el profesor Robert Zittoun recomienda
que los cuidados paliativos sean también globales: el
dolor físico en algunos enfermos es acompañado de un
sufrimiento moral, y no se puede aliviar aquél sin aten-
der a éste,"
Con todo, no se debe olvidar que el dolor tiene un
sentido. Así, Víctor Frankl señala una intelección metaclí-
niea del sufrimiento: "No conviene olvidar -dice el psicó-
logo vienés- la cantidad de creatividad, de amor y de
riqueza que representa la vida que termina. Si en la vida
se da una ecuación entre éxito, dinero, acierto, en el
mundo del dolor no se trata ya de éxitos frente a éxitos. El
orden de valores ha cambiado, es preciso entonces dar con
el sentido esencial de la vida humana. Esto nos hace capa-
ces de encaramos con los sufrimientos y la muerte."
En el miedo a la muerte se experimenta un vacío in-
terior provocado entre otras cosas por nuestra soledad,
nuestra impotencia y nuestras angustias ante los límites.
Lo que vence en realidad al miedo, más que la teme-
ridad y el arrojo, es el amor. Éste nos conduce suavemente
a la tranquilidad, a la serenidad y a la calma de la acepta-
ción de nuestra condición mortal.
Por último, ante la muerte surge casi de forma es-
pontánea la revisión de la vida en plena sinceridad,
sin excusas y subterfugios. Al llegar al límite de la vida
nos hacemos más conscientes de nuestras limitacio-
nes, de nuestras debilidades y de nuestras carencias.
Esto hace aflorar con frecuencia un sentimiento de
culpabilidad que puede generar, incluso, depresión.
El moribundo necesita liberarse de esta presión, sea
creyente o no, por el arrepentimiento: por el dar y pe-
dir perdón.
En ocasiones el enfermo pregunta sobre cómo
hacer esto. El consejo que se le dio al poeta mexicano
Amado Nervo en el lecho de muerte es muy perti-
nente: pedir perdón "de cruz a cruz como el buen la-
drón".
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_ 358 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor

% Cualidades del acompañamiento pero es preferible hacerlo en silencio o con pocas pala-
bras. Se volverá más adelante sobre este punto.
La disponibilidad para ser compañero en el último
Todo el personal sanitario -médicos, enfermeras, ta-
y difícil tramo del camino de la vida supone amor y ca-
natólogos y asistentes sanitarios- deberá coordinarse
riño. No se trata de entrometerse en el camino del enfer-
con los parientes y amigos y con el sacerdote¡ pero es al
mo, sino de andarlo a lado de él, con él, para que como
paciente concreto al que explícita o implícitamente le
un perfecto catalizador ayude a que el paciente asuma
toca elegir a la persona que ejerza elliderazgo en el
su vida, su amor y su muerte.
acompañamiento.
En suma, la asistencia profesional al enfermo ter-
El primer y elemental modo de ayuda al mori-
minal, como se ha reiterado en varias ocasiones, debe
bundo es el cuidado sanitario¡ el segundo consiste en
llevar como ingrediente importante el afecto por la per-
luchar contra el dolor físico -su disminución o su-
sona. El amor es un requisito imprescindible, porque el
presión-¡ el tercero es atender al sufrimiento psí-
enfermo necesita en especial valorar su existencia cuan-
quico: miedos, angustias, sentimientos negativos¡ el
do ésta se le escapa. Más allá del frío principio cartesia-
cuarto modo es más positivo: estimular físicamente
no "pienso, luego existo", está el principio marceliano
al enfermo y animarlo de forma psíquica¡ el quinto
"amo, luego existo", que todavía es superado por el "soy
modo abarca el acompañamiento propiamente espi-
ritual. amado, luego existo", que sobrepasando la lógica deduc-
tiva es una vivencia espontánea.
Ante la impotencia de los médicos y del enfermo
Se ha señalado la importancia de que se conozca al
no es raro que aquel que acompaña al moribundo se
paciente: su pasado, su presente, sus anhelos, su perso-
contagie también de una cierta frustración que mina su
nalidad, su entorno. Sin embargo, tan importante como
paciencia y lo conduce a la falsa convicción de que no
eso es también el autoconocirniento del mismo acom-
puede hacer algo, y de que su presencia y acompaña-
pañante. La muerte es la hora de la verdad y de la auten-
miento son inútiles.
ticidad. Por eso, el acompañamiento integral exige una
Se señala la paciencia como una de las virtudes bá-
verdadera confrontación consigo mismo. Con gran ra-
sicas del acompañamiento. Ésta es indispensable, sobre
zón Mary Jane Linn e Isabel Deslisle-Lapierre cuestio-
todo en las etapas negativas por las que pasa el mori-
nan al acompañante sobre las realidades básicas de la
bundo, a saber, la de rebeldia y depresión. Recuérdese
vida y de la muerte. No es de extrañar que una experien-
que los estados depresivos son contagiosos, y que por lo
cia tan demandante sea tan enriquecedora. 10
general para salir a flote de estas situaciones es necesario
antes tocar fondo.
La relación con el enfermo terminal debe caracteri-
zarse por escuchar, dejar que la persona se revele para % Acompañamiento espiritual
poder encontrar juntos el sentido de la muerte. Es todo
un arte descifrar los sentimientos del paciente a través El hombre es un continuo proyecto, un incansable pe-
de sus palabras, sus gestos y su silencio. "El que escucha regrino hacia el futuro, un soñador del mañana. Esto
no resiste ni cuestiona, sólo está atento a la voz que lo mantiene vivos en el hombre dos principios básicos,
requiere -a él- porque ella lo requiere,"? el de la espera y el de la esperanza. La espera conlleva el
Se nota ya la primacía de la escucha sobre la pala- tener paciencia, el respetar el ritmo del tiempo¡ la espe-
bra. En efecto, ante el enfermo terminal, la escucha ranza, la expectativa confiada de un futuro mejor. Qui-
debe ser prolongada y la palabra breve. La preocupa- zá todavía más que en la vida la persona necesita en
ción sobre lo que se va a decir, en general, sale sobran- la muerte de ambas cosas, es muy duro enfrentar la
do. Hay que excluir en la relación con el enfermo muerte en la impaciencia y en la desesperación. Contra-
discursos, teorías o sermones. Orar es muy importante, riamente al miedo que paraliza y aniquila, la esperanza
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 30
es germen de vida. Si el hombre está hecho para "ser
más", la muerte es sólo un trampolín para el ascenso del
ser humano.
Es frecuente que en los enfermos terminales -lo
constatan muchos médicos y enfermeras- se presente
el tópico de la fe y la esperanza religiosa, aun en perso-
nas que durante toda su vida dieron la impresión de no
tener fe. Hay que afrontar este tema con respeto y con
mucho tacto, pues de su adecuado tratamiento puede
derivar un profundo sentido de la muerte y del más allá.
La comunicación de la vida del espíritu y de la riqueza
interior puede resultar más reconfortante que una trans-
fusión de sangre.
En ocasiones una de las mayores preocupaciones
del moribundo se debe al posible desamparo o despro-
tección en que quedarían uno o varios miembros de su
familia. A veces se trata de cosas materiales, en otras
ocasiones de aspectos espirituales. Si la condición del
enfermo lo consiente hay que animarlo a expresar tales
preocupaciones con las personas indicadas. Se puede
recoger de las últimas palabras del moribundo una ver-
dadera herencia espiritual.
No pocas veces es posible evangelizar mejor con
actitudes y con silencios. Como lo ilustra la experiencia
que transmite P. Sporken: "... en cierta ocasión tuve mi
tercera charla con un varón de unos cuarenta años, pa-
dre de tres niños, al que en el mejor de los casos le que-
daban de dos a tres semanas de vida. Intentamos hacer
frente juntos a la cuestión de por qué tenía que abando-
nar sin recursos a su mujer y a sus tres hijos y sufrir
aquella muerte tan terrible (sarcoma). Tratados teológi-
cos sobre el sentido cristiano del sufrimiento, etc., no
nos hubieran ayudado nada, y por más que nos esforzá-
bamos por descubrir en su vida puntos de entronque
que se prestasen a ser interpretados como momentos
salvíficos, no conseguíamos nada. En ese instante co-
menzó de repente a llorar como sólo un hombre puede
hacerlo en una situación existencial extrema. Me senté a
su lado y estaba tan conmovido que sólo pude agarrarle
la mano y llorar de pura impotencia, pues no podía ayu-
darle en nada. Cuando él cayó en la cuenta de lo que
estaba sucediendo, en un primer momento quedó asus-
tado y después sucedió algo maravilloso: el enfermo
Acompañamiento integral del enfermo terminal 359
comenzó a ayudarme a mí, Desde aquel instante logra-
mos (posteriormente junto con su esposa) proseguir
nuestro camino como compañeros de viaje, Yyo, como
sacerdote, le pude estar tan cercano que, dos semanas
más tarde, fue capaz de morir su propia muerte en una
total aceptación': II
Ahora bien, una evangelización más específica la
proporcionan los sacramentos. Éstos son fundamen-
talmente signos y símbolos sagrados, expresión y rea-
lización del amor de Dios. No deberían, por tanto,
administrarse bajo presión o amenaza de nadie, sino en
entera libertad, y sólo si se da cierta privacidad y am-
biente adecuado para estas celebraciones de fe.
Un párrafo aparte merece el tema de la oración. A.
Heschel, un gran teólogo judio, hablaba de ella como de
una necesidad ontológica. Por la oración el hombre se
sitúa en la dimensión más importante del ser humano,
la dimensión trascendente, y es además, algo que tiene
que ver con su dígnídad."
El gesto de Mary Jane Linn es muy significativo:
pide permiso al enfermo de orar en silencio por él. Tam-
bién, si parece oportuno, se puede preguntar al enfermo
si desea que se le ayude a rezar. Al parecer lo más conve-
niente es sugerir frases muy breves, semejantes a las lla-
madas jaculatorias, quizá sacadas de las peticiones que
los enfermos hacían a Jesucristo, o bien las mismas de
Jesucristo en la oración del huerto y en la cruz. Podría
ayudar también la recitación de uno o dos versículo s de
un salmo: entre ellos parece muy apropiado el salmo De
profundis: "Desde lo más profundo clamo a ti, Señor,
Señor, escucha mi oración':
La etapa de la agonía, advierte Sporken, no debe
convertirse en una oportunidad para "ganar almas': Eso
no significa que el sacerdote o el tanatólogo creyente se
sientan con complejo de inferioridad. Las convicciones
y testimonios de la fe deben expresarse, pero con senci-
llez y respeto, procurar siempre la saludable ayuda es-
piritual al moribundo y respetar el sagrado ámbito de
cada conciencia.
Esto vale también para los otros miembros del per-
sonal sanitario, pues todo creyente tiene una misión
pastoral. Más aún, esto ayudaría a no separar la "salud
del cuerpo" y la "salud del espíritu':
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_ 360 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor
¿Cómo darle sentido a la muerte? La vida, el amor
y la muerte sólo adquieren sentido cuando se ofrendan.
Ahora bien, para darse es necesario el desprendi-
miento, la renuncia, la desnudez espiritual. Si se acep-
ta la vida como don y como tarea, se debe vivir la
muerte como don y como tarea. Sólo ésta tendrá sen-
tido si se convierte en una realización, don, oblación
y ofrenda.
% Conclusión
En las siete últimas palabras de Jesucristo antes de morir
se pueden recapitular las necesidades básicas del mori-
bundo. En el "Padre, perdónales porque no saben lo que
hacen" se descubre la necesidad del perdón; en el "Hoy
estarás conmigo en el paraíso", la necesidad de la espe-
ranza trascendente; en el "Hijo, he ahí a tu madre", la
necesidad de ver por los demás y dejar una herencia es-
piritual; en el "Tengo sed" y en el "Padre ¿por qué me
has abandonadoj", el dolor físico y la angustia ante la
muerte; en el "Todo está consumado" y en el "En tus
manos encomiendo mi espíritu", la muerte como culmi-
nación, plenitud y ofrenda."
1. Goldenberg E (ed), Du sens d'une mort echangee, En:
Hirsch Ernmanuel, Partir, Laccompagnement des mourants,
2a ed, Paris: Ed Cerf, 1986;53.
2. Véase Sebag-Lanoé R. Mourir accompagne. Paris: Ed Des-
clée De Brouwer- Epi, 1986;157-174.
3. Kübler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Buenos
Aires-México: Ed Grijalbo, 1975. Sporken P. Ayudando a
morir. Aspectos éticos, asistenciales pastorales y médicos.
Santander, Ed. Sal Terrae, 1978.
4. Sebag-Lanoé R, op cit. Delisle-Lapierre Isabel. Vivir el mo-
rir, de la relación asistencial a los cuidados paliativos. Ma-
drid, Ed Paulinas, 1984. Cassidy S. Luz en el valle de las
sombras. Reflexiones sobre el sufrimiento y la atención a los
moribundos. Santander, Ed Sal Terrae, 1996. Boltanski L.
Descubrimiento de la enfermedad. Buenos Aires, Ed Cien-
cia Nueva, 1977. Kübler-Ross, op cit. Linn M], Matthew y
Asimismo, en la muerte de Cristo encuentra el cre-
yente el sentido profundo de la muerte. Ella es la cruz
que cada hombre abraza, lo sepa o no, cuando muere. Es
en el "morir con Cristo" en donde se da la unión estre-
cha entre Dios y el hombre, el Redentor y el redimido, la
muerte de Dios y la muerte del hombre. Y así como
Dios se identifica con el hombre en la muerte, el hom-
bre se identifica en la muerte con Dios. Dios no se reve-
la como un Dios apático, frío y lejano, sino como un
Dios cercano, un "Dios-con-nosotros", como un Dios
crucificado, que comparte con el hombre la miseria de
la muerte.
De modo similar, por vocación especial, todo el
personal sanitario está llamado a realizar con sus enfer-
mos una pacto secreto, una alianza nueva. El contrato
duradero se denominaba en la Biblia "alianza de sal"
(Núm. 18, 19; 2 Cro. l3, 15), imagen neotestamentaria
muy sugerente: ser sal de la tierra, luchar contra todo lo
que corrompe y degrada al hombre, irradiar el gusto por
la vida, aunque en ocasiones ésta se torne amarga. Esta
es una de las grandes obras de misericordia, es la realiza-
ción moderna de la parábola del buen samaritano, es el
acto supremo de amor de acompañar en su partida de
este mundo a nuestros hermanos más necesitados.
Dennis. Sanación de los moribundos. México, Librería Pa-
rroquial de Clavería, s.f.
5. Estar enfermo significa: a) ver su mundo empequeñecido,
b) observar el horizonte temporal angosto, c)experimentar
una ruptura, un alto brutal en el camino, d) entrar en con-
flicto con el medio ambiente y con su cuerpo. Cfr. Van Der
Berg]H. Psicología del enfermo postrado en cama. Buenos
Aires, Ed Carlos Lohlé, 1961.
6. Para saber cuál es el tratamiento analgésico más apropiado
para un dolor crónico de intensidad ligera, de intensidad
media o severo, véase Sebag-Lanoé R, op cito p 141-155.
7. Zittoun R. Une cornmunaute pour en parleroEn: Hirsch E.
Entretiens avec, Partir, Laccompagnement des mourants.
Paris: Ed Cerf, 1986;51. Véase además, Verspieren Patrick.
Face a celui qui meurt. París, Ed Desclée De Brouwer,
1986;99-118.
 Capítulo 30 Acompañamiento integral del enfermo terminal 361

8. Citado por Delisle-Lapierre, op cit. p 46. 1l. Sporken P. op cit. P 112.

9. Chalier C. La Demande de fraterníte, Exercice de patience.
No 2. 1983. Citado por Hirsch E. Une éthíque de la mort.
En: Hirsch E, op cit. P 118.
10. Véase además en Sebag-Lanoé, op. cit. p 97-126, el capítulo
IX, Les mourants sont nos maitres,
12. Cfr. Pérez Valera VM. La oración y sus dimensiones en el
pensamiento de A] Heschel, Ixtus, espíritu y cultura. No 34,
año IX, México, 2002;70-77.
13. Cfr. Línn M], op cit.
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Aspectos espirituales
y religiosos del duelo

Víctor M. Pérez Va/era

% Introducción

El sentido de la muerte y del dolor que la acompaña

-según Teilhard de Chardin- podrían esclarecerse
desde una visión espiritual y religiosa del universo. Él
afirma que "Semejante a un artista que sabe sacar de los
defectos y las impurezas de la piedra que esculpe o del
bronce que funde, las líneas más exquisitas, Dios, puesto
que nos fiamos amorosamente de Él, sin descartar nues-
tras muertes parciales, ni la muerte final, que forman
esencialmente parte de nuestra vida, las transfigura, in-
tegrándolas en un plan mejor... Para los que buscan a
Dios -concluye Teilhard- no todo es inmediatamen-
te bueno, pero todo es susceptible de llegar a ser bueno':
Para articular este ensayo acerca del duelo, después
de aclarar los conceptos básicos, nos preguntamos
sobre lo que motiva el duelo y sobre el significado del
dolor y del llanto. Se trata en seguida el tópico de reli-
gión y duelo, y se analiza el sentido correcto de la Provi-
dencia. Se explicarán luego las actitudes ante el duelo de
Jesús de Nazaret, yel sentido de su mensaje de esperan-
za y resurrección. A modo de conclusión se esbozarán
algunas consideraciones prácticas.

% Conceptos básicos

Contenido La palabra duelo deriva del latín dolor: dolor, y es la res-

puesta afectiva a la pérdida de alguien o de algo. El luto,
• Introducción
en cambio, proviene del latín /uctum: llorar, y es el duelo
• Conceptos básicos por la muerte de una persona amada. El duelo sería el
• Algunas consideraciones prácticas género y el luto la especie.

362
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Capítulo 31
Pangrazzi, A. enumera 10 tipos de pérdidas que
puede sufrir el ser humano. Entre ellas, la más temida es
la muerte de una persona amada, ya que esta pérdida, a
diferencia de las otras, suscita sentimientos más profun-
dos y duraderos porque es irreversible.'
El duelo por la muerte de un ser querido es algo
más que un sentimiento, es la vivencia de la pérdida de
algo valioso que se sitúa en el corazón, en el centro espi-
ritual de nuestro ser. El intenso dolor por la pérdida de
una persona amada puede, empero, conducir a una nue-
va forma de vida, a una manera de vivir más clarividente.'
a una catarsis, a una purificación.
Por último, se entiende lo espiritual como el ámbi-
to en donde se cuestiona y se buscan respuestas sobre el
sentido de la vida, como la dimensión en la que se viven
los valores decisivos que influyen en nuestras opciones
fundamentales.
Conviene distinguir entre la dimensión espiritual y
la religiosa. La primera es más amplia y se da incluso en
personas que no se adhieren a ninguna denominación
religiosa. La segunda, en cambio, se refiere al ámbito
más restringido de los credos y las convicciones religio-
sas concretas.' El progreso que se dé en la asimilación
del duelo en el ámbito religioso-espiritual, suele reper-
cutir de forma positiva en los demás ámbitos (el físico,
el psicológico y el social).
¿Qué motiva el duelo?
El dolor del duelo es producto del amor, de la preocupa-
ción. Si alguien pudiera vivir en total aislamiento, en la
absoluta indiferencia hacia los demás, en la completa
despreocupación, nunca experimentaría ni la tristeza, ni
el dolor, ni la congoja por la muerte de un ser querido,
sería inmune a las heridas que produce el amor.
Además de este motivo básico se exploran a conti-
nuación algunas actitudes que pueden originar el duelo.
1) El duelo surge porque no aceptamos lo ineludible
de la muerte.
Quizá parte de la explicación de lo penoso y agobiante
del duelo en la modernidad se deba, como lo que apun-
ta Max Scheler, a que el hombre de nuestros días ya no
vive de cara a la muerte y se encuentra brutalmente ante
Aspectos espirituales y religiosos del duelo 363
ella como ante un muro con el que de forma inesperada
se tropieza en la oscuridad. En efecto, el tabú de la muer-
te puede ser la causa de que el duelo sea más agobiante.
La muerte reprimida aparece, cuando se presenta, con
brutal violencia. Al tabú de la muerte contribuye el vivir
en el torbellino de los negocios que conduce, según Sé-
neca, a que ni sepamos vivir ni sepamos morir (Ep. XXVI
YLXXW). Por consiguiente, una de las primeras tareas
del duelo, como lo postula J.W. Worden," es aceptar la
realidad de la pérdida. Se considera un sutil escapismo
de esta realidad el procurar por varios mecanismos la
"búsqueda" del ser querido. Así, algunos en este afán
acuden a sesiones espiritistas, pero al no encontrar en
ellas plena satisfacción terminan por dejadas. Se ha ob-
servado que en ocasiones estas prácticas no contribuye-
ron a la paz interior.
En cambio, no vivir de cara hacia la muerte con-
duce a la indiferencia o al miedo ante ella. Para los es-
toicos, empero, la muerte no es despreciada. Séneca de
modo especial desarrolla la idea de que una actitud
sana ante la muerte conduce a valorar la vida: Paratus
exisse sum et ideofruar vita: estoy preparado para marchar-
me y por eso disfrutaré de la vida (Ep. LXI)¡ Caram te,
vita, beneficio mortis habeo: te quiero entrañablemente,
oh vida, por el beneficio de la muerte (Ad Marciam,
xx).'
La filosofía existencialista habla de la creaturidad
del ser humano, de su total contingencia. La reflexión
religiosa, a su vez, reitera que la vida es un préstamo, que
lo nuestro es el usufructo, cuya duración no está a nues-
tro arbitrio. Protestar y reclamar no tiene para el filósofo
estoico mucho sentido, pues "es de pésimo deudor de-
nostar al acreedor" (Ad Marciam, X).
Una justa estimación de lo que es la vida nos con-
duciría al sereno desprendimiento de ella, y a no apegar-
nos a lo que tenemos prestado. De ese modo no existiría
ni el tedio de la vida, ni el miedo a la muerte: nec vita
taedio erit nec mors timoris (Séneca, Ep. LXXVIII).
Existe incluso en algunas fábulas una visión naif de
la muerte. Ella se representa como un personaje bonda-
doso y venerable que lleno de amor apaga con un beso
la antorcha de la vida. Lessing ofrece un interesante
comentario al respecto.
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_ 364 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor
Pero el hecho es que estas explicaciones filosóficas,
artísticas y religiosas no hieren nuestra sensibilidad, la
cual percibe la muerte no sólo con repulsión, sino como
algo terrible, inexorable y cruel.
Ahora bien, es obvio que las concepciones de la
vida y de la muerte se reflejan en la manera de vivir el
duelo. En ocasiones, como se ha observado, el ser hu-
mano se atribuye derechos que no son tales: "Todo es
un bien prestado, todo es un regalo, la vida entera es un
regalo hasta la muerte."
Sin embargo, la tristeza ante la muerte se da porque
la razón acepta que la muerte es ineludible, pero el cora-
zón no reconoce que lo sea.
Séneca atisba estas razones cuando en su Consola-
ción a Marcia describe qué es el hombre: "vaso frágil
que quiebra una leve sacudida y un roce ligero ... cuerpo
débil, desnudo, inerme, menesteroso ... caedizo, enfer-
mizo, que con el llanto inaugura su vida': Por consi-
guiente, la muerte nos es propia, es algo inherente a
nuestra existencia. La muerte no es un simple dato, ni
un accidente, sino la vivencia de nuestra dirección mor-
tal como lo postulaba Max Scheler.
Más aún, Heidegger nos dirá que la muerte más
que un dejar de ser, es un modo de ser que el hombre
adopta cuando comienza a ser. De este modo la muerte
se presenta como un aspecto "positivo" de la vida, y así
la visión existencialista en este punto coincidiría en el
fondo con la visión religiosa. Mas estas concepciones
serias y profundas chocan en la práctica, como se ha se-
ñalado con nuestra percepción de lo negativo de la
muerte, y de ahí el duelo, el dolor y la tristeza.
Lo ineludible de la muerte se canta en un poema de
Antonio Machado:
Al borde de la vida un día nos sentamos.
Ya nuestra vida es tiempo y nuestra sola cuita
son las desesperantes posturas que tomamos
para aguardar ... mas Ella no faltará a la cita.
2) Se suele propiciar el duelo cuando cultivamos un
complejo de culpa.
Un aspecto del duelo se expresa en el lamento por las
carencias de lo que se "podría" haber realizado por la
persona amada.
Pablo Neruda escribe a este respecto: ''Ahora nos
damos cuenta que cargamos con lo que no le dimos, y
ya es tarde: nos pesa y no podemos con su peso,?
Sin embargo, no debería exacerbarse el sentimiento
de culpa. Al repasar las relaciones con una persona difun-
ta siempre puede surgir la posibilidad de otros comporta-
mientos. Pero al escarbar en el pasado, el sentimiento de
culpa no conduce a nada. Hay que perdonarse y aceptar
las propias imperfecciones, y en lugar de ver al pasado,
atender al presente y mirar al porvenir.
En ocasiones, como ante el suicidio de un ser que-
rido, los sentimientos de culpa pueden ser más profun-
dos, pero al mismo tiempo puede surgir la actitud de no
conceder el perdón al suicida. La fe puede ayudar a dar
y a pedir perdón y a no permanecer anquilosados en la
culpa y en el rencor. El perdón nos abre al amor.
Cuando durante el duelo surgen sentimientos de
culpa, puede parecer frustrante e inútil pedir perdón al
difunto, pero debemos ser conscientes de que en el ám-
bito espiritual se trascienden los límites del tiempo y del
espacio.
3) Puede surgir el dolor del duelo porque la muerte de
un ser querido nos interpela.
Hay otro aspecto doloroso y purificador de la muerte
del ser querido que puede pasar inadvertido, y que sin
embargo es importante: las consecuencias éticas de la
muerte.
La muerte del otro interpela nuestra vida, nuestro
quehacer, nuestras actitudes. Muy bien lo ha expuesto
Tolstoi en La muerte de Ivan Iiich: "había en esa expre-
sión (de su rostro) un reproche o una advertencia a los
vivos':
Una experiencia contemporánea de la presencia de
los muertos y la interpelación de la muerte de un ser
querido la transmite Christian Gaste en un reciente ar-
tículo de Etudes. A él se le quedó grabada, cuando tenía
nueve años, una frase de su abuelita: "Nuestros muertos
no nos dejan en realidad, sino cuando los olvidamos: la
muerte golpea, separa, pero no deja lugar para el olvido.
Los seres queridos no nos dejan totalmente¡ su presen-
cia es todavía real, pero de otro orden."
Christian ha sido golpeado en profundidad por va-
rias experiencias de duelo, pero ninguna tan dolorosa
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 31
como la de un amigo que le arrebató el virus del sida:
"Mi reacción fue de rabia -escribe-, de un coraje que
aumentaba por el silencio obligado; no podía compartir
con los que me rodeaban esta muerte porque hubiera
tenido que mencionar la enfermedad:' Preguntas deci-
sivas lo atormentaban ¿por qué amar?, ¿por qué sufrir?,
¿por qué él? En esta ocasión él escribe "la fe que no me
había jamás dejado, pero que yo había puesto bajo el
celemín, se ha fortificado en un deseo más grande de
espiritualidad, de búsqueda del amor de Dios que se
transparenta a través de todo lo que hacemos en nuestra
vida':
Él está convencido de que su amigo le dejó esta as-
piración de profundizar su fe. Él cree que no hubiera
avanzado en su duelo si no hubiera leído los aconte-
cimientos a la luz del amor de Dios. "Existen aconteci-
mientos humanos que no tienen lógica; pero el amor de
Dios sobrepasa toda lógica,"?
4) Se da el duelo porque la preocupación o cura es in-
herente a la vida y a la muerte.
La antigua fábula del latino-español Higinio acerca de la
formación del hombre por Cura, modelador del barro,
ha adquirido gracias a la filosofía una revaloración inusi-
tada. Cura en efecto, significa en latín no sólo cuidado,
sino también remedio, diligencia, solicitud, amor y an-
gustia. La preocupación y la angustia según la fábula
dominarán al hombre mientras viva, hasta su muerte.
Sin embargo, la fábula se queda corta: por el duelo,
Cura seguirá reinando sobre la vida del hombre inclu-
so después de su muerte. La muerte provoca desola-
ción, desvelo, inquietud, abandono y angustia. Cuando
el hombre ha llegado a su descanso, surge en los seres
queridos la desdicha y la angustia.
Cura está siempre presente en la infancia, y en la
primera adolescencia, el cuidado está más en los padres.
Después llevamos nuestro ser y nuestro quehacer como
una carga (als Last). Esta solicitud con frecuencia se con-
vierte, sobre todo ante la muerte, en angustia, que como
su nombre lo indica es estrechez de ánimo. Cuando se
termina la vida, la angustia y la congoja sobrecogen a los
seres queridos.
Esta angustia adquiere en la concepción de Kier-
kegaard una profunda connotación religiosa. Dice el
Aspectos espirituales y religiosos del duelo 365
filósofo danés que "la angustia es en unión con la fe algo
profundamente educativo porque consume todas las
cosas finitas", y con la ayuda de la fe "educa al hombre a
descansar en la Providencia': 10
Sentido del dolor y del llanto
Los primeros indicios de la civilización se caracterizan
por el especial trato que se da al cadáver, por la celebra-
ción de los ritos fúnebres, entre los cuales pronto van a
resaltar las prácticas religiosas.
Ahora, en cambio, en la sociedad civil el trato que
se da a los que acaban de fallecer y a sus deudos se ca-
racteriza por la rapidez, o mejor por el apresuramiento.
Ante esta situación los ritos religiosos podrían ofre-
cer un remanso de paz, unos momentos de reflexión y
de recogimiento, un tiempo de reposo en el que el llanto
se podría convertir en oración y los lamentos en ple-
garia.
En la vida, según el Eclesiastés, hay tiempo para
todo: hay un tiempo de llorar y hay un tiempo de morir.
Estos dos tiempos frecuentemente van unidos, las dos
cosas son propias del hombre, y aunque aparentemente
negativas, forman parte de su humanización. El llanto
suele aparecer ante la pérdida inexorable, ante la debili-
dad y la impotencia de lo que, a la vez nos destruye y nos
sobrepasa.
Es más humano el llanto por la muerte de un ser
querido, que la ataraxia estoica, el pathos del abatimien-
to, que la fría e impasible serenidad ante el dolor de la
agonía y de la muerte.
Ante lo más profundo de la finitud sólo queda la
fuerza de la solidaridad impotente de las lágrimas. Ellas
son oración y súplica, esperanza, bálsamo del dolor y
expresión sublime del cariño que dice calladamente
más que un adiós, un hasta luego.
Ante la muerte, situación dolorosa e irreversible el
hombre tiene como único consuelo el llanto y la lamen-
tación. San Agustín se pregunta: "¿De dónde viene que
de la amargura de la vida, se recoja un fruto tan suave
como gemir, llorar, lamentarse y quejarse?" Unde igitur
suavis fructus de amaritudine vitae carpitur gemere, etflere,
et suspirare, et conqueri? (Confesiones 4, 5).
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_ 366 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor
Mas el dolor y sus manifestaciones tienen para San
Agustín un sentido, trascendente. "y sin embargo, si no
lloráramos en tus oídos, no quedaría nada de nuestra
esperanza": "Ei tamen nisi ad aures tuas ploraremus, nihil
residui de spe" (Conf. 4, S). En nuestras manifestaciones
de dolor queda algo de dulzura dado que esperamos
que Dios nos escuche.
González de Cardedal comenta la explicación del
llanto de Ana en el libro de Samuel: "estaba desahogan-
do mi alma ante jahvé": "El ahogo es falta de vida o falta
de aire. Por ello el alivio supremo lo encuentra el hom-
bre cuando recobra el aire y la vida, en unión de aquel,
que por ser la Vida le otorga el aliento que le hace vivir:
Dios:'ll
Por eso se recurre a Dios, y en el ahogo de la muer-
te, brota el alivio, en el que se asocia a Dios en el dolor del
creyente. El amor hace vulnerable a Dios y ante el dolor y
la muerte del hombre se revela la paradoja del omnipo-
tente que es débil en su poder, ante la fragilidad de su
criatura.
En la bienaventuranza cristiana, 1ttveOÜV1"E~: "los
que lloran" (Mt. S.4) serán felices, serán consolados.
Ese llanto incluiría los sufrimientos de este mundo e
incluiría también el llanto del duelo, se promete el con-
suelo de la esperanza escatológica, y el duelo no es re-
primido como en el estoicismo.P
Religión y duelo
Religión y muerte son realidades paradójicas. La reli-
gión en su raíz re-ligare se refiere a algo esencial, a aque-
llo que nos liga con Dios y con los demás hombres. La
muerte, en cambio, nos presenta fenomenológicamen-
te, lo contrario, la ruptura del vínculo con los demás
hombres. Esta es la raíz del dolor, del duelo, de las mani-
festaciones de luto. El vínculo del hombre con Dios,
como veremos al hablar de la providencia, también pue-
de ser cuestionado.
Pangrazzi enumera ocho realidades sociales que pue-
den ayudar en la superación del duelo. Entre éstas desta-
ca a la Iglesia, en cuanto comunidad de creyentes. La
celebración de la fe a través de los ritos ayuda a la acep-
tación del dolor e incluso a su celebración. Así, un duelo
que podría ser muy dramático y paralizante se puede
transformar en una experiencia de crecimiento espiri-
tual."
La dinámica comunitaria de la superación del luto
se manifiesta en la Iglesia a través de la liturgia, del anun-
cio de la Buena Nueva y de la diaconía o servicio por
amor.
La liturgia mediante signos y símbolos sagrados fo-
menta la esperanza trascendente. La celebración de la
misa exequial y la vigilia de oración dan mayor sentido a
la despedida del difunto por la comunidad.
La proclamación de la palabra de Dios ofrece una
magnífica oportunidad de reflexión sobre la vida pre-
sente y sobre el más allá. El credo cristiano termina con
la proclamación de esta fe. Finalmente, la Iglesia asume
una actitud activa y dinámica ante el sufrimiento. Ella
ofrece pistas para la intelección de este misterio, pero
sobre todo la escucha, es un instrumento de ayuda muy
valioso para superar el luto.
La Providencia Divina y el dolor
El duelo de los padres por la muerte de los hijos suele
ser más desgarrador. Un paradigma de este duelo nos lo
presenta la Biblia cuando David llora la muerte de su
hijo Absalón: "Absalón, hijo mío -exclamaba David
entre sollozos-, hijo mío Absalón, quien debiera haber
muerto yo en tu lugar" (2 Sam 19.1). Son de igual forma
dramáticos los duelos cuando se da una muerte súbita,
por accidente, por suicidio, o con violencia. El impacto
del dolor en estas circunstancias suele ser más fuerte, ya
que se pueden dar sentimientos de culpa o se puede
considerar la muerte como injusta.
En estas ocasiones entra en crisis nuestra imagen
de Dios, y en especial su providencia, aunque sabemos
que Dios no causa las tragedias de la naturaleza, ni es
responsable de la irresponsabilidad humana. La fe ayu-
da a aceptar las fuerzas ciegas de la naturaleza, nuestra
condición mortal, y a afrontar y superar las desventuras
y las tragedias, la aceptación de nuestro talante mortal y
la superación de la ilusión de vivir indefinidamente.
Esto nos conduciría a valorar el momento presente, en
el sentido positivo del carpe diem.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 31
La fe también nos puede ayudar a purificar nuestra
concepción de Dios y del sentido de la oración. P. Yan-
cey en su libro ¿Dónde está Dios cuando se sufre?, después
de narrar varias historias desgarradoras de duelo res-
ponde: "Está con nosotros. También Él ha sufrido, su-
dado y llorado con nosotros ( ... ). Compartió nuestro
sufrimiento dando dignidad a todos aquellos que siguen
sufriendo a lo largo de los síglos.?"
Es importante por consiguiente eliminar las pre-
guntas mal planteadas" ¿por qué ha tenido que suceder-
me a mí?", "¿por qué este castígot', "¿por qué no ha
intervenido Diosi", "¿por qué Dios me ha mandado esta
desgracia?" Estas preguntas están mal planteadas por-
que parten de una concepción falsa de la omnipotencia
divina y porque suponen que la providencia puede
comprenderse con nuestro entendimiento límitado."
No hay nada más contrario a la fe en la Providencia
que el poema escrito por Víctor Hugo ante la muerte
trágica de su hija, sobre todo, por la cruel y olímpica in-
diferencia que le atribuye a Dios: "Soy consciente de
que tenéis muchas otras cosas que hacer que llorarnos a
todos, y que un niño que muere, causando la desespera-
ción de su madre, no os importa nada,":"
En realidad no es fácil hablar sobre el dolor que
produce la muerte de un ser querido, por más que el
mensaje religioso sea de vida y resurrección, ya que al-
gunos se suman en el desconsuelo, otros en la amargura
yel resentimiento total, otros asumen una actitud de re-
signación pasiva: "Él sabrá por qué lo ha hecho ... " "Él lo
ha querido asÍ..." otros finalmente adoptan una actitud
de franca rebeldía.
Ante estas actitudes conviene tratar, en diálogo con
el doliente, de purificar nuestra concepción de Dios. Se
nos llama a una verdadera conversión, cambio de men-
talidad. Dios no nos salva con su poder, sino con su
amor. Dios no nos salva de la enfermedad, del sufri-
miento y de la muerte al evitarlo, sino al asumido y su-
perarlo, al comprender su sentido.
No se trata de inducir en el creyente una apatía es-
toica, una actitud de imperturbable ataraxia. El creyente
en la Biblia se rebela contra Dios en muchas oraciones de
los salmos, en el desahogo casi blasfemo de Job, y en la
angustia y el horror ante la muerte de Jesús de Nazaret.
Aspectos espirituales y religiosos del duelo 367
Ante el dolor de la pérdida definitiva, ante la noche os-
cura de la fe, la angustia y el horror de la muerte sólo
pueden ser superados desde la solidaridad con Dios. El
abandono en las manos de Dios, que sugería como ca-
mino espiritual Pierre de Coussade, no significa un
abandono irresponsable, sino una actitud de fidelidad y
confianza en el misterio de la vida y en el misterio de
Dios.
Si Dios se hizo solidario con el hombre en el sufri-
miento y en la muerte, el creyente a su vez se hace en las
mismas condiciones solidario con Dios. Este parece ser
el sentido paulino del con-sufrir y con-morir con Cristo.
En todo caso, como magníficamente lo expresó
Paul Claudel, "Dios no vino a suprimir el sufrimiento, y
ni siquiera a explicado, sino vino a llenado de su presen-
cia. No vino a destruir la cruz sino a extenderse en ella':
El duelo en la vida de Jesús
de Nazareth
Jesús de Nazareth no pretendió ofrecer soluciones má-
gicas al duelo, sino lo vivió de modo profundamente
humano, ya que de manera admirable compartió las ale-
grías y las penas de la vida con sus amigos. En los casos
de la revivificación de un muerto, por ejemplo el caso
del hijo de la viuda de Naim y el de la hija de Jairo, res-
plandece la sencillez de la compasión y la des dramatiza-
ción de la muerte. Mas en el caso de Lázaro, la muerte
de un amigo, podemos apreciar con mayor detalle los
rasgos humanos y espirituales del duelo. Con las herma-
nas Marta y María, Jesucristo manifiesta su cariño con
gran delicadeza. Confirma a Marta en su fe en la resu-
rrección. Con María la empatía es más profunda: al ver-
la llorar, se conmueve en sus entrañas, procura reprimir
el llanto con una sacudida, pero a la postre lo vence el
llanto. La expresión de los circunstantes es justa: ¡Miren
cuánto lo amaba! Jesucristo mismo sufre el dolor de la
ausencia del amigo, y se conmueve ante el dolor de sus
hermanas, y su amistad se desborda en la más plena sim-
patía: responde al llanto con su propio Ilanto.!?
En el episodio de los discípulos de Emaús de igual
forma se pueden apreciar otros aspectos religiosos del
duelo y un significativo acompañamiento a éste, desde
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368 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor

el ángulo humano y espiritual. Los dos discípulos se en- los líderes políticos, sectarios, cuando no sagaces, arre-
cuentran en una auténtica situación de duelo: el dolor glarán vuestros problemas! Os utilizarán únicamente
de la pérdida del maestro los ha llevado a un gran abati- para fines egoístas. Sin embargo, ¡no caigáis en la resig-
miento, a un profundo desconcierto y al borde de la in- nación de aceptar que no hay esperanza! La verdadera
credulidad y la desesperanza. Una sombra de profunda esperanza supera lo alcanzable y lo inalcanzable de este
tristeza sube de sus corazones a sus rostros. Sin embar- mundo,":"
go, en el recorrido del camino de Jerusalem a Emaús Pangrazzi transmite unos versos que una joven uni-
experimentaron un cambio radical, de la tristeza a la ale- versitaria escribió a la trágica muerte de su amigo. En
gría, de la desesperación a la esperanza. ellos se da el paso del silencio a la resurrección:
El primer elemento terapéutico que resplandece en
esta elaboración del duelo es la escucha. De la pregunta ¿Dónde? Pregunto al viento,
¿por qué están tristes?, brotan los motivos de tristeza y ¿dónde? Pregunto al alba,
desilusión. a las noches sin luna
Jesucristo tomó la iniciativa, se acercó a ellos y los y a las más estrelladas.
acompañó en su camino. Aparentemente es un extraño ¡Y nadie me responde!
que se acerca a su dolor, aunque en realidad les está muy El silencio me aplasta.
cercano. y pregunto a mi vida
y un suspiro se escapa.

Esperanza y resurrección El poema termina agradeciendo y proclamando la

"buena noticia" de la Resurrección.
Kant advierte que para compensar el sufrimiento huma-
no Dios nos ha dado tres cosas: el sueño, la sonrisa y la
i Ya no pregunto al viento,
esperanza. Obviamente, de las tres la esperanza es el
ya no pregunto al alba,
más firme sostén ante las miserias humanas.
ni a las noches oscuras,
El sólido consuelo de la esperanza en la vida futura
ni a las de luna clara!
cuenta con argumentos válidos en la filosofía, como las
Gracias le doy al Padre
reflexiones de Sócrates en el Fedón y las de Séneca en la
por darme "su Palabra",
Consolación a Marcia (xxrv XXV), además de los razo-
y es tan buena noticia
namientos teológico s que nutren la fe religiosa. Max
que no puedo callarla.19
Scheler en De lo eterno en el hombre considera a la espe-
ranza un "resorte maravilloso" que en momentos de in-
tensa espiritualidad hace que nos sintamos eternos ...
% Algunas consideraciones
Pero esta fe también es oscura y está envuelta en cierta
niebla. prácticas
Es importante destacar lo que la gran tanatóloga E.
Kübler-Ross transmite sobre la esperanza en su testa- Para expresar la solidaridad en el luto muchas veces es
mento espiritual: "¡No creáis en la utopía científica de más elocuente la callada presencia. Recordemos que los
que mediante la técnica y las píldoras se pueden arreglar amigos de Job al vedo tan abatido durante siete días no
las cosas! La técnica y las píldoras son inhumanas cuan- pronunciaron ninguna palabra, mas cuando quisieron
do no se alian con el espíritu del amor. ¡No apostéis por explícarle su tragedia, sus palabras, en lugar de consolar-
el moderno sacerdocio de psicólogos y psicoterapeutas lo, le provocaron consternación e indignación.
ni por sus promesas curativas! No están en disposición Esclarecer que todo en la vida son bienes presta-
de cumplidos. ¡No os dejéis llevar por la ilusión de que dos, incluida nuestra propia vida, es una base sólida para
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Capítulo 31
comenzar a elaborar el duelo. Tarde o temprano todo lo
tenemos que dejar, de todo nos tenemos que despren-
der. A la postre debemos llorar nuestras pérdidas. "El
duelo refleja nuestra riqueza.?"
El que sufre los sentimientos del duelo padece de
algún modo la tristeza de la soledad y del aislamiento. Y
aquí surge una necesidad que la antigua catequesis cata-
logaba como obras de misericordia espirituales. Se im-
pone ante todo la presencia espiritual que según el
filósofo existencialista Gabriel Marcel no consiste en
estar en frente de, junto a, o al lado de, sino en estar con,
o mejor aún en ser con: profunda empatía que se nutre
más con el silencio de la escucha, que con la palabra. En
todo caso ésta se utiliza para esclarecer, dar confianza y
reconfortar.
Para superar el duelo hay que mirar hacia adelante.
"La mirada hacia atrás" sólo debe servir para aprender
de las experiencias, para curar las heridas y para agrade-
cer los bienes que recibimos en préstamo, por los que
alabamos y bendecimos a Dios."
Expliquemos un poco más lo anterior. Un elemen-
to que no suele faltar en el duelo es la rememoración: al
recuerdo del pasado común se une la imposibilidad del
futuro común. Ese pasado puede ser una riqueza, un te-
soro, y el trabajo del duelo no consistiría en perderlo,
por más que en este caso sea más verdadero aquello de
que el pasado nos pasa y nos traspasa. Esto constituye
en parte la memoria de las generaciones. El sentido reli-
gioso de ese vacío del porvenir de alguna manera puede
llenarse al asumir los ideales y mejores proyectos del di-
funto, al esforzarse por vivir en el futuro lo más positivo
de su herencia espiritual. Lo que sí habría que superar
sería el sentimiento de culpa que se da en el claro-oscuro
de toda relación amorosa, de modo consciente o incons-
ciente. El sentimiento religioso de dar y pedir perdón tan
esencial en el moribundo, es también necesario en el tra-
bajo del duelo."
Para ayudar a las personas en duelo se señalan téc-
nicas y habilidades terapéuticas, pero se olvida con
Aspectos espirituales y religiosos del duelo 369
frecuencia algo esencial: la aceptación e integración de
la propia fragilidad y vulnerabilidad. Jung lo señalaba
cuando escribía: "Sólo el doctor herido, sea médico o
sacerdote, puede curar." Esta admonición vale tanto
para los profesionales de la salud, como para los que se
dedican a la asistencia pastoral.
La imagen del curador herido la encontramos en el
mito y en las religiones. Esculapio fue herido antes de na-
cer. Su madre Coronis en castigo por su infidelidad a
Apolo es herida en el vientre por una flecha de Atenas.
Condenada a morir en la hoguera, da a luz a su hijo y éste
es encargado al cuidado del centauro Quirón, que tenía
una llaga incurable infligida por Hércules. El curador he-
rido enseña a Esculapio el arte de curar: de la oscuridad
del sufrimiento brota la luz de la curación.
En el judaísmo, el tercer Isaías presenta el siervo
sufriente de Jahvé: "a causa de sus llagas hemos sido
curados ... por las fatigas de su alma verán la luz ... " (Is.
53, 4-5, n). En el cristianismo, Jesucristo en la cruz
trae la salvación: "el grano de trigo que cae al surco y
muere para producir nueva vida" (Jn. 12,24). El cura-
dor herido no establece una relación de poder, sino de
comprensión, participación y compasión que brotan
de su fragilidad. Está motivado por un interés auténti-
co y no por motivaciones superficiales, y él a su vez es
curado y ayudado por aquel que ayuda. Es la fragilidad
de la belleza y la belleza de la fragilidad.P
En suma, para Elisabeth Lukas el periodo de duelo
es comparable al esfuerzo que el gusano de seda realiza
para liberarse del capullo y convertirse en mariposa.
Unos científicos queriendo ayudar a las crisálidas en su
enorme esfuerzo por romper el capullo con sus débiles
alas, abrieron desde el exterior los capullos. El resultado
fue nefasto, las mariposas comenzaron a hormiguear,
pues fueron incapaces de volar y alcanzar el néctar de las
flores, todas murieron de inanición. "El periodo de due-
lo podría ser la metamorfosis, tras la cual consiguen li-
berarse de la fina cáscara de la angustia utilizando las
alas del espíritu'?"
370 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor

l. Cfr. Pangrazzi A. La pérdida de un ser querido. Un viaje dentro 12. Bultmann R, op cit. P 43.
de la vida, 3a. ed. Madrid, Ed San Pablo, 1993;9. 13. Cfr. Pangrazzi, op cit. P 37.
2. Cfr. Lukas E. En la tristeza pervive el amor. Barcelona, Bue- 14. Yancey P. Where is God when it hurts. Michigan, Zondervan,
nos Aires, México, Paidós, 2002; 11-13. 1977;182, citado por Pangrazzi, op cit. p 57.
3. Cfr. Brusco A. Humanización de la asistencia al enfermo. San- 15. Cfr. Lukas, op cit. P 32.
tander, Sal Terrae, 1999;73. 16. Nicolas ]M. Creer en la Providencia. Madrid, Ed Palabra,
4. Cfr. WordenJW El tratamiento del duelo: asesoramiento psi- 1998;87.
cológico y terapia, 2a. ed. Barcelona: Paidós, 2000;27-58. 17. Cfr. Sánchez Sánchez E-], op cit. P 93.
5. Citado por Lojendio 1M. La muerte. Sevilla: GEHA, 1950; 18. Lukas, op cit. pp 86-87.
59. 19. Sánchez Sánchez E-], op cit. P 85s.
6. Lukas, op cit. P 16. 20. Lukas, op cit. p 17.
7. Cfr. Alarcón Martínez F]. Consecuencias éticas de la muerte. 21. Cfr. Lukas, op cit. pp 24-26.
En: Proyección, XLVIII, no 203. Oct-dic 2001;307-328. 22. Cfr. Hanus Michel. Experience cruciale. En: Etudes, 395,
8. Gaste C. Pourquoi lui? En: Études 395, nov 2001, op cit. P nov2001;477.
483. 23. Cfr. Brusco A. Humanización de la asistencia al enfermo. San-
9. Gaste C, op cit. pp 482-483. tander, Sal Terrae, 1999;57-65.
10. Citado por Lojendio 1M.La muerte. op cit. p 58. 24. Lukas, op cit. p 43.
11. González de Cardedal O. Madre y Muerte. Salamanca, Ed
Síguerne, 1993;30.
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El desafío
de la eutanasia

Víctor Manuel Pérez Va/era

% Presupuestos metodológicos
subyacentes

A lo largo de este ensayo está subyacente una antropolo-

gía filosófica integral. Se supone una concepción del
hombre que valora todas sus dimensiones, lo corporal y
lo espiritual, lo material y lo psíquico. Concebimos al
hombre, inspirados en la psicología humanista de Víc-
tor Franld, no sólo como horno faber, ser creativo y pro-
ductivo, no sólo como horno arnans, ser que ama y que
necesita ser amado, sino también como horno patiens,
como hombre sufriente que puede sublimar y darle sen-
tido al dolor y al sufrimiento. Se rechazan por consi-
guiente las concepciones parciales del hombre, sean
materialistas, biologisistas o economicistas. Se admite
la libertad humana como un gran valor pero limitado
por la ética y el derecho justo, como lo reconoce el mis- Contenido
mo John Stuart Mill. Se considera la dignidad del hom-
• Presupuestos metodológicos subyacentes
bre como un atributo de la persona más que como una
cualidad que puede o no poseer, dependiendo de las • Complejidad del problema eutanásico
circunstancias. • Definición de la eutanasia y conceptos
Se sigue como método de reflexión, aunque no se afines
haga alusión expresa al mismo, el sistema empírico ge-
• El problema de la mistanasia
neralizado del notable filósofo contemporáneo Bernard
Lonergan. Él señala como la raíz del conocimiento el • ¿Qué valor tiene la petición del enfermo
deseo puro e irrestricto de conocer y de amar, y denun- terminal?
cia como sus graves obstáculos los prejuicios o sesgos • Los límites de la libertad y de la autonomía
generales, individuales o de grupo, así como las cegue-
• El derecho a morir con dignidad
ras (scotosis) intelectuales yvalorales.
Después de dichos prerrequisitos gnoseológicos se • La defensa jurídica de la vida: el Consejo
pasa al conocimiento a través de las etapas de experiencia, de Europa y Francia

371
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372 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor
intelecto, juicio y valoración, las cuales suponen en el
sujeto estar atento, ser inteligente, razonable y respon-
sable. El último nivel, el de valoración, incluye la deli-
beración, la evaluación y la decisión. Las limitaciones
de tiempo y espacio impiden explicitar con más deta-
lle los diversos aspectos de este método, así como su
valoración.
% Complejidad del problema
eutanásico
Louis-Vincent Thomas, notable tanatólogo francés, de-
cía que la eutanasia era un gigantesco iceberg. En efecto,
el drama eutanásico está rodeado de gran oscuridad,
confusiones y contradicciones, situaciones en extremo
ambiguas y complejas.'
Es importante, por consiguiente, no caer en polari-
zaciones y precipitaciones. Ante el candente tema de la
eutanasia se requieren análisis finos, profundos y sere-
nos sin prejuicios ni apasionamientos que distorsionen
el planteamiento y las soluciones de tan crucial proble-
ma. No se puede realizar una operación de retina o de
ingeniería genética, en la que se requiere del rayo láser,
con un cuchillo de carnicero.
La eutanasia se presenta como un enorme campo
magnético en el que se desarrollan diversas tensiones y
entran en juego múltiples valores y antivalores, de lo que
resulta un complejo foco de conflictos. En los debates so-
bre este tema, algunas veces se presentan opiniones radi-
calizadas y polarizadas por prejuicios, sesgos y cegueras
intelectuales yvalorales.
Sin embargo, no se puede ante el drama eutanásico
navegar en el mar de la neutralidad. Es necesario asumir
una posición clara después de haber examinado de la
manera más honesta posible los pros y contras de las di-
versas opiniones.
Además, la literatura en torno a la eutanasia es in-
abarcable: en la última década se han publicado cientos
de artículos en revistas especializadas y decenas de li-
bros en prestigiosas editoriales?
Por consiguiente, no es posible en este breve ensayo
desarrollar de modo completo la problemática eutaná-
sica en la última década. Se ceñirá por tanto, a tratar los
puntos que se consideran básicos y aquellos en los que
se ha puesto más énfasis en los últimos años.
% Definición de la eutanasia
y conceptos afines
Ante todo conviene advertir que el oponerse a la eutana-
sia no significa caer en el extremo contrario del encarni-
zamiento terapéutico o la distanasia. Esta última consiste
en tratar de evitar la muerte a toda costa, sin renunciar a
ningún medio aunque sea desproporcionado. La prácti-
ca distanásica también es éticamente reprobable, sobre
todo cuando se realiza a ciencia y conciencia y por afán
de lucro. El médico debe estar atento para no dejarse
llevar ni por la codicia, ni por la fascinación de la técnica
médica.
En algunos casos la tecnología médica se ha con-
vertido en una amenaza para el enfermo terminal y ha
contribuido a su "despersonalización", y de este modo,
por reacción ha llevado a ganar adeptos al movimiento
eutanásico.'
La eutanasia se puede definir como la acción direc-
ta o la omisión dolos a que provoca de forma deliberada
la muerte del paciente terminal, con el objeto de poner
fin a sus sufrimientos.
Es importante subrayar que la eutanasia no debe
confundirse con: a) la abstención terapéutica, y b) las
acciones que para aliviar el dolor, como efecto secunda-
rio, acorten indirectamente la vida del enfermo. La abs-
tención terapéutica se denomina adistanasia, y las
acciones para aliviar el dolor que incluyen el acompaña-
miento integral al moribundo se suelen llamar ortotana-
sia (en medicina se denominan cuidados paliativos).
Es clave la distinción entre eutanasia y adistanasia,
entre la acción y la omisión. Para subrayar y clarificar
estas diferencias la Dra. U1laQuarnstrom," experta en eu-
tanasia de la Universidad de Bergen en Noruega, pro-
pone los términos "tomar la vida" y "dejar morir"
Dicha distinción está basada en perspectivas metafísi-
cas (diferencia entre acción y omisión), morales (dis-
tinción entre omisión dolosa, culposa y razonable) y
 ERRNVPHGLFRVRUJ
médicas (aceptación de los probables efectos secunda-
rios de algunos analgésicos y rechazo del encarnizamien-
to terapéutico).
Por lo que respecta a la ortotanasia o "cuidados palia-
tivos" es importante la opinión del Dr. Maurice Abiven,
especialista francés en estas técnicas. Él está convencido
de que lo más humano es una oposición razonada a la
eutanasia. Nos dice que urge una innovación en la finali-
dad de la medicina: no sólo curar, sino ayudar en el mo-
rir, no sólo combatir el dolor, sino también ayudar a
superar la angustia y la tristeza existencial ante la muerte.
Él observa que existe cierta resistencia a esto entre mu-
chos médicos que son, como todo mundo, también pre-
sa del miedo a la muerte. De más de 400 casos que él ha
tratado sólo en tres hubo petición de eutanasia. El Dr.
Abiven concluye su estudio al señalar que es importante
crear un nuevo enfoque de la muerte en nuestra socie-
dad. Aceptar nuestra condición mortal, reinsertar la
muerte en el hospital y en la vida, ayudar a manejar las
vivencias del trance de la muerte.'
En Francia, siete de cada 10 pacientes mueren en el
hospital o en el asilo. Pero en general, los hospitales no es-
tán preparados para ofrecer cuidados paliativos, y no
obstante, por varios aspectos sociológicos los familiares
envían a los moribundos a morir en los hospitales. En ellos
muchas veces se practican pequeñas crueldades, las enfer-
meras están sobrecargadas de trabajo, las reglas del hospi-
tal todavía son rígidas e inhumanas, se vive la conspiración
del silencio y del anonimato, la falta de privacidad,"
Por consiguiente, en la formación de un médico no
son un lujo los cuidados paliativos. La eutanasia es una
confesión de impotencia, pero también, a veces, de fal-
ta de capacidad y de apertura a soluciones alternativas.
Como dice Hennezel: "la confesión de impotencia es
también un gesto de omnipotencia", en cierto modo es
más fuerte que la muerte, el poder sumínistrarla,"
Bernard Glorion, presidente del Consejo de la Or-
den de los Médicos en Francia, reconoce ante el drama
eutanásico que en buena medida los médicos son culpa-
bles: "La medicina responsable del fin del ciclo de una
vida ha terminado por olvidar al hombre."
En efecto, algunos médicos oscilan entre el encar-
nizamiento terapéutico y la eutanasia, aunque a ésta la
Capítulo 32 El desafío de la eutanasia 373
disfracen no con la prescripción de cocteles líticos, sino
con el incremento exagerado de morfina y barbitúricos."
Por consiguiente, convendría incluir en el currículo del
médico asignaturas humanistas, cursos de tanatología y
de ética profesional. Sólo el cultivo del acompañamien-
to integral al moribundo podrá vencer la tentación de la
eutanasia.
% El problema de la mistanasia
Para poder situar la eutanasia en un contexto más am-
plio conviene aludir de forma breve a un problema
colectivo que se denominó "eutanasia social" y que en la
actualidad de modo más adecuado se designa con el neo-
logismo mistanasia.
Se pueden distinguir tres categorías de situaciones
mistanásicas: 1) las personas que por motivos políticos,
sociales y económicos permanecen al margen de la
atención sanitaria. Son millones en América Latina los
enfermos pobres que en fases avanzadas o terminales de
su enfermedad no tuvieron acceso a los servicios médi-
cos. Es lamentable la muerte miserable y prematura, so-
bre todo de niños y ancianos. A estas mistanasias por
omisión hay que añadir las mistanasias activas como la
política nazi que por motivos ideológico-políticos sacri-
ficó millones de vidas en campos de concentración y en
experimentaciones médicas denigrantes¡ 2) en la segun-
da categoría caen los pacientes que son víctimas de deli-
tos culposos de los médicos: impericia, imprudencia o
negligencia. En ocasiones la impericia se debe a falta de
actualización, la imprudencia se puede manifestar en
prescribir tratamientos sin examinar de manera directa
al paciente, y la negligencia puede darse por pereza o
desinterés del médico o por exceso de trabajo, y 3) el
tercer tipo de mistanasia lo constituyen las malas
prácticas de médicos o paramédicos que utilizan la
medicina para, de forma deliberada, dañar la salud y
la vida de un paciente. En este caso estarían los ancia-
nos a quienes no les proporcionan alimentación o cui-
dados adecuados. También en esta categoría estarían los
llamados "ángeles de la muerte" que por diversos moti-
vos matan a los pacientes sin su consentimiento. En
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 374 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor
fechas recientes se enjuició a seis enfermeras búlgaras y
un médico palestino acusados de contagiar de forma
deliberada el VIH a 426 niños en un hospital de Begasi,
en Libia. También sería rnistanasia dolosa la extirpación
de un órgano vital a un paciente que aún no ha muerto
con el fin de realizar un trasplante. 10
Ante este conjunto complejo de situaciones rnista-
násicas ¿qué sentido tiene, en el medio médico, postular
la eutanasia? La reflexión del prestigiado médico espa-
ñol Diego Gracia a este respecto es muy acertada: "Si la
sociedad primero pone a las personas en una situación
de marginación e injusticia que es peor que la muerte y
luego atiende con toda solicitud sus deseos de morir, me
parece que tenemos razones para afirmar que esta socie-
dad ha envejecido en términos morales. La eutanasia
resulta del todo injustificable si por ella entendemos la
eliminación física de quienes ya han sido socialmente
eliminados por el azar o la sociedad. En estos casos, la
simple y sencilla eliminación física de los pacientes irre-
cuperables surge como un signo de envejecimiento
moral,"!'
% ¿Qué valor tiene la petición
del enfermo terminal?
Como el concepto de eutanasia, también las peticiones
de ella están surcadas de ambigüedades. ¿Cuál es el signi-
ficado real de una petición concreta de eutanasia? ¿Cuál
es el trasfondo verdadero? ¿Cuál es el deseo profundo
que se expresa en esa petición? ¿No son muchas veces,
como en el suicidio demostrativo de los adolescen-
tes, una petición de mayor atención, cuidado y ayuda?
El Dr. Emmanuel Goldenberg, psiquiatra y psico-
analista francés, después de estudiar innumerables ca-
sos, piensa que en general el acto eutanásico no es una
genuina demanda del enfermo. El enfermo pide ayuda,
y si no comprendemos el sentido profundo de su peti-
ción, determinamos que desea la muerte."
En efecto Louis-Vincent Thomas afirma que "pedir
no es siempre desear, y menos aún querer" 13 Escuchar la
ambivalencia de una demanda eutanásica conduce a
evaluarla y a tomarla en serio, lo cual no significa tomarla
a la letra, ni menos llevarla a cabo. Puede ser un grito
desesperado del enfermo de manifestar su vulnerabili-
dad, su soledad y abandono, yuna demanda de acompa-
ñamiento y amor.
"No se trata -observa Henneze- de hacerse eco
de la queja del moribundo, de entretenerlo, sino de ayu-
darlo a salir y confrontar eso que todavía lo mantiene
con vida a pesar de su voluntad de morir ... se trata de
demostrarle oo. que hasta los últimos instantes tiene im-
portancia como ser humano para nosotros."!'
¿Cómo podríamos hacerle para que la muerte como
lo enunciaba la Dra. Kübler-Ross fuera la última etapa
del crecimiento? Es posible -no es una utopía- dar a
esa persona la vivencia de su dignidad y así atenuar la
angustia de la última etapa de su vida. Así lo atestiguan
Francoise Glorion y su equipo, Wouters y su asociación,
Marie Hennezel y muchas personas más.
Con todo, es Patrick Verspieren el que, después de
haber observado cuidadosamente el medio hospitala-
rio, hace un análisis más profundo de este punto. Para
Verspieren la petición de eutanasia puede conllevar cua-
tro ambigüedades." La primera consiste en la confusión
entre los medios y los fines. Cuidadosas encuestas en
hospitales geriátricos y de enfermos terminales revelan
que las personas que solicitan la eutanasia la piden de
manera condicional, "si llegara a sufrir demasiado': Es-
tos ancianos consideran la eutanasia como un medio
para evitar el sufrimiento extremo. Lo que piden es no
ser abandonados en este sufrimiento. Esto crea todo un
reto para los que atienden al enfermo. Sin más, darle la
muerte al paciente sería tomar como fin lo que él pedía
como medio, se asumiría su petición a la letra, sin com-
prender su verdadera demanda.
Una segunda ambigüedad consiste en que en algu-
nos pacientes una parte de su yo quiere la muerte,la otra
no. Muchos médicos advierten este lenguaje contradic-
torio. El paciente quiere y a la vez no quiere que se le dé
la muerte. Si el que atiende al enfermo le da la muerte, él
fue el que eligió uno de los dos aspectos de la voluntad
del paciente y desatendió el otro. Estos impulsos contra-
dictorios en nuestro interior los expresa de forma bri-
llante John Keats en su carta a un amigo: "día y noche,
ansío que la muerte me libere de estos dolores, y también
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deseo que la muerte se aleje, porque lo destruiría todo,
incluso esos dolores que son mejor que nada. La tierra y
el mar, la debilidad y la decadencia separan, pero la
muerte es la separación definitiva': 16
La tercera ambigüedad tiene que ver con la firmeza
de la petición. ¿El que pide morir lo pide con un deseo
constante o sólo de manera transitoria? ¿Esta voluntad
persistiría si se le proporcionara atención y se le ayudara
con cariño a aceptar sus limitaciones?
A este propósito, se debe recordar que las etapas
por las que pasa el moribundo en los estudios de Kü-
bler-Ross y Paul Sporken nos ponen en alerta para no
tomar la determinación de un estado de ánimo pasajero
por la auténtica voluntad del interesado.
La cuarta ambigüedad se evidencia ante las siguien-
tes interrogantes. ¿El que invoca o desea la muerte quie-
re morir o pide ser matado? No es lo mismo. ¿Lo piden
de inmediato o para después? Algunos enfermos in-
terrogados responden: no, ahora no, sino cuando sea
necesario. Así, con frecuencia el acto de pedir ser mata-
do no es una voluntad firme y estable o al menos no una
demanda irrevocable.'?
Otro aspecto no muy claro a este propósito se refie-
re a la lucidez y libertad con la que un enfermo terminal
puede hacer una decisión responsable. En un estudio
realizado mediante pruebas de razonamiento de Piaget
a 63 enfermos graves, entre 4S y 7S años considerados
normales mentalmente, comparado con otro grupo de
28 adultos sanos de alrededor de 80 años, se descubrió
que el grupo de enfermos graves presentaba resultados
muy pobres en las pruebas de razonamiento, equivalen-
tes a los obtenidos en niños menores de 10 años."
Sin embargo, sería simplista afirmar, declara el Dr.
Abíven, que todas las demandas de eutanasia sean falsas
demandas. Pero también sería honesto afirmar que el
testimonio de los médicos que se dedican a los cuidados
paliativos concuerda en que la casi totalidad de las peti-
ciones cesan cuando se proporciona un adecuado trata-
miento del dolor y un acompañamiento integral. 19
Verspieren concluye su estudio al decir que para la
mayor parte de los seres humanos la vida aparece toda-
vía como un valor, aun cuando esté marcada por múlti-
ples pruebas.
Capítulo 32 El desafío de la eutanasia 375
% Los límites de la libertad
y de la autonomía
Las discusiones en torno a la eutanasia entre las décadas
de 1930 y 1980 giraban más bien alrededor del moti-
vo de piedad ante el sufrimiento del enfermo terminal.
También se observaba en esos años que el dolor y el su-
frimiento son fenómenos muy sui generis en los que en-
tran varios factores subjetivos que no pueden medirse
desde afuera. En otras palabras, nos encontramos ante
una variable negativa y opresora, pero indeterminada e
indeterminable. Al parecer en ninguna área de la prácti-
ca médica se podría tomar una decisión tan drástica e
irreversible como la eutanasia sobre la base de síntomas
indeterminables.
Por último, se ponderaba lo contradictorio que re-
sultaba defender la eutanasia en una época en la que
habían progresado tanto las técnicas de los cuidados pa-
liativos y en la que se vislumbra todavía un progreso
mayor.
Por todo lo anterior, en la última década las socie-
dades eutanásicas han enfatizado mucho más otros
argumentos, entre los que destacan: el valor de la li-
bertad (autodeterminación) y de la autonomía del pa-
ciente.
No se pretende elaborar aquí un tratado sobre la
libertad, pero sí parece oportuno hacer algunas obser-
vaciones. YaJohn Stuart Míll, aunque de tendencia uti-
litarista, observaba en su célebre ensayo On Liberty que
las sociedades civilizadas no concedían el derecho a
venderse a sí mismo como esclavo, si bien esta prohi-
bición limita la autodeterminación. Él escribe: "no hay
libertad que permita alienar la libertad': En otras palabras,
Stuart Mill sostiene que "somos libres para ser libres, no
libres para ser esclavos",lo cual además de establecer que
no existe una libertad absoluta, insinúa que la verdadera
libertad debe ser orientada por los valores.
No obstante lo anterior, las modernas concepcio-
nes individualistas propugnan una autonomía absoluta
del hombre. En esta visión de la libertad existe un dere-
cho a privarse de la vida, pero como tal derecho no es
suficiente para legalizar la eutanasia, la Hemlock Society
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 376 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor
pretende extender ese derecho a los profesionales de la
salud o a las personas que se presten a proporcionar esa
ayuda. Como puede observarse, están también en estos
casos implicados los profesionales de la salud, y su ac-
tuación debe ser evaluada no sólo en razón de intereses
personales, sino en función sobre todo, del bien común
y del ethos profesional.
Una enfermera en un debate acerca de la eutanasia
dijo que se exige se respete la "libertad" del paciente
de acabar con su vida, pero que no se respeta la liber-
tad de la enfermera. "Ustedes tienen el derecho de suici-
darse -subrayó-, pero no pueden pedirme que los
mate. Pienso que es respetar al otro el no pedirle que
cometa tal acto.??
Bernard Lapointe, médico responsable de la Uni-
dad de Cuidados Paliativos del hospital de Notre Dame
de Québec, asegura que como en el mito de Esculapio,
el poder destructivo de la medicina amenaza el orden
del mundo. "La prohibición de matar no es sólo religio-
sa, sino también psicológica; tiene sus raíces en lo pro-
fundo de nuestro inconsciente. Si se nos autoriza a
matar, perderíamos la confianza de nuestros pacientes,
se destruiría nuestra profesión ... Por lo demás, el conflic-
to de libertades no puede resolverse arrojando al otro a
un callejón sin salida. Toda libertad tiene un límite y su-
pone una responsabilidad. ¿Acaso tenemos libertad con
L mayúscula, absoluta?"21
Estos enfoques individualistas de la libertad tienen
su fuente de inspiración en Kant, pero lo curioso es que
este autor rechaza expresamente el "derecho" al suicidio
y a la eutanasia: "Si para escapar a una situación dolo-
rosa se destruye él a sí mismo, hace uso de una persona
como mero medio para conservar una situación tolerable
hasta el fin de la vida. Mas el hombre no es una cosa; no
es, pues, algo que pueda usarse como simple medio; debe
ser considerado, en todas las acciones, como fin en sí.
No puedo, pues, disponer del hombre, de mi persona,
para mutilarle, estropearle, matarle.?'
La autonomía externa aunque por lo general es res-
petada por el derecho, también es justa y con frecuencia
limitada por algunas normas jurídicas. Estas limitacio-
nes son fundamentalmente impuestas en aras del bien
común de la sociedad, y a veces incluyen el no ocasio-
narse daños a uno mismo: de este modo se prohiben el
homicidio consensual, el duelo, los sacrificios humanos
consentidos, la donación de órganos vitales no duales
aun por motivos altruistas, el uso de determinadas dro-
gas, etcétera.
Al aplicar estas consideraciones a la eutanasia volun-
taria, caigamos en la cuenta que cuando el derecho prohí-
be esta acción no quita al individuo por completo su
libertad de elección. En primer lugar existe la opción de
renunciar al tratamiento, en segundo lugar se puede ele-
gir el uso de drogas analgésicas, que incluso como efecto
secundario puedan acortar la vida, y por último la opción
discutible y controvertida de procurarse a sí mismo la
muerte.
En el caso de la eutanasia subyace una sutil pero
gran contradicción: no puedo transferir mi soberanía a
otro sin perderla. El permitir a otra persona matarnos es
la más radical abdicación de la soberanía." Ningún de-
fensor serio de las libertades civiles y del derecho a la
autodeterminación debería considerar esta posibilidad
como razonable.
Finalmente quedaría por considerar si el enfermo
terminal actúa con plena libertad o sufre diversos tipos
de presiones. A continuación se citan algunos ejemplos.
En la década de 1980 el médico alemán Julius Hacketal
estableció en Munich una clínica eutanásica que deno-
minó Eubios y editó un filme para justificar su práctica.
Marie Hennezel analizó con cuidado la película; se tra-
ta de una mujer con cáncer en el rostro: en ningún mo-
mento la mujer pide que se le mate, sino expresa su
sufrimiento y su desesperanza. En ningún momento hay
muestras de compasión o de ternura por parte del médi-
co. Más aún, Hacketal no la escucha, la interrumpe, la
manipular"
Otro documental alemán, La muerte por demanda,
fue analizado de forma crítica por Herbert Hendin en
su libro Seducido por la muerte. Cees un hombre con
SLA (enfermedad neuromuscular) pide la eutanasia. Él
y su esposa después de algunos titubeos aceptan ser fil-
mados. Allí también aparece la pregunta clave ¿Está us-
ted seguro de querer la eutanasia? Es la esposa la que
responde. La eutanasia es orquestada por el médico y la
esposa.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
En Canadá se presentó en 1994 un caso similar. Sue
Rodríguez aceptó ser filmada en su muerte. Comenzada
la filmación ¿tenía libertad de cambiar su decisión? Al pa-
recer ella se salió del guión cuando respondió sonriente a
la pregunta sobre si deseaba morir: "[Nol, yo no tengo
deseo alguno,'?'
% El derecho a morir con dignidad
Los defensores de la eutanasia acuñaron primero la ex-
presión "derecho a morir': Con ésta se pretendía conver-
tir el suicidio y la eutanasia en un derecho civil. No deja
de ser curioso que a un hecho natural e inevitable como
la muerte se le quisiera incluir entre los derechos huma-
nos. En un segundo momento se creó el slogan "derecho
a morir con dignidad': Pero ¿qué es la dignídad?, ¿puede
ésta perderse con el dolor o el sufrimiento?
La Dra. Renne Sebag-Lanoé, jefe del servicio de
Gerontología y Cuidados Paliativos del hospital Paul-
Brousse en un interesante artículo titulado El precio de
la dignidad (Etudes, septiembre, 1993) nos dice que el
anciano vive situaciones difíciles, penosas, dolorosas y
la pérdida de la autonomía exterior, pero que esto no
significa que haya perdido su dignidad.
Hay una dignidad intrínseca propia del ser humano,
pero también existe una dignidad subjetiva que depende
de la auto estima. Aunque ésta no es la dignidad esencial
también es importante, y en buena parte depende de la
atención y cariño que se brinde al paciente. Esta digni-
dad puede incrementarse e incluso, afirma Hennezel,
ante una persona en estado de coma puede continuar la
comunicación en un nível muy profundo, de inconscien-
te a inconsciente."
En efecto, se puede hacer mucho para mejorar la ca-
lidad de vida de los enfermos, y mucho depende de cómo
se aborde la enfermedad, la dependencia y la aproxima-
ción de la muerte. El gran principio -afirma la doctora
Sebag-Lanoé-c- es el respeto por la persona sin importar
su edad, estado de salud o de dependencia.
Este aprecio de la dignidad del enfermo conduce a
proporcionade cuidados eficaces, personalizados y res-
petuosos. Cuidados médicos de calidad con atención
Capítulo 32 El desafío de la eutanasia 377
especial a la autonomía, al dolor y a la depresión. Este
trato cariñoso y respetuoso se manifiesta en pequeños
detalles que son de gran importancia.
No es fácil, dice Marie Hennezel, ayudar a los mé-
dicos y a los familiares a superar la "peligrosa piedad"
que no soporta la lenta agonía y presiona para adelantar
la muerte. Ella ha visto los extraordinarios efectos salu-
dables que ocasiona una suave caricia en la mejilla, la
silenciosa presencia, amorosa y tranquila al lado del
enfermo ... Si se valorara la afectividad en el ámbito sa-
nitario las demandas de eutanasia y la tentación de prac-
ticada disminuirían de forma notable.
En la compasión existe ternura, lo que no significa
sensiblería o sentimentalismo. Ternura en griego es stor-
ge, fuerza. En efecto, éste es un sentimiento que pro-
porciona fuerza, que sostiene."
El sufrimiento y la angustia son ingredientes de la
vida, ellas generan una capacidad de compasión. Según los
expertos en clínica del dolor, Silverman y Broker, la an-
siedad, el temor y la preocupación ocasionan mayor
percepción del dolor, pero si los pacientes reciben aten-
ción y cuidado perciben menor sensación del mismo."
Así pues, la dignidad es algo inherente a la condi-
ción humana, cualesquiera que sean las circunstancias
de la existencia. Dignidad significa la grandeza y el valor
que hacen al ser humano único, irrepetible, original, sin
copia. La dignidad es inalienable indisociable de la hu-
manidad misma, no depende de la existencia o carencia
de determinadas cualidades que no constituyen o supri-
men el valor de la persona. Kant decía que la dignidad
es el valor de la persona, lo que se halla por encima de
todo precio.
Verspieren advierte que se debe hablar con más cui-
dado y no confundir las alteraciones del cuerpo o de la
personalidad con la pérdida de la dígnídad. El anciano
que sufre graves deficiencias de ninguna manera ha perdi-
do su dignidad de hombre, de persona, de ser humano.
En efecto, todos aspiramos a la paz y rechazamos la
violencia, aunque a veces no caigamos en la cuenta que
difícilmente puede encontrarse un acto más violento
que suprimir la vida de un ser humano.
No hay que perder de vista que el primero de los
derechos fundamentales del hombre es el derecho a la
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 378 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor
vida y el respeto a su dignidad. Éstos radican en la raíz
más profunda del ser humano y no son por consiguien-
te concesiones del Estado, ni su vigencia está sujeta a
encuestas de opinión, al voto de la mayoría parlamenta-
ria o al consenso social.
Definitivamente el "derecho a morir" no es un de-
recho humano fundamental. En fechas recientes la
señora Diane Pretty afectada de una severa parálisis so-
licitó a los jueces británicos que autorizaran a su esposo
a aplicarle una inyección letal. La petición fue denegada
porque las leyes de Inglaterra penalizan la eutanasia. En-
tonces la señora Pretty acudió a la Corte europea en de-
rechos humanos, aduciendo los artículos dos y tres de
la Convención de Derechos Humanos, que prohíben
"los tratamientos degradantes e inhumanos" y pidió la
condena del Gobierno del Reino Unido por privarla
de su derecho a morir. La Corte de Estrasburgo recha-
zó la demanda por considerar que los artículos citados
pretenden salvaguardar el derecho a la vida y no pueden
interpretarse en el "sentido diametralmente opuesto",
como un supuesto derecho a la muerte."
% La defensa jurídica de la vida:
el consejo de Europa y Francia
La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa pu-
blicó en 1999 la famosa recomendación 1 418 sobre la
protección de los derechos del hombre y de la dignidad
de los enfermos incurables y moribundos. Allí afirma de
forma clara que "el deseo de morir de un enfermo incu-
rable o moribundo no puede nunca constituir un funda-
mento jurídico de su muerte a manos de un tercero'i"
En el espíritu de esta recomendación el mismo orga-
nismo europeo editó el documento 10 455 sobre el acom-
pañamiento de los enfermos al fin de la vida, el 9 de
febrero de 2005. En este documento de 35 páginas no
sólo se rechaza la práctica de la eutanasia, sino que se
exhorta a los países miembros a "conforme al principio
de promover los derechos y la dignidad del hombre ...
poner en práctica una verdadera política de acompaña-
miento al fin de la vida, que no despierte el deseo del
enfermo de poner fin a sus días'."
Sin duda estas y otras razones aducidas por el Parla-
mento del Consejo de Europa influyeron en los legis-
ladores franceses, ya que según una encuesta de la
ADMD sólo 6.9% de los parlamentarios franceses están
a favor de una ley que despenalice la eutanasia. El mismo
ex-senador Henri Caillavet que tanto luchó en pro de la
eutanasia, recientemente declaró: "En lo personal yo
me inclino por el modelo alemán. La prohibición de
matar debe continuar, pero en caso de un estado de nece-
sidad, cuando los sufrimientos son intolerables, cuando
el paciente no puede continuar con su vida y reclama la
muerte, un espacio de seguridad jurídica debe ser ga-
rantía para los médicos que recurran a la eutanasia." Se
pretende dar a los médicos seguridad jurídica, pero no
caen en la cuenta que esa ley daría inseguridad a los pa-
cientes más vulnerables y más débiles. Trivializar la eu-
tanasia y legalizarla de manera indiscrirninada sería una
catástrofe."
Robert Badínter, a quien se debe la abolición de la
pena de muerte en Francia, se ha expresado con clari-
dad: "El solo valor de la ley en este dominio es el de pro-
clamar el respeto por la vida" ... luego, citando a Portalis
añadió: "es necesario ser cauto en cuanto a las noveda-
des legislativas... existen ciertos dominios en que la
ética es preferible a la ley':33
Semejante al razonamiento de R. Badinter es la re-
flexión del Dr. Diego Gracia: "No debemos obcecamos
pensando sólo en las leyes. Los pueblos se salvan o se
hunden por algo anterior a las leyes y que constituye su
fundamento, los usos y costumbres, los hábitos mora-
les, los ideales de vida ... (El médico) debe promover el
respeto a los pacientes. Pero lo que no debe hacer nunca
es intervenir activamente en procesos que tengan por
objeto poner fin a su vida.?"
En esta línea se manifestó en fechas recientes el le-
gislador francés. Veamos con más detalle esta interesante
legislación. Después de unas sesiones tumultuosas en el
Senado y un debate profundo y sereno en la Asamblea
Nacional el 22 de abril de 2005 se publicó en Francia la
nueva ley "relativa a los derechos de los enfermos y al fin
de la vida" Los debates parlamentarios habían sido pre-
cedidos por una intensa campaña mediática a favor de la
eutanasia."
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Se ponderaban de forma desmesurada los casos lí-
mite y sobre todo el caso de Vincent Humbert, tetraplé-
gico que había dirigido al presidente de la República
una emotiva carta pidiéndole su derecho a morir. A la
postre el 24 de septiembre de 2003 su madre le inyectó
una perfusión tóxica. Vincent pasó a cuidados intensi-
vos, pero el Dr. Chaussoy puso fin a la terapia y le aplicó
una inyección letal. Algunos medios de comunicación
presionaban a los legisladores a encontrar una "solución
jurídica" que beneficiara a las dos personas implicadas
en este hecho."
Por principio el gobierno francés se opuso a legislar
en un ambiente de tanta tensión emocional y decidió
crear una comisión que acumulara información en tor-
no al "acompañamiento al fin de la vida': Los 31 dipu-
tados de esta comisión sostuvieron algunas reuniones
tensas e infructuosas. El tacto y el talento de Jean Le-
contti, presidente de la comisión, encaminó la reflexión
a un terreno en el que se superaron los prejuicios emo-
cionales y partidistas. Se decidió escuchar las opiniones
de más de 80 expertos de diversas orientaciones. El re-
sultado fue una obra de más de 900 páginas de gran ri-
queza de información y reflexión. Fue necesaria una
comisión que realizara una síntesis que concluía con
dos principios: "Respetar la vida y aceptar la muerte."
También se visitaron los Países Bajos en donde la euta-
nasia está bajo ciertas condiciones legalizada, y de igual
manera tuvieron contacto con unidades de cuidados
paliativos. Al aceptar la complejidad del problema se lo-
gró superar los slogans superficiales, las actitudes simpli-
ficadoras y la ridiculización de las posiciones contrarias.
Así, en un ambiente calmado y sereno se vio que no se
podían dejar las cosas como estaban, pero tampoco
convenía legalizar la eutanasia.
En Francia las reflexiones de filósofos, historiado-
res y sociólogos han contribuido a profundizar el tema
de la muerte. Entre los primeros destaca la influencia de la
filosofía personalista de Ernmanuel Mouníer, y entre los
segundos sobresalen los estudios de Philippe Aries. En
nuestras sociedades ya no se vive de cara hacia la muerte,
sino que ésta se ha convertido en tabú, se le rechaza y
se le considera inaceptable. La muerte se ha desplaza-
do del hogar al hospital. Allí se le oculta y a veces se le
Capítulo 32 El desafío de la eutanasia 379
manipula. Se pasa del "dejar hacer", "dejar pasar" al en-
carnizamiento terapéutico. Existe desconcierto en las
familias y confusión y falta de claridad entre algunos
juristas e incluso entre médicos sobre el término euta-
nasia y sobre los límites legítimos de la abstención te-
rapéutica.
El reporte francés constata también la desaparición
de los ritos funerarios, la deformación de las visiones
religiosas y las concepciones individualistas de la liber-
tad y de la autonomía.
Es obvio que la legislación francesa no pretende res-
ponder a todas las interrogantes ni solucionar todos los
problemas, pero descartada la legalización de la eutana-
sia, juzga indispensable clarificar los términos del debate,
subrayar los derechos del enfermo y aportar modifica-
ciones legales y deontológicas que propicien cuidados
razonables que disminuyan o hagan tolerables los sufri-
mientos de los enfermos. Ante todo se distingue el acto
deliberado de provocar la muerte de la razonable absten-
ción terapéutica o del empleo de analgésicos que puedan
influir en la duración de la vida.
Al precisar los conceptos del debate se concluyó
que la antigua terminologia de eutanasia "directa", "indi-
recta", "activa" y "pasiva" genera más confusión que cla-
ridad. El reporte francés define a la eutanasia como "un
acto deliberado practicado por un tercero, destinado a
provocar la muerte de un enfermo para evitarle sufri-
mientos':
La misión parlamentaria francesa ha considerado
las experiencias holandesas y belgas. En estos países,
después de algunos años de prácticas eutanásicas per-
misivas en determinadas circunstancias, éstas fueron
despenalizadas: en Holanda en abril de 2001 y en Bél-
gica en mayo de 2002. Uno de los principales objeti-
vos de estas reformas legales era el poner fin a las
eutanasias clandestinas. La misión francesa llegó a la
conclusión que este objetivo no se logró en los Países
Bajos. Entre otros estudios conviene hacer referencia a
los artículos del autor holandés H. Jochemsen publica-
dos en Laennec, una prestigiada revista francesa de ética
médica.
Con todo, se discutió la posibilidad de modificar el
Código Penal francés para despenalizar la eutanasia en
• 380 Unidad 6 Tanatología ERRNVPHGLFRVRUJ
y el final de la vida en el adulto mayor
circunstancias muy precisas. Pero se concluyó que se-
ría muy difícil precisar tales circunstancias y que se corría
el grave riesgo de abrir un camino que fuera más allá de
lo que pretendía el legislador.
Existía, además, una propuesta del Comité Nacio-
nal de Ética de introducir una "especie de eutanasia de
excepción': Es decir, que el enfermo pudiera someter su
caso a una comisión de expertos que pudieran cambiar
las reglas jurídicas al considerar el caso concreto. Esta
propuesta fue muy criticada pues aparecía, claro, la fra-
gilidad del razonamiento jurídico de esta demanda.
Se observó que ningún médico, jurista o paramédi-
co consultado que trabajara con moribundos aconsejó
la despenalización de la eutanasia. Lo anterior no impi-
de ni al ministerio público ni a los tribunales el ponde-
rar las circunstancias atenuantes de cada caso.
Además se adujeron en contra de la despenaliza-
ción argumentos de más envergadura: primero la reper-
cusión que la despenalización de la eutanasia traería
para los enfermos en general y para los enfermos termi-
nales en particular, la angustia que podría suscitarse en
ellos, y en segundo lugar la vulneración de la relación de
confianza médico-paciente.
Quedaba al legislador francés una tarea importan-
te: enfatizar y fortalecer los derechos del enfermo. La
ley del4 de marzo de 2002 sobre los derechos del enfer-
mo establecía que "ningún acto médico o tratamiento
podría practicarse sin el consentimiento de la persona, y
que este consentimiento se podría retirar en cualquier
momento': Sin embargo, se pedía al médico no sólo
que se consagrara al cuidado de su paciente, sino que
intentara convencer a éste de que aceptas e los cuidados
que se juzgaran indispensables. Podría existir una su-
til contradicción entre ambos mandatos, pero sobre
todo se apreciaba que el médico permanecía sin pro-
tección jurídica. La nueva ley del 22 de abril de 2005
en el artículo 5 hace consciente al médico de su deber
de informar al paciente de su estado de salud y de las
consecuencias de su elección al rechazar el tratamiento.
Asimismo, el médico debe escribir en el reporte médico
la decisión del enfermo.
El médico puede tratar de convencer al enfermo de
que acepte los cuidados indispensables y se puede
ayudar para tal fin de otro miembro del cuerpo médico,
pero sobre todo se le pide al paciente reiterar su deci-
sión después de un tiempo razonable. Todo esto debe
escribirse en el reporte médico.
En cualquier caso el médico tratará de salvaguardar
la dignidad del enfermo y procurará ayudarle atendien-
do a la calidad del fin de su vida, al proporcionarle cui-
dados paliativos. Sin embargo, la ley reconoce la libertad
de rehusar todo tratamiento e incluso la alimentación
artificial.
Especial atención se presta, en la nueva legislación,
a evitar el encarnizamiento terapéutico. Con este fin se
enunció un principio general, se señalan tres criterios
sobre la abstención o interrupción del tratamiento y se
prevén algunos modos de proceder. Se debe evitar todo
"encarnizamiento terapéutico', ya que el médico no debe
dejarse llevar por una obsesión irracional de curar.
¿Cuándo se puede considerar irracional una terapia? El
tratamiento se puede interrumpir o no empezar cuando
parece inútil, desproporcionado o que no tiene otro
objeto sino mantener artificialrnente la vida. En estos
casos el médico puede pedir la opinión de otros clíni-
cos y debe consultar a la persona de confianza designa-
da por el enfermo, a los familiares y las directivas que
éste haya señalado, si ya no es capaz de expresar su vo-
luntad.
Estos procedimientos son obligatorios y pretenden
evitar por un lado las decisiones unilaterales, solitarias y
precipitadas, y por otro preparar a la familia del enfermo
a la aceptación de la muerte.
Como estos casos pueden ser muy complejos, la le-
gislación reenvía en varias ocasiones al Código sanitario,
al Código de deontología médica y a las normas de "bue-
na práctica" elaborados por la autoridad competente.
Con todo, permanecen algunos puntos ambiguos ¿la ali-
mentación básica puede ser obstinación irracional?
La Comisión se preocupó también por los cuida-
dos paliativos. El miedo al sufrimiento es uno de los
grandes temores en la fase terminal de la vida. Por con-
siguiente, es importante crear una nueva cultura de los
cuidados paliativos y reforzarla con normas concretas
para que los hospitales puedan dar servicios adecuados
en esta línea.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 32 El desafío de la eutanasia 381

EL DESAFIo DE LA EUTANASIA

Adistanasia: abstención terapéutica

Eutanasia: acción directa o la Mistanasia (eutanasia social):

omisión dolosa que provoca 1. Mistanasia por omisión;
deliberadamente la muerte El respeto por la persona, sin en ella se encuentran
del paciente terminal, con el importar su edad, estado de personas que por motivos
objeto de poner fin a sus salud o de dependencia, se sociopolíticos y económi-
sufrimientos. Confesión de traduce en proporcionarle al cos permanecen al
impotencia, pero también a enfermo cuidados eficaces, margen de la atención
veces, falta de capacidad y personalizados y respetuosos; sanitaria.
apertura a soluciones cuidados médicos de calidad con 2. Pacientes víctimas de
alternativas. atención especial a la autonomía, delitos culposos de los
al dolor y a la depresión. "Si se médicos: impericia,
valorara la afectividad en el imprudencia o
ámbito sanitario las demandas de negligencia.
eutanasia y la tentación de 3. Malas prácticas de
practicarla disminuirían notable- médicos o para médicos
mente." que utilizan la medicina
para deliberadamente
dañar la salud y la vida de
un paciente.

Ortotanasia: acciones para aliviar el dolor Distanasia: encarnizamiento

que incluyen el acompañamiento integral al terapéutico (prolongar la vida
moribundo o cuidados paliativos. a toda costa utilizando
medios desproporcionados).

I Figura 32-1. En la ética no se aceptan las actitudes extremas (eutanasia y distanasia) y se considera una situación lamentable la
mistanasia. En cambio se aceptan las dos posiciones intermedias: adistanasia y ortotanasia.

En caso de enfermedad grave o incurable expresa-
mente la ley autoriza tratamientos para aliviar el dolor
que como efecto secundario puedan abreviar la vida. El
enfermo debe ser advertido de este riesgo. Con esto se
le dio carta de ciudadanía al principio de doble efecto,
que por lo demás desde hacía tiempo era de uso co-
rriente la moral cristiana. Este principio requiere varias
precisiones que podrían desarrollarse en el Código
deontológíco,
En suma, la tradición jurídica francesa ha hecho ho-
nor a su prestigio al elaborar una ley sabia y razonable,
sobre un tema tan complejo como el de la eutanasia.
En la elaboración de esta ley se supieron sobrepasar las
presiones mediáticas y los enfoques meramente emocio-
nales, y de ese modo, de manera razonable y ponderada
se preservó el valor de la vida, se atendió mediante los
cuidados paliativos a la dignidad del enfermo, y se evita-
ron los extremos de la eutanasia y la distanasia.
No se puede concluir este ensayo sin advertir que la
norma jurídica concreta no puede desligarse de los
grandes principios éticos, ni de los grandes principios
jurídicos que establecen los Derechos Humanos funda-
mentales. Entre éstos está el derecho a la vida. No prote-
ger ésta, heriría de muerte un punto neurálgico básico y
fundamental del orden social, y por tanto, también del
sistema jurídico.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
382 Unidad 6 Tanatología y el final de la vida en el adulto mayor
~' :Referencias
1. Hennezel Marie de. La tentación de la eutanasia. México,
Nueva Imagen, 2002. p 25.
2. Entre las publicaciones recientes podrian mencionarse las
siguientes: Gafo,Javier, Eutanasia y ayuda al suicidio. Bilbao,
Ed. Desclee de Brouwer, 1999. Koper,Jorge. La justicia en la
sociedad que se avecina. Tomo II La eutanasia. Argentina, Ed.
Losada S.A., 1997. Urraca Martínez, Salvador. Eutanasia
hoy. Un debate abierto. Madrid, Ed. Noesis, 1996. Dworkin,
Gerald, Frey RG y Bok Sissela. La eutanasia y el auxilio mé-
dico al suicidio. Madrid, Cambridge University Press, 2000.
Marcos del Cano, Ana María. La eutanasia, estudio filosófico-
jurídico. Madrid, Marcial Pons, 1999. Serrano Ruiz-Calderón
José Miguel. Eutanasia y vida dependiente. Madrid, Edicio-
nes Internacionales Universitarias, 2001.
3. Véase sobre este punto el libro reciente de Leo Pessini, Dis-
tanasia. ¿Hasta cuándo prolongar la vida? México, Ediciones
Dabar, 2005.
4. Ponencia inédita enviada al Primer Congreso Internacional
de Tanatología y Suicidiología, celebrado en San Luis Poto-
sí, México, 1992.
S. Abiven, Maurice. Une étique pour la mort. París, Desclee de
Brouwer. 1995, 143 ss. Cfr. Hennezel, op cit., p 24. El Dr.
Yves Camberlein, jefe del servicio de los Cuidados Paliati-
vos del Instituto de Mountsouris afirma que no ha tenido
más de 15 demandas de eutanasia en 15 años. La Dra. Ma-
rie-Sylvie Richar de Cuidados Paliativos en la MaisonJean-
ne-Garmier cuenta con los dedos de una mano laspeticiones
de eutanasia durante 10 años. En un intenso debate con el
ex-senador Caillavet, el Dr. Desmichelles afirmó que en 15
años de experiencia nunca había tenido una demanda de
eutanasia que hubiera persistido después de un acompaña-
miento de calidad. Hay que promover la ética de los cuida-
dos paliativos. El médico es sanador no suministrador de
muerte.
6. Hennezel, op cit., pp 41-58.
7. Ídem, p 75.
8. Ídem, p 76.
9. Ídem, p 83.
10. Pessíni, Leo. Eutanasia ¿Por qué abreviar la vida? México,
Ed. Dabar,2006. pp 168-175.
11. Gracia Diego. Historia de la eutanasia, en Gafo Xavier (ed),
La eutanasia y el arte de morir. Dilemas éticos de la medicina
actual. Madrid, Universidad Pontificia Comillas, 1990. pp
13-20.
12. Goldenberg Emmanuel. Du sens d 'une mort echangee, en
Partir, L' acompagnement des mourants. Entretiens avec. París:
Cerf. E. Hirsch, 1986. pp 51-69.
13. Louis-Vincent. Thomas. La muerte. Barcelona, Ed Paidós,
1991. p 96.
14. Cfr. Hennezel, op cit., p 99.
15. Verspieren Patrick. Le paradoxe euthanasie. En: Partir (Cfr,
supra). pp 89-98.
16. KeatsJohn. Carta a Charles Brown. 28 de septiembre de 1820,
en Maurice B. Forman, ed., 'Ihe Letters ofJohn Keats, Oxford,
Oxford University Press, 1931. p 224.
17. Marie Hennezel considera que, en general, la ejecución de
las eutanasias dejan una tristeza permanente en el fondo del
corazón, a pesar de cierto alivio (Hennezel, op cit., pIS).
Henrie Caillavet es senador francés defensor de la eutana-
sia. Cuando su padre de 86 años le pidió la eutanasia él la
realizó, pero confesó: "Ese fue un momento terrible, un re-
cuerdo muy dificil de llevar, a pesar de que no me arrepien-
to de nada': Asimismo, reconoce que él no les pediría lo
mismo a sus hijos. Tampoco -añade-lo haría con mi ma-
dre, la mujer que me dio la vida. Eso no es posible (1dem,
pp 119-131). El médico Gilbert Desfosses, jefe de un equi-
po móvil de cuidados paliativos afirmó en el debate "Morir
con dignidad" (10 de mayo de 1999) "esas personas que
matan ... están marcadas de por vida ... una persona que ha
practicado la eutanasia no sale indemne ... ': Algunas enfer-
meras que han practicado la eutanasia son perseguidas por
fantasmas que como las Erinias de la tragedia griega son
perturbadoras del sueño (1dem, p 157). El Dr. Vincent
Meinínger es más tajante: la eutanasia es "de una violencia
psicológica extrema" (1dem, p 158).
18. Cfr. Cassell, Eric J. Ann Intern Med. 2001 j 134: 1120-1123.
19. Abiven, op. cit., p 144.
20. Cfr., Hennezel, op cit., p 147.
21. Ídem, pp 150-156.
22. Kant, ImmanueLFundamentación de la metafísica de las costum-
bres. Barcelona,Ed. Planeta-De Agostini, 1997.pp 78 Y 79.
23. En un documento conjunto de la Iglesia Anglicana y Católi-
ca presentado el 7 de julio de 1993 al Comité de la Cámara
de los Lores se señala: "El derecho a la autonomía personal
no puede exigir una acción a otra persona. Los pacientes no
pueden exigir ni deben estar en condiciones de exigir que
los médicos colaboren para provocar su muerte .. ." Kíper,
op cit., p 201.
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Capítulo 32 El desafío de la eutanasia 383

24. Hennezel, op cit.,pp 101-103. 3l. http://assembly.coe.int/ documents/workingdocs/ doc05/

25. Ídem. Hennezel, op cit., pp 224-226. Véase también PS Lor-
da y AC Vidal. Decisiones éticas conflictivas en torno alfinal de
la vida. En: Urraca. Eutanasia hoy. Un debate abierto, op cit.,
p332.
26. Cfr. Hennezel, op cit., p 137.
27. Ídem, p 193.
28. Cfr. Urraca, Salvador. Eutanasia y aspectos humanos en el mo-
rir. En: Eutanasia hoy. Un debate abierto. Madrid, Ed. Noesis,
1996. p 174.
29. Cfr. Rosa, Giuseppe de. A propósito di Eutanasia e di "Diritio
a morire". En: La Civiltá Cattolica. 18 maggío 2002;3646:
361s.
30. http://assembly.coe.int/ documents/workingdocs/
doc03 / fdoc9923.htm.
fdocl 0455.htm.
32. Hennezel, op cit., p 212.
33. Ídem, p 214.
34. Cfr. Gracia Diego. Eutanasia: Estado de la cuestión. En: Euta-
nasia hoy. Un debate abierto. Ed. Salvador Urraca. Madrid,
Ed. Noesis. 1996. p 29l. Véase también su declaración ante
la Comisión del Senado Español en Serrano Ruiz-Calderón
José Miguel, Eutanasia y vida dependiente. Madrid, Ed. Inter-
nacionales Universitaria, 200l. p 16.
35. Para este apartado véase www.assembly.coe.int/ ... y Vers-
pieren Patrick. La loi sur lafin de vie. De l'emotion ti la ponde-
ration. Etudes. Octubre 2005;4034:329-340.
36. Puede verse la historia y cuatro reflexiones de este caso des-
de diversas disciplinas en Pessini. Eutanasia ... pp 216-230.
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Gerencia
de instituciones
que brindan servicio
al adulto mayor
 ERRNVPHGLFRVRUJ

Gerencia
de instituciones sociales
para personas mayores

Humberto Arencibia Pérez

% Introducción

Las instituciones para personas mayores constituyen un

subsistema de atención en el marco de los servicios so-
ciales que se han ido incrementando y diversificando
como una de las opciones para enfrentar el proceso del
envejecimiento, sobre todo para los adultos mayores Contenido
cuya situación funcional, mental y social comienza a de-
clinar y los recursos comunitarios y familiares no son • Introducción
suficientes para mantenerlo parcial o totalmente en su • Clasificación de los centros para la atención
entorno sociofamiliar. a personas mayores

• Evolución histórica

% Clasificación de los centros • Residencia

para la atención - Definición

a personas mayores - Principios organizativos y de funciona-

miento

Existen diversas formas de clasificar estos centros. - Medios con que deben contar las resi-

• Servicios residenciales: dencias

- Centros residenciales. - Usuarios de las residencias
- Sistemas alternativos: viviendas tuteladas,
- Servicios que se ofrecen
acogimiento familiar, apartamentos.
- Otros aspectos de la vida residencial
• Servicios diurnos:
- Plazas residenciales diurnas. • Centros diurnos
- Centros de dia. - Centro de día
- Hogares o clubes.
- Modalidades de asistencia
• Servicios nocturnos:
Centros nocturnos. - Programas
- Residencias. • Estancias nocturnas

387
 ERRNVPHGLFRVRUJ
388 Unidad 7 Gerencia de instituciones que brindan servicio al adulto mayor

% Evolución histórica imagen y para que el colectivo que allí viva tenga una
vida digna.
Hoy día la tendencia es llamarlos residencias u ho-
A estas instituciones por mucho tiempo se les denomi-
gares de ancianos, con un enfoque y una visión por
nó asilos u hospicios, siendo los primeros muy antiguos
completo diferentes, con una organización y funciona-
y que por lo general surgieron asociados a instituciones
miento sobre bases gerontológicas actuales, aplicación
o estructuras religiosas. Pero a medida que los estados
modernos, fundamentalmente a partir del siglo XIX, se de modernas tecnologías y un proceso gerencial avan-
separaron de las instituciones seculares y se asimilaron a zado.
sistemas laicos, las instituciones vinculadas al cuidado
del anciano (aunque quizá en menor escala) perdieron
también los lazos que las unían a entidades religiosas.
% Residencia
En el siglo xx todavía era común encontrar asilos de
ancianos ligados, aunque a veces no administrados, a Definición
comunidades religiosas o iglesias que mantenían una
Centros de convivencia destinados a servir de vivienda
práctica en relación con la caridad, el socorro, la protec-
permanente y común a las personas mayores, en los que
ción de los necesitados y débiles. El paradigma institu-
se provee una atención integral y continuada a quienes
cional en el plano arquitectónico supone una génesis
por algún nivel de dependencia o una problemática so-
que lo inscribió en el campo hegemónico de operacio-
cial (o ambos factores) no pueden satisfacer estas nece-
nes de vigilancia, exclusión, dominio, coacción.
sidades por otros medios.
La etimología del término asilo es reveladora: pro-
Estas instituciones tienen un carácter sustitutivo. El
cede del adjetivo griego asylon que significa violable. La
mayor trauma de las personas mayores está relacionado
idea de asilo remite, entonces, al aislamiento, internación,
con las rupturas que en esta etapa requieran y a la discon-
lugar cerrado, incomunicado. Asilado es el que recibe
tinuidad de la experiencia (cambio en las personas de
protección. El asilo de ancianos no se funda en la pro-
sus redes sociales, etc.). Como consecuencia, la expe-
tección, sino que el anciano es visto como una amenaza
riencia de la institucionalización puede tener influencias
insoportable, como peligro, por lo que es el ocultamien-
negativas en la medida que se manifieste una ruptura
to de alguien que está muy cerca de la muerte.
también con el espacio físico que la persona sentía
La palabra asilo despierta imágenes negativas en la
como propio.
mente de muchos, son instituciones muy cuestionadas
Por tanto, es importante prestar atención a las va-
incluso hasta hoy día¡ la publicidad que se les ha hecho
riables de ordenamiento físico, de diseño arquitectóni-
ha puesto de manifiesto la necesidad de hacer profun-
co y de equipamiento del espacio de las residencias, al
dos cambios para mejorar la calidad de los servicios.
igual que al de las variantes que describen la organiza-
No es raro que los familiares estén en desacuerdo en
ción de la residencia.
internar a un familiar con la idea de reclusión en un asi-
lo, y la manera de llegar a un acuerdo es reunirse para
discutirlo. Cuando se menciona la palabra asilo se duda Principios organizativos
en la profesionalidad, pues se vincula como una obra
y de funcionamiento
totalitaria de caridad segregadora con falta de libertades
y religiosidad vinculante. Se puede decir que estas insti- • Integración del usuario en el centro y en su entorno
tuciones están estigmatizadas socialmente. social desde el momento de su ingreso.
No obstante la mala reputación que en general tie- • Fomentar la normalización, entendida como el desa-
nen dichos organismos, son necesarios, por lo que re- rrollo de un estilo de vida similar al del entorno de
sulta imperativo continuar las reformas para cambiar su referencia.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 33
• Atención a las necesidades básicas de los usuarios,
que garanticen el máximo de autonomía personal.
• Respeto a la individualidad y la intimidad.
• Promocionar la participación y representación de los
usuarios.
• Participación y corresponsabilización de los profesio-
nales en el seguimiento de la evolución de los usua-
rios.
Medios con que deben
contar las residencias
Estas instituciones deben disponer de recursos humanos
especializados o capacitados, al igual que con medios ma-
teriales y económicos en la atención a las personas
mayores.
Recursos humanos:
- Existencia de una plantilla de personal adecuado
para la atención integral a los residentes.
- Dirección y administración.
- Equipo multidisciplinario: médico, psicólogo, en-
fermeras, trabajadora social, fisioterapeuta, terapeu-
ta ocupacional, podólogos, estomatólogos.
- Personal de apoyo para las diferentes áreas y servi-
cios (personal de cocina, mantenimiento, intenden-
cia, camareras, pantristas).
- También existen servicios concertados para com-
pletar la atención que precisen los usuarios del
centro.
Medios materiales: las residencias deben contar con
locales, instalaciones, así como mobiliario adaptado
y ergonómico para las personas mayores, con accesi-
bilidad general que facilite la movilidad y participa-
ción de los residentes; deben estar dotadas de ayudas
técnicas para facilitar la autonomía.
- Área de administración:
Administración.
Almacenes.
Control, comunicaciones y vigilancia.
- Área de servicios generales:
Cocina.
Mantenimiento.
Lavandería.
Gerencia de instituciones sociales para personas mayores 389
Limpieza.
Comedor.
- Área técnico-asistencial:
Unidad de atención médica y farmacológica.
Unidad de apoyo personal y social.
Usuarios de las residencias
• Tener 60 años o más.
• No padecer de enfermedades infecto-contagiosas gra-
ves, ni estado terminal que requiera atención hospi-
talaria.
• No estar afectado con trastornos mentales o alteracio-
nes del comportamiento que puedan perturbar la
normal convivencia en la institución.
• Obtener la calificación indispensable según el estado
de necesidad.
• Tener independencia funcional si se está evaluando para
una residencia de válidos.
• En caso de no contar con independencia y autonomía,
el ingreso se realiza en residencia asistida o mixta.
Servicios
• Atención médica.
• Atención psicológica.
• Atención social.
• Alojamiento y manutención.
Unidad de atención médica
Entre sus funciones están las siguientes:
Realizar actividades de promoción y prevención.
Seguimiento y evolución de los pacientes.
Aplicar una correcta atención a los residentes.
Referir a centros hospitalarios a los residentes que re-
quieran atención a ese nivel.
Diseñar y aplicar programas de actividad física, reha-
bilitación y tratamientos específicos en cada caso.
Prestar atención podo lógica.
Asegurar atención odontológica.
Administrar los medicamentos indicados.
Atención y aseo de los encamados.
Ayuda en las actividades de la vida diaria a aquellos
en estado de dependencia.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
390 Unidad 7 Gerencia de instituciones que brindan servicio al adulto mayor
• Atender e informar a los familiares o tutores de los
residentes en las situaciones en que sea necesario.
Atención psicológica
Aplicar las técnicas más convenientes, tanto a nivel indi-
vidual como de grupo, a los residentes para lograr armo-
nías de convivencia y facilitar su integración.
Atención social
• Los residentes recibirán información, asesoramiento,
tramitaciones y ayuda para la convivencia.
• Los residentes tendrán a su disposición libros, revis-
tas, periódicos, material audiovisual, juegos de mesa
y deportivos, material e instrumental para manuali-
dades y creación artística, y demás medios para la ocu-
pación del ocio y tiempo libre.
• F~cilitar a los residentes la información y la partici-
pación en las actividades socio culturales y recreati-
vas.
Protección a los residentes con discapacidades
mentales
En el supuesto de residentes con discapacidad mental y
que carezcan de familiares, o cuando éstos no ejerzan
las facultades de protección que les corresponda, la di-
rección del Centro procederá de oficio a poner dicha
situación en conocimiento de la fiscalía.
Otros aspectos de la vida residencial
Las residencias contarán con:
Un reglamento de régimen interior que regule el fun-
cionamiento de la institución.
Un grupo de órganos como el consejo de dirección pre-
sidido por el Director.
Un consejo de residentes que se elige de forma demo-
crática.
Sistema de calidad y procesos.
Estrategias y planificación (cómo se formula, implan-
ta y mejora la estrategia y los planes).
Gestión del personal (cómo se utiliza todo el poten-
cial del personal para la mejoría continua de las acti-
vidades).
Satisfacción de los residentes y de los trabajadores.
• También deben ser sometidas a un régimen de super-
visión por los ministerios competentes que abarque:
- Equipamiento, recursos y medios.
Funcionamiento.
Niveles de calidad.
Capacitación.
Efectos.
Cargas asistenciales.
Rentabilidad (capacidad/incapacidad para desen-
volver una práctica adecuada a la estructura de la
institución) .
Suficiencia/insuficiencia.
Si es adecuada/inadecuada (en cuanto a capacidad/
incapacidad para prestar una atención adecuada al
nivel de deterioro de los residentes; la eficiencia/
ineficiencia de la organización y de las interaccio-
nes).
Mejorable/no mejorable (en específico, acerca de
controles de calidad).
Que cubra niveles minimos/ óptimos/ posibles/ efi-
ciencia/ineficiencia (para la implantación o no im-
plantación del programa).
Desviación/ cumplimentación (adecuación o inade-
cuación de las prácticas).
Deseables, satisfactorias/indeseables no satisfacto-
rias.
- Esperados/inesperados (capacidad/incapacidad
para prestar una atención adecuada a los niveles de
deterioro de los residentes).
- Evaluaciones minimas/ óptimas.
- Residentes de riesgo alto/bajo (costo/beneficio de
las residencias; en términos de rentabilidad social y
política para las administraciones y de rentabilidad
económica para las empresas).
- Si es rentable/no rentable.
% Centros diurnos
Centros generales o específicos (o de ambos tipos) que
ofrecen una atención integral durante el día a aquellas
personas que por sus discapacidades y con la finalidad
de permanecer en su entorno habitual precisan mejorar
o mantener su nivel de autonomía.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 33
Centro de día
Este recurso se define como un servicio sociosanitario y de
apoyo familiar que ofrece durante el día atención a las ne-
cesidades personales físicas, terapéuticas y socioculturales
de la población con diferentes grados de discapacidad, que
promueve la permanencia en su entorno habitual.
Puede ser definido como "Centro gerontológico tera-
péutico y de apoyo a la familia que, de forma ambulatoria,
presta atención integral y especializada a la persona mayor
en situación de dependencia" (Rodríguez P, 2004).
Gran parte de los usuarios de centros de día es ma-
yor de 80 años (67%) y cerca de 63% son mujeres.
Estos centros o instituciones pueden tener un régi-
men de total internamiento o de estancia diurna, pue-
den tener un carácter permanente o temporal.
Entre los servicios catalogados como "sistemas al-
ternativos de alojamiento" se incluyen las viviendas
públicas tuteladas, servicio público de acogimiento fa-
miliar y cualquier otro servicio que ofrezca a la comuni-
dad autónoma o entidad.
Objetivo general del centro de dia
Favorecer unas condiciones de vida dignas entre las per-
sonas usuarias del centro y sus familiares, al facilitar la
continuidad en sus modos de vida y el logro de un ma-
yor nivel de autonomía.
Objetivos dirigidos a la persona mayor en situación de
dependencia
Desarrollar la autoestima y favorecer un estado psí-
coafectivo adecuado.
Incrementar el número y la calidad de las interaccio-
nes sociales, mediante el ofrecimiento de un entorno
que favorezca las relaciones y facilite la participación
en actividades sociales gratificantes,
Evitar o retrasar institucionalizaciones no deseadas o
desaconsejables.
Objetivos dirigidos a lafamilia cuidadora
o Proporcionar tiempo libre y descanso.
o Ofrecer orientación y asesoramiento.
o Dotar de conocimientos, habilidades y estrategias de
afrontamiento que contribuyan a una mejoría de la
Gerencia de instituciones sociales para personas mayores 391
calidad de los cuidados que dispensa a la persona
mayor.
o Desarrollar habilidades que permitan reducir el es-
trés, así como mejorar el estado psicofísico de los cui-
dadores.
o Prevenir los conflictos familiares relacionados con el
rol de cuidadores.
o Reducir el riesgo de claudicación en los cuidados.
o Favorecer la colaboración de la familia con el centro.
Modalidades de asistencia
Asistencia continua
Los usuarios acuden al centro a diario y durante la tota-
lidad del horario de atención. Esta modalidad se reserva
a los usuarios cuyo motivo de ingreso es prioritariamen-
te el apoyo a los cuidadores, cuando la valoración social
haya detectado una situación de sobrecarga familiar muy
importante.
Asistencia parcial
Flexibilidad tanto en la frecuencia de la asistencia como
en el horario.
Consenso con el usuario y las familias en función
de la valoración efectuada por el equipo interdisciplina-
rio, al tomar en cuenta tanto la situación familiar como
las necesidades terapéuticas del usuario, al igual que las
posibilidades organizativas de cada centro.
Programas
Plan general de intervención (PGI)
o Personas con deterioro cognitivo leve.
o Programas de entrenamiento de la memoria.
o Sesiones rehabilitadoras.
o Entrenamiento y recuperación funcional para las ac-
tividades básicas de la vida diaria (AVD).
o Servicios de baño, podología, etcétera.
Programa de intervención terapéutica
o Terapias funcionales (gerontogirnnasia, rehabilitación
funcional, entrenamiento de las AVD, psicornotrici-
dad).
 ERRNVPHGLFRVRUJ
_ 392 Unidad 7 Gerencia de instituciones que brindan servicio al adulto mayor

• Terapias cognitivas (orientación a la realidad, psico- Servicios complementarios:

estimulación cognítíva). • Peluquería.
• Rehabilitación cognitiva específica. • Podología.
• Terapias psicoafectivas (grupos terapéuticos, terapias • Cafetería.
de reminiscencia). • Servicio de atención de fin de semana o de amplia-
• Terapias socializado ras (ergoterapia, musicoterapia, ción de horarios.
ludoterapia, grupos de habilidades sociales y de co- • Otros.
municación, grupos de conversación o tertulias. Recursos del centro de día:
• Auxiliares de enfermería o gerocultores.
Programas sanitarios • Enfermera.
• Alimentación y nutrición. • Médico.
• Aseo e higiene. • Psicólogo.
• Control de esfínteres. • Fisioterapeuta (si se incluye la rehabilitación física
• Prevención de caídas. entre los programas de intervención).
• Atención básica de enfermería. • Terapeuta ocupacional.
• Trabajador social.
Otros programas
Programa de intervención ambiental.
Programa de colaboradores. ~ Estancias nocturnas
Programa de formación continua de cuidadores pro-
fesionales. Centros de noche para personas con demencia o enferme-
Se consideran servicios básicos los siguientes: dades mentales que en el curso de su enfermedad padecen
Transporte accesible. procesos de agitación u otros trastornos de conducta du-
Manutención. rante la noche.
Asistencia en las AVD. El centro de atención nocturna, además de regular
Se consideran servicios terapéuticos los síguíen- la intervención farmacológica y terapéutica con las per-
tes: sonas enfermas, facilita el descanso de sus cuidadores.
• Atención social. El centro nocturno les ofrece más seguridad y conforta-
• Atención psicológica. bilidad a personas que viven solas en núcleos aislados o
• Terapia ocupacional. que sus domicilios no reúnen condiciones idóneas para
• Cuidados de salud. pernoctar.

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 ERRNVPHGLFRVRUJ

índice alfabético
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nota: los números de página seguidos de e se refieren a cuadros,
y los seguidos de f indican figuras.

A Adistanasia, 372,38lf
Abandono, 4, 14 Adulto mayor, aspectos psicológicos y cognitivos del, 63-90
Absorciometría dual de energía de rayos X (DXA), 334 cambios en la composición corporal y técnicas para su
Abuso y maltrato, signos de, 23 evaluación, 262-271
Acompañamiento integral del enfermo terminal. Véase Enfermo nutrición del, 272-281. Véase también Nutrición
terminal síndrome de fragilidad, 198-206
Actividad física del adulto mayor, 17, 19,31,341-352 AGPI omega 3, 298
cambios en el envejecimiento, 342 Agresividad, 72, 74, 80, 81
aparato ventilatorio, 343 Alteración(es), de la atención y de la conciencia, 69f
aspectos sociales, 344 global del área cognitiva, 66
capacidad aeróbica, 342 metabólica, 70
fragilidad, 344 psicomotoras,66
salud mental, 344 Alucinaciones, us, 115, 118
sistema cardiovascular, 342-343 Alzheimer, enfermedad de, 112, 113,311-312
sistema musculoesquelético, 343 alteraciones en el estado de nutrición, 312
flexibilidad y equilibrio, 344 composición corporal,312
huesos y articulaciones, 343 indicadores bioquímicos, 312
músculo, 343 pérdida de peso, 312
sistema nervioso, 344 etapas tempranas de la enfermedad, 312
consideraciones previas al ejercicio, 345 tratamiento nutricio, 312
cuestionario PAR-O. 346 Análisis de impedancia bioeléctrica, 330
ejercicio y deporte, 347 Anciano, uso apropiado de medicamentos, 189-197
características del programa de, 347 caso clínico, 196
entrenamiento anaeróbico, 349 cuestionario para profesionales, 196
lineamientos aeróbicos, 347 dimensiones y niveles de inseguridad alimentaría, 190c
recomendaciones especiales, 351 farmacocinética, 190
sesión de entrenamiento, 351 absorción, 190
impedimentos, comunitarios, 19 distribución, 190
de investigación e información, 19 excreción, 190
de los individuos, 19 factores de riesgo de interacción medicamentosa, 193
en la atención primaria de salud y sistemas médicos, 19 compras en múltiples farmacias, 193
estructurales, 19 número creciente de fármacos (prescritos y no prescritos),
reducida, 201 193

395
 ERRNVPHGLFRVRUJ
396 lndice alfabético

Anciano, uso apropiado de medicamentos (continuación) introducción, 182

farmacocinética (continuación) sarcopenia, 183
visita a múltiples médicos, 193 Ángeles de la muerte, 373
farmacodinámica, 190 Ansiedad, 109, 112
cambios asociados con el envejecimiento, 192c Antioxidantes, 295, 297, 298
fórmula de Crockroft, 191c Antipsicóticos atípico s, 115-116
interacciones medicamentosas, 192 Apneas del sueño, 102
enfermedad, 192, 193c Apoyo familiar, 19,23,29
metabolismo, 191 Artritis reumatoide, 58
reacciones adversas de los fármacos, 191 Aspectos espirituales y religiosos del duelo, 362-370. Véase
guía para la prescripción racional, 195 también Duelo
determinantes del apego terapéutico, 195 en la vida de Jesús de Nazareth, 367
características de la, 195 esperanza y resurrección, 368
introducción, 189 La Providencia Divina y el dolor, 366
prescripción inadecuada, 193-194 ¿qué motiva el duelot, 363
respuestas y justificación, 197 aceptación a la pérdida, 363
Ancianos con riesgo de maltrato, algoritmo para la complejo de culpa, 364
detección de, 7f muerte de un ser querido, 364
desplazamiento, 7f no aceptación de lo ineludible de la muerte, 363
impedimento físico o díscapacidad, 7f preocupación o cura inherente a la vida y a la muerte, 365
instrumentos de evaluación, 8 religión y duelo, 366
no tener hijos, 5 sentido, de la muerte y del dolor, 362
patologías físicas y mentales asociadas a, alcohol o drogas, 5 del dolor y del llanto, 365
medicamentos, 5 Aspectos prácticos de la alimentación y la nutrición del adulto
situación de pobreza, 5 mayor, 241-261
sufrir aislamiento social, 5 cambios fisiológicos relacionados, 242-246, 248f
vivir solo, lO, 13 alteraciones de los sentidos, 243-244
Anciano frágil, 182-188 función, cardiovascular, 245
cambios musculares relacionados con la edad, 185 gastrointestinal, 244
conclusiones, 186-187 cambios en la dieta, 244
consecuencias funcionales y metabólicas de la sarcopenia, 186 hípoclorhidria, 244
alteraciones para la velocidad de la marcha, 186 intolerancia a la lactosa, 244
pérdida de la movilidad, 186 motilidad disminuida, 244
proclividad a caída, 186 tránsito recto sigmoideo prolongado, 244
etiología y patogenia, 185-186 uso de medicamentos, 244
alteraciones en la estructura muscular, 185 metabólica, 244-245
daño oxidativo, 185 musculoesquelética, 245-246
respuesta inflamatoría, 186 renal,246
sedentarismo, 185 salud bucal, 242-243
trastornos, hormonales, 185 clasificación del estilo de vida, 250c
neurológicos, 186 consideraciones finales, 259
nutricionales, 185 diferentes maneras de envejecer, 241
hipótesis sobre la masa muscular, 187f exitoso, 241
desuso, 187f patológico, 241
estatura, 187f "usual o normal", 241
factores oxidativos, 187f envejecimiento, alimentación y cuidados, 254-259
sedentarísmo, 187f interacción medicamentos-nutrirnentos, 246-247
tabaquismo, 187f alimentación incorrecta, 247
injlammaging, 183 dentadura deficiente, 247
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lndlce alfabético 397

patologías, 247 Cáncer,58

pérdida involuntaria de peso corporal, 247 Capacitación de cuidadores y personal médico, 115
polifarmacia, 247 Centros de convivencia. Véase Instituciones sociales para
recomendaciones, 248 personas mayores
energía, 249 servicios diurnos, 387
hidrato s de carbono, 250 centro de día, 387
lípidos, 251 hogares o clubes, 387
proteína, 249 plazas residenciales diurnas, 387
vitaminas, A, 251, 252c servicios nocturnos, 387
B6y Bu' 252c, 253 residencia, 387
C,252c,253 servicios residenciales, 387
D,252c, 253 sistemas alternativos, acogimiento familiar, 387
E,251,252c apartamentos, 387
fibra,254 viviendas tutela das, 387
liquido s, 254 CEPAL. Véase Comisión Económica para América Latina
y elementos inorgánico s, 251, 254 Circunferencia, de cintura, 332
valores nutrimentales en México, 252c pantorrilla, 329
Clinica depresiva, 95
B Cole (1994),230
Bicarbonato sódico, 273 Comisión Económica para América Latina, 47
Bruxisrno, 102 Composición corporal, 262-271
cambios en la, y su asociación con morbilidad y mortalidad,
C 264
Calidad de vida en el adulto mayor, 55-62 concepto de, 262
caso clínico, 59 conclusiones, 266
conclusiones, 59 generalidades, 262-263
evaluación, 56 investigación, 263
medidas subjetivas, 56 metodologías, 263
multidimensionales, 56 reglas y modelos, 263
factores asociados a la, 56 implicaciones de los cambios en la, sobre algunas
introducción, 55 metodologías, 265-266
instrumentos específicos de enfermedades, 58 introducción, 262
artritis reumatoide, 58 métodos para evaluar, 266
cáncer,58 densitometría, 266
demencia, 58, 59 modelos de, dos compartimientos, 268
diabetes, 58 cuatro compartimientos, 268
enfermedad, de Parkinson, 58 y la edad, 263
pulmonar obstructiva crónica, 58 Compromiso de la sexualidad, 157
vascular cerebral, 58 Conductas sexuales inapropiadas, 115
epilepsia, 58 Constipación en el anciano, 207-217
incontínencia urinaria, 58 aumento del dolor, 207
insuficiencia renal crónica, 58 caso clínico, 216
osteoporosis, 58 causas de, 209
salud bucal, 58 anormalidades estructurales o mecánicas, 209
instrumentos genéricos, 57 enfermedad inflamatoria intestinal, 209
Cuestionario de salud SF-36 (Short Form-36), 57 estenosis, anal, 209
EQ5D (European Quality ofLife 5), 57-58 colónicas, 209
Health Organization Quality ofLife 100 (WHOQOL), 57 fisura anal, 209
por qué evaluar la, 55 hemorroides, 209
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_398 fndice alfabético

Constipación en el anciano (continuación) emolientes o ablandadores de heces, 213

causas de (continuación) estimulantes, 213
anormalidades estructurales o mecánicas (continuación) lubricantes,213
prolapso rectal o recto cele, 209 osmóticos, 213
condiciones miopáticas, 2lO rectales, 214
condiciones psicológicas, ansiedad, 2lO manejo no farmacológico, 212c
depresión,2lO dieta con fibra, 212c
somatización, 210 ejercicio regular, 212c
enfermedades neurológicas, 2lO entrenamiento intestinal, 212c
enfermedad de, Parkinson, 58, 2lO ingesta adecuada de líquidos, 212c
Hirschsprung,2lO terapéutica no convencional, 215
esclerosis múltiple, 2lO de biorretroalimentación, 215
lesión o tumores de la médula espinal, 210 tratamiento quirúrgico, 215
metabólicas y endocrinas, 209 Criterios de Roma, 208
depresión, 207 Cuidador(es),123-139
disminución de la calidad de vida, 207 carga, 127-128
disuria e incontinencia, 207 cansancio, 127
epidemiología, 208-209 depresión, 127
estrés psicológico, 207 dolor de cabeza, 127
estudios de laboratorio y gabinete, 212 falta de vida social, 127
enema de bario, 212 mal humor, 127
radiografía de abdomen, 212 pérdida de apetito, 127
sigmoidoscopia o colonos copia, 212 caso clínico, 134
evaluación, 211 cuestionario de caracterización, 125c
exploración física, 209 escala, de carga, 129c
factores de riesgo, 2 lO- 211 psicosocial, 128c
inactividad, 211 estrategias e intervenciones, 130
hidratación inadecuada, 211 aliviar la tristeza, 130
múltiples medicamentos, 211 controlar la ira, 130
pobre ingesta dietética, 211 descansar, 130
fisiología del colon, 209 dormir lo suficiente, 130
fisiopatología, 209 evitar el aislamiento, 130
manifestaciones clínicas, 211 habilidades instrumentales, 130
desimpactación dígítal, 211 hacer ejercicios, 130
dolor o distensión, 211 mantener aficiones e intereses, 130
paso de heces duras o semejantes a balines, 211 organizar el tiempo, 130
sensación de bulto o bloqueo de la región anal, 211 salir de casa, 130
signos de alarma, anemia por deficiencia de hierro, 211 funciones, 126
dolor abdominal significativo, 211 introducción, 123-124
enfermedad intestinal inflamatoria, 211 orientaciones, 133
historia familiar de cáncer de colon, 211 consejos útiles, 133
pérdida de peso no explicada, 211 información que necesita, 133
subtipos funcionales, 208 perfil,124
constipación de tránsito, lento, 208 principales cambios, 126-127
normal,208 estado de ánimo, 127
defecación disínérgíca, 208 relaciones familiares, 127
tratamiento, 212 salud,127
laxantes, 213 tiempo libre, 127
aumentadores de masa fecal, 213 trabajo y situación económica, 127
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fndice alfabético 399

test de conocimiento y manejo, 130-132c enfermedades médicas asociadas a, 94

tipos, 124 epidemiología, 92
formal (pago o beneficio pecuniario), 124 prevalencia de pensamiento suicida, 92
informal (por afecto y una atención), 124 seudodemencia depresiva, 92
escalas de evaluación, 95
D etíopatogenía, 92
Daño cerebral previo (patología degeneratíva}, 67 fármacos y sustancias de abuso asociadas con clínica
Deficiencia, hierro, 274 depresiva, 95
micronutrirnentos, 274 Desnutrición en los adultos mayores, rn, 277, 278, 301-310
vitamina Bn' 275 conclusiones, 307-308
Déficit, atencional, 70 consecuencias y el peso de, 307
visual o auditivo, 67 criterios diagnósticos para definir, 304-306
Demencia, 59, 61, 92, 93, 95 factores asociados con, 302-304
Depresión en la tercera edad, 91-98, 111e, 112, 123 aislamiento y soledad, 274, 304
abordaje terapéutico, 96-97 alcoholismo, 304
psícofarrnacológíco, 96 anorexia, 274
psicoterapia, 96-97 asociada a morbimortalidad, 274
clasificación, 92 atrofia de las papilas gnstativas, 303
comorbilidad, 93-94 bajo consumo de alimentos, 304
conducta suicida, 94 bajo ingreso, 304
depresión, subsindromal, 94 depresión, 273, 304
vascular, 94 diabetes tipo 2, 304
complicaciones, 95-96 diarrea, 304
asociada a, deterioro cognítívo, 96 disminución, de la ingestión calórica, 303
la polifarrnacia, 96 en la percepción sensorial, 303
otros trastornos mentales, 96 falta de apetito, 304
conducta suicida, 95 gasto energético total, 303
depresión resistente, 96 gastritis, 304
duelo patológico, 96 hipertensión arterial, 304
incremento de la mortalidad, 96 infecciones de vías respiratorias, 304
pacientes con VIH, 96 pérdida, apetito, 303
presentación psicótica, 96 masa corporal libre de grasa, 303
consideraciones generales, 91 problemas para masticación, 304
cuadro clínico, 92-93 pobreza, 273
formas clínicas de presentación, 93 uso de medicamentos, 304
depresión, atípica, 93 identificación temprana del riesgo, 302
con síntomas psicóticos, 93 introducción, 301
doble, 93 obesidad,275
enmascarada, 93 prevalencia en México, 302, 302c
seudodemencia, 93 principales indicadores de, 277c
trastorno afectivo estacional (SAD), 93 cambio en el estado funcional, 277c
síntomas y signos más frecuentes, 92 índice de masa corporal menor a 22, 277c
curso y pronóstico, 96 problemas, 277, 277c
diagnóstico diferencial, 96 Desórdenes del ciclo sueño-vigilia, 66
demencias, 96 DHEA-S. Véase Sulfato de dehidroepiandrosterona
duelo normal, 96 Diabetes, 58
enfermedades médicas, 96 Discriminación, 4
envejecimiento normal, 96 Disfunción inmune, 275
polifarmacia, 96 Disturbios emocionales, 66
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_ 400 fndice alfabético

Dolor de cabeza, 127 Enfermedad de Parkinson, 58,218-226,237, 313

Drewnowski y Popkín, 1997,47 algoritmo para el tratamiento, 223f
Duelo, aceptación a la pérdida, 366 alteraciones en el estado de nutrición, 313
complejo de culpa, 364 composición corporal, 313
en la vida de Jesús de Nazareth, 367-368 indicadores bíoquímícos, 313
esperanza y resurrección, 368 pérdida de peso, 313
no aceptación de lo ineludible de la muerte, 363 caso clínico, 225
normal,96 clasificación, 218
preocupación o cura inherente a la vida y a la muerte, 365 enfermedades heredodegenerativas, 218
religión y, 366 parkinsonismo secundario, 218
primaria o idiopática, 218
E síndromes Parkinson-Plus, 218
EGS. Véase Evaluación global subjetiva cuadro clínico, 220-221
Ejercicio y deporte en el adulto mayor, 347 definición, 218
características del programa de, 347 desnutrición y, 313
entrenamiento anaeróbico, 349 diagnóstico, 222
lineamientos aeróbicos, 347 imagen por resonancia magnética, 222
recomendaciones especiales, 351 tomograffa, computarizada simple por emisión de positrones,
sesión de entrenamiento, 351 222
El derecho a morir con dignidad, 377-378 por emisión de positrones, 222
Eutanasia, desafío de la, 371-383 diagnóstico diferencial, 221
complejidad del problema, 372 atrofia de sistemas múltiples, 221
definición y conceptos afines de la, 372 degeneración corticobasal, 221
acción directa o la omisión dolosa, 372 demencia con cuerpos de Lewy, 221
adistanasia, 372, 38lf otras causas de parkinsonismo secundario,
ortotanasia o "cuidados paliativos", 372, 373, 38lf 221
defensa jurídica de la vida, consejo de Europa y Francia, amiodarona, 221
378-381 fármacos neurolépticos, 221
límites de la libertad y de la autonomía, 375-377 hidrocefalia normotensa, 221
mistanasias, 373 metoclopramida, 221
activas, 373 parálisis supranuclear progresiva, 221
ángeles de la muerte, 373 parkinsonismo vascular, 221
impericia, imprudencia o negligencia, 38lf temblor esencial, 221
malas prácticas de médicos o paramédicos, 38lf epidemiología, 218-219
presupuestos metodológicos subyacentes, 371-372 etiología, 219
¿qué valor tiene la petición del enfermo terminal?, 374-375 factores de riesgo, gen éticos, 219
El duelo en la vida de Jesús de Nazareth, 367 no gen éticos, 219
Enfermedad(es),Alzheimer, 295,296, 311-312 fisiopatología, 219-220
bucal,235f manifestaciones clínicas, asimetría inicial, 220
cardiovascular, 275 bradicinesia, 220
Huntington, 314 inestabilidad postural, 220
corea, 314 respuesta a levodopa, 220
deteríoro intelectual, 314 rigidez, 220
trastorno emocional y de comportamiento, 314 temblor, 220
tratamiento nutricio, 314 tratamiento, 222
médicas, 94 manejo no farmacológico, 224
pulmonar obstructiva crónica, 58 recomendaciones, 224
reflujo gastroesofágico, 237 sintomático, agonistas de dopamina, 222
vascular cerebral, 58 amantadina, 222
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lndice alfabético 401

anticolinérgicos, 222 sistema nervioso, 344

L-dopa, 222 normal,96
neuroprotectores, 222 Envejecimiento, 35-45. Véase también Nutrición
Enfermedades neurodegenerativas, nutrición en, 311-316 y neuroprotección
en paciente con esclerosis lateral amiotrófica, 312 cerebral, 297
apoyo nutricio, 313 antioxidantes, folatos y, 295-297
epidemiología,312 enfermedad de Alzheimer y, 297
manejo nutricional, 312-313 estudios epidemiológicos, 294-295
energía, 313 EVA (Etude du Vieillissement Arteríel), 295
fibra, 313 PAQUID,295
proteínas, 313 Tres Ciudades (3C), 295
requerimiento de micronutrimentos, 313 introducción, 294
enfermedad de Alzheimer, 311-312 lípidos y, 297
alteraciones en el estado de nutrición, 312 cuestionarios, 41
composición corporal, 312 cuidadores, 41-42
indicadores bioquímicos, 312 profesionales, 41
pérdida de peso, 312 definiciones, esperanza de vida, 40
etapas tempranas de la enfermedad, 312 razón de dependencia, 40
tratamiento nutricio, 312 tasa, bruta de mortalidad, 41
enfermedad de Huntington, 314 bruta de natalidad, 41
corea, 314 de remplazo, 41
deterioro intelectual, 314 global de fecundidad, 41
trastorno emocional y de comportamiento, 314 transición demográfica, 41
tratamiento nutricio, 314 diferentes formas, 37-38c
enfermedad de Parkinson, 313 en México, 38
alteraciones en el estado de nutrición, 313 Distrito Federal, 38
composición corporal, 313 Michoacán, 38
indicadores bioquímicos, 313 Nayarit,38
pérdida de peso, 313 Oaxaca,38
desnutrición y, 313 San Luis Potosí, 38
tratamiento, médico e interacción con las proteínas Veracruz, 38
de la dieta, 314 Yucatán,38
nutricio, 313 Zacatecas, 38
introducción, 311 ¿por qué surge el envejecimiento?, 35
Enfermo terminal, acompañamiento, espiritual, 358 porcentaje de población mayor de 65 años por entidad
integral del, 355-361 federativa y sexo, 39c
cualidadesdelacompañamient~358 principales retos del, 37
necesidades del, 356 ¿qué es el envejecimiento poblacional?, 35
Envejecimiento, cambios en el, 342 respuestas y justificación, 43-45
aparato ventilatorio, 343 cuidadores, 43-44
aspectos sociales, 344 profesionales, 44-45
capacidad aeróbica, 342 Epilepsia, 58
fragilidad, 344 Errores de identificación, 109
salud mental, 344 Esperanza,devid~18,33
sistema cardiovascular, 342-343 escatológica, 366
sistema musculoesquelético, 343 y resurrección, 368
flexibilidad y equilibrio, 344 Esclerosis lateral amiotrófica, 312
huesos y articulaciones, 343 apoyo nutricio, 313
músculo, 343 epidemiología, 312
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_ 402 Indice alfabético

Esclerosis lateral amiotrófica (continuación) infecciones de vías respiratorias, 304

manejo nutricional, 312-313 pérdida, apetito, 303
energía, 313 masa corporal libre de grasa, 303
fibra, 313 problemas para masticación, 304
proteínas, 313 pobreza, 273
requerimiento de micronutrimentos, 313 uso de medicamentos, 304
Estado nutricional, 20, 23 Farmacocinética, 190
Estatura, 187f, 327, 334 absorción, 190
Estudio de Examen de Salud de Estados Unidos (US Health distribución, 190
Examination Study),327 excreción, 190
Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México, 302 factores de riesgo de interacción medicamentosa, 193
Evaluación geriátrica, 140-155 compras en múltiples farmacias, 193
biornédica, 143 número creciente de fármacos (prescritos y no prescritos),
condiciones que influyen en la, 144c 193
etapas, 145-146 vísita a múltiples médicos, 193
evaluación exhaustiva, 145, 146 farmacodinámic~ 190
pesquisaje, 145, 146 cambios asociados con el envejecimiento, 192c
selección, 145, 146 fórmula de Crockroft, 191c
factores de riesgo, geriátrico, 142c interacciones medicamentos as, 192
psicológicos y sociales, 144c enfermedad, 192, 193c
funcional, 143 metabolismo, 191
introducción, 140 reacciones adversas de los fármacos, 191
psicológica, 144 Fenómeno del atardecer o sundowning, 70
social, 145 Fractura de cadera, 9
Evaluación mínima del estado de nutrición, 278 Fuerza muscular, 157,334
Exclusión social, 4
G
F Gastritis crónica atrófica, 273
Factor, de necrosis tumoral u, 203 Gerencia de instituciones sociales para personas mayores, 387-
NF-KB,203 393
Factores asociados a desnutrición. Véase Desnutrición en los Gómez de León y Partida, 2001, 38
adultos mayores Gota, 275
aislamiento y soledad, 274, 304 Gritos y desorientación, 70
alcoholismo, 304 Guallar Castillón y col, Dra., 56
anorexia, 274
asociada a morbimortalidad, 275 H
atrofia de las papilas gustativas, 303 Hidróxido de aluminio, 273
bajo, consumo de alimentos, 304 Hipersornnía, 100
ingreso, 304 Hípoapnea, 102-103
confusión mental, 273 Hiposalivación, 234
depresión, 273, 304 Huntington, enfermedad de, 314
diabetes tipo 2, 304 corea,314
diarrea, 304 deterioro intelectual, 314
disminución, de la ingestión calórica, 303 trastorno emocional y de comportamiento, 314
en la percepción sensorial, 303 tratamiento nutricio, 314
falta de apetito, 304
gasto energético total, 303 1
gastritis, 304 Ideas delirantes o delirios, 109
hipertensión arterial, 304 Impedimento físico, 14
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fndice alfabético 403

Incontinencia urinaria, 58, 165-181 Índice, masa corporal, 328

caso clínico, 175 nutricional pronóstico, 278
causas, 167 riesgo nutricional, 277
factores de riesgo, 167 Inflamación y nutrición, composición corporal en el anciano
facilitantes y precipitantes, 167 frágil,182-188
y tratamiento de, aguda, 172c Inhibidores de acetilcolinesterasa, 109
componentes de la evaluación diagnóstica, 169 Iniciativa de tamizaje nutricional, 277, 278
concepto, 165 Inmunización, 18,33
criterios de ingreso, 174 hepatitis B, 18
criterios diagnósticos y clasificación, 166 influenza, 18
aguda, reversible o transitoria, 166 neumonía neumocócica, 18
aparición súbita, 166 vacuna antigripal, 33
forma secundaria a agresiones yatrogénicas, 166 INP. Véase Índice nutricional pronóstico
crónica, persistente o establecida, 166 Inseguridad alimentaria, 46-54
esfuerzo o estrés, 166 dimensiones y niveles, 50c
funcional, 166 evidencias en ciudad de México y zona metropolitana, 51
mixta o compleja, 166 malnutrición, 47-51,49f
rebosamiento, 166 alimentación-nutrición, 48, SO
urgencia, 166 desigualdad social, 47
cuadro clínico y conducta del paciente con, 168-171 diabetes mellitus, SO
epiderniología, 165 enfermedades cardiovasculares, SO
factores de riesgo asociados a, 167e hipertensión, SO
fármacos causantes de, 167c infecciones gastrointestinales, SO
fisiopatología, 167 tumores, SO
repercusiones, 166c pobreza, 46, 52
requisitos para el mantenimiento en el adulto mayor, reflexiones finales, 52
168c sobrepes~46,50,52c
tipos y causas de, 168c y obesidad, 47, 52c
tratamiento, 171-174, 172c Insomnio, 70, 99, 101
cirugía, 173-174 Instituciones sociales, 387. Véase Gerencia de instituciones
farmacológico, 173 sociales para personas mayores
técnicas de modificación de la conducta, 172-173 centros diurnos, 390
terapia de soporte, 174 centro de día, 391
Indicadores de maltrato en ancianos, S modalidades de asistencia, 391
físico, S continua, 391
falta de administración de medicamentos, S parcial, 391
lesiones sin explicación, S otros programas, 392
marcas de dedos, S colaboradores, 392
quemaduras en lugares poco frecuentes, S formación continua de cuidadores profesionales, 392
negligencia, S intervención ambiental, 392
falta de administración de medicamentos, S programas, 391-392
lesiones en mal estado, S de intervención terapéutica, 391
vestimenta inadecuada, S plan general de intervención, 391
otros, presencia persistente del farniliar al entrevistar al sanitarios, 392
anciano, S clasificación de los centros para la atención, 387
psicológico, S servicios diurnos, 387
amenazas de institucionalización, S centro de día, 387
ansiedad, S hogares o clubes, 387
depresión, S plazas residenciales diurnas, 387
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_ 404 Índice alfabético

Instituciones sociales (continuación) social,389

clasificación de los centros para la atención (continuación) usuarios, 389
servicios nocturnos, 387 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
centros nocturnos, 387 Zubirán,319
residencia, 387 Instrumentos genéricos, 57
servicios residenciales, 387 Cuestionario de salud SF-36 (Short Form-36), 57
centros residenciales, 387 EQ5D (European Quality ofLife 5),57-58
sistemas alternativos, acogimiento familiar, 387 Health Organization Quality ofLife 100 (WHOQOL), 57
apartamentos, 387 Instrumentos para evaluar la calidad de vida. Véase también
viviendas tuteladas, 387 Calidad de vida
estancias nocturnas, 392 artritis reumatoide, 58
evolución histórica, 388 cáncer, 58
introducción, 387 demencia, 58, 59
residencias, 388 diabetes, 58
definición, 388 enfermedad, de Parkinson, 58
medios con que deben contar las, 389 pulmonar obstructiva crónica, 58
área de administración, 389 vascular cerebral, 58
administración, 389 epilepsia, 58
almacenes, 389 incontinencia urinaria, 58
control, comunicaciones y vigilancia, 389 insuficiencia renal crónica, 58
área de servicios generales, 389 osteoporosis, 58
cocina, 389 salud bucal, 58
comedor, 389 Insuficiencia renal crónica, 58
lavandería, 389 Interleucinas, 1 (IL-l), 202
limpieza, 389 6 (IL-6), 202
mantenllTúento, 389 Intervenciones psicológicas, 11S
área técnico-asistencial, 389 Inventario neuropsiquiátrico, 212
unidad de apoyo personal y social, 389 IRN. Véase índice de riesgo nutricio
unidad de atención médica y farmacológica, 389 Irritabilidad, 70
equipo multidisciplinario, enfermeras, 389
estomatólogos, 389 L
fisioterapeuta, 389 La Providencia Divina y el dolor, 366
médico, 389 Laxantes, 213
podólogos, 389 aumentadores de masa fecal, 213
psicólogo, 389 emolientes o ablandadores de heces, 213
terapeuta ocupacional, 389 estimulantes, 213
trabajadora social, 389 lubricantes,213
otros aspectos de la vida residencial, 390 osrnótícos, 213
principios organizativos y de funcionamiento, 388 rectales, 214
atención a las necesidades básicas de los usuarios, Lesiones de mucosa bucal, 233
389 candídosis, 233, 233f
promocionar la participación y representación de los lengua, fisurada, 234
usuarios, 389 lisa, 234
respeto a la individualidad y la intimidad, 389 úlceras bucales, 234
recursos humanos, dirección y administración, 389 Lee Cheng y col., 56
servicios, 389 Lee y Frongíllo, 2000, SO
alojamiento y manutención, 389 Lengua,fisurad~234
atención, médica, 389 lisa, 234
psicológica, 389 Lupus eritematoso sistémico, 234
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lndlce alfabético 405

M principios básicos para la prevención, 6

Mal humor, 127 riesgo de, S, 7f
Malnutrición, 47-51, 49f desplazamiento, S
alimentación-nutrición,48, SO no tener hijos, S
desigualdad social, 47 padecer impedimento físico o discapacidad, S
diabetes mellitus, SO situación de pobreza, S
enfermedades cardiovasculares, SO sufrir aislamiento social, S
hipertensión, SO vivir solo, S
infecciones gastrointestinales, SO teoría del, 6
tumores,50 actitudes sociales negativas hacia el anciano, 6
Maltrato en el adulto mayor, 3-16 deterioro, 6
a nivel mundial, 3 psicopatologia del abusador, 6
Argentina (julio de 2007), 3 violencia como dinámica familiar, 6
Canadá (2002), 3 Marginalidad, 4
Chile (2003), 3 Masa libre de grasa (tejido magro), 334
Cuba (2004),2,3 Melton, 2000, 185
Hong Kong (1989), 3 Mistanasias, 373
abandono, 4, 14 activas, 373
contextos donde se produce el, 3, 4-5 ángeles de la muerte, 373
caso clínico, 9-10 impericia, imprudencia o negligencia, 38lf
evaluación, biomédica, 9 malas prácticas de médicos o pararnédicos, 38lf
funcional, 9 Moduladores del ánimo, 114f
psicológica, 9 Muertefs), consecuencias éticas de la, 364
social,9 duelo en la preocupación o cura inherente a la vida y a la, 365
definiciones y tipos de, 4 duelo por la, de una persona amada, 366
físico, 4 final,362
causa de dolor o lesiones, 4 indiferencia o miedo ante la, 366
ejercer coerción física, 4 llanto de la, por un ser querido, 365
maltrato sexual, 4 no aceptación de lo ineludible de la, 363
restringir la libertad mediante la fuerza o el uso de drogas, parciales, 362
4 pena de, en Francia, 378
psíquico o emocional, 4
discriminación, 4 N
económico o material, S Narcolepsía, 100
estructural o societario, 4-5 Negligencia, 3, 4, 15
exclusión social, 4 NPl. Véase Inventario neuropsíquíátríco
familiar, físico, S Nutrición del adulto mayor, 272-281
negligencia en, S cómo vigilar la adecuada, 277-278
psicológicos, S escala de evaluación de riesgo nutricional, 278
fractura de cadera, 9 evaluación, global subjetiva, 278
institucional, S minima del estado de nutrición, 278
conductas agresivas secretas, S índice, de riesgo nutricional, 277
enfermería y de cuidadores deficiente, S nutricional pronóstico, 278
falta de vigilancia, S iniciativa de tamizaje nutricional, 278
mala relación entre sus integrantes, S puntaje de riesgo nutricio, 277
personal insuficiente y mal calificado, S consideraciones especiales para lograr una adecuada, 273
servicio médico deficiente, S importancia de la, 272-273
sistema administrativo deficiente, S metabolismo y requerimientos de macronutrimentos, 275-277
margínalídad, 4 ácido fólico, 277
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_ 406 Indice alfabético

Nutrición del adulto mayor (continuación) obesidad relacionada con riesgo elevado de, 285
metabolismo y requerimientos de macronutrimentos pérdida de peso, 283, 284
(continuación) no intencional, 284
calcio,276 torpeza, 283
carbohidratos, 276 Nutrición y neuroprotección, 294-300. Véase también
lípidos, 276 Envejecimiento
proteínas, 275 Nuirition Risk Score. Véase Puntaje de riesgo nutricio
vitamina, e, 276 Nutrition Sreening Initiative. Véase Iniciativade tarnízajenutricional
D,276
E,277 o
principales indicadores de desnutrición, 277c Obesidad,275
bajo peso para la talla inferior, 277c disfunción inmune, 275
índice de masa corporal menor a 22, 277c enfermedades metabólicas, 275
ingesta alimentaria inadecuada, 277c gota,275
pérdida de peso involuntaria, 277c morbilidad,275
problemas frecuentes,274 osteoartritis, 275
deficiencia de micronutrimentos, 274 proteinuria, 275
hierro, 274 Olson, et al, 1996,50
vitamina Bn y folato, 274 Organización Mundial de la Salud (OMS), 17,25
desnutrición, 274 Ortotanasia o cuidados paliativos, 373, 38lf
aislamiento o soledad, 274 Osteoartritis, 275
anorexia, 274 Osteoporosis, 58
asociada a morbimortalidad, 274
depresión, 274 P
pobreza, 274 PAHOyMlAH (2004), 50
obesidad,275 Panel de Tratamiento del Adulto (NeEP-ATP un, 317
disfunción inmune, 275 Parámetros antropométricos, 326-337
enfermedades metabólicas, 275 circunferencia de cintura, 332
gota,275 valor óptimo para el rango de lMe, 334c
morbilidad,275 y riesgo enfermedades cardiovasculares, 332
osteoartritis, 275 circunferencia de la pantorrilla, 329
proteinuria, 275 clasificación de, de acuerdo con la OMS (1998), 328, 329c
Nutrición y función en el adulto mayor, 282-293 sobrepeso y obesidad, 333c
esquema conceptual del envejecimiento óptimo, 283f composición corporal, 334
envejecimiento óptimo, 283 absorciometría dual de energía de rayos X (DXA), 334
estudio longitudinal de Québec, 283 análisis de impedancia bíoeléctríca, 334
función, cognoscitiva, 287-288 estudios y cambios de la, 334
muscular, 285 disminución, agua corporal total, 334
micronutrimentos, 286 estatura, 334
pérdida de peso y sarcopenia, 286 fuerza muscular, 334
proteínas, 285 masa libre de grasa (tejido magro), 334
impacto de las intervenciones, 288 peso corporal (de forma involuntaria), 334
introducción, 282-283 imagen de resonancia magnética nuclear, 334
salud frágil, 283-285 incremento en la masa grasa con una redistribución
agotamiento, 283 corporal, 334
baja actividad física, 283 menor relación de agua intra a extracelular, 334
concentraciones de micronutrimentos sérico s y, 284 osteopenia/osteoporosis, 334
debilitamiento, 283 estatura, 327
dieta baja en energía y, 284 altura de rodilla, 327
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fndice alfabético 407

derivada de la hemienvergadura, 327 temblor esencial, 221

estimada a partir de la altura de rodilla, 327 epidemiología, 218-219
índice de masa corporal 328 etiología, 219
introducción, diabetes mellitus, 326 factores de riesgo, genéticos, 219
edad,326 no genéticos, 219
género e información percentilar, 326 fisiopatología, 219-220
hipertensión arterial, 326 manifestaciones clínicas, asimetría inicial, 220
pronóstico de enfermedades, 326 bradicinesia, 220
longitud de brazo y circunferencia media del brazo, 329 inestabilidad postural, 220
peso, 328 respuesta a levodopa, 220
pliegues cutáneos, 330-332 rigidez, 220
bicipital, 330 temblor, 220
porcentaje de grasa corporal, 331 c tratamiento, 222
subescapular, 332 manejo no farmacológíco, 224
suprailiaco, 332 médico e interacción con las proteínas de la dieta, 314
tricipital, 330 recomendaciones, 224
recomendaciones finales, 335 sintomático, agonistas de dopamina, 222
tablas de referencia, 335 amantadina, 222
internacionales, 335 anticolinérgicos, 222
nacionales, 335 t-dopa, 222
Parasomnias, 10 1 neuroprotectores, 222
Parkinson, enfermedad de, 58, 218-226, 313-314 Patologías físicas, 5
algoritmo para el tratamiento, 223f Pensamiento suicida, prevalencia de, 92
alteraciones en el estado de nutrición, 313 Pérdida, apetito, 127
caso clínico, 225 peso involuntario, 201
clasificación, 218 Personas adultas mayores, 17-34
enfermedades heredodegenerativas, 218 examen periódico de salud, 22-24
parkinsonismo secundario, 218 examen clínico, 22-23
primaria o idiopática, 218 cáncer, colon, 25
síndrome s Parkinson-Plus, 218 mama en mujeres, 24
cuadro clínico, 220-221 próstata, 25
definición, 218 glucemia, 24
desnutrición y, 313 hiperlipidemia, 24
diagnóstico, 222 tensión arterial, 23
imagen por resonancia magnética, 222 pesquisaje de condiciones geriátricas, 25
tomografía, computarizada simple por emisión de primaria, 24
positrones, 222 secundaria, 24
por emisión de positrones, 222 terciaria, 22
diagnóstico diferencial, 221 medicina preventiva, 21
atrofia de sistemas múltiples, 221 asesoramiento y consejería, 22, 29
degeneración corticobasal, 221 esperanza de vida, 21
demencia con cuerpos de Lewy, 221 promoción de la salud, 18-21
otras causas de parkinsonismo secundario, 221 actividad física, 19
arniodarona, 221 impedimentos, comunitarios, 19
fármacos neurolépticos, 221 de investigación e información, 19
hidrocefalia normotensa, 221 de los individuos, 19
metocloprarnida, 221 en la atención primaria de salud y sistemas médicos, 19
parálisis supranuclear progresiva, 221 estructurales, 19
parkinsonismo vascular, 221 estado nutricional, 20
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_408 lndlce alfabético

Personas adultas mayores (continuación) aditamentos u ortesis, 163

promoción de la salud (continuación) agentes físicos más usados, 163
inmunización, hepatitis B, 18 alimentación y nutrición, 162
influenza, 18 aspectos fisiátricos a evaluar en la, 157-158
neumonía neumocócica, 18 actividades de la vida diaria básicas e instrumentadas, 157
pruebas de tamizaje, cánceres, 18 alteración(es), de las funciones corticales superiores, 157
glaucoma, 18 de la marcha, postura y equilibrio, 157
osteoporosis, 18 psicológicas o familiares, 157
tabaquismo, cáncer de pulmón, 20 amplitud articular, 157
muerte prematura, 20 complicaciones de úlcera, 157
pérdidas de la capacidad funcional, 20 compromiso de la sexualidad, 157
reducción de la densidad ósea, 20 control de esfínteres vesical y rectal, 157
Plan de Acción Internacional de Envejecimiento de Madrid diabetes, 157
2002,18 disminución o pérdida de la funcionalidad, 157
Pliegues cutáneos, 330-332 dolor( es), agudo o crónico, 157
bicipital, 330 musculares y articulares (algias, artralgias), 157
porcentaje de grasa corporal, 331c estado nutricional, 157
subescapular, 332 frecuencias cardiaca y respiratoria, 157
suprailiaco, 332 fuerza muscular, 157
tricipital, 330 marcha y equilibrio, 157
Pobreza, 5, 49f movilidad, 157
Polifarmacia, 96 problemas relacionados con la comunicación, 157
Popkin,2000,47 reflectividad, 157
Programa Nacional de Nutrición y Salud de Francia, 298 sensibilidad superficial y profunda, 157
Promoción de la salud, 18-21 trastornos sensitivos, principalmente superficiales, 157
actividad física, 19 trofismo, 157
impedimentos, comunitarios, 19 aspectos psicológicos, 162
de investigación e información, 19 enfermería, 161-162
de los individuos, 19 intervención ytratarniento, 158-160
en la atención primaria de salud y sistemas médicos, 19 caídas, 158-159
estructurales, 19 enfermedad, de Parkinson, 58, 158
estado nutricional, 20 vascular cerebral, 159-160
inmunización, hepatitis B, 18 objetivos, 157
influenza, 18 pautas a seguir en el tratamiento, 158
neumonía neumocócica, 18 principios, 158
pruebas de tamizaje, cánceres, 18 Religión y duelo, 366
glaucoma, 18 Residencias sociales. Véase también Instituciones sociales para
osteoporosis, 18 personas mayores
tabaquismo, cáncer de pulmón, 20 definición, 388
muerte prematura, 20 medios con que deben contar las, 389
pérdidas de la capacidad funcional, 20 área de administración, 389
reducción de la densidad ósea, 20 administración, 389
Proteinuria,275 almacenes, 389
Puntaje de riesgo nutricional, 277 control, comunicaciones y vigilancia, 389
área de servicios generales, 389
R cocina, 389
Red Internacional de Prevención del Maltrato al Adulto Mayor, comedor, 389
3,4 lavandería, 389
Rehabilitación geriátrica, 156-164 limpieza, 389
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[ndice alfabético 409

mantenimiento, 389 nutrición materna, cavidad bucal y envejecimiento, 238

área técnico-asistencial, 389 selección de alimentos y, 235
unidad de apoyo personal y social, 389 Salud frágil, 283-285
unidad de atención médica y farmacológica, 389 agotamiento, 283
equipo multidisciplinario, enfermeras, 389 baja actividad física, 283
estomatólogos, 389 concentraciones de micronutrimentos séricos y, 284
fisioterapeuta, 389 debilitamiento, 283
médico,389 dieta baja en energía y, 284
podólogos, 389 obesidad relacionada con riesgo elevado de, 285
psicólogo, 389 pérdida de peso, 283, 284
terapeuta ocupacional, 389 no intencional, 284
trabajadora social, 389 torpeza, 283
otros aspectos de la vida residencial, 390 Salud, promoción de la, 18-21
principios organizativos y de funcionamiento, 388 SCA. Véase Síndrome confusional agudo
atención a las necesidades básicas de los usuarios, 389 Sedentarismo, 342
promocionar la participación y representación de los usuarios, alimentación excesiva o inadecuada, 342
389 coordinación, 342
respeto a la individualidad y la intimidad, 389 detrimento de la resistencia, 342
recursos humanos, dirección y administración, 389 fuerza, 342
servicios, 389 movilidad (elasticidad yflex:ibilidad),342
alojamiento y manutención, 389 velocidad de reacción, 342
atención, médica, 389 predisposición a, dislipidemias, 342
psicológica, 389 osteoporosis, 342
social,389 riesgo coronario, 342
usuarios, 389 Sequedad nasal, 234
Rivera-Márquez (2005),49 Seudodemencia depresiva, 92
Rol!andY(2003),184 Síndrome confusional agudo, 65-90
algoritmo diagnóstico en, 70f
S caso clínico, 73
SAD. Véase Trastorno afectivo estacional causas, 66-67
Salud bucal, 58, 229-240 factores de riesgo, 67
alteraciones faciales y limitación de la nutrición, 238 daño cerebral previo (patología degenerativa), 67
caries dental, 232-233 déficit visual o auditivo, 67
edentulia o adoncia, 232 edad superior a 75 años, 67
componente psicológico de la cavidad bucal, 230 mal estado nutricio, 67
conclusiones, 239 por fármacos psicótropos o alcohol, 68
deglución y disfagia, 236-238 situaciones de estrés por duelo y el temor, 67
enfermedad periodontal, 231-232 factores facilitantes, 68
descontrol glucémico, 232 ausencia o exceso de estímulos sensoriales, 68
formación de trombos, 232 deprivación del sueño (en etapa REM), 68
envejecimiento no patológico y nutrición, 230 entorno poco familiar, 68
función masticatoria y la articulación temporomandibular, estrés psicosocial, 68
236 inmovilización, 68
introducción, 229-230 factores precipitantes, 68, 68c
lesiones de mucosa bucal y nutrición, 233 concepto, 65
candidosis, 233, 233f criterios de ingreso hospitalario, 73
lengua, fisurada, 234 criterios diagnósticos CAM (Confusion Assessment Method),
lisa, 234 66
úlceras bucal es, 234 comienzo agudo, curso fluctuante, 66
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410 lndice alfabético

Síndrome confusional agudo (continuación) actividades físicas limitadas, 199

criterios diagnósticos CAM (continuación) aislarrúento social, 199
dificultad para enfocar la atención, 66 comorbilidad,199
rúvel de conciencia alterado, 66 depresión, 199
pensamiento desorganizado, 66 deterioro cognítívo, 199
cuadro clínico, 69 discapacidad, 199
agresividad, 70 índice de masa corporal anormal, 199
déficit atencional, 70 limitación funcional de los miembros inferiores, 199
fenómeno del atardecer o sundowning, 70 tratarrúento y prevención, 203
gritos y desorientación, 70 agorústas beta-2 adrenérgícos, 203
insomnio, 70 estatinas, 203
irritabilidad, 70 inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, 203
definición según la OMS-CIE lO, 66 vitarrúna D, 203
alteracíóntes), de la conciencia yde la atención, 66 Síndrome metabólico y nutrición, 317-325
global del área cognitiva, 66 criterios, de la Organización Mundial de la Salud, 318c
psicomotoras, 66 según NCEP-ATP-IlI, 318c
desórdenes del ciclo sueño-vigilia, 66 definición, 317-318
disturbios emocionales, 66 epidemiología y prevalencia, 318
dimensiones y rúveles de inseguridad alimentaría, 67c estrategias, de tratamiento, 320
epidemiología, 65-66 dieta única, 321
estudios, 68, 71 nutricionales para prevención y tratamiento, 321
bioquímica con glucemia, 71 etiología, 319
gasometría arterial basal con el gasómetro ABL-520, 71 factores ambientales, 317-318
hemograrna, 71 consumo de alcohol, 317
punción lumbar, 71 desnutrición intrauterina, 317
radiografía de tórax, 71 diabetes mellitus tipo 2, 318
sedimento en orina, 71 dislipidemias, 318
TAC craneal, 71 estrés, 317
fisiopatología, 68-69 hipertensión arterial, 318
hiperactivo, 66 ingestión de grasas en la dieta, 317
hipoactivo, 66 multiparidad, 317
mixto, 66 obesidad,318
principales manifestaciones clínicas del estado confusional sedentarismo, 317
agudo,69f tabaquismo, 317
tratamiento, 71 implicaciones clínicas, 320
no farmacológíco, 71-72 enfermedad coronaría, 320
farmacológíco, 72-73 colesterol, 320
Síndrome de fragilidad en el adulto mayor, 198-206 edad,320
definición de fragilidad, 200 elevación del nivel de triglicéridos, 320
actividad física reducida, 201 principal causa de muerte en México, 320
autorreporte de agotamiento, 201 tensión arterial elevada, 320
disminución de la fuerza muscular, 201 evento vascular cerebral, 320
pérdida de peso involuntaria, 201 obesidad abdominal, 320
velocidad lenta para la marcha, 201 vasculopatía períféríca, 320
introducción, 198 introducción, 317
enfermedades crónicas, 198 prevalencia del, de acuerdo a edad, 319f
envejecimiento extremo, 198 resistencia insulínica, 320
marcadores biológicos, 202-203 Síndrome de Sjogren, 234
sarcopenia y otros determinantes biológicos, 199 Sístemafs), de soporte dental, 231
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Indice alfabético 411

estomatognático (Reyes R, 1999),229 Terapias sociales, recreacionales o adjuntas, 115

nervioso central, 237 Trastornos del sueño, 23, 99-107
Soledad del anciano, 6, 11 abordaje terapéutico, 105-107
Somnolencia, 109 no farmacológico, 106
SPCD,108-119 psicofarmacológico, 105-106
definición, 108 clasificación, 101-102
alucinaciones, 109 insomnio, 70,101
ansiedad, 109 comorbilidad, 99, 103
depresión, 109 sundowning o síndrome del ocaso, 103
errores de identificación, 109 complicaciones, 99, 104
ideas delirantes o delirios, 109 consideraciones generales, 99
somnolencia o hipersomnia, 109 cuadro clínico, 102
epidemiología, 109 sintomas y signos más frecuentes de insomnio, 102
evaluación clínica y herramientas diagnósticas, 109 curso y pronóstico, 104
inventario neuropsiquiátríco, 110 definiciones, 99-100
fisiopatología, 109 hipersomnia, 100
depresión y apatía, 109 insomnio, 99
síntomas psicóticos, 109 narcolepsia, 100
trastornos del sueño, 109 parasomnias, 100
introducción, 108 sueño,99
tratamiento, 113-116 diagnóstico, 103-104
farmacológico, 115 diferencial, 104
antipsicóticos atípicos, 115-116 epidemiología, 100-101
inhibido res de acetilcolinesterasa, 116 insomnio, 100
moduladores del ánimo, 116 etiopatogenia, 10 1
no farmacológico, 113-114 formas de evaluación, 104
ambientales, 113 examen de latencia múltiple del sueño, 104
capacitación de cuidadores y personal médico, 11 S polisomnografia, 104
conductuales, 113 test de Oviedo, 104
intervenciones psicológicas, 11 S manejos no farmacológicos especificos según trastorno, 104
nutricionales, 113 otras alteraciones, 102
sensoriales, 113 apneas del sueño, 102
terapias sociales, recreacionales o adjuntas, 115 bruxismo, 102
Sueño, trastornos del, 99-107 hipoapnea, 102-103
Sulfato de dehidroepiandrosterona, 202 sindrome de piernas inquietas y movimiento periódico de las
piernas, 103
T trastornofs), del ritmo circadiano, 102
Tabaquismo, cáncer de pulmón, 20 por movimientos periódicos de los miembros, 103
muerte prematura, 20 Trofismo, 157
pérdidas de la capacidad funcional, 20
reducción de la densidad ósea, 20 u
Tablas de referencia, internacionales, 335 Ülcerafs), bucales, 234
nacionales, 335 complicaciones de, 157
Tanatología yel final de la vida en el adulto mayor, 353-361.
Véase también Enfermo terminal V
Teoría(s), actitudes sociales negativas hacia el anciano, 6 Vida social, falta de, 127
deterioro, 6
psicopatología del abusador, 6 X
violencia como dinámica familiar, 6 Xerostomia, 234
 El presente libro surge del trabajo interdisciplinario y la colaboración de numerosos
especialistas nacionales e internacionales de reconocido prestigio en el campo de la
gerontología y de la investigación sobre las relaciones. entre la nutrición yel proceso
de envejecimiento. Cada capítulo es el resultado de la experiencia y la investigación
con adultos mayores en México y otros países acerca de las principales problemáti-
cas y trastornos que se presentan al envejecer. Además se exponen nuevos conoci-
mientos científicos que permiten realizar el diagnóstico y la atención del adulto
mayor tomando en cuenta la multicausalidad de los factores que intervienen en el
proceso mencionado, a partir de los cuales se generan propuestas de intervención
interdisciplinaria en la atención y los servicios que se ofrecen al adulto mayor.

El campo de la geriatría y la gerontología no había tomado en cuenta la importancia

de la nutrición entre los factores individuales y sociales que contribuyen a un enve-
jecimiento saludable. Por ello, en este volumen se presentan textos científicos que
destacan la relevancia de dicho tema, sus características particulares y su influencia
en el estado de salud, la funcionalidad y los procesos mentales y cognitivos.

Es una obra diseñada para ser consultada por los profesionales de la salud que tra-
bajan con el adulto mayor, así como por los estudiantes de licenciatura, médicos,
nutriólogos, psicólogos, sociólogos, gerontólogos y personal técnico que se ocupan
de su atención.

Los contenidos académicos de las siete unidades que integran el texto incluyen
temas sobre demografía y condiciones sociales, promoción de la salud y medicina
preventiva, inseguridad alimentaria, calidad de vida, aspectos psicológicos y cogniti-
vos, depresión, manejo de síntomas asociados a demencias, evaluación diagnostica
y rehabilitación, uso y manejo apropiado de medicamentos, composición corporal,
alimentación, nutrición y desnutrición, principales enfermedades relacionadas con
la nutrición, fragilidad, actividad física y salud, tanatologfa y el final de la vida,
acompañamiento integral, aspectos espirituales y religiosos del duelo, y gerencia de
instituciones que brindan servicios y atención al adulto mayor.

Ihe McGraw'HiII Coml'anies

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978-607-15-0350-3

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