Entrevista motivacional
(parte I)
Introducción
Una parte cada vez mayor del tiempo y el esfuerzo
que el médico de familia dedica a atender las necesi-
dades de sus pacientes se centra en los cuidados
preventivos y terapéuticos que presta a los pacientes
crónicos, sabiendo que las causas más frecuentes de
morbilidad y mortalidad guardan una íntima relación
con sus actitudes y estilos de vida. El sedentarismo,
la obesidad, la hipertensión arterial, la diabetes, las
dislipidemias, las enfermedades cardiovasculares y
respiratorias, muchos tipos de cáncer y, en general,
las patologías más prevalentes pueden prevenirse y
tratarse si el paciente logra modificar hábitos arraiga-
dos y hacer ejercicio, comer de otra manera, adelga-
zar, abandonar el tabaco, el alcohol y/u otras sustan-
cias adictivas, mejorar su adherencia a los tratamien-
tos, etc.
Sabemos lo que necesitan los pacientes, pero no te-
nemos tan claro cómo conseguir que lo lleven a cabo.
En general actuamos como si creyésemos que una
vez conocidos los datos y estando la persona infor-
mada, esta actuará en consecuencia y cambiará. De-
dicamos tiempo y esfuerzo a informar, proponer, ne-
gociar, aconsejar y persuadir de la necesidad de
esos cambios y sin embargo los escasos resultados
obtenidos a menudo provocan impotencia, frustra-
ción y/o indignación al comprobar el “poco caso” de
los pacientes a los bien intencionados y fundamenta-
dos consejos. En otras palabras, la escasez de resul-
tados y la sensación de ineficacia favorecen el des-
gaste, el agotamiento, el desánimo, la desatención y,
en definitiva, el abandono.
En un editorial de Atención Primaria1 Jordi Cebriá,
José María Bosch y José Antonio Prados comentaban:
La palabra es, de todos los medios diagnósticos y tera-
péuticos, la más accesible y ahorradora: todas las estrate-
gias de cambio de estilos de vida pasan por ella (y 7 de
las 10 principales causas de muerte están relacionadas
con hábitos de salud indeseables). Todos los programas
de promoción de la salud coinciden, y ponen el mayor én-
fasis, en mejorar la potencia de los mensajes educativos,
pero en este campo hay cierto desconcierto. Los expertos
y los mismos profesionales contemplan con escepticismo,
y buenas dosis de pesimismo, la baja eficacia de sus in-
tervenciones “normativas” . Existe una común sospecha
de que los cambios que se producen son más bien espon-
táneos y poco conectados con los esfuerzos […]. Cada
día fluyen ríos de motivación hacia los pacientes en un
intento de “transfundirla” , en un afán por ayudarlos a que
su vida sea más saludable [...]. Y eso durante un día y otro
y otro, con la esperanza de que la cosa funcione como la
“gota china”: una simple gota de agua que, por pura tena-
cidad, acabaría perforando el hierro. Por desgracia, los
efectos de esa machacona insistencia, del “más de lo mis-
mo” , con demasiada frecuencia son paradójicos o en el
mejor de los casos la gota “cae al mar” .
Veamos un caso:
Fernando es un paciente de 67 años, fumador, con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de
larga evolución, que acude a nuestra consulta por
una sobreinfección respiratoria.
Su profesional, a quien consulta desde hace varios
años, después de hacerle un buen interrogatorio y
exploración física aborda el tema del tabaco:
Profesional (pensando: ‘no sé por qué lo hago si no
va a servir para nada’): “Fernando y del tabaco
¿qué?”.
Fernando (desviando la mirada): “Hombre, al estar
mal fumo menos...”.
Profesional (‘aunque no creo que sirva de nada lo voy
a felicitar’): “Ah, muy bien, pero ya sabe lo que para
usted significa el tabaco…”.
Fernando (sin mirar a los ojos, pensado ‘ya me da
otra vez la vara con el tabaco’): “Sí, claro, ya me lo
explicó otras veces…”.
Profesional (‘voy a ser empático’): “Te entiendo, pero
ya sabes que mi obligación es decirte que el tabaco
te va mal, con tus bronquios…”.
9
FMC – Protocolos
Fernando (pensando ‘pobre hombre se preocupa por
mí como si fuera su hijo, casi estoy por decirle que voy
a dejar de fumar para que se quede tranquilo’): “Ya lo
sé, si a mí ya me gustaría dejarlo, pero es muy difícil,
usted no sabe lo que el tabaco significa para mí”.
Profesional (‘claro que lo sé, para ti y para tus bron-
quios…’): “Claro que lo sé, pero también sé lo que
significa para tu salud” (‘esto no sirve para nada’).
Fernando (mirando la puerta): “Bueno, ya veremos…
¿Y cuándo tengo que volver, para los bronquios?”.
Profesional (pensando ‘este no cambia ni con una
pistola’): “Pues en siete días, pero si nota cualquier
cosa no dude en volver antes” (pensando ‘si este no
cambia va acabar con oxígeno…’).
Fernando: “Pues gracias, nos vemos en una sema-
na...” (‘a ver si la próxima vez no me dice lo mismo’).
El profesional le comenta a su residente: “Llevo visi-
tando a este señor cinco años y le he explicado un
montón de veces lo que debe hacer. Y ni caso; si no
cambia va acabar con una enfermedad muy grave”.
Está claro que Fernando debe cambiar, pero ¿y el
profesional?: si ha llevado a cabo muchas veces la
misma intervención en la consulta sin resultado, ¿no
debería plantearse cambiar?
En esta entrevista, muy común, el profesional intenta
persuadir con buena intención a su paciente, pero ni el
paciente ni el propio profesional tienen mucha confianza
en el éxito de esta medida. Vamos a intentar entender
por qué sucede esto y qué podemos hacer al respecto.
A continuación trataremos de explicar por qué algo tan
lógico como “hacer lo mejor para la salud de uno mis-
mo” resulta tan difícil, con la premisa de que si algo
–que hace el profesional o que hace el paciente– no
funciona, significa que se ha de hacer algo distinto.
Hemos creído importante abordar tanto los aspectos
conceptuales en los que se basa la entrevista motiva-
cional (EM), que se describen en la primera parte de
esta monografía, como las habilidades de comunica-
ción y las estrategias prácticas de aplicación de esta,
que se describen en la segunda, tratando en todo mo-
mento de ilustrar lo que se dice con ejemplos claros
que ayuden al lector en su proceso de aprendizaje.
Elementos básicos
de la conducta
Antes de abordar posibles estrategias para favorecer
el cambio de conductas, revisaremos un conjunto de
conocimientos, procedente del campo de la psicolo-
gía clínica y social, que aumentan la comprensión de
10
los fenómenos de cambio y, por tanto, proporcionan
pistas acerca de cómo abordar el problema con efi-
ciencia. Francesc Borrell los revisa y discute en pro-
fundidad en su libro Entrevista Clínica. Manual de
estrategias prácticas2.
Las actitudes: ¿Por qué fuma
Fernando?
Fernando tiene una enfermedad grave; supongamos
que está bien informado y a pesar de ello sigue fuman-
do. Pero, ¿nos movemos las personas solo por lo que
sabemos? ¿Cuáles son los elementos que influyen en
la toma de decisiones? Si analizamos las que toma-
mos nosotros mismos, resulta evidente que no lo ha-
cemos solo basándonos en nuestros conocimientos.
En el mantenimiento de las actitudes y las con-
ductas confluyen diferentes elementos de carác-
ter: a) emocional: “fumar me tranquiliza”; “me en-
canta ese cigarrito con el café y la copita después
de comer…”; b) cognitivo: “fumar solo daña a las
personas predispuestas”; “mi abuelo fumó hasta los
95 años y ni un mal catarro”; c) conductual: “es po-
nerme al ordenador y echar mano de la cajetilla”;
“fumo sobre todo cuando estoy de charla con los
amigos”, que actúan conjuntamente y con un peso
diferente en cada individuo y hábito y, a menudo, sin
una aparente lógica que los sostenga.
La conducta humana se compone de resortes
condicionados y ciegos que no tienen nada que
ver con la voluntad de cambio ni con la raciona-
lidad de unos argumentos. También se compo-
ne de oscuros beneficios contradictorios e inclu-
so absurdos para el espectador que ignora la
realidad profunda del paciente.
Teoría del aprendizaje social:
¿Puede cambiar Fernando?
La teoría del aprendizaje social (TAS) supone que la
mayoría de las conductas son aprendidas y que, por
tanto, pueden ser desaprendidas o alteradas. Un fu-
mador no nace fumando, e incluso a la mayor parte
de los fumadores cuando empiezan no les gusta fu-
mar y hacen un esfuerzo para introducir el tabaco en
su vida. Esta teoría aporta la idea de que también
pueden hacer un esfuerzo en el sentido contrario, es
decir, aprender a vivir sin tabaco.

Desde esta óptica, los determinantes de la conducta
son múltiples y con interacción recíproca. Se consi-
dera que se pueden incluir cuatro grupos de factores:
1. Características personales del individuo: factores
cognitivos, de personalidad y culturales según proce-
dencia.
2. Influencias del entorno social, cultural y/o econó-
mico, incluyendo la publicidad y la política.
3. Otras conductas asociadas, como por ejemplo to-
mar una taza de café puede desencadenar la conduc-
ta de comer un trozo de pastel o fumar un cigarrillo.
4. Factores fisiológicos y/o farmacológicos que afec-
ten a conductas adictivas y/o habituales como el ta-
baquismo, los patrones de alimentación, el consumo
de alcohol y otras drogodependencias.
La TAS supone también que existe un condiciona-
miento racional-emotivo, es decir, una reunión de
pensamientos y sensaciones/sentimientos con una
conducta específica cuando esta se convierte en há-
bito. Por ejemplo, una persona puede comer siempre
que tenga un pensamiento que le causa ansiedad
porque en el pasado observó (aprendió) que la comi-
da le reducía la ansiedad. Estos deseos pueden apa-
recer tan rápidamente que la persona no llegue a ser
consciente de la asociación desencadenante.
Las estrategias de modificación de conducta
deberían ayudar al paciente a identificar y con-
trolar los factores desencadenantes, a encontrar
los elementos que refuerzan su conducta, a
comprender cómo y cuándo actúan y cómo con-
trolarlos, así como a encontrar refuerzos para
las conductas de prevención.
Modelo de creencias sobre la
salud: ¿Qué factores influyen en
que Fernando deje el tabaco?
El modelo de creencias sobre la salud (MCS) obser-
va qué es lo que hace la gente cuando emprende una
acción preventiva. Sugiere que la motivación conduc-
tual y la consecución de objetivos está gobernada
por dos factores principales. Uno de ellos es la per-
cepción para el individuo del valor de conseguir un
objetivo de salud, y otro, su creencia de que realizar
una acción específica para su salud resultará eficaz
para preservarla. Este modelo propone cuatro dimen-
siones específicas:
FMC – Protocolos
r
4VTDFQUJCJMJEBE
QFSDJCJEB, sentimiento de vulne-
rabilidad respecto de una condición dada: ¿Cuál es el
nivel de amenaza para su salud que percibe Fernan-
do si continúa fumando?
r
(SBWFEBE
QFSDJCJEB, sentimiento sobre la grave-
dad de la amenaza de enfermedad: ¿Hasta qué pun-
to puede ser grave la EPOC para Fernando?
r
#FOFGJDJPT
QFSDJCJEPT, creencias en los benefi-
cios de la acción: ¿Qué beneficios obtendrá Fernan-
do si deja un hábito –fumar– con el que ha disfrutado
mucho desde hace tantos años?
r
#BSSFSBT
QFSDJCJEBT, al hacer balance entre las
ventajas y desventajas u obstáculos de la acción pro-
puesta (dejar de fumar): ¿Puede Fernando hacer lo
que se le pide? ¿Con qué barreras se encontrará? (p.
ej., tipo de trabajo y nivel de estrés; familiares con
quien convive que siguen fumando; persistencia de
otros hábitos asociados como el alcohol, etc.).
El MCS analiza los factores que predicen la suscepti-
bilidad al cambio y, en resumen, nos viene a decir
que cuando una persona se plantea dejar un hábito
hace un análisis coste-beneficio (‘qué gano y qué
pierdo’), teniendo en cuenta distintos factores. El
MCS apunta que ciertos puntos “clave” provocan que
el individuo tome la decisión de hacer alguna cosa
positiva sobre su salud. La señal para la acción pue-
de ser interna, como una preocupación sobre nues-
tra salud (“la verdad, el ahogo está yendo cada vez
a más y empiezo a estar bastante preocupado”) o la
enfermedad de alguien cercano (“estoy triste y asus-
tado: resulta que a un buen amigo mío le acaban de
diagnosticar un cáncer de pulmón”); o externa, res-
pondiendo a influencias del entorno (“mi mujer a raíz
de su embarazo me ha dado un ultimátum”).
El factor más importante en el mantenimiento
de un hábito es su componente emocional:
cuánto placer se obtiene al hacerlo y cuánto
desplacer causa no hacerlo.
Modelo de influencia
interpersonal
Este modelo propone que la persona responde a los
retos de la vida cotidiana “buscando” una conducta
idónea para enfrentarse a ellos. Expresado de forma
matemática podría ser: cada persona hace o puede
hacer = lo que cree que debe hacer + otras conductas
que practica (sin conceptuarlas éticamente o a sabien-
das de que no son correctas) + conductas que ante-
11
FMC – Protocolos
riormente había practicado + conductas que ve en
otras personas o que se le indica que debe practicar.
El modelo incorpora el concepto de locus de con-
trol: el paciente aceptará influencias externas (locus
externo) o buscará soluciones por sí misma (lo-
cus interno) según si ha vivido situaciones semejan-
tes, su grado de autonomía y su percepción de
autoeficacia. Si predomina la influencia externa, acep-
tará ser persuadido, recibir órdenes o consejos; si pre-
domina el locus interno, preferirá encontrar sus pro-
pias soluciones. Por ejemplo, si un alcohólico afirma
que empezó por casualidad, que bebe porque recibe
muchas presiones, y que necesita medicinas para de-
jarlo, su locus de control posiblemente sea externo.
Volvamos con Fernando: ¿Tiene claro Fernando lo
que quiere y lo que sabe? En general, la mayoría de
los fumadores sabe que el tabaco les perjudica, pero a
pesar de ello siguen fumado, es lo que se denomina
disonancia cognitiva. Cuando una persona hace
algo que ella misma sabe que no es bueno, esto le
supone una fuente de sufrimiento (¿es que nos gusta
sufrir?). Por otra parte, esto también explica otro fenó-
meno que a veces presentan las personas: las racio-
nalizaciones, también llamadas excusas, que son
ideas que el paciente desarrolla (p. ej.,: “vale, el tabaco
es malo, pero también hay mucha polución” o ”de
algo se ha de morir”…) y expresa más que nada para
acallar su propia disonancia. Cuando una persona
está en disonancia cognitiva y encuentra a una perso-
na que le dice que debe hacer aquello que ya sabe
pero que no quiere hacer ¿qué se genera?: la llamada
reactancia3, o fenómeno del rebote, que se caracteri-
za por querer hacer aquello que el profesional nos dice
que no debemos hacer (efecto antiterapéutico).
Probablemente Fernando sabe que el tabaco le per-
judica, e incluso tiene experiencias negativas (de he-
cho cuando se encuentra mal fuma menos), pero por
otro lado tiene creencias, razones para seguir fuman-
do. Este estado mental donde coexisten sentimientos
contrapuestos es la ambivalencia. La ambivalencia
es un estado “muy humano” que nos puede ayudar a
entender una serie de reacciones que a veces pre-
sentan los pacientes.
Expectativas de autoeficacia:
¿Emprenderá Fernando un
camino en el que no crea que
vaya a obtener resultado?
La expectativa de autoeficacia es la creencia que una
persona tiene sobre si en un proyecto determinado
12
puede tener éxito o no y en qué medida: “Bueno ya lo
dejé hace cinco años y estuve sin fumar año y me-
dio, pero a raíz del fallecimiento de mi madre….”; “La
verdad siempre he tenido muy poca voluntad para
las cosas y no me veo capaz de dejarlo”; “Creo que
usando los parches de nicotina y quizás los chicles
en momentos de apuro seré capaz de volver a dejar-
lo;“Desde que mi mujer lo ha dejado tengo cada vez
más claro que se puede, y si ella ha podido, ¿por
qué no voy a poder yo?”; etc.
El sentido de autoeficacia depende de diversos
factores: experiencias propias de éxitos o fraca-
sos previos; experiencia adquirida por la obser-
vación de un modelo (familia, amigos) y persua-
sión verbal (lo que uno se dice a sí mismo o lo
que le dicen otros).
Motivación
A menudo pensamos que el éxito de cada intento de
cambio dependerá de la “voluntad” de una persona
cuando, en realidad, aquella no es otra cosa que la
“motivación” , entendida como el proceso de activa-
ción, dirección y persistencia de la conducta. En cier-
ta forma sería el motor de la actitud.
La motivación es como la gasolina del coche,
incluso con poca se puede arrancar con fuerza,
pero solo si el depósito está bien lleno se llega
al destino.
La motivación es un estado interno de disposición o
ansia para efectuar una conducta (p. ej., cambiar un
hábito); la motivación puede fluctuar de una situación
a otra, y puede ser modulada e influida por factores
internos y externos.
En la mayoría de las motivaciones, el sustrato emo-
cional de la actitud se hace prevalente. Solo basán-
dose en una fuerte motivación previa es posible
afrontar con éxito la “tentación” y vencerla.
La motivación es el elemento necesario para poner
en marcha el motor del cambio. Esta motivación “so-
brenada en un mar” de motivaciones subyacentes:
unas internas, necesarias para la homeostasis del
organismo, y otras externas o secundarias y depen-
dientes de un aprendizaje previo: aceptación social,
seguridad y/o protección, confianza, amor propio y
autoimagen, independencia y responsabilidad.

La motivación para realizar una determinada conduc-
ta, especialmente si esta se ha de repetir de forma
continuada, nace cuando el individuo que hace una
evaluación de la realidad (interna o externa) dibuja
con suficiente nitidez un objetivo o finalidad para lle-
var a cabo esta conducta.
El significado que otorgamos a las cosas y a no-
sotros mismos hace que constantemente se nos
vayan dibujando objetivos a todos los niveles.
Estos objetivos son en realidad los que marcan
la intensidad de la motivación.
Formas de abordar
el cambio
Hay diversas formas de abordar el cambio: informar,
negociar, argumentar, persuadir o motivar. Pue-
den ser útiles dependiendo de las situaciones y de lo
que el paciente en concreto esté acostumbrado a
aceptar como influencia. El clínico atiende a la impre-
sión que recibe de cuán abierto o cerrado al cambio
está su paciente, y tantea la percepción de eficacia
del sujeto a medida que avanza la entrevista. Apren-
de a moverse con soltura de una a otra modalidad.
Borrell2 propone una pirámide de cambio:
1. En la base estarían los pacientes que sin mayor
resistencia están abiertos a un consejo para mejo-
rar su salud, sobre todo si los hábitos que deben
cambiar no tienen un componente de dependencia
psicofísica.
2. En el vértice encontraríamos a los pacientes ina-
bordables a cualquier intento verbal de cambio.
Se precisan medidas externas a su propia voluntad
para darles un empujón, lo que llamaríamos modela-
do de conducta, por ejemplo: un tutor que administra
la medicación, recordatorios, etc.
3. Entre ambas poblaciones tenemos a los pacien-
tes que, debidamente motivados, serán capaces
de cambiar, es decir, serán ellos mismos el motor de
cambio. Es aquí donde aplicaríamos las técnicas pro-
pias de la entrevista motivacional.
Modelo de estadios del cambio
Prochaska y Di Clemente al estudiar procesos de
cambio en pacientes fumadores observaron que las
FMC – Protocolos
personas que consiguen una mejora en sus estilos
de vida y en sus hábitos de salud pasan a través de
una serie de estadios de cambio, cada uno de los
cuales registra una actitud mental diferente e implica
un tipo de motivación diferente3-7. A partir de esto
idearon un modelo teórico que intenta explicar todo
este proceso de cambio. En la figura 1 se representa
esta rueda del cambio:
r
1SFDPOUFNQMBDJÓO la persona muestra poca
preocupación por su conducta y las repercusiones
que esta tenga para su salud, incluso aunque gente
de su entorno cercano sufra las consecuencias, y re-
chaza la expectativa de cambio. Se verbaliza en fra-
ses como: “yo estoy bien”; “todos tenemos nuestros
vicios” ,“de algo hay que morir”, El sujeto está im-
permeabilizado al cambio. Podemos hablar con él
durante horas y horas pero no lograremos voluntad
de cambio. Tiene que suceder algo importante, una
enfermedad, la muerte de un ser querido, otra expe-
riencia emocional traumática, o tenemos que aplicar
técnicas especiales de persuasión para que se pro-
duzca una fisura (la semilla de la duda) y entre en la
fase contemplativa.
r
$POUFNQMBDJÓO en esta etapa, la persona em-
pieza a tener algunas dudas sobre su conducta; co-
mienza a sopesar los pros y contras, aunque no se
ve todavía con ánimo de intentar un cambio: “Ten-
dría que dejar el tabaco porque llevo muchos años
fumando” o “Me gustaría hacer más ejercicio pero
me aburre”. Aparece ambivalencia, que no es más
que un estado mental en el que se ponen en una
balanza los elementos racionales e irracionales del
hábito y la percepción de los beneficios y los costes
frente a las desventajas del posible cambio. Si se
concibe la motivación como una balanza, con las
razones para cambiar en un lado y las razones para
no hacerlo en el otro, en la etapa de contemplación
Salida prematura
Contemplación Determinación
Cambios
Inicio Precontemplación
activos
Recaída Mantenimiento
Consolidación
Figura 1. Estadios del cambio.
13
FMC – Protocolos
los dos brazos están muy igualados: a partir de aquí
la motivación puede aumentar, disminuir y oscilar
dramáticamente en períodos muy cortos (p. ej., es-
pacio de una consulta). En este estadio, la perso-
na está más abierta a actividades que puedan au-
mentar su nivel de conocimientos en esa área, se ve
más capaz de pensar sobre cómo tendría que ac-
tuar, está más receptiva a conectar con las implica-
ciones personales que comporta el cambio y a in-
tentarlo.
r
%FUFSNJOBDJÓO
MB
QFSTPOB
FTUÃ
MJTUB
Z
DPODJFO-
ciada para actuar y llevar a cabo acciones para
abandonar el hábito indeseable o cambiar la conduc-
ta. El paciente confía en que puede hacer las co-
sas, que las controla él, y decide realizar un cambio:
“El día de mi cumpleaños dejaré de fumar”.
r
$BNCJPT
BDUJWPT
Fn esta fase se pone en prácti-
ca la decisión tomada: el paciente da un giro a su
conducta y lleva a cabo acciones relevantes para el
abandono del hábito indeseable. Se puede describir
como: “ahora estoy haciendo cosas por mí”. En este
momento, la gente refiere a menudo que siente que
está tomando el control de su vida.
r

.BOUFOJNJFOUP
EFM
DBNCJP poco a poco, en
general a lo largo de varios meses, el individuo va
consolidando el cambio y adquiere confianza
de que puede controlar la nueva conducta. El
lema en esta zona de la rueda se puede caracteri-
zar como “estoy consiguiendo mantener los cam-
bios que he hecho” . Después puede surgir una
crisis, donde la motivación y la tensión inicial
se relajan, y aparecen añoranzas de la conduc-
ta abandonada, con pensamientos de duda ha-
cia la eficacia de lo conseguido. Se plantean dos
salidas: se consolida la nueva conducta o, lo que
suele ser frecuente, el “sufrimiento” se hace inso-
portable y se recae en el hábito antiguo. El nuevo
hábito solo se considera estable después de que la
persona se ha expuesto a situaciones que estaban
asociadas a la antigua conducta y ha respondido
de manera diferente. Por ejemplo, el fumador que
habitualmente fumaba en el bar tiene que aprender
a volver al bar como antes, pero sin fumar: sola-
mente cuando esto último se puede hacer con un
nivel de ansiedad y deseo (craving) aceptable se
puede hablar de éxito.
r
3FDBÎEB el lema aquí podría ser: “He vuelto a las
andadas”: el paciente vuelve a la conducta ante-
rior; es algo normal y como tal debe ser valorado. El
paciente vuelve a una etapa de precontemplación si
la experiencia fue muy frustrante o de contempla-
ción si la persona cree que puede con ello. La recaí-
da no se considera un fracaso, del paciente ni
del profesional, sino una parte del proceso normal
14
de cambio. Cada recaída no es igual que la anterior
y representa un avance hacia el éxito del cambio, ya
que los intentos fallidos sirven de aprendizaje y
acercan a la persona a la meta de consolidar un
cambio.
Los estadios descritos se dan tanto si los cambios
son realizados espontáneamente por cada persona
como si son consecuencia de la ayuda de terceros.
Esto significa que mucha gente puede cambiar sus
hábitos sin una ayuda externa formal. También signi-
fica que el profesional tiene que estar muy atento a la
comunicación verbal y no verbal del paciente para
saber en qué estadio se encuentra.
Lo más habitual es que, en cualquier proceso de
cambio, la persona gire varias veces alrededor
del proceso antes de alcanzar un cambio estable.
En la práctica clínica se observan altibajos en la po-
sición que va ocupando el paciente en el continuo de
la rueda del cambio respecto a hábitos de salud insa-
nos. La rueda del cambio no es lineal, sino que sería
un modelo tridimensional. Visto desde arriba es una
circunferencia, pero en realidad visto tridimensional-
mente el modelo se asemejaría a una espiral ascen-
dente donde una recaída no tiene que ver nada con
la anterior, sino que acerca al individuo a la meta de
consolidar un cambio.
La ayuda que el profesional puede ofrecer a sus pa-
cientes consiste en facilitar avances hacia el siguien-
te estadio, sabiendo que tienen necesidades y carac-
terísticas diferentes en cada uno de ellos. Podemos
identificar en qué fase del proceso se encuentra el
paciente y ayudarle a ir transitando dentro del círculo
hacia el cambio de hábitos y su mantenimiento.
Este modelo resulta muy útil en atención primaria por
varias razones:
r
Facilita un trabajo más realista y eficiente al
poder realizar un diagnóstico motivacional y una uti-
lización de estrategias adaptadas a cada estadio; es
decir, al grado de motivación para el cambio de un
hábito que presenta una persona en un momento
concreto. Por ejemplo, resulta simplemente un fra-
caso intentar arrancar un compromiso de cambio a
una persona que está precontemplativa respecto
a su hábito. Por otra parte, si el paciente entra en el
bucle (ambivalencia) típico del estadio de contem-
plación: “sí,... pero...” , probablemente sea interpre-
tado como una resistencia, o como verdaderas ex-
cusas para no tener que intentarlo. Si en ese mo-
mento el profesional comienza a argumentar para
convencer, inmediatamente se consolida la res-
puesta de resistencia, cerrándose un círculo que
tenderá a autoperpetuarse.

r
Plantea una ayuda continuada, con pequeños
avances, alejada del “todo o nada” que utilizamos ha-
bitualmente. Es bien sabido que para conseguir un
cambio definitivo, antes han ocurrido unos cuantos
intentos fallidos que sirven de aprendizaje para el in-
tento exitoso. Este mensaje, además, es esencial
para evitar el desánimo. Intervenciones breves pero
pertinentes y repetidas a lo largo de un espacio más
o menos largo de tiempo pueden ser eficaces y grati-
ficantes. El profesional actúa de catalizador: entra
igual que sale pero acelera la reacción.
En definitiva, la posibilidad de hacer diagnósticos “mo-
tivacionales” en términos de estadio de cambio permi-
te comprender mejor los fenómenos que ocurren alre-
dedor de la conducta del paciente (¡y qué pocas veces
tiene que ver con la desidia o malevolencia que les
atribuimos a menudo!) y, sin duda, permite profesiona-
lizar nuestras intervenciones preventivas.
Entrevista motivacional
En 1983, Miller publica la primera descripción de un
modelo específico de entrevista (motivacional) ba-
sado en sus experiencias en el tratamiento de bebe-
dores con problemas8. En 1991, junto con Rollnick
publican un libro sobre entrevista motivacional (EM)
donde desarrollan los conceptos y realizan una des-
cripción más amplia y detallada de los procesos clí-
nicos en el área de las adicciones9,10; un artículo en
castellano publicado en una revista de adicciones
resume los conceptos presentados11. La segunda
edición12 extiende la descripción del empleo de la
EM a un amplio abanico de áreas problemáticas. En
2007 publican un manual más conciso dirigido a
profesionales de la salud13 y recientemente ha apa-
recido la tercera edición14. En la actualidad se han
publicado más de 25.000 artículos y 200 ensayos
clínicos sobre la EM, la mayoría tras la segunda edi-
ción. Las áreas de aplicación que se han descrito
son múltiples: salud cardiovascular, diabetes, dieta
y lípidos, trastornos de la alimentación y obesidad,
ejercicio, asma y EPOC, HIV, dolor crónico, cumpli-
miento terapéutico, utilización de recursos sanita-
rios, salud mental, conductas sexuales, adicción al
tabaco, alcohol y otras sustancias, etc. Dos páginas
web (española e internacional) pueden resultar de
interés para el lector15,16.
La EM es un estilo de comunicación colaborativa
orientada hacia objetivos, que presta especial aten-
ción al lenguaje del cambio, y que está diseñado para
FMC – Protocolos
fortalecer la motivación intrínseca y el compromiso
de un paciente con un objetivo específico, suscitando
y explorando sus propias razones para el cambio en
una atmósfera de aceptación y compasión14.
Lenguaje y cambio
Una de las funciones primarias del lenguaje, ade-
más de transmitir información, es motivar, es decir
influir en la conducta del otro. Puede ser algo tan
simple como pedir a alguien que te pase la sal o
tan complejo como negociar un tratado internacio-
nal. En lo que ahora nos concierne, en las consultas
mantenemos constantemente conversaciones sobre
el cambio.
La EM presta atención al lenguaje natural sobre el
cambio con implicaciones sobre cómo conseguir
que esas conversaciones sean más útiles y efica-
ces, en especial en contextos en los que un profe-
sional trata de ayudar a una persona a cambiar. La
experiencia demuestra que muchas de esas conver-
saciones discurren de una manera disfuncional a
pesar de que actuemos con la mejor de las intencio-
nes.
La EM está diseñada para encontrar una mane-
ra constructiva de afrontar los desafíos que sur-
gen cuando un profesional se aventura a abor-
dar la motivación para el cambio de un paciente.
La EM busca que en las conversaciones sea la
propia persona quien hable del cambio, basán-
dose en sus creencias, valores e intereses. Las
actitudes se reflejan en el lenguaje y además
resultan influidas por él.
Estilos conversacionales
de ayuda
Se podría decir que las conversaciones de ayuda os-
cilan a lo largo de una línea continua. En un extremo
estaría el estilo directivo en el cual quien ayuda su-
ministra información, instrucción y consejo. La comu-
nicación implícita es: “Sé lo que deberías hacer y
aquí tienes cómo hacerlo”. Un ejemplo sería el médi-
co explicando a un paciente cómo tomar correcta-
mente la medicación.
En el extremo opuesto estaría el estilo de acompa-
ñamiento. Las personas que son buenas escucha-
doras se interesan por lo que la otra persona tiene
15
FMC – Protocolos
que decir, buscan entender y se contienen (al menos
temporalmente) antes de expresar su opinión. La
buena escucha evita instruir o dirigir, estar de acuer-
do o en desacuerdo, persuadir o aconsejar, advertir o
analizar. El único objetivo es ver y entender el mundo
a través de los ojos del otro. La comunicación implíci-
ta es: “Confío en ti, estaré contigo y dejaré que lo
resuelvas a tu manera” . Hay veces en las que este
estilo –simplemente escuchar– es el más apropiado,
por ejemplo en situaciones en las que no existe un
tratamiento obvio (pacientes moribundos), cuando
una u otra elección no presenta beneficios o riesgos
obvios o el clínico no tiene clara una elección deter-
minada (cambiar de trabajo o de relación, quedarse
embarazada, donar un órgano, etc.).
En medio estaría un estilo guía. Imagínese que ha
ido a otro país y contrata a un guía para ayudarlo. No
le corresponde al guía ordenarle cuándo debe llegar,
dónde ir y qué hacer o ver. Un buen guía tampoco se
limita simplemente a seguirle sea por donde sea que
a usted se le ocurra deambular. Un guía hábil es al-
guien que escucha bien y además ofrece su expe-
riencia cuando es necesario.
La EM puede considerarse como una versión
especializada del estilo guía en la que el profe-
sional ayuda al paciente a acceder a sus pro-
pias razones y deseos para adoptar una deter-
minada conducta con el objetivo de promover
su salud (estilo motivacional).
Tabla 1. Estilos y métodos de ayuda para el cambio de conductas
Estilo directivo
Se explica al paciente por qué debería adoptar una
conducta determinada
Se enseña al paciente, diciéndole qué debe hacer
o dándole consejo
Se describen los beneficios específicos que
resultarán de adoptar esa conducta
Se le dice al paciente cómo implementar la conducta
propuesta
Se enfatiza lo importante que es para el paciente
adoptar esa conducta
Se le dice al paciente que debe comprometerse con
esa conducta saludable
Tomado de Rhode17.
16
En el estilo directivo, el profesional se embarca en
informar, educar y aconsejar en extensión: explora la
situación, realiza un diagnóstico y determina cuál es
el mejor tratamiento. En el estilo motivacional se in-
forma menos y se escucha más. Las preguntas van
más dirigidas a que el paciente aprenda escuchán-
dose a sí mismo (“… ahora que me escucho decirlo,
me doy cuenta de que…”). En el estilo directivo, el
profesional (el experto) intenta instalar el conocimien-
to y la motivación de las que carece el paciente, en
tanto que en el estilo motivacional el profesional trata
de extraer el conocimiento y la motivación de los re-
cursos y experiencia que ya posee el paciente (am-
bos son expertos). En la tabla 1 se comparan algunos
métodos habitualmente utilizados por el profesional
de la salud según el estilo predominante.
Ambivalencia
La mayoría de las personas que necesitan hacer un
cambio se sienten ambivalentes al respecto. Por ejem-
plo, muchas personas que fuman, beben demasiado o
no hacen ejercicio saben bien las consecuencias ne-
gativas de su conducta, más aun si han tenido, por
ejemplo, un infarto o un accidente vascular cerebral.
Ven tanto razones para cambiar como para no hacerlo.
Quieren y no quieren cambiar al mismo tiempo. Es una
experiencia humana normal y, de hecho, forma parte
del proceso de cambio: si alguien está ambivalente ya
ha iniciado el camino hacia el cambio14,18.
Estilo motivacional
Se le escucha con el objetivo de entender su dilema
respecto a la conducta
Se le pregunta qué sabe/siente y tras informarle/
aconsejarle se le pregunta cómo encajaría el cambio
propuesto en su vida
Se le pregunta: “¿Qué beneficios cree que conseguiría
si adoptase esa conducta?”
Se le pregunta: “¿Qué es lo que ya hace que le
ayudaría a adoptar esa conducta?” o “¿Cómo podría
adoptar esa conducta de manera que encajase en su
vida?”
Se le pregunta: “¿Por qué sería importante para usted
pensar en o adoptar esa conducta?”
Se le pregunta: “¿Por qué querría usted hacer esos
cambios para mejorar su salud?”

También hay personas que necesitan realizar un
cambio (al menos en opinión de otros), pero ellos
mismos ven pocas o ninguna razón para hacerlo.
Quizá les gustan las cosas como están o puede que
lo hayan intentado en el pasado y hayan abandona-
do. Para ellos, desarrollar la ambivalencia respecto al
cambio sería un paso hacia delante.
La ambivalencia es simultáneamente querer y no
querer algo, o querer al mismo tiempo dos cosas
incompatibles. Es por tanto normal que una persona
ambivalente escuche dos tipos de conversación al
mismo tiempo. Una es la conversación del cambio
–las afirmaciones que la persona hace que lo favo-
recen. La opuesta es la conversación de manteni-
miento –los propios argumentos para no cambiar,
para mantener el statu quo. Si uno escucha a una
persona ambivalente, a menudo ambos tipos de
conversación surgen y se alternan en la misma fra-
se. Por ejemplo: “Necesito hacer algo respecto a mi
peso [cambio] pero he intentado prácticamente
todo y nunca lo he conseguido [mantenimiento]. Sé
que es bueno para mi salud perder peso [cambio]
pero es que me gusta tanto comer... [mantenimien-
to]” . “Sí, pero...” es la cadencia habitual de la ambi-
valencia.
La gente puede permanecer durante mucho tiempo
en situación de ambivalencia vacilando entre dos
elecciones. Dan un paso en una dirección y la otra
empieza a parecer más deseable. Cuanto más cerca
se está de una alternativa, más claras aparecen sus
desventajas mientras que aumenta la nostalgia por el
hábito que se desea abandonar. Lo más habitual es
pensar en una razón para cambiar, pensar en otra
para no hacerlo y luego dejar de pensar en ello. El
paso para abandonar la ambivalencia es escoger
una dirección y seguirla.
Reflejo corrector
¿Qué pasa cuando una persona ambivalente se en-
cuentra con un profesional que presenta el llamado
por Miller y Rollnick reflejo corrector?, es decir, el
deseo de arreglar lo que nos parece equivocado y
poner al paciente rápidamente en dirección a lo que
sabemos le conviene, basándonos en general en
un estilo directivo. Los argumentos a favor y en con-
tra del cambio ya los tiene el paciente. El reflejo
natural de quien ayuda es tomar los argumentos a
favor del cambio, explicando por qué este es impor-
tante y aconsejando cómo hacerlo. Por ejemplo,
hablando con un alcohólico el profesional puede
decir: “Tiene usted un serio problema con el alco-
FMC – Protocolos
hol y necesita/debe dejarlo” . A pesar de que la res-
puesta esperable sería: “Es cierto, no me daba
cuenta de lo grave que era; de acuerdo, lo dejaré”,
lo más probable es que diga: “No doctor, yo no ten-
go ese problema” .
Si un paciente piensa y siente de forma ambivalen-
te, cuando escucha al profesional argumentar y en-
fatizar una de las posturas lo más probable es que
empiece a defender la opuesta. Esto suele denomi-
narse “negación” , “reflejo de resistencia” o “reac-
tancia psicológica”3,14. Es lo normal en las situacio-
nes de ambivalencia y debate. De hecho, el debate
podría parecer terapéutico si no fuera porque existe
otro principio de la naturaleza humana, que es que
la mayoría de las personas tienden a creer en
ellas mismas y confiar en sus opiniones más
que en las de otros. Si el paciente verbaliza uno de
los lados del debate tiende a desequilibrar la balan-
za en esa dirección.
El reflejo corrector y el estilo directivo asociado
tienden a inducir un patrón conversacional de
oposición: reactancia psicológica.
Las personas aprenden acerca de sus actitudes
y creencias de igual manera que quienes les
escuchan: escuchándose a sí mismas.
El reflejo corrector implica la creencia de que se debe
convencer o persuadir a la persona a hacer lo correc-
to. Esto supone que el terapeuta debe enfrentar a la
persona con su realidad, suministrar la solución, y
cuando se encuentra con resistencias (reactancia)
aumentar el volumen: “más de lo mismo y más
fuerte” . Miller y Rollnick14 describen un ejercicio que
proponen a los aprendices de EM. Lo han usado
muchas veces y en lugares muy variados y las con-
clusiones han sido notablemente similares.
Una propuesta de ejercicio para
el lector
Escoja usted algo que haya estado pensando en
cambiar, que quizá quiera o necesite cambiar pero
que aún no lo haya hecho, es decir algo acerca de lo
cual se sienta ambivalente. Ahora imagine un amigo
que le quiere ayudar y que le dice que necesita cam-
biarlo, le da una lista de razones para hacerlo, enfati-
za la importancia del cambio, le dice lo que tiene que
hacer, le asegura que puede hacerlo y le exhorta a
empezar a cambiar. ¿Cuál será su respuesta más
17
FMC – Protocolos

probable? Unos pocos admitirán que les ayudaría r
&OUFOEJEPT
DPOFDUBEPT
FTDVDIBEPT
DPNQSFOEJ-
(quizá uno de cada veinte) pero la gran mayoría dice dos).
sentirse de una, varias o todas las maneras siguien-
tes: En ambos casos, el tema de conversación es el mis-
mo –un posible cambio caracterizado por la ambiva-
r
&OGBEBEPT
JORVJFUPT
NPMFTUPT
JSSJUBEPT
OP
FTDV- lencia–, pero los resultados tienden a ser bastante
chados, no entendidos). diferentes. Son las mismas personas, pero la dinámi-
r
"
MB
EFGFOTJWB
TF
TFOUJSÃO
KV[HBEPT
Z
TF
KVTUJGJDB- ca de la conversación es diferente.
rán, se opondrán, descartarán la opción, no querrán
cambiar).
r
*ODÓNPEPT
BWFSHPO[BEPT
BCSVNBEPT
DPO
HBOBT
El espíritu de la entrevista
de irse).
r
*NQPUFOUFT
QBTJWPT
EFTBOJNBEPT
EFTDPOFDUB-
motivacional
dos).

La gente tiende a sentirse mal en respuesta al “reflejo Los mencionados autores14 creen que es fundamen-
corrector” , y hacer que alguien se sienta mal no le tal distinguir entre el espíritu de la EM y las técnicas:
ayuda precisamente a cambiar. hay tantas variaciones en la técnica como encuentros
Ahora inténtelo de nuevo, pero en esta ocasión el clínicos. Sin embargo, el espíritu del método es más
amigo que le ayuda actuará de una manera diferente: permanente. Hay cuatro elementos clave de la EM
no le dará ningún consejo; en lugar de ello, le hará que se presentan en la figura 2.
una serie de preguntas y escuchará respetuosamen-
te lo que usted dice. Miller y Rollnick describen cinco
preguntas que ayudarían a los principiantes a hacer- Colaboración
se una idea, a tener una sensación, de por dónde
discurre el proceso de la EM:
La EM no es algo que le hace un experto a un suje-
r
iy1PS
RVÊ
RVFSSÎBT
IBDFS
FTF
DBNCJP u to pasivo, un profesor a un alumno, un maestro a un
r
iy2VÊ
QPESÎBT
IBDFS
QBSB
DPOTFHVJSMP u discípulo. Es una colaboración entre expertos: las
r
iy$VÃMFT
TPO
MBT
USFT
SB[POFT
QSJODJQBMFT
QBSB
IB-
cerlo?”
r
iy$ÓNP
FT
EF
JNQPSUBOUF
QBSB
UJ
FTF
DBNCJP
Z
QPS

qué?”

Su amigo le escuchará con paciencia y a continua- Colaboración

ción hará un breve resumen de sus respuestas: por
qué quiere cambiar, por qué es importante para us-
ted, cuáles son las principales razones para hacerlo,
y cómo podría hacerlo. Entonces su amigo le hará
una última pregunta y de nuevo se limitará a escu-
charle:
Espíritu
Compasión de la EM Aceptación
r
iy&OUPODFT
RVÊ
QJFOTBT
IBDFS u

Miller y Rollnick comentan que la mayoría de la gente

responde de forma similar. Habitualmente dicen sen-
tirse:

r
$PNQSPNFUJEPT
JOUFSFTBEPT
DPPQFSBEPSFT
EJT- Evocación

puestos a seguir hablando).
r
&NQPEFSBEPT
DBQBDFT
EF
DBNCJBS
TFHVSPT
SFT-
petados).
r
"CJFSUPT
BDFQUBEPT
DÓNPEPT
TFHVSPT
SFTQFUB- Figura 2. Componentes del espíritu de la entrevista
motivacional (EM)14.
dos).

18

personas son indiscutiblemente los máximos exper-
tos en sí mismas, nadie ha estado tanto tiempo con
ellos o les conoce mejor que ellos mismos. El méto-
do implica más exploración que exhortación, interés
y apoyo que persuasión o argumentación. Se pare-
ce más a un baile que a una lucha: sin colaboración
no hay baile. El entrevistador busca crear una at-
mósfera interpersonal positiva no coercitiva que
conduzca hacia el cambio. La EM no es un truco
para hacer que la gente cambie, es una manera
de activar su propia motivación y sus recursos
para el cambio.
La naturaleza colaborativa de la EM implica que
quien ayuda está en sintonía con y controla tanto sus
aspiraciones como las del paciente. Este aspecto co-
laborativo de la EM supone un profundo respeto por
el otro; en cierto modo, el entrevistador es un testigo
privilegiado del cambio: a veces hace preguntas pero
sobre todo escucha porque la historia en juego es
la propia del paciente. El propósito es entender la
vida que se presenta ante nosotros, ver el mundo
a través de los ojos del otro en lugar de imponer
nuestra propia visión.
Aceptación
El espíritu de la EM implica aceptar lo que el pa-
ciente trae. Aceptar a una persona en este sentido
no significa necesariamente que se aprueben sus
acciones o que se esté de acuerdo con su situación
actual. La aprobación (o desaprobación) del entrevis-
tador aquí es irrelevante. Lo que se quiere decir con
aceptación tiene profundas raíces en el trabajo de
Carl Rogers19 y contiene al menos cuatro aspec-
tos:
Valoración absoluta
de la persona
La aceptación implica apreciar el valor inherente y el
potencial de cada ser humano. Rogers se refería a
esta actitud como respeto positivo incondicional,
“una aceptación del otro como persona indepen-
diente, un respeto por el otro como poseedor de
valor por sí mismo”. Existe pues una confianza bá-
sica –la creencia de que la otra persona es de alguna
manera básicamente digna de confianza– y un inte-
rés porque la otra persona crezca y se desarrolle tal
y como es.
La actitud opuesta es la de juzgar, poner condiciones
al valor: “Yo decidiré quien merece respeto y quien
no” . Cuando la gente se siente no aceptada se inmo-
FMC – Protocolos
viliza, su capacidad para cambiar disminuye o se blo-
quea.
Rogers llevó esta visión de la naturaleza humana un
paso más allá afirmando que cuando se dan las con-
diciones terapéuticas cruciales la gente cambia de
forma natural en una dirección positiva, lo que en-
tronca con el concepto de Maslow20 de autorrealiza-
ción: es como si cada persona tuviese un propósito
natural de madurez hacia el que crecerá si se dan las
condiciones óptimas.
Empatía precisa
Un segundo aspecto de la aceptación es la empatía,
un interés activo en la persona y un esfuerzo por
entender la perspectiva interna del otro, por ver el
mundo a través de sus ojos. No es simpatía, senti-
miento de piedad, camaradería o identificación. Pue-
den estar presentes o no, pero la empatía es una
habilidad para entender el marco de referencia del
otro y la convicción de que esto merece la pena. En
un artículo previo21 describimos y ejemplificamos
en extensión tanto la empatía como el resto de cua-
lidades/actitudes/habilidades del entrevistador: cor-
dialidad, calidez, respeto, empatía, asertividad,
paciencia, coraje, curiosidad, competencia emocio-
nal, conciencia de sí mismo (selfawareness) y aten-
ción plena (mindfulness).
Apoyo a su autonomía
La aceptación implica honrar y respetar la autono-
mía de cada persona, su derecho y capacidad
irrevocables de autodirección. Rogers buscaba
con su aproximación centrada en el paciente ofrecer
a cada persona “libertad total para ser y escoger”; su
confianza para hacerlo guardaba relación con su
punto de vista sobre el ser humano como esencial-
mente “positivo, en progreso, constructivo, realista y
digno de confianza” .
Lo opuesto a apoyar la autonomía es intentar que las
personas hagan lo que se les dice, coaccionarlas y
controlarlas, actitudes todas que despertarán su re-
sistencia. Reconocer la libertad de elección de las
personas disminuye su actitud defensiva y puede fa-
cilitar el cambio.
Afirmación de sus esfuerzos
y potencialidades
Por último, la aceptación implica afirmación: buscar
y reconocer las fortalezas y los esfuerzos de la
persona. Al igual que sucede con el valor, la empatía
y la autonomía, no se trata de una experiencia priva-
19
FMC – Protocolos
da de apreciación, sino de una manera intencionada
de ser, estar y comunicar.
Lo opuesto es buscar lo que está mal en la gente, lo
que, de hecho, suele ser el foco de atención y eva-
luación, y una vez identificado decirle cómo corre-
girlo.
En conjunto, estos cuatro elementos centrados
en la persona transmiten lo que se entiende por
“aceptación”: el profesional honra el valor abso-
luto y el potencial del paciente como ser huma-
no; reconoce y apoya su irrevocable autonomía
de elección; busca con empatía entender su
perspectiva, su punto de vista; y hace aprecio y
reafirma sus fortalezas y esfuerzos.
Compasión
Miller y Rollnick añaden, en la 3.ª edición de su li-
bro14, la compasión como un elemento más del es-
píritu de la EM. En palabras del Dalai Lama: “la
compasión es el deseo de ver a los otros libres de
sufrimiento”. Una vez más no se habla de un senti-
miento personal, una experiencia emocional como
la simpatía o la identificación. Uno no necesita lite-
ralmente “sufrir con” para actuar con compasión.
Ser compasivo es promover activamente el bien-
estar del otro, dar prioridad a las necesidades
del otro.
Evocación
Mucho de lo que sucede en las consultas sobre el
cambio se basa en un modelo de déficit: a la persona
le falta algo que se le debe –transfundir–. El espíritu
de la EM comienza con una premisa diferente: la per-
sona ya tiene dentro de sí misma mucho de lo
que necesita y la tarea consiste en evocarlo. El
mensaje implícito es: “Tiene usted lo que necesita y
juntos lo encontraremos”. Con esta perspectiva re-
sulta esencial enfocarse en y entender las fortalezas
y los recursos de la persona en lugar de buscar y fi-
jarse en los déficits. Se asume que la gente tiene ver-
daderamente conocimiento de sí misma y buenas
razones para hacer lo que han estado haciendo. Y, al
mismo tiempo, tiene dentro de sí misma la motiva-
ción y los recursos que se pueden evocar, sacar a la
luz. La evocación encaja perfectamente en el con-
cepto de ambivalencia antes descrito: la gente que
20
está ambivalente respecto al cambio ya tiene dentro
de sí misma ambos tipos de argumentos: los que fa-
vorecen el cambio y los que apoyan seguir como has-
ta ahora. La tarea del profesional es evocar y reforzar
las propias motivaciones para el cambio ya presen-
tes.
¿Cómo se aprende el espíritu
de la entrevista motivacional?
Internalizar el estado de mente y corazón que supo-
nen todos los factores descritos no es un prerrequisi-
to para empezar a practicar la EM. La propia prácti-
ca de la EM enseña su espíritu subyacente. Por
ejemplo, el Dalai Lama nos ofrece esta descripción
para el aprendizaje de la compasión: “Existe un pro-
ceso de desarrollo para cultivar la compasión hacia
los otros […] El primer paso es el conocimiento […]
Luego se necesita reflejar e internalizar constante-
mente este conocimiento […] hasta que se convierte
en una convicción […] Llega un momento en el que
se hace espontánea” .
Se trataría de “hacer como si” . Practicar con los
pacientes ese estado del ser lo evoca y lo hace
presente.
El espíritu descrito hasta aquí encaja en la tradi-
ción de cuidados centrados en la persona, me-
dicina centrada en el paciente o centrada en la
relación3,21,22: su esencia es colocar la perspectiva
del paciente en el centro de la atención que se le
presta. En la tabla 2 se ofrece una serie de princi-
pios.
Procesos en la entrevista
motivacional
En las dos primeras ediciones de su libro, Millner y
Rollnick9,12 describían dos fases en la EM: desarrollar
la motivación (fase 1) y consolidar el compromiso
(fase 2). Esta descripción era valiosa como una guía
sencilla y simple. Por ejemplo, decían: “Tenga cuida-
do de no hablar exclusivamente de ‘cómo’ cambiar,
que es algo más relevante en la fase 2, antes de co-
mentar ‘por qué’ cambiar, que es una actividad propia
de la fase 1” . Pero en la práctica, esta simple distin-
 FMC – Protocolos

Tabla 2. Principios de la entrevista motivacional

Nuestra actividad consiste en beneficiar a las personas que atendemos: sus necesidades tienen prioridad
El cambio es fundamentalmente autocambio: nuestra ayuda facilita su proceso natural
Los pacientes son expertos en sí mismos: nadie los conoce mejor
No tenemos que hacer que se produzca el cambio: la verdad es que no podemos hacerlo solos
No tenemos por qué aportar nuestras buenas ideas, lo más probable es que no tengamos las mejores
La gente tiene sus propias fortalezas, motivaciones y recursos: para que se pueda producir el cambio resulta
vital activarlas
El cambio requiere de la colaboración entre el paciente y el profesional experto
Es importante entender la perspectiva de la situación que tiene la persona, qué necesita y cómo conseguirlo
El cambio no es una lucha de poder por la cual si el cambio se produce “hemos ganado”: una conversación
sobre el cambio debería ser como un baile, no como una lucha
La motivación para el cambio no se “transfunde”, se evoca: en realidad ya está ahí y lo único que precisa es
que se la suscite
No podemos invalidar la elección de las personas acerca de su comportamiento. Las personas toman sus
propias decisiones sobre lo que quieren o no quieren. No existe un objetivo de cambio hasta que la persona
no lo hace suyo
Tomado de Miller y Rollnick14.

ción fallaba en la descripción del proceso de toma de
decisiones que, a menudo, es más circular que lineal.
Esto les llevó a pensar con más claridad en los pro-
cesos implicados en la EM y a decidir que era mejor
intentar aproximarse a lo que uno se encuentra en la
práctica clínica describiendo cuatro procesos super-
puestos: “comprometerse” , “enfocar” , “evocar” y “pla-
nificar” . En cierto sentido, estos procesos emergen
en el orden descrito: si uno no consigue establecer
un compromiso mutuo con el paciente es poco pro-
bable que pueda seguir adelante. La evocación solo
es posible si antes se dispone de un enfoque claro.
Decidir si cambiar normalmente es un requisito pre-
vio a la planificación del cambio.
Pero se trata de procesos recursivos: uno no empieza
cuando termina el siguiente, sino que los unos fluyen
en los otros, se sobreponen y reaparecen. Puesto
que se trata de procesos secuenciales y recursivos
eligieron para representarlos los escalones de una
escalera (fig. 3): cada proceso se edifica sobre los
previos que continúan estando presentes como sus
Planificar
Evocar
Enfocar
Comprometerse
Figura 3. Procesos de la entrevista motivacional14.
bases o fundamentos. En el curso de la entrevista
uno puede subir y bajar esa escalera volviendo al es-
calón previo cuando resulte necesario.
Comprometerse
Toda relación de ayuda comienza con un período de
compromiso. Cuando un paciente acude a la consulta
se pregunta, y a menudo se imagina, cómo será el
médico y cómo le tratará. Las primeras impresiones
son poderosas, aunque no irrevocables. En el trans-
curso de una primera entrevista, la gente decide, en-
tre otras cosas, si le gusta el profesional, si confía en
él y si tiene intención de abordar el cambio que nece-
sita.
Comprometerse es el proceso mediante el cual am-
bas partes establecen una conexión de ayuda y una
relación de trabajo. Esto puede suceder en minutos,
pero a veces requiere bastante más tiempo. Es im-
portante tener en cuenta que el compromiso discurre
en ambas direcciones: la manera en la que nos sen-
timos frente al paciente puede afectar a la conexión
con esa persona, e igualmente sucede en el caso del
paciente. De hecho, las fuerzas que pueden socavar
el compromiso a menudo proceden de presiones ex-
ternas a la conversación que se está manteniendo:
por ejemplo, el tiempo de que se dispone, el estado
emocional del profesional, las circunstancias del pa-

21
FMC – Protocolos
ciente y/o su estado mental y emocional al entrar en
la consulta.
El compromiso terapéutico es un requisito previo a
todo lo que sigue e implica bastante más que mos-
trarse amistoso y amable con el paciente. Al hablar
del espíritu de la EM ya mencionábamos una serie
de cualidades, actitudes y habilidades del entrevista-
dor21 que favorecían el establecimiento de dicho
compromiso: cordialidad, calidez, respeto, empatía,
asertividad, paciencia, coraje, curiosidad, competen-
cia emocional, conciencia de sí mismo (selfaware-
ness) y atención plena (mindfulness).
Enfocar
El proceso de compromiso mutuo conduce a enfocar-
se en una agenda determinada que en principio es el
problema que la persona trae a la consulta. Pero
el profesional puede tener una agenda propia que
puede coincidir más o menos con la del paciente. Por
ejemplo, en el caso clínico descrito, el interés de Fer-
nando se centra en el tratamiento del proceso infec-
cioso respiratorio: lo que busca es alivio sintomático.
Pero el profesional sabe que se trata de un fumador
y se pregunta si, además de responder a su deman-
da, convendría abordar el asunto de dejar de fumar.
En tal caso ¿de qué hablarán? Por supuesto de lo
que reclama el paciente, pero también de lo que el
profesional considera como necesario. Enfocar es
el proceso por el cual se desarrolla y se mantiene
una dirección específica en lo que respecta a la con-
versación de cambio.
En la EM, el proceso de enfocar ayuda a clarificar la
dirección, el horizonte hacia el que uno pretende mo-
verse: ¿qué cambios se espera obtener en el trans-
curso de esta y sucesivas entrevistas?
Evocar
Una vez establecido el objetivo de cambio (uno o va-
rios), el tercer proceso es evocar, lo que quiere decir
suscitar y esclarecer las motivaciones propias del pa-
ciente para el cambio. Sucede cuando se está enfo-
cado hacia un cambio determinado y el profesional
ayuda a que el paciente exprese sus propias ideas y
pensamientos acerca de por qué y cómo puede rea-
lizar el cambio.
Se trata de una imagen en espejo de lo que sería una
aproximación didáctica de experto: evaluar el proble-
ma, establecer lo que es incorrecto, informar al pa-
22
ciente y educarlo acerca de lo que debe hacer y
cómo; en este modelo, el profesional suministra tanto
el diagnóstico como la solución. Esto resulta a menu-
do apropiado en situaciones médicas agudas, por
ejemplo diagnosticar y tratar una infección o una frac-
tura: “Este es el problema: hagamos esto” . Sin em-
bargo, cuando el objetivo es un cambio personal esa
aproximación suele fracasar. El cambio personal re-
quiere la participación activa del paciente en el pro-
ceso de cambio: tomar un antibiótico es cosa de una
semana o tratar una fractura supone llevar una esca-
yola durante 6 semanas; el cambio personal es un
proceso a largo plazo.
Evocar es hacer que la persona exprese en voz alta,
con su propio lenguaje, sus argumentos para el
cambio. Aunque el reflejo corrector del que hablába-
mos nos impulsa a decir y explicar esos objetivos y
argumentos, hacerlo puede ser contraproducente;
las personas se dicen a sí mismas qué y cómo quie-
ren cambiar y no se suelen sentir inclinadas a hacer
lo que se les dice si no coincide con sus propios
juicios.
Planificar
Cuando la motivación del paciente alcanza un umbral
determinado de disposición, la balanza se inclina y
entonces empieza a pensar y a hablar más de cuán-
do y cómo cambiar que de si hacerlo y por qué. No
suele existir un momento específico para ello, aun-
que algunas personas pueden describir la ocasión
y/o la circunstancia en la que empezaron a contem-
plar la posibilidad de iniciar el cambio. Lo más habi-
tual es que el paciente empiece a hablar de cómo
podría hacerlo y a contemplar cómo podrían ser las
cosas si cambiase. En ese momento, el paciente
puede pedir información y consejo sobre cómo pro-
ceder, ya sea a un profesional, a amigos, leyendo un
libro o buscando en Internet. Pero también puede su-
ceder que una vez tomada la decisión de cambiar no
quieran ni necesiten ayuda adicional para planificarlo.
Planificar incluye tanto desarrollar el compromiso de
cambiar como formular un plan específico de acción.
Es una conversación acerca de la acción que puede
incluir diferentes aspectos y que debe llevarse a cabo
con un oído atento a poner de manifiesto las solucio-
nes propias del paciente, fomentando su autonomía
para la toma de decisiones al tiempo que se va des-
cubriendo y fortaleciendo el lenguaje de cambio a
medida que emerge el plan de acción.
Como los otros tres procesos, planificar es algo que
a menudo hay que volver a realizar a medida que se
 FMC – Protocolos

va produciendo el cambio. Bien puede ocurrir que se
den circunstancias o aparezcan obstáculos inespera-
dos que hagan que la persona se replantee sus pla-
nes o incluso su compromiso. Puede que surjan prio-
ridades diferentes o ciertos planes pueden conducir
a establecer otros mejores. Planificar no es algo que
se haga una vez y se acabó. Es un proceso en mar-
cha que, al igual que comprometerse, enfocar y evo-
car, puede tener que revisarse una y otra vez.
El flujo de la entrevista
motivacional
Comprometerse es necesariamente el proceso inicial
de la EM, a menos que se haya establecido previa-
mente una alianza de trabajo. Sin compromiso mutuo
las cosas no siguen adelante. Incluso aun cuando ya
exista una relación terapéutica, la EM para un cambio
específico a menudo comienza con un período más
abierto de establecimiento de un compromiso que
poco a poco se va desplazando hacia un proceso más
claro de enfoque. Las habilidades clínicas para esta-
blecer ese compromiso continúan siendo importantes
a lo largo de los otros procesos. Con frecuencia es
necesario volver a comprometerse en diversos momen-
tos a lo largo del camino, y es habitual que el enfoque
cambie o se amplíe más allá del problema inicial.
Evocar se hace posible solo cuando se ha clarificado
un objetivo de cambio; en ese sentido, enfocar es ló-
gicamente un requisito previo a evocar. Pero puede
suceder que la evocación surja en los primeros minu-
tos de la entrevista si ya existe una dirección prede-
terminada o esta aparece rápidamente durante la
entrevista. Como veremos más adelante, durante el
proceso de evocación el profesional trata de favore-
cerla y responde de maneras específicas dependien-
do del lenguaje del paciente, manteniendo el espíritu
de la EM.
Planificar fluye de forma natural a partir de la evoca-
ción y se conduce utilizando el mismo estilo evocati-
vo y de colaboración. Se produce una negociación
sobre los objetivos y planes de cambio, un intercam-
bio de información y, habitualmente, una especifica-
ción de los próximos pasos que se van a dar. Durante
la planificación es común que sea necesario volver a
la evocación con el fin de consolidar la motivación
y la confianza. Si el tratamiento continúa, es habitual
que el progreso y la motivación fluctúen, invitando a
una renovación de la planificación, la evocación, el
enfoque o incluso el compromiso.

Tabla 3. Algunas preguntas que debemos hacernos en cada proceso de la entrevista motivacional14
1. Comprometerse
r
¿En qué medida se siente cómodo el paciente hablando conmigo?
r
¿En qué medida le estoy apoyando y ayudando?
r
¿Entiendo la perspectiva y las preocupaciones de esta persona?
r
¿En qué medida me siento yo cómodo con esta conversación?
r
¿Se parece esto a una entrevista de colaboración?
2. Enfocar
r
¿Que objetivos de cambio tiene realmente esta persona?
r
¿Tengo aspiraciones de cambio diferentes de las suyas?
r
¿Estamos trabajando juntos con un propósito común?
r
¿Parece que nos movemos juntos y no en direcciones opuestas?
r
¿Tengo una sensación clara de hacia dónde vamos?
r
¿Se parece esto más a bailar que a luchar?
3. Evocar
r
¿Cuáles son las razones propias de esta persona para el cambio?
r
¿Su reticencia tiene que ver con la confianza o con la importancia del cambio?
r
¿Qué tipo de conversación de cambio estoy escuchando?
r
¿Estoy llevando esto demasiado lejos o demasiado deprisa en una dirección determinada?
r
¿El reflejo corrector me está impulsando a ser yo mismo quien argumente a favor del cambio?
4. Planificar
r
¿Cuál sería el próximo paso razonable hacia el cambio?
r
¿Qué podría ayudar a esta persona a moverse hacia delante?
r
¿Me estoy acordando de evocar en lugar de prescribir un plan?
r
¿Estoy ofreciendo la información o el consejo necesario con permiso?
r

¿Mantengo una sensación de curiosidad sosegada acerca de lo que podría funcionarle mejor a esta
persona?

23
FMC – Protocolos
Uno se puede encontrar moviéndose adelante y
atrás por estos cuatro procesos e incluso verse impli-
cado en una conversación que abarque más de uno
de ellos al mismo tiempo. Pero sus cualidades son
diferentes. La tabla 3 ofrece algunas preguntas que
pueden ayudar al profesional a reconocer por dónde
se está moviendo, así como servirle de recuerdo
mientras habla con el paciente. Son preguntas que
uno mismo puede hacerse e incluso algunas que pue-
den plantearse al paciente.
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