Patología en el Parto de Alto Riesgo
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3.10. Parto en presentación pelviana
(Podálica o Nalgas)
J. J. Di Muro Ortega, J. A. Pérez Wulff y D. Márquez Contreras
* Introducción
* Definición
* Incidencia y Recurrencia
* Clasificación o Variantes
* Variedades de Posición
* Factores Etiológicos
* Diagnostico
* Diagnostico Diferencial
* Manejo de la Presentación
Pelviana
* Atención del Parto Podálico
Pre-Término
INTRODUCCIÓN
Uno de los temas más controversiales en la obs-
tetricia de los últimos años ha sido la discusión
acerca de la vía de parto (vaginal o cesárea) en
el caso que las nalgas (pelvis), rodillas o pies del
feto atraviesen la pelvis materna antes que el polo
cefálico lo haga. La publicación del Term Breech
Trial (estudio aleatorio colaborativo multicéntri-
co sobre la vía de atención del parto podálico a
término) en el año 20001, sin lugar a dudas cons-
tituye un antes y un después en este sentido, así
como un punto de encuentro a una larga y vigen-
te discusión.
DEFINICIÓN
Se conoce como aquel nacimiento del producto
de la concepción cuando se encuentra en situación
longitudinal, ocupando la pelvis menor de la madre
el polo pelviano, pies o nalgas del feto. La presen-
tación pelviana es capaz de desencadenar el inicio
de un trabajo de parto y culminarlo por vía vaginal
o abdominal (cesárea), antes o una vez iniciado un
trabajo de parto.
* Atención del Gemelar con
Primer o Segundo Feto en
Pelviana
* Complicaciones de la Aten-
ción del Parto Podálico
* Resolución Obstétrica. ¿Parto
o Cesárea? Tendencia actual
basada en una larga contro-
versia
* Referencias
INCIDENCIA Y RECURRENCIA
La mayoría de las series publicadas coinciden en
ubicar la incidencia del parto podálico según la edad
de gestación. Es muy común la presentación pelvia-
na antes del término siguiendo la Ley de Pajot que
describe acomodación del producto o contenido a
la forma del útero o continente, de tal manera que
a menor edad de gestación las dimensiones cefáli-
cas superiores a las abdomino-pelvianas, se ven fa-
vorecidas en su ubicación hacia el fondo uterino,
el cual en condiciones anatómicas normales ofrece
mayor espacio. La presentación pelviana se observa
en un 33% de incidencia a las 21-24 semanas, lue-
go desciende a 28% entre las 25-28 semanas, 14%
a las 29-32 semanas, 9% alrededor de las 33 a 36
semanas y hasta 6-7% a las 37 semanas.
Para el embarazo a término, la literatura coincide
en mencionar una incidencia del parto en pelviana
entre un 3 a 4%1. Un estudio escocés entre más de
un millón de nacidos menciona tasa de 3,6%2, por su
parte, otro estudio australiano reciente entre un po-
co más de cien mil nacidos reporta una tasa de 4,23
por cada 100 nacimientos3. En cuanto a la ocurren-
cia señalada por Ford y cols., se modifica en caso de
ser el segundo embarazo (2,2%) o el tercero (1,9%)3.
216 Parto de alto riesgo y sus complicaciones
En términos de recurrencia, la probabilidad se triplica
luego de un primer parto podálico (riesgo relativo, RR
3,23) y catorce veces más probable luego de dos partos
podálicos consecutivos (RR 13,9)3. Al estudiar los ries-
gos de recurrencia, este estudio longitudinal seccional
poblacional, a pesar que utilizó datos limitados per se
del registro hospitalario, encontró a la placenta previa,
la diabetes gestacional, el peso al nacer según la edad
de gestación, la edad materna mayor de 35 años y el
antecedente de cesárea, como factores de riesgo para
la recurrencia; y para un segundo podálico consecuti-
vo, los factores involucrados fueron los defectos fetales
al nacimiento (principalmente displasias esqueléticas,
cromosomopatías y cardiopatías), la placenta previa, el
sexo femenino del feto y el parto hospitalario3.
CLASIFICACIÓN O VARIANTES
La actitud del feto en presentación pelviana con-
diciona diferentes variantes.
a. Podálica franca: los miembros inferiores del feto
se encuentran extendidos en su totalidad, con
Fig. 3-14. Clasificación o variantes de la presentación pelviana. A la izquierda, franca. Al centro, completa. A la derecha, incompleta «modo pie».
flexión de los muslos sobre el abdomen. De es-
ta modalidad exponen las nalgas hacia la pelvis
materna, y llevan sus rodillas generalmente a su
cara y los pies por encima o a la altura de sus
cabezas. Algunos autores la incluyen como una
«podálica incompleta modo nalgas». También es
conocida como presentación de nalgas puras. Es
la modalidad más frecuente de las podálicas (60
a 70%).
b. Podálica completa: la actitud del feto muestra
los muslos flexionados sobre el abdomen y las
piernas flexionadas sobre los muslos, de manera
que generalmente se cruzan piernas y pies, pero
nunca estos últimos por debajo del nivel de las
nalgas. Representa a un 10% de los casos.
c. Podálica incompleta: observada en un 20% a 25%
de los casos. Constituida por alguna de las va-
riantes anteriores cuando uno o ambos pies o
rodillas se ofrecen al estrecho superior de la pel-
vis; de allí las denominaciones de «modo pie»
y «modo rodilla».
Es frecuente definir para algunos autores las mo-
dalidades compuestas, donde, una vez iniciado un
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trabajo de parto, acompaña a la variedad pelviana DIAGNÓSTICO

un miembro superior (brazo o mano), y como com-
plicada si a la compuesta se le añade una prociden-
cia de cordón. (Ver Fig. 3-14).
VARIEDADES DE POSICIÓN
Es necesario recordar que a menor edad de ges-
tación la probabilidad de presentación pelviana es
mayor. Aunque la versión espontánea es plausible en
cualquier momento, por lo general, aquella presenta-
ción fetal a las 35 semanas, persiste hasta el parto.

Tomando en cuenta que existe un punto de re-

ferencia de la presentación pelviana (el sacro) y un
lado o punto de la pelvis materna con el cual aquél
se relaciona, se puede determinar por examen clínico
y tacto vaginal las ocho variedades de posición po-
sibles: sacro-ilíaca izquierda anterior (SIIA), sacro-
ilíaca derecha anterior (SIDA), sacro-ilíaca izquierda
posterior (SIIP), sacro-ilíaca derecha posterior (SI-
DP), sacro-ilíaca izquierda transversa (SIIT), sacro-
ilíaca derecha transversa (SIDT), sacro-sacra (SS)
y sacro-púbica (SP). Las más frecuentes son las va-
riedades SIIA y SIDP.
FACTORES ETIOLÓGICOS
La causa de la falla en la versión cefálica espon-
tánea muchas veces es poco clara y logra identificar-
se en sólo un 7 a 15% de los casos4. Clásicamente
los diferentes factores involucrados en la etiología
o aparición de la presentación podálica o pelviana
han sido clasificados como maternos, placentarios y
fetales. (Ver Tabla 3-14).
Durante el embarazo
Con mayor importancia a partir del inicio del tercer
trimestre. Aunque la anamnesis durante la historia
clínica permite sospechar la presentación pelviana, el
diagnostico se realiza durante la exploración clínica
(abdominal y vaginal) y mediante estudios comple-
mentarios como el ultrasonido, la radio-pelvimetría
y la resonancia magnética nuclear.
Mediante el examen físico, a la palpación, me-
diante la aplicación de las Maniobras de Leopold:
con la primera maniobra se identifica situación lon-
gitudinal, reconociendo a la palpación abdominal un
polo duro y grande ocupando el fondo uterino. Con
la tercera maniobra se reconoce la presentación o
parte del feto que ocupa la pelvis menor materna
como un polo grande, blando e irregular, que no pe-
lotea. A la auscultación, se encuentra localizado el
foco cardíaco fetal por encima de la cicatriz umbili-
cal. La exploración por tacto vaginal en ausencia de
trabajo de parto puede conseguir la excavación vacía
o detectar el polo fetal grande, blando e irregular;
o sospechar la presencia de pies, pierna o rodilla.

Tabla 3-14. Factores etiológicos asociados con presentación pelviana

MATERNAS PLACENTARIAS FETALES

Nuliparidad Antecedente de placenta previa Macrosomía

Multiparidad
Edad materna avanzada
Anomalías uterinas congénitas o adquiridas
Tumoraciones pélvicas extrauterinas
Cesárea anterior
Parto podálico previo
Desproporción feto-pélvica
Polihidramnios
Oligohidramnios
Cordón umbilical corto
Doble o triple circular de cordón umbilical
alrededor del cuello
Prematuridad
Bajo peso al nacer
Muerte fetal
Anomalías congénitas (displasia esquelética,
macrocefalia, anencefalia, cromosomopatías,
defectos de pared abdominal)
Embarazo múltiple
218 Parto de alto riesgo y sus complicaciones
La radiografía simple de abdomen, la radiopelvi-
metría y la resonancia magnética (RMN) permiten
el diagnóstico, clasificación de la pelvis y evaluar el
grado de deflexión de la cabeza. Sin embargo reco-
mendaciones recientes han puesto en duda el jui-
cio clínico que recomienda la pelvimetría de rutina
ya que no se ha evaluado el valor de ésta para la
selección de pacientes aptos para vía vaginal, ni se
ha señalado mejoría en el resultado perinatal5. De
igual forma tanto la RMN como la TAC no tienen
resultados favorables en este sentido y su utilidad
en valorar el grado de hiperextensión de la cabeza
puede ser asumido por la ecografía a un menor cos-
to y accesibilidad.
Durante el trabajo de parto
Se puede reconocer la misma información clíni-
ca que durante el embarazo con el agregado que al
tacto vaginal se posibilita identificar el polo pelvia-
no y además luego del encaje de la presentación,
conocer la variedad de posición.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen situaciones de difícil palpación abdominal
como por ejemplo la obesidad, tumoraciones pélvica o
uterinas, polihidramnios, situación transversa, emba-
razo múltiple, entre otras, donde debe plantearse en
ausencia de la posibilidad de diagnostico diferencial
por taco vaginal, realizar estudios paraclínicos como
el ultrasonido, la radiografía o la resonancia magné-
tica. En el caso del tacto vaginal durante el trabajo
de parto, la dilatación escasa o una bolsa de aguas
a tensión puede dificultar aún más el diagnostico.
Otro diagnostico difícil al tacto constituyen los fetos
acráneos y las presentaciones de cara. En este últi-
mo caso se debe diferenciar la palpación de promi-
nencias ósea como la boca y las encías, el mentón,
los orificios nasales y los ojos; en contraste con el
cóccix, las tuberosidades isquiáticas, los genitales y
el ano (el cual es más pequeño que una boca y ti-
ñe el dedo del explorador muy a menudo de meco-
nio). Cuando se presentan complicadas las varian-
tes, la distinción entre un pie y una mano se hace
por tres signos: la presencia del talón que continúa
la pierna o la mano que continúa al antebrazo; en
segundo lugar, la disposición del extremo distal de
los dedos; y en tercer lugar la movilidad restringida
del primer dedo del pie a diferencia de la amplia
flexo-extensión del pulgar de una mano.
Además de las posibilidades ya mencionadas que
limitan la exploración, la falta de experiencia, el in-
adecuado control prenatal, el aumento del tono ute-
rino, entre otras, provocan que de un 21% a 33%
de los podálicos lleguen no diagnosticados al trabajo
de parto6. Este estudio libanés observacional, retros-
pectivo, publicado en 2003, concluye que aunque la
falla en el diagnostico del podálico no incrementa
la morbilidad neonatal, la identificación correcta in-
crementa la probabilidad de cesárea en tres veces6.
MANEJO DE LA PRESENTACIÓN PELVIANA
En una sección posterior se mencionan las tendencias
actuales en cuanto a la selección de la vía de resolu-
ción obstétrica; sin embargo, la presentación podálica
clásicamente requiere además de la evaluación de las
posibles causas, una exploración clínica y paraclínica
que permita descartar alteraciones fetales, placenta-
rias y maternas que contribuyan a decidir la conducta
definitiva: la versión externa, el parto espontáneo, la
ayuda manual, la gran extracción y la cesárea.
Manejo durante el control prenatal
En forma rutinaria, el control prenatal no difiere
al control del embarazo en cefálica. La posibilidad
de una versión espontánea disminuye luego de las
35 a 36 semanas (ver más adelante). Métodos alter-
nativos como andar en posición de genupectuflexión
(gatear) y otros ejercicios de gimnasia pasiva, así co-
mo posiciones derivadas de la medicina tradicional
hindú, tienen resultados muy variables7. (Fig. 3-15).