Los eventos m�s tempranos en las respuestas de las v�as respiratorias de asm�ticos

son la activaci�n de c�lulas inflamatorias locales, sobre todo mastocitos y

eosin�filos. Esto puede suceder por procesos dependientes de IgE espec�ficos, o de
forma indirecta por medio de otros procesos (est�mulos osm�ticos, exposici�n a
irritantes qu�micos). Los mediadores de reacci�n aguda, entre ellos leucotrienos,
prostaglandinas e histamina, inducen con rapidez contracci�n del m�sculo liso,
hipersecreci�n de moco, y vasodilataci�n con escape endotelial y formaci�n de edema
local. Las c�lulas epiteliales tambi�n participan en este proceso al liberar
leucotrienos y prostaglandinas, as� como citocinas inflamatorias en el momento de
la activaci�n. Algunos de estos mediadores preformados y de acci�n r�pida poseen
actividad quimiot�ctica; reclutando c�lulas inflamatorias adicionales, como
eosin�filos y neutr�filos, hacia mucosa de las v�as respiratorias.

Un proceso cr�tico es el reclutamiento, multiplicaci�n y activaci�n de c�lulas

inflamatorias inmunitarias mediante acciones de una red de citocinas y quimiocinas
que se liberan localmente. Estas participan en una serie compleja y prolongada de
eventos que originan perpetuaci�n de la inflamaci�n y de la hiperreactividad de
v�as respiratorias locales. Estos eventos incluyen promoci�n del crecimiento de
mastocitos y eosin�filos, flujo de entrada y proliferaci�n de linfocitos T, y
diferenciaci�n de linfocitos T, y diferenciaci�n de Linfocitos B hacia c�lulas
plasm�ticas productoras de IgE e IgA. Un componente importante es la diferenciaci�n
y activaci�n de LT auxiliares Th2. Estos por medio de su producci�n de IL-3, IL-4,
IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13, promueven la activaci�n de mastocitos, eosin�filos
y otras c�lulas efectoras, e impulsan la producci�n de IgE por c�lulas B. As� estas
c�lulas m�ltiples participan en procesos proinflamatorios que est�n activos en v�as
respiratorias de asm�ticos. Entre �stas figuran lesi�n de c�lulas epiteliales y
denudaci�n de v�as respiratorias, mayor exposici�n de nervios sensitivos aferentes,
y consiguiente hiperreactividad del m�sculo liso mediada por mecanismos neurales;
la regulaci�n ascendente de la activaci�n de mastocitos y eosin�filos mediada por
IgE y liberaci�n de mediadores e hipersecreci�n de gl�ndulas submucosas. Al mismo
tiempo, la producci�no de factores de crecimiento, como TGF-Beta, TGF-Alfa y FGF
por c�lulas epiteliales, as� como por macr�fagos y otras c�lulas inflamatorias,
impulsan el proceso de remodelado de tejido y de fibrosis submucosa de v�as
respiratorias. Esta fibrosis submucosa causa obstrucci�n fija de v�as respiratorias
que puede acompa�ar a la inflamaci�n cr�nica de las mismas en el asma.

Patolog�a
La mucosa de las v�as respiratorias est� engrosada, edematosa e infiltrada con
c�lulas inflamatorias, sobre todo linfocitos, eosin�filos, y mastocitos. Se observa
m�sculo liso de v�as respiratorias hipertr�fico y contra�do. Las c�lulas
epiteliales bronquiales y bronquiolares suelen estar da�adas, en parte por
productos de eosin�filos como prote�na b�sica mayor y prote�na quimiot�ctica de
eosin�filos, que son citot�xicas para el epitelio. La lesi�n y muerte epiteliales
dejan porciones de la luz de las v�as respiratorias denudadas, exponiendo fibras
aferentes del sistema nervioso aut�nomo y quiz� no colin�rgicas, no adren�rgicas,
que pueden mediar hiperreactividad de las v�as respiratorias.
Se observa hiperplasia de gl�ndulas secretoras e hipersecreci�n de moco, con
taponamiento de v�as respiratorias por moco (notorio en asma grave). Incluso se
nota que miofibroblastos subepiteliales proliferan y producen col�geno intersticial
aumentado; esto explica el componente de obstrucci�n relativamente fija de las v�as
respiratorias que se observa en algunos asm�ticos.
Los datos anatomopatol�gicos en el asma grave letal son id�nticos a los descritos
antes, pero reflejan mayor magnitud del fen�meno adverso. Se notan lesiones y
p�rdida epiteliales m�s graves, a menudo con obstrucci�n grave y completa de la luz
de las v�as respiratorias por tapones de moco.

Fisiopatolog�a
Los eventos celulares locales en las v�as respiratorias tienen importantes efectos
sobre la funci�n pulmonar. Como consecuencia de la inflamaci�n y de la
hiperreactividad del m�sculo liso, se muestra estrechez, produciendo un incremento
de la resistencia de las v�as respiratorias. De esta manera, donde en
circunstancias fisiol�gicas normales las v�as respiratorias perif�ricas de peque�o
calibre no contribuyen de modo significativo a la resistencia al flujo de aire, en
el asma, conforme estas v�as se estrechan, colaboran mucho con la obstrucci�n del
flujo de aire. La hipersecreci�n de moco y los est�mulos broncoconstrictores
adicionales pueden exacerbar la obstrucci�n. La funci�n neural tambi�n participa de
forma secundaria. La estimulaci�n de receptores irritantes bronquiales va seguida
por tos y broncoconstricci�n refleja mediadas por fibras eferentes vagales. Quiz�
tambi�n participen neurotransmisores pept�dicos. El neurop�ptido proinflamatorio
Sustancia P puede liberarse a partir de fibras aferentes amiel�nicas en v�as
respiratorias, e inducir contracciones de m�sculo liso y liberaci�n de mediador a
partir de mastocitos. El p�ptido intestinal vasoactivo VIP es el neurotransmisor
pept�dico de algunas neuronas no adren�rgicas, no colin�rgicas de v�as
respiratorias, y funciona como broncodilatador; la interrupci�n de su acci�n por
desdoblamiento del VIP puede promover broncoconstricci�n.

La obstrucci�n ocurre de manera difusa, aunque no homog�nea, en la totalidad de los

pulmones. Como resultado, la ventilaci�n de unidades respiratorias se vuelve no
uniforme, y la proporci�n entre ventilaci�n y perfusi�n se altera. Hay �reas de
relaciones V/Q tanto anormalmente bajas como altas; las regiones con proporci�n V/Q
baja contribuyen a hipoxemia. El cortocircuito puro es poco com�n en el asma aun
cuando el taponamiento con moco es un dato frecuente, en especial en el asma grave,
mortal. La PaCO2, por lo general es normal a baja, dada la ventilaci�n aumentada
que se observa en exacerbaciones del asma. Incluso la hipercapnia leve debe
considerarse un signo ominoso durante un ataque grave de asma; indica obstrucci�n
progresiva de las v�as respiratorias, fatiga muscular y ventilaci�n alveolar en
disminuci�n.

Manifestaciones cl�nicas
Se explican por la presencia de inflamaci�n y obstrucci�n de las v�as
respiratorias.

A. S�ntomas y signos
La variabilidad de los s�ntomas y signos es indicaci�n del tremendo rango de
gravedad de la enfermedad, desde leve e intermitente hasta asma cr�nica, grave y en
ocasiones mortal.

1. Tos: se produce por combinaci�n de estrechamiento de v�as respiratorias,

hipersecreci�n de moco, hiperreactividad aferente neural que se observan con
inflamaci�n inespec�fica despu�s de infecciones superpuestas, en particular
virales, en asm�ticos. En virtud del estrechamiento por compresi�n y la alta
velocidad del flujo de aire en las v�as respiratorias centrales, la tos proporciona
suficiente fuerza de corte y de propulsi�n para eliminar moco recolectado y
part�culas retenidas de v�as respiratorias estrechadas.

2. Sibilancias: la contracci�n del m�sculo liso, junto con la hipersecreci�n y

retenci�n de moco, ocasiona disminuci�n del calibre de las v�as respiratoria y
flujo de aire turbulento prolongado, lo que se traduce en sibilancias
auscultatorias y audibles. La intensidad de las sibilancias no se correlaciona con
gravedad del estrechamiento; como ejemplo, la obstrucci�n extrema de las v�as, el
flujo de aire est� tan reducido que sibilancias apenas son detectables.

3. Disnea y sensaci�n de estrechez en el t�rax: dependen de diversos cambios

fisiol�gicos concertados. El mayor esfuerzo muscular que se requiere para superar
el incremento de la resistencia de las v�as se detecta por medio de receptores de
estiramiento del huso, principalmente de los m�sculos intercostales y la pared del
t�rax. La hiperinflamaci�n por obstrucci�n de las v�as da lugar a distensi�n
tor�cica. La adaptabilidad pulmonar se aminora, y el trabajo de la respiraci�n
aumenta, lo que tambi�n detectan los nervios sensitivos de la pared tor�cica y se
manifiesta como sensaci�n de estrechez en el t�rax y disnea. A medida que la
obstrucci�n empeora, el incremento de la desproporci�n V/Q da por resultado
hipoxemia. La PaCO2 arterial en aumento y, m�s tarde, la hipoxemia arterial en
evoluci�n estimular�n el impulso respiratorio mediante quimorreceptores perif�ricos
y centrales. Este est�mulo, en presencia de fatiga y de los m�sculos respiratorios
origina disnea progresiva.

4. Taquipnea y taquicardia: en asma leve puede no haber taquipnea ni taquicardia,

pero son casi universales en las exacerbaciones agudas.

5. Pulso parad�jico: es una reducci�n de m�s de 10 mmHg de la presi�n arterial

sist�lica durante la inspiraci�n. Puede ser consecuencia de hiperinflaci�n
pulmonar, junto con incremento de la circulaci�n venosa hacia ventr�culo derecho
durante inspiraci�n m�s vigorosa en obstrucci�n grave. Con volumen al final de la
di�stole del VD aumentado durante inspiraci�n, el tabique interventricular se mueve
hacia la izquierda, lo que altera el llenado y el gasto del VI. La consecuencia de
este gasto disminu�do es un decremento de la presi�n sist�lica durante la
inspiraci�n, o pulso parad�jico.

6. Hipoxemia: la desproporci�n V/Q cada vez es mayor, con obstrucci�n de v�as

respiratorias, produce �reas de relaciones V/Q bajas, lo que suscita hipoxemia. El
cortocircuito es poco com�n en asma.

7. Hipercapnia y acidosis respiratoria: en asma leve a moderada, la ventilaci�n es

normal o est� incrementada, y la PCO2 arterial es normal o disminu�da. En ataques
graves, la obstrucci�n de las v�as persiste o aumenta, y sobreviene fatiga de los
m�sculos respiratorios, con evoluci�n de hiperventilaci�n alveolar e hipercapnia y
acidosis respiratoria crecientes. Esto puede ocurrir en presencia de taquipnea
continua, que no es equivalente a hiperventilaci�n alveolar.

8. Defectos obstructivos por pruebas de funci�n pulmonar: pacientes con asma leve
pueden tener funci�n pulmonar por completo normal entre las exacerbaciones. Durante
ataques de asma activos, todos los �ndices de flujo de aire espiratorio est�n
reducidos. La administraci�n de un broncodilatador produce decremento de la
obstrucci�n del flujo de aire. Como consecuencia de la obstrucci�n del flujo de
aire, el vaciamiento incompleto de las unidades pulmonares al final de la
espiraci�n ocasiona hiperinflaci�n aguda y cr�nica; y puede haber incremento de la
capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional, y el volumen residual.
La capacidad de difusi�n pulmonar para mon�xido de carbono con frecuencia est�
aumentada por el volumen pulmonar incrementado.

9. Hiperreactividad bronquial: se define como: 1) disminuci�n de 20% del FEV1 en

respuesta a un factor desencadenante que, a la misma intensidad, causa menos de un
cambio de 5% en un individuo normal, o 2) aumento del 20% del FEV1 en respuesta a
un broncodilatador inhalado.

Presentaci�n cl�nica
A. Bronquitis cr�nica: historial cl�nico de tos productiva durante tres meses del
a�o por dos a�os consecutivos. Hay disnea y obstrucci�n de las v�as, intermitentes
o continuas, a menudo con un elemento de reversibilidad. El proceso inflamatorio
predomina en las v�as respiratorias con engrosamiento de la mucosa e hipersecreci�n
de moco, lo que da lugar a obstrucci�n difusa del flujo de aire.

B. Enfisema: es una enfermedad caracterizada por agrandamiento irreversible de los

espacios a�reos distales a los bronqu�olos terminales, y se acompa�a de destrucci�n
de sus paredes sin fibrosis evidente. El defecto anatomopatol�gico yace en las
paredes de las unidades respiratorias, donde la p�rdida de tejido el�stico da por
resultado p�rdida de la tensi�n de retroceso apropiada para soportar las v�as
respiratorias distales durante espiraci�n. La destrucci�n del espacio a�reo se
acompa�a de disnea progresiva y obstrucci�n irreversible, sin tos productiva
importante. M�s a�n, la p�rdida del �rea de superficie alveolar y el lecho capilar
acompa�ante para intercambio de gases contribuye a la hipoxia y disnea progresivas.