UNIDAD 2: ATENCIÓN DE LOS PROBLEMAS Y TRASTORNOS

DEL ÁNIMO
Tema 1:

LA DEPRESIÓN MAYOR MODERADA-SEVERA

La depresión, es una alteración patológica del estado de ánimo, con predominio de sentimientos de tristeza,
irritabilidad, baja energía, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias cotidianas, es decir
presencia de síntomas a nivel somático, cognitivo y volitivo con particular predominio del área afectiva, que según
su persistencia clínica, ocasiona en mayor o menor grado un deterioro funcional y social en la persona.

Se caracteriza porque produce mucho sufrimiento en el individuo, en su entorno y genera discapacidad,

incrementando el uso de servicios. Su detección es difícil, debido al poco tiempo que disponen los médicos para
escuchar a sus pacientes y llegan a ser tratados en muchos servicios, por diferentes personas, dentro de equipos
que muchas veces tienen serias dificultades para detectarlos.

Es uno de los trastornos que causa la mayor carga de enfermedad en el mundo. Se estima que la prevalencia
anual en promedio es del 7% en la comunidad, llegando a una prevalencia de vida del 17%. Por ende es
especialmente común entre las personas que acuden a los centros de salud del nivel primario de salud.

Fuente: INSM “HD-HN” -EESMLMYC-R-2012

En el Perú, el Instituto Nacional de Salud Mental ha desarrollado investigaciones epidemiológicas desde el 2002 en
todas las regiones del país. Gracias a estos datos podemos calcular el promedio de personas con trastornos
depresivos que debemos atender en nuestro centro de salud.

PREVALENCIA ANUAL DEL EPISODIO DEPRESIVO EN EL PERÚ, SEGÚN CIUDADES

http://pees.minsa.gob.pe/mod/book/tool/print/index.php?id=699&chapterid=20 1/14
 INSM-EEMSM-2002; EESMSP-2003; EESMSLP-2004; EESMF-2005; EESMCP-2006; EESMLR-2007; EESMSR-
2008-EESMTA-2010

Fuente: INSM-EEMSM-2002; EESMSP-2003; EESMSLP-2004; EESMF-2005; EESMCP-2006; EESMLR-2007;

EESMSR-2008-EESMTA-2010

La depresión también puede afectar a la enfermedad física y se ha demostrado que esto predispone a infartos del
miocardio, reduce la adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas como VIH y Tuberculosis.

PREVALENCIA MEDIA DE LA DEPRESIÓN EN LAS PERSONAS CON ENFERMEDADES FÍSICAS (70 PAÍSES)

LA DEPRESIÓN POST-PARTO

Predominio: Aproximadamente 10% de las mujeres después del parto

Comienzo: Más común en los primeros meses después del parto
Duración: Desde meses a un año

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 Impacto: Puede reducir la interacción entre la madre y el niño y causar retrasos en el desarrollo del niño

La depresión materna se relaciona con una amplia gama de resultados en los niños, y sus efectos continúan
desde el nacimiento hasta la adultez.

Los hijos de madres deprimidas:

Tienen de dos o tres veces más probabilidades de desarrollar trastornos del estado de ánimo.
Están en un mayor riesgo de deterioro funcional a través de múltiples dominios, incluyendo el funcionamiento
cognitivo, social y académico, y una salud física pobre.

Disrupciones en los procesos familiares: problemas parentales y conflictos entre los padres, han sido
documentados como vías mediante las cuales la depresión materna afecta el desarrollo infantil.

En nuestro medio la depresión posparto no es nada deleznable, ya que según las investigaciones epidemiológicas,
en establecimientos del primer nivel de atención en Lima Metropolitana tiene una tasa de prevalencia del 24%.

DIFERENCIAS ENTRE DEPRESIÓN LEVE Y MODERADA-SEVERA

Hablamos de Depresión leve cuando los síntomas depresivos no están teniendo un impacto significativo en el
funcionamiento diario de la persona; es decir, sigue laborando o estudiando, realiza sus labores domésticas sin
alteraciones, mantiene sus redes sociales saludables, etc. El tratamiento es más sencillo, no requiere
medicación y puede revertir espontáneamente una vez resuelta la situación conflictiva que lo generó.
En cambio la Depresión moderada/grave significa que existe un deterioro significativo en la vida diaria por lo
tanto requiere un tratamiento con enfoque interdisciplinario.

Tema 2:

IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

En la Unidad 1 vimos los procesos de identificación de los casos sospechosos de trastornos de salud mental a
través del instrumento de tamizaje SRQ. Una vez identificado el caso como posible depresión, debemos examinar
las áreas del examen mental que están afectadas por este trastorno.

Hay cinco grandes áreas en las que se manifiestan los síntomas depresivos: afectividad, pensamiento-cognición,
conducta, ritmos biológicos y síntomas somáticos, sin que todos los síntomas tengan el mismo peso en el
diagnóstico.

Es importante tener en cuenta que no todas las personas que sufren depresión presentarán todos los síntomas.
Algunos se sienten tristes o melancólicos y no pueden disfrutar las actividades normales.

Una manera fácil de indagar en el método de tamizaje al que llamamos SICECAPS: Sueño, Interés, Culpa,
Energía, Concentración, Apetito, Psicomotricidad y Suicidio, ya que ellos son de importancia crucial.
Estas siglas “SICECAPS”, ayudan a detectar los signos y síntomas depresivos y suicidas
El hallazgo de 4 ó más alteraciones en las áreas, debe hacer pensar en la presencia de un episodio depresivo.

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EXAMEN MENTAL

A través del examen mental evaluamos las siguientes áreas:

1. Apariencia y Conducta podemos observar:

Postura encorvada
Movimientos restringidos
Retraimiento
Hipomimia y caída de comisuras labiales
Retardo psicomotor o enlentecimiento de los movimientos corporales.
Malhumor, irritabilidad, agresividad y llanto.
Hipercinesia si hay ansiedad.

1. Lenguaje

Reducción en la velocidad y volumen del discurso

Respuesta a las preguntas con monosílabos
Se aprecia un discurso monótono.

1. Afectividad

Depresión o tristeza patológica

Sentimientos ensombrecidos
Ansiedad intensa que se mantiene como una constante
Está decaída, con ánimo triste, irritable, desesperanzada, desanimada, cansada, aburrida y completamente
desmotivada
Pérdida de intereses y de capacidad para sentir placer (anhedonia)

1. Pensamiento

Pensamiento enlentecido
Disminución de la capacidad para razonar
Ideas de culpa, autorreproche, inutilidad, pesimismo y baja autoestima
Ideas obsesivas en forma de indecisiones, dudas y escrúpulos morales
Preocupaciones hipocondríacas
Ideación suicida

1. Funciones cognoscitivas

Atención disminuida
Concentración disminuida
Memoria disminuida
Disminución del rendimiento académico

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 1. Voluntad

Hipobuliao abulia
Hipoergia
Sensación de fatiga o cansancio

1. Otras alteraciones

Apetito disminuido
Deseo sexual disminuido
Insomnio medio o tardío generalmente
Alteraciones somáticas por desregulación autonómica: dispepsia, molestias abdominales y estreñimiento
Dolores diversos y perturbaciones menstruales.

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*Para el adulto mayor se presentan los mismos criterios que en el adulto.

Códigos y pautas para el diagnóstico en función al cie 10

F32 Episodios depresivos

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En los episodios depresivos típicos de cada una de las tres formas: Leve. F32.0, Moderado F32.1 y Grave F32.2 y
F32.3; el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar
de las cosas, una disminución de subvitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio
exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo.

F32.0 Episodio depresivo leve

F32.1 Episodio depresivo moderado

F32.2 Episodio depresivo grave

F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos

F32.8 Otros episodios depresivos

F32.9 Episodio depresivo sin especificación

F33 Trastorno depresivo recurrente

Este trastorno se caracteriza por la aparición de episodios repetidos de depresión, que pueden presentar los
rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado F32.1) o grave (F32.2) y (F32.3), pero sin antecedentes de
episodios aislados de exaltación del estado de ánimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pauta
de manía F30.1 y F30.2.

No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevación ligera del estado de ánimo o
hiperactividad (que satisface las pautas de hipomanía F30.0) inmediatamente después de un episodio depresivo,
a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo.

F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.

F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.

F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos.

F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos.

F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión.

F33.8 Otro trastorno depresivo recurrente.

F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación.

Criterios de gravedad de un episodio depresivo según cie-10

Episodio depresivo leve: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve
probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades.

Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C
hasta sumar un mínimo de 6 síntomas.

La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades
ordinarias.

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Episodio depresivo grave: Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de
8 síntomas.

Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida
de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan
síntomas somáticos importantes.

Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delusiones, retardo psicomotor o estupor grave.
En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas sicóticos. Los fenómenos psicóticos como
las alucinaciones o la delusión pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.

El criterio diagnóstico es clínico, aunque es deseable utilizar la escala de valoración de Hamilton de 17 ítems.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es esencial realizar un correcto diagnóstico diferencial entre la depresión y otros cuadros que cursan también con
trastorno del estado de ánimo, fundamentalmente otras enfermedades psiquiátricas, enfermedades médicas y
consumo de fármacos y otras sustancias.

1. 1. Enfermedades psiquiátricas

Trastorno bipolar: se reconoce por su curso clínico en el que aparecen episodios maníacos, hipomaníacos o
mixtos.

Distimia: se suelen asociar factores psicosociales y rasgos de personalidad alterada. Los síntomas son de menor
intensidad pero duran más de dos años.

Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido: Casi siempre se puede identificar un desencadenante.
Suele producir menor número de síntomas pero si cumpliese los criterios el diagnóstico sería de depresión mayor.
Cabe señalar que tras la muerte de un ser querido los síntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no a un
episodio depresivo mayor.

Ciertos trastornos sicóticos pueden cursar con síntomas depresivos como la esquizofrenia en su fase residual y
también en los trastornos delirantes de forma reactiva o los trastornos esquizoafectivos.

1. 2. Trastornos del ánimo inducidos por enfermedad médica.

Este diagnóstico debe establecerse cuando la alteración de estado de ánimo se considera un efecto fisiológico
directo de una enfermedad médica específica.

Esto se determina mediante la historia clínica, las pruebas de laboratorio o la exploración física. En ocasiones
resulta difícil diferenciar si los síntomas son atribuibles a una reacción depresiva ante la enfermedad o son una
consecuencia fisiológica directa de la misma. En las enfermedades crónicas sobre todo en las de mal pronóstico la
concomitancia de trastornos afectivos es muy elevada.

La diferenciación entre depresión y demencia resulta difícil por ser la sintomatología una manifestación más del
estado demencial. Por otra parte, la depresión en el anciano en muchas ocasiones adopta la forma de una
demencia (seudo demencia depresiva).

1. 3. Trastornos del estado de ánimo inducido por sustancias.

Se distingue del episodio depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (droga, medicamento o tóxico) se
considera etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo.

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Entre los medicamentos más frecuentes se encuentran fármacos cardiovasculares, antibióticos, antiinflamatorios y
analgésicos, psicofármacos, hormonas. Entre las drogas de abuso cabe destacar el alcohol, la cocaína, los
opiáceos, las anfetaminas, el cannabis y las drogas de diseño.

Tema 3:

TRATAMIENTOS E INTERVENCIONES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Una vez culminada su evaluación comparta su evaluación explicando la situación con una actitud realista y
positiva. Explique y discuta todas las opciones de tratamiento, brinde apoyo psicosocial, explique los detalles de
los medicamentos (por ejemplo, el inicio de acción, efectos secundarios) y asegúrese de que la persona (y, cuando
sea pertinente, el cuidador), entiende y acepta el plan de tratamiento.

Apoyo Psicosocial

El apoyo psicosocial son intervenciones sencillas que pueden ser desarrolladas por todos los miembros del equipo
de salud. Entre las intervenciones más importantes se encuentran:

La Psico-educación
Abordar los actuales factores psicosociales de estrés
Reactivar las redes sociales
La comunicación puede ser una forma de apoyo
Ser genuino
Escuchar con atención y mostrar comprensión

1. Psicoeducación

Consiste en un proceso a través del cual el individuo, la familia y la comunidad se informan, se fortalecen y educan
acerca de un problema de salud mental, convirtiéndose en protagonistas del proceso.

Es un aprendizaje experiencial acerca de:

sí mismo
del proceso o trastorno que se padece y
de cómo afrontar las consecuencias de dicho trastorno.

Busca hacer partícipe al usuario sobre su problema y para aplicarlo a la mejora de su vida, de su desarrollo
personal y la de su núcleo familiar.

Los temas que pueden ser abordados en la psicoeducación son:

Conocimiento de la depresión: Definición, causas, síntomas, curso y pronóstico.

Tratamiento: Objetivos, tipo de tratamiento, antidepresivos (beneficios, efectos secundarios, tipos), riesgos
asociados al abandono del tratamiento; control médico.
Factores protectores y facilitadores de una recaída o recurrencia.
Detección precoz de síntomas y signos de recaída y recurrencia
Intervención precoz ante una recaída o recurrencia
Conducta suicida: Prevención e intervención.
Estilo de vida saludable para permanecer sin síntomas.
Detección y modificación de pensamientos inadecuados respecto a la enfermedad.

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 Reconocimiento y manejo de situaciones estresantes.
Autoestima, auto concepto, asertividad, resolución de problemas.

1. Afrontamiento de los estresores psicosociales

Ofrezca a la persona la oportunidad de hablar en privado

Pregunte acerca de factores de estrés actuales
Pregunte acerca de los recursos disponibles para brindar apoyo
Evalúe el abuso (por ejemplo, violencia doméstica) y descuido
Intercambien ideas juntos para buscar soluciones o formas de hacerle frente
Involucre a los miembros de la familia que están dispuestos a apoyar
Promueva la participación en grupos de auto ayuda o grupos de apoyo familiar

Tenga en cuenta que a menos que la persona se sienta segura no revelará información importante o íntima.
Considere que puede estar siendo víctima de violencia o trata de personas, por lo que estos temas deberá
conversarlos a solas. Es importante preguntar sobre el sistema de apoyo psicosocial de la persona (familiares,
amigos, iglesia, entre otros).

Este proceso puede iniciarse durante la entrevista inicial al tomar una historia familiar y social. Esto se puede hacer
a través de preguntas tales como: ¿Con quién se siente los suficientemente cómodo como para compartir sus
preocupaciones? Cuando no se siente bien, ¿a quién recurre para contarle sus problemas?

Los profesionales de salud deben familiarizarse con los recursos de la comunidad y los recursos sociales
disponibles en la zona.

1. Técnica de Resolución de problemas

Esta sencilla técnica permite identificar cuáles son los problemas reales de la persona, enumerando uno a uno los
que nos presenta, para luego cuantificar el nivel de conflicto o daño que están provocando a través de la
asignación de prioridad.

Una vez priorizados, se selecciona el problema que se va a abordar y se desglosan todas las posibles soluciones.
Para finalizar, junto al paciente, se selecciona la solución más apropiada y se desarrollan las estrategias para su
implementación.

1. Reactivación de las redes sociales

Para reactivar las redes sociales del usuario primero se deben identificar las actividades sociales que prestan
apoyo psicosocial, como por ejemplo: reuniones familiars, salidas con los amigos, visitar a los vecinos, los deportes
o las actividades comunitarias. Luego, se motivará a la persona y a la familia a realizar estas actividades ya que
pueden ser eficaces para ayudar a la persona a superar la depresión.

A pesar que la técnica para ser tan simple, para la persona que sufre de depresión a menudo significa un gran
esfuerzo volver a establecer relaciones sociales saludables y que lo hacen sentir bien.

El alejarse de su red social puede empeorar la depresión y las actividades que solían ser divertidas y provocar
placer pueden mejorar el cuadro.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los fármacos antidepresivos son "inhibidores de la recaptación" de diversos componentes: noradrenalina,
dopamina, serotonina, norepinefrina, etc.

Lo que significa que no permiten que el neurotransmisor disponible en la conexión entre neuronas sea vuelto a
captar por algunas enzimas que lo reabsorben o degradan en las terminales nerviosas o sinápticas, promoviendo
ello un incremento del neurotransmisor en el espacio intersináptico.

Para el primer nivel de atención están aprobados y se encuentran disponibles dos de ellos:

Nombre Dosis de Dosis Dosis máxima Efectos adversos

inicio usual

Fluoxetina 20mg 10 mg 20 60 mg Excitabilidad, nerviosismo, insomnio,

anorexia, alteraciones gastrointestinales,
dolor de cabeza, disfunción sexual
Sertralina 50 mg 25 mg 50 150 mg

Antes de prescribir psicofármacos antidepresivos debemos tener en cuenta lo siguiente:

No prescribir un antidepresivo si la depresión es leve, se debe recordar que una persona puede tener síntomas
depresivos pero si mantiene un funcionamiento cotidiano normal entonces su gravedad es leve.
No prescribir un antidepresivo si existe una historia reciente de duelo o pérdida importante. En este caso se
explicará a la persona que el duelo tiene varias etapas y el periodo de resolución es de 3 meses. Si en cambio,
los síntomas depresivos se vuelven severos y afectan el funcionamiento de la persona por más de dos semanas
o hay conducta suicida, se debe catalogar como una depresión moderada-severa y empezar tratamiento
farmacológico.
No prescriba un antidepresivo si la depresión se debe a una causa física. El diagnóstico de depresión se hace
luego que hemos descartado patología somática como anemia o hipotiroidismo, así como la depresión inducida
por sustancias. Si fuera el caso, se deberá primero la enfermedad somática principal y sólo si los síntomas
persisten luego del tratamiento, se trata la depresión de forma concomitante.

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 No prescriba un antidepresivo si se trata de un niño o mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. En este
caso se prefiere derivar a la gestante o la madre a un especialista o médico capacitado en depresión perinatal.

Una vez iniciada la terapia farmacológica se deberá citar al paciente durante la primera semana para evidenciar y
corregir los efectos adversos. Esperamos entre 4 y 6 semanas la mejoría de síntomas, si el paciente no mejora, se
aumenta la dosis progresivamente. La terapia para que sea efectiva debe mantenerse por 9 a 12 meses en el
primer episodio; pero, si estamos ante una depresión recurrente, se mantendrá por 24 meses.

Se espera que las personas tengan una respuesta positiva, pero hay algunos resultados que requerirán tomar
acción:

Síntomas de manía
Respuesta inadecuada
No hay respuesta

¿Cómo reconocer un episodio de manía?

Es un episodio agudo con síntomas que duran por lo menos 1 semana

– Estados de ánimo extremos: euforia o irritabilidad excesiva

– Habla en exceso, energía y actividad excesivas

– Apatía

Otras características

– Cambio drástico y repentino de su estado normal

– La persona pierde el control de su vida (por ejemplo, gasta demasiado dinero, promiscuidad, etc.).

– Grave deterioro del funcionamiento diario – la persona a menudo termina en un hospital o en la cárcel.

Ante esta situación se deberá suspender de inmediato el medicamento y referir a un centro de mayor nivel de
complejidad con especialista.

¿Qué hacer cuando los síntomas empeoran o no mejoran después de 4 - 6 semanas (respuesta
inadecuada)?

Tome 3 pasos importantes antes de aumentar la dosis

1. Verifique que la evaluación es correcta

2. Verifique que la persona está tomando el medicamento de acuerdo con la prescripción
3. Verifique que la dosis es adecuada

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Si la persona no mejora después de 4 a 6 semanas recibiendo la dosis máxima, consulte con un especialista.

¿Cuándo y cómo suspender un antidepresivo?

Si después de 9 a 12 meses de terapia la persona informa que

No tiene síntomas o los síntomas son mínimos
Su funcionamiento diario es adecuado

Discuta el plan con la persona antes de reducir la dosis

Describa los primeros síntomas de la recaída
Planifique el seguimiento de rutina y de emergencia
Reduzca gradualmente las dosis en el transcurso de por lo menos 4 semanas

Tema 4:

REDES DE APOYO Y SEGUIMIENTO

Muchas de las personas con depresión pueden tener como un estresor psicosocial a la pobreza, enfermedades, juicios pen
violencia, pérdida de empleo y dificultades para seguir en la escuela. Es por esto que el personal de salud debe conocer los
o recursos sociales que están disponibles en su comunidad para brindar apoyo a una persona con depresión.

Las personas pueden encontrar el apoyo social en: maestros, líderes comunitarios, grupos comunitarios o asociaciones de

Se recomienda tener en el consultorio un listado de recursos o servicios sociales de soporte a las personas y sus teléfonos,

como son: Centro de Emergencia Mujer, DEMUNA, Asociación Manuela Ramos, etc.

Seguimiento y Prevención de Recaídas

Dentro del seguimiento en la consulta es imprescindible la exploración de las señales de alerta. Todos realizamos,
con destreza razonable en la consulta, la exploración del contenido somático (cefalea, hipertensión arterial, dolor
abdominal, etc.); pero la exploración del contenido psíquico en los usuarios nos resulta más difícil, a menudo ni nos
lo planteamos (falta de formación, inexperiencia, etc.) y otras veces las realizamos, pero sin reconocerlas como
tales. El paso de la exploración del contenido somático a lo psicológico es imprescindible para abordar con ciertas
garantías la enfermedad depresiva. En este sentido examen mental requiere:

Preguntar directamente por algún síntoma psíquico o somático

Preguntar por problemas de naturaleza social o familiar para facilitar la evaluación integral, respetando la
intimidad del paciente.
Indagar por efectos secundarios de los fármacos y adherencia al tratamiento
En todas las visitas se hará psico-educación.

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El seguimiento es decisivo para un mantenimiento satisfactorio de la paciente, ya que una entrevista correctamente
realizada permite integrar los aspectos bio-psicosociales del problema, aspectos familiares y comunitarios. La
entrevista clínica es el instrumento psicoterapéutico de primer orden.

Lo recomendable es que luego de las dos primeras citas de evaluación del trastorno y del establecimiento de la
terapia, debemos citar al paciente cada 4 semanas. Reduciendo el tiempo entre las citas si está presente un riesgo
suicida.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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15. Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica en Depresión y Conducta Suicida. 2008.

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