La neumonía adquirida en la comunidad causa una gran mortalidad y morbilidad y altos costos en todo

el mundo. La selección empírica del tratamiento antibiótico es la piedra angular del tratamiento de los
pacientes con neumonía. Para reducir el uso indebido de antibióticos, resistencia a los antibióticos y sus
efectos secundarios, se necesita un tratamiento antibiótico empírico, eficaz e individualizado. El
seguimiento después del inicio del tratamiento antibiótico también es importante, y el tratamiento debe
incluir cambios tempranos a antibióticos orales, administración de acuerdo con los resultados
microbiológicos y tratamiento antibiótico de corta duración que pueda responder a los criterios de
estabilidad clínica. Los nuevos enfoques para el diagnóstico clínico rápido (ultrasonido pulmonar) y
microbiológico (biología molecular) son prometedores. La neumonía adquirida en la comunidad se
asocia con mortalidad temprana y tardía y mayores tasas de eventos cardiovasculares. Se necesitan
estudios que se centren en el manejo a largo plazo de la neumonía.

Presentación clínica La sospecha de neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad es
responsable de una gran morbi-mortalidad y altos
costos. La neumonía adquirida en la comunidad se
presentó en Seminarios en The Lancet en 19981 y
2003. En el seminario actualizado, abordamos temas
importantes relacionados con la neumonía adquirida
en la comunidad en adultos inmunocompetentes.
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en Medline, Embase y la Biblioteca
Cochrane para los artículos publicados desde el inicio hasta el
31 de enero de 2015. Utilizamos los términos de búsqueda
"neumonía adquirida en la comunidad" o "infección del tracto
respiratorio inferior", en combinación con los términos
"epidemiología", " diagnóstico "," etiología "," fisiopatología
"," factores de riesgo "," gestión "," tratamiento "," resultados
"," largo plazo "y sus variaciones. Restringimos la estrategia de
búsqueda a adultos. Hemos seleccionado publicaciones en los
últimos 5 años y también hemos buscado en las listas de
referencias de artículos identificados por esta estrategia de
búsqueda. Damos más peso a los ensayos controlados
aleatorios y metanálisis, como lo sugiere The Lancet. Los
artículos de revisión y los capítulos de libros se citan para
proporcionar a los lectores más detalles y más referencias.
La lista de referencias se modificó sobre la base del
proceso de revisión por pares.
se define por síntomas agudos y presencia de signos
de infección del tracto respiratorio inferior (STRI) sin
otra causa obvia, mientras que se necesita un
infiltrado pulmonar nuevo en la radiografía de tórax
para el diagnóstico definitivo. Los signos y síntomas
más comunes son disnea, tos, fiebre y signos focales
de tórax nuevos (leer apéndice). En subgrupos de
pacientes (Ej., Personas mayores), la presentación
clínica puede tener síntomas menos evidentes (Ej., Un
estado de conciencia alterado, malestar
gastrointestinal y fiebre pueden estar ausentes) y el
diagnóstico con frecuencia se retrasa. Se ha descrito
un tiempo prolongado entre el inicio de los síntomas
y una visita médica por neumonía menos grave,
individuos con alcoholismo y pacientes que reciben
fármacos como corticosteroides, fármacos
antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos. Para
algunos patógenos, presentaciones clínicas inusuales
que involucran la aparición gradual de síntomas tales
como tos seca, la ausencia de fiebre y las
manifestaciones extrapulmonares son frecuentes. Por
ejemplo, los pacientes con neumonía debido a
Legionella spp pueden presentar cefalea, confusión,
diarrea y manifestaciones clínicas de hiponatremia.
Mycoplasma pneumoniae puede estar asociado con
afectación de las vías respiratorias superiores (otitis,
faringitis), cambios en la piel (síndrome similares a
Stevens-Johnson) y la anemia hemolítica. Los
investigadores han demostrado claramente que no es
confiable basar la diferenciación entre neumonía
típica y atípica en función del historial del paciente y
la radiografía de tórax para orientar el tratamiento
con antibióticos. Por el contrario, el uso de
puntuaciones validadas para las decisiones sobre
antibióticos es prometedor. Un estudio de 2014
propuso un puntaje que puede descartar una
neumonía por Legionella spp con un valor predictivo
negativo del 99%.
Diagnóstico diferencial
Muchas enfermedades y síndromes tienen signos y
síntomas clínicos que pueden simular una neumonía
(leer apéndice). Cuando la probabilidad de un
diagnóstico diferencial es alta, se necesita una
evaluación cuidadosa porque las demoras en el
diagnóstico correcto aumentan los riesgos de malos
resultados. En los pacientes NAC no grave, el principal
diagnóstico diferencial es la infección del tracto
respiratorio superior. En estos casos, los médicos
deben confiar en las evaluaciones clínicas (incluidas
las manifestaciones de ITRS, sonidos focales del tórax,
exclusión de otro posible diagnóstico) y pruebas en el
punto de atención (Ej.- Ej., Proteína C-reactiva [PCR]).
Los pacientes con NAC deben controlarse para
detectar otros trastornos potencialmente mortales.
Debido a que suele ser difícil la diferenciación de la
neumonía de los trastornos no infecciosos, como la
insuficiencia cardíaca aguda, se recomienda iniciar
rápidamente el tratamiento con antibióticos. Los
biomarcadores (p. Ej., Procalcitonina [PCT]) pueden
ayudar en la diferenciación temprana de la
descompensación de la insuficiencia cardíaca,
evitando el uso indebido de antibióticos. Cuando se
excluye el diagnóstico de neumonía, se debe
suspender el tratamiento con antibióticos. La
evaluación dinámica del paciente también ayuda al
clínico en términos de manejo (Ej., Los infiltrados
pulmonares que resuelven por completo con presión
de ventilación positiva probablemente se deben a
insuficiencia cardíaca o atelectasia). En pacientes con
neumonía recurrente, se deben considerar
enfermedades subyacentes como cáncer de pulmón,
metástasis, tuberculosis, cuerpos extraños,
neumonitis por hipersensibilidad e inmunosupresión
desconocido.
Epidemiología
Incidencia mundial
El estudio Global “Burden of Disease Study” informó
que la ITRS sigue siendo la segunda causa de muertes
y años de vida perdidos en 2013. La tasa de
mortalidad estandarizada por edad fue de 41,7 (IC del
95% 37 • 1-44 • 1) por cada 100 000 habitantes para
ITRS. La incidencia de neumonía se estima entre 1, 5 y
14 casos por 1000 años-persona. Esta tasa varía
según la región, la estación y las características de la
población. En términos de edad, la incidencia de
neumonía adquirida en la comunidad tiene forma de
U, es común en niños menores de 5 años y adultos
mayores de 65 años. La incidencia también es más
alta en hombres y niños que en mujeres y niñas. Los
pacientes que no necesitan ingreso hospitalario
tienen una tasa de mortalidad inferior al 1% . La
mortalidad a corto plazo (mortalidad intrahospitalaria
o 30 días después) para los pacientes hospitalizados
oscila entre el 4 ,0% y el 18 ,0%; sin embargo, para
pacientes en cuidados intensivos, esta tasa puede
alcanzar el 50% . Los costos relacionados con la
neumonía adquirida en la comunidad son altos y
pocos enfoques (como la reducción de la duración de
la estancia, el uso adecuado de antibióticos, y la
introducción de vacunas) han reducido estos costos
hasta el momento.
Patógenos causantes
Streptococcus pneumoniae es el principal agente
patógeno que causa la neumonía adquirida en la
comunidad en todo el mundo, independientemente
de la edad. En Europa, casi el 35% (12-68%) de los
casos son causados por la enfermedad neumocócica;
en todo el mundo es de alrededor del 27 • 3% (IC 95%
23,9-31,1) . Otras causas frecuentes incluyen
Haemophilus infl uenzae, que representa el 12% (2 ,4-
44, 9%) de los casos y las llamadas bacterias atípicas
(que incluyen Mycoplasma, Chlamydia y Legionella
spp), que causaron el 22% de los casos en una gran
cohorte. En los últimos años, la disponibilidad de
pruebas microbiológicas moleculares y la sospecha
clínica ha aumentado el aislamiento de los virus
respiratorios en la neumonía adquirida en la
comunidad. En los adultos, los virus, particularmente
la influenza, el rinovirus y los coronavirus, causan un
tercio de los casos de neumonía. Sin embargo, la
atribución de la etiología a los virus respiratorios es
debatible porque es difícil definir al virus como
agente causal de la neumonía. La resistencia de S
pneumoniae a la penicilina y los macrólidos ha sido
casi estable en los últimos años. La introducción de la
vacuna antineumocócica conjugada en niños ha
disminuido la incidencia de casos invasivos
resistentes a la penicilina; sin embargo, las
infecciones con serotipos no afectados por la vacuna
han aumentado. La incidencia de Mycoplasma
pneumoniae resistente a los macrólidos varía mucho
con la geografía (Ej., con un pico de
aproximadamente 69% en China). Aunque la
proporción de pacientes infectados con los patógenos
no cubiertos por el tratamiento empírico estándar
son bajos, estos patógenos están asociados con una
alta mortalidad y costos. En pacientes
inmunocompetentes con neumonía adquirida en la
comunidad, estos patógenos son con mayor
frecuencia Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacteriaceae de espectro extendido β-
lactamasa (ESBL +) y Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (MRSA).
Fisiopatología
En individuos sanos, muchos microorganismos
colonizan la nasofaringe y la orofaringe. La
microaspiración de secreciones contaminadas puede
causar infecciones en las vías respiratorias inferiores.
Los reflujos glóticos, la presencia de proteínas del
complemento e inmunoglobulinas, la secreción de
péptidos con actividad antimicrobiana y la inhibición
de la unión bacteriana protegen las vías respiratorias
inferiores. La microbiota sana de la vía aérea superior
también ejerce efectos de protección al competir con
patógenos para recursos nutricionales e especificidad moderada para diferenciar infecciones
interactuando con receptores celulares. El uso de
antibióticos de amplio espectro puede modificar la
microbiota y predisponer a la infección. Las
interacciones entre la virulencia de los patógenos, la
cantidad del inóculo, las respuestas inmunes innatas
y adaptativas determinan el desarrollo de neumonía.
Factores de riesgo y genética
Todos los individuos están en riesgo de desarrollar
neumonía. Sin embargo, algunos individuos son más
propensos a la neumonía que otros debido a factores
intrínsecos y extrínsecos (Leer apéndice). Nuevos
hallazgos han revelado la variabilidad genética
individual en la predisposición al desarrollo de la
neumonía y su presentación clínica. Por ejemplo, las
variantes del gen FER se asocian con un menor riesgo
de muerte en pacientes con sepsis por neumonía. Por
lo tanto, el gen FER podría ser un objetivo potencial
para nuevas terapias. Misch y colegas demostraron
que el polimorfismo TLR6 se asocia con un mayor
riesgo de enfermedad del legionario (odds ratio [OR]
5,83 95% CI 2 ,21-16,39)
Investigaciones de diagnóstico
Evaluación de laboratorio
En pacientes en quienes los médicos sospechan que
tienen neumonía adquirida en la comunidad, los
análisis de sangre pueden proporcionar información
sobre el estado inflamatorio (es decir, número y
características de células leucocitarias [neutrofilia] y
PCR), el daño orgánico asociado (es decir,
insuficiencia renal aguda) y la gravedad de la
enfermedad. Los biomarcadores pueden ayudar a los
médicos en la diferenciación de la neumonía
bacteriana de otros trastornos (p. Ej., Trastornos del
tracto respiratorio superior). Un metanálisis sugirió
que la exposición a antibióticos puede reducirse en
las ITRI sospechadas mediante el uso de medidas de
PCR en atención primaria (cociente de riesgo [RR]
0,78 [IC 95% 0 ,66-0 ,92]). Las guías NICE 2014
recomiendan no administrar antibióticos cuando la
PCR es inferior a 20 mg / l en atención primaria para
pacientes sin un diagnóstico clínico convincente de
neumonía adquirida en la comunidad.
La PCT tenía una alta sensibilidad pero una
bacterianas y virales. Para pacientes ambulatorios,
pacientes en departamentos de emergencia y
pacientes hospitalizados, se recomienda un
antibiótico cuando las concentraciones de PCT son
superiores a 0,25 μg / L y se recomienda
encarecidamente cuando las concentraciones de PCT
son superiores a 0 ,5 μg / L; mientras que se
desaconsejan cuando las concentraciones son
inferiores a 0 ,10 μg / L. En pacientes ingresados en
cuidados intensivos, siempre se recomienda el
tratamiento con antibióticos con concentraciones de
PCT superiores a 0,25 μg / L. Un metaanálisis informó
que el uso de PCT para guiar el tratamiento
antibiótico en la neumonía dio como resultado una
reducción en la exposición a antibióticos desde una
mediana de 8 días [IQR 5-12] a 4 días [0-8], con una
diferencia ajustada de -3,34 días (IC del 95% -3 ,79 a -
2,88) sin aumentos en la mortalidad o fracaso del
tratamiento. Además, el uso de PCT para guiar el
tratamiento con antibióticos redujo los costos del
tratamiento.
Evaluación microbiológica
A pesar de muchas mejoras, el patógeno no se
detecta en casi la mitad de los episodios de
neumonía. Se recomiendan pruebas microbiológicas
en pacientes en quienes la probabilidad de cambiar el
antibiótico empírico es alta: reducir la falla de
tratamiento y prevenir el uso excesivo de
antibióticos. Las valoraciones microbiológicas (figura
1) se recomiendan para pacientes de mayor riesgo,
como aquellos con neumonía severa adquirida en la
comunidad, trastornos especiales (p. Ej., Asplenia,
inmunosupresión, infección por VIH y abuso de
alcohol), sepsis grave o shock séptico, un riesgo de
patógenos resistentes y fracaso del tratamiento
empírico inicial. Por el contrario, las recomendaciones
para las pruebas microbiológicas siguen siendo
controvertidas en la neumonía menos grave porque
se espera que tales pruebas tengan poco efecto en el
tratamiento antibiótico debido a las buenas
respuestas al tratamiento empírico. Sin embargo, las
evaluaciones microbiológicas podrían ser valiosas
para la vigilancia.
Aunque una prueba de cultivo de sangre positiva (o
fluido pleural) definitivamente identifica al patógeno
responsable de la neumonía, una muestra positiva del
tracto respiratorio necesita interpretación clínica
porque el microorganismo puede estar presente
debido a la colonización o ser parte de la flora
saludable. Las principales dificultades están
relacionadas con la necesidad de una muestra de alta
calidad. Además, la recolección de cualquier muestra
después de la administración de antibióticos aumenta
la tasa de resultados falsos negativos. A pesar de
estas limitaciones, en pacientes hospitalizados con
esputo purulento, se recomienda una recolección de
muestras para tinción de Gram y cultivo.
Los antígenos urinarios son útiles para la detección de
todos los serotipos de S pneumoniae y para el
serogrupo 1 de Legionella pneumophila (responsable
de alrededor del 90% de los casos de legionela de
neumonía adquirida en la comunidad). Las ventajas
de estas pruebas son la prontitud (<15 min), la
precisión razonable y la capacidad de detectar la
infección mientras el paciente recibe tratamiento con
antibióticos. El principal inconveniente es la ausencia
de información sobre resistance. El agente urinario
para S pneumoniae tiene una sensibilidad del 74,0%
(95% CI 66•6–82•3) y una especificidad del 97•2%
(92•7–99•8). Para L pneumophila, una sensibilidad de
74•0% (68•0–81•0) y una especificidad de 99•1%
(98•4–99•7). Dos estudios randomisados controlados
han probado la terapia antibiotic empirica vs la
especificica por patogeno a traves de pruebas de
antigenos urinarios en pacientes hospitalizados con
neumonía estable y no se han encontrado diferencias
en el resultado final; sin embargo, su estudio tenía
problemas en la metodologías.
Para patógenos atípicos, se dispone de pruebas de
serología sanguínea para Chlamydia pneumoniae, M
pneumoniae y Legionella spp; sin embargo, su
utilidad clínica está limitada por el retraso en los
resultados y la dificultad en la interpretación. Las
pruebas de PCR están disponibles para causas
bacterianas relacionadas con Mycoplasma,
Chlamydia, Streptococcus y Legionella spp, que deben
realizarse en fluidos de lavado broncoalveolar o
hisopos nasofaríngeos. La PCR en tiempo real y con
panel múltiple pretende proporcionar resultados en
pocas horas y son métodos prometedores para
diagnósticos etiológicos bacterianos rápidos de la
neumonía adquirida en la comunidad. Sin embargo,
su eficacia en función de los costos no está clara y no
existen datos sobre la resistencia. Las pruebas de PCR
están disponibles para varios virus respiratorios. En
vista de las controversias sobre el uso de la terapia
antiviral, las dificultades relacionadas con el
diagnóstico de la neumonía viral y la rentabilidad, los
médicos deben reservar pruebas de virus para grupos
 especiales de pacientes y durante la temporada de
influenza.
Imágenes
Las imágenes toráci cas son esenciales para varios
aspectos del manejo de la neumonía. La radiografía
de tórax tiene una precisión diagnóstica del 75% para
la consolidación alveolar y del 47% para la efusión
pleural, considerando la TC como la técnica gold
standar. La realización de proyecciones
posteroanterior y laterolateral aumenta su precisión.
Por el contrario, la radiografía de tórax tiene menos
precisión en pacientes encamados, obesos y
severamente inmunosuprimidos y en pacientes con
alteraciones previas en la radiografía de tórax
La TC es la técnica de imagen más precisa para el
diagnóstico de la condensación pulmonar y
proporciona información detallada sobre el
parénquima pulmonar y el estafilococo y también
puede revelar diagnósticos alternativos. Sin embargo,
la TC tiene limitaciones que incluyen un aumento del
costo, la exposición a la radiación y la imposibilidad
de realizar una TC junto a la cama. Por estas razones,
la TC se reserva para situaciones específicas como la
exclusión de otros diagnósticos (Ej.embolia), cuando
existe la sospecha de una infección fúngica pulmonar,
en pacientes con radiografía de tórax poco clara (Ej.,
neumonía oculta en enfermedad pulmonar
obstructiva crónica) y en neumonía no respondedora
para la detección de complicaciones (Ej., abscesos
pulmonares).
La ecografía pulmonar es un método útil para evaluar
enfermedades respiratorias, incluida la neumonía. Un
metanálisis reciente mostró una sensibilidad de
94,0% (IC 95% 92 • 0-96, 0) y una especifi cidad de 96
,0% (94 • 0-97,0) en el diagnóstico de neumonía en
adultos. Comparado con los métodos anteriores, la
ecografía pulmonar tiene algunas ventajas; es libre de
radiación, puede realizarse al lado del paciente y en la
Figura 1
Cultivo de esputo
Hemo cultivo
Antigeno urinario de legionela
Antigeno urinario de Pneunococo
Cultivo de muestra obtenido de manera invasiva
Otros
mujer embarazada, permite evaluaciones dinámicas,
tiene una mayor precisión en la detección de la
consolidación y la efusión pleural en comparación con
la radiografía de tórax, y requiere menos tiempo. La
ecografía pulmonar es limitada por su curva de
aprendizaje, repetibilidad y dependencia del
operador.
Manejo agudo
Sitio de cuidado
Al comienzo de la evaluación de los pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad, se deben
responder dos preguntas: ¿el paciente debe ser
ingresado en el hospital y debe ser tratado en
cuidados intensivos? Estas decisiones deben tomarse
pronto porque se ha demostrado ampliamente que la
admisión tardía en cuidados intensivos está asociada
con un aumento de la mortalidad. Por el contrario, la
admisión de pacientes que pueden ser tratados fuera
del hospital se asocia con un aumento de los costos y
el riesgo del desarrollo de infecciones nosocomiales.
El juicio clínico es el principal determinante del nivel
en que va a ser tratada. La saturación de oxígeno
(SpO₂) y el análisis de gas arterial pueden
proporcionar información importante sobre la
gravedad (Ej., SpO₂ <92% puede considerarse un
punto de corte más seguro que SpO₂ <90% para el
ingreso hospitalario). Además, los puntajes y
biomarcadores pueden ayudar al juicio clínico. El
Índice de gravedad de la neumonía (PSI) y CURB-65
son los puntajes utilizados con mayor frecuencia. La
PSI se compone de 20 ítems y clasifica a los pacientes
en cinco categorías de gravedad asociadas con el
riesgo de mortalidad. La edad y las comorbilidades
son altamente ponderadas en el PSI, y por estas
razones, el PSI puede subestimar la gravedad de la
neumonía en pacientes jóvenes y en aquellos sin
enfermedades previas. CURB-65 utiliza cinco
elementos y es práctico para los cálculos, aunque no
Pacientes Hospitalizados de Hospitalizados de Hospitalizados de
ambulatorios bajo riesgo riesgo moderado alto riesgo
No rutinariamente si si si
No rutinariamente No rutinariamente si si
No rutinariamente No rutinariamente si si
No rutinariamente No rutinariamente si si
No rutinariamente No rutinariamente No rutinariamente si
No rutinariamente No rutinariamente No rutinariamente si

Figura 2
tiene en cuenta las comorbilidades. Las
consideraciones importantes que no se incluyen en
ninguno de los puntajes son el estado
socioeconómico y el apoyo social, los cuales pueden
afectar los resultados. Tanto el PSI como el CURB-65
no se desarrollaron para predecir las complicaciones
asociadas con la neumonía adquirida en la
comunidad; se necesita investigación clínica para
desarrollar puntajes específicos para predecir estos
eventos.
Los pacientes deben ser ingresados en terapia
intensiva cuando requieren ventilación mecánica o
vasopresores (ambos son criterios principales para la
neumonía grave en la Guías de la Sociedad Torácica
América y Enfermedades infecciosas). Además de los
criterios principales, se incluyen nueve criterios
menores para predecir la admisión a cuidados
intensivos. Un metaanálisis propuso una
simplificación de los criterios menores de la Sociedad
Torácica Americana y la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América mediante la eliminación de
tres variables (trombocitopenia, hipotermia y
leucopenia), que tenían una precisión similar. Otras
puntuaciones útiles que se usan para predecir los
SMART-COP y REA-ICU para ingresos tardios en la
unidad de cuidados intensivos. Algunos
biomarcadores pueden aumentar el rendimiento de
algunos puntajes para predecir el ingreso a la UCI (Ej.,
proadrenomedulina) y pueden identificar neumonía
severa adquirida en la comunidad (Ej., PCR). Los
biomarcadores también pueden identificar a los
pacientes que ingresan por primera vez en la sala que
podrían necesitar una admisión en cuidados
intensivos más tarde.
Selección de antibióticos
El tratamiento con antibióticos típicamente se elige
empíricamente debido a la ausencia de resultados
microbiológicos en el momento del diagnóstico. La
elección del antibiótico empírico depende del
patógeno más probable, los factores de riesgo
individuales, las comorbilidades, las alergias y la
eficacia en función de los costos (Leer apéndice). La
Figura 2 y la tabla describen el manejo y el
tratamiento antibiótico propuesto por la Guía de
NAC. Varios estudios han demostrado reducciones en
la mortalidad cuando se siguen estas pautas. Las
guías sugieren la cobertura de S pneumoniae y de
patógenos atípicos (Ej., combinación de un β-
lactamico más un macrólido o fluoroquinolona
respirada. Sin embargo, aún se debate la cobertura
doble, tres metaanálisis informaron diferentes
resultados sobre la mortalidad. Además, existen
dudas acerca de los efectos secundarios (como un
mayor riesgo de eventos cardiovasculares en
pacientes que reciben macrólidos) y resistencia
selectiva a los macrólidos y a las fluoroquinolonas.
Dos ensayos aleatorizados controlados recientes
proporcionaron resultados importantes sobre el
tratamiento con antibióticos para las personas
ingresadas en el hospital con neumonía no grave
adquirida en la comunidad. Un ensayo de clúster
cruzado evaluó la no inferioridad de β-lactámicos
versus β-lactamicos más macrólidos versus regímenes
de fluoroquinolonas con una mortalidad de 90 días
como el resultado primario a estudiar. Incluidos 2283
pacientes con neumonía sospechada clínicamente,
tratados en unidades de cuidados no intensivos, la
monoterapia con β-lactámicos no fue inferior a los
otros regímenes de antibióticos. Otro estudio abierto
de no inferioridad asignó aleatoriamente a 580
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
moderadamente grave para recibir β-lactamicos o β-
lactamicos más macrólido. El estudio no pudo
demostrar la no inferioridad para la estabilidad clínica
después de 7 días de tratamiento. Sin embargo, se
demostró una tendencia no significativa a la
 Americana IDSA/ATS Britanica NICE/BTS Europea
Preferido Alternativo Preferido Alternativo
Macrolidos/Tetracic Preferido o Alteranativo
Amoxicilina
Pacientes ambulatorios sin comorbilidades, bajo riesgo Macrolidos Doxyciclina Amoxicilina linas tetraciclina Macrolidos
Pacientes ambulatorios con comorbilidades con alto riesgo de B lactamicos más Fluoroquinola
resistencia bacteriana macrolidos respiratoria
Aminopenicilina
Amoxicilina más
Pacientes hospitalizados no en UCI, con riesgo moderado B lactamicos Fluoroquinola Fluoroquinola con o sin Fluoroquinola
macrolidos
respiratoria respiratoria macrolido respiratoria
Cefalosporina de Fluoroquinola
B lactamicos más
B lactamicos más B lactamico estable tercera respiratoria con o sin
Pacitenes hospitalizados en UCI, con alta riesgo fluoroquionola
macrolidos más macrolidos Fluoroquinola generacion más macrolidos de tercera
respiratoria
respiratoria macrolido generación

Se deben usar pautas locales o adaptadas para adaptarse a diferentes epidemiologías. IDS = Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. ATS = American Thoracic Society. NICE =
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Cuidado. BTS = Sociedad Torácica Británica. UCI = unidad de cuidados intensivos. * Los fármacos betalactámicos preferidos incluyen cefotaxima,
ceftriaxona y ampicilina.
† La fluoroquinolona respiratoria se limita a situaciones en las que no se pueden prescribir otras opciones o son ineficaces (p. Ej., Hepatotoxicidad, reacciones cutáneas, arritmias cardíacas y
ruptura de tendones). ‡ Los fármacos betalactámicos preferidos incluyen cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam. ¶ Las β-lactamas estables a β-lactamasa incluyen co-amoxiclav,
cefotaxima, ceftarolina fosamil, ceftriaxona, cefuroxima y piperacilina-tazobactam. § Cefalosporina de tercera generación (Ej, cefotaxima, ceftriaxona).
Tabla: antibióticos empíricos sugeridos para la neumonía adquirida en la comunidad

superioridad a favor de la terapia dual (diferencia
entre los grupos 7,6%, IC 95% bilateral: -0,8% a
16,0%). En el caso de la neumonía severa adquirida
en la comunidad, la cobertura de patógenos típicos y
atípicos parece proteger la mortalidad y es
recomendada por las principales guías de
tratamiento. Los macrólidos parecen tener beneficios
adicionales debido a sus efectos inmunomoduladores
en la neumonía severa adquirida en la comunidad.
Una pequeña proporción de pacientes con patógenos
específicos requieren un tratamiento diferente
porque no responden al tratamiento empírico
estándar. Por esta razón, la Sociedad Torácica
Americana 2005 y enfermedades infecciosas,
introdujo una nueva categoría de neumonía llamada
neumonía asociada a la atención médica para ayudar
a los médicos a seleccionar pacientes que necesitan
un antibiótico de amplio espectro debido a la alta
probabilidad de patogenos resistentes. Esta
definición ha sido ampliamente criticada porque tiene
muchas limitaciones, y los estudios han demostrado
que no es precisa en la detección de pacientes en
riesgo. Se han desarrollado otros puntajes y tienen
una mejor precisión; sin embargo, también tienen
algunas limitaciones y aún necesitan una fuerte
validación externa. En el apéndice se incluye un
resumen de los factores de riesgo para los patógenos
resistentes. Debido a que los patógenos resistentes
tienen diferentes tratamientos, los puntajes basados
en factores de riesgo específicos para cada patógeno
podrían ser métodos más útiles en comparación con
las definiciones generales. Otra preocupación se
relaciona con el tratamiento de pacientes que están
en riesgo de neumococo resistente, como los
pacientes de edad avanzada (edad> 65 años), los que
han recibido terapia reciente con β-lactámicos,
macrólidos o fluoroquinolonas; consumo de alcohol;
e inmunosupresión (apéndice) .
Se necesitan con urgencia nuevos antibióticos para
las infecciones debido a la propagación de la
resistencia en algunos entornos. Un ensayo reciente
de fase 3 mostró resultados prometedores para
ceftaroline fosamil, una cefalosporina de la quinta
generación con actividad contra MRSA, en el
tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad con PSI III-IV en pacientes asiáticos. Entre
los macrólidos, el solithromycina es un potencial
nuevo antibiótico con actividad contra bacterias
resistentes a macrólidos.
La eficacia de los inhibidores de neuraminidasa para
prevenir y tratar la neumonía por influenza sigue
siendo controvertida. Para los pacientes con influenza
por A H1N1, un metanálisis reciente mostró una
reducción en la mortalidad en pacientes
hospitalizados que recibieron inhibidores de la
neuraminidasa.
Momento del tratamiento con antibióticos
La primera dosis de antibióticos debe administrarse
tan pronto como sea posible después del diagnóstico
de neumonía adquirida en la comunidad. Los
antibióticos deben iniciarse preferentemente dentro
de las primeras 4-8 h de llegada al hospital y un
tiempo más corto hasta la primera dosis de
antibiótico puede ser un marcador de la calidad de la
atención. Sin embargo, un metanálisis de pacientes
estables con neumonía adquirida reveló que la
administración dentro de las 4 h no se asoció con una
menor mortalidad (OR 0, 95 95% CI 0,73-1,23) y la
presión para la administración rápida de antibióticos
se asoció con un mayor riesgo de diagnóstico erróneo
y un mayor riesgo de efectos adversos. En pacientes
inestables con sepsis grave o shock séptico, el tiempo
hasta la primera dosis está fuertemente asociado con
una reducción de la mortalidad, y se recomienda la
administración en la primera hora después del
diagnóstico.
Cuidado de la sepsis relacionada con la neumonía
La neumonía es la principal causa de sepsis en todo el
mundo, y para la sepsis grave o shock séptico, los
aspectos previos de la atención son la prioridad (es
decir, la evaluación de patógenos, antibióticos y si es
necesaria la admisión a la unidad de cuidados
intensivos tempranos). The Surviving Sepsis Campaign
también defiende la medida de la concentración de
lactato en el momento del diagnóstico y pronta
expansión inicial con 30 ml / kg de cristaloides para
hipotensión o concentraciones de lactato de 4 mmol /
L o superiores. Los resultados relacionados con la
recomendación de terapia temprana a objetivos
específicos son controvertidos principalmente porque
los beneficios informados son insuficientes en
ensayos controlados aleatorios multicéntricos bien
diseñados. Una de las principales preocupaciones
sobre los pacientes con sepsis debida a neumonía son
los riesgos asociados con el balance hídrico
acumulativo y la transfusión sanguínea debido al
empeoramiento de la función respiratoria.
Soporte respiratorio
Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por
neumonía deben evaluarse tempranamente para
detectar la necesidad de soporte respiratorio como la
saturación de oxígeno que es un marcador
importante del resultado. Los pacientes con
neumonía grave son candidatos para la ventilación
mecánica invasiva, y un retraso puede conducir a un
aumento de la mortalidad. Los pacientes con
enfermedad moderadamente grave pueden ser
tratados cautelosamente con el uso de ventilación no
invasiva por personal capacitado. Un metanálisis
sugirió que el uso apropiado de ventilación no
invasiva en la neumonía puede reducir la necesidad
de intubación endotraqueal (OR 0,28, IC 95% 0 ,09-0
,88), la mortalidad de la unidad de cuidados
intensivos (0,26, 0 ,11-0 ,61), y la duración de la
estancia en unidades de cuidados intensivos (media -
1,00, IC 95% -2,05 a -0,05). Sin embargo, este
metanálisis incluyó solo 151 pacientes en tres
ensayos aleatorizados, y los beneficios fueron
particularmente evidentes en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o
inmunosupresión. La ventilación no invasiva también
se puede considerar un tratamiento paliativo en
pacientes con enfermedad terminal. Para pacientes
ventilados mecánicamente, se recomienda
fuertemente la ventilación protectora para el
diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria
aguda. Para la neumonía menos grave, la ventilación
protectora también parece prevenir la progresión de
la lesión pulmonar.
Terapia adjunta
Se debate el uso de corticosteroides para la
neumonía adquirida en la comunidad, especialmente
por cómo afecta la mortalidad. Los metaanálisis han
informado reducción de la duración de la
hospitalización (media -1,21 días, IC del 95% -2 ,12 a –
0,29) con el uso de corticosteroides. Un ensayo
controlado aleatorizado multicéntrico mostró un
tiempo más corto para alcanzar la estabilidad clínica
en pacientes con neumonía que recibian prednisona
oral (50 mg al día durante 7 días) en relación con el
grupo placebo (3,0 días frente a 4,4 días, índice de
riesgo 1,33 IC 95% 1,15-1,50). Otro ensayo controlado
aleatorizado multicéntrico mostró que
metilprednisolona (0,5 mg / kg cada 12 h durante 5
días) redujo el riesgo de fracaso del tratamiento en
comparación con placebo (OR 0,34, IC 95% 0,14-0,87)
en pacientes con neumonía grave adquirida en la
comunidad con concentraciones basales altas de CRP.
Para la mortalidad, los metaanálisis actualizados no
informan resultados concluyentes para los pacientes
hospitalizados, aunque los corticosteroides se
asociaron con una mejor supervivencia en el
subgrupo con neumonía grave adquirida en la
comunidad. Sin embargo, los ensayos incluidos en los
metaanálisis eran pequeños, tenían una gran
heterogeneidad y un poder insuficiente para evaluar
la mortalidad. No hay datos definitivos disponibles
para el mejor tipo y dosis de corticosteroides para
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad,
o si deberían darse continuamente, con esquemas
intermitentes o decrecientes. El médico debe estar al
tanto de los posibles efectos secundarios inducidos
por esteroides en los pacientes. En estudios
controlados (Ej., Controlados aleatorios ensayos), se
informó hiperglucemia con mayor frecuencia en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
que recibían un corticosteroide. Sin embargo, los
ensayos grandes que incluyeron pacientes con sepsis
grave o shock séptico con neumonía adquirida en la
comunidad como la principal fuente de infección,
mostraron otros efectos secundarios a los esteroides,
como la superinfección.
Los investigadores han propuesto las estatinas como
una terapia adjunta en la neumonía debido a sus
actividades antiinflamatorias y su capacidad para
reducir los eventos cardiovasculares, pero sus efectos
son controvertidos.
Gestión a largo plazo
Evaluación de la estabilidad clínica
Después del tratamiento inicial de la neumonía
adquirida en la comunidad, los días subsiguientes son
fundamentales para obtener buenos resultados y es
necesario un enfoque multidisciplinario (figura 3). La
evaluación de la estabilidad clínica (apéndice) es un
aspecto fundamental de la neumonía adquirida en la
comunidad. Los criterios de estabilidad ofrecen
información sobre el tratamiento antibiótico (Ej., La
idoneidad de dicho tratamiento, cambio a medicación
oral y duración corta del tratamiento con
antibióticos) e indicaciones para el alta hospitalaria
que reduce la duración de la hospitalización.
Administración
Cuando estén disponibles las pruebas
microbiológicas, es importante volver a evaluar el
tratamiento con antibióticos. Los antibióticos deben
adaptarse según los resultados del antibiograma,
reducirse de acuerdo con el patógeno identificado y
suspenderse cuando no sea probable el diagnóstico
de neumonía. La administración responsable es
fundamental para evitar la continuación del
tratamiento innecesario, aumentar la presión
selectiva de resistencia y reducir los riesgos de
complicaciones innecesarias (Ej., Infección por
Clostridium difficile).
Cambiar a terapia oral
La mayoría de los pacientes hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad comenzaron el
tratamiento con un antibiótico intravenoso. Debe
considerarse un cambio a la terapia oral para los
pacientes que alcanzan la estabilidad clínica. Dos
ensayos aleatorios controlados no pudieron
demostrar una diferencia en la mortalidad, pero
mostraron importantes reducciones en la duración de
la estadía y en las reacciones adversas a los
medicamentos, en pacientes que cambian a la terapia
oral temprana.
Duración de la terapia
Se deben administrar 5 días de tratamiento para la
neumonía de baja gravedad con estabilidad clínica
después de 3 días de tratamiento, y 7 días para la
neumonía severa, que debe adaptarse dependiendo
de la mejora en los síntomas y estabilidad. De hecho,
dos metanálisis informaron eficacias similares para
los tratamientos de corta duración (≤7 días) y de
duración prolongada (> 7 días) cuando se excluyeron
los pacientes con neumonía grave. Adicionalmente,
un estudio observacional con análisis fuerte reportan
resultados similares para tratamientos antibióticos de
corta y larga duración para pacientes con neumonía
grave adquirida en la comunidad. Los pacientes con
complicaciones extrapulmonares o empiema y
neumonía debidos a patógenos específicos (Ej.,
Legionella spp y MRSA) parecen tener beneficios con
tratamientos prolongados.
Los biomarcadores pueden usarse para guiar la
duración de los antibióticos. Valores únicos de PCT
menores que 0,25 μg / ml o una disminución del pico
en 80-90% son una indicación fuerte de que los
antibióticos deben suspenderse. Un ensayo
aleatorizado controlado que comparo PCT y PCR para
la orientación del antibiótico en pacientes con sepsis
grave y shock séptico mostró resultados similares; sin
embargo, se necesitan más estudios para comparar el
costo-efectividad entre biomarcadores.
Fracaso clínico
Los pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad pueden presentar un deterioro, que es
conocido como falla clínica y predictor de la
mortalidad. Por lo tanto, la definición de las causas
del fracaso es esencial. El fracaso temprano (<72 h)
parece estar relacionado con la gravedad de la
infección primaria (Ej., El desarrollo de shock séptico),
mientras que los fracasos tardíos (> 72 h) tienden a
deberse a eventos secundarios (Ej., Sobreinfección
nosocomial, exacerbación de las comorbilidades). El
principal motivo de fracaso es el desarrollo de sepsis
grave. Los pacientes ambulatorios también necesitan
un seguimiento precoz (después de las 72 h) para
detectar el desarrollo de la falla. Una neumonía que
no responde es un trastorno diferente que
comprende la persistencia de infiltrados pulmonares
1 mes después del inicio de los síntomas y puede
deberse a muchas causas, como la presencia de
cáncer de pulmón o una enfermedad pulmonar
subyacente.
Rehabilitación temprana
Los pacientes en el hospital parecen beneficiarse de
la movilización temprana y la rehabilitación
Seguimiento y resultados
Tasa de readmisión
Entre el 7% y el 12% de los pacientes que ingresan en
el hospital por neumonía adquirida en la comunidad
son readmitidos dentro de los 30 días. En más de la
mitad de los casos, las comorbilidades son la causa de
la readmisión (principalmente enfermedades
cardiovasculares, pulmonares o neurológicas),
mientras que en otros pacientes, un nuevo episodio
de neumonía es la causa de la readmisión. Los
principales factores de riesgo para la readmisión son
el fracaso inicial del tratamiento, la inestabilidad
clínica al alta hospitalaria, la edad avanzada, las
comorbilidades y el deterioro del estado funcional.
Mortalidad a largo plazo
La neumonía causa una gran mortalidad a corto y
largo plazo. La mortalidad de los pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad es mayor que la
de aquellos con otras infecciones y de pacientes que
ingresan en el hospital por otras razones después de
ajustar las variables importantes. Se han descrito
varios factores predictivos de mortalidad a largo
plazo que incluyen edad, comorbilidades, fragilidad,
complicaciones cardiovasculares, inflamación y la
gravedad del insulto inicial.
Eventos cardiovasculares
La neumonía adquirida en la comunidad se asocia con
un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Algunas razones que tratan de explicar esto incluyen
hipoxemia, inflamación, estado protrombótico,
factores específicos del patógeno y características del
hospedador. Un metanálisis de la incidencia de
eventos cardíacos en el interior 30 días de ingreso
hospitalario por neumonía adquirida en la comunidad
informaron una tasa acumulada de insuficiencia
cardíaca del 14% (rango 7-33%), una tasa de arritmia
del 5% (rango 1-11%) y una tasa de síndrome
coronario agudo del 5% (rango 1-11%).
Prevención y vacunas
Los médicos deben prestar atención con respecto a
los factores modificadores disponibles para disminuir
el riesgo de un nuevo episodio de neumonía
adquirida en la comunidad (apéndice). Las vacunas
contra la influenza están sólidamente asociadas con
una tasa reducida de neumonía y mejores resultados.
Un estudio de 286 000 individuos mayores de 65 años
informó una reducción del 30% en la tasa de
neumonía e infección por influenza que fue seguida
por una reducción en la mortalidad por todas las
causas. Hay dos vacunas disponibles para S
pneumoniae: la vacuna antineumocócica polisacárida
y la vacuna antineumocócica conjugada. La vacuna
antineumocócica de polisacáridos contiene
polisacáridos para 23 serotipos neumocócicos y la
versión más reciente de la vacuna conjugada
neumocócica contiene 13 serotipos. Comparando la
vacuna antineumocócica de polisacáridos, la vacuna
antineumocócica conjugada parece inducir una
respuesta inmune secundaria más fuerte y duradera,
con un efecto de refuerzo. Los resultados de un
metanálisis reciente mostraron una fuerte evidencia
de la recomendación de vacunación antineumocócica
de polisacáridos-23 para prevenir la enfermedad
neumocócica invasiva en adultos. Sin embargo, hay
pruebas menos claras de su eficacia en la prevención
de la neumonía no bacteriémica en pacientes con
enfermedades crónicas, y para la reducción de
neumonía por todas las causas y mortalidad. La
vacuna antineumocócica conjugada-13 fue aprobada
para uso clínico en adultos por las agencias de EE. UU.
y Europa. El estudio CAPiTA144 (ensayo clínico doble
ciego, aleatorizado, controlado con placebo en el que
participaron cerca de 85 000 adultos mayores de 65
años) mostró la eficacia clínica de la vacuna
antineumocócica conjugada-13 en la prevención del
primer episodio (de los serotipo de la vacuna
antineumocócica) de la neumonia adquirida en la
comunidad (incluida la neumonía no bacteriémica y la
enfermedad neumocócica invasiva); sin embargo, el
ensayo excluyó a los pacientes inmunosuprimidos y a
las personas previamente vacunadas. Debido a que
una cantidad importante de casos de neumonía es
causada por serotipos no incluidos en la vacuna
antineumocócica conjugada-13 (38% de los casos
invasivos de la enfermedad neumocócica en los EE.
UU. en 2013), los Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades de EU recomendó la
administración de la vacuna antineumocócica
conjugada-13 y la vacuna antineumocócica
polisacárida-23 en serie a todos los adultos de 65
años en adelante (panel 1) . Siguen preguntas de
investigación pendientes, que deberían ser tratadas
en futuros grandes ensayos (panel 2).
Panel 1: Controversias e incertidumbres

1. La implementación de pruebas de diagnóstico rápido utilizando técnicas de PCR para virus y

bacterias podría aumentar el número de diagnósticos microbiológicos y, en consecuencia, el
número de tratamientos iniciales apropiados; aunque algunos dispositivos son capaces de
proporcionar diagnósticos rápidos, se necesitan estudios bien diseñados para investigar los
principales resultados y la rentabilidad.

2. Las tasas reales de patógenos para tratar en la neumonía adquirida en la comunidad, como
Pseudomonas aeruginosa, enterobacteriaceae de espectro extendido β-lactamasa y Staphylococcus
aureus resistente a meticilina, difieren entre continentes y países (Ej., EE. UU. Y Japón) vs Europa);
el concepto de neumonía asociada a la asistencia sanitaria no es exacto y ha dado lugar a una
administración excesiva de antibióticos amplio espectro; los factores de riesgo para estos
microorganismos se han descrito recientemente, pero la implementación en la práctica clínica
todavía no existe

3. La terapia antibacteriana combinada es un tema de debate; tal terapia es recomendada para

pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que ingresan en la unidad de cuidados
intensivos y en pacientes con Streptococcus pneumoniae bacteriémico; además, los pacientes con
alta mortalidad admitidos en la sala podrían beneficiarse de esta estrategia de tratamiento

4 Datos recientes de ensayos controlados aleatorios mostraron una reducción del tiempo hasta
estabilidad clínica y fracaso del tratamiento en pacientes con neumonía que recibe
corticosteroides; sin embargo, los datos son controvertidos por efecto sobre la mortalidad; un
ensayo de prematuramente detenido de la neumonía grave adquirida en la comunidad reveló una
disminución importante de la mortalidad (39% frente a 0%)

5 Las complicaciones cardiovasculares a largo plazo de los pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad no se conocen por completo; pero parece que la inflamación residual podría tener un
papel importante en desencadenar las vías de procoagulación y conducir a complicaciones
cardiovasculares
Panel 2: preguntas de investigación pendientes

1. Se necesitan estudios intervencionales de técnicas de pruebas microbiológicas para aumentar la tasa de

tratamientos iniciales apropiados, lo que daría como resultado mejores resultados y una reducción del uso
excesivo de antibióticos.

2. También se necesitan estudios de validación que utilicen factores de riesgo para microorganismos
diferentes para tratar la precisión de estos factores de riesgo para su implementación en la práctica clínica.

3. Se deben realizar estudios de intervención para evaluar la rentabilidad de la proteína C reactiva y la

procalcitonina en países de bajos y medianos ingresos y en entornos específicos

4. Se necesita un ensayo aleatorizado y controlado en pacientes con neumonía severa adquirida en la

comunidad que no ingresan en la unidad de cuidados intensivos comparando la monoterapia con quinolonas
respiratorias y el tratamiento combinado (β-lactama más macrólido)

5. Los investigadores deben hacer un gran ensayo controlado aleatorio en pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad que ingresan en unidades de cuidados intensivos que evalúa la administración de
corticosteroides vs placebo para abordar la mortalidad y los resultados de calidad de vida

6. Se necesitan estudios de neumonía grave adquirida en la comunidad, tanto en modelos animales como en
seres humanos, para probar nuevos tratamientos coadyuvantes, como la inmunoglobulina M enriquecida,
los anticuerpos monoclonales y las moléculas que pueden bloquear las endotoxinas y las exotoxinas de los
microbios.

7. Se necesitan estudios prospectivos de seguimiento observacional en pacientes con neumonía adquirida en

la comunidad para describir mejor los factores de riesgo clínico y biológico de complicaciones
cardiovasculares para diseñar un ensayo controlado aleatorio farmacológico