CIRUGIA

TEMA 9. APENDICITIS AGUDA

ANATOMÍA
El apéndice es visible por primera vez en la octava semana del desarrollo embriológico. La relación
de la base del apéndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta puede
encontrarse en posición retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericólica derecha, las tres tenias
del colon convergen en la unión del ciego con el apéndice y suelen ser una referencia anatómica
útil para identificar a este último, longitud de menos de 1 cm a más de 30 cm; casi todos los
apéndices tienen 6 a 9 cm de largo, órgano inmunitario que participa de forma activa en la
secreción de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA), el tejido linfoide aparece por
primera vez en el apéndice casi dos semanas después del nacimiento. La cantidad de este tejido
aumenta durante toda la pubertad, permanece constante en la siguiente década y luego comienza
a disminuir de forma constante con la edad. Después de los 60 años de edad, virtualmente no
queda tejido linfoide en el apéndice y es común que se oblitere por completo la luz apendicular.

Se manifiesta con mayor frecuencia en la segunda a cuarta décadas de la vida con una edad
promedio 31.3 años.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
El factor etiológico predominante es la obstrucción de la luz, los fecalitos son la causa común de la
obstrucción apendicular.
Menos frecuente son la hipertrofia de tejido linfoide, tumores, semillas de verduras y frutas y
parásitos intestinales, la capacidad luminal del apéndice normal es de 0.1 ml una secreción tan
pequeña como 0.5ml de líquidos en un punto distal respecto de una obstrucción eleva la presión
intraluminal a 60 cmH2O.
La distención del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de
estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo,
asimismo se estimula el peristaltismo por la distención bastante súbita. A medida que excede la
presión en el órgano se excede la presión venosa, se ocluyen capilares y vénulas, pero continua el
flujo arteriolar de entrada, lo que da por resultado ingurgitación y congestión vascular, conforme la
distención progresa afecta primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada arteriolar, sufre
más el área con la irrigación mas deficiente, se desarrollan infarto elipsoidales en el borde anti
mesentéricos. Al progresar la distención, la invasión bacteriana, la alteración del riego y el infarto
ocurre una perforación.

BACTERIOLOGIA
La bacteriología de la apéndice normal es similar a la del colon normal, los principales
microorganismos aislados en el apéndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada
son Escherichia coli y bacteroides fragilis
Los cultivos peritoneales deben reservarse para aquellos individuos con inmunosupresión, la
protección con antibióticos se limita a 24 a 48 horas en caso de apendicitis no perforada. En una
apendicitis perforada se recomienda 7 a 10 días.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El principal síntoma es el dolor abdominal, al inicio el dolor es difuso en el epigastrio bajo el área
umbilical, es moderadamente intenso y constante, después de un periodo variable de una a 12
horas se localiza en el cuadrante inferior derecho, las diversas situaciones anatómicas de la
apéndice explica muchas de las variaciones del punto principal de la fase somática del dolor, asi el
apéndice largo es en el cuadrante inferior izquierdo, apéndice retrocecal el dolor en el flanco o la
espalda, apéndice pélvico, dolor suprapuvico, apéndice retroileal puede ocasionar dolor testicular.

La apéndice se acompaña casi siempre de anorexia en casi 75%ocurren vómitos que se debe a
estimulación neural y presencia de ileo. En el 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el
primer síntoma es la anorexia, seguido de dolor del abdomen que va seguido a su vez de vómitos,
cuando los vómitos preceden a la aparición del dolor, debe dudarse del diagnóstico de apendicitis
SIGNOS
Los hallazgos físicos dependen sobre todo de la posición anatómica del apéndice inflamado, por lo
general los pacientes con apendicitis prefieren acostarse supinos, con los muslos, en especial
derecho, hacia arriba porque cualquier movimiento acentúa el dolor. Si se les pide que se muevan
lo hacen con lentitud y cautela.
La hipersensibilidad máxima suele encontrarse en el punto de McBurney, además existe
hipersensibilidad de rebote referida o indirecta, mas intensa en cuadrante inferior derecho lo que
hace pensar irritación peritoneal localizada, signo de Rovsing dolor de cuadrante inferior derecho
cuando se ejerce presión en la palpación en el cuadrante inferior izquierdo. La apendicitis aguda se
acompaña con frecuencia de hiperestesia cutánea en el área inervada por los nervios raquídeos
T10, T11, T12 del lado derecho. El signo de poas indica un foco irritativo cerca del muslo la prueba
se lleva acabo al solicitarle al paciente que se acueste sobre el lado izquierdo, a medida que el
examinador extiende con lentitud el muslo derecho, con el consecuente estiramiento del musculo
psoas iliaco, la prueba es positive cuando la extensión causa dolor.

HALLAZGO DE LABORATORIO
Con frecuencia hay leucocitosis leve que varia de 10.000 a 18.000 mm3, cifras de leucocitos
mayores de las anteriores despiertan la posibilidad de un apéndice perforado con o sin absceso ,
puede ser útil análisis de orina para descartar las vias urinarias como fuente de infeccion.

ESTUDIOS DE IMAGENES
Aunque se obtienen con frecuencia radiografías simples del abdomen rara vez son utiles en el
diagnóstico de apendicitis aguda, no obstante la radiografia simple puende tener utilidad para
descartar otra anormalidad como por ejemplo dolor referido de un proceso neumonico del lobulo
inferior derecho.
Por lo general se sugiere la sonografia, desde este punto se identifica el apéndice como una asa
del intestino no peristaltica que termina en forma ciega y surge del ciego, la presencia de un
apendicolito establece el diagnostico, el engrosamiento de la pared del apéndice y liquido
periapendicular son muy sugestivo, el diagnostico sonografico de appendicitis aguda tiene una
sensibilidad publicada de 55 a 96% y especificidad de 85 a 98%.
Tambien se indica tomografia helicoidal de alta resolucion por computadora para el diagnostico de
la apendicitis en el estudio de TC el apéndice inflamado aparece dilatado mas de 5 cm y la pared
engrosada.Es possible precisar la posibilidad de una apendicitis mediante la escala de Alvarado

Manifestaciones valor
Sintomas Migracion del dolor 1
Anorexia 1
Nauseas y vomitos 1
Signos Hipersensibilidad en cid 2
Rebote 1
Tempreatura elevada 1
Valores de laboratorio leucositosis 2
Cambio a la izquierda 1
Total de puntos 10

9 a 10 casi con certeza appendicitis

7 a 8 muestra una probabilidad alta de apendicitis
5 a 6 son consistente con apendicitis pero no diagnóstico de ella
0 a 4 determina que sea en extremo difícil pero no imposible que sufra apendicitis

ROTURA APENDICULAR
La taza total de apendicitis perforada es de 25.8% los niños menores de 5 años de edad y los
pacientes mayores de 65 años tienen los índices más altos de perforación entre 45 y 51%
La rotura apendicular ocurre con mayor frecuencia en un punto distal respecto a la obstrucción
luminal a lo largo del borde anti mesentérico del apéndice. Se debe sospechar rotura cuando la
fiebre es mayor a 39c y la cifras de glóbulos blancos superior a 18.000.
En 2 a 6% de los casos se detecta en el examen físico una masa poco definida esto puede
representar un flemón, que consiste en asas enredados de intestino adherida al apéndice
inflamado adyacente a un proceso periapendicular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda depende de 4 factores principales: localización
anatómica del apéndice inflamado, etapa del proceso (es decir simple o roto), edad del paciente y
sexo del enfermo.

Adenitis mesentérica: Es la enfermedad que se confunde con mayor frecuencia con apendicitis
aguda en niños, de manera invariable se encuentra una infección de las vías respiratorias
superiores o que remitió en fecha reciente. El dolor es difuso y la hipersensibilidad no localizada,
quizá se observe linfadenopatía generalizada el laboratorio son poco útiles aunque la presencia de
linfocitosis relativa sugiere adenitis mesentérica

Gastroenteritis Aguda: La gastroenteritis viral se caracteriza por diarrea acuosa, náuseas y

vómitos los valores de laboratorios son normales. La gastroenteritis por salmonela se debe a la
ingestión de alimentos contaminados, los hallazgos son similares a la gastroenteritis viral pero en
algunos casos el dolor abdominal es intenso, localizado y se acompaña de hipersensibilidad de
rebote, son comunes escalofrios y fiebre.

Enfermedad del Sistema urogenital masculino: Es necesario considerar enfermedades del

Sistema urogenital masculino incluidas la torsion del testiculo y la epididimitis aguda

Diverticulo de Meckel : Produce un cuadro clinico similar al de la apendicitis aguda, el diverticulo

de Meckel se situa a los 60 cm distales del ileon. La afeccion se acompaña de las mismas
complicaciones de la apendicitis y requiere mismo tratamiento, intervencion quirurgica inmediata.

Intususcepcion: Es fundamental la edad del paciente la apendicitis es muy rara en niños menores
de 2 años de edad, en tanto que todas las intususcepcion idiopaticas ocurren en este ultimo grupo
de edad. De forma caracteristica se presenta en lactacte bien nutrido que se dobla de modo
repentino por colico aparente. Entre los ataques de dolor el lactante parece encontrarse bien,
despues de varias horas el sujeto elimina heces mucoides sanguinolentas. Puede palparse en CID
una masa en forma de embutido. El tratamiento de eleccion si se observa antes de la aparicion de
signos de peritonitis es la reduccion mediante un enema de barrio, pero este procedimiento puede
ser catastrofico si se utiliza para tratar una apendicitis aguda.

Enteritis de Crohn: Las manifestaciones de enteritis regional aguda, fiebre, dolor e

hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis simulan a menudo apendicitis
aguda. La diarrea y la escasa frecuencia de anorexia, náuseas y vómitos apoyan el diagnostico de
enteritis, pero no son suficiente para excluir apendicitis aguda.

Inflamacion de apendices epiploicos: Resulta con probabilidad de infarto del apéndice colonico
secundario a torsion, es posible que los sintomas sean minimos o haya dolor continuo del
abdomen durante varios dias, en una area que corresponde al contorno del colon

Infeccion de vias urinarias: La piolonefritis aguda, en particular en el lado derecho puede similar
apendicitis aguda retroileal. Son suficientes la presencia de escalofrios, hipersensibilidad en el
angulo costovertebral derecho, piuria y bacteriuria para establecer el diagnostico. Calculo ureteral,
cuando se aloja cerca del apéndice puede simular apendicitis retrocecal. El dolor referido a los
labios, el escroto o el pene, la hematuria, la ausencia de fiebre o leucocitosis , sugieren la
presencia de cálculo ureteral.

Peritonitis primaria : Ocurre con mayor frecuencia en individuos con sindrome nefrotico, cirrosis e
inmunosupresion endogena o exogena. El diagnostico se establece por aspiración peritoneal
Yersinosis: Se transmite por alimento contaminado con heces u orina, produce sindromes
clinicos, entre ellos adenitis mesenterica, ileitis, colitis y apendicitis aguda, muchas de las
infecciones son leves y se resuelven de manera espontánea, pero algunas originan un curso
séptico con una taza de mortalidad alta.

Transtornos Ginecologicos :
Enfermedad inflamatoria de la pelvis. la infeccion es bilateral, pero cuando se limita a la trompa
derecho semeja apendicitis aguda

Foliculo de graf roto. puede simular apendicitis

Embarazo ectopico roto. Los embarazos pueden implantarse en la trompa de falopio, el ovario y
rara vez el peritoneo, es posible que el primer sintoma sea la presencia de dolor en el cuadrante
inferior derecho o la pelvis.
Quiste del ovario. Los quiste serosos del ovario son frecuentes, por lo general no causan
síntomas, pero cuando se rompen o tuercen los quistes del lado derecho las manifestaciones son
similares a la apendicitis, la torsion requiere tratamiento quirúrgico inmediato.

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

Difícil diagnóstico en niños pequeños que en el adulto, los factores que contribuyen a ello incluyen
incapacidad de los niños pequeños para responder un interrogatorio preciso retraso del diagnostico
por los padres y por lo medicos y la frecuencia de molestias gastrointestinales de estos pacientes,
la progresión más rápida a rotura y la incapacidad del epiplon mayor subdesarrolado para contener
una rotura provocan tasas de morbilidad considerable.
El regimen del tratamiento incluye apendicectomia inmediata, la proteccion con antibioticos.

APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO

La incidencia se aproxima a 1 en 2000 gestaciones, puede presentarse apendicitis en cualquier
epoca del embarazo , pero es mas comun en los dos primeros trimestres. La presencia de nauseas
y vómitos del primer trimester o el nuevo inicio de estos sintomas debe hacer pensar en apendicitis,
cualquier operacion durante el embarazo se acompara de un riesgo de trabajo de parto prematuro.

TRATAMIENTO

Es necesario asegurar la hidratación adecuada, corregir anormalidades electrolíticas y abordar

padecimientos cardiacos pulmonares y renales preexistentes

Apendicetomía abierta. Consiste en realizar una incisión de Mcburney (oblicua) o Rocky-

Davis(transversal) en el cuadrante inferior derecho en lo que se divide el musculo, se identifica el
apéndice, se diseca con el corte del mesoapendice, con cuidado y ligar con seguridad la arteria
apendicular.
Laparoscópica. La apendicectomia laparoscopica se practica bajo anesthesia general se coloca
sonda nasogastricas y urinarias antes de obtener un neumoperitoneo, principal beneficio
propuesto de la apendicectomia laparoscopica es la disminucion del dolor posoperatorio la
apendicitis que se acompaña de una masa palpable o comprobada por medio radiologicos
(abcesos o flemon) es un tratamiento conservador.

PRONOSTICO.
Los principales factores de mortalidad son la posible ocurrencia de rotura antes del tratamiento
quirurgico y la edad del paciente, por lo general la muerte se atribuye a sepsis no controlada,
peritonitis abcesos intraabdominales o septicemia por gramnegativos. En un informe se notificaron
complicaciones en 3% de los pacientes con apendicitis no perforadas y 47% de los enfermos con
perforaciones.