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6 Evaluacion Cognitivo-Conductual Del Estres Postraumatico PDF
6 Evaluacion Cognitivo-Conductual Del Estres Postraumatico PDF
Cada nuevo cliente trae consigo algo de misterio. El terapeuta y el cliente necesitan ¸“solucionar
el misterio” para desarrollar un apropiado plan de tratamiento. Descifrar el misterio implica
la evaluación de los síntomas actuales del cliente y arribar a una conceptualización integral de
sus problemas psicológicos.El presente artículo expone una revisión actualizada de las más
importantes estrategias de evaluación cognitivo-conductual del trastorno por estrés
postraumático (TEPT). Se incluye información respecto a métodos de evaluación como la
entrevista clínica, el uso de medidas de autoinforme (cuestionarios, escalas) tanto para el TPET
como para constructos relacionados, exploración de aspectos cognitivos implicados en el TEPT,
pruebas de evaluación conductual (BATs) y autorregistros. Se proporciona información relevante
respecto a algunos instrumentos de evaluación.
Each new client bears a mystery about his(her) sufferings. Both therapist and client need to
“unmask the mystery” in order to develop an adequate therapeutic working plan. Uncovering
this mystery supposes an appropriate evaluation of his(her) symptoms, leading to a comprehensive
conceptualization of his(her) psychological problems.In this paper we investigate the state of
the art of the most important cognitive-behavioral strategies of intervention in the post-traumatic
stress disorder (PTSD). Evaluative methods, clinical interviewing models and the use of self-
measuring devices (surveys, questionnaires) are included, both for the PTSD itself and for other
related constructs, such as the cognitive components in the PTSD, behavioral assessment tests
(BATs) and self-registered reports. Relevant information about some of these instruments is
provided.
Key words: Cognitive-behavioral evaluation, PTSD
1
Psicóloga, terapeuta cognitivo-conductual, Directora del Programa de Especialización en Terapia Cognitivo-
Conductual (PROMOTEC).
2
Psicólogo, Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación del Hospital Hermilio Valdizán; Coordinador de
PROMOTEC. e-mail: emanriqueg@hotmail.com
3
Psicóloga, terapeuta cognitivo-conductual, integrante del equipo docente de PROMOTEC.
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que la persona siente que tiene para causar o fancia, incluyendo escaparse de la casa, sus-
no prevenir el evento. Son sólo algunos de pensiones escolares, bajo rendimiento aca-
los factores que pueden tener un impacto en démico, delincuencia, peleas y truhanería.
las reacciones de una persona frente a un even- • Ausencia de soporte social para salir de
to traumático. los malos momentos.
De hecho, existen tres tipos principales de • Pérdidas múltiples tempranas de personas,
factores que tienen influencia en el desarro- posesiones, hogar.
llo del TEPT: factores previos al evento, fac-
tores del evento y factores posteriores al even- • Género: parece que la mujer tiene el doble
to. El TEPT es una de las consecuencias a de probabilidades de desarrollar TEPT en
largo plazo mejor conocidos del trauma. En- algún momento de su vida (Manrique,
tre un 10 y un 80 % de la gente expuesta a un 2003)
evento traumático desarrolla TEPT en algún • Edad: los adultos jóvenes por debajo de
punto de su vida (Williams & Poijula, 2002). los veinticinco años es más probable que
Con respecto a los factores previos al even- desarrollen el problema (Friedman, 2000).
to, aun cuando hay situaciones donde la ex- • Genética: Los miembros de algunas fami-
posición al trauma es tan grande que estos lias parecen menos capaces de resistir el
factores resultan menos influyentes (p.e., so- trauma que otros.
brevivir a un desastre aéreo donde casi todos
Por otro lado, los factores del evento están
murieron), ciertos factores anteriores al trau-
relacionados con la víctima durante el evento
ma pueden influir en cómo reacciona la per-
traumático y pueden contribuir en el posible
sona frente al evento traumático. Entre estos
desarrollo de TEPT. Estos factores incluyen:
factores se pueden mencionar los siguientes:
• Cercanía geográfica con el evento.
• Exposición previa a graves o adversos
eventos de vida o traumas, o haber sido • Nivel de exposición al evento: cuánto más
víctimas en la infancia, incluyendo el des- grande la exposición hay una mayor pro-
cuido, el abuso emocional, abuso físico, o babilidad de desarrollar TEPT.
atestiguar situaciones de abuso. • El significado del evento para la persona.
• Depresión o ansiedad tempranas que no • Edad: ser joven en el momento del evento.
son meramente situacionales y que tienen
un impacto en la química del cerebro. • Ser una víctima de múltiples incidentes
traumáticos.
• Habilidades de afrontamiento inefectivas.
• Duración del trauma.
• Inestabilidad familiar, incluyendo una his-
• La existencia de una amenaza continua de que
toria de trastorno psiquiátrico, numerosas
el trauma puede continuar (p.e., la guerra).
separaciones en la infancia, problemas eco-
nómicos o violencia familiar. • Estar implicado en un evento traumático
intencional por obra del hombre.
• Historia familiar de conducta antisocial o
criminal. • Participar en atrocidades como perpetrador
o testigo (una atrocidad es un acto muy bru-
• Temprano abuso de sustancias. tal y que conmociona; por ejemplo, matar
• Problemas con la autoridad, aun en la in- intencionadamente a una mujer y a su hijo).
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Por último, los factores posteriores al evento seriamente traumáticos son comprensibles,
incluyen aquellos que existen después del manejables, significativos); y la resiliencia o
evento traumático. Estos pueden incluir: resistencia (Antonovsky, 1987). También se
• La ausencia de un buen soporte social. ha encontrado que una persona puede afron-
tar mejor los eventos traumáticos si está
• No ser capaz de hacer algo respecto a lo motivada para hacerlo, si tiene una actitud op-
que ha sucedido. timista, si posee un estilo de afrontamiento ac-
• Complacerse en la auto-compasión en tan- tivo, y si ha resuelto exitosamente otras crisis.
to se descuida a sí misma.
• Ser pasiva antes que activa –dejar que las Las siguientes afirmaciones tratan de ex-
cosas le sucedan. plorar la capacidad de afrontamiento que una
• Incapacidad para encontrar un significado persona tiene frente a los eventos traumáti-
en el sufrimiento. cos (se deben marcar las afirmaciones que se
aplican a una persona):
• Desarrollar un trastorno de estrés agudo
(el TEA ocurre en cierto porcentaje de gen- - Tengo un elevado grado de extraversión
te que experimenta trauma). (me gusta estar con la gente).
• Tener una reacción inmediata (durante el - Estoy abierto a las nuevas experiencias.
evento traumático o poco después) que in- - Soy cuidadoso con el trabajo que hago (lo
cluye activación fisiológica (elevada pre- sigo hasta completarlo).
sión arterial, una reacción de sobresalto) y
- Soy una persona conciliadora.
síntomas de evitación o aturdimiento
(Friedman, 2000). - Creo que mi fuente de poder personal está
dentro de mí.
Tennen & Affleck (1998) creen que pue- - Tengo confianza en mis propias capacida-
den haber rasgos de personalidad que ayudan des para afrontar con las situaciones.
a las personas a afrontar con la adversidad. - Procuro encontrar un significado en lo que
La gente con elevada extraversión y franque- me sucede.
za, que es consciente en su trabajo hacia me-
- Procuro descomponer las situaciones ne-
tas y que tiene un sentido de concordancia
gativas en partes más simples que puedo
(una capacidad para estar con) es más proba-
manejar.
ble que extraiga fuerzas de la adversidad y
del trauma como una forma de afrontar con - Me siento motivado para manejar los pro-
lo sucedido. Otros importantes factores que blemas que ocurren en mi vida.
pueden tener un impacto en la reacción de las - Generalmente soy una persona optimista -
personas frente al trauma incluyen: tener un veo las cosas más positiva que nega -viva-
locus de control interno (la persona es capaz mente
de recompensarse a sí misma por su conduc-
ta y cree que el control de lo que sucedió está - Asumo el control de las situaciones siem-
en ella, no en fuentes externas); la autoefica- pre que sea posible, o al menos procuro
cia (confianza en sus propias capacidades de tomar el control.
afrontamiento); un sentido de coherencia (el - Me gusta un buen desafío y me pongo a la
convencimiento de que incluso los eventos altura de la situación.
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- Me siento comprometido para superar las terios diagnósticos del TEA y del TEPT, es
cosas malas que he experimentado en la evaluado tanto por sus aspectos objetivos
vida. como subjetivos. En principio, el evento debe
- Tengo una buena red de soporte social – involucrar alguna amenaza a la seguridad y
hay gente con la que puedo contar. a la integridad física. Segundo, la persona
debe experimentar una respuesta emocional
- Comprendo las circunstancias de mi vida significativa frente al evento, incluyendo mie-
y lo que puedo y no puedo hacer al res- do, indefensión u horror. Esta definición de
pecto. doble componente de un evento traumático
- Tengo confianza. resulta crítica, porque las respuestas a los
eventos están afectadas por el contexto del
- Tengo un buen sentido del humor.
individuo, y no todas las personas perciben
- Tengo un sentimiento de esperanza. eventos similares como «traumáticos». De
- Me gusta intentar cosas nuevas o ver las esta manera, en el contexto de esta revisión,
cosas de nuevas maneras. se utiliza el término evento potencialmente
traumático para describir los eventos que se
- Soy receptivo frente a cómo se sienten ajustan a los criterios del DSM-IV y que pue-
otros. den o no estar asociados con el desarrollo del
- Soy una persona orientada a la acción – TEA o del TEPT. Una lista de EPTs específi-
haría algo antes que cruzarme de brazos y cos que, como mínimo, deben ser evaluados
dejar que hagan las cosas por mí. incluye lo siguiente:
- Procuro estructurar activamente mi propia • Estresores de zonas de guerra
vida y hacer planes.
• Abuso sexual en la infancia y en la edad
adulta
Más allá de estas acotaciones iniciales, el • Asaltos
propósito de este artículo es ofrecer una revi-
sión de los problemas relacionados con la eva- • Accidentes
luación del TEPT y de los posibles síntomas • Desastres tecnológicos
asociados con los EPTs y los posibles sínto-
• Desastres naturales o exposición al peligro
mas asociados con estos eventos. La evalua-
ción de la sintomatología relacionada con el • Muerte repentina de una persona querida
trauma será descrita en función de los dos res- • Enfermedades que amenazan la vida
puestas más comunes vinculadas al estrés, el
trastorno de estrés agudo (TEA) y el TEPT. • Atestiguar o experimentar violencia
Del mismo modo, como una parte complemen-
taria de esta revisión, se hace una sucinta des- La evaluación de los EPTs puede ser un
cripción de algunos instrumentos que han de- proceso complejo y difícil que requiere mu-
mostrado ser útiles en la evaluación del TEPT. cha sensibilidad y habilidad. Dado que el pro-
ceso de evaluación de los supervivientes de
un trauma puede ser mucho más estresante y
EVENTOS POTENCIALMENTE TRAUMATICOS
provocador de ansiedad de lo que es para otros
De acuerdo al DSM-IV, un evento trau- clientes, es necesario que el terapeuta comien-
mático, tal como es definido dentro de los cri- ce haciendo el máximo esfuerzo para estable-
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cer una buena relación con el cliente. Muchos Las preguntas específicas que se formu-
supervivientes de un trauma, especialmente lan para evaluar la ocurrencia de los EPTs
aquellos con una historia de trauma interper- pueden tener un impacto significativo en la
sonal, experimentan vergüenza o culpa res- precisión de su evaluación. Es más probable
pecto a la naturaleza y grado de sus historias que las personas reporten experiencias trau-
traumáticas. Los clínicos deben ser sensibles máticas cuando se les pregunta directamente
a estas posibles reacciones, y deben tener una acerca de eventos específicos, en lugar de
aproximación directa pero no enjuiciadora apelar al libre recuerdo o a una conversación
que transmita al cliente la idea de que el tera- poco estructurada. Además, la exacta fraseo-
peuta se siente cómodo al discutir un tema logía utilizada puede afectar el hecho de si
tan perturbador, al mismo tiempo que no se una persona reporta o no su exposición a un
muestra insensible a la naturaleza de estas evento traumático dado. Se recomienda que
experiencias. Los clínicos también necesitan en la evaluación de los EPTs se utilice una
ser conscientes de sus propias respuestas terminología conductualmente operaciona-
emocionales frente a las revelaciones del lizada, en lugar del empleo de una terminolo-
cliente y asegurarse de no reforzar ininten- gía más subjetiva como “abuso” o “forzar
cionadamente la potencial evitación del clien- sexualmente”, que puede ser entendida de una
te como una manera de manejar su propia in- manera diferenciada y puede tener un impac-
comodidad con el tema y con la perturbación to en el hecho de reportar o no un determina-
del cliente. do evento durante el proceso de evaluación
Por otro lado, en la medida en que la eva- (Keane et al., 2000). Un clínico hábil tam-
luación del trauma puede llegar a ser más per- bién debe tomar en cuenta el contexto cultu-
turbador, es importante que el clínico discuta ral y reconocer que hay diferencias cultura-
con el cliente la posibilidad de la exacerba- les con respecto a qué eventos son considera-
ción de los síntomas durante el proceso de dos traumáticos o llevaderos y, en concordan-
evaluación (Flack, Linz & Keane, 1998). Por cia, reportarlos al clínico. Finalmente, ade-
ejemplo, una cliente mujer con TEPT puede más de pedir simple y directamente que el
experimentar un incremento en sus pesadi- cliente indique si ha experimentado o no un
llas después de describir su violación en el evento particular, también es esencial pre-
curso de una sesión de evaluación. O, un guntar si la respuesta de la persona a cada
hombre con una historia de abuso sexual pue- evento implicó miedo, desesperanza u ho-
de experimentar una vergüenza mayúscula al rror intensos. Sin este aspecto de la infor-
revelar este evento a un terapeuta varón. An- mación, la respuesta de una persona a un EPT
tes de que el proceso de evaluación comien- no puede ser clasificada como una que cum-
ce, se debe evaluar el potencial uso de sus- ple los criterios para el TEA o el TEPT, y la
tancias por parte del cliente o su involucra- evaluación puede incrementar la probabili-
miento en conductas auto-lesivas como un dad de sobrestimar la presencia de un tras-
medio para manejar la intensificación de los torno psiquiátrico.
síntomas, así como la presencia de algún ries- Otras consideraciones implícitas en la eva-
go suicida u homicida. Si es necesario, se debe luación de los EPTs incluye el nivel de deta-
desarrollar un plan para ayudar al cliente a lle recolectado durante el proceso de evalua-
identificar y manejar estas conductas o soli- ción. Dependiendo del propósito de la eva-
citar ayuda si su intensidad se incrementa. luación, se puede requerir un mayor o menor
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detalle, y los clientes no deben ser sometidos afrontamiento utilizados tanto antes como
a un proceso de evaluación prolongado a después del evento traumático. Para cada
menos que haya una clara utilidad clínica o evento, puede ser útil obtener información que
de investigación. Sin embargo, especialmen- indaga su frecuencia, duración, amenaza per-
te para los propósitos clínicos, con frecuen- cibida a la vida, perjuicio, daños y edad en el
cia resulta útil generar una información inte- momento del evento.
gral sobre la historia completa del trauma de
un cliente, tomando en cuenta que la investi-
gación ha demostrado que la mayoría de los Métodos de Evaluación de los EPTs. De-
supervivientes a un trauma han experimenta- pendiendo del propósito de la evaluación, se
do más de un EPT, y el hecho de que una puede utilizar una variedad de instrumentos
previa exposición a un EPT con frecuencia para determinar la exposición a los EPTs.
indica un gran riesgo para el desarrollo del Algunos instrumentos como el Cuestionario
TEPT en respuesta a un EPT (Breslau, Chil- de Tamizaje de Eventos de Vida Estresan-
coat, Kessler & Davis, 1999). Adicionalmen- tes, el Cuestionario de Eventos Traumáticos,
te, puede ser de notable relevancia clínica re- y el Cuestionario de Eventos de Vida Trau-
colectar detalles acerca de un EPT para ubi- máticos (cuyas descripciones se insertan más
car el evento dentro de un contexto más com- adelante) evalúan una amplia variedad de
pleto. Estos detalles pueden incluir eventos o EPTs. Estos instrumentos permiten una am-
situaciones que precedieron al EPT, creencias plia evaluación, pero con frecuencia pierden
y funcionamiento previos al trauma, quién fue profundidad. En contraste, algunos instru-
el perpetrador, cómo o por qué finalizó la si- mentos se centran en la evaluación de un tipo
tuación traumática, las respuestas de otros de evento traumático, como la exposición al
significativos en la vida de la persona des- abuso infantil. Algunos ejemplos de medidas
pués de revelar el trauma, y los estilos de que evalúan un tipo de EPT son enseguida.
Escala de Maltrato Psicológico y Físico (Brieri & Runtz, 1988) Maltrato infantil
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En la medida que el contexto de la evalua- los síntomas. El TEA sólo puede ser diagnos-
ción lo permita, se pueden usar entrevistas, ticado si los síntomas postraumáticos se de-
listas de chequeo de autorreporte o una com- sarrollan dentro de las 4 semanas de ocurren-
binación de las dos. Sin embargo, cada modo cia del evento traumático y tienen una dura-
de evaluación tiene potenciales beneficios y ción de 2 días hasta 4 semanas. Si los sínto-
limitaciones. La evaluación de los EPTs por mas persisten por más de 4 semanas, el diag-
medio de cuestionarios de autoinforme pue- nóstico de la persona debe ser cambiado, más
de resultar útil, en tanto es más probable que frecuentemente a un TEPT o a un trastorno
los individuos reporten información personal del ajuste. La prevalencia del TEA en pobla-
en un contexto donde sienten que hay menos ciones expuestas a EPTs depende de la seve-
oportunidad para el enjuiciamiento social. Sin ridad y duración del evento. Se han desarro-
embargo, el uso de las entrevistas semiestruc- llada formatos de entrevista para evaluar el
turadas posibilita un contexto terapéutico en TEA. Entre estas entrevistas se pueden seña-
el cual el clínico puede proveer soporte y lar la Entrevista Para el Trastorno de Estrés
empatía a lo largo del proceso de evaluación. Agudo, la Escala de Trastorno de Estrés Agu-
Además, en una entrevista, el clínico puede do y el Cuestionario de Reacción de Estrés
tener una mayor seguridad de que los clientes Agudo.
han comprendido la naturaleza y significado
de las preguntas de evaluación. Las entrevis- Trastorno por Estrés Postraumático. Como
tas estructuradas para los EPTs son algunas en el caso del TEA, el TEPT también puede
veces preferibles para facilitar el manejo de una ser diagnosticado cuando una persona ha
potencial perturbación psicológica. estado expuesta a un EPT, donde ha expe-
rimentado un miedo, indefensión u horror
(APA, 1994). Sin embargo, el TEPT es diag-
EVALUACION DE LA SINTOMATOLO- nosticado cuando los síntomas postraumáti-
GIA POSTRAUMATICA cos tienen una duración de más de 30 días.
Trastorno de Estrés Agudo. Los individuos Hay tres principales clases de síntomas en
que desarrollan síntomas psicológicos dentro el TEPT: reexperiencia, evitación y activa-
del mes de exposición a un EPT pueden sa- ción. Los síntomas de reexperiencia pueden
tisfacer los criterios para el TEA (APA, incluir recuerdos perturbadores, pesadillas,
1994).Este diagnóstico puede darse si una flashbacks, y una intensa perturbación o
persona ha experimentado un EPT durante el reactividad fisiológica con respecto a la ex-
cual su respuesta implicó un miedo intenso, posición a señales internas o externas vin-
indefensión u horror. Las características del culadas con el evento. Los síntomas de evi-
TEA involucran síntomas de disociación, re- tación pueden incluir pensamientos de evi-
experiencias, evitación del estímulo relacio- tación de pensamientos, sentimientos, situa-
nado con el trauma, síntomas de elevada an- ciones o personas asociadas con el evento,
siedad o de mucha activación, y el nivel de problemas con los recuerdos del evento, an-
perturbación de la persona debe ser lo sufi- hedonia, y un rango restringido de afecto.
ciente para causar un malestar o un perjuicio Finalmente, los síntomas de excesiva acti-
clínicamente significativo en el funciona- vación pueden consistir en problemas para
miento cotidiano. El principal rasgo que dis- conciliar el sueño o para concentrarse, irri-
tingue el TEA del TEPT es el período de tiem- tabilidad o cólera, hipervigilancia, y una
po en el que se desarrollan y experimentan exagerada respuesta de alarma.
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Cuestionario de Miedo a los Accidentes (AFQ). Para severidad de los síntomas del TEPT. Es una versión
medir la evitación fóbica relacionada con el TEPT, revisada de una medida anterior denominada Escala
después de un accidente automovilístico. Es una me- de Síntomas del TEPT. Consiste de 49 ítems dividi-
dida que incluye 10 preguntas respecto a accidentes y dos en cuatro secciones. La parte 1 incluye una lista
la ansiedad asociada. Los clientes tienen que evaluar de chequeo de 12 eventos traumáticos que una perso-
su grado de evitación en una escala de 9 puntos. Tam- na puede experimentar o atestiguar. En la parte 2, se
bién hay dos preguntas descriptivas acerca del acci- elige el evento más perturbador en el pasado mes, se
dente y una pregunta que evalúa la interferencia de le describe con mayor detalle y es objeto de pregun-
alguna enfermedad física (p.e.,dolor de espalda) y que tas adicionales. La parte 3 incluye 17 ítems que co-
utiliza la misma escala de 9 puntos. rresponden a los criterios B, C y D del TEPT, y que
evalúa la frecuencia de cada síntoma en el pasado mes
Escala de Experiencias Disociativas (DES). Está di- en una escala de 4 puntos. La parte 4 evalúa los crite-
señada para medir la frecuencia de las experiencias rios F con nueve ítems que determinan el perjuicio en
disociativas. Consiste de 28 ítems que describen ex- las principales áreas de la vida.
periencias disociativas incluyendo la amnesia, desper-
sonalización, desrealización, implicación imaginaria Cuestionario de Reacción de Estrés Agudo de Stan-
y absorción. A los clientes se les pide que indiquen la ford (SASRQ). Para evaluar los síntomas físicos expe-
frecuencia de estas experiencias utilizando una escala rimentados como secuela de un evento traumático. Es
de 100 puntos (de 0 a 1100). una medida de autorreporte de 30 ítems que le pide al
cliente que describa el evento estresante y que evalúe
Escala de Impacto del Evento (IES). Para medir la in- cuánta perturbación le ha causado. Enseguida, la per-
trusión y evitación resultante de la exposición a even- sona evalúa 30 ítems en una escala de 6 puntos. Los
tos traumáticos. Es un cuestionario de autorreporte de ítems están agrupados en: disociación (10 ítems), re-
15 ítems organizados en dos subescalas: instrusión y experiencia (6 ítems), evitación (6 ítems), ansiedad y
evitación. A los clientes se les pide que indiquen un activación (6 ítems) y perjuicio en el funcionamiento
evento de vida específico y que evalúen las afirma- (2 ítems). Una pregunta final le pide al cliente que
ciones descriptivas en respuesta a tal evento. También indique cuántos días experimentó los peores síntomas
evalúan cuán frecuentemente han experimentado cada de perturbación.
uno de los síntomas durante los siente días previos en
Cuestionario de Eventos Traumáticos (TEQ). Para
una escala de 4 puntos.
evaluar la frecuencia, tipo y severidad del trauma ex-
Lista de Chequeo de Síntomas de Los Angeles (LASC). perimentado. Es una medida que evalúa experiencias
Para medir los síntomas del TEPT a partir de los criterios con 11 tipos específicos de trauma seleccionados del
B, C y D del DSM-IV, así como algunos rasgos asocia- DSM-III-R y de la literatura relevante como posibles
dos. Es una escala de autorreporte de 43 ítems, donde determinantes de síntomas traumáticos. Se implican
cada uno de ellos es una palabra o frase que es evaluada dos categorías residuales donde la persona puede re-
en una escala de 5 puntos para reflejar el grado en el cual gistrar eventos adicionales que no están incluidos en
el síntoma es un problema para el respondiente. la lista, y eventos que el individuo siente que son de-
masiado traumáticos para hablar sobre ellos. Para cada
Inventario de Cogniciones Postraumáticas (PTCI).
evento señalado, se le pide a la persona que indique el
Para medir los pensamientos y creencias relacionados número de veces que el evento ha ocurrido, su edad
con el trauma. Es una medida de autorreporte de 35 en el momento del evento y, en una escala de 7 pun-
ítems que engloba tres constructos vinculados con los tos, si experimentó daño en el momento del evento, si
pensamientos y creencias respecto al trauma: cogni- su vida estuvo amenazada, cuán traumático fue para
ciones negativas acerca del yo, cogniciones negativas ella el evento en esa oportunidad y cuán traumática es
acerca del mundo, y autoculpa. Cada ítem presenta en la actualidad.
una afirmación que es seguida por una escala de res-
puesta de 7 puntos, donde se indica el grado de acuer- Inventario de Culpa Relacionada al Trauma (TRGI).
do-desacuerdo, desde 1 (totalmente en desacuerdo) Para evaluar los aspectos cognitivos y emocionales
asociados con la exposición a un evento traumático.
hasta 7 (totalmente de acuerdo). Los ítems han sido fra-
Es una medida de autorreporte de 32 ítems que inclu-
seados de tal manera que elevados puntajes reflejan
ye tres escalas—culpa , perturbación y cogniciones
una mayor adherencia a las cogniciones patológicas.
de culpa– y tres subescalas (a partir de las cognicio-
Escala de Diagnóstico Postraumático (PDS). Para nes de culpa)- sesgo retrospectivo/responsabilidad,
evaluar los criterios diagnósticos del DSM-IV y la pecado y falta de justificación.
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Inventario Penn Para TEPT. Para medir la severidad ellos el Inventario de Cogniciones Postrau-
del TEPT. Es una medida de autorreporte de 26 ítems máticas (ver apéndice 1).
donde cada ítem está compuesto de cuatro sentencias
modeladas a partir del Inventario de Depresión de Como bien señalan Stoppelbein & Docter
Beck. Los significados de las series de sentencias (2002), los aspectos cognitivos pueden tener
miden la presencia o ausencia de los síntomas del TEPT un efecto mediador en el ajuste pre y postrau-
en el curso de la semana pasada, además de su grado,
frecuencia o intensidad. La persona elige la afirma- mático. Se ha encontrado, por ejemplo, que
ción que describe mejor su experiencia. Cada senten- las víctimas de eventos traumáticos que mues-
cia es evaluada de 0 a 3 con puntuaciones altas que tran un estilo atribucional donde los resulta-
representan una mayor sintomatología. dos negativos son atribuidos a causas inter-
Muy pocos cuestionarios que evalúan el nas, estables y globales tienden a estar en un
TEPT exploran amplios rasgos clínicos que gran riesgo para los síntomas depresivos. Los
van más allá de los criterios diagnósticos. procesos psicológicos subyacentes a este es-
Algunas excepciones que incluyen tanto sín- tilo atribucional son una sensación de inde-
tomas del TEPT como rasgos asociados son fensión y de desesperanza asociado con un
la Escala Civil de Mississipi, el Inventario estilo explicativo pesimista.
de Síntomas del Trauma, la Lista de Chequeo Evaluación Conductual. El automonitoreo
de Síntomas de Los Ángeles, y el Inventario puede ser un importante componente de la
Penn para TEPT. evaluación del TEPT. Foa y Rothbaum (1998)
Factores Cognitivos. Se cree que la expe- sugieren que los clientes autorregistren la
riencia del trauma tiene un impacto signifi- ocurrencia de las conductas objetivo (p.e.,
cativo en el sistema de creencias de una per- pesadillas, respuestas de sobresalto, arranques
sona. De esta manera, la evaluación del con- de cólera) cuando ocurren en el curso de la
tenido de las cogniciones de un cliente con semana. A un cliente se le puede pedir que
TEPT (p.e., autoculpa, significado del mun- registre la fecha y hora del síntoma, la situa-
do) puede resultar de suma utilidad en la con- ción en la cual fue elicitada, los pensamien-
ceptualización del caso y en el diseño del pro- tos que estuvieron presentes en el momento
grama de tratamiento. Existen varios instru- del síntoma, las respuestas fisiológicas y la
mentos que esta dimensión del comporta- evaluación del miedo subjetivo relacionado
miento humano en el caso del TEPT, entre con la expresión del síntoma.
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Se ha escrito poco respecto al uso de las Rasgos Asociados. Puesto que el TEPT se
pruebas de evaluación conductual (BATs) en encuentra asociado con elevados niveles de
la evaluación del TEPT. Sin embargo, su uti- comorbilidad, se recomienda una evaluación
lidad en la evaluación de otros desórdenes de semiestructurada y completa del Eje I y de
ansiedad está bien establecida (Aguado, los desórdenes relevantes del Eje II (p.e., Tras-
Manrique y Silberman, 2003; Manrique, torno de Personalidad Borderline, Trastorno
2002). Un ejemplo de una BAT para el TEPT de Personalidad Antisocial). También medi-
puede incluir una interacción social simula- das como el MMPI y la Lista de Chequeo de
da con alguien del sexo opuesto u ofrecer una Síntomas (SCL-90-R) pueden proveer un ín-
pequeña charla a un grupo de extraños (si es dice de la sintomatología del TEPT y de la
aplicable al patrón específico de evitación del psicopatología adicional (Keane et al., 2000).
cliente). Las BATs también pueden incluir La relación funcional entre los trastornos es
salidas a un supermercado atestado o a un críticamente importante para la formulación
estacionamiento de automóviles. La ansiedad de la conceptualización del caso y del plan
reportada antes y durante una BAT puede ser de tratamiento. Por ejemplo, la comorbilidad
evaluada de manera adicional a los indicado- del TEPT y del abuso de sustancias frecuen-
res conductuales, como el contacto ocular, la temente refleja el uso de éstas como un me-
distancia entre el cliente y el confederado, y dio para intentar controlar la reexperiencia y
así por el estilo. Las respuestas durante una los síntomas de activación que son percibi-
BAT también pueden ser continuamente eva- dos como inaceptables. Un cliente con comor-
luadas. De hecho, la exposición a situaciones bilidad de TEPT y desorden de pánico puede
temidas o evitadas sólo debe ser emprendida necesitar disminuir su sensibilidad frente a los
cuando la evitación es irracional y la exposi- signos de pánico antes de que se indique la
ción no constituye una potencial amenaza para terapia de exposición. Un cliente con TEPT
el bienestar del cliente. y fobia social puede ser alguien socialmente
Evaluación Psicofisiológica. Habitualmen- evitativo debido a la vergüenza y culpa que
te se la utiliza en la investigación para exa- siente respecto a una experiencia traumática
minar las respuestas de los clientes con TEPT o al rechazo social que sobrelleva como re-
a la presentación de señales del trauma (p.e., sultado de una exposición traumática (Orsi-
un video con vistas y sonidos relacionados al llo, Heimberg, Juster & Garrett, 1996).
combate, la presentación imaginal de un guión
de violación). Se han utilizado varios índices
SINOPSIS
incluyendo el pulso, tasa cardiaca, conducti-
vidad de la piel y EMG facial. En un estudio
reciente a gran escala, Keane et al. (1998) La evaluación de la sintomatología postrau-
encontraron que una combinación de cuatro mática implica una serie de problemas meto-
índices psicofisiológicos clasificaron correc- dológicos extremadamente complicados pero
tamente a dos tercios de veteranos de Viet- importantes. En tanto es un hecho que casi
nam con TEPT actual. Aun cuando la eva- todos los profesionales de la salud mental se
luación psicofisiológica puede ser costosa y van a encontrar en su práctica con clientes
con frecuencia no está disponible para los clí- que han estado expuestos a PTEs, es impor-
nicos, puede proveer una valiosa información tante que conozcan cómo evaluar tanto el
adicional que ayuda en la conceptualización evento estresante experimentado como los
y tratamiento del TEPT. posibles síntomas asociados a tal evento. El
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REFERENCIAS
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APENDICE 1
Inventario de Cogniciones Postraumáticas (PTCI)
Estamos interesados en la clase de pensamientos que puede haber tenido después de una experiencia traumática.
Debajo hay un número de afirmaciones que pueden o no ser representativas de su pensamiento. Por favor lea
atentamente cada afirmación y díganos en qué medida está de ACUERDO o en DESACUERDO con cada
afirmación.
La gente reacciona a los eventos traumáticos de maneras muy diferentes. No hay respuestas buenas o malas a
estas afirmaciones.
1 = Totalmente en desacuerdo 5 = Ligeramente de acuerdo
2 = Muy en desacuerdo 6 = Muy de acuerdo
3 = Ligeramente en desacuerdo 7 = Totalmente de acuerdo
4 = Neutral (ni de acuerdo ni en desacuerdo).
PROMOTEC/emg.
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