PROCESO DE MEDIACIÓN ESCOLAR

Levantamiento de Información y Mediación

I. Identificación

Colegio: _____________________________________________________________
Director: _____________________________________________________________
Nombre y cargo de quien refiere la información: _____________________________
____________________________________________________________________
Fecha actual: ____________________ Fecha de la agresión: __________________
Alumno/a víctima:_________________________________Curso:____ Edad:____
Alumno/a Agresor/a 1°:____________________________ Curso:_____ Edad:____
Alumno/a Agresor/a 2°:____________________________ Curso:_____ Edad:____
Alumno/a Agresor/a 3°:____________________________ Curso:_____ Edad:____

II. Origen de la solicitud

Familia alumno/a, profesores, colaboradores de la educación, alumnos, entre otros.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III. Levantamiento de información:

Tipo de agresión:

Verbal:
Insultos: __________________________________________________________
Garabatos: ________________________________________________________
Amenazas: ________________________________________________________
Chantajes: ________________________________________________________

Física:
Golpes: ___________________________________________________________
Rotura de materiales: ________________________________________________
Vejaciones: ________________________________________________________
Acoso Sexual: ______________________________________________________

Social:
Rechazo: __________________________________________________________
Aislamiento: _______________________________________________________

Psicológica:
Humillaciones: _____________________________________________________
Ridiculizar: ________________________________________________________
Rumores: __________________________________________________________
Mensajes telefónicos, correos electrónicos, pintados o rayados, entre otros: ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Espacios donde se produce el maltrato

Aula: ______________________________________________________________
Pasillos (cambio de hora): ______________________________________________
Baños: _____________________________________________________________
Camarines: __________________________________________________________
Entradas y salidas: ____________________________________________________
Comedor: ___________________________________________________________
Transporte escolar o medio de transporte (metro, micro, etc.):__________________
Fuera del establecimiento: ______________________________________________
Otros: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV. Hechos observados

a) Describa la conducta observada (Dónde, cuándo y cómo sucedió):

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Fecha:_________________ Lugar:_________________________________________
Observador/a y/o testigos: _________________________________________________
______________________________________________________________________

b) ¿Qué relación tienen las partes en conflicto? (familiares, amistad, enemistad,

etc.)
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

c) ¿Qué sentimientos les produce el conflicto?

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

d) ¿Qué demandan, qué pide cada uno, con que se darían por satisfechos/as?
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

e) ¿Tienen alguna idea o propuesta para solucionar el conflicto?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

f) ¿Qué compromisos adoptan las partes involucradas?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Identificación de mediador (nombre completo, cargo y si fuese alumno curso al que

pertenece): ____________________________________________________________
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¿Cómo se enteró del sistema de mediación escolar para resolver conflictos?

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Comentarios u observaciones adicionales

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Firma Solicitante Firma Mediador

Firma Solicitante Firma Solicitante

Nombre Mediador

Nombre solicitante (y curso si es

alumno)
Nombre solicitante (y curso)

Nombre solicitante (y curso)

 PROCESO DE MEDIACIÓN ESCOLAR
Plan de Acción

Registro escrito de acuerdos sobre las medidas decididas:

1) Breve descripción del hecho que origina el conflicto:

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2) Plan de acción centrado en la víctima:

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3) Plan de acción focalizado en el agresor/a y/o agresores/as:

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4) Plan de acción centrado en el grupo de espectadores y/o grupo curso:

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5) Plan de acción focalizado en las familias involucradas:

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6) Plan de acción focalizado en el equipo docente:

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7) Colaboración con instituciones externas (si es el caso):

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8) Recursos utilizados:
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9) Seguimiento y evaluación:
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Nombre y cargo de quienes suscriben el Plan de Acción: _______________________________________

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Fecha: _______________________________________________________________________________
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Firmas: