QUEMADURAS EN EL NIÑO 1

Dra. Eloisa López V.

Introducción:
El accidente quemadura en la novena región es muy frecuente en la infancia.
En la unidad de Quemados de Cirugía Infantil Temuco se tratan por quemaduras
alrededor de 300 niños al año de los cuales se hospitalizan 140 por su gravedad.
La mayor frecuencia se da en los niños menores de 5 años, en que no hay diferenciación
de sexo, y su principal causa son los líquidos calientes, después la incidencia aumenta
entre los 10 y 14 años en que el fuego es la primera causa.
En estos apuntes entregaremos el manejo del paciente quemado en el período agudo
identificando aquellos casos que necesiten hospitalización.
Diagnóstico de la enfermedad quemaduras se basa en cuatro pilares:
Edad
Extensión
Profundidad
Localización

Edad: menores de tres años tienen mayor morbimortalidad

Profundidad: clasificaciones más frecuentes y sus equivalencias:

grosor F. Benaim
Epidérmicas Primer grado TipoA eritematosa
Espesor Segundo grado Tipo A flictenular
parcial superficial
Espesor Segundo grado Tipo AB
profundo profundo
Espesor Tercer grado Tipo B
Total

Quemaduras epidérmicas o tipo A

Eritema , sequedad, hiperalgesia
Curación espontánea con descamación en aproximadamente 7 días
Causas mas frecuentes. Sol, contacto breve con líquidos y sólidos calientes
Resultado cosmético hiperpigmentación temporal, piel normal

Quemaduras espesor parcial o tipo A flictenular

Ampolla, eritema, humedad, hiperalgesia
Curación por reepitelización en aproximadamente 2 a 3 semanas,
dependiendo de la zona comprometida, por ejemplo mano en 7 a 10 días
Causa más frecuente contacto breve con líquidos o sólidos calientes, fuego
directo
Resultado cosmético: hipo o hiperpigmentación
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Dra. Eloisa López V.

Quemaduras espesor profundo o tipo AB o intermedias

Blanquecina, punteado rojo oscuro, hipoalgesia
Curación espontánea reepitelización lenta tres a cuatro semanas
Causas contacto prolongado con sólidos líquidos (inmersión) fuego álcalis
Resultado cosmético cicatriz hipertrófica
Quemaduras totales o tipo B o profundas
Seca dura apergaminada marrón negruzca anestesia
Curación requiere injerto
Causas: electricidad, fuego, contacto prolongado con sólidos, líquidos
calientes
Resultado cosmético pobre nunca igual a piel normal
EXTENSION:
El cálculo de la extensión es uno de los pilares fundamentales del diagnóstico
ya que no sólo nos dará el pronóstico vital sino que será la guía más
importante para la reposición de volumen.
Existen varios métodos para calcular la extensión, describiremos los más
frecuentemente usados en clínica:
Regla de los nueve de Pulanski y Tennison, divide la superficie corporal en
áreas de 9% o múltiplos de 9.

REGLA DE LOS 9

Regla de la palma de la mano (1% de la superficie corporal)

Calcular en grandes quemados superficie no quemada
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Tabla de Lund y Browder para niños menores de 15 años

LOCALIZACION:
Importante para el pronóstico de la lesión y hay que conocer dos conceptos
importantes:
Zonas neutras: aquellas que no tienen importancia estética ni funcional (dorso,
antebrazo, abdomen…)
Zonas especiales: tales como cara, pliegues de flexión, genitales, manos…
Recordemos que existen zonas conocidas como “malditas” por su
cicatrización patológica con mal resultado cosmético.
Clasificación de gravedad:
CLASIFICACION DE GRAVEDAD SEGÚN AMERICAN BURN
ASSOCIATION:
Se considera gran quemado:
 Quemadura de espesor parcial mayor de 20% en el niño y mayor de 25% en
el adulto
 Quemadura de espesor total mayor de 10%
 Lesiones por inhalación
 Quemaduras eléctricas
 Injurias asociadas (TEC, Fracturas, enfermedades asociadas…)
 Quemaduras en zonas especiales
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Dra. Eloisa López V.
En el Hospital regional Temuco codificaremos la gravedad en forma práctica de la
siguiente forma lo que nos orientará en cuanto a la derivación del paciente:

menores moderadas Críticas

ambulatorias Hospital general Hospital Temuco

Menor de 2% tipo B 2 a 5% tipo B Mayor de 5 %

Menor de 8% tipo AB 8 a 15% tipo AB Mayor de 15% tipo AB

Fisiopatología:

Para comprender porque es tan importante la reposición de líquidos haré una

breve exposición de la fisiopatología del quemado según Cope-Moore lo que
nos hará comprender los síntomas y signos en el control de la hidratación.

Quemadura

Liberación de sustancias vaso activas

Aumento de la permeabilidad

Acidosis metabólica Hemoconcentración

Círculo de Moon

Hipoxia tisular Hipovolemia

schock

Conocido el círculo de Moon es más fácil recordar porque es tan importante

reponer volumen en lactantes portadores de quemaduras de más de un 10%
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Dra. Eloisa López V.

de extensión y en preescolares con más de un 15%, ya que si no desarrollarán

un shock hipovolémico, que puede llegar a hacerse irreversible.
El edema que se produce como resultado de la cadena de inflamación se
produce durante las primeras 6 a 8 horas, en forma rápida pero continúa 18- 24
horas post quemaduras.

CLINICA:

Lesión térmica hipovolemia

disminución de la perfusión tisular clínica

llene distal lento

palidez
taquicardia hipotensión
taquipnea
alteración del sensorio
I.R.A. oliguria

SEPSIS traslocación bacteriana ileo

hipoxia acidosis metabólica respiración acidótica

profundización lesiones vasodilatación edema

INDICACION DE HOSPITALIZACION:
 Lactante con quemaduras A y AB mayor de 8%
 Preescolar con quemaduras mayor de 15% A y AB
 Quemaduras profundas mayor de 5%
 Quemaduras de vía aérea
 Quemaduras zonas especiales
 Quemaduras eléctricas
 Ruralidad extrema
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 Patología asociada
 Sospecha de maltrato

EVALUACION Y TRATAMIENTO EN LA ETAPA DE RESUCITACION

PRECOZ:
PRIMERAS 24 HORAS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
INGRESO.
ANAMNESIS MECANISMO DE LA LESION
(Con qué, cómo y cuando)
Agente causal
Lugar del accidente:
Circunstancia (incendio, explosión automóvil)
Día, hora del accidente
Lesiones asociadas
Otros antecedentes de interés:
Alergias, enfermedades previas
Medicación que el paciente esté tomando actualmente (fenobarbital…)
ULTIMA COMIDA (recordar que eventualmente recibirá anestesia general)
EXAMEN FISICO:

Exposición total del cuerpo

PESO
Extensión
Profundidad
Localización ¿vía aérea?
Pulsos periféricos ¿escarotomía descompresiva?
Recordar que pequeñas quemaduras profundas en localización especial son de
mal pronóstico, tanto estético como funcional
Pulso, temperatura.

TRATAMIENTO:

1.- Evaluar ABC

A: vía aérea: considerar intubación endotraqueal y si hay signos de obstrucción
por quemadura vía aérea.
B: examen del tórax identificar incursiones respiratorias adecuadas
¿escarotomía descompresiva?
C: circulación: llene capilar dedo pulgar o primer artejo tiene lugar en menos
de 2 segundos en paciente normovolémico.
2.-Permeabilizar vía venosa de de gran calibre para:
a,- Reponer volumen: en urgencia 20 c.c./ kg. peso ,solución Ringer lactato o
fisiológico ,para prevenir el shock y alteraciones hidroelectroliticas
b.-Para pasar analgesia endovenosa
Reevaluar en sala según fórmulas
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FÓRMULAS PARA REPOSICION DE VOLUMEN: en general las fórmulas

constan de dos partes:
Líquido de sustitución: es el destinado a reemplazar líquido perdido por la quemadura
Líquido de mantención: para suplir necesidades de metabolismo basal del
paciente

(RECORDAR QUE LAS FORMULAS SON SOLO ORIENTADORAS

LO MAS IMPORTANTE ES LA CLINICA)
FORMULAS:

Fórmula de Parkland (1)

NIÑOS MENORES DE 30 KG. NIÑOS MAYORES DE 30

KG.
Solución Ringer lactato Solución Ringer lactato
4cc. /kg./ % Q 4cc. /kg./ % Q
+
Primeros 10 kgs. (1 a 10 kg) 100cc./kg.
Segundos 10 kgs (11 a20 kg). 50cc/kg
Terceros 10 kgs. (21 kg o más) 20cc./kgs

Fórmula de Parkland (2):

(4 cc./kg./ %Q) + (1500 cc./ m ² )= cc/24hrs.
.
FORMULA DE CARVAJAL:

5000 cc/ m²/s.c.q. (liquido de sustitución) +

2000 cc/m²/s.c. (Liquido de mantención ) +
12.5 gr. de albúmina después de las 12 hrs.en quemados mayores del 20%
( actualmente en discusión la utilidad en las primeras 24 a 48 horas)

Fórmulas de utilidad clínica:

cálculo superficie corporal: S.C.T(m²)= (peso. X4) +7

peso. +90
Volumen = CC/HR.
Horas a pasar
Mitad de volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente, resto en las
16 horas restantes
Primeras 8 Hrs. cc., cc/hr
Segundas 8 hrs. cc., cc/hr
Terceras 8 hrs cc., cc/hr
3.-Analgesia E.V: morfina 0.1mg/Kg./dosis
Lactantes 0.05 MG. /Kg. /dosis
4.-Mascarilla con oxigeno 100%
5.-Sonda vesical y nasogástrica en quemados mayores de 20%
6.-Muestra para exámenes: hemograma y/o hematocrito, gases, electrolitos,
grupo y RH, sedimento urinario, glicemia , creatininemia.
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Dra. Eloisa López V.
La curación es poco importante como acción de primera línea, NO curar si no
está estabilizado hemodinámica mente, solo cubrir con sabanas estériles y
abrigar.

CASO CLÍNICO: CALCULO DE HIDRATACION SEGUN DIFERENTES

FORMULAS
. Ingresa a urgencia a las 14 hrs. paciente de 2 años con 15 kgs. de peso con
una quemadura de 40% de extensión. Hora del accidente a las 13 hrs.

Usaremos de preferencia la fórmula de Parkland (1) para niño menor de 30 kg.

Calidad de suero: ringer lactato o fisiológico
4cc x 15 x 40 = 2400 cc .
100 cc. / 10kg = 1000 cc.
50 cc/ 5kg. = 250 cc.
Total 3650 cc
½ volumen total = 1825 cc
¼ = 912.5 cc
¼ = 912.5 cc
Indicaremos 1825 cc. en 7 hrs (recordar que ingresó 1 hora después de
accidente) lo que da según fórmula 261 cc//hr
Primeras 8 Hrs 1825 cc., 261 cc/hr
Segundas 8 hrs. 912.5 cc., 114 cc/hr
Terceras 8 hrs 912.5 cc., 114 cc/hr.

Fórmula de Parkland (2)

(4 cc./kg./ %Q) + (1500 cc./ m ² )= cc/24hrs.
(4 x 15 x 40 ) + (1500 x 0.64) =
2400 + 960 = 3360 cc en 24 hrs.
2400 /2 =1200 1680 /8 hrs desde el accidente . =240 cc/hr. en 7 hrs
Primeras 8 hrs 1680 cc., 240 cc/hr
Segundas 8 hrs. 840 cc. 105 cc/hr
Terceras 8 hrs 840 cc.,105 cc/hr.
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Dra. Eloisa López V.

Fórmula de Carvajal:

Cálculo superficie corporal: S.C.T(m²)= (peso. X4) +7

Peso. +90
S.C.T= (15 x 4) +7 = 67 = 0.64 m ²
15+90 105

si hacemos regla de tres simple tenemos que: 0.64m ² de superficie corporal

total =100%, 40% superficie corporal quemada = 0.26 m ²

(5000 ml.x 0.26 = 1300 c.c). + (2000 ml. x 0.64 = 1280 cc.) =2580 cc/24
hrs.
2580 cc :2= 1290 en 7 hrs = 184 cc/hora
Primeras 8 hrs 1290 cc, 184 cc/hr
Segundas 8 hrs. 645 cc. 81 cc/hr
Terceras 8 hrs 645 cc. ,81 cc/hr.
Hay diferencias entre las fórmulas, pero lo más importante es
recordar que las fórmulas son solo orientadoras, siendo lo más
importante la clínica.
Se calcula como máximo 50% superficie corporal quemada aún cuando la
extensión sea mayor
.
MONITORIZACION.
Conciencia , frecuencia respiratoria
Pulso , presión arterial, temperatura
DIURESIS HORARIA (0.5 cc. a 1cc./kg.peso /hr.)
Llene distal
Ruidos hidroaéreos
Ex. Hto., gases, electrolitos cada 8 hrs.

SEGUNDO DIA DEL PERIODO DE RESUCITACION

FORMULA DE CARVAJAL :

3750 cc./m²/s.c.q. + 1500 cc/m²/s.c.

solución glucosalino o glucosado 5% + sodio 60 –90 meq/lt
albumina 100gr. /m²/s.c.q. semanalmente dividido en tres dosis si existe
hipoalbuminemia
Líquidos de mantención ( Unidad de quemados Universidad de Utah)
Total = requerimientos basales + perdidas por evaporación de agua
Requerimientos basales = 1500 cc. /m ² en 24 hrs
Perdidas por evaporación de agua:
Adultos (25 + %Q)m ² =cc/hr.
Niños (35 + %Q) m ² = cc/hr
(…35………..+…………… %Quemadura) …………m ² =cc/hr
………..cc/24 hrs.
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Dra. Eloisa López V.

Ejemplo niño 2 años 15 kgs. portador de 40% superficie quemada

cálculo superficie corporal: S.C.T(m²)= (peso. X4) +7 = 0.64

peso. +90

Líquido de mantención:
Total superficie corporal 0.64 m ² x 1500 = 960 cc /24 hr. = 40 cc/hr
Niños (35 + %Q) m ² = cc/hr
(35 + 40) =75 x 0.64 = 48 cc /hr
48 x 24 hrs. = 1152 cc/24 hrs + 960cc = 2112 cc. /24hrs. = 88cc/hr.
Calidad de suero
Suero glucosado al 5% o 10% más NaCl 3-5 meq./kg. Peso o Na 60 o 90 meq.
15 kg. x 4= 60 meq.
La fórmula calculada debería permitir mantener diuresis en 1 cc/kg /peso/hr.
Albúmina :coloides 0.5cc /kg./ % Q en quemados mayor de 20%
En otros centros se calcula 1 cc. / Kg. / %Q que perdería el paciente por
superficie quemada hasta su cicatrización, pero es más exacto en el niño por
superficie corporal.
NOTA.:
NA CL: ampolla de 10 cc al 10% = 1 gramo de Na Cl = 0.17 meq de Na por
ampolla
Ampolla de 20 cc al 10% = 2 gramos de Na Cl = 34 meq de Na por
ampolla
K Cl. Ampolla de 10 cc al 10%= 1 gramo de K Cl = 13.5 meq. de K por
ampolla, no pasar los 30 meq/lt. de suero (1 amp. en 500 cc de suero)

CUANDO DERIVAR

CUANDO PACIENTE ESTÉ HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

COMO DERIVAR

 Comunicarse con hospital base

 Paciente con quemadura cubierta y abrigado
 Oxigeno con mascarilla
 Paciente acompañado
 Vía venosa permeable
 Sonda vesical y nasogástrica instalada en quemados mayor del 20% o si
presentó shock hipovolémico.
 Analgesia pasando
 Envíe datos de líquidos aportados (calidad y cantidad) analgesia y/o sedación
administrada, egresos medidos (diuresis, vómitos )

COMPLICACIONES (las más frecuentes)

Shock hipovolémico
Insuficiencia renal aguda
Gastritis aguda erosiva, úlcera de Curling
QUEMADURAS EN EL NIÑO 11
Dra. Eloisa López V.
Infección local
Sepsis
Flebitis

Principios básicos para disminuir las infecciones

Infección en quemados (sepsis): es la primera causa de muerte en el paciente
quemado por lo tanto es importante PREVENIRLA
Las formas de prevenir sepsis son : una optima reposición de fluidos en las
primeras 24 horas del accidente, manteniendo una adecuada perfusión renal ya
que si no se reducirá la perfusión a nivel intestinal reduciendo su integridad y
permitiendo el paso de toxinas y bacterias , con la consiguiente sepsis precoz.
Además el de alimentación enteral precoz ya que reduce la atrofia la mucosa
intestinal y evita la traslocación bacteriana
 Escarectomía precoz en pacientes con quemaduras profundas
 Cobertura precoz
 Apoyo nutricional
 Curaciones apropiadas
 Retiro precoz de catéteres
 Uso de tópicos y antibióticos adecuados

Se sospecha sepsis cuando:

 Alteración de conciencia
 Hipo o hipertermia
 Polipnea
 Ileo de aparición reciente
 Diarrea y/ o vómitos
 Oliguria

Fisiopatología de sepsis

INFECCION

OLIGURIA

HIPOVOLEMIA I.R.A
Alteración sensorio

SENSORIO
CEREBRO

HIPOXIA ILEO --VOMITOS

INTESTINAL
PROFUNDIZACION
PIEL

ACIDOSIS POLIPNEA
COMPENSATORIA
QUEMADURAS EN EL NIÑO 12
Dra. Eloisa López V.

Localmente se sospecha infección cuando hay:

Profundización de lesiones
Decoloración purpúrea o edema alrededor de la herida.
Ectima gangrenoso (infección por pseudomona)
Desprendimiento de escara
Apariencia piociánica por debajo de la escara
Presencia de bulas transparentes (sospecha de estafilococia)
alteración de exámenes
Hemograma leucocitosis (sospechar G (+) o leucopenia (G-)
PCR elevada
Trombocitopenia (inferior a 100.000)
Hiponatremia
Acidosis metabólica
Hiperglicemia
Ante sospecha tomar exámenes e instaurar tratamiento con antibióticos según
sensibilidad de gérmenes por vía endovenosa.

INFECCION EN QUEMADURA Y BIOPSIA DE PIEL

Se utiliza ya que nos da información de la presencia de microorganismos y su
nivel de penetración, así Pruitt en 1992 los dividió en dos estadios
Estadio I colonización microbiana
1.-supeficial.solo en la superficie quemada
2.-de penetración.:microorganismos en diferentes áreas de escara
3.-de proliferación: muchos microorganismos en el límite entre el tejido viable
y no viable
Estadio II o de invasión
A.-microinvasión focos microscópicos de microorganismos en el tejido
viable y por debajo de la escara
B.- generalizada: gran cantidad de microorganismos en la profundidad y en el
tejido subcutáneo viable
C.- microvascularización: los gérmenes afectan los vasos sanguíneos y
linfáticos
Técnica: tomar zona periférica de escara y zona viable de un tamaño de 1.5 a
2.0 cm. de longitud por 0.5 a 1.0 cm. de profundidad. Se envía un trozo en
suero fisiológico, para estudio en fresco y fijación posterior, en forma paralela
se envía a estudio microbiológico para estudio de microorganismos por gramo
de tejido (mas de 100.000 por gramo es infección)
El resultado debería ser entregado por el patólogo en máximo 24 hrs.

Tratamiento local:
EL MEJOR TRATAMIENTO LOCAL ES EL LAVADO CON ABUNDANTE
SUERO FISIÓLOGICO, RETIRANDO CUERPOS EXTRAÑOS Y TEJIDOS
DESVITALIZADOS.
QUEMADURAS EN EL NIÑO 13
Dra. Eloisa López V.

Tópico usado con mayor frecuencia en tratamiento local: características y

precauciones farmacéuticas

SULFADIAZINA DE PLATA: es el tópico que cumple con la mayoría de los

requerimientos ideales
Acción antibacteriana de la sulfadizina
Acción inhibitoria y antiinflamatoria de la plata
Disminuye la actividad de la metilproteinasa de la superficie quemada
Germenes sensibles: seudomonas aureginosa, proteus, estafilococos dorados,
echerichia coli,estreptococos hemoliticos, candida albicans
germenes resistentes algunos aerobacter y saprofitos de la piel
Como usar
Grosor: 3 a 5 mm
Cubrir con gasa y apósito
Cambiar cada 24-48-hrs. O dos a tres veces al día
Seudo membrana: exudado viscoso amarillento (leucocitos más componentes
insolubles del ungüento)

Precauciones farmacéuticas:
 Guardar bajo 25°C
 Proteger de la luz
 Usar un pote por paciente
 Descartar después de 24 horas de abierto

TRATAMIENTO LOCAL Y GENERAL DE QUEMADURAS DE 5 A 10%:

Anamnesis ( mecanismo, agente, tratamiento efectuado )
Tranquilizar a los familiares
Líquidos a reponer según sed del niño
Analgesia según dolor o previo a curaciones (diclofenaco sódico o potásico,
paracetamol, nisulide etc. )
Tratamiento local:
1. Diagnóstico de extensión y profundidad
2. Lavado acucioso de superficie periférica a la quemadura con agua y jabón
3. Lavado profuso de zona quemada con suero Ringer o fisiólogico
4. Secado con apósito o compresa estéril
5. Tópico local primera curación sulfadiazina de plata luego según profundidad
6. No usar antibióticos profilácticos
a) Quemaduras superficiales :segunda curación opsite o tegaderm lo que se
mantendrá hasta su epidermización controlandolo visualmente .Se refuerza con
venda para que el niño o los familiares no lo retiren o rompan.
b) Quemaduras intermedias y profundas: mantener con sulfadiazina de plata
hasta su cicatrización o injerto.
QUEMADURAS EN EL NIÑO 14
Dra. Eloisa López V.

ESCAROTOMIA: indicada en quemaduras circunferenciales de extremidades

ya que representan un riesgo de isquemia, y en tórax por la limitación de los
movimientos respiratorio. Es un tratamiento de urgencia y la incisión se efectúa
según esquema adjunto.

Quemaduras flictenulares de mano: es la excepción para no retirar la ampolla de

inmediato. procedimiento
1. lavado de extremidad con abundante suero fisiológico o ringer
2. secado y aspiración de liquido de ampollas
3. cobertura con apósito estéril
4. gasas interdigitales
5. vendas dejando curación cerrada
6. revisar a las 24 a 48 horas
7. retirar ampolla a los 3 a 5 días
8. si es superficial estará sana
9. si es intermedia o profunda habrá que derivar para evaluación de especialidad,
con sulfadiazina de plata
En general las quemaduras superficiales de cara y manos deben estar cicatrizadas en no
más de 7 días.
Quemaduras de otras ubicaciones deberían ser derivadas para evaluación a los 10 días
de quemado ya que en general se injertan si son profundas alrededor de los 12 a 14 días
Como comunicarse por un quemado agudo con hospital regional Temuco:
1. no esperar hora por estadística
2. comunicarse con servicio de urgencia infantil Hospital Regional Temuco con
cirujano de turno o
3. llamar directamente al servicio de Cirugía Infantil Fono 296423 o 296490 y
contactarse con enfermeras Sra. Ximena, o Dora o Inés o Dra. López
QUEMADURAS EN EL NIÑO 15
Dra. Eloisa López V.
4. o derivar en ayunas lunes miércoles viernes al CDT pabellón ambulatorio
previo aviso fono 296233 con historia completa adjunta e idealmente
acompañado de su madre o algún familiar.
Bibliografía:
Tratado de quemaduras Bendlin, Linares, Benaim 1993
Clínicas quirúrgicas de Norteamérica Cirugía de quemaduras 1970
Burnsurgery.org
Cuidados intensivos del paciente quemado: J.A. Lorente, A. Esteban 1998
Cirugía Pediátrica: Ashcraft
Reanimación avanzada pediátrica: American Academy of Pediatrics