DOCENTE: Dr.

Omar Rodas
REALIZADO POR: Univ. Reina Conde
FECHA: 14 de septiembre del 2017

MEDICINA
HEMATOLOGIA LEUCEMIA CRÓNICA
TEMA Nº 10

Hematopoyesis: Sabemos que es la secuencia que dictan las células mas inmaduras y terminan
en células maduras.
La leucemia AGUDA, la secuencia de maduración termina en la forma BLASTICA, aquí hay una
diferenciación con las crónicas, las CRONICAS siguen avanzando en su maduración pero se
quedan en la etapa denominada BLASTOS MADUROS, NO son los blastos inmaduros de la
aguda. Principal diferenciación entre el agudo y crónico, ambos son blastos, ambas son
estructuras que no han terminado de madurar, pero es a diferente nivel donde se han detenido.

Esta maduración esperada, como ustedes saben, en el linaje rojo un factor promotor es la
eritropoyetina, en las plaquetas el factor promotor es la trombopoyetina, en los granulocitos o en
la estirpe blanca el factor promotor son las interleucinas.
Resulta ser que los pacientes que tienen cáncer: linfoma, leucemia aguda, leucemia crónica o
cualquier tipo de neoplasia, tienen en su mapa genético el error, nacen con el error y no es hasta
que algo pasa en su vida, que el error permite replicarse y se desarrolla el Cáncer.
En las leucemias crónicas este error está dada fundamentalmente por una transcripción particular,
algunos le han puesto un nombre elegante porque se ha descubierto en una ciudad Americana
llamada Filadelfia, el error de transcripción más común es el de FILADELFIA, pero existen otras;
asociados a mutaciones, a malformaciones, alteraciones cromosómicas como las trisomia 23, en
el caso de las plaquetas hay una serie de vías patológicas, una de las vías patológicas que es
importante y están en obligación de saber y está envuelta en el desarrollo de las leucemias
crónicas es la vía del oncogén kRAS, es la vía mas antigua que promueve canceres de todo tipo,
sólidos y hematológicos , una de las mas conocida, tiene más de 15 vías ahora conocidas y
asociadas.
DIAGNOSTICO: Para entrar al diagnostico hay que sospecharlo clínicamente pero confirmarlo
mediante pruebas laboratoriales.
Vamos a iniciar con la sospecha clínica, aquí hay dos escalas: RAI y BINET
pronostico
>15000/mm3 0=14.5
I=7.5
años
II,III y IV =
2.5 años

<100.000/mm3
BINET
RAI
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Ambas escalas fueron diseñadas y desarrolladas para las leucemias linfáticas crónicas, vamos a
tocar por separado, la variedad linfo y la variedad mielo.
Si ustedes se fijan en las características de estas dos tablas, sospecha clínica si se puede hacer;
linfadenopatia, (imagino que saben la diferenciación entre la adenomegalia y adenopatía), en este
caso tenemos adenopatías palpables, a medida que avanzan los estadios, comienzan a tomarse
mas líneas celulares, mas elementos hematológicos, tenemos hepatoesplenomegalia ,es clínico,
se puede palpar, anemia menor a 11g/dl para la costa, no hay investigación para los de la altura,
tenemos plaquetopenia esto también tiene manifestación clínica, entonces en resumen un
paciente que tenga:
PANCITOPENIA PERIFÉRICA con VISCEROMEGALIAS o ADENOPATÍAS es sospechoso de  ENFERMEDAD
LEUCEMICA

Donde está la diferencia con otras enfermedades, las leucemias son canceres lo que signifi ca que
forzosamente debe tener síntomas de CA:
- Pérdida de peso, 10% del peso en tiempo reducido (3 a 6 meses) y deben saber el peso
inicial.
- Diaforesis, la clave es que la diaforesis NO está relacionada a la fiebre y se presenta en
la tarde o en la madrugada.
- Fiebre de característica…? (averiguar, pregunta de examen), algo importante es que no
tiene ninguna relación con la diaforesis, aparece y calma sola, es vespertina o nocturna,
hace fiebre alta y no hay escalofríos.
- Otros autores han agregado a esto, los síntomas A: astenia, adinamia, anorexia
- Recientemente se agregado la adenopatía pruriginosa, fuertemente asociado a
neoplasias, ganglio que pica mucho.
Cuando uno analiza estos síntomas paraneoplasicos, además tiene anemia, trombocitopenia y
cadenas ganglionares comprometidas, hasta ahí, puede ser linfoma también, (lo que van a ver
más adelante), se recurre a laboratorio y aquí está la diferencia con el linfoma.
El linfoma no compromete hasta que está muy avanzado, cuando a tomado medula ósea, cuando
se ha diseminado, (no hay metástasis en hematología, hay diseminación). En cambio en las
leucemias el compromiso casi es difícil, en el hemograma encontramos:
Para la Leucemia linfática crónica: linfocitosis absoluta >15000/mm3 (pregunta de examen)
algunos textos describen linfocitosis absoluta, más del 45% del hemograma, como quieran
utilizarlo, pero el primero se utiliza mas.
Entonces tenemos un paciente con anemia, datos de sangrado, trombocitopenia, cadenas
ganglionares cervicales, le hacemos el hemograma y muestra 25000 blancos y nos dice que los
linfocitos están en el 75% que corresponde mas de los 15000, gran sospecha de una leucemia
linfática crónica, a medida que la enfermedad avanza es poco probable encontrar solo una
linfocitosis, el paciente ya viene con adenopatías cervicales, a medida que se van sumando otros
linajes celulares, anemia, trombocitopenia (grados II,III y IV) el pronóstico de sobrevida es
evidentemente malo, es de 2.5 años, esto del RAI.
En el caso del BINET utiliza áreas ganglionares comprometidas, cuando hay 3 areas ganglionares
mas la toma de algún otro linaje hematológico es el estadio A, cuando hay muchas áreas
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ganglionares tomadas mas anemia o trombocitopenia es B, cuando sobre todo hay gran
compromiso de anemia o trombocitopenia es C y baja la sobrevida de los pacientes  ( pregunta
de examen).
La posibilidad de encontrar a pacientes sin manifestaciones es importante y es casual en ¼ de los
pacientes, esto sobre todo en las leucemias mieloides crónicas.
El paciente con LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA, no se fija en cadenas ganglionares, no se fija
que esta blanco como papel o que está sangrando, consulta porque tiene dispepsia, tiene
gastritis hace tiempo, esta con omeprazol, consulta de aquí allá y nadie le resuelve su gastritis y
no es pues gastritis, porque nadie le había palpado que tiene un bazo hasta fosa iliaca,
ESPLENOMEGALIA es la mayor característica de las mieloides, de las linfoides son las
CADENAS GANGLIONARES y son grandes, crecen hasta 3 x 5 cm y duelen.

Cuáles son los métodos complementarios ideales, ya han sospechado clínicamente , han pedido
hemograma que en la mayor parte de los casos ayudan y en la menor parte de los casos
desconciertan.
En la LLC vamos a encontrar: linfocitosis.
En el caso de la LMC vamos a encontrar: menos linfocitos y mas granulocitos, gran cantidad,
75%- 90% (basofilos, eosinofilos, neutrofilos, cayados y juveniles), entonces hay que sospechar
de LMC.
Una forma de diferenciar una leucemia aguda de una crónica es la cantidad total de glóbulos
blancos, si el paciente se presenta con un hemograma donde tiene 150.000 blancos, sospechen
de crónica, en cambio en la AGUDA llegan con 30000 hasta 40000 blancos, vamos a tener datos
de anemia, trombocitopenia de acuerdo al grado de invasión.
Un método para realizar el diagnostico es el aspirado de medula ósea donde vamos a encontrar
infiltrado.
Como diferencian una LMC de una
LLC.
LMC se observan mayor cantidad de
granulocitos (núcleos de forma
arriñonada), tiene granulos.

LLC el linfocito es una célula

pequeña con puro núcleo, tienen una
delgada línea de citoplasma

Cuando ustedes encuentren pancitopenia, recuerden que es muy probable estar ya en una fase
terminal o muy invasiva.

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 Aquí esta lo que les decía, el factor
FILADELFIA: tenemos el cromosoma
9 y el cromosoma 22, resulta ser que
hay un error en el mapa genético que
transcribe mal, en el defecto de la
LMC que es predominantemente de
característica del factor filadelfia.
Un fragmento del cromosoma 9 y un
fragmento del cromosoma 22, este
primer fragmento, del cromosoma 9,
que se denomina abl y este del 22
que se llama bcr, el error del mapa
genético de la transcripción hace que
la propia traducción corte al
cromosoma 9 y 22 a ese nivel y luego los pega invertidos ,entonces tenemos al brazo largo del
cromosoma 22 en el 9 y al brazo corto del 9 en el 22 ¿ cuál es la consecuencia de esta inversión,
de este corte y pegue alterado? Este cromosoma así hecho, sobre todo el cromosoma 22
alterado al que se ha denominado filadelfia, permite a las células hematológicas inmaduras ser
INMORTALES, por eso los pacientes debutan con 150000 blancos, no existe muerte programada,
APOPTOSIS y además no es reconocida como anormal entonces siguen creciendo, este es el
inconveniente de las LMC. Esta es la base fisiopatológica en el 90-95% de todas las LMC.
En el diagnostico de la LMC se debe hacer esta disquisición, la LMC tiene 3 fases:
- Fase crónica: Una fase bien estable, donde vamos a encontrar blastos casi maduros.
- Fase acelerada: es una fase de transición donde comienzan aparecer células blasticas
en una cantidad más baja como para decir leucemia aguda, menos del 30% periférico o
menos del 20% medular, su representación clínica es la esplenomegalia y
anormalmente encontramos basofilia y eosinofilia mas síntomas paraneoplasicos.
- Fase blastica: hay muchos blastos inmaduros y podemos encontrar inclusive blastos
localizados en la piel, bultos que aparecen en zonas donde no hay ganglios, son
dolorosos y grande, se manifiesta clínicamente con un …44:08
Tratamiento
En atención primaria es de soporte y apoyo.
¿Si un paciente tiene 150.000 blancos, su sangre es espesísima y tiene 4 de hemoglobina ustedes
le transfundirían sangre, aumentando la densidad?’
R. Si, si vamos a transfundir, porque con 4 de hemoglobina el paciente esta hipoxico, taquipneico,
lo importante es salvar, lo que no hay que hacer, es sobrecargar rápido. Se puede poner un
paquete globular si con eso es suficiente sacarlo de la inestabilidad, si no es suficiente, poner al
día siguiente otro paquete y a la par debemos tratar el síndrome de hiperviscosidad por blancos .
En estadios iniciales NO se aplica tratamiento quimioterapéutico, se observa hasta la
posibilidad de regresión sola o la conversión, lamentablemente no hay evidencia que avale que si
yo hago tratamiento precoz en estadios iniciales, mejore la sobrevida, es lo mismo que lo tengan
en observación o hagan algo.
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Qué pasa cuando hay fracaso medular se hace quimioterapia, pero ustedes en atención
primaria no van a hacer quimio, lo que si van a ver es el efecto químio, el paciente sale de
hematología, al día siguiente empieza a vomitar y van a atención primaria, por eso deben
aprender a manejar efectos post quimioterapia.
Fármacos
- Anticuerpos monoclonales: IMATINIBrevierte el filadelfia, ANTITRANSCRIPTOR
antifiladelfico, buena respuesta hasta el 2000 pero a desarrollado resistencia. ¿Cuánto
cuesta? 15000 dólares y cada mes a nadie le alcanza, se han desarrollado otros. (
pregunta de examen)
- Esteroides, que pasa si aplico a una persona sin ninguna enfermedad corticoides, cual
es el resultado hematológico, hay leucocitosis porque es un pro es un estimulante,
porque creen que en la anemia hemolítica se da corticoide, se utiliza para estimular
medula, si hoy tenia 150000,mañana estará con 300000, por eso el corticoide no es
tratamiento de primera línea, pero cuando si se puede utilizar, cuando el paciente
debute con 150000 blancos pero con anemia hemolítica autoinmune secundaria a
neoplasia.
- Radioterapia: Tratamiento de soporte de grandes masas cervicales, evita la aplasia y lo
mismo hace en la medula ósea, por eso los pacientes están con
trombocitopenia,anemia, leucopenia.
Si la quimioterapia produce pancitopenia, la radioterapia también, es bueno darles los 2
simultáneamente, NO.

Tratamiento de soporte

- Transfusiones, si es necesario.
- Antibióticos profilácticos, por la leucopenia.
- Inmunoglobulinas para mediar que no haya procesos infecciosos.

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