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ANEXO 2

FORMATO N°1

MODELO DE CARTA QUE EL EMPLEADOR DEBE ENVIAR EN CASO DE EXISTIR SINDICATO


MAYORITARIO O SINDICATO MAS REPRESENTATIVO SOLICITANDO LA CONVOCATORIA PARA
LAS ELECCIONES DE LOS REPRESENTANTES TIRULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES
ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD ICPNA POR EL
PERIODO 2018 -2019

Huancayo, 18 de abril del 2018

Señores

Gerente General de Instituto Cultural Peruano Norteamericano.

Presente. -

Asunto: Elección de los representantes de los trabajadores ante el Comité de


Seguridad y Salud en el trabajo de la entidad ICPNA, para el periodo
2018 – 2019

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner en su conocimiento la necesidad de elegir a los
representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para el
periodo 2018 – 2019

El numero total de miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo es 180, por lo que
solicitamos convoque al proceso de elección de:

2 Representantes de los trabajadores en calidad de titulares y,

2 Representantes de los trabajadores en la calidad de suplentes.

En virtud del articulo 29° de la ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, agradecemos
se sirvan designar y comunicar en la fecha de la elección de los representantes de los
trabajadores, a que se hacen referencia los párrafos precedentes, el nombre del designado por
la organización sindical como observador del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo.

El local o área que la Entidad proporcionara para el proceso de las elecciones es Auditorio del
ICPNA

Sin otro particular y agradeciendo la participación de su organización para el éxito del sistema
de gestión de seguridad y salud en el trabajo de nuestra empresa, reiteramos a ustedes los
sentimientos de consideración y estima.

Atentamente,

NOMBRE Y FIRMA
(ING. Margot Escobar Meza)
FORMATO Nº 02

MODELO DE CONVOCATORIA AL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES


TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA ICPNA POR EL PERIODO 2018-2019

ICPNA, en virtud del artículo 31º de la LSST1 y el artículo 49º del RLSST2, convoca a las
elecciones de los representantes de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo, de acuerdo al siguiente cronograma:

1 Número de representantes titulares y ( 2 ) titulares


suplentes a ser elegidos (43º RLSST) ( 2 ) suplentes
2 Plazo del mandato (62º RLSST) ( 2 ) año(s)
3 Cumplir con los requisitos para - Ser trabajador del empleador.
postular y ser elegidos como - Tener dieciocho años (18 años) de edad
representantes de los trabajadores como mínimo.
ante el Comité de Seguridad y Salud - De preferencia, tener capacitación en
en el Trabajo: temas de seguridad y salud en el trabajo o
laborar en puestos que permitan tener
conocimiento o información sobre riesgos
laborales.
4 Periodo de inscripción de candidatos. Del 14 de Abril de 2018 al 17 de Abril del
2018 en horario de trabajo enviando la
postulación al correo electrónico o
entregando en físico en el auditorio
5 Publicación del listado de candidatos 18 de Abril de 2018
inscritos.
6 Publicación de candidatos aptos. 19 de Abril de 2018
7 Fecha de la elección, lugar y horario 29 de Abril de 2018
(49º RLSST). Lugar auditorio del IPCNA
Horario De 8:00 a 17:00 horas.
8 Conformación de la Junta Electoral Presidente: Andy Orihuela Flores
(Integrantes de la JE: designados por Secretario: Mirryelle Vásquez Ramírez
sindicato mayoritario, sindicato más Vocal 1: Herlinda Fernández Palomino
representativo o empleador, Vocal 2: Anthony Cifuentes Lazo
dependiendo de quién tuvo a su cargo
la convocatoria a elecciones, 49º
RLSST).
9 Trabajadores habilitados para elegir a
los representantes de los
trabajadores.
Opcional: Adjuntar modelo de carta de postulación.

Huancayo, 17 de Abril de 2018

_____________________________________
Representante
FORMATO Nº 03
MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER REPRESENTANTE TITULAR O
SUPLENTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA EMPRESA IPCNA POR EL PERIODO 2018-2019

Huancayo, 17 de Abril de 2018

Señores
Junta electoral
(Nombre de la organización sindical mayoritaria, la más representativa o empleador)

Presente.-

Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comité de


Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa IPCNA para el
Período 2018-2019

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/la candidatura de 24 y 25 para


representante ante el Comité de Seguridad y Salud en el trabajo para el período 2018-2019.

Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace referencia
el artículo 47º del RLSST.

Adjunto los documentos que los acreditan:

Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.


Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.

Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de consideración y
estima.

Atentamente,

_________________________

Verónica Fierro
FORMATO Nº 03
MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER REPRESENTANTE TITULAR O
SUPLENTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA EMPRESA IPCNA POR EL PERIODO 2018-2019

Huancayo, 17 de Abril de 2018

Señores
Junta electoral
(Nombre de la organización sindical mayoritaria, la más representativa o empleador)

Presente.-

Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comité de


Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa IPCNA para el
Período 2018-2019

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/la candidatura de 24 y 25 para


representante ante el Comité de Seguridad y Salud en el trabajo para el período 2018-2019.

Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace referencia
el artículo 47º del RLSST.

Adjunto los documentos que los acreditan:

Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.


Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.

Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de consideración y
estima.

Atentamente,

_________________________

Bryan Rojas
FORMATO Nº 03
MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER REPRESENTANTE TITULAR O
SUPLENTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA EMPRESA IPCNA POR EL PERIODO 2018-2019

Huancayo, 17 de Abril de 2018

Señores
Junta electoral
(Nombre de la organización sindical mayoritaria, la más representativa o empleador)

Presente.-

Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comité de


Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa IPCNA para el
Período 2018-2019

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/la candidatura de 24 y 25 para


representante ante el Comité de Seguridad y Salud en el trabajo para el período 2018-2019.

Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace referencia
el artículo 47º del RLSST.

Adjunto los documentos que los acreditan:

Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.


Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.

Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de consideración y
estima.

Atentamente,

_________________________

Milagros Vilcahuaman
FORMATO N°4

LISTA DE CANDIDATOS INSCRITOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD ICPNA POR EL PERIODO 2018 – 2019

Periodo de inscripción: Del 14 de abril de 2018 al 17 de abril de 2018

LISTA DE CANDIDATOS – LISTA A

N° NOMBRE CARGO ÁREA FECHA


Verónica Fierro Trabajador ICPNA 17/04/2018
Alex Vargas Trabajador ICPNA 17/04/2018
Yomira Rios Trabajador ICPNA 17/04/2018
Samir Huaman Trabajador ICPNA 17/04/2018

______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Andy Orihuela Flores Miriell Vásquez Ramírez Herlinda Hernández Palomino Antoni Cifuentes Lazo
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
LISTA DE CANDIDATOS – LISTA B

N° NOMBRE CARGO ÁREA FECHA


Bryan Rojas Trabajador ICPNA 17/04/2018
Jorge Medina Trabajador ICPNA 17/04/2018
Melida Tolentino Trabajador ICPNA 17/04/2018
Jazmin Rosales Trabajador ICPNA 17/04/2018

______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Andy Orihuela Flores Miriell Vásquez Ramírez Herlinda Hernández Palomino Antoni Cifuentes Lazo
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
LISTA DE CANDIDATOS – LISTA C

N° NOMBRE CARGO ÁREA FECHA


Milagros Vilcahuaman Trabajador ICPNA 17/04/2018
Andrés Alcántara Trabajador ICPNA 17/04/2018
Frank Sedano Trabajador ICPNA 17/04/2018
Prickert Núñez Trabajador ICPNA 17/04/2018

______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Andy Orihuela Flores Miriell Vásquez Ramírez Herlinda Hernández Palomino Antoni Cifuentes Lazo
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
FORMATO N°5

LISTA DE CANDIDATOS APTOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD ICPNA POR EL PERIODO 2018 – 2019

Periodo de inscripción: Del 14 de abril de 2018 al 17 de abril de 2018

LISTA DE CANDIDATOS – LISTA A

N° NOMBRE CARGO ÁREA FECHA


Verónica Fierro Trabajador ICPNA 17/04/2018
Alex Vargas Trabajador ICPNA 17/04/2018
Yomira Rios Trabajador ICPNA 17/04/2018
Samir Huamán Trabajador ICPNA 17/04/2018

______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Andy Orihuela Flores Miriell Vásquez Ramírez Herlinda Hernández Palomino Antoni Cifuentes Lazo
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
LISTA DE CANDIDATOS – LISTA C

N° NOMBRE CARGO ÁREA FECHA


Milagros Vilcahuaman Trabajador ICPNA 17/04/2018
Andres Alcántara Trabajador ICPNA 17/04/2018
Frank Sedano Trabajador ICPNA 17/04/2018
Prickert Núñez Trabajador ICPNA 17/04/2018

______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Andy Orihuela Flores Miriell Vásquez Ramírez Herlinda Hernández Palomino Antoni Cifuentes Lazo
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
FORMATO N°6

MODELO DE PADRÓN ELECTORAL DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ
DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA UNIVERSIDAD CONTINENTAL POR EL PERIODO 2018-2019

PADRÓN ELECTORAL

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD CONTINENTAL FECHA: 19-04-2018

N° NOMBRE DEL TRABAJADOR ÁREA DNI FIRMA

1 Milagros Vilcahuaman ICPNA 75546362

2 Andres Alcántara ICPNA 45453489

3 Frank Sedano ICPNA 54657876

4 Arrieta Gianela ICPNA 58676885

5 Armas Daniel ICPNA 67568888

6 Amacifuen del Rio ICPNA 46376588

7 Ártica José ICPNA 23456786

8 Ártica Josefina ICPNA 45576879


9 Beramendi Dalia ICPNA 45679006

10 Bernaola George ICPNA 43548699

11 Bernaola Stiv ICPNA 67656533

12 Buendia Alex ICPNA 78989999

13 Buendia Amanda ICPNA 54676555

14 Cáceres Silvia ICPNA 57689908

15 Cerrón Paula ICPNA 87644355

16 Cerrón Armando ICPNA 35467666

17 Cifuentes Antony ICPNA 87686754

18 Ciro Alejandra ICPNA 57680000

19 Cifuentes Leslie ICPNA 54345666

20 Ciro Ana V 54676545

21 De la Cruz Percy ICPNA 32400005

22 De la Cruz Ana ICPNA 56435675

23 De la CRUz Diana ICPNA 65875666


24 De la Torre Albina ICPNA 68588888

25 Dela Torre Miguel ICPNA 66545756

26 De la Torre Stefano ICPNA 45678954

27 Del Rio Angela ICPNA 76987004

28 Espejo Juan ICPNA 43354643

29 Estrada Maria ICPNA 34654674

30 Fierro Rosa ICPNA 36575853

31 Fernandez Alex ICPNA 12436453

32 Figueroa LINA ICPNA 75546362

33 Figueroa Tito ICPNA 45453489

34 Genesis Genesis ICPNA 54657876

35 Guerra Alexandra ICPNA 58676885

36 Gutelios Francisco ICPNA 67568888

37 Huertado Claudia ICPNA 46376588

38 Hidalgo Ines ICPNA 23456786


39 Ignacio Saul ICPNA 45576879

40 Jimenez Diana ICPNA 45679006

41 Jimenez Pedro ICPNA 43548699

42 Jimenez Frank ICPNA 67656533

43 Limallmanta Katy ICPNA 78989999

44 Linares Antonia ICPNA 54676555

45 Linares Estefani ICPNA 57689908

46 Manzanos Katy ICPNA 87644355

47 Manrrique Diego ICPNA 35467666

48 Martinez Jose ICPNA 87686754

49 Martinez Maria ICPNA 57680000

50 Mendoza Jose ICPNA 54345666

51 Mendoza Patricia ICPNA 54676545

52 Mendoza Diana ICPNA 32400005

53 Mendoza Stevan ICPNA 56435675


54 Nuñez ICPNA 65875666

55 Nuñez Nora ICPNA 68588888

56 Otarolex Rubi ICPNA 66545756

57 Perez Dalila ICPNA 45678954

58 Perez Pilar ICPNA 76987004

59 Papullco Jimena ICPNA 43354643

60 Quinteros Jorge ICPNA 34654674

61 Quintana Maria ICPNA 36575853

62 Ramírez Azul ICPNA 12436453

63 Ramírez Jesús ICPNA 12315340

64 Rodríguez Stefan ICPNA 24260765

65 Ramos Ramiro ICPNA 24356407

66 Rodríguez Raquel ICPNA 65634530

67 Silva Susana ICPNA 23456723

68 Silva Hugo ICPNA 23456743


69 Torres Alfonso ICPNA 45678634

70 Torres Tatiana ICPNA 32456771

71 Zarate Víctor ICPNA 34563423

72 Zarate Lulú ICPNA 43234244

73 Zarate Hans ICPNA 32454678

74 Milagros Villaverde ICPNA 23534366

75 Estuardo Alcántara ICPNA 58676885

76 Frank Veliz ICPNA 67568888

77 Arrieta Gianela ICPNA 46376588

78 Armas Daniel ICPNA 23456786

79 Amacifuen del Rio ICPNA 45576879

80 Ártica José ICPNA 45679006

81 Ártica Josefina ICPNA 43548699

82 Beramendi Dalia ICPNA 67656533

83 Bernaola George ICPNA 78989999


84 Bernaola Stiv ICPNA 54676555

85 Buendia Alex ICPNA 57689908

86 Buendia Amanda ICPNA 87644355

87 Cáceres Silvia ICPNA 35467666

88 Cerrón Paula ICPNA 87686754

89 Cerrón Armando ICPNA 57680000

90 Cifuentes Antony ICPNA 54345666

91 Ciro Alejandra ICPNA 54676545

92 Cifuentes Leslie ICPNA 32400005

93 Ciro Ana ICPNA 56435675

94 De la Cruz Percy ICPNA 65875666

95 De la Cruz Ana ICPNA 68588888

96 De la CRUz Diana ICPNA 66545756

97 De la Torre Albina ICPNA 45678954

98 Dela Torre Miguel ICPNA 76987004


99 De la Torre Stefano ICPNA 43354643

100 Del Rio Angela ICPNA 34654674

101 Espejo Juan ICPNA 36575853

102 Estrada Maria ICPNA 12436453

103 Fierro Rosa ICPNA 75546362

104 Fernandez Alex ICPNA 45453489

105 Figueroa LINA ICPNA 54657876

106 Figueroa Tito ICPNA 58676885

107 Genesis Genesis ICPNA 67568888

108 Guerra Alexandra ICPNA 46376588

109 Gutelios Francisco ICPNA 23456786

110 Huertado Claudia ICPNA 45576879

111 Hidalgo Ines ICPNA 45679006

112 Ignacio Saul ICPNA 43548699

113 Jimenez Diana ICPNA 67656533


114 Jimenez Pedro ICPNA 78989999

115 Jimenez Yomira ICPNA 54676555

116 Limallmanta Katy ICPNA 57689908

117 Linares Antonia ICPNA 87644355

118 Linares Estefani ICPNA 35467666

119 Manzanos Katy ICPNA 87686754

120 Manrrique Diego ICPNA 57680000

121 Martinez Jose ICPNA 54345666

122 Martinez Maria ICPNA 54676545

123 Mendoza Veronica ICPNA 32400005

124 Mendoza Patricia ICPNA 56435675

125 Mendoza Samir ICPNA 65875666

126 Mendoza Brayan ICPNA 68588888

127 Prickert Nuñez ICPNA 66545756

128 Nuñez Nora ICPNA 45678954


129 Otarolex Rubi ICPNA 76987004

130 Perez Dalila ICPNA 43354643

131 Perez Jorge ICPNA 34654674

132 Papullco Jimena ICPNA 36575853

133 Quinteros Jorge ICPNA 12436453

134 Quintana Melida ICPNA 12315340

135 Ramírez Azul ICPNA 24260765

136 Ramírez Jesús ICPNA 24356407

137 Rodríguez Stefan ICPNA 65634530

138 Ramos Ramiro ICPNA 23456723

139 Rodríguez Raquel ICPNA 23456743

140 Silva Susana ICPNA 45678634

141 Silva Hugo ICPNA 32456771

142 Torres Alfonso ICPNA 34563423

143 Torres Tatiana ICPNA 43234244


144 Zarate Víctor ICPNA 32454678

145 Zarate Lulú ICPNA 54664234

146 Zarate Hans ICPNA 32524257

147 Zarate Claudia ICPNA 57435342

148 Zarate Edgar ICPNA 32565747

149 Zarate Regina ICPNA 12344355

150 Zarate Medalit ICPNA 23456786

En señal que el padrón incluye a todos los trabajadores habilitados para elegir a sus representantes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Frank Mercados Ríos Orihuela Claudio

_____________________________ _____________________________

Frank Mercado Ríos Andy Orihuela Flores

Responsable del área de la Representante de la Junta


Entidad encargada de Electoral
proporcionar esta
información
FORMATO Nº 7

MODELO DE ACTA DE INICIO DEL PROCESO DE VOTACION PARA LA ELECCION DE


LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD ICPNA POR EL
PERIODO 2018-2019

En el auditorio del ICPNA, siendo las 8:00 horas del 29 de abril de 2018, en el local de la
entidad ICPNA, ubicada en Jr. Ayacucho, se procede a dar inicio al proceso de votación para la
elección de los representantes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el
período comprendido entre el 2018 al 2019.

Con la presencia de:

Andy Orihuela Flores, Presidente de la Junta Electoral

Miriell Vásquez Ramírez, Secretario de la Junta Electoral

Herlinda Hernández Palomino, Vocal 1 de la Junta Electoral

Antoni Cifuentes Lazo, Vocal 2 de la Junta Electoral

Se procede a contabilizar el número de cédulas de sufragio, dando un total de 150, lo que


coincide con el número total de inscritos con el padrón de electores

Habiéndose verificado la concordancia entre el número de cedulas de sufragio y el número de


inscritos en el padrón de electores, se procede a la firma del acta en señal de conformidad a
efectos de dar inicio al proceso de votación, a las 8:10 horas del 29 de abril del 2018

_________________________ __________________________
Andy Orihuela Flores Miriell Vásquez Ramírez
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

________________________ __________________________
Herlinda Hernández Palomino Antoni Cifuentes Lazo
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
FORMATO N°8

MODELO DE ACTA DE CONCLUSIÓN DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA


ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES ANTE EL COMITÉ DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD ICPNA POR EL PERIODO 2018-
2019

En el auditorio del ICPNA, siendo las 8:00 horas del 29 de abril de 2018, en el local de la entidad
ICPNA, ubicada en Jr. Ayacucho, se procede a dar inicio al proceso de votación para la elección
de los representantes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el período
comprendido entre el 2018 al 2019

Con la presencia de:

Andy Orihuela Flores, Presidente de la Junta Electoral

Miriell Vásquez Ramírez, Secretario de la Junta Electoral

Herlinda Hernández Palomino, Vocal 1 de la Junta Electoral

Antoni Cifuentes Lazo, Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Se toma nota que el proceso de votación ha concluido a las 8 horas,


habiéndose registrado lo siguiente:

De la participación en la votación:
Número de trabajadores que emitieron su voto 150 100%

Número de inasistentes 0 0%

Número total de trabajadores que conformaron el padrón 150 100%


electoral

De las cédulas de sufragio utilizadas:


Número de cédulas de sufragio utilizadas 150
Número de cédulas de sufragio no utilizadas 0
Número total de cédulas de sufragio contabilizadas al inicio del proceso de 150
votación
Existiendo concordancia entre el número de personas que asistieron a votar y cédulas
de sufragio utilizadas, a las 8:00 horas del 29 de abril de 2018, se procede a la firma
del acta en señal de conformidad.

_________________________ __________________________

Andy Orihuela Flores Miriell Vásquez Ramírez

Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

________________________ __________________________

Herlinda Hernández Palomino Antoni Cifuentes Lazo

Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral


FORMATO Nº 9

MODELO DE ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES


TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD
Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD ICPNA POR EL PERÍODO 2018 - 2019

En el auditorio del ICPNA, siendo las 17:15 horas del 29 de abril de 2018, en las instalaciones de
la entidad ICPNA, ubicada en Jr. Ayacucho, se procede a dar inicio al proceso de escrutinio de
votos y determinación de los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes
ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el período comprendido entre el 2018
al 2019.

Con la presencia de:

Andy Orihuela Flores, Presidente de la Junta Electoral

Miriell Vásquez Ramírez, Secretario de la Junta Electoral

Herlinda Hernández Palomino, Vocal 1 de la Junta Electoral

Antoni Cifuentes Lazo, Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Habiendo concluido el proceso de votación a las 17:30 horas, de acuerdo al Acta respectiva,
se procede a escrutinio de los votos.

2. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes resultados:

CANDIDATO NÚMERO DE VOTOS

Milagros Vilcahuaman 115

Veronica Fierro 30

VOTOS EN BLANCO: 3

VOTOS ANULADOS: 2

TOTAL VOTOS: 150


3. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto orden de
mérito, los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes ante el Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo 2018 – 2019 son:

REPRESENTANTES TITULARES

Nº NOMBRE CARGO ÁREA

1 Milagros Vilcahuaman Trabajadora Producción


2 Andres Alcántara Trabajador Producción

REPRESENTANTES SUPLENTES

Nº NOMBRE CARGO ÁREA

1 Frank Sedano Trabajadora Producción


2 Pricekrt Núñez Trabajador Producción

De esta manera se da por concluido el proceso de elección de de los representantes de los


trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo 2018 - 2019 de la
empresa ICPNA, siendo las 17:40 horas, del 29 de abril del 2018, se procede a la firma del acta
en señal de conformidad.

_________________________ __________________________
Andy Orihuela Flores Miriell Vásquez Ramírez
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

________________________ __________________________
Herlinda Hernández Palomino Antoni Cifuentes Lazo
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
FORMATO N° 10
MODELO DE ACTA DE INSTALACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO

ACTA N°001 – 2018 – CSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su


Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N°005-2018-TR, en Huancayo, siendo las 18:00
del 09 de mayo del 2018, en las instalaciones de ICPNA, ubicada en Jr. Ayacucho N°123, se han
reunido para la instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes
personas:

1. Andy Claudio Orihuela Flores

Miembros titulares del empleador:

1. Milagros Vilcahuaman

2. Andrés Alcántara

Miembros suplentes del empleador:

1. Frank Sedano

2. Prickert Núñez

Miembros titulares de los trabajadores:

1. Jazmín Rosales

2. Edwin Tenorio

Miembros suplentes de los trabajadores:

1. Manuel Mesías

2. Jorge Medina

Habiéndose verificado el quorum establecido en el artículo 69° del Decreto Supremo N°005-
2012-TR, se da inicio a la sesión,

I. AGENDA: (propuesta)
1. Instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
3. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST

II. DESARROLLO DE LA REUNION


1. Instalación del CCSST
A efectos de proceder a la instalación del CSST para el periodo 2018 – 2019, el titular de la
entidad o su representante toma la palabra manifestando las funciones que tienen el
CSST y dejo a los miembros del Comité la elección del presente
2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
Acto seguido, los representantes titulares coincidieron en la necesidad de elegir al Presidente
del Comité de SST, de acuerdo al inciso a) del artículo 56° del Decreto Supremo N°005-
2012-TR, que establece que el Presidente es elegido por el CSST entre sus
representantes, tomando en cuenta que, para adoptar este acuerdo, el artículo 70° de la
norma citada, establece que estos se adoptan por conceso, y solo a fatal de ello, el
acuerdo se toma por mayoría simple.

Con el proceso claro, se procedió a la deliberación y se arribó la siguiente decisión por


consenso que el presidente será: Milagros Vilcahuaman, teniendo un total de 3 votos a
favor y 1 en otra.

3. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST

De acuerdo al inciso b) del artículo 56° del Decreto Supremo N°005-2012-TR, el cargo de
Secretario debe ser asumido por el responsable del servicio de seguridad y salud en el
trabajo o uno de los miembros elegidos por consenso.

En la medida en que la entidad aún no ha definido al responsable del servicio de seguridad


y salud en el trabajo, se procede a la elección por conceso del Secretario.

Una vez precisado ello, se procedió a la deliberación y posterior votación, donde salió
elegido por consenso como Secretario: Andrés Alcántara, por unanimidad de votos.

4. Definición de la fecha para la siguiente reunión

De acuerdo al artículo 68° del Decreto Supremo N°005-2012-TR, el CSST se reúne con
periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la fecha para
la siguiente reunión ordinaria del CSST.

Luego de la deliberación y posterior votación se definió por consenso citar a reunión


ordinaria de 19 de mayo del 2018 a las 18:00horas en el auditorio.

III. ACUERDOS

En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son los
siguientes:

1. Nombrar como Presidente del CSST a: Milagros Vilcahuaman


2. Nombrar como Secretario del CSST a: Andrés Alcántara
3. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el 9 de mayo del 2018 en el auditorio.

Siendo las 20:00 del 9 de mayo del 2018, se da por concluida la reunión firmando los asistentes
en señal de conformidad.
REPRESENTATES DE LOS TRABAJADORES

Milagros Vilcahuaman Jazmín Rosales


Presidente Presidente

Andrés Alcántara Edwin Tenorio


Secretario Secretario