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Hipernefroma
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Nerea Felip Santamaría, Miguel Téllez Martínez-Fornés y Jaime Borrego Hernando
Servicio de Urología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
E
n las últimas dos décadas se ha visto un aumen-
to de la incidencia del cáncer renal en Europa
El carcinoma de células renales ha sufrido y América del Norte. Muchos de estos tumores
muchos cambios en los últimos años por son diagnosticados incidentalmente gracias al incre-
el aumento de incidencia, la aparición mento de la utilización de pruebas de imagen abdomi-
de tumores pequeños de bajo estadio nales como la ecografía y la tomografía axial computa-
y por las nuevas terapias emergentes rizada (TAC).
basadas en sus alteraciones génicas. Se han producido avances importantes, no sólo en las
Realizamos un repaso de estos aspectos técnicas quirúrgicas como la laparoscopia o la robótica,
centrándonos en los nuevos tratamientos que causan menos morbilidad al paciente, sino también
en los tratamientos mínimamente invasivos de ablación
locales y sistémicos.
de cáncer renal (radiofrecuencia, etc.) y las terapias mé-
Puntos clave dicas dirigidas a dianas moleculares del cáncer que com-
pletan el tratamiento y presentan un futuro prometedor.
• En las últimas dos décadas se ha comprobado un En este artículo describimos brevemente las caracte-
aumento de la incidencia del cáncer renal.
rísticas del cáncer renal para centrarnos en el tratamien-
• Muchos de estos tumores son diagnosticados to y estas terapias emergentes.
incidentalmente gracias al incremento de la
utilización de pruebas de imagen abdominales Epidemiología
como la ecografía y la tomografía axial
computarizada.
El carcinoma de células renales (RCC) es el tercer tu-
• Los tumores incidentales se diferencian de los mor genitourinario en frecuencia, detrás del cáncer de
sintomáticos en que presentan en el momento de próstata y del de vejiga, siendo su incidencia mayor en
su diagnóstico un tamaño, un estadio, un grado y hombres que en mujeres (1,5:1). Presenta un pico de
una frecuencia de metástasis más bajos. incidencia entre los 60-70 años1,2.
• El tratamiento en el cáncer renal localizado es la El aumento de incidencia del RCC detectado en los
cirugía. últimos años se ha asociado a un incremento de su diag-
nóstico incidental en pruebas de imagen indicadas por
• Las técnicas de ablación de cáncer renal por
energía han dado buenos resultados iniciales, otro motivo (el 13% en 1982 frente al 59% en 1997). Los
aunque faltan estudios prospectivos y a largo tumores incidentales se diferencian de los sintomáticos
plazo para igualarlos a la cirugía. en que presentan en el momento de su diagnóstico un
tamaño, un estadio, un grado y una frecuencia de me-
• En el tratamiento sistémico de primera línea del
tástasis más bajos1,3-6.
cáncer renal avanzado se recomiendan sunitinib
o bevacizumab + interferón alfa en cánceres de Diversos estudios han encontrado asociación entre
riesgo bajo-moderado, siendo de elección el determinados factores de riesgo y la probabilidad de
temsirolimus para cáncer de alto riesgo. desarrollar RCC7:
Clasificación anatomopatológica
de los tumores renales
Existen distintos tipos histológicos que derivan de las
distintas células que componen la unidad renal (tabla 1).
Principalmente nos vamos a referir al carcinoma de
células claras por ser el más frecuente (80-90% de los
tumores renales). Le siguen en frecuencia: carcinoma
papilar (10-15% de los tumores renales, el tumor renal
bilateral más frecuente), cromófobo (4-6%) y oncocito- Carcinoma renal derecho con extensión hacia el seno renal;
estadio T2
ma (6-9%, tumor benigno).
T3b Tumor que se extiende dentro de la vena renal, sus brazos o de la vena cava por debajo del diafragma
T3c Tumor que se extiende dentro de la vena cava por encima del diafragma
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Estadio IV T4 N0, N1 M0
Cualquier T N2 M0
Cualquier T Cualquier N M1
− T1a: nefrectomía parcial abierta de elección o laparos- Actualmente las cirugías laparoscópica y robótica
cópica (en centros experimentados). Nefrectomía radi- aportan menos morbilidad postoperatoria y facilitan la
cal indicada en casos seleccionados. recuperación del paciente, presentando los mismos re-
− T1b-T2: nefrectomía radical abierta de elección o lapa- sultados oncológicos a costa de mayores complicacio-
roscópica (en centros experimentados). Nefrectomía nes urológicas y mayor incidencia de hemorragia posto-
parcial en casos específicos (monorrenos, tumores bila- peratoria; aunque estos factores están estrechamente
terales, etc.). relacionados con la experiencia del cirujano.
− T3-T4: nefrectomía radical abierta de elección o lapa- En el caso de la nefrectomía parcial, la técnica lapa-
roscópica en pacientes seleccionados. roscópica aumenta el tiempo de isquemia caliente y
Inmunoterapia
Se ha observado que el RCC evoca una respuesta in-
mune que en algunos casos esporádicos ha llevado a
remisiones completas.
Durante años se ha estudiado el papel de las cito-
cinas inmunomoduladoras. Actualmente, debido a los
pobres resultados en pacientes muy seleccionados, a
su toxicidad y a la aparición de las nuevas terapias mo-
leculares, su uso ha quedado reducido a las siguientes
indicaciones:
− Interleucina-2: presenta una toxicidad elevada, por lo Hasta el momento se han publicado estudios en fase II
que su tratamiento en dosis elevadas debe restringir- y III de estos nuevos fármacos como monoterapia o com-
se a pacientes con buen estado físico que puedan ser binados con IFN alfa y se ha visto que los inhibidores de
atendidos en una unidad especializada para reducir las tirosín kinasas aumentan la supervivencia global y
su toxicidad. Se comprobaron respuestas completas libre de progresión tanto en primera como en segunda
con los esquemas de altas dosis, por lo que es la úni- línea de tratamiento1,31,32.
ca citocina recomendada en monoterapia en pacientes
seleccionados1,28,29. − Sorafenib: ha demostrado su eficacia como segunda
línea de tratamiento tras las citocinas (mejora la supervi-
No se ha evidenciado aumento de la supervivencia vencia libre de progresión en 3 meses).
con el tratamiento adyuvante con citocinas tras la ne- − Sunitinib: es más efectivo que IFN alfa en tratamiento
frectomía en tumores localizados. Por este motivo, su de primera línea en cáncer renal de riesgo bajo e inter-
indicación actualmente es tan sólo en cánceres renales medio (mejora la supervivencia libre de progresión de
avanzados o metastásicos1. 5 a 11 meses en comparación con el tratamiento con
IFN alfa).
Terapia génica − Bevacizumab + IFN alfa: es más efectivo como primera
El conocimiento cada vez mayor de la biología molecu- línea de tratamiento que IFN alfa en monoterapia (su-
lar del RCC ha llevado a crear tratamientos dirigidos ha- pervivencia libre de progresión de 10,2 meses en trata-
cia estas cascadas moleculares que favorecen su desa- miento combinado a 5,4 meses con IFN alfa en mono-
rrollo. La acción de estos nuevos fármacos supone una terapia), pero únicamente en pacientes de riesgo bajo e
mejora principalmente en los cánceres renales avanza- intermedio.
dos o metastáticos donde la cirugía no es curativa30. − Temsirolimus: en monoterapia en más efectivo en pa-
Los fármacos actualmente en estudio intervienen en cientes de riesgo elevado que en combinación con IFN
dos cascadas1,31,32: alfa o que IFN alfa en monoterapia.
− Everolimus: prolonga la supervivencia libre de pro-
− Cascada del receptor del factor de crecimiento vascular gresión en pacientes tratados con inhibidores de tiro-
endotelial (VEFG): inhibidores de las tirosín-kinasas. sina.
Estos factores se unen a receptores transmembrana En la tabla 4 se muestran las recomendaciones actua-
celulares favoreciendo el crecimiento y la proliferación les sobre terapia génica en el tratamiento del RCC me-
tumoral: sunitinib (Sutent®) y sorafenib (Nexava®) actúan tastásico según la Asociación Europea de Urología33,34.
inhibiendo la tirosín kinasa de dicho receptor, y bevaci- Quedan pendientes de respuesta muchos interrogan-
zumab (Avastin®) es un anticuerpo monoclonal que neu- tes como qué combinaciones de fármacos tienen mejo-
traliza la circulación del VEFG. res resultados, cuál es el papel de la cirugía adyuvante
en el RCC metastásico o cuál es el efecto de estos fár-
− Cascada en la que la molécula mTOR estimula la trascrip- macos en otros tipos histológicos de RCC distintos al
ción de un factor inducible por hipoxia (HIF), el cual pre- de células claras29,35.
dispone a padecer cáncer renal: temsirolimus (Torisel®) y El RCC metastásico tiene un pronóstico infausto con
everolimus actúan inhibiendo la molécula mTOR. una supervivencia del 10% a los 5 años36.
Sunitinib
Primera línea de tratamiento Riesgo bajo o intermedio
Bevacizumab + IFN alfa
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